UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMOUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PALERMOFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CATTEDRA DI MEDICINA INTERNACATTEDRA DI MEDICINA INTERNA

Terapia nel paziente anziano Terapia nel paziente anziano osteoporotico polifratturato: osteoporotico polifratturato:

considerazioni su un caso clinico.considerazioni su un caso clinico.Review delle opzioni terapeuticheReview delle opzioni terapeutiche

Tesi di Laurea di:Tesi di Laurea di: Saverio LiuzzaSaverio Liuzza

ANNO ACCADEMICO 2006 – 2007ANNO ACCADEMICO 2006 – 2007Relatore:Relatore:

----------------

Osso normale Osteoporosi

Definizione attuale di Osteoporosi

L’osteoporosi è un disordine scheletrico L’osteoporosi è un disordine scheletrico caratterizzato da compromissione della caratterizzato da compromissione della

resistenzaresistenza ossea ossea che predispone l’individuo ad che predispone l’individuo ad un aumentato rischio di frattura. La resistenza un aumentato rischio di frattura. La resistenza ossea riflette principalmente l’integrazione di ossea riflette principalmente l’integrazione di

densità ossea e qualità ossea.densità ossea e qualità ossea.

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001

Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285:785-95; 2001

BONE QUALITY

Resistenza

Ossea+

1.1. TurnoverTurnover2.2. ArchitetturaArchitettura3.3. Grado di Grado di

mineralizzazionemineralizzazione4.4. Accumulo di microdanniAccumulo di microdanni

BONE DENSITY

BMD=g/cm2

OSTEOPOROSI MASCHILEOSTEOPOROSI MASCHILE La prevalenza generale varia dal 2,4% La prevalenza generale varia dal 2,4%

degli uomini di 50 anni fino al 20% degli degli uomini di 50 anni fino al 20% degli uomini di 85 anni di età (1). uomini di 85 anni di età (1).

Oggi, in Italia, si stima che circa 1 milione Oggi, in Italia, si stima che circa 1 milione di uomini siano affetti da osteoporosi (2).di uomini siano affetti da osteoporosi (2).

Un maschio su 8, superata la soglia dei Un maschio su 8, superata la soglia dei 50 anni, va incontro a una frattura 50 anni, va incontro a una frattura osteoporotica. osteoporotica. La prevalenza negli La prevalenza negli ultracinquantenni è stimata intorno al 7% ultracinquantenni è stimata intorno al 7% nella razza bianca, al 5% nella razza nera nella razza bianca, al 5% nella razza nera e al 3% negli ispano-americani (3).e al 3% negli ispano-americani (3). 1) Kanis, J.A., et al., 1) Kanis, J.A., et al., Risk of hip Risk of hip

fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosisosteoporosis. . Bone, 2000. 27(5): p. Bone, 2000. 27(5): p. 585-90585-90. . 2)2)SIOMMMS, SIOMMMS, Linee guida per la Linee guida per la diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi diagnosi, prevenzione e terapia dell’osteoporosi -SINOSSI, E.I. srl, Editor.-SINOSSI, E.I. srl, Editor. 2006 2006 3)Diamond, T.H., 3)Diamond, T.H., Pharmacotherapy of osteoporosis in menPharmacotherapy of osteoporosis in men. Expert Opin Pharmacother, 2005. 6(1): p. . Expert Opin Pharmacother, 2005. 6(1): p. 45-5845-58..

FRATTURA DI FEMORE NELL’ FRATTURA DI FEMORE NELL’ OSTEOPOROSIOSTEOPOROSI

Tra le fratture osteoporotiche è la più frequente incidendo più delle altre in termini di morbilità, mortalità e costi sociali. In tutto il mondo, è stato stimato che nel 1990 si siano verificati 1,66 milioni di fratture del femore: circa 463000 uomini (1).

Nelle popolazioni occidentali l’incidenza di frattura di femore aumenta esponenzialmente con l’età, con tassi del 4 per 100000 persone-anno negli uomini di età inferiore ai 35 anni, fino a 1909 per 100000 persone-anno negli uomini di età ≥ agli 85 anni (2) .

Circa il 30 % delle fratture da osteoporosi e il 30% di quelle femorali colpiscono i soggetti di sesso maschile (1).

