André Montillo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESDADO DO RIO DE JANEIRO - UNIRIO

Hospital Universitário Gaffrée e Guinle - HUGG

Definição:

É a Quebra Estrutural da Continuidade Óssea, ou seja, é uma Solução de Continuidade no Tecido Ósseo.

Diagnóstico:

Exame Físico: o Dor: Posições Antálgicas/Proteção de Regiões

o Edema

o Deformidades

o Crepitação: Mobilidades Anormais para a Região

o Equimoses/Hematomas

o Impotência Funcional

o Avaliar a Integridade da Pele e Partes Moles: Fratura Exposta

o Avaliar Pulsos e Nervos Periféricos

o Avaliar as Regiões Proximal e Distal do Local Traumatizado

o Avaliar Outros Órgãos e Sistemas: Tórax/Abdômen/SNC

o Politraumatizado: Realizar o ABC da VIDA

Atenção: Fraturas Incompletas/Impactadas/Sem Desvio/Estáveis que podem ser Oligossintomáticas: Está Andando ou Mobilizando o Membro Comprometido Não Necessariamente Significa Não Haver Fratura

Atenção: Uma Fratura Evidente pode Ocultar uma Segunda Fratura

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Diagnóstico:

Exame Físico:

Exames Complementares:

Raio X:

Exames Complementares:

Raio X:

Exames Complementares:

TC:

Exames Complementares:

TC:

Exames Complementares:

Raio X e TC:

Exames Complementares:

Raio X:

Exames Complementares:

Raio X:

Exames Complementares:

TC:

Exames Complementares:

TC:

Exames Complementares:

TC:

Exames Complementares:

Raio X:

Exames Complementares:

RNM:

Exames Complementares:

Raio X:

Exames Complementares:

TC:

Exames Complementares:

RNM:

Exames Complementares:

Raio X:

Exames Complementares:

RNM:

Classificação da Fratura:

Localização

Extensão

Configuração

Relação entre os Fragmentos

Relação da Fratura com o Meio Externo

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura:

Extensão:

Classificação da Fratura: Relação da Fratura com o Meio Externo:

Complicações da Fratura: Estão Relacionadas com a Fratura e/ou com o

Tratamento

Fraturas Não Complicadas

Fraturas Complicadas:

o Complicações Locais: Morbidade

Retardo de Consolidação

Pseudo-artrose

Consolidação Viciosa: Consolidação com Desvio ou Deformidade

Lesões de Estruturas Nobres: Tendões/Vasos Sangüíneos/Nervos Periféricos

Infecção

Pseudo-artrose Infectada

Síndrome Compartimental: Complicação Vascular-neurológica

o Complicações Sistêmicas: Mortalidade

Hemorragias: Distúrbios Hemodinâmicos

Embolia Pulmonar

Infecção Generalizada: Síndrome Séptica

Trombose Venosa Profunda: TVP

Evolução:

Zigoto

Mórula (12/16 Blastômero)

Blástula - Disco Embrionário (Didérmico)

Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico)

Clivagem (Blastômero)

Multiplicação Diferenciação Celular

Multiplicação Diferenciação Celular

Embriogênese

Evolução:

Gástrula - Disco Embrionário (Tridérmico)

3ª Semana

Período dos “3” Folhetos Embrionários

Endoderma

Mesoderma

Ectoderma

Embriogênese

Embrião Trilaminar

Gástrula

Evolução:

5ª Semana:

Cabeça

Tronco

Saliências Externas – Brotos de Membros

Brotos de Membros:

Endoderma

Ectoderma

Mesoderma

Embriogênese

Brotos Embrionários

Brotos Embrionários

Brotos Embrionários

Evolução:

Mesoderma: Tecido Celular Difuso e Frouxo

- Mesênquima -

Osso: Osteoblastos - Osteócitos

Cartilagem: Condroblastos - Condrócitos

Músculos e Aponeuroses: Fibroblastos - Fibrócitos

Embriogênese

Embriogênese

Diretamente

Modelo Mesenquimatoso

Tecido Ósseo

Ossificação Intramembranosa

Indiretamente

Modelo Mesenquimatoso

Modelo Cartilaginoso

Tecido Ósseo

Ossificação Endocondral e Periosteal

Histogênese do Tecido Ósseo: 7ª Semana

Folheto Mesenquimal

Ossificação

Endocondral

Histogênese da Articulação Sinovial

Cavidade Articular:

