Uszkodzenie tkanek Uszkodzenie tkanek miękkich, patofizjologia i miękkich, patofizjologia i

wpłYw na gojenie złamań.wpłYw na gojenie złamań.

Marcin Ferenc Marcin Ferenc

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAMKatedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii PAM

PatofizjologiaPatofizjologia

Stan tkanek miękkich po urazie jest Stan tkanek miękkich po urazie jest zdeterminowany przez:zdeterminowany przez:

o rodzaj zadanej rany (tłuczona, cięta, kłuta, rodzaj zadanej rany (tłuczona, cięta, kłuta, zmiażdżenie)zmiażdżenie)

o siłę urazusiłę urazuo kierunek działania siłykierunek działania siłyo miejsce urazumiejsce urazuo zanieczyszczenie ranyzanieczyszczenie ranyo ogólny stan pacjentaogólny stan pacjenta

PatofizjologiaPatofizjologia

Każdy uraz powoduje uszkodzenie Każdy uraz powoduje uszkodzenie tkanek miękkich i krwawienietkanek miękkich i krwawienie

Aktywacja czynników humoralnych i Aktywacja czynników humoralnych i komórkowych w celu zatrzymania komórkowych w celu zatrzymania krwawienia i ochrony przed infekcjąkrwawienia i ochrony przed infekcją

Proces gojenia rozpoczyna się Proces gojenia rozpoczyna się natychmiast po urazie i można go natychmiast po urazie i można go podzielić na 3 fazy.podzielić na 3 fazy.

Gojenie tkanek miękkichGojenie tkanek miękkich Faza wysiękowa (zapalna) Faza wysiękowa (zapalna)

Odsłonięty w następstwie urazu Odsłonięty w następstwie urazu kolagen pod śródbłonkiem naczyń kolagen pod śródbłonkiem naczyń powoduje agregację płytekpowoduje agregację płytek

Kaskadowa aktywacja krzepnięciaKaskadowa aktywacja krzepnięcia Skurcz naczyń – serotoninaSkurcz naczyń – serotonina Cytokiny – chemotaksja i Cytokiny – chemotaksja i

namnażanie makrofagów, neutrofili, namnażanie makrofagów, neutrofili, limfocytów, fibroblastówlimfocytów, fibroblastów

Gojenie tkanek miękkichGojenie tkanek miękkich Faza wysiękowa (zapalna) Faza wysiękowa (zapalna)

Makrofagi usuwają uszkodzone Makrofagi usuwają uszkodzone komórki i bakterie (fagocytoza)komórki i bakterie (fagocytoza)

Niedokrwienie – hypoksja, martwicaNiedokrwienie – hypoksja, martwica Martwica = infekcjaMartwica = infekcja Chirurgiczne oczyszczenie rany = Chirurgiczne oczyszczenie rany =

wspomaganie makrofagówwspomaganie makrofagów

Gojenie tkanek miękkichGojenie tkanek miękkich Faza proliferacyjna i naprawcza Faza proliferacyjna i naprawcza

Czynniki mitogenne stymulują Czynniki mitogenne stymulują fibroblasty i komórki śródbłonkafibroblasty i komórki śródbłonka

Wrastanie naczyń, powstawanie Wrastanie naczyń, powstawanie ziarninyziarniny

Kolagen typu I zastępowany przez Kolagen typu I zastępowany przez typ IIItyp III

BliznaBlizna

ProblemyProblemy

Otwarte uszkodzenie - kontaminacjaOtwarte uszkodzenie - kontaminacja Zamknięte uszkodzenie – trudności w Zamknięte uszkodzenie – trudności w

ocenie ilościowej i jakościowej ocenie ilościowej i jakościowej Brak jasnych kryteriów różnicowania Brak jasnych kryteriów różnicowania

pomiędzy odwracalnymi i pomiędzy odwracalnymi i nieodwracalnymi uszkodzeniami.nieodwracalnymi uszkodzeniami.

DiagnostykaDiagnostyka

WywiadWywiad – kiedy? Gdzie? Jak? – kiedy? Gdzie? Jak? Mechanizm urazuMechanizm urazu, kierunek działania , kierunek działania

i wielkość siły.i wielkość siły.

DiagnostykaDiagnostyka

Badanie ukrwienia kończynyBadanie ukrwienia kończyny Tętno, ucieplenie, wypełnienie Tętno, ucieplenie, wypełnienie

włośniczkowewłośniczkowe W przypadku wątpliwości – W przypadku wątpliwości –

angiografiaangiografia..

DiagnostykaDiagnostyka

Badanie neurologiczneBadanie neurologiczne Odruchy, reakcje na ból u pacjentów Odruchy, reakcje na ból u pacjentów

nieprzytomnych.nieprzytomnych.