1)Meier, C., et al., Bone resorption and osteoporotic fractures in elderly men: the dubbo osteoporosis epidemiology study . J Bone Miner Res, 2005. 20(4): p. 579-87. 2)Cooper, C., Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int, 1999. 9 Suppl 2: p. S2-8.

FRATTURA DI FEMORE IN FRATTURA DI FEMORE IN ITALIAITALIA

In Italia nel 2002 sono stati eseguiti oltre In Italia nel 2002 sono stati eseguiti oltre 120.000 interventi chirurgici all’anca; di 120.000 interventi chirurgici all’anca; di questi, più di 72000 sono stati causati da questi, più di 72000 sono stati causati da fratture del femore correlate a osteoporosi. fratture del femore correlate a osteoporosi.

Tra il 1999 e il 2002 il numero d’interventi per Tra il 1999 e il 2002 il numero d’interventi per frattura del femore è aumentato del 7.1%, in frattura del femore è aumentato del 7.1%, in linea con l’aumentata prevalenza linea con l’aumentata prevalenza dell’osteoporosi.dell’osteoporosi.

Iolascon, G., et al., Iolascon, G., et al., Hip fracture in Italy: analysis of DRG dataHip fracture in Italy: analysis of DRG data. Aging Clin Exp Res, 2007. 19(3 Suppl): p.. Aging Clin Exp Res, 2007. 19(3 Suppl): p. 2-4 2-4..

I costi sociali della frattura di femoreIn Italia almeno 18000 persone diventano In Italia almeno 18000 persone diventano disabili in seguito ad una frattura di disabili in seguito ad una frattura di femore e i costi diretti derivanti da femore e i costi diretti derivanti da fratture di femore ammontano a circa 1 fratture di femore ammontano a circa 1 milione di euro per anno.milione di euro per anno.

Entro 12 mesi dalla frattura del femore:Entro 12 mesi dalla frattura del femore:

• • il 15%-25% dei pazienti muore (1)il 15%-25% dei pazienti muore (1)• • Solo il 30-40% recupera l’autonomia Solo il 30-40% recupera l’autonomia comparabile a quella del periodo pre-comparabile a quella del periodo pre-frattura (2)frattura (2)• • Il 20% non recupera la capacità di Il 20% non recupera la capacità di deambulare e ha bisogno di assistenza deambulare e ha bisogno di assistenza domiciliare (2)domiciliare (2)1 ) Italian Senate Health Commission (eds) (2002) Official Report of the Survey on Osteoporosis . Italian Senate, Rome. Meyer, H.E., et al., Factors associated with mortality after hip fracture. Osteoporos Int, 2000. 11(3): p. 228 - 32. Boonen, S., et al., Functional outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled study . Osteoporos Int, 2004. 15(2): p. 87-94.

2) Hagsten B et al (2006) Health - related quality of life and selfre p o rted ability concerning A D L and IADL after hip fracture: a randomized trial . Acta Orthop 77(1): 114–119, Feb. Di Monaco M et al (2006) Muscle mass and functional recovery in women with hip fracture. Am J Phys Med Rehabil 85(3): 209–215, Mar. Zimmermann S et al (2006) The lower extremity gain scale: a performance-based measure to assess recovery after hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 87(3): 430–436, Mar. Latham NK (2006) Pattern of functional change during rehabilitation of patients with hip fracture. Arch Phys Med Rehabil 87 (1):111–116, Jan.

SECONDA FRATTURA NEL PAZIENTE OSTEOPOROTICO

Un paziente su 20 (5.08%) andrà incontro a Un paziente su 20 (5.08%) andrà incontro a una seconda frattura entro il primo anno una seconda frattura entro il primo anno successivo alla prima frattura, mentre 1 su 12 successivo alla prima frattura, mentre 1 su 12 (8.11%) entro 2 anni dalla prima frattura (8.11%) entro 2 anni dalla prima frattura Lönnroos E, Kautiainen H, Karppi P,

Hartikainen S, Kiviranta I, Sulkava R. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporos Int (2007) 18: 1279–1285.

