universiteit gent faculteit economie en bedrijfskunde

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

ACADEMIEJAAR 2003-2004

De economische evaluatie van de borstkankerscreeningcampagne van de Vlaamse Overheid

Scriptie voorgedragen tot het bekomen van de graad van licentiaat in de toegepaste economische

wetenschappen

Charline Declercq

Onder leiding van

Prof. Dr. M. De Clercq

Scriptie: De economische evaluatie van de borstkankerscreening-campagne van de Vlaamse Overheid

Permission

Charline Declercq II


Inhoudsopgave Inleiding ........................................................................................................................................IX

Hoofdstuk 1: Inleiding tot de aandoening ‘borstkanker’ ................................................................1

1. Het fenomeen borstkanker ..................................................................................................1 A. Definitie ...........................................................................................................................1 B. Soorten borstkankers.......................................................................................................1 C. Stadia van borstkanker....................................................................................................3

2. Determinanten borstkanker .................................................................................................4 3. Positionering borstkanker in vergelijking met andere vormen van kanker.........................9 4. Enkele cijfers.....................................................................................................................10

Hoofdstuk 2: De campagne van de Vlaamse Overheid.................................................................18

1. Een beetje historiek ...........................................................................................................18 2. De betrokken partijen ........................................................................................................21 3. Uitgangspunten van de campagne.....................................................................................27 4. Andere bedenkingen bij de campagne van de Vlaamse Overheid ....................................33

Hoofdstuk 3: Analyse van de kosten.............................................................................................34

1. Kosten op korte termijn voor de overheid.........................................................................34 A. Kosten Vlaamse campagne voor het jaar 2001 en 2002 ...............................................34 B. Begrotingsjaar 2003......................................................................................................35

2. Kosten op lange termijn voor de overheid ........................................................................49 3. Berekeningen.....................................................................................................................67

A. Préoperatieve onderzoeken ...........................................................................................68 B. Tumorectomie................................................................................................................68 C. Radiotherapie ................................................................................................................69 D. Adjuvante therapie bij tumorectomie ............................................................................69 E. Follow-up bij tumorectomie ..........................................................................................71 F. Mastectomie ..................................................................................................................72 G. Adjuvante therapie bij mastectomie ..............................................................................73 H. Borstreconstructie .........................................................................................................73 I. Uitwendige borstprotheses ............................................................................................74 J. Follow-up bij mastectomie ............................................................................................74

Hoofdstuk 4: Analyse van de baten + vergelijkingen met andere landen.....................................77

1. Analyse van de baten.........................................................................................................77 A. Toegepast op Vlaamse campagne .................................................................................77 B. Conclusies uit de literatuur ...........................................................................................79

2. Baten maar ook neveneffecten? ........................................................................................82 3. Vergelijkingen met andere landen.....................................................................................84

A. Nederland ......................................................................................................................85 B. Groot-Brittannië............................................................................................................86 C. Frankrijk........................................................................................................................87 D. Italië ..............................................................................................................................88 E. Canada ..........................................................................................................................89 F. Groothertogdom Luxemburg.........................................................................................89 G. Finland ..........................................................................................................................90

Algemeen Besluit ..........................................................................................................................92

Charline Declercq III


Lijst van de gebruikte figuren Figuur 1:Nieuwe kankergevallen, 1997 ........................................................................................12 Figuur 2: Incidentiecijfers borsttumoren in 1997.........................................................................15 Figuur 3: Schema ABC .................................................................................................................36 Figuur 4: Schema soort operatie en nabehandeling bij patiënten met stage I van borstkanker en

leeftijd > 50 jaar ....................................................................................................................49 Figuur 5: Uitgebreid schema soort operatie en nabehandeling bij vrouwen met stage I van

borstkanker en leeftijd >50 jaar.............................................................................................67 Figuur 6: Kosten voor de verschillende behandeling bij een 50-jarige vrouw met stadium I van

borstkanker ............................................................................................................................75 Figuur 7: Incidentie van borstkanker bij vrouwen in een aantal Europese landen in 1995,

gestandaardiseerd naar de Europese bevolking.....................................................................84

Charline Declercq IV


Lijst met gebruikte tabellen Tabel 1: Beknopt overzicht verschillende vormen van borstkanker ...............................................2 Tabel 2: De 10 meest frequente kwaadaardige tumoren in Vlaanderen, 1997-1999 ......................9 Tabel 3: Eerste lezing....................................................................................................................44 Tabel 4: Tweede lezing .................................................................................................................44 Tabel 5: Mammografie niet behorende tot de campagne..............................................................45 Tabel 6: Echografie .......................................................................................................................47 Tabel 7: Kosten van het onderzoek bij een borstamputatie ..........................................................52 Tabel 8: Kosten van medicatie, revalidatie en verblijf..................................................................53 Tabel 9: Chemotherapie ................................................................................................................60 Tabel 10: Medicatie tegen nevenwerkingen..................................................................................60 Tabel 11: Follow-up: kostprijs voor bilan.....................................................................................61 Tabel 12: Borstreconstructie .........................................................................................................65 Tabel 13: Préoperatieve onderzoeken ...........................................................................................68 Tabel 14: Kosten tumorectomie ....................................................................................................68 Tabel 15: Kosten hormonale therapie ...........................................................................................70 Tabel 16: Kosten chemotherapie...................................................................................................70 Tabel 17: Kosten follow-up voor een periode van 5 jaar ..............................................................71 Tabel 18: Kosten mastectomie ......................................................................................................72 Tabel 19: Kosten borstreconstructie..............................................................................................73 Tabel 20: Kosten uitwendige borst protheses ...............................................................................74 Tabel 21: Middelen voor palliatieve zorg; op jaarbasis ................................................................79 Tabel 22: Vergelijkingen andere landen .......................................................................................91

Charline Declercq V


Lijst van de gebruikte afkortingen

ABC: Activity Based Costing

APO: Anatoom Pathologisch Onderzoek

AZ: Academisch ziekenhuis

BCS: Breast-Conserving Surgery

BRCA-gen Breast-cancer gen

BV: Bekende Vlaming

CE-RATIO: Cost-Effectiveness - ratio

EUREF: Europees Referentiecentrum te Nijmegen-Nederland

FORS – rapport: Financiering van de Organisatiekosten van de Regionale

Screeningcentra

IARC: International Agency for Research on Cancer

K.B: Koninklijk Besluit

KWF Koningin Wilhelmina Fonds

LD-flap: Latissimus-dorsi flap

LOGO: Lokaal Gezondheidsoverleg-en organisatie

M/I ratio: Mortaliteits-Incidentieratio

MAI: Mitotic Activity Index

MB: Ministrieel Besluit

ME: Mammografische Eenheid

MOC: Multidisciplinair Oncologisch Consult

MR: Magnetische Resonantie

NIS: Nationaal Instituut voor de Statistiek

RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte-en Invaliditeitsverzekering

RSC: Regionaal screeningscentrum

RSZ: Rijksdienst voor Sociale Zekerheid

TRAM-flap: Transabdominale Rectus Abdominis Myocutane flap

UZ: Universitair Ziekenhuis

VACK: Vlaamse Advies Commissie voor Kankerpreventie

VLK: Vlaamse Liga tegen Kanker

VUB: Vrije Universiteit Brussel

Charline Declercq VI


VZW: Vereniging zonder Winstoogmerk

WIGW: Weduwen, Weduwnaars, Invaliden, Gepensioneerden en Wezen

WVC: Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

Charline Declercq VII


Voorwoord Hierbij zou ik de personen willen bedanken die mij bijgestaan hebben om deze scriptie te

verwezenlijken.

In eerste instantie wens ik mijn promotor te bedanken, Prof. dr. M. De Clercq, alsook mijn

begeleidende assistent M. Neyt voor zijn advies en ondersteuning.

Daarnaast zou ik een speciaal woord van dank willen richten tot dr. Janssen A. chirurg in de

oncologie en zijn assistente mevr. Depuydt S. van het AZ Damiaan ziekenhuis te Oostende voor

de vele uren dat ze vrijgemaakt hebben om mij te woord te staan.

Ook dhr. Breynaert J, mevr. Fedrix K. en mevr Verhaeghe P. van het departement Welzijn,

Volksgezondheid en Cultuur zou ik hartelijk willen bedanken voor de verkregen informatie.

Ten slotte wil ik nog de verschillende personen bedanken die tijd hebben vrijgemaakt om mij te

woord te staan:

• Dr. Florizoone J. (zelfstandig radioloog, Koksijde)

• Dr.Vandevoort M. (plastisch chirurg, Heilig Hart ziekenhuis Roeselare)

• Mevr. Parmentier R. (apotheek Parmentier, Gent)

• Mevr.Vandewalle T. (Huis Ferla, Oostende)

De auteur

Charline Declercq VIII


Inleiding Borstkanker is een veel besproken onderwerp en vooral bij vrouwen een veel voorkomende

ziekte. Zijnde van het vrouwelijke geslacht vond ik het dan ook interessant mijzelf eens te

verdiepen in dit onderwerp en na te gaan wat de impact kan zijn van een

borstkankerscreeningscampagne, zoals in het leven geroepen, door de Vlaamse Overheid.

In deze scriptie zal dan ook getracht worden om een overzicht te maken van de kosten en de

baten verbonden aan deze campagne. Om dit te realiseren is een grondige kennis vereist van de

verschillende behandelingsmethodes, aangezien elke methode een verschillende aanpak vereist.

Uit deze scriptie zal dan ook blijken dat dit een impact heeft op de kosten die daaraan verbonden

zijn.

Alvorens over te gaan tot de corpus van deze scriptie, zal in een eerste hoofdstuk een inleiding

gegeven worden tot de aandoening of ziekte ‘borstkanker’. In dat hoofdstuk zullen tevens enkele

cijfers en grafieken gehanteerd worden om de belangrijkheid van deze ziekte voor de mens

duidelijk in de verf te zetten. Vervolgens zal overgegaan worden tot de corpus, welke bestaat uit

drie hoofdstukken. In een eerste daarvan zal ingegaan worden op de organisatorische aspecten

van de campagne van de Vlaamse Overheid, waarna in hoofdstuk 3 en 4 effectief de kosten en de

baten zullen geanalyseerd worden. In hoofdstuk 3 zijn theorie en empirie door elkaar gebruikt en

dit met het opzet om een duidelijk zicht te krijgen op de kosten zoals deze in de praktijk worden

ervaren. Voor het deel empirie in deze scriptie werd geopteerd voor interviews. Deze methode

laat enerzijds toe om basisinformatie te verzamelen en op bepaalde topics dieper in te gaan, maar

anderzijds is dit misschien tevens de tekortkoming van deze scriptie. Een alternatief zou geweest

zijn gebruik maken van enquêtes, maar ik heb daarvoor niet geopteerd.

In het vierde en laatste hoofdstuk worden niet alleen de baten van naderbij bekeken maar wordt

tevens een vergelijking gemaakt met andere landen waar een gelijkaardige campagne werd

ingevoerd.

Als afsluiter van deze scriptie wordt een algemeen besluit geformuleerd waarin de belangrijkste

bemerkingen nogmaals beklemtoond worden.

Charline Declercq IX


Hoofdstuk 1: Inleiding tot de aandoening ‘borstkanker’ Deze scriptie handelt over borstkanker vermits dit een onderwerp is dat de laatste jaren heel veel

aandacht naar zich toe getrokken heeft. Borstkanker is een onderwerp dat vooral vrouwen

aanbelangt. Niet enkel in België, maar over de gehele wereld worden campagnes opgezet om

deze ziekte te bestrijden. Ook in Vlaanderen werd er heel veel aandacht aan besteed; getuige

daarvan is de Vlaamse campagne waar tal van Bekende Vlamingen (BV’s) hebben aan

meegewerkt. Alvorens dieper in te gaan op de economische aspecten van deze campagne, is het

aangewezen eerst en vooral een inleiding te geven over deze ziekte.

1. Het fenomeen borstkanker

A. Definitie Alvorens in te gaan op de campagne zelf dient een welomschreven definitie gegeven te worden

van het fenomeen borstkanker en moet dit nader toegelicht worden. Borstkanker wordt als volgt

beschreven: “carcinoom1 van de borstklier waarvan 90% van het ductale type is en 10% van het

lobulaire type. Deze ziekte komt het meest voor bij vrouwen rond de 60 jaar. Het eerste

verschijnsel is vaak een vast aanvoelend pijnloos knobbeltje in de borst. De prognose is mede

afhankelijk van de lymfeklierstatus op het moment van ontdekking van het carcinoom (Pinkhof,

1998, blz. 106)”. Echter om deze definitie goed te begrijpen, is een verdere toelichting

aangewezen. Met borstkanker van het ductale type wordt bedoeld dat de kanker zijn oorsprong

vindt in de cellen van de melkgangen, ‘ductus’ is het Latijnse woord voor kanaal (Clarysse,

1996, blz. 81). Indien de borstkanker van het lobulaire type is, dan wijst dit er op dat de kanker

in de klierkwabjes of lobuli ontstaan is (VZW KABOI, 2003b; Clarysse, 1996, blz. 81).

B. Soorten borstkankers Zoals ook uit de definitie kan afgeleid worden bestaan er 2 veel voorkomende vormen van

borstkanker namelijk; ductale en lobulaire borstkankers. Er moet echter worden opgemerkt dat er

ook nog aantal andere zeldzame vormen van borstkanker bestaan. Cijfermatig bekeken behoren

15% tot 20% van de borstkankers tot de categorie van de niet-invasieve kankers, ook wel

‘carcinoma in situ’ genoemd. Dit zijn kleine gezwellen die (nog) niet buiten de grenzen van de

melkgang of de melkklier zijn gegroeid. Er is dus nog geen ‘invasie’ en geen gevaar voor 1 Carcinoom: synoniem voor kankergezwel

Charline Declercq 1


uitzaaiingen. Verder gevorderde kankers worden invasief of infiltrerend genoemd. In

tegenstelling tot de niet invasieve kankers, hebben zij zich wel verspreid buiten de grenzen van

de melkgang of de melkklier waarin ze zich zijn beginnen te ontwikkelen (VZW KABOI,

2003c). Invasieve gezwellen zijn dus tumoren die doorgroeien in het omliggende weefsel

(Voogd et al, 2002a). Clarysse (1996, blz. 81) spreekt van kanker indien de abnormale cellen

buiten het klierweefsel in het omringende vet- en steunweefsel binnengedrongen zijn. Een

uitzaaiing heeft dezelfde samenstelling als de primaire tumor (ook wel nog moedertumor

genoemd). Uitzaaiingen zijn wel agressiever dan de moedertumor (Dhondt, symposium Gent,

05/03/2004; bijlage 1). Zo kan het gebeuren dat men kanker vaststelt aan de longen maar dat

deze eigenlijk een uitzaaiing is van een borstkanker. Dit wordt dan geen longkanker genoemd,

maar wel borstkanker met uitzaaiing naar de longen, dit omdat de cellen van de kanker de meeste

kenmerken dragen van borstcellen (VZW KABOI, 2003c).

Hieronder volgt een beknopt overzicht over de verschillende vormen van borstkanker:

Tabel 1: Beknopt overzicht verschillende vormen van borstkanker

SOORT INVASIEF:

JA/NEE

PROGNOSE

Ductaal carcinoma in situ Niet-invasief Zeer goed te genezen

Lobulair carcinoma in situ Niet-invasief Goed te genezen

Invasief ductaal carcinoom Invasief Slechtste prognoses van alle types van ductale vorm

Invasief lobulair carcinoom Invasief Iets beter dan voor de invasief ductaal caricoom

Musineus of colloïd carcinoom Invasief Zeer goede prognose

Tobulair carcinoom Zelden invasief Zeer goede prognose

Medullair carcinoom Invasief Betere prognose dan invasief ductaal carcinoom

Ziekte van Paget2: Invasief Indien geen onderliggende tumor, dan gunstige

prognose

Phyllodes tumor Zelden invasief Goede prognose

Inflammatoir carcinoom Invasief Minst gunstige prognose

Bron: VZW KABOI, 2003c; Interview met Mevr. Depuydt (Oostende, 02/04/2004; bijlage 2)

2 Ziekte van Paget: Kanker begint in de melkgangen net onder de tepel (Clarysse, 1996, blz. 89).

Charline Declercq 2


C. Stadia van borstkanker

Borstkanker wordt op basis van 2 dimensies onderverdeeld in 4 stadia:

• de grootte van de tumor;

• zijn er al dan niet uitzaaiingen.

Het stadium waarin borstkanker zich bevindt speelt een belangrijke rol in de beslissingen over

welke behandeling het meest aangewezen is om deze tumor te bestrijden.

Stadium I: De tumor beperkt zich tot de borst en is dus met andere woorden nog niet in de

omliggende weefsels doorgegroeid. De tumor is kleiner dan 2 cm.

Stadium II: De tumor is doorgegroeid in het omliggende weefsel, maar het blijft in de buurt van

de primaire tumor. Er zijn nog geen uitzaaiingen in de lymfeklieren in de oksel of in de andere

organen.

Stadium III: De kankercellen zijn uitgezaaid naar de lymfeklieren, er zijn echter nog geen

uitzaaiingen naar andere organen.

Stadium IV: De tumor heeft zich verspreid in de rest van het lichaam. In de regel is enkel nog

palliatieve behandeling mogelijk (Voogd et al, 2002b).

Bron: Vlaamse Liga tegen Kanker, 2004c; Voogd et al., 2002b

Charline Declercq 3


2. Determinanten borstkanker

Er zijn 2 groepen determinanten die het risico op borstkanker kunnen vergroten, enerzijds de

onbeïnvloedbare risicofactoren en anderzijds de beïnvloedbare risicofactoren.

Hieronder volgt een overzicht van de risicofactoren die niet beïnvloedbaar zijn.

a. Vrouwen die al endometriumkanker of ovariumkanker hadden en/of vrouwen die al

kwaadaardige gezwellen in de borst hadden

Vrouwen die in het verleden al te maken hebben gekregen met kanker aan de baarmoeder

of aan de eierstokken, hebben een verhoogde kans om ook een tumor in de borst te

ontwikkelen. Indien men al te maken had met een kwaadaardig gezwel in de borst, dan is

er ook een verhoogde kans op recurrentie3 (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 10;

VZW KABOI, 2003b).

b. Geslacht

Geslacht is een doorslaggevende factor die het risico op borstkanker beïnvloedt. Zo komt

de aandoening frequenter voor bij vrouwen dan bij mannen (Koningin Wilhelmina

Fonds, 2001b, blz. 10).

c. Leeftijd

Het risico op borstkanker stijgt met de leeftijd; in de literatuur is er echter geen consensus

betreffende de ‘grens’ vanaf welke het risico reëel wordt. Zo stelt NV gezondheid

(2003a) dat in ¾ van de gevallen borstkanker wordt vastgesteld na de leeftijd van 50 jaar.

Fracheboud et al. (2002) stellen echter dat de kans op borstkanker al toeneemt vanaf de

leeftijd van 40 jaar. Er bestaat echter geen consensus omtrent de exacte leeftijdscategorie

waarop borstkanker zich voordoet. Polsky et al. (2003, blz. 1139) stellen dat de

gemiddelde leeftijd waarbij borstkanker optreedt, 65 jaar of ouder bedraagt.

d. Erfelijkheid

Borstkanker bij naaste familieleden, zijnde moeder, zus, dochter, tante of grootmoeder

verhoogt de kans op de aandoening bij de persoon in kwestie (Miller & Keane, 2003, blz.

246). Hoe dichter de graad van verwantschap, hoe groter de kans op borstkanker (VZW

KABOI, 2003b). De oorzaak hiervan dient gezocht te worden bij de mutatie van het

3 Recurrentie: “Het terugkeren van een kanker, nadat die was verdwenen; op dezelfde plaats als de eerste (primaire) tumor of op een andere plaats (NV Janssen-Cilag,, 2004)”.

Charline Declercq 4


BRCA-gen4. Volgens een recente publicatie van de Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK)

zou 5% van alle borstkankers door dit gen veroorzaakt worden (Vlaamse Liga tegen

Kanker, 2004a, blz. 5). Vrouwen die drager zijn van dit gen hebben 90% kans om

borstkanker te ontwikkelen (Fracheboud & Koning, 2002). NV gezondheid (2003a) haalt

echter aan dat zelfs wanneer er geen specifiek gen aanwezig is, het bestaan van

borstkanker bij familieleden van de 1ste graad een aanzienlijk verhoogd risico inhoudt.

Voogd et al. (2002b) wijzen op nog hogere risico’s indien een vrouw familieleden heeft

bij wie borstkanker ontstond op jonge leeftijd in beide borsten.

e. Vrouwen die al voor bepaalde typen goedaardige borstafwijkingen zijn behandeld

Goedaardige borstafwijkingen met specifieke weefselkenmerken verhogen de kans op

een kwaadaardig gezwel 2 à 3 keer. Een voorbeeld is ‘atypsische ductale hyperplasie’

(Voogd et al., 2002b). Hyperplasie betekent dat er, in tegenstelling tot de normale

situatie, meerdere cellagen zijn in de melkgangen. Bij de normale situatie komen er

slechts 2 cellagen voor. Bij atypische hyperplasie vertonen de individuele cellen een

verstoord uiterlijk met meer variatie in grootte en vorm van de (kern)cellen. Doch

behoort atypische hyperplasie niet tot de categorie kwaadaardige letsels omdat ze geen

gezwel veroorzaken en niet voelbaar zijn (Clarysse, 1996, blz. 82). Er zijn ook

goedaardige aandoeningen, zoals bijvoorbeeld een cyste5, fibroadenoom6, die geen

verhoogd risico inhouden (Kelsey & Gammon in Voogd et al., 2002b). In tegenstelling

tot de normale gedachtengang zijn ook goedaardige gezwellen niet risicoloos. Zo stelde

dhr. Dhondt (symposium Gent, 05/03/2004) dat goedaardige gezwellen soms zo groot

kunnen zijn dat ze tegen andere organen drukken en op die manier ook een bedreiging

vormen.

f. Natuurlijke oestrogeenproductie

Oestrogeen is één van de hormonen aanwezig in het vrouwelijke lichaam. Dit hormoon

verhoogt echter het risico op de aandoening aangezien zij de borst stimuleren. Deze

oorzaak kan in relatie gebracht worden met de leeftijd aangezien men stelt dat het risico

op borstkanker stijgt naarmate de borst gedurende meerdere jaren gestimuleerd wordt

4 BRCA-gen: Breastcancer-gen 5 cyste: holte gevuld met vocht, goedaardig gezwel 6 Fibroadenoom: Een rond, zacht, stevig en pijnloos knobbeltje in de borst dat bestaat uit bind-en klierweefsel. Bij fibroadenomen doet er zich een abnormale groei van cellen voor, maar de cellen verspreiden zich niet naar andere organen in het lichaam (Dhondt, symposium Gent, 05/03/2004).

Charline Declercq 5


(Koningin Wilhelmina Fonds, 2001a, blz. 10). Daarbij kunnen 2 dimensies onderscheiden

worden:

• Vrouwen die hun menstruatie hadden voor de leeftijd van 12 jaar:

Indien vrouwen voor deze leeftijd hun menstruatie hadden, blijkt de kans op

borstkanker 30% hoger te zijn dan wanneer de menstruatie voor het eerst

optreedt na de leeftijd van 14 jaar (Voogd et al., 2002b). Dit is te verklaren

door het feit dat de eierstokken al eerder hormonen produceren.

• Vrouwen die laat in hun menopauze zijn gekomen (na 50 jaar):

Voogd et al. (2002b) stellen dat een vroegere menopauze (voor de leeftijd van

45 jaar) een beschermend effect heeft op de kans om borstkanker te

ontwikkelen. Op het symposium te Gent (05/03/04) werd dit verduidelijkt. De

verklaring dient gezocht te worden in de beëindiging van de functie van de

eierstokken, die steeds minder hormonen produceren.Volgens Voogd et al.

(2002b) is het risico op borstkanker 2 keer zo groot indien de menopauze pas

na het 55ste levensjaar intreedt.

In beide situaties wordt er dus gedurende een langere periode oestrogeen geproduceerd

door het vrouwelijke lichaam. Oestrogeen is dus een belangrijke factor voor het

ontwikkelen van borstkanker (VZW KABOI, 2003b).

Naast de niet-beïnvloedbare determinanten, is er nog een tweede categorie waarop men wel een

impact heeft. Tot deze categorie behoren:

a. Vrouwen zonder kinderen of eerste kind na de leeftijd van 35 jaar

Volgens Voogd et al. (2002b), is de kans op borstkanker 2 keer zo groot bij vrouwen die

geen kinderen hebben. Na de leeftijd van 35 jaar blijkt het risico ongeveer even groot te

zijn als in het geval van vrouwen die nooit zwanger geweest zijn.

b. Het pilgebruik verhoogt licht de kans op borstkanker

De reden daartoe is dat het gebruik van de pil het gehalte aan oestrogeen in het

vrouwelijke lichaam verhoogt (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001a, blz. 10). Zoals al

vermeld onder de niet-beïnvloedbare factoren heeft het niveau van oestrogeen een impact

op het risico op borstkanker.

Charline Declercq 6


c. Alcoholgebruik

Deze factor heeft wederom een (lichte) impact op het oestrogeen gehalte. Meer bepaald

zorgt het ervoor dat het oestrogeengehalte gedurende een langere periode op een hoger

niveau blijft (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001a, blz. 10; VZW KABOI, 2003b).

d. Zwaarlijvigheid

Alsmaar opnieuw moet de verklaring gezocht worden in het verband met het

oestrogeenniveau: vetcellen zorgen er immers voor dat er een hoger oestrogeengehalte

aanwezig is in het lichaam (VZW KABOI, 2003b). Volgens dhr. Dhondt (symposium

Gent, 05/03/2004) hebben vrouwen, die meer dan 40% boven hun ideale gewicht zitten,

55% meer kans om borstkanker te ontwikkelen.

NV gezondheid (2003a) stelt dat het gevaar meer reëel is na de menopauze. Ook Voogd

et al. (2002b) vermelden dit. Volgens Clarysse (1996, blz. 121) produceren zwaarlijvige

vrouwen meer oestrogeen omdat ze meer vetweefsel hebben. Na de menopauze is het

vetweefsel immers de voornaamste producent van oestrogeen. Zo hebben zwaarlijvige

vrouwen een hoger gehalte aan oestrogeen.

e. Anti-transpiranten

Recentelijk verscheen er een studie (NV gezondheid, 2003b) waaruit blijkt dat er een

relatie zou kunnen bestaan tussen “het scheren van okselhaar en het gebruik van

deodorants en borstkanker.” De uitkomst van dit onderzoek was dat vrouwen die hun

oksels minstens 3 keer per week scheren en tenminste 2 keer per week deodorant

gebruikten gemiddeld genomen een 15tal jaar jonger waren toen bij hen borstkanker

vastgesteld werd. De oorzaak hiervan is volgens de onderzoekers te wijten aan de stof

aluminiumchloorhydraat die een zweetremmende functie bevat en vooral in deodorants

zit. Dit zou het verwijderen van giftige afvalstoffen uit het lichaam via het zweet

afremmen, waardoor die stoffen zich ophopen in de lymfeklieren van de oksel. Deze

studie kreeg echter af te rekenen met heel wat kritiek. De studie kon immers geen

oorzakelijk verband aantonen tussen het gebruik van anti-transparanten en borstkanker.

Ook dhr. Deveneyns & dhr. Dhondt (symposium Gent, 05/03/2004) stellen de

betrouwbaarheid van deze studie in vraag. Wel voegt dhr. Dhondt (symposium Gent,

05/03/2004) hieraan toe dat er ook onzichtbare slapende cellen aanwezig zijn in het

lichaam, die kunnen geactiveerd worden door bijvoorbeeld een trauma, een blauwe plek

Charline Declercq 7


op de borst tengevolge van een stoot in de borst of door het veelvuldige gebruik van

deodorant.

f. Leefwijze

Indien het fenomeen borstkanker wereldwijd bekeken wordt kan de bemerking gemaakt

worden dat er internationaal gezien een grote diversiteit waar te nemen is. Volgens

Clarysse (1996, blz. 95-98) situeren de meeste borstkankers zich in geïndustrialiseerde

gebieden zoals Noord-Amerika, Noordwest-Europa, Australië en anderen. De auteur

koppelt deze vaststelling aan verschillen in levensstijl aangezien mensen in de meer

geïndustrialiseerde gebieden meer blootgesteld worden aan een verloederd leefmilieu,

groeiende industriële activiteit, radioactieve straling en vele andere factoren. De

bemerkingen die Clarysse (1996) hier maakt werden ook bevestigd door dhr. Dhondt

(symposium Gent, 05/03/2004).

Veel van deze elementen worden bevestigd door andere auteurs in de literatuur. Zo benadrukt

Clarysse (1996, blz. 15) de cruciale periode tussen de eerste menstruatie en de eerste

zwangerschap omdat er in deze periode meer celdeling plaatsvindt in de jonge borst. In deze

periode is het borstklierweefsel het gevoeligst voor kankerverwekkende stoffen en kan dit een

nefaste invloed hebben op de celdeling (Clarysse, 1996, blz. 105). Deze stoffen tracht hij in

verband te brengen met diverse oorzaken waaronder het gebruik van de pil, alcohol, roken,

ongezonde voeding, gebrek aan lichaamsbeweging en de blootstelling aan radioactieve stralen.

Volgens Clarysse (1996, blz. 16), evenals tal van andere cancerologen, daalt de potentiële impact

van deze oorzaken na de eerste zwangerschap. De relatie met de zwangerschap werd verder

toegelicht door dhr. Deveneyns (symposium Gent, 05/03/2004); na een eerste zwangerschap

bevindt de borst zich niet langer in een embryonale fase, maar heeft ze zich dan echt ontwikkeld.

De borst bereikt zijn uiteindelijke rijpe staat, die ervoor zorgt dat er melkproductie kan

plaatsvinden. De borst blijft in deze toestand tot de menopauze.

Vooraleer over te gaan tot een volgende paragraaf dient nog een opmerking te worden

toegevoegd aangaande deze determinanten. Immers dhr. Dhondt wees op de mogelijkheid dat

“2 kleinere risico’s, een groot risico kunnen vormen om borstkanker te ontwikkelen (symposium

Gent, 05/03/2004)”.

Charline Declercq 8


3. Positionering borstkanker in vergelijking met andere vormen van kanker

Na een inleiding tot het fenomeen en de determinanten van borstkanker is het aangewezen na te

gaan hoe de aandoening ‘borstkanker’ zich verhoudt tegenover andere vormen van kanker. Een

dergelijk overzicht kan gegeven worden door middel van volgende tabel:

Tabel 2: De 10 meest frequente kwaadaardige tumoren in Vlaanderen, 1997-1999

Vrouwen Mannen 1. Borst (34,0 %) 1. Prostaat (24,4 %)

2. Colon/rectum (13,0 %) 2. Long (19,5 %)

3. Corpus uteri (4,9 %) 3. Colon/rectum (12,5 %)

4. Ovarium (4,4 %) 4. Hoofd en hals (5,8 %)

5. Long (4,3 %) 5. Blaas en overige urinewegen (5,6 %)

6. Primaire lokalisatie onbekend (4,2 %) 6. Lymfomen (3,8 %)

7. Lymfomen (3,8 %) 7. Primaire lokalisatie onbekend (3,5 %)

8. Cervix uteri (exclusief carcinoma in situ) (2,8 %) 8. Huid (non-melanoma) (3,1 %)

9. Huid (non-melanoma) (2,7 %) 9. Maag (3,0 %)

10. Maag (2,6 %) 10. Leukemie (2,7 %)

Bron: Kankerincidentie in Vlaanderen, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 18

Bij het bekijken van de meest voorkomende tumoren in Vlaanderen bij vrouwen, kan vastgesteld

worden dat borstkanker bijna 3 maal zoveel voorkomt als colon/rectum, meerbepaald dikke

darm- of endeldarmkanker. Indien de vergelijking wordt gemaakt tussen mannen en vrouwen

kan geconcludeerd worden dat borstkanker veel frequenter voorkomt dan prostaatkanker, hoewel

deze laatste toch de meest voorkomende tumor is bij mannen.

De onderlinge verhouding tussen de diverse vormen van kanker kan nog meer in de verf gezet

worden indien er enkele cijfers worden bijgenomen, zoals vermeld in de volgende rubriek.

Charline Declercq 9


4. Enkele cijfers

In vele landen (Lidstaten van Europa en andere geïndustrialiseerde landen als de Verenigde

Staten en Canada) is borstkanker de meest frequent voorkomende kanker en is het de grootste

doodsoorzaak bij vrouwen. In het jaar 1993 stierven er volgens het Nationaal Kankerregister

2 374 Belgische vrouwen ten gevolge van borstkanker (Belgisch Werk tegen Kanker, 1995, blz.

1). Volgens het Nationaal Instituut voor de Statistiek (NIS) worden elk jaar in België tussen de

5000 à 6000 nieuwe gevallen van borstkanker geregistreerd (Wetenschappelijk Instituut

Volksgezondheid, 2002, blz. 1322). Zo werden er in het jaar 2000 ongeveer 5 000 nieuw

gevallen van borstkanker geregistreerd (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2004b, blz. 5). Volgens de

Vlaamse gezondheidsindicatoren is borstkanker de eerste doodsoorzaak bij vrouwen in de

categorie tussen 45 en 64 jaar (Weyler et al., 1997, blz. 5). Echter bij het bekijken van de

doodsoorzaken, als onderdeel van de gezondheidsindicatoren, kan vastgesteld worden dat er een

opwaartse trend merkbaar is in het aantal sterftegevallen te wijten aan borstkanker vanaf de

leeftijdscategorie van 50-54. Dit kan gevonden worden door de gezondheidsindicatoren van het

jaar 2000 te bekijken (Departement Welzijn, Volksgezondheid & Cultuur, 2003; zie bijlage 3).

Meerbepaald moet de code C50, welke staat voor borstkanker, opgezocht worden in de 1ste

kolom. Om aan te tonen dat borstkanker de belangrijkste doodsoorzaak is bij vrouwen dient een

vergelijking gemaakt te worden tussen borstkanker en de tweede belangrijkste doodsoorzaak

colon/rectum. Hiertoe wordt een sommatie gemaakt van het aantal sterftegevallen over de

leeftijdscategorieën van 50-54 jaar tot en met 65-69 jaar. Indien de berekening gedaan wordt

voor borstkanker wordt een resultaat bekomen van 554 gevallen7. Deze berekening kan analoog

uitgevoerd worden voor colon/rectum kanker, wat uitkomt op 184 sterftegevallen in het jaar

2000. Bij vergelijking van beide cijfers kan geconcludeerd worden dat borstkanker tot 3 keer

meer sterftegevallen leidt dan colon/rectum.

Ook in het rapport van het Vlaamse kankerregistratienetwerk (2002, blz. 17) wordt gesteld dat

borstkanker de meest frequent voorkomende tumor is bij vrouwen. Het is verkeerd om te denken

dat borstkanker een ziekte is die enkel voorkomt bij vrouwen. Ook mannen kunnen deze tumor

hebben. Bij het bekijken van de literatuur komt er echter geen duidelijk beeld naar voren omtrent

de kans op borstkanker bij mannen in vergelijking met vrouwen. Over het algemeen wordt

gesteld dat de kans op borstkanker bij vrouwen 100 tot 150 keer groter is dan bij mannen.

(Vlaamse Liga tegen Kanker website; VZW KABOI, 2003a).

7 Eigen berekening op basis van de gezondheidsindicatoren 2000 (bijlage 3)

Charline Declercq 10


Uit de mortaliteits-incidentiecijfers voor Vlaanderen gaande over het jaar 1997 kunnen we

afleiden dat op de 143 gevallen borstkanker bij mannen er in die periode 41 overleden zijn. Dit

geeft een mortaliteits-incidentieratio (M/I) van 0,29. Deze ratio staat voor de verhouding tussen

het aantal sterftegevallen te wijten aan een specifieke kanker (in dit geval borstkanker) en het

incidentiecijfer in absolute getallen van die specifieke kanker gemeten over een zelfde

tijdsperiode (Vlaams kankerregistratienetwerk, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 12). Als

we dit vergelijken met het aantal gevallen borstkanker (in absolute aantallen) die voorkomen bij

vrouwen zien we uiteraard een groot verschil. Het incidentiecijfer in die periode is hier 13 033,

het aantal sterftegevallen is 4 172, de M/I ratio voor vrouwen is 0,32. Dit kunnen we

interpreteren als een globale overleving van 68% of met andere woorden één op drie vrouwen

overleeft borstkanker niet (Vlaams kankerregistratienetwerk, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002,

blz. 12-13).

Incidentiecijfers worden berekend op basis van de jaarlijkse absolute incidentie- en

populatiegegevens afkomstig van het NIS.

Uit de publicatie Kankerincidentie in Vlaanderen (2002) kan de volgende betekenis gevonden

worden voor ‘bruto-incidentie’: “het aantal nieuwe kankergevallen per 100 000 personen per jaar

(persoonjaren).” Onder de leeftijdsspecifieke incidentie verstaan we “het aantal nieuwe gevallen

per jaar in een leeftijdsgroep van 5 jaar per 100 000 inwoners van die leeftijdsgroep (Vlaams

Kankerregistratienetwerk, Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 14-15)”.

In rubriek 3 werd reeds een vergelijking gemaakt tussen borstkanker en andere vormen van

kanker. Echter dit onderscheid kan nog duidelijker gemaakt worden aan de hand van volgende

figuur waarbij een overzicht gegeven wordt van het aantal nieuwe kankergevallen in 1997,

weliswaar opgedeeld naar de varianten van kanker.



Figuur 1:Nieuwe kankergevallen, 1997

4.077

43

533

3.106

3.272

1.088

995

441

656

235

862

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

abso

lute

waa

rden

borst bronchusen long

prostaat dikke darm endeldarm blaas

soorten

Nieuwe Kankergevallen (1997)

mannen

vrouw en

Brongegevens: Nationaal Kankerregister website

Uit deze figuur kan geconcludeerd worden dat voor vrouwen borstkanker de meest voorkomende

maligniteit8 is, die in sommige gevallen fatale gevolgen kan hebben. Zo stelt Frank

Vandenbroucke9 in een persbericht (dd 14/02/2001) dat het aantal overlijdens te wijten aan

borstkanker vrij hoog is, alhoewel er een algemeen aanvaarde behandeling bestaat die leidt tot

een vrij grote overlevingskans. De overlevingskansen zijn in ieder geval hoger indien de ziekte

wordt ontdekt in een vroeger stadium. Deze laatste stelling, waarbij het vroeger ontdekken van

de ziekte een hogere kans op overleven inhoudt, wordt ook ondersteund door Mieke Vogels10

(2001). Op de website van de VLK wordt gesteld dat de kans op overlijden ten gevolge van

borstkanker groter is naarmate het gezwel groter is of als er uitzaaiingen zijn.

Miller & Keane (2003, blz. 247) sluiten zich hierbij aan en vermelden dat een vroegere

ontdekking en eerdere behandeling van borstkanker, net zoals bij andere vormen van kankers, de

kans op genezing verhoogt.

8 Maligniteit: Kwaadaardigheid van een gezwel 9 Frank Vandenbroucke: Federaal minister van Sociale Zaken en Pensioenen, legislatuur 1999-2002 10 Mieke Vogels: Vlaams minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke Kansen, legislatuur 1999-2003



Een vroege ontdekking van een tumor kan het best gerealiseerd worden door het nemen van een

mammografie (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur, 2001b). Onder een

mammografie dient begrepen te worden het nemen van een röntgenfoto van de borsten. De

bedoeling van dit opzet is het borstweefsel, bestaande uit melkklieren en vet, zichtbaar te maken.

De foto wordt beoordeeld op basis van een kleurenschakering: een gezwel of verkalking kleurt

wit, klierweefsel kleurt witgrijs en vetweefsel kleurt donkergrijs (Vlaamse Liga tegen Kanker,

2002, blz. 22). Het voordeel van een mammografie is dat men afwijkingen kan zien die nog niet

voelbaar zijn en die aldus nog niet door de vrouw zelf ontdekt zijn, noch door een klinisch

onderzoek. Kleine tumoren leiden immers niet tot klachten (Vlaamse Liga tegen Kanker

website). Door een vroegere ontdekking is de overlevingskans veel hoger aangezien deze

gemakkelijker te verwijderen is waarbij de borst meestal kan bespaard blijven (cfr. infra blz. 53)

en aldus de ingreep nadien weinig of geen sporen nalaat. Het fenomeen van kleine tumoren

geniet ook in de literatuur voldoende aandacht; zo bevestigen Smith et al. (2003) eveneens de

stelling dat kleinere tumoren eenvoudiger op te sporen zijn en bijgevolg de kans op succes bij de

behandeling significant hoger is.

De bewering dat kleine tumoren de kans op overleven vergroten wordt niet voor de volle 100 %

ondersteund. Zo stelt Clarysse (1996, blz. 84-85) dat kleine tumoren een even fatale afloop

kunnen hebben indien zij de capaciteit hebben tot uitzaaien. Hij beweert dat grotere tumoren een

minder negatieve afloop kunnen hebben indien zij niet de capaciteit hebben om uit te zaaien.

Doch is volgens hem in het algemeen de kans op uitzaaiingen groter, naarmate de tumor groter

wordt. In dit verband kan dan gewezen worden op het belang van een screeningscampagne

aangezien een dergelijk bevolkingsonderzoek bijdraagt tot het vroegtijdig ontdekken van de

aandoening wat op zijn beurt als gevolg heeft dat er minder uitzaaiingen zullen zijn bij

vaststelling van de diagnose. Dit heeft als consequentie dat borstkankersterfte daalt met 30 %.

Ook Frank Vandenbroucke is voorstander van een screeningscampagne waarbij alle vrouwen uit

een bepaalde leeftijdsgroep, ongeacht hun maatschappelijke achtergrond, de kans krijgen

aangeboden om de ziekte in een vroeger stadium op te sporen. Belangrijk is dat hij wenst te

beklemtonen dat de campagne voor de patiënt in kwestie kosteloos dient te zijn. Volgens

Vandenbroucke blijkt uit de literatuur dat zonder een gratis massa-screening, vooral vrouwen

met een hogere opleiding mammografieën laten uitvoeren (persbericht 14/02/2001). Ook

Mandelblatt et al. (1997, blz. 1182) bevestigen dat vrouwen uit lagere sociale klassen en

migranten vaak niet bereikt worden door het traditionele medische circuit, waarbij kan worden

verstaan dat deze mensen minder snel een bezoek zullen brengen aan de huisarts.



