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Diagnóstico

2 Medicina Vida y Salud

DEL PRESIDENTE

La verdadera medida de nuestra valía se compone de todos los beneficios que los demás obtengan de nuestro trabajo.

Por supuesto, para los miembros salientes de la Junta de Gobierno: Dra. Daisy Corrales, Dr. Jorge Cortés Rodríguez, Dr. Jorge López Vallejo y García y el mío propio, la labor realizada durante este período debe revertirse en benefi-cio de todos los colegas.

Con esta consigna hemos llevado a cabo proyectos que puedan ser favorables al que-hacer de nuestros colegiados. Ejemplo de este trabajo es la remodelación a la casa adjunta a las instalaciones del Colegio de Médicos. El pasado 13 de enero se realizó la inauguración de la Casa de las Asociaciones Médicas, cuyo objetivo es ofrecer a los diferentes grupos un espacio para sus reuniones y actividades. Igualmente, se utilizará para la instalación de las oficinas de los tecnólogos y de los pro-fesionales afines, grupos adscritos a nuestro Colegio.

El Colegio de Médicos es una corporación conformada por todos los profesionales médi-cos, quienes son la razón de ser del Colegio y del trabajo de la Junta de Gobierno. Dentro

del marco legal se define como parte de las funciones del Colegio prohijar las asociacio-nes médicas de las distintas especialidades, que se formen con fines científicos. En el cumplimiento con este mandato y apoyando la notable labor integracionista que tienen las Asociaciones Médicas, que se conforman según las diferentes ramas de la Medicina y que con-tribuyen en toda la amplitud al desarrollo de las ciencias médicas y al fortalecimiento de la medicina integral como parámetro importante en la atención médica, es que impulsamos y ejecutamos el proyecto de la existencia de la “Casa de las Asociaciones Médicas”, con el propósito de condicionar un espacio específico que sea utilizado por las sesenta y un asocia-ciones inscritas en el Colegio.

A todas las Asociaciones les expresamos nuestro agradecimiento y reconocimiento a su encomiable trabajo a favor de la unión e imagen de la comunidad médica, igualmente a todos quienes nos distinguieron con su presencia en el acto inaugural de la Casa. Asimismo, enfatizamos el compromiso y el respaldo del Colegio de Médicos a todas estas organizaciones.

Medicina Vida y Salud 3

Con la algarabía de las fiestas de fin de año todavía frescas, empezamos asi-mismo un nuevo periodo con energía y

alegría, y por supuesto, voluntad de trabajo.Precisamente, el 4 de enero realizamos

nuestra reunión general, en donde las personas que colaboramos con la revista nos reunimos alrededor de un entusiasmo compartido que es el obtener cada año una mejor publicación.

Aún con la resonancia de las buenas impre-siones de los éxitos obtenidos en el sexagésimo octavo Congreso Médico Nacional, celebrado en el mes de noviembre de 2006, nos ha parecido que el tema “Nuevos enfoques en la Medicina actual” cumple con los objetivos de información planteados por la revista para el año 2007. Sin duda, la revolución tecnológica ha alcanzado uno de sus niveles más altos en el campo de la Medicina y los avances son impresionantes en todas las áreas. Costa Rica es un país que tiene un futuro promisorio en esta área del saber y es una obligación ética dar a conocer el trabajo académico y las investiga-ciones realizadas por distinguidos (as) colegas nacionales, dentro y fuera de Latinoamérica.

En esta edición, presentamos un trabajo elaborado por el Dr. Horacio Massotto Chaves, cirujano destacado y ahora miembro de la nueva Junta de Gobierno. La cirugía es, por cierto, una rama de la Medicina que se ha beneficiado con los avances en informática e Internet, abriendo las capacidades de los y las médicos hasta la tele-cirugía y la cirugía robótica. Un ejemplo, el robot Da Vinci, dirigido por computadora, en donde ni los temblores de la mano del cirujano, ni su respiración o los latidos del corazón, inter-

fieren en la precisión. Eso sí, Da Vinci cuesta un millón de dólares y no sustituye la experiencia del cirujano, su habilidad y su capacidad de juicio, que son valores definitivos para el éxito de cualquier procedimiento.

En otro tema, pronto tomará posesión una nueva Junta de Gobierno, constituida por: Dr. Minor Vargas Baldares, Presidente; Dra. Erika Masís Cordero, Secretaria; Dr. Franciso Fuster Alfaro, Tesorero y Dr. Horacio Massotto Chaves, Vocal II; y se despiden: Dr. José Federico Rojas Montero, el Dr. Jorge Cortés Rodríguez, el Dr. Jorge López Vallejo y la Dra. Daisy Corrales Díaz. A tan honorables perso-nas les deseamos que sigan cosechando éxitos en sus labores.

Finalmente, es mi deseo augurarles un venturoso año 2007, en el que más que lograr propósitos nuevos, se cumplan las promesas que hemos dejado atrás, en relación a Costa Rica y el mundo. Es hora de asegurarnos que los países pobres, y sus habitantes, tengamos una verdadera oportunidad de desarrollo. Es tiempo de adoptar medidas efectivas para salvar los recursos de nuestro planeta. Es momento de luchar contra el hambre, la enfer-medad, el miedo por la violencia. Son objetivos ambiciosos, es verdad; pero si los gobiernos cumplen lo prometido, y la sociedad civil, el sector privado y todos los gremios capitaliza-mos y conjugamos nuestros esfuerzos, existe la posibilidad de conseguir un cambio.

No necesitamos más promesas, sino empe-zar a cumplir las que ya hemos hecho, tal como lo dijo Kofi Annan, quien hasta hace poco fue el Secretario General de Naciones Unidas.

CARTA DE LA DIRECTORA


El abdomen abierto es una técnica acep-tada a nivel mundial para el manejo actual de pacientes quirúrgicos grave-

mente enfermos y su uso se ha difundido en forma importante, conforme los cirujanos se han familiarizado con su utilización. Provee un acceso repetido a las estructuras intraa-bdominales para una reparación por etapas, debridación, drenaje y para prevenir los efec-tos deletéreos de la presión intraabdominal elevada. Es por esto que se utiliza cada vez con más frecuencia en casos como trauma severo e infección peritoneal grave.

Desde hace más de 100 años se conocen los efectos adversos de la elevación abrup-ta de la presión intraabdominal. Para la II Guerra Mundial, Ogilvie describe un método de cierre temporal del abdomen en situacio-nes de lesiones traumáticas, para evitar un cierre ajustado de la fascia, con los conceptos de evitar el aumento del defecto de la pared, proteger las vísceras intraabdominales y man-tener una adecuada mecánica ventilatoria.

Los cirujanos pediátricos han notado la alta mortalidad asociada al cierre primario de defectos congénitos de la pared abdominal, debido a la compresión visceral y la elevación de la presión intraabdominal. En 1948, Gross recomienda el cierre del onfalocele con piel y tejido subcutáneo para evitar trastornos ventilatorios, colapso cardiovascular por dis-minución del retorno venoso y obstrucción gastrointestinal por aumento de la presión intraabdominal. Posteriormente, en 1967, Schuster publica su experiencia con el uso de malla de teflón y cierre por etapas del onfalo-cele, describiendo tres estrategias: cobertura inicial de vísceras, operaciones seriadas y reconstrucción diferida de la pared abdo-minal. Los anteriores son principios fisiopa-

tológicos y de manejo en los pacientes que actualmente se tratan con abdomen abierto.

En 1982, utilizando un modelo canino, Harman demostró los efectos nocivos de presiones intraabdominales elevadas sobre el estado hemodinámico y la función renal. Posteriormente, se describió como punto crí-tico una presión intraabdominal de 25 mmHg como el detonante para la descompresión operatoria del paciente oligúrico luego de una operación abdominal.

Existen diferentes entidades clínicas en Cirugía General en las que se puede recu-rrir a esta modalidad de manejo, entre ellas están la sepsis intraabdominal severa, trauma abdominal grave que requiera laparotomía de control de daños, pancreatitis aguda necróti-

ca, hipertensión intraabdominal y Síndrome de Compartimento Abdominal, cuando hay imposibilidad para cerrar la pared abdominal y si hay necesidad de reexplorar, como por ejemplo en la isquemia intestinal.

Al dejar un abdomen abierto, se desen-cadena una respuesta inflamatoria local y sistémica, usualmente severa, que depende del evento subyacente. Se presenta un gran efecto catabólico sobre el metabolismo, con tendencia a la pérdida de proteínas viscera-les. Hay una respuesta de citoquinas, con activación de la coagulación y de cascadas inflamatorias, con producción de abundante líquido de reacción peritoneal y respuesta celular copiosa. Este fenómeno es más impor-

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tante en las primeras 48 horas, pero continúa en menor grado mientras el abdomen esté abierto. La respuesta celular y humoral tiene como resultado una combinación variable de disfunción de órganos, la cual puede progre-sar hacia una falla multiorgánica. Luego de 48 horas se forma un exudado de fibrina perito-neal y una masa gelatinosa inicialmente laxa, que engloba al epiplón y las vísceras. Hacia el sexto a sétimo días hay una polimerización de fibrina y disminución del colágeno, lo cual aumenta las adherencias de las estructuras intraabdominales entre sí y hacia la pared abdominal. Para el día 10, encontramos for-mación de tejido de granulación que sella los órganos y produce un bloque de estructuras que habitualmente se llama “abdomen con-gelado” (fig. 1). Este proceso continúa por aproximadamente seis semanas, disminuyen-do posteriormente y luego de seis meses las adherencias son mínimas.

