urgențe în pediatrie.ppt

5/19/2018 urgente n pediatrie.ppt

1/55

Stride urgennpediatrie

DepartamentulPediatrie


2/55

Urgene la copii

Sindrom hipertermic

Sindrom convulsiv

Neurotoxicoza

Socul anafilactic


3/55

Sindrom febril - generaliti

Temperatura central a fiinelor umaneeste, ca si cea a altor animale cu snge

cald, o constant, pe care o numimhomeotermie, spre deosebire de cea aanimalelor cu snge rece (peti, reptile,

etc.) care este variabil.


4/55

Sindrom febrilgeneraliti Homeotermia rezult dintr-un echilibru

intre crearea de cldur, sautermogeneza (alimentare, exerciiufizic), i mijloacele de a lupta mpotriva

acesteia, sautermoliza (transpiraie maimult sau mai puin abundent, aporthidric - apa).

Exist, totusi, varii ale temperaturiicentrale pe parcursul unei zile de ordinula 0,6C, temperatura cea mai sczutnregistrndu-se dimineaa i cea mai

ridicat, seara.


5/55

Sindrom febrilgeneraliti

Este important de reinut c, n modnormal, copiii se pare c au o

temperatur uor mai mare decttemperatura normal a adulilor,putnd, uneori, s ajung pn la

38 C, ba chiar la 38,5C seara.


6/55

Metabolismul termic la copiiinounscui

Termoproducie insuficient. Incapacitatea de a mri pierderile termicen caz de hipertermie i termoproducia ncaz de suprarcire.

Incapacitatea prezentrii unei reaciifebrile tipice (cauzat de sensibilitateainsuficient a neuronilor hipotalamici fade substanele pirogene leucocitare i

concentraia mare de arginin-vasopresincare scade temperatura corpului).Abia la vrsta de 2-3 ani la copii se

instaleaz ritmul circadian al temperaturiicorporale.


7/55

Formele i mecanismele de bazde ridicare a t0corpului

Vorbim de febratunci cnd temperaturacorpului este mai mare de 38C. O senzaiefebril poate surveni atunci cnd temperaturadepete valoarea medie normal de 37C.

Stare febrilapare pe fondalul cnd funciacentrelor de termoreglare din hipotalamus nueste dereglat, dar sub aciunea substanelorpirogene (exogenelipopolisaharide, sau

endogenemacrofagi, granulocite, neutrofile,eozinofile,n urma fagocitozei se schimbpunctul de ta corpului (set point) geneticdeterminat. Strile febrile au un caracter pozitiv

biologic de aprare a organismului.


8/55

Formele i mecanismele de bazde ridicare a t0corpului

Reacia hipertermic(t0 mai nalt de 38,0 38,50C), care apare pe fondalul tulburrii idecompensii funciei mecanismelor de

termoreglare (intensificarea cu decompensareametabolismului, tulburri patologice alecentrelor de termoreglare.

Reaciile hipertermice se ntlnesc des n

practica pediatric, mai ales n neuroinfecii,diferite viroze etc. i sunt lipsite de sensulbiologic pentru organism. Ele poart uncaracter numai patologic.


9/55

Formele si mecanismele de bazde ridicare a t0corpului

Hipertermia corespunde unei creteri atemperaturii centrale a corpuluiprovocat de o creterea termogenezei,

n timpul unui exerciiu muscular intens,de exemplu, i/sau o diminuare atermolizei, avnd legtura cu otemperatur exterioara prea mare, odiminuare a transpiraiei i/sauinsuficiena de aporturi hidrice(suprancalzire, deshidratare, etc).


10/55

Formele si mecanismele de bazde ridicare a t0corpului

Datorit hipertermiei se decompenseaz toateformele de metabolism, crete intoxicaiaendogen a organismului (cascada demetabolii intermediari), se deregleaz centrii

vitalirespirator si cardiovascular, aparconvulsii, crete edemul cerebral. Reaciile hipertermice nu se juguleaz cu

antipiretice, dar folositoare sunt metodele fizice:frecii ale corpului cu tifon muiat in ap iasigurarera hipotermiei locale n regiuneacapului si vaselor magistrale (erveele,scutece umede etc).


11/55

Etiologia febrei

Cauze infecioase Infecii virale Infecii bacteriene Infecii cu germeni atipici:Mycoplasma, Chlamidia

ParazitozeMicoze i al.