Aangezien borstkanker een belangrijk thema is, is Frank Vandenbroucke niet de enige minister

die actief bezig is met deze campagne. Ook Mieke Vogels engageert zich voor deze

problematiek. In een persmededeling van haar kabinet (2001) stelt zij dat er in Vlaanderen maar

liefst bij 4000 vrouwen deze aandoening werd vastgesteld. Dit getal kan in verhouding gebracht

worden met de totale populatie Vlaamse vrouwen. Dit kan opgezocht worden in de

bevolkingstatistieken van het NIS voor het jaar 2001. Als resultaat vindt men een populatie van

3 017 612 Vlaamse vrouwen (Nationaal Instituut voor de Statistiek, bevolkingsstatistieken,

2001). Bij dit getal dient opgemerkt te worden dat dit een sommatie is van alle

leeftijdscategorieën, dus inclusief kinderen. Indien we de aandoening in probabiliteiten bekijken,

dan stelt het persbericht van Mieke Vogels dat de kans voor een Vlaamse vrouw om voor haar

74ste verjaardag getroffen te worden door de aandoening 1 op 11 bedraagt. In de literatuur bestaat

er echter geen éénduidigheid betreffende deze kans. Zo wordt er op de website van de VLK naar

voren gebracht dat de kans op borstkanker 1 op 12 bedraagt. Daarentegen stellen Miller & Keane

(2003, blz. 246) weer dat in de Verenigde Staten 1 op 9 vrouwen ooit met deze aandoening te

kampen zal krijgen. In West-Europa varieert dit van 1 op 10 tot 1 op 12.

Bij de determinanten van borstkanker kwam al duidelijk naar voren dat deze aandoening

leeftijdsgevoelig is. Zo stelt men vast dat de ziekte zich in hoofdzaak manifesteert bij vrouwen

vanaf 50 jaar (Vlaamse Liga tegen Kanker Website). Deze leeftijdsgevoeligheid kan

verduidelijkt worden door middel van volgende grafiek.



Figuur 2: Incidentiecijfers borsttumoren in 1997

Vlaams Gewest: incidentiecijfers borsttumoren 1997 per leeftijdsgroep: aantallen per 100.000

0

50

100

150

200

250

300

350

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

leeftijdsgroepen

aant

al p

er 1

00.0

00

Brongegevens: Nationaal Kankerregister website

Bij het bekijken van figuur 2 kan er geconcludeerd worden dat de incidentiecijfers sterk

beginnen te stijgen vanaf de leeftijdscategorie 40-44 jaar om een eerste maal een piek te bereiken

in de leeftijdscategorie 55-59 jaar. Deze bewering kan gestaafd worden bij het raadplegen van de

literatuur. Zo is volgens Miller & Keane (2003, blz. 246) het risico op borstkanker reëel vanaf de

leeftijd van 40 jaar. Op deze figuur is duidelijk een tweede piek merkbaar in de leeftijdscategorie

van 75-79 jaar. Bij de analyse van de Vlaamse campagne, zal duidelijk blijken dat deze zich

focust op de eerste piek en niet zozeer op de tweede. Dit kan wederom gestaafd worden aan de

hand van de literatuur aangezien verschillende studies hebben uitgewezen dat de baten niet

opwegen tegen de kosten bij de tweede piek. Een derde opmerking kan gemaakt worden over de

aanloop naar de eerste piek. Aangezien de campagne zich focust op vrouwen rond de eerste piek

(dus vanaf 50 jaar), kan de vraag gesteld worden waarom de doelgroep niet moet uitgebreid

worden naar vrouwen vanaf jongere leeftijd, bijvoorbeeld vanaf 40 jaar. Volgens Sasieni &

Cuzick (2003, blz. 246-247) krijgen 79 op 100 000 vrouwen jaarlijks borstkanker. Dit

incidentiecijfer stijgt aanzienlijk tot 148 vrouwen op 100 000 op een leeftijd van 47 jaar.



Wanneer vrouwen de leeftijd van 48 jaar bereiken is het incidentiecijfer 152 op 100 000. Het

incidentiecijfer blijft ongeveer op gelijke hoogte tot de leeftijd van 54 jaar, om nadien opnieuw

te stijgen tot 221 op 100 000 bij de leeftijd van 64 jaar. De auteurs concluderen dus dat het

incidentiecijfer op de leeftijd van 48-49 jaar even groot is als die op de leeftijd van 50-54. Deze

auteurs benadrukken dan ook het feit dat het aantal gewonnen levensjaren bij vroegere

ontdekking mogelijk groter is tussen deze jongere vrouwen. De verklaring waarom de doelgroep

niet start van een leeftijdsgroep onder de 50 jaar dient gezocht te worden bij de gebruikte

onderzoekstechniek. Eerder is reeds uitgelegd dat gebruik gemaakt wordt van de techniek van

mammografie. Het probleem daarbij is dat de foto’s van vrouwen onder de 50 jaar moeilijker te

analyseren zijn door het feit dat vrouwen uit die leeftijdscategorie een dichter borstklierweefsel

hebben. Het gevolg daarvan is dat het stellen van een correcte diagnose bemoeilijkt wordt

(Koningin Wilhelmina Fonds, 2000a).

Tenslotte kan nog een laatste opmerking gemaakt worden over het feit dat na de piek op leeftijd

75-79 jaar, de curve een dalend verloop krijgt. Er moet immers in gedachten gehouden worden

dat wanneer de populatie even groot zou zijn als de leeftijdscategorie 50-69 dat de curve geen

dalend verloop zou kennen.

Uit deze opgebouwde redenering kan dus besloten worden dat de aandoening van borstkanker

onmiskenbaar een belangrijk gezondheidsprobleem is. Omwille van de belangrijkheid van dit

fenomeen besliste men om de borstkankerscreeningscampagne in het leven te roepen.

Alvorens ingegaan kan worden op de inhoud van de campagne en de economische evaluatie

daaromtrent, dient een welomschreven definitie van borstkankerscreening te worden aangereikt.

Villiers et al. (2003) definiëren borstkankerscreening als “de regelmatige evaluatie van een

populatie asymptomatische11 vrouwen teneinde onverwachte afwijkingen op te sporen op een

ogenblik waarop genezing nog mogelijk is”.

Zo komen we tot de screeningsprogramma’s waarbij er een onderscheid kan gemaakt worden

tussen 2 alternatieven naargelang de frequentie:

Georganiseerde screeningsprogramma’s;

Sporadische screenings (opportunistische screenings).

11 asymptomatisch: symptoomloos, zonder klachten



Deze laatste wordt omschreven door Autier et al (2002, blz. 828) als een mammografie zonder

technische kwaliteitsgarantie, afwezigheid van een dubbele lezing en zonder een specifieke

opleiding van radiologen. Het ‘International Agency for Research on Cancer’ (IARC) stelt dat

georganiseerde screeningprogramma’s effectiever zijn om het aantal sterftegevallen te wijten aan

borstkanker te doen dalen, dit in contrast met de sporadische screenings (International Agency

for Research on Cancer website, 2003). Ook Vlaamse en internationale studies tonen aan dat een

georganiseerde borstkankerscreening duidelijk gezondheidswinst kan opleveren bij de

vrouwelijke bevolking (Beleidsnota van de regering, blz. 49).

Madlensky et al. (2003, blz. 1651) besteden ook aandacht aan het onderscheid georganiseerde

versus opportunistische screening. Ze verwijzen naar studies van ‘British Columbia’ om hun

stelling te ondersteunen; namelijk dat de georganiseerde screeningsprogramma’s de voorkeur

genieten op de opportunistische. Volgens hen zijn bij de georganiseerde screenings de kosten

lager, is bij diagnose de ziekte minder agressief en kan de behandeling doelgerichter gebeuren

met als gevolg dat er betere resultaten zullen gerealiseerd worden.

Uit dit inleidende hoofdstuk is dus gebleken dat borstkanker een bijzonder belangrijke topic is.

Omwille daarvan is er veel aandacht besteed aan de preventie door middel van

screeningsprogramma’s. Zo ook in Vlaanderen en daarom zal in het tweede hoofdstuk dieper

ingegaan worden op deze campagne.



Hoofdstuk 2: De campagne van de Vlaamse Overheid.

Bestrijden van kanker is de dag van vandaag een belangrijk onderwerp geworden. Dit voelt men

niet alleen intuïtief aan, maar is ook gebleken uit het eerste hoofdstuk. Er kan dus niet genoeg

informatie gegeven worden over wat de mensen zelf kunnen doen om kanker te voorkomen: dit

wordt primaire preventie genoemd (cfr. supra. de beïnvloedbare factoren, blz. 6-7).

Deze scriptie is echter gefocust op de secundaire preventie, met name kanker vroegtijdig

ontdekken. Kanker is immers in vele gevallen behandelen geneesbaar, op voorwaarde dat men

de tumor vroeg genoeg ontdekt (Vic Anciaux in Weyler et al., 1997, blz. 4)

1. Een beetje historiek

Alvorens dieper in te gaan op de campagne van de Vlaamse Overheid, wordt een korte

samenvatting gegeven van de historiek. Voordat van start werd gegaan met de campagne van de

Vlaamse Overheid werd een interministeriële werkgroep in het leven geroepen die bestond uit de

Federale Overheid, gemeenschappen en het Rijksinstituut voor Ziekte- en

Invaliditeitsverzekering (RIZIV) die onderzochten hoe een nationale campagne voor

borstkankerscreening kon georganiseerd worden (Frank Vandenbroucke persbericht 30

november 2000; Sweetlove P., 2000; Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2003,

blz. 11).

De geschiedenis van het fenomeen borstkankerscreening wordt beschreven door Weyler et al.

(1997, blz. 5). Deze auteurs refereren daarvoor naar de toenmalige minister van Financiën,

Begroting en Gezondheidsbeleid Wivina De Meester die een korte historiek weergeeft. Zo heeft

het comité van kankerexperts van de Europese Unie in 1992 en 1996 een aantal criteria

vooropgesteld als basis van de programma’s voor de implementatie van borstkankerscreening. In

1993 besloot de Vlaamse Advies Commissie voor Kankerpreventie (VACK) om de

pilootprojecten van de verschillende universitaire centra voor kankerpreventie samen te brengen

in de ‘Multicenterstudie Borstkankerscreening Vlaanderen’. In deze studie worden 3 heel

belangrijke voorwaarden aangehaald voor het bereiken van een daling van het sterftecijfer ten

gevolge van borstkanker (Weyler et al., 1997, blz. 10) . Deze zijn:

• Een voldoende hoog deelnamepercentage (70 à 80 % van de doelgroep);

• Een goede kwaliteit van de screeningstest (de screeningsmammografie);



• Een juiste follow-up in het geval er een afwijking op het screeningsmammogram werd

waargenomen.

De doelgroep wordt gevormd door vrouwen die tussen 50 en 69 jaar zijn op het moment dat het

screeningsonderzoek doorgaat. Een bijkomende voorwaarde is dat het moet gaan om vrouwen

die geen verhoogd risico lopen op borstkanker en aldus hierdoor al regelmatig een medische

controle laten uitvoeren. Vervolgens mag men niet reeds in behandeling zijn voor borstkanker

(Weyler et al, blz. 21).

Om een voldoende hoog deelnamepercentage te verkrijgen, is de idee ontstaan om de

massascreening te realiseren. Dit mondde uit in wat bekend staat onder de noemer van ‘de

campagne van de Vlaamse Overheid’. Het is echter belangrijk om op te merken dat dit niet het

enige initiatief is dat de laatste jaren werd ondernomen in de strijd tegen borstkanker. In de

periode 1997-1999 waren er reeds heel wat lokaal-regionale screeningsactiviteiten en initiatieven

van huisartsen en gynaecologen voor een vroegtijdige opsporing (Vlaams

Kankerregistratienetwerk Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 29; Capet et al., 2003, blz. 9).

Naast deze initiatieven moet er ook nadruk gelegd worden op de talloze jaren inzet van de Liga

“Kom op tegen Kanker” waarbij inspanningen werden geleverd voor de preventie van kanker in

al zijn vormen, waaronder ook borstkanker.

In een persbericht (dd 14 februari 2001) stelde Frank Vandenbroucke dat er in België al vele

jaren mammografieën gebeurden. Deze werden voorgeschreven en uitgevoerd op basis van de

bevindingen van de arts bijvoorbeeld wanneer die een knobbeltje voelde tijdens een klinisch

onderzoek al dan niet gedaan na klachten van de vrouw (vb. pijn in de borst). D’hondt (2002)

stelt dat screening via een mammografie het meest doeltreffende middel is om de aandoening in

een vroeger stadium aan het licht te brengen. Tumoren met een doorsnede van 1 cm, die in de

regel nog niet met de hand kunnen gevoeld worden, kunnen wel ontdekt worden aan de hand van

een mammografie (Fracheboud & Koning, 2002). Volgens Clarysse (1996, blz. 84) zijn

kankercellen al aanwezig in de borst minstens 8 tot 10 jaar vooraleer het gezwel voelbaar wordt.

Een gevolg van de vroegere identificatie is dat men sneller kan ingrijpen om de mogelijke

uitzaaiingen te beperken en de tumor te bestrijden. Dit leidt er toe dat men het aantal

sterftegevallen te wijten aan borstkanker kan terugdringen. Volgens D’hondt (2002) kan

voorgaande redenering enkel bereikt worden indien men er effectief in slaagt een grote groep

vrouwen uit de desbetreffende doelgroep aan een screening te onderwerpen. Zoals hierboven

vermeld werd aan dit laatste getracht tegemoet te komen via het opzetten van een nationale



campagne. De mammografieën die voortvloeien uit de massascreening zijn niet te wijten aan het

ondervinden van klachten of symptomen bij de vrouw in kwestie. Dit in tegenstelling tot de

mammografieën die aangevraagd worden door de huisarts of gynaecoloog nadat deze bij een

medisch onderzoek indicaties vaststelt die kunnen wijzen op borstkanker. Fracheboud & Koning

(2002) stellen dat zelfonderzoek van de borsten of door (para)medici minder effectief en geschikt

is als een systematische screeningstechniek, in tegenstelling tot een mammografie.

Uit een interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaege (Brussel, 11/12/2003,

bijlage 4) blijkt dat de ontwerper van de campagne dr. Dirk de Wolf is. Verder werd ook

toegelicht dat de campagne veel eerder moest uitgevoerd worden. De oorspronkelijke start was

voorzien in 1997-1998. In deze periode waren er al screeningscentra in bepaalde provincies. Het

struikelblok, wat aanleiding gaf tot de vertraging, was te wijten aan de technische problemen

omtrent de lezingen12 zelf. De kosten van deze lezingen moesten gedragen worden door het

RIZIV, maar toen stond deze daar weigerachtig tegenover. Er moest gezocht worden naar

middelen om die lezingen te kunnen terugbetalen. Het voorstel van het Departement Welzijn,

Volksgezondheid en Cultuur (WVC) was een derdebetalersregeling in te voeren (cfr.infra.

blz. 25), maar die mogelijkheid was er niet onmiddellijk. Dit leidde tot nieuwe

onderhandelingen, waaruit een protocolakkoord voortvloeide tussen de gemeenschappen en de

Federale Overheid, dat ondertekend werd op 25 november 2000. In dit akkoord werd

neergeschreven “dat de Federale Overheid er zich toe verbindt het budget ter beschikking te

stellen dat nodig is voor de honoraria van de uitvoerders van de mammografieën in het kader van

de massascreening (protocolakkoord, 2000, art. 1)”. Gevolg van dit alles was dat er een

‘stopperiode’ werd ingelast. De uiteindelijke start van de Vlaamse campagne situeerde zich op

15 juni 2001.

Eén probleem werd over het hoofd gezien, namelijk de populatie van het Brussel Hoofdstedelijk

Gewest. Immers in Wallonië werd er eveneens een campagne opgericht voor een vroegtijdige

opsporing van borstkanker. Het probleem was dat er niet duidelijk gedefinieerd was wie van de

Vlaamse en Waalse vrouwen, uit het Brussel Hoofdstedelijk Gewest, mocht deelnemen aan de

Vlaamse massascreening. Om dit probleem op te lossen werd er op 6 mei 2002 een

protocolakkoord afgesloten van samenwerking tussen de Gemeenschappelijke

Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse Gemeenschap en de Franse

Gemeenschap betreffende mammografische borstkankerscreening (protocolakkoord, 2002). Dit

12 Lezing: de beoordeling van een mammografie



akkoord houdt in dat er op het grondgebied van het tweetalig Gebied Brussel-Hoofdstad 2

Regionale Screeningscentra (RSC) erkend zijn, met name het bicommunautaire centrum en het

centrum van de Vrije Universiteit Brussel (VUB) (protocolakkoord, 2002, art. 1). Deze centra

nemen dan de organisatie van het borstkankerscreeningsprogramma op zich binnen deze regio.

Bovendien wordt er een vereniging zonder winstoogmerk (VZW) opgericht met als intentie het

organiseren van de borstkankerscreening in dit gebied. Deze VZW neemt dus, zoals de Vlaamse

erkende RSC’s, taken op zich zoals het uitnodigen van de vrouwen uit de doelgroep (hier

toegepast op het tweetalig Gebied Brussel-Hoofdstad) en de recallprocedure (cfr. infra. blz. 31).

2. De betrokken partijen Voor de realisatie van de Vlaamse campagne diende men een beroep te doen op volgende

partijen (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002, blz. 5):

Federale Overheid;

Vlaamse gemeenschap;

Vlaamse Liga tegen Kanker;

Radiologen (meer specifiek de mammografische eenheden);

Regionale screeningscentra (RSC);

LOGO’s;

Mutualiteiten;

Huisartsen en gynaecologen.

Hieronder zal elk van de betrokken partijen kort worden toegelicht:

a. Federale Overheid

De Federale Overheid neemt de radiologische kosten op zich die verbonden zijn aan de

georganiseerde borstkankeropsporing. Dit werd overeengekomen in het protocolakkoord tussen

de Federale Overheid en de Gemeenschappen (protocolakkoord 2000). Vandenbroucke en

Aelvoet13 voorzien elk jaar in het budget 480 miljoen BEF voor deze campagne (persbericht

Vandenbroucke, 25/10/00). Het belang van de Federale Overheid weerspiegelt zich vooral in het

aspect van het RIZIV. Deze is één van de belangrijkste instellingen van de sociale zekerheid; het

domein dat tot de exclusieve bevoegdheid van de Federale Overheid behoort. Binnen het

13 Aelvoet: Federaal minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, legislatuur 1999-2002



Belgische stelsel van sociale zekerheid is het RIZIV de instelling voor de gezondheidszorg

(Federale Overheidsdienst, website). Opdat deze instelling goed zou kunnen functioneren, dient

het te beschikken over financiële middelen. Deze worden verzameld door de Rijksdienst voor

Sociale Zekerheid (RSZ) onder de naam sociale bijdragen. Deze bijdragen worden op hun beurt

uitgekeerd naar het RIZIV (Gezondheidseconomie, 2003, blz. 184).

b. Vlaamse Gemeenschap

Vlaanderen is “een deelstaat van het federale België en heeft aldus een eigen wetgevende en

uitvoerende macht met ruime binnenlandse en buitenlandse bevoegdheden (Vlaamse overheid

website, 2004)”. De gezondheidszorg is één van de bevoegdheden, vandaar de benaming

‘Campagne van de Vlaamse Overheid’. De Vlaamse gemeenschap is dus bevoegd voor het

aspect preventieve gezondheidszorg (Beleidsnota van de regering, 2003). Aangezien zij dus de

bevoegdheid en verantwoordelijkheid draagt voor deze campagne, dient zij de organisatorische

kosten te dragen (Departement Welzijn, Volksgezondheid & Cultuur, 2001c). Daarnaast werden

convenanten14 afgesloten met de 5 erkende regionale screeningscentra die zullen instaan voor de

uitnodigingen van de doelgroep, de registratie en opvolging van de screening.

De kostprijs voor de Vlaamse Gemeenschap per gescreende vrouw werd geraamd op 600 BEF

(Departement Welzijn, Volksgezondheid & Cultuur Website) en wat dus neerkomt op ongeveer

15 € per vrouw. In 2001 werd er in de Vlaamse Begroting 80 miljoen BEF voorzien voor de

werking van de regionale screeningscentra (Femistyle Website, 2003). Omgerekend in euro komt

dit dus neer op 1 983 148,20 €.

Ook in de literatuur komt naar voren dat de screening een collectief initiatief is van de Federale

Overheid en de regionale overheden. Hierover werd een akkoord gesloten (het protocolakkoord)

geldig voor 3 jaar waarbij de Federale Overheid elk jaar een budget van 11,9 miljoen € voorziet

voor de screening (Persbericht Frank Vandenbroucke, 14/02/01). Na een telefonisch onderhoud

met mevr. Fredrix (31/03/2004; bijlage 5) blijkt dat verlenging van dit protocolakkoord niet

nodig was omdat in mei 2003 de eerste en tweede lezing een nomenclatuurnummer kregen. Een

nomenclatuur is een code die staat voor een geneeskundige verstrekking die (volledig) of

gedeeltelijk door de ziekteverzekering wordt terugbetaald. Een code stemt overeen met het

ereloon van de zorgverstrekker en het terugbetalingsgedrag vanwege de verzekeringsinstelling.

14 convenant: meerderjarige overeenkomst



c. Vlaamse Liga tegen Kanker (VLK)

De Vlaamse Liga tegen Kanker zet zich al jaren in voor de preventie van kanker. De VLK werkt

actief mee aan het borstkankeropsporingsprogramma. Deze organisatie moedigt vrouwen aan

deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar borstkanker door het opzetten van een grootse

mediacampagne (persbericht Vandenbroucke, dd 14 februari 2001). Daarnaast brengt zij ook

brochures uit die uitleg verschaffen over de borstkankerscreening in Vlaanderen. Volgens

Vic Anciaux in Weyler et al. (1997, blz. 4) beschikt de organisatie over “een uitgebreide relatie -

en samenwerkingsverband die ze verder zal uitbreiden en ter beschikking stellen van de Vlaamse

Regering, de provincie- en gemeentebesturen”.

d. Radiologen

Een mammografie kan uitgevoerd worden in alle erkende radiologische diensten. Echter om

erkend te worden dienen deze diensten te voldoen aan bepaalde kwaliteitscriteria. Zo moeten ze

technisch uitgerust zijn om mammografieën te kunnen uitvoeren (omzendbrief naar radiologen,

2001). Er wordt niet alleen een grondige kwaliteitscontrole gedaan van het mammografietoestel,

maar eveneens wordt de werkwijze aan een uitvoerige controle onderworpen (Mieke Vogels,

2001). In een Besluit van de Vlaamse Regering (2001, blz. 4-6) worden de fysisch-technische en

medisch-radiologische normen voor een mammografietoestel toegelicht. Zo zullen bijvoorbeeld

30 mammografieën beoordeeld worden “op het vlak van positionering en fototechnische

kwaliteit door deskundigen aangewezen door minstens 2 regionale screeningscentra, andere

centra dan deze waarmee de erkende radiologische dienst een overeenkomst moet sluiten voor de

organisatie van de tweede lezing”.

De erkende radiologische diensten, die een specifieke erkenning hebben gekregen voor het

nemen van een screeningsmammografie, krijgen de benaming ‘mammografische eenheid’ (ME)

Deze erkenning is geldig voor 3 jaar. ME’en kunnen een radiologische dienst zijn in een

ziekenhuis of in een polikliniek. Een ME kan eveneens een zelfstandige radioloog zijn in een

private radiologische praktijk. Verder kan een ME ook een kankerpreventiecentrum zijn, een

vennootschap of een mammobiel. Deze laatste is een rondrijdende radiologische eenheid (Mieke

Vogels, 2001). In Vlaanderen zijn er momenteel 2 dergelijke mammobielen, welke kunnen

worden ingeschakeld indien er in een bepaalde regio geen ME voorhanden is (Departement

Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003).



Een ME staat in voor het mammografisch onderzoek, de eerste lezing en de protocollering ervan.

Met dit laatste wordt bedoeld dat de radioloog zijn bevindingen van elke

screeningsmammografie gaat onderwerpen aan een deskundige beoordeling. Deze bevindingen

worden dan ingevuld op een gestandaardiseerd registratieformulier (Weyler et al., 1997, blz.

192). Een voorbeeld van dergelijk protocolblad is opgenomen in bijlage 6. Daarna wordt de

opname doorgestuurd naar het regionale screeningscentrum van die regio (interview Florizoone,

Koksijde, 20/02/2004; bijlage 7).

De mammografische eenheden zorgen door hun talloze aanwezigheid in Vlaanderen voor een

voldoende toegankelijkheid voor alle vrouwen uit de beoogde doelgroep (Beleidsnota van de

regering, 2003). Bij de aanvang van de campagne waren er 44 ME ‘en (Mieke Vogels, 2001).

Uit een gesprek met mevr. Fredrix (Brussel, 11/12/2003) blijkt dat er momenteel 167

mammografische eenheden zijn. Dit hoge aantal ME’en draagt bij tot het beter bereiken en

motiveren van de vrouwen om te participeren in de campagne, aangezien dit de drempel voor de

vrouwen verlaagt. Indien echter na evaluatie zou blijken dat de ME’en niet voldoen aan de

vooropgezette kwaliteitseisen, dan verliezen ze hun erkenning (telefonisch onderhoud met

Fredrix, 31/03/2004).

g. Regionaal Screeningscentrum (RSC)

In Vlaanderen zijn er 5 erkende regionale screeningscentra met een vestiging te Gent,

Antwerpen, Brugge, Leuven en Brussel. Een RSC, welke een erkenning krijgt voor 3 jaar en

gesubsidieerd wordt door de Vlaamse Overheid, staat in voor de organisatie van de tweede

lezing, de protocollering ervan en indien nodig voeren zij ook de derde lezing uit en de

corresponderende protocollering ervan (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

Website, 2003).

Verdere taken van het RSC zijn het ondersteunen van het ‘call-recallsysteem’ (cfr. infra, blz. 31)

en de betrokkenen informeren bijvoorbeeld de artsen en de patiënten (Beleidsnota van de

regering, 2003).

h. Lokaal gezondheidsoverleg en –organisatie (LOGO)

Een LOGO werd geïntroduceerd omdat voor het realiseren van de

borstkankerscreeningscampagne medewerking nodig is van locale actoren. Onder deze lokale

actoren kunnen verstaan worden lokale besturen, huisartsen, apothekers, diëtisten,

patiëntenverenigingen, vertegenwoordigers van lokale ziekenhuizen, ‘Kind en Gezin’ en alle

gezondheidswerkers die op lokaal vlak een bijdrage kunnen leveren. Hun taak bestaat erin de



vrouwen uit de doelgroep te sensibiliseren voor deze campagne. Volgens de beleidsnota van de

regering (2003) gaan de LOGO’s zich voornamelijk toeleggen op informatiecampagnes rond de

5 Vlaamse gezondheidsdoelstellingen. Één van de doelstellingen luidt dat men meer

doelmatigheid moet verkrijgen in de borstkankerscreening (Vlaamse gezondheidsdoelstellingen

1998-2002, blz. 4). In concreto gaan zij de inspanningen van diverse organisaties bundelen

omdat zij uitgaan van de stelling ‘het geheel is meer dan de som van de delen’, wat betekent dat

door een combinatie van de inspanningen de campagnes veel efficiënter zullen zijn. Vandaar dat

deze organisaties beschikken over een multidisciplinair team en gefinancierd worden door een

combinatie van de Vlaamse Gemeenschap en eventuele participerende gemeentes en provincies

(Nutrition Information Center, 2004). Er zijn momenteel 26 LOGO’s actief in Vlaanderen,

waarbij elk LOGO samenwerkt met één van de erkende RSC om de borstkankerscreening te

organiseren (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003).

i. Mutualiteiten

Voor vrouwen uit de doelgroep die deelnemen aan de screeningscampagne en aangesloten zijn

bij een mutualiteit15, is het principe van de ‘derdebetalersregeling’ van toepassing. Deze regeling

is mogelijk gemaakt dankzij een overeenkomst tussen de Vlaamse Gemeenschap en de Federale

Overheid (o.a. het RIZIV). Dit betekent dat de vrouwen die deelnemen aan de georganiseerde

borstkankerscreening niets moeten betalen. De patiënten dienen niet eerst de factuur te betalen

om nadien een fractie terug te vorderen van hun mutualiteit. Bovendien hoeven ze in het geval

van een screeningsmammografie ook geen ‘remgeld’ te betalen. In andere situaties zal de patiënt

wel gehouden worden tot het betalen van een bepaalde fractie remgeld, bijvoorbeeld een

mammografie die niet plaatsvindt in het kader van de georganiseerde campagne (Brochure

borstscreening, 2002, blz. 11). Door de regeling van derde betaler kan de zorgverstrekker het

terugbetaalbare gedeelte van de honoraria rechtstreeks innen bij de verzekeringsinstelling. Deze

regeling is ingevoerd vooral ter ondersteuning van de laagste inkomensgroepen (Frank

Vandenbroucke, persbericht 30 november 2000).

Bij het analyseren van de ‘derdebetalersregeling’ stellen we een tweetal voordelen vast:

1. De patiënt hoeft geen voorschot te betalen;

2. De patiënt ontvangt geen factuur aangezien deze onmiddellijk wordt vereffend

met de mutualiteit (Academisch Ziekenhuis Sint-Jan, 2004).

15 dit wil zeggen “vrouwen op wie de wetgeving i.v.m. het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van toepassing is (protocolakkoord, 2000, art. 1)” kunnen gratis deelnemen aan de campagne



j. Huisartsen en gynaecologen

Deze partijen vervullen een belangrijke rol bij het motiveren van de vrouwen uit de doelgroep

om, via het eerste spoor (cfr. infra. blz. 30), deel te nemen aan deze campagne. Gedurende de

ontwerpfase van de campagne hebben verscheidene senatoren Frank Vandenbroucke erop

gewezen dat het aspect ‘persoonlijke betrokkenheid’ niet vergeten mag worden (Sweetlove P,

2000).

Volgens Clarysse (1996, blz. 384) kan de rol van de huisarts kort samengevat worden in een

drietal taken:

1. “Bevorderen van de deelname door het informeren en motiveren;

2. Psychosociale begeleiding;

3. Medische begeleiding”.

Bovendien speelt de arts/gynaecoloog een belangrijke rol bij het overbrengen van het resultaat

van het onderzoek: in het geval van een positief resultaat van de mammografie (m.a.w er bestaat

een vermoeden van een kwaadaardig gezwel) dan wordt de betrokken huisarts of gynaecoloog

vooraf op de hoogte gebracht. De vrouw krijgt enkele dagen later ook een brief van het RSC. In

de regel wordt er met een tijdspanne van 5 werkdagen gewerkt zodat de arts ondertussen de

kopies van de mammografieën en het protocol ontvangen heeft. De arts of gynaecoloog zal dan

met de patiënt het resultaat bespreken en overleggen wat de volgende stappen zijn die

ondernomen moeten worden gedurende het genezingsproces (Departement Welzijn,

Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003). Indien de uitkomst van het onderzoek positief

blijkt te zijn, dan spelen de arts/gynaecoloog een belangrijke rol bij de opvolging en de

begeleiding van de vrouw (Mieke Vogels, 2001).

Deze handelswijze staat in schril contrast met het geval dat het resultaat van het onderzoek

negatief is. In deze situatie wordt het resultaat van het onderzoek op hetzelfde moment verstuurd

naar de huisarts/gynaecoloog als naar de patiënt.

Doch, om het beoogde deelnemingspercentage te benaderen, is er nood aan wat

mentaliteitsverandering bij deze partijen. Volgens mevr. Fredrix (telefonisch onderhoud

31/03/2004) worden er nog veel te veel diagnostische mammografieën uitgevoerd die eigenlijk

preventieve zouden moeten zijn. Sommige artsen schrijven uit pure gewoonte een diagnostische

mammografie voor (met een echografie voor de beeldvorming) voor vrouwen die volledig

klachteloos zijn. Aangezien vroeger (dit is voor 2001) er geen screeningsprogramma bestond,



blijven sommige artsen in hun oud patroon en zouden ze vrouwen moeten doorverwijzen naar

een erkende ME, i.p.v. een diagnostische mammografie te laten uitvoeren. Bovendien zal deze

handelswijze ook een impact hebben op de kosten voor de patiënt, aangezien een diagnostische

mammografie niet kosteloos is (cfr. infra. blz.45).

Ook Weyler (2003, blz. 6) haalt aan dat veel vrouwen, vooral in steden, mammografieën laten

maken via hun eigen medisch circuit. Dus met andere woorden vrouwen die zouden

doorverwezen moeten worden naar een mammografische eenheid. Dit verklaart Weyler naar

aanleiding van de evaluatie van de opkomst van vrouwen uit de doelgroep. Voor Antwerpen lag

deze opkomst bijvoorbeeld maar op 40%, terwijl er gestreefd werd naar een opkomst van zeker

60%. Volgens Weyler gebeurde de doorverwijzing van huisartsen en gynaecologen te weinig.

Nochtans was de rol van deze partijen cruciaal in het opzet. Het was immers de bedoeling dat zij

als eerste hun patiënten zouden doorverwijzen naar een ME. In tweede instantie zou het RSC

voor de groep, die niet via deze manier bereikt werd, een persoonlijke uitnodiging sturen.

“Doordat de huisartsen en gynaecologen het lieten afweten, werden de RSC overbelast, aldus

Weyler (2003, blz. 6)”.

3. Uitgangspunten van de campagne

Alvorens de bouwstenen van de campagne te bespreken, is het aangewezen eerst en vooral te

starten met een beschrijving van de pijlers van een efficiënte screening (Departement Welzijn,

Volksgezondheid en Cultuur Website, 2003).

Het uiteindelijke doel van de campagne is te komen tot een deelnemingspercentage van 70% van

de vrouwen in de doelgroep, wat op zijn beurt zou moeten leiden tot een daling van het

sterftecijfer. Volgens het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur is een efficiënte

screening gebaseerd op 2 pijlers (Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur Website,

2003):

1. De screening dient systematisch te geschieden, wat betekent een onderzoek van alle

asymptomatische vrouwen in de leeftijdscategorie 50-69 jaar om de twee jaar. De

onderzoeksmethode die hierbij gehanteerd wordt, is een mammografie;



2. De screening dient ‘kwalitatief’ te zijn wat betekent dat de fouten dienen gereduceerd te

worden tot een minimum (in principe tot nul). Dit wordt bereikt aan de hand van 3

maatregelen:

a) De apparatuur die gebruikt wordt voor de screening wordt onderworpen aan

strenge kwaliteitseisen;

b) De regionale screeningscentra zullen worden beoordeeld door een Europees

referentiecentrum;

c) Iedere mammografie ondergaat minimum 2 lezingen. Dit betekent dat de

genomen foto’s van de borsten door 2 radiologen worden beoordeeld die

onafhankelijk zijn van elkaar. Het principe van de 2 onafhankelijke lezingen

werd opgenomen in het protocolakkoord tussen de Federale Overheid en de

Gemeenschappen betreffende mammografische borstkankerscreening

(Protocolakkoord 2000). De eerste lezing wordt gedaan door een radioloog in

een ME, wat erop neerkomt dat de radioloog de genomen foto’s gaat bekijken en

zijn bevindingen gaat noteren. De tweede lezing wordt uitgevoerd door een

radioloog verbonden aan het RSC en dit zonder inzage in de resultaten van de

eerste lezing (Ministerieel Besluit van de Vlaamse Regering, 2001). Betreffende

de lezingen werden een aantal studies uitgevoerd die een kosten-baten analyse

(of ook kosten-effectiviteits analyse) nagingen over het feit of er nu één lezing of

een dubbele lezing dient plaats te vinden bij het beoordelen van de

mammografie. Men is tot de conclusie gekomen dat een dubbele lezing meer

kankers ontdekt (Brown et al., 1996).

Als de diagnoses van de 1ste en de 2de lezer niet overeenstemmen (negatief of

positief resultaat), dan wordt er overlegd tussen beiden. Kan er geen consensus

bereikt worden, moet er een derde radioloog geraadpleegd worden. Dit noemt

men dan een derde lezing. Deze radioloog kan ook verbonden zijn een ander RSC

(Ministerieel Besluit van de Vlaamse Regering, 2001). Uit een interview met dhr.

Florizoone (Koksijde, 20/02/2004; bijlage 7) bleek dat deze derde lezing kan

uitgevoerd worden door een radioloog van een andere ME. Dit uitgebreid

onderzoek zou ertoe moeten leiden dat het risico op een foutieve conclusie

gereduceerd wordt. Door deze zorgvuldige kwaliteitsbewaking kan het resultaat

van de screening dan ook een drietal weken duren. Hoewel het resultaat van de

screening lang op zich laat wachten, duurt het onderzoek op zich slechts 30

minuten. Als er een afwijking wordt vastgesteld dan moet er bijkomend



onderzoek worden gedaan. Een afwijking betekent niet meteen dat men

borstkanker heeft; het kan ook gaan om een goedaardige aandoening (Vlaamse

Liga tegen Kanker Website). Enkele voorbeelden van goedaardige aandoeningen

zijn (cfr. supra. blz. 5): cyste, vetknobbel en fibroadenomen (Clarysse, 1996,

blz. 53). Volgens deze auteur ontstaan goedaardige borstaandoeningen vooral

tussen de leeftijd van 35 en 50 jaar.

Hieronder volgt een overzicht van andere bouwstenen van het screeningsprogramma, die daarna

wordt toegelicht (Beleidsnota 2000-2004):

Een welomschreven doelgroep;

Geen screening van vrouwen die minder dan 2 jaar geleden een mammografie kregen;

Het belang van de te screenen vrouwen staat centraal;

Uitvoering vanuit een tweesporenbeleid;

Call-recall systeem;

Goede kwaliteit van het screeningsonderzoek;

Goede registratie;

Hoge participatie verkrijgen ook van vrouwen die momenteel weinig gebruik maken van

het reguliere gezondheidssysteem (cfr infra. specifieke doelgroepen);

Een screeningsmammografie onderscheidt zich duidelijk van een diagnostische

mammografie;

Éénzelfde beleid voor heel Vlaanderen, doch wel een gedecentraliseerde uitvoering, zo

dicht mogelijk bij de doelgroep.

Deze uitgangspunten zullen nu één voor één kort worden toegelicht:

• Doelgroep

De doelgroep bestaat uit vrouwen tussen 50 en 69 jaar oud of die de vereiste leeftijd bereiken in

1 van de 2 jaren gedurende dewelke de screeningsronde loopt. Bovendien gaat het over vrouwen

die geen klachten hebben en die niet behandeld worden/werden voor borstkanker. Een

bijkomende voorwaarde is dat men moet ingeschreven zijn bij de ziekte- en

invaliditeitsverzekering (Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid, 2001, blz.10). Voor de

afbakening van deze leeftijdscategorie heeft men zich gebaseerd op de Europese aanbevelingen

(De Wolf & Perry, 1996). Talloze studies toonden immers aan dat in deze leeftijdscategorie

screening effectief is om de sterfte ten gevolge van borstkanker te verminderen. Een



mammografie is in deze leeftijdsgroep het meest effectieve middel om borstkanker in een vroeg

stadium op te sporen. Deze effectiviteit wordt toegeschreven aan het feit dat vrouwen zich laten

screenen uit voorzorg, alvorens pijn of klachten tot uiting komen (D’hondt, 2002). Dit laatste

staat haaks op een klinisch onderzoek waarbij men vertrekt van het gegeven dat de aandoeningen

voelbaar of merkbaar zijn. Deze laatste redenering wordt ook ondersteund door de uitlatingen

van Frank Vandenbroucke (dd 3 oktober 2000). De doelgroep die voor ogen werd gehouden door

de Vlaamse Overheid wordt eveneens aangehaald in het rapport ‘Kankerincidentie in

Vlaanderen’ opgesteld door de VLK (Vlaams Kankerregistratienetwerk, 2002). Zij bevestigen

dat de helft van het aantal gevallen te situeren is in deze leeftijdscategorie. De VLK voegt hier

aan toe dat een algemene screening op termijn zal leiden tot een daling van het aantal

sterftegevallen. Deze conclusie mag echter niet geëxtrapoleerd worden naar andere

leeftijdscategorieën aangezien er in de literatuur geen eenduidige visie op dat vlak naar voren

wordt gebracht. Eén van de tegenstanders van deze extrapolaties is Mieke Vogels die in een

persmededeling (2001) argumenteerde dat de effectiviteit van screening buiten de

bovenvermelde leeftijdscategorie vooralsnog niet voldoende werd bewezen. Een belangrijke

reden waarom men het bevolkingsonderzoek niet voor een jongere leeftijdsgroep (bijvoorbeeld

tussen 40 en 50) organiseert, heeft volgens het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) te maken

met de onderzoekstechniek die wordt gebruikt, namelijk de mammografie. Jongere vrouwen

hebben meestal dichter borstklierweefsel, waardoor de borstfoto’s moeilijker te beoordelen zijn

en minder trefzeker zijn als het gaat om het vaststellen van borstafwijkingen (Koningin

Wilhelmina Fonds 2000a).

• Tweesporenbeleid

In de literatuur worden er grosso modo 2 mogelijkheden besproken om deel te nemen aan dit

bevolkingsonderzoek. Auteurs en diversie instanties verwijzen naar dit fenomeen met de term

tweesporenbeleid. Eén van deze auteurs is D’hondt (2002). De Vlaamse Gemeenschap heeft er

voor gekozen om elke vrouw uit de doelgroep zelf de keuze te laten maken op welke manier zij

deelneemt aan de georganiseerde borstkankerscreening (omzendbrief naar radiologen, 2001). Zo

hoopt men een hoog deelnemingspercentage te kunnen realiseren (Interview Breynaert, Fredrix

& Verhaege, Brussel, 11/12/2003). Deze 2 manieren om aan de screening te participeren, worden

ook vaak sporen genoemd:

Spoor 1:

Vrouwen uit de doelgroep kunnen door hun huisarts of gynaecoloog doorverwezen worden naar

een erkende ME voor een screeningsmammografie.