Los pacientes que se manejan con abdo-men abierto luego de incisiones en línea media presentan fuerzas opuestas de los músculos oblicuos que tienden a separar los bordes de la herida hacia los lados. Con el tiempo, los bordes se retraen, haciendo muy difícil su reaproximación primaria en la línea media y produciendo que las vísceras abdominales pierdan el dominio dentro de la cavidad peritoneal. Este fenómeno puede disminuirse con un adecuado manejo.

Un cierre de la pared abdominal en con-diciones inadecuadas puede exacerbar la res-puesta inflamatoria y desencadenar una falla orgánica múltiple, mientras que el cierre tem-poral efectivo disminuye el efecto catabólico. Controlando las alteraciones fisiológicas, se puede aumentar el índice de cierre temprano de la fascia y disminuir las diferentes compli-caciones vistas en los pacientes con abdomen abierto. El método ideal para cierre temporal

del abdomen evita la hipertensión abdominal, facilita el acceso repetido a la cavidad perito-neal, preservando la fascia, controla la pérdi-da excesiva de líquido peritoneal, previene la evisceración, protege las vísceras abdominales y minimiza la pérdida de dominio. Existe un riesgo considerable (20-30%) de desarrollar síndrome de compartimento abdominal en pacientes con abdomen abierto, por lo que se requiere un monitoreo constante de la pre-sión intraabdominal en estos casos.

Entre las opciones con que contamos actualmente para el cierre temporal de la pared abdominal están:• Sutura sólo de piel• Cierre de piel con pinzas de ropa• Bolsa de laparostomía• Malla absorbible• Malla no absorbible• Empaque abdominal al vacío (Vacuum

pack)• Terapia VAC®

El cierre de piel, ya sea con sutura conti-nua o con pinzas de ropa (fig.2) se puede usar cuando la hipertensión abdominal no es una consideración.

Una malla o bolsa de laparostomía fijadas a fascia previenen retracción de ella misma y dificultad posterior para cierre primario.

La bolsa de laparostomía (fig. 3) ha sido usada desde hace más de 25 años en dife-rentes ciudades de Colombia. Esta consiste en una bolsa de soluciones intravenosas o recolectora de orina, previamente estéril, que se fija a piel o fascia para ser usada como cierre temporal abdominal (TAC, por sus siglas en inglés). K Mattox la popularizó en Estados Unidos y la llamó “bolsa de Bogotá”. Sus ventajas son que sostiene adecuadamente las suturas, retiene el calor corporal, mini-miza la pérdida de líquidos corporales, es de fácil y rápida colocación, no es irritante, se consigue fácilmente y es barata. Su principal desventaja es que tiende a romperse en las líneas de sutura.

Entre las mallas absorbibles utilizadas tenemos las de ácido poliglicólico (Dexón®)y las de ácido poliglactínico (Vicryl®), ambas con una similar estructura química, sin embargo, con diferentes propiedades clínicas. La malla de ácido poliglicólico tiende a enco-gerse, presenta poca elasticidad y es difícil que se rasgue. Es resistente a la infección. De 50 a 70% se absorbe en 10 días y previene la evisceración hasta por 3 semanas. Se reabsor-be completamente sin dejar nidos o fuentes de infección. La malla de ácido poliglactínico no se encoge, tiende a romperse en las líneas de sutura, por lo que si se sospecha disten-sión posterior se debe colocar con redun-dancia. La fuerza tensil luego de 2 semanas es menor que la de ácido poliglicólico. Se absorbe mediante reacción a cuerpo extraño y el material purulento se acumula por debajo de la malla.

El riesgo de fístula intestinal con malla absorbible es de 4 a 16%, esto disminuye con insertar epiplón entre las vísceras y la malla y al usar gasa vaselinada entre la malla y el apósito. Otra opción es colocar una lámina de polietileno entre vísceras, pared abdominal y la malla. Esto disminuye las adherencias y evita las fístulas intestinales, además mejora la posibilidad de cierre de la fascia.

De 40 a 60% de los pacientes cerrados con malla resuelven el edema en 1 sema-na, lo que permite el cierre primario de la

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fascia. Si esto no se logra en 7 a 10 días, se procede al cierre de piel y tejido subcutáneo (hernia ventral planeada). Una alternativa es colocar injertos de piel de espesor parcial sobre el tejido de granulación que recubre la malla. De estos pacientes, 50% requieren reparación de la hernia, usualmente luego de 6 meses.

Se han utilizado para TAC algunas mallas no absorbibles, principalmente de polipro-pileno (Marlex®, Prolene®); sin embargo, estas producen adherencias rígidas entre el material y el intestino, que con las reopera-ciones produce un riesgo elevado de fístulas intestinales. Por lo anterior, el uso de este tipo de mallas no se recomienda actualmente para el cierre temporal del abdomen.

Hacia finales de la década de los 90, se describió una técnica de manejo del abdo-men abierto que combinaba el TAC con el uso de presión negativa y se llamó empaque abdominal al vacío (Vacuum pack). Este con-sistía en el uso de malla absorbible o lámina de polietileno con agujeros que cubría las vísceras, un paño abdominal por encima y drenajes para succión. Lo anterior se revestía con un apósito adherente (Steri-Drape®). Los drenajes se conectan a una succión con-tinua de 100 a 150 mmHg. Se hace cambio del empaque cada 3 a 5 días.

El tratamiento con presión negativa mantiene al paciente seco, disminuye el cambio de apósitos, remueve el exceso de líquido intersticial, aumenta la vascularidad de la herida, reduce el conteo bacteriano y produce contracción de la herida.

La terapia VAC® (fig. 4) consiste en una lámina de polietileno sobre las asas intestinales y por encima una espuma de poliuretano. Esto se sella con un apósito adherente y se conecta a una bomba especial que regula electrónicamente la presión y la cantidad de líquido recolectado. Esta modalidad combina el cierre abdominal escalonado con presión subatmosférica, produce tracción medial de la fascia, evitando su retracción, promueve cicatrización de heridas complejas y logra un cierre primario diferido de fascia hasta 4 semanas después de la laparotomía inicial. También mejora el flujo sanguíneo y disminuye el conteo bacteriano en la herida.

No existe un estándar de oro en el manejo del abdomen abierto, pero estudios retrospectivos han demostrado alguna ventaja de la terapia VAC® en el manejo de estos casos. No obstante, el alto costo de los materiales hace que el empaque abdominal al vacío (vaccum pack) sea una alternativa útil.

Es una situación clínica producida por una elevada presión intraabdominal, la cual desplaza el diafragma hacia arriba, disminu-yendo la distensibilidad pulmonar, produ-ciendo hipoxia e hipercarbia. Hay además reducción del retorno venoso, lo que con-lleva a disfunción cardiaca, con hipotensión refractaria. Hay además disminución de la diuresis. Todo esto asociado a una distensión abdominal masiva.

El SCA es clínicamente evidente con presiones intraabdominales mayores de 25 mmHg y se manifiesta por abdomen distendi-do en forma marcada, oligo/anuria, presiones ventilatorias pico elevadas e hipotensión. Una vez que el síndrome ha sido detectado, la descompresión abdominal es obligatoria. La normalización de las disfunciones orgánicas usualmente ocurre, pero existe una morta-lidad elevada, que se asocia a falla orgánica posterior. Por esta razón, se deben tomar las medidas pertinentes para evitar la hiperten-sión abdominal.

La vejiga funciona como un diafragma pasivo con volumen entre 50 a 100 ml y la presión intravesical en estas condiciones es similar a la presión intraabdominal. Por lo tanto, estando el paciente en decúbito supi-no, mediante una sonda Foley se instilan


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entre 50 a 100 ml de suero fisiológico. Se uti-liza la sínfisis púbica como punto cero y con un manómetro para PVC o un transductor de presión se mide indirectamente la presión intraabdominal.

El paciente con traumatismo abdominal severo requiere de gran cantidad de líquidos intravenosos para su adecuada resucitación. A esto se asocia el edema visceral por hipo-perfusión y la obstrucción venosa mesen-térica temporal, ya sea por manipulación o por empaques para controlar el sangrado. Además tenemos una pared abdominal ede-matosa y rígida. La mayoría de estos pacien-tes requieren de intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva. Todos estos factores hacen que tales pacientes tengan un riesgo elevado de hipertensión abdominal y SCA, por lo cual se ha recomendado el uso juicioso del abdomen abierto.

El SCA puede clasificarse en tres cate-gorías: primario, secundario y terciario. El primario se asocia a enfermedades o lesiones dentro del abdomen y aparece de manera temprana en el postoperatorio de cirugía abdominal. Encontramos SCA secundario en pacientes con condiciones que no se originan en el abdomen, tales como quemaduras, infección o resucitación masiva luego de traumatismos extraabdominales. El SCA ter-ciario se presenta en pacientes que han tenido alguna acción profiláctica para evitarlo, como al dejar el abdomen abierto luego de una laparotomía por trauma.

De 5 a 10% de los pacientes traumati-zados presentan riesgo de morir en sala de operaciones si no se revierten los insultos fisiológicos. Es por lo anterior que se ha dise-ñado el manejo de “control de daños”, el cual da énfasis al trastorno fisiológico más que a la reparación anatómica y así se evitan los insultos fisiológicos irreversibles.

Dicho manejo consiste en un abordaje sistematizado, en el cual, en una primera etapa, se realiza laparotomía inicial que controla en forma provisional las lesiones y un cierre temporal de la pared abdominal. Luego, se da una segunda fase, de resucita-

ción en la UCI, y una tercera etapa en donde se lleva de vuelta el paciente a sala de ope-raciones para una reconstrucción definitiva. Actualmente, entre 15 y 18% de los pacientes que se someten a una laparotomía por trau-ma se manejan con abdomen abierto luego de la primera cirugía.

