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Università degli Studi di Siena Facoltà di Medicina e Chirurgia Corso di laurea in Infermieristica
Sede di Arezzo
Corso Integrato di Primo Soccorso
A.A. 2011/12
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione Docente Dott.ssa R.Pavani
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ANESTESIOLOGIA:Primo modulo 03/10/2011
-Definizione di Anestesia
-Cenni di storia dell’Anestesiologia
-Valutazione del pz candidato ad Anestesia
-Tipi di Anestesia
-Preparazione del pz candidato all’Anestesia(accessi venosi; accessi arteriosi)
-Anestesia Loco-regionale
Università degli Studi di Siena Corso di laurea in Infermieristica
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione Docente R.Pavani
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AN – ESTESIA
MANCANZA DI SENSAZIONI
Assenza di tempo
In questo istante... tutta una vita
Colgo una frazione di secondo , dilato il mio sentire, raccolgo mille e mille sensazioni di te...
sei nel mio mondo nulla è più come prima
i secondi hanno un sapore diverso
tutto si amplifica... contatto... il tempo si è fermato...
è passato un giorno con in mezzo tutta la nostra vita
contatto... il tempo si è fermato... è passato un bacio
contatto... il tempo non esiste... sei nel mio mondo e ne sei diventata il suo tempo!!
Università degli Studi di Siena Corso di laurea in Infermieristica
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione Docente R.Pavani
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ANESTETICO
Definizione
Sostanza che produce depressione
della percezione sensoriale
Halsey 1989
Università degli Studi di Siena Corso di laurea in Infermieristica
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione Docente R.Pavani
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FASI DELL’ANESTESIA
1. Valutazione preoperatoria
2. Premedicazione
3. Induzione
5. mantenimento
6. risveglio
7. dimissione pz dalla sala operatoria
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FASI DELL’ANESTESIA
1. Valutazione preoperatoria
2. Premedicazione
3. Induzione
4. mantenimento
5. risveglio
6. dimissione pz dalla sala operatoria
Università degli Studi di Siena Corso di laurea in Infermieristica
Med/.41 Anestesiologia e Rianimazione Docente R.Pavani
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VALUTAZIONE
PREOPERATORIA
E’ essenziale per studiare il
paziente, stratificare e,
possibilmente, ridurre al
minimo il rischio legato
all’intervento e all’anestesia
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RISCHIO OPERATORIO ED
ANESTESIOLOGICO
Possibilità del verificarsi di
un evento
sfavorevole
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Rischio anestesiologico
Se in buone condizioni di salute il rischio di incidente grave
durante anestesia (ma mi risveglierò dopo l'anestesia?) è di circa
1/200.000-300.000 interventi chirurgici eseguiti (0,04/10.000),
fino ad 1/1.000.000 secondo i dati della letteratura più recente.
Questo significa che è circa 25 volte inferiore al rischio di avere
un gravissimo incidente automobilistico ed è paragonabile, da un
punto di vista probabilistico, al rischio che si correrebbe facendo
un lungo viaggio in aereo. Parlando in termini semplicistici, è
più probabile avere un grave incidente nella propria vita
quotidiana che potrebbe procurare decesso od inabilità
permanente, che durante l'anestesia a cui dovrebbe essere
sottoposto.
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RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO
L’Intensità e la frequenza sono
determinate da:
• tipo di intervento
• caratteristiche del paziente
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RISCHIO OPERATORIO ED ANESTESIOLOGICO
Valutazione quantitativa
• stato clinico generale
• esatta diagnosi preoperatoria
• tipo intervento
• tipo anestesia
• capacità chirurgo e/o anestesista
• ambiente di lavoro
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VISITA PREOPERATORIA
Anamnesi
• precedenti interventi
• precedenti anestesie (ha avuto problemi?)
• malattie importanti
• assunzioni di farmaci
• “incidenti” accaduti a familiari dopo
anestesia
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Valutazione condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella
scelta del trattamento anestesiologico.
Valutazione opportunità o meno di ulteriori indagini mediche necessarie a
completare la valutazione preoperatoria.
Valutazione eventuale assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici del
paziente e dei familiari (ipertermia maligna), eventuali allergie o intolleranza
a farmaci, metalli, gomma (lattice) ed altro.