Spoor 2:

Dit spoor richt zich tot vrouwen uit de doelgroep die niet bereikt werden via het eerste spoor. Zij

krijgen een uitnodigingsbrief van het RSC van hun streek waarin een voorstel voor afspraak met

een erkende ME is opgenomen met plaats, datum en uur. Wijziging van deze afspraak is steeds

mogelijk via de 0800-lijn (Cannoodt & Bammens, 2002). Als er niet gereageerd wordt op de

uitnodiging, dan krijgt men na een aantal maanden een 2de uitnodigingsbrief, ook wel de 2de

oproep genoemd (Weyler et al., 1997, blz. 297).

• Call-recall systeem.

Het begrip ‘call’ staat voor het oproepen van de mensen via een oproepingsbrief. De ‘recall

waarde’ daarentegen is een parameter die aangeeft hoeveel vrouwen er effectief teruggeroepen

worden voor verder onderzoek. Er kunnen 2 vormen onderscheiden worden: enerzijds is er de

gewone ‘recall’ welke slaat op het feit dat de screeningsmammografie een afwijkend beeld had

opgeleverd. Anderzijds is er wat men noemt de ‘technische recall’ wat betekent dat vrouwen

teruggeroepen worden om een nieuwe mammografie te laten nemen omwille van een slechte

kwaliteit van de foto’s of omwille van het feit dat de foto’s slechts gedeeltelijk de zone van de

borst tonen. Deze laatste vorm van ‘recall’ komt in principe enkel voor in een mammobiel,

omdat daar de ontwikkeling van de mammografieën niet gebeurt. Voorbeelden van recalls zijn

bijkomende mammografieën, echografie en magnetische resonantie (MR) (cfr. infra. blz. 45).

• Goede kwaliteit van het screeningsonderzoek

De wijze waarop de georganiseerde screening voor borstkanker in Vlaanderen wordt

opgebouwd, is gebaseerd op de Europese aanbevelingen voor kwaliteitsbewaking bij

mammografische screening. De Wolf & Perry (1996) beschrijven deze Europese richtlijnen in

hun boek ‘European guidelines for quality assurance in mammography screening’. Ook in de

literatuur worden kwaliteit en de organisatie van de screening als heel belangrijk beschouwd. Zo

ook Autier et al. (2002, blz. 828) die de noodzaak van een goede organisatie van het volledige

screeningsproces benadrukken.

• Een screeningsmammografie versus een diagnostische mammografie

Een ‘screeningsmammografie’ valt binnen het kader van het programma: vroegtijdige opsporing

van borstkanker en heeft als doel deze kanker te voorkomen door vroegtijdige ontdekking.

Vrouwen die onderworpen worden aan een dergelijke screening ondervinden dan ook geen

klachten evenals er symptomen van borstkanker kunnen opgemerkt worden bij deze vrouwen.



Gekoppeld aan deze vorm van screening bestaan er twee speciale nomenclatuurnummers (cfr.

infra. blz. 43) waardoor de mammografie kosteloos is voor de betrokken vrouw. Integendeel tot

de eerste vorm van mammografie, wordt de ‘diagnostische’ mammografie wel uitgevoerd bij

personen die klachten of afwijkingen ondervinden en waarvoor verder onderzoek is aangewezen.

De terugbetaling is hier anders dan in het geval van een ‘screeningsmammografie’. Een

dergelijke screening is niet volledig kosteloos en vereist wel een persoonlijke tussenkomst van

de patiënt ten belope van 11€ (De Busscher K, 2003 ; NV Gezondheid 2003a).

Dit onderscheid heeft ook een impact op de interpretatie van de mammografie; een

screeningsmammografie is immers moeilijker te beoordelen dan een diagnostische

mammografie. In het eerste geval, zoekt de radioloog naar een afwijking die veel kleiner is dan

in het geval van een diagnostische mammografie. Indien de radioloog beschikt over vroegere

röntgenfoto’s van de borsten wordt een vergelijking mogelijk gemaakt. Dit draagt bij tot het

gemakkelijker beoordelen van de evolutie. Op die manier kunnen afwijkingen vlugger worden

ontdekt (NV gezondheid, 2003a). Een gevolg van dit alles is dat de ME’en verplicht worden om

de foto’s te archiveren gedurende 2 rondes wat erop neerkomt dat de foto’s gedurende 4 jaar

worden bijgehouden. Dit staat beschreven in een Ministerieel Besluit (MB) van de Vlaamse

regering (2001).

• Decentralisatie

Verdere informatie over de concrete realisatie van het programma vinden we eveneens in de

beleidsnota van de Vlaamse Minister van Welzijn, Gezondheid en Gelijke kansen, Mieke Vogels

(2001). In de uitgangspunten wordt er gepleit voor een gedecentraliseerde uitvoering dicht bij de

doelgroep, wat inhoudt dat de LOGO’s een overeenkomst zullen afsluiten met een RSC en het

programma op lokaal niveau zullen coördineren. In een laatste hoofdstuk wordt er een

vergelijking gemaakt met campagnes van enkele andere landen, waaruit duidelijk zal blijken dat

niet alle landen voor een gedecentraliseerde aanpak kiezen.



4. Andere bedenkingen bij de campagne van de Vlaamse Overheid

Het eigenlijke startschot van de nationale campagne werd gegeven op 15 juni 2001 waarna de

eerste ronde van de gratis borstkankerscreening in Vlaanderen eindigde op 15 juni 2003. Vanaf

16 juni 2003 tot 15 juni 2005 loopt de tweede ronde. Wat betreft de einddatum van de campagne,

is het onmogelijk om een uitspraak te doen vermits de intentie bestaat om deze oneindig te laten

doorlopen (telefonisch onderhoud, Fredrix, 31/03/2004).

De campagne van de Vlaamse Overheid werd gepromoot door metershoge affiches met BV’s

zoals Liliane Saint-Pierre, Gilda de Bal en Leen Thys. Zij vormden het gezicht van de campagne

die ervoor moest zorgen dat zoveel mogelijk vrouwen tussen 50 en 69 jaar zich zouden laten

screenen op borstkanker.

De belangstelling en de aandacht voor de campagne werd niet alleen gewekt door middel van

affiches langs de straten, maar tevens werden talloze evenementen georganiseerd waaronder

informatiesessies in steden en gemeentes. Ook op de 3de Vrouwendag, werd de problematiek

opnieuw beklemtoond. Zo was er in één van de werkwinkels een toelichting rond de Vlaamse

Screeningscampagne. Heel dit evenement werd georganiseerd op 11 november 2001 te Berchem

(Mus, 2003). Een ander initiatief om de belangstelling voor borstkanker op te wekken zijn de

“borstkransjes”. Dit is een samenkomst van een aantal vriendinnen waar men luistert naar de

toelichtingen van een begeleidster betreffende de preventie en bestrijding van borstkanker. De

bedoeling van deze maatregel is om zoveel mogelijk vrouwen uit de doelgroep bij de campagne

te betrekken. Belangrijke doelgroep van dergelijke maatregel zijn vooral die vrouwen die weinig

respons geven op herhaalde uitnodigingen van een screeningscentrum; hierbij kan vooral gedacht

worden aan laaggeschoolden en migranten (Bernaers, 2003, blz. 7).

Om specifieke doelgroepen, waaronder allochtone vrouwen, toch te bereiken, werd er een video

gemaakt met als doel Turkse en Marokkaanse vrouwen te informeren en te sensibiliseren om

deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek. Aan de hand van bepaalde situaties werd in deze

video getracht de massascreening toe te lichten (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2002).

In dit hoofdstuk werd een korte samenvatting gegeven van de inhoud van de campagne, de

ideeën die achter de campagne steken en welke partijen betrokken zijn bij de campagne. In

volgend hoofdstuk zal gepoogd worden een overzicht te geven van de kosten die de

betrokkenheid van deze partijen met zich meebrengt en in het vierde hoofdstuk zal nagegaan

worden welke baten deze kosten met zich meebrengen.



Hoofdstuk 3: Analyse van de kosten.

Na in de eerste hoofdstukken een inleiding te hebben gegeven over de aandoening ‘borstkanker’

en de campagne van de Vlaamse Overheid, zal in dit hoofdstuk de klemtoon gelegd worden op

een analyse van de kosten. Daarbij zal een onderscheid worden gemaakt tussen de kosten op

korte termijn en deze op lange termijn. Alhoewel bij de verschillende onderdelen steeds de

kosten zullen bekeken worden voor zowel de patiënt als de overheid, zal de klemtoon toch

gelegd worden op de kosten voor deze laatste. Deze zullen in een eerste onderdeel verder worden

toegelicht. In tweede instantie zullen er ook kosten zijn de die overheid zal dragen op lange

termijn; dit zijn de kosten die voortvloeien uit de chirurgie, radiotherapie, hormonale

behandeling en chemotherapie. Maar ook kosten van borstreconstructie en uitwendige

borstprotheses. Elk van deze zal toegelicht worden in een tweede deel van dit hoofdstuk.

1. Kosten op korte termijn voor de overheid

A. Kosten Vlaamse campagne voor het jaar 2001 en 2002 In een persbericht (dd 14/02/2001) maakte federaal minister van Sociale Zaken Frank

Vandenbroucke bekend dat hij voor 2001 en 2002, 240 respectievelijk 480 miljoen BEF ter

beschikking stelde om de honoraria uit te betalen aan de uitvoerders van de onderzoeken, dus

aan de radiologen die de mammografie gaan ‘lezen’. Het bedrag van 2001 is de helft van het

bedrag dat uitgetrokken wordt voor 2002 en dit voor de eenvoudige reden, dat de campagne van

start ging in het midden van 2001. Omgerekend in euro komt dit dus voor het jaar 2001 neer op 5

949 444,60 €. Voor 2002 is dit budget dan gelijk aan 11 898 889,19 €.

In 1999 werd een convenant afgesloten met de 5 erkende RSC betreffende de organisatie van de

borstkankeropsporing in Vlaanderen. Dit convenant was geldig voor 3 jaar. Zoals eerder vermeld

in hoofdstuk 2 waren er terugbetalingsproblemen met het RIZIV en werd het startschot van de

campagne pas gegeven op 15 juni 2001.

De middelen voor de borstkankerscreeningcampagne van de Vlaamse Overheid waren voor 2001

gelijk aan 1 538 526 €. Voor 2002 was dit bedrag gelijk aan 2 788 832 € (Interview Breynaert,

Fredrix & Verhaege, Brussel, 11/12/2003). Deze bedragen dienen verhoogd te worden met de

bedragen van de Federale Overheid. Ter verduidelijking, de kosten van de eigenlijke organisatie

van het ganse programma is ten laste van de Vlaamse Overheid. De betaling van de honoraria



aan de radiologen die de 1ste en 2de lezing doen, is ten laste van de Federale Overheid, meer

bepaald ten laste van het RIZIV (cfr.supra. blz. 21).

In opdracht van het departement WVC van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap

ontwierpen Prof. Cannoodt & Lic. Bammens (2002) een gedetailleerd financieringsmodel; welke

het rapport voor de Financiering van de Organisatiekosten van de Regionale Screeningscentra

(FORS-rapport) wordt genoemd. Het doel van het FORS – rapport is “om een transparant en

overzichtelijk model te verkrijgen dat toelaat bij aanvang van elk begrotingsjaar elk erkend

regionaal screeningscentrum in te lichten over de budgettaire limieten (Cannoodt & Bammens,

2002, bijlage 2, blz. 1 ) ”. Op dit rapport heeft de administratie van het WVC zich gebaseerd om

een eigen financieringsmechanisme te creëren (Interview Breynaert, Fredrix & Verhaege,

Brussel, 11/12/2003). Verder in dit hoofdstuk wordt er dieper ingegaan op de verschillende

aspecten van dit rapport.

B. Begrotingsjaar 2003 Het budget dat de Vlaamse Gemeenschap ter beschikking had voor de campagne voor het

begrotingsjaar 2003, bedroeg 3 147 349 €. Dit werd vastgelegd in een decreet van 20 december

2002 waar in de algemene uitgavenbegroting een globaal bedrag voorzien is voor

ziektepreventie. Die 3 147 349 € is bestemd voor het borstkankeropsporingsprogramma en wordt

toegewezen aan de 5 RSC in Vlaanderen. Dit bedrag wordt verdeeld over de 5 centra volgens het

financieringsmechanisme omschreven in de convenant die met elk RSC is afgesloten voor de

periode 2003-2006. Als uitvoering van deze convenanten wordt er elk jaar een MB opgemaakt

per RSC met het subsidiebedrag van dat jaar (Interview met Breynaert, Fredrix & Verhaege,

Brussel, 11/12/2003).

Voor het Brussels Hoofdstedelijk gebied wordt er jaarlijks 49 579 € ter beschikking gesteld voor

de kosten gepaard gaande met de coördinatie van de acties en de organisatie van dit

opsporingsprogramma (protocolakkoord, 2002).

Uit een interview met dhr Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaege (Brussel, 11/12/2003)

bleek dat het budget voor deze campagne geen vast percentage van de begroting is, maar dat het

deels gebaseerd is op een forfaitair bedrag en deels op het aantal gescreende vrouwen. Dit alles

wordt verduidelijkt aan de hand van het FORS-rapport.



a. Het FORS-rapport (Cannoodt & Bammens, 2002)

Het financieringsmodel bestaat uit 4 kostensoorten:

A. Forfaitaire kosten

B. Semi-variabele kosten

C. Variabele kosten

D. Algemene werkingskosten/ overheadkosten.

Bij het analyseren van het financieringsmodel kan vastgesteld worden dat het systeem gebaseerd

is op de techniek van Activity Based Costing (ABC). Deze techniek kan verduidelijkt worden

aan de hand van Bruggeman et al. (1996) waarbij wordt uitgelegd dat de pool16 van kosten in

eerste instantie wordt verdeeld over de verschillende activiteiten. Dit gebeurt aan de hand van

een ‘cost-driver’ (of kostendrijver): een voorbeeld hiervan kan ‘de tijdsbesteding’ zijn. Het is pas

in tweede instantie dat de kosten toegewezen worden aan de uiteindelijke kostendragers of

kostenobjecten aan de hand van een ‘activity driver’.

Bij een schematische voorstelling wordt het volgende bekomen:

Figuur 3: Schema ABC

Kostendragers of kostenobjecten

Activiteiten

Kosten of middelen

Bron: Bruggeman et al. (1996, blz. 173)


16 pool van kosten: een groep van kosten


Uit deze figuur blijkt duidelijk dat de kostendragers slechts kunnen gerealiseerd worden op basis

van een aantal activiteiten, die op hun beurt slechts kunnen uitgevoerd worden indien men bereid

is kosten te maken. Op deze indeling is het hele principe van ABC gebaseerd.

Om nog een beter beeld te schetsen van de kosten, worden elk van de 4 soorten toegelicht.

A. Forfaitaire kosten

Volgens het FORS – rapport bedraagt de forfaitaire kost 67 850 € voor elk RSC. Deze kost blijft

jaarlijks constant en vergoedt volgende activiteiten (Cannoodt & Bammens, 2002):

• De verwerking van gegevens door algemene leiding en staffunctie. Hierbij dient

opgemerkt te worden dat er geen rekening gehouden wordt met anciënniteit bij de

vergoeding van het personeel;

• Dienstverlening: deze activiteit houdt onder meer in de bijscholing van de 2de lezers, het

voorbereiden van presentaties, het schrijven van wetenschappelijke artikels,

ontmoetingen met de media en vrouwenverenigingen enzovoort;

• Interne informaticaopdrachten: onder deze noemer kan zowel het databeheer als de

automatisering van bepaalde activiteiten geplaatst worden;

• Administratieve taken welke de statistische verwerking en rapportering van de resultaten

omvatten;

• Rapporteringkost Vlaamse Gemeenschap welke voornamelijk op het jaarlijkse verslag

slaat van de activiteiten ten behoeve van de opdrachtgever. In deze kost zit ook de

vergoeding voor het syntheserapport van de werking van de mammografische eenheden

vervat;

• Software en overige informaticakosten, dit houdt de aankoop van software in, alsook de

kosten van een internetverbinding en verder het onderhoudscontract van de computers;

• Afschrijvingen van meubilair en van hardware.

B. Semi-variabele kosten

Deze tweede groep kosten is te wijten aan het feit dat het financieringsniveau verschilt van

centrum tot centrum. “De activiteiten worden gerelateerd aan diverse financieringsparameters

zoals de LOGO’s, VTE17-personeel, erkende ME, bijgewoonde beleidsvergaderingen en

17 VTE-persoon: Voltijds equivalent



effectieve verwijzers18. Per financieringsparameter wordt een bedrag toegekend (Cannoodt &

Bammens, 2002, bijlage 2, blz. 1)”. De eigenlijke berekening van de semi-variabele kosten

gebeurt op basis van de parameters van het voorgaande jaar. Volgende activiteiten vallen onder

deze kostengroep:

• Dagelijkse leiding screeningsproces;

• Office manager;

• Medische supervisie radiologische kwaliteit;

• Bijwonen beleidsvergaderingen;

• Overlegvergaderingen screeningsproces, voorbereiding ervan, bijscholing LOGO’s;

• Documentatie + communicatie verwijzers 1ste spoor: dit richt zich naar de

huisartsen/gynaecologen die de vrouw doorgestuurd hebben. Onder ‘documentatie’ kan

verstaan worden nieuwsbrieven, folders, standaardformulieren alsook de verwijsbriefjes.

De ‘communicatie’ gebeurt per brief, telefoon, e-mail, info-vergaderingen enzovoort;

• Documentatie + communicatie 1ste lezers: hierbij kan in essentie de vergelijking gemaakt

worden als bij de verwijzers 1ste spoor, met uitzondering van de verwijsbriefjes;

• Bijscholing van RSC-personeel. In deze activiteit zijn studiedagen,

bijscholingscursussen, studiemateriaal, abonnementen op tijdschriften enzovoort vervat;

• Bureelbenodigdheden + telefoonkosten voor zover niet direct toegewezen aan andere

activiteiten.

Bron: Cannoodt & Bammens, 2002

Deze eerste 2 kostengroepen (de forfaitaire en semi-variabele kosten) zijn bij het begin van het

subsidiejaar berekenbaar. De 1ste groep kosten is voor elk RSC gelijk. Voor de 2de groep zijn de

kosten voor de start van het werkingsjaar bekend (in de veronderstelling natuurlijk dat de RSC

zich aan de afgesproken verplichtingen houdt).

C. Variabele kosten

De derde groep kosten zijn positief gerelateerd aan het aantal gescreende vrouwen. Met andere

woorden hoe groter het deelnemingspercentage vrouwen uit de doelgroep, hoe duurder de

campagne wordt voor de overheid. De variabele kosten stijgen proportioneel met de toename van

het aantal gescreende vrouwen. Problematisch bij deze kostengroep is dat ze niet van vooraf

18 Verwijzers: dit zijn huisartsen of gynaecologen die vrouwen doorsturen naar een ME



kunnen bepaald worden bij het begin van het werkingsjaar omdat het onmogelijk is in te schatten

hoeveel vrouwen er in dat bepaalde jaar zullen deelnemen aan de screeningscampagne.

Cijfermatig houdt deze groep van kosten in dat een RSC per vrouw, die een mammografie laat

uitvoeren, 5 € ontvangt ter vergoeding van :

• De administratieve voorbereiding van de 2de lezing wat neerkomt op een vergoeding van

het personeel;

• De administratieve afwerking van het 1ste spoor. Dit slaat op de archivering van de

protocols en de overdracht van screeningsgegevens naar andere RSC. In de

samenwerkingsovereenkomst, die elke ME moet afsluiten met één van de RSC, staat

genoteerd waar de bewaring van de screeningsmammografieën en het protocolformulier

moet gebeuren. Dit kan dus zowel in de ME zijn als in het RSC. Onder overdracht van

screeningsgegevens kan begrepen worden het protocolformulier maar ook het document

met persoonlijke gegevens van de gescreende vrouw. Dit laatste is noodzakelijk om een

verdere opvolging mogelijk te maken;

• Mededeling van het resultaat per brief naar de patiënten die volgens het 1e spoor

gescreend zijn;

• De administratieve taken m.b.t. de kwaliteitsbewaking en facturatie van 2de lezing.

Bron: Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage 2; Cannoodt & Bammens, 2002, blz. 37

Daarbovenop wordt er een vergoeding toegekend ten belope van 8,5 € per vrouw die via het 2de

spoor aan het screeningsprogramma deelneemt ter compensatie van:

• De administratieve voorbereiding van de 2de lezing;

• De administratieve afwerking van het 2de spoor welke dezelfde taken omvat als bij het

eerste spoor (cfr.supra);

• Mededeling van het resultaat per brief naar de patiënten die volgens het 2e spoor

gescreend zijn;

• De administratieve taken m.b.t. kwaliteitsbewaking en facturatie van de 2de lezing;

• Het systeem om afspraken te maken, het formuleren van de uitnodigingen van het 2e

spoor en de 0800-lijn.

Bron: Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage 2



Een laatste vergoeding die toegekend wordt aan elk RSC is voor de derde lezing. Dit bedraagt

5 € en is een ‘all-in’ bedrag, waarmee bedoeld wordt dat eventuele verzendingskosten -en

verplaatsingonkosten met betrekking tot externe19 derde lezers niet zullen vergoed worden.

Op het aantal terugbetaalde 3de lezingen is echter een limiet gezet aangezien slechts voor

maximum 6% van de gescreende vrouwen een derde lezing mag aangerekend worden. De reden

daartoe dient gezocht te worden in de Europese richtlijn vermits daarin opgenomen is dat een

kwalitatief screeningsproces overeenstemt met maximum 7% derde lezingen in de 1ste ronde20 en

maximum 5% in de daaropvolgende rondes (Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage, blz.2; Villiers

et al, 2003). Aangezien in 2003 enkel een gedeelte van de vrouwen uit de doelgroep al voordien

gescreend zijn, wordt er dus een limiet gehanteerd van 6%. Indien het percentage derde lezingen

deze maximumgrens van 6% overschrijdt dan kan dit wijzen op mogelijke problemen inzake

kwaliteitsbewaking (Cannoodt & Bammens, 2002, bijlage 2, blz. 2).

Daarnaast is er nog de vergoeding voor de follow-up. De opvolging van een dergelijke follow-up

bestaat uit 2 delen: enerzijds de medische supervisie en anderzijds de administratieve taken

m.b.t. de opvolging van de follow-up. Deze laatste bestaat uit het communiceren met de arts die

de vrouw zal opvolgen en de registratie van alle verkregen gegevens (Cannoodt & Bammens,

2002, bijlage 1, blz. 4-5). Voor de procedure van de follow-up wordt een vergoeding toegekend

aan het RSC ten belope van 32 €. Rekening houdende met de Europese richtlijnen betreffende

borstkanker en het feit dat een aantal vrouwen een eerste maal zullen deelnemen aan de

campagne wordt een percentage van 6% van de gescreende vrouwen vooropgesteld die het

voorwerp zouden moeten zijn van een verdere opvolging. Dit percentage wordt onder meer

gebruikt als een parameter voor de financiering.

Als voorlaatste variabele kost dienen we melding te maken van de niet-elektronische

resultaatsmededeling naar de betrokken (huis)arts waarvoor een vergoeding wordt uitgekeerd

van 1,65 € (Cannoodt & Bammens, 2002).

Tot slot zijn er nog de variabele kosten gerelateerd aan het aantal gescreende vrouwen bij externe

lezers, waarvoor een bedrag wordt toegestaan van 1,80 € per gescreende vrouw. Deze

vergoeding heeft betrekking op de verzending van de originele foto’s vanuit het RSC naar de

19 externe lezers: radiologen die niet verbonden zijn aan het RSC 20 een ronde komt overeen met een editie van de borstkankerscreeningcampagne. De eerste ronde liep van 15 juni 2001 tot 15 juni 2003



externe eerste lezers. In principe dienen de eerste lezers (= de radiologen) de originele foto’s van

de genomen mammografieën te bezitten. Dit bedrag van 1,80 € wordt niet uitbetaald voor

vrouwen die gescreend worden door radiologen werkzaam binnen de universiteit en de

mammobielen waarmee het RSC verbonden is, omdat in deze gevallen geen verzendingskosten

moeten gemaakt worden aangezien deze lezers niet extern zijn aan het RSC.

D. Overheadkosten

Een laatste kostensoort betreft de overheadkosten of de algemene werkingskosten. Onder

overheadkosten kunnen verstaan worden kosten die niet direct of indirect gerelateerd zijn aan

activiteitsniveaus (Bech & Gyrd-Hansen, 2000, blz. 126). Volgens Cannoodt & Bammens (2002)

bedraagt deze kostengroep 10% van de vorige 3 kostengroepen. Onder deze vierde kostengroep

verstaan de auteurs volgende kosten;

• Huur van gebouwen;

• Onderhoud van gebouwen en lokalen;

• Verwarming, elektriciteit en verlichting;

• Verzekering;

• Loonadministratie, aankoopdienst, boekhouding en financieel beheer.

Zoals uit de toelichting bij elk soort kost zou moeten blijken, is het niet mogelijk voor de

administratie om bij het begin van het subsidiejaar de exacte totale kosten te berekenen. De

oorzaak daarvoor dient gezocht te worden bij de variabele kosten die variëren in functie van het

aantal gescreende vrouwen. De forfaitaire en semi-variabele kosten kunnen wel op voorhand

bepaald worden. De exacte omvang van de variabele kosten daarentegen kan maar bepaald

worden bij het indienen van de maandstaten (Cannoodt & Bammens, 2002). Men gaat echter wel

een maximaal budget vooropstellen dat aan een screeningscentrum kan worden toegewezen. Dit

wordt berekend aan de hand van het beschikbare begrotingskrediet voor de

borstkankerscreening, wat verduidelijkt werd in het begin van deze paragraaf, namelijk een

bedrag van 3 147 349 €. Cannoodt & Bammens (2002, blz. 58) halen aan dat de kans erin bestaat

dat dit bedrag niet ten volle zal benut worden als het deelnemingspercentage lager ligt dan 40%.

Anderzijds bestaat de mogelijkheid ook dat dit budget te laag is, indien er meer dan 40% van de

vrouwen uit de doelgroep zich laten screenen. In het eerste geval, kunnen de niet-bestede

middelen opzij gezet worden voor het volgende jaar. Echter, in het tweede geval zal men naar



een andere oplossing moeten zoeken. Een mogelijke oplossing zou volgens de auteurs een

opschorting van de uitbetaling zijn van zodra het budget overschreden wordt.

Uit deze redenering blijkt duidelijk dat hoe beter de campagne aanslaat, hoe duurder deze wordt

voor de Vlaamse Overheid.

De basisdoelstelling die moet voor ogen gehouden worden is dat de RSC een proces van

‘continuous improvement’ moeten ondergaan, wat in concreto betekent dat elk RSC een

vooruitgang moet boeken en dat op termijn zelfs RSC met een lage screeningsgraad een

inhaalbeweging kunnen maken (interview Breynaert, Fredrix & Verhaege, Brussel, 11/12/2003).

Het financieringsmodel dat vooropgesteld werd door Cannoodt & Bammens (2002) heeft enkel

betrekking op het jaar 2003. Om te komen tot een voorspelling van de volgende jaren wordt er

telkenmale een verhoging van 2 % voorzien voor de personeelskosten (Cannoodt & Bammens,

2002, blz. 59).

Elke maand moeten de RSC een dataset indienen met onder andere de screeningsgegevens. Deze

moeten ze bezorgen aan de administratie Gezondheidszorg van het departement WVC. Deze

gegevens worden dan verwerkt in het financieringsmodel. Zo kan er om de 3 maanden een

voorschot worden uitbetaald aan de RSC. Dit voorshot wordt echter enkel voor de eerste 3

kwartalen betaald. De gemaakte kosten voor het vierde kwartaal worden pas uitbetaald na

goedkeuring van de financiële verantwoording (Interview met Breynaert, Fredrix & Verhaege,

Brussel, 11/12/2003).

Tot nog toe werd er enkel dieper ingegaan op het financieringsmodel ontworpen door Cannoodt

& Bammens (2002). Echter, dit model werd enkel ingevoerd met de bedoeling de situatie

financieel gezonder te maken. Om dit bereiken worden er in dit model limieten opgelegd

betreffende bijvoorbeeld het aantal derde lezingen, aantal follow-ups en vele anderen, allen

ingevoerd om de kosten enigszins binnen de perken te houden.

In de volgende paragrafen zal voornamelijk ingegaan worden op de kosten verbonden aan de

verschillende lezingen en bijkomend onderzoek door middel van radiologie en echografie.



b. Kosten die gedragen moeten worden door het RIZIV: radiologische kosten

Zoals eerder al uitgelegd bestaat een screeningsmammografie uit minimum 2 lezingen. Aan deze

lezingen is er ook een kost verbonden die niet in het FORS-rapport opgenomen is. De kostprijs

voor deze verschillende lezingen wordt hier nader verklaard. Om een lezing te kunnen uitvoeren,

maakt men gebruik van radiologie.

Alvorens in te gaan op de kosten verbonden aan radiologie kan eerst en vooral een omschrijving

gegeven worden van het begrip. Radiologie bestaat uit verschillende onderzoeksmethoden. Zo is

er de mammografie, de echografie en MR. Bij mammografie worden er röntgenstralen gebruikt

in tegenstelling tot een echografie die gebruik maakt van ultrageluidsgolven. Als laatste is er de

MR waarbij er magnetische velden en radiogolven aan te pas komen (Academisch Ziekenhuis

Sint-Lucas, 2004). Hierna wordt de kost van een mammografie uit de doeken gedaan omdat deze

techniek de basis is van de screeningscampagne.

• Screeningsmammografie

Het bepalen van de kosten verbonden aan de mammografie geschiedt aan de hand van een

nomenclatuurnummer. Zoals eerder werd aangehaald zijn er 2 specifieke nomenclatuurnummers

in verband met de screeningscampagne. Deze bepaling werd vastgelegd in een Koninklijk

Besluit (2003). Alvorens in te gaan op deze 2 nummers, wordt eerst de samenstelling van een

dergelijke code verduidelijkt. Een nomenclatuurnummer bestaat uit een zestal cijfers, een letter

(wat men de sleutelletter noemt) en een coëfficiëntgetal. Het eerste deel van het

nomenclatuurnummer staat voor de omschrijving van de geleverde diensten (of verstrekkingen)

(Nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, 2003, art.1). De toelichting betreffende de

sleutelletter en het coëfficiëntgetal kan geschieden op basis van een interview met dr. Florizoone

(Koksijde, 20/02/2004). De sleutelletter is een teken waarvan de waarde in euro bij

overeenkomst wordt bepaald. Het coëfficiëntgetal geeft de betrekkelijke waarde van elke

verstrekking weer. Daarenboven wordt bij de nomenclatuurnummers nog een additioneel

onderscheid gemaakt naargelang de vestrekking gebeurt in het ambulante geval of in geval van

hospitalisatie. In het ambulante geval moet de patiënt niet overnachten in een ziekenhuis

(interview Florizoone, Koksijde, 20/02/2004). Toegepast op de screeningsmammografie is het

nomenclatuurnummer voor de ambulante situatie gelijk aan 450192N120; in het geval van

hospitalisatie is dat 450203N120. Indien de sleutelletter N wordt opgezocht in de codex der

geneeskundige verstrekkingen (nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, 2003, art.1) kan



afgeleid worden dat de letter N staat voor “de adviezen, bezoeken door en raadplegingen bij elke

arts, alsook voor bepaalde technische verstrekkingen van doktors in de genees-, heel- en

verloskunde”. Deze betekenis werd ook verklaard door dr. Florizoone en kan geconcretiseerd

worden door middel van volgende tabel voor de eerste lezing (interview Florizoone, Koksijde,

20/02/2004):

Tabel 3: Eerste lezing Situatie Nomenclatuur Waarde verstrekking N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst

Ambulant 450192N120 53,08 0,442273 120 53,07275

Hospitalisatie 450203N120 53,08 0,442273 120 53,07275

In deze tabel wordt de berekening geschetst aan de hand van het nomenclatuurnummer voor de

eerste lezing. Hierin kan duidelijk afgeleid worden dat de kost van de verstrekking bekomen

wordt aan de hand van de vermenigvuldiging van de N-waarde met het coëfficiëntgetal.

Aangezien het hier gaat om een screeningsmammografie zal in het systeem van het

‘derdebetalersprincipe’ de patiënt geen remgeld hoeven te betalen (interview Florizoone,

Koksijde, 20/02/2004; omzendbrief naar radiologen, 2001). Ook Capet et al. (2003, blz. 11)

bevestigen dat de kosten van een screeningsmammografie volledig ten laste worden genomen

door de ziekteverzekering en dus voor de patiënt volledig gratis is. De kost voor het RIZIV

bedraagt voor de 1ste lezing 53,08 €.

De hierboven uitgelegde situatie geldt enkel voor de eerste lezing die uitgevoerd wordt door een

radioloog in een erkende ME. Analoog kan dit ook vertaald worden naar een tweede lezing

welke verricht wordt door het RSC van de desbetreffende regio. Voor de tweede lezing zijn de

nomenclatuurnummers 450214N12, respectievelijk 450225N12 (interview Florizoone, Koksijde,

20/02/2004):

Tabel 4: Tweede lezing Situatie Nomenclatuur Waarde verstrekking N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst

Ambulant 450214N12 5,31 0,442273 12 5,307276


Tabel 4 geeft de situatie weer in geval van een tweede lezing door het RSC. De kost voor het

RIZIV is in deze situatie gelijk aan 5,31 €. Voor beide lezingen komt dit dus neer op een totale

kost van 58,39 €, welke gedragen wordt door het RIZIV.



Tenslotte is er ook nog een derde lezing mogelijk maar hiervoor is er geen honorarium voorzien

vanwege het RIZIV (Telefonisch onderhoud, Florizoone, 26/02/2004). Een derde lezing heeft

bijgevolg geen nomenclatuurnummer en dus kan er geen dergelijke tabel geconstrueerd worden.

Er valt op te merken dat er een groot verschil is inzake de kost voor het RIZIV tussen de eerste

en tweede lezing. Volgens dr. Florizoone (interview, Koksijde, 20/02/2004) dient de oorzaak

hiervoor gezocht te worden in de werkzaamheden. Bij de eerste lezing voert de radioloog het

onderzoek uit waarbij hij in eerste instantie foto’s gaat nemen van beide borsten om die dan in

tweede instantie te interpreteren en zijn bevindingen neer te schrijven op het protocolblad. Bij de

tweede lezing daarentegen gaat de radioloog enkel de mammografie gaan bekijken en

interpreteren. Hieruit kan dus geconcludeerd worden dat de radioloog bij de eerste lezing meer

kosten heeft inzake personeel en materieel.

Uit voorgaande is gebleken dat de radioloog steeds zijn bevindingen moet noteren op het

protocolblad. Na wat algemene informatie te hebben ingevuld, dient de radioloog aan te geven of

een verder onderzoek nodig is of hij reeds voldoende informatie heeft om tot een besluit te

komen. Indien ook in de tweede lezing blijkt dat verder onderzoek noodzakelijk is, zijn er

meerdere mogelijkheden maar er zullen er slechts 2 toegelicht worden: namelijk een bijkomende

mammografie of een echografie.

• Bijkomende mammografie

De kosten van de bijkomende mammografie worden gelijkgeschakeld met een gewone

mammografie (diagnostische mammografie cfr.supra. blz. 31-32). Deze mammogafie valt niet

onder de campagne van de Vlaamse Overheid en is aldus niet kosteloos. De specifieke

nomenclatuurnummers die ingevoerd werden met het zicht op deze campagne zijn hier niet van

toepassing. In deze situatie zijn volgende nomenclatuurnummers aan de orde (interview

Florizoone, Koksijde, 20/02/2004):

Tabel 5: Mammografie niet behorende tot de campagne Situatie Nomenclatuur Waarde verstrekking N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst

Ambulant 450096N45 19,90 0,442273 45 19,902285


Alhoewel het ereloon voor de radioloog 19,90 € bedraagt, is dit niet de kost die het RIZIV zal

dragen. De patiënt dient in dit geval een fractie remgeld te betalen en dit ten belopen van 2,38 €;



de kost voor het RIZIV komt dus neer op 17,52 €. Op deze regel is er echter een uitzondering,

namelijk de categorie WIGW, welke bestaat uit Weduwen, Weduwnaars, Invaliden,

Gepensioneerden en Wezen. Indien de patiënt behoort tot deze categorie, dan geniet men van een

voorkeurstarief. Het RIZIV zal dan wel de volledige som op zich nemen (interview Florizoone,

Koksijde, 20/02/2004).

Belangrijk om te vermelden is dat de kost van een bijkomende mammografie enkel betrekking

heeft op 1 borst, terwijl in een screeningsmammografie de kost betrekking heeft op beide

borsten. Immers in het KB betreffende de screeningsmammografie staat expliciet vermeld dat de

radioloog enkel maar vergoed wordt indien er een foto genomen wordt van beide borsten.

Uitzondering hierop is indien de betrokken vrouw slechts 1 borst meer heeft: in dit geval is het

honorarium van de radioloog wel aanrekenbaar (Koninklijk Besluit, 2003).

Een laatste opmerking betreffende het bijkomend onderzoek is dat niet alleen rekening gehouden

moet worden met de kost verbonden aan het nomenclatuurnummer voor de borst, maar dat er

daarenboven ook nog kosten zijn verbonden aan de consultatie plus een additioneel forfait. Deze

kosten krijgen elk hun nomenclatuurnummer (interview Florizoone, Koksijde, 20/02/2004). De

code voor de consultatie is 460795N41 met een overeenstemmend bedrag van 20,26 €. De

tegemoetkoming vanuit het RIZIV is 15,79 €. In het geval van de WIGW-groep is deze

tussenkomst integraal, met name 20,26 €. Het additioneel forfait heeft als code 460994N53 en

het overeenstemmende bedrag is 21,02 €. Hier wordt er geen onderscheid gemaakt met de

WIGW-categorie, dit bedrag wordt volledig ten laste genomen door het RIZIV.

Een tweede mogelijkheid die hier besproken zal worden om bijkomend onderzoek te verrichten

is de echografie, welke dan ook in volgende paragraaf zal toegelicht worden.

• Echografie

Dit is een onderzoekstechniek om beelden te creëren van het desbetreffende orgaan, gebruik

makende van geluidsgolven. Deze golven worden dan op hun beurt vertaald naar een beeld op

het computerscherm. Hoewel deze techniek al wordt toegepast sinds 1951, dient toch rekening

gehouden te worden met de beperkingen ervan. Zo kunnen niet alle letsels opgespoord worden

waardoor de techniek slechts in tweede instantie wordt gebruikt. Het onderzoek door middel van

een echografie heeft dan weer als voordelen dat het volledig pijnloos is, relatief kort duurt

(slechts 5 tot 15 minuten) en er geen straling vrijkomt waardoor het eveneens kan gebruikt



worden bij zwangere vrouwen. Belangrijk te vermelden is dat de techniek toelaat een

onderscheid te maken tussen ‘vaste gezwellen21’ (welke meestal kwaadaardig zijn) en cysten

(VZW KABOI website, 2004).

Net zoals bij de mammografie kan ook bij een echografie een onderscheid gemaakt worden

tussen het ambulante geval en het geval van hospitalisatie (interview Florizoone, Koksijde,

20/02/2004). Om de kosten te bekijken verbonden aan een echografie, dient opnieuw gekeken te

worden naar de corresponderende nomenclatuurnummers:

Tabel 6: Echografie Situatie Nomenclatuur Waarde

verstrekking

N-waarde Coëfficiëntgetal Uitkomst

Ambulant 460132N30 17,98 0,599202 30 17,97606


Zoals uit de 4 voorgaande tabellen blijkt, is er geen verschil tussen de waarde van de

verstrekking ambulant versus gehospitaliseerd. Meestal is er inderdaad geen onderscheid

hiertussen (Gezondheidseconomie, 2003, blz. 189). De tabellen die hierna gehanteerd zullen

worden, zullen bijgevolg dit onderscheid niet meer maken. De nadruk zal dan gelegd worden op

de indeling van de kosten voor enerzijds de patiënt en anderzijds het RIZIV.

Uit tabel 6 blijkt dat het honorarium verbonden aan een echografie 17,98 € bedraagt. Dit is

echter niet altijd de kost die het RIZIV moet dragen. Net zoals bij de kostprijs van een

diagnostische mammografie wordt ook bij een echografie een onderscheid gemaakt naargelang

de patiënt al dan niet behoort tot de WIGW-groep. Indien de patiënt niet tot deze laatste groep

behoort, moet er remgeld betaald worden van 2,15 € (interview Florizoone, Koksijde,

20/02/2004). De kost voor het RIZIV komt neer op 15,83 € voor de gewone populatie; voor

patiënten behorende tot de WIGW-groep dient het RIZIV een bedrag te betalen van 17,98 €.

Bij de kost van een echografie, wordt ook nog de consultatie plus een additioneel forfait

aangerekend, zoals beschreven in het geval van een mammografie buiten de campagne. Volgens

dr. Florizoone (Koksijde, 20/02/2004) worden er doorgaans bij een diagnostisch onderzoek 2

mammografieën genomen en een echografie. De kost voor het RIZIV bestaat dan uit 2 keer de

kost van een bijkomende mammografie (want van elke borst worden er foto’s genomen), een

echografie, de consultatie en het forfait. Deze kosten kunnen berekend worden aan de hand van

bovenstaande informatie en komt bijgevolg neer op (2*17,52 €) +15,83 € +15,72 € + 21,02 € = 21 vaste gezwellen: solide gezwellen, betekent dat de abnormale celdeling begint in 1 orgaan



87,61 €. Bij deze berekening is er gebruik gemaakt van de gegevens van toepassing op de niet

WIGW-groep.

De bedoeling die schuil gaat achter de berekening van deze kost is dat de screening op zich niet

veel kost; namelijk gewoon de optelsom van de 1ste en 2de lezing (53,08+5,31) wat dus gelijk is

aan 58,39 €. Indien er echter een afwijking wordt vastgesteld op de screeningsmammografie en

men een bijkomend onderzoek laat uitvoeren er toch al gauw een hogere kost bij komt, namelijk

die 87,61 €.