Los pacientes que presentan una catás-trofe abdominal con sepsis intraabdominal severa presentan una inflamación peritoneal importante, con los intestinos edematosos y friables, un mesenterio acortado y una pared abdominal rígida y edematosa. Estos pacien-tes presentan una alta mortalidad debido a falla en el control de infección inicial y persistencia de peritonitis bacteriana severa, a lo cual se asocia la alta probabilidad de pre-sentar hipertensión intraabdominal.

La sepsis intraabdominal se denomina controlada cuando encontramos colecciones únicas o múltiples localizadas y no controlada cuando hay una fuente activa de contamina-ción. La mortalidad de la segunda ronda el 30-50%. Cuando el control de la contamina-ción no se logra, se desarrolla una peritonitis terciaria, en donde usualmente el tratamiento antibiótico es inefectivo y las defensas del huésped son inadecuadas. Solamente de 30 a 40% de estos pacientes tienen signos de infección al examen transoperatorio, pero la mayoría tiene fiebre y leucocitosis. El 95% de los pacientes requiere control adicional de la fuente de contaminación y esto se logra mediante laparotomías repetidas y por consi-guiente con el abdomen abierto.

El control de la fuente de contaminación se puede lograr luego de la primera cirugía en 90% de casos; no obstante, 10% de estos requerirán al menos una relaparotomía por persistencia de la infección. Si no se logra el control de la contaminación durante la cirugía inicial, 30% o más requerirán reoperación. El 29% de pacientes con sepsis intraabdominal postoperatoria persisten con ella luego de la primera reoperación. Con el abdomen abierto se logra un mayor control de la infección, con una detección temprana de fístulas intesti-nales y abscesos intraabdominales. Por otro lado, se pueden realizar múltiples abordajes a la cavidad abdominal con mínimo daño a la pared. Además, al lograr un control del foco séptico se reduce la contaminación peritoneal

y se mejora el tratamiento de la infección residual.

En cuanto al intervalo entre relaparo-tomías, estas pueden ser programadas de acuerdo con los hallazgos operatorios o bien a demanda, según evolución clínica. La rela-parotomía programada no muestra mejores resultados que la relaparotomía a demanda y un meta-análisis entre las dos conductas no demostró cuál es la mejor opción.

El transporte a sala de operaciones para laparotomía es poco seguro para algunos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos que se encuentren inestables desde el punto de vista hemodinámico o con requerimientos ventilatorios elevados, ya que durante el traslado el monitoreo es incompleto, hay dis-minución de la intensidad del cuidado y no se cuenta con el equipo humano y técnico ade-cuados. En un estudio de Beckman (Intensive Care Med 2004; 30:1508-10), el 39% de incidentes durante el transporte se debió a falla de equipos y el 61% por manejo o juicios clínicos inadecuados. Por tales razones, cuan-do tenemos un paciente muy inestable para trasladarlo a sala de operaciones y cuando el procedimiento es corto y sencillo, las relapa-rotomías se pueden realizar en la UCI.

El soporte nutricional de los pacientes con abdomen abierto es muy importante, ya que el estado catabólico propio de una enfer-medad crítica lleva a la pérdida de proteínas estructurales de forma rápida. La nutrición enteral de estos pacientes es perfectamente válida, siempre que exista una estabilidad hemodinámica y el requerimiento de ino-trópicos sea mínimo. El acceso ideal para la alimentación es una sonda naso-enteral y como segunda opción una yeyunostomía. Si la nutrición enteral no se puede instaurar en los primeros cinco días, se debe considerar el uso de nutrición parenteral.

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El cierre definitivo de la pared abdominal se realiza cuando hay mejoría del cuadro


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clínico, hay adecuada oxigenación tisular, se corrige la coagulopatía, hay una apropiada diuresis con balance líquido negativo, dis-minución del edema visceral y de pared, la cavidad abdominal esté limpia y la sepsis controlada. Idealmente se utiliza una sutura monofilamento continua en fascia, y en piel se puede utilizar cierre inicial o diferido. Si el cierre no puede lograrse en dos semanas, se utilizan colgajos cutáneos o un injerto libre de piel sobre el tejido de granulación que cubre las vísceras, para una reconstrucción definitiva en 6 a 12 meses. En la tabla 1 se muestra el porcentaje de cierre primario de fascia con los diferentes métodos de manejo del abdomen abierto.

En el Hospital Monseñor Sanabria hemos implementado el uso del empaque al vacío (vaccum pack) para el manejo del abdomen abierto. Al terminar el procedimiento intra-abdominal, se coloca una bolsa de suero, agujereada en múltiples sitios con un bis-turí, entre las asas intestinales y la pared abdominal (fig. 5a). Por encima de esta se aplican dos paños abdominales y entre estos se colocan dos sondas nasogástricas a las que se les hacen agujeros extra, que se retiran por contra-incisión (fig. 5b). Luego se coloca un apósito adhesivo (Steri-drape®) para sellar la herida (fig. 5c). Las sondas se colocan con una conexión en Y a succión continua de150 mmHg (fig. 5d). Las relaparotomías se hacen cada 2 a 5 días, de acuerdo con la condición del paciente. Si la pared abdominal se retrae lateralmente, se pueden colocar puntos de tensión entre la bolsa protectora y los paños abdominales, para aproximar los bordes de la herida y facilitar el cierre de fascia posterior-mente (fig. 6)

El abdomen abierto es un recurso útil en cirugía abdominal.

Existen diferentes técnicas para su implementación.

El manejo adecuado de estos pacientes reduce las complicaciones.

El monitoreo frecuente de la presión intraabdominal debe ser parte del manejo postoperatorio de los pacientes de alto riesgo y la descompresión quirúrgica del abdomen se debe considerar con presiones de más de 25 mmHg, aún sin evidencia clínica del SCA.

El uso de la terapia VAC® podría benefi-ciar a algunos pacientes.

• Kaplan M et al. “Guidelines for the mana-gement of the open abdomen”. Wounds Suppl, Oct 2005: 1-24.

• Rutherford EJ, Skeete DA, Brasel KJ. “Management of the Patient with an Open Abdomen”. Curr Probl Surg, Oct 2004: 821-76.

• Howdieshell TR et al. “Temporary Closure of Open Abdomen and Reconstruction”. Am J Surg 2004: 301-6.


MEDICINA, VIDA & SALUD



María del Mar Cerdas R.

El concepto del tiempo ha desvelado a la especie humana desde épocas antiguas. En los últimos dos mil años, el pensamiento sobre este temaapasionante ha evolucionado y la física moder-

na ha ocasionado una verdadera revolución, sobre todo apartir de la teoría de la relatividad de Albert Einstein.

Es innegable, entonces, que el tiempo ha sido partede discusiones científicas, filosóficas y artísticas desde hace miles de años. Igualmente, la medida de este haocupado a científicos y tecnólogos, siendo además, unade las principales motivaciones tras la Astronomía.

El tema es tan amplio que adquiere incluso unaimportancia social con valor económico –al hablar de un valioso tiempo- y personal, al referirse al tiempo limitado de la vida. De esta forma pasa sin cesar mien-tras la humanidad lo mide con instrumentos cada vez más modernos y exactos, pero aún no logra estudiarloa través de un microscopio. Lo que sí se asegura es que el paso del tiempo está directamente vinculado con el concepto de espacio.

Entre los primeros en preguntarse sobre el tiempo están los filósofos griegos. Aristóteles resumía tres aspectos de la cuestión: la existencia del tiempo, laconexión del tiempo con el cambio, y el problema de lacontinuidad. Ataba el tiempo al movimiento o al cambioy trataba de encontrar qué parte del movimiento era el tiempo; y aseguraba que no solo medimos el movimiento por el tiempo, sino el tiempo por el movimiento, ya que cada uno define al otro. San Agustín critica ese concepto de tiempo como movimiento, cuando señala: “¿Por qué el tiempo va a consistir en el movimiento de los cuerpos físicos? Si los cuerpos celestiales dejaran de existir y larueda de un alfarero se revolviera, ¿entonces no habríatiempo?”.

Siglos más tarde, Isaac Newton toma esa crítica de Agustín y postula la existencia de un tiempo absolu-to. “Tiempo absoluto, verdadero y matemático, por sí mismo, y por su propia naturaleza, fluye igualmente sin relación con nada externo”, afirma. No obstante, admi-te que ese tiempo absoluto sería imposible de medir. Para el filósofo austríaco Ernst Mach, por eso mismo el tiempo absoluto no tiene utilidad científica práctica y subraya que el tiempo es una abstracción a la que llega-mos mediante el cambio de los objetos. Solo la relaciónentre todos los objetos del universo podría producir un tiempo universal.

En el siglo pasado tuvo lugar una revisión extraor-dinaria en el análisis clásico del tiempo, por parte de científicos tales como Lorentz y Poincaré. A lo largo de la

El concepto judeo-cristiano del tiempo, enraizado en las páginas de la Biblia, es de carácter lineal y su comienzo es la creación del mundo por Dios. De la misma manera, el

punto de vista cristiano presume un final, cuando Jesús volverá para juzgar a vivos y muertos y el mundo llegará a su término. Dios y el mundo sobrenatural están fuera del tiempo y el espacio y son eternos. Ese concepto fue el que aplicó a la historia mundial San Agustín en su Ciudad de Dios.


historia, el tiempo ha estado cercanamente relacionado con el espacio y ambos forman el concepto espacio-tiempo de las teorías especial de relatividad y general de relatividadde Albert Einstein. “Según estas”, explica la enciclopediaelectrónica Wikipedia, “el concepto de tiempo depende del marco de referencia espacial del observador y de la percep-ción humana, así como de las medidas con instrumentos como relojes son distintas para distintos observadores en movimiento relativo”. Wikipedia explica que la físicamoderna observa la curvatura de espacio-tiempo alrededor de un objeto como una característica de ese objeto, tantocomo su masa y volumen.