Fenda no Mesênquima

União dos Ossos

Cápsula Articular:

Pericôndrio: Periósteo: Membrana Sinovial

Produção de Líquido Sinovial

Desenvolvimento das Estruturas Intra-articulares

ESTÍMULO MOVIMENTO

Histogênese da Articulação Sinovial

O Tecido ósseo é o único que no final de sua cicatrização originará tecido ósseo verdadeiro e não fibrose como os

demais tecidos

Tecido Ósseo

(Osso)

Fratura

(Ferida no Osso)

Consolidação Óssea

(Cicatrização)

Tecido Ósseo

(Osso)

Etiologia: TraumaTrauma

Energia Cinética

Hemorragia

Fatores que Influenciam na Consolidação das Fraturas:

Idade do paciente Condição nutricional do paciente Qual o Osso Fraturado Região do Osso Fraturada - Osso Cortical / Osso Esponjoso Configuração da Fratura - Superfície de Contato no Foco da Fratura Desvio da Fratura Suprimento Sangüíneo no Foco de Fratura Mobilidade no Foco de Fratura

Fatores que Influenciam na Consolidação das Fraturas:

Fatores Biológicos: Aporte Sangüíneo no Foco da Fratura: Quanto Maior Melhor

o Células Sangüíneas: Essenciais para Secreção: Fatores de Crescimento Celular Proteínas Morfogênicas Individuas (BMPs): Induzem células mesenquimais perivasculares a produzir osso no foco de fratura

Proteína Ósseo-indutivo: BMP-2 Interleucinas: IL Proteoglicanas: PGE 2

o Células Mesenquimatosas: Osteogênicas e Condrogênicaso Células Inflamatóriaso Fibroblastos e Colágeno

Fatores Mecânicos: Mobilidade no Foco de Fratura: Quanto Menor a Mobilidade no Foco de Fratura Maior Será a facilitação na Consolidação Óssea

Mecanismos da Consolidação Óssea:Alterações Estruturais da Região Diafisária em relação as Regiões

Metafisárias e Epifisárias é que determinam os Diferentes Mecanismos.

Fratura no Osso Cortical: Região Diafisário do Osso Longo é um Osso Tubular e Denso.

Cortical Espessa: Maior Ação do Periósteo (Calo Externo)Menor Vascularização Intrínseca: Canais da Havers e VolkmannMaior Vascularização Extrínseca: Inserções MuscularesMenor Superfície de Contato com os Fragmentos Fraturários

Mecanismos da Consolidação Óssea:Alterações Estruturais da Região Diafisária em relação as Regiões

Metafisárias e Epifisárias é que determinam os Diferentes Mecanismos.

Fratura no Osso Esponjoso: Região Metafisária e Epifisária do Osso Longo, Corpo dos Ossos Curtos e Chatos é um Osso Reticular com aspecto de uma esponja.

Cortical Fina: Maior Ação do Endóstio (Calo Interno)Maior Vascularização Intrínseca: Osso TrabecularMenor Vascularização Extrínseca: Trajeto de TendõesMaior Superfície de Contato com os Fragmentos Fraturários Impactação do Foco de Fratura

Classificação:o Primáriao Secundária

Classificação:o Primária: quando se realiza o tratamento cirúrgico de fratura, no qual faz-se uma redução anatômica associada á uma fixação rígida com placa e parafusos do foco da fratura. Não pode haver nenhuma evidência de formação de calo ósseo na radiologia

Classificação:o Primária

A Fratura irá Consolidar Diretamente pelo Contato das Corticais dos Fragmentos da Fratura, onde ocorrerá a Proliferação dos Canais de Havers (Ósteons) através do Foco da Fratura, seguida pela proliferação dos Osteoclastos que formarão Túneis Ósseos pelos quais seguirão os Capilares, Células Mesenquimatosas e os Osteoblastos que, pelo Processo de Remodelação Haversiana (Deposição e Reabsorção Óssea) originará Tecido Ósseo Lamelar e Concêntrico o que caracteriza o Osso Cortical.