Voor een evaluatie van de campagne, mag er niet uitsluitend gekeken worden naar de kosten die

voortvloeien uit het stellen van een diagnose. Er zijn immers ook kosten verbonden aan de

behandeling en opvolging van patiënten die borstkanker hebben. Deze kosten mogen we dus niet

uitsluiten. Ook Cairns (1995, blz. 1520) vermeld dat er niet enkel kosten zijn direct verbonden

aan een screening, maar dat er ook kosten zijn van follow-up en behandeling. Aangezien deze

kosten deel uitmaken van de kost op lange termijn, worden deze in een volgende paragraaf

toegelicht.



2. Kosten op lange termijn voor de overheid

Als het besluit van de mammografie positief blijkt te zijn, dan dient men verschillende stappen te

ondernemen om de tumor te bestrijden. Dit wordt in volgende paragrafen behandelt, maar eerst

wordt er een overzicht gegeven van deze verschillende stappen door middel van volgende figuur.

Figuur 4: Schema soort operatie en nabehandeling bij patiënten met stage I van borstkanker en leeftijd > 50 jaar

Diagnose/staging

30% 70%

Tumorectomie Mastectomie

80% 20%

Radiotherapie Niets

75% 15% 85% 25%

Adjuvante therapie Niets Adjuvante therapie Niets

Hormoon- therapie

Chemo-therapie

Hormoon-therapie

Chemo- therapie

Combinatie Combinatie

10% 80% 10% 10% 70% 20%

Bron: Evans et al., 2000, blz. 1171.

Belangrijk om te weten is dat dit schema betrekking heeft op vrouwen ouder dan 50 jaar en voor

stadium I van borstkanker (cfr.supra. blz. 3). Dit schema is hier van toepassing aangezien in deze

scriptie getracht wordt om een economische evaluatie te maken van de campagne van de

Vlaamse Overheid welke slaat op de leeftijdsgroep vanaf 50 jaar. Verder heeft deze figuur

betrekking op stadium I van borstkanker, omdat in dit stadium veelal de afwijking niet kan

vastgesteld worden, maar wel al zichtbaar is op een mammografie (Dhondt, symposium Gent,



05/03/2004). Dit schema kan dus gebruikt worden om de kosten van chirurgie en nabehandeling

na te gaan in het geval van een tumor die ontdekt wordt door de screeningscampagne van de

Vlaamse Overheid.

Bij de figuur zijn er doorstroomratio’s opgenomen in het geval van borstkanker in een vroeg

stadium (namelijk stadium I). Er dient echter opgemerkt te worden dat deze ratio’s anders zullen

zijn in het geval van laattijdige ontdekking. Met andere woorden in stadia II en III zullen er meer

patiënten zijn in de rechtse tak, tak B (Evans et al., blz. 1171). De tumor zal immers groter zijn

en zal zich eventueel al uitgezaaid hebben naar de okselklieren. Bij stadium IV (cfr. supra.

blz. 3) tenslotte belandt men in het geval van palliatieve zorgen waar borstkanker niet meer

operabel is.

a. Staging = préoperatieve onderzoeken

Alvorens over te gaan tot de behandeling van borstkanker, dienen de medici een diagnose te

stellen. Ze doen daarvoor een beroep op préoperatieve onderzoeken. Dr. Janssen & mevr.

Depuydt (Interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004, bijlage 8) verduidelijken wat

dient begrepen te worden onder deze onderzoeken:

• Bloedtest;

• Botscan;

• Echo van de lever;

• RX-thorax;

• RX van het axiaal skelet;

In de meeste gevallen worden deze onderzoeken ambulant gedaan. De kosten verbonden aan elk

van deze onderzoeken zullen nu stuk voor stuk kort worden toegelicht. Er dient opgemerkt te

worden dat bovenop de kosten verbonden aan deze procedures, een bijkomende kost dient in

acht genomen te worden voor de consultatie. De totale kost van de consultatie bedraagt 18 € te

betalen aan de chirurg en 27,50 € voor de medische oncoloog; in beide gevallen betaalt de

patiënt hiervan een persoonlijke bijdrage van telkenmale 2 €. Het overige gedeelte van deze kost

wordt gedragen door het RIZIV, wat dus neerkomt op 16 €; respectievelijk 25,50 €. De kostprijs

van de verschillende onderzoeken wordt hierna verduidelijkt:

• Bloedtest

Een bloedtest wordt gedaan om na te gaan of er zich ergens anders in het lichaam uitzaaiingen

manifesteren (VZW KABOI, 2004). De kost voor een dergelijke test bedraagt 104,44 € waarbij



de patiënt 3,72 € voor eigen rekening neemt. Het overige gedeelte wordt ten laste genomen door

het RIZIV.

• Botscan

Borstkanker kan zich verspreiden naar de botten, door middel van een botscan kan men aldus

nagaan of er uitzaaiingen zijn (VZW KABOI 2004). De totale kost van de botscan bedraagt

340,08 € waarvan 169,59 € wordt betaald door de patiënt. Het RIZIV betaalt de overige

170,49 €.

• Echo van de lever

Om vast te stellen of er al dan niet uitzaaiingen zijn naar de lever, dient er een foto genomen te

worden van de lever. Het kostenplaatje van dit onderzoek bedraagt 50,24 € en wordt volledig

gedragen door het RIZIV.

• RX-thorax

Een RX-thorax, wat in concreto betekent een foto van de longen, kost 13,09 € waarvan 11,52 €

gedragen wordt door het RIZIV en 1,57 € betaald wordt door de patiënt.

• RX axiaal skelet

Met een RX van het axiaal skelet wordt een foto bedoeld van het beenderstelsel. Deze kost loopt

op tot 188,73 €; 169,52 € daarvan wordt betaald door het RIZIV. Het verschil zal betaald worden

door de patiënt.

De keuze tussen een borstsparende ingreep of een borstamputatie wordt beïnvloed door onder

meer de grootte van het gezwel, de grootte van de borst, de plaats van het gezwel en het stadium

van de ziekte (Janssen, 1999, blz. 9). Evans et al. (2000, blz. 1169) ondersteunen dit en voegen

hier nog andere factoren aan toe zoals de leeftijd en de persoonlijke voorkeur van de patiënt.

b. Mastectomie

Mastectomie is het chirurgisch verwijderen van de gehele borst met de omliggende weefsels

(Moiso & Moise, 2002, blz. 403). In de volksmond staat deze ingreep beter bekend als een

borstamputatie. Ook Janssen (1999, blz. 9) geeft een omschrijving voor dit begrip namelijk de

verwijdering van de volledige borstklier met bovenliggende huid en tepel. Deze drastische

ingreep kan noodzakelijk zijn als de tumor relatief groot is of als er meer dan 1 tumor in dezelfde



borst zit. Een factor die een mogelijke invloed daarop heeft, is de aanwezigheid van het BRCA-1

gen. Vrouwen met een veranderde versie van dat BRCA-1 gen hebben 50 tot 85 % kans om

borstkanker te ontwikkelen. De kans om tot deze groep te behoren bedraagt 1 op 800.

Verwijdering van beide borsten kan het risico op borstkanker verminderen met 90%

(Kmietowicz, 2002, blz. 735).Maar zelfs indien een vrouw een borstverwijderende ingreep laat

uitvoeren, is de kans om borstkanker te ontwikkelen niet onbestaande. Kmietowicz (2002)

verwijst naar Paul Harkin, die stelt dat verwijdering van de borst het risico op borstkanker niet

reduceert tot nul. Het is immers steeds mogelijk dat een tumor zich ontwikkelt in de streek van

de borst.

Uit het interview met dr. Janssen & mevr. Depuydt (Oostende, 20/03/2004) is het mogelijk om

de kosten van een borstamputatie af te leiden. Bij een dergelijke operatie, welke de nomenclatuur

226984N425 draagt, zijn verschillende personen betrokken. Naast de chirurg is er ook een

tussenkomst vereist van de anesthesist. De erelonen, welke volledig terugbetaald worden door

het RIZIV, bedragen 381,53 € voor de chirurg en 187,79 € voor de anesthesist. Indien de chirurg

beroep doet op een assistent dan dient bij de hierboven vermelde kostprijs een verhoging van

10% van het ereloon van de chirurg in acht genomen te worden.

Het gedeelte dat verwijderd wordt zal men gaan onderzoeken in wat men het anatoom

pathologisch onderzoek (APO) noemt. Dit is het “onderzoek van lichaamsweefsels,

lichaamsvochten en organen op ziekte (VZW KABOI, 2003d)”. In dit onderzoek kunnen 2

varianten onderscheiden worden: namelijk het vlug onderzoek en het definitief onderzoek.

Eerstgenoemde houdt een onderzoek in tijdens de operatie. Dit wordt ook wel nog vriescoupe

genoemd. Het definitief onderzoek vindt plaats na de operatie. De kosten hieraan verbonden

kunnen samengevat worden in onderstaande tabel (interview Janssen & Depuydt, Oostende,

20/03/2004):

Tabel 7: Kosten van het onderzoek bij een borstamputatie Soort onderzoek Totale kost Deel gedragen door het

RIZIV

Deel gedragen door de patiënt

Vlug onderzoek 212,66 € 106,33 € 106,33 €

Definitief 381,10 € 190,55 € 190,55 €

Niet alleen de operatie en het onderzoek van het weggenomen weefsel brengt kosten met zich

mee. Zo hebben dr. Janssen & mevr. Depuydt (interview, Oostende, 20/03/2004) het ook over

volgende noodzakelijkheden: medicatie, revalidatie en opname forfait verblijf in het ziekenhuis,



welke elk op zich kunnen vertaald worden in monetaire termen. Belangrijk om op te merken is

dat het hier gaat om gemiddelde cijfers die enkel kunnen gelden in het doorsnee geval en dan

ook dienen beschouwd te worden als een zekere richtlijn. De oorzaak van deze tekortkoming is

te wijten aan het geval dat de ene patiënt verschilt van de andere.

Tabel 8: Kosten van medicatie, revalidatie en verblijf Totale kost Kost gedragen door het RIZIV Kost gedragen door de patiënt

Medicatie 127,30 € 99,66 € 27,64 €

Revalidatie 17,33 € (dit is per sessie;

normalerwijze dient een patiënt

gemiddeld 5 sessies te

ondergaan)

13 € 4,33 €

Opname forfait verblijf 243,74 € per dag, een patiënt

blijft gemiddeld 5 dagen

227,78 € 15,96 €

De bijdrage die de patiënt per dag moet betalen is in bovenstaande tabel berekend indien de

patiënt niet opteert voor een éénpersoonskamer. Wenst zij dit wel dan zal het bijkomende bedrag

volledig ten laste van de patiënt komen en niet van het RIZIV. De bijkomende kost voor de

patiënt voor een éénpersoonskamer is 30 € per dag.

Na de operatieve ingreep zal de arts een afsluitend onderzoek uitvoeren met als doel na te gaan

welke vorm van adjuvante behandeling (cfr. blz. 55) aangewezen is. Dit onderzoek wordt het

Multidisciplinair Oncologisch Consult (MOC) genoemd en bestaat uit een samenkomst van de

radiotherapeut, oncologisch chirurg, medisch oncoloog, anatoom patholoog en de radioloog om

een concreet plan uit te stippelen welke moet leiden tot de genezing van de desbetreffende

patiënt. De kost van dit onderzoek, die volledig gedragen wordt door het RIZIV, bedraagt

31,70 € (interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).

c. Tumorectomie

Bij een vroegtijdige diagnose is het vaak mogelijk de borst te sparen bij een ingreep (Janssen,

1999, blz. 9). Bij een tumorectomie verwijdert de chirurg de tumor in de borst, samen met wat

borstklierweefsel (National Cancer Institute, 2003). Synoniemen voor tumorectomie zijn:

borstsparende ingreep, lumpectomie en Breast-Conserving Surgery (BCS).

Net zoals bij de mastectomie kan een overzicht gemaakt worden van de kosten verbonden aan de

ingreep. Dr. Janssen & mevr. Depuydt (interview, Oostende, 20/03/2004) stellen dat de kosten

van de ingreep vrij gelijkaardig zijn als bij een mastectomie. Het enige verschil is gerelateerd aan



de erelonen van de chirurg en de anesthesist; voor de chirurg dient het RIZIV een ereloon te

betalen ten belopen van 314,20 € en voor de anesthesist dient het RIZIV 170 € te dragen als kost.

De patiënt betaalt geen persoonlijke bijdrage voor de erelonen. De overige te maken kosten

kunnen gerelateerd worden aan dezelfde activiteiten als bij een mastectomie, namelijk het APO,

de medicatie, de revalidatie en de kosten verbonden aan de hospitalisatie (interview Janssen &

Depuydt, Oostende, 20/03/2004).

Veronesi et al (2002) voerden een studie uit naar de effectiviteit van een mastectomie ten

opzichte van een lumpectomie. De auteurs voerden gedurende 20 jaar een follow-up uit op een

random steekproef van vrouwen en dit met het doel om de effectiviteit van beiden te vergelijken.

Hun conclusie luidt dat de lange termijn overlevingsgraad van vrouwen die een tumorectomie

ondergingen en diegenen die een mastectomie ondergingen aan elkaar gelijk is. Het National

Cancer Institute (2003) nuanceert deze stelling: de overlevingskansen voor BCS (met

radiotherapie) in vergelijking met mastectomie zijn gelijk voor stadium I en II van borstkanker.

Polsky et al. (2003, blz. 1139) steunen de stelling dat een borstsparende operatie gevolgd door

radiotherapie even doeltreffend is als een mastectomie. In een volgende paragraaf worden de

kosten van radiotherapie verduidelijkt.

d. Radiotherapie

Indien de borst kan bespaard blijven dient nadien steeds een radiotherapie te worden gepland. Dit

is echter niet altijd mogelijk, zo zijn er bepaalde factoren die het gebruik van radiotherapie te

gevaarlijk maken, zoals vrouwen op hogere leeftijd, vrouwen die al vroeger een bestraling gehad

hebben en zwangere vrouwen, omdat in dit laatste geval het risico voor de foetus te groot is

(Janssen, 1999, blz. 10). Radiotherapie kan eigenlijk als volgt beschreven worden: “Het is het

gebruik maken van ioniserende straling om kankercellen uit te schakelen (Universitair

Ziekenhuis Gent, 2003)”. Deze techniek houdt in dat de moleculen door ioniserende straling

worden gesplitst in ionen. Dit betekent dat wanneer ioniserende straling op de cellen invalt,

hierdoor het DNA kan worden beschadigd wat als gevolg heeft dat die cellen niet meer verder

zullen kunnen delen en op termijn zullen afsterven (Universitair Ziekenhuis Gent, 2003).

Sommige vrouwen ondergaan eerst radiotherapie (enkel radiotherapie, of gecombineerd met

chemotherapie of hormonale therapie) vooraleer ze een operatie ondergaan. Hierdoor worden er

reeds kankercellen verwijderd en verkleinen de tumors, wat een operatie vergemakkelijkt

(Koningin Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 21). Ook Clarysse (1996) wijst op het voordeel van



radiotherapie voor de operatie: door deze behandeling kunnen microscopische uitzaaiingen

immers teniet gedaan worden. Deze methode wordt veelal gekozen indien de kans op een

succesvolle operatie gereduceerd wordt door het feit dat de tumor te groot is of niet gemakkelijk

te verwijderen is (National Cancer Institute, 2003).

Het geval dat er radiotherapie wordt toegediend vóór de operatie, kan in deze scriptie buiten

beschouwing worden gelaten. Dit omdat de campagne als doelstelling heeft borstkanker

vroegtijdig te ontdekken, wanneer de tumor klein is en er nog geen uitzaaiingen zijn.

Er kunnen 2 soorten bestralingen onderscheiden worden, met name de uitwendige en de

inwendige bestraling (of externe en interne radiotherapie). In het eerste geval wordt de straling

gericht op de plaats van de tumor of op de plaats waar de tumor zich bevond. In het tweede geval

wordt er radioactief materiaal in het gezwel gebracht (Universitair Ziekenhuis Gent, 2003).

Bij borstkanker gebruikt men voornamelijk de techniek van uitwendige bestraling (Koningin

Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 21). Gottlieb (2002, blz. 921) is van oordeel dat een behandeling

van radiotherapie na de chirurgische ingreep de kans vermindert op het ontstaan van een tweede

kanker in dezelfde borst. Bij vrouwen die een borstsparende operatie ondergingen zonder

radiotherapie is de kans dat een tweede kanker zich ontwikkelt in dezelfde borst ongeveer 40%.

Bij vrouwen die wel radiotherapie lieten uitvoeren is de kans slechts 14%. Ook Julien et al.

(2000) wijzen op de noodzakelijkheid van bestraling na een lumpectomie. Immers door

radiotherapie wordt de kans op lokale terugkeer van de tumor beperkt.

De kosten van radiotherapie kunnen afgeleid worden uit een factuur verstrekt tijdens het

interview met mevr. Depuydt (Oostende, 02/04/2004). Daaruit kan afgeleid worden dat de totale

kost 2424,04 € bedraagt: van dit bedrag dient slechts 2,48 € betaald te worden door de patiënt,

het overige is ten laste van het RIZIV.

In bovenstaande figuur volgt er na de mastectomie geen tak met radiotherapie. Volgens

Janssen (1999, blz. 9) is radiotherapie na een borstamputatie enkel aangewezen wanneer er

redenen zijn op een hoger risico voor lokaal herval, zoals gezwellen groter dan 5 cm, nipte of

onvolledige verwijderde gezwellen, bij een ingroei van de huid of indien er meerdere aangetaste

klieren waren. Zoals al eerder aangehaald is het schema van toepassing op tumoren in stadium I

en aldus is het gezwel niet groter dan 5 cm, noch uitgezaaid naar andere organen.



e. Adjuvante behandeling

Alvorens deze behandeling toe te lichten, zal eerst een verklaring gegeven worden van de

benaming. Het woord ‘adjuvant’ is afgeleid van het Latijnse woord ‘adiuvare’ en betekent

helpen. Aldus zal de ‘adjuvante behandeling’ samen met de operatie de genezing bevorderen.

Uit de samenvattende figuur betreffende de behandelingen kan afgeleid worden dat de term

‘adjuvante behandeling’ een overkoepelende verzamelnaam is. Het omvat ondermeer de

hormonale therapie, de chemotherapie en de combinatie van beide voornoemden (cfr. figuur 4).

De ‘adjuvante behandeling’ wordt ingevoerd ter voorkoming van herval en richt zich vooral ook

op de vernietiging van de metastasen22 (AstraZenica, 2002). Volgens Clarysse (1996, blz. 197)

volstaat een chirurgische ingreep op zich in de meeste gevallen niet. Hij beweert dat 50% van de

patiënten metastasen kan ontwikkelen na de chirurgische verwijdering van het gezwel. Hij

schrijft dit toe aan het feit dat veel vrouwen reeds microscopische uitzaaiingen hebben op het

ogenblik van de operatie. Een nabehandeling is onontbeerlijk als men wil voorkomen dat die

uitzaaiingen zich zouden ontwikkelen tot manifeste uitzaaiingen. Vandaar dus dat oncologen na

de ingreep chemo –of hormoontherapie toepassen.

f. Hormonale therapie (of hormoontherapie)

Zoals in hoofdstuk 1 werd aangehaald hebben hormonen een invloed op borstkanker. De borst is

immers een secundair geslachtshormoon en zodoende hebben borsten hormonen nodig voor hun

groei en ontwikkeling. Indien zich hier een tumor nestelt, zijn de kankercellen vaak (gedeeltelijk)

afhankelijk van de aanwezigheid van die geslachtshormonen (bij een vrouw is dit oestrogeen en

progesteron) (Koningin Wilhelmina Fonds, 2000b). De hormonen hebben een impact op de

cellen via ‘receptoren’. Om dit goed te begrijpen is een definitie van een hormoonreceptor

aangewezen: “een onderdeel van het celmembraan of het cellichaam dat een hormoon, dat in het

bloed circuleert, kan binden waardoor het hormoon zijn werking kan uitoefenen (Clarysse, 1996,

blz. 331)”. Bij het opsporen en behandelen van borstkanker komt het er dus op aan deze

‘receptoren’ op te sporen en via het gebruik van anti-hormonen deze ‘receptoren’ te blokkeren

zodat hormonen geen impact meer hebben. Deze hormonen worden normalerwijze aangemaakt

in de eierstokken; echter in de menopauze worden deze hormonen geproduceerd in de bijnieren

en het vetweefsel (Clarysse, 1996, blz. 330). Een hormonale therapie bestaat erin de productie

van eigen hormonen te beperken en hun invloed te verminderen waardoor de woekering van de

kankercellen (tijdelijk) wordt stopgezet (Koningin Wilhelmina Fonds, 2000b, blz. 25).

22 Metastasen = uitzaaiingen



Een hormonale therapie brengt dus een wijziging teweeg in de hormonale balans van de patiënt.

Dit kan teweeggebracht worden door een behandeling met medicijnen, ook genoemd de

hormoonpreparaten. Deze medicijnen kunnen toegediend worden onder meer per injectie, via

een neusspray of via tabletten. Veelgebruikte hormoonpreparaten zijn de zogeheten ‘anti-

hormonen’. Een voorbeeld van een anti-hormoon dat veel gebruikt wordt, is Tamoxifen om het

effect van oestrogeen tegen te gaan en dus zo bijdraagt tot de bestrijding van borstkanker

(Koningin Wilhelmina Fonds, 2000b, blz. 25).

Een hormonale behandeling zorgt dus voor een blokkering van de ontwikkeling en het

functioneren van hormoongevoelige tumoren. Deze blokkering kan tijdelijk zijn of permanent

(Janssen, 1999, blz. 16; Interview met dr. Janssen, 13/03/2004; bijlage 9).

Uit het interview met dr. Janssen enerzijds en het interview met mevr. Parmentier (interview met

Parmentier, Gent, 15/03/2004; bijlage 10) anderzijds is het mogelijk om de kosten verbonden aan

de hormonale therapie van dichterbij te bekijken. Dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004)

maakt hierbij een onderscheid tussen 3 mogelijke vormen van hormoontherapie: Nolvadex,

Arimidex en Zoladex. Uit een gesprek met mevr. Parmentier (interview, Gent, 15/03/2004)

kunnen de concrete kosten voor deze pistes ingevuld worden.

1. NOLVADEX

Nolvadex, een merknaam behorende tot de familie van Tamoxifen, maakt gebruik van

een anti-hormoon (VZW KABOI 2003d). Om een effectieve behandeling te bereiken,

dient de patiënt gedurende een periode van 5 jaar dagelijks één tablet in te nemen. Deze

behandelingswijze brengt een kost met zich mee van 41,13 € per doosje (dit zijn 56

tabletten) van 20 mg. De patiënt betaalt 0% remgeld op voorwaarde dat de medische

adviseur van de mutualiteit zijn toelating geeft voor de behandeling.

De procedure om deze toelating te bekomen, bestaat uit verschillende fases. In een eerste

fase zal de behandelende arts een formulier meegeven aan de patiënt die daarop een

aanvraag dient te richten tot de medische adviseur van haar mutualiteit. Na verloop van

ongeveer 3 weken zal de patiënt een formulier ter goedkeuring ontvangen. De toegang tot

het verkrijgen van het medicijn is niet onbeperkt: de toelating geldt maar voor een

periode van 1 jaar en een maximum van 7 doosjes in dat betreffende jaar. De totale kost

voor het RIZIV op jaarbasis bedraagt dus 7 maal het bedrag van 41,13 €, wat neerkomt

op een kost van 287,91 €. Deze procedure dient jaarlijks herhaald te worden (interview

Parmentier, Gent, 15/03/2004).



2. ARIMIDEX

Een behandeling gebaseerd op deze ‘anti-hormonen’ kost ongeveer 125 € voor een

doosje dat 28 tabletten bevat. Analoog als bij de eerste behandelingsvariant dient de

patiënt eveneens dagelijks 1 tablet te nemen en dit gedurende een tijdspanne van 5 jaar.

De terugbetaling is net hetzelfde als bij Nolvadex. Analoog als bij de eerste mogelijkheid

geldt de toelating eveneens voor 1 jaar en patiënten kunnen maximaal 13 doosjes per jaar

verkrijgen. Op jaarbasis bedraagt de kost voor het RIZIV 1625 €. Deze behandeling is

enkel aangewezen bij vrouwen vanaf de menopauze (Arimidex Website, 2004; Algemene

Pharmaceutische bond, 2004, blz. 46 en 93).

3. ZOLADEX

Bij deze derde en laatste mogelijkheid dient een opsplitsing gemaakt te worden tussen 2

varianten. De ene variant dient maandelijks toegediend te worden en kost 150,49 € per

spuitje. De tweede variant, ook wel ‘long action’ genoemd dient slechts 1 maal om de 3

maanden toegediend te worden en kost 372,06 € per spuitje. De terugbetaling van

Zoladex is hetzelfde als die bij Nolvadex en Arimidex. De toelating om Zoladex te

ontvangen is opnieuw slechts geldig voor 1 jaar (Interview Parmentier, Gent,

15/03/2004). Zoladex moet toegediend worden gedurende 2 tot 3 jaar (met een voorkeur

voor 3 jaar). Volgens dr. Janssen (interview 13/03/2004, Oostende) dient Zoladex,

waarbij hij de voorkeur schenkt aan de eerste variant, meestal in combinatie gebruikt te

worden met Arimidex of Nolvadex, waarbij deze laatste het meest van de twee wordt

gebruikt.

Bij de hormonale therapie kan een onderscheid gemaakt worden tussen 2 periodes, namelijk vóór

en na menopauze

Vóór de menopauze

Bij menstruerende vrouwen heeft men de keuze tussen 2 vormen van hormonale therapie:

• Reversibel (omkeerbaar): bij deze behandeling kan de vrouw haar menstruatie in de

toekomst terugkrijgen. Met andere woorden zal, na stopzetting van deze behandeling, de

ovulatie terugkeren en zal de vrouw opnieuw vruchtbaar worden (Clarysse, 1996, blz.

236). Volgens dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004) wordt er 3 jaar Zoladex

toegediend en 5 jaar Nolvadex. Deze toedieningen zijn tegelijkertijd.



• Irreversibel (onomkeerbaar): dit houdt in dat de patiënte haar menstruatie nooit meer kan

terugkrijgen. Volgens dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004) kan dit bereikt

worden door middel van bestraling van de eierstokken, met daarna orale inname van een

tablet gedurende 5 jaar. Tot op heden is dit nog Nolvadex. De bestraling van de

eierstokken zal als gevolg hebben dat de eierstokken niet meer werken.Een alternatief bij

de definitieve behandeling is, in plaats van radiotherapie van de eierstokken, het operatief

verwijderen van de eierstokken (AstraZenica, 2002). Deze behandelingsvorm dient

evenwel gecombineerd te worden met een behandeling van Nolvadex gedurende 5 jaar.

Na de menopauze

In deze levensfase wordt er meest geopteerd voor een behandeling met Nolvadex of Arimidex.

Volgens dr. Janssen (interview, Oostende, 13/03/2004) zal dit echter in het merendeel van de

gevallen Nolvadex zijn.

g. Chemotherapie

Een derde mogelijke nabehandeling van kanker is chemotherapie. Hieronder wordt verstaan “het

toedienen van chemische stoffen die een negatieve uitwerking hebben op de ontwikkeling van

kankercellen (Universitair Ziekenhuis Gent, 2003)”. De verschillende chemotoxica kunnen

ingrijpen op verschillende stadia en mechanismen van de celdeling. Deze medicijnen met als

functie het remmen van de celdeling wordt ook nog wel cytostatica genoemd (Koningin

Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 18).

Uit het interview met dr. Janssen & mevr. Depuydt (Oostende, 20/03/2004) werd het mogelijk

om deze behandeling te vertalen naar de kostprijs voor de patiënt en het RIZIV, en dus de

overheid. De medicatie wordt toegediend door middel van een catheter23, ook wel een

port-a-cath genoemd, om te vermijden dat men telkens moet prikken in de arm van de patiënt.

De kosten van deze behandeling dienen opgesplitst te worden in enerzijds de kosten voor het

plaatsen van het toestelletje en anderzijds de kosten van de eigenlijke behandeling (interview

Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004). Bij de kosten van de behandeling dienen er 2

opmerkingen gemaakt te worden. Ten eerste is dit een kost voor 1 behandeling. Bij een

gemiddeld geval dient de patiënt 12 maal een dergelijke behandeling te ondergaan. Ten tweede

dient verduidelijkt te worden wat deze kost exact inhoudt: medicatie, bijhorende geneesmiddelen

tegen bijvoorbeeld braken, forfait daghospitaal, honorarium en labo-onkosten. Na de

23 Catheter: Een dun plastic buisje dat in een ader wordt geplaatst en waarlangs men voeding, medicijnen of bloed kan toedienen



chemotherapie dient uiteraard de port-a-cath verwijderd te worden wat een kost met zich

meebrengt van 323 € als volgt opgesplitst: 2,70 € voor de patiënt en 320.30 € ten laste van het

RIZIV. Deze kosten worden in onderstaande tabel samengevat.

Tabel 9: Chemotherapie Totale kost Kost voor het RIZIV Kost gedragen door de patiënt

Toestel (inclu. de plaatsing) 753,90 € 712,51 € 41,39 €

Behandeling 594,78 € 517,28 € 77,50 €

Verwijdering port-a-catch 323,00 € 320,20 € 2,70 €

Chemotherapie is, in tegenstelling tot radiotherapie, gericht naar het volledige lichaam. Het richt

zich naar kankercellen die in het gehele lichaam kunnen voorkomen. De cytostatica komen in het

bloed terecht en kunnen aldus op vrijwel alle plaatsen de kankercellen bereiken. Het grote nadeel

aan deze behandelingsmethode is dat het ook de gezonde cellen aantast, met als gevolg

haaruitval, misselijkheid met braken enzovoort (Koningin Wilhelmina Fonds, 2001b, blz. 23-24).

Naast bovenvermelde kosten, moet er ook nog rekening gehouden worden met kosten gemaakt

ter behandeling van deze eventuele neveneffecten. Veel voorkomend is een daling van het aantal

witte of rode bloedcellen.

Een daling van het aantal rode bloedcellen kan verholpen worden door toediening van Eprex.

Een behandeling met dit geneesmiddel duurt ongeveer 3 maanden met een gemiddelde van 3

spuitjes per week. De kost van deze behandeling, welke in 60% van de gevallen noodzakelijk is,

bedraagt 1532 € per spuitje; deze kostprijs wordt integraal ten laste genomen door het RIZIV

(interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).

Een daling van het aantal witte bloedcellen wordt dan op zijn beurt tegengaan door middel van

het toedienen van Neupogen. Een dergelijke behandeling, wat op zijn beurt in 40% van de

gevallen onontbeerlijk is, bestaat erin het geneesmiddel 8 maal toe te dienen. Het kostenplaatje

van deze behandeling loopt op tot 997 € per spuitje, welke ook volledig gedragen wordt door het

RIZIV (interview, Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).

Samengevat betekent dit:

Tabel 10: Medicatie tegen nevenwerkingen Medicatie tegen nevenwerking Totale kost Deel gedragen door het

RIZIV


Eprex (3 spuitjes per week

gedurende 3 maanden)

1532 € per spuitje 1532 € per spuitje 0 €

Neupogen (8 toedieningen) 997 € per spuitje 997 € per spuitje 0 €



h. Combinatie hormonale therapie en chemotherapie

Voor deze kost, kunnen we een optelling maken van de kost van de beide behandelingen

afzonderlijk. Hiervoor wordt dan ook verwezen naar volgende rubriek (cfr. infra. blz. 71).

i. Follow-up

De patiënten moeten geregeld op controle komen, wat volgens dr. Janssen & mevr. Depuydt

(interview, Oostende, 20/03/2004) neerkomt op een twaalftal consultaties gedurende een periode

van 5 jaar. Een klassieke follow-up bestaat erin dat de patiënt in de eerste 2 jaren volgend op de

operatie 3 tot 4 keer op consultatie komt voor verder onderzoek. De daaropvolgende jaren moet

de patiënt om de 6 maanden op controle komen waarbij er een korte bloedtest wordt afgenomen

en een klinisch onderzoek wordt uitgevoerd. Dit laatste bestaat uit een borstpalpatie24 en

klierstreekpalpatie (interview Depuydt, Oostende, 02/04/2004; bijlage 2). Jaarlijks wordt er dan

een foto genomen van de longen, een echografie van het abdomen25, een mammografie en een

bloedtest. Er wordt 5 keer een bilan opgemaakt van deze onderzoeken. Bij de jaarlijkse

mammografie dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een borstverwijderende operatie,

waarbij een foto van de andere borst wordt genomen en een borstsparende operatie, waarbij dan

een foto van beide borsten wordt genomen. De kosten van de follow-up zijn gelijkaardig aan de

kosten van de préoperatieve behandeling, met dit verschil dat er bij de follow-up geen RX van

het axiaal skelet wordt genomen, tenzij de patiënt klachten zou hebben (Interview Depuydt,

Oostende, 02/04/2004).

Tabel 11: Follow-up: kostprijs voor bilan Onderdeel follow-up Totale kost Deel gedragen door het

RIZIV


RX thorax 13,09 € 11,52 € 1, 57 €

Echo abdomen 50,52 € 50,24 € 0 €

Mammografie 19,90 € 17,52 € 2, 38 €

Bloedtest 104,44 € 100,72 € 3,72 €

Consultatie 18 € 16 € 2 €

Als voorbeeld kan de kost berekend worden voor het RIZIV met betrekking tot de follow-up van

een borstsparende operatie voor 1 jaar: 2 * 17,52 €+ 2 * 16 €+ 2* 100,72 € + 11,52 € +50,24 € =

330,24 €

24 palpatie: geneeskundig onderzoek door betasting van het lichaam (VZW KABOI, 2003c). 25 abdomen = buik



j. Uitwendige borstprothesen

Na een borstverwijderende operatie kan de vrouw een uitwendige borstprothese dragen of een

borstreconstructie laten uitvoeren (cfr. infra blz. 63) wat een bijkomende kost is voor de patiënt,

maar tevens ook voor de overheid. Een KB daterende van 18 februari 2000 maakt immers een

nieuwe terugbetaling van borstprotheses voor borstkankerpatiënten mogelijk wat voor hen de

kosten wat zal verlichten (Interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).

Mevr.Vandewalle (interview Oostende, 02/04/2004; bijlage 11) licht toe dat de patiënt vanuit het

ziekenhuis een voorlopige prothese krijgt bestaande uit katoen, een ‘priform’ genoemd. Deze

prothese is voor de eerste weken na de operatie en is een tijdelijke oplossing tot de wonde

volledig hersteld is. Deze postoperatieve prothese kan gedragen worden op het verband, maar

kan ook kan gedragen worden op de huid en in de beha. De kostprijs van deze prothese is 24,03

€ en is volledig ten laste van het RIZIV.

Na een bepaalde periode (ten vroegste na 6 maanden en afhankelijk van de ernst van de ingreep)

mag de patiënt overschakelen naar een voorlopige ‘toerusting’, dit zijn niet-klevende

borstprothesen (Koninklijk Besluit 2000). Deze prothese, bestaande uit silicone, is goed voor 1

jaar en kost 183,74 € en wordt volledig door het RIZIV gedragen. Een jaar na de aankoop van de

voorlopige toerusting, mag de patiënt overschakelen op een definitieve prothese (interview

Vandewalle, Oostende, 02/04/2004). Een definitieve prothese bestaat meestal uit siliconen en

heeft een levensduur van 1,5 tot 2 jaar (Janssen, 1999, blz. 26). Om de 2 jaar zal de patiënt dus

de prothese dienen te vervangen. Hierbij komt het RIZIV elke 2 jaar tussen voor het hierboven

vermeld bedrag van 183,74 €. Onder de categorie van definitieve prothesen kan er vervolgens

een onderscheid gemaakt worden tussen een draagprothese en een kleefprothese. Eerstgenoemde

wordt in de beha gedragen, terwijl de andere op de huid wordt bevestigd (Janssen, 1999, blz. 26).

Een draagprothese kost 183,74 € en wordt volledig vergoed door het RIZIV. Een kleefprothese

daarentegen kost 237,33 € waarvan 183,73 € vergoed wordt door het RIZIV. De patiënt betaalt

een bijdrage van 53,59 € voor een kleefprothese. Naast de tussenkomst in de kosten van de

prothesen op zich, zal het RIZIV ook tussenkomen in de toebehoren bij de borstprotheses

namelijk een onderhoudset elke 3 maanden. Deze kost komt neer op 16,09 € waarvan 15,55 €

voor het RIZIV en 0,54 € voor de patiënt. (interview Vandewalle, Oostende, 02/04/2004).

Recentelijk is er nu ook een zwemprothese op de markt, met een kostprijs van 75 € die echter

volledig gedragen dient te worden door de patiënt.



k. Borstreconstructie

Borstreconstructie bestaat uit het vormen van een kunstmatige borststructuur op de plaats waar

de borst werd verwijderd tijdens een mastectomie (VZW KABOI website, 2004). Hoewel deze

ingreep niet in figuur 4 voorkomt, mag deze kost niet uit deze studie verwaarloosd worden

aangezien de impact voor de maatschappij significant is.

Een belangrijk deel van de voordelen van de borstreconstructie dienen gezocht te worden in de

psychologische sfeer: een prothese kan immers het eigenbeeld van de vrouw versterken. In de

meeste gevallen zal de patiënt zich opnieuw vrouwelijker voelen wat mogelijke depressies en

andere wisselende gemoedsstemmingen kan helpen onderdrukken (Universitair Ziekenhuis Gent,

website, 2004).

Dr.Vandevoort (interview, Roeselare, 26/03/2004; bijlage 12) licht toe dat een reconstructie kan

gebeuren op het zelfde ogenblik van de borstverwijderende operatie (= peri-operatief); dit is een

onmiddellijke reconstructie. Een alternatief is dat de reconstructie laattijdig gebeurt; dit wil

zeggen na de operatie (= post-operatief). Het voordeel van een onmiddellijke reconstructie is dat

alles ineens gebeurt. De borst wordt weggenomen en de reconstructie volgt onmiddellijk. Op dat

moment is er voldoende huid zodat men de prothese in de lege huid kan optrekken. De vrouw

ontwaakt uit de narcose en er is een nieuwe borst in de plaats. Volgens dr. Vandevoort

(interview, Roeselare, 26/03/2004) dient het voordeel van deze ingreep in de moraal van de

vrouw gezocht te worden: bij het ontwaken uit de narcose heeft ze opnieuw een borst. Aldus

wordt de patiënt niet geconfronteerd met het gemis ervan. Een ander voordeel is dat er slechts 1

ingreep dient te geschieden i.p.v. 2 wat neerkomt op minder angstgevoelens, minder kosten,

minder anesthesie en een kortere hersteltijd (VZW KABOI website 2004).

Indien het om een laattijdige reconstructie gaat, dan is er geen huid teveel. Om dit euvel te

verhelpen moet men in eerste instantie een expander plaatsen om de weefsels te kunnen

uitrekken. De huid moet dan voldoende rekken en pas in tweede instantie kan men dat vervangen

door een permanente reconstructie (interview Vandevoort, Roeselare, 26/03/2004). Onder een

tijdelijke expander kan begrepen worden “een prothese met een siliconewand voorzien van een

klepje die chirurgisch wordt ingeplant op de plaats waar de gereconstrueerde borst zal moeten

komen (VZW KABOI website 2004)”. De expander kan verwijderd worden na een periode van 3

tot 6 maanden vermits dan de huid en de spieren voldoende toegenomen zijn en er ‘ruimte’

gecreëerd is om het implantaat in te brengen.



Volgens dr. Vandevoort (interview, Roeselare, 26/03/2004) heeft deze methode op zijn beurt dan

als belangrijkste voordeel dat het aanvankelijk vrij goedkoop is aangezien de ingreep slechts een

beperkte tijd duurt waardoor de operatieruimte niet lang in beslag genomen wordt. Clarysse

(1996, blz. 281) haalt als voordeel aan dat een borstreconstructie bestaande uit siliconen de

eenvoudigste en goedkoopste vorm is met bovendien geen bijkomende littekens. Het gevaar

bestaat echter dat de prothese gaat lekken waardoor ze moet vervangen worden wat opnieuw

kosten met zich meebrengt en het aanvankelijke kostenvoordeel teniet doet. Naast het lekken kan

ze ook infecteren of verkapselen26 wat ook als nadelen dient vermeld te worden.

Als laatste nadeel vermeldt Clarysse (1996, blz. 281) ook nog de kans op bloeding of het

openbreken van de wonde.

Naast de primaire (onmiddellijk) en de secundaire (laattijdig) reconstructie, is er ook nog een

derde mogelijkheid, namelijk de tertiaire reconstructie. Onder deze vorm wordt verstaan een

borstreconstructie op later tijdstip nadat een eerdere poging mislukte (Universitair Ziekenhuis

Gent, website, 2004).

Na een toelichting te hebben gegeven inzake de mogelijkheden wordt nu dieper ingegaan op de

verschillende technieken van borstreconstructie. Dr. Vandevoort (interview, Roeselare,

26/03/2004) maakt een onderscheid tussen:

a. Synthetische implantaten,

b. Lichaamseigen weefsels: waarbij een onderscheid kan gemaakt worden tussen de

LD-flap, TRAM-flap en de perforatorflap.

Elk van deze technieken wordt hier kort toegelicht. De methode van synthetische implantaten

dient niet verder toegelicht te worden aangezien deze reeds uitgelegd is bij de methode gebruik

makende van de expander.

LD-FLAP (LATISSIMUS-DORSI FLAP)

Bij de LD-flap zal een spier weggenomen worden van de rug die dan gebruikt zal worden ter

ondersteuning van de prothese. De spier zal tevens de prothese masseren wat het fenomeen van

verkapselen tegengaat en tracht te reduceren. Het nadeel van deze methode is dat de spier weg is

uit de rug wat activiteitsverlies voor de patiënt met zich kan meebrengen (interview Vandevoort,

Roeselare, 26/03/2004).

26 Verkapseling ontstaat omdat het bindweefsel zich samentrekt rond de prothese, dit omdat de prothese een vreemd lichaam is (Clarysse, 1996, blz. 281).



TRAMFLAP (TRANSABDOMINALE RECTUS ABDOMINIS MYOCUTANE FLAP)

Een derde vorm van reconstructie is de TRAM-flap; deze methode is vergelijkbaar met de vorige

met dit verschil dat een spier weggenomen wordt in de buik samen met wat vetweefsel.