12/55

Etiologia febrei

Cauze neinfecioase Procese imunopatologice (colagenoze,

vasculite de sistem, alergii)

Tumori (limfogranulomatoza, limfoame,neuroblastoame)

Traume intracraniene

Hemoragii

Maladii endocrine Vaccinarea

Hipertermia malign i al.


13/55

Nivelele febrei

Subfebril (pn la 380C)Febra moderat (38,10C39,00C)Febra avansat (39,00C - >)Hiperpirexie (mai sus de 410C)


14/55

Curbe febrile Febra continuoscilarea n 24 ore nu mai

mult de 10C (tifos abdominal)

Febra remitent- oscilarea n 24 ore mai multde 10C (infecii virale i bacteriene) Febra iregular sau atipicoscilaiile sunt

iregularecel mai des ntlnit este forma de

febr n cadrul diferitor patologii Febra hecticcorelare ntre febra remitent

i iregular cu oscilaii mai mult de 2-3 0C Febra intermitentperioade scurte de

temperatur nalt care coreleaz cu perioadede temperatur fiziologic (tuberculoza, infec-ii purulente)

Febra recurentcaracteristic este

alternarea crizelor febrile timp de 2-7 zile cuerioade de a irexie de 1-2 zile malaria


15/55

Manifestrileclinice

Sistemul cardiovascular:cretereapulsului cu 8-10 bti la creterea febreicu 1 grad. n cazuri de stri febrile

ndelungate i manifestate cu valori marise determin colaps, insuficienacardiac, sindromul CID.

Sistemul nervos: oboseal, cefalee,delir, insomnie sau somnolen.


16/55

Manifestrileclinice

Sistemul respirator-n prima faz a febreifrecvena respiraiei scade, apoi crete cu 4micri respiratorii la fiecare grad de febr. nacelai timp, volumul respiraiei nu crete, ba

chiar se micsoreaz fiind determinant deapariia hipoxiei ca mecanism patogenetic deafectare n febr.

Sistemul digestivse caracterizeaz prin

scderea activitii motorii i fermentative,micorarea aciditii sucului gastric, scdereapoftei de mncare.


17/55

Managmentul copiluli febril

Diagnosticul se efectuaz pe bazatermometriei, manifestrilor clinice alemaladiei de baz i examinrilor paraclinice de

rutin

Tratamentulinclude urmtoarele msuri:Dieta

Metode fizice de rcireFolosirea antipireticelor


18/55

Managmentul curativ al copiluli febril Antipiretice:se administreazla T 38 0C 1.Paracetamol: per os - doza 10-15 mg/kg fiecare 6

ore(nu mai mult de 60 mg/kg/zi) per rectum: doza unic- 15-20 mg/kg Ibuprofen- 10-15 mg/kg fiecare 6-8 ore 2.Dacpeste 30-45 min. tnu scade, se

administreaz i/m: Sol. 50% deanalgin(metamizol)0,1 ml/an de viai S. 2,5%de pipolfen - pnla 1 an - 0,01ml/kg, mai mari de 1an - 0,1-0,15 ml/an de via. Doza se repetdac

peste 30-60 min. nu este efect. n prezena semnelor de pericol i/sau rigiditatea

muchilor occipitali se adminisreazprima dozdepreparat antibacterian potrivit i SPITALIZAREA

ugent.


19/55

Managmentul curativ al copiluli febril n hipertermia albampreuncu antipiretice se

administreazpreparate vazodilatatoare:

papaverinsau no-spa1mg/kg per os sau i/m S. 2% papaverin - pnla 1 an de via-0,1-0,2 ml, mai mari de 1 an -

0,1-0,2 ml/an/de viaSAU

S. No-spa 0,1 ml/ an/de viaSAU 0,25% dibazoli 0,1-0,2 ml/lg. n sindromul hipertermic tse msoarfiecare 30-60

min. Dupmicorarea tpnla 37,5C msurilehipotermice curative se anuleaz.

Anaigina se adminstreaz n doze unice i nu maimult de 3 zile(ocul anafilactic, agranulocitoza).

Acidul acetylsilicilic nu se adminstreaza pn la 15ani(Sindromul Rey).


