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Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año IV • Volumen 8 • Setiembre 2005

ISSN: 1659-1186

Dra. Marcela Bermúdez Coto • Dr. Robinson Rodríguez Herrera • Dr. Oscar R Ching Yu • Dr. Javier Córdoba Umaña • Dr. Mauricio José Santamaría Lamicq

PP-475 160 aniversarioHospital San Juan de Dios

PETRÓLEO Poderosa energía

• En personaDr. Orlando Urroz

• CulturaActitudes curativas

• DiagnósticoGlaucoma primario de ángulo cerrado

Fibromialgia, un reto a la calidad de los pacientes.

Artículo de Fondopág.22

160 aniversarioHospital San Juan de Dios









2 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

DEL PRESIDENTE

La apuesta por el desarrollo integral yparticipativo se inicia más claramente apartir del acceso que tenga todo el cuerpo

médico a los servicios que ofrece el Colegio deMédicos y Cirujanos.

Tomando en cuenta la importancia decubrir otras zonas geográficas, tanto para laatención de necesidades específicas como parael horizonte del desarrollo, hemos continuadocon la apertura de sedes regionales,entendiéndolas como oficinas locales querealizan la prestación de servicios de formadirecta, abriendo las posibilidades para loscolegas ubicados en lugares fuera de San José,como una extensión de la sede central enSabana.

La realidad nos mostró la conveniencia deabrir otros espacios que permitieran articularestrategias de intercambio y acción conjunta, yasí mejorar el acceso a los servicios, lafactibilidad de elaboración de proyectos y laretroalimentación comunicativa. Buscamoscombinar las capacidades institucionales y unrostro público cercano con todos losagremiados.

Actualmente se cuenta con siete oficinas:Cartago, Pérez Zeledón, Alajuela, San Ramón,San Carlos, Heredia y Limón. La apertura dealgunas sedes fue gracias a la cooperación deAsociaciones de Médicos locales; en estasoficinas se desarrolla una propuesta queresponde a las necesidades de los médicos en suentorno profesional. También se generanmecanismos de articulación, seguimiento,

fortalecimiento institucional, elaboración depropuestas que permitan potenciar la capacidaddel Colegio, promoviéndose a través de ellas lasactividades que se llevan a cabo.

¿Hacia dónde apunta el arte?

Iniciamos el 2004 con un nuevo modelo deorganización, basada en la descentralización eintegración.

Potenciar la cobertura de nuestros servicioses un trabajo del Colegio, pero el éxito de lassedes depende de la cantidad de usuarios queestas atiendan. La apertura planeada y ordenadade estas responderá a la actitud y compromisorecíproco de la Junta de Gobierno, de los y lasprofesionales en Medicina: de todos quienesintegramos el Colegio.

Crearlas fue el primer paso, la participaciónes el próximo y no puede ser una posibilidadque dependa de razones geográficas. Debe seruna oportunidad efectiva, accesible a todas laspersonas y es, también, un derecho que nopuede restringirse; en virtud de ello, trabajamospara que en estas sedes cada médico encuentreuna forma más fácil de realizar sus trámites yobtener información. La participación es elcamino para el éxito de las oficinas, y cuantomás amplia y profunda sea esta, mejor será parael plan de regionalización.

Gracias a este modelo, nos acercaremos asus inquietudes para convertirlas en objetivosoperativos sobre los que estamos trazando lapolítica y el accionar del Colegio.

El arte de la asociación

Dr. José Federico Rojas Montero

Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos

Buscamos combinarlas capacidadesinstitucionales y unrostro público cercanocon todos losagremiados.

La participación es el camino para el éxito de lasoficinas, y cuanto más amplia y profunda sea esta,mejor será para el plan de regionalización.

CARTA DE LA DIRECTORA


Carta de la directora

La conocí cuando ella aún no estudiabamedicina e incursionaba en el teatro y latelevisión. Desde entonces era de una per-

sonalidad chispeante, contestataria y con un es-píritu lleno de sueños y metas por alcanzar.

Su llegada a la Defensoría de los Habitantes,sin duda, es la culminación de alguno de esossueños y una merecida recompensa a una vidallena de batallas a favor de múltiples causas al-truistas.

Su doble condición de médica y mujer pro-bablemente le imprimirán un sello a su labor enesta institución. Sin objeción, la Defensoría delos Habitantes en este país goza de grandes sim-patías y confianza por parte del pueblo de Cos-ta Rica que no se deben traicionar, especialmen-te si comprendemos el espíritu de este organis-mo que es, además, garante del carácter demo-crático de nuestra nación. En conjunto con lasdefensorías de Nicaragua, Honduras, El Salva-dor y Guatemala, para mencionar solamente lasde la región centroamericana, ha jugado un pa-pel importante en la protección de los DerechosHumanos, la defensa de la democratización y,en sus diferentes contextos, la construcción delos procesos de paz en Centroamérica.

La Defensoría de los Habitantes fue creadamediante la Ley 7319 del 17 de noviembre de

1992 y abrió sus puertas el 1 de octubre de1993. Su creación se inspiró en la figura del“ombudsman” que significa “protector de losciudadanos”, originada en Suecia en 1809. Sumandato legal es proteger los derechos e intere-ses de los habitantes. Es de suma importanciasu misión de garantizar que el funcionamientodel sector público se ajuste a la moral, la justi-cia, la Constitución Política, las leyes, los conve-nios, los tratados, los pactos suscritos por el Go-bierno y a los principios generales del Derecho.

Cabe destacar el papel que ha jugado en elsector salud, en donde las principales quejashan girado alrededor de la necesidad de respal-dar los derechos de los pacientes y el incumpli-miento de los deberes institucionales en cuantoa eficacia, efectividad y calidad de los serviciosque prestan.

En sus inicios, las defensorías de la regióncentroamericana recibieron un gran apoyo porparte de la cooperación internacional en el mar-co de sus programas financieros dirigidos a laconsolidación de la democracia y sus institucio-nes.

La designación de una colega en una insti-tución que no pertenece al área de salud confir-ma que los médicos podemos trascender nues-tra misión para incursionar, con otras habilida-

des, en sectores de la vida nacional que en otrasépocas nos fueron ajenos y, además, que las dis-tancias entre hombres y mujeres en cargos pú-blicos se acortan, esto como resultado de la pa-ralela disminución de la inequidad entre los gé-neros.

Sin embargo, la política, tal como se ha de-finido entre los que ostentan los espacios de po-der, no es asunto fácil de manejar para aquellosque han estado fuera de sus tejes y manejes, aveces sorpresivos e intrincados.

Entonces, la buena voluntad no es siempresuficiente, pero sí la fortaleza frente a las presio-nes políticas de las personas que ocupan cargosde decisión e influencia en el país. Un toque fe-menino, más bien feminista, que quiere decircon transparencia y horizontalidad, plantean al-gunos grupos, podría oxigenar las institucionesy el ejercicio tradicional del poder. El balance fi-nal tendrá que esperar. Mientras tanto, enorgu-llece a la medicina costarricense el nombra-miento de la Dra. Lisbeth Quesada Tristán, aquien la Revista Medicina, Vida y Salud felicitay esperamos que muy pronto la Defensora pue-da plantear sus ideas y propósitos en una entre-vista de nuestra sección “En Persona”, los cua-les nos competen a todas y todos los y las cos-tarricenses.

La nueva Defensora de los Habitantes de CostaRica es una médica, la Dra. Lisbeth QuesadaTristán, reconocida profesional, pionera en susactividades médicas y humanitarias.

Dra. Gioconda Batres MéndezDirectora y Editora [email protected]

MEDICINA, VIDA & SALUD


PetróleoPetróleo

Tras años de pronosticaruna crisis petroleramundial, el momento hallegado para hacerle frentea una escasez inminente.Empresas, expertos ypaíses enteros se planteanalternativas.


María del Mar Cerdas R.

El año de 1962 representó el punto máximo de la cantidad depetróleo descubierta en el mundo. Desde ese momento, esterecurso ha disminuido regularmente mientras el consumo

aumenta en forma exponencial.El precio de los combustibles es cada vez más alto, afectando

así el nivel de vida de las distintas poblaciones y generando inclu-so, conflictos armados entre naciones. Según el “Manifiesto sobreel Cenit y el Declive de la Producción Mundial de Petróleo”, de laAsociación para el Estudio de los Recursos Energéticos, la Orga-nización Crisis Energética y el grupo Peak Oil, presentada en San-ta Fe del Penedès, Barcelona en junio de 2005, “la mayoría de lospaíses no-OPEP ya han rebasado su cumbre de producción y que,por lo tanto, el porcentaje de la producción total de petróleo seconcentrará cada vez más en Oriente Medio, con todo lo que estosignifica en la previsible evolución de los precios energéticos y laestabilidad geopolítica de estos países”.

Poderosa energíaTodas estas circunstancias, según expertos, convierten al presen-

te siglo en uno de transición energética, o al menos así debería ser.Desde hace más de 150 años los recursos energéticos fósiles, como elcarbón, petróleo y el gas natural, se han explotado intensivamente.

No obstante, todos ellos se acumularon a lo largo de millones deaños en épocas prehistóricas y son, inevitablemente, finitos. El actualmodelo global, compuesto por un alto consumo material, de energía yde materias primas hace que las fuentes alternativas como la energíanuclear o las renovables (hídrica, solar y eólica) no sean suficiente.

La Asociacio_n para el Estudio de los Recursos Energe_ticos(AEREN), afirma que “el 80 por ciento de la energía primaria con-sumida sigue proviniendo de los combustibles fósiles”. No cabeduda de que, en consecuencia, el actual modelo de vida dependeen su mayor parte, en la abundancia de petróleo y gas natural.

Lo cierto es que la energía en general, y sobre todo la fósil, noes un bien como todos los demás. Además de la capacidad únicapara realizar el trabajo a través de máquinas, aún no se conoceninguna fuente sustituta de energía similar al petróleo, en abun-dancia, versatilidad, capacidad energética y costo.

El poder del petróleo se fundamenta en gran parte en lo indis-pensable que es, para las economías industriales marchen bien.“Por lo tanto, en un entorno de competencia mundial acentuada,existe un elevado riesgo de conflictos económicos, políticos y mi-litares alrededor del control de los recursos que quedan”, explicael manifiesto español. A esto se suman los adelantos económicosde la China, India y de otros países en vías de desarrollo, con losque se aumenta la competencia para el acceso a las reservas mun-diales de petróleo y de gas natural.