PERFORATORFLAP

Een laatste methode is de perforatorflap, een methode die de voorkeur geniet van dr. Vandevoort

(interview, Roeselare, 26/03/2004). Bij deze methode wordt een gedeelte vet, huid en bloedvaten

weggenomen op de buik om dan als vervangingsborst te fungeren. Deze methode heeft als

voordeel dat vrouwen tezelfdertijd verlost zijn van hun buikje. De kans dat deze ingreep mislukt

is heel beperkt en kan gereduceerd worden tot 2%. Indien er complicaties optreden is dit vrijwel

altijd gedurende de eerste week na de ingreep, welke ook de periode is dat patiënten in het

ziekenhuis blijven ter observatie. Daarnaast heeft men ook het voordeel dat er geen spier

weggenomen wordt, wat het herstelproces bevordert.

Het nadeel van ‘eigen weefsel reconstructies’ is dat de kostprijs voor de maatschappij veel hoger

ligt dan bij synthetische reconstructies. Om dit te illustreren haalt dr. Vandevoort (interview,

Roeselare, 26/03/2004) de situatie aan van een perforatorflapreconstructie: een dergelijke

ingreep duurt ongeveer 6 tot 7 uur, wat er dus op neer komt dat de operatiezaal een hele dag

bezet is.

De kosten verbonden aan een perforatorflapreconstructie kunnen samengevat worden in

onderstaande tabel. Opnieuw dient de opmerking gemaakt te worden dat het gaat over

gemiddelde bedragen van een doorsnee situatie van een reconstructie.

Tabel 12: Borstreconstructie Onderdeel Totale kost Deel gedragen door het RIZIV Deel gedragen door de patiënt

Opnamekost 616 € 400 € 216 €

Forfait geneesmiddelen (per dag, gemiddeld

genomen verblijft een patiënt 7 dagen in het

ziekenhuis)

143,99 € 143,99 € 0 €

Forfaits (omvat klinische biologie, radiologie,

wachtdienst ziekenhuis en andere honoraria)

593 € 593 € 0 €

Ereloon chirurg 930 € 930 € 0 €

Ereloon anesthesist 465 € 465 € 0 €

Ligdagvergoeding 250 € 250 € 0 €

Bijkomende erelonen 2000 € 0 € 2000 €

Medicatie (deze kost stijgt indien de duur van

de reconstructie toeneemt)

581,74 € 379,74 € 202 €



Opmerkingen:

a. Indien de patiënt opteert voor een éénpersoonskamer dan worden de erelonen

verdubbeld. In dat geval zal de patiënt een persoonlijke bijdrage dienen te betalen van

593 € aan forfaits, 930 € voor de erelonen van de chirurg en tenslotte 465 € voor de

anesthesist. Indien de patiënt een hospitalisatieverzekering heeft dan zal deze laatste

tussenkomen in de persoonlijke bijdrage ten belopen van 100 % (interview

Vandevoort, Roeselare, 26/03/2004).

b. De ligdagvergoeding hangt af van de performantie van het ziekenhuis. Dr.

Vandevoort (interview, Roeselare, 26/03/2004) verduidelijkt dit door middel van een

voorbeeld: de ligdagvergoeding van het ziekenhuis in Roeselare ligt hoger dan het

ziekenhuis in Torhout. Bij een universitair ziekenhuis (UZ) daarentegen zal deze

vergoeding nog hoger liggen. Dr. Demeestere (telefonisch onderhoud, 04/03/2004)

stelt dat de ligdagvergoeding in een ziekenhuis, die de mogelijkheden heeft voor

radiotherapie, hoger ligt dan voor een ziekenhuis die niet beschikt over deze

infrastructuur.

c. De bijkomende erelonen ten belopen van 2000 € worden verdeeld onder de chirurg en

de anesthesist. Deze verdeling is als volgt: de chirurg ontvangt een bijkomende

vergoeding van 1200 € terwijl de anesthesist 800 € ontvangt.

Het zal elke lezer van deze scriptie wel opvallen dat de kosten veel uitgebreider zijn dan men in

eerste instantie zou denken. In deze scriptie werd getracht een samenvatting te maken van de

rechtstreekse en onrechtstreekse kosten verbonden aan de campagne. Doch werden er een aantal

kosten buiten beschouwing gelaten.

Volgens mevr. Fredrix (interview Breynaert, Fredrix & Verhaege, Brussel, 11/12/2003) zouden

ook de kosten van de administratie van het WVC dienen in rekening gebracht te worden.

Op lange termijn werden volgende kosten buiten beschouwing gelaten:

• Kosten verbonden aan armkousen wegens complicaties ter hoogte van de arm na een

borstoperatie;

• Kosten van pruiken bij haarverlies ten gevolge van chemotherapie;

• Palliatieve behandeling en palliatieve zorg (cfr. infra. blz. 78).



3. Berekeningen Om het hoofdstuk af te ronden is aangewezen om bij wijze van voorbeeld de theorie toe te

passen op een voorbeeld. Vertrekpunt hiervoor is een vrouw van 50 jaar op het moment dat ze

deelneemt aan de screeningscampagne van de Vlaamse Overheid. Met andere woorden zal deze

vrouw gedurende 20 jaar in de vereiste leeftijdscategorie zitten om kosteloos deel te kunnen

nemen aan de screeningscampagne. De kost voor de overheid hiervoor komt dus neer op 10 keer

(want tweejaarlijks) een deelname aan het programma wat neerkomt op 10 keer de kosten van

een 1ste lezing en een 2de lezing of dus 10 * (53,08 € + 5,31 €) = 583,90 €.

Om een inzicht te krijgen in de kosten op lange termijn, dient opnieuw gekeken te worden naar

figuur 4, echter deze figuur zal uitgebreid worden, om de kosten van borstreconstructie en

uitwendige borstprothesen op te nemen, alsook de kosten van follow-up. Bij deze uitwerking zal

rekening gehouden worden met de kosten voor het RIZIV, aangezien dit het onderwerp is van

deze scriptie.

Figuur 5: Uitgebreid schema soort operatie en nabehandeling bij vrouwen met stage I van borstkanker en leeftijd >50 jaar

Follow-up Follow-up

85%

15%

Protheses

Reconstructie

10% 10% 80% 10% 20% 70%

75%25% 85% 15%

30%

20%

70%

80%

Combinatie Chemo- therapie

Hormoon-therapie

Niets Adjuvante therapie

Combinatie Chemo-therapie

Hormoon- therapie

Niets

Radiotherapie

Adjuvante therapie

Niets

Mastectomie Tumorectomie

Diagnose / staging



Deze figuur is gebaseerd op figuur 4 (Evans et al., 2000, blz. 1171) en kon uitgebreid worden

met behulp van dr. Janssen (e-mail, 19/04/2004) en dr. Vandevoort (telefonisch onderhoud,

14/04/2004) voor de gebruiksratio’s binnen de tak hormonale therapie, respectievelijk de

doorstroomratio’s in verband met borstreconstructie en uitwendige borstprotheses.

Hierna worden de berekeningen uitgelegd die in bovenstaand schema voorkomen. Er zal

voornamelijk gebruik gemaakt worden van tabellen, met waar nodig bijkomende uitleg. Op het

eind van dit hoofdstuk worden de bedragen in bovenstaande figuur ingevuld.

A. Préoperatieve onderzoeken

Deze onderzoeken worden gedaan vooraleer er een chirurgische ingreep volgt.

Tabel 13: Préoperatieve onderzoeken Deel onderzoek Kostprijs RIZIV

Consultatie 41,50

Bloedtest 100,72

Botscan 170,49

Echo van de lever 50,24

RX Thorax 11,52

RX Axiaal skelet 169,52

TOTAAL 543,99

De kost van 543,99 € kan ingevuld worden op de plaats van ‘staging’.

B. Tumorectomie

De linkse tak van de figuur, tak A, handelt over de tumorectomie. De totale kost voor deze

ingreep is als volgt:

Tabel 14: Kosten tumorectomie Onderdeel tumorectomie Kostprijs RIZIV

Ereloon chirurg 314,20

Ereloon anesthesist 170,00

Assistentie 31,42

Vlug onderzoek 106,33

Definitief onderzoek 190,55

Medicatie 99,66

Revalidatie (5 sessies) 65

Opname forfait verblijf (5 dagen) 1136,40

TOTAAL 2113,56



In tabel 14 werd de revalidatie gerekend op 5 sessies en een hospitalisatieduur van 5 dagen. Dit

is immers zo in een doorsnee geval (interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).

De kost voor het MOC is, zowel in het geval van tumorectomie, als mastectomie gelijk aan

131,70 €. De totale kost voor de tumorectomie als volgt: 2113,56 € + 131,70 €, wat neerkomt op

2245,35 €.

C. Radiotherapie

De kost voor een volledige behandeling radiotherapie komt neer op 2421,56 €.

D. Adjuvante therapie bij tumorectomie Bij het bekijken van de adjuvante therapie, moet er aandacht besteed worden aan de kost voor

hormoontherapie en chemotherapie afzonderlijk, maar er moet ook rekening gehouden worden

met de kost van de combinatie van deze behandelingen.

a. Hormonale therapie

Bij hormoontherapie wordt gebruik gemaakt van Nolvadex, Arimidex of Zoladex. Om de kosten

exact te kunnen inschatten, moet rekening gehouden worden met de gebruiksratio’s van deze 3

(meest gebruikte) medicijnen. Deze zijn 90%, respectievelijk 2 keer 5% (e-mail Janssen,

19/04/2004). Er dient opgemerkt te worden dat er abstractie gemaakt wordt van de irreversibele

situatie (cfr.supra. blz. 59) wat logisch lijkt met het oog op de doelgroep.

De kost voor Nolvadex is 287,91 € op jaarbasis. Echter een behandeling met Nolvadex duurt in

de regel 5 jaar, dus moet bovenstaand bedrag vermenigvuldigd worden met 5, waardoor de kost

uiteindelijk op 1439 € neerkomt.

De kost voor Arimidex is 1625 € per jaar, wat inhoudt dat de kost voor een volledige

behandeling (dus 5 jaar) neerkomt op 8125 €.

Zoladex tenslotte kost op jaarbasis 1805,88 € maar vermits dit slechts gedurende 3 jaar genomen

moet worden, komt de totale kost op 5417,64 €.



Deze kosten zullen samengevat wordt in onderstaande tabel, waar ook een kolom voorzien is met

de berekening van de gebruiksratio’s.

Tabel 15: Kosten hormonale therapie Kost voor volledige behandeling RIZIV Rekening houdend met gebruiksratio

Nolvadex 1439,55 0,9 *1439,55 = 1344,20

Arimidex 8125,00 0.05 * 8125,00 = 406,25

Zoladex 5417,64 0.05 * 5417,64 = 270,89

TOTAAL 2021,33

De totale kosten voor hormonale therapie zijn dus gelijk aan 2021,33 €.

b. Chemotherapie

Voor de chemotherapie bestaan de kosten uit het plaatsten van de port-a-cath, de behandeling

zelf en het verwijderen van de port-a-cath. Echter bij chemotherapie treden er nogal vaak

nevenwerkingen op, welke men kan bestrijden maar daar is echter ook een kost aan verbonden,

die ook in rekening moet gebracht worden.

Eerder werd aangehaald dat de kost voor 1 spuitje Eprex gelijk was aan 1532 €. Dit moet

toegediend worden 3 keer per week, gedurende 3 maanden. Dit komt dus neer op 1532 € * 3 * 4

* 3 = 55152 €. Voor Neupogen kan er een analoge redenering gevolgd worden, de kostprijs voor

1 spuitje is 997 €, maar dit moet echter slechts 8 keer toegediend worden. Dus in dit geval is de

berekening iets eenvoudiger met name 997 € * 8 = 7976 €.

De gebruiksratio’s van deze 2 medicijnen zijn 60% respectievelijk 40%. Dit alles wordt opnieuw

in een tabel samengevat.

Tabel 16: Kosten chemotherapie Onderdeel chemotherapie Kostprijs RIZIV

Plaatsing port-a-cath 712,51

Volledige behandeling 6207,36

Verwijdering port-a-cath 320,30

Eprex 0,6 * 55152,00 = 33091,20

Neupogen 0,4 * 7976,00 = 3190,40

TOTAAL 36994,11

De totale kosten voor chemotherapie zijn dus gelijk aan 3699,11 €.



c. Combinatie hormonale therapie en chemotherapie

De kost voor een combinatie van hormoontherapie en chemotherapie is de sommatie van de

afzonderlijke kosten, met andere woorden 2021,33 € + 36994,11 € = 39015,44 €.

d. Totale kost adjuvante therapie

In het algemeen bestaat de kost van de adjuvante therapie bij een borstsparende operatie, met

stadium I van borstkanker uit 70% hormoontherapie + 20% chemotherapie +10% combinatie

(Evans et al., 2002, blz. 1171).

In monetaire eenheden uitgeschreven is dit als volgt:

(0,7 * 2021,33 €) + (0,2 * 36994,11 €) +(0,1 * 39015,44 €) = 12 715,30 €.

Luik A van figuur 5 is zo goed als afgewerkt, echter moet nog rekening gehouden worden met

een kost voor de follow-up, welke in het geval van tumorectomie als mastectomie als gelijk kan

worden beschouwd.

E. Follow-up bij tumorectomie Hieronder zal de kost voor een follow-up berekend worden voor een periode van 5 jaar, wat

gemiddeld genomen de gangbare periode is van een follow-up. De verschillende onderdelen van

de follow-up worden hier schematisch voorgesteld met een indicatie van de hoeveelheid per jaar.

Tabel 17: Kosten follow-up voor een periode van 5 jaar Onderdeel follow-up Kostprijs éénmalig Aantal keer per jaar Kostprijs voor 5 jaar

RX thorax 11,52 1 11,52 * 5 = 57,60

Echo abdomen 50,24 1 50,24 * 5 = 251,20

Mammografie 17,52 2 17,25 * 2 * 5 =175,20

Bloedtest 100,72 2 100,72 * 2 * 5 =1007,20

Consultatie 16,00 2 16,00 * 2* 5 =160,00

TOTAAL 1651,20

De kosten voor een follow-up voor een periode van 5 jaar zijn gelijk aan 1651,20 €.



Alle kosten kunnen nu in tak A ingevuld worden. De totale kost is dus voor deze tak:

Kost tumorectomie + follow-up kost

+ 0.8 * Kost radiotherapie

+ [(0.8 * 0,15) + (0,2 * 0,15)] * kost adjuvante therapie

--------------------------------------------------------------------

TOTALE KOST TAK A

2245,35 + 1651,20

+ 0.8 * 2421,56

+ [(0.8 * 0,15) + (0,2 * 0,15)] * 12 715,30

--------------------------------------------------------------------

7741,09 €

Opmerking:

Bij alle bedragen is er gewerkt met 2 cijfers na de komma en bij de berekening ervan werd er

telkens een afronding gemaakt naar boven. Dit zal ook het geval zijn bij de kosten behorende tot

tak B; namelijk de kosten verbonden aan een mastectomie.

F. Mastectomie

Tabel 18: Kosten mastectomie Onderdeel mastectomie Kostprijs RIZIV



Assistentie 38,15

Vlug onderzoek 106,33

Definitief onderzoek 190,55

Medicatie 99,66

Revalidatie (5 sessies) 65

Opname forfait verblijf (5 dagen) 1136,40

TOTAAL 2205,41

Bij dit bedrag van 2205,41 € moet opnieuw nog de kostprijs van het MOC bij geteld worden en

dit komt neer op (2205,41 € + 131,70 €) = 2337,11 €.



G. Adjuvante therapie bij mastectomie

De kosten voor hormoontherapie, chemotherapie en combinatie van deze behandelingen zijn

dezelfde als bij de tumorectomie. Enkel de doorstroomratio’s naar de adjuvante therapie

verschillen van deze in het geval van de tumorectomie waardoor de berekening opnieuw moet

uitgevoerd worden. Dit ziet er dan als volgt uit: 80% hormoontherapie + 10% chemotherapie

+10% combinatie. Vertaald in monetaire eenheden is dit:

(0,8 * 2021,33 €) + (0,1* 36994,11 €) +(0,1 * 39015,44 €) = 9218,04 €.

H. Borstreconstructie

Bij TAK B is er nog een bijkomende vertakking namelijk die van borstreconstructie en

uitwendige borstprotheses. Alvorens de kost hiervan uit te schrijven, moeten de gebruiksratio’s

van beide mogelijkheden vermeld worden. Volgens Dr.Vandevoort (Telefonisch onderhoud,

14/04/2004) kiezen 15 à 20 % van de patiënten voor een reconstructie; de anderen opteren voor

het dragen van uitwendige borstprotheses.

In het schema werd volgende verdeling voorzien: 15% voor reconstructie en 85% voor

uitwendige borstprotheses. De keuze voor 15% in plaats van 20% kan toegeschreven worden aan

het feit dat meer jongere vrouwen kiezen voor een borstreconstructie (interview Vandevoort,

Roeselare, 26/03/2004) en dat deze scriptie gebaseerd is op een leeftijdsgroep hoger dan 50 jaar.

Tabel 19: Kosten borstreconstructie Onderdeel borstreconstructie Kostprijs RIZIV

Opnamekost 400,00

Forfait geneesmiddelen voor 7 dagen 1007,93

Forfaits met onder andere klinische biologie 593,00



Ligdagvergoeding voor 7 dagen 250,00

Medicatie 379,74

TOTAAL 5525,67

De kost verbonden aan een reconstructie is dus 5525,67 €. In deze tabel werd gerekend met een

hospitalisatieduur van 7 dagen, vermits dit de gemiddelde verblijfsduur is. Bovendien zijn de

kosten verbonden aan medicatie ook positief gerelateerd aan het aantal dagen hospitalisatie.

Indien de verblijfsduur langer is dan gemiddeld, dan stijgen, naast de kosten van hospitalisatie,

ook de kosten van medicatie.



I. Uitwendige borstprotheses Hieronder worden de kosten toegelicht voor uitwendige borstprotheses. Bij deze berekening

werd verondersteld dat wanneer een vrouw kiest voor het gebruik van borstprotheses dat ze dit

dan ook doet tot haar overlijden. Daarvoor moet er eerst gekeken worden naar de gemiddelde

levensverwachting van een vrouw. In de bevolkingstatistieken van het NIS (2004) kan er

gevonden worden dat de gemiddelde levensverwachting van een Vlaamse vrouw 82 jaar is.

Aangezien we de kosten gaan bekijken voor een vrouw van 50 jaar, dan betekent dit dat

gemiddeld genomen, de vrouw nog 32 jaar zal leven. Aldus zal hier de kost berekend voor

uitwendige borstprotheses voor deze termijn.

De kost van een ‘priform’ en een voorlopige prothese dient maar 1 keer in rekening gebracht te

worden (cfr. supra. blz. 62). De definitieve prothese echter moet elke 2 jaar vervangen worden,

wat betekent dat, gezien de vooropgestelde levensverwachting, deze dus 16 keer moet vervangen

worden. De tussenkomst van het RIZIV voor een definitieve prothese is 183,74 €.

Vermenigvuldigd met 16 is dit dus 2939,84 €. Als de kosten van de onderhoudsset nader

bekeken worden, dan moet er hier ook eerst een berekening aan vooraf gaan. De tussenkomst

van het RIZIV voor de onderhoudsset is 15.55 €. Vermits er op zoek gegaan wordt naar de kost

over een periode van 32 jaar, moet volgende berekening nog uitgevoerd worden: 15,55 € * 4 *

32 = 1990,40 €. Door de vermenigvuldiging met 4 wordt de kost per jaar bekomen.

Tabel 20: Kosten uitwendige borst protheses Soort prothese Kostprijs RIZIV

Priform 24,03

Voorlopige prothese 183,74

Definitieve prothese 2939,84

Onderhoudsset 1990,40

TOTAAL 5138,01

J. Follow-up bij mastectomie

Vermits de kosten van follow-up gelijk zijn aan deze bij een tumorectomie, komt deze kost neer

op een bedrag van 1651,20 €.

Alle kosten kunnen nu in tak B ingevuld worden. De totale kost is dus voor deze tak:



Kost mastectomie + follow-up kost

+ (0,15 * Kost reconstructie)

+ (0,85 * Kost uitwendige protheses)

+ (0.25* kost adjuvante therapie)

--------------------------------------------------------------------

KOST TAK B

2337,11 + 1651,20

+ (0,15 *5525,67)

+ (0,85 * 5138,01)

+ (0.25* 9218,02)

--------------------------------------------------------------------

11 488,98 €

De kosten voor de beide takken (A en B) zijn nu berekend en kunnen aldus ingevuld worden in

het schema.

Figuur 6: Kosten voor de verschillende behandeling bij een 50-jarige vrouw met stadium I van borstkanker

1651,20 € 1651,20 €

85%

15%

5138,01 €

5525,67 €

10% 10% 80% 10% 20% 70%

75%25% 85% 15%

30%

20%

70%

80%

39015,44 €

36994,11 €

2021,33 €

0 9218,04 €

39015,44 €36994,11 € 2021,33 €

0

2421,56 €

12715,30 €

0

2337,11 €2245,35 €

543,99 €



Als borstkanker wordt vastgesteld in stadium I, dan zijn de volledige kosten verbonden aan deze

diagnose gelijk aan 70% kost tak A + 30 % kost tak B + kost van de préoperatieve onderzoeken.

Dit is dus 0,70* 7741,09 € + 0,30 *11 488,98 € + 543,99 € = 9404,45 €.

Zoals eerder aangehaald zullen de doorstroomratio’s wijzigen in het geval van stadia II en III; in

concrete zal er een grote doorstroomratio ontstaan bij tak B. De kosten verbonden aan tak B

werden hiervoor uitvoerig beschreven en blijken dus hogere kosten in te houden dan tak A.

Hoe groter de doorstroomratio is bij tak B, hoe groter de totale kosten verbonden aan de

diagnose. Wanneer de doorstroomratio’s wijzigen, dan zal de totale kost verbonden aan de

diagnose groter worden dan deze in het voorgaande geval (9404,45 €).

Er kan dus besloten worden, dat de campagne interessant is, niet alleen voor de daling van

mortaliteit ten gevolge van borstkanker, maar ook op het gebied van de kosten. Op lange termijn

dalen immers de kosten voor de overheid.

Aangezien in hoofdstuk 3 een analyse werd gemaakt van de belangrijkste kosten (rechtstreeks en

onrechtstreeks) verbonden aan de campagne van de Vlaamse Overheid, zal in hoofdstuk 4 dieper

ingegaan worden op de baten verbonden aan deze campagne. Daarnaast zal ook nog een

vergelijking gemaakt worden met de campagnes in andere landen.



Hoofdstuk 4: Analyse van de baten + vergelijkingen met andere landen Net zoals in een vorig hoofdstuk een analyse gebeurde van de kosten van de

screeningscampagne, zal in dit hoofdstuk een analyse van de baten gemaakt worden.

De belangrijkste baat van een screeningscampagne is dat borstkanker in een vroeger stadium

ontdekt wordt met als gevolg dat de aandoening beter geneesbaar is, dit in tegenstelling tot

ontdekking van borstkanker in een latere fase. Na een analyse van de baten, zal dan ingegaan

worden op enkele andere landen die een gelijkaardige campagne hebben ingevoerd.

1. Analyse van de baten

A. Toegepast op Vlaamse campagne

Uit een interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaege (Brussel, 11/12/2003)

blijkt dat de drijfkracht van deze campagne het verkrijgen was van gezondheidswinst en dit door

een daling van de (vermijdbare) sterfte. Uit dit gesprek bleek ook dat er meerdere jaren nodig

zijn (in de regel 6 tot 7 jaar) om de exacte werkelijke baten te kunnen inschatten. Doordat de

eerste ronde van de campagne liep van 15 juni 2001 tot 15 juni 2003, is het nu moeilijk om al

een oordeel te vellen over deze gezondheidswinst.

Toegepast op figuur 5 (evenals figuur 6) zullen er aldus door screening meer mensen in de linkse

tak komen, met name die van de borstsparende operatie (tumorectomie). Aangezien minder

mensen een borstverwijderende operatie zullen moeten ondergaan, zal dit leiden tot een daling

van de totale kosten. Dit, zoals eerder aangehaald, omdat de tumors in een veel vroeger stadium

ontdekt worden en ze dus minder agressief en veel beter behandelbaar zijn. De kosten van

borstprotheses en van reconstructies zullen dalen, wat dan ook meteen een “winst” oplevert voor

de overheid. Deze winst dient verstaan te worden als zijnde het gevolg van het feit dat de

overheid het grootste deel van de kosten verbonden aan reconstructie en protheses draagt (cfr.

supra. blz. 65). In vorig hoofdstuk werd er zelfs nog abstractie gemaakt van kosten van

palliatieve behandeling en palliatieve zorg, welke in het geval van borstkanker in stadium IV

zeker zouden moeten in rekening gebracht worden (Voogd et al., 2002b). Deze kosten zijn zeker

een veelvoud van de kosten die voortvloeien uit chirurgie van de borst met nabehandelingen

(interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).



Volgens dr. Janssen (interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004) is de

screeningscampagne een goed initiatief. Hij benadrukt dat de kost van de mammografie klein is

in vergelijking met de kosten die voortvloeien uit de palliatieve behandeling en palliatieve

zorgen. Dr. Janssen licht deze 2 begrippen toe: onder palliatieve behandeling vallen de

therapieën zoals chemotherapie, hormonale therapie, de combinatie van deze beide, maar ook de

raadplegingen voor follow-up. Ook radiotherapie blijkt een efficiënt middel te zijn om de pijn te

bestrijden wanneer genezing niet meer mogelijk is (Frank Vandenbroucke persbericht, 30

november 2000). Palliatieve behandeling is er op gefocust om de ziekte te remmen, wanneer er

uitzaaiingen zijn en er geen genezing meer mogelijk is (Diagnose-kanker Website, 2000).

Doordat borstkanker in een vroeger stadium ontdekt wordt, zal er minder adjuvante behandeling

nodig zijn, bijvoorbeeld minder chemotherapie. Dit op zich is ook een heel positief aspect want

niet alleen is er een grote kost van chemotherapie voor de maatschappij, voor patiënten biedt de

afwezigheid van chemotherapie veel meer kwaliteit aan het leven. Immers een dergelijke

behandeling is heel zwaar en ingrijpend op het lichaam van de patiënt. Dr. Janssen (interview

Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004) voegt hieraan toe dat door het feit dat gezwellen

vroegtijdig ontdekt worden meer en meer mensen kunnen genezen worden. Er is immers

meermaals al aangetoond dat een screeningscampagne een daling van de mortaliteit voor

borstkanker tot gevolg heeft. Dit wordt in de regel aanzien als een daling van 30% (interview

Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004).

Palliatieve zorg daarentegen is stervensbegeleiding. Hieronder valt onder andere medicatie,

thuiszorg en opname in palliatieve zorgen. Maar ook palliatief verlof van familieleden. Dit

palliatief verlof is ook een kost voor de overheid, welke door de campagne zou kunnen afnemen

(interview Janssen & Depuydt, Oostende, 20/03/2004). Dr. Janssen haalt ook het fenomeen van

arbeidsongeschiktheid aan. Immers mensen die terminaal ziek zijn, kunnen niet meer gaan

werken en krijgen hiervoor ook een vergoeding. Die vergoeding wordt betaald door de RSZ. Als

er minder mensen terecht komen in de fase van palliatieve zorg, dan is dit opnieuw een

uitgespaarde kost en aldus een monetaire baat voor de overheid.

Als men de kosten zou gaan bekijken van palliatieve zorg voor de overheid, dan gaat men vlug

ondervinden dat dit enorm groot is. Hieronder zullen er enkele toegelicht worden om een idee te

krijgen van de impact van deze kosten op het budget van de overheid.



Enkele voorbeelden van kosten verbonden aan palliatieve zorg zijn bijvoorbeeld een huisbezoek

van de huisarts, dat volledig kosteloos is voor een palliatieve patiënt. Deze maatregel was

gepland voor 2002 waarvoor er een budget op jaarbasis is uitgetrokken ten bedrage van

2 478 935 € (persbericht Frank Vandenbroucke, dd 29 oktober 2001). Bovendien blijkt uit een

persbericht van Frank Vandenbroucke (dd 21 juni 2002) dat van 2000 tot 2002 de middelen voor

palliatieve zorg van 33 miljoen € gestegen zijn naar 72 miljoen €, wat dus meer dan een

verdubbeling is in 2 jaar tijd. Om de kosten van palliatieve zorgen beter te illustreren, kan

verwezen worden naar onderstaande tabel.

Tabel 21: Middelen voor palliatieve zorg; op jaarbasis

Activiteit Middelen

Thuisverpleging 12 394 676

Remgelden huisarts 2 478 935

Toezichtshonoraria 1 239 467

Samenwerkingsverbanden 2 478 935

Equipes 6 321 284

Thuiszorgforfait 11 179 997

Experimenten dagcentra 1 239 467

Speciale bedden omkadering 17 426 914

Palliatieve functie rustoorden 5 057 027

Palliatieve functie ziekenhuis 12 097 204

TOTALEN 71 913 906

Bron: Persbericht Frank Vandenbroucke, 29 oktober 2001

B. Conclusies uit de literatuur

Na een inzicht te hebben verkregen over de Vlaamse campagne is het ook geschikt om eens naar

de literatuur te kijken.

Zo bevestigen Bech & Gyrd-Hansen (2000 blz. 138) dat de kost van palliatieve zorgen

aanzienlijk is. Meerbepaald ligt de kost van palliatieve zorgen, volgens deze auteurs, voor

borstkankerpatiënten hoger dan voor patiënten die overlijden ten gevolge van andere

aandoeningen. Volgens Bech & Gyrd-Hansen (2000, blz. 131) kan een screeningsprogramma

geen besparing realiseren inzake de operatieve ingreep ten gevolge van borstkanker. Hun analyse

duidt zelfs op de mogelijkheid dat kosten met een kleine hoeveelheid toenemen. Volgens hen



moeten de baten echter gezocht worden in de besparingen van adjuvante behandeling, alsook het

feit dat screening er in slaagt om terugkerende tumors te vermijden.

Ook Grogan et al. (2001) onderzoeken de baten van de adjuvante behandeling. Bij deze baten

maken Grogan et al. (2001, blz. 1517) een onderscheid tussen vrouwen die een kleinere kans

hebben dat de ziekte terugkomt en anderen die dan weer een hogere kans hebben op herhaling

van de ziekte. Volgens hen is het aangewezen dat vrouwen met een kleinere kans op herhaling

van de ziekte geen adjuvante behandeling zouden volgen en op die manier de nevenwerkingen

van de adjuvante behandeling vermijden. Dit in tegenstelling tot de tweede groep waar er wel

een groter risico op herval is en bij wie dus een adjuvante behandeling zeker noodzakelijk is.

Deze tweede groep zal er dus baat bij hebben om deze behandeling te verkiezen.

Nevenwerkingen die aangehaald worden door de auteurs zijn onder andere op korte termijn

misselijkheid, terwijl de gevolgen op langere termijn drastischer kunnen zijn zoals het vroeger

intreden van de menopauze. De baten van de adjuvante therapie dienen gezocht te worden in het

verlengen van de levensduur van de betrokken patiënt. Volgens de auteurs dient iedere patiënt

deze afweging voor zich zelf te maken op basis van voldoende en duidelijke informatie.

Deze laatste stelling wordt ook aangehaald op de borstkankerinformatiepagina’s (VZW KABOI

website 2004) waar men nadruk legt op het feit dat bijkomende behandeling moet gericht zijn op

de levenskwaliteit van de patiënt. Een adjuvante behandeling mag niet in de 1ste plaats de

bedoeling hebben om het ziekteproces kunstmatig te verlengen, maar het moet primair gericht

zijn op het comfort van de betrokken patiënt. Deze stelling kan als volgt verwoord worden: “It’s

not adding years to life, but adding life to years (VZW KABOI website 2004)”. Met andere

woorden komt dit neer op het feit dat het veel belangrijker is om het goede leven (dus kwaliteit

in het leven) te verlengen, dan zomaar jaren toe te voegen (VZW KABOI, website, 2004).

Door screeningscampagnes wordt de diagnose van gezwellen veel vroeger gesteld en kan men

dus meer borstsparende operaties gaan uitvoeren; een operatie die minder ingrijpend is dan een

mastectomie. Ook McCann et al. (1997, blz. 432) doen de vaststelling dat screening leidt tot een

vroegere ontdekking van de tumor. Hun conclusie staven zij door te verwijzen naar de stijging in

de ontdekking van ‘ductale carcinoma in situ’ (cfr. supra. blz. 2) en dit ten gevolge van

screening. In Groot-Brittannië bleek immers dat 18,4% van de borsttumoren, ontdekt dankzij

screening, van deze vorm waren. Voor de invoering van het screeningsprogramma was dit

slechts 2%.



Gottlieb (2000, blz. 261) stelt dat vrouwen met gezwellen van kleiner dan 2 cm voornamelijk een

tumorectomie ondergaan, vrouwen met een tumor die groter is, ondergaan vooral een

borstverwijderende operatie. Deze auteur (2000, blz. 261) haalt echter een studie aan waaruit zou

blijken dat een tumorectomie dezelfde overlevingskansen zou bieden als een mastectomie van

gezwellen met een grootte van 5 cm.

Alhoewel er een verbetering is in de behandelingsmethodes in de laatste decennia (Imaginis

Corporation, 2004a), wordt er algemeen aanvaard dat voor grotere tumoren een mastectomie

doeltreffender is. Gotllieb (2000, blz. 261) wijst op het feit dat verdere studies zouden moeten

onderzoeken welke subgroep van vrouwen met borstkanker de grootste risico’s hebben om te

hervallen.

Fracheboud & Koning (2002) wijzen eveneens op het feit dat door een screeningscampagne

kleinere tumoren ontdekt worden die minder uitgezaaid zijn. Vooral dit laatste aspect, minder

uitzaaiing, is belangrijk om van de ziekte te genezen. Doordat er minder kans is dat een tumor al

uitgezaaid is op het moment van ontdekking, is er ook minder nood aan adjuvante therapie,

alsook minder nood aan radiotherapie (Fracheboud & Koning, 2002). In het vorige hoofdstuk

konden we immers afleiden dat radiotherapie een hoge kost inhoudt voor de overheid (cfr.

figuur 6, blz. 75). Als er geen radiotherapie moet gedaan worden, dan is dat positiever voor de

betrokken patiënt want die wordt minder geconfronteerd met de ziekte. Na de operatie volgt er

wel een follow-up, maar men hoeft geen radiotherapie te ondergaan, concreet houdt dat in een

stuk minder raadplegingen en een betere levenskwaliteit. Tevens is dit opnieuw een monetaire

baat voor de overheid omdat de kosten van radiotherapie een belangrijk deel van de totale kosten

inhouden.

Een nieuwe studie wees uit dat screeningsmammografieën het aantal sterftegevallen, te wijten

aan borstkanker, kan verminderen met 63%. Dit percentage is dus veel hoger dan vroeger werd

geschat (Imaginis Corporation, 2004a). De reden hiervoor is opnieuw het feit dat de kanker

ontdekt wordt in een vroeg stadium waarbij de kansen op bestrijding van de ziekte en de

overleving het grootst zijn. Vroegere studies wezen echter uit dat de daling van de sterfte rond de

30% lag, doch vele van die studies werden uitgevoerd in de jaren ’70 -’80. In die jaren kregen

vrouwen nog geen regelmatige screening. De studie werd uitgevoerd in Zweden op vrouwen

tussen 40 en 69 jaar die om de 2 jaar een gratis screening kregen (Imaginis Corporation, 2004a).

Er wordt vooropgesteld dat 85% van de borstkankers door screening ontdekt wordt. Dus blijft er

nog altijd een 15% over die gemist wordt bij een screeningsmammografie. Dit kan gebeuren



doordat de tumor veel te klein is en dus niet op de mammografie te zien is, of dat de kanker zich

bevindt in een gebied dat niet door een mammografie kan worden geanalyseerd (bijvoorbeeld het

gebied onder de arm). Een derde reden die door Imaginis Corporation (2004b) wordt aangehaald

is dat het gezwel verduisterd wordt door schaduwen en aldus aan het oog van de lezer van de

mammografie ontsnapt.

Johnston (2001, blz. 1752) haalt een belangrijk gevolg aan van een vroegere ontdekking van

borstkanker door screening; namelijk het voorkomt behandeling van kanker op een later

ogenblik, in een latere fase van de ziekte. Dit resulteert dan volgens de auteur in een mogelijke

daling van de behandelingskosten. Uit onderzoek vond Johnston (2001, blz. 1757) dat kosten

verbonden aan borstkanker zullen stijgen naarmate de prognose minder gunstig is.

2. Baten maar ook neveneffecten? Volledigheidshalve moet er in deze scriptie ook gewezen worden op het feit dat er neveneffecten

kunnen ontstaan door een vroegtijdige opsporing van borstkanker. Verscheidene auteurs hebben

over dit fenomeen studies uitgevoerd. Zo haalt bijvoorbeeld Bleyen (in Weyler et al, 1997, blz.

161) dat aan in de multicenterstudie en plaats hij deze onder 4 noemers. Deze zijn:

a. “overdiagnose en overbehandeling;

b. overscreening;

c. valse geruststelling;

d. psychologische neveneffecten.”

Deze 4 vormen zullen hieronder kort toegelicht worden.

Overdiagnose komt er eigenlijk op neer dat sommige letsels ontdekt worden, welke misschien

nooit invasief zouden worden of die geen levensbedreiging zijn. Zo verwijst Bleyen (in Weyler

et al, 1997, blz. 161) in dit opzicht naar de ‘carcinoma in situ’ waarvan slechts 1 op de 3 letsels

invasief wordt. Zonder een massascreening blijkt immers dat sommige van deze tumoren nooit

ontdekt worden. Volgens Bleyen (in Weyler et al., 1997, blz. 161) bestaat er een debat over het

al of niet behandelen van zulke tumoren en rijst de vraag of een heelkundige ingreep

noodzakelijk is of dat het beter is om een jaarlijkse follow-up te doen. Daarenboven worden er

door screeningsmammografieën ook goedaardige letsels gevonden, die dan operatief verwijderd

worden daar waar dit misschien niet nodig was. Fracheboud & Koning (2002) hebben het ook

over het neveneffect ‘overdiagnose’. Zij halen het voorbeeld aan van een vrouw die deelneemt



aan de screeningscampagne en waarbij de diagnose gesteld wordt van een borstkanker in een te

gevorderd stadium die niet meer operabel is. Aldus is de vrouw vroeger op de hoogte van de

ziekte, en zullen er gedurende een langere tijd angstgevoelens zijn, die dan weer de kwaliteit van

het leven aantast.

‘Overscreening’ kan omschreven worden als het risico dat sommige vrouwen een jaarlijkse of

zelfs halfjaarlijkse mammografie laten nemen omdat er een vaag omschreven mammografische

afwijking zou zijn, te wijten aan een mindere kwaliteit van de mammografieën of mindere

deskundigheid vanwege de radioloog (Bleyen in Weyler et al., 1997, blz.161-162). Aangezien er

in Vlaanderen een strenge kwaliteitscontrole van de mammografieën en de apparatuur is (cfr.

supra. blz. 28), kan dit neveneffect eigenlijk verwaarloosd worden.

Men moet in het achterhoofd houden dat een mammografie geen garantie is dat men nooit

borstkanker zal krijgen. Immers een mammografisch onderzoek kan nooit 100% uitsluitsel geven

over de aan- of afwezigheid van borstkanker, wat wordt aangeduid met de term ‘valse

geruststelling’. Dit verwijst naar het fenomeen dat de patiënt denkt dat hij geen borstkanker

heeft, terwijl de afwezigheid van de ziekte te wijten kan zijn aan een gebrekkig mammografisch

onderzoek. Bovendien bestaat er een kans dat er een tumor ontstaat tussen 2 screeningsronden

door, ‘intervalkanker’ genoemd (Weyler et al., 1997, blz. 162). Een omschrijving van dit begrip

kan gevonden worden bij Broeders et al. (2003, blz. 1770) namelijk een intervalkanker is “een

kanker die vastgesteld wordt na de negatieve uitslag van een vorige screening en voor het tijdstip

van een nieuwe screening”. Anders gesteld komt een intervalkanker voor binnen de 24 maanden

na een negatieve screening (Broeders et al., 2003, blz. 1771).

Screening heeft sowieso een psychologische kost, zoals het ontvangen van de uitnodiging, het

ingaan op de uitnodiging, het wachten op de uitslag met de daarmee gepaarde gaande spanning

enzovoort. In dit kader stelt Bleyen in Weyler et al. (1997, blz. 162) dat ook andere auteurs deze

problematiek aankaarten.

Eén van de meest aangehaalde voordelen van de campagne is dat het erin zou slagen het

sterftecijfer naar beneden te halen. Echter naar analogie met een studie verricht in Italië door

Paci et al. (2002b) kunnen we besluiten dat ook in België de tijdspanne te kort is om een

definitieve uitspraak te formuleren inzake dergelijke uitspraken. Voorwaarde natuurlijk is dat de

screening goed uitgevoerd wordt en dat correcte beslissingen genomen worden door de dokter in



kwestie. Broeders et al. (2003) bespreken de mogelijke voordelen voor patiënten indien de

correcte diagnose onmiddellijk vastgesteld zou worden. Volgens de auteurs, verwijzende naar

anderen, is er een aanzienlijk percentage van patiënten waarbij het risico bestaat dat een

verkeerde diagnose wordt gesteld (Broeders et al., 2003, blz. 1770). Ze kwamen tot deze

vaststelling door het onderzoek uitgevoerd in het Nederlandse Nijmegen opnieuw van dichterbij

te bekijken.

Nadat ‘alle’ baten zijn bekeken, lijkt het interessant om eens een vergelijking te maken met

campagnes in andere landen. Dit zal dan ook gebeuren in volgende paragraaf.

3. Vergelijkingen met andere landen

In deze scriptie ging het tot nu toe vooral over het fenomeen borstkanker in Vlaanderen. Dit

onderwerp kan echter niet beperkt worden tot Vlaanderen. Immers in talloze landen is

borstkanker één van de grootste doodsoorzaken (Dhondt, symposium Gent, 05/03/2004). In

volgende grafiek wordt de situatie geschetst in een aantal andere landen. Bij het bekijken van de

grafiek kan vastgesteld worden dat Nederland de koploper is op basis van de incidentiecijfers per

100 000.