20/55

SINDROMUL

CONVULSIV


21/55

Particularitile sistemului nervosla copiii de vrst fraged

Imaturitatea elementelor celulare i a fibrelor

nervoase, ce determina o afectare difuz acreierului. Sensibilitatea mrit fa de factorii nocivi i

prag de excitabilitate sczut, ce poate provocastarea de ru convulsiv.

Hidrofilie mrit a esutului nervos ce contribuiela dezvoltarea rapid a edemului cerebral.

Intolerana SNC fa de sistemul imun, cecondiioneaz apariia autoanticorpiloranticerebrali in caz de afectare a bariereihematoencefalice.

Plasticitatea i posibilitile compensatorii mariale creierului.


22/55

Definiie

Convulsiile sunt contracii musculareparoxistice sau ritmice i sacadate,ncadrate in crize tonice, clonice sautonico-clonice.

Convulsiile pot fi de origineepileptici nonepileptic(ocazional).

Cele din urm sunt declanate deevenimente intercurente (febr, tulburrimetabolice, neuroinfecii .a.).


23/55

Convulsii febrile

Reprezint tulburri critice careapar la copii ntre 6 luni i 5 ani, n

asociere cu febra, dar fr semnede infecie intracranian i frcrize afebrile n antecedente.

Majoritatea crizelor, pn la

90%, apar naintea vrstei de 3 ani,cu un vrf al incidenei la 15 luni.


24/55

Cauzele convulsiilor febrile

Infecii ale sistemului nervos.

Febra poate aciona ca factortrigger al convulsiilor.

Convulsiile febrile, ca expresie aunei predispoziii geneticerelaionate cu vrsta.


25/55

Convulsiile febrile

Cel mai frecvent, crizele deconvulsii febrile nsoesc infeciilevirotice ale tractului respirator,gastroenterita sever cauzat de

Shigella sau alte infecii ceprovoac febra minimal de 37,8038,5 0C.

Crizele apar de obicei cu primulbufeu de febr sau sunt primulsimptom de manifestare a febrei n

2542% din cazuri.

Cl ifi I t i l il iil


26/55

Crize localizate (focale, pariale): I.1. Idiopatice (primare)

I.2. Simptomatice (secundare)

I.3. Criptogenice

Crize generalizate: II.1. Idiopatice

II.2. Simptomatice

II.3. Criptogenice sau simptomatice

Sindroame nedeterminate(cu caracter focalsau generalizat nedeterminat): crize neonatale,epilepsia mioclonic sever a copilului, afaziaepileptic ctigat, epilepsia cu complexe vrf-

und continue n timpul somnului.

Clasificarea Internaional a epilepsiilor,sindroamelor epileptice i tulburrilor

critice


27/55

Manifestrileclinice Crize tonicetulburarea brusc a contiinei,

hipertonia musculaturii axiale cu membrele n

extensie, apnee, cianoza perioronazal,contractura maseterilor, ochi revulsionai;

Crize tonico-clonicese caracterizeaz prinfaza tonic cu durata de 10-12 secunde,

urmat de faza clonic cu clonii muscularesimetrice i bilaterale, cu scurte relaxri cedureaz pn la 2 minute, poate aprea rnirealimbii, spuma sanguinolent, pierderea de urin

i fecalii; faza rezolutiv se caracterizeaz princoma postcritic cu respiraii ample,zgomotoase, midriaz bilateral;

Crize atonicepierderi brute de tonusmuscular timp de una sau cteva secunde,cderea brusc a capului pe piept.


28/55

Manifestrileclinice

Pierderea cunotintei autentificat prinrevulsie ocular.

Tulburri neuro-vegetativerespiratorii, iregulariti de ritm, cianoz;vasomotorii (accese de paloare).


29/55

Convulsiile febrile

Apar la un copil cu anamnezaneurologic negativ, n vrsta de la 6

luni pn la 5 ani, pe fond de febr, suntprimar generalizate, dureaz pn la 15minute, nu se mai repet pe parcursulaceluiai puseu febril sau n afebrilitate.

Sunt posibile relatri privitor laconvulsii febrile n antecedentele eredo-colaterale.


30/55

Convulsiile febrile complicate Durata peste 15 minute, vrsta peste

10 luni, pot genera stare de ruconvulsiv, se repet n serie n aceeai

zi, adesea sunt focale, cu lateralizare,pot rmne deficite motorii postcriticeparalizia Todd.