Valutazione Esami del sangue, ECG ed eventualmente RX Torace
Visita anestesiologica
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ESAME OBIETTIVO
• visita medica completa
• valutazione fattori anestesiologici
specifici
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VALUTAZIONE FATTORI ANESTESIOLOGICI
• movimento flesso estensione rachide cervicale
• collo corto e tozzo
• obesità
• denti mobili
• difficoltà reperimento accessi venosi
• alterazioni rachide
• Test di Mallampati
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Fase preoperatoria
Fase intraoperatoria
Scheda di valutazione per la via aerea difficile
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SCALA DI MALLAMPATI
Grado I Grado II Grado III Grado IV
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2. Variabili anatomiche
Distanza Mento-Ioide: Distanza tra punto più sporgente
della sinfisi mentoniera e parte superiore dell’osso ioide a
testa iperestesa. (< 45 mm)
Distanza Inter-Incisiva: Distanza tra incisivi superiori ed
inferiori a bocca aperta. (< 35 mm)
Distanza Tiro-Mentoniera: Distanza tra punto più
sporgente della sinfisi mentoniera e pomo d’Adamo a testa
iperestesa. ( 60 mm)
Distanza Mento-Sternale: Distanza tra sinfisi mentoniera e
margine superiore dello sterno a testa iperestesa. (< 12 cm)
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DISTANZE ANATOMICHE (1)
INTER-INCISIVA
v.n. > 4 cm
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DISTANZE ANATOMICHE (2)
TIRO-MENTONIERA
v.n. > 7 cm
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MOTILITA’ DEL COLLO
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PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
• alterazioni ritmo
• coronaropatie
• ipertensione arteriosa
• valvulopatie
• insufficienza cardiaca
Condizioni di frequente riscontro nel
paziente chirurgico
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PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI
Assunzione di farmaci cardioattivi di
interesse
anestesiologico:
I farmaci di pertinenza cardiologica non vanno in
genere sospesi prima
dell’intervanto, va posta, però, particolare
attenzione ai ß bloccanti che
possono determinare grave bradicardia
resistente all’atropina.
La loro brusca sospensione può provocare crisi
di angor per aumentata
richiesta di O2 www.slidetube.it
PAZIENTE
CORONAROPATICO
Il grosso rischio è il reinfarto
perioperatorio, se
IMA < 6 mesi la frequenza di
reinfarto è 5-86%, se
IMA > 6 mesi la frequenza di
reinfarto è 2-6%
NB: IMA recente (3-6 mesi)
rischio!!!
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OSSIGENAZIONE DEL MIOCARDIO
Dipende essenzialmente da 3 fattori:
1) P di perfusione coronarica= P aortica in diastole
(favorisce il
flusso coronarico) – P ventricolo sx in telediastole
(contrasta il
flusso)
Poiché: P diastolica aortica=P diastolica omerale
NB: RIDUZIONI IMPORTANTI DELLA P DIASTOLICA
SONO SFAVOREVOLI NEL PZ CORONAROPATICO
2) Valore emoglobina
3) Saturazione O2 www.slidetube.it
CARDIOPATIA ISCHEMICA
Indagini preoperatorie
predittive
• prove da sforzo
• cicloergometro
• scintigrafia al dipiridamolo -
tallio
• monitoraggio Holter
• radiografie
• cateterizzazione cardiaca
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VIZI VALVOLARI CARDIACI
• stenosi aortica completa
• prolasso v. mitrale
• stenosi subvalvolare aortica
• insufficienza valvola mitrale
per calcificazioni
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VIZI VALVOLARI CARDIACI
Raccomandazioni
• mantenimento terapia
farmacologica preoperatoria
• profilassi endocarditi
• sospensione e sostituzione
terapia anticoagulante
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PAZIENTE CARDIOPATICO
Raccomandazioni:
Il paziente cardiopatico da
sottoporre ad intervento
di elezione va operato nelle
condizioni di miglior
equilibrio
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Sulla scorta dei vari dati clinico-strumentali sarà elaborata
una valutazione del Rischio Anestesiologico e Cardiologico
anche in funzione del tipo di chirurgia a cui dovrebbe essere
sottoposto il paziente.
La classificazione ASA (per il rischio anestesiologico) è quella accettata
a livello internazionale e permette una categorizzazione dei pazienti in
funzione della presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali
dell'organismo al momento del trattamento chirurgico ed
anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono livelli crescenti
di rischio a partire dalla Classe I fino alla Classe V.
Questa fase si concluderà obbligatoriamente con la firma
da parte del paziente e dell’anestesista del Consenso
Informato.