Antes de estas teorías, el tiempo se veía como absolutoy universal; igual para todos sin importar las distintas cir-cunstancias físicas. Luego fue Einstein quien afirmó que “la única razón para el tiempo es que no suceda todo a lavez” y este tiempo es básicamente lo que lee un reloj que puede ser cualquier acción o cambio, como el movimiento del sol.

En el artículo “How to Build a Time Machine”, publica-do en la revista “Scientific American” en el año 2002, PaulDavies explica cómo en la teoría especial de relatividadEinstein planteó que el intervalo medido entre dos eventos depende de cómo se mueve el observador. Crucialmente,dos observadores que se mueven de forma distinta expe-rimentarán duraciones diferentes entre los mismos dos eventos.

El famoso científico demostró que personas que viajana velocidades distintas registrarán diferentes tiempos paraeventos y distancias distintas entre objetos, aunque estasdivergencias sean minúsculas a menos de que lleguen cercade la velocidad de la luz. Mediante trabajos en el laborato-rio se midieron partículas subatómicas que existen solo por una fracción de segundo al estar quietas, y otras que viaja-ban a velocidades cercanas a la de la luz, pueden medirse para detectar que viajan más lejos y sobreviven más tiempo de lo esperado. Fue así como Einstein demostró que tantolas dimensiones temporales como las espaciales pueden

alterarse con el movimiento de alta velocidad.En su libro “El significado de la relatividad”,

Einstein afirmó: “Dos eventos que ocurren en los puntos A y B de un sistema K son simultáneos si aparecen en el mismo instante al observardesde un punto medio M, del intervalo AB. El tiempo entonces se define como el conjunto de las indicaciones de relojes similares, en repo-so relativamente a K, que registran lo mismo

simultáneamente”.Este efecto suele ilustrarse con la paradoja de

los gemelos. Hay que suponer que Marta y Álvaro son hermanos gemelos. Marta aborda un cohete espacial y

viaja a altas velocidades a una estrella cercana, da vuelta y regresa a la Tierra, mientras que Álvaro se queda en casa.Para Marta, la duración del viaje fue de un año, pero cuan-do regresa y sale de la nave, encuentra que en la Tierra hanpasado 10 años. Su hermano es ahora nueve años mayor


Aunque ahora vivimos la era de la precisión y de la máxima resolución, los primeros intentos humanos por cronometrar eran más sencillos y se basaban en los ciclos de la Naturaleza:

el día solar, el mes lunar y el año solar.En este largo camino desde aquella etapa hasta los modernos

relojes de hoy, hemos escogido algunos datos para señalar:

• Lo que daba el reloj de sol era una sombra, pero su uso se veía afectado por un cielo nublado y era inutilizado por la caída de la noche, aunque esos problemas no invalidaban a los relojes de arena o de agua.

• En el siglo XIII se inició la ruta de los relojes mecánicos, lo que hizo que ya no se viera simplemente al tiempo como un flujo, sino que fuera marcado por un mecanismo que seguía el ritmo de los pulsos de un oscilador. Al irse perfeccionando, se logró medir incluso fracciones de segundo.

• De allí se pasó a la miniaturización de los relojes y pudieron usarse como joya, pero lo más importante fue que permitió mayor exactitud en la coordinación de las actividades comunes, desde las jornadas de trabajo, hasta la socialización. Esto llevó a la pre-cisión en la productividad y a la búsqueda de la puntualidad.

• Hoy, la medición del tiempo ha alcanzando una precisión de nanosegundos, inimaginable hace tan solo unos años y los relojes atómicos juegan un papel también en la localización de los saté-lites del sistema global GPS.

• Para los próximos años, se espera que los fabricantes puedan crear un reloj atómico tan preciso que sea imposible sincronizar otras piezas de medición del tiempo con él. También continúa la carrera por cortar en más porciones y de manera más fina los segundos.


que ella. Marta y Álvaro ya no tienen la misma edad a pesarde haber nacido el mismo día.

Lo anterior lleva al concepto de la dilatación del tiem-po, efecto que ocurre cuando dos observadores se mueven de manera relativa el uno al otro. En la vida diaria no es posible percibir cambios extraños en el tiempo, ya que el efecto solo llega a ser dramático cuando el movimiento se da a una velocidad cercana a la de la luz. Davies afirma que “aún a la velocidad de aeronaves, la dilatación del tiempo en un viaje típico representa únicamente unos pocos nano-segundos”. Pero el autor recuerda que los relojes atómicosson lo suficientemente exactos para registrar los cambiosy confirmar que el movimiento estira el tiempo y concluye que esto, junto con el ejemplo de los gemelos, demuestraque existen los viajes en el tiempo, aunque hasta la fechahayan sido en cantidades poco emocionantes.

Ya el tiempo no solo se ve como influenciado por el movimiento, sino por la materia en el universo. Davies con-tinúa su búsqueda de cómo viajar en el tiempo, resaltandoque la teoría general de la relatividad de Einstein predijo que la gravedad hacía que el tiempo fuera más lento. Y es que se ha demostrado que los relojes corren un poco más rápido en un ático que en un sótano, que está más cerca del centro de la Tierra y, por ende, más profundo en el campogravitacional. El autor señala que de igual forma, aunqueel efecto es minúsculo, los relojes son más rápidos en el espacio que sobre el suelo.

Tanto la influencia del movimiento como la de los efectos gravitacionales son relevantes cuando se quiere sincronizar los relojes de los satélites de los sistemas de posicionamiento global (GPS, por sus siglas en inglés), que se mueven en la órbita de la Tierra a una altitudde 20.000 km por ejemplo, como señala Peter C. Aichelburg.

Según la teoría de la relatividad, el universo apareció hace aproximadamente13.7 mil millones de años con el “Big Bang”. Anteriormente a este evento, se dice que toda la materia se encontraba en un punto extremadamente pequeño. Fue apartir de aquí que apareció el concepto de espacio y tiempo.

El físico Stephen Hawking ha dicho que comentarios sobre lo que ocurrió “antes” del inicio del tiempo son contradictorios en sí mis-mos y, consecuentemente, sin significado alguno.Wikipedia menciona que otros teóricos defienden que aún si hubiera otro espacio de tiempo antes del “Big Bang”, sería imposible accesar información de esos eventos.



Se dice que en la comunidad científica se ha llegadoa cierto acuerdo sobre la descripción de los eventos que ocurrieron entre 10 y 35 segundos después del “Big Bang”,pero generalmente concuerdan en que descripciones acercade lo ocurrido anteriormente muy probablemente se man-tendrán como meras especulaciones.

Según comentarios del profesor de física de laUniversidad de Helsinki, Kari Enqvist, publicados por esauniversidad en abril de 2005, mientras que la teoría generalde la relatividad afirma que el desarrollo del espacio puede resultar en el colapso del Universo donde toda la materia se reduzca a otro diminuto punto sin la existencia de tiempo; “las últimas observaciones no apoyan la idea del colapso,sino más bien que las distancias intergalácticas crecen a un ritmo rápido”.

Al explicar su teoría de la relatividad, a fin de presentaren forma clara el concepto de que el intervalo entre dos eventos se percibe de manera distinta por diferentes obser-vadores, Einstein a menudo decía que si bien al estar sen-tado a la par de una mujer bonita una hora se siente como un minuto, colocar la mano sobre una cocina caIiente por un minuto se siente como una hora.

Partiendo así de una misma teoría, se da un salto haciael hecho de que más allá de las más exactas medidas de tiempo, hay otro tipo de tiempo completamente diferente. El que algunos llaman “tiempo mental”, se refiere a cómo se experimenta el paso del tiempo y cómo se organiza lacronología.

En el artículo “Remembering When”, en la revistaScientific American del 12 de agosto, 2002, Antonio R. Damasio explica que “a pesar del tic constante del reloj, la duración puede parecer rápida o lenta, corta o larga.Y esta variabilidad puede ocurrir en diferentes escalas,desde décadas, estaciones, semanas y horas, hasta los más pequeños intervalos de música –el tiempo de una nota o el silencio entre dos notas-. También colocamos eventos en el tiempo, decidiendo cuándo ocurrieron, en qué orden y en cuál escala, sea la de toda una vida o de pocos segundos”.

El psicólogo Jean Piaget utilizó el término “tiempo vivi-do” para referirse al hecho de que distintas personas pueden juzgar períodos de tiempo idénticos de maneras totalmentediferentes. Habrá quienes digan, en una misma situación,que el tiempo “pasó volando” y que “se arrastraba”.

Información publicada en Wikipedia resalta que el tiem-po parece pasar más rápido conforme se envejece. La razón,explican, es que para un niño de cinco años, un año es el 20 por ciento de toda su vida hasta ese momento, mientras que para un adulto de 50 años es solo un dos por ciento. “Así que con el aumento de la edad, cada segmento de tiempo es un porcentaje menor de la experiencia total de una per-sona”, concluyen.



Queda claro que la gran cantidad de interrogantesque giran alrededor del concepto de tiempo mantiene tanocupados a los físicos como a filósofos y antropólogos. De lo que no cabe duda, según Gary Stix, en “Real Time” publicado en Scientific American de setiembre de 2002, es que “el tiempo no solo es real, es el jefe de todo lo que hacemos. Somos observadores del reloj, por naturaleza o por entrenamiento”.

Lo que llama la atención es que estudios recientes pare-cen demostrar que la sensación de estar prisioneros entre el pasado y el futuro, o de estar inmersos entre varios ritmos naturales, en efecto puede estar relacionada con la realidadbiológica básica de que el cuerpo humano está repleto de relojes vivientes, a cargo de poder conectar el pie con unabola de fútbol, dormir cuando se está cansado o saber, talvez, cuándo se acaba el tiempo de vida.