Figuur 7: Incidentie van borstkanker bij vrouwen in een aantal Europese landen in 1995, gestandaardiseerd naar de Europese bevolking

Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2004



Tot nog toe werd steeds de klemtoon gelegd op de kosten en de baten verbonden aan de

campagne van de Vlaamse Overheid. Echter, Vlaanderen is niet de enige regio waar een

dergelijke georganiseerde screening werd ingevoerd (zie figuur 7). Aangezien de situatie kan

verschillen van regio tot regio en van land tot land is het aangewezen kort een aantal

voorbeelden te geven van andere landen waar een dergelijke campagne op het getouw werd

gezet. Eveneens zullen kort de ervaringen en de gevolgen weergegeven worden.

A. Nederland De Koning (2000) bespreekt de campagne in Nederland: hij besteedt voornamelijk aandacht aan

het aspect beoordeling van de campagne. Volgens de auteur was het onmogelijk om de

campagne in Nederland al aan een evaluatie te onderwerpen aangezien ze in het jaar 2000 nog

niet lang genoeg operationeel was. Deze mening wordt tevens gedeeld door Voogd & Coebergh

(2003) aangezien het volgens hen zelfs nog niet mogelijk is de impact na te gaan van de

campagne tijdens de periode 1990-1997. Zij stellen wel vast dat de daling van het aantal

sterftegevallen gedurende de jaren 90 te wijten is aan de behandeling met behulp van adjuvante

therapie. In zijn analyse gaat De Koning (2000) de kosten en impact tegen elkaar afwegen op

basis van een computermodel gebruik makende van ‘cost-effectiveness’ ratio’s (CE ratio’s). De

impact van de screeningscampagne is afhankelijk van verschillende factoren zoals de ziekte zelf,

het gezondheidssysteem, de kwaliteit van de screeningscampagne en vele andere (De Koning,

2000, blz. 35). De ratio’s dienen opgevat te worden als hoe hoger deze CE ratio, hoe minder

gunstig de verhouding. De auteur haalt het voorbeeld aan van Duitsland, het land dat in zijn

studie de minst gunstige ratio heeft. Als reden haalt hij daarvoor aan de gedecentraliseerde

campagne (wat betekent dat de patiënten zich dienen aan te bieden bij lokale ziekenhuizen of

radiologische eenheden), een lagere incidentie en een lagere kwaliteit van de

screeningscampagne. Deze lagere kwaliteit weerspiegelt zich in een lager

deelnemingspercentage, wat ook te wijten was aan de afwezigheid van een persoonlijk

uitnodigingssysteem voor de vrouwen. De situatie kan deels ook vergeleken worden met België;

met name de gedecentraliseerde aanpak van de campagne. Ook in de Verenigde Staten is de

gezondheidszorg gedecentraliseerd (Imaginis Corporation, 2004a). Als afsluiter van zijn

onderzoek stelt De Koning (2000, blz. 35) dat de verschillen tussen de landen te groot zijn om

een uniforme campagne in het leven te roepen.

Ernst et al. (2002) onderzoeken op hun beurt het effect van de screeningscampagne in het

Zuidoosten van Nederland. Deze auteurs fixeren zich meerbepaald op het feit dat vele studies

tegengestelde conclusies formuleren aangaande de biologische natuur van een door screening



ontdekte kanker (2002, blz. 19). Vele onderzoeken hebben aangetoond dat vrouwen bij wie

borstkanker ontdekt werd door middel van een mammografie kleinere tumors hebben, die

bovendien in vele gevallen nog niet zullen uitgezaaid zijn naar de lymfeklieren in de oksel, dit in

tegenstelling tot vrouwen waarbij de tumor ontdekt wordt door een medisch onderzoek (Ernst et.

al., 2002, blz. 19). Zij onderzochten de biologische agressiviteit van door screening ontdekte

borstkanker. Zij bestudeerden dit aan de hand van prognose- en behandelingsfactoren; namelijk

de pathologische27 status van de okselklieren en de oestrogeen en progesteron receptorenstatus.

Indien kankercellen receptor-positief zijn kunnen ze bestreden worden met hormoontherapie.

Patiënten met positieve receptoren hebben bovendien een minder grote kans op herval van de

ziekte en hebben een grotere overlevingskans (VZW KABOI website, 2004). Een derde element

is het evalueren van de Mitotic Activity Index (MAI) welke een indicatie is voor het aantal

cellen in een weefsel dat zich aan het delen is (VZW KABOI website, 2004). De auteurs komen

tot de conclusie dat borstkanker ontdekt door een screening, een lagere MAI en een positief

oestrogeen en progesteron receptor status hebben. In deze studie hebben de auteurs gezocht naar

de impact indien men aanpassingen maakt met betrekking tot de grootte van de tumor. Ze

vonden dat er dan geen significante verschillen zijn tussen een klinisch onderzoek en een

screeningsonderzoek (2002, blz. 23). Met andere woorden wanneer de tumor van dezelfde

grootte is, op het moment van ontdekking, dan verdwijnen de verschillen in biologische natuur.

De auteurs besluiten dat het in feite om dezelfde gezwellen gaat, maar in het geval van screening

worden ontdekt in een vroeger stadium van hun ontwikkeling (2002, blz. 24). Deze studie

benadrukt dus ook het belang van een screeningscampagne.

B. Groot-Brittannië In Groot-Brittannië overwinnen meer mensen dan ooit kanker. Dit is grotendeels dankzij

veranderingen in levensstijl, screeningsactiviteiten en een vroegere diagnose met dus een

vroegere behandeling als gevolg. In de periode 1972-2002 is de sterfte te wijten aan borstkanker

gedaald met 20%. De sterftecijfers zijn gedaald en de incidentiecijfers zijn gestegen, wat dus

betekent dat borstkanker vroeger ontdekt en vroeger behandeld kan worden, met het gevolg dat

de sterfte daalt (Kmietowicz, 2004).

Andere auteurs zoals Sasieni & Cuzick (2003) stellen dat de borstkankerscreeningscampagne een

nog grotere impact zou hebben indien men meer aandacht zou besteden aan de doelgroep. De

27 Pathologisch: ziektekundig



oorspronkelijke doelgroep bestond uit vrouwen in de leeftijdscategorie van 50 tot 64 jaar. Later

werd deze nog uitgebreid om ook vrouwen tot 70 jaar op te nemen in de doelgroep. Echter de

auteurs pleiten ervoor om de campagne nog uit te breiden en ook vrouwen op te nemen vanaf de

leeftijd van 47 jaar. Zij staven hun argumentering door gebruik te maken van de incidentiecijfers.

Ze stellen immers dat op de leeftijd van 40 jaar het aantal gevallen borstkanker 79 op 100 000

bedraagt, terwijl dit op de leeftijd van 47 jaar sterk stijgt naar 148 op 100 000.

Alvorens de overgang te maken naar Frankrijk kan nog gewezen op McCann et al. (1997) die

een vergelijking maakten tussen de campagne in Groot-Brittannië en Frankrijk. Beide

campagnes gingen van start in 1989 (McCann et al., 1997, blz. 429). Ze wezen op een belangrijk

verschil; namelijk dat de campagne in Groot-Brittannië gecentraliseerd is terwijl in Frankrijk

men geopteerd heeft voor een gedecentraliseerde aanpak. In concreto maken de auteurs de

vergelijking tussen 2 regio’s: ‘East Anglia’ in Groot-Brittannië en ‘Bouches du Rhône’ in

Frankrijk. Volgens McCann et al. (1997, blz. 429) wordt de effectiviteit van een

screeningsprogramma bepaald door een aantal factoren zoals de opbouw van het programma, de

kwaliteit, de incidentiecijfers in de doelpopulatie, het patroon van de stadia van de ziekte en de

organisatie van het gezondheidssysteem (McCann et al., 1997, blz. 429). De auteurs vermelden

dat beide programma’s gelijk scoren op het gebied van kwaliteit, doch hebben beiden een heel

verschillende impact op de sterftecijfers.

In Groot-Brittannië bestond de campagne aanvankelijk uit een enkele lezing maar al snel heeft

men dat uitgebreid naar een dubbele lezing. In het gedecentraliseerde systeem van Frankrijk was

er van bij het begin een dubbele lezing (McCann et al., 1997, blz. 430). In beide landen heeft

men gekozen voor een tijdspanne van 3 jaar wat verschillend is van de Vlaamse campagne

waarbij vrouwen uit de doelgroep om de 2 jaar opnieuw kosteloos een mammografie kunnen

laten uitvoeren. Het belangrijkste verschil tussen beide landen dient gezocht te worden bij het

deelnemingspercentage; in Groot-Brittannië ligt dat aanzienlijk hoger dan in Frankrijk. De

oorzaak ligt bij het onderscheid gecentraliseerd versus gedecentraliseerd. In Frankrijk, meer

bepaald in ‘Bouches du Rhône’, zullen eerder die vrouwen erop afkomen die nog geen spontane

screening ondergaan hebben, terwijl het overige gedeelte van de vrouwen niet geïnteresseerd zal

zijn in deelname vermits zij reeds een screening hebben ondergaan (McCann et al., 1997,

blz. 433-434).

C. Frankrijk De screeningscampagne in Frankrijk is net als België gebaseerd op een gedecentraliseerde

aanpak (McCann et al., 1997, blz. 429; Arveux et al., 2003).



Arveux et al. (2003, blz. 144), tevens verwijzende naar andere auteurs, verklaren de motieven

van de Franse Overheid om een gedecentraliseerde campagne te prefereren. De voornaamste

reden is immers dat er in Frankrijk een overcapaciteit is aan radiologische eenheden waardoor

het niet optimaal is voor de overheid om nog investeringen te overwegen in bijkomende centra.

De auteurs ontwikkelden een model om de kosten en de impact van de campagne tegen elkaar af

te wegen en zo de overheid bij te staan bij het nemen van een beslissing omtrent de toekomst van

de borstkankerscreeningscampagne. In het algemeen was de campagne in Frankrijk vrij

succesvol met deze uitzondering dat het deelnemingspercentage vrij beperkt was, namelijk

slechts 45%.

D. Italië Paci et al. (2002a) onderzochten de screeningscampagne in Italië; meerbepaald de impact van de

campagne die ingevoerd werd in 1990. Belangrijkste conclusie, volgens de auteurs, was dat de

tijdspanne waarin de impact werd gemeten, te kort was. Volgens hen zijn er wel indicaties dat de

het de goede richting uitgaat, maar de daling van het sterftecijfer kan ook te wijten zijn aan

andere oorzaken (Paci et al., 2002a, blz. 572). Ook Bleyen in Weyler et al. ( blz. 158) haalt aan

dat vooraleer een daling in sterfte meetbaar wordt, er gemiddeld 8 tot 10 jaar voorbij gaan. In een

andere paper beschrijven Paci et al. (2002b, blz. 68) nog eens de campagne welke gevoerd werd

in Italië. Ze besluiten dat de screening leidt tot een reductie van het aantal sterftegevallen met

een derde; de overige daling wordt gerealiseerd dankzij verbeterde technieken en therapieën.

Samenvattend concluderen de auteurs dat hoe langer de screeningscampagne loopt, hoe beter het

effect ervan (Paci et al., 2002b, blz. 68). Ze merken wel op dat de volledige impact van de

campagne pas duidelijk kan worden na een voldoende lange follow-up (2002b, blz. 69).

Echter bovenvermelde auteurs waren niet de enigen die de impact van de

borstkankerscreeningscampagne in Italië onderzochten. Zo ook Buiatti et al. (2003) die nagingen

wat de impact was van de campagne in bepaalde Italiaanse regio’s. Volgens de auteurs is de

daling van het sterftecijfer, ten gevolge van borstkanker bij vrouwen tussen 50 en 69 jaar, te

danken aan de opzet van een georganiseerde screeningscampagne, al aangetoond in een aantal

projecten (Buiatti et al., 2003, blz. 1776). Er zijn echter analyses uitgevoerd die deze stelling

betwijfelen. Het onderzoek van Buiatti et al. (2003) bestond er dan ook in na te gaan wat de

impact is van een borstkankerscreeningscampagne op de incidentiecijfers. Uit hun onderzoek

leiden ze af dat het aantal ‘ductale carcinoma in situ’ gestegen is in vergelijking met de periode

voor de screening. Daarnaast stellen ze ook vast dat de incidentiecijfers van kanker in alle stadia



gestegen zijn (Buiatti et al., 2003, blz. 1781). Belangrijkste opmerking die de auteurs nog geven

is dat de tijdspanne van hun onderzoek niet lang genoeg was. Zij wijzen erop dat het korte

termijneffect van een screeningsprogramma een daling van de incidentie van de ver gevorderde

kankers zou moeten zijn. Indien een dergelijke daling zou kunnen aangetoond worden, dan zou

dit volgens hen er kunnen op wijzen dat de campagne leidt tot een daling van het sterftecijfer ten

gevolge van borstkanker.

E. Canada Daarnaast zijn er nog vele andere auteurs die ook ingaan op screeningscampagnes in tal van

andere landen. Zo ook Will et al. (2000) die aandacht besteden aan de campagne in Canada

samen met de financiële weerslag daarvan. Net als in België, is borstkanker ook één van de

belangrijkste kankers in Canada. Volgens Will et al. (2000, blz. 724) is het slechts mogelijk om

een duidelijk zicht te hebben op de middelen indien men niet alleen de opties bij het stellen van

de diagnose in overweging neemt, maar tevens ook rekening houdt met aspecten zoals de

frequentie en het type van follow-up. De auteurs maakten gebruik van een geautomatiseerd

simulatiemodel om de kosten van de verschillende behandelingen te bepalen (cfr. figuur 4, blz.

49). Aan de hand van deze techniek slagen de auteurs erin om per behandeling een gemiddelde

kost in $ voorop te stellen. Belangrijkste vaststelling van de auteurs houdt verband met de

hospitalisatiekosten: deze vertegenwoordigen immers 63 % van de totale kosten verbonden aan

de behandeling van borstkanker (Will et al., 2000, blz. 733). Hoewel hun onderzoek één van de

meest omvattende is die de laatste jaren werd ontwikkeld, kan hun model niet toegepast worden

op andere landen omwille van de onderlinge verschillen. De methode die ze ontwikkeld hebben

is uitermate geschikt als beleidsinstrument, maar daarnaast zijn de auteurs zich bewust van de

tekortkoming van hun onderzoek, namelijk dat de kwaliteit van het model afhankelijk is van de

kwaliteit van de data die als input gehanteerd wordt (Will et al., 2000, blz. 734).

F. Groothertogdom Luxemburg Autier et al. (2002) besteden aandacht aan de campagne in het Groothertogdom Luxemburg. In

Luxemburg ging men in 1992 van start met een nationale borstkankerscreeningcampagne. Deze

was bedoeld voor vrouwen tussen 50 en 64 jaar (Autier et al., 2002). Volgens hen kan een

screeningscampagne het aantal overlijdens terugdringen bij vrouwen die zich in de



leeftijdsklasse bevinden van 50 tot 69 jaar (Autier et al., 2002, blz. 828). Om deze campagne vlot

en efficiënt te laten verlopen dienen, volgens de auteurs, een aantal voorwaarden in acht

genomen te worden. Deze zijn een goede organisatie, een certifiëring voor de radiologen die de

mammografieën gaan uitvoeren, kwaliteitsstandaarden die bekend gemaakt worden, een

uitnodigingssysteem voor de doelgroep (vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar) dient op poten gezet

te worden, een dubbele lezing alsook de mogelijkheid om deze lezingen te vergelijken met een

database (Autier et al., 2002, blz. 828). Het verloop van de volledige procedure is vrij

gelijkaardig als in België, waarbij enerzijds de vrouwen ook om de 2 jaar uitgenodigd worden

om deel te nemen en anderzijds de auteurs ook het belang van meerdere lezingen aanhalen in

hun paper. Echter de auteurs beklemtonen dat de opportunistische screening dient

teruggedrongen te worden in het voordeel van de georganiseerde screening. In Luxemburg heeft

men deze doelstelling bereikt door enkel de mammografieën, welke genomen worden in het

kader van de georganiseerde campagne, terugbetaald zullen worden door de mutualiteiten

(Autier et al., 2002, blz. 828-831). In België is dit ook het geval; de mammografieën die

genomen worden in het kader van het bevolkingsonderzoek, zijn volledig kosteloos voor de

vrouw.

G. Finland Finland startte als eerste met een nationale borstkankerscreeningscampagne als onderdeel van

een publiek gezondheidsbeleid (Leivo et al., 1999, blz. 642). Vanaf 1987 konden vrouwen tussen

de 50 en 59 jaar zich om de 2 jaar laten screenen op borstkanker (Leivo et al., 1999, blz. 639).

Deze auteurs halen in hun studie aan dat de kosten van het bestrijden van borstkanker dalen door

een vroegere behandeling van de aandoening. Dit laatste werd mogelijk gemaakt door een

screeningcampagne (Leivo et al., 1999, blz. 640).

Om dit hoofdstuk af te sluiten, kan er een tabel gemaakt worden waarin alle bovenstaande

besproken landen worden opgenomen met hun campagne waarbij telkens de startdatum en de

leeftijdsgroep vermeld is. Bij deze tabel dient opgemerkt te worden dat de leeftijdsgroep ‘anno

2004’ werd opgenomen.



Tabel 22: Vergelijkingen andere landen

Startjaar Leeftijdsgroep (anno 2004)

België 2001 50-69

Nederland 1988 50-75

Groothertogdom Luxemburg 1992 50-67

Finland 1987 50-69

Italië 1990 50-69

Frankrijk 1989 50-69

Groot-Brittannië 1989 50-70



Algemeen Besluit

In deze scriptie wordt gepoogd om een overzicht te maken van de kosten en de baten verbonden

aan de borstkankerscreeningcampagne van de Vlaamse Overheid.

Alvorens kon gestart worden met de economische analyse van de campagne, werd gestart met

een inleiding tot de ziekte. Daarbij werd vooral aandacht besteed aan de impact van borstkanker

en de determinanten van de ziekte. Bij deze laatste is het immers mogelijk om een onderscheid te

maken tussen enerzijds de niet – beïnvloedbare en anderzijds de beïnvloedbare factoren.

Bij de eerste categorie worden elementen ondergebracht die de kans op borstkanker verhogen,

maar waar men geen invloed op heeft zoals leeftijd, geslacht, het feit dat men reeds goedaardige

of kwaadaardige gezwellen gehad heeft in de borst of in andere organen. Anderzijds kunnen ook

een aantal factoren opgenoemd worden die eveneens de kans op borstkanker verhogen en die wel

beïnvloedbaar zijn door de persoon terzake. Hierbij kan gedacht worden aan elementen zoals de

leeftijd waarop men een eerste kind gebaard heeft, het pilgebruik, alcoholgebruik enzovoort. Het

belangrijkste om te onthouden uit het inleidende hoofdstuk is de vergelijking met andere vormen

van kanker. Uit de aangereikte argumenten blijkt duidelijk dat borstkanker één van de

voornaamste vormen is die zich kan vertalen in een fatale afloop voor de patiënt. Het belang van

de aandoening kan aangetoond worden d.m.v. onderstaande figuur (cfr. supra. blz. 12 ):

4.077

43

533

3.106

3.272

1.088

995

441

656

235

862

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

abso

lute

waa

rden

borst bronchusen long

prostaat dikke darm endeldarm blaas

soorten

Nieuwe Kankergevallen (1997)

mannen

vrouw en



Na de algemene inleiding tot borstkanker, wordt in hoofdstuk 2 dieper ingegaan op de

organisatorische aspecten verbonden aan de screeningscampagne van de Vlaamse Overheid.

Deze werd opgericht en gebaseerd op vaststellingen uit de literatuur. Immers daaruit blijkt dat

een daling van het sterftecijfer ten gevolge van borstkanker door middel van screening enkel kan

bereikt worden door een voldoende hoog deelnemingspercentage. Om daaraan tegemoet te

komen werd de massascreening in het leven geroepen. Het startschot van de campagne werd

gegeven op 15 juni 2001, maar uit empirisch onderzoek blijkt dat de oorspronkelijke start veel

vroeger voorzien was. Daarnaast worden ook de betrokken partijen toegelicht alsook de

fundamenten waarop de campagne gebaseerd is. Bij de diverse partijen werd aandacht besteed

aan:

Federale overheid;

Vlaamse gemeenschap;

Vlaamse Liga tegen Kanker;

Radiologen (meer specifiek de mammografische eenheden);

Regionale screeningscentra (RSC);

Lokaal Gezondheidsoverleg en –organisatie (LOGO’s);

Mutualiteiten;

Huisartsen en gynaecologen.

De tussenkomst van de Federale Overheid weerspiegelt zich voornamelijk in het belang van het

RIZIV. De verantwoordelijkheid voor de organisatie van de screeningscampagne bevindt zich bij

de Vlaamse gemeenschap. Inzake het belang van de andere partijen dienen vooral nog de

radiologen en de RSC vermeld te worden. Eerstgenoemden gaan immers de mammografie

nemen en tevens de eerste lezing uitvoeren. Belangrijk om op te merken hierbij is dat de

radiologische diensten dienen erkend te zijn om de benaming van ‘mammografische eenheid’ te

verkrijgen. Deze erkenning is geldig voor een periode van 3 jaar. Na de eerste lezing dient de

radioloog de genomen foto’s en zijn bevindingen door te sturen naar het RSC waarmee hij een

overeenkomst heeft. In dat RSC wordt er door een onafhankelijke radioloog een tweede lezing

uitgevoerd. Zijn de 2 interpretaties afwijkend van elkaar, dan wordt er een beroep gedaan op een

derde lezer. Een RSC dient eveneens een erkenning te hebben, welke ook voor 3 jaar geldig is.

Na de verschillende deelnemende partijen, dient ook aandacht besteed te worden aan de

uitgangspunten van de campagne. Ten eerste dient vermeld te worden dat de screening

systematisch gebeurt, wat inhoudt dat de campagne bestaat uit verschillende rondes van



telkenmale 2 jaar. Daarnaast wordt ook aandacht besteed aan de verschillende kwaliteitseisen

zoals verschillende onafhankelijke lezingen. Andere steunpunten van de campagne zijn:

Een goed gedefinieerde doelgroep: de campagne richt zich tot vrouwen in de

leeftijdscategorie van 50 tot 69 jaar. Bijkomende voorwaarden zijn dat de vrouwen geen

klachten hebben en niet behandeld worden en werden voor de ziekte en als laatste

voorwaarde geldt dat de vrouwen moeten ingeschreven zijn bij de ziekte –en

invaliditeitsverzekering;

Tweesporenbeleid: dit betekent dat er 2 mogelijkheden bestaan om deel te nemen aan de

campagne. Een eerste spoor bestaat erin dat de patiënt wordt doorverwezen door de

huisarts of gynaecoloog. Een alternatief is dat de vrouwen worden uitgenodigd door

middel van een brief toegestuurd door het RSC;

Call – recall systeem: het begrip ‘call’ duidt op het oproepen van de mensen via een

oproepingsbrief. De ‘recall’ parameter wijst erop hoeveel mensen er teruggeroepen

worden voor verder onderzoek;

Goede kwaliteit van het screeningsonderzoek: de kwaliteitseisen welke worden

vooropgesteld in de Vlaamse campagne zijn gebaseerd op Europese richtlijnen;

Men maakt een onderscheid tussen een screeningsmammografie en een diagnostische

mammografie. In tegenstelling tot de tweede variant is een screeningsmammografie

volledig kosteloos en wordt het uitgevoerd bij vrouwen die geen symptomen ondervinden

van borstkanker;

Een laatste uitgangspunt is dat de campagne volledig gedecentraliseerd is.

Na een inzicht te hebben gegeven inzake de screeningscampagne van de Vlaamse Overheid op

zich, wordt in hoofdstuk 3 een analyse gemaakt van de kosten die deze campagne met zich

meebrengt. Deze kosten worden onderverdeeld in enerzijds kosten op korte termijn en anderzijds

kosten op lange termijn.

Een belangrijke pilaar bij het analyseren van de kosten op korte termijn is het FORS-rapport

waarin een onderscheid wordt gemaakt tussen de forfaitaire, semi-variabele, variabele en

overheadkosten. Dit rapport gaat tevens een bedrag kleven op elk van deze soort kosten.

Daarenboven wordt ook beklemtoond dat de toewijzing van de kosten aan de uiteindelijke

kostendragers gebeurt door middel van de ‘ABC’- methode. Dit betekent dat de kosten eerst

worden verdeeld over de verschillende activiteiten en pas in tweede instantie toegewezen worden

aan de kostendrager. Andere kosten die opgenomen worden op korte termijn zijn de

radiologische kosten welke betrekking hebben op de kosten verbonden aan de



screeningsmammografie, bijkomende mammografie en echografie. Voor de

screeningsmammografie dient een kost in beschouwing te worden genomen van 58,39 €, welke

betrekking heeft op beide lezingen. De kostprijs zal integraal ten laste worden genomen van het

RIZIV. Voor de bijkomende mammografie bedraagt de kost 19,90 €, waarvan de patiënt 2,38 €

zelf zal moeten bijdragen. Deze persoonlijke bijdrage zal niet dienen betaald te worden indien de

patiënt behoort tot de categorie van de WIGW. Als laatste is er dan nog de echografie wat een

kost vertegenwoordigd ten belopen van 17,97 € waarvan opnieuw 2,15 € zal moeten bijgedragen

worden door de patiënt (tenzij de patiënt behoort tot de categorie van WIGW).

De kosten op lange termijn kunnen toegelicht worden op basis van onderstaande figuur (cfr.

supra. blz. 75 ):

Follow-up 1651,20 €

Follow-up 1651,20 €

85%

15%

Protheses 5138,01 €

Reconstructie 5525,67 €

10% 10% 80% 10% 20% 70%

75% 25% 85% 15%

30%

20%

70%

80%

Combinatie 39015,44 €

Chemo- therapie 36994,11 €

Hormoon-therapie 2021, 33 €

Niets 0 Adjuvante therapie 9218,04 €

Combinatie 39015,44 €

Chemo-therapie 36994,11 €

Hormoon- therapie 2021, 33 €

Niets 0

Radiotherapie 2421,56 €

Adjuvante therapie 12715,30 €

Niets 0

Mastectomie 2337,11 Tumorectomie 2245,35 €

Diagnose / staging 543,99 €

Deze figuur weerspiegelt stadium I van borstkanker, de fase waarop de campagne zich richt

aangezien deze ernaar streeft om de aandoening ‘borstkanker’ vroeger te ontdekken. De kosten

op lange termijn dienen berekend te worden door de gewogen som te maken van elk van de

stappen in bovenvermelde figuur. Elk van deze stappen weerspiegelt immers een

behandelingsmethode of therapie welke toegepast wordt ter bestrijding van de ziekte. In dit

hoofdstuk wordt dieper ingegaan op de inhoud van de verschillende behandelingsmethodes



alsook de kosten die daaraan verbonden zijn. Samenvattend kan gesteld worden dat de kost

verbonden aan de tak van mastectomie hoger is dan de kost die voortvloeit uit de tak van

tumorectomie. In de figuur zijn tevens percentages vermeld welke kenmerkend zijn voor het

desbetreffend stadium. In concreto betekent dat de campagne kan leiden tot een vergelijkbare

situatie waaruit dan duidelijk kan afgeleid worden dat dit op lange termijn een positieve impact

kan hebben op de kosten. Voorwaarde om deze situatie te bereiken is natuurlijk dat er een

voldoende hoog deelnemingspercentage bereikt wordt.

Met deze bemerking kan dan de overgang gemaakt worden naar hoofdstuk 4 waarin een analyse

van de baten wordt gemaakt, met tevens een vergelijking tussen de campagne in Vlaanderen met

soortgelijke campagnes die uitgevoerd werden in andere landen. De belangrijkste baat die kan

aangehaald worden is dat de campagne zou moeten leiden tot een vroegere ontdekking van de

ziekte met als gevolg een daling van het aantal sterftegevallen ten gevolge van borstkanker.

Echter, in de literatuur is men het er over het algemeen over eens dat het tot op heden nog te

vroeg is om dergelijke vaststellingen te doen en daaruit te concluderen dat de campagne

succesvol is.

Tevens uit de vergelijking met andere landen komt naar voren dat er een voldoende lange

periode moet voorbijgaan alvorens een conclusie kan getrokken worden over het succes van de

campagne. Wat wel duidelijk wordt uit de vergelijking met andere landen is dat elk land te

verschillend is van elkaar om een ideaal en afgelijnd ontwerp voor een dergelijk campagne

voorop te stellen. Immers de organisatie van een screeningscampagne verschilt van land tot land;

het enige aspect wat door alle landen aanvaard wordt, is dat er verschillende lezingen moeten

zijn. De doelgroep dient gezocht te worden in de leeftijdscategorie 50 tot 69 jaar, doch wordt

deze leeftijdscategorie door sommige landen uitgebreid.

Zo is het einde van deze scriptie bereikt. Alhoewel er een vrij intensieve analyse van de kosten

en de baten werd uitgevoerd, kan als algemeen besluit gesteld worden dat het nog te vroeg is om

een definitief oordeel te vellen over het succes van deze campagne. Het is immers nog te vroeg

om vast te stellen of de vooropgestelde baten effectief zullen gerealiseerd worden.



Referenties

ACADEMISCH ZIEKENHUIS SINT-JAN, 2004, URL:

<http://www.azbrugge.be/html/diensten.html>. (02/03/2004).

ACADEMISCH ZIEKENHUIS SINT-LUCAS, 2004, ‘Onderzoeken en verloop’, URL:

<http://www.stlucas.be/radiologie >. (23/03/2004).

ALGEMENE PHARMACEUTISCHE BOND, 2004, ‘Tarief der farmaceutische

specialiteiten’, 336 blz.

ARIMIDEX WEBSITE, 2004, ‘Welcome to arimidex.com’, URL:

<http://www.arimidex.com>. (14/03/2004).

ARVEUX P., WAIT S., SCHAFFER P., 2003, ‘Building a model to determine the cost-

effectiveness of breast cancer screening in France, European Journal of Cancer Care,

Vol.12, blz.143-153.

ASTRAZENICA, 2002, ‘Oncologie borstkanker’ URL:

<http://www.rhinitis.be/nl/sante/onco_1.htm>. (14/03/2004)

AUTIER P., SHANNOUN F., SCHARPANTGEN A., LUX C., BACK C., SEVERI G.,

STEIL S., HANSEN-KOENIG, 2002, ‘A breast cancer screening programme operating

in a liberal health care system: the Luxembourg mammography programme, 1992-1997’,

International Journal of Cancer, Vol.97, Nr. 6, blz.828-832.

BELGISCH WERK TEGEN KANKER, 1995, ‘Nationaal Kankerregister 1995’, 5 blz.

BELEIDSNOTA 2000-2004,: VLAAMS MINISTER VAN WELZIJN, GEZONDHEID

EN GELIJKE KANSEN, MIEKE VOGELS, URL:

<http://www.wvc.Vlaanderen.be/Welzijnengezondheid/beleid/welzijn_gezondheid_en_g

elijke_kansen.pdf>. (02/12/2003).

BELEIDSNOTA VAN DE REGERING, 2003, 81 blz., URL:

<http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/regering/beleidsnota/welzijn_gezondheid_en_gelij

ke_kansen.doc >. (30/10/2003).

BESLUIT VAN DE VLAAMSE REGERING, 2001, ‘Besluit van de Vlaamse regering

betreffende de erkenning van mammografische eenheden en regionale screeningscentra

voor borstkankeropsporing’, 24 blz. URL:

<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/bijlagen/bvr.pdf >. (03/02/2004).

Charline Declercq X

http://www.azbrugge.be/html/diensten.html

http://www.stlucas.be/radiologie

http://www.arimidex.com/

http://www.rhinitis.be/nl/sante/onco_1.htm

http://www.wvc.vlaanderen.be/Welzijnengezondheid/beleid/welzijn_gezondheid_en_gelijke_kansen.pdf

http://www.wvc.vlaanderen.be/Welzijnengezondheid/beleid/welzijn_gezondheid_en_gelijke_kansen.pdf

http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/regering/beleidsnota/welzijn_gezondheid_en_gelijke_kansen.doc

http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/regering/beleidsnota/welzijn_gezondheid_en_gelijke_kansen.doc

http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/bijlagen/bvr.pdf


BROCHURE BORSTSCREENING, SOCIALISTISCHE MUTUALITEITEN, 2002, 16

blz., URL: <http://193.121.1.229/NR/rdonlyres/59A935F6-1933-471A-868E-

34CC2BF36365/0/brochure_borstscreening.pdf>.(02/02/2004).

BROEDERS M.J.M., ONLAND-MORET N.C., RIJKEN H.J.T.M, HENDRICKS

J.H.C.L., VERBEEK A.L.M., HOLLAND R., 2003, ‘Use of previous screening

mammograms to identify features indicating cases that would have a possible gain in

prognosis following earlier detection’, European Journal of Cancer, vol.39, blz.1770-

1775.

BROWN J., BRYAN S., WARREN R., 1996, ‘Mammography screening: an incremental

cost effectiveness analysis of double versus single reading of mammograms’, British

Medical Journal, Vol.312, blz.809-812.

BECH M. & GYRD-HANSEN D., 2000, ‘Cost implications of routine mammography

screening of women 50-69 years in the county of Funen, Denmark’, Health Policy,

Vol.54, blz. 125-141.

BERNAERS D., ‘2003’, ‘Tupperware-party over borstkanker’, Het Laatste Nieuws,

17/05/2003

BRUGGEMAN W., DE LEMBRE E., EVERAERT P. , GEORGES W., PAEMELAIRE

R., VAN GEYT E., 1996, ‘ Analytisch boekhouden en kostencalculatie’, Wolters

Leuven, 568 blz.

BUIATTI E., BARCHIELLI A., BARTOLACCI S., FEDERICO M., DE LISI V.,

BUCCHI L., FERRETTI S., PACI E. , SEGNAN N., TUMINO R., 2003, ‘The impact of

organised screening programmes on the stage-specific incidence of breast-cancer in some

Italien areas’, European Journal of Cancer, Vol.39, blz. 1776-1782.

CAIRNS J.,1995,’The costs of prevention’, British Medical Journal, vol.311,blz.1520

CANNOODT L. & BAMMENS S., 2002, ‘Het FORS-rapport’, 60 blz.

CANNOODT L. & BAMMENS S., 2002, ‘Bijlage 1 bij het convenant met de erkende

regionale screeningscentra in het kader van de borstkankeropsporing in Vlaanderen’,

8 blz.

CANNOODT L. & BAMMENS S., 2002, ‘Bijlage 2 bij het convenant met de erkende

regionale screeningscentra in het kader van de borstkankeropsporing in Vlaanderen’,

5 blz.

CAPET F., ARBYN M., ABARCA M., 2003, ‘Mammografische opsporing van

borstkanker in België: analyse van de gezondheidsenquêtes 1997-2001’,

Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Nr. 8, 59 blz.

Charline Declercq XI

http://193.121.1.229/NR/rdonlyres/59A935F6-1933-471A-868E-34CC2BF36365/0/brochure_borstscreening.pdf

http://193.121.1.229/NR/rdonlyres/59A935F6-1933-471A-868E-34CC2BF36365/0/brochure_borstscreening.pdf


CLARYSSE A., 1996, ‘Omgaan met borstkanker’, Lannoo/Terra, 357 blz.

DE BUSSCHER K., 2003, ‘Veelgestelde vragen door vrouwen over het Vlaamse

bevolkingsonderzoek naar borstkanker’, URL:

<http://www.moerbeke.be/page1235.htm >. (10/02/2004)

DE KONING H.-J., 2000, ‘Breast cancer screening; cost-effective in practise?’,

European Journal of Radiology, Vol.33, blz.32-37.

DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2001a,

‘Omzendbrief naar radiologen’, 2001, URL:

<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/brief2_dokters.pdf >. (11/12/2003).

DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2001b,

‘Voorbeeld uitnodigingsbrief’, URL:

<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/brief2_dokters.pdf >. (11/12/2003).

DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2001c,

‘Organisatie en efficiëntie van de screening’, URL:

<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/orgscr.htm >. (11/03/2004).

DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR WEBSITE, 2003,

<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker >. (10/12/2003).

DEPARTEMENT WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID & CULTUUR, 2003,

‘Gezondheidsindicatoren 2000, URL:

<http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/beginp2.htm >. (11/12/2003).

DE WOLF C.J.,& PERRY N.M., 1996, ‘European guidelines for quality assurance in

mammography screening: second edition’, 364 blz.

D’HONDT A, 2002, ‘Derde Eerstelijnssymposium 2002: screening mammografie’, URL:

<http://www.mdf.be/els2002/a55.htm >. (27/11/2003).

DIAGNOSE-KANKER WEBSITE, 2000, ‘Wat zijn hormonen en wat zijn

hormoonbehandelingen’, URL: <http://www.diagnose-

kanker.nl/FOLDERS/Hormoontherapie.htm >. (24/04/2004).

ERNST M.F., ROUKEMA J.A., COEBERGH J.-W.W., VAN DRIEL O.J.R., VAN

BEEK M.W.P.M., VAN DER SANGEN M.J.C., VOOGD A.C., 2002, ‘Breast cancers

found by screening: earlier detection, lower malignant potential or both?’, Breast Cancer

Research and Treatment, Vol.76, blz. 19-25.

EVANS W.K., WILL.B.P.,BERTHELOT J., LOGAN D.M, MIRSKY D.J., KELLY N.,

2000, ‘ Breast cancer: better care for lest cost: Is it possible?’, International journal of

technology asssessment in health care, Vol.16, Nr.4, blz.1168-1178 .

Charline Declercq XII

http://www.moerbeke.be/page1235.htm

http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/brief2_dokters.pdf

http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/brief2_dokters.pdf

http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/orgscr.htm

http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker

http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/beginp2.htm

http://www.mdf.be/els2002/a55.htm

http://www.diagnose-kanker.nl/FOLDERS/Hormoontherapie.htm

http://www.diagnose-kanker.nl/FOLDERS/Hormoontherapie.htm


FEDERALE OVERHEIDSDIENST WEBSITE, ‘Bestuur van de gezondheidszorg’,

URL:<http://www.health.fgov.be/vesalius/factory/organisation/healthcarestructure/ggbos

sb/sgbn.htm>. (17/02/04).

FEMISTYLE WEBSITE, 2003, ‘Massascreening redt jaarlijks 150 levens’, URL:

<http://www.femistyle.be/nl/gezondheid/screening.shtml >. (25/10/2003).

FRACHEBOUD J. & DE KONING H-J, 2002, ‘Preventie van borstkanker: kwaliteit en

doelmatigheid wat zijn de effecten’, URL:

<http:www.rivm.nl/vtv/data/kompas/preventie/prevziekte/prevnieuwvorm/prevborstkank

er/prevborstkanker_effecten.htm>. (03/03/2004).

FRANK VANDENBROUCKE PERSBERICHTEN

‘Borstkankerscreening en Vlaams Artsensyndicaat (VAS)’, 3 oktober 2000, URL:

<http://www.vandenbroucke.com/soc/frame08.htm >. (12/11/2003).

‘Borstkankeronderzoek: protocolakkoord’, 25 november 2000, URL:

<http://www.vandenbroucke.com/soc/frame08.htm >. (06/04/2004).

‘Borstkanker: beleid: Vandenbroucke licht zijn beleid in verband met borstkanker toe’,

30 november 2000, URL: <http://www.vandenbroucke.com/frame11.htm>. (12/11/2003).

‘Borstkankerscreening: snelle opsporing kan veel leed voorkomen’, 14 februari 2001,

URL: <http://www.vandenbroucke.com/frame09.htm>. (12/11/2003).

‘Huisbezoek van huisarts wordt gratis voor palliatieve patiënt’, 21 juni 2002, URL:

<http://www.vandenbroucke.com/soc/P-020621.htm>. (05/04/2004).

‘Reactie op bezorgdheid Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen’, 29 oktober 2001,

URL:<http://www.vandenbroucke.com/soc/P-011029.htm>. (05/04/2004).

GEZONDHEIDSECONOMIE, 2003, ‘Handboek gezondheidseconomie’, Kluwer,

255 blz.

GOTTLIEB S., 2000, ‘Lumpectomy as good as mastectomy for tumours up to 5 cm’,

British Medical Journal, Vol.321, blz.261-261.

GOTTLIEB S., 2002, ‘Lumpectomy is as effectieve as mastectomy for breast cancer’,

British Medical Journal, Vol.325, blz. 921-921.

GROGAN M., TABAR, L., CHUA, B., CHEN H.-H. & BOYAGES J., 2001, ‘Estimating

the benefits of adjuvant systemic therapy for women with early breast cancer’, British

Journal of Surgery, Vol.88, blz. 1513-1518.

IMAGINIS CORPORATION, 2004a, ‘Mammography reduces more deaths from breast

cancer than previously thought’, URL:

<http://www.imaginis.com/breasthealth/news/news4.25.01.asp >. (15/04/2004).

Charline Declercq XIII

http://www.health.fgov.be/vesalius/factory/organisation/healthcarestructure/ggbossb/sgbn.htm

http://www.health.fgov.be/vesalius/factory/organisation/healthcarestructure/ggbossb/sgbn.htm

http://www.femistyle.be/nl/gezondheid/screening.shtml

http://www.vandenbroucke.com/soc/frame08.htm

http://www.vandenbroucke.com/soc/frame08.htm

http://www.vandenbroucke.com/frame11.htm

http://www.vandenbroucke.com/frame09.htm

http://www.vandenbroucke.com/soc/P-020621.htm

http://www.vandenbroucke.com/soc/P-011029.htm

http://www.imaginis.com/breasthealth/news/news4.25.01.asp


IMAGINIS CORPORATION, 2004b, ‘How accurate is screening mammography’, URL:

<http://www.imaginis.com/breasthealth/screening.asp>. (16/04/2004).

INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER, 2003, ‘Mammography

screening can reduce deaths from breast cancer’, URL:

<http://www.iarc.fr/pageroot/prelease/pr139a.html >. (20/10/2003).