Nella pratica clinica quotidiana è Nella pratica clinica quotidiana è sottovalutata l’importanza della sottovalutata l’importanza della prevenzione secondaria della frattura di prevenzione secondaria della frattura di femore nel paziente osteoporotico:femore nel paziente osteoporotico: solo il 5% di 170 pazienti ricoverati al New York Hospital solo il 5% di 170 pazienti ricoverati al New York Hospital (1), (1), il 9.7% di 311 pazienti ricoverati al Canadian Hospital (2), il 9.7% di 311 pazienti ricoverati al Canadian Hospital (2), il 25% di 118 pazienti ricoverati al Colorado Hospital (3)il 25% di 118 pazienti ricoverati al Colorado Hospital (3)per fratture di femore, venivano dimessi con una per fratture di femore, venivano dimessi con una prescrizione terapeutica per osteoporosiprescrizione terapeutica per osteoporosi. . 1) Kamel HK, Hussain MS, Tariq S, Perry HM, Morley JE. Failure to diagnose and treat osteoporosis in elderly patients hospitalized with hip fracture. Am J Med 2000; 109:326-8 2) Juby AG, De Geus-Wenceslau CM. Evaluation of osteoporosis treatment in seniors after hip fracture . Osteoporos Int 2002; 13: 205–10.3) Follin SL, Black JN, McDermott MT. Lack of diagnosis and treatment of osteoporosis in men and women after hip fracture. Pharmacotherapy 2003; 23: 190–8.

Uomo di 81 anni, pensionato ex autista di Uomo di 81 anni, pensionato ex autista di bus. Affetto da scompenso cardiaco bus. Affetto da scompenso cardiaco (classe II-III NYHA), esiti di cardiopatia (classe II-III NYHA), esiti di cardiopatia ischemica, fibrillazione atriale ischemica, fibrillazione atriale parossistica, vasculopatia aterosclerotica parossistica, vasculopatia aterosclerotica generalizzata.generalizzata.Nel dicembre 1998 ictus cerebrale Nel dicembre 1998 ictus cerebrale ischemico con emiparesi destra ed afasia, ischemico con emiparesi destra ed afasia, turbe dell’equilibrio con sbandamento turbe dell’equilibrio con sbandamento prevalente a destra e turbe della prevalente a destra e turbe della memoria.memoria.

Ha praticato terapia riabilitativa con Ha praticato terapia riabilitativa con recupero dell’attività funzionale motoria recupero dell’attività funzionale motoria da cui è residuata una ipostenia destra da cui è residuata una ipostenia destra sfumata.sfumata.

CASO CLINICO

All’anamnesi patologica remota non All’anamnesi patologica remota non

si evidenziano fattori di rischio si evidenziano fattori di rischio

eccetto la prolungata immobilità a eccetto la prolungata immobilità a

letto conseguente all’evento letto conseguente all’evento

cerebrovascolare ischemico.cerebrovascolare ischemico.

Anamnesi farmacologica: 1) Seleparina 0.4 Anamnesi farmacologica: 1) Seleparina 0.4 2) 2)

AntipertensiviAntipertensivi 3) 3)

NitroderivatiNitroderivati 4) Inibitore di 4) Inibitore di

PompaPompa

• All’età di 81 anni, frattura mediale collo All’età di 81 anni, frattura mediale collo femore destro, spontanea (1)femore destro, spontanea (1)• Sottoposto ad impianto di endoprotesi (2)Sottoposto ad impianto di endoprotesi (2)• Nel post operatorio ha praticato FKTNel post operatorio ha praticato FKT• Ausili per la deambulazione. Non ha praticato Ausili per la deambulazione. Non ha praticato terapia medicaterapia medica

• All’età di 83 anni frattura collo femore sinistro, All’età di 83 anni frattura collo femore sinistro, spontanea (3)spontanea (3)• Sottoposto ad impianto di endoprotesi (4)Sottoposto ad impianto di endoprotesi (4)• Nel post operatorio FKTNel post operatorio FKT• Recupero parziale funzionalità articolare con Recupero parziale funzionalità articolare con residua limitazione dei movimenti di intra ed residua limitazione dei movimenti di intra ed extrarotazione ed abduzione anca sinistraextrarotazione ed abduzione anca sinistra• All’età di 85 anni: complicanza settica, rimozione All’età di 85 anni: complicanza settica, rimozione dell’artroprotesi anca sinistra (5)dell’artroprotesi anca sinistra (5)

1°-2° Intervento: nessuna terapia1°-2° Intervento: nessuna terapia

Alla rimozione delle protesi: terapia Alla rimozione delle protesi: terapia

con Bifosfonati, Calcio e Vit. Dcon Bifosfonati, Calcio e Vit. D

(sospesa 6 mesi (sospesa 6 mesi

dopo)dopo)