Ele vor dezvolta epilepsia n 2-3%

cazuri.


31/55

Diagnosticul

Necesit excluderea unor boliinfecioase cu localizare la nivelul

SNC.

Aceasta impune o decizie n

privina efecturii unor investigaiiparaclinice, puncie lombar,neuroimagistic, EEG.


32/55

Diagnosticul diferenial Originea epileptic a crizelor va fi

susinut n baza recurenei unor crizecu caracter stereotip, fr evidena unorfactori declanatori, cu schimbri tipice

la E.E.G. Se face cu urmtoarele maladii:Infecii primare ale SNC;encefalopatie acut;sincop;delir febril;

frisonul


33/55

TRATAMENTULCONVULSIILOR FEBRILE LA COPII

Principii generale:

Selectarea preparatului optim in dependen detipul convulsiilor.

Selectarea dozei optimede obicei minimale,ce permite controlul complect al crizelor .

Respectarea monoterapiei anticonvulsivante(ca excepie 2-3 preparate n convulsiilerezistente la tratament dup epuizareamonoterapiei), deoarece politerapia poate ducela intoxicaie cronic, interaciune nedorit apreparatelor cu diminuarea efectului terapeutic.


34/55


Tratamentul medicamentos se administreazzilnic la aceeai or pentru a obine oconcentraie terapeutic continu.

Durata optim a tratamentului (de la 1 pn la3 luni).Anularea tratamentului se face treptat cu

monitorizare clinic i electroencefalografic.

Evitarea factorilor, ce declaneaz crizeleconvulsive i respectarea regimului optim devia (infecii, traume, intoxicaii, alcool, cafea,ceai concentrat, ciocolat, regimul de somn-veghe).


35/55


Tratamentul convulsiilor febrile se vaface cu anticonvulsivante obinuite i ndozaj specific, ca celor recomandate n

tratamentul statusului epileptic.

Se vor asocia mijloace de scdere atemperaturii corpului i tratamentulinfeciei responsabile de febr.


36/55


Medicaia recomandat este cu fenobarbitalsau valproat, singurele anticonvulsivanteeficiente n convulsiile febrile.

Terapia profilactic intermitent are ns oaccepiune general. Exist mai multeprotocoale recomandate. Dar de cele mai dese

ori medicaia este efectuat cu Diazepam oral0,3 mg/kg, Diazepam rectal 0,5 mg/kg.


37/55

TRATAMENTUL STRII DE RUCONVULSIV

[dup Paul Moe, Alan Seay, 1991]

Msurile primordiale ABC [A aer; B

respiraie (breath); C circulaie]:eliberarea cilor aerieneaprovizionarea respiraiei cu oxigenMeninerea pulsului, TA prin perfuzie optimal de

lichide 20-30 ml/kg.

Soluia iniial - glucoz 20% i/v, 1 ml/kg. Monitorizarea nivelului gazelor sanguine,

electroliilor, ureei i a nivelului deanticonvulsivante n snge i a tensiunii

intracraniene


38/55


[dupPaul Moe, Alan Seay, 1991]

Tratamentul anticonvulsivant intravenos:

diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20mg) poate firepetat peste 5-20 min, aciunea lui maximeste peste 20 min: poate provoca depresierespiratorie;

lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are aciune maindelungat ca diazepamul);

fenitoina (difenina) 10-20 mg/kg; phenobarbital 10-20 mg/kg.

Corecia dereglrilor metabolice (acidoz, etc.).

TRATAMENTUL STRII DE RU


39/55


[dup Paul Moe, Alan Seay, 1991] Dac convulsiile se repet din nou sentroduce: fenitoin 5 mg/kg i phenobarbital 5 mg/kg; se

monitorizeaz concentraia lor in snge, se

menin n limitele optime respiraia ipresiunea arterial;

i/v paraldehid 4% ori per rectrum 0,1-0,3ml/kg (1:1 cu ulei de msline)

acidul valproic n suspensie 30-60 mg/kg per osori per rectum.

Dup ieirea din status convulsiv se vaadministra fenitoina cu phenobarbital (5-10

mg/kg) i preparate de calciu.