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A.S.A. phisical status
Classe I: paziente sano
Classe II: paziente con malattia sistemica di lieve
entità
Classe III: paziente con malattia sistemica
limitante
la sua attività ma non inabilitante
Classe IV: paziente con malattia inabilitante e
con
costante minaccia alla sopravvivenza
Classe V: paziente moribondo, con
sopravvivenza
non > 24h www.slidetube.it
A questo punto l’anestesista
deve scegliere il TIPO di
Anestesia: Anestesia Generale
Tecniche locoregionali
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Introduzione di una ago cannula in una vena della mano o dell’avambraccio
attraverso la quale somministrati vengono somministrati i farmaci anestetici
e le soluzioni saline per mantenere l'equilibrio idrico dell’organismo durante
la procedura chirurgica. Queste fasi iniziali potrebbero essere effettuate in
una area dedicata, situata nelle vicinanze della sala operatoria.
Negli intervento maggiori si può mettere un accesso venoso centrale CVC
Ingresso in sala Operatoria:
Accesso Venoso
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ANESTESIA LOCO
REGIONALE
Anestesia Spinale
Anestesia epidurale
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Anestesia Loco Regionale
(A L R)
Tecnica di blocco di
conduzione dell’impulso
nervoso per indurre analgesia,
blocco simpatico e blocco
motorio
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TOPICA Applicazione dell’anestetico su cute o
mucosa di interesse chirurgico. Blocca il
recettore periferico (I neurone)
INFILTRAZIONE Anestesia di rami nervosi di piccolo
calibro
TRONCULARE Blocco di singoli tronchi nervosi
Blocco degli stimoli periferici prima del loro ingresso
nelle vie spinali senza abolizione della coscienza.
A L R
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A L R
PLESSICA Blocco delle radici e dei rami dei
plessi (cervicale, brachiale, lombare,
sacrale,…)
SUBARACNOIDEA
O SPINALE
PERIDURALE Anestetico iniettato all’esterno della
dura madre
Anestetico iniettato nel liquor in cui è
immerso il midollo spinale
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ANESTESIA SPINALE
Caratteristiche Tecniche:
Porre il paziente seduto sul letto
operatorio o sdraiato su di un
fianco
Fare flettere la schiena per aprire
lo spazio interspinoso
Preparare un campo sterile
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ANESTESIA SPINALE
Individuare lo spazio prescelto
generalmente L4-L5
Praticare una anestesia locale per
rendere sopportabile l’infissione
dell’ago spinale
Infiggere l’ago spinale nello spazio
perforando il ligamento giallo
Perforare la dura madre www.slidetube.it
ANESTESIA SPINALE
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ANESTESIA SPINALE
Estrarre il mandrino contenuto nell’ago
Verificare la fuoriuscita di alcune gocce
di liquor (limpido come l’acqua)
Iniettare 1,5-2ml di marcaina iperbarica
Medicare la schiena e porre il paziente
in decubito supino con la testa
sopraelevata ed in trendellemburg
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ANATOMIA PER ANESTESIA SPINALE
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ANESTESIA SPINALE
Monitoraggio dell’efficacia:
Il paziente deve accusare una
sensazione di caldo agli arti
inferiori
Dopo 3-5’si punge la cute delle
cosce con un ago sterile
L’anestesia è efficace quando non
viene più avvertita la puntura
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ANESTESIA SPINALE
Dopo 5-7’ il paziente può essere
posizionato per l’esecuzione
dell’intervento
L’anestetico locale è già fissato
sui recettori
Il blocco anestetico permette di
effettuare qualunque intervento al
di sotto dell’ombelicale trasversa
della durata di 1-2ore www.slidetube.it
ANESTESIA SPINALE
Nella posizione utilizzata non esiste il
rischio di danneggiare il midollo
A quel livello la dura madre avvolge la
cauda equina
La fuoriuscita del liquor può causare
cefalea violenta prevalentemente nel
giovane
Raramente ematomi e radiculo neuriti
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ANESTESIA SPINALE
VANTAGGI :
Rapida efficacia
Blocco sensitivo e motorio
SVANTAGGI:
Durata limitata nel tempo
Richiede un trattamento analgesico
post operatorio
Cefalea,ipotensione,ricovero post
operatorio
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ANESTESIA EPIDURALE
Caratteristiche tecniche :
Posizione analoga a quella
descritta per l’anestesia spinale
Stesse modalità per l’allestimento
del campo sterile
L’ago è più grosso e ha la punta
ripiegata verso l’alto
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Spazio epidurale: sezione trasversale www.slidetube.it
Anestesia epidurale: introduzione dell’ago
