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Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año IV • Volumen 4 • Mayo 2005

ISSN: 1659-1186

Escriben: Dr. Hernando Valverde Lozano • Dra Carmen Vargas Pérez • Dra. Gloria E. Galindo Badilla • Ana Yéssika Gamboa Chaves

Hospital deSan Ramón

PP-475

Alimentos transgénicos: Promesa o Peligro

• En Persona:Dr. Ortiz Guier

• EnfermedadHemorroidal

• Síndrome de Charcot-Marie Tooth

• Electromiografía:Herramienta Diagnóstica e Interconsulta

• Un enfoque práctico en el manejo de lasadenopatías en Pediatría

4 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005

DEL PRESIDENTE

La atención de nuestra salud comienzadesde el vientre de nuestra madre. El velarpor una maternidad saludable es una

obligación por parte del Estado y un derechopara la mujer y para el niño o la niña.

Según datos de la Organización Mundial dela Salud (OMS), cada año mueren cerca de 11millones de niños, lo que representa unas30.000 muertes por día. El 40% de estasmuertes ocurre durante el primer mes de vida.

En los países en desarrollo, lascomplicaciones del embarazo se encuentranentre las causas principales de muerte ydiscapacidad en mujeres entre 15 y 49 años. Secalcula que el 15% de las mujeres gestantesestán amenazadas por complicacionesrelacionadas con atención no calificada.

En Costa Rica desde hace 20 años no sereduce el porcentaje de mortalidad materna;para el 2004, se tiene una tasa de 3,6 por10.000 nacidos.

Las principales causas de muertes maternasson las hemorragias, el síndrome hipertensivo enel embarazo, las complicaciones del trabajo departo y postparto y las infecciones puerperales.

Por su parte, la mayoría de las muertesinfantiles ocurre como consecuencia de causasasociadas al periodo perinatal (49%) seguida delas malformaciones congénitas (30,2%) y entercer lugar las enfermedades del aparatorespiratorio (8%).

La situación de la mortalidad materna-perinatal y posneonatal debe analizarse comoun problema de salud pública cuyo impacto harepercutido en el desarrollo de las mujeres, lasfamilias y la sociedad. Por lo tanto, el desarrollode las acciones de salud materno-infantil enCosta Rica debe enfocarse como una estrategiaque se oriente a ampliar y fortalecer lacobertura de los servicios de la salud, así como

promover la educación a favor de unamaternidad saludable y segura.

Creemos en una sociedad igualitaria dondeel derecho de la mujer de recibir los cuidadosnecesarios, específicamente en el período deembarazo, debe cumplirse por el bien de lamadre y el niño, sin dejar de lado el papelfundamental de una paternidad corresponsable,afectiva y presente que contribuya al desarrolloy buen curso del embarazo y cuidado de lamadre y del niño.

Ante esta situación, las autoridades desalud, organismos gubernamentales y nogubernamentales, incluyendo al Colegio deMédicos y Cirujanos asumimos un compromisonacional con el objetivo de contribuir a reducirlas muertes infantiles y aquellas relacionadascon el embarazo y el parto.

Este plan de acción se basa en elestablecimiento de una Alianza Nacional poruna Maternidad Saludable y Segura; de igualmanera convencidos de que esta acciónconjunta es sumamente necesaria, el Colegio deMédicos y Cirujanos suscribió la carta decompromiso, con el fin de mejorar la salud ycalidad de vida de las mujeres, las niñas y losniños, en el marco del cumplimiento de lasmetas del milenio y para el logro de la equidady del desarrollo humano.

La estrategia de la Maternidad Saludable ySegura representa un paso en la transformaciónde esta realidad; sin lugar a dudas será una delas estrategias principales en los procesos delsector salud que busca fundamentalmentealcanzar una mejor articulación de lasinstancias responsables y cuyos logros se han dereflejar a lo largo de la vida de cada individuocomo en las generaciones futuras, quienes seránlas que recojan el fruto de los esfuerzos actualesdirigidos a lograr la salud para todos.

Cuidado materno-infantil:un derecho y una

obligación

Dr. José Federico

Rojas MonteroPresidente Colegio de

Médicos y Cirujanos

En Costa Rica desdehace 20 años no sereduce el porcentaje demortalidad materna;para el 2004, se tieneuna tasa de 3,6 por10.000 nacidos.

CARTA DE LA DIRECTORA


Junta de [email protected]

Presidente Dr. José Federico Rojas MonteroVicepresidenta: Dra. Xinia Carvajal SalazarSecretario Dr. Jorge Cortés RodríguezTesorero a.i Dr. Fulgencio Román MuñozFiscal Dra. Leda Morales SolanoI Vocal Dr. Fulgencio Román MuñozII Vocal Dra. Daisy Corrales Díaz

Medicina Vida y SaludUna publicación del

Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa RicaTel.: 232-3433 / Fax: 232-2406

www.medicos.sa.cr

Directora y Editora GeneralDra. Gioconda Batres Méndez

[email protected]

Periodista:María del Mar Cerdas Ross

Colaborador MédicoDr. Sergio A. Herra Sánchez

Colaboradoras:Dra. Johanna González SolísDra. Meriana Porras MarínPaola Valverde Alier

Coordinación Comercial:Revista Medicina, Vida y Salud Tel: 232-3433 [email protected]

Correctora de estiloMarcela Cerdas [email protected]

Diseño GráficoLínea Arte y Diseño [email protected]

Impresión:Impresión Comercial La Nación

FotografíasYessenia MonteroPhotoDisk

Fotografía de PortadaYessenia Montero

NOTAS EDITORIALES:Esta publicación no puede ser reproducida en todo nien parte salvo autorización escrita de sus directores.Es una publicación privada, dirigida exclusivamenteal destinatario. El Colegio de Médicos no se haráresponsable de errores tipográficos de la fuente. Loslectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio laconveniencia o no del uso de esta información para latoma de decisiones. Las opiniones expuestas en losartículos o comentarios de esta publicación son deexclusiva responsabilidad de sus autores.

Dra. Gioconda Batres MéndezDirectora y Editora General

[email protected]

CRÉDITOS“Un niño grande”:

Apología peligrosa

Recientemente, se estrenó en un cine delpaís la película Reencarnación, con unargumento descabellado y peligroso que

propone que en un niño reencarna el esposo deuna mujer adulta. Estarán felices los apologistasde los ofensores sexuales, dado que dicho tramacoloca al niño como provocador y ensituaciones eróticas con una adulta. Subyace endicha historia la legitimidad de los abusadoressexuales porque, argumentado o no, estosencuentros eróticos entre una adulta y un niñode diez años que seduce desacreditan la verdaddel abuso sexual .

Esta propuesta cinematográfica falaz, quecomplica y oscurece nuestro conocimientosobre el abuso sexual, en donde los adultos y lasadultas son los responsables absolutos, le caeráde perlas a quienes en los últimos años se hanencargado de cuestionar la veracidad de losrelatos de los niños y las niñas, conrazonamientos ideológicos que no son más queartimañas de quienes desean regresar a la épocade la impunidad de los ofensores y larevictimización de los(as) pequeños(as)perjudicados(as).

Este movimiento utiliza hipótesis talescomo el llamado “Síndrome de la MemoriaInducida” y el de “Falsas acusaciones.Quienes hemos investigado la

sugestionabilidad de los niños y las niñassabemos que son pocos los casos dedenuncias falsas, no más del 8%. Muchos delos autores que señalan cifras mayores sebasan en estudios o conclusiones personalesrespaldadas con hechos aislados.