40/55

Pronosticul

n convulsiile febrile este favorabil.

n 70% din cazuri va exista un singurepizod convulsivant, numai n 9 % din cazuri

vor exista peste 3 episoade. Riscul sporit de recuren a CF este mai

mare la copilul sub 1 an. Dup 4 ani riscul derecuren este de 10 %.

Riscul de dezvoltare a epilepsiei este de 4ori mai mare la copilul cu convulsii febrile.


41/55

Convulsiile hipocalciemice

Convulsiile hipocalciemice (convulsii tetanice,spasmofilia) - asigurate de concentraia joasa Ca. Mai frecvent - n vrsta 6 luni-1,5 ani Clinica: 1. Convulsii locale:

Convulsiile musculaturii mimice Mna moaei Laba i degetele in poziia de flexie Laringospasmul (inspir zgomotos, iptul cucoului) 2. Convulsii generalizate cu pierderea cunotinei

pnla cteva minute. Convulsiile pot fi repetate petipul statutului epileptic i se finiseazcunormalizarea nivelului de ioni.


42/55

Ajutorul de urgen

n convulsiile uoarese administreazS. 10% declorurde calciu sau calciu gluconat 0,1-0,15 g/kg/zi n axcesele severe- S.10% calciu gluconat 0,2

ml/kg i/v lent dupdizolvarea in S. 5% de glucozde2 ori.

Dacconvulsiile continu- S. 25% de sulfat demagneziu 0,2 ml/lg/ i/m si S. 0,5% seduxen 0,05-0,1ml/kg i/m/

SPITALIZAREA duptratamentul convulsiilor nsecia somatic, copilul continusprimeascpreparate de Ca 1 lun, vit D3.


43/55

Convulsiile respirator-afective -- prezintaxcese de apnoe convulsivcare apar n timpul

plnsului copilului. Trigger factori: speriatul, durerea, bucuria, alimentaia abuziv n timpul plnsului copilul reine respiraia, se dezvoltcianoza

cutanati a mucoaselor cavitii bucale.

Din cauza hipoxiei copilul poate spiardcunotina pe operioadscurt de timp, pot aprea convulsiile tonice sauclonico-tonice.

AJUTOR DE URGEN De creat un mediu calmant De aplicat msuri pentru restabilirea reflectorie a respiraiei Consultaia neurologului i tratamnet sedativ

Neurotoxicoza ETIA/Etiologia


44/55

Neurotoxicoza - ETIA/Etiologia Factorii infecioi(virali, bacteriali, micti),

infeciile intestinale Factorii patologici premorbizi: - patologia perinatala sistemului nervos central - particularitile de vrsta SNC

- trauma craniocerebralintranatal - asfixia intrauterin - prematuritate - retard n dezvoltarea intrauterin

- anemie, rahitism - malformaiile congenitale - stri de imunodeficiensau de imunocompresie


45/55

Sindoame clinice n neurotoxicoz Sindroame cerebrale:

- hipertermic - convulsiv - hipertensiv-hidrocefalic - meningeal

- de insuficienneurohormonal Sindroame somatice - insuficiena respiratorie - insuficiena cardiovascular - insuficiena hepatic - insuficiena renal - insuficiena glandelor suprarenale

- insuficiena hematopoetic


46/55

Manifestri clinice ETIA Gradul I

Starea de contiin excitaie psihomotorie Somnul superficial cu ntreruperi Convulsiile stare preconvulsiv/clonice Pupilele ngustare moderat

Nervii cranieni frpatologie Hiperkinezele tremorul extremitilor Tulburri bulbare lipsesc Tonusul muscular majorat Fontanela mare uor tensionat Semne meningeale ridoare occipital Tulburri vegetative hiperemie, apoi paliditate

f


47/55

Manifestari clinice ETIA Gradul II

Starea de contiin inhibiie pnla sopor Somnul somnolenpronunat Convulsiile tonicoclonice repetate Pupilele mioz, fotoreacia Nervii cranieni rar - perechea III i VII Hiperkinezele tulburri de coordinaie Tulburri bulbare rareori dupconvulsii

Tonusul muscular diminuat Fontanela mare diminuat Semne meningeale moderat pronunate Tulburri vegetative hiperhidroz, acrocianozsau cianoz

M if i li i ETIA


48/55

Manifestari clinice ETIA Gradul III

Starea de contiin sopor-com Somnul sopor-com Convulsiile tonicoclonice/status Pupilele miozsau midriaz Nervii cranieni III,IV,VI,VII,IX Hiperkinezele nu sunt caracteristice Tulburri bulbare caracteristice