Stix afirma que los biólogos han comenzado a descubrir estos biorritmos y que los científicos están cada vez más cerca de localizar las áreas del cerebro que produ-cen la sensación de que el tiempo vuela cuando uno se está divirtiendo; los mismos sitios que inducen al sueño al escuchar un monólogo sobre un temaque resulta aburrido.

El autor comenta que se ha comenzado a enten-der las conexiones entre distintos tipos de memoriay cómo se organizan y se recuerdan cronológica-mente los eventos. Estudios en pacientes neuroló-gicos con diversas formas de amnesia, algunos sin la habilidad de juzgar adecuadamente el paso de horas, meses o hasta décadas completas, ayudan aaislar las áreas del cerebro que están involucradasen cómo se vive la experiencia del tiempo.

Como han señalado varios autores modernos, la experiencia del tiempo es siempre corporal y emocional, aunque no escapemos a su cronometri-zación. Hugo Assmann ha subrayado que el dolor y el placer ocasionan una asimetría en nuestrapercepción del tiempo. “En el dolor, el instantees un ahogo interminable, en que la espera parece estancarse, y en el placer se dispara y se desvane-ce”, dice. Es el segundo eterno inaguantable de lamano que se quema y el pasar volando de la horaque transcurre cuando estamos fascinados con otrapersona, como en los famosos experimentos de Einstein a los que antes se hizo referencia.

Fuentes: Aichelburg, Peter C. “On the evolution of the concept of time and its implication for modern cosmology. “Science and Religion: Global Perspectives”, June 4-8, 2005. (www.metanexus.net). , “What Is Time?”, University of Helsinki, 15 de abril, 2005. Gary Stix, “Real Time”,

, setiembre, 2002. Paul Davies, “How to Build a Time Machine: It wouldn’t be easy, but it might be possible”, Scientific American, 13 de agosto, 2002. Antonio R. Damasio, “Remembering When”, 12 de agosto, 2002, . Wikipedia.org. Assman, Hugo.

(Madrid, Narcea S.A.de Ediciones).



Que la Medicina es un arte, es un lugar común, pero al actual presidente del Colegio de Médicos esa verdad le

permitió usar sus aptitudes artísticas como herramienta para lograr la excelencia en sus estudios médicos. Su historia es poco común y la narra con gran sinceridad.

Su deseo siempre fue destacarse. En la época en que debía ingresar a la universidad, las cuatro carreras más reconocidas social-mente eran Ingeniería, Derecho, Medicina y el sacerdocio.

Aunque la Arquitectura le interesaba, era vista como de segunda clase al lado de la Ingeniería. Por otro lado, al analizar la posibilidad de convertirse en ingeniero, el joven Minor Vargas Baldares la descartó, por tener un hermano mayor que ya había teni-do éxito cursando sus estudios en esa rama. “Era muy difícil ingresar a Ingeniería y, si se lograba, se lo “sonaban” a uno pronto”, recuerda con una sonrisa. “Como a mi her-mano le fue muy bien, pensé que era mejor no competir con él. Me dije a mí mismo: del ahogado el sombrero; me la juego en Medicina”.

Como parte de la decisión, Vargas asistió a orientación vocacional en la Universidad de Costa Rica. El reconocido psicólogo Mariano Coronado le dijo claramente que podía estu-diar lo que quisiera, por considerarlo muy capaz, y que tenía especial afinidad para el arte y el cálculo, características ideales para un arquitecto. Lo que siguió fue sorprenden-te. Coronado le dijo: “estudie cualquier cosa, menos Medicina”.

“Yo ni siquiera sabía que tenía habilida-des en arte. Sus palabras negativas hacia la Medicina fueron como un reto para mí. Me pregunté por qué no iba estudiar Medicina si quería destacar por mí mismo y superarme. Me sentí mal y de forma rebelde decidí, sin tener las aptitudes psicométricas y psicológi-cas, ni una clara vocación, que debía aguan-tarme y estudiar para ser médico”.

Engañando un poco a su familia sobre esa experiencia que debió haberlo apartado de los estudios médicos, partió hacia la Universidad Autónoma de México (UNAM). Allí había 14 muchachos costarricenses, de los cuales la mayoría ingresó a un plan

EN PERSONA

María del Mar Cerdas R.


piloto con un currículum diferente, más de avanzada, donde se integraban varios cursos como Microbiología y Parasitología, Anatomía e Histología. Vargas recuerda que era un experimento algo arriesgado, pero contaba con los mejores profesores y muy buenos alumnos.

“Me comentaron que había varios ticos en el grupo ‘pequeño’ de 125 alumnos y decidí ingresar. Todos estaban muy emocio-nados, ya que era como ganarse la lotería, pero yo tenía el handicap de las razones por las que elegí la carrera”, afirma.

El primer año fue muy duro, según recuer-da Vargas, sobre todo por tener que estudiar de memoria con mucho detalle. Tras varios meses, no se adaptaba y solo obtenía notas bajas. No fue sino hasta un día en octubre, al tomar un examen de 200 páginas, que pasó la mirada por encima y al no poder responder ni una sola pregunta, escribió su nombre, lo entregó y decidió ponerse a estudiar. En ese momento, su promedio era menor de cuatro.

“Ese fue el reto. Fue un gran cambio. Pasé a un promedio de 10 y logré superar el escollo gigantesco. En ese momento, más bien dije que sí podía y que me lo merecía y me entró mucha energía. Fue muy valioso y empecé a tenerle aprecio a la carrera. Aprendí a estudiar –algo que nunca me habían ense-ñado- e inventé mi propio sistema con tablas, dibujos y esquemas; estudiaba a través del arte. Probablemente por eso me incliné por la Patología, ya que es ver las enfermedades por el microscopio”.

Llevó cursos clínicos, pero no le gusta-ban, ya que no se imaginaba en un consul-torio atendiendo pacientes. “Me gustaban la ciencia y el estudio de la enfermedad, no del paciente”, reconoce. Estaba aún en México cuando conoció al Dr. Ruy Pérez Tamayo, uno de los pioneros de la Patología. Se con-virtió en su ideal y entendió la razón para haber estudiado Medicina.

En 1964 hizo el internado en el San Juan de Dios y todos los médicos lo veían como

alguien que sabía de la materia, porque había estado en Patología, autopsias y tenía conoci-miento de las enfermedades. Fue ahí donde empezó a gustarle la atención al paciente. “Empezaron a caerme bien y entendí que sí los podía ayudar”, comenta.

Más adelante partió para Estados Unidos, al Hospital Michael Ruiz de Chicago, a rea-lizar la subespecialidad en Nefropatología. Debió hacer dos años de servicio militar como jefe del laboratorio de Patología del Quinto Ejército en San Luis, Missouri. Por sus estudios y su puesto como médico, lo nombraron Mayor del ejército. Además de la experiencia militar, aprendió otras cosas, como microscopía electrónica, y dedicó muchos años a estudiar Patología del hígado en el sur de California.

“Regresé al San Juan de Dios porque no quería que mi familia fuera gringa y quería devolverle al país que tanto me había ayu-dado. Además, quería una familia grande y que no se contaminara con el movimiento que empezaba allá, el movimiento hippie y la cultura del rock”.

Le gustaba la investigación, así que se dedicó a hacer el laboratorio en el San Juan de Dios, donde a la vez que se diera labor de investigación, se resolvieran problemas de gran dificultad y se afinara el diagnóstico en los campos más difíciles, para aportarlo a los demás.

El laboratorio comenzó con inmunofluo-rescencia y luego pasaron a las inclusiones en plástico en vez de parafina; un intermedio entre la microscopía y lo tradicional. “El problema es que ha faltado el apoyo que se requiere, así como ayuda presupuestaria y plazas. No se ha querido descubrir el valor real que tiene el laboratorio. He estado solo, viendo por el lado de la Universidad de Costa Rica (UCR) si se puede promocionar y sacar a la luz pública todo lo que se ha recopilado y que sirva también en la enseñanza”.

El Dr. Vargas vislumbra el laboratorio como un sistema de exportación, donde

EN PERSONA

• Vocación: Es muy necesaria. No es simplemente decir que algo me gusta, sino que soy bueno haciéndolo y para eso nací; no es una habilidad, es un sacerdocio. En la vocación hay un placer, un sabor de “me estoy realizando” y una satisfacción.

• Meta: El fin de toda existencia. Siempre hay que fijarse una, no imposible, pero sí difícil. No tiene sentido la vida sin metas. Poder llegar al final sintiendo que logré algo. En mi caso es poder dejar un nuevo rostro en el Hospital San Juan de Dios, como un centro médico donde se trate con decencia y mejor atención, donde haya docencia e investigación.

• Familia: Fundamental. Es el centro de la sociedad y entre más integral y más sana, más sana es la sociedad. Están desbaratándola. Si funcionara bien, los problemas de salud casi se solucionarían solos, porque todo nace de una buena familia. Si se enferma la familia, se enferma la sociedad.

• Dificultades: Son necesarias, deseables, buenas y siempre van a existir. Si las cosas son fáciles, no me gustaría estar ahí. Ayudan a formar, pero el problema es que la sociedad actual ahorra la dificultad.

• Arte: Es un ingrediente fundamental en la formación de la persona. Es la vía de comunicación entre lo material y lo inmaterial; una especie de mecanismo necesario para superar lo terrenal, natural, cotidiano y pasar a un nivel casi espiritual. Creo que la vida es un arte. Para mí el arte es como el tejido adiposo de la mujer; es lo que le da la forma, para poder sublimar lo que se hace todos los días. No me imagino toda la civilización europea sin la Quinta Sinfonía de Beethoven.

• Pasatiempos: Disfrutar todo; lectura, mesa de tragos, deporte (ajedrez, ping pong), hablar con niños, pasar horas solo en la iglesia. Trato de verle lo bueno a la vida.


sean los costarricenses quienes se pongan a disposición del mundo de la Patología, para ayudar a los estudiantes a entender mejor las enfermedades. La idea del patólogo es dejar listo al menos el proyecto de la producción en serie de material didáctico de pregrado y posgrado. “Eso es lo que quiero dejar”.

Al llegar a la Presidencia del Colegio de Médicos, Vargas tiene varios puntos que buscará fortalecer. Primero, darle un sentido real a la dignidad del médico por sus propios méritos. El segundo tema importante es la formación médica. “Ahora la carrera se puede sacar en pocos años y con malos profesores”, dice. “Y el Colegio de Médicos debe aguan-társelos, sin poder realizarles un examen de incorporación. Lo que queda es exigir que se nivele la excelencia o pelear en la Asamblea Legislativa por el examen de incorporación. Sin embargo, hay intereses muy fuertes den-tro del mismo gremio y de las universidades”. Este médico reconoce que es una tarea difícil y que no es algo que pueda lograrse en el corto plazo. Él afirma que hay demasiados médicos y de mala calidad y que la misma Universidad de Costa Rica ha bajado la cali-dad de su enseñanza de la Medicina.

“No sabemos hacia dónde vamos. Lo ideal es que el Colegio tuviera voz y voto en diferentes instancias. Ahora ni siquiera tiene un representante en la CCSS ni en el Ministerio de Salud. La Medicina está en manos de los médicos, pero los médicos no pueden opinar sobre lo que ellos mismos hacen. Hay que buscar el diálogo y la conve-niencia mutua”.

Un tercer aspecto surge del contacto directo de Vargas con la comunidad durante 9 años, en Patología del Hospital Sin Paredes de San Ramón, a cargo de todas las auditorías de mortalidad infantil. “Todo trabajo científi-co, si no tiene influencia directa sobre el esta-blecimiento familiar, social y la comunidad en general, está desperdiciándose”, advierte. “Una condición necesaria es estar sensibiliza-do hacia los problemas de una región, para

que el trabajo que se haga tenga una mejor y más correcta dirección, que realmente sea para el bien común”.

Vargas sostiene que el médico debe vol-ver a aquella imagen antigua en que la misma comunidad le exigía que fuera un líder comunitario. Él advierte que ese es precisa-mente el aspecto que no está funcionando, ya que requiere de muy buena formación, educación continua, inserción en los pro-blemas comunitarios, que el médico no solo piense en él mismo, que la comunidad e instituciones reconozcan ese liderazgo y que se le pague lo que merece, sin que se le trate como un funcionario público más, no solo por el tiempo dedicado a la formación médica, sino por la responsabilidad que tiene sobre la vida de otros.

“Si bien el Colegio de Médicos no es un sindicato, quizás haya que transformarlo en uno, para que cumpla su función de velar por que el acto médico sea ético”, afirma. Advierte que debe existir un Comité de Bioética que funcione y no acomodar la bio-ética a la institución.

“Hay que denunciar todo; no hay camas, no hay plazas. En el Hospital de Niños hoy hay menos camas que hace 50 años y no hay plazas para especialistas. En este mismo cen-tro se ha triplicado el número de intervencio-nes en los últimos años, pero no hay comple-mento con el número de profesionales”.

Vargas plantea todo esto como una lucha, no de pelea frontal, sino de convencimiento, en la que los directores de hospitales puedan decir la verdad sin que los persigan. “Yo no tengo nada que perder; ya me han perse-guido mucho y donde estoy nadie me ha regalado nada”, advierte.

Es así como el nuevo presidente del Colegio de Médicos plantea una unión de fuerza para la promoción de la imagen digna del médico, al crear conciencia, sobre todo con las autoridades de la CCSS. “Soy un médico que ha trabajado en docencia y servicio hospitalario y me topo con una institución que nunca ha tomado en cuen-ta al médico para tomar sus decisiones”, concluye.

EN PERSONA


“Los anestésicos locales bloquean la generación, propagación y oscila-ciones de los impulsos eléctricos

en el tejido con capacidad de excitación eléctrica.”

Los registros históricos más antiguos de los que se tiene documentación acerca del uso de agentes tópicos para el manejo del dolor, datan de los 3.000 años a.C., cuando los habitantes de Mesopotamia utilizaban extractos de opio como analgésicos¹.

La Medicina oriental, especialmente en China, describe el uso del cáñamo indio como anestésico local. Huan To (136-208 d.C.) fue famoso por sus operaciones, incluyendo inci-

siones abdominales, realizadas bajo anestesia con esta planta².

La cocaína, anestésico potente extraído de la planta Erytroxilon sp., ha sido utilizada por los indígenas sudamericanos desde hace cientos de años por sus propiedades estimu-lantes. Los primeros arbustos de esta planta fueron llevados del Nuevo Mundo a Europa en 1750; fue en 1884 cuando se inició su uso como anestésico en clínicas alemanas. En la actualidad, por su fuerte poder adictivo, no tiene relevancia en la práctica clínica.

Los anestésicos locales bloquean la gene-ración, propagación y oscilaciones de los impulsos eléctricos en el tejido con capaci-

dad de excitación eléctrica.3. El uso de estas sustancias en la anestesia clínica es variado y comprende la inyección directa en los tejidos, la administración tópica e intravenosa, a fin de producir efectos clínicos en diversos sitios, incluyendo el sistema nervioso central, los nervios periféricos, mucosas, piel, corazón y vía respiratoria4.

La mejor forma de explicar el mecanis-mo de acción de los anestésicos locales es mediante la interacción directa con el canal

DIAGNÓSTICO

α +

β

γ +

δ +

B +

C


de sodio. Su acción se realiza ya sea modifi-cando la membrana lipídica que lo rodea, o su estructura proteica. Los anestésicos loca-les (AL) bloquean la función del nervio peri-férico mediante su acción sobre el equilibrio iónico de las membranas semipermeables. Desde el punto de vista clínico, se observa un bloqueo sensorial diferencial, primeramen-te a la sensibilidad térmica, seguida por pérdida de la sensibilidad al dolor y luego al contacto. Esta secuencia de bloqueo senso-rial depende de: (Cuadro 1)• Longitud de la fibra nerviosa expuesta.• Frecuencia de estimulación de la

membrana.• Anestésico local específico.

Todos los anestésicos locales responden a una estructura química superponible que se puede dividir en cuatro subunidades (figura 1)• Subunidad 1: Núcleo aromático.

Responsable de la liposolubilidad de la molécula, está formada por un anillo encénico sustituido; la adición de más grupos aumentará la liposolubilidad.

• Subunidad 2: Unión éster o amida. Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación que sufrirá la molé-cula: los amino-ésteres son metabolizados

DIAGNÓSTICO

55


DIAGNÓSTICO

por las pseudocolinesterasas plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático, sien-do estas más resistentes a las variaciones térmicas. (Cuadro2)

• Subunidad 3: Cadena hidrocarbonada. Es un alcohol con dos átomos de car-

bono, influye en la liposolubilidad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la duración de la acción y en la toxicidad.

• Subunidad 4: Grupo amina. Es la que determina la hidrosolubilidad de la molé-

cula y su unión a proteínas plasmáticas y está formado por una amina terciaria o cuaternaria.Todos los AL con aplicación clínica son

bases débiles que existen como forma neutra liposoluble o como forma cargada, hidrofílica. La combinación del pH y pKa del anestésico local determina qué porcentaje del compuesto se encuentra en cada forma. La unión con proteínas influye en la actividad de los AL porque solo la forma libre tiene actividad farmacológica5.

Se ha observado la taquifilaxis a los AL después de bloqueos neuraxiles centrales y bloqueos nerviosos periféricos. Esta depende del intervalo entre las dosis, ya que los inter-ludios cortos de administración, que no per-miten la aparición del dolor, no se acompañan de taquifilaxis.

Absorción: La absorción de un AL depende de varios

factores:• Lugar de administración: En orden decre-

ciente de absorción y niveles plasmáticos alcanzados: interpleural > intercostal > caudal > paracervical > epidural > bra-quial > subcutánea > subaracnoidea.

• Grado de vascularización del tejido: A mayor vascularización, mayor absorción.

• Concentración y dosis: A iguales volúme-nes de AL, cuanto mayor sea la masa (mg) administrada, mayor será la absorción y los niveles plasmáticos alcanzados; si se mantiene la masa y se disminuye el volu-men (mayor concentración), aumentarán los niveles plasmáticos por saturación de los receptores y mayor disponibilidad para que el anestésico local sea reabsorbido.

• Velocidad de inyección: A mayor velo-cidad de inyección, mayores niveles plasmáticos.

• Presencia o no de vasoconstrictor: La presencia de adrenalina 1:200.000, dismi-nuye la velocidad de absorción de ciertos anestésicos locales, ya que su acción neta dependerá del grado de vascularización de la zona y del poder vasodilatador del fármaco.

Distribución LLa distribución depende de:

• Unión a proteínas: Los AL se unen a la glicoproteína ácida a1 que es de gran


DIAGNÓSTICO

especificidad pero de poca capacidad, o a la albúmina que es de baja especifici-dad pero de gran capacidad. La unión a proteínas disminuye la fracción libre de la droga. La 1-glicoproteína ácida aumenta en estados neoplásicos, en dolor cróni-co, en traumatismos, en enfermedades inflamatorias, en el postoperatorio y en el infarto agudo miocárdico; esta proteína disminuye en neonatos, embarazo y ciru-gía, favoreciendo la forma libre y por lo tanto la toxicidad.

• Forma libre ionizada: No apta para atra-vesar membranas.

• Forma no ionizada: Atraviesa membra-nas. La acidosis aumenta la fracción libre del fármaco no unido a proteínas favore-ciendo la toxicidad.

MetabolismoEs diferente según el tipo de familia de

anestésico local de que se trate. Los tipo éster son metabolizados por las pseudocolinesterasas plasmáticas que producen hidrólisis del enlace éster, dando lugar a metabolitos inactivos fácil-mente eliminados por vía renal. Un metabolito

principal es el ácido paraaminobenzoico (PABA) potente alergeno, responsable de las reacciones anafilácticas.

Los anestésicos locales tipo amidas poseen cinética bicompartamental o tricompartamen-tal, su metabolismo es a nivel microsomal hepático con diversas reacciones que conducen a distintos metabolitos, algunos potencialmen-te tóxicos como la ortuolidina de la prilocaína capaz de producir metahemoglobinemia.

Excreción Se produce por vía renal, en su gran mayo-

ría en forma de metabolitos inactivos más hidrosolubles. La depuración renal dependerá de la capacidad del anestésico local de unirse a proteínas y del pH urinario.6

Debido al gran uso que se le da a la lidocaína como anestésico local dentro de la CCSS, es necesario hacer una revisión general aparte de los demás fármacos.

La lidocaína sigue siendo el AL más utili-zado, y también el más económico, pertenece al grupo de las amino-amidas. Tiene un pka de 7,7 y en los preparados de la institución tiene un pH de 5 a 6, cuando se le adiciona

adrenalina su pH desciende a 2-2,5. Tiene un inicio de acción rápida con duración interme-dia (2-8 horas). Se metaboliza en el hígado. La presentación de uso en la CCSS (2%) tiene metilparabeno y propilparabeno como preservantes. La vida media de redistribución es de 8-9 minutos y de eliminación de 45-60 minutos. La dosis tóxica en adultos es de 500 mg (7 mg/kg) y es mayor si se le adiciona adrenalina.

Se utiliza para anestesia raquídea, como antiarrítmico (clase I-B) y suprime reflejos nocivos como tos y la estimulación simpática; también minimiza los incrementos de la pre-sión intracraneal relacionados a la intubación endotraqueal y aspiración.

1. Barash, PG, Cullen, BF, Stoetling, RK. Manual de Anestesia Clínica. McGraw-Hill. 2002. pp. 241-254.

2. www.socanestesia.cl/index.asp3. Goodman y Gillman. Bases farmacoló-

gicas de la terapéutica. McGraw-Hill. 2000.


DIAGNÓSTICO

Paciente masculino de 70 años, vecino de Desamparados, marinero pensionado, diabético, hipertenso, en tratamiento

con enalapril e insulina, sin antecedentes no patológicos ni quirúrgicos de importancia, sin alergias medicamentosas conocidas. Acude a la consulta por varios años de evolución de crecimiento nasal. Al examen físico, se presen-ta con buen estado general, con deformidad de ambas alas nasales, formando masas irregu-lares globosas, congestivas y engrosadas.

• En enero de 2005 se diagnostica rinofima y se ofrece tratamiento quirúrgico, el cual se desarrolla en cuatro sesiones del 1 al 22 de febrero de 2006.

El rinofima consiste en una notable hiperplasia del tejido conectivo y las glán-dulas sebáceas principalmente en la nariz. Es más frecuente en hombres, puede pre-sentarse como única manifestación o puede estar precedido o acompañado por otras manifestaciones de rosácea.

Se traduce en una importante deformi-dad funcional y estética de la nariz.

Se ha sugerido la relación de Dermodex folliculorum y Helicobacter pylori en el origen de la rosácea. Además, se han des-crito factores influyentes que incluyen la estimulación hormonal, la predisposición genética, sustancias vasoactivas como el

café y las comidas condimentadas, el calor y el sol.

Clínicamente se observa la piel de la nariz globosa, congestiva, hipertrófica y engrosada, formando grandes masas irregulares que pue-den estar cubiertas por cicatrices deprimidas y folículos ampliamente dilatados. Presenta una superficie viscosa al tacto y se vuelve pálida a la presión.

El diagnóstico es clínico y raramente es difícil de hacer.

La biopsia muestra infiltrado perivas-cular linfocítico inespecífico asociado fre-cuentemente a telangiectasias, hiperplasia de las glándulas sebáceas, fibrosis de la dermis y folículos inflamatorios.


El tratamiento del rinofima es quirúrgico y en este caso se decidió realizarlo con radiociru-gía, con el equipo Ellman y asas radioquirúrgicas de 6mm. Este instrumento genera una señal en la frecuencia de 2-4 Mhz, la onda es transmitida a través del electrodo. Por inducción, las ondas de radio producen la expansión del flujo intrace-lular, volatilizando y/o vaporizando el tejido.

Previa asepsia, se realizó la anestesia local mediante bloqueo del nervio infraorbitario, com-pletando localmente con infiltración de lidocaína con epinefrina al 2%, luego se procedió a realizar cortes de las áreas por etapas.

En la primera sesión se trabajó el ala nasal derecha, eliminando el tejido gradualmente hasta llegar a moldear el ala nasal para que estuviera acorde a la nariz, sin sobrepasar el nivel de las glándulas sebáceas. En cada ala se realizaron dos sesiones, en la segunda sesión para afinar el moldeo. En la tercera y cuarta sesión se completó con el ala nasal izquierda. Se utilizó corriente rectificada y filtrada (corte/coagulación potencia 7a 9).

El postoperatorio se manejó mediante apli-caciones con neomicina con bacitracina y mem-branas hidrocoides. El tratamiento fue muy bien tolerado por el paciente y no se presentaron complicaciones.

Se ha querido presentar un caso de rinofi-ma ya que es una patología no tan infrecuente para el médico general, cuyo tratamiento es quirúrgico. La radiocirugía es un método alternativo con buenos resultados estéticos y funcionales como el presente caso.

Una de las ventajas de esta técnica es que permite un mayor control del sangrado, utili-zando el cortecoagulación y luego coagulando los puntos sangrantes residuales.

La cicatrización se manejó en la Clínica de Heridas del Servicio de Dermatología de este cen-tro, mediante el proceso de cicatrización dirigida utilizando antibiótico tópico y luego las membra-nas hidrocoloides, obteniendo una reepiteliza-ción de la piel, que sabemos se realiza mediante la proliferación y migración de los queratocitos que han quedado en los folículos pilosos, con excelentes resultados estéticos. Adicionalmente, observamos mejoría en la autoestima del pacien-te al cambiar el aspecto de su nariz.

Finalmente, se ha querido mostrar a la comunidad médica una ventana del trabajo dermatológico/quirúrgico que se realiza en la Clínica Dr. Marcial Fallas Díaz, haciendo hin-capié en que se maneja al paciente en ambu-latorio, con anestesia local y en una sala de procedimientos del Servicio de Urgencias.

• Cabrera H. y Gatti C. Dermatología de Gatti-Cardena. Editorial El Ateneo. Argentina, 2003.

• Landow,Ken. Unraveling the mystery of rosaceous. Keys to getting the red out. Postgraduate Medicine. Rosacea. 2002; Vol. 112, No. 6. December: 51-82.

• Ocampo ,J. et. al. Rinofima; tratamiento con radiocirugía. Reporte de un caso. Dermatología Rev Mex. 1996; 40 (1): 46-49.

DIAGNÓSTICO


Esta entidad clínica fue detallada por primera vez en 1887 por Hirsprung. La técnica de piloromiotomía fue descrita

por Fredet en 1907 y por Ramsted en 1911. La incidencia es de 1,5-4 por 1.000 nacidos vivos.

La estenosis hipertrófica del píloro se presenta principalmente en pacientes de sexo masculino. Los niños se ven afectados de 4 a 8 veces más que las niñas, es más frecuente en el primogénito y raro en pacientes de raza negra u oriental. Cuando hay antecedente de la enfermedad en los padres, sus hijos tienen más riesgo de padecerla. Es quince veces más común en hermanos afectados. Se ha repor-tado asociado a epidermolisis bulosa y se ha descrito en pacientes que han nacido por fertilización in vitro.

La causa de dicha patología se desconoce pero se señala que es adquirida y se ha aso-ciado en algunos casos a la administración del antibiótico eritromicina. Se describe aumento de gastrina.

En análisis inmunohistoquímico se obser-va hipertrofia de fibroblastos y fibronectina disminución de la elastina y colágeno.

Los pacientes inician con vómitos blan-quecinos no biliosos a las 3 semanas de edad, que son cada vez son más frecuentes y característicamente son vómitos en proyectil. Pueden presentarse en cualquier momento desde el nacimiento hasta los 5 meses de edad. Estos vómitos llevan al niño a la deshi-

dratación; se pierden electrolitos como el cloro y el potasio.

Al examen físico el bebé se ve hambriento y al explorar el abdomen podemos palpar la “oliva pilórica”, que es una pequeña masa en el abdomen superior y que se presenta en 50 a 90% de los casos. La exploración del abdomen debe realizarse cuando el llanto ha cesado.

El paciente puede presentar ictericia, que se debe a hiperbilirrubinemia de predominio indirecto, atribuible a deficiencia de la activi-dad hepática de la glucoroniltransferasa.

Para realizar el diagnóstico, se puede efectuar serie gastroduodenal, pero en la actualidad el estudio de elección es la ultra-sonografía. El ultrasonido nos demuestra un engrosamiento del músculo pilórico de más de 4 mm y una longitud de 17 mm.

Cuando tenemos el diagnóstico debemos corregir la hidratación y los trastornos electro-líticos. Se produce una alcalosis hipoclorémica que debe ser corregida para realizar la cirugía en las mejores condiciones. Se debe colocar sonda nasogástrica y dejar al paciente nada vía oral con solución intravenosa.

El tratamiento quirúrgico de elección es la piloromiotomía extramucosa de Fredet- Ramset. Se puede efectuar por incisión trans-versal pequeña o por incisión circumbilical, que es más estética pero tiene mayor riesgo de infección. Actualmente se puede hacer por vía laparoscópica.

DIAGNÓSTICO


La cirugía debe realizarse cuando el paciente esté compensado metabólicamente, y con los cuidados de cirugía y anestesia para la etapa neonatal. Se debe cuidar al paciente de la hipotermia durante el procedimiento quirúrgico y preferiblemente el anestesiólo-go colocará bloqueo caudal para analgesia post-operatoria.

La alimentación se puede iniciar de 4 a 6 horas después de la cirugía con lactancia materna, comenzando con 15 cc por toma.

El pronóstico es excelente y la evolución dependerá de que el diagnóstico se realice en forma oportuna.

La mortalidad se describe en 0,3%, pero es raro que en la actualidad suceda.

La perforación duodenal es la complica-ción más frecuente y si se detecta la morbi-lidad es mínima, puede presentarse hasta en un 4%.

Los vómitos post-operatorios pueden per-sistir hasta 5 días y en algunos casos requiere de valoración radiológica.

Cuando los vómitos persisten por más de 7 días puede deberse a una miotomía incom-pleta y puede requerir nuevamente cirugía.

1- Ebru Yesildag and S.N. Cenk Buyukunal: “Pyloric Stenosis in vitro fertilized Triplets- Is it a Coincidence?”. 40: 1802-1804, 2005 Falta el nombre de la obra que con-tiene el artículo, ya sea revista o libro.

2- Lubna S. et al.: “Pyloric Atresia Associated with Epidermolysis Bullosa-Three Cases Presenting in Three Months”. Journal of Pediatric Surgery 39:1267-1269,2004

3- Shawn D.S. et al.: “A Study of 11003 Patients with Hypertrophic Pyloric Stenosis and the Association Between Surgeon and Hospital Volume and Outcomes”. Journal of Pediatric Surgery 40: 967-973, 2005

DIAGNÓSTICO


El bocio multinodular es uno de los trastornos tiroideos más frecuentes, especialmente en las regiones con un

aporte limítrofe de yodo en la dieta. Existe mucha controversia sobre el manejo óptimo de esta condición, debido a la escasez de estudios clínicos bien diseñados. En varias publicaciones se han hecho evidentes múlti-ples diferencias en el tratamiento de acuerdo con el área geográfica.

Se ha considerado que el bocio multino-dular es una consecuencia a largo plazo del bocio simple. Su prevalencia aumenta con la edad. Con la excepción de las áreas endémi-cas con deficiencia de yodo, se desconocen las causas del bocio multinodular. No obstante, desde hace muchos años se observó que existe una disminución en el contenido de yodo de la tiroglobulina en muchos pacientes con bocio multinodular, lo cual ha sugerido una deficiencia relativa de ese anión o una dificul-tad para incorporarlo a la proteína.

Algunos casos de bocio multinodular provocan un estado de hipertiroidismo, lo cual traduce en el desarrollo de autonomía funcional, en la que uno o varios de los nódulos se vuelven independientes del estí-mulo de TSH.

Aunque la mayoría de los casos de bocio multinodular son asintomáticos, deben con-siderarse varios aspectos. Por ejemplo, puede provocar molestias locales en el cuello y, cuando el bocio es muy grande, ocasionar obstrucción mecánica de la vía aérea. Los bocios multinodulares tienen el potencial de aumentar de tamaño hasta un 20% por año, lo que puede incrementar los requerimientos de cirugía si el tratamiento se retrasa.

Por otra parte, la capacidad de los nódulos de funcionar de manera autónoma puede causar tirotoxicosis en 5 a 10% de los casos de bocio multinodular al cabo de 5 años. Aún con mayor frecuencia puede ocurrir hipertiroidismo subclínico, con el potencial riesgo de producir osteoporosis y fibrilación atrial.

Finalmente, ocurre cáncer de tiroides en aproximadamente el 5% de los pacientes con bocio multinodular.

Dado que muchos casos de bocio mul-tinodular son asintomáticos, la exploración física es fundamental. El diagnóstico puede ser evidente cuando el bocio es grande, pero en los casos más discretos se requiere de una palpación cuidadosa del cuello.

La evaluación básica de los pacientes con bocio multinodular debe incluir el estado de función tiroideo y las posibles complicaciones mecánicas locales.

Se debe medir el TSH sérico en todos los casos de bocio multinodular. Además, debe complementarse con la medición de los niveles de T3 y T4 cuando el TSH esté suprimido.

Se ha observado que la medición de la calcitonina sérica permite un diagnóstico más temprano de los casos de carcinoma medular de la tiroides, pero tiene muchos falsos positivos. Aunque esa prueba se usa con alguna frecuencia en Europa, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos no la recomienda de manera rutina-ria por razones de costo-beneficio, excepto en los casos con historia familiar de cáncer tiroideo.

El ultrasonido es muy útil por su gran sensibilidad para detectar lesiones focales, su bajo costo, su riesgo mínimo, y como ayuda para guiar la biopsia por aspiración con aguja fina. El mapeo es útil para deter-minar el estado funcional de los nódulos. Sin embargo, ninguna de esas dos pruebas permite diferenciar con certeza las lesiones benignas de las malignas.

La biopsia por aspiración con aguja fina es el método más confiable para diferenciar si un nódulo específico es maligno, espe-cialmente en los tumores papilares. El valor

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA


pronosticador positivo y negativo aumenta si la biopsia de dirige por el ultrasonido. La posibilidad de malignidad es mucho menor en los casos de bocio multinodular que en los nódulos únicos. Sin embargo, se reco-mienda la biopsia por aspiración con aguja fina en cualquier nódulo que esté aumen-tando de tamaño, o que sea particularmente prominente o duro. Se ha observado que cuando se detecta un cáncer tiroideo en los pacientes que tienen varios nódulos mayores de 10 mm, más del 70% de ocurrencias de cáncer se localiza en el nódulo mayor; ade-más, en cerca del 50% de los casos el cáncer es multifocal. Por análisis de regresión múltiple, se ha estimado que la probabilidad de tener un cáncer tiroideo en presencia de un bocio multinodular aumenta en los pacientes del sexo masculino, cuando el nódulo es sólido y con calcificaciones. Por lo tanto, para excluir la presencia de cáncer en los pacientes que tienen varios nódulos tiroideos mayores de 10 mm, algunas auto-ridades han recomendado realizar biopsia por aspiración con aguja fina en al menos 4 nódulos, escogidos de acuerdo con el riesgo de cáncer basado en sus características.

No se recomiendan la tomografía com-putarizada y la resonancia magnética en la evaluación inicial, excepto en los casos de bocio subesternal en los que se sospeche compresión de la vía aérea.

En un afán por evitar el crecimiento de los nódulos, se ha usado levotiroxina en los pacientes eutiroideos con bocio multinodular. No obstante, en la actualidad no se recomien-da ese tratamiento debido a su poca eficacia, el nuevo crecimiento de los nódulos después de suspender la terapia, y los riesgos asocia-dos con el hipertiroidismo subclínico a largo plazo, tales como la pérdida mineral ósea, la fibrilación atrial y las alteraciones cognitivas, especialmente en los adultos mayores.

La cirugía es una opción terapéutica que tiene la ventaja del rápido alivio de los síntomas locales, así como la posibilidad de examinar histológicamente la muestra. Es especialmente recomendada cuando el bocio es muy grande o existe sospecha de malig-nidad. Sin embargo, se ha observado que el bocio frecuentemente recurre durante el seguimiento prolongado. Debido a su pobre eficacia, después de la cirugía no se recomien-

da la terapia supresiva con levotiroxina en los pacientes que están eutiroideos para tratar de evitar la recurrencia del bocio multinodular.

El uso de radioyodo es otra opción tera-péutica que ha demostrado ser eficaz para reducir el bocio multinodular, en los casos con y sin hipertiroidismo. Se estima que esa terapia reduce alrededor del 50% el tamaño del bocio multinodular en el transcurso de 2 años. La mayoría de los pacientes sólo requie-ren de 1 ó 2 dosis de yodo radioactivo. No obstante, muchos clínicos se muestran reacios a usar esta terapia, quizá por el temor a los efectos secundarios que incluyen hipotiroidis-mo, casos raros de tiroiditis por radiación y la posibilidad de inducir una enfermedad de Graves. La recomendación de usar radioyodo aumenta cuando el TSH está disminuido.

Algunos estudios han indicado que la administración de una dosis intramuscular de tirotropina humana recombinante el día antes de la administración del radioyodo permite reducir la dosis de este compuesto, y por lo tanto sus inconvenientes, sin afectar la eficacia de la terapia.

Finalmente, conviene recordar que, debi-do a su historia natural, en los casos con bocio multinodular pequeño, eufuncionante, des-cubiertos como un hallazgo casual, puede ser apropiado seguir una conducta expectante.

El bocio multinodular es una causa frecuente de patología tiroidea, que puede tener implicaciones endocrinológicas y compresivas locales. Se requiere de ensayos clínicos bien diseñados para poder establecer las medidas de tratamiento adecuadas de acuerdo con las características específicas de cada paciente.

1- Bhagat, MC et al. “Differences between endocrine surgeons and endocrinologists in the management of non-toxic multinodular goiter”. Br J Surg 2003; 90: 1103–12.

2- Bonnema, SJ et al. “Management of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey”. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 112–7.

3- Cohen, O et al. “Low-dose recombinant human thyrotropin-aided radioiodine treatment of large, multinodular goiters in elderly patients”. Eur J Endocrinol 2006; 154: 243-52.

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

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