Otro juicio utilizado para desacreditar a lasmadres de los niños y las niñas abusadossexualmente por sus padres es el llamado“Síndrome de Alienación Parental", que no hasido sujeto de estudios empíricos, ni publicadoen revistas científicas para la revisión de loscolegas. Este síndrome corresponde a lasopiniones de Richard Gardner y está basado ensu experiencia personal.

Esta avalancha de “estudios”, además, noincluye consideraciones de género. Todo loanterior resulta peligroso en tanto el público yalgunos profesionales, especialmente abogadosy abogadas, son confundidos(as) por estosartículos publicados en revistas aparentementecientíficas.

En nuestro país, la lucha contra el abusosexual es la más avanzada de toda AméricaLatina; por lo tanto, no podemos permitirnosun retroceso que representaría una vuelta a laimpunidad y la revictimización de los niños yniñas abusados sexualmente.

Y a la película la califico con un cero.

En nuestro país, la lucha contra el abuso sexual es lamás avanzada de toda América Latina; por lo tanto, nopodemos permitirnos un retroceso que representaríauna vuelta a la impunidad y la revictimización de losniños y niñas abusados sexualmente.

MEDICINA, VIDA & SALUD


El uso de la biotecnología moderna en plantas yanimales de consumo ha encontrado aliados ydetractores dispuestos a dar fuertes batallas.Mientras unos lo ven como la oportunidad perfectapara reducir el hambre en el mundo, otros percibenun peligroso ataque para la salud del ser humano.

María del Mar Cerdas R.

Foto: Yessenia Montero

Alimentostransgénicos:

Promesao peligro

Promesao peligro

Alimentostransgénicos:


Una mujer lleva a su hijo pequeño a una cita de rutinacon el pediatra: ya le toca la vacuna. Pero, en lugar dela tradicional inyección, el médico le entrega a la madre

un banano genéticamente alterado, con la instrucción de dár-selo al pequeño y telefonearle a él a la mañana siguiente.

Aunque ese incidente puede parecer exagerado y poco po-sible, la biotecnología ya tiene en prueba al primer grupo deplantas con medicinas incluidas. Estas son creadas al modifi-car genéticamente algunos cultivos, como maíz, soya, canola yhasta frutas (entre ellas, tomates y bananos), para producir va-cunas y drogas que ayuden a combatir enfermedades.

En el artículo “Fear of Pharming”, de la revista ScientificAmerican del 20 de setiembre de 2004, Alla Katsnelson expli-ca que para quienes apoyan estos procedimientos, el uso de la“tecnología para producir medicamentos a base de proteínaspodría revolucionar la industria farmacológica... sobre todoporque las plantas son inherentemente más seguras que losmétodos actuales que usan cultivos de células animales, con elimportante riesgo de diseminar patógenos animales”. Y es pre-cisamente este temor de que los “farma-alimentos” lleguen acontaminar el suministro general de comida, lo que generagran parte de la discordia en ambos lados del espectro.

En un principio, los esfuerzos de la manipulación genéticase dirigieron hacia crear semillas con características diseñadaspara facilitar el cultivo a los agricultores. Pero en una segunday tercera ola se tienen en mente ideas muy diferentes. En laeterna búsqueda por emocionar al consumidor y convencerlode que compre un determinado producto, varios alimentosofrecen niveles de nutrientes genéticamente alterados para au-mentar o adicionar vitaminas, minerales y otras sustanciasconsideradas saludables. Uno de los más conocidos es el“arroz dorado” con vitamina A (que usualmente no se encuen-tra en este grano), que podría prevenir la ceguera de entre me-dio millón a tres millones de niños pobres al año y aliviar la de-ficiencia de vitamina A de unos 250 millones de personas enlos países en vías de desarrollo.

Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 15



Grandes retosDesde hace tiempo, trabajos de la ciencia moderna en la co-

mida y la tecnología han hecho grandes contribuciones a la se-guridad y disponibilidad alimentarias. Agregar genes extrañosa plantas es un proceso que se da desde hace poco más de 25años. Sin embargo, recientes avances y descubrimientos, aun-que prometen acelerar el progreso, presentan diversas preocu-paciones y cuestionamientos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha ocupadode varios temas en el área de la biotecnología y la salud huma-na, incluyendo evaluaciones de vacunas producidas bajo el len-te de la biotecnología, entre otros. Sus expertos explican que“la aplicación de la biotecnología moderna a la producción dealimentos presenta nuevas oportunidades y retos para la saludhumana. Los beneficios potenciales para el sector de la saludpública incluyen alterar el contenido de nutrientes de las comi-das, disminuir el potencial alergénico, y mejorar la eficienciade los sistemas de producción de alimentos”.

Por otro lado, los efectos potenciales en la salud humanadel consumo de comida producida a través de modificación ge-nética deben ser cuidadosamente examinados. Después de to-do, una vez que organismos genéticamente modificados son li-berados en el medio ambiente, no pueden ser recuperados. Espor esto que quienes se oponen afirman que la biotecnología

moderna debe ser evaluada meticulosamente, si se espera quetraiga consigo un cambio realmente positivo en la manera deproducir comida.

¿Qué son?Los organismos genéticamente modificados (OGM) pueden

definirse como organismos en los cuales el material genético(ADN) ha sido alterado de un modo artificial. La tecnología ge-neralmente se denomina “biotecnología moderna” o “tecnolo-gía genética”, en ocasiones, también “tecnología de ADN re-combinante” o “ingeniería genética”. Ella permite transferirgenes individuales seleccionados de un organismo a otro o en-tre especies.

Dichos métodos se usan para crear vegetales GM, que lue-go se utilizan para cultivos de alimentos GM, que se desarro-llan –y comercializan- porque se percibe cierta ventaja tantopara los productores como para los consumidores. Esto tienecomo objetivo, se dice, llegar a crear un producto de menorprecio y mayores beneficios, en términos de durabilidad o va-lor nutricional.

Según Karen Charman, en su artículo “Genetically Enginee-red Food: Promises Perils”, en MotherEarthNews.com, de oc-tubre-noviembre de 2002, en ese año “cuatro productos –maíz,semillas de soya, algodón y canola-, [representaban] casi la to-talidad de los 125 millones de acres de cultivos biotecnológi-cos comercialmente trabajados alrededor del mundo”. De lasvariedades biotecnológicas que se producen hoy día, casi todashan sido diseñadas para tener mayor resistencia a los hierbici-das o a las plagas de insectos. Charman apunta que el “10 porciento de las vacas lecheras son inyectadas con la controversialhormona bovina recombinante de crecimiento, para aumentarla producción de leche”.

No obstante, el desarrollo de alimentos nuevos a tra-vés de la manipulación genética no es percibido por el públicocomo realizado desde una perspectiva de búsqueda del bien co-mún. Es posible que esto cambie si nuevos productos, con re-sultados positivos reales para la salud o el aumento de la pro-ducción, se cultivan en los países en vías de desarrollo; peropara ello debería darse una visión más integral que incluya losbeneficios para la salud, la nutrición y la seguridad en su uso,y que tome en cuenta los factores socioeconómicos de los paí-ses pobres.