L’ortopedico oggi:L’ortopedico oggi:

““Nessun margine di terapia chirurgica Nessun margine di terapia chirurgica

(per le condizioni cliniche attuali: alto (per le condizioni cliniche attuali: alto

rischio operatorio)”rischio operatorio)”

Al Medico per competenzaAl Medico per competenza

N.B.: 1° Frattura all’età di 81 anniN.B.: 1° Frattura all’età di 81 anni 2° Frattura all’età di 83 anni2° Frattura all’età di 83 anni

E se un trattamento fosse stato iniziato

dopo la prima frattura?

La terapia sistemica con bifosfonati può migliorare la La terapia sistemica con bifosfonati può migliorare la fissazione delle viti rivestite d’idrossiapatite usate nelle fissazione delle viti rivestite d’idrossiapatite usate nelle protesi (1) . protesi (1) .

Studi su cavie dimostrano l’efficacia del trattamento con Studi su cavie dimostrano l’efficacia del trattamento con teriparatide sulla formazione del callo osseo (2). teriparatide sulla formazione del callo osseo (2).

Il trattamento con teriparatide sembra essere utile Il trattamento con teriparatide sembra essere utile nell’incrementare l’adesione osso-protesi e la resistenza nell’incrementare l’adesione osso-protesi e la resistenza dell’interfaccia osso-cemento riducendo il rischio di dell’interfaccia osso-cemento riducendo il rischio di complicanze (2).complicanze (2).

1) Moroni et al. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87 Suppl 2: 42-51. 2) Iolascon G, Gimigliano F, Resmini G. Teriparatide and orthopedic surgery, Aging Clin Exp Res 2007; 19 Suppl 4: 22-5.

Cosa fare oggi?Cosa fare oggi?

Interviene l’Internista

Norme comportamentali

Terapia Terapia FisicaFisica

Terapia Terapia MedicaMedica

•I farmaci registrati per il trattamento I farmaci registrati per il trattamento dell’OP maschile sono alendronato, dell’OP maschile sono alendronato, risedronato e di recente clodronato, risedronato e di recente clodronato, associati ad un adeguato apporto di associati ad un adeguato apporto di calcio e vitamina D. calcio e vitamina D. •Tra i farmaci ad azione anabolica il Tra i farmaci ad azione anabolica il teriparatide presenta l’indicazione per teriparatide presenta l’indicazione per l’osteoporosi maschile.l’osteoporosi maschile.•Da valutare il ruolo del ranelato di Da valutare il ruolo del ranelato di stronzio nell’uomo e di altri farmaci in stronzio nell’uomo e di altri farmaci in fase di studio.fase di studio.

Terapia dell’osteoporosi maschile

Calcio, Vitamina D e Attività Calcio, Vitamina D e Attività FisicaFisica

Prima di avviare la terapia con i farmaci Prima di avviare la terapia con i farmaci sopraindicati, in tutte le indicazioni è sopraindicati, in tutte le indicazioni è raccomandato un adeguato apporto di calcio raccomandato un adeguato apporto di calcio e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed e vitamina D, ricorrendo, ove dieta ed esposizione al sole siano inadeguati, a esposizione al sole siano inadeguati, a supplementi con sali di calcio e vitamina D3.supplementi con sali di calcio e vitamina D3.La prevenzione delle fratture La prevenzione delle fratture

osteoporotiche deve anche prevedere un osteoporotiche deve anche prevedere un adeguato esercizio fisico, la sospensione adeguato esercizio fisico, la sospensione del fumo e la eliminazione di condizioni del fumo e la eliminazione di condizioni ambientali ed individuali favorenti i ambientali ed individuali favorenti i traumi. traumi.

Programmi Programmi

Terapeutici:Terapeutici:

1. Riprendere Riprendere

Bifosfonati (?)Bifosfonati (?)

2.2. PTH (?)PTH (?)

3.3.Ranelato di Stronzio Ranelato di Stronzio

(?)(?)

I BIFOSFONATII BIFOSFONATI Inibiscono il riassorbimento osseo da Inibiscono il riassorbimento osseo da

parte degli osteoclasti parte degli osteoclasti

I bifosfonati riducono in maniera I bifosfonati riducono in maniera dose dipendente il turn over osseo dose dipendente il turn over osseo con incrementi proporzionali della con incrementi proporzionali della densità ossea.densità ossea.

