univerza v mariboru fakulteta za …fizikalna terapija in pravilna nega sta pomembna elementa v...

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PO POŠKODBI HRBTENICE

(Diplomsko delo)

Maribor, 2009 Mira Karčovnik

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentor: predav. Marjeta Kokoš, univ. dipl. org. Somentor: višji predav. Dragan Lonzarić, dr. med.

ii

POVZETEK V diplomskem delu je sprva opredeljena topografska in funkcionalna anatomija hrbtenice, nato pa najpogostejše poškodbe le-te. Sledi kratek pregled osnovnih diagnostičnih metod in vrst zdravljenja. Poškodbe hrbtenice se najpogosteje zgodijo v delovnih okoljih, prometu in športu. Zvin vratne hrbtenice je najpogostejša poškodba hrbtenice in se zdravi konzervativno. Popolna ohromelost zgornjih in spodnjih udov (tetraplegija) je lahko posledica nestabilnih zlomov vratne hrbtenice s spremljajočo okvaro hrbtenjače. Takšne poškodbe se zdravijo operativno. Razložene so teoretske osnove zdravstvene nege in pojasnjena procesna metoda dela. Praktično izvajanje zdravstvene nege temelji na specifičnosti bolnikovega zdravstvenega stanja in problemov pri izpolnjevanju osnovnih življenjskih aktivnosti, ki jih je opredelila Virginija Henderson. Specialist zdravstvene nege je nujen član zdravstvenega in rehabilitacijskega tima, znotraj katerega opravlja samostojno zdravstveno nego in sodeluje v diagnostično – terapevtski obravnavi z izvajanjem številnih medicinsko tehničnih posegov, posebej pri hospitaliziranih in operiranih bolnikih. Namen službe zdravstvene nege je izvajati celostno in kakovostno zdravstveno nego utemeljeno na načelih stroke, humanosti, morale in etike. Ključne besede: hrbtenica, poškodba, bolnik, medicinska sestra, zdravstvena nega, rehabilitacija.

iii

ABSTRACT The first part of my thesis consists of a definition of the topographic and functional anatomy of the spine, and then the most frequent spine injuries are described. Further on there is a short overview of basic diagnostic methods and sorts of treatment. Spine injuries are most likely to happen in the working environment, in traffic and at sport activities. Dislocation of cervical spine is the most frequent spine injury and must be treated conservatively. Total paralysis of upper and lower limbs (tetraplegia) can be a consequence of unstable fractures of the cervical spine with accompanying spinal cord dammage. This kind of injuries are nowadays treated with operations. Further on there are explanations of theoretical bases of nursing care and the procedure of working methods. Practical performing of nursing care is based on the specificity of the pacient's medical condition and problems in fulfilling basic life activities, defined by Virginia Henderson. The specialist of nursing care is an indispensable member of the medical and rehabilitation team, within which he/she performs an independent nursing care and cooperates in diagnostic – therapeutic treatment by performing several medical and technical interventions, especially with hospitalized and operated patients. The aim of the nursing care service is to perform a wholesome and quality nursing care based on the principles of expertise, humanity, morality and ethics. Key words: spine, injury, pacient, nurse, nursing care, rehabilitation.

iv

KAZALO 1 UVOD ................................................................................................................................ 1

1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA ............................................................................. 2

1.2 CILJ DIPLOMSKEGA DELA.................................................................................... 3

1.3 METODE DELA......................................................................................................... 3

2 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA HRBTENICE ......................................................... 4

3 POŠKODBE HRBTENICE........................................................................................... 14

3.1 OSNOVNI TIPI POŠKODB VRATNE HRBTENICE ............................................ 15

3.2 OSNOVNI TIPI POŠKODB PRSNE IN LEDVENE HRBTENICE........................ 16

3.3 POŠKODBE HRBTENICE PRI OTROCIH............................................................. 17

4 OSNOVNE DIAGNOSTIČNE METODE PRI POŠKODBAH HRBTENICE........ 18

4.1 RENTGENSKA DIAGNOSTIKA............................................................................ 18

4.2 CT (RAČUNALNIŠKA TOMOGRAFIJA).............................................................. 18

4.3 MR (MAGNETNA RESONANCA)......................................................................... 18

4.4 EMG (ELEKROMIOGRAFIJA)............................................................................... 19

5 PRINCIPI ZDRAVLJENJA POŠKODOVANE HRBTENICE ................................ 20

5.1 KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE ZLOMOV HRBTENICE ........................... 20

5.1.1 Posebne oblike zdravljenja vratne hrbtenice ...................................................... 22

5.2 OPERATIVNO ZDRAVLJENJE ............................................................................. 23

6 TEORETIČNE OSNOVE ZDRAVSTVENE NEGE .................................................. 25

6.1 TEMELJNA ZDRAVSTVENA NEGA PO VIRGINIJI HENDERSON ................. 27

6.2 CILJI ZDRAVSTVENE NEGE ................................................................................ 28

6.3 PROCES ZDRAVSTVENE NEGE .......................................................................... 28

6.3.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi ............................................................ 29

6.3.2 Načrtovanje zdravstvene nege ............................................................................ 29

6.3.3 Izvajanje zdravstvene nege................................................................................. 29

6.3.4 Vrednotenje zdravstvene nege............................................................................ 30

6.4 DOKUMENTIRANJE .............................................................................................. 30

6.5 KONTINUIRANA ZDRAVSTVENA NEGA.......................................................... 31

7 APLIKACIJA TEORIJE VIRGINIJE HENDERSON PRI BOLNIKU PO

POŠKODBI HRBTENICE ............................................................................................ 32

7.1 DIHANJE .................................................................................................................. 32

v

7.2 HRANJENJE IN PITJE............................................................................................. 33

7.3 IZLOČANJE.............................................................................................................. 33

7.4 GIBANJE IN USTREZNA LEGA............................................................................ 35

7.5 SPANJE IN POČITEK.............................................................................................. 36

7.6 OBLAČENJE ............................................................................................................ 37

7.7 VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE ...................................................... 38

7.8 OSEBNA HIGIENA ................................................................................................. 39

7.9 IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU ......................................................... 39

7.10 KOMUNICIRANJE ................................................................................................ 40

7.11 IZRAŽANJE VERSKIH POTREB......................................................................... 41

7.12 IZRAŽANJE ČUSTEV ........................................................................................... 41

7.13 REKREACIJA, RAZVEDRILO, KORISTNO DELO ........................................... 42

7.14 UČENJE IN PRIDOBIVANJE ZNANJA O RAZVOJU ČLOVEKA IN

ZDRAVJA............................................................................................................... 42

8 METODE DELA PRI IZVAJANJU ZDRAVSTVENE NEGE BOLNIKA PO

POŠKODBI HRBTENICE ............................................................................................ 44

9 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRI OPERATIVNEM ZDRAVLJENJU

POŠKODBE HRBTENICE........................................................................................... 45

9.1 PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG............................................... 46

9.2 SPREJEM OPERIRANEGA BOLNIKA NA ODDELEK ....................................... 48

9.2.1 Prvi pooperativni dnevi ...................................................................................... 50

9.2.2 Premagovanje bolečine....................................................................................... 50

9.2.3 Zdravstvena nega do odpusta ............................................................................. 52

9.2.4 Odpust bolnika v domačo oskrbo ....................................................................... 52

10 REHABILITACIJA ..................................................................................................... 54

10.1 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V REHABILITACIJI BOLNIKA .................. 54

10.2 REHABILITACIJA BOLNIKA PO POŠKODBI HRBTENICE ........................... 54

11 ZAKLJUČEK ............................................................................................................... 61

12 LITERATURA IN VIRI .............................................................................................. 62

ZAHVALA

vi

KAZALO SLIK Slika 1: Hrbtenica od zadaj in od strani................................................................................. 5

Slika 2: Prvo vratno vretence – nosač, od spredaj in od zgoraj............................................. 7

Slika 3: Drugo vratno vretence – okretač, od strani in od zadaj............................................ 7

Slika 4: Četrto vratno vretence, od zgoraj ............................................................................. 8

Slika 5: Sedmo vratno vretence, od zgoraj ............................................................................ 8

Slika 6: Peto prsno vretence, od zgoraj ................................................................................. 9

Slika 7: Šesto prsno vretence, od strani ................................................................................. 9

Slika 8: Četrto ledveno vretence, od zgoraj......................................................................... 10

Slika 9: Peto ledveno vretence od strani.............................................................................. 10

Slika 10: Križnica, od spredaj in od strani .......................................................................... 11

Mira Karčovnik: Zdravstvena nega bolnika po poškodbi hrbtenice

1

1 UVOD

Hrbtenica je kompleksna struktura sestavljena iz vretenc, ki so med seboj povezana s sorazmerno zapletenim sistemom hrustančno-vezivnih struktur in mišicami. Je osnovni nosilni stolp celega telesa. Ima tudi zaščitno funkcijo, saj ščiti hrbtenjačo pred poškodbami. Gibljivost in obenem stabilnost sta zagotovljeni s prisotnostjo pasivnih (sklepne vezi, medvretenčne ploščice, sklepne ovojnice) in aktivnih stabilizatorjev (mišice). Poškodbe so posledice delovanja čezmernih mehaničnih sil na določen del hrbtenice. Najpogostejše so mehkotkivne poškodbe vratne hrbtenice (nateg obhrbteničnih mišic in zvini vratne hrbtenice - nihajne poškodbe) brez posledične nestabilnosti in zlomov ter okvar sosednjih nevroloških struktur. Razlikujemo avulzijske, kompresijske in distrakcijske zlome, zlome loka vretenca ter zlome vretenčnih izrastkov. Zlomi so stabilni ali nestabilni. Nestabilni so tisti, pri katerih lahko pride do dodatnih medsebojnih premikov vretenc in posledične ogroženosti živčnih struktur. Bližina nevroloških struktur je vzrok, da vsako poškodbo hrbtenice vzamemo resno. Nujno je izvajati vse potrebne ukrepe za preprečitev nastanka poznejših poškodb hrbtenjače. Najhujše nevrološke okvare po poškodbah hrbtenice so popolna ohromelost spodnjih udov (paraplegija) in vseh udov (tetraplegija). Namen diagnostike je čim natančnejša postavitev diagnoze (mehkotkivna poškodba, nestabilnost, zlom) in ocenitev obsega poškodbe ter stabilnosti zaradi izbire najustreznejšega načina zdravljenja. Mehkotkivne poškodbe hrbtenice in stabilne zlome zdravimo konzervativno. Nestabilne zlome z utesnitvijo spinalnega kanala in posledičnimi nevrološkimi izpadi zdravimo operativno. Utesnjen spinalni kanal je treba sprostiti in zlom stabilizirati (spondilodeza). Operativno zdravljenje je indicirano tudi pri popolnem primarnem nevrološkem izpadu (tetraplegija, paraplegija). Operacija pri nevroloških motnjah je nujna operacija, ki se mora pričeti najkasneje v šestih urah po poškodbi (Smrkolj, 1995, str. 648). Sprostitev spinalnega kanala omogoča okrevanje delno poškodovanih živčnih struktur in s tem izboljšanja nevrološke slike. Učvrstitev zloma prepreči poznejše premike in omogoči lažjo nego bolnika z nevrološkimi izpadi (Pandurovič, Frank, 2008, str. 268-269). Zdravljenje zlomov je pogosto dolgotrajno, zapleteno in povezano z velikimi stroški, na koncu pa pogosto ostane trajna manjvrednost poškodovanega dela telesa. Kakovost zdravljenja zlomov kažejo naslednji dejavniki: dolžina zdravljenja, udobnost zdravljenja za poškodovanca, čvrstost kosti na zaraščenem delu, trajne posledice in cena zdravljenja (Pirjevec, 2001, str. 34). Rezultati integriranega pristopa, razvoja poškodbenih centrov in izboljšanja predbolnišnične oskrbe se kažejo v večjem preživetju in manjši invalidnosti poškodovancev (Crnič, 2001, str. 29). Hromost kot posledica poškodbe hrbtenice je huda prizadetost bolnika – poškodovanca. Pri takih bolnikih je velika verjetnost razvoja kožnih zapletov zaradi pritiska na izpostavljenih mestih (kožna razjeda zaradi pritiska). Posledice sfinkternih motenj so nekontrolirano odvajanje blata in seča ter velika verjetnost nastanka uroinfekta zaradi zastoja urina. Skrbeti je potrebno za redno odvajanje blata in seča do vzpostavitve avtomatične, refleksne izpraznitve. Okužbe dihal prav tako zapletajo potek zdravljenja po poškodbi hrbtenice.


2

Nastanejo zaradi nezadostne predihanosti pljuč kot posledice motenega oživčenja dihalnega mišičja. Zdravstvena nega bolnika po poškodbi hrbtenice obsega zdravstveno nego bolnika, ki zaradi patofizioloških motenj potrebuje kirurški nadzor, zdravljenje in rehabilitacijo. Nosilka zdravstvene nege je diplomirana medicinska sestra, ki izvaja zdravstveno nego po procesni metodi dela. Procesna metoda dela temelji na ugotavljanju bolnikovih potreb, načrtovanju in izvajanju negovalnih intervencij ter vrednotenju zdravstvene nege. S kvalitetno zdravstveno nego izboljšujemo bolnikovo stanje in preprečujemo dodatne zaplete. Zdravstvena nega bolnika po poškodbi hrbtenice je specifična in odvisna od vrste poškodbe in poteka samega zdravljenja. Bolnikove potrebe ugotavljamo po osnovnih življenjskih aktivnostih Virginije Henderson. Fizikalna terapija in pravilna nega sta pomembna elementa v procesu zdravljenja in rehabilitacije. Začeti je treba z zgodnjo fizikalno in respiratorno terapijo. V postelji opravljamo aktivne in pasivne vaje zaradi preprečevanja nastanka skrčenja sklepov, z rednim obračanjem bolnika pa preprečimo nastanek kožnih zapletov. Antidekubitalne postelje (blazine Roho), masaža in posedanje bistveno zmanjšajo možnost nastanka kožnih razjed zaradi pritiska. Električno stimuliranje posameznih mišičnih skupin ohranja tonus mišic in preprečuje nastanek atrofije. Zgodnja mobilizacija in vertikalizacija bolnika po poškodbi hrbtenice, intenzivna respiratorna terapija, kontrola odvajanja in izločanja, preprečevanje nastanka razjed zaradi pritiska, kakovostna zdravstvena nega celega telesa, psihična podpora, zdravstveno vzgojno delo, vzpodbujanje bolnika pri samoosvajanju predstavljajo podlago za njegovo resocializacijo. Bolniku je treba poleg telesnega zdravljenja hkrati ponuditi tudi primerno psihično podporo. Celostna rehabilitacija se izvaja v specializiranih ustanovah za rehabilitacijo. Zdravstveni in negovalni timi v času hospitalizacije dajejo bolniku potrebno pomoč in znanje za ponovno vrnitev v krog svoje družine in družbenega ter delovnega okolja. Za opravljanje uspešne in kakovostne zdravstvene nege je potrebno stalno podiplomsko izobraževanje in usposabljanje.

1.1 NAMEN DIPLOMSKEGA DELA

V diplomskem delu so opredeljene najpogostejše poškodbe hrbtenice, njihovo zdravljenje in osnove rehabilitacijske obravnave. Prikazana je pomembnost celostne, kompleksne zdravstvene oskrbe, ki jo zagotavlja zdravstveni tim katerega je specialist zdravstvene nege temeljni član. Prikazano je samostojno kot tudi odvisno oziroma timsko delovanje specialista zdravstvene nege s poudarkom na procesni metodi dela in tiste aktivnosti, ki so pri bolniku s poškodbo hrbtenice najpogosteje in najbolj prizadete. Specialist zdravstvene nege (medicinska sestra) je zdravstvena vzgojiteljica in opravlja pomembno zdravstveno vzgojno delo za bolnika in njegovo družino.


3

1.2 CILJ DIPLOMSKEGA DELA

Cilj diplomskega dela je prikazati pomen zdravstvene nege v okviru celostne zdravstvene in rehabilitacijske obravnave, ki je usmerjena v celostno obravnavo vseh problemov na področju osnovnih življenjskih aktivnosti ter vzpodbujanje bolnika, da doseže čimprejšnjo in v najvišji možni meri življenjsko samostojnost, s čimer se lahko povrne v domače okolje in delovno sredino. Cilj je prav tako dati specifično znanje bolniku o njegovem zdravstvenem stanju, posledicah poškodbe, zdravljenju, negi in rehabilitaciji ter nadaljnjem življenju.

1.3 METODE DELA

V diplomskem delu so uporabljene naslednje metode dela: • iskanje in analiza literature, • deskriptivna metoda dela za prikaz podatkov.


4

2 ANATOMIJA IN FIZIOLOGIJA HRBTENICE

Osrednji in poglavitni del človeškega skeleta je hrbtenica. Zgrajena je iz 33 ali 34 vretenc. Poenostavljeno lahko hrbtenico primerjamo s stebrom valjev (telesa vretenc), gibljivo, vendar čvrsto povezano s hrustančnimi vmesniki (medvretenčnimi ploščicami). Hrbtenica je v svoji nalogi primerno trdna in obenem prožna. Gibljivost in obenem stabilnost sta zagotovljeni s prisotnostjo pasivnih (sklepne vezi, medvretenčne ploščice, sklepne ovojnice) in aktivnih stabilizatorjev (mišice) (Miksić, Flis, 2003, str. 268). Hrbtenica je trupu opora pri sedenju, stanju in hoji. Na vrhu hrbtenice je glava z možgani, v notranjosti hrbtenice pa je hrbtenjača. Oboje je dobro zavarovano pred udarci in pretresi (Pocajt, Širca, 2001, str. 22). Vretenca (vertebrae) Ločimo:

• 7 vratnih (cervikalnih) vretenc, • 12 prsnih (torakalnih) vretenc, • 5 ledvenih (lumbalnih) vretenc, • 5 križničnih (sakralnih) vretenc in • 4 – 5 trtičnih (kokcigealnih) vretenc

Vretence (vertebra) sestavljajo:

• Telo (corpus), ki ima obod ter zgornjo in spodnjo površino; • Lok (arcus), ki ima obojestransko zgoraj zgornjo zarezo in spodaj spodnjo zarezo.

Zareze sosednjih vretenc oklepajo medvretenčno luknjo (lino), kjer potekajo hrbtenjačne korenine;

• Vretenčna luknja (foramen vertebrale), ki z vretenčnimi luknjami drugih vretenc sestavljajo hrbtenični kanal (canalis vertebralis) za hrbtenjačo;

• Odrastki (processus): • sklepni odrastki (processus ariculares), ki paroma štrlijo navzgor in

navzdol in imajo sklepno gladčino (facies articulares) za sklep s sosednjimi vretenci;

• prečna odrastka (processus transversus), ki štrli vstran; • trn (processus spinosus), ki štrli navzad (Brumec, 1976, str. 40).