Dos lados de la balanzaQuienes apoyan la creación y el uso de alimentos GM recal-

can que manipular cultivos para mejorar ciertas característicasno es nada nuevo, y culpan a los movimientos opositores de laignorancia al respecto en la población mundial. Uno de lospuntos más explotados por quienes buscan convencer es que lamodificación genética de los alimentos es la única manera desalvar a la creciente población del planeta del hambre y la ina-nición. También prometen que los agricultores tendrán culti-vos más sanos para el medio ambiente, más rentables y nutri-

En el año 2002, en estacionespúblicas de investigaciónagrícola en el Medio Oeste

de los Estados Unidos, ya se esta-ban desarrollando maíz y semillasde soya transgénicos que se utili-zaban en vacunas veterinarias yantibióticos. Estas aplicacionespreocuparon a los agricultores, yaque las características transgénicasno se quedan en un solo lugar unavez que se liberan en el medio am-biente. Esto puede hacer que loscompuestos terminen en alimen-tos para humanos...

En un intento por atacar esteproblema, investigadores en biotecnología trabajan para crear plantasque produzcan semillas que no germinen. A esto se le llama tecnolo-gía “Terminator”, y sus defensores sostienen que plantas transgénicas“Terminator” no esparcirán sus características a otros cultivos o a plan-tas silvestres, ya que no producen semillas viables. ¿El problema? Estacaracterística, que algunos llaman suicida, podría contaminar cultivoscercanos, no transgénicos, mediante polinización cruzada. En un prin-cipio, las “Terminator” fueron creadas como una manera de proteger lapropiedad intelectual de las compañías de biotecnología, y ahora siguegenerando gran controversia.

Fuente: Karen Charman, “Genetically Engineered Food: Promises Perils”,

Mother Earth News.com, Edición 194, Octubre-Noviembre 2002.

Tecnología “Terminator”


tivos y, por último, que hacen desaparecer productos contami-nantes, al llevarse los materiales industriales, plantas, anima-les y otros organismos a “biofábricas” limpias y seguras.

Sin embargo, quienes se oponen basan gran parte de supreocupación en los efectos en el ambiente. En su artículo de2004, Katsnelson explica que contener los genes de plantasGM ha resultado más difícil de lo que los científicos inicial-mente esperaban. Incluso, cita datos recientes en los que se en-contró que los genes trabajados biogenéticamente se propaganmás ampliamente de lo que antes se creía.

En un estudio piloto llevado a cabo en febrero de 2004 porla Unión de Científicos Preocupados (UCS, por sus siglas eninglés), se encontró que más de la mitad de las especies nati-vas de maíz, semilla de soya y canola que se examinaron, con-tenían bajos niveles de ADN de cepas creadas para ser resisten-tes a hierbicidas. Otro estudio conducido en el 2003 por lasAcademias Nacionales de Ciencias enfatizaron la necesidad dedesarrollar mejores técnicas de confinamiento, pero todo pare-ce indicar que es imposible garantizar que el nivel de contami-nación con plantas GM esté en cero. (Ver recuadro: Tecnología“Terminator”)

Existen otros grupos que abogan por una rotulación clarade todos aquellos productos que contengan algún tipo de mo-dificación genética. No obstante, esto no es obligatorio aún.Charman advierte que en los Estados Unidos, a menos que sehaga un esfuerzo consciente por evitar los alimentos GM, lomás seguro es que se les esté consumiendo a diario. “[De un]Sesenta a setenta por ciento de los productos en los estantes delos supermercados contienen ingredientes sin rotular, comoderivados de maíz, soya, canola y/o semilla de algodón GM. Deacuerdo con la Unión de Científicos Preocupados, cientos másde animales, plantas y microbios genéticamente trabajados es-tán en los estudios de la industria biotecnológica. Algunos pro-bablemente encuentren el camino a las mesas de muchos en lospróximos años; incluyen pescado, pollo, arroz, trigo, café,manzanas, lechuga y maní... transgénicos”.

Fuentes: “Genetically Engineered Food: Promises Perils”, Mother Earth News-.com, Edición 194, Octubre-Noviembre 2002; “Fear of Pharming”, Scientific Ameri-

can, 20 de septiembre, 2004; Organización Mundial de la Salud (OMS); News-week, “European Market Opened to Transgenic Foods”, 15 de septiembre, 2003;

“Poison or Progress?”, Scientific American, 19 de julio, 1999; “How to make foodssafer – genetically modified foods”, Allergy: European Journal of Allergy and Clini-

cal Immunology, Volumen 56, Edición 67, Abril 2001; “Product attributes, consu-mer benefits and public approval of genetically modified foods”, International Jour-

nal of Consumer Studies, Volumen 27, Edición 5, Noviembre 2003.


La ingeniería genética consiste entomar células producidasmediante métodos normales dereproducción, e insertarlesmaterial genético al azar.


EN PERSONA

Por: Paola Valverde Alier.

El Dr. Ortiz ha escrito más de ocho librosen donde expresa sus sentimientos eimprime la historia, tal y como lo hizo

con su libro “50 años de servicio a lascomunidades de Occidente (San Ramón,Palmares, Naranjo, Valverde Vega y AlfaroRuiz)” que lleva por lema: “PROMOVIENDO YCONSTRUYENDO SALUD Y DESARROLLOSOCIAL PARA EL PUEBLO”. La RevistaMedicina Vida y Salud se complace entransmitir su mensaje de solidaridad y empeño.

¿Cómo surge la idea de un hospital sinparedes?

Fui enviado a hacer el Servicio Social a Palmaresy entonces, ante las necesidades del pueblo, meorganicé con la gente de Palmares y con laasociación que había. Empecé a actualizarmecon la municipalidad, y les insistí en lanecesidad de un botadero de basura, pues losvecinos la colocaban en las cercas de sus casas.Los chiquitos se morían "como moscas", deproblemas gástricos y de higiene en general. Ahí había una unidad sanitaria, entonces yopuse como diez camitas para internarchiquitos graves, deshidratados. Les dábamoshidratación oral; organizamos a la gente. Perocomo yo no era pediatra, sino un recién

graduado, lo que hice fue llamar a un pediatrapara que me ayudara. Fue así como solicitécolaboración a mi primo, el Dr. Miguel Ortiz.El Dr. Ortiz iba todas las semanas de maneragratuita a ayudarme; así como también lo hizoel Dr. Loría Cortés. Ellos me auxiliaron en lalucha y gracias al esfuerzo salvamos cientos dechiquillos en Palmares. En Palmares no había buena carretera.Entonces había que tirar la unidad sanitaria yel lugarcito de atención afuera. Ese tiempo medejó una gran enseñanza.Después me gané una residencia en Chicago,con un gran cirujano; ahí estuve un par de añoshaciendo cirugía. Yo quería especializarme enNeurocirugía, e incluso había ganado unaresidencia en Illinois para poder lograrlo, peroen un lapso de seis meses de vacaciones volví aCosta Rica, en donde el Dr. Fernando EscalantePradilla me dijo: “¿Por qué no me ayudás? Estoyhaciendo un hospital en San Ramón, con lagente de San Ramón, pero aquello es un“cascarón”. Yo necesito pedir las cosas, vos quehablás inglés pedímelas y me ayudás”.Entonces, él le contó a la gente de San Ramónque yo iba a intervenir, y ellos dijeron: “Tráigaseal Dr. Ortiz, él salvaba a los chiquitos cuandoestaba en Palmares”. Me quedé ahí esos seis meses, y pensé: "¿Paraqué me voy a hacer un súper especialista, siaquí puedo operar estómagos, vesículas, tórax,etc.?". Y fue así como en 1955 inauguramos elhospital. Mandé a estudiar a las enfermeras y a

Dr. JuanGuillermoOrtiz Guier

Solidaridad y empeño.