L’alendronato ad esempio aumenta L’alendronato ad esempio aumenta la densità ossea vertebrale in 3 anni la densità ossea vertebrale in 3 anni del 10% e riduce il rischio di fratture del 10% e riduce il rischio di fratture vertebrali e non.vertebrali e non.

Ringe JD, Faber H, Dorst A. Ringe JD, Faber H, Dorst A. Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: results of a 2-year prospective Alendronate treatment of established primary osteoporosis in men: results of a 2-year prospective study. study. J Clin Endocrinol Metab 2001;J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 86: 5252-52555252-5255..

Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000;343:604-610.Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000;343:604-610.

O

P

O

PHO

OH

OH

OH

OHH2N

PAMIDRONATO

NH2

OH (CH2 ) 3 OH

O P C P O

OH OH OH

NH2

OH (CH2 ) 3 OH

O P C P O

OH OH OH

ALENDRONATO

NH2

OH (CH2 ) 5 OH

O P C P O

OH OH OH

Neridronato

NH2

OH (CH2 ) 5 OH

O P C P O

OH OH OH

NeridronatoNERIDRONATO

IBANDRONATOZOLEDRONATO

RISEDRONATOCLODRONATO

In ItaliaIn Italia, le indicazioni ufficialmente registrate per l’impiego clinico dei principali , le indicazioni ufficialmente registrate per l’impiego clinico dei principali BF sono le seguenti:BF sono le seguenti:

Prima generazionePrima generazioneClodronatoClodronato IM/EV IM/EVOsteolisi tumorali. Mieloma multiplo. Iperparatiroidismo primitivo. Osteoporosi Osteolisi tumorali. Mieloma multiplo. Iperparatiroidismo primitivo. Osteoporosi post-menopausale.post-menopausale.EtidronatoEtidronato OS OSMorbo di PagetMorbo di Paget

Seconda generazioneSeconda generazione Amino Bisfosfonati Amino BisfosfonatiAlendronatoAlendronato OS OSOsteoporosi post-menopausale. Osteoporosi maschile. Osteoporosi indotta da Osteoporosi post-menopausale. Osteoporosi maschile. Osteoporosi indotta da glucocorticoidi.glucocorticoidi.NeridronatoNeridronato EV/IM EV/IMOsteogenesi Imperfetta. Morbo di PagetOsteogenesi Imperfetta. Morbo di PagetPamidronatoPamidronato EV EVMetastasi ossee. Mieloma multiplo. Ipercalcemia provocata da Osteolisi Metastasi ossee. Mieloma multiplo. Ipercalcemia provocata da Osteolisi neoplastica.neoplastica.IbandronatoIbandronato OS OSPrevenzione di eventi scheletrici in pazienti affette da tumore della mammella e Prevenzione di eventi scheletrici in pazienti affette da tumore della mammella e metastasi ossee. Osteoporosi post-menopausale. Fratture vertebrali.metastasi ossee. Osteoporosi post-menopausale. Fratture vertebrali.RisedronatoRisedronato OS OSOsteoporosi post-menopausale manifesta. Osteoporosi indotta da glucocorticoidi.Osteoporosi post-menopausale manifesta. Osteoporosi indotta da glucocorticoidi.ZoledronatoZoledronato EV EVIpercalcemia neoplasticaIpercalcemia neoplastica

I BIFOSFONATI

TERIPARATIDEPTH 1-84 rp

FARMACI ANABOLIZZANTI O NEOFORMATIVI

PTH similiPTH similiIl PTH e PTH simili vanno riservati a pazienti con una Il PTH e PTH simili vanno riservati a pazienti con una

osteoporosi severa e ad altissimo rischio di nuove fratture da osteoporosi severa e ad altissimo rischio di nuove fratture da fragilità. fragilità.