Tonusul muscular pronunat diminuat Fontanela mare hipoton, nu pulseaz Semne meningeale pronunate sau dispar Tulburri vegetative hipertermie/hipotermie

cianozpmntiu-surie


49/55

Tratament patogenic ETIA

TOI copii cu ETIA se spitalizeaz

Tratament prespitalicesc: terapia antipiretic

terapia anticonvulsivant

antibioticoterapia

corticoterapia la gradul II-III - diuretice


50/55

ocul anafilactic Mecanismul patogeniceste reprezentat de o

vazodilataie marcat, scderea returnului venos idepleia volumului intravascular prin pierderea lanivel capilar, la care se poate asocia o depresiemoderata funciei miocardice.

Cauze mai frecvente: - antibiotice, mai ales din grupa betalactamidelor

(penicilina pe primul loc) - nepturi de insecte, seruri, vaccinuri,

gamaglobuline i/v, snge transfuzat, exces de antigenn cursul hiposensibilitii specifice pentru astm ipolinoz

alimente alergizante, exces de pneumoalergene


51/55

ocul anafilactic-tabloul clinic

-debutul este deseori foarte rapid, cu semnerespiratorii: strnut, tuse, rinoree apoas, dispnee,wheezing, cianoz, uneori semne de obstruciesevera cilor respiratorii superioare (stridorinspirator, edem laringean). Se poate ajunge chiar laedem pulmonar.

- semne cardiovasculare: dureri pericordiale,palpitaii, senzaie de slbiciune,aritmii cardiace,hipotensiune marcat, sincop

- semne digestive: greuri, vrsturi, dureriabdominale, diaree

- semne cutanate: paloare, erupii urticariene,edemangioneurotic

l fil ti t t t


52/55

ocul anafilactic-tratament Msuri primare Medicament de elecie- S. 0,1% adrenalin(efecte

vazoconstrictoare, efecte beta 1 inotrop pozitive ibronhodilatatoare) i/m sau i/v 0,1 ml/an (nu mai multde 1,0 ml) de viadizolvatn 5 ml S.izotonic

Blocarea absorbtiei de continuare a alergenului:

garou proximal(pe 30min.) i infiltrarea localcuadrenalin

Prednizolon 5 mg/kg Antihistaminice: S. 1% dimedroli 0,05ml/kg(nu mai

mult de 0,5 ml la copii pn1 an de viasi 1,0 ml lamai mari de 1 an). Pipolfena nu se adminisreaz(efect hipotenziv marcat)

Contriol obligatoriu al pulsului i TA

ocul anafilactic tratament


53/55

ocul anafilactic-tratament Dupmsurile primare: - i/v S. 0,1% adrenalin0,1 ml/an de viain10 ml

S.izotonic - prednizolon 2-4 mg/kg, sau hidrocortizon 4-8

mg/kg, sau 0,4% dexametazon 0,3-0,6 mg/kg - expandare volemic20-30 ml/kg S.izotonicsau

Ringer timp de 20-30 min. Apoi dacnu s-a restabilithemodinamica - Reopoligliucinsau poliglucin10ml/kg.

- DacTA rmne joas- fiecare 10-15 min. Se

ntroduce S. 0,1% adrenalin0,05-0,1 ml/an de via(nu mai mult de 5 mg) sau S. 1% mezaton 0,1 ml/ande via (nu mai mult de 1,0 ml)

- n lipsa efectului - Dopamin8-10 mkg/kg/min sub

controlul Ps i TA


54/55

ocul anafilactic-tratament n bronhospasm: oxigenoterapie asigurarea permeabilitii cilor aeriene (la nevoie

chiar traheostomie sau intubaie traheal), ventilaie asistat S. 2,4% euphyllini 0,5-1,0 ml/an de via (nu mai

mult de 10 ml) i/v n get pe 20 ml de S.izotonic La necesitate - reanimarea cardio-pulmonar

Dupacordarea ajutorului de urgen-SPITALIZAREA n secia de reanimare.


55/55

Vamultumesc pentru atentie!

urgențe în pediatrie.ppt

Documents

a mri pierderile termicen

s ajung pn la38 c

si cea a altor animale

ppt 955formele si mecanismele