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Hace cincuentaaños, fueroninauguradas lasplantas físicas delHospital Dr. CarlosLuis Valverde Vegaen San Ramón. Conmuchas ganas deluchar por su puebloy con toda la fuerzade su poesía, el Dr.Juan Guillermo OrtizGuier aceptó conorgullo elcompromiso dedirigir la institución,asumiendo laDirección Médica deesta.

EN PERSONA


la gente, empezamos a ir a los lugares alejados,llevábamos vacunas a toda la población, con elClub Rotario íbamos los fines de semana aChachagua a hacer visitas médicas. Así es queyo lo que tenía era un hospital sin paredes, yotrataba de ir a todo lado; ese fue un inventomío como poeta que soy, hacer algo paraservirle a la comunidad… Luego, fui a Israel a un curso de salud rural.Cuando volví montamos los puestos de salud,los primeros puestos en San Ramón e hice elprimer EBAIS en Chachagua en el año 1978.Todos los puestos de salud fueron hechos conplata de la gente, sin un cinco del gobierno:“Organización popular”. De ahí mi lema:“Hospital sin Paredes, ante las necesidadessentidas del pueblo”.

¿Cuál fue la causa de tantas muertes en losniños?

Como un hospital sin patólogo no merecellamarse hospital, yo promoví que trajéramosun médico patólogo a San Ramón. Con élhacíamos auditorías; cada vez que se moría unchiquito, estudiábamos el caso. Atendimos el100% de muertes en San Ramón y Palmaresdurante 10 años. Buscamos la causa ydescubrimos que las muertes no se debían a ladiarrea, el motivo verdadero estaba en lasociedad: la falta de atención a la gente.Porque los gobiernos no apoyaban a la gentepobre de verdad, como debería ser; por eso semorían los chiquitos en Costa Rica en esosaños.

¿Qué hicieron entonces?

Yo luché contra toda esa barbarie. Hacíamosauditoría con representantes populares, con elpatólogo, inclusive la gente oía los errores denosotros los médicos. En cuanto a la falta de organización delpueblo, ¿cómo se resolvió ese problema?Trabajamos en desarrollo. Es decir, que yo nome limité a la salud. Impulsamos ladisponibilidad de tierra para todos loscampesinos a través un latifundio enormellamado “Valle Azul”. También hicimos unacooperativa de leche, “Coopeleche”, en SanRamón. Promovimos Aprososanramón, queera un banco, el BID; es el único lugar depréstamos para pequeña industria que tieneCosta Rica. Solo de esa forma podíamoslevantar al pueblo.

Estudios realizados

1949 Universidad Autónoma deMéxico, D.F. Médico cirujano

1952-1954 University of Illinois, AmericanHospital Chicago Cirugía GeneralResidencia en Cirugía General

1962 Columbia University, Nueva YorkAdministración de hospitales

1969-1970 U. Bersheva, IsraelCommunity and Rural Health

Algunos libros publicados:

Oda a GuanacastePuntarenas por siempreEpopeya RamonenseDel ser humano y su entorno universalCosta Rica Ausente

Algunos libros nopublicados:

La octava provincia del norteLa provincia de CartagoAlajuelaLa zona sur de Costa RicaAmor y pasión a todas las edadesSolidaridad humana

Fragmento de un poema del libro: EpopeyaRamonense

San Ramón

“Planicie erguida en el cerroe inervada por el vientoque desviste la neblina

de los campos de tu cielo.Madre que lleva en los brazos

fulgores de la poesía,Carlomagno, Angel Salas,

Lisímaco Chavarría.Trajeada de campesina

con mantilla, enagua y blusa,limpia y peinada caminas

por tus domingos a misa...”

DIAGNÓSTICO


Sin embargo, es muy común que, previa-mente, ya se haya intentado automedicar outilizar remedios recomendados, de los

tantos productos disponibles en el mercado obien de producción casera. Desafortunadamen-te, algunas enfermedades o desórdenes tales co-mo abscesos, fístulas, fisuras, condilomas y car-cinomas pueden ser erróneamente diagnostica-dos como hemorroides por los pacientes, de-jando evolucionar problemas más serios con lacreencia de que solamente se trata de una com-plicación de la enfermedad hemorroidal.

Principalmente, el paciente consulta ya seapor sangrado, dolor o prolapso, lo típico es unepisodio sanguinolento durante el acto defeca-torio indoloro, pero algunas veces puede aso-ciar dolor cuando las hemorroides externas es-tán trombosadas o si están asociadas a fisuras.El prolapso o sensación de masa que relatan lospacientes se debe a que las hemorroides inter-nas pueden aumentar de tamaño en forma im-portante y presentar laxitud de los tejidos desostén, llegando a protruir fuera del ano.

Hemorroides ExternasLos pacientes que se presentan con un pa-

quete hemorroidal trombosado suelen llegaraquejando muchísimo dolor con una masa en elmargen anal. Las hemorroides trombosadas sonusualmente asociadas con embarazo o ejerciciofísico extremo en hombres jóvenes. El incremen-to de presiones abdominales transmitidas a lasvenas hemorroidales puede ser un factor precipi-tante. El paciente que es candidato a la escisiónde la hemorroide trombosada es aquel que sepresenta en el lapso de las primeras 72 horasdesde el momento que inició con los síntomas,ya que al cabo de este tiempo, el coágulo tiendea suavizarse y a reducirse progresivamente y sevuelve menos doloroso, con lo que el manejo enesos casos consiste en analgésicos, baños deasiento y suavizantes de heces.

Hemorroides InternasLos pacientes que tienen hemorroides in-

ternas sintomáticas son clasificadas únicamentecon base en el grado de prolapso que presentan(tabla 1). Esta clasificación da una idea de la te-rapéutica a seguir; sin embargo, es incompleta,ya que únicamente toma en cuenta un síntomade la enfermedad, dejando por fuera el sangra-do y el dolor, por ejemplo.

El enfermo puede notar que hay sangradoen el papel higiénico o en la taza del sanitario,pero puede no detectar que presenta prolapso,como suele suceder en los casos de grado 1 y 2.

Los prolapsos de tercer grado son aprisio-nados por el esfínter fuera del canal anal; sonfácilmente palpables y el paciente suele estarconsciente de tenerlas, ya que debe muchas ve-ces reintroducirlas manualmente luego del actodefecatorio.

Las hemorroides sintomáticas son una de lascausas más comunes que llevan al paciente a veral médico.

Enfermedad Hemorroidal

Dr. Hernando

Valverde LozanoEspecialista en Cirugía General

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DIAGNÓSTICO


Las hemorroides internas de cuartogrado se trombosan frecuentemente,son dolorosas y eventualmente puedengangrenarse. Afortunadamente no escomún encontrar hemorroides en di-cho grado de prolapso.

Las hemorroides asintomáticas noameritan tratamiento alguno. La apa-riencia cosmética NO es una indica-ción para tratamiento, aunque algunospacientes pueden solicitar tratamientoante los más mínimos síntomas.

Resolución QuirúrgicaLas hemorroides externas trombo-

sadas diagnosticadas tempranamente(primeras 72 horas) deben ser opera-das inmediatamente. El tratamiento médico desuavizantes de bolo fecal y baños de asiento sepuede dar como complemento de la resecciónquirúrgica de los mamilos trombosados.

En general hay tres factores básicos que me-joran la condición hemorroidal:

Primero: debe reducirse la presión en el ca-nal anal en el momento del paso del bolo fecal.

Segundo: realizar la resección de la muco-sa redundante y el tejido hemorroidal.

Tercero: provocar cicatrices o procesos fi-bróticos para fijar los tejidos adyacentes, con elfin de limitar o prevenir el prolapso.

Los procedimientos de fijación han ido evo-lucionando a través de los años, se han emplea-do: escleroterapia con líquidos oleosos, criotera-pia, vaporización con láser, electrocauterio monoy bipolar, hasta llegar a demostrar en múltiplesestudios cruzados y comparativos que los proce-dimientos invasivos no quirúrgicos, o de fijación,más efectivos y eficaces son la ligadura con ban-das elásticas y la fotocoagulación infrarroja.

En cuanto a la resección quirúrgica propia-mente dicha, cada vez gana más terreno el pro-cedimiento para hemorroides prolapsadas me-diante grapeo circular descrito por el Dr. Longoen 1993, y que ha demostrado ser menos dolo-

roso y con menor grado de complicaciones envarios estudios sobre los procedimientos qui-rúrgicos tradicionales de resección cerrada(Ferguson) o abierta (Milligan-Morgan).

Cualquier procedimiento ano-rectal debeser cercanamente vigilado para evitar la seriacomplicación de sepsis-absceso-lesión sistemaesfinteriano y, en el peor de los casos, llevar a lamuerte a pacientes debilitados por enfermeda-des sistémicas o de edad avanzada.

Para concluir, debemos considerar que laenfermedad hemorroidal tiene serias complica-ciones en la calidad de vida de las personas quela padecen, y en mayor o menor grado la pobla-ción mundial se ve afectada en algún momentode su vida por esta patología; lo que variará elpronóstico será el cuidado que se tenga de co-rregir a tiempo los factores precipitantes y brin-dar una terapia adecuada.

Además debe tenerse en cuenta que la he-morroidectomía tiene serios efectos indeseadospostoperatoriamente, especialmente el hecho deser un procedimiento muy doloroso con el agra-vante de que cada vez que se deba ir a evacuar,esto conlleva más dolor y el riesgo de complica-ciones sépticas. Por esto, el uso de suavizantes deheces, analgésicos, antibióticos si es del caso ybaños de asiento siempre siguen siendo medidasnecesarias, así como la actitud positiva del pa-ciente ante esta enfermedad con el apoyo opor-tuno del galeno que lo está tratando.

Bibliografía RecomendadaAmbrose NS, Hares MN, Alexander-Williams J,

et al. Prospective randomized comparison ofphotocoagulation and rubber band ligation intreatment of hemorrhoids. BMJ, 1983;286:1389-1391.

Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids.Am J Surg, 1963;105:563-569.

Buls JG, Goldberg SM. Modern management ofhemorrhoids. Surg Clin North Am,1978;58:469.

Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infrared coa-gulation. Dis Colon Rectum, 1981; 24:602.

Tabla 1. Grado de Prolapso HemorroidalGrado Características de Prolapso

1 Hemorroides aumentadas detamaño pero no prolapsan

2 Prolapsan durante la defecaciónpero se reducen espontáneamente

3 Prolapsan durante la defecación yrequieren reducción manual

4 Prolapsan, y no hay posibilidad dereducirlas ni con la presión manual

DIAGNÓSTICO


“Femenina de 45 años, con historia de 10años de evolución de sensación de de-bilidad en miembros inferiores con di-

ficultad progresiva para la marcha, deformidades(ortejos en garra o martillo, arcos pronunciados),hiperqueratosis y frialdad en pies, dificultad para¨calcular el paso¨ y mantener equilibrio, ocasio-nalmente dolor en miembros inferiores que des-cribe como ¨corrientes de electricidad¨, disminu-ción de la sensibilidad principalmente en ortejos.Historia familiar de cuadros clínicos similaresasociados a sordera. No relaciona otra patologíay al examen físico presenta hiporreflexia impor-tante en miembros inferiores.¨• Diagnóstico clínico: Neuropatía de Charcot-

Marie Tooth.

IntroducciónEl síndrome de Charcot-Marie Tooth (CMT)

ha sido reconocido como una de las patologíasmás comunes del sistema nervioso periférico; asímismo, se encuentra dentro de los desórdenesgenéticos más frecuentes. Fue en 1886 que losmédicos franceses Jean Martin Charcot y PierreMarie divulgaron sus hallazgos acerca de esta en-fermedad. Paralelamente, el médico inglés Ho-ward H. Tooth trabajaba en lo que llamó ¨Atrofiamuscular progresiva de tipo peroneal¨. Sin em-bargo, las primeras publicaciones se le atribuyena Rudolph Virchow in 1855. En los años seten-ta, se desarrolló una clasificación con siete sub-tipos a la cual se le llamó ¨Neuropatías motorasy sensoriales hereditarias¨. Estimaciones de lafrecuencia varían en forma importante, en unmeta-análisis mundial se estima en 1 por 10.000(Emery, 1991). El CMT-1 se encuentra en dostercios de los casos y el CMT-2 en un tercio, lasotras formas de CMT son raras. No hay una dis-tribución racial específica y no se ha establecidoun radio de distribución en cuanto a sexo.

PatofisiologíaCMT-1 es la forma desmielinizante y la más

común de las neuropatías hereditarias. Hallaz-gos clave son las velocidades de conducciónnerviosa (VCN), disminuidas en forma severa yuniforme. Esta uniformidad en los segmentosnerviosos distales y proximales indica que eldefecto primario molecular se encuentra en lascélulas de Schwann. En el CMT-2 la anormali-dad primaria es de tipo neuronal no desmieli-nizante, con VCN relativamente normales y pa-tología axonal primaria, la debilidad es menosmarcada y el inicio es tardío.

En general, los pacientespresentan:

• Expectativa de vida normal.• Discapacidad de grado muy variable y difí-

cil de predecir en pacientes jóvenes. Esto sedebe en parte a la variabilidad de penetra-ción genética de los desórdenes.

Dra. Carmen Vargas PérezMédico General

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El síndrome de Charcot-Marie Tooth (CMT) hasido reconocido como una de las patologías máscomunes del sistema nervioso periférico; asímismo, se encuentra dentro de los desórdenesgenéticos más frecuentes.

Síndrome de Charcot-Marie Tooth

• Progresión lenta de la enfermedad; enaquellos casos en que se acelera el curso dela enfermedad, se deben sospechar otrascausas como neuropatías adquiridas y otrostrastornos neuromusculares hereditarios.

Hallazgos clínicos CMT-1

• Inicio insidioso, la mayoría de los pacientesno se percatan de su enfermedad hasta la vi-da adulta; en contraste con las neuropatíasadquiridas, los pacientes con CMT-1 presen-tan en forma relativa ausencia de dolor.

• Síntomas motores predominan sobre sínto-mas sensitivos.

• Pérdida de equilibrio, debilidad muscular ydeformidades en los pies.

• Caídas debido a que tropiezan con objetospor presentar ¨pie caído¨.

• Fracturas son frecuentes.• Debido a la presencia de ortejos en martillo

y arcos pronunciados, los pacientes desa-rrollan zonas dolorosas de hiperqueratosisen pies.

• Pies fríos, generalmente asociados a pérdi-da de pelo y edema en miembros inferiores.

Al examen físico: • Debilidad y atrofia muscular, dominante-

mente distal; miembros inferiores se afec-tan en forma más severa y temprana quelos superiores.

• Sensibilidad generalmente conservada, pe-ro se puede ver disminución leve en formadifusa.

• Hiporreflexia o arreflexia.• Arcos pronunciados o pie plano, ortejos en

martillo, y tendones de Aquiles tensos.• Engrosamiento y firmeza excesiva de los

nervios en más del 25% de los pacientes.• Tremor ocurre en 25% de los pacientes.

CMT-2Frecuentemente, asintomáticos detectados

en tamizajes familiares.Al examen físico:

• Nervios periféricos no engrosados y debili-dad muscular predominantemente en piesy piernas; manos se afectan en forma me-nos severa.

• Sensibilidad disminuida en extremidadesdistales, deformidades en pies (ie. pes ca-vus) son menos marcadas que en el CMT-1.

Diagnóstico1) Clínica.2) Laboratorio: descartar patologías endocri-

nológicas, infecciosas, inmunológicas, defi-ciencias nutricionales, compresiones ner-viosas.

3) Estudios electrodiagnósticos: velocidadesde conducción nerviosa, velocidades de

conducción motora, potenciales de acciónsensitivos nerviosos.

4) Tamizaje genético: en aquellos pacientescon historia familiar, fenotipo clínico y ha-llazgos en estudios electrodiagnósticos.

TratamientoEl CMT no es curable pero sí son necesa-

rios los cuidados dirigidos a darle una mejorcalidad de vida al paciente y aquellos trata-mientos que disminuyan los efectos secunda-rios de la progresión de la enfermedad:• Terapia física.• Dieta para evitar el sobrepeso. • Medicamentos: la meta es reducir la morbi-

lidad y complicaciones. Algunos pacientescon dolor responden a AINES, otros condolor tipo disestesia requieren de terapiacon anticonvulsivantes como gabapentina,carbamazepina o antidepresivos tricíclicos.

• Tratamiento quirúrgico: dependiendo dela deformidad en los pies, los pacientes sepueden beneficiar de la correción de ¨orte-jos en martillo¨, liberación de fascia plan-tar, etc.

ReferenciasGemignani F. et al, Sensory manifestations in

Charcot-Marie Tooth disease. Journal of thePeripheal Nervous System 9:7-14, 2004.

Chapon F. et al, Axonal Phenotype of Charcot-Marie Tooth disease associated with a muta-tion in the myelin protein zero gen. J NeurolNeurosurg Psychiatry 66:774-782, 1999.

Hashmat A. et al, Charcot-Marie Tooth and otherHereditary Motor and Sensory Neuropathies.Jan 16, 2004. (www.emedicine.com)

Lupsky J. et al, Inherited Primary Peripheal Neu-ropathies: Molecular and clinical implicationsof CMT1A. JAMA 270:2326, 1993.

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DIAGNÓSTICO


Este artículo se propone esbozar una res-puesta dirigida a aquellos médicos que seenfrentan en su consultorio con el reto

diagnóstico de la patología ubicada en la neu-rona motora inferior y su unidad motora. Coneste propósito, se expone una definición del es-tudio electromiográfico, se ubica el tipo de pa-tología que esta investigación ayuda a dilucidary finalmente se explica, a grandes rasgos, cómose efectúa este estudio y qué contribución pue-de esperarse de este.

La electromiografíaLa electromiografía es el estudio neurofisio-

lógico de la unidad motora, la cual se encuen-tra conformada por varios elementos que pue-den dar una patología susceptible de diagnosti-carse por medio de electrodiagnóstico:Enfermedades del soma de la motoneurona

Alfa Hereditarias como las atrofias muscularesespinales (Klugelberg-Welander o WerdnigHoffmann) o adquirida como la poliomieli-tis.

Enfermedad de los plexos Por lesiones traumáticas o por invasión delplexo por metástasis.

III. Enfermedad de la raíz nerviosaRadiculopatías por hernias discales.

IV. Enfermedad de nervio periféricoNeuropatías axonales (Axonopatía de cuidado

intensivo – intoxicaciones por metales,neuropatías del nefrópata crónico).

Neuropatías desmielinizantes (Atrapamientosnerviosos como síndrome del túnel del car-po, túnel del tarso, atrapamiento ulnar enel Canal de Guyón, neuropatía de GuillanBarré, neuropatía diabética).

Neuropatías sensitivas, motoras o mixtas.V. Enfermedad de la unión neuromuscular

Ej: Miastenia gravis - Enfermedad de EatonLambert.

VI. Enfermedad del músculoEj: Hereditarias como las distrofias muscu-lares (Duchenne–Becker- Miotónica), o ad-quirida como la polimiositis.La Asociación Americana de Electrodiag-

nóstico define la electromiografía como “El re-gistro y análisis de las respuestas de nervios ymúsculos a la estimulación eléctrica y la identi-

Electromiografía:Herramienta diagnóstica e interconsulta

En este momento en que los estudios paraclínicosproliferan, es útil plantearse qué se puede esperarde una electromiografía.

Dra. Gloria E. Galindo BadillaEspecialista en Medicina

Física y Rehabilitación

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DIAGNÓSTICO


ficación de los patrones de potenciales de ac-ción voluntarios, involuntarios, espontáneos ode inserción en el tejido muscular y nervioso”.

¿Cómo se hace laelectromiografía?

El tipo de prueba y el nervio o el músculopor examinar debe determinarse por los hallaz-gos clínicos. No existe una prueba estándar o derutina.

Los hallazgos electromiográficos deben in-terpretarse a la luz de los hallazgos clínicos por-que no hay resultados patognomónicos para en-fermedades específicas. Por esto es esencial que,antes del estudio, el problema clínico sea eva-luado cuidadosamente a través de un examenneurológico.

El estudio electromiográfico consta devarias partes:1. Las velocidades de conducción motoras y

sensitivas: Estudia directamente el nervio.2. El estudio de aguja: Examina directamente

el músculo.3. Estudio de respuestas tardías:

• Reflejo H. Es la imitación electrofisioló-gica del reflejo miotático, útil por ejem-plo en radiculopatía S1 cuando se esti-mula el nervio tibial posterior .

• Onda F.Ambas analizan las porciones más proxima-les de los nervios y sus raíces.

4. Pruebas especiales: • Reflejo de parpadeo en lesiones del V y

VII paracraneal.• Test Jolly o de estimulación repetitiva

del nervio, para diagnóstico de enfer-medades de la unión neuromuscular.

Los procedimientos que se hacen más co-múnmente son los dos primeros: estudio de lasVelocidades de conducción y el de aguja, queson los que se procede a explicar.

Velocidades de conducciónnerviosa (VCN)

Las velocidades de conducción se hacenmediante la aplicación de corriente en el trayec-to del nervio y captando la gráfica de este po-tencial generado artificialmente en un oscilos-copio.

A dicho potencial se le mide:• La latencia (que es el tiempo transcurrido

desde el momento en que se aplica el estí-mulo y la aparición de la primera deflecciónde la onda del POTENCIAL DE ACCIÓNMUSCULAR COMPUESTO – o potencialmotor – o el POTENCIAL DE ACCIÓNNERVIOSO SENSITIVO – o potencial sen-sitivo - ).

• La amplitud (que se mide de cresta a crestade las ondas positivas o negativas).