Como si fuera poco, en este mismo documento se habla de quelas cifras aceptadas por la Agencia Internacional de la Energía ypor el Servicio Geológico de los EE.UU. sobre las reservas de pe-tróleo no han sido verificadas. Afirman que “probablemente esténexageradas debido a presiones políticas y financieras”.

Las alternativasAEREN pronostica que “las previsiones de demanda energéti-

ca para los próximos 25 años indican un incremento continuado

Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 7

La producción de petró-leo llegará al nivel má-ximo y comenzará a

declinar en los siguientes:

• 10 a 20 años: 48%• 20 a 50 años: 34%• 50 años o más: 14%• Imposible de decir: 3%

El reemplazo de petró-leo más importanteserá:

• Gas natural: 48%• Carbón: 40%• Nuclear: 8%• Hidrógeno: 4%

Fuente: Encuesta a presidentesejecutivos y reguladores gene-rales de la industria energética

del Foro Económico Mundial,en “Newsweek”, septiembre 6-

13, 2004.

Pronósticos



del consumo de petróleo y de otros combustibles fósiles”. Las ci-fras que ofrecen hablan de un consumo actual superior a los13,000 millones de litros diarios, previsto a aumentar a 14,400millones en el 2010 y a 20,000 millones en el año 2030.

Especialistas en la materia hablan de la inminente necesidadde iniciar una transición hacia otras fuentes energéticas, dada laactual relación oferta-demanda del petróleo y el hecho de que lasemisiones resultadas de la combustio_n de hidrocarburos fo_silesaumentan el efecto invernadero y ponen en riesgo el equilibrio cli-ma_tico del planeta.

“Muchos geólogos y geofísicos independientes de todo el mundo,piensan que muy probablemente, en el curso de los próximos 10 añosse llegue, por motivos geológicos, a la cumbre de la producción mun-dial de petróleo, y que a partir de este punto se inicie un declive per-manente y constante, seguido, unos años después, de la misma baja-da con respecto al gas natural”, se propone en el manifiesto.

Entre las posibles alternativas, se encuentran las energías re-novables (eólica, solar, de las mareas y biomasa, entre otras). Sinembargo, quienes no las perciben como soluciones realistas se ba-san en que poseen menor intensidad energética que los combusti-bles fósiles. Afirman que esto las hace más caras energéticamente,ya que se gasta más energía para obtener la misma energía que,por ejemplo, en un barril de petróleo. Esto lleva a que se planteela obligación de acompañar la transición hacia el uso de energíasrenovables con un descenso marcado en el consumo.

La posibilidad de la energía nuclear tiene como mayor dificul-tad el costo medioambiental que representa. Se estima que los re-siduos producidos tienen una vida media radioactiva de al menosvarios miles de años. Además, se basa en el uso del uranio, que laconvierte en una opción agotable.

Aunque las economíasdesarrolladas utilizan menosenergía por unidad de ProductoInterno Bruto, las economías endesarrollo registrarán el mayorincremento del consumo energéticoen las primeras décadas del S. XXI.Aún así, en el 2030, 1,400 millonesaún no tendrán electricidad.


El uso del hidrógeno también representa varias dificultades. Pri-mero, explica AEREN, “no existe libre en la naturaleza y según lasleyes físicas más elementales, se sabe que separar un átomo de hi-drógeno de cualquier molécula que lo contenga, por ejemplo, deagua, exige siempre más energía que la que proporciona el hidróge-no de esta forma liberado”. Según esta asociación, este proceso se co-noce como vector energético; un elemento que toma la energía deuna forma y entrega menos, en forma de hidrógeno que se puedequemar. Pero, su existencia y disponibilidad para la combustión o lacombinación en las células de combustible tiene su origen en unadistinta fuente de energía, y siempre se gasta más energía de otrafuente que la que se obtiene con el hidrógeno disponible.

El futuroCualquier solución para el futuro de la energía mundial, acon-

sejan los especialistas, debe conllevar un cambio cultural profun-do. La vida en las sociedades modernas gira, en gran parte, alre-dedor del consumo de grandes cantidades de petróleo. Al hacer-se cada vez más evidente que la dependencia económica del pe-tróleo va en declive, los especialistas de AEREN temen que “sehunda la confianza en el crecimiento económico perpetuo en quedescansa todo el sistema financiero; [que] el crédito y la inver-sión se restrinjan, y [que] muchos de los activos hoy considera-dos “capital” –que no son el resultado de trabajo acumulado, si-no la expresión de esta confianza en el crecimiento futuro– per-derán su valor, destruyendo muchas inversiones y depósitos, co-mo por ejemplo el sistema de pensiones”.

No cabe duda de que cualquier respuesta a la marcada dismi-nución en la producción de petróleo no funcionará si viene deuna sola dirección. Tanto los pueblos, como la tecnología, el mer-cado y los gobiernos deben tomar el problema en sus manos pa-ra hacer factible la transición energética.

Fuentes: “Newsweek”, septiembre 6-13, 2004; Parfit, Michael. “Future Po-wer”, National Geographic, agosto, 2005, Asociación para el Estudio de los

Recursos Energéticos, Organización Crisis Energética y grupo Peak Oil, ;“Manifiesto sobre el Cenit y el Declive de la Producción Mundial de Petró-leo”, Santa Fe del Penedès, Barcelona, junio de 2005; Asociacio_n para elEstudio de los Recursos Energe_ticos (AEREN, representante en Espan_a

de ASPO, Association for the Study of Peak Oil). “Los retos energéticos delsiglo XXI, www.crisisenergética.org.


En Barcelona, España, unainstalación solar futurística es al

mismo tiempo una original obra dearte. España se ha adelantado, y una

ley aprobada exige que los edificiosnuevos incluyan energía solar.

Entre las posibilidadesenergéticas que se vis-lumbran en un futuro

cercano, están:

• Las espinacas. Sí, Popeyeno estaba equivocado,después de todo. Inves-tigadores del MIT (Mas-sachusetts Institute ofTechnology), estudianun panel solar flexible,que podría usarse en lostextiles con que se pro-duce nuestra ropa. Suestudio utiliza proteínaspresentes en células delas espinacas, y han con-seguido un material másliviano y flexible que elde otros paneles energé-ticos.

• Un tipo de pasto. La empresa Metabolix, de Cambridge, Massa-chusetts, trabaja en la producción de etanol y plástico biodegrada-ble, proveniente de las hierbas que cubrían el Oeste de los EEUUcuando llegaron los pioneros.

• Las olas del mar. Ese movimiento apacible, puede alimentar turbi-nas. En Escocia ya se está usando con éxito.

Fuente: “Newsweek”, septiembre 6-13, 2004.

Energía insólita


EN PERSONA

María del Mar Cerdas R.

Tras 28 años de trabajar como cirujanopediatra del sistema nacional de seguri-dad social, y 12 coordinando el Progra-

ma de Mejoramiento Continuo de la Calidaden el Sector Salud, el Dr. Orlando Urroz ahoraocupa el puesto de director de una interesan-te, prometedora y novedosa iniciativa quearrancó en febrero del presente año.

Este médico encontró en el Programa Na-cional de Seguridad del Paciente, la oportuni-dad de relacionar el tema de prevención deeventos adversos con el mejoramiento conti-nuo de la calidad, viéndolo desde un punto devista preventivo y proactivo, y no represivo ycontralor.

“Lo veo como una oportunidad en la quetodos ganamos: los médicos, porque aprende-mos de los errores; todo el personal de saluden los servicios que brindamos, porque los ha-cemos partícipes de un servicio seguro; los pa-cientes, porque se sienten confortables al saberque el servicio que se ofrece se encuentra sinriesgos; y los hospitales y el sistema de saluden general, porque al prevenir evitamos gastosonerosos en relación con corregir fallas, quevan desde un tratamiento inadecuado hasta elfallecimiento de un paciente”, explica. “Por es-to, creo que debemos gastar todas nuestras

energías en la prevención de eventos adver-sos”.

Lo más difícil

Según explica Urroz, en relación con elresto de los países en Costa Rica se cuenta congrandes oportunidades, debido a un envidia-ble sistema de salud y a la existencia, desde ha-ce muchos años, del Programa de Mejoramien-to Continuo de la Calidad, que cuenta con unared de equipos multidisciplinarios por todo elpaís.

“Por eso, en este programa visualizamoslas trabas como oportunidades de mejora,dándonos cuenta de que es más lo que tene-mos, que lo que hace falta”, afirma el médico.“Me considero muy optimista, y eso hace quevea los eventos adversos como oportunidadesde mejora, que permiten descubrir en dichasfallas tesoros para mejorar al día siguiente”.

Sin embargo, Urroz advierte que los médi-cos no pueden hacerlo esto solos; necesitanequipos multidisciplinarios de aprendizajecontinuo. De esta forma, se logra que todo elpersonal de salud sienta el programa comoparte suya, y que este sentido de pertenenciales permita lograr organizaciones inteligentes,que no escondan sus errores, sino que apren-dan de ellos. “Se ha hecho mucho trabajo”,

Dr. Orlando Urroz

Nombre: Orlando Urroz TorresEdad: 50 añosNacionalidad: Nicaragüense

naturalizado costarricenseEstado civil: CasadoEspecialidades: Cirujano pediatra,

cuidados intensivos y administraciónhospitalaria.

HOMBRE DE FAMILIA

Más allá de ser Sub-Director del HospitalNacional de Niños, estecirujano pediatra llevalas riendas delnovedoso ProgramaNacional de Seguridaddel Paciente.

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Unoptimistacontiagoso

EN PERSONA


aclara, “pero lo que ha faltado es un sistema deinformación que permita documentar losavances en cada centro”.

Al ser un tema delicado, el manejo de lainformación podría toparse con obstáculos.Sin embargo, Urroz afirma que para evitarlo,se ha llevado a cabo un programa permanentede sensibilización en diferentes escenarios. LaJunta Directiva del Colegio de Médicos y Ciru-janos le ha dado la total acogida y lo ha decla-rado de interés prioritario para la organiza-ción. Se ha participado en todos los niveles dela seguridad social (Presidencia Ejecutiva, Di-recciones de hospitales, Direcciones regiona-les, etc.), y el grado de aceptación ha sido ad-mirable.