DiagnostykaDiagnostyka

Otwarte uszkodzenie tkanekOtwarte uszkodzenie tkanek Usunięcie opatrunku w warunkach Usunięcie opatrunku w warunkach

bloku operacyjnegobloku operacyjnego Ewentualnie jednorazowa zmiana Ewentualnie jednorazowa zmiana

opatrunku celem ogólnej oceny opatrunku celem ogólnej oceny zakresu uszkodzeńzakresu uszkodzeń

LeczenieLeczenie

Oczyszczenie rany z zanieczyszczeńOczyszczenie rany z zanieczyszczeń

LeczenieLeczenie

Metodyczna ocena żywotności Metodyczna ocena żywotności poszczególnych tkanek i ewentualne poszczególnych tkanek i ewentualne ich usunięcieich usunięcie

Ocena tkanki kostnej i jej ukrwieniaOcena tkanki kostnej i jej ukrwienia Wybór metody stabilizacjiWybór metody stabilizacji Po 24-48 godzinach ponowne Po 24-48 godzinach ponowne

chirurgiczne oczyszczenie rany w chirurgiczne oczyszczenie rany w razie potrzebyrazie potrzeby

Zespół ciasnoty przedziałów Zespół ciasnoty przedziałów powięziowychpowięziowych

Wzrost ciśnienia tkankowego w Wzrost ciśnienia tkankowego w obrębie zamkniętych przedziałów obrębie zamkniętych przedziałów powięziowych powyżej ciśnienia powięziowych powyżej ciśnienia perfuzji mikrokrążeniaperfuzji mikrokrążenia

Zaburzenie funkcji tkankowejZaburzenie funkcji tkankowej W dowolnym momencie w ciągu kilku W dowolnym momencie w ciągu kilku

dni po urazie.dni po urazie.

Ciśnienie różnicoweCiśnienie różnicowe

Perfuzja tkankowa w przedziałach Perfuzja tkankowa w przedziałach powięziowych zależy od stosunku powięziowych zależy od stosunku średniego ciśnienia tętniczego do średniego ciśnienia tętniczego do ciśnienia tkankowego w przedzialeciśnienia tkankowego w przedziale

Hypotensja może również Hypotensja może również doprowadzić do zaburzeń perfuzjidoprowadzić do zaburzeń perfuzji

Pacjenci z politraumą , hypowolemią i Pacjenci z politraumą , hypowolemią i hypoksją szczególnie narażenihypoksją szczególnie narażeni

Zespół ciasnoty przedziałów Zespół ciasnoty przedziałów powięziowychpowięziowych

wzrost ciśnienia tkankowegowzrost ciśnienia tkankowego

utrudnienie odpływu żylnegoutrudnienie odpływu żylnego

zaburzenie krążenia tętniczegozaburzenie krążenia tętniczego

deficyt metaboliczny tkanekdeficyt metaboliczny tkanek

PrzyczynyPrzyczyny

zmniejszenie objętości przedziałuzmniejszenie objętości przedziału

- szczelne szycie - szczelne szycie

- ciasne opatrunki- ciasne opatrunki

- uciski z zewnątrz- uciski z zewnątrz zwiększenie zawartości przedziałuzwiększenie zawartości przedziału

- krwiak- krwiak

- implanty- implanty

PrzyczynyPrzyczyny

zwiększona przepuszczalność naczyń zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatychwłosowatych

- zator, zakrzep, ucisk przez odłamy, - zator, zakrzep, ucisk przez odłamy, leki, jadyleki, jady

podwyższone ciśnienie w naczyniach podwyższone ciśnienie w naczyniach włosowatychwłosowatych

- przerost mięśni, nadmierna praca - przerost mięśni, nadmierna praca mięśnimięśni

Miejsce występowaniaMiejsce występowania

podudziepodudzie przedramięprzedramię rękaręka stopastopa udoudo ramięramię barkbark

Następstwa zespołu Następstwa zespołu powięziowegopowięziowego

całkowita lub częściowa martwica całkowita lub częściowa martwica mięśnimięśni

uszkodzenia nerwów (axonotmesis)uszkodzenia nerwów (axonotmesis) wtórne deformacjewtórne deformacje zaburzenia zrostu kostnegozaburzenia zrostu kostnego

Rozpoznanie zespołu przy Rozpoznanie zespołu przy towarzyszącym złamaniutowarzyszącym złamaniu

Może być utrudnioneMoże być utrudnione pierwotne uszkodzenie nerwów i pierwotne uszkodzenie nerwów i

mięśnimięśni nie współpracujący pacjentnie współpracujący pacjent nieodpowiednia wiedza lub brak nieodpowiednia wiedza lub brak

doświadczeniadoświadczenia

DiagnostykaDiagnostyka

Ból nieustępujący po standardowych Ból nieustępujący po standardowych dawkach leków p/bólowychdawkach leków p/bólowych

Ból przy palpacji i biernym Ból przy palpacji i biernym rozciągnięciu mięśnirozciągnięciu mięśni

Ubytki neurologiczne (późny objaw)Ubytki neurologiczne (późny objaw) Tętno wyczuwalne Tętno wyczuwalne (różnicowanie z (różnicowanie z

uszkodzeniem tętnicy)uszkodzeniem tętnicy) Pomiar ciśnienia powięziowegoPomiar ciśnienia powięziowego

LeczenieLeczenie

Leczeniem z wyboru jest odbarczenie Leczeniem z wyboru jest odbarczenie wszystkichwszystkich przedziałów za pomocą przedziałów za pomocą dermatofasciotomiidermatofasciotomii

Kryta fasciotomia nie zapewnia Kryta fasciotomia nie zapewnia pełnej dekompresjipełnej dekompresji

LeczenieLeczenie

ciśnienie różnicowe < 30 mm Hg ciśnienie różnicowe < 30 mm Hg powinno być wskazaniem do powinno być wskazaniem do natychmiastowej dekompresjinatychmiastowej dekompresji

Dziękuję za uwagęDziękuję za uwagę