• La velocidad, (que se obtiene dividiendo ladistancia sobre el tiempo, es decir, la la-tencia).

• Se observa y analiza su morfología, con loque se pueden deducir patologías de tipoaxonal o mielínica.

Estudio de agujaLos hallazgos de este estudio son una expre-

sión del estado fisiológico de la fibra muscular.En este se utilizan 4 pasos para hacer el diag-nóstico:1. ACTIVIDAD DE INSERCIÓN2. ACTIVIDAD DE REPOSO 3. CONTRACCIÓN MÍNIMA4. CONTRACCIÓN MÁXIMA

En cada uno de estos pasos, el examinadoranaliza el POTENCIAL DE UNIDAD MOTORA(PUM) tan pronto se inserta la aguja, o pidien-do una contracción mínima, en donde se sabese están reclutando o apareciendo los potencialesde las fibras lentas o de contracción tónica. Enesta etapa se analiza la configuración del PO-TENCIAL DE UNIDAD MOTORA (PUM) refi-riéndose a las fases, la duración, la amplitud,con una contracción mínima o débil.

Luego se solicita una contracción máximapara ver el patrón de interferencia, el cual es el re-clutamiento máximo de todas las fibras muscu-lares (fibras lentas y rápidas) y debe presentarun patrón carácterístico.

En la actividad de reposo, cuando hay pato-logía, se evidencia la aparición de ondas de des-carga espontánea del músculo, porque su mem-brana se encuentra alterada fisiológicamente.Esto se manifiesta como ondas típicas de dener-vación, a las que se les denomina Ondas Positi-vas y Ondas de Fibrilación, que son captadas enel osciloscopio.

Al observar la morfología y más exacta-mente con la medida de los potenciales, sepuede determinar si el patrón de estos PUMson normales o de comportamiento neuropáti-co o miopático.

¿Qué se puede esperar de laelectromiografía?

La electromiografía realizada por un médicoes una interconsulta y no un estudio técnico. Elestudio electromiográfico debe estar precedidopor una historia clínica, un examen físico y unplan de evaluación electromiográfico. Este planpuede variarse durante la realización del exa-men de conformidad con los hallazgos.

Del estudio electromiográfico puede es-perarse:

• Diagnóstico topográfico de la estructura dela unidad motora comprometida.

• Si la patología no se ubica en la unidad mo-tora, es posible orientar al colega con unanueva presunción diagnóstica. Es el caso deque corresponda a una algia de origen mus-

culoesquelético, como en el ejemplo, al des-cartar por electromiografía un atrapamintoulnar en el codo y orientar hacia una epi-condilitis.

• Se puede hacer propuestas de tratamientocontando con la apertura del médico inter-consultante.

• Según la estructura lesionada, se puede ha-blar de severidad y PRONÓSTICO: Ensom-brece pronóstico una lesión axonal versusuna mielínica. También el hecho de quetempranamente no se encuentra actividadde reinervación o que sea una lesión pre-ganglionar y no una postganglionar en unalesión de plexo.

• Los estudios de neuroconducción son devalor en el seguimiento y evaluación de pa-cientes que se recuperan de neuropatías, yasea que estén sometidos a terapias específi-cas o en forma espontánea .

• También son de valor en el estudio de fa-milias que tienen neuropatía como partede enfermedades genéticamente determi-nadas, por ejemplo el Charcot MarieTooth, sobre todo en la detección de casosasintomáticos.

• Las velocidades de conducción son muyútiles en las neuropatías de atrapamientoscomo mononeuropatías resultantes de irri-tación mecánica por algún pinzamiento dela vecindad anatómica. Estas neuropatías secaracterizan por un dolor prominente al re-poso, y llegan a ser más severas en la noche,con paresias y parestesias .La electromiografía es una herramienta

útil en el diagnóstico de las patologías de laneurona motora inferior y su unidad motora.Al ser realizada por un clínico entrenado enpatología musculoesquelética, puede ademásaportar conceptos orientadores en cuanto aldiagnóstico y manejo de la patología. Por tan-to, este estudio se convierte en una intercon-sulta enriquecedora, siempre acorde con laética y la relación con el médico interconsul-tante.

BibliografíaAcademia de Electrodiagnóstico y Electromio-

grafía de Puerto Rico. Manual de electromio-grafía (Normas de Estandarización en EMGClínica). Enero, 1976.

De Lisa, Joel A. Manual of Nerve Conduction Ve-locity and Clinical Neurophisiology. Third Edi-tion. Raven Press. New York, l994.

Hernández, Diego José. Electrodiagnóstico. Reha-bilitación en Salud. Una mirada médica nece-saria. Editorial Universidad de Antioquia.Yuluka Medicina. Medellín, Colombia,1995.

Oh, Shin J. Clinical electromyography: NerveConduction Studies. University Park

DIAGNÓSTICO


El objetivo de este trabajo es responder fá-cilmente cuestionamientos con base enun enfoque práctico.

1- ¿Es un diagnóstico frecuente?El crecimiento de los ganglios linfáticos en

niños es muy común. Prácticamente el 100% delos niños va a presentarlo en algún momento desu vida y por eso es un motivo frecuente de con-sulta que causa mucha preocupación a los pa-dres. Lo interesante es que en la mayoría de loscasos se deben a una respuesta transitoria a in-fecciones benignas locales o generalizadas. Entérminos generales, se dice que un 1% de todoslos casos referidos al pediatra son malignos.2- Lo más importante es el abordaje clínico

Como siempre, lo más importante es unabuena historia clínica y un examen físico deta-llado. Aun con una biopsia, si el clínico no tie-ne una orientación diagnóstica es difícil llegar auna conclusión segura.3- ¿Por qué aumentan de tamaño?

El ganglio que ha sido estimulado no regre-sa a su tamaño original. El crecimiento puededeberse a causas intrínsecas, es decir, por estí-mulo local debido a la proliferación de célulasde Langherhans, linfocitos, células plasmáticaso histiocitos. También por causas extrínsecascomo la invasión externa de neutrófilos o célu-las malignas. Otros factores menos específicospueden causar adenomegalias como el estímuloadrenal ante el estrés, problemas de tiroides orespuestas inmunológicas.4- ¿Cómo se clasifican según las causas?

Localizadas: La causa más temida de ade-nopatía localizada es el linfoma.

Generalizadas: Esta forma de presentaciónhace sospechar de afecciones sistémicas que sepueden clasificar de la siguiente forma: a) Infec-ciones: Dentro de los agentes más importantes fi-guran EBV, CMV. Dentro de las enfermedades porbacteria se mencionan el Staphylococcus aureus y elestreptococo del grupo A, Haemophilous Influen-zae. Otros menos frecuentes: histoplasmosis, to-xoplasmosis, HIV, enfermedad por arañazo de ga-to, tuberculosis o mycobacterias atípicas, sífilis,leptospirosis. b) Inmunológicas: Artritis reuma-toide, lupus eritematoso sistémico, dermatomio-sitis. c) Malignidades: Tumores primarios comoel linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin,o histiocitosis. Dentro de los tumores metastási-

Un enfoque práctico en el manejo de lasadenopatías en pediatría

Se presentan a continuación algunas de laspreguntas que el médico se puede hacer confrecuencia sobre el manejo de las adenopatías.

Ana Yéssika Gamboa ChavesPediatra del Servicio de Oncología

Hospital Nacional de Niños.

Foto: Yessenia Montero

DIAGNÓSTICO


cos se cita a la leucemia, retinoblastoma, neuro-blastoma, rabdomiosarcoma, carcinoma de naso-faringe y otros sarcomas. d) Enfermedades dedepósito: Gaucher y Niemann – dic, lipidosis. e)Reacciones a fármacos: Fenitoína, Indometacina,Alpurinol, Hidralazina, Isoniazida. f) Menos fre-cuentes: hipertiroidismo, brucelosis, silicosis, sar-coidosis, Síndrome de Castleman. Puede ser queun 30% no tenga un diagnóstico específico.5- ¿Cuánto tiempo de espera se puede dar a

una adenopatía para empezar a preocu-parnos por una malignidad?El crecimiento de un ganglio linfático puede

ser agudo, subagudo o crónico. La mayor parte delas adenopatías por infección local se resuelven en1 mes. Durante este tiempo se puede hacer unaprueba terapéutica con antibióticos y siempre conrevaloraciones semanales o al menos quincenales.El médico no debe dar de alta hasta que no hayandesaparecido y aún en este momento es importan-te tomar en cuenta el contexto clínico porque aun-que sea en situaciones raras, pueden existir ocasio-nes en que nódulos malignos (como en el caso deuna enfermedad de Hodgkin) desaparezcan.6- ¿La localización nos puede dar una orien-

tación diagnóstica?La respuesta a esta pregunta es afirmativa.

La frecuencia con que se observa el crecimientovaría de acuerdo al sitio anatómico pues sonmás evidentes si se localizan cerca de una arti-culación, sobre un músculo o en sitios con po-ca grasa. Es importante también recordar algu-nos sitios de drenaje linfático: El ojo drena encadenas preauriculares, el oído drena a cadenascervicales posteriores, las infecciones de amíg-dalas van a asociarse a adenomagalias subman-dibulares, las occipitales pueden palparse fácil-mente en neonatos y ser normal, pero en niñosmás grandes puedes ser causadas por sarcomas.

Las adenopatías supraclaviculares pueden sermanifestación de patologías que afecten el me-diastino o el abdomen (como nódulo de Virchowdel cáncer gástrico). Las epitrocleares pueden sercausadas por sífilis, artritis reumatoide, tulare-mia, sarcoidosis o linfomas. En abdomen las cau-sas pueden ser tuberculosis atípica, linfoma, sar-comas, histoplasmosis, actinomices, nocardiosis.Se debe desconfiar siempre de lesiones crurales(descartar neurofibromas o sarcomas).

En un estudio realizado en el Hospital deNiños se evidenciaron las siguientes frecuenciassegún la localización: cervical 81%, axilar 9%,inguinal 6, epitroclear 2%, supraclavícula 1%,generalizada 1%.7- ¿Cuáles adenopatías fistulizan?

Pueden fistulizar las causadas por tuberculosisatípica (la adenopatía cervical por esta causa se lla-maba antiguamente serófula), arañazo de gato o unlinfoma con importante necrosis central. No se re-comienda puncionar las adenopatías que no mues-tren signos claros de estar abscedadas o tener cau-sas bacterianas porque se pueden causar fístulas.

8- ¿Cuáles adenopatías pueden llegar a al-canzar tamaños grandes?Dentro de las enfermedades causales vale la

pena destacar la enfermedad de Kawasaki, lamononucleosis infecciosa y el linfoma.9- ¿La consistencia es un dato confiable pa-

ra sospecha de enfermedad maligna?No es un dato confiable. Es cierto que los

sarcomas pueden presentar un aumento de laconsistencia en comparación con la consisten-cia duro-elástica de los linfomas, pero esto no esuna constante y además se requiere de una bue-na experiencia clínica.10- ¿Son importantes los síntomas asociados?

Definitivamente. Las enfermedades malig-nas sistémicas pueden acompañarse de pérdidade peso, sudoración nocturna y fiebre persis-tente. El prurito fue uno de los llamados sínto-mas B de los linfomas de Hodgkin.11- ¿Cómo esquematizar un abordaje prácti-

co que le sirva al pediatra general?Paso 1: Historia clínica y exploración física

detallada.Paso 2: Valorar el cubrir con antibiótico y/o

desinflamatorio. Dar 7 días Cefalexina o Amoxa-cilina en niños menores de 4 años. En caso de quese sospeche actinomicosis (niños con caries den-tales muy grandes y adenopatías cervicales), sepueden cubrir con penicilina V por 10 días al me-nos ante la sospecha de su presencia.

Paso 3: Complementar con hemograma yradiografía de tórax. En este momento ya se es-tá buscando descartar enfermedades malignas.Valorar el complemento con ultrasonido de ab-domen. Algunos completan con serologías, PPDo NBtest si se presume una enfermedad granu-lomatosa crónica, pero en este punto de la evo-lución clínica es mejor referir si existen datosque orienten a sospecha por malignidad.

Paso 4: Referir para biopsia. Sólo 10% detodas las adenopatías van a requerir biopsia.

Paso 5: Si se acompañan de masa mediastíni-ca se debe realizar médula ósea a todas.12- ¿Vale la pena realizar un aspirado por

aguja en la clínica periférica?No. La punción por aguja ha perdido mucho

su credibilidad a no ser que sea realizada por unapersona con experiencia (como es el caso delHNN donde se está utilizando últimamente conmayor frecuencia). Es válido en algunos casos delesiones abscedadas, pero no es recomendadorealizarlas por el riesgo de fistulizar o la alta posi-bilidad de que no se pueda realizar un diagnósti-co definitivo (falsos negativos).13- ¿Existen métodos diagnósticos que nos

ayuden a diferenciar si la adenopatía esbenigna o maligna?Actualmente, la tomografía axial computado-

rizada puede ayudar a darnos una descripción de-tallada de las características de las adenopatías.Este estudio se usa en la práctica como un com-plemento de los hallazgos del ultrasonido, espe-

cialmente en el caso de adenopatías abdominalesque van a ser biopsiadas por laparotomía. La re-sonancia magnética nuclear ha resultado ser mássensible, pero no es aplicable su utilización porlos altos costos y porque esta superioridad encuanto a la sensibilidad varía de acuerdo a la pa-tología de base. En casos específicos se puede ha-cer gama. Otro método es la PET-TAC (Tomogra-fía con Emisión de Positrones) que permite obser-var las regiones con mayor tasa metabólica y quea pesar de su alto costo no es específica.14- ¿Cuál es la experiencia en Costa Rica?

En un estudio realizado en el Servicio de On-cología del HNN, el 9% de los casos referidosfueron biopsiados y un 5% correspondieron apatología maligna (65% de los biopsiados). Conbase en este estudio se recomienda dar segui-miento a los pacientes con hiperplasia reticulardebido a que puede tratarse de una etapa inicialde un linfoma, lo mismo en los aspirados conpredominio de plasmacélulas.15- ¿Qué características tienen las adenopatías

causadas por leucemias/linfomas?Cuando se presentan en mediastino, es más

frecuente que sean de células tipo T y en abdo-men de tipo B. Los pacientes con afectacióngrande del mediastino tienen una tasa de recu-rrencia más alta. El linfoma no Hodgkin crecemuy rápidamente y con mucha frecuencia hayelevación del ácido úrico y DHL.

Bibliografía:1- Chesney PJ. Adenopatía cervical. Pediatrics

in review 1994, 15:263-71.2- García I, Barrantes M, Lobo JF, Barrantes JC.

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