La nota prevede che un paziente può essere in nota 79 per La nota prevede che un paziente può essere in nota 79 per teriparatide se ha una delle seguenti condizioni: teriparatide se ha una delle seguenti condizioni: (a) 3 fratture vertebrali severe; (a) 3 fratture vertebrali severe; (b) 2 fratture severe e storia di una frattura femorale; (b) 2 fratture severe e storia di una frattura femorale; (c) 2 fratture vertebrali moderate-severe se una delle due fratture (c) 2 fratture vertebrali moderate-severe se una delle due fratture è insorta in corso di terapia con altri farmaci della Nota 79; è insorta in corso di terapia con altri farmaci della Nota 79; 1 frattura moderata-severa e storia di frattura di femore se una 1 frattura moderata-severa e storia di frattura di femore se una delle due fratture è insorta in corso di terapia con altri farmaci delle due fratture è insorta in corso di terapia con altri farmaci della Nota 79. della Nota 79.

Particolari avvertenzeParticolari avvertenzeNOTA AIFA 79NOTA AIFA 79

Il PTH stimola la neoformazione di Il PTH stimola la neoformazione di osso soprattutto a livello della colonna osso soprattutto a livello della colonna (rapido aumento dei marcatori di (rapido aumento dei marcatori di neoformazione ossea). Il trattamento neoformazione ossea). Il trattamento cronico provoca nei ratti la comparsa cronico provoca nei ratti la comparsa di osteosarcomi. Ciò giustifica sia la di osteosarcomi. Ciò giustifica sia la limitata durata dei trattamenti sia la limitata durata dei trattamenti sia la necessità di necessità di limitare la prescrivibilità limitare la prescrivibilità a centri specialistici particolarmente a centri specialistici particolarmente qualificati.qualificati.

TeriparatideTeriparatide In un ampio studio caso-controllo, randomizzato, In un ampio studio caso-controllo, randomizzato,

realizzato su 437 uomini con osteoporosi Orwoll et al. realizzato su 437 uomini con osteoporosi Orwoll et al. hanno dimostrato che la somministrazione per via hanno dimostrato che la somministrazione per via sottocutanea di 20 o 40 mcg al giorno di teriparatide, sottocutanea di 20 o 40 mcg al giorno di teriparatide, dopo un periodo mediano di 11 mesi, determina un dopo un periodo mediano di 11 mesi, determina un incremento della densità minerale ossea a livello del incremento della densità minerale ossea a livello del collo femorale rispettivamente dell’1,5% e 3% con collo femorale rispettivamente dell’1,5% e 3% con teriparatide contro l’aumento del 0,3% con placebo (1). teriparatide contro l’aumento del 0,3% con placebo (1).

Conclusioni: Conclusioni: il teriparatide somministrato per via il teriparatide somministrato per via sottocutanea una volta al giorno, aumenta la BMD negli sottocutanea una volta al giorno, aumenta la BMD negli uomini osteoporoticiuomini osteoporotici

Dopo un periodo di follow up di 30 mesi nei pazienti Dopo un periodo di follow up di 30 mesi nei pazienti sottoposti a trattamento con teriparatide (20 μg e 40 μg), sottoposti a trattamento con teriparatide (20 μg e 40 μg), si aveva una riduzione del rischio di fratture vertebrali si aveva una riduzione del rischio di fratture vertebrali del 51% (2).del 51% (2).

1) Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, et al. 1) Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, et al. The effect of teriparatide (humanThe effect of teriparatide (human parathyroid hormone (1-34)) therapy on bone densityparathyroid hormone (1-34)) therapy on bone density in men with osteoporosis. in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18: J Bone Miner Res 2003; 18: 9-179-17..

2) Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, San Martin J, 2) Kaufman JM, Orwoll E, Goemaere S, San Martin J, Hossain A, Dalsky GP, et al. Hossain A, Dalsky GP, et al. Teriparatide effects onTeriparatide effects on vertebral fractures and bone mineral density in menvertebral fractures and bone mineral density in men with with osteoporosis: treatment and discontinuation ofosteoporosis: treatment and discontinuation of therapy. therapy. Osteoporosis Int 2005; 16(5): Osteoporosis Int 2005; 16(5): 510-6510-6..

Terapia CombinataTerapia CombinataI non univoci dati in letteratura, I non univoci dati in letteratura,

fanno fanno ritenere che la contemporanearitenere che la contemporaneasomministrazione di alendronato esomministrazione di alendronato eparatormone non sia più vantaggiosaparatormone non sia più vantaggiosadella somministrazione isolata dei della somministrazione isolata dei

dueduefarmaci. farmaci. Black DM, Geenspan SL, Ensrud KE et al (2003) The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 349: Black DM, Geenspan SL, Ensrud KE et al (2003) The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 349:

1207-1215.1207-1215.

Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M, Lindsay R. Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M, Lindsay R. Daily and cyclic parathyroid hormone inDaily and cyclic parathyroid hormone in women receiving alendroantewomen receiving alendroante. N Eng J Med 2005; 353: . N Eng J Med 2005; 353: 566-75566-75..

McClung M et al (2003) DMcClung M et al (2003) Differential effects of teriparatide and alendronate on markers of bone remodelling and areal and volumetric bone density in women with osteoporosisifferential effects of teriparatide and alendronate on markers of bone remodelling and areal and volumetric bone density in women with osteoporosis . J Bone . J Bone Miner Res 18: Miner Res 18: S2-S40.S2-S40.

MaYLet al (2003) MaYLet al (2003) New bone formation with teriparatide (human parathyroid hormone 1-34) is not retarded bylong-term treatment with alendronate, estrogen, or raloxifene in New bone formation with teriparatide (human parathyroid hormone 1-34) is not retarded bylong-term treatment with alendronate, estrogen, or raloxifene in ovariectomized ratsovariectomized rats. Endocrinology 144:. Endocrinology 144: 2008-2015 2008-2015..

Terapia sequenzialeTerapia sequenzialeIl razionale per la terapia dell’osteoporosi razionale per la terapia dell’osteoporosi

potrebbe prevedere l’uso dapprima di un farmaco potrebbe prevedere l’uso dapprima di un farmaco antiriassorbitivo con lo scopo di bloccare il antiriassorbitivo con lo scopo di bloccare il riassorbimento osseo. In seconda battuta si riassorbimento osseo. In seconda battuta si potrebbe introdurre il teriparatide, con lo scopo potrebbe introdurre il teriparatide, con lo scopo di ricostruire l’osso, ma non vi è convergenza di di ricostruire l’osso, ma non vi è convergenza di opinione tra i diversi autori, anche in opinione tra i diversi autori, anche in considerazione degli elevati costi del PTHconsiderazione degli elevati costi del PTH..

Tra le possibili prospettive future potremmo Tra le possibili prospettive future potremmo considerare la possibilità di eseguire in pazienti considerare la possibilità di eseguire in pazienti selezionati cicli alternati di terapia con PTH in selezionati cicli alternati di terapia con PTH in soggetti che effettuano una terapia con alendronato soggetti che effettuano una terapia con alendronato in maniera continuativa nel tempo, ma sono necessari in maniera continuativa nel tempo, ma sono necessari ulteriori studi sull’efficacia antifrattura di tale tipo di ulteriori studi sull’efficacia antifrattura di tale tipo di trattamento. trattamento.

• Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M, Lindsay R. Daily and cyclic parathyroid hormone in women receiving alendroante. N Eng J Med 2005; 353: 566-75.• Finkelstein JS, Leder BZ, Burnett SA, Wyland JJ, Lee H, de la Paz AV, Gibson K, Neer RM “Effects of teriparatide, alendronate, or both on bone turnover in osteo” J Clin Endocrinol Metab. 2006 May 9.

La scelta del tipo di terapia e la La scelta del tipo di terapia e la durata della stessa dipendono durata della stessa dipendono dalle condizioni cliniche del dalle condizioni cliniche del singolo paziente e da eventuali singolo paziente e da eventuali fattori di rischio connessi (per es. fattori di rischio connessi (per es. trattamento prolungato con trattamento prolungato con steroidi). steroidi).

Nei soggetti con Nei soggetti con iperparatiroidismo non è iperparatiroidismo non è possibile attuare la terapia con possibile attuare la terapia con PTH, mentre l’uso dei bifosfonati PTH, mentre l’uso dei bifosfonati è controindicato nei soggetti con è controindicato nei soggetti con epatopatie, insufficienza renale e epatopatie, insufficienza renale e osteomielite.osteomielite.

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Comunque non deve essere Comunque non deve essere dimenticato, infine, che tutti dimenticato, infine, che tutti principi attivi non sono privi di principi attivi non sono privi di effetti collaterali per cui va effetti collaterali per cui va attentamente valutato il rapporto attentamente valutato il rapporto vantaggi e rischi terapeutici. vantaggi e rischi terapeutici.

Inoltre la loro associazione è Inoltre la loro associazione è potenzialmente pericolosa e va, se potenzialmente pericolosa e va, se possibile, evitata. possibile, evitata.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE