ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJIŠŤOVÁNÍPŘÍČIN LETECKÝCH NEHODBeranových 130199 01 PRAHA 99

Celkem evidováno 77 leteckých nehod, při kterých zahynulo 12 osob.

Do celkového počtu 13 úmrtí je zařazen jeden z 5ti Vážných incidentů,

ke kterému došlo dne 15.2.2012.

V průběhu letu letounu TL-2000 Sting SSW letiště LKTO došlo v blízkosti obce Kosmová k jeho pádu a nárazu do země.

Posádka v kritické situaci aktivovala záchranný systém (ZS). Následně došlo k přetržení tří ze čtyř ocelových lan průměru 5 mm, která přenášejí zatížení od ZS do konstrukce letounu. UL letoun byl po nárazu do země a následným požárem zničen.

Na palubě UL letounu byly dvě osoby. Obě při nehodě zahynuly.

Příčiny šetřila komise ÚZPLN, zpráva je zveřejněna na webu ÚZPLN.

Posádka vrtulníku odstartovala z letiště Hosín a nejprve provedla let na malé výšce, po okruhu v trvání cca 10 minut. Poté měla v plánu letět cca 1 hodinu, aby prověřila chování vrtulníku za letu po odstranění vibrací. Po vzletu z LKHS pokračovala v jihozápadním směru. Před vstupem do ATS LKCS se pokusila navázat spojení, ale pravděpodobně s ohledem na malou výšku nad terénem neslyšela zprávy vysílané dispečerem AFIS, který vysílání letadlové stanice slyšel zřetelně. Podle očitých svědků vrtulník letěl nízko nad lesem. Na kraji lesa svědek spatřil „nějakou věc“, která se oddělila od vrtulníku a ten následně změnil trajektorii letu.

Po přelétnutí lesa severozápadně od vodárenské věže došlo zatím z ne zcela objasněných příčin k pádu vrtulníku a k jeho úplnému zničení vlivem požáru. Posádka na místě podlehla zraněním.

Po zkompletování trosek vrtulníku bylo zjištěno, že chybí balastní závaží o hmotnosti cca 5 kg. Závaží má vliv na podélné vyvážení vrtulníku a jeho ztráta mohla být příčinou vzniku LN.

Pilot s cestující na palubě prováděl „seznamovací“ let s letounem L-29 Delfín.

Po ukončení úkolu a návratu nad LKZD letoun pokračoval přes letiště kurzem cca 200° směrem do 3. zatáčky pravého okruhu RWY 11 ve výšce cca 150 – 200 m AGL.

V této pozici se letoun přetočil na záda a přešel do klesání s postupným vybíráním tohoto manévru.

Následně došlo ke střetu letounu se zemí, který po odražení pokračoval v přímém směru cca 300 m těsně nad zemí.

V průběhu tohoto pohybu začal hořet a po dopadu se otočil o 180° a zastavil se.

Při letecké nehodě došlo ke smrtelnému zranění obou členů posádky.

Událost šetří komise ÚZPLN.

5. 8. 2012 Pilot letounu vstoupil v prostoru MIKOV do prostoru TMA Brno a pokračoval na trati směr LKPJ.

Aby nedošlo k narušení prostoru LKPJ dostal od řídícího APP instrukce letět kurzem 360. Letoun otočil na trať, ale bez potvrzení pilota, jehož vysílání bylo již jen nosná frekvence bez modulace.

Řídící předal informaci o ztrátě spojení na FIC Praha. Ve FIS Praha nastavil pilot na odpovídači SSR kód 7600.

Po dalším pátrání bylo zjištěno, že letoun přistál na LKZA, kde si půjčoval radiostanici.

Dne 6. 8. 2012 odstartoval z LKZA do EYKS (Kaunas, Litva).

Dne 16. 8. 2012 letěl se stejným letounem z EYKS na LKZA – přistání bylo plánované za účelem vrácení radiostanice.

V průběhu příletu z tratě nad LKZA letoun sklesal do výšky 30-50 m AGL a provedl průlet nad RWY 28. Směr větru odpovídal pro přistání na RWY 10.

Průlet byl proveden na velkém úhlu náběhu a na malém výkonu motoru. Po minutí budov na letišti letoun vybočil doprava o cca 45°.

Následně začal točit levou zatáčku. V průběhu této zatáčky letoun se stálým sníženým výkonem motoru spadl.

Letoun byl při LN zničen. Pilot a cestující, oba cizinci, zahynuli. Let trval podle záznamu GPS 3 hod 50 min.

Příčiny šetří komise ÚZPLN ve spolupráci s AIB Rakouska.

Dne 15.února 2012 ÚZPLN obdržel oznámení o vážném incidentu letounu ATR 42 – 500, který prováděl přiblížení na RWY 31 LKPR. Letoun letěl na pravidelné lince z EPWA do LKPR.

Pilotem řídícím byl velitel letounu. V průběhu počátečního přiblížen, ve FL 120, zjistil druhý pilot náhlou zdravotní indispozici velitele letounu. Ihned převzal řízení a let stabilizoval. Přivolal palubní průvodčí do kabiny pilotů a požádal je, aby veliteli letounu poskytli pomoc. Druhý pilot neprodleně oznámil službě ŘLP stav tísně a požádal o zdravotní asistenci po přistání.

Vlastní přiblížení a přistání na RWY 31 proběhlo bez závad. Nikdo jiný z posádky letounu ani z cestujících nebyl zraněn. Život velitele letounu se ani včasným a odborným zásahem zdravotního personálu nepodařilo zachránit.

Parašutista – žák provedl seskok z výšky 1200 m AGL. Jednalo se o druhý seskok parašutisty v základním parašutistickém výcviku. Průběh seskoku probíhal normálně až do výšky cca 100 – 150 m AGL, kdy se ocitl v pravé spirále a záhy v cca 50 m AGL odhodil hlavní padák. Okamžitě došlo k aktivaci záložního padáku, jehož vrchlík se s ohledem na malou výšku nad zemí nenaplnil vzduchem. Parašutista po dopadu utrpěl zranění, kterým na místě podlehl.

Parašutista: byl nezkušený a provedl nevhodný manévr v malé

výšce; nebyl vybaven v souladu s platnou směrnicí V-PARA-1; nebyl vybaven zařízením pro jednosměrné spojení mezi

instruktorem a žákem. Padáková technika: velikost hlavního padáku nebyla vhodná pro základní

výcvik s ohledem na celkovou hmotnost parašutisty; zabezpečovací přístroj byl na svém místě, v době

seskoku byl zapnut, ale byl přednastaven v režimu „EXPERT“.

Byl v době kritického seskoku na palubě letadla jako vysazovač;

Nedával parašutistovi pokyny v průběhu seskoku až do přistání;

Přidělil parašutistovi nevhodný padák; Nevybavil parašutistu radiostanicí pro jednosměrné

spojení; Nedodržel směrnicí stanovaný maximální počet žáků; Nestanovil parašutistovi volací znak.

V porovnaní s předešlou nehodou lze najít několik nepatrných rozdílů:

jednalo se o jiného parašutistu; dopadl do jiného prostoru letiště; zemřel až po převozu nemocnice;ALE velikost hlavního padáku nebyla vhodná pro základní

výcvik s ohledem na celkovou hmotnost parašutisty; teoretický výcvik byl v obou případech provedený v

rozsahu cca 4hodin v pozdních odpoledních hodinách předešlého dne;

…

TWR LKPR správně vydalo povolení k pojíždění N20UK

(M20F) ze stání S15 po RWY22 na vyčkávací místo RWY30. TWR LKPR správně vydalo povolení k pojíždění WGLG8655

po TWY H a L na vyčkávací místo RWY30. N20UK stojící na vyčkávacím místě RWY30 na TWY R dostal

povolení vstupu na dráhu RWY30. Následně obdržel povolení ke vzletu. Toto povolení potvrdil nejen N20UK, ale také WGLG8655, který se tou dobou blížil k vyčkávacímu místu RWY30 na TWY L.

TEC nezachytil chybné potvrzení WGLG8655. Potvrzení povolení ke vzletu N20UK nebylo na stanovišti TEC slyšet.

Obě letadla zahájila vzlet. TEC si nevšiml nebezpečné situace, když

se obě letadla rozjížděla na RWY30.

Ve stejnou dobu TEC vydal OKPMC stojícímu na vyčkávacím místě

RWY30 na TWY R povolení ke vstupu na RWY30.

OKPMC se ihned dotázal, jestli má opravdu vjet na dráhu, poněvadž

z levé strany se po RWY30 rozjíždí letadlo (WGLG8655).

TEC okamžitě reagoval a zastavil rozjíždějící se WGLG8655.

Děkuji za pozornost