“El temor existente es casi nulo”, diceUrroz, “muy probablemente debido a la ma-durez del personal de salud con que contamosen el país y porque ven en esto una oportuni-dad de gerenciar organizaciones más seguras yolvidarse de apagar incendios”.

Grandes logros

En noviembre de 2004, al ser elegido porla OMS, el país tuvo la oportunidad de parti-cipar en un foro mundial sobre la seguridaddel paciente, donde el común denominadorde los participantes fue la ausencia de un sis-tema de información que documente el tema yque permita contar con ese bagaje de conoci-miento.

Por eso, asegura Urroz, se propuso queCosta Rica participara en un programa nacio-nal Caja Costarricense de Seguro Social-Minis-terio de Salud, en cinco distintas áreas:1- Infecciones intra-hospitalarias: la cantidad

de información que se obtenga permitirádescubrir las oportunidades de mejora enel área y se insta a todas las unidades a re-tomar el tema y desarrollar proyectos en elMejoramiento Continuo de Calidad, diri-gidos a disminuir la incidencia de eventosadversos.

2- Reacciones adversas a medicamentos: tan-to a nivel de medicamentos administradossin protocolos de seguimiento, como into-xicaciones y reacciones adversas.

3- Investigación de accidentes intra-hospita-larios: sobre todo en áreas de mayor riesgopor su complejidad, como salas de neona-tos, cuidados intensivos y emergencias. Larecomendación es investigar a través de

equipos de expertos en diferentes especia-lidades, dónde empezar y cuáles recomen-daciones podrían ofrecerse. En el HospitalNacional de Niños, a través de la Oficinade Atención al Paciente, se puede obtenerinstrumentos para este objetivo, bibliogra-fía reciente y conexión a la página web.

4- Afecciones perinatales y mortalidad mater-na.

5- Riesgo en estructuras y sistemas: se reco-mienda actualizar los planes de evacua-ción y mejorar los sistemas de trabajo pa-ra que garanticen la seguridad del produc-to que se brinda. Como primera etapa y enconjunto con el Banco Mundial, se ofreceun seminario de 14 sesiones dirigido a sie-te hospitales y dos áreas de salud. Para elotro año, se espera llegar a implementar elsistema de garantía en calidad en al menossiete hospitales más.

Planes a futuro

Este año, del 21 al 25 de noviembre en elColegio de Médicos y Cirujanos, se realizará elVI Foro Nacional de Calidad y Seguridad delPaciente, donde se presentarán los resultadosdel Proyecto de Mejoramiento Continuo de laCalidad, basados en la evidencia, como partedel Programa Mesoamericano en colaboracióncon el gobierno de Japón y JIICA, y la Univer-sidad de Tohoku en Sendai. También se im-partirá un curso de “Guía de Práctica Clínica”,dirigido a profesionales en la salud, y se pre-sentarán expertos en temas relacionados conriesgos y pacientes.

“El próximo año pensamos continuar for-taleciendo la red de personal de salud intere-sado en este tema”, pronostica Urroz, “actuali-zando la bibliografía existente y desarrollandonuestra propia experiencia, constituyéndonosen el centro iberoamericano en seguridad delpaciente. Creo que es factible; Costa Rica pue-de lograrlo dado la experiencia existente”.

Finalmente, y como parte del trabajoconstante en esta área, el Dr. Urroz adelantaque muy posiblemente en julio de 2006, Cos-ta Rica sea la sede del Foro Mesoamericano enEPQU (Evidence Participatory Quality Impro-vement/Mejora Participativa Basada en la Evi-dencia) y Seguridad del Paciente.

Es así como la dedicación y entrega de es-te médico a un tema innovador, llena de opor-tunidades al sector salud.

“En este programavisualizamos las trabascomo oportunidades demejora, dándonoscuenta de que es máslo que tenemos, que loque hace falta”.

“Creo que debemosgastar todas nuestrasenergías en laprevención de eventosadversos”.

DIAGNÓSTICO


La trombosis venosa profunda es consideradaun problema dentro de la salud pública en tan-to constituye una causa importante de morbi-

mortalidad, como resultado de las secuelas deltromboembolismo pulmonar y el síndrome post-trombótico, siendo una enfermedad potencialmenteletal y con frecuencia devastadora, de ahí la necesi-dad de llegar a su diagnóstico y tratamiento en for-ma temprana. Desgraciadamente, el dictamen clíni-co es poco confiable por lo que es necesario el usode pruebas diagnósticas para corroborar la sospechaclínica, ya que un 60 % de las TVP son asintomáti-cas y solo un 47% de TVP tienen factores de riesgo.

Esta patología se puede clasificar de acuerdocon la localización anatómica en TVP proximal ydistal. Se entiende por proximal la afectación de ve-nas iliacas, poplíteas y femorales con o sin tromboen las venas de las pantorrillas. Mientras que la TVPdistal está confinada a las venas de la pantorrilla.También se puede clasificar de acuerdo a la presen-cia de los factores de riesgo en primaria (sin facto-res de riesgo) y secundaria (con factores de riesgo).

La fisiopatología de la trombosis documentadapor Virchow en 1856, quien fue el primero en esta-blecer la relación entre TVP y factores de riesgo de-sencadenantes, los clasificó en tres grupos: estados

de hipercoagubilidad, estasis y daño endotelial (Vertablas 1 y 2).

Hay que tomar en cuenta que menos del 50%de las TVP son diagnosticadas por clínica debido aque ninguno de los síntomas son específicos de TVPy esta puede estar presente sin ocasionar ningún sig-no, especialmente en pacientes inmovilizados (Vertablas 3 y 4).

Como criterios clínicos se han establecido prin-cipios de riesgo para el desarrollo de TVP, los cualespermiten establecer la probabilidad clínica de desa-rrollar TVP (Ver tabla 5) para detectar aquellos pa-cientes candidatos a US Doppler, ya que la prevalen-cia de TVP en pacientes con sospecha es bastante ba-ja (20%).

Al ser poco confiable el diagnóstico clínico deTVP y teniendo en cuenta las implicaciones del tra-tamiento anticoagulante, se hace necesario contarcon diferentes pruebas diagnósticas; el rendimientode las herramientas disponibles para tal efecto se re-sume en la tabla 6.

Las pruebas diagnósticas invasivas son costosasy asociadas a complicaciones, por lo tanto las no in-vasivas han ganado auge. Se han ideado además es-trategias para reducir el uso de investigaciones one-rosas y la repetición rutinaria de estas, incorporando

tácticas diagnósticas de diferenciación que logrendescartar en una primera etapa la sospecha clínicade TVP (Ver fig. 2).

Actualmente, se utilizan principalmente tres ti-pos de métodos diagnósticos:1. Ultrasonido de compresión venosa: Se com-

porta como instrumento diagnóstico clave enpacientes ambulatorios con sospecha clínica detrombosis venosa profunda. Como criterio deUS se utiliza la ausencia de compresión venosa.Su desventaja radica en que es un método que

Abordaje de trombosis venosa profunda en miembros inferiores

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Autores

Dra. Marcela Bermúdez Coto,Residente Vascular Periférico III año,

Hosp. Calderón Guardia

Dra. Johanna Salazar Nassar,Residente Vascular Periférico IV año,

Hosp. Calderón Guardia

Coautores

Dr. Gerardo Quirós Meza,Asistente Vascular Periférico, Hosp.

Calderón Guardia

Dr. Víctor Monge Monge,Asistente Vascular Periférico, Hosp.

Calderón Guardia

Figura 1.

TVP MID en paciente con historia de fx cadera derecha operada

depende de la destreza del operador y por endede su confiabilidad.

2. Cuantificación del dímero “D“: La fibrina es elprincipal componente del trombo, cuya forma-ción es seguida rápidamente por la activacióndel sistema fibrinolítico, lo cual lleva a la pro-ducción de plasmina que lisa y disuelve la fibri-na liberando productos de degradación específi-cos como lo es el dímero-"D". Este puede ser de-tectado y cuantificado en el plasma mediante lautilización de anticuerpos monoclonales contralos epítopes presentes en los fragmentos de di-cho dímero.

3. Flebografía: Prueba diagnóstica estándar; pro-porciona evidencia directa visual de la presenciay extensión del trombo. El criterio más relevan-te es la presencia de un defecto de llenado en almenos dos vistas. Sus desventajas son el ser unmétodo invasivo, costoso, con posibles efectosadversos para el paciente.

Tratamiento

La incidencia de trombosis venosa puede redu-cirse limitando la estasis venosa o administrando fár-macos que inhiben la coagulación.

Medidas preventivas

• La deambulación precoz aumenta el retorno ve-noso y reduce la trombosis. Una eficaz moviliza-ción temprana y ejercicios de las extremidadesinferiores es sumamente benéfica en pacientesancianos sujetos a operaciones mayores paraprevención de trombosis.

• Dispositivos de compresión –las medias elásti-cas y los dispositivos para compresión neumáti-ca intermitente aumentan el retorno venoso y laactividad fibrinolítica.

• Heparina subcutánea –cantidades pequeñas deheparina administrada subcutáneamente previe-nen la trombosis, aumentando la actividad de la

antitrombina III, actuando como cataliza-dor para la inactivación de la trombina,factor Xa y otras proteasas deserina. La profilaxis con hepa-rina a dosis bajas es eficaz pa-ra pacientes con riesgo de gra-do bajo a moderado con valoresnormales de ATIII y trombina, pre-viniendo en forma eficaz la emboliapulmonar mortal en pacientes quirúrgicosgenerales. Dosis de heparina no fraccionadade 5.000 unidades SC dos horas preoperatoria-mente y cada 8 a 12 horas en el postoperatorio,sin requerir monitoreo de laboratorio. Otra op-ción terapéutica son las heparinas de bajo pesomolecular, las cuales tienen una mayor actividadantifactor X2 con dosis subcutanea c/24 horas–e-noxaparina sódica (Clexane) dosis de 40mgc/24h (0,4cc); -nadroparina cálcica (Fraxipari-ne) dosis de 0,3cc c/24h.