Zveze med vretenci Vretenca so med seboj zvezana na dva načina. Med sklepnimi odrastki sosednjih vretenc so pravi sklepi, ki pa so ploski in malo gibljivi. Telesa vretenc so še posebej zvezana s prožnimi medvretenčnimi ploščami (intervertebralnimi diskusi). Telesi dveh sosednjih vretenc z medvretenčnim diskom in sklepoma sestavljata en vertebrodinamični segment (VDS) (Pocajt, Širca, 2001, str. 23). Trinožna zgradba, ki jo ojačujejo hrbtenične vezi, daje hrbtenici njeno notranjo stabilnost. Zunanjo oporo pa omogočajo obhrbtenične in trebušne mišice (Vita, št. 54, str. 3). Vse zveze med vretenci dajejo celotni hrbtenici precejšnjo gibčnost in prožnost, čeprav so posamezna vretenca prav malenkostno premična. V vratnem delu lahko hrbtenico


5

obračamo na vse strani, v prsnem delu jo lahko nagibamo predvsem levo in desno, v ledvenem delu pa jo upogibamo naprej in nazaj. Križnični del hrbtenice ni gibljiv, ker so križnična vretenca zraščena v eno kost. Slika 1: Hrbtenica od zadaj in od strani

Vir: Parramon Editorial Team (2003, str. 21)


6

Medvretenčne ploščice (intravertebralni diskusi) Medvretenčna ploščica je največja brezžilna struktura v človeškem organizmu. Sestavljena je iz treh histološko povsem različnih struktur, ki pa so funkcionalno povezane v samostojno enoto. Notranje želatinasto jedro (nucleus pulposus) obdaja zunanji vezivni obroč (anulus fibrosus), na zgornji in spodnji strani pa ga omejuje s hrustancem pokrita terminalna plošča telesa vretenca. Diskusi so navzdol čedalje debelejši, ker nosijo vse večjo težo. Želatinozno jedro je sestavljeno iz močno vodo absorbirajočega gela, katerega bistvena sestavina je hialuronska kislina. Vzdržuje primerno napetost med sloji fibroznego anulusa. Nabreklost nukleusa primerno zategne zunanji obroč in tako omogoča celotni medvretenčni ploščici in s tem celotnemu vertebrodinamičnemu segmentu kontrolirano gibanje. Vezivni obroč je zgrajen iz številnih slojev neelastičnih (kolagenih) vlaken, ki so vloženi v elastično snov, ki omogoča drsenje med njimi. Kolageni so proteini vezivnega tkiva z mnogo križnimi povezavami, kar jim daje veliko odpornost na nateg. Terminalna plošča je pokrita s plastjo hialinega hrustanca in leži na spodnji in zgornji strani telesa vretenca. Nanjo se narašča tudi notranji del fibroznega obroča, ki povezuje dve sosednji vretenci. Oblika hrbtenice Pri novorojenčku je hrbtenica še ravna. Ko začne dojenček dvigati glavo, se mu ukrivi vratni del, ko začne sedeti in hoditi, pa še drugi deli. Pri otroku se hrbtenica pri ležanju še izravna, pri odraslem pa ne več. V starosti postanejo vse hrbtenične krivine še izrazitejše. Hrbtenica pri odraslem človeku ni ravna. V vratnem delu je ukrivljena naprej, v prsnem delu nazaj, v ledvenem spet naprej in v križničnem nazaj. Krivino naprej imenujemo lordoza, krivino nazaj pa kifoza. Če je hrbtenica ukrivljena tudi v stran, kar pa ni normalno, imenujemo to skolioza. Hrbtenične krivine in hrustančni diskusi služijo za večjo prožnost in blažijo sunke pri hoji. Če bi bila hrbtenica toga in ravna kot palica, bi se gibali okorno (Pocajt, Širca, 2001, str. 24). Posebnosti vretenc Vretenca se razen po velikosti ne razlikujejo mnogo med seboj, samo nekatera imajo posebno obliko. Vratna vretenca so manjša kot druga, ker je teža glave v primerjavi z ostalim telesom manjša (Vita št. 54, str. 4). Telesa vratnih vretenc so nizka in prečno ovalna. Vretenčna luknja je trikotasta. Vsa vratna vretenca imajo luknjo v prečnih odrastkih, skozi katero potekata vretenčna arterija in vena. Trni so kratki (Brumec, 1976, str. 40). Vratna hrbtenica je nasploh zelo gibljiva. Prvo in drugo vratno vretence sta zaradi svoje funkcije značilno oblikovani. Nosita glavo in omogočata večino rotacije. Prvo vratno vretence ali nosač (atlas) nima telesa, temveč je sestavljeno iz dveh lokov; sprednjega in zadajšnjega (arcus anterior in arcus posterior), nosač ga imenujemo zato, ker nosi glavo. Ob straneh sta zgoraj dve sklepni jamici za zatilnico, spodaj pa dve sklepni jamici za okretač.V sklepu med nosačem in zatilno kostjo z glavo kimamo.


7

Drugo vratno vretence imenujemo okretač (axis). Na telesu ima vertikalni izrastek, ki mu pravimo zob (dens). Okretač ima zgoraj dve sklepni gladčini za nosač, spodaj pa dve sklepni gladčini za tretje vratno vretence. V sklepu med njim in atlasom obračamo glavo. Sedmo vratno vretence ima izredno dolg trn, ki ga zlahka otipljemo, zato mu pravimo tudi štrleče vretence (vertebra prominens). Slika 2: Prvo vratno vretence – nosač, od spredaj in od zgoraj

Vir: Parramon Editorial Team (2003, str. 22) Slika 3: Drugo vratno vretence – okretač, od strani in od zadaj



8

Slika 4: Četrto vratno vretence, od zgoraj


Slika 5: Sedmo vratno vretence, od zgoraj



9

Prsna vretenca so srčasta in postajajo vse višja in krepkejša, čim bolj se bližajo ledvenim vretencem, ker prenašajo vse večjo težo telesa. Trni so dolgi in zlasti v srednjem delu nagnjeni strmo navzdol. Slika 6: Peto prsno vretence, od zgoraj

Vir: Parramon Editorial Team (2003, str. 23) Slika 7: Šesto prsno vretence, od strani



10

Telesa ledvenih vretenc so fižolaste oblike. Trni so ploščati. Prečna odrastka sta neizrazita, zelo krepka pa sta pred njima parna rebrna odrastka. Peto ledveno vretence ima klinasto telo, ki je spredaj dosti višje kot zadaj (Brumec, 1976, str. 41). Slika 8: Četrto ledveno vretence, od zgoraj

Vir: Parramon Editorial Team (2003, str. 23) Slika 9: Peto ledveno vretence od strani



11

Vretenca križničnega dela hrbtenice so zraščena v trikotno kost križnico (os sacrum). Pri mladem človeku so križnična vretenca še ločena med seboj, pri odraslem pa spominjajo na nastanek križnice samo štirje pari odprtin na sprednji in zadnji strani kosti. Odprtine so pravzaprav medvretenčne line in skoznje prestopajo živci. Ob straneh ima križnica široki sklepni ploskvi za sklep s kolčnicama. Križnico tipljemo od zadaj tik pod kožo. Na koncu križnice je trtica (os coccygis), ki jo sestavlja 3-5 trtičnih vretenc. Trtična vretenca so ostanek repa, ki je pri človeku zakrnel (Pocajt, Širca, 2001, str. 26). Slika 10: Križnica, od spredaj in od strani

Vir: Parramon Editorial Team (2003, str. 23) Hrbtenični kanal Telesa in loki vseh vretenc skupaj oklepajo hrbtenični kanal. V njem je hrbtenjača s svojimi ovojnicami. Hrbtenični kanal je najlažje dostopen od zadaj, in sicer v ledvenem delu, kjer so trni vretenc skoraj vodoravni in presledki med vretenci široki, še zlasti če je hrbtenica upognjena naprej. V hrbtenični kanal vodijo odprtine tudi od strani. Imenujemo jih medvretenčne line in skozi njih potekajo hrbtenični živci. Hrbtenjača leži v hrbteničnem kanalu in sega od velike line v zatilni kosti navzdol do drugega ledvenega vretenca, je torej precej krajša od hrbtenice. Nižje se nahaja konjski rep (cauda equina), sestavljen iz ledvenokrižničnih živčnih korenin. Poškodbe hrbteničnega kanala v tem predelu povzročajo sindrom konjskega repa. Hrbtenjača Telesa živčnih celic so zbrana v sredini hrbtenjače, ki je od velike množine celic videti siva. Siva substanca hrbtenjače ima na prečnem prerezu obliko metulja ali črke H, z dvema


12

sprednjima in dvema zadajšnjima rogovoma. Belo substanco pa sestavljajo živčna vlakna motoričnih in senzibilnih celic ter celic, ki povezujejo hrbtenjačo z možgani. Belo barvo daje lipoid mielin, iz katerega so ovojnice živčnih vlaken (Pocajt, Širca, 2001, str. 272). Hrbtenični živci Vsak hrbtenični (spinalni) živec je mešan in vsebuje senzibilno in motorično nitje. Motorične korenine spinalnih živcev izvirajo iz sprednjih rogov sive substance, senzibilne pa iz zadnjih. Hrbtenjača dobiva po senzibilnih vlaknih poročila iz kože (na trupu in udih), pa tudi iz skeletnih mišic. Odgovori na poročila tečejo po motoričnih živcih v skeletne mišice. Skupno je 31 parov spinalnih živcev:

• 8 parov vratnih (cervikalnih) živcev, • 12 parov prsnih (torakalnih) živcev, • 5 parov ledvenih (lumbalnih) živcev, • 5 parov križničnih (sakralnih) živcev in • 1 trtični živec.

Prvi par spinalnih živcev zapušča hrbtenični kanal nad prvim vratnim vretencem (atlasom). Spinalni živci od C2 do C7 izstopajo nad ustreznim vretencem. Spinalni živec C8 pa pod vretencem C7. Od prvega prsnega vretenca navzdol izstopajo spinalni živci skozi medvretenčne odprtine pod ustreznim vretencem. Vsak odsek hrbtenjače oživčuje določen topografski predel na koži (dermatom). Iz dermatoma sprejema hrbtenjača senzorične ascendentne dražljaje. Dermatomi se med seboj pokrivajo. Prvi štirje cervikalni živci oskrbujejo (inervirajo) kožo in mišice vratu. Spodnji štirje cervikalni živci oskrbujejo kožo in mišice zgornje ekstremitete. Živci potekajo med prvim rebrom in ključnico v pazduho, kjer se nato razpletejo v več perifernih živcev. Torakalni živci oskrbujejo prsne in trebušne mišice in kožo na trupu. Lumbalni in sakralni živci inervirajo mišice in kožo spodnjih udov. Eden teh živcev je stegenski živec (nervus femoralis), ki oskrbuje štiriglavo stegensko mišico. Iz spodnjega konca hrbtnega mozga izhaja tudi kolčni živec (nervus ischiadicus), ki je najdaljši in najdebelejši živec v telesu. Živec oskrbuje mišice upogibalke kolena in vse mišice ter kožo goleni in noge (Smrkolj, 1995, str. 162). Spinalni refleksi Delovanje hrbtnega mozga je osnovano na obstoju preprostih refleksnih lokov, kjer potekajo enostavni refleksi. Refleksi imajo obramben pomen ali pa vzdržujejo določen položaj telesa. Spinalni refleksi ne potekajo popolnoma samostojno, temveč jih nadzirajo možgani, ki lahko te reflekse ojačujejo ali pa zavirajo. Spinalni refleksi so preproste reakcije, ki človeku ne zadoščajo za izvedbo smotrnih in zavestnih gibov. To nalogo opravljajo možgani. Poročila, ki dotekajo v hrbtenjačo, se namreč prevajajo tudi navzgor proti možganom. Urejeni in smotrni odgovori možganov se vračajo v hrbtenjačo in prek nje v skeletne mišice.


13

Živčne celice, ki prevajajo poročila iz hrbtenjače v možgane ali nasprotno, sestavljajo senzibilne in motorične živčne proge, ki potekajo v beli substanci hrbtenjače. Živčne proge se v poteku križajo, tako da leva polovica možganov ureja gibe in skrbi za občutljivost desne strani telesa in obratno. Hrbtenjača torej ne deluje kot samostojen del centralnega živčevja, temveč je v veliki meri odvisna od delovanja možganov. Pravimo tudi, da so v hrbtenjači nižji refleksni centri, v možganih pa višji centri delovanja živčevja (Pocajt, Širca, 2001, str. 278).


14

3 POŠKODBE HRBTENICE

Hrbtenica je kompleksna struktura. Je osnovni nosilni stolp celega telesa. Ima tudi zaščitno funkcijo: hrbtenjačo namreč ščiti pred poškodbami. Gibljivost in obenem stabilnost sta zagotovljeni s prisotnostjo pasivnih (ligamenti, medvretenčne ploščice, sklepne kapsule) in aktivnih stabilizatorjev (mišice). Poškodba je posledica delovanja čezmerne sile na določen del hrbtenice. Mehanizmi, ki lahko pripeljejo do poškodbe, so čezmerni upogib, čezmerni nateg, stisnjenje, premik in kombinacija vseh mehanizmov. Najpogostejše poškodbe hrbtenice so zvini vratne hrbtenice. Glede na resnost klinične slike razlikujemo nateg vratnega mišičja (distenzija) in zvin vratne hrbtenice (distorzija). Manjše sile povzročijo nateg vezi in mišic, večje pa njihovo raztrganje z možnostjo izpahov (luksacij) malih sklepov. Nihajne poškodbe je slovensko ime za skupino teh poškodb. Hujše sile lahko povzročajo tudi zlome vratnih vretenc z ali brez okvar živčevja (nevroloških struktur). Bližina nevroloških struktur je vzrok, da vsako poškodbo hrbtenice vzamemo resno. Nujno je treba izvajati vse potrebne ukrepe za preprečitev nastanka poznejših poškodb hrbtenjače. Znak, ki nas opozarja, da bi bila lahko poškodovana hrbtenica, je predvsem bolečina v prizadetem segmentu. Deformacija in popolni ali delni nevrološki izpadi so znaki, pri katerih je poškodba hrbtenice gotovost (Miksić, Flis, 2003, str. 268). Poznamo več zlomov vretenc:

• zlom telesa vretenca – fractura corporis vertebrae, • zlom vretenčnih lokov – fractura arcus vertebrae, • zlom sklepnih nastavkov – fractura processus articularis vertebrae in • zlom prečnih ali trnastih nastavkov – fractura processus transversi et fractura

processus spinosi. Zlomi so glede na nastanek lahko: fleksijski, ekstenzijski, kompresijski in rotacijski. Pri ocenjevanju stabilnosti zloma, kar pomeni, da pri gibanju ni nevarnosti za poškodbo hrbtenjače, si pomagamo s shemo po McAffeyu, ki je razdelil hrbtenico v sagitalni smeri v tri stebre, in sicer:

• steber A, ki zajema 2/3 sprednjega dela telesa vretenca, • steber B, ki zajema zadnjo tretjino telesa vretenca, oba loka in sprednji del sklepnih

površin ter • steber C, ki zajema zadnji del sklepnih površin in trnaste odrastke.

Zlom je nestabilen, če zajema najmanj dva stebra. Klinični znaki zlomov hrbtenice so sledeči:

• bolečina pri neposrednem pritisku na poškodovano vretence, • zavrta gibljivost hrbtenice, • nevrološki izpadi, • pasaste bolečine prek prsnega koša in trebuha,


15

• znaki paralitičnega ileusa, ki včasih nastane zaradi večjega prsnotrebušnega, retroplevralnega in retroperitonealnega hematoma in

• vidna deformacija hrbtenice-grba (Smrkolj, 1995 str. 648). Najpogosteje se pojavi spontana bolečina in napetost mišičja prizadetega segmenta, bolečina na otip in poklep, oteklina v predelu poškodovanega vretenca, bolj ali manj izražena grba – gibus. Pri okvari hrbtenjače so opazni znaki popolne ohromelosti – tetraplegija (popolna ohromelost vseh štirih udov), paraplegija (popolna ohromelost spodnjih udov) ali samo delne ohromelosti – tetraparesis (delna ohromelost vseh štirih udov), paraparesis (delna ohromelost spodnjih dveh udov) ali motnje čutnosti – senzibilitete.

3.1 OSNOVNI TIPI POŠKODB VRATNE HRBTENICE

Poškodbe vratne hrbtenice so najbolj pogoste pri prometnih nesrečah in pri skokih v vodo. Pri poškodbah vratne hrbtenice najpogosteje ugotavljamo nateg paravertebralnih mišic. Večinoma gre za blažje okvare, ko so prizadete predvsem mišice in vezi. Če so sile manjše, se vezi ali mišice nategnejo, večje sile pa povzročijo njihovo natrganje in zlome vretenc, kar bistveno poslabša stabilnost vratne hrbtenice. Pri tem se lahko poškoduje živčevje, bodisi periferno ali osrednje. Tovrstne poškodbe so izjemno hude, poslabšajo premikanje udov, občutenje, odvajanje urina in blata, v najhujših primerih povzročijo popolno ohromelost telesa od vratu navzdol, nezmožnost dihanja in smrt (Vita št 54, str. 9). Poškodba vratne hrbtenice je zelo verjetna, če ugotovimo:

• bolečnost pri palpaciji trnastih odrastkov vratnih vretenc, • spremenjeno stanje zavesti, • žariščne nevrološke izpade, • znake poškodbe zgornjega dela prsnega koša (še posebej prvega rebra in ključnice), • poškodbe glave in obraza in • znake zastrupitve (alkoholizirani in intoksicirani, ki nimajo kontrole nad gibanjem

telesa in so bolj podvrženi poškodbam vratu) (Grmec, Čretnik, Kupnik, 2006, str. 20).

Nateg vratnih mišic (distensio musculorum colli) je najpogostejša in najlažja izmed poškodb s poudarkom na poškodbah mišic, manj vezi. V klinični sliki najdemo napeto in občutljivo mišičje in občasno mravljinčenje, ki pa ni posledica poškodbe živčnih struktur. Gibljivost je bolečinsko omejena. Eventuelno skeletno poškodbo ali nestabilnost izključimo z navadnimi in funkcionalnimi rentgenskimi slikami. Zdravljenje je funkcionalno. Potrebno je mirovanje, dokler ne mine akutna bolečina. Imobiliziranje vratu ni potrebno. Potrebna je zadostna analgetična terapija ter razgibavanje, ko bolečine popustijo. Zvin vratne hrbtenice (distorsio columnae vertebralis cervicalis) je klinični pojem s poudarkom na poškodbi vezi v različnem obsegu. Simptomi so podobni kot pri nategu


16

vratnih mišic, vendar so pri zvinu v večji ali manjši meri poškodovane vezi, ki stabilizirajo hrbtenico. Lahko je poškodovana tudi medvretenčna ploščica. Če je pretrganih več vezivnih struktur govorimo o nestabilnosti vratne hrbtenice. Pri nestabilnosti je mogoča primarna poškodba hrbtenjače s posledičnimi nevrološkimi izpadi. Pri poškodbah brez nevroloških izpadov je do dokončne oskrbe treba preprečiti nastanek sekundarnih poškodb hrbtenjače. Diagnozo nestabilnosti postavimo s funkcionalnimi rentgenskimi posnetki. Ligamentno poškodbo je mogoče dokazati tudi z nuklearno magnetno resonanco (NMR). Stabilne poškodbe zdravimo konzervativno (plastična ortoza). Nestabilne poškodbe zahtevajo večinoma operacijsko zdravljenje (zatrditev med nestabilnimi vretenci). Zlomi vratnih vretenc (fracturae vertebrae cervicalis): kombinacije zlomov in ligamentarnih poškodb kot najhujša oblika poškodb vratne hrbtenice pogosto spremljajo nevrološki izpadi. V klinični sliki najdemo bolečino, zavrto gibljivost ter pri poškodbi hrbtenjače nevrološko simptomatiko. Diagnozo postavimo z rentgenskimi slikami vratne hrbtenice. Po ugotovljenem zlomu opravimo računalniško tomografijo (CT) prizadetega segmenta zaradi natančne ocene obsega poškodbe. Stabilne zlome zdravimo konzervativno. Vrat in glavo imobiliziramo v mavčevem oglavniku, plastični ortozi ali Hallo fiksaterju. Nekatere premaknjene zlome naravnamo s pomočjo skeletne trakcije (Crutchfieldova trakcija). Nestabilni zlomi ter zlomi z utesnitvijo spinalnega kanala zahtevajo operacijsko učvrstitev in sprostitev spinalnega kanala (dekompresija) (Miksić, Flis, 2003, str. 268).

3.2 OSNOVNI TIPI POŠKODB PRSNE IN LEDVENE HRBTENICE

Zaradi anatomske karakteristike prehoda slabo gibljive prsne v dobro gibljivo ledveno hrbtenico je mesto najpogostejših poškodb ravno prehod omenjenih delov. Najpogosteje je zlomljeno prvo ledveno vretenc. Z ozirom na del vretenca, ki se poškoduje, se ločijo zlomi trupa, loka, pediklov, sklepnih nastavkov in prečnih nastavkov. Vsak premik kostnega fragmenta v spinalni kanal ogroža istočasno hrbtenjačo direktno ali preko motene cirkulacije krvi in likvorja. Čezmerno upogibanje in padec na zadnjico sta najpogostejša mehanizma za nastanek zloma prsne in ledvene hrbtenice (fractura vertebrae thoracalis, fractura vertebrae lumbalis). Klinično najdemo bolečino v hrbtu, ki pasasto izžareva naprej. Pri poškodbi hrbtenjače so prisotni nevrološki izpadi pod ravnijo poškodbe. Pri zlomih prsne hrbtenice pogosto najdemo tudi pridruženi zlom prsnice. Pri poškodovancu moramo preprečiti premikanje hrbtenice, dokler natančno ne opredelimo značaja poškodbe. Sum potrdimo z rentgenskimi slikami. Za dokončno diagnozo je potrebna CT preiskava (Miksić, Flis, 2003, str. 269).