JANSSEN A., 1999, ‘Borstkanker: wat nu?’, AstraZeneca, 40 blz.

JOHNSTON K., 2001, ‘Modelling the future costs of breast screening’, European Journal

of Cancer, Vol.37, blz. 1752-1758.

JULIEN J.P., BIJKER N., FENTIMAN I.S., PETERSE J.L., DELLEDONNE V.,

ROUANET P., AVRIL A., SYLVESTER R., MIGNOLET F., BARTELINK H. EN

VAN DONGEN J.A., 2000, ‘Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal

carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853, The

Lancet, Vol. 355, blz.528-533.

KMIETOWICZ Z.,2002, ‘Preventive surgery can cut risk of breast cancer by 90%’,

British Medical Journal, Vol.325, blz.735-735.

KMIETOWICZ Z., 2004, ‘British cancer death rates fell by 12% between 1972 and

2002’, British Medical Journal, News februari 2004 URL:

<http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7435/303?maxtoshow=&HITS=25&hit

s=25&RESULTFORMAT=1&author1=Kmietowicz&andorexacttitle=and&andorexacttit

leabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1082889330783_2060&stored_search=&F

IRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1,2,3,4,10>. (11/02/2004).

KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2000a, ‘Meer kans op genezing bij vroege

ontdekking’, URL: < http://www.kankerbestrijding.nl/content/Meer_kans_op

genezing_bij_vroege_ontdekking.pdf >. (02/12/2003).

KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2000b, ‘Hormonale therapie bij kanker’, URL:

<http://www.kankerbestrijding.nl/content/documents/Hormonale_therapie_bij_kanker.pd

f >. (12/02/2004).

KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2001a, ‘Borstafwijkingen’, 19 blz. URL:

< http://www.kankerbestrijding.nl>. (25/10/2003).

KONINGIN WILHELMINA FONDS, 2001b, ‘Borstkanker’, 60 blz. URL:

<http://www.kwfkankerbestrijding.nl/content/documents/Borstkanker.pdf>. (03/04/2004).

KONINKLIJK BESLUIT, 2000, ‘De nieuwe terugbetaling van borstprotheses;

Koninklijk besluit van 18 februari 2000, van toepassing vanaf 13 maart 2000’.

Charline Declercq XIV

http://www.imaginis.com/breasthealth/screening.asp

http://www.iarc.fr/pageroot/prelease/pr139a.html

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7435/303?maxtoshow=&HITS=25&hits=25&RESULTFORMAT=1&author1=Kmietowicz&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1082889330783_2060&stored_search=&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=1,2,3,4,10




http://www.kankerbestrijding.nl/content/Meer_kans_op genezing_bij_vroege_ontdekking.pdf

http://www.kankerbestrijding.nl/content/Meer_kans_op genezing_bij_vroege_ontdekking.pdf

http://www.kankerbestrijding.nl/content/documents/Hormonale_therapie_bij_kanker.pdf

http://www.kankerbestrijding.nl/content/documents/Hormonale_therapie_bij_kanker.pdf

http://www.kankerbestrijding.nl/


KONINKLIJK BESLUIT, 2003, ‘Koninklijk Besluit tot wijziging van het koninklijk

besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de

geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige

verzorging en uitkeringen, 25/02/2003’, URL: <http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker >.

(17/02/2004).

KRUISPUNTBANK VAN DE SOCIALE ZEKERHEID, 2001, ‘Gegevensuitwisseling in

het kader van het programma Mammografische screening A040’, 53 blz. URL:

<http://kszbcss.fgov.be/documentation/nl/documentation/Flux%20de%20donn%E9es/Ma

mmo/01006605mammo.pdf>. (11/02/2004).

LEIVO T, SINTONEN H., TUOMINEN R., HAKAMA M., PUKKALA E.,

HEINONEN O.-P., 1999, ‘The cost-effectiveness of Nationwide Breast Carcinoma

Screening in Finland, 1987-1992’, Cancer, Vol.86, Nr.4, blz. 638-646.

MANDELBLATT J., FREEMAN H., WINCZEWSKI D., CAGNEY K., WILLIAMS S.,

TROWERS R., TANG J., GOLD K., LIN T.H., KERNER J., 1997, ‘The costs and

effects of cervical and breast cancer screening in a public hospital emergency room’,

American Journal of Public Health, vol.87, nr.7, blz.1182-1189.

MADLENSKY L., GOEL V., POLZER J., ASHBURY F.D., 2003, ‘Assessing the

evidence for organised cancer screening programmes’, European Journal of Cancer,

Vol.39, blz. 1648-1653.

MCCANN J., WAIT S., SERADOUR B., DAY N., 1997, ‘A comparison of the

performance and impact of breast screening programmes in East Anglia, U.K. and

Bouches Du Rhône, France’, European Journal of Cancer, Vol.33, Nr.3, blz. 429-435.

MIEKE VOGELS PERSMEDEDELING, 2001, ‘Vlaanderen is klaar voor

borstkankerscreening’, URL:<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker >. 04/10/2003).

MILLER B.F. & KEANE C.B., 2003, ‘Miller – Keane Encyclopedia and dictionary of

medicine, nursing, allied health’, Saunders USA, 2262 blz.

MINISTERIEEL BESLUIT VAN DE VLAAMSE REGERING, 2001, ‘Ministerieel

besluit tot bekrachtiging van de richtlijnen, genoemd in artikel 16, 1° en 3°, van het

besluit van de Vlaamse regering van 2 februari 2001 betreffende de erkenning van

mammografische eenheden en regionale screeningscentra voor borstkankeropsporing’,

URL: <http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/bijlagen/mbbkarichtln.doc>. .

(26/02/2004).

MOISO M.A. & MOISE E.W., 2002, ‘Medical terminology, a student-centered

approach’, Delmar, 685 blz.

Charline Declercq XV


http://ksz-bcss.fgov.be/documentation/nl/documentation/Flux de donn%E9es/Mammo/01006605mammo.pdf

http://ksz-bcss.fgov.be/documentation/nl/documentation/Flux de donn%E9es/Mammo/01006605mammo.pdf


http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/bijlagen/mbbkarichtln.doc


MUS L., 2003, ‘Vlaamse campagne borstkanker’, URL:

<http://www.acw.be/regiobrugge/regionaal/standpunten/borstkanker.htm >.

(27/11/2003).

NATIONAAL INSTITUUT VOOR DE STATISTIEK,

BEVOLKINGSSTATISTIEKEN, 2001, ‘Bevolking per geslacht en per leeftijdsgroep –

Vlaams Gewest (1998-2003)’, URL: <http://www.statbel.fgov.be/figures/d21_nl.asp >.

(02/12/2003).

NATIONAAL INSTITUUT VOOR DE STATISTIEK,

BEVOLKINGSSTATISTIEKEN, 2004, ‘Levensverwachting blijft stijgen’, URL:

<http://www.statbel.fgov.be/press/pr077_nl.asp >. (15/04/2004).

NATIONAAL KANKERREGISTER WEBSITE, ‘Vlaams gewest, incidentiejaar 1997,

vrouwen, incidentiecijfers per localisatie en leeftijdsgroep, aantallen per 100000’, URL:

<http://www.kankerregister.org >. (16/10/2003).

NATIONAAL KOMPAS VOLKSGEZONDHEID, 2004, ‘Borstkanker: geografische

verschillen’, URL:

<http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/internationaal/borstkan

ker_internationaal.htm>. (28/02/2004).

NATIONAL CANCER INSTITUTE, 2003, ‘What you need to know about breast

cancer’, URL: <http://cancer.gov/cancerinfo/wyntk/breast#c>. (16/02/2004).

NOMENCLATUUR DER GENEESKUNDIGE VERSTREKKINGEN, 2003,

‘Nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen: officieuze coördinatie in numerieke

volgorde der verstrekkingen’, 358 blz.

NUTRITION INFORMATION CENTER, 2004, ‘Taken van de LOGO’, URL:

<http://www.nice-info.be/html/PROF/prof_setNN.htm?http://www.nice-

info.be/html/PROF/NUTRINEWSONLINE/NNhuisartsART.htm >. (02/03/2004).

NV GEZONDHEID, 2003a,’ Mammografie: vroegtijdige opsporing van borstkanker’,

URL:<http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=395>. (10/02/2004).

NV GEZONDHEID, 2003b, ‘Borstkanker door deodorant?’, URL:

<http://www.gezondheid.be/INDEX.cfm?fuseaction=art&art_id=1999 >. (25/02/2004).

NV JANSSEN-CILAG, 2004, ‘Verklarende woordenlijst van termen uit de oncologie’,

URL:<http://www.vermoeidheid.be/gldisplay.jhtml?itemname=o_glossary>. .

(06/04/2004).

POLSKY D., MANDELBLATT J.S., WEEKS J.C.,VENDITTI L., HWANG Y., GLICK

H.A., HADLEY J. en SCHULMAN K.A., 2003, ‘Economic evaluation of breast cancer

Charline Declercq XVI

http://www.acw.be/regiobrugge/regionaal/standpunten/borstkanker.htm

http://www.statbel.fgov.be/figures/d21_nl.asp

http://www.statbel.fgov.be/press/pr077_nl.asp

http://www.kankerregister.org/

http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/internationaal/borstkanker_internationaal.htm

http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/internationaal/borstkanker_internationaal.htm

http://cancer.gov/cancerinfo/wyntk/breast

http://www.nice-info.be/html/PROF/prof_setNN.htm?http://www.nice-info.be/html/PROF/NUTRINEWSONLINE/NNhuisartsART.htm

http://www.nice-info.be/html/PROF/prof_setNN.htm?http://www.nice-info.be/html/PROF/NUTRINEWSONLINE/NNhuisartsART.htm

http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=395

http://www.gezondheid.be/INDEX.cfm?fuseaction=art&art_id=1999

http://www.vermoeidheid.be/gldisplay.jhtml?itemname=o_glossary


treatment: Considering the value of patient choice’, Journal of clinical oncology, Vol. 21,

Nr. 6, blz.1139-1146.

PROTOCOLAKKOORD, 2000, ‘Protocolakkoord tot samenwerking tussen de Federale

Overheid en de Gemeenschappen inzake mammografische borstkankerscreening’, URL:

<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/protocolakkoord.htm > . (27/10/2003).

PROTOCOLAKKOORD, 2002, ‘Protocolakkoord tot samenwerking tussen de

Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad, de Vlaamse

Gemeenschap en de Franse Gemeenschap inzake mammografische

borstkankerscreening’.

PACI E., GIORGI D., BIANCHI S., VEZZOSI V., ZAPPA M., CROCETTI E.,

ROSSELLI DEL TURCO M., 2002a, ‘Assessment of the early impact of the population-

based breast cancer screening programme in Florence (Italy) using mortality and

surrogate measures’, European Journal of Cancer, Vol.38, blz.568-573.

PINKHOF, 1998, ‘Geneeskundig woordenboek’, Bohn Stafleu van Loghum,

Houten/Diegem, 871 blz.

PACI E., DUFFY S.W., GIORGI D., ZAPPA M., CROCETTI E., VEZZOSI V.,

BIANCHI S., ROSSELLI DEL TURCO M., 2002b, ‘Quantification of the effect of

mammographic screening on fatal breast cancers: The Florence Programme 1990-96’,

British Journal of Cancer, Vol.87, blz.65-69.

SASIENI P., CUZICK J., 2003, ‘The UK breast-screening programme should start at age

47 years’, The Lancet, Vol.362.blz. 246-247.

SWEETLOVE P., 2000, ‘Borstkankerscreening wordt beleidsprioriteit in 2001’, URL:

<http://www.sweetlove.be/act_borstkankerscreening.html> . (15/11/2003).

SMITH R.A, SASLOW D., ANDREWS SAWYER K., BURKE W., COSTANZA M.E.,

EVANS P., FOSTER S.R., HENDRICK E., EYRE J.E., SENER S., 2003, ‘American

cancer society guidelines for breast cancer screening: update 2003’, CA A cancer Journal

for Clinicals, Vol. 53, blz.141-169.

UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT, 2003, ‘Het principe van radiotherapie’, URL:

<http://krtkg1.rug.ac.be/KrtkgHomepage/KrtkgGlob.html >.(11/02/2004).

UNIVERSITAIR ZIEKENHUIS GENT WEBSITE, 2004, ‘Kliniek voor plastische

heelkunde, werkgroep senologie, URL:

<http://allserv.rug.ac.be/~pblondee/NewFiles/welrec.html>,. (31/03/2004).

VERONESI U., CASCINELLI N., MARIANI L., GRECO M., SACCOZZI R., LUINI

A., AGUILAR M. EN MARUBINI E., 2002, ‘Twenty-Year Follow up of a randomized

Charline Declercq XVII

http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/protocolakkoord.htm

http://www.sweetlove.be/act_borstkankerscreening.html

http://krtkg1.rug.ac.be/KrtkgHomepage/KrtkgGlob.html

http://allserv.rug.ac.be/~pblondee/NewFiles/welrec.html


study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast

cancer’, New England Journal of Medicine, Vol. 347, blz.1227-1232.

VILLIERS G., VAN STEEN A., VAN GOETHEM M., GORIS H., BREUCQ C., 2003,

‘Aanvullende echografie in de borstkankerscreening’,

<http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker>. (22/10/2003).

VLAAMSE GEZONDHEIDSDOELSTELLINGEN 1998-2002, 8 blz., URL:

<http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/crospnl/hisnl/his97nl/his62.pdf>. (12/12/2003).

VLAAMS KANKERREGISTRATIENETWERK, VLAAMSE LIGA TEGEN

KANKER, 2002, ‘Kankerincidentie in Vlaanderen 1997-1999’, 69 blz.

VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2002, ‘Borstkankerscreening in Vlaanderen: een

handleiding bij de video voor allochtone vrouwen’, 50 blz.

VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2004a, ‘Borstkankerscreening in Vlaanderen: Een

antwoord op uw vragen’, 15 blz., URL:

<http://www.tegenkanker.net/publicaties/pdf/Borskankerscreening.pdf>. (01/04/2004).

VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2004b, ‘Meer weten over borstkanker’, 15 blz.,

URL:

<http://www.tegenkanker.net/publicaties/pdf/Meer%20weten%20over%20borstkanker.pd

f>. (01/04/2004).

VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER, 2004c, ‘Stadia’, URL:

<http://www.tegenkanker.net/detail.asp?id=164>. (05/04/2004).

VLAAMSE LIGA TEGEN KANKER WEBSITE, ‘Borstkankerscreening’,

URL: <http://www.kanker.net/rubriek.asp?rubid=164>. (12/11/2003).

VLAAMSE OVERHEID WEBSITE, 2004, ‘Vlaanderen als deelstaat van België’, URL:

http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/overheid/staatshervorming/vlabu_1.htm>.

(16/04/2004).

VOOGD A.C., RUTGERS E.J.T., VAN LEEUWEN F.E., 2002a, ‘Borstkanker: de ziekte

en de gevolgen voor de patiënt’, URL:

<http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/borstkanker/borstkank

er_ziektebeeld.htm >. (03/03/2004).

VOOGD A.C., RUTGERS E.J.T., VAN LEEUWEN F.E., 2002b, ‘Borstkanker:

determinanten, welke factoren beïnvloeden de kans op borstkanker?, URL:

<http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/borstkanker/borstkank

er_determinanten.htm >. (04/03/2004).

Charline Declercq XVIII


http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/crospnl/hisnl/his97nl/his62.pdf

http://www.tegenkanker.net/publicaties/pdf/Borskankerscreening.pdf

http://www.tegenkanker.net/publicaties/pdf/Meer weten over borstkanker.pdf

http://www.tegenkanker.net/publicaties/pdf/Meer weten over borstkanker.pdf

http://www.tegenkanker.net/detail.asp?id=164

http://www.kanker.net/rubriek.asp?rubid=164

http://www2.vlaanderen.be/ned/sites/overheid/staatshervorming/vlabu_1.htm

http://www.rivm.nl/vtv/data/kompas/gezondheidstoestand/ziekte/borstkanker/borstkanker_ziektebeeld.htm





VOOGD A.C., COEBERG J.W.W., 2003, ‘Mortality reduction by breast-cancer

screening’, The Lancet, Vol.362, blz.245-246.

VZW KABOI, 2003a, ‘Borstkanker bij mannen’, URL:

<http://www.borstkanker.net/mannen.html>, (12/11/2003).

VZW KABOI, 2003b, ‘Risicofactoren’, URL:

<http://www.borstkanker.net/risicofac.html>, (30/11/2003).

VZW KABOI, 2003c, ‘Soorten borstkankers’, URL:

<http://www.borstkanker.net/types.html >, (02/12/2003).

VZW KABOI, 2003d, ‘Woordenboek’, URL:

<http://www.borstkanker.net/hoofdframe.html >, (17/04/2004).

VZW KABOI WEBSITE 2004, ‘Informatiepagina’s Borstkanker’ URL:

<http://www.borstkanker.net/hoofdframe.html> . (30/03/2004).

WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID, 2002,

‘Gezondheidsenquête door middel van interview België 2001’, 2419 blz. URL:

<http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm >. (16/10/2003).

WEYLER J., SCHRIJVERS J., VANDERMEEREN I., VUYLSTEKE DE LAPS L.,

1997, ‘Multicenterstudie Borstkankerscreening Vlaanderen’, Rapport opgesteld in

opdracht van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 403 blz.

WEYLER J.,2003, ‘Onderzoek borstkanker geen succes’, De Standaard, 06/11/2006.

WILL B.P., BERTHELOT J.-M., LE PETIT C., TOMIAK E.M., VERMA S., EVANS

W.K., 2000, ‘Estimates of the lifetime costs of breast cancer treatment in Canada’,

European Journal of Cancer, Vol.36, blz.724-735

Charline Declercq XIX

http://www.borstkanker.net/mannen.html

http://www.borstkanker.net/risicofac.html

http://www.borstkanker.net/mannen.html

http://www.borstkanker.net/prognose.html

http://www.borstkanker.net/hoofdframe.html

http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index4.htm


UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

ACADEMIEJAAR 2003-2004

De economische evaluatie van de borstkankerscreening-

campagne van de Vlaamse Overheid

Licentiaatsverhandeling

Bijlagen

Charline Declercq XX


Lijst bijlagen:

1. Bijlage 1: Symposium Borstkanker……………………………………………….......XXII

2. Bijlage 2: Interview met mevr. Depuydt……………………………………….…….XXIV

3. Bijlage 3: Gezondheidsindicatoren 2000………………………………………...…...XXV

4. Bijlage 4: Interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaeghe…..…….…..V

5. Bijlage 5: Telefonisch onderhoud met mevr. Fredrix…………………………..…….…..X

6. Bijlage 6: Protocolblad…………………………………………………………..……...XII

7. Bijlage 7: Interview met dr. Florizoone…………………………………………..…....XIII

8. Bijlage 8: Interview met dr. Janssen en mevr. Depuydt……………………………..XVIII

9. Bijlage 9: Interview met dr. Janssen…………………………………………….…...XXVI

10. Bijlage 10: Interview met mevr. Parmentier………………………………….........XXVIII

11. Bijlage 11: Interview met mevr. Vandewalle………………………………...………XXX

12. Bijlage 12: Interview met dr. Vandevoort…………………………………………..XXXII

Charline Declercq XXI


1. Bijlage 1: Symposium Borstkanker, Gent, 05/03/2004

Er kunnen zich 2 soorten gezwellen voordien, namelijk er zijn goedaardige en kwaadaardige

gezwellen.De kwaadaardige gezwellen infiltreren in de omliggende gezonde gezwellen. Deze

gezwellen kunnen via bloedvaten en lymfevaten ergens anders in het lichaam beginnen.

Voorbeelden van goedaardige gezwellen zijn bijvoorbeeld cysten en fibroadenomen. Deze

laatsten hebben een abnormale groei van de cellen. Het zijn ronde, zachte en stevige knobbeltjes

die pijnloos zijn. Ze worden beschouwd als goedaardig omdat de cellen zich niet verspreiden

naar andere organen in het lichaam.

Goedaardige gezwellen kunnen soms zo groot zijn dat het tegen andere organen drukt. Op die

manier vormen ze ook een bedreiging/gevaar.

Een primaire tumor, wordt ook wel moedertumor genoemd, dit is de tumor die al eerste ontstaat.

Een secundaire tumor is dan bijvoorbeeld een tumor in de longen, als gevolg van een uitzaaiing

van de primaire tumor in de borst. Een secundaire tumor heeft dezelfde samenstelling als een

primaire tumor. Uitzaaiingen zijn agressiever dan de primaire tumor.

Er zijn verschillende factoren die een invloed uitoefenen om borstkanker te krijgen: bijvoorbeeld

borstkanker in de familie. Als er iemand van uw familie borstkanker heeft, dan hebt u 3 keer

meer kans om ook borstkanker te ontwikkelen. Alcohol kan borstkanker bevorderen. Langdurig

gebruik van de pil, heeft ook een weliswaar licht verhoogd risico op borstkanker. Er zijn heel

wat determinanten die een invloed uitoefenen. Men moet ook in gedachten houden dat 2 kleine

risico’s een groot risico kunnen vormen.

Er zijn ook wat verschillen internationaal gezien. In Japan bijvoorbeeld doet borstkanker zich

weinig voor.

Als vrouwen 40% meer wegen dan hun ideaal gewicht, dan hebben ze 50% meer kans om kanker

te ontwikkelen.

Verduidelijking van enkele begrippen:

Oncologie = het behandelen van kanker

Recidieven = synoniem voor uitzaaiingen

Charline Declercq XXII


Er zijn verschillende methoden om borstkanker te ontdekken. Zo is er het klinisch onderzoek,

mammografie, echografie, magnetische resonantie. Doch kan er gesteld wordend dat de methode

van mammografie de beste is, omdat die erin slaagt een tumor te ontdekken, nog vooraleer de

vrouw in kwestie het kan voelen.

Ik heb onlangs iets gelezen over een studie die stelt dat er een relatie is tussen het gebruik van

deodorants en borstkanker. Deze studie wordt echter langs vele kanten bestookt met kritiek? Wat

is uw opvatting hieromtrent?

Dhr. Deveneyns & dhr. Dhondt: stellen de betrouwbaarheid van deze studie in vraag.

Dhr. Dhondt: Er zijn ook onzichtbare slapende cellen aanwezig zijn in het lichaam, deze kunnen

geactiveerd worden door bijvoorbeeld een duw op de borst die een blauwe plek wordt. Maar die

slapende cellen kunnen ook als het ware ontwaken door een trauma die iemand ervaren heeft.

Dus misschien is veelvuldig gebruik van deodorants toch af te raden, omdat het misschien ook

wel die slapende cellen doet ontwaken. Je moet het als volgt zien, door deodorant te gebruiken

zal je geen borstkanker ontwikkelen als dat niet in u zit. Maar het kan wel zijn dat er borstkanker

in u zit (slapende cellen) en dat deodorants dan opwekkend werken. Als het in u zit, dan kan het

er uitkomen. Borstkanker op zich is niet erfelijk, maar wel de neiging tot.

Ik heb ergens gelezen dat de periode tussen de 1ste menstruatie en 1ste zwangerschap gevaarlijk is

om later borstkanker te kunnen ontwikkelen. Waarom is dit zo?

Dhr. Deveneyns: de borst ontwikkelt zicht pas na een 1ste keer zwanger te zijn. Daarvoor is de

borst eigenlijk nog embryonaal.

Charline Declercq XXIII


2. Bijlage 2: Interview met mevr. Depuydt, Oostende, 02/04/2004

Hier hebt de kosten van een volledige behandeling van radiotherapie. De kost is opnieuw

opgedeeld in een deel RIZIV en een deel voor de patiënt.

Zou u mij kunnen zeggen of een lobulair carcinoma in situ een prognose heeft van : goed te

genezen (zie tabel)?

Ja, dat klopt, het heeft een iets minder goede prognose dan de ductale carcinoma in situ.

Het inflammatoir carcinoom is dat invasief?

Ja

Heb dan tenslotte nog een vraagje over de follow-up: in het geval van een borstsparende

operatie, wordt er dan een mammografie genomen van beide borsten?

JA, dat klopt

Wordt er bij een follow-up ook een RX van het axiaal skelet genomen?

Nee, dit wordt niet gedaan, tenzij de patiënt klachten zou hebben.

Bij een follow-up wordt er elk jaar die bilan opgemaakt, maar wat houdt de raadpleging

halfjaarlijks dan in?

Elke 6 maanden wordt er een bloedtest genomen en is er een klinisch onderzoek.

Wat houdt dat klinisch onderzoek dan precies in?

Dat is een borstpalpatie en een klierstreekpalpatie.

De consultatieprijs voor een follow-up, is dat een totale kost van 18 €, waarvan 2 € voor de

patiënt?

Ja, dat klopt

Charline Declercq XXIV


3. Bijlage 3: Gezondheidsindicatoren 2000

Charline Declercq XXV


Charline Declercq XXVI


4. Bijlage 4: Interview met dhr. Breynaert, mevr. Fredrix & mevr. Verhaeghe, Brussel, 11/12/2003

Naam en functie geïnterviewde(n):

• Jelle Breynaert : Financiële kant + uitbetalingen

• Karen Fredrix: Inhoudelijke van de campagne + erkenning mammografische eenheden

• Pascale Verhaege: Teamverantwoordelijke Gezondheidsbevordering

Plaats: Markiesgebouw, Markiesstraat 1, 1000 Brussel

Waarom werd de campagne opgestart? Door wie?

Borstkanker is de grootste verantwoordelijke voor de vermijdbare sterftes van vrouwen.

De campagne werd opgestart door Dokter Dirk de Wolf. In 1993 was er een Vlaamse

Adviescommissie voor Kankerpreventie (zie boek multicenterstudie:

borstkankerscreening Vlaanderen). De campagne kadert zich rond de 5

gezondheidsdoelstellingen waaronder 1 is borstkanker. Doelstelling: 80% van de

doelgroep moet gescreend worden.

Maar er deden zich technische problemen voor. De eigenlijke doelstelling was dat 1997-

1998 de eigenlijke start was, er waren screeningscentra in bepaalde provincies. Maar er

waren technische problemen omtrent de lezingen zelf. Die lezingen moeten gedragen

worden door het RIZIV, deze wou dit echter niet. Zo ontstonden er nieuwe

onderhandelingen, werd er een protocolakkoord opgemaakt, maar zo ontstond er wel een

“stopperiode”. De uiteindelijke campagne ging dus maar van start op 15/06/2001. Dit

was dan ook in volle snelheid. De campagne werd opgestart door de Vlaamse regering.

De Federale Overheid neemt de technische kant op zich: kosten van prestaties (inclusief

honoraria) van 1ste en 2de lezing. Er werden twee specifieke nomenclatuurnummers

opgesteld.

De1ste lezing wordt door radioloog gedaan, 2de lezing=controlediagnose, dit wordt door

2de radioloog gedaan. Door een regionaal screeningscentrum.

Er werd eveneens een protocolakkoord gemaakt voor heel Brussel omdat de moeilijkheid

zich voordeed wie nu wel (Vlaamse) vrouwen en niet (Waalse) vrouwen mochten

meedoen aan de massascreening. Dus werd in dat akkoord gezegd dat zowel Vlaamse,

Charline Declercq V


Waalse als het vrouwen uit het Brussel Hoofdstedelijk gewest mogen deelnemen aan de

campagne.

Heeft u recente cijfers omtrent het aantal gevallen van borstkanker?

Zie hiervoor de gezondheidsindicatoren, je kunt dit vinden op onze website of via een

zoekmachine, dit zijn jaarlijks epidemiologische gegevensverzameling, zie bijlage hierna.

Werd er een afweging gemaakt tussen de kosten en de baten (een economische evaluatie) bij het

opstarten van de campagne? In de campagne werd ervoor geopteerd met één bepaalde

leeftijdscategorie te werken. Is deze leeftijdscategorie niet enkel medisch maar ook economisch

verantwoord?

Zie hoofdstuk 6 van de multicenterstudie, dat gaat daarover, want daarop gebaseerd,

gebaseerd op Europese richtlijnen/aanbevelingen (boek: European guidelines van De

Wolf). Daarin staat onder andere de minimumfactoren waaraan screenings moeten

voldoen. In die leeftijdsgroep is er de grootste gezondheidswinst. Door de sterfte aan

borstkanker te vermijden, is het voor het RIZIV goedkoper en ook voor de vrouwen is het

goedkoper; Dit boek kun je op internet vinden http://europa.eu.int.

Hoeveel werd er in het budget voorzien voor de campagne?Is er een wijziging jaar op jaar of is

dit een vast percentage van de begroting?

a) Naar de screeningscentra gaat er 3 147 349 € en voor Brussel 49 579 €.

VLK organiseerde campagne in 2001 (dat is dus de campagne met Liliane St-Pierre, en

andere BV’s) deze campagne werd door de Vlaamse Overheid gesubsidieerd. Alle

personeelskosten, administratie, hierbij komen heel veel mensen bij te pas, werkgroepen

moeten opgevolgd worden, het opstarten van de campagne moet uitgewerkt worden

enzovoort.

b) Geen vast percentage van de begroting, er is een wijziging jaar op jaar. Initieel wordt

er een forfaitair bedrag toegekend, de verdere jaren is het bedrag afhankelijk van het

aantal gescreende vrouwen. Door die problemen die zich voordeden i.v.m. het RIZIV is

men bij het forfaitaire bedrag gebleven en is er een stuk dat gebaseerd wordt op het aantal

gescreenden. Er werd een nieuw financieringsmodel opgesteld met budgettaire

beperkingen (het FORS-rapport).

Charline Declercq VI

http://europa.eu.int/


a) Wat waren en/of zijn de baten voor de overheden voor de bevolking?

De baten zijn gezondheidswinst, minder vermijdbare sterfte. De Vlaamse gemeenschap

heeft aan deze campagne geen financiële baten, alleen maar hoge kosten. En elk jaar

wordt dat duurder. Hoe meer de campagne succes heeft, hoe duurder de campagne wordt.

Was er een follow-up van de efficiëntie en de effectiviteit van de campagne? Wordt er alleen

opgevolgd wat betreft het aantal vrouwen dat deelneemt aan de campagne of wordt er ook

nagegaan of er wijzigingen zijn in de effectiviteit (bijv vroeger vaststellen van borstkanker en

dergelijke)?

De campagne wordt heel goed opgevolgd. Er moet een dataset maandelijks ingegeven

worden door de screeningscentra en per kwartaal worden die dan uitbetaald op basis van

die dataset. In 2003 was er nog een beperkte dataset, in 2004 zal dat een volledige dataset

zijn.

Door wie wordt deze campagne opgevolgd? Enkel door artsen of ook door

gezondheidseconomen?

De campagne wordt door heel veel mensen opgevolgd. Er bestaan een aantal

werkgroepen, die zijn:

• Een algemene werkgroep, wordt voorgezeten door Dirk De Wolf

• Huisartsen

• Gynaecologen

• Aantal mensen van LOGO’s

• Coördinatoren van RSC

• Voorzitters van subwerkgroep

Subwerkgroep fysisch technische kwaliteitscontrole, dit is bijvoorbeeld

de controle van toestellen, de controle op digitale screening

Subwerkgroep radiologie: zorgen voor de kwaliteit van de lezingen,

erkenningscriteria + normen

Subwerkgroep voor erkenningscriteria voor 1ste en 2de lezingen.. Dit is

recent. De criteria worden strenger, nu 167 ME’s, misschien iets te veel,

er moeten immers een minimum aantal screeningen gedaan worden, op

die manier zouden er kunnen wegvallen.

Subwerkgroep epidemiologie

Charline Declercq VII


• Administratie WVC

• Veel medici

Werden de vooropgestelde baten verwezenlijkt? Waren de werkelijke kosten ongeveer gelijk aan

de gebudgetteerde kosten?

a)De baten zijn dat minder vrouwen sterven aan borstkanker. Men heeft echter wel

meerdere jaren nodig om dit te kunnen meten. Vandaar dat het makkelijker is om de

resultaten van deze campagne te evalueren over een 6 à 7 jaar.

b) Volgend jaar zal er pas resultaat zijn in verband met de werkelijke en de

gebudgetteerde kosten.

Zijn er, naast de financiële kosten, nog andere zaken die u onder de kosten zou opnemen?

Het RIZIV en personeelskosten binnen de overheid.

In andere landen werden/worden ook dergelijke campagnes georganiseerd. Welk land is er

gestart met zo een campagne? Wat is in uw opzicht verschillend van die andere campagnes?

In de multicenterstudie vind je welk land er met zo’n campagne gestart is.

Verschillend met andere landen is dat Vlaanderen een tweesporenbeleid volgt. Het was

eerst de bedoeling om enkel een oproeping te doen, maar de mentaliteit was daarvoor nog

niet klaar. Huisartsen en gynaecologen spelen een belangrijke rol. Zij moeten hun

patiënten doorverwijzen naar een ME.

Wat zijn de wijzigingen in de campagne naar de toekomst toe? (indien bijvoorbeeld blijkt dat het

deelnamepercentage laag is)

LOGO’s werken rond 5 gezondheidsdoelstellingen, dit kun je vinden op de site van het

WVC. De taak van de logo’s is dat ze verschillende groepen moeten sensibiliseren,

namelijk vrouwen, maar ook de huisartsen en gynaecologen.

Ik heb gelezen in de krant dat het slaagpercentage niet was wat men vooropgesteld had.

De niet-preventieve screening moet je daar eigenlijk bij rekenen. De diagnostische

screening =mammografie en echografie, dit is slechts 1 lezing. De preventieve

mammografie bestaat uit 2 lezingen. Er worden nog te veel diagnostische screeningen

uitgevoerd die eigenlijk behoren tot het preventieve domein, die worden dan niet

meegerekend in dat cijfer. De gemiddelde participatiegraad is ongeveer 40 %, dit is het

Charline Declercq VIII


puur preventieve + als je die oneigenlijke diagnostische er zou bij optellen, dan ligt dat

percentage wel een stuk hoger. Probleem ligt eigenlijk een beetje bij huisartsen en

gynaecologen, die moeten nog de klik hebben naar het preventieve. Zij moeten nog meer

de vrouwen doorverwijzen.

Toelichting i.v.m de kosten: het FORS-rapport

Er zijn 4 kostengroepen, de eerste daar zijn de kosten voor alle RSC gelijk. Voor de 2de

kostengroep verschillen de kosten van centrum tot centrum, deze kosten kunnen jaarlijks

wijzigen. Soms wordt er in dit rapport een maximumpercentage gehanteerd bvb 6%, dit is dan

gebaseerd op de Europese richtlijnen. Dit komt uit het boek van dr. De Wolf. In de toekomst zal

er meer en meer gestreefd worden naar een consortium tussen alle mensen van de

screeningscentra. Men zal moeten overgaan naar een elektronisch betalingssysteem, uniformiteit

is heel belangrijk, informatica is heel belangrijk en ook communicatiegerichtheid is een

belangrijk punt.

I.v.m. het budget: men zal retroactief werken of men zal in het jaar betalen. Indien het de

betaling geschiedt in het jaar zelf, dan wordt er een schatting gedaan van wat de totale kosten

zijn. Het is de bedoeling om kleine centra niet te benadelen, immers grote centra hebben

schaalvoordelen.

Charline Declercq IX


5. Bijlage 5: Telefonisch onderhoud met mevr. Fredrix, 31/03/2004

Ik had op het interview in december de vraag gesteld of de vooropgestelde baten verwezenlijkt

werden en of de werkelijke kosten gelijk waren aan de gebudgetteerde kosten.

U had toen geantwoord dat er pas volgend jaar een resultaat ging zijn in verband met werkelijke

en gebudgetteerde kosten. Is dat dan nu in 2004?

De RSC’s moesten vanaf jan 2004 alle kosten invullen in een geïnformatiseerd bestand., maar

daar rijzen nog veel problemen mee op en we krijgen daar heel veel vragen over, niet enkel van

thesisstudenten, maar ook van de organisatie zelf. Moest je volgend jaar deze thesis maken, zou

je daar een heel mooi resultaat voor vinden, maar dit jaar zal dat niet lukken

Ik heb nog een vraagje i.v.m. die problemen van het RIZIV? Was dat omdat er geen apart

nomenclatuurnummer bestond?

Die problemen waren eerder van Financiële aard, er moest gezocht worden naar middelen om dat

te kunnen terug te betalen. Voorstel van WVC was een derdebetalersregeling, die financiële

mogelijkheid was er niet onmiddellijk. Oplossing was dan dat protocolakkoord. Dat akkoord was

maar geldig gedurende 3 jaar. In december 03 is dat afgelopen. Maar in mei 03 werd de 1ste en

2de lezing in de nomenclatuur ingeschreven, dus het protocolakkoord hoeft niet meer verlengd te

worden.

Blijft het screeningsprogramma blijft lopen?

Eerst werden er dus een aantal pilootprojecten uitgevoerd, die moesten uitwezen of een

grootschalig onderzoek nuttig was voor de bevolking.

Momenteel is men (Vlaamse Overheid) bezig met een nieuw besluit, een verlening van alle

erkende mammografische eenheden. Er staat dus geen einddatum op deze campagne.

Wat is de exacte rol van de Federale Overheid bij deze campagne? De concrete procedure,

tussen RIZIV en overheid? Ivm nomenclatuurnummers, RIZIV betaalt dat, RIZIV krijgt

inkomsten van loontrekkenden, Werkgevers, maar toch ook van overheid?

Het RIZIV krijgt inkomsten van sociale zekerheid via ons loon.

Charline Declercq X


Ik heb genoteerd in het interview dat er 167 ME’s zijn en dat dat misschien te veel is. Verder heb

ik toen opgeschreven dat elke ME een minimum aantal lezingen moet doen, klopt dit dat dat er

2000 zijn?

Nee, dat klopt niet. Ik zou ook zeker niet zeggen dat er teveel zijn. Hoe meer ME’s er zijn, hoe

lager de drempel wordt voor vrouwen. Hoe meer ME’s, hoe beter eigenlijk.Kwaliteit mag niet

gelijkgesteld worden aan kwantiteit. Daarvan zijn we vanaf gestapt. Kwaliteit is belangrijk en dat

wordt geëvalueerd. Er zal gekeken worden of elke eenheid goed screent en op basis van die

evaluatie, als de kwaliteit niet voldoende is, zou het kunnen dat de erkenning niet verlengd

wordt.

In verband met dokters en gynaecologen, u had toen gezegd dat er nood was aan

mentaliteitsveranderingen, dat er nog te veel diagnostische mammografieën gebeuren die

eigenlijk preventief zijn. Kunt u dat nader toelichten? Diagnostisch wordt toch gedaan als de

vrouw in kwestie iets verdachts opmerkt en door dat gaat ze naar de dokter. Dit is dan toch niet

meer zuiver preventief?

Sommige artsen schrijven uit pure gewoonte een diagnostische mammografie voor met

echografie voor de beeldvorming voor vrouwen die volledig klachteloos zijn. Vroeger (voor

2001) bestond er geen screeningsprogramma. Soms pure routine van artsen, sommige blijven in

hun patroon van dat voorschrijven zonder dat ze hen eigenlijk doorverwijzen.

We hebben geen zich op het eigenlijke aantal vals diagnostische.

Charline Declercq XI


6. Bijlage 6: Protocolblad

Charline Declercq XII


7. Bijlage 7: Interview met dr. Florizoone, radioloog, Koksijde, 20/02/2004

Wat is de waarde van de nomenclatuurnummers voor een mammografie van de borsten in het

kader van het bevolkingsonderzoek?

Een mammografie die genomen wordt voor de screeningscampagne heeft 2 specifieke

nomenclatuurnummers. Een nomenclatuurnummer is een code.

Voor een 1ste lezing is dit codenummer:

a) In het ambulante geval = 450192N120

b) In het hospitalisatie geval = 450203N120

Dit zie je dus op dit blad van medische beeldvorming (artikel 17 bis), ik zal dit kopiëren voor u.

Dus hieruit valt af te leiden dat de honoraria voor een radioloog gelijk is aan 53,08 €.

Dit kunnen we berekenen aan de hand van de waarde van de N. De N is hier 0,442273.

We vermenigvuldigen nu het volgende: 120 * 0,442273 = 53, 07275, wat dus inderdaad

overeenstemt met 53,08 € indien we het getal nemen met 2 cijfers na de komma.

De honoraria is in beide gevallen gelijk. (er wordt dus geen onderscheid gemaakt tussen

ambulant en gehospitaliseerd).

Voor een 2de lezing is dit codenummer:

a) In het ambulante geval = 450 214 N 12

b) In het hospitalisatie geval = 450 225 N 12

De N-waarde is hier opnieuw gelijk aan 0,442273. Opnieuw een vermenigvuldiging

12 * 0,442273 = 5,307276, afgerond op 2 cijfers na de komma is dit dus 5,31 €.

Uit de tabel kunnen we zien dat ook hier er geen onderscheid bestaat tussen beide gevallen.

Het verschil in honorarium van 1ste en 2de lezingen;

1ste lezing radioloog voert het onderzoek uit; wat betekent dat hij een foto neemt van de beide

borsten en die nadien gaat interpreteren en zijn bevindingen neerschrijven op het protocolblad.

Charline Declercq XIII


Deze radioloog heeft dus meer kosten dan in het geval van een radioloog die een 2de lezing doet.

Immers eerstgenoemde heeft kosten van apparatuur en personeel.

2de lezing de mammografie moet enkel maar bekeken worden.

Voor de screeningsmammografie geldt het derdebetalersprincipe.

Kunt u mij ook de kost zeggen van de derde lezing?

Dat weet ik niet zeker, bel mij daarvoor in de loop van volgende week terug, ik zoek het voor u

op.

Na dit telefonisch onderhoud (26/02/2004) weet ik dat er voor de 3de lezing geen honorarium is

voorzien. Met andere woorden de geneesheer doet dit gratis, de radioloog krijgt hiervoor niets

van het RIZIV.

Wat is nu het verschil met de kost van een mammografie in het kader van een

bevolkingsonderzoek en met een mammografie die genomen wordt niet in het kader van een

dergelijk onderzoek?

Indien er een mammografie wordt genomen die niet behoort tot de campagne, dan is deze niet

kosteloos voor de vrouw in kwestie.Er zijn 2 mogelijkheden voor een mammografie los van de

campagne, met eventueel bijkomend onderzoek a.d.h.v. een echografie.