• Warfarina –inhibe la síntesis hepática de facto-res de coagulación II, VIII, IX y X dependientesde vitamina K; también disminuye la produc-ción de proteína C y proteína S dependientes de

la vitamina K. Su uso profi-láctico se justifica en gruposen los cuales la heparina sub-cutánea a dosis bajas no es eficaz y en pacientescategorizados de alto riesgo o con estado pre-trombótico.

• Dextrán –polímero de glucosa parcialmente hi-drolizado, disminuye la adherencia de las pla-quetas y altera la reacción de liberación, lo quecausa menos agregación, reduce además las con-centraciones de factor VIII:vWF; interfiere con lapolimerización de la fibrina, haciendo que loscoágulos que se forman sean más susceptibles a

DIAGNÓSTICO


Estrategia diagnóstica en presencia de sospecha clínica de TVP

Figura 2.

Estasis venosa Anormalidades de la pared Anormalidades de la venosa / daño endotelial composición sanguínea

Inmovilización prolongada Trauma Periodo postoperatorio

Periodo postoperatorio Quemaduras Embarazo

Periodo postparto Cirugía de cadera Gestágenos orales

Embarazo y puerperio Fracturas de extremidades Terapia de sustitución hormonal

Síndrome de Cockett´s 1 Venas varicosas Malignidad / sd.mieloproliferativos

Hemiplejia/paraplejia Síndrome postrombótico Síndrome nefrótico

Edad –mayores de 60 años Catéteres endovenosos Trauma/quemaduras/infecciones

Septicemia Estados de hipercoagulabilidad 2

Tabla 1Condiciones clínicas con riesgo de desarrollar TVP

según la tríada de Virchow.

1 Compresión de la vena iliaca común izquierda por la arteria iliaca común derecha2 Ver tabla 2

Tabla 2. Anormalidades de coagulación.

Anormalidades adquiridas Anormalidades hereditarias

Hiperhomocysteinemia Déficit de antitrombina

Anticoagulante lúpico Déficit de Proteína C

Anticuerpos Déficit de Proteína Santifosfolípidos Resistencia de Proteína C activada

• por mutación del factor V de Leiden G1691A• por mutación del factor V de Cambridge

Mutación de la Protrombina G20210

Hiperhomocysteinemia/ homocysteinuria

Disfibrinogenemia

Homocigotos C677T mutación genética -metilenetetrahidrofolatoreductasa

Aumento de niveles de factores VIII, factor IX o fibrinógeno

la lisis por la plasmina, su efecto esencial es deformar una capa protectora sobre el endotelioque actúa como antiagregante plaquetario. Actúaadicionalmente como expansor de volumen delplasma, aumentando el flujo sanguíneo y redu-ciendo la estasis venosa. Se utiliza profiláctica-mente para prevenir trombosis tanto venosa co-mo arterial. Se utiliza preparados de dextrán(40) a dosis de 500cc de solución en 24 horasutilizadas por un periodo de 72 horas.

• Antiagregantes plaquetarios.

Tratamiento médico

Anticoagulación• Heparina –El manejo clásico consiste en hepari-

na no fraccionada continua y endovenosa, ini-ciando con un bolo de 100 a 200 unidades/kgIV, seguido de venoclisis continua de manteni-miento a dosis de 10 a 20 unidades/kg/hora, re-quiriendo una monitorización seriada durantelos primeros días del TTP/TP, hasta lograr valo-res de TPT mayores que 70 segundos, momen-to en el cual se puede iniciar el traslape con an-

ticoagulación vía oral. La heparina se suspendede 24 a 48 horas después de que se logra anti-coagulación adecuada oral con niveles de INRcontrolados entre 2 y 3. Durante el tratamientocon heparina es necesario cuantificar la cantidadde plaquetas al menos cada dos días por el ries-go de trombocitopenia inducida por heparina.El uso de heparinas de bajo peso molecularplantea una alternativa segura, eficaz y de me-nor costo que la forma convencional, al permi-tir el manejo ambulatorio del paciente y poseer

DIAGNÓSTICO


Figura 3.

Imagen doppler de flujo a nivel de vena safena mayorsin trombosis y vena femoral superficial trombosada

Tabla 3. Síntomas y signos de TVP.

Síntomas Signos

Edema - frecuente, 70% lo presentan. Puedeser discreto o importante desde la regióninguinal, muslo o pierna.

Dolor - presente en 60% de los casos, a vecesse describe como sensación de tumefacción anivel de la pantorrilla u otras zonas de laextremidad

Ingurgitación de venas superficiales

Hiperestesias

Tipos especiales de presentaciones clínicas

Flegmasia alba dolens –coloración pálida de laextremidad, secundaria a vasoespasmo arterialcutáneo, como resultado de trombosis masivailiofemoral en una fase inicial con compromisoobstructivo de casi la totalidad de las venas dela pierna, provocando edema por deterioro delretorno venoso y linfático –por compresión delos linfáticos perivasculares; la extremidad setorna pálida pero no isquémica, la funciónnerviosa permanece normal.

Pratt -venas ingurgitadas pretibiales Homans -dolor a la dorsiflexión del pie

Lowenberg- dolo a la compresión en la pantorrillaal aplicar el tensiómetro e insuflar hasta un pocopor debajo de la cifra de presión sistólica.Orlow -dolor a la compresión manual de lapantorrilla a pequeños tramos desde la rodillahasta el tercio inferior.

Meyer -dolor al oprimir el tercio medio de la tibia

Pair –dolor a la compresión del arco plantar

Flegmasia cerúlea dolens –la extremidad setorna azul y notablemente edematosa,exhibiendo a menudo petequias y bulas; laextremidad está en riesgo de padecerinsuficiencia arterial y compresión nerviosa,con el desarrollo de deficiencias sensitivas ymotoras de la parte distal de la pierna y elpie. Si la obstrucción al flujo de salida venosopersiste, puede desarrollarse gangrena venosadel pie y ocasionalmente de la pierna.

Tabla 4. Diagnóstico diferencial de TVP.

Tabla 5. Escore de probabilidad clínica de TVP –Wells y colabs 1997.

Características clínicas de riesgo de desarrollar TVP Puntaje

Cáncer activo (tratamiento hace menos de 6 meses, actual o paliativo) 1

Parálisis, parestesias o reciente inmovilización de extremidades inferiores 1

Reciente inmovilización por más de 3días o cirugía mayor reciente en las últimas 4 semanas 1

Dolor localizado –hipertensión- sólo en la distribución del sistema venoso profundo 1

Edema de la totalidad de la pierna sintomática 1

Edemas en tobillo con más de 3 cm de diferencia de la circunferencia entre las dos piernas 1

Edema con fovea 1

Circulación venosa colateral con dilatación de venas superficiales (no varicosas) en pierna sintomática 1

Alternativa diagnóstica con probabilidad igual o mayor que la de TVP -2

Probabilidad clínica

Alta probabilidad –prevalencia de un 75% >3

Moderada probabilidad –prevalencia de un 17% 1-2

Baja probabilidad –prevalencia de un 3% -2 - 0

• Tromboflebitis superficial

• Síndrome postrombótico

• Quiste de baker –posibilidad de ruptura

• Hematoma o desgarre muscular

• Linfedema

• Linfangitis o erisipela

• Edema sistémico -ICC

• Fístula arteriovenosa

• Compresión venosa extrínseca

• Síndrome compartimental muscular

• Edema artifacta –simulación

DIAGNÓSTICO


menos efectos secundarios adversos, utilizandodosis subcutáneas c/12 horas o c/24 horas –eno-xaparina sódica (Clexane) 1,5 mg/kg/d, alrede-dor de 80mg c/24h; -nadroparina cálcica (Fraxi-parine) 171 uds/kg/d, alrededor de 0,6cc c/12h;o (Fraxiparine Tx) en dosis de 0,6cc c/24h.

• Warfarina –Anticoagulante oral que se inicia convalores de TPT mayores que 70 segundos, condosis inicial de 15 mg el primer día, 10 mg el se-gundo y posteriormente 5 mg/d, con monitoreodiario de INR –radio internacional normalizado-hasta lograr valores de 2 a 3, regulando para ellola dosis. Se mantendrá el tratamiento durante almenos 3 meses con control en la consulta exter-na cada 15 días el primer mes y luego cada mes.

Terapia fibrinolítica

• La ventaja de agentes trombolíticos es la lisis deltrombo con preservación de la función valvularvenosa.

• Los agentes trombolíticos que han sido evalua-dos en el tratamiento de la TVP son la estrepto-cinasa, la urocinasa y el recombinante del acti-vador del plasminógeno tipo tisular humano,cuyo uso es limitado por el alto riesgo de san-grado, siendo útiles únicamente en las primeras72 horas del evento.

Tratamiento quirúrgico

Los pacientes con TVP que tienen contraindica-ción a terapia de anticoagulación y aquellos que pre-sentan embolia pulmonar recurrente mientras sonanticoagulados en forma apropiada, son sujetos idó-neos para la interrupción de la vena cava inferior, yasea directamente –plicatura de la vena cava por ciru-

gía transabdominal, o por medio de un dispositivointraluminal -inserción transvenosa de un filtro devena cava, para prevenir embolias pulmonares mor-tales, manteniendo al mismo tiempo permeabilidadde la vena cava inferior.

La trombectomía no se ha empleado extensa-mente para el tratamiento de la trombosis venosa de-bido a que la relación de riesgo contra beneficio hasido alta. Aunque controvertida la trombectomíailiofemoral, se recomienda para el tratamiento de ca-sos agudos con flegmasia cerúlea dolens de duraciónreciente en quienes la trombosis se propaga a pesardel tratamiento con anticoagulación o terapéuticatrombolítica. Algunos autores sugieren además lacreación de una fístula arteriovenosa temporal querequerirá una segunda intervención para su cierre;

sin embargo, no se ha confirmado la pertinencia deeste procedimiento.

Bibliografia recomendada

Ramelet, Albert; Monti, Michel. Phlebology-TheGuide-. 4ta ed. Editorial Elsevier. París, Francia,1999.

Raju, Seshadri; Villavicencio, Leonel. TratamientoQuirúrgico de las Enfermedades Venosas. 1raed. Editoral McGraw-Hill Interamericana. Méxi-co, D.F., 1999.

Gloviczki, Peter; S.T. Yao, James. Handbook of Ve-nous Disorders: Guidelines of the American Ve-nous Forum. 2nd Ed. Editorial Arnold. NuevaYork, 2001.

Figura 4.

Flegmasia cerúlea dolens: la extremidad se tornade una coloración azul y notablemente edematosa,si la obstrucción al flujo de salida venoso persiste,

puede desarrollarse gangrena venosa del pie.

Tabla 6. Rendimiento diagnóstico de métodos clínicos y de investigaciónusados en presencia de sospecha de TVP en relación con flebografía.

Examen Sensibilidad % Especificidad %

Clínica 50 50

Doppler continuo 70 70

Pletismografía 80 80

Compresión ultrasonográfica 95 97

Dupplex 95 97

Dimero D -elisa 99 40

Tabla 7. Selección de pacientes con TVPpara tx ambulatorio vs hospitalario.

Criterios de selección Tratamiento Tratamiento ambulatorio hospitalario

Trombosis extensa - +

Trombosis mínima + -

Mucha sintomatología - +

Mínima sintomatología + -

Incapacidad para deambular - +

Paciente móvil + -

Adecuado soporte familiar + -

Paciente capaz de medicarse + -

Dudosa confianza - +

Enfermedad concomitante - +

Disnea -sospecha de tromboembolismo pulmonar - +

Tabla 8. Contraindicaciones de terapia trombolítica y/oanticoagulación sistémica.

Absolutas Relativas

Hemorragia interna activa Cirugía mayor/traumatismo/RCP reciente

AVC reciente Ulcera péptica activa

Patología intracraneal Hipertensión no controlada

Cirugía reciente oftálmica Embarazo

Retinopatía hemorrágica diabética

DIAGNÓSTICO


Su caracterización le ha tomado tiempo a la clíni-ca, pues no es sino hasta tiempos recientes quese han establecido criterios para su diagnóstico

que permiten diferenciarla de otras enfermedades consíntomas similares. Permaneció, hasta la fecha, a lasombra de otras patologías, merced al desconoci-miento y a algunos prejuicios sociales que se despren-den de la forma de interpretar algunos síntomas quemanifiestan los pacientes, tales como la fatiga, doloresgeneralizados y alteraciones del humor.

Hasta el momento en que escribo este artículo,no existe ninguna prueba diagnóstica específica. Eldictamen de fibromialgia se realiza excluyendo o des-cartando otras enfermedades que se presentan consignos y síntomas similares y que son de mayor peli-gro para la vida de la persona, tales como la artritisreumatoide. Este vía crucis previo al diagnóstico clí-nico causa obvias incomodidades al paciente, a su fa-milia y al equipo médico que le atiende.

Según estimaciones realizadas por expertos en eltema, para la Organización Mundial de la Salud, mi-llones de personas padecen fibromialgia y muchas deellas aún no tienen un diagnóstico de la enfermedad.En los Estados Unidos de Norteamérica, se estimaque más de cinco millones de personas padecen de fi-bromialgia. Las cifras de pacientes, seguramente, se-guirán aumentando en este nuevo siglo pleno de es-tresantes físicos tanto como anímicos, aparte de con-taminación ambiental de muy diverso tipo y gran in-tensidad.

La terapia holística pretende devolver al indivi-duo hacia un equilibrio respetuoso entre su cuerpo,su espíritu y la naturaleza que le rodea, con la quecomparte principios vitales y energía. Estar en armo-nía le permite una calidad de vida óptima en la medi-da de lo posible, puede defenderse mejor de la ame-naza de las enfermedades o disminuir el impacto queestas causarían en su organismo o en su psiquis. La te-rapia alternativa no debe interferir con la relación delpaciente con la medicina clínica, debe ser parte delequipo interdisciplinario de trabajo. No es ético quienofrece curas milagrosas o trata de desvirtuar la erudi-ción y trabajo de otros profesionales, sin conocer real-mente de lo que se trata. Para velar adecuadamentepor la salud de las personas, se debe adoptar una ac-titud abierta y brindar nuestros conocimientos con laúnica intención de favorecer el balance positivo y ar-monía, que conduzca hacia el alivio o recuperaciónde la dolencia. Se debe procurar que el cuerpo utilicemejor sus recursos para recuperarse y sanarse; hay

que respetar las fuerzas naturales que gobiernan la sa-lud de las personas.

La palabra que da nombre a esta enfermedad, fi-bromialgia, nos habla del concepto central del sínto-ma: dolor que se encuentra en los tejidos o fibrasmusculares, tendinosas o sus cubiertas. Además, eldolor se localiza preferentemente en ciertas partes delcuerpo, como puntos definidos, donde los músculosy tendones se insertan en los huesos.

La especialidad médica que debe estudiar la fi-bromialgia con mayor pertinencia es la Reumatología,lo que no implica que en la atención integral del pa-ciente no deban participar otros profesionales debida-mente certificados y que tengan la virtud de aportarsus conocimientos para lograr un verdadero trabajoen equipo.

Las publicaciones especializadas sobre el tema,disponibles hasta la fecha, se limitan a exponer ha-llazgos clínicos y teorías, concordando respecto a quela causa exacta de la fibromialgia todavía permanecedesconocida en términos de la medicina basada en laevidencia.

Como ya hemos expresado en párrafos anterio-res, existen varias enfermedades que afectan los teji-dos y producen síntomas dolorosos similares a los dela fibromialgia; la característica importante de la fi-bromialgia es que no causa la inflamación y destruc-ción que sí causan algunas enfermedades reumatoló-gicas tales como la artritis reumatoide o el lupus. Losllamados tejidos blandos de ciertas partes del cuerpose tornan hipersensibles y dolorosos. Aquí podríanser de ayuda ciertas terapias como la acupuntura, elmasaje, la homeopatía, la aromaterapia, la hipnosis, lapsicoterapia y las técnicas de relajación y meditación.La dieta sana, el ejercicio leve supervisado por profe-sionales en terapia física, la adopción de estilos de vi-da saludables y, por supuesto, el apego disciplinado alcontrol médico, han de contribuir en forma positiva ala salud y calidad de vida de la persona.

Los grupos terapéuticos son de gran beneficio,pues es allí donde las personas pueden reunirse a dis-cutir sobre su problema particular y aprender de laexperiencia y solidaridad de otros, conocer cómo hansolucionado los problemas que se les han presentado,aparte de ayudarles a saber más de su enfermedad ytratamientos.

Los exámenes de laboratorio y gabinete desarro-llados no pueden conducirnos hacia el diagnóstico dela fibromialgia, pero sí aportan a la diferenciación deotras patologías y aportan para el dictamen clínicouna fuente de datos importante. Es el cuadro general

La fibromialgia es unaenfermedad complejapara la medicina con-temporánea.

Fibromialgia, un reto a la calidad de laatención de los pacientes

Dr. Robinson Rodríguez HerreraMedico y Cirujano

Especialista en Anatomía HumanaPrograma de Mejoramiento Continuo de

la Calidad y la Seguridad de losPacientes, Hospital Nacional de Niños

Localización de los puntos dolorosos representadosen “Las tres gracias”

Imagen:http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/Apuntes/5otros.html

del paciente, considerado desde su historia clínicapersonal, su evolución, sus signos y síntomas, lafuente que conducirá al médico a efectuar el diagnós-tico y a prescribir el tratamiento adecuado a cada pa-ciente en particular.

Es importante destacar un esfuerzo serio y degran valor, realizado para fijar criterios para el diag-nóstico de la fibromialgia, que hizo el Colegio deReumatólogos de los Estados Unidos de Norteaméri-ca en el año 1999, al publicar sus criterios de consen-so para la diagnosis. Se reconocieron 18 puntos o zo-nas en distintas partes del cuerpo humano que en lospacientes con fibromialgia presentan una sensibili-dad dolorosa particular y cuyo hallazgo en una per-sona, aunado al resto de los criterios clínicos, será unindicador importante para el diagnóstico oportuno.También indicaron que otro punto clínico lo consti-tuye el haber descartado otras enfermedades reuma-tológicas y luego el tiempo de presentación de lossíntomas: al menos tres meses de dolor caracterizadoen esos puntos en especial, aunque puede tenerlo enotras zonas también, y otras molestias.

Como hemos relatado, los puntos dolorosos hi-persensibles en un lado del cuerpo se correspondencon aquellos similares en el otro lado del cuerpo y esacaracterística es muy importante en el diagnóstico.Existen puntos como los descritos en regiones corpo-rales tales como: la zona anterior medial de las rodi-llas, las caderas al nivel de la articulación con la pier-na, parte inferior de la espalda en el punto que limi-ta con la parte superior de la nalga, cara anterior o ca-ra posterior del codo, punto donde las clavículas ar-ticulan con el hueso esternón en la región superior ycentral del pecho, región limítrofe de la nuca y la ca-beza, parte media y superior de la espalda.

El dolor en los músculos es el tipo de dolor másfrecuente que se presenta; puede experimentarse so-lo en algunas zonas del cuerpo o sentirse de formageneral, iniciar en una zona y estar localizado allí, oextenderse en forma progresiva. La intensidad deldolor es variable en cada paciente, y en esta influyenfactores particulares de constitución física, psíquica yestado anímico. Sin embargo, la presencia del dolores indiscutible y el deber de ayudar a la persona eneste aspecto, es incuestionable también.

Los enfermos de fibromialgia suelen referir ma-las experiencias respecto de cómo los demás percibensu padecimiento, que tiende a ser menospreciado porsus compañeros de trabajo, superiores, familiares einclusive personal de salud. Se basan ellos en lacreencia empírica de que una persona con aparentebuen aspecto, sin inflamaciones u otras evidenciasclínicas, e inclusive con exámenes de laboratorio sinalteraciones evidentes, puede estar fingiendo o tenerun problema más bien psíquico. Esto puede ser com-prensible por lo particular de la enfermedad, pero noes una justificación para desoír los síntomas que per-sisten.

El examen cuidadoso del paciente nos demostra-rá puntos de dolor característicos y simétricos, comoseñalé anteriormente, y además son hipersensibles ala presión leve. El dolor ha sido descrito por las per-

sonas como punzadas,urente, quemante, vivo eintenso. Algunos pacientesrefieren que han experi-mentado sensación de in-flamación o rigidez en esaszonas. El dolor puede pre-sentarse en ellos en distin-tos momentos del día, afec-tarse con los cambios cli-máticos o de temperatura,por el grado o intensidadde la actividad física querealicen y además, por lacalidad del sueño que pue-dan lograr.

La experiencia en eltratamiento por décadas demuchos pacientes con fi-bromialgia indica que estossuelen padecer en formacaracterística de trastornosen su calidad y cantidad desueño, los cuales incidenen su calidad de vida enforma negativa. Se ha de-terminado que su sueñotiende a ser poco profun-do, con despertares fre-cuentes durante la noche,aunque sean leves y breves.Al iniciar el nuevo día, están cansados y no sientenque hayan tenido beneficio del descanso, lo que lesocasiona estrés y alteraciones del humor, aparte demayor posibilidad de sufrir accidentes por la dificul-tad de concentración o episodios de somnolencia.También les perjudica para defenderse de enfermeda-des virales ya que se afecta también el sistema inmu-nológico. Con el aumento del estrés, el umbral dedolor disminuye y la sensibilidad a este, por tanto,aumenta. El uso de suplementos nutricionales comola melatonina no ha probado un beneficio real en me-jorar la calidad de sueño de las personas, pero la re-lajación y la dieta se reconocen como estrategias po-sitivas.

Algunos de los otros síntomas que pueden pre-sentar pacientes con fibromialgia son inflamación enel colon (colitis), estreñimiento, diarrea leve crónica,espasmos de la vejiga, dolores de cabeza semejantesa la migraña, depresiones reactivas.

El agotamiento y la resistencia disminuida alejercicio, períodos de fatiga generalizada y de diversaintensidad, son entidades que se presentan en los pa-cientes, a veces estos síntomas son más intensos queel dolor mismo y por tanto pueden conducir a pen-sar en otra enfermedad llamada Síndrome de FatigaCrónica.

Pero el Síndrome de Fatiga Crónica presenta, adiferencia de la fibromialgia, ganglios linfáticos hi-persensibles al tacto, molestias en la garganta y otraserie de evidencias que luego de ser exploradas con-tribuyen a determinar el diagnóstico.

A pesar de los grandes avances obtenidos en lamedicina y sus métodos diagnósticos, todavía sabe-mos relativamente poco sobre la fibromialgia. Estopresenta un reto para las especialidades pertinentes.Y no debemos olvidar la importancia de la atenciónintegral con criterios de calidad para el paciente y sufamilia. Involucrar a otros profesionales y a los gru-pos sociales y familiar es una estrategia recomendadaampliamente en pro de la calidad de vida de la per-sona enferma. Cada quien puede aportar su esfuerzoy conocimiento para lograr avances, cambiar actitu-des, vencer obstáculos y aprender cada vez más sobrelo que enfrentamos; solamente de esta forma aborda-remos a la enfermedad, de una forma ética, humanae integral.

Bibliografía recomendada

Management of Fibromyalgia ,L. J. Cohn, Ann InternMed, June 20, 2000; 132(12): 1005 - 1005.

Depression and fibromyalgia: treatment and costwhen diagnosed separately or concurrently. JRheumatol. 2004 Aug;31(8):1621-9. PMID:15290744 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Joan Guitart Boixader, M.D., reumatólogo La fibro-mialgia y aspectos relacionados Editorial: MAP-FRE, SA. 2000

Miryam Ehrlich Williamson - David A. Nye, M.D. FI-BROMYALGIA A comprehensive Approach(What you can do About Chronic pain and fati-gue). Editorial: Walker Publishing company.

DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO


Consideraciones generales

Cuando se analizan los accidentes detránsito, es posible evidenciar que sonconsecuencia de múltiples factores que,

asociados en un momento y espacio determi-nado, se confabulan para producirlos.

Por esta razón, estos sucesos han sido ca-talogados como un problema de salud públicay social de alta complejidad.

En nuestro país, constituyen la primeracausa de muertes violentas, específicamente enel grupo etario ubicado entre los 0 y 45 años.Dicho sector tiene una composición de altasensibilidad para distintos ámbitos de la socie-dad costarricense, por ejemplo, en él se en-cuentra la comunidad estudiantil y la mayoríade la población económicamente activa. Tam-bién en este grupo es donde la mortalidad es-tá impactando en forma determinante indica-dores como Años de Vida Potencialmente Perdi-dos (AVPP) y de la Esperanza de Vida al Nacer.

El costo monetario del tratamiento de laslesiones producidas por los accidentes de trán-sito para el país no ha sido contabilizado, pe-ro se sabe que solo el Instituto Nacional de Se-guros (INS) pagó, en el 2001, casi ¢5.000 mi-llones por la atención de víctimas. Los acci-dentes de tránsito tienen un precio total, parael país, de aproximadamente 2,3% del Produc-to Interno Bruto.

Los accidentes de tránsito, en 20 años, hantenido una tendencia de crecimiento lineal. En1990, ocurrieron 1,71 más accidentes que enel año 1981, y comparando este año con el2000 ocurrieron 3,73 veces más.

El aumento en la cantidad de accidentes seda por el aumento de la flota vehicular delpaís, así como de la cantidad de conductores yla dificultad política y económica para la crea-ción de nuevas vías y el mejoramiento de la in-fraestructura vial existente. Además, está elcomponente psicológico, pues los conductoresmanejan bajo mucho estrés generado por mu-chas causas, entre ellas las presas, que incre-mentan la agresividad con la que muchas per-sonas conducen.

Beneficios de la utilización delcinturón y la bolsa de aire

Dr. Oscar RChing Yu

Médico General Área de Salud de

Goicoechea IIEbais de Calle Blancos

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Dr. Oscar RChing Yu

Médico General Área de Salud de

Goicoechea IIEbais de Calle Blancos

DIAGNÓSTICO


Características de los acci-dentes en Costa Rica

El tipo de usuario que presentó una mayorincidencia de muerte en el sitio del accidentefue el conductor; el segundo fueron los peato-nes, y los acompañantes ocuparon el tercerpuesto en mortalidad “in situ”.

Los conductores son las víctimas principa-les de los accidentes de tránsito ya que ellos seexponen más a las lesiones causadas por gol-pes con las superficies internas del automóvil.

Es importante notar que los conductoresfallecidos en 1996 fueron 77, un 39%, mien-

tras que en 1997 fallecieron 118 conductores(60%), lo cual muestra un aumento de 21%.

El incremento registrado entre los años1996 y 1997 es de importancia, ya que se de-be a la derogación de la obligatoriedad de lautilización del cinturón de seguridad. El 9 dejulio de 1996, el abogado Juan Luis Vargas Al-faro interpone un recurso de amparo. Despuésde 1996, las cifras de muertes de conductorestuvieron un promedio de 127 muertes. Este esun dato significativo que nos muestra una vezmás el beneficio de la utilización del cinturónde seguridad.

Las edades de las personas fallecidas son

Cuadro 1. Principales causas de muerte en Costa Rica durante 1991 al 2000

Cardiovascular Tumores Accidentes de tránsito

1991 11.2% 7.6% 4.15%

1992 11.9% 8.1% 4.57%

1993 12.2% 8.1% 4.34%

1994 12.6% 8.1% 5.46%

1995 12.4% 8.4% 5.14%

1996 12.5% 8.4% 5.17%

1997 11.1% 7.8% 5.82%

1998 11.2% 8,0% 6.30%

1999 12.8% 8.7% 6.71%

2000 12.4% 8.1% 6.94%

Fuente: Estado de la Nación

Gráfico 3. Muertes "in situ" en Accidentes de Tránsito en Costa Rica de 1996 al 2000

DIAGNÓSTICO


un factor importante; del total de víctimas, elrango comprendido entre los 21 y los 30 añoses el que muestra una mayor incidencia. Enconversaciones con oficiales de tránsito, esterango de edad es conocido como “los fiebres”,que corresponde a aquellos jóvenes que porprimera vez reciben su permiso de conducir ypor ello muchos manejan excediendo la velo-cidad permitida, además de realizar los famo-sos “piques” y son quienes generalmente con-ducen bajos los efectos del alcohol.

Los porcentajes de los tipos de accidentesson los siguientes: colisiones 40,94%, atrope-llos 32,21%, casos donde se salieron de la vía20,81% y vuelcos 6,04%.

La cifra de colisión es la de mayor impor-tancia, por ello es a la que se debe dar mayorénfasis en la prevención. Es obvio que en unacolisión siempre existe un conductor, por loque es imperativa la utilización del cinturón deseguridad con el fin de disminuir las posibleslesiones.

Las causas principales de los accidentes detránsito con víctimas mortales se atribuyen alconducir excediendo los límites de velocidadpermitidos, con un 30% del total de los acci-dentes; el conducir bajo los efectos del alco-hol, que equivale al 24,62%; como tercer lugarse encuentra la imprudencia del conductorcon un total de 10,77%.

Es inconcebible que las principales causasde accidentes de tránsito sean el exceso de ve-locidad, el alcohol y la imprudencia, quemuestra la irresponsabilidad de muchos con-ductores, además de su poco amor propio ysu falta de respeto hacia los demás. Esto sepuede evitar con solo la educación de los con-ductores. Se debe hacer conciencia que tantoel alcohol como la velocidad matan.

También se desprende del informe del pri-mer semestre de 2003 lo siguiente: de los 53conductores y 36 acompañantes fallecidos,únicamente 6 se reportan como que utilizabanel cinturón de seguridad en el momento delaccidente.

Es lamentable que en Costa Rica solo un6,74% de los conductores y acompañantes fa-llecidos llevaran puesto el cinturón de seguri-dad, aditamento que posiblemente pudo sal-

varles la vida y que elponérselo no les quita-ba ni un minuto de sutiempo. Ante esta evi-dencia, es muy difícilexplicar por qué no seha aceptado como unasana costumbre usar, ybien, los dispositivosde seguridad. Debe re-calcarse que las bolsasde aire sólo sirvencuando su uso es com-plementado con las co-rreas de fijación pre-tensionadas en 3 pun-tos. El uso del cintu-rón no debería ser unaobligación, sino un há-bito para resguardar lavida.

Bolsas de aire

Los siguientes da-tos comparativos de lautilización de sistemas de seguridad pasivafueron determinados por la AdministraciónNacional de Seguridad de Tránsito y Carreterade los Estados Unidos, la Agencia Australianade Transporte y Seguridad, la Universidad deWashington y la Universidad de Nueva Jersey.

Los ocupantes de vehículos provistos debolsas de aire sufren un 50% menos heridasque los ocupantes de vehículos sin sistema derestricción suplementaria.

Al comparar a los conductores de vehícu-los provistos de sistemas de restricción suple-mentaria con los que no los poseen, se encon-traron reducciones significativas para traumasfaciales (5%), craneoencefálicos (10%), cervi-cales (12%) y torácicos (11%), especialmenteen las lesiones severas. No hay diferencia realen las lesiones producidas en el abdomen, pel-vis y extremidades inferiores. Sin embargo, seobservó un aumento en las lesiones de las ex-tremidades superiores en los conductores quellevaban en su auto bolsas de aire.

En accidentes moderados y graves, la utili-

zación de los cinturones y la bolsa es el con-junto perfecto para la disminución de las lesio-nes; por otro lado, si el vehículo no cuenta conbolsas, el uso del cinturón brinda una reduc-ción del riesgo significativo por arriba del50%. No obstante como muchos creen, la bol-sa de aire no es un milagro, por sí sola no daun beneficio significativo.

El costo calculado monetario de cada pa-ciente politraumatizado es proporcional a lacantidad y severidad de las heridas producidasen los accidentes. Por ello, el costo del trata-miento de los conductores heridos en automó-viles sin bolsas de aire es el doble del de esemismo conductor en un vehículo con bolsasde aire. En Australia se calculó que el primerotenía un valor de $66.000, mientras que el se-gundo $33.000. Lo anterior revela que loschoferes accidentados sin bolsas de aire tienenun costo social más alto que aquellos lesiona-dos con bolsas de aire.

Cuadro 2. Porcentaje de disminución defatalidades por sistema de seguridad.

Sistema utilizado Porcentaje de reducción

Bolsas de aire y cinturones 50%

Bolsas solamente 13%

Cinturón solamente 45%

Fuente: Administración Nacional de Seguridad de Tránsito y Carretera

DIAGNÓSTICO


Posibles causas de los accidentes detránsito donde perecieron personas, en

Costa Rica, durante el primercuatrimestre del 2002 y 2003


Effectiveness of Occupant Protection Systemsand Their Use. [En línea]. [Fecha de ac-ceso 8 de julio de 2003]; URL disponibleen: http://www.nhtsa.dot.gov/people/in-jury/airbags/208con2e.html

Resumen esquemático de la evolución deltránsito peatonal-vehicular. [En línea].[Fecha de acceso 8 de julio de 2003];URL disponible en: http://www.forovial-.com/resumen.html

Effectiveness of ADR 69: A Case-ControlStudy of Crashed Vehicles Equipped withAirbags. [En línea]. [Fecha de acceso 8 dejulio de 2003]; URL disponible en:http://www.atsb.gov.au/road/rpts/adr-69/discussion_b.cfm

Gas Laws save Lives: The Chemistry behindAirbag. [En línea]. [Fecha de acceso 8 dejulio de 2003]; URL disponible en: http-://wunmr.wustl.edu/EduDev/LabTutorial-s/Airbags/airbags.html

DIAGNÓSTICO


El glaucoma agudo se considera una de lasverdaderas emergencias en Oftalmología,aunque es corriente que se intente encasi-

llar incorrectamente a cualquier dolor del ojocon hiperemia como un glaucoma agudo.

Existen dos grandes grupos de glaucomas,basados en el examen gonioscópico (estudio delángulo camerular), introducidas por Troncoso yperfeccionadas por Barkan en el año 1938:1. Glaucoma de ángulo abierto (crónico)2. Glaucoma de ángulo cerrado (agudo)

Para efectos de esta revisión, estudiaremosúnicamente los glaucomas de ángulo cerradoque, clínicamente, se dividen en:

1. Glaucoma agudo2. Glaucoma subagudo 3. Glaucoma crónico

La relación entre glaucoma de ángulo abier-to y estrecho es de 10 a 1 y se considera que el5% de la población tiene ángulos estrechos, pe-ro solo del 0,64 al 1,1% tienen ángulos peligro-samente estrechos, aunque tampoco se puedeafirmar que todos estos harán hipertonía ocular.

El glaucoma primario de ángulo cerrado sedefine como un grupo de enfermedades queocurren en ojos anatómicamente predispuestos,y que tienen en común una elevación de la pre-sión intraocular en algún periodo de la enfer-

Glaucoma primario de ángulo cerrado(Glaucoma agudo)

Dr. Javier Córdoba UmañaDirector Cátedra deOftalmologíaUCIMED Hospital San Juan de Dios

Dr. Javier Córdoba UmañaDirector Cátedra deOftalmologíaUCIMED Hospital San Juan de Dios

Figura 1.Tipos de ángulo camerular (12)

medad, como consecuencia de la oclusión de lamalla trabecular por el iris periférico.

Factores de riesgo

1. Sexo femenino: 75% de los casos, probable-mente por tener ojos más pequeños y cáma-ras anteriores más estrechas.

2. Edad mayor de 60 años, aunque el pico ma-yor está en la sexta década.

3. Raza; en los esquimales es 40 veces más fre-cuente que en blancos, los negros están me-nos afectados que los blancos y en Japón larelación de glaucoma de ángulo cerradoversus abierto de es de 2 a 1.

4. Vicio de refracción: mas frecuente en hiper-métropes.

5. Factores psicológicos: más frecuente en su-jetos emotivos y psicopáticos.

Fisiopatogenia

El mecanismo más común de produccióndel glaucoma agudo es el bloqueo pupilar queimpide el paso del humor acuoso de la cámaraposterior a la anterior, acumulándose en esta yhaciendo que el iris se “arquee” hacia delante,cerrando el ángulo, e impidiendo el flujo de sa-lida del humor acuoso. Primero hay un blo-queo pupilar, luego otro trabecular y luego elcierre angular.

Los siguientes factores pueden desencade-nar el bloqueo pupilar:1. Oscuridad: por la dilatación de la pupila.2. Drogas: antiparkinsonianos, atropina, mi-

driáticos, antidepresivos triciclitos (imipra-mina, amitriptilina), broncodilatadores (sal-butamol), ansiolíticos (diazepam, clordiaze-poxido).

3. Intoxicaciones: consumo de alcohol.4. Estrés, alteraciones emocionales: trastornos

psicóticos.Es importante considerar la biometría ocu-

lar, esto es, las medidas de :1. Cámara anterior: 100% de riesgo con pro-

fundidad de 1,1 a 1,3 mm (normal de 2,2 a2,3 mm).

2. Eje antero-poste-rior: lo normal esde 24 mm, riesgomayor en ojos de22,8 mm.

3. Córnea: mayorriesgo en radiosde curvatura de7,64 mm y bajaaltura de la cúpu-la de 2,26. Lonormal es de 7,92mm y 2,61 res-pectivamente.

4. Cristalino: mayor riesgo cuando aumentasu espesor por el paso de los años y la for-mación de la catarata.

5. Ángulo camerular: se examina con un lenteespecial, procedimiento llamado goniosco-pía, permite ver las estructuras normales:Línea blanca de Schwalbe

A. TrabéculoB. Espolón escleralC. Banda de cuerpo ciliarD. Procesos iridianos

En casos de ángulos estrechos o cerrados nose pueden ver todas estas estructuras, la primeraen desaparecer son los procesos iridianos y la úl-tima en desaparecer es la línea blanca de Schwal-be. Se consideran ángulos abiertos los mayoresde 45 grados y estrechos o cerrados los menoresde 25 grados (inclinación del plano iridiano conrelación a la cara posterior de la córnea).

Cuadro clínico

Se presenta como un dolor severo en el ojoo la órbita, de instalación aguda, con pérdida dela visión (debido a un aumento desproporcio-nado de la presión intraocular) en especial du-rante la noche, comenzando como un dolormoderado que se incrementa rápidamente. Seacompaña de náuseas y vómitos, ansiedad, dia-


DIAGNÓSTICO

Figura 2. Ojo con cámaraanterior estrecha y tendencia

al glaucoma agudo.

Figura 3. Examen de Gonioscopía (12)

foresis y bradicardia (respuesta vaso-vagal), queen ocasiones puede confundir el cuadro. La dis-minución de la visión y la percepción de halosde colores se debe al edema de la córnea. (Fig.4)

Se aprecia, además, una hiperemia conjun-tival perilímbica, pupila en midriasis media(verticalmente ovalada), estrechez de la cámaraanterior con presencia de flare y células en elhumor acuoso. En el cristalino se aprecian unaopacificaciones de la cara anterior llamadasGlaucomflecken (necrosis del epitelio anterior),que denotan episodios recurrentes de elevaciónde la presión intraocular, al igual que las áreasde necrosis del iris.

Tratamiento

Se debe iniciar con prontitud para eliminarel bloqueo pupilar (presente en el 90% de loscasos) o cualquier causa de cierre angular (cris-talino, sinequias, etc.), para tratar de bajar lapresión intraocular lo más rápido posible. Estapuede estar tan elevada como 60 u 80 mm Hg.

Para esto, se inicia con agentes hiperosmó-ticos como el manitol IV 1-2 mg por kilo en 40minutos, asociado a acetazolamida 500 mg iv ycolirios de betabloqueadores (timolol) y pilo-carpina al 4% (no es efectiva en pacientes conpresiones mayores de 60 mm Hg) para revertirel bloqueo pupilar. Es importante el uso deanalgésicos y en ocasiones ansiolíticos.

Posteriormente, se debe realizar una irido-tomía láser, ya sea con argón o yag, con el obje-

tivo de facilitar una vía alterna del humor acuo-so de la cámara posterior a la cámara anterior,logrando la apertura del ángulo y el reestableci-miento de la presión intraocular a un valor nor-mal. Esto se debe hacer apenas se aclare la cór-nea y permita ver los detalles del segmento an-terior. (Fig. 5)

Diagnóstico diferencial

1. Glaucoma de ángulo cerrado secundario a:sinequias periféricas, rubeosis iridis, posto-perados de cataratas con lente intraocular(pseudofaquia), subluxación del cristalino ytumores del iris.

2. Uveítis hipertensivas.3. Glaucoma neovascular.4. Crisis glaucomatociclíticas (Síndrome Posner

Scholssmann).5. Glaucoma facolítico. (Fig. 6)6. Catarata intumescente con glaucoma secun-

dario.La historia clínica y el examen biomicroscó-

pico con la gonioscopía son los pilares para dife-renciar el glaucoma agudo de estas alteraciones.

Secuelas de un ataque deglaucoma agudo

Estas varían de acuerdo a la severidad deglaucoma y del tiempo en normalizar la presiónintraocular:1. Atrofia óptica: con pérdida irreversible de la

visión.2. Cataratas. (Figura 7)3. Atrofia del iris.4. Aumento de la presión intraocular al tiempo

de realizada la iridotomía.5. Glaucoma agudo en el ojo contralateral, por

lo que es preciso, una vez controlado el ojoenfermo, proceder a realizar una iridotomíacon láser profiláctica en este ojo.

6. Distorsión pupilar.

Pronóstico

Si se logra controlar la presión intraocular alas pocas horas de iniciado el glaucoma agudo, elpronóstico es favorable, de lo contrario puedenquedar secuelas visuales severas permanentes.


Casson Robert et al. Primary Angle Closure Glau-coma. Comprehensive Ophthalmology Up-date. Volume 2, Number 2, March-April2001. P. 59-68.

Shields M. Textbook of Glaucoma. Baltimore:Williams and Wilkins, 1998, ed. 4. P. 177.

Yankelevich J. et al. Glaucoma. Consejo Argen-tino de Oftalmología. Universidad Católicade Salta. Módulo 6. 2003. P. 395-403.

DIAGNÓSTICO


Figura 4 Cuadro clínico deglaucoma agudo (12)

Figura 5. Ojo con glaucomaagudo (hiperemia, edema

corneal, pupila fija)

Figura 6. Iridotomía con láser

Fig. 7. Glaucoma facolítico

Figura 8. Atrofia óptica

DIAGNÓSTICO


Ahora que se ha puesto muy de moda ennuestro medio la mal llamada MedicinaAlternativa (lo correcto es hablar de

Medicina Integral), que en nada tiene por quéestar en antagonismo con la Medicina Clásica,que es la que comúnmente pregonamos losmédicos, y en vista de la ignorancia existentetanto entre pacientes como entre colegas, mereferiré brevemente a una ciencia médica quees la “hija” predilecta de la Medicina Tradicio-nal China: la Acupuntura.

Basado en el principio de la marcha delUniverso a través de las fuerzas antagónicas einterdependientes del yin y el yang (esto signi-fica que el día carecería de significado si noexistiera la noche, o bien si no existiera la tris-teza quizás le restaríamos valor a la felicidad),la Acupuntura nació en la antigua China haceaproximadamente cinco mil años, con la ideade que el funcionamiento del cuerpo humanoo microcosmos no es más que un reflejo delcomplejo accionar del Universo o macrocos-mos.

Con base en la observación y el tanteo, losantiguos médicos chinos descubrieron la exis-tencia de un cuerpo sutil, invisible y formadode energía, que recorre la superficie de la piel,y que cumple al menos tres importantes pro-pósitos:a) La energía del cuerpo sutil forma cada una

de las partículas subatómicas que arman lasátomos, que a su vez forman las moléculas ymacromoléculas que finalmente darán comoresultado las células y tejidos. Dicho de otromodo, el proceso energético “xue”, formadopor herencia de nuestros padres y por los ali-mentos y aire que consumimos, y que se en-carga de la nutrición, se materializa en formade sangre. El proceso energético “jin-ye”, en-cargado del crecimiento y desarrollo, se mate-rializa en linfa y otros fluidos corporales, y elproceso energético “shen”, encargado de lospensamientos y la conciencia, desencadena enlos complicados mecanismos de la fisiologíacerebral. La suma de estos procesos forma el“qi” o energía vital.

b) Comunicar el medio externo (universo o ma-crocosmos) con el medio interno (los miles demicrocosmos que somos cada uno de los orga-nismos vivos que habitamos este planeta). Enla tabla 1 se representa esta relación entremacrocosmos y microcosmos, donde los cinco

Nociones generales de la Acupuntura

Dr. Mauricio JoséSantamaría Lamicq

Medicina General

DIAGNÓSTICO


elementos representan el funcionamiento oequilibrio dinámico del universo.

c) Comunicar a los órganos internos entre sí, ha-ciendo del cuerpo humano una compleja uni-dad donde ningún componente está aislado,sino que todos en conjunto forman parte delproceso de vida y regeneración. De una mane-ra burda, el cuerpo sutil que interrelacionacada órgano se materializa a través de la redcapilar y el sistema nerviosa central y perifé-rico, pero dicha relación va mucho más allá, ysolo puede explicarse de una manera definiti-va a través del sistema “zang-fu”.

Sistema “Zang-fu”.

En Medicina China, más que de órganos,se habla de procesos energéticos que se mate-rializan en estructuras anatómicas específicas.Así, tenemos seis procesos energéticos “zang”cuya función es “yin”, es decir, su función es laproducción y almacenaje de fluidos corpora-les; estos son: hígado, corazón, pulmón, bazo,riñón y pericardio.

A su vez, cada proceso “zang” de naturale-za “yin” tiene su correspondiente pareja“yang”, y aquí me refiero a los seis procesosenergéticos “fu” cuya función es el transporte yabsorción de fluidos corporales, y estos son:vesícula biliar, intestino delgado, intestinogrueso, estómago, vejiga y “sanjiao”. El “san-jiao” en realidad no tiene un órgano anatómi-co correspondiente específico, pero su mate-rialización más cercana es la circulación linfá-tica. Existe también los procesos llamados “fu”extraordinarios, y en esta categoría están el ce-rebro y el útero.

Al final, cada proceso energético se comu-nica tanto con su contraparte como con otrasparejas “zang-fu” entre sí, gracias a los meri-dianos del cuerpo sutil.

Meridianos energéticos

Un meridiano energético es, por así decir-lo, la unidad funcional del cuerpo sutil. Paraentenderlo mejor, imaginemos que se trata deun río en cuyo cauce en vez de agua circulaenergía. Pero al igual que un río, ese flujo deenergía no es desordenado, sino que tiene unadirección específica.

Cada proceso energético cuenta con supropio meridiano. Existen a su vez dos meri-dianos que regulan la fisiología de los vasossanguíneos: el Vasoconcepción y el Vasogober-nador.

Entonces se tiene que el cuerpo sutil estáformado por 14 meridianos principales (exis-ten más meridianos, pero estos son comple-mentarios).

Puntos energéticos

Los puntos energéticos o puntos de Acu-puntura son pequeños remolinos o vórticesque se ubican a lo largo del cauce de un meri-diano y, al igual que el remolino de un río,atraen hacia su centro una gran cantidad deenergía, y son los que permiten la comunica-ción entre el macrocosmos y el microcosmos.

Estos puntos permiten el acceso al “qi” oenergía vital del paciente, y es precisamentesobre ellos donde se introducen las agujas deAcupuntura.

La ubicación de los puntos energéticos noes fortuita: cada uno tiene su nombre propio yun sitio anatómico específico.

Proceso salud-enfermedad

Aunque este tema es amplio, en términosgenerales la Medicina China establece que, enel proceso salud-enfermedad, primero se daun desequilibrio en los procesos energéticos, ysi este desequilibrio es demasiado acentuado,entonces se producirá una alteración de losprocesos fisiológicos del cuerpo anatómico.

Muchos son los factores que causan pato-logía en los pacientes, y estos a su vez se divi-den en exógenos y endógenos.

Entre los principales factores exógenos setienen los cambios atmosféricos, los microor-ganismos infecciosos y los alimentos.

De los factores endógenos, observamos lasprincipales emociones humanas (ira, alegría,preocupación, tristeza y miedo), las cuales porsí mismas no son nocivas, pero se vuelven pa-tológicas cuando se albergan de un modo de-sequilibrado. (Véase en tabla 1 cómo se rela-cionan y afectan las emociones al sistema“zang-fu”; el pericardio no se incluye en la ta-bla pues su función está muy ligada al cora-zón.)

Los principales desequilibrios son el “xu”(deficiencia), o el “shi” (exceso) en el “qi” dealguno de los procesos energéticos. Depen-diendo del caso, con la Acupuntura se regulanesos trastornos mediante las maniobras de“bu” (tonificación, o navegar a favor de la co-rriente del meridiano), o de “xie” (dispersión,

o navegar contra la corriente del meridiano)respectivamente.

Agujas de Acupuntura

Existe mucha variedad en cuanto a tamañoy material de las agujas de Acupuntura, pero lamás usada es la confeccionada con acero ino-xidable y de 25 mm de longitud.

Estas agujas son muy flexibles y casi delgrosor de un cabello, por lo que su aplicaciónen la piel es casi indolora, es decir, el pacienteno es sometido a ningún sufrimiento duranteel tratamiento.

Reflexiones

En la actualidad, la existencia del cuerposutil ha sido demostrada científicamente a tra-vés de instrumentos llamados puntómetros,los cuales detectan las oscilaciones energéticasen la superficie de la piel.

Es importante recalcar que la Acupunturasiempre debe ir respaldada por las dos princi-pales herramientas del médico: la historia clí-nica y el examen físico.

En estos tiempos modernos en que el gale-no es obligado en clínicas y EBAIS a dar aten-ción a un paciente en un tiempo muy corto, esimportante rescatar a la Acupuntura de laprostitución a que la han sometido los charla-tanes, pues con ella no solo se da alivio o cu-ración a las dolencias físicas, sino también a lasemocionales y espirituales.


Jun , Zhang; Jin, Zheng. Fundamentos de Acu-puntura y Moxibustión de China (versión encastellano). Beijing, China, 1984.

Lian, Yu-Lin; Chen, Chun-Yan. Atlas gráfico deAcupuntura, Representación de los puntos deAcupuntura. (Seirin-Bildatlas der Aku-punktur). Traducción al español en Barce-lona, 2000.

Williams, Tom. Medicina China: Acupuntura, fi-toterapia, nutrición, chigong y meditación.México, 1998.

Tabla 1Elemento Procesos"zang" Procesos "fu" Emociones

Madera Hígado Vesícula biliar Ira

Fuego Corazón Intestino delgado Alegría

Tierra Bazo Estómago Preocupación

Metal Pulmón Intestino grueso Tristeza

Agua Riñón Vejiga Miedo

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