17

3.3 POŠKODBE HRBTENICE PRI OTROCIH

Poškodbe hrbtenice so pri otrocih redke. Običajno so prizadeta zgornja tri vretenca vratne hrbtenice, za razliko od odraslih, kjer so pogosteje prizadeta spodnja vratna vretenca. Tudi poškodba prsne in ledvene hrbtenice je pri otrocih redka, najpogosteje pride do teh poškodb pri politravmatiziranem otroku. Ocena poškodbe je težavna in lahko tudi težje poškodbe hrbtenjače potekajo brez rentgensko vidnih zlomov. Pri vsakem hudo poškodovanem otroku moramo hrbtenico imobilizirati, dokler poškodbe s pregledom in s preiskavami ne izključimo. Pri začetni oskrbi je najpomembneje, da pravočasno postavimo sum na poškodbo hrbtenice, saj lahko s pravilnim in pravočasnim ukrepanjem preprečimo dodatno poškodbo hrbtenjače. Če ugotovimo poškodbo hrbtenice, postopamo kot pri poškodbi odraslih (Grmec, Čretnik, Kupnik, 2006, str. 289).


18

4 OSNOVNE DIAGNOSTIČNE METODE PRI POŠKODBAH HRBTENICE

Že na samem mestu nezgode je zelo pomembna anamneza in opravljen naj bo tudi prvi klinični pregled. Važno je opaziti in dokumentirati bolečnost, spremenjeno obliko hrbteničnega predela, mehanizem nastanka poškodbe, motnje gibanja in senzibilitete ter njihovo spreminjanje. Pri vsakem poškodovancu se smatra, da gre za poškodbo hrbtenice, dokler se ne dokaže nasprotno. Poškodba hrbtenice je indikacija za sprejem v bolnišnico. Pri sprejemu se uporabljajo različne preiskovalne metode za postavitev diagnoze.

4.1 RENTGENSKA DIAGNOSTIKA

Osnovna slikovna preiskava hrbtenice je še vedno klasična (nativna) radiografija. Glede na anamnezo in klinični pregled izberemo, poleg posnetkov v dveh standardnih projekcijah, še usmerjene posnetke (centrirane, polstranske, funkcionalne). Z ozirom na anatomske spremembe krivine hrbtenice, medsebojne premike med vretenci ter same spremembe oblike vretenc se lokalizira mesto poškodbe.

4.2 CT (RAČUNALNIŠKA TOMOGRAFIJA)

Skeletno patologijo nam pomaga opredeliti preiskava z računalniškim tomografom (CT). To je diagnostični postopek, pri katerem s kombinirano uporabo računalnika in rentgenskih žarkov, ki gredo skozi telo pod različnimi koti, nastanejo jasni prečni posnetki (prerezi) preiskovanega dela. Daje nam natančen obseg premikov fragmentov vretenc, medsebojne premike med vretenci ter obseg stenoze spinalnega kanala. V manjši meri lahko ta preiskava prikaže tudi elemente diskusa, potisnjene v spinalni kanal, ter krvavitve ob hrbtenjači. Računalniška tomografija ima to prednost, da je izpostavljenost bolnika sevanju pri njej minimalna (Kolenc, 1998, str. 16).

4.3 MR (MAGNETNA RESONANCA)

Pri opredelitvi stanj hrustančno - vezivnega dela hrbtenice in živčnega tkiva nam je v veliko pomoč preiskava z magnetno resonanco (MR). Deluje na principu magnetnega polja, ki daje zelo kakovostne slike prerezov ali tridimenzionalne slike organov in struktur v telesu brez sevanja. Z magnetno resonanco ocenjujemo in spoznavamo bolezni in poškodbe osrednjega živčevja. Daje nam natančen obseg sprememb v predelu same hrbtenjače s krvavitvami, prekinitvami, dislokacijami tkiva diskusa in premike ter obseg kostnih fragmentov.


19

4.4 EMG (ELEKROMIOGRAFIJA)

Intenziteto, starost in aktivnost koreninske okvare, pletežev in perifernih živcev ovrednotimo z elektromiografsko preiskavo (EMG), ki nam je v pomoč tudi pri razmejitvi z drugimi – bolezenskimi okvarami živčevja. Pokaže obseg in karakter nevroloških izpadov. Opravlja se šele tri tedne po poškodbi.


20

5 PRINCIPI ZDRAVLJENJA POŠKODOVANE HRBTENICE

Namen zdravljenja poškodbe hrbtenice je vzpostavitev normalnih anatomskih odnosov in funkcije hrbtenice in hrbtenjače. S tem se vzpostavi stabilnost hrbtenice in odvzame bolečina. Obstajajo različni načini zdravljenja, ki jih odreja zdravnik glede na vrsto poškodbe. Pravilna izbira zdravljenja zloma je izredno pomembna za končni uspeh zdravljenja. Izbrati moramo način, ki najbolj ustreza vrsti zloma, starosti in stanju poškodovanca. (Smrkolj, 1995, str. 632) Mehkotkivne poškodbe in stabilni zlomi se zdravijo neoperativno. Že sam sum na zlom hrbtenice nas mora voditi k temu, da postopamo, kot da zlom obstaja, dokler tega ne potrdimo ali izključimo. Vsak poškodovanec z bolečinami kjerkoli vzdolž hrbtenice se mora transportirati leže, tako da se prepreči kakršnokoli premikanje hrbtenice in s tem nevarnost okvare hrbtenjače, če ta ni nastopila že pri sami poškodbi. Postopek zdravljenja zlomov je odvisen od tega ali je zlom hrbtenice stabilen ali nestabilen. Cilj vsakega zdravljenja zlomov je, doseči normalno obliko kosti in s tem prizadetega dela telesa ter njegovo funkcijo. Namen zdravljenja ni le kostna premostitev zloma v najboljšem anatomskem položaju, zelo je pomembno tudi funkcionalno okrevanje. Pri zdravljenju zlomov moramo upoštevati dejstvo, da so pri vsakem zlomu poškodovana tudi ob kosti ležeča tkiva, ki se celijo z brazgotinami. Zdravljenje poškodovane hrbtenice delimo v:

• konzervativno zdravljenje in • operativno zdravljenje.

Ne glede na način zdravljenja morajo biti za uspešno zdravljenje zlomov izpolnjeni trije pogoji:

• dobra repozicija (uravnava - ugoden položaj odlomkov), • retencija (zadržanje kostnih odlomkov v pravilni legi - relativni mir v predelu

zloma in zadostna prekrvavitev) in • medicinska rehabilitacija.

Odsotnost okužbe je predpogoj za zacelitev zloma (Miksić, Flis, 2003, str. 259).

5.1 KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE ZLOMOV HRBTENICE

S konzervativnim zdravljenjem, z zaprtim uravnavanjem kostnih odlomkov in zunanjo imobilizacijo omogočimo njihov pravilni medsebojni položaj, ki naj bo čim bolj podoben tistemu, kakršen je bil pred zlomom (Smrkolj, 1995, str. 632). Princip tega načina zdravljenja je, da z manipulacijo dosežemo zaprto repozicijo in fragmente zadržimo v doseženem položaju. To je mogoče doseči z mavčno ali kakšno drugo podobno čvrsto oblogo, ali s skeletno trakcijo (kostnim vlekom). Že v času trajanja


21

imobilizacije pa je potrebno začeti s fizikalnim zdravljenjem, to je razgibavanjem vseh nepoškodovanih udov in neimobiliziranih delov, da bi kar v največji meri preprečili atrofijo mišic in otrdelost sklepov. Pri aplikaciji mavca moramo paziti na to, da zaščitimo vsa izpostavljena mesta pred pritiskom. Redno moramo spremljati položaj fragmentov, da bi pri morebitni dislokaciji (premaknitvi) položaj lahko hitro popravili. Zdravljenje v mavcu predstavlja tudi določeno nevarnost za nastanek razjede zaradi pritiska ali obtočnih motenj, zato moramo bolnika z nevarnostmi mavca dobro seznaniti, kakršnekoli težave pa zelo resno upoštevati in v takšnem primeru mavec takoj odstraniti in zamenjati z novim. Poleg klasičnega mavca danes že razpolagamo s sintetičnimi vodoodpornimi materiali, ki bolniku omogočajo znatno večje udobje. Zdravljenje s skeletno trakcijo uporabljamo pri poškodbah vratne hrbtenice. Princip tega zdravljenja je v tem, da skozi določen del skeleta zavrtamo žico ali žebelj, na katerega namestimo kovinsko prijemalo, preko katerega z vrvico in utežmi izvajamo vlek. Na ta način izvršimo repozicijo in hkrati imobilizacijo. To metodo lahko uporabljamo kot začasno do operativnega posega ali namestitve mavčeve obloge, ali pa kot definitivno metodo, ko bolnik za drugačen način zdravljenja ni sposoben ali nanj ne pristane. Funkcionalno zdravljenje je posebna oblika konzervativnega zdravljenja nekaterih zlomov, ki so stabilni in ne zahtevajo imobilizacije. Na tak način zdravimo tudi stabilne zlome hrbtenice. Pri takšnih zlomih začnemo z razgibavanjem in vajami za krepitev mišic, takoj, ko mine bolečina (Miksić, Flis, 2003, str. 259). Stabilni zlomi so tisti zlomi, pri katerih ob kontroliranih gibih ne prihaja do dodatnih medsebojnih premikov vretenc ali do dodatnega zniževanja kostne mase vretenca. Strukture, ki omejujejo spinalni kanal pri tem ne smejo biti poškodovane. Večina zlomov je stabilnih in pri takih ni nevarnosti za nastanek nevroloških izpadov. Stabilne zlome zdravimo funkcionalno, z zgodnjo rehabilitacijo in s fizikalnim zdravljenjem ter z vajami za krepitev mišic. Pri zdravljenju se uporabljajo analgetiki. Pri stabilnih kompresijskih zlomih (fractura compressiva) lahko dosežemo repozicijo stisnjenega vretenca v ventralni prevesi. Položaj ohranimo z imobilizacijo v mavčevem korzetu. Morebitno sesedanje vretenca preprečimo tudi z aplikacijo tritočkovnega steznika. Bolnika lahko hitro mobiliziramo in do zacelitve priporočamo uporabo bergel zaradi razbremenjevanja zloma (Miksić, Flis, 2003, str. 269). Ukrepi pri bolniku z mavcem Pri stabilnih zlomih, kjer se ni bati premikov (dislokacije) in zožitve spinalnega kanala, je zdravljenje konzervativno – funkcionalna terapija z zgodnjo mobilizacijo. Bolnik ima lahko glede na vrsto poškodbe vratne hrbtenice nameščen mavčev oglavnik – Minerva mavec, ki vključuje glavo, vrat in prsni koš. Takšen oglavnik je težak in neudoben.


22

Posebna oblika konzervativnega zdravljenja pri določenih poškodbah prsne in ledvene hrbtenice je namestitev mavčevega korzeta v ventralni prevesi. Mavec zaobjame celotno bolnikovo telo. Pri aplikaciji mavca moramo paziti, da vsa mesta, ki so izpostavljena mavcu zaščitimo s povojem iz mehkega materiala (vata). Posebej pazimo na mesta, ki so izpostavljena pritiskom. Obstaja nevarnost nastanka razjede zaradi pritiska pod mavcem. Bolnika moramo opozoriti na znake, kot so nenadna pekoča bolečina v mavcu in pomodrelost kože. Mavec se mora sušiti na zraku, zamavčenega dela telesa ne pokrivamo, da lahko voda izhlapeva. Trden in suh je po štiriindvajsetih urah. Pri bolniku opazujemo motoriko, senzibiliteto, prekrvavitev, spremljamo pojav otekline. Opozorilni znak razjede zaradi pritiska je pekoča bolečina. V primeru preobčutljivosti na material se pojavi srbenje. Ob pojavu katerekoli težave moramo takoj ukrepati. Obvestimo zdravnika in po njegovih navodilih zamenjamo mavec. Poleg klasičnega mavca je danes na razpolago vrsta sintetičnih vodoodpornih materialov, ki omogočajo bolniku večje udobje (manjša teža, možnost boljše higiene, možnost kopanja), pri kontrolah pa dopuščajo boljšo rentgensko diagnostiko. Imobilizacijo odstranimo, ko so prisotni klinični in rentgenski znaki zacelitve zloma. Sledi rehabilitacijska obravnava, razgibavanje in postopno stopnjevanje aktivnosti, dokler ni dosežen najboljši funkcionalni rezultat.

5.1.1 Posebne oblike zdravljenja vratne hrbtenice

Že pri vsakem sumu na poškodbo vratne hrbtenice bolniku kot primarni ukrep namestimo plastično ovratnico - vratno (cervikalno) ortozo. Hallo fiksater je posebna oblika konzervativnega zdravljenja, pri katerem se glava vpne v obroč, ta pa se s kovinskimi palicami pričvrsti na ramenski del posebnega telovnika v srednjem položaju. Bolnik lahko pri tem načinu zdravljenja takoj vstane. Mavčev oglavnik - Minerva mavec vključuje glavo, vrat in prsni koš. Indikacije za njegovo uporabo so enake kot za Hallo fiksater. Njegova slabost pa je velika teža in neudobnost. Danes imamo na razpolago tudi sintetične materiale, ki se nameščajo na enak način kot mavec, so pa mnogo lažji, vodoodporni in zato mnogo udobnejši. Chrutchfieldova sponka služi za izvajanje skeletne trakcije preko glave. Je začasno sredstvo s katerim izvajamo repozicijo in retencijo do operacije ali do zamavčenja. Ukrepi pri bolniku z ekstenzijo Pri bolniku, ki ima nameščen Hallo fiksater ali Chrutchfieldovo sponko pri poškodbi vratne hrbtenice opazujemo:

• stanje dihanja (nenadno tahikardijo in težko dihanje, preverjamo prehodnost dihalne poti),


23

• stanje cirkulacije (ocenjujemo barvo kože, kapilarno polnitev, merimo pulz, krvni tlak, telesno temperaturo),

• stanje bolnikove zavesti (preverjamo morebitne motnje zavesti), • nevrološko stanje (gibljivost in občutljivost udov), • položaj glave na ekstenziji, • občutljivost izpod mesta ekstenzije, • stanje kože ob ekstenzijski igli in • znake za nastanek razjede zaradi pritiska.

Opažanja vpisujemo v za to namenjen formular, prvi dan vsaki dve uri, nato vsake štiri ure. Ob morebitnih komplikacijah obvestimo sobnega zdravnika.

5.2 OPERATIVNO ZDRAVLJENJE

Operativno zdravljenje sledi enakim splošnim načelom zdravljenja zlomov kot konzervativno zdravljenje. Namen operativnega zdravljenja je uravnati nestabilen zlom in napraviti notranjo imobilizacijo. Nestabilni so tisti zlomi, pri katerih lahko pride do dodatnih medsebojnih premikov vretenc, kar ogroža živčne strukture. Najučinkovitejša pomoč pri nestabilni poškodbi hrbtenice je takojšnja anatomska uravnava in stabilizacija (spondilodeza) ter sprostitev živčnih struktur. Bolj kot so prizadete živčne strukture, hitreje mora biti opravljena sprostitev hrbtenjače in stabilizacija hrbtenice. Za stabilizacijo se uporabljajo različne plošče in vijaki. Ob tem je potrebno paziti, da se iz funkcije izključi čim manj gibljivih segmentov hrbtenice. Notranji fiksacijski material se ponavadi ne odstranjuje. V kolikor elementi notranjega fiksaterja, predvsem v zgornjem in srednjem prsnem delu pritiskajo na kožo in so moteči, jih je potrebno odstraniti. Prav tako je potrebno odstraniti material pri več segmentnih premostitvah, kar ohrani preostalo gibljivost nepoškodovanih vmesnih segmentov. Odstranitev materiala je običajno indicirano eno leto po operaciji. Operativno zdravljenje je indicirano tudi pri popolnem primarnem nevrološkem izpadu (tetraplegija, paraplegija). Sprostitev spinalnega kanala omogoča okrevanje delno poškodovanih živčnih struktur in s tem eventualno izboljšanje nevrološke slike. Učvrstitev zloma prepreči poznejše premike in omogoči lažjo nego bolnika z nevrološkimi izpadi. Smernice za določanje nujnosti operacije so:

• nevrološki izpadi ob prvem pregledu, • njihovo poslabševanje v prvih urah po sprejemu, • odprte poškodbe hrbtenice in • politravma in cerebralne poškodbe.

Indikacija za nujnost operacije pri poškodovancih brez nevroloških izpadov se postavi na podlagi ocene zožitve spinalnega kanala in ocene nestabilnosti poškodovane hrbtenice (Miksić, Flis, 2003, str. 268).


24

Notranja stabilizacija omogoča bolnikovo zgodnjo mobilizacijo z berglama, hoduljo ali vozičkom ter bistveno olajša dnevno zdravstveno nego. Bolniku je treba poleg telesnega zdravljenja hkrati ponuditi tudi primerno psihično podporo. Zahtevna celostna rehabilitacija bolnika po poškodbi hrbtenice in z nevrološkimi izpadi se opravlja v visoko specializiranih ustanovah za rehabilitacijo (Miksić, Flis, 2003, str. 269).


25

6 TEORETIČNE OSNOVE ZDRAVSTVENE NEGE

Teorije zdravstvene nege lahko označimo kot vrsto konceptov (zasnov), definicij in trditev, ki pomagajo pri razumevanju, dojemanju in preverjanju tistih aktivnosti in elementov, ki podpirajo bolnika. V glavnem opisujejo in razlagajo stanje človeka glede zdravja in bolezni. Teorija v zdravstveni negi temelji na znanstvenih spoznanjih in logični povezavi konceptov človek - okolje - zdravje - zdravstvena nega z natančnim opredeljevanjem odnosov med njimi, kar v ožjem modelu zasnove pomeni uresničitev. Poznavanje teorije daje medicinski sestri več znanja, širjenje obzorja in tisto, kar medicinske sestre pogrešamo - avtonomnost. V vseh teorijah zdravstvene nege lahko razberemo, da je zdravstvena nega celovita dejavnost. Odnos medicinska sestra - bolnik je odnos enakopravnih partnerjev, le da medicinska sestra zna voditi in usmerjati k cilju zdravega človeka . S pomočjo vseh znanj medicinska sestra lahko prepozna kriterije iz teorije, ki je najprimernejša v danem času, prostoru in okolju, to pa pomeni uspešno in učinkovito delo v zdravstveni negi. Teorije v zdravstveni negi so teoretično ogrodje in orodje za izvajanje dela v praksi, hkrati pa dajejo možnosti za razvoj naših teorij v profesiji zdravstvene nege. Teorije imajo skupne značilnosti in razlike glede potreb in problemov bolnika, to pa je najpomembnejša sestavina pri opredelitvi vloge odnosa med medicinsko sestro in bolnikom (Pajnkihar, 1999, str. 28). Vse življenjsko (permanentno) izobraževanje ima v zdravstveni negi poseben pomen, torej v stroki, ki se izredno hitro razvija, ki težko pridobiva na veljavi in ki težko pridobiva avtonomnost (Hoyer, 2004, str. 38). Definicija (določitev) zdravstvene nege (ICN-1987) Zdravstvena nega kot sestavni del sistema zdravstvenega varstva vključuje izboljševanje zdravja, preprečevanje bolezni in zdravstveno obravnavo telesno in duševno bolnih ter invalidov, v vseh življenjskih obdobjih. V tem širokem spektru zdravstvenega varstva je posebna naloga medicinskih sester nuditi pomoč posameznikom, družinam in širšim skupnostim pri reševanju aktualnih in potencialnih negovalnih problemov. Zdravstvena nega lahko pripomore k ozdravitvi po enkratnem pojavu bolezni, lahko pa vpliva tudi na dolgoročno politiko zdravstvenega varstva prebivalstva. Znotraj celotnega zdravstvenega varstva si medicinske sestre z drugimi zdravstvenimi delavci in tistimi iz drugih sektorjev družbenih služb delijo funkcije planiranja, izvajanja in vrednotenja, da zagotovijo učinkovitost zdravstvenega sistema za pospeševanje zdravja, preprečevanje bolezni in skrb za bolne in invalidne osebe. Nega je človekova dejavnost, kadar pa deluje v organizirani obliki, je tudi ena izmed zdravstvenih disciplin. Kot celovita dejavnost se ukvarja s posameznikom, družino in družbeno skupnostjo v njihovih različnih funkcijah v času zdravja in bolezni in traja od spočetja do smrti.


26

Zdravstvena nega zagotavlja svojo funkcijo z načrtovanim, enotnim in usklajenim delovanjem ter skladno z usmeritvijo strategije Svetovne zdravstvene organizacije za cilje: uveljaviti zdrav način življenja, preprečevati zdravju škodljive okoliščine in omogočati kvalitetno okrevanje in pomoč vsem, katerih zdravje je resno prizadeto. Nosilka zdravstvene nege je medicinska sestra, ki po procesni metodi dela zdravstveno nego načrtuje, izvaja in jo vrednoti. Na tem področju je medicinska sestra strokovnjak in ima pravico pobude in nadzora. Medicinska sestra sodeluje pri realizaciji diagnostično terapevtskega načrta, katerega iniciator je zdravnik. Medicinska sestra je član širšega zdravstvenega tima v katerem sodeluje pri načrtovanju in izvajanju celotne zdravstvene oskrbe. Pri tem ima medicinska sestra na področju zdravstvene nege dve funkciji: Samostojna funkcija Na področju zdravstvene nege zdravih in bolnih posameznikov, družin in skupnosti, kamor spada tudi negovanje bolnikov. Odvisna funkcija Na področju sodelovanja v zdravstvenem diagnostično terapevtskem procesu, ko po zdravnikovem naročilu izvaja medicinsko tehnične posege (Pajnkihar, 1999, str. 17). Delo in naloge medicinske sestre zahtevajo ustrezne psihofizične sposobnosti, osebnostne lastnosti, ki omogočajo human in odgovoren odnos do posameznika in do družbene skupnosti. Strokovno znanje, natančnost, sposobnost kritičnega presojanja in kreativnega reševanja problemov, komunikativnost in primerna stopnja optimizma so pogoj za uspešno opravljanje zdravstvene nege. Vidiki zdravstvene nege nam povedo, kako lahko zdravstveno nego izvajamo in kako so medicinske sestre povezane z varovanci in drugimi, ki se odločajo za oblike zdravstvene nege. Poznamo tri načine negovanja:

• samooskrba, • nadzorstvo in • poklicna zdravstvena nega.

Samooskrba Je del osnovnih človekovih dejavnosti v vsakdanjem življenju, ki koristijo zdravju in dobremu počutju. Posamezniki normalno prostovoljno skrbijo zase in ne potrebujejo strokovne pomoči. Ena izmed nalog medicinske sestre je, da ugotovi, kdaj so njeni varovanci sposobni, da lahko skrbijo sami zase; pri tem jih tudi vzpodbuja za samostojnost. Nadzorstvo Je oblika pomoči, ki jo poleg medicinske sestre izvajajo sorodniki, prijatelji ali sosedje, kadar je to potrebno. Marsikateremu bolniku ali invalidu omogoča, da lahko ostane doma in mu ni treba v zdravstveno ustanovo. Ta oblika pomoči je zelo dobrodošla, ker razvija solidarnost v skupnosti in ni draga. Čeprav pri tem ni potrebna neposredna strokovna nega, pričakujemo, da bo medicinska sestra dobra svetovalka (Pajnkihar, 1999, str. 17).


27

Poklicna zdravstvena nega Zahteva znanje, spretnost in kvalitete medicinske sestre. Strokovno nego izvajamo v bolnišnicah, v drugih zdravstvenih ustanovah ali na domu. Zagotovljena naj bo tistim, ki jo potrebujejo. Medicinske sestre morajo dejavno sodelovati z drugimi zdravstvenimi delavci in z varovanci, kadar se odločajo o vrsti zdravstvene nege (Pajnkihar, 1999, str. 10).

6.1 TEMELJNA ZDRAVSTVENA NEGA PO VIRGINIJI HENDERSON

Definicija (določitev) zdravstvene nege po Virginiji Henderson (1957) Medicinska sestra pomaga zdravemu in bolnemu v tistih aktivnostih, ki pripomorejo k ohranitvi zdravja, vrnitvi zdravja ali mirni smrti in bi jih le-ta opravil samostojno, če bi imel za to voljo, moč in znanje. Na tem področju je medicinska sestra ekspert in ima pravico do pobude in nadzora. Medicinskim sestram njihov edinstveni položaj omogoča, da ljudem ne pomagajo le izboljševati zdravja, ampak lahko vplivajo tudi na spremembo njihovega odnosa do zdravja. Medicinske sestre vsak dan in v različnih okoljih dokazujejo svojo predanost humani in zaupanja vredni zdravstveni negi (Henderson, 1998, str. 8). Hendersonova opredeljuje zdravstveno nego kot neodvisno in enkratno zdravstveno profesijo. Poudarja skrb za bolnega in zdravega posameznika, osredotoča se na individualno nego, ki ohranja zdravje. Definicijo je razširila s 14 osnovnimi življenjskimi aktivnostmi: 1. Dihanje 2. Prehranjevanje in pitje 3. Odvajanje, izločanje 4. Gibanje in ustrezna lega 5. Spanje in počitek 6. Oblačenje 7. Vzdrževanje telesne temperature 8. Čistoča in nega telesa 9. Izogibanje nevarnostim v okolju 10. Odnosi z ljudmi, izražanje čustev, občutkov, potreb 11. Izražanje verskih čustev 12. Koristno delo 13. Razvedrilo, rekreacija 14. Učenje in pridobivanje znanja o razvoju in zdravju Zasnova družbe/okolja vidi posameznike v njihovem odnosu do družine, vendar pa se vpliva skupnosti na posameznika in družino samo dotakne. Izobrazba medicinski sestri omogoča, da bolje razume bolnike in različne vplive okolja. Njena določitev zdravja temelji na posameznikovi sposobnosti, da neodvisno deluje glede na 14 osnovnih življenjskih aktivnosti. Poudarja tudi vlogo medicinske sestre pri ohranjanju zdravja in preprečevanju in zdravljenju bolezni ter razloži, kako starost, kulturno okolje, fizična,


28

intelektualna sposobnost in čustveno ravnotežje vplivajo na osnovne potrebe (Pajnkihar, 1999, str. 40-43).

6.2 CILJI ZDRAVSTVENE NEGE

Pri reševanju negovalnih problemov v zdravstveni negi moramo upoštevati negovalne cilje, ki usmerjajo načrtovanje naše pomoči in ponujajo možnost za spremembo negativnih razmer. Cilj je opis fizičnega, psihičnega in socialnega stanja, ki ga želimo doseči v največji možni meri (Pajnkihar, 1999, str. 175). Cilj zdravstvene nege je omogočiti neodvisnost bolnika, če ima za to potrebno moč, voljo in znanje. Svoje naloge mora opravljati tako, da bo bolniku vrnila neodvisnost v najkrajšem možnem času. Na ta način deluje zdravstvena nega v smislu krepitve, ohranjanja in napredovanja zdravja, preprečevanja bolezni, opažanja odmikov od zdravja in rehabilitacijske nege. Cilje zdravstvene nege delimo na:

• etapne cilje, ki pomagajo pri doseganju kratkoročnih in dolgoročnih ciljev, • individualne cilje, ki so individualno prilagojeni določenemu bolniku, v našem

primeru bolniku s poškodbo hrbtenice, • globalni cilj, ki je dosežen ob optimalni zdravstveni negi, ki vključuje bolnika.

Negovalni cilji so merilo za ugotavljanje uspešnosti zdravstvene nege.

6.3 PROCES ZDRAVSTVENE NEGE

Proces zdravstvene nege je pojem, ki pojasnjuje sistem značilnih posegov v zdravstveni negi, a namenjen je zdravju posameznika, družine in družbene skupnosti. Vključuje uporabo znanstvenih metod za ugotavljanje potreb bolnikov, načrtovanje dela in zadovoljevanje potreb, izvajanje nege in vrednotenje dosežkov; določa prioriteto glede na njihove pomembnosti za življenje, ozdravitev ali kvaliteto življenja in obliko nege ter skrbi za materialne pogoje (SZO, 1981). Proces zdravstvene nege je sodobna metoda dela v zdravstveni negi, ki jo odlikuje visoka stopnja organiziranosti. Temelji na metodi ugotavljanja telesnih, duševnih in socialnih potreb posameznika, družine ali družbene skupnosti. Označuje pristop k oblikovanju in reševanju bolnikovih problemov s področja zdravstvene nege. Proces zdravstvene nege vsebuje štiri faze:

• ugotavljanje bolnikovih potreb po zdravstveni negi, • načrtovanje zdravstvene nege, • izvajanje načrta zdravstvene nege in • vrednotenje dosežkov in povratne informacije.


29

6.3.1 Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi

Potrebe začnemo ugotavljati s sprejemanjem in zbiranjem podatkov o bolniku. Do teh podatkov pridemo z osebnim stikom, pa tudi s sistematičnim iskanjem. Na tej stopnji dela potrebujemo še posebej sposobnosti opazovanja, komuniciranja, analize in interpretacije (SZO, 1981). Ugotavljanje potreb pomeni ocenjevanje bolnikovega fizičnega, psihičnega in socialnega stanja. Na osnovi ocenitve bolnikovega stanja spoznamo specifične potrebe, ki jih je treba pri bolniku zadovoljevati, če jih sam ne more ampak potrebuje našo pomoč. Potrebe po zdravstveni negi napišemo v načrt zdravstvene nege. Vsebina prve faze procesa zdravstvene nege:

• zbiranje informacij o bolniku, • analiza vseh zbranih podatkov in • opredelitev negovalnih problemov (postavitev negovalne diagnoze).

Negovalna diagnoza je ugotovljena potreba ali problem. Negovalna diagnoza daje osnovo za tisti del zdravstvene obravnave, ki je v odgovornosti medicinske sestre in je zaključek prve faze procesa zdravstvene nege.

6.3.2 Načrtovanje zdravstvene nege

Je druga faza v procesu zdravstvene nege. Izhaja iz problemov, virov in izhajajočih potreb po zdravstveni negi ter ciljev, ki jih želimo doseči. Cilj je optimalno, psihično, fizično in socialno stanje bolnika, ki ga želimo doseči z izvajanjem zdravstvene nege. Načrt zdravstvene nege zagotavlja neprekinjenost zdravstvene nege, zato mora biti vsem razumljiv. Dobro pripravljen negovalni načrt omogoča lažje usklajevanje dela celotnemu zdravstvenemu in negovalnemu timu. Napisan načrt zdravstvene nege mora vsebovati:

• navedbo negovalnih diagnoz, • izmerljive in opisane cilje, • načrtovanje negovalnih intervencij, • izvajanje negovalnih intervencij in • vrednotenje.

6.3.3 Izvajanje zdravstvene nege

Poteka v skladu z načrtom zdravstvene nege in pomeni realizacijo prvih dveh faz v procesu zdravstvene nege. Načrtovane negovalne intervencije lahko opuščamo ali spreminjamo glede na bolnikovo stanje. Izvajanje zdravstvene nege je najbolj celovit del procesa zdravstvene nege in zahteva usklajeno delovanje vseh članov negovalnega tima.


30

Poznamo dva osnovna pristopa izvajanja negovalnih intervencij: • po standardu in • po procesni metodi dela.

6.3.4 Vrednotenje zdravstvene nege

Vrednotenje zdravstvene nege zaključuje krog vseh aktivnosti v procesu zdravstvene nege in pomeni primerjavo doseženega bolnikovega negovalnega stanja z zastavljenimi cilji med načrtovanjem. Vrednotenje zdravstvene nege:

• Cilj je stanje, ki ga želimo doseči. • Rezultat je stanje, ki smo ga dosegli. • Uspešnost je primerjava med ciljem in rezultatom. • Naloga je nekaj, kar je potrebno opraviti.

Pri vrednotenju lahko dobimo:

• pozitiven rezultat, • negativen rezultat ali • nespremenjeno stanje.

6.4 DOKUMENTIRANJE

Pisna dokumentacija omogoča obvladovanje velikega števila podatkov za celostna negovalna stanja, ki jih z ustnim poročanjem ni možno ohranjati. Pisno zbrani podatki tako omogočajo varno zdravstveno nego, saj nam zagotavljajo, da ničesar ne opustimo ali celo pozabimo. Dokumentiramo vse faze procesa zdravstvene nege: ugotavljanje in načrtovanje potreb po zdravstveni negi, izvajanje in vrednotenje zdravstvene nege. Z dokumentiranjem postanejo nevidna dela v zdravstveni negi vidna. Dokumentacija zdravstvene nege je odsev kvalitetne zdravstvene nege. Dokumentacija služi:

• kot komunikacija v negovalnem in zdravstvenem timu, • za ponazoritev koordinacije zdravstvene nege, • za zagotavljanje kvalitetne zdravstvene nege in nadzor nad njo, • za izobraževanje dijakov, študentov, pripravnikov, • za pravno zaščito in • za raziskovanje v zdravstveni negi (Pajnkihar, 1999, str. 191).

Dokumentacijo potrebujemo za usklajevanje dela v procesni metodi dela, za usklajevanje dela znotraj delovnih izmen in usklajevanje v okviru kontinuirane zdravstvene nege pri odpustu ali premestitvi bolnika.


31

Načela dokumentacijskega sistema:

• vse ugotovitve morajo biti razumljive, natančne in popolne - razumljivo pomeni, da izberemo razumljive besede in da čitljivo pišemo; ugotovitve naj bodo natančne, torej nedvoumno določene; popolno pomeni, da problem celostno opišemo z vsemi ugotovitvami, ki jih potrebujemo za ugotavljanje bolnikovih potreb in njegovo negovalno stanje,

• podatki morajo biti objektivni in preverljivi - izogibamo se subjektivnim razlagam, • pri zbiranju podatkov vedno navedemo vir podatkov - znani bolnik, znani bolnikovi

svojci, • uporabljamo strokovni jezik, dogovorjeno terminologijo in morebitne kratice in • zbrane podatke ob zaključku preverimo, odgovornost pa potrdimo s podpisom.

6.5 KONTINUIRANA ZDRAVSTVENA NEGA

Kontinuirana zdravstvena nega je interdisciplinarni in multidisciplinarni proces, ki vključuje bolnika, svojce, nosilce zdravstvene nege in sodelavce drugih strok. Temelji na načrtovanju celovite zdravstvene nege za neprekinjeno obravnavo bolnika, nemoteno premestitev bolnika in nadaljnjo obravnavo spremenjenih bolnikovih potreb po zdravstveni negi ter na razpoložljivih možnostih. Kontinuiteta zdravstvene nege določa organizacijo neprekinjene zdravstvene nege oziroma delovanje službe zdravstvene nege na takšni organizacijski stopnji, da je bolniku zagotovljena zdravstvena nega v tistem obsegu in kvaliteti, ki omogoča neprekinjeno zadovoljevanje njegovih potreb po zdravstveni negi (Pajnkihar, 1999, str. 204).


32

7 APLIKACIJA TEORIJE VIRGINIJE HENDERSON PRI BOLNIKU PO POŠKODBI HRBTENICE

Medtem ko medicinska sestra opravlja temeljno zdravstveno nego, lahko prisluhne bolniku, se identificira z njim in njegovo družino, oceni njegove potrebe in ustvarja oseben odnos, ki je bistveno pomemben za to, da je zdravstvena nega čim učinkovitejša (Henderson, 1998, str. 88).

7.1 DIHANJE

Dihanje je življenjska aktivnost, ki je za človeško preživetje najpomembnejša. Je življenjska funkcija, ki omogoča izmenjavo plinov v tkivih ter delovanje vseh organov. Pri bolniku je dihanje lahko moteno zaradi poškodbe hrbtenice in hrbtenjače ter spremljajočih bolezenskih stanj. Dinamika in efektnost dihanja je pri bolniku odvisna od nivoja poškodbe hrbtenjače, pri čemer ob najvišjih vratnih in torakalnih poškodbah preostane samo inervacija diafragme in zgornjega ramenskega obroča. Cilj pri bolniku je, da je dihanje zadovoljivo, da je saturacija v mejah normale, da se bolnik zadovoljivo izkašljuje in da ni dodatnega respiratornega infekta. Načrtujemo opazovanje dihanja (frekvenca, globina, prisotnost in vrsta kašlja), nadzor saturacije, pomoč pri izkašljevanju, inhalacije, aspiracijo, zdravstveno vzgojno delo, nameščanje v ustrezen položaj, skrb za mikroklimo. Če ima bolnik kanilo načrtujemo nadzor kanile, toaleto in preveze ob kanili in njeno menjavo. V primeru, da gre za tetraplegijo ali visoko paraplegijo mora biti na postelji pritrjena bomba s kisikom, potrebna cevka in maska za kisik ali pa postelja postavljena v neposredni bližini centralnega stenskega priključka za kisik. V bližini moramo imeti tudi kovček za urgentno reanimacijo. Na podlagi opazovanja tipa dihanja, globine vdihov in izdihov, frekvence dihanja ter spremljanja acidobaznega ravnovesja, se postavi indikacija za respirator. Nadaljnje pomožne metode pri dihanju so:

• aplikacija kisika preko maske, • dvignjen položaj zgornjega dela telesa zaradi zmanjšanega pritiska trebušne

votline na diafragmo, • inhalacija zaradi zmanjšanja viskoznosti sluzi v bronhijih in traheji, • pomoč pri izkašljevanju.

Z ozirom na glasnost, efektnost in število izkašljevanj ocenjujemo potrebo po aspiraciji zgornjega respiratornega trakta bodisi skozi nos oziroma skozi trahealno kanilo.


33

Pri omenjenih postopkih moramo upoštevati pravila asepse ter preprečevati dodatne poškodbe sluznice, traheje in bronhijev. Bolnik s trahealno kanilo ali z insuficientno možnostjo izkašljevanja ter brez kanile mora imeti stalni nadzor. Vdihovati mora vlažen zrak s pomočjo aerosola, sicer lahko gost čep sluzi nenadoma zapre kanilo oziroma pri zagozdenju v predelu glasilk lahko povzroči vazovagalni refleks s posledično motnjo srčnega ritma ali celo srčni arest. Za dobro drenažo vseh delov pljuč so pomembni drenažni položaji s čem dosežemo zlivanje sekreta iz manjših v večje bronhije. Z nižanjem postelje v predelu glave olajšamo bolniku izkašljevanje, pri čemer pa omenjenega položaja ne uporabljamo pri povišanem intrakranialnem pritisku ali srčnih bolnikih.

7.2 HRANJENJE IN PITJE

Je življenjska aktivnost, ki je nujno potrebna za človekovo preživetje in pomembna zaradi vnosa hranilnih snovi v organizem. Pri bolniku je pomembna zaradi regeneracije celic, produkcije energije, imunskega sistema - tvorbe protiteles in splošnega dobrega počutja. Zaradi povečane presnove je potreba po vnosu hranilnih snovi večja. Pogosto zdravnik predpiše beljakovinski dodatek in hrano po želji. Bolniki so v začetku obravnave pogosto na karenci zaradi opazovanja, nadaljnje diagnostike ali priprave na operacijo. Cilj je zadovoljen bolnik, ki zadovoljivo uživa hrano in pijačo in pri tem upošteva navodila in sodeluje. Pri načrtu upoštevamo morebitno karenco, ustrezno dieto, konsistenco in količino hrane, pomoč pri hranjenju ali hranjenje, količino zaužite in izločene hrane in tekočine, spodbujanje bolnika, če ne je zadovoljivo, in sodelovanje svojcev pri hranjenju. Oblika hranjenja je tudi hranjenje po nazogastrični sondi, kjer načrtujemo količino hrane, časovne presledke med hranjenjem, redne menjave sonde, nego ustne in nosne votline. Bolnika in svojce poučimo o nazogastrični sondi in pravilnem hranjenju. Glede na funkcionalno prizadetost, bolnika nahranimo ali nudimo pomoč pri hranjenju. Paraplegik ima nevrološko neprizadete roke, ki jih lahko uporablja. Tetraplegik ima nevrološko prizadete roke, zato je potrebna pomoč medicinske sestre, da bolnika namesti v ustrezen položaj (desni ali levi bok, polsedeči oziroma sedeči položaj), po predhodnem dogovoru z zdravnikom, ter bolnika nahrani ali pomaga pri hranjenju.

7.3 IZLOČANJE

Odvajanje in izločanje vode in blata (mikcijo in defekacijo) omogoča odstranitev produktov prebave iz organizma in je v tesni povezavi s prehranjevanjem.


34

Pri bolniku so motnje izločanja lahko vezane na samo poškodbo ali pa pri izvajanju aktivnosti ni samostojen zaradi oviranega gibanja. Pomemben faktor, ki vpliva na ustaljeni vzorec odvajanja, je tudi sprememba okolja in pomanjkanje intimnosti. Nekateri bolniki imajo vstavljen trajni urinski kateter zaradi natančne bilance tekočin, kvalitetne in lažje nege prve dni po poškodbi ali operaciji, pri ohromelosti po poškodbi in posledični inkontinenci. Posebnost je suprapubični cistostomski kateter. Cilj je bolnik, ki redno odvaja in izloča, je brez uroinfekta in zadovoljiva tekočinska bilanca. Načrtujemo nadzor nad tekočinsko bilanco, nego bolnika z urinskim katetrom, menjavo urinskega katetra, defekacijo na vsaj tri dni, anogenitalno nego po mikciji in defekaciji in zagotavljanje intimnosti. Način rednega praznjenja mehurja je tudi sterilna intermitentna kateterizacija z enkratnim katetrom vsakih 6 - 8 ur. Paraplegik ima že od samega sprejema vstavljen cistostomski kateter. Zaradi ponovnega doseganja dinamike mišic mehurja pričnemo četrti oziroma peti dan z zapiranjem katetra, tako da se mehur širi in krči glede na količino urina v njem. Količina urina ne sme presegati 500 do 600 mililitrov. Ob infektih v področju mehurja oziroma ledvic omenjenega zapiranja katetra ne izvajamo. Pri bolniku, kjer zaradi plegije sfinkterjev urin stalno izteka, namestimo urinal, ki se v obliki kondoma z zbirno vrečko povleče na penis. Vrečko pritrdimo na stegno. Izbrati moramo pravilno velikost urinala. Bolnici pri kateri se izvaja interminentno kateteriziranje, izteka pa nekaj urina spontano v sedečem položaju, namestimo posebno mehke plenice. Pazimo, da ni gub in da se plenice redno menjavajo. Posledica poškodbe hrbtenjače je tudi pareza oziroma paraliza črevesja. V prvih dneh po poškodbi se postopoma vzpostavljajo kratki refleksni loki, ki sprožajo peristaltiko. Zaradi počasne peristaltike in odsotnosti aktivne trebušne muskulature se pri teh bolnikih v večini primerov pojavlja zaprtje. Skrbeti moramo, da bolnik odvaja blato vsaka dva do tri dni, pri čemer se izogibamo prehitri uporabi medikamentoznih odvajal. Pričenjamo z dajanjem odvajalnih čajev, glicerinskih svečk, toplih klizem in reguliramo pravilno sestavo hrane z dovolj balasta. Pogosta težava je tudi meteorizem. To težavo lahko zmanjšamo s pravilno prehrano, z izogibanjem napenjajočih napitkov, s spuščanjem vetrov (nastavimo črevesno cevko, paziti moramo na nevarnost poškodbe), z masažo trebuha, z medikamentoznim vplivom za zmanjšanje meteorizma, dihalno terapijo in treningom požiranja, da se zmanjša požiranje zraka. Večina bolnikov doseže zadovoljivo rutino praznjenja črevesja med programom rehabilitacije v času hospitalizacije.


35

7.4 GIBANJE IN USTREZNA LEGA

Je osnovna življenjska aktivnost, ki omogoča človeku zadovoljevanje drugih življenjskih aktivnosti. Pomembna je v vseh življenjskih obdobjih. Posameznik lahko živi z moteno aktivnostjo ali brez nje, vendar je kakovost njegovega življenja zmanjšana. Cilj zdravstvene nege je, da je bolnik nameščen v ustrezno lego glede na tip poškodbe hrbtenice, da se giblje v skladu z navodili, da pri tem sodeluje in mu je kar se da udobno. S to življenjsko aktivnostjo zagotavljamo bolniku, da je nameščen v najustreznejšo lego in da pri tem čimbolj sodeluje. Načrtujemo motivacijo za gibanje, poučevanje bolnika, pomoč pri gibanju in nameščanju v ustrezne položaje, pogostost menjave položajev, ukrepe za varnost pri gibanju. Izrednega pomena je poznati splošna in posebna navodila glede dovoljenega gibanja in ustrezne lege, glede na vrsto poškodbe ali operacije, in pa individualno za vsakega bolnika posebej. Z neupoštevanjem navodil lahko povzročimo bolniku nepopravljivo škodo. Lahko pride do dodatnih poškodb, porušitve osteosinteze in drugih zapletov. Zaradi posledice poškodb je bolnik z vidika gibanja izpostavljen številnim zapletom in nevarnostim. V primeru nevroloških izpadov (ohromelosti) so ti zapleti pogostejši in nevarnejši. Predvsem koža potrebuje posebno pozornost. Največja nevarnost so razjede zaradi pritiska, ki lahko nastopijo kot zelo zgoden zaplet popolne ohromelosti. Ob pritisku na kožo kri ne more normalno cirkulirati, s tem se zmanjšuje količina kisika v koži, tkivo lahko odmre. Bolnik ne čuti mesta tiščanja, ne more se premakniti in je tako izpostavljen razjedam zaradi pritiska. Zavedati se moramo mi, ki bolnika negujemo, bolnik sam in svojci kako se temu lahko izognemo. Bistvenega pomena je sprememba položaja bolnika, čimzgodnejša mobilizacija in redna vsakodnevna nega in kontrola kože. Najpogostejša mesta za nastanek razjed zaradi pritiska so: predeli pet, spodnji deli hrbta, lopatici, zunanja in notranja stran gležnja, notranja stran kolena in rob medenice. Pri sedenju je najbolj izpostavljeno mesto koža v predelu sednice in vrha križnice. Čimbolj trda je podlaga na kateri bolnik leži ali sedi, toliko večji pritisk je na dele telesa na katerega se telo opira. Bolnik mora zato ležati na posebnih posteljah in sedeti na debeli penasti gumi. Rjuhe morajo biti čiste in gladke, brez gub. Najidealnejše za kožo je vsakdanja kopel in nato popolna osušitev kože. Masiranje kože s kremami je prepovedano. Koža postane zaradi tega mehkejša in se bo še hitreje macerirala. Takšna koža je idealna za nastanek razjed zaradi pritiska. Vtiranje mazila v kožo je za bolnika škodljivo še posebej na hromih delih telesa. Za preprečevanje razjed zaradi pritiska obstajajo različne postelje in sedeži kot so: zračne blazine, blazine z gelom, s kroglicami, penaste gume, Roho blazine in peščene postelje. Bolniku, ki še ni sposoben vstajanja in sedenja v vozičku je potrebno na vsaki dve uri, oziroma po naročilu zdravnika tudi pogosteje spreminjati položaj. O tem moramo voditi natančno evidenco. Za obračanje bolnika po poškodbi hrbtenice je potrebnih pet posebno


36

izurjenih medicinskih sester. Obračanje mora biti previdno, brez vlečenja po rjuhi in grobih potegov in stiskov. Za paraplegika, ki že sedi v invalidskem vozičku, je pomembno, da se vsakih nekaj minut dvigne s pomočjo rok in v tem položaju ostane deset do petnajst sekund, da tako razbremeni sedalni predel. Razjede zaradi pritiska lahko nastanejo tudi zaradi slabo nameščenih oblek in obutve. Na to moramo biti pozorni. Takoj po operaciji hrbtenice bolnika pustimo v položaju na hrbtu. Smisel prvega eno do dvournega ležanja na hrbtu je dodatna kompresija v področju operativnega polja, z namenom dodatnega zaustavljanja drobnih krvavitev v podkožju. Eno do dve uri po operativnem posegu pričnemo z obračanjem bolnika na bok. V kolikor bolnika sili na bruhanje, ga obrnemo na bok takoj. Bolnik mora v prvih tednih po operaciji hrbtenice ležati na ravni podlagi z možnostjo dvigovanja zgornjega dela telesa brez pregibanja vratne, prsne in ledvene hrbtenice. Glava je podložena s tanko blazino, vratna krivina podložena s primernim svitkom. Pazimo na relaksiran položaj ramen, ki naj bosta v fiziološkem položaju. Spodnja uda sta položena z nakazano fleksijo v kolkih. Kolena naj bodo v fleksiji pet do deset stopinj, gležnja v nevtralnem položaju, peti prosti, zunanjo rotacijo stopal korigiramo v kolkih.

7.5 SPANJE IN POČITEK

Je življenjska aktivnost, ki zadovoljuje potrebe človeka po optimalni psihofizični sprostitvi in nabiranju novih moči. Spanje in počitek se dopolnjujeta in sta za človekovo življenje bistvenega pomena. Pri bolniku je ta aktivnost lahko motena zaradi različnih vzrokov: bolečina, strah, negotovost, moteča okolica, spremenjen bioritem, ležanje v prisilnem položaju, podoživljanje poškodbenega dogodka oziroma nesreče. Bolnik zaradi svojega stanja pogosto zapade v otopelost in depresijo, kar lahko vpliva tudi na spanje. Cilj je spočit in naspan bolnik. Pri načrtovanju poskušamo upoštevati želje posameznika, zagotovimo mir in varnost, ustrezno mikroklimo, urejeno posteljno enoto. Bolnika namestimo v udoben položaj, po naročilu zdravnika apliciramo analgetik in uspavalo. Nudimo mu psihofizično oporo. Pogovorimo se s svojci, posebno pri otrocih in nekomunikativnih bolnikih. V času zdravljenja in rehabilitacije se individualni ritem spanja in budnosti bolnika ustvari z ozirom na negovalne in terapevtske intervencije in posege, pri čemer zmanjšanje telesnih aktivnosti lahko vodi do zmanjšane potrebe po spanju. Če ima bolnik moten ritem spanja se z njim pogovorimo, poizkušamo poiskati vzrok zanj. Bolniku moramo omogočiti dovolj spanja, da bo sposoben obvladovati vsakdanje psihične in fizične napore. Preveč spanja in poležavanja v postelji lahko pri bolniku pripelje do povečanja telesne teže, do nezainteresiranosti, nesodelovanja v postopku zdravljenja in


37

rehabilitacije. Bolnika zato čez dan čimbolj aktiviramo, zaposlimo ga z branjem, gledanjem televizije, poslušanjem radia in drugimi smiselnimi aktivnostmi. Bolnik ima pogoste težave s spanjem in počitkom, saj mora biti zaradi preprečevanja razjed zaradi pritiska vedno nameščen v drugačen položaj, v katerem pa tudi ne more vedno zaspati.

7.6 OBLAČENJE

S to aktivnostjo ščitimo telo pred vplivi okolja, pomagamo pri vzdrževanju telesne temperature in higieni kože. Skozi aktivnost se izraža estetska in kulturna naravnanost človeka. Sposobnost zadovoljevanja potreb po ustreznem oblačenju se spreminja od rojstva do starosti. Pred poškodbo hrbtenice je bolnik to življenjsko aktivnost opravljal samostojno. Po poškodbi pa je vsaj v začetku ali pa tudi do konca življenja odvisen od tuje pomoči. Bolnik je nesamostojen pri izvajanju te aktivnosti zaradi splošne prizadetosti, vrste poškodbe, bolečine in operativnega posega. Oviro lahko predstavljajo infuzije, drenažne cevke, obveze na ranah, opornice, mavci, skeletne trakcije. Cilj, ki ga želimo doseči, je čist, urejen in zadovoljen bolnik. Oblačenje bolnika načrtujemo tako, da mu zagotovimo čimveč ugodja in intimnosti. Oblačenju moramo posvetiti posebno pozornost, ko ga pripravljamo na prevoz (preiskave, premestitev) zaradi neizvedljivosti kompletnega oblačenja. Ko bolnik s pomočjo postopne vertikalizacije osvoji obvladovanje ravnotežja, pričnemo z vajami oblačenja. V začetku te faze bo bolnik potreboval pomoč, kasneje ga naučimo, da bo to opravljal čimbolj samostojno. Oblačenje bolnika (tetraplegika, paraplegika) v lastna oblačila pomaga k zviševanju dobrega počutja in občutka samostojnosti. Pri izbiri oblačil moramo upoštevati pomoč pri funkciji kože, regulaciji toplote in absorpciji znoja. Tetraplegik in paraglegik potrebujeta glede na svoje stanje posebna oblačila:

• obleka ne sme biti iz gostih, večslojnih materialov, ker obstaja možnost zastoja izmenjave toplote,

• hlače ne smejo imeti dvojnih šivov in žepov v predelu sedala, • srajce in majice ne smejo biti predolge, da ne napravijo gub v predelu sedala, zaradi

nevarnosti točkovnega pritiska, • ne sme biti gumijastih objemk (nakita) v predelu zapestja in gležnja, • nogavice morajo biti brez šivov, • obuvala morajo biti večja kot običajno zaradi možnosti razvoja edemov in zaradi

preprečevanja razjed zaradi pritiska, • obuvala ne smejo imeti drsečih podplatov.


38

7.7 VZDRŽEVANJE TELESNE TEMPERATURE

Normalna telesna temperatura je osnova za zagotavljanje optimalne človekove psihične in fizične aktivnosti ter za njegovo dobro počutje. Telesno temperaturo uravnava center za termoregulacijo v sodelovanju s perifernimi receptorji. Ta aktivnost je povezana z aktivnostjo oblačenja in slačenja (Pajnikar, 1999, str. 92). Temperatura je pri zdravem človeku stalna in se le malenkostno spreminja glede na toploto okolja. Organizem jo vzdržuje z metabolnimi procesi, ki toploto tvorijo, izgublja pa jo z izdihanim zrakom, blatom, urinom in preko kože. Regulacijo avtomatično nadzoruje center termoregulacije, ki je v možganskem deblu. Normalne vrednosti so med 36,5°C in 37°C. Najpogostejši vzroki za spremembo telesne temperature pri bolniku so: stanje po operaciji, infekcija in prizadetost centra za termoregulacijo. Cilj je bolnik z normalno telesno temperaturo. Ob povišani telesni temperaturi načrtujemo: pogosto kontrolo telesne temperature, skrb za bolnikovo osebno higieno in menjavo osebnega in posteljnega perila, preprečevanje dehidracije, ustrezno mikroklimo. Zaradi delnega izpada vegetativnega živčnega sistema je reguliranje telesne temperature v hromih delih telesa prizadeto. Ta izpad lahko vodi do podhladitve ali do nekontroliranega dviga telesne temperature. Bolniku pomagamo pri vzdrževanju normalne telesne temperature. Pri hipertermiji je potrebna redna kontrola telesne temperature, kontrola temperature v prostoru, odstranitev posteljne odeje, uživanje zadostne količine tekočine. Izberemo ustrezno obleko v skladu z mikroklimo, telo hladimo z umivanjem, dajemo hladne obkladke na glavo in telo. Povišano telesno temperaturo preko 39°C znižujemo s hladnimi obkladki ob istočasnem dajanju zdravil po zdravnikovem naročilu. Pri hipotermiji je potrebna redna kontrola telesne temperature, kontrola temperature v prostoru, odgovarjajoča oblačila, dodatno pokrivanje v postelji in uživanje toplih napitkov. Zaradi morebitne manjkajoče senzibilitete so termofori, grelne blazine in grelne prevleke prepovedani zaradi nevarnosti opeklin. Nekateri tetraplegiki in paraplegiki trpijo zaradi prekomernega znojenja, pri čemer jih zebe in trese. V glavnem se znojijo v delih, kjer še imajo ohranjen občutek, seveda pa lahko znojenje nastopi tudi v predelih telesa, kjer je občutek izgubljen. Znojenje je lahko povzročeno s psihičnimi vzroki kot so strah, nesigurnost ali pa z bolečino. Prav tako lahko nastopi znojenje zaradi motenj v mehurju in črevesju, predvsem ob zastoju urina in blata. Pri znojenju bolnik potrebuje pomoč. Menjavati mu moramo mokra oblačila in posteljno perilo, izvajati nego kože ob znojenju, dajati mu moramo zadostno količino tekočine. Če prekomerno znojenje nastopi pri ležanju v postelji je potrebno menjavati položaj. Poizkušamo ugotoviti in odstraniti vzrok s katerim je bilo prekomerno znojenje povzročeno.


39

7.8 OSEBNA HIGIENA

Telesna čistoča in urejenost je aktivnost, ki omogoča človeku zadovoljevanje osebne higiene in urejenosti, kar je pogoj za ohranitev zdravja in dobrega počutja. Cilj je urejen in zadovoljen bolnik. Pri načrtovanju upoštevamo njegovo sposobnost samooskrbe, motiviranost za sodelovanje, prisotnost bolečine, mavca, skeletne trakcije, predpisan položaj in omejitve pri gibanju. Upoštevamo ogroženost pred razjedami zaradi pritiska. Pri načrtovanju osebne higiene bolnika upoštevamo, da je največkrat pripeljan s kraja nesreče, ki je velikokrat cesta, polje, gozd, gradbišče. Osnovna naloga higienske oskrbe bolnika je, da vzdržujemo čistost telesa, še posebej z ozirom na znojenje, odvajanje v postelji ter izgubo občutka pod nivojem poškodovane hrbtenjače. Upoštevati je potrebno odvisnost bolnika od tuje pomoči predvsem v prvih tednih po poškodbi. Intenzivnost vsakdanje higienske oskrbe prilagajamo specifičnim potrebam (debelost bolnika, znojenje, telesna temperatura, pogostost odvajanja in izločanja, letni čas). Intenzivna higienska oskrba je potrebna zaradi preprečevanja vlažnosti, maceriranja kože in možnosti sekundarnega mikotičnega infekta v področju kožnih gub. Kožo temeljito posušimo. Takoj ko zdravstveno stanje bolnika ali postoperativna rana to dovoljuje, pričnemo z dnevnimi kratkimi tuširanji bolnika na ležečem kopalnem vozičku. Posteljne kopeli izvajamo samo kot pomožni postopek v času, ko kompletna tuširanja bolnika iz kakršnegakoli vzroka niso možna.

7.9 IZOGIBANJE NEVARNOSTIM V OKOLJU

Je aktivnost prepoznavanja nevarnosti, ki bi lahko nastale v neposrednem bolnikovem okolju in je aktivnost preprečevanja ali zmanjševanja njihovega neugodnega vpliva na njegovo zdravje. Cilj je varnost bolnika brez dodatnih poškodb. Najpogosteje je to bolnik, ki ima motnjo zavesti, je deliranten, dementen ali suicidalen. Ukrepe načrtujemo glede na ugotovljene težave in potrebe. Bistveno je sistematično in natančno opazovanje, po potrebi tudi stalen nadzor. Za preprečevanje padcev iz postelje namestimo posteljno ograjo. Najbolj učinkovito preprečevanje bolnikovega padca iz postelje predstavlja stalna prisotnost medicinske sestre. Hromi deli telesa so pri bolniku v stalni nevarnosti pred poškodbo in zato zahtevajo posebno pozornost. Bolnike lahko telesno ogroža že ležanje v postelji zaradi možnosti nastanka razjede zaradi pritiska. Bolnik je zaradi posledice poškodbe izpostavljen številnim nevarnostim znotraj bolniške sobe. Zaradi izpada senzibilitete za dotik, bolečino in temperaturo obstaja nevarnost dodatnih poškodb z različnimi predmeti v bolnikovi okolici. Pozorni moramo biti na bolnikova oblačila, da ne segajo do tal, zagotoviti mu


40

moramo nedrseča obuvala. Naučiti ga moramo pravilne in nenevarne uporabe pripomočkov za hojo in drugih tehničkih pripomočkov. Bolnika o tem ustrezno poučimo. Padci iz invalidskega vozička so pogosti pri močni spastični ohromelosti. V izogib temu bolnika fiksiramo s fiksirnimi trakovi na voziček.