- I.v.m vrouwen uit de doelgroep: er wordt soms een bijkomende mammografie gedaan, zelfs na

de 3de lezing, dit is echter supplementair en is niet gratis.

- Ook voor vrouwen die buiten de doelgroep vallen is de screening niet gratis en moet er dus

remgeld betaald worden.

Zie hiervoor blad 2: door dokter Florizoone opgemaakt een getuigschrift voor verstrekte hulp

toegepast op mezelf.

Indien in één van bovenstaande gevallen er een mammografie wenst genomen te worden op

verzoek van de vrouw of de behandelende geneesheer, dan moet het nomenclatuurnummer per

borst worden vermeld op dat getuigschrift.

Charline Declercq XIV


In dit geval gaat het over een mammografie van de borst die buiten de campagne valt en dus een

ander nomenclatuurnummer draagt. Dit is namelijk 450096 N45 voor het ambulante geval. In

geval van hospitalisatie is dit 450100 N 45.

N= 0,442273 dus 45* 0,442273= 19,90

De radioloog krijgt hiervoor 19,90 €. Indien het gaat om WIGW, dan is de kost voor het RIZIV

19,90 € aan de radioloog. Indien het niet gaat om WIGW dan betaalt het RIZIV 17,52 €, en legt

de patiënt 19,90-17,52 = 2,38 bij. Dit laatste bedrag is dus het remgeld.

Wat bedoelt u met WIGW?

Dat zijn weduwen, wezen, gepensioneerden en invaliden. Zij genieten van een verminderd tarief.

De consultatie houdt ook een nummer, daarin kunnen er 4 onderverdelingen gemaakt worden

Op blad 3 vind je onder rubriek Consultance 4 onderverdelingen zijnde

Consultance ambulant 460670 N41

Consult ambulant geaccrediteerd 460795 N41

Consultance gehospitaliseerd 460703 N31

Consult gehospital.geaccrediteerd 460821 N31

De term geaccrediteerd betekent dat de radioloog bijscholing volgt; dit is dus iets duurder voor

de patiënt.

Er wordt nog een onderscheid gemaakt tussen WIGW en andere patiënten.

Het nomenclatuurnummer voor de consultatie voor mij is 460795 N41.

Er moet dan ook nog een forfait betaald worden die als nomenclatuurnummer gelijk is aan

460994N53. De prijs hieraan verbonden is 21.02 €. Ik zal dit blad ook kopiëren, dan kan je het

ook meenemen.

Indien de vrouw een echografie wenst erbij te nemen, dan komt volgend nomenclatuurnummer

ook op het getuigschrift voor verstrekte hulp, namelijk 460132.

Wat is dan het honorarium voor een radioloog in het geval van een radioloog?

Charline Declercq XV


Ik zal u dit blad ook meegeven, dat is 17,98 €, maar er is hier opnieuw een verschil in de

tegemoetkoming van rechthebbenden met of zonder voorkeurregeling.

Op het getuigschrift voor verstrekte hulp staan er dus minimum 3 nomenclatuurnummers zijnde :

- nomenclatuurnummer voor een borst

- nomenclatuurnummer voor de consultatie

- nomenclatuurnummer voor de forfait

De tarieven die ik nu bespreek zijn van toepassing vanaf 1 januari 2004. Deze tarieven kunnen

wijzigen door indexatie. Ik denk zelfs dat dit in juni al zal wijzigen door indexatie.

Wat is de kost voor de overheid van een echografie kost voor OH indien follow-up:

Nomenclatuurnummer voor echografie?

Een echografie mag niet gecombineerd worden met een screeningsmammografie.

Nomenclatuurnummer echografie = 460132N30, de N is hier = 0,599202

Dus 0,599202 * 30= 17,97606

Dit getal gaan we reduceren tot 2 cijfers na de komma: 17,98 € dit is het honorarium voor de

radioloog. Opnieuw opsplitsing tussen rechthebbenden met en zonder voorkeurregeling, zie blad

3.

Als u die screeningsmammografie genomen hebt, moet u die dan opsturen naar het RSC in

Brugge?

Indien de mammografie genomen is, moet de radioloog zijn bevindingen gaan noteren op een

protocolblad. Dit moet hij dan opsturen naar het RSC, in mijn geval is dat inderdaad naar

Brugge. Naast dat protocolblad moet de radioloog ook nog een aanvraagformulier voor

screeningsmammografie opsturen. Ik zal je zo’n blad meegeven.We staan eventjes wat langer stil

bij het protocolblad.Eerst moet er wat algemene informatie ingevuld worden door de radioloog.

Vervolgens moet de radioloog aanduiden of hij iets verdachts heeft opgemerkt. Indien dit zo is,

dan moet hij dat op een tekening (die voorgedrukt is) aanduiden. Indien mogelijk moet er

vergeleken worden met vroegere foto’s, wat ook op het protocolblad moet ingevuld worden. De

technische kwaliteit moet ook beschreven worden door het invullen van voorgedrukte

kolommen. Tevens moet de radioloog tot een besluit komen. Men heeft de keuze tussen (wat hij

telkens moet specifiëren voor rechter- resp. linkerborst).

1. geen afwijking

Charline Declercq XVI


2. goedaardige afwijking

3. niet conclusief

4. waarschijnlijk kwaadaardig

5. kwaadaardig

6. technisch niet interpreteerbaar

7. mastectomie

Er is geen verder onderzoek nodig indien de radioloog het volgende aankruist: geen afwijking en

goedaardige afwijking.Vanaf het puntje ‘niet-conclusief’ moet er verder onderzoek ondernomen

worden.

Tenslotte moet er ook nog een kolom ingevuld worden wat hij zelf denkt wat het ‘Gevolg’is. Dit

moet opnieuw onderverdeeld worden voor de rechter-en linkerborst.

De verschillende mogelijkheden zijn:

1. geen verder onderzoek

2. verder onderzoek

• mammografie (profiel – vergrotingsopnamen)

• echografie

• fijne naald aspiratie FNAC

• true cut biopsy

• biopsy

• vervolgonderzoek na 6 maanden

• vervolgonderzoek na 1 jaar

• NMR-KST (NMR = magnetische resonantiescanner)

• Klinisch onderzoek

Eventueel kan de radioloog nog een opmerking toevoegen. Dit kan in dit onderste kadertje.

Het RSC verstuurt zowel naar de betrokken huisarts als naar de gescreende vrouw het resultaat,

gebeurt dit gelijktijdig?

Het RSC verstuurt de brief naar de gynaecoloog of huisarts enkele dagen eerder dan naar de

vrouw. Arts of gynaecoloog zullen dan moeten bekijken welk verder onderzoek het best kan

gedaan worden.

Hoeveel lezingen moet een radioloog minimaal doen per jaar?

Ik weet het zo niet. Ik schat rond de 1000.

Charline Declercq XVII


8. Bijlage 8: Interview met dr. Janssen en mevr. Depuydt, Oostende, 20/03/2004

Borstverwijderende operatie.

1. OPERATIE: Borstamputatie : nomenclatuurnummer 226984 N425

De operatie kost 381,53€ dit is het ereloon van de chirurg en wordt volledig betaald door het

RIZIV. De ereloon van de anesthesist komt op 187,79€ en wordt eveneens volledig betaald

door het RIZIV.

Doet u een operatie volledig alleen? Wat is de kost voor het RIZIV dan voor het

assisterend personeel?

Indien er een assistente helpt bij de operatie, dan is dat 10% van het ereloon van de chirurg die

daar bijkomt.

2. APO: Anatoom pathologisch onderzoek

Het stuk dat weggenomen wordt, wordt onderzocht door de anatoom patholoog en dat is het

anatoom pathologisch onderzoek. Tijdens de operatie het onderzoek noemen we de

vriescoupe, het andere noemen we het definitief onderzoek, dit is het verder onderzoek na de

operatie. Dat bestaat dus uit 2 delen.

Definitief onderzoek: 381,10 € waarvoor de helft voor de patiënt en de helft voor het RIZIV.

Voor de vriescoupe (dit is dus het vlug onderzoek) is dat 212,66 €. Ook hier wordt de helft

betaald door de patiënt en de andere helft door het RIZIV.

3. MEDICATIE TIJDENS VERBLIJF

Dit komt op een totale kost van 127.30 €, waarvan 99,66 € voor het RIZIV is en 27.64 € voor

de patiënt.

4. REVALIDATIE:

Er worden 5 sessies bij de kinesist gedaan. 1 sessie komt neer op 17,33 €. Van dat bedrag is

er 4,33 € voor de patiënt en 13 € voor het RIZIV.

Charline Declercq XVIII


Zijn dat altijd 5 sessies?

Nee, dat hangt ook af van de verblijfsduur van de patiënt in het ziekenhuis. Gemiddeld

genomen komt het aantal sessies wel op 5.

5. OPNAME FORFAIT VERBLIJF

Het bedrag voor het RIZIV komt neer op 289, 58 € plus die 1760,49 € 100%dagprijs.

Voor de patiënt is dit 143.64 €.In dit geval voor deze patiënte was dat 9 dagen verblijf in het

ziekenhuis. Dus je moet dat totaal maar delen door 9 en dan weet je de kost voor 1 dag.

Is dat dan altijd gemiddeld negen dagen dat patiënten in het ziekenhuis blijven na een

borstamputatie?

Nee, meestal is dat 4 à 5 dagen.

Die patiënte lag op een éénpersoonskamer, wat is de kost dan als ze niet op een 1-

persoonskamer ligt?

Dat is die 413,64 € verminderd met dat supplement voor een 1-persoonskamer en dat is dus

min 270 €.

Chemotherapie:

Voor de behandeling van chemotherapie wordt er een klein katheeltje onder de huid geplaatst

meestal voor het toedienen te vergemakkelijken zodat men niet telkens in de arm moet prikken.

Dit omdat de aders niet altijd makkelijk te zien zijn en sommige medicatie mag je niet via de arm

geven. Dat wordt via een lokale anesthesie ingeplant. Dit buisje noemt ook een port a –cath.

En de kosten daarvan zijn

Totaal : 753.90 € waarvan 41.39 € voor de patiënt en 712.51 € voor het RIZIV.

Is dat bedrag enkel voor het plaatsen van die port a cath?

In dit bedrag zit het plaatsen van het toestelletje en het toestelletje zelf erin een totaal bedrag. Je

kunt daar geen aparte factuur van maken.

Charline Declercq XIX


Voor de klassieke schema’s voor de borst moet je 12 keren naar het daghospitaal komen. Hierbij

wel 3 opmerkingen dat je moet maken. 1 opmerking is dat het aantal keren dat je moet komen

naar daghospitaal. Dus een variant op hoeveel keren je moet komen. Ten tweede is er een

verschil in welke medicatie er wordt gegeven en ten derde is er een verschil van de dosissen die

gegeven worden. Het kan zijn dat men een bepaalde dosis gaat verminderen indien er zich

nevenwerkingen voor doen.

Het klassieke schema voor de behandeling van borstkanker is een gemiddelde operatie. Dit is

representatief voor een borstkankerpatiënt.

Zo’n 1 keer, dus 1dag is dat :

totaal: 594,78 € waarvan 77.50 €voor de patiënt en 517.28 € voor het RIZIV.

In dat bedrag zit in:

• Medicatie = chemotherapeutica

• Bijhorende geneesmiddel tegen bvb braken

• Forfait daghospitaal

• Labo-onkosten dit is het bloedonderzoek

• Honorarium toezicht oncoloog

Soms zijn er ook nog eens bijkomende kosten. Dit tegen de nevenwerkingen, voorbeelden zijn

EPO, groeihormonen enzovoort

EPREX (=EPO): dit is voor het aantal rode bloedcellen te verhogen

Dit wordt in 60% van de gevallen gegeven.

Meestal wordt dat 3 maanden gedaan en met een gemiddelde van 3 keer per week

En 1 spuitje kost 1532€ en wordt volledig terugbetaald door het RIZIV

NEUPOGEN

40%van de patiënten krijgen dit. En men krijgt gemiddeld 8 toedieningen.

Sofie: Dat is tegen te weinig witte bloedcellen, wordt gegeven bij mensen met zware

nevenwerkingen. Dit is een nieuwere medicatie. In de toekomst zal dat waarschijnlijk meer en

meer gebruikt worden.

Janssen: 1 spuitje kost 997€.

Charline Declercq XX


Is dat dan 8 toedieningen in het totaal. Dus niet per maand ofzo?

Janssen: dat is per chemo

Sofie: per behandeling

Dus 1 patiënt kan niet meer dan 8 toedieningen krijgen?

Janssen: Dat zou kunnen, maar 8 is het gemiddelde.

Sofie: Bij chemotherapie dalen het aantal bloedcellen. Bij sommigen heel fel, bij anderen

minder.

Janssen: Neupogen wordt dus gegeven om het aantal witte bloedcellen te verhogen. Als witte

bloedcellen dalen dan is de patiënt gevoelig voor infecties. Als rode bloedcellen dalen, dan kan

men minder zuurstof opnemen. Vandaar dat sommige renners EPO nemen opdat ze dan meer

zuurstof kunnen opnemen. Dat is illegaal hé.

Verwijderen van de port a cath

Kost: 323 € waarvan 2.70 € voor de patiënt en 320 € voor het RIZIV.

Préoperatieve onderzoeken:

Sofie: op voorhand wordt een bloedtest gedaan om te zien of er geen afwijkingen zijn. Dit wordt

voor de operatie gedaan. Dan heb je ook nog een botscan, een echo van de lever (=echo van de

abdomen). En dan een RX-thorax, dat is een foto van de longen.

Janssen: de préoperatieve onderzoeken worden meestal ambulant gedaan.

Sofie; de kost van een RX-thorax is 13,09 € waarvan 11.52 € voor het RIZIV en 1.57 € voor de

patiënt.

Een botscan is 301.82 € waarvan 142.23 voor het RIZIV en 159.59 voor de patiënt.

Bloedtest; dit is om te kijken hoeveel rode en witte bloedcellen er zijn. Dit is een gewone

bloedtest. Specifiek voor de borst is dat dan kijken met een speciale tumormarker.

Charline Declercq XXI


Is dat dan kijken naar de uitzaaiingen?

Ja, die test is dan verhoogd als er uitzaaiingen zijn of klieraantastingen. Die marker is dan

specifiek voor de borst. Je hebt dan nog een andere marker voor de eierstokken en dan heb je nog

een ander voor weer iets anders enzovoort.

Weet je de kost voor zo’n marker?

Sofie: nee, dat komt samen in een algemeen bedrag van de bloedtest.

Janssen: bij de opmerkingen voorafgaande voordat je de prijzen geeft dat het gaat om

gemiddelde van prijzen van voorbeelden die globaal overeenkomen met een patiënt met een

borstkanker waarvoor ze een borstamputatie krijgen respectievelijk borstsparend. Maar zit

enerzijds ook variatie in lonen veranderen met de tijd, de terugbetalingen veranderen en dat is

heel wisselend. In 1 jaar tijd kan het zijn dat je voor een bepaald onderzoek plots de patiënt iets

moet bijbetalen of plots niet dat hangt af of er afspraken zijn tussen de regering en de

mutualiteiten.

De kost voor een bloedtest is 3.72 € voor de patiënt en 100.72 €voor het RIZIV. Een totaal dus

van 104.44 €.

Janssen: Ten vijfde heb je dan de RX axiaal skelet, dit is een foto van de schedel, wervelkolom

en het kleine bekken.

Kost= 188.73 € waarvan het RIZIV 169.52 € betaalt.

De echo van de lever komt op 50.24 € en dit is volledig voor het RIZIV.

Bij de botscan moet er nog een kost bij, het is beter dat je dat in 1 bedrag zit want als je dat

allemaal gaat specifiëren, dan zal dat veel te ingewikkeld worden. Dus er komt in totaal een

bedrag van 38.26 € erbij. Voor de patiënt is dat 10 € erbij, voor het RIZIV is dat 28.26 € erbij.

Wordt er bij deze préoperatieve onderzoeken een kost aangerekend voor de consultatie?

Ja, de kost voor de chirurg is 18 € waarvan de patiënt 2 € moet betalen. De rest wordt dan

vergoed door het RIZIV.

De medisch oncoloog krijgt 27.50 € en ook hiervan betaalt de patiënt 2 € en de rest wordt dan

door het RIZIV betaald.

Charline Declercq XXII


Na de operatie heb je het MOC = Multidisciplinair oncologisch consult

Sofie: dit wordt gedaan om te kijken welke nabehandeling er moet zijn. Bijvoorbeeld hormonale,

chemo, beiden of niets.

De kost hiervoor wordt volledig betaald door het RIZIV en komt op 131.70 €.

Janssen: de MOC is een stafmeting waarbij aanwezig zijn de radiotherapeut, oncologisch

chirurg, een medisch oncoloog, een anatoom patholoog en een radioloog waarbij de casus van de

patiënt wordt besproken en uiteindelijk ook het therapieplan, dus de volledige behandeling wordt

uitgestippeld.

Borstbesparende operatie:

1. operatie

Kost voor de operatie voor de chirurg is 314.20 € volledig voor het RIZIV. Assistentiegeld is

weer plusminus 10%dat daarbij komt. De kost voor de anesthesist is 170 € en ook volledig voor

de overheid,het RIZIV

2. APO

3. medicatie tijdens verblijf

4. revalidatie

5. forfait verblijf

voor deze kosten zie borstamputatie

follow-up:

Bestaat uit meestal klassiek de eerste 2 jaar 3 à 4 raadplegingen en van de daaropvolgende 3 jaar

om de 6 maanden. Dus in totaal heb je, als je 3keren neemt is 6, dus dat komt op 12 keren dat

patiënten nog moeten terugkeren voor verder onderzoek in 5 jaar.

Jaarlijks wordt er een foto genomen van de longen, een echografie van het abdomen, een

mammografie en een labo. Dat is jaarlijks, dat is de klassiek en dan is de behandeling gedaan.

Er wordt 5 keer een bilan op gemaakt. Een RX-thorax, echo-abdomen, RX mammografie en een

labo, bloedtest. Voor de kosten is dat hetzelfde als bij de préoperatieve behandeling.

Janssen: De behandeling van borstkanker is multifactureel en bestaat uit verschillende

mogelijkheden die ook in verschillende combinaties bij verschillende patiënten kunnen gebruikt

Charline Declercq XXIII


worden. Het is dan ook moeilijk om een voorbeeld te geven dat eensluidend is voor alle

borstkankerpatiënten. Als je natuurlijk een berekening wilt maken hoeveel dat je zou uitsparen

door vroegtijdig borstkanker te vinden, ga je daar natuurlijk nooit een juist getal kunnen

opplakken. Je gaat wel een idee kunnen vormen wat de behandeling van een borstkanker om

hem te genezen dan nog kost. Zelfs dan weet je nog niet wat het kost om iemand te begeleiden,

om zijn leven te verlengen tot hij uiteindelijk toch doodgaat dat is dan in de palliatieve context.

Ik denk dat je kunt zeggen dat met screening, dus mensen voor mammografieën laten oproepen

je enerzijds borsttumoren gaat vaststellen in een vroeger stadium waardoor je misschien minder

borstamputaties moet doen dus bijvoorbeeld ook minder protheses, dat kost ook al geld.

Anderzijds doordat je borstkankers in een vroeger stadium vindt dat je waarschijnlijk minder

adjuverende therapie gaat doen, bijvoorbeeld minder chemotherapie moet doen. En dat je

misschien ook doordat ze in een vroeger stadium vindt, je ook meer mensen gaat kunnen

genezen en dat is wel aangetoond. Met heeft aangetoond dat men een daling van de mortaliteit

heeft, dus het sterven ten gevolge van borstkanker, met 30%. Dat wil dus zeggen, dat je veel

minder palliatieve therapieën gaat moeten doen waar ook altijd een kostprijs aan hangt.

Plus natuurlijk moet je ook naar de economische waarde kijken van iemand die niet ziek is als

men vroegtijdig borstkanker kan vinden en men meer mensen kan genezen gaan dus ook minder

mensen in palliatieve omstandigheden werkonbekwaam zijn. Hetgeen ook een belangrijke kost is

in de maatschappij. Ook daar is het moeilijk om daar een precies getal op te geven.

Hormonale therapie:

Janssen: De borst is een geslachtsorgaan, dat wil dus zeggen dat het gevoelig is voor vrouwelijke

hormonen.

De tumoren die in de borst ontstaan, ontstaan uit het borstklierweefsel zijn dus ook vaak

gevoelig voor vrouwelijke hormonen. 70 tot 80% van de borstkankers zijn gevoelig voor

vrouwelijke hormonen. Dat wil dus zeggen dat we een nieuwe therapie kunnen toepassen die

antihormonen als het ware zijn en dat is meestal een spuitje of een pilletje dat je moet nemen

waarbij de invloed van de eigen vrouwelijke hormonen op het borstklierweefsel wordt teniet

gedaan.

Dus het is heel vaak dat je een combinatie hebt van zowel chemotherapie dat eerst wordt

toegediend gedurende 12 keren bijvoorbeeld en dat je dan gedurende 5 jaar een hormonale

Charline Declercq XXIV


behandeling krijgt en dan is het gedaan. Het is vaak zo dat als je zou hervallen, dat je

borstkanker terug krijgt of dat je uitzaaiingen krijgt, dat je opnieuw combinaties kunt hebben van

chemotherapie en hormonale therapie.

Algemeen:

Dit alles kan veel verder uitgewerkt worden, maar dit wordt buiten beschouwing gelaten in deze

thesis. De screeningscampagne is een goed initiatief. Kost van de mammografie is klein in

vergelijking met de kosten die voortvloeien uit palliatieve behandeling en palliatieve zorgen.

Uit screening volgt dat er minder agressieve tumoren zijn, die minder therapie vergen,

bijvoorbeeld minder chemo, minder borstamputaties en dus minder protheses, minder

werkongeschiktheid.

Voor prijs borstprothese moet je misschien eens langsgaan bij Ferla, dat is een Bandagist in de

Torhoutsesteenweg. Dat is voor prijs borstprothese voor gedeelte patiënt, voor kost RIZIV kan je

kijken op dat blad dat ik je gegeven heb.

In tweede instantie

Doordat minder mensen hervallen (want kleinere tumoren) moeten er minder palliatieve

therapieën zijn (o.a. chemo, hormonale therapieën, raadplegingen), minder werkonbekwaamheid.

Eveneens zullen er minder palliatieve zorgen moeten zijn. Palliatieve zorgen is

stervensbegeleiding, medicatie, thuiszorg, opname in palliatieve zorgen, palliatief verlof van

familieleden, die hebben recht op 2 maanden (controleren) die verlofdagen moeten ook betaald

worden door iemand...

Charline Declercq XXV


9. Bijlage 9: Interview met dr. Janssen, Oostende, 13/03/2004

Wat betaalt overheid aan het ziekenhuis als er hormonale therapie wordt gedaan? Hoe gaat dat

concreet in zijn werk? Koopt het ziekenhuis eerst zelf die medicatie aan en verkopen ze het zo

door aan hun patiënten? Dus concreet zou ik moeten weten wat het ziekenhuis krijgt van de

overheid en wat de patiënt krijgt van de overheid.

Janssen: Ik heb de kosten laten opzoeken van 3 patiënten

Patiënte A: borstamputatie met chemo

Patiënte B: borstamputatie met chemo

Patiënte C: borstsparend (geen chemo, wel radiotherapie)

Borstsparend: nummer = 227065

Janssen: Zie nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen, worddocument

Janssen: best is de kosten te gaan bekijken in het geval van standaard gezonde patiënten, dus

geen diabetes enzovoort. Maar het is niet zo makkelijk om dit allemaal te doen, ik stel anders

voor dat je er nog es een halve dag voor uittrekt en samen met mij en mijn assistente Sofie

Depuydt kunnen we dit dan eens gaan bekijken.

Vraag over hormonale therapie:

Antwoord:

Er zijn 3 mogelijkheden

NOLVADEX

Dit moet de patiënt gedurende 5 jaar innemen, 1 pilletje per dag.

De prijs van een pilletje zou je best es vragen aan een apotheker.

Per maand is dat ongeveer 17€ (in termen van 2001)

Dat is voor categorie A

Categorie A! = alle verzekerden, betalen 0% remgeld, dus volledig vergoed door de overheid

ARIMIDEX

Opnieuw gedurende 5 jaar, 1 pilletje per dag

Charline Declercq XXVI


Dit komt op plus minus 150 € voor 1 doosje (2001)

In apotheker dan vragen voor de tarieven van 2003; ook vragen hoeveel pilletjes er in een doosje

zitten.

Dit is opnieuw met 0%remgeld.

ZOLADEX = spuitjes

1 spuitje per maand en 1 spuitje kost 176 € (tarieven 2001), opnieuw vragen voor 2003 in

apotheker.

Dit is voor 2 à 3 jaar. Misschien kun je in je thesis een voorbeeld hiermee uitwerken voor 3 jaar.

Zoladex wordt meestal gegeven in combinatie met ARIMEDEX of NOLVADEX, waarbij deze

laatste het meest van de twee wordt gebruikt.

We kunnen 2 onderverdelingen maken in het gebruik van hormonale therapie, namelijk Vóór en

na menopauze

Vóór menopauze

2 mogelijkheden:

Reversibel , m.a.w. de vrouw kan haar maandtonden later terugkrijgen

3jaar ZOLADEX en 5 jaar NOLVADEX

Irreversibel: de vrouw zal nooit haar maandstonden nog krijgen

Radiotherapie aan de eierstokken + NOLVADEX 5 jaar

Na menopauze

NOLVADEX of ARIMIDEX

Doch meestal wordt NOLVADEX gebruikt.

Charline Declercq XXVII


10. Bijlage 10: Interview met mevr. Parmentier, apotheek, Gent, 15/03/2004

NOLVADEX

Prijs in 2004 = 41,13 € dit is voor doosje van 20mg. Volgens Parmentier R. wordt nolvadex

10mg zelden gebruikt. Nolvadex 20 mg wordt veel couranter gebruikt. Ik werk al 30 jaar in een

apotheker en tot op heden heb ik nolvadex 10mg nog maar 1 keer verkocht. Een doosje bestaat

uit 56 tabletten. Voor categorie A is dit gratis echter op voorwaarde dat ze een attest hebben van

de medisch adviseur. En dit is natuurlijk ook gelimiteerd, men kan niet zomaar een voorraad

gaan inslaan van Nolvadex.

Concreet is de procedure als volgt: na de operatie wordt besproken wat men gaat doen van

nabehandeling. Indien gekozen wordt voor hormoontherapie dan geeft de behandelende arts een

aanvraagformulier aan de patiënte. De patiënte moet deze aanvraag richten aan de medisch

adviseur van haar ziekenbond. Na een 2 tot 3tal weken ontvangt de patiënte een

toelatingsformulier om gedurende 1 jaar Nolvadex gratis te gaan afhalen bij de apotheker. Dat

formulier bestaat uit 7 exemplaren. Immers 1 doosje bestaat uit 56 tabletten en er moet slecht

dagelijks 1 tabletje genomen worden, dus gaat 1 doosje 2 maanden mee.

De patiënte kan dus enkel maar Nolvadex gratis verkrijgen indien ze volgende papieren meeheeft

naar de apotheker

1. haar siskaart

2. voorschrift van de dokter. (om de 2 maanden moet de patiënte dus naar de dokter om een

voorschrift te halen)

3. 1 exemplaar van de toelating

Na 1 jaar, moet de patiënte terug op controle bij de behandelende arts en opnieuw krijgt zij dan

een formulier mee dat ze dan opnieuw moet opsturen naar de medisch adviseur van haar

ziekenbond en heel de procedure wordt dus herhaald.

ARIMIDEX

Zij heeft dit nog nooit verkocht in haar 30jarige carrière., De prijs voor een doosje is 125 € en in

een doosje zitten er 28 tabletten. De procedure zoals net uitgelegd is hier dezelfde met dat

verschil echter dat er aan het toelatingsformulier nu 13 exemplaren zitten, omdat elk doosje voor

1 maand is.

Charline Declercq XXVIII


ZOLADEX

Er bestaan 2 soorten spuitjes.

De ene soort komt neer op 150,49 €, deze inspuiting moet maandelijks geschieden.

De andere soort, genaamd de long action, komt neer op 372,06 € en moet slechts 1 keer om de 3

maanden genomen worden.

Opnieuw zelfde procedure als daarnet. Voor het 1ste geval krijgt men 12 exemplaren, voor het

tweede geval 4 exemplaren.

Vervolgens werd er nog een woordje uitleg gegeven voor wie nolvadex nu gratis is.

Dit a.d.h.v. het boek: Tarief der farmaceutische specialiteiten, aantal blz = 336

Uitgever is van de algemene pharmaceutische specialiteiten, www.apb.be

Nolvadex is slechts in volgende 3 gevallen gratis voor de patiënt: (letterlijke overname)

1. palliatieve behandeling van endometriumcarcionoom28

2. aanvullende behandeling van een operabel borstcarcinoom

3. palliatieve behandeling van een gemetastaseerd borstcarcinoom of een inoperabel

borstcarcinoom

blz. 59 en 94

ARIMIDEX

Enkel voor volgende voorwaarden

Letterlijke overname:

Brostkanker in een gevorderd stadium bij de postmenopauzale vrouwen (natuurlijk of kunstmatig

geïnduceerde menopauze), bij terugval of bij een verslechtering na een behandeling met anti-

oestrogenen (Blz. 46 en 93)

ZOLADEX

Letterlijke overname:

Gevorderde borstkanker bij pré-en perimenopauzale29 vrouwen geschikt voor hormonale

behandeling (Blz. 69 en 79)

28 =baarmoeder 29 =in de overgang zijn

Charline Declercq XXIX

http://www.apb.be/


11. Bijlage 11: Interview met mevr. Vandewalle, Oostende, 02/04/2004

Kunt u mij de prijzen geven van de verschillende soorten prothesen?

Vanuit het ziekenhuis krijgt de vrouw een voorlopige prothese mee, dit is een priform, een

tijdelijk model van katoen. Dit is voor de eerste weken na de operatie.Deze prothese is heel

zacht, opdat het littekenweefsel niet geïrriteerd zou raken. De kostprijs is 24,03 €.

Wat is de kost voor het RIZIV hiervoor?

Dit wordt volledig terugbetaald door het RIZIV.

Na een bepaalde periode mag de vrouw overstappen naar een siliconeprothese.

Wanneer is dat dan precies?

Dat hangt van een aantal factoren af, zoals de ernst van de ingreep, ook als de vrouw

radiotherapie krijgt, dan is er een langere periode vooraleer de patiënt mag overgaan tot silicone

protheses.

Deze siliconeprothese is goed voor 1 jaar en kost 183,74€, opnieuw voor het RIZIV.

Na dat jaar wordt er overgeschakeld naar een definitieve prothese. Hieronder zijn er dan

verschillende soorten, in verschillende maten.

Dit worden draagprotheses genoemd, een gewone kost 183,74 € volledig voor het RIZIV.

Een kleefprothese kost 237,33€, waarvan 183,74 € voor het RIZIV en 53,59 € voor de patiënt.

Deze definitieve prothese gaat 2 jaar mee. En om de 2 jaar zijn deze terugbetalingen van

toepassing.

Dan is er ook nog een onderhoudsset, dit komt neer totaal op 16,09 €, waarvan 15,55 € voor het

RIZIV en 0,54 € voor de patiënt. Om de 3 maanden heeft de patiënt recht op zo’n terugbetaling.

Zo’n onderhoudsset is dat enkel voor kleefprotheses?

Ja, de andere kan je gewoon afspoelen.

Ik heb iets gelezen over kleefstrips, kan je mij daarvan de terugbetaling van het RIZIV geven?

Charline Declercq XXX


Kleefstrips worden eigenlijk niet veel meer gebruikt. Ik zou die kost niet in rekening brengen,

alle nieuwe patiënten kiezen voor de nieuwe kleefprotheses waarvoor je geen kleefstrips nodig

hebt.

Is het derdebetalersprincipe van toepassing bij protheses?

.Ja

Ik zal je een boekje meegeven van protheses.

Recentelijk is er nu ook een prothese op de markt waar men mee kan zwemmen en dat kost 75€

Is die kostprijs volledig voor de patiënt?

Ja, hier is geen terugbetaling vanwege het RIZIV voorzien.

Charline Declercq XXXI


12. Bijlage 12: Interview met dr. Vandevoort, Roeselare, 26/03/2004

Er zijn verschillende soorten van reconstructies.

Bij een prothesereconstructie wordt er een prothese geplaatst. Dus van de mastectomie is er een

litteken, je maakt dat litteken open en je zet daar een prothese achter. Als je een onmiddellijke

reconstructie doet, daarmee bedoel ik alles in 1 tijd, borst wordt weggenomen en onmiddellijk

wordt de borst gereconstrueerd. Dan heb je huid genoeg en dan kan je de prothese in de lege huid

optrekken.

Als het een laattijdige reconstructie is, daarmee bedoel ik iemand laat vandaag een borst

amputeren en laat 2, 3, 4 jaar nadien een borst reconstrueren. Dan is er geen huid teveel.Dat is

plat. Je kunt daar niet zomaar volume aangeven. Je moet daar eerste een expander insteken en

geleidelijk aan opblazen. Die huid moet dan rekken en dan kunt ge dat vervangen door een

permanente reconstructie. Dat is een heel proces. Dat heeft voordelen: goedkoop, aanvankelijk

toch, dat heeft niet weinig resource kosten, dus voor de maatschappij dat kost niet veel, korte

bezettijd van de operatiezaal bijvoorbeeld, vrij simpele goedkope aanpak.

Dat heeft echter een aantal nadelen: die prothese kan gaan lekken, je moet ze er gaan uitnemen,

en een nieuwe prothese insteken en dat kost weeral. Die prothese kan infecteren. Die prothese,

zeker als het opgetrokken moet worden, kan die prothese naar buiten perforeren. Die prothese

kan gaan verkapselen omdat daar een littekenzakje rond komt. Dat zijn de nadelen van een

prothese. Dit kan vandaag gebeuren maar ook over 15 jaar en alles ervoor en erachter.

De tweede reconstrutievorm is een LD, dit is retorsieflap met een prothese daaronder.

Daar wordt er een grote spier van de rug naar voren geplaatst om die prothese te bedekken.

En dan heb je natuurlijk onmiddellijke implicaties gerelateerd aan het prothesemateriaal. Zoals

een prothese gaat dan niet meer door de huid naar buiten gaan kruipen. De prothese gaat minder

makkelijker gaan verkapselen omdat die spier dat meer masseert en omdat die spier nooit

geopereerd is geweest. Maar je bent die spier kwijt natuurlijk, mensen gaan activiteitsverlies

hebben, mensen kunnen daar echt last van hebben.

De derde soort van reconstructie is een eigen weefsel reconstructie zodat je geen

prothesemateriaal gebruikt. En dan zijn er dus een aantal mogelijkheden.

Charline Declercq XXXII


Je hebt de TRAMflap, daar bedoelt men mee dat er huidvet wordt weggenomen met een heel

stuk van je buikspier. Hier ben je dus ook een stuk van je spier kwijt.

In een perforatorflap,dat is hetgene waar ik me voornamelijk mee bezig hou, laat je de spier

helemaal staan en neem je alleen huid en vet weg en het bloedvatensysteem. En dat is hetgeen de

meeste vrouwen laten doen. De meeste vrouwen hebben kinderen gehad en hebben een

overschotje van hun buik. Dit is interessant omdat veel vrouwen dan direct ook verlost zijn van

hun buikje. Dus je neemt alleen huid, vet en het bloedvatensysteem. Je haalt dat daaruit en je

sluit dat zoals een klassieke buikplastie, en een klassieke buikplastie wordt louter uit esthetische

overwegingen gedaan.

Eigen weefselreconstructies zijn veel duurder aan de maatschappij. Want de operatie duurt een

hele dag, met een perforatorflap ben ik 6,7 uur daarmee bezig. De operatiezaal is bezet voor heel

de dag. Er komt heel veel bij kijken, veel meer monitoring erna. Die blijven een week in het

ziekenhuis, maar eens dat die naar huis gaan, na een week gebeurt daar niets meer mee. De kans

dat de reconstructie mislukt is 2%, maar dat is altijd tijdens het ziekenhuisverblijf. Dus die kost

aanvankelijk is veel hoger, maar die blijft altijd gelijk, dat is een vlakke lijn op een grafiek.

Als er bijvoorbeeld geen spier wordt weggenomen, dan recupereert men ook veel vlugger.

Als je nu de financiële implicatie gaat bekijken van een reconstructie door middel van een

perforatorflap of een plakprothese. Stel: het gaat over bilaterale mastectomie. Een vrouw laat 2

borsten wegnemen en laat dat niet reconstrueren maar maakt gebruik van plakprotheses. Dat

wordt terugbetaald door het ziekenfonds per 2 jaar, per 2 jaar wordt dat terugbetaald. Nu bijna

niemand van die vrouwen loopt 2 jaar rond met dezelfde plakprothese. Zo een prothese kost

ongeveer 450€ voor 2 stuks. Meestal doet men met die plakprotheses anderhalf jaar.

Voor een bilateraal perforatorflapreconstructie is de prijs 10 049€, dit is echter wel levenslang en

hier zit alles inbegrepen.

Na 33,5 jaar kost een plakprothese evenveel als de autologe perforatorflapreconstructie.

Grafiekje :

Welk deel van het bedrag van perforatorflapreconstructie moet de patiënt betalen?

De patiënt betaalt hier 2000 tot 4000€ voor. De grote schommeling in dit bedrag hangt af van

bijvoorbeeld of de patiënt een éénpersoonkamers wil ja dan nee.

Charline Declercq XXXIII


Hebt u facturen van patiënten waar u mij zou kunnen zeggen wat de kost voor de overheid is en

wat de kost is voor de patiënt zelf?

Ja,

de opnamekost is voor de patiënt is gemiddeld 216€ en 400€ voor het ziekenfonds.

Dan heb je een forfait geneesmiddelen dat is 143,99€ per dag voor het ziekenfonds.

Deze kost is dat dan van een perforatorflap?

Ja, ik doe enkel dat. Dat wordt het meest gedaan

Een perforatorflap is dat dan een DIEPflap?

Perforatorflap: daarin heb je 3 soorten: DIEP, S GAP, en SIEA

Hoe lang blijft een patiënt gemiddeld?

Een week.

Zijn dat dan 5 of 7 dagen?

7

Dan de totaalsom van medicatie is 379,74€ voor het RIZIV en 202€ is ten laste van de patiënt.

Als de reconstructie wat langer gaat duren dan gaat de medicatiekost ook hoger worden.

Dan heb je nog een hoop forfaits van klinische biologie, van radiologie, van wachtdienst in het

ziekenhuis en andere honoraria en dat komt op 593€ voor het ziekenfonds.

En wat moet de patiënt betalen voor die forfaits?

Van dit niet nee.

Dan komt daar honoraria bij die wel specifiek zijn voor de chirurg is dat 930€.

Wat is de kost voor de anesthesist?

Dat is de helft daarvan.

Die Forfaits is dat enkel voor een borstreconstructie?

Nee, voor iedere ingreep rekent een ziekenhuis een forfait aan.

Charline Declercq XXXIV


Als een patiënt op een kamer alleen ligt, dan wordt ieder honorarium maal 2 gedaan. Ook dat van

die forfait van 593€. Er wordt dus 100% ereloon extra bijgerekend.

Maar dat extra deel is dan volledig ten laste van de patiënt zelf?

Of van de hospitalisatieverzekering

Dan is er nog een deel wat wij aanrekenen aan patiënt gezien de uitgebreidheid van de ingreep.

Dat is 2000€.

Voor wat is dat precies?

Dat is omwille van het feit dat dit heel slecht gehonoreerd wordt. Ja, dat wordt zodanig slecht

gehonoreerd, als ik iets anders doe de hele dag dan is de honorering veel beter.

Dus dat hetgeen wat aan de patiënt aangerekend wordt, dat is enerzijds 1200€ voor heelkunde en

anderzijds 800€ voor de anesthesist.

Betaalt het RIZIV hier iets in?

Nee, dat is volledig voor de patiënt.

Ik denk dat dit zowat het kostenplaatje gaat zijn.

Ja, dus sowieso heb je die opnamekost.

Ja, die opname kost heb je altijd

En dan zit daar ergens nog dagvergoeding bij. Een ziekenhuis krijgt, en dat hangt af van de

performantie van het ziekenhuis, in Roeselare is ligdagprijs bijvoorbeeld hoger dan in Torhout.

Omdat Roeselare een veel performanter ziekenhuis is. In een Universitair ziekenhuis zal dat nog

veel hoger zijn. Hier is dat iets van een 10 000 BEF per dag. Dat varieert van ziekenhuis tot

ziekenhuis. Dat hangt van bijvoorbeeld of het ziekenhuis beschikt over cardiochirurgie, catscan,

neurchirurgie. Dat is datgene dat de overheid betaalt aan het ziekenhuis aan werkingskost.

En de patiënt betaalt daar…

Niets van.

Ivm die forfait van klinische biologie enzo, daar betaalt de patiënt dan niets van?

Patiënt betaalt enkel als ze op een kamer alleen ligt.

Charline Declercq XXXV


Zijn de kosten van de verschillende soorten reconstructies verschillend?

De grootste kosten zijn de hospitalisatiekosten, de verschillende soorten reconstructies zijn

ongeveer hetzelfde. Doch elke kostprijs van een reconstructie zal toch wel verschillen van

patiënt tot patiënt. De kosten die u nu verkregen hebt, kunt u als een gemiddelde beschouwen.

Kunt u mij zeggen van het aantal vrouwen die een mastectomie ondergaan hebben, hoeveel

percentage daarvan een reconstructie laat uitvoeren, zowel onmiddellijke of laattijdige

reconstructies.

Dat zal iets van een 15 à 20% zijn.

De andere 80% kan dat dan toegewezen worden aan uitwendige borstprotheses of is er nog een

onderscheid met patiënten die noch een borstreconstructie laten doen, noch een uitwendige

prothese dragen.

Wel eigenlijk wel ja, want patiënten die geen reconstructie laten doen kunnen de ene dag wel een

borstprothese dragen en de andere dag niet. Dus sowieso moeten ze dan één aankopen.

Charline Declercq XXXVI

universiteit gent faculteit economie en bedrijfskunde

Documents