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ANESTESIA EPIDURALE
Si introduce l’ago con mandrino
fino a superare il ligamento giallo
Si sfila il mandrino e si connette
ad una siringa piena d’aria
Si avanza fino ad individuare lo
spazio epidurale (cedimento
improvviso delle resistenze)
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Anestesia
epidurale
Tecnica della
perdita di resistenza
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ANESTESIA EPIDURALE
Individuato lo spazio si inserisce un
catetere epidurale attraverso l’ago
Il catetere è marcato in modo da
apprezzarne l’avanzamento
Si estrae l’ago tenendo fermo il
catetere
Si fissa il catetere alla schiena
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ANESTESIA EPIDURALE
Si inietta nel catetere dose Test
con lidocaina
Test di sensibilità cutanea dopo 3-
5’
Iniettare Naropina 2% 2-4ml
Associare o meno ipnoinduttore
per via endovenosa
Iniziare le procedure chirurgiche www.slidetube.it
ANESTESIA EPIDURALE
L’anestesia epidurale può essere
modulata per combinarsi con
l’anestesia generale (blended) o meno
Nello spazio epidurale possono
essere inoculati anestetici locali o
analgesici
Criteri di localizzazione o
diffusione
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ANESTESIA EPIDURALE
Vantaggi:
Permette in associazione con
A.G. l’esecuzione della Blended
E’il miglior sistema per gestire
l’analgesia post-operatoria
(elastomeri)
Modesti o nulli effetti collaterali al
letto
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ANESTESIA EPIDURALE
Svantaggi:
Notevole difficoltà tecnica ai primi approcci
Modificazioni successive della posizione
Spesso da sola non consente una piena copertura chirurgica
Richiede un certo tempo per raggiungere l’effetto
Può indurre ipotensione
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Anestetici Locali
Sostanze che diminuiscono la
permeabilità del canale del Na senza
alterare il potenziale di riposo della
membrana
Agiscono su: fibre nervose periferiche
(sensitve motorie e del s.n. autonomo),
fibre nervose centrali, muscolatura
liscia, muscolatura cardiaca
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Tipi di Anestetici Locali
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Effetti sistemici e tossicità
SNC
-Inizialmente depressione centri inibitori
parestesie e effetti pro-convulsivi
-All’aumento della concentrazione
inibizione centri facilitatori
depressione SNC e respiratoria
- Soglia convulsiva correlata a
parametri fisiologici e altri farmaci
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Effetti sistemici e tossicità
Circolazione
-Generalmente gli effetti sono successivi a quelli neurologici
-Riduzione pressione arteriosa per depressione miocardica
-Rallentamento conduzione atrioventricolare, favorendo turbe del ritmo :
- (da extrasistoli a fibrillazione ventricolare)
Sorveglianza ECG, no iniezione intravascolare, iniezione lenta,
scegliere A.L. con minore tossicità cardiaca
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Effetti sistemici e tossicità
Allergia Problema soprattutto per gli A.L. esterici (ac. Paraminobenzoico)
Tossicità Tissutale Nervosa e Muscolare (problema per
infusione continua nelle tecniche locoregionali)
Ipertermia Maligna Problema per A.L. amidici
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Lidocaina
Aminoamide
Potenza bassa (più alta della procaina)
Soluzioni 1 o 2 %
Dosaggi:max 200-400 mg
Tempo di latenza breve (1-2 min); durata max
120 minuti
Tossicità bassa
Utilizzo in cardiologia www.slidetube.it
Mepivacaina(comm. Carbocaina)
Aminoamide
Potenza intermedia
Soluzione 1 o 2% (10 o 20 mg/ml)
Dosaggi: max 300-500mg (non più di 8 mg/Kg)
Tempo di latenza breve; durata max 160 minuti
Tossicità bassa
Utilizzo in odontoiatria
Ass. con adrenalina (1/200000 cioè 0.5 gamma/ml)
fino a 12 mg/kg
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Bupivacaina
Aminoamide
Potenza alta
Dosaggi: max 150-200mg (non più di 2.5 mg/Kg)
Blocco differenziale importante
Tempo di latenza lungo (15 minuti);
durata max 4 ore
Tossicità alta ( levobupivacaina)
Utilizzo in anestesia e terapia del dolore
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L’anestesia locoregionale
Consiste nel blocco recettoriale, tronculare o midollare dell’impulso nervoso realizzato con anestetici locali che
bloccano i canali rapidi del sodio
Determina un blocco motorio e sensitivo nel territorio anestetizzato
Induce effetti emodinamici in rapporto con il grado di blocco del SNS e dell’estensione del territorio anestetizzato
Può essere associata ad una anestesia generale
In conclusione
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