7.10 KOMUNICIRANJE

Je življenjska aktivnost, ki pri človeku zadovoljuje potrebe po izmenjavi informacij, znanj, izkušenj, potreb, občutkov in je tesno povezana z učenjem. Verbalna komunikacija nikoli ne poteka samostojno, ampak je povezana z neverbalno, ki nam daje veliko iskrenih informacij. Medicinska sestra je običajno oseba katera pride prva v stik z bolnikom, ko je pripeljan v bolnišnico. Od prvega stika je pogosto odvisno, kakšen bo odnos bolnika do medicinskih sester v času zdravljenja. Zavedati se moramo, da je bolnik v bolniški postelji velikokrat bolj dovzeten za naše neverbalno izražanje. Komunikacija pomembno vpliva na bolnikovo psihološko pripravljenost, da se sooči s poškodbo in njenimi posledicami, zdravljenjem in morebitno spremenjeno telesno podobo. Bolnik ne more oceniti strokovnosti medicinske sestre, sodi jo glede na njen odnos do njega. Raziskave dokazujejo, da so kritike bolnikov usmerjene k neustrezni komunikaciji bolj kot k sami stroki. Ovire pri komuniciranju nastanejo pri bolniku zaradi stresa, bolečin, strahu, neinformiranosti, pomanjkanja zasebnosti, motenj zavesti, nepoznavanja jezika. Cilj je zadostna izmenjava potrebnih informacij med bolnikom in medicinsko sestro. Načrtujemo sprotno in razumljivo informiranje, pogovor z bolnikom. Nekateri potrebujejo posredovanje medicinske sestre pri komuniciranju z drugimi člani zdravstvenega tima. Že v začetku bivanja v bolnišnici je važno, da opazujemo bolnikovo razpoloženje. Pozorni moramo biti na verbalne in neverbalne znake kot so zaskrbljenost, brezupnost, sram, bes, nemoč. Pridobiti si moramo bolnikovo zaupanje. Za negovalni tim je posebej važna bolnikova popolna informiranost. Če opazimo, da je bolnik zaradi nezadostne informiranosti zaskrbljen, to sporočimo zdravniku. Ta bo bolniku dal ponovne in dodatne razlage in informacije glede njegovega zdravstvenega stanja. Pomembno je spremljati posledično odzivanje bolnika. Naša naloga je, da pomagamo odstranjevati bolnikove dvome, mu dodatno in dopolnilno razložimo informacije zdravnika in drugih članov zdravstvenega in rehabilitacijskega tima in namen opravljanja zdravstvene nege. Po teoretičnih informacijah in negovalnih izkušnjah pri negi celega telesa, odvajanju blata in urina bolnik v pogovorih zahteva pojasnitev perspektive njegovega življenja po odpustu iz bolnišnice. Naša naloga je izpopolnjena šele, ko bolniku in njegovim svojcem približamo in omogočimo pravilno razumevanje spremenjenega načina življenja.


41

Samo v odnosih popolnega zaupanja do osebja od katerih je življenjsko in zdravstveno odvisen lahko bolnik najde pot iz svojih globokih osebnih stisk. Seveda moramo čimbolj upoštevati in se zavedati bolnikove telesne in psihične intimnosti ter jo spoštovati. Kadar na vprašanja ne znamo odgovoriti, omogočimo bolniku pogovor s svojci, zdravnikom, psihologom in drugim zdravstvenim in nezdravstvenim osebjem. Bolnik in njegovi svojci morajo opaziti in spoznati, da smo njihov partner v času zdravljenja in rehabilitacije in venomer pripravljeni za pogovor o nesigurnostih, problemih in stiskah. Za negovalni tim je pomembno, da o negovalnih in osebnih problemih bolnika izmenja informacije v dnevnih predajah, pri planiranju dela in na timskih sestankih ter izdela rešitev za nastali konkretni problem. Posebej pomembno je, da so vsi, ki so vključeni v negovalni proces bolnika, prisotni pri predaji službe in da imajo enotne informacije in stališče. Negovalno medicinski problemi se lažje spoznajo ob pogovoru z bolnikom in uporabljanju individualno prilagojenega postopka. Vse to olajša bolniku, da se aktivno vključi v celoten postopek zdravstvene nege in rehabilitacijske obravnave.

7.11 IZRAŽANJE VERSKIH POTREB

Izražanje verskih potreb omogoča človeku zadovoljevanje potreb po verski pripadnosti. Za nekatere je izražanje verskih potreb izjemnega pomena, nekateri pa te potrebe nimajo. Cilj je, da bolnik lahko zadovolji svoje verske potrebe. Ugotoviti moramo, če pri bolniku te potrebe obstajajo in mu pomagati, da jih uresniči. Seznanimo ga o možnostih obiska duhovnika in obiska verskih obredov v bolnišnici in rehabilitacijski ustanovi. Bolnikova verska prepričanja lahko vplivajo na prehranjevanje in na zdravljenje, na primer glede odklanjanja transfuzije, zdravil ali operacijskih posegov. Spoštujemo bolnikova verska prepričanja ter ga negujemo in zdravimo v okviru tega.

7.12 IZRAŽANJE ČUSTEV

Izražanje čustev in občutkov je aktivnost kjer človek izrazi svojo osebnostno noto gledanja na različne situacije. Ta aktivnost je tesno povezana s komunikacijo. Za vsakega bolnika je nastala poškodba nekaj neplaniranega, nenadnega, na kar ni bil pripravljen in ima doma ali v služi neizpolnjene obveznosti zaradi katerih je zaskrbljen. Cilj je, da nam bolnik zmore zaupati.


42

Načrt je odvisen od posameznikovih potreb. Včasih bolnik potrebuje samo pogovor. Velikokrat pa je potrebno posredovanje medicinske sestre v kontaktu bolnika z zdravnikom, svojci, socialno delavko in drugim zdravstvenim in rehabilitacijskim osebjem.

7.13 REKREACIJA, RAZVEDRILO, KORISTNO DELO

Je aktivnost, ki omogoča, da se človek sprošča, vzdržuje ustrezno psihofizično kondicijo in si nabira novih moči za delo in življenje. Zdravstvo razume rekreacijo kot smotrno, ustvarjalno porabo prostega časa, ki zmanjšuje negativne posledice psihofizičnega hospitalizma (Pajnkihar, 1999, str. 114). Cilj te aktivnosti je, da je bolnik fizično in psihično aktiven. Prve dni po poškodbi je aktivnost bolnika ovirana zaradi prilagajanja na novo situacijo, omejitve gibanja, bolečine. Vrsta poškodbe hrbtenice, njen značaj in stopnja bolnikove fizične in psihične prizadetosti so v prvi vrsti odločilni, kako in v kakšni meri bomo bolnika aktivirali. Bolnika seznanimo z možnostjo dnevnega nakupa časopisov in revij, možnostjo obiska knjižničarke in izposoje knjig iz knjižnice. Pri daljših hospitalizacijah moramo tej bolnikovi aktivnosti posvečati veliko pozornost. Koristno delo, razvedrilo in rekreacija so nujno potrebni za bolnika oziroma rekonvalescenta. Delo nas zaposluje, zadovoljuje in nam zagotavlja eksistenco. Bolnika seznanimo, da obstajajo združenja bolnikov (paraplegikov, tetraplegikov), ki organizirajo in posredujejo pri izpolnjevanju potreb s področja športnih in rekreativnih aktivnostih kakor tudi pri iskanju delovnih mest. V okviru poklicne rehabilitacijske obravnave se bolniki ocenjujejo in poklicno trenirajo glede na njihove telesne in duševne sposobnosti, želje in potrebe.

7.14 UČENJE IN PRIDOBIVANJE ZNANJA O RAZVOJU ČLOVEKA IN ZDRAVJA

Ta življenjska aktivnost pomembno vpliva na potek zdravljenja, izvajanja zdravstvene nege in rehabilitacijo bolnika. Učenje je življenjska aktivnost, ki zadovoljuje potrebe po novih znanjih, osebnostni rasti in preventivnem odnosu do zdravja. Z učenjem človek pridobiva znanje, spretnosti in navade. Pri tem oblikuje kritično mišljenje, ustvarjalnost in se socializira. Bolnik, ki nima dovolj znanja o svoji poškodbi je prestrašen in ne sodeluje. Cilj je, da bolnik dobro spozna svoje zdravstveno stanje in omejitve, ki so nastale zaradi poškodbe. To znanje kasneje uporabi v domačem okolju. Načrtujemo poučevanje bolnika in svojcev v sodelovanju z zdravnikom in drugimi člani zdravstvenega in rehabilitacijskega tima (fizioterapevt, socialna delavka).


43

S prvim dnem nastopa poškodbe hrbtenice pri bolniku mora celoten zdravstveni in negovalni tim pričeti z edukacijo ponovne osamosvojitve bolnika in s pripravo pogojev za vrnitev v njegovo družinsko in delovno okolje. V času zdravljenja in medicinske rehabilitacije naučimo bolnika opazovanja samega sebe zaradi preprečevanja dodatnih zapletov, predvsem glede nastanka razjed zaradi pritiska. Bolnika naučimo gibanja s pomočjo bergel, hodulje ali vozička, premagovanja arhitektonskih ovir, transferjev iz postelje v voziček in nazaj, reguliranja odvajanja urina in blata ter čim večji samostojnosti pri vseh drugih osnovnih in razširjenih dnevnih aktivnostih. V negovalne postopke vključujemo že od samega začetka najbližje družinske člane, ki so že v času hospitalizacije in zgodnje rehabilitacije, še posebej pa po odpustu domov, osnovna podpora bolniku. Omejitve v aktivnostih vsakdanjega življenja bolnika po poškodbi hrbtenice (gibanje, počivanje in spanje, oblačenje, izločanje in komuniciranje) se lahko z usmerjeno in ciljano zdravstveno nego omilijo, kompenzirajo in izboljšajo. Negovalni postopki morajo vključevati bolnikove preostale življenjske sposobnosti, pri čemer je bistveno, da je kvaliteta življenja individualna vrednota in predstavlja osebno odločitev posameznika. Važno je, da negovalno osebje bolniku ne vsiljuje svojih pogledov na kvaliteto življenja, ampak skozi strokovno delo in komunikacijo podpre pozitivno usmerjenost bolnika v cilju doseganja najvišje možne kvalitete življenja. Ob tem je nujno, da preprečimo, da bolnik ob izgubi integritete telesa istočasno ne izgubi integritete osebnosti. Vidiki strokovne zdravstvene nege, s ciljem zviševanja kvalitete življenja bolnika zajemajo trud pri razumevanju njegovih vsakdanjih problemov in možnosti reševanja le-teh, izmenjavo informacij, vzbujanja zaupanja in krepitve občutka varnosti, samozavesti in samospoštovanja.


44

8 METODE DELA PRI IZVAJANJU ZDRAVSTVENE NEGE BOLNIKA PO POŠKODBI HRBTENICE

Uporaba sodobnih metod dela zagotavlja uspešno zdravstveno nego. Poznamo več metod dela, vse pa naj vodijo k čimprejšnji ozdravitvi in vključitvi bolnika v prejšnje domače in socialno okolje. Procesna metoda dela je celostna obravnava bolnika s popolno negovalno dokumentacijo – gre za kakovostno zdravstveno nego, ki temelji na teoretičnih osnovah in na uporabi izdelanih standardov kot izhodišč za procesno metodo dela. Omogoča nam sistematično delo in zadovoljevanje vseh bolnikovih potreb. Timska metoda dela združuje več profilov delavcev na področju zdravstvenega varstva, ki imajo skupen cilj ter svoje znanje, sposobnosti in izkušnje medsebojno izmenjujejo. Negovalni tim sestavljajo diplomirana medicinska sestra ali višja medicinska sestra in zdravstveni tehniki. Negovalni tim vodi diplomirana medicinska sestra ali višja medicinska sestra. Zdravstveni in rehabilitacijski tim sestavlja skupina strokovnjakov, ki je potrebna za rešitev določenega zdravstvenega problema in celostno rehabilitacijsko obravnavo: zdravniki različnih specialnosti, diplomirana medicinska sestra ali višja medicinska sestra, psiholog, psihiater, fiziater, fizioterapevt, socialni delavec, dietetičarka in po potrebi drugi strokovnjaki z medicinskega in nemedicinskega področja. Zdravstveno vzgojna metoda je prenos lastnega znanja o zdravju, v želeni način o vedenju posameznika ali skupine. Strokovnjaki zdravstvene nege kot sestavni del zdravstvenega in rehabilitacijskega tima delujejo zdravstveno vzgojno skozi ves proces zdravljenja in rehabilitacije in vključujejo ter spodbujajo k sodelovanju tudi bolnikove svojce.


45

9 ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA PRI OPERATIVNEM ZDRAVLJENJU POŠKODBE HRBTENICE

Operacija je dejanska ali verjetna nevarnost za človekovo celovitost, kar se kaže v psihičnih, fizičnih in stresnih odzivih. Fiziološki stres je neposredno povezan z obsegom operacije, psihološki pa ne vedno, saj lahko manjša operacija na obrazu izzove večji psihični odziv kot na primer odstranitev vranice - bolnik je zaskrbljen zaradi brazgotine. Velike operacije so stresne za telo. Odziv simpatičnega živčnega sistema in hormonski odziv sta del zaščitnega sistema pred grozečo poškodbo. Pri veliki obremenitvi organskega sistema in veliki izgubi krvi odpovedo zaščitni mehanizmi in v tem primeru je šok neizbežen. Pojavi se metabolična reakcija. Ogljikovi hidrati in maščobe se metabolizirajo za tvorbo energije. Beljakovine, ki sicer služijo kot gradbeni element celic, se lahko prav tako porabijo za energijo (katabolizem). Aminokisline, ki niso porabljene, se izločijo kot dušik in urea. To lahko povzroči negativno dušikovo bilanco, če je izguba dušika večja, kot pa je vnos. Vsi ti dejavniki vodijo v izgubo telesne teže, posebno še po večji operaciji. Ljudje na različne načine dojemajo pomen operacije, zato se nanjo različno odzivajo - najpogosteje so prestrašeni in zaskrbljeni. Pri nekaterih bolnikih je zelo težko odkriti vzroke strahu. Razlogi so različni: strah pred neznanim, strah pred izgubo kontrole, strah pred izgubo ljubljene osebe, sprememba videza, invalidnost, bolečina, strah pred umiranjem in smrtjo. Na izid operacije pa vplivajo številni fiziološki in psihološki dejavniki med katerimi tudi:

• starost, • prehrana, • kronična obolenja, • neučinkovit nevro- endokrini odziv in • kajenje.

Vsak medicinski poseg mora bolnik ustno in pisno dovoliti, prav tako pa tudi vse intervencije, ki so povezane z zdravljenjem. Pri poškodbah hrbtenice gre običajno za neprogramiran operativni poseg. Glede na to ali je poseg narejen v lokalni ali splošni anesteziji, je priprava nanj različna. Zdravnik bolniku in svojcem razloži namen in potek samega operativnega posega in predviden potek zdravljenja. Če je poseg narejen v splošni anesteziji moramo pridobiti tudi bolnikovo pisno soglasje. Medicinska sestra pripravi bolnika fizično in psihično. Čas, ki ga ima na voljo je odvisen od zdravstvenega stanja bolnika. Bolnika z vso dokumentacijo predamo anestezijski ekipi v operacijskem bloku. Bolnikov pristanek pomeni, da lahko bolnik po svoji presoji odloča o svojem zdravljenju, ko je bil o tem na njemu razumljiv način natančno poučen. Podpisan bolnikov pristanek pa ščiti tudi zdravnika in medicinsko sestro, ter ustanovo pred tem, da bi bil bolnik neprostovoljno podvržen določenemu načinu zdravljenja.


46

Zdravnik mora bolnika seznaniti z vsemi terapevtskimi in diagnostičnimi posegi, ki so potrebni med zdravljenjem. Preden bolnik podpiše izjavo o svojem pristanku, ga mora zdravnik seznaniti s tveganji, posledicami in morebitnimi zapleti med in po operaciji. Zdravnik bo tudi dokumentiral, da je bolnik seznanjen z zdravljenjem. Če bolnik ne more podpisati pristanka za zdravljenje sam, storijo to starši, varuhi ali svojci. Pisni pristanek bolnika pomeni, da je bolnik seznanjen na njemu razumljiv način o:

• vrsti in namenu operacije ter zdravljenja, • razpoložljivih možnostih in • nevarnosti vsake opcije.

Medicinska sestra podpira izjave zdravnika in uporabi vso spretnost poučevanja, da bolniku pojasni potrebo po operativnem posegu in mu tako olajša pravilno odločitev. Če bolnik operacijo odkloni, se medicinska sestra mora prepričati o tem, ali je bil bolnik dovolj poučen na njemu razumljiv način, da se je tako odločil (Železnik, Ivanuša, 2000, str. 44-46). V nujnih primerih opravi zdravnik operacijo brez predhodnega podpisanega dovoljenja. V tem primeru odloča konzilij zdravnikov, pri čemer so upoštevana navodila ustanove.

9.1 PRIPRAVA BOLNIKA NA OPERATIVNI POSEG

Priprava bolnika na operativni poseg je zelo zahtevno področje kirurške zdravstvene nege. Zahteva bolnikovo optimalno fizično in psihično kondicijo, ki jo je v danem trenutku mogoče doseči. Medicinska sestra mora zbrati čim več podatkov o bolnikovem stanju in opraviti vse naročene preiskave, ki jih odredi zdravnik (krvne preiskave, naročanje krvnih derivatov, rentgenska slikanja, snemanje elektrokardiograma – EKG in druge). Večina poškodovancev s poškodbo hrbtenice je v bolnišnico sprejeta nenačrtovano. Hospitalizacija bolnika pomeni zadnji člen v sodobni reševalni verigi. Sprejem oziroma hospitalizacijo odredi zdravnik v travmatološki urgentni ambulanti. Bolnika v kopalnici higiensko oskrbimo, preoblečemo in odložimo obleko, nato ga prevzame medicinska sestra v sprejemni urgentni sobi. Naloge medicinske sestre ob sprejemu bolnika s poškodovano hrbtenico so:

• obvestimo zdravnika - urgentnega travmatologa, • izmerimo vitalne funkcije, • ocenimo bolnikovo stanje, • pričnemo s sprejemno negovalno anamnezo, • pripravimo liste za negovalno anamnezo, pojasnilno dolžnost zdravnika za

zdravljenje in zdravstveni poseg, list za opazovanje bolnika, list sprejete terapije, list za bilanco tekočin,

• vpišemo bolnika v raportno knjigo in sprejem v računalnik, • psihično poizkušamo bolnika čim bolje pripraviti na nadaljnje postopke in posege

(razložimo mu nadaljnji potek dela, bolnika pomirimo in vzpodbujamo k sodelovanju),


47

• pripravimo bolnika na pregled (namestitev v ustrezen položaj, priprava mesta za pregled),

• po naročilu zdravnika nastavimo vsaj dva periferna i. v. kanala s širokim lumnom, • odvzamemo kri za laboratorijske preiskave (hemogram, krvni sladkor, elektrolite,

retente, hepatalne teste, koagulogram, zapiralni čas, čas krvavitve po Ivy- u, kri za krvno skupino, …)

• izpolnimo napotnice za preiskave (laboratorij, transfuzija, …) • po naročilu zdravnika na transfuzijskem oddelku naročimo kri in krvne derivate, • apliciramo predpisano terapijo (i. v., i. m., s. c., p. o, rektalno), • pričnemo z nadomeščanjem tekočin po navodilu zdravnika, nastavimo pravilno

hitrost pretoka tekočin, • po naročilu uvedemo trajni urinski kateter (pri ženskah, pri moških pa asistiramo), • posnamemo EKG (vsem bolnikom, ki so stari več kot 40 let, ostalim pa po naročilu

zdravnika), • pripravimo in izpolnimo napotnice za dodatno slikovno diagnostiko (radiografija,

ultrazvočna diagnostika, računalniška tomografija in druge) in konziliarne preglede, • spremljamo bolnika na dodatno naročene preiskave, • bolniku pomagamo pri izvajanju aktivnosti - pomoč pri gibanju in obračanju,

nameščanju v pravilen položaj, pomoč pri izločanju, skrbimo za varnost in vzdrževanje bolnikovega okolja,

• bolnika kontinuirano opazujemo in merimo vitalne funkcije (monitor), nadziramo prejeto in izločeno tekočino,

• kontaktiramo s svojci ali spremljevalci, domom upokojencev, zavodi, • bolnika pred operacijskim posegom higiensko uredimo in po potrebi zaščitimo

operacijsko polje, • vse sprotno beležimo in dokumentiramo, • uredimo bolnikovo medicinsko in negovalno dokumentacijo in • jo predamo skupaj z bolnikom v operacijsko sobo anestezijski sestri oziroma ekipi,

ki prevzame bolnika. V negovalni dokumentaciji so za nas najpomembnejši naslednji podatki:

• s kom bolnik živi (sam, v družini, v domu upokojencev), s kom kontaktirati, • sposobnost gibanja, • predhodna bolezenska stanja, • zdravila, ki jih je jemal doma, • posebnosti v zvezi s prehrano, • posebnosti v zvezi z dihanjem, • posebnosti v zvezi z osebno higieno, • posebnosti v zvezi z izločanjem, • morebitna prisotnost rane zaradi pritiska, • posebnosti v zvezi s spanjem, • razvade, • alergije in • pripomočki, ki jih uporablja in katere ima s seboj (očala, leče, zobna proteza, slušni

aparat, bergle, invalidski voziček).


48

V celoti izpolnjena negovalna anamneza nam daje pomembne podatke, ki jih potrebujemo pri načrtovanju in izvajanju zdravstvene nege od sprejema do odpusta.

9.2 SPREJEM OPERIRANEGA BOLNIKA NA ODDELEK

Za operiranca je kritično obdobje neposredno po anesteziji, ko ga moramo natančno opazovati, dokler glavni učinki anestetika ne popustijo in se celotno bolnikovo stanje ne stabilizira. Značilnosti bolnika v postoperacijskem obdobju so:

• zaspanost, • psihomotorični nemir, • motnje v dojemanju, • motnje v motoričnih funkcijah ter • navzeja in bruhanje.

Bolnik je premeščen na oddelek, ko so doseženi naslednji kriteriji:

• stabilne vitalne funkcije, • bolnik je buden in kontaktibilen - krajevno in časovno orientiran, • pooperacijski zapleti so bili natančno ovrednoteni in so pod nadzorom in • bolnik ima ponovno vzpostavljene motorične in senzorične funkcije.

Medicinska sestra v zbujevalnici mora oddelčno medicinsko sestro podrobno seznaniti s stanjem bolnika. Zdravstvena nega operiranega bolnika je odvisna od posebnosti operacije, kljub temu pa so nekatere intervencije enake za vse bolnike. Kontrolirati je potrebno:

• dihanje, • cirkulacijo, • elektrolitsko in tekočinsko ravnovesje, • stanje zavesti, • stanje operativne rane, • vse vrste drenaž, • zagotoviti je potrebno varnost bolnika in • skrbeti za njegovo dobro počutje.

Pri operiranih bolnikih po poškodbi hrbtenice je potrebno posvetiti pozornost na:

• pravilen položaj, • kontrolo morebitne ekstenzije ali mavca, • preveriti pulz, barvo in toploto v okončinah in • preveriti motorične in senzorične funkcije.

Po operaciji bolnika namestimo v tako imenovano pooperativno bolniško sobo.


49

Posteljna enota za operiranega bolnika mora biti higiensko urejena. Namestimo ga v umito, razkuženo, ogreto in sveže preoblečeno posteljo. Poskrbeti moramo za njegovo varnost med prevozom in sprejemom na oddelek. Pripravimo si tudi: dodatne odeje, blazine, infuzijsko stojalo, aparat za merjenje krvnega tlaka in vse ostale pripomočke, ki jih bomo pri bolniku potrebovali. Postelja mora imeti nameščeno posteljno ograjo, zaradi varnosti. Bolnika namestimo v pravilen položaj v postelji. Položaj bolnika odredi operater in ga dokumentira na temperaturni list. Bolniku razložimo zakaj je tak položaj potreben in poskrbimo, da mu je kar najbolj udobno. Po operaciji hrbtenice ima bolnik ravno ležišče. Položaj moramo upoštevati pri izvajanju vseh življenjskih aktivnostih. Bolnika spodbujamo, da se giba in obrača v mejah dovoljenega ob naši pomoči. Poučimo ga tudi o uporabi klicne naprave, ki mu jo namestimo tako, da jo lahko doseže. Na oddelku ves čas kontroliramo in opazujemo: Stanje dihanja: preverjamo prehodnost dihalne poti, globino, frekvenco, karakter in zvoke pri dihanju. Stanje cirkulacije: merimo pulz, krvni tlak, telesno temperaturo, ocenjujemo barvo kože in kapilarno polnitev. Stanje bolnikove zavesti: preverjamo nevrološko stanje in morebitne motnje zavesti. Obvezo: opazujemo sekrecijo, vstavljene drenaže, priključenost in delovanje drenov. Počutje bolnika: beležimo bolečino, navzeo, bruhanje, preverjamo udobnost in ustreznost bolnikovega položaja za lažje in dobro dihanje. Varnost: preverjamo potrebo po zaščitni ograji, zaščitnih pasovih in klicni napravi. Nadzor pripomočkov: kontrola infuzijskih tekočin - hitrost, prehodnost, količina, kontrola drenažnih sistemov (gastrična sonda, torakalni dren) - vrsta, prehodnost, priključenost na pravi sistem, posebnosti in količino izločkov. Bilanco tekočin: med prejetimi tekočinami intravenozno in per os ter izločenimi tekočinami, to je urin, tekočina v redonskih steklenicah in drugo (npr. bruhanje). Kontrolo uriniranja: pozorni moramo biti na prvo uriniranje po operaciji. Če bolnik ne urinira dvanajst ur po operacijskem posegu, obvestimo zdravnika, ki odredi intermitentno kateterizacijo ali pa vstavitev trajnega urinskega katetra. Pri vsakem bolniku individualno ocenjujemo ogroženost pred razjedami zaradi pritiska in izvajamo ustrezne preventivne ukrepe. Pozorni moramo biti na položaj pet pri ogroženih bolnikih (z nevrološkimi izpadi). Uporabljamo opetnike, svaljke in druge pripomočke za razbremenitev ogroženih predelov telesa.


50

Izvajamo medicinsko tehnične intervencije po naročilu zdravnika. Po navodilih kontroliramo rdečo krvno sliko in apliciramo transfuzijo eritrocitov in drugih krvnih derivatov. Apliciramo predpisano terapijo: antibiotike, analgetike, antikoagulantno terapijo, zdravila, ki jih je bolnik jemal že pred poškodbo. Pri diabetikih kontroliramo vrednosti krvnega sladkorja in po navodilih diabetologa dajemo ustrezno terapijo. Ves čas spremljamo bolnikovo bolečino in skrbimo za zadostno analgezijo. Če pri bolniku ni nobenih zapletov, kontroliramo vsaki dve uri krvni tlak, pulz, stanje zavesti, senzibiliteto, motoriko, počutje, obveze, drene, infuzijo, ekstenzijo, mavec oz. drugo imobilizacijo. Medicinska sestra redno vnaša vse podatke v negovalno dokumentacijo. V ta namen si pripravimo opazovalni list, negovalno poročilo, negovalni list, evidenčni list dane terapije, list za bilanco tekočin, po potrebi pa še list za opazovanje ekstenzije (Ivanuša, Železnik, 2000, str. 67).

9.2.1 Prvi pooperativni dnevi

Pri bolniku še vedno izvajamo prej naštete ukrepe. Prve dni po poškodbi ali operaciji bolniki dobivajo analgetik v obliki injekcij, najpogosteje intravenozno. Nekateri se bojijo redno jemati analgetik, ker so prepričani, da lahko pride do odvisnosti od zdravil. Poučimo jih, da se to ne bo zgodilo in da je dobra analgezija za njih koristna. Naslednje dni preidemo na analgetike v obliki tablet ali kapljic. Po naročilu zdravnika previjemo operativno rano in odstranimo redone. Vključi se fizioterapevt z dihalnimi vajami, vajami za izkašljevanje, inhalacijami, pasivnimi in aktivnimi vajami, posedanjem v postelji in izven nje, pri nekaterih bolnikih pa tudi z vstajanjem in hojo do stranišča. Medicinska sestra v sodelovanju s fizioterapevtom načrtuje aktivnosti v času, ko je fizioterapevt odsoten (pomoč pri obračanju, posedanju, vstajanju, hoji z berglami, spremstvo pri hoji, posedanje na voziček, inhalacije). Kadar ni prišlo do zapletov, intenzivno opazovanje ni več potrebno. Bolnika premestimo iz pooperativne bolniške sobe v bolniško sobo na oddelku. Pri razvrščanju bolnikov upoštevamo interna navodila oddelka, to pomeni, da je bolnikov operater tudi njegov sobni zdravnik.

9.2.2 Premagovanje bolečine

Vpliv bolečine sega v vse tri vidike pojmovanja človeka kot celote: fizičen, psihičen in socialni vidik. Učinkovito zdravljenje in odpravljanje bolečine je pomembno, saj bolečina onemogoča normalno delovanje in razmišljanje. Bolečino je treba prepoznati, beležiti in ustrezno zdraviti. Z lajšanjem bolečine moramo pričeti takoj po tem, ko smo stabilizirali najpomembnejše bolnikove življenjske funkcije.


51

Za učinkovito zdravljenje bolečine je potrebno najprej bolečino prepoznati in ustrezno ovrednotiti. Ocenjevanje bolečine je prvi in najpomembnejši del pri njenem lajšanju oziroma zdravljenju. Pri tem ima pomembno vlogo medicinska sestra, ki ima najtesnejši stik z bolnikom. Bolečino je potrebno opazovati, ocenjevati, ovrednotiti, meriti in beležiti v rednih časovnih presledkih. Poznamo več načinov ocenjevanja bolečine:

• vizualna analogna lestvica (VAL »Visual Analogue Scale«, VAS) od 1 do 10), • lestvica obrazov od nasmeha do solz, • numerična lestvica, • verbalna lestvica in • risba bolečine.

Glede na jakost bolečine ocenjene po VAL ločimo naslednje stopnje:

• blaga ali mila bolečina (1 - 3), • srednje močna ali zmerna bolečina (4 - 7) in • močna ali huda bolečina (8 - 10).

V urgentni medicini je lajšanje bolečine nujno, ne glede na izvor bolečine. Danes prevladuje mnenje, da moramo vsako bolečino, ki je po VAS lestvici močnejša od 3 lajšati. Bolečina je osebno doživetje in je zato tudi potreba po analgetiku različna. Priporočeni odmerki so le začetno vodilo. Zdravila moramo titrirati (dozirati) do želenega učinka. Analgetike v urgentni medicini razdelimo v tri skupine:

• analgetiki, ki nimajo hipnotičnega ali pomirjevalnega učinka: periferno delujoči analgetiki (analgin, baralgin, ketonal…),

• periferno delujoči analgetiki s spazmolitičnim učinkom ali dodatno učinkovino, ki deluje spazmolitično in

• centralno delujoči analgetiki (morfin, dolantin, dipidolor, tramal, fentanyl…). Analgetiki iz prve skupine, ki nimajo hipnotičnega ali pomirjevalnega učinka, so periferno delujoči analgetiki. Primerni so za blažjo bolečino, kot npr. zlom manjše kosti, bolečine zaradi vnetja in podobno. Dostopni so v peroralni (dajanje skozi usta) in parenteralni (dajanje skozi kožo z injekcijami) obliki. V drugi skupini so analgetiki, ki se lahko uporabljajo pri zdravljenju bolečine v obliki kolik. Zdravila so dostopna v peroralni in parenteralni obliki. Tretja skupina so analgetiki s centralnim učinkom. To so opiati, ki imajo tipične učinke bolj ali manj izražene. Opiati vplivajo zaviralno na center za dihanje, povzročajo slabost in bruhanje, nastopi periferna vazodilatacija (širjene žilja), mioza (zožanje zenic), povečan tonus gladkih mišic in povzročajo sproščanje histamina. Zaradi tega je potrebno pri uporabi opiatnih analgetikov zagotoviti prosto dihalno pot, možnost predihavanja in venski kanal. Vsak opiatni analgetik se titrira z začetnim polovičnim priporočenim odmerkom in dodaja do željenega učinka.


52

Zaradi vseh teh učinkov mora imeti idealen analgetik v urgentni medicini naslednje lastnosti:

• biti mora dovolj močen, • mora hitro učinkovati, • imeti mora različne poti vnosa in • imeti mora čim manj stranskih učinkov.

Za lajšanje močne bolečine pri poškodovancu oziroma bolniku po poškodbi hrbtenice so najprimernejši opiati. Še vedno se preveč poudarjajo neželeni učinki analgetikov, na drugi strani pa se podcenjujejo pozitivni učinki dobre analgezije in njen vpliv na stabilizacijo življenjskih funkcij, kar je glavni cilj urgentne medicine. Bolečino je potrebno zdraviti, ker omogoča boljše okrevanje bolnikov, zmanjšuje pooperativne zaplete, omogoča hitrejše okrevanje, zmanjšuje stroške zdravljenja in skrajša čas hospitalizacije. Bolečine velikokrat ne moremo popolnoma odvzeti, lahko pa jo lajšamo in naredimo znosno. Če nam to uspe, smo naredili za bolnika zelo veliko. Za učinkovito obvladovanje bolečine je potrebna dobra organizacija dela, dobra diagnostika, obširno strokovno znanje z veliko zdravstveno izobraževalnega dela in veliko človeškega razumevanja ter potrpljenja. Vloga medicinske sestre pri zdravljenju bolečine je zelo pomembna. Medicinska sestra je zdravstveni delavec, ki prvi pride v stik z bolnikom. Kot izvajalka zdravstvene nege se z bolnikovo bolečino srečuje v vseh fazah bolezni. Pri svojem delu aktivno sodeluje z zdravnikom in ostalimi člani zdravstvenega tima.

9.2.3 Zdravstvena nega do odpusta

Postopki zdravstvene nege so odvisni od vrste poškodbe, načina zdravljenja, bolnikovega splošnega stanja, morebitnih zapletov, bolnikovega sodelovanja in njegovih življenjskih, socialnih in ekonomskih razmer izven bolnišnice. Že od bolnikovega sprejema dalje moramo misliti na odpust. V ta namen moramo pri težje poškodovanih in pa starejših bolnikih navezati stike s svojci. Zdravnik da bolniku in svojcem informacije o poteku zdravljenja, predvideni rehabilitaciji in trajanju hospitalizacije.

9.2.4 Odpust bolnika v domačo oskrbo

Odpust bolnika vedno odredi zdravnik. Bolnik dobi ob odhodu iz bolnišnice začasno odpustnico, ki velja kot dokument do prejema odpustnice po pošti. Začasna odpustnica vsebuje podatke o dolžini trajanja hospitalizacije, diagnozo, kratek opis poteka zdravljenja, navodila ob odpustu in datum kontrole v kontrolni travmatološki ambulanti. Bolnik dobi od zdravnika ustna navodila, po določenih posegih pa tudi pisna navodila.


53

Medicinska sestra, ki odpušča bolnika mora preveriti ali so svojci obveščeni o odpustu in kako bo le ta prišel domov. Bolnika lahko domov odpeljejo tudi svojci. Kadar narava poškodbe to zahteva, bolnika pošljemo domov z reševalnim vozilom. Večkrat je potrebno, da se po zaključeni hospitalizaciji nadaljuje zdravstvena nega, zato se povežemo s svojci oziroma patronažno službo. Večina bolnikov je odpuščena v domačo oskrbo, če pa to ni možno (prezahtevna nega, slabo zdravstveno stanje, neurejene razmere doma), socialna služba s pomočjo svojcev ureja nastanitev v domu starostnikov. Medicinska sestra uredi vso bolnikovo dokumentacijo in pomaga pri urejanju odpusta bolnika. Svojce bolnika seznani z režimom življenja doma, npr. izvajanje fizioterapije, diete, rekreacije…in da napotke ob morebitnem poslabšanju zdravstvenega stanja bolnika. Pri nekaterih bolnikih je potrebno nadaljevanje zdravljenja in rehabilitacija v zdravilišču. Bolnika premestimo v zdravilišče takoj po odpustu ali pa čaka na prosto mesto doma. Bolnika s hujšimi posledicami poškodbe pri katerih je rehabilitacija dolga in zahtevna premestimo na Inštitut Republike Slovenije za rehabilitacijo.


54

10 REHABILITACIJA

10.1 VLOGA MEDICINSKE SESTRE V REHABILITACIJI BOLNIKA

Nega predstavlja prvi korak medicinske rehabilitacije, saj predstavlja osnovno zdravstveno oskrbo. Nego izvaja in koordinira medicinska sestra. Slabo negovanega bolnika ne moremo vključiti v proces rehabilitacije. Posebno zahtevno in pomembno skrb zahtevajo nepomični ali težje pomični bolniki. Medicinska sestra je tudi učitelj nege. Usposobiti mora bolnika za čimbolj samostojno izvajanje nege in drugih vsakodnevnih aktivnosti. Uresničitev tega je možna le v neposrednem in dobrem sodelovanju s fizioterapevti, delovnimi terapevti in ostalimi člani tima. Medicinska sestra poleg zdravstvene nege izvaja zdravstveno vzgojno delo, je koordinatorka in psihoterapevtka. V rehabilitacijsko obravnavo po potrebi vključuje tudi svojce. Vloga koordinatorja rehabilitacijskega tima se odraža v skrbi za vsakodnevno izvajanje postopkov rehabilitacije vpeljanih s strani drugih članov tima. Kot član tima, ki preživi največji del časa z bolnikom z različnimi in številnimi prizadetostmi, ima medicinska sestra močno psihoterapevtsko vlogo. S pravočasno rehabilitacijo uspešno preprečujemo zaplete, za katere je dovzetnejša starejša populacija. Gre predvsem za zastojno pljučnico, obstipacijo, motnje odvajanja vode, vensko trombozo z možnostjo pljučne embolije in možganskih inzultov, kontrakture in razjede zaradi pritiska, splošno dekondiciranje srčno-dihalnega in gibalnega sistema. Rizik anestezije pri starostnikih je večji, vendar operativna oskrba načeloma omogoča hitrejšo vertikalizacijo, mobilizacijo in aktivacijo, s čemer preprečimo marsikateri zaplet. Starejši bolniki so slabovidni, naglušni, imajo osteoporozo, srčne motnje, nevrološke izpade in druge motnje. Tako so njihovi rehabilitacijski potenciali zmanjšani, možnost poškodb pa je večja. Po zgodnji fazi zdravljenja in rehabilitacije pri lažjih poškodbenih stanjih sledi odpust domov in morebitna ambulantna rehabilitacijska obravnava na primarni in sekundarni ravni. Pri težjih in kompliciranih stanjih bolnika vključimo v programe nadaljnje rehabilitacije v zdravilišču ali na kliniki za fizikalno in rehabilitacijsko medicino (Turk, 2002, str. 73).

10.2 REHABILITACIJA BOLNIKA PO POŠKODBI HRBTENICE

Rehabilitacija je aktiven proces, s pomočjo katerega prizadeti zaradi poškodbe ali bolezni dosežejo polno okrevanje ali če to ni možno, uveljavijo svoj optimalni fizični, mentalni in socialni potencial in se vključijo v sebi najprimernejše okolje. Osnovni cilj rehabilitacije je zmanjšanje prizadetosti in oviranosti na najmanjšo možno mero. Osnovna filozofija rehabilitacije je, da je prihodnost prizadete osebe pogojena s preostalimi sposobnostmi, ne pa s stopnjo invalidnosti.


55

Rehabilitacija se mora začeti izvajati takoj po sprejemu bolnika v bolnišnico. Z zgodnjo medicinsko rehabilitacijo pri lažjih poškodbah preprečimo, pri težjih pa zmanjšamo invalidnost. Glede na vrsto obravnave delimo rehabilitacijo na:

• medicinsko, • poklicno, • edukacijsko in • psihosocialno.

Na uspeh in trajanje rehabilitacije odločilno vpliva sodelovanje bolnika. Naloge medicinske rehabilitacije so:

• zmanjšanje psihičnih in fizičnih posledic poškodbe, • razvijanje kompenzatornih mehanizmov, • vzpodbujanje regeneracije poškodovanih tkiv, organov in • preprečevanje patoloških vzorcev fizičnega in psihičnega odzivanja na prizadetost

po poškodbi. Rehabilitacijski tim najpogosteje sestavljajo:

• zdravnik specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, • travmatolog, nevrolog in drugi specialisti • fizioterapevt, • delovni terapevt, • logoped, • medicinska sestra, • socialni delavec in • inženir ortopedske tehnike.

Rehabilitacijska obravnava mora biti individualna, pravočasna, dovolj vztrajna in celostna. Metode in pripomočki medicinske rehabilitacije so odvisni od lokalizacije zloma, vrste kirurške oskrbe, vrste imobilizacije in bolnikovih značilnosti (starost, stanje pred poškodbo, drugi zdravstveni problemi oziroma okvare in prizadetost). S fizikalno terapijo želimo doseči:

• zmanjšanje bolečine, • povečanje lokalne cirkulacije, • protivnetno delovanje, • lokalno povečanje metabolizma, • izboljšanje regeneracije tkiva, • povečanje elastičnosti mehkih tkiv, • izboljšanje funkcije okvarjenih živcev, • zmanjšanje mišičnih prikrajšav in kontraktur in • izboljšanje gibalnih sposobnosti.


56

Osnovni podatki, ki jih mora podati kirurg v zvezi z rehabilitacijo bolnika pri konzervativnem ali operativnem zdravljenju, se nanašajo na dvoje vprašanj:

• kdaj je dovoljeno začeti in v kakšnem obsegu se lahko izvaja gibanje, • koliko znaša dovoljena obremenitev prizadetega sklepa, kosti ali uda.

Zgodnja medicinska rehabilitacija (ZMR) bolnikov, ki so bili operirani na hrbtenici, predstavlja nepretrgano verigo fizikalnih postopkov, katerih osnovni cilj je preprečitev pričakovanih zapletov na dihalih, ožilju, prebavilih in sečilih, pri odvajanju vode in blata ter za preprečitev razjed zaradi pritiska in kontraktur, s čemer so podani pogoji za uspešno nadaljnjo kompleksno rehabilitacijo (Demšar, Plaskan, Vogrin, 2005, str. 94) Sodobna zgodnja medicinska rehabilitacija bolniku pri operativnem posegu na hrbtenici obsega predoperativno rehabilitacijsko pripravo, neposredno pooperativno rehabilitacijsko nego in vse postopke respiratorne in lokomotorne fizikalne terapije (FT) v času hospitalizacije v regionalni bolnišnici do napotitve v ustrezno rehabilitacijsko ustanovo. Osnovni pogoj za uspešno ZMR je takšna kirurška oskrba, ki omogoča uporabo vseh sodobnih principov zgodnje rehabilitacije, vključno z zgodnjo vertikalizacijo. Zgodnja vertikalizacija oziroma postavljanje bolnika »pokonci« uspešno preprečuje večino zapletov in bolniku pomeni bistveno skrajšanje strogega ležanja, kar je ključnega pomena za njegovo psihično počutje, saj mu pokončen položaj neposredno po operaciji takoj vrne normalno obzorje pokončnega človeka. S tem so podani pogoji za uspešno kompleksno rehabilitacijo in vrnitev bolnika po operativnem posegu na hrbtenici nazaj v družino in v družbo. Zgodnjo medicinsko rehabilitacijo delimo na:

• predoperativno rehabilitacijsko pripravo, • neposredno pooperativno respiratorno terapijo in tromboprofilakso (RT in TP), • zgodnjo pooperativno rehabilitacijsko nego in • zgodnje obdobje nadaljevalne rehabilitacije.

Predoperativna rehabilitacijska priprava: Pride v poštev predvsem pri bolniku, pri katerem je operativni poseg planiran. Pri bolniku s poškodbo hrbtenice to večinoma ni izvedljivo, saj je ta praviloma operiran v dežurni službi znotraj 4 do 6 ur po poškodbi. Predoperativna rehabilitacijska priprava obsega seznanitev bolnika s postopki neposredne pooperativne rehabilitacije. Bolnik mora vedeti, da je končni uspeh v dobršni meri odvisen tudi od njegovega sodelovanja. Neposredna pooperativna respiratorna terapija in tromboprofilaksa: Obsega vse postopke z bolnikom neposredno po operaciji, njen glavni cilj je preprečiti nezaželene zaplete na dihalih in ožilju (atelektaze, hipostatske plučnice, globoko vensko trombozo in pljučno embolijo). Preprečevanje zapletov na dihalih: Glavni vzrok zanje je ležanje z vsemi tipičnimi neugodnimi vplivi na pljučno ventilacijo in krvni obtok. Pri bolniku z visoko okvaro hrbtenjače je dodatno moteno prsno dihanje, pri okvarah od C4 navzgor pa tudi trebušno in je potrebna asistirana vantilacija.


57

Pri bolniku že na dan operacije začnemo z respiratorno fizioterapijo (RFT), ki jo izvajamo v rednih časovnih presledkih. Za uspešno RFT je nujna ustrezna hidracija bolnika. Z inhalacijami navlažimo dihalne poti. Z aspiratorjem po potrebi očistimo zgornje dihalne poti. Nadaljujemo z učenjem pravilnega odkašljevanja in učenjem dihanja z dihalnimi vajami, ki so še posebej pomembne pri bolniku s spremljajočo visoko okvaro hrbtenjače. Bolnika moramo čim prej naučiti pravilnega trebušnega dihanja in uporabe vseh razpoložljivih pomožnih dihalnih mišic. Najuspešnejši način preprečevanja zapletov na dihalih je zgodnje postavljanje »pokonci«. Preprečevanje zapletov na ožilju Najbolj se bojimo akutne pljučne embolije, ki pri spinalnem bolniku predstavlja enega glavnih vzrokov umrljivosti, in globoke venske tromboze, ki nastaneta zaradi motene vazomotorike in spremenjene hemodinamike. Zato prav tako neposredno po kirurški oskrbi začnemo z aktivacijo venske črpalke z vajami in elektrostimulacijo. Najboljši način za preprečitev teh smrtno nevarnih zapletov je zopet zgodnje postavljanje »pokonci«, pri čemer moramo bolniku zaradi gravitacijskih edemov obvezno poviti oba spodnja uda do dimelj. Zgodna pooperativna rehabilitacijska nega: Obsega postopke za preprečevanje zapletov na prebavilih, sečilih, temperaturnih nihanj, kontraktur in razjed zaradi pritiska. Preprečevanje zapletov na prebavilih Najnevarnejši zapleti na prebavilih, ki prvih 48 ur ogrožajo življenje predvsem spinalnemu bolniku, so paralitični ileus, akutna dilatacija želodca in akutni peptični ulkus. Njihovo odkrivanje in zdravljenje spada v delokrog kirurga. Pomemben del rehabilitacijske nege spinalnega bolnika in bolnika po operaciji z ventralnim pristopom je odvajanje blata. Neposredno po poškodbi in operaciji je pogosto motena peristaltika, zato je potrebno odvajanju posvetiti primerno pozornost. Ko se peristaltika vzpostavi in okrepi, je potrebno takoj začeti s črevesnim treningom, kajti od zgodnjega začetka je odvisen končni uspeh. Skrbimo, da bolnik uživa dovolj balastnih in hidrofilnih snovi in ga skušamo čimprej privaditi na stranišče. Preprečevanje zapletov na sečilih V preteklosti je pomanjkljiva oziroma neustrezna skrb za sečila pri spinalnem bolniku botrovala ponavljajočim se uroinfektom, urosepsi in smrtnosti. Za te bolnike nadzorovano odvajanje vode lahko predstavlja resen problem, ki poleg čisto medicinskih težav posega globoko v psihosocialno bit vsakega posameznika, saj je od časovnega razmaka, v katerem je bolnik suh in čist, odvisna njegova resocializacija. Cilj rehabilitacije sečnega mehurja je suh bolnik brez katetra, brez uroinfekta, z ohranjeno funkcionalno kapaciteto mehurja in uspešnim in zadostnim praznjenjem vsake tri do štiri ure. Zato je za uspešno rehabilitacijo funkcije sečnega mehurja potrebno začeti skrbeti takoj po poškodbi ali operaciji. Bolniku je potrebno vstaviti stalni kateter. Uporabljamo tanke silikonske katetre. Kateter mora biti zaprt, da se mehur normalno polni, s tem


58

ohranjamo ustrezno funkcionalno kapaciteto mehurja. Kateter odpiramo vsake štiri ure, da se mehur izprazni. Za čim boljše posnemanje naravnega delovanja mehurja je že od vsega začetka najprimernejše intermitentno kateteriziranje. Bolnik potrebuje dnevno tri litre tekočine. Če se pooperativno ne vzpostavi normalna funkcija mehurja, je potrebno napraviti urodinamske preiskave, ki jih opravi urolog in na podlagi rezultatov zastavi program nadaljnjega urotreninga in predpiše ustrezna zdravila. V nadaljnjem rehabilitacijskem programu bolnika učimo čistega samokateriziranja, kar daje odlične rezultate (Demšar, Plaskan, Vogrin, 2005, str. 98-99). Preprečevanje prevelikih nihanj telesne temperature Pri bolniku z visoko okvaro hrbtenjače je motena termoregulacija v tolikšni meri, da se bolnikova telesna temperatura ravna po temperaturi okolja. Pojav je najmočneje izražen na začetku rehabilitacije, v dobršni meri pa tudi v času vsega življenja. Paziti je potrebno na ustrezno temperaturo bolnikovega okolja (bolniška soba, telovadnica, operacijska dvorana, transportna sredstva) in pripomočkov, ki jih uporabljamo pri fizikalni terapiji (termopak, kriopak). Preprečevanje kontraktur Neposredno po operaciji pazimo na pravilne položaje bolnika. Pri ležanju na hrbtu zgornja uda polagamo v 3 položaje:

• iztegnjena ob telesu, • prekrižana na trebuhu, • dvignjena nad glavo.

Spodnja uda pa polagamo iztegnjena v kolkih in kolenih, s stopali uprtimi v posteljno stranico ali kocko, ki je mehko oblazinjena s peno ali tkanino. Pri ležanju na boku položimo spodnjo roko ob telo, zgornjo pa nad glavo, med koleni damo blazino. Bolnik na trebuhu leži kot dojenček z rokami nad glavo, spodnja uda sta iztegnjena. Tetraplegika ne smemo polagati na trebuh zaradi težav pri dihanju. Prvi dan po kirurški oskrbi začnemo s pasivnim razgibavanjem vseh velikih sklepov. Če se pojavi spastičnost, skrbimo za protispastične položaje in apliciramo ustrezna zdravila. Preprečevanje razjed zaradi pritiska Za nastanek razjed zaradi pritiska je kriva izključno neustrezna nega. Nega mora biti vestna do najmanjše podrobnosti, postelja ravna, ne pretrda in ne premehka, uporabljamo posebne blazine, ki morajo biti pravilno napolnjene z zrakom, rjuha preko Roho blazine mora biti položena narahlo, da omogoča polno funkcijo zračnih komor v blazini. Bolnik mora biti ves čas čist in suh, obračati ga je treba vsaki dve uri vseh 24 ur. Najuspešneje preprečujemo nastanek razjed zaradi pritiska s čim zgodnejšim postavljanjem »pokonci«. Zgodnje postavljanje »pokonci« (zgodnja vertikalizacija) Zgodnje postavljanje »pokonci« je ključna točka zgodnje medicinske rehabilitacije. Zaradi operativne stabilizacije hrbtenice, ki omogoča takojšnjo vertikalizacijo bolnika, so bile podane objektivne možnosti za zgodnjo intenzivno medicinsko rehabilitacijo, predvsem za zgodnje postavljanje »pokonci«.


59

Pomičnega bolnika že prvi dan po operaciji naučimo pravilnega usedanja in vstajanja, pri tem seveda ne smemo pozabiti poviti spodnjih udov do dimelj. Učimo ga štiritaktne hoje s hoduljo, berglami ali brez. Slabo pomičnega in nepomičnega operiranega bolnika vertikaliziramo na nagibni mizi. Zgodnje obdobje nadaljevalne rehabilitacije To je obdobje, ko je bolnik respiratorno in hemodinamsko stabilen, brez drenov, operativna rana je mirna, bolnik pa oskrbljen z ustrezno ortozo (ovratnico, trotočkovnim steznikom). V to obdobje spadajo:

• funkcionalna fizikalna terapija, • terapevtska električna stimulacija, • zgodnja vertikalizacija, • učenje transferjev in • priprava za odpust.

Funkcionalna fizikalna terapija Dokler je operativno področje še močno boleče, za uvod v kinezioterapijo apliciramo protibolečinsko električno stimulacijo, kriomasažo spastičnih mišic ali intermitentni ultrazvok bolečih mišičnih narastišč. Pri pomičnem bolniku po manj zahtevnem operativnem posegu začnemo z izometričnimi (statičnimi) vajami v postelji, ki jih postopno intenziviramo časovno in po obsegu. Pri spinalnem bolniku nadaljujemo s pasivnim razgibavanjem vseh sklepov paretičnih udov, da ohranimo normalno gibljivost in fiziološko dolžino mišic, spodbujamo aktivne gibe, delamo vaje za ravnotežje in koordinacijo. S paraplegikom delamo intenzivne vaje za moč zgornjih udov. Terapevtska električna stimulacija Pri spinalnem bolniku začnemo s funkcionalno električno stimulacijo ključnih mišičnih skupin, ko spinalni šok mine. S tem zmanjšujemo spastičnost v antagonistih in olajšamo izvedbo giba. Zgodnje postavljanje »pokonci« (zgodnja vertikalizacija) S prehodom v zgodnje nadaljevalno obdobje rehabilitacijske postopke postopoma intenziviramo. Bolnik po manj zahtevnem posegu gre že sam na stranišče, z berglami ali hoduljo in pod kontrolo fizioterapevtke trenira hojo po hodniku. Pri spinalnem bolniku smo z zgodnjim postavljanjem »pokonci« začeli že v fazi rehabilitacijske nege. V nadaljevalnem obdobju vsak dan postopoma zvišujemo kot vertikalizacije na nagibni mizi (»tilt table«), dokler ne dosežemo popolnoma pokončnega položaja.


60

Učenje transferjev Ko bolnik v navpičnem položaju brez težav zdrži najmanj 30 minut, ga začnemo učiti prestavljanja v voziček (transfer) in sedenja v vozičku, v katerem ga puščamo postopoma vse dalj časa. Ko tudi v vozičku zdrži 30 minut in več, ga peljemo v telovadnico, kjer ga postavimo v posebno stojalo, v katerem bolnik stoji s pritrjenima spodnjima udoma, oprt s koleni in pripet preko bokov, z rokami oprt ob okvir. Stojalo postavimo pred ogledalo, tako, da bolnik sam kontrolira položaj telesa in ga skuša aktivno uravnavati. Priprava za odpust Bolniku po zahtevnejšem operativnem posegu, ki ga napotimo v ustrezno rehabilitacijsko ustanovo, poleg zdravniške odpustnice, izdamo še odpustno pismo fizioterapevtke, v katerem so opisani rehabilitacijski postopki, ki smo jih izvajali do odpusta in kakšno funkcionalno stanje je bolnik v tem času dosegel. Bolnika po manj zahtevnem posegu, ki gre praviloma domov pa pred odpustom naučimo hoje po stopnicah in program zaščitnih vaj za hrbtenico, ki jih bo moral izvajati doma. Intenzivna zgodnja medicinska rehabilitacija je pogoj za uspešno, končno, kompleksno rehabilitacijo spinalnega bolnika. Da pa je zgodnjo rehabilitacijo sploh mogoče izvesti v zahtevanem obsegu, je nujna pravočasna in ustrezna kirurška oskrba, ki skupaj z uspešno rehabilitacijsko nego, zgodnjo mobilizacijo in zgodnjo vertikalizacijo predstavlja ključ do končnega uspeha (Demšar, Plaskan, Vogrin, 2005, str. 94).


61

11 ZAKLJUČEK

Bolnik po poškodbi hrbtenice se znajde v situaciji, ko nenadoma postane delno ali pa popolnoma odvisen od tuje pomoči za krajši ali daljši čas. Pomembno vlogo ima medicinska sestra, ki s svojim strokovnim znanjem rešuje negovalne probleme. Za razumevanje patofizioloških sprememb, smiselno, adekvatno in dobro strokovno planirano zdravstveno nego potrebuje široko znanje, ki sega na različna strokovna področja. Izkušnje pripomorejo k pravilnem reagiranju pri morebitnih zapletih. Razvoj travmatologije je zahteval razvoj zdravstvene nege bolnika po poškodbi hrbtenice in s tem prinesel potrebe po novih znanjih z negovalnega in medicinskega področja ter tudi drugih področij. Medicinska sestra mora imeti ustrezne osebnostne lastnosti. Te pripomorejo, da zdravstvena nega ni le izvrševanje navodil, ampak jo spremljata kritična presoja in etičen odnos. Vsak bolnik potrebuje celostno obravnavo in individualen pristop. Zato ga obravnavamo timsko, medicinska sestra je član monodisciplinarnega in multidisciplinarnega tima. Na področju zdravstvene nege je samostojna. Zaradi multidisciplinarne timske obravnave in pa zaradi tega, ker je medicinska sestra tista, ki je največ časa ob bolniku, mora dobro poznati naloge in cilje drugih članov tima, ki sodelujejo pri negi, zdravljenju in rehabilitaciji bolnika.


62

12 LITERATURA IN VIRI

Babič, D. Novosti v zdravstveni negi kirurškega bolnika in izkušnje srednjega zdravstvenega izobraževanja. Slovenj Gradec: Zbornik predavanj strokovnega seminarja, 2001. Crnič, I., Pirjevec, I. Politravma v predbolnišničnem in bolnišničnem okolju. Zbornik predavanj. Debeli Rtič: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, sekcija zdravstvenih tehnikov in medicinskih sester – reševalcev, 2001. Demšar, A., Plaskan, L., Vogrin, K. Zgodnja medicinska rehabilitacija bolnikov po operativnih posegih na hrbtenici V:Komadina, R, Strahovnik, A.(ur.) Zbornik izbranih predavanj simpozija o poškodbah in okvarah hrbtenice. Celje: Splošna bolnišnica Celje, 2005: 95-103. Flis, V. Medicina in pravo: izbrana poglavja 2001, 2002, 2003. Maribor: Splošna bolnišnica, 2004. Gordon, M. Negovalne diagnoze – priročnik. Maribor: Koloborativni center ZSO za primarno Zdravstveno nego, 2003. Henderson, V. Osnovna načela zdravstvene nege. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, 1998. Hoyer, S. Pristopi in metode v zdravstveni vzgoji. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, 2005. Ivanuša, A., Železnik, D. Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2000. Kersnič, P, Filej, B (ur.). Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije. Mednarodni kodeks etike za babice. 2. izd. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2006. Krčevski Škvarc, N. Lajšanje bolečine po operaciji. Medicinski mesečnik, 2005: (10-11): 29-34. Miksić, K., Flis, V. Izbrana poglavja iz kirurgije. Maribor: Obzorja, 2003. Pajnkihar, M. Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 1999. Parramon Editorial Team. Anatomski Atlas 2003: Vodnik po človeškim telesu. Ljubljana: Tehniška založba Slovenije, 2003. Pocajt, M., Širca, A. Anatomija in Fiziologija. Ljubljana: Državna založba Slovenije, 2001.


63

Pokorn, D. Prehrana. Interna medicina. Ljubljana: Littera picta, 2005. Smrkolj, V. Kirurgija. Ljubljana: Sledi, 1995. Ščavničar, E. Celostna obravnava pojava bolečine v zdravstveni negi. Obzor. Zdr. N 2004; 38: 101-111. Turk, Z. Fizikalna in rehabilitacijska medicina: Skripta za interno uporabo. Maribor: Visoka zdravstvena šola, 2002. Železnik, D., Ivanuša, A. Standardi aktivnosti zdravstvene nege. Maribor: Visoka zdravstvena šola, Univerza v Mariboru, 2002. http://www.hrbtenica.com/zgradba-hrbtenice/sestava/index.php http://www.hrbtenica.com/bolecine-v-hrbtenici/uvodna-stran/index.php http://www.hrbtenica.com/zgradba-hrbtenice/zivci/index.php http://www.hrbtenica.com/zgradba-hrbtenice/vezi-ligamenti/index.php http://www.revija-vita.com/Vita_54/vita_54.html http://www.revija-vita.com/Vita_53/vita_53.html http://www.zavod-zarja.si/rehabilitacija/zdravstvena_nega.php


ZAHVALA Zahvaljujem se viš. med. sestri Marjeti Kokoš, univ. dipl. org. za odlično mentorstvo, uporabne nasvete, prijazno besedo in dostopnost. Prav tako se zahvaljujem somentorju asist. Draganu Lonzariću, dr. med., za pomoč, svetovanje in predloge. Posebna zahvala gre moji ožji in širši družini. Prisrčna hvala hčerama Tadeji in Tamari za vso spodbudo in pomoč ter hvala za njuno samostojnost, zrelost in razumevanje v času mojega študija. Posebej hvala mojim staršem, ki sta se kljub svoji težki bolezni, dobrovoljno velikokrat odpovedala moji prisotnosti. Iskrena hvala Bojanu Gorišku za strpno pomoč pri tehnični izdelavi diplomskega dela. Hvala vsem stanovskim kolegicam in kolegom, hvala vsem, ki so mi kakorkoli pomagali na poti do mojega cilja.

univerza v mariboru fakulteta za …fizikalna terapija in pravilna nega sta pomembna elementa v...

Documents