O Calo Óssea formado na Consolidação Primária é Chamado de Calo Ósseo Medular ou de Fenda que apenas preenche os espaços vazios deixados no foco de fratura pela Fixação Rígida

Classificação:o Primária

Classificação:o Secundária: no tratamento conservador e nos evenduais tratamentos cirúrgicos no qual não há uma fixação anatômica e rígida do foco da fratura

Classificação:o Secundária:• Fase Inflamatória:• Fase de Calo Ósseo Mole (Cartilagem e Osso Imaturo)• Fase da Calo Ósseo Duro• Remodelação Óssea

Todo o Processo de Consolidação da Fratura ocorrerá sobre o Hematoma Fraturário.

Classificação:o Secundária:• Fase Inflamatória: nas Primeiras 2 semana Fratura: Foco da Fratura Ruptura dos Vasos Peri-fraturários e do Periósteo: Hemorragia LocalHematoma Fraturário: Diretamente Relacionado com o Desvio da Fratura Proliferação das Células Inflamatórias: macrófagos, pulimorfosnucleares, fibroblastos, células mesenquimas (condrogênicas e osteogênicas) Presença dos Mediadores QuímicosMorte dos Osteócitos Peri-fraturários seguida da reabasorção deste osso, por ação dos macrófagos: Anel Lítico (Anel Avascular) Inicialmente apenas sinais indiretos do hematoma fraturário e em 15 após 15 dias melhor visualização da fratura pela presença do anel lítico perifraturário

Classificação:o Secundária:• Fase Inflamatória:

Classificação:o Secundária:• Fase Inflamatória:

Classificação:o Secundária:• Fase Inflamatória e Anel Lítico:

Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Mole / Primitivo: (Cartilagem e Osso Imaturo): Diferenciação das células mesenquimatosas em condroblastos e presença de osteoblatos com produção de osteóide (osso imaturo) Formação de Intensa Fibrose Radiologicamente nã se visializa nenhum calo ósseo, eventualmente, apenas discreto aumento da densidade perifraturária

Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Mole / Primitivo: (Cartilagem e Osso Imaturo):

Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Mole / Primitivo: (Cartilagem e Osso Imaturo)

Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Duro: Processo da calcificação do tecido osteóide Presença de osso maduro Calo ósseo exuberante Radiologicamente presença de calo ósseo mas ainda visualiza-se o foco de fratura Clinicamente não há mais mobilidade no foco de fratura: caracterizando uma consolidação clínica

Diretamente proporcional com o suprimento sanguíneo e a mobilidade no foco da fratura

Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Duro:

Classificação:o Secundária:• Fase de Calo Ósseo Duro:

Classificação:o Secundária:• Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff: Segmento Ósseo de Compressão: Carga Negativa: Deposição Óssea Segmento Ósseo de Distração: Carga Positiva: Reabsorção Óssea

Classificação:o Secundária:• Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff:

Classificação:o Secundária:• Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff:

Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro Consolidação Radiológica da Fratura Fase Final da Consolidação da Fratura

Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro

Neste Estágio da Consolidação da Fratura já se Observa a Formação do Calo Ósseo Duro e firme o suficiente para evitar a mobilidade no foco de Fratura.Ao Examinar a Fratura não se detecta mais mobilidade no foco de fratura.Entretanto o Osso ainda não recuperou sua Resistência Original é um Osso Primitivo.No Raio X observa-se ainda o traço de fratura com evidência de Osso no Calo Ósseo.

Consolidação Radiológica da Fratura

Durante o Consolidação da Fratura haverá o Amadurecimento do Calo Ósseo Provisório (Calo Ósseo Duro) com a Substituição Gradual do Osso Primitivo por Osso Lamelar Maduro (Osso Cortical) ou Osso Esponjoso Maduro (Osso Trabecular). Em Alguns Meses esta substituição dará origem à um excesso de Osso Maduro sendo observado no Raio X um Calo Ósseo Exuberante determinando uma União Óssea Segura e formado por Osso Maduro com sua Resistência Original. Haverá o Surgimento da Canal Medular Através da Fratura Consolidada caracterizando a Consolidação Radiológica da Fratura.

Fase Final da Consolidação da Fratura

No Final da Consolidação Óssea Todo o Osso em Excesso será Reabsorvido originando um osso com sua Espessura quase normal com Tecido Ósseo Normal e Formação do Canal Medular.Este Processo de Remodelação Óssea Obedece a Lei de Wolff

Consolidação Clínica da Fratura: Formação do Calo Ósseo Duro Consolidação Radiológica da Fratura Fase Final da Consolidação da Fratura

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Consolidação Viciosa Retardo de ConsolidaçãoAusência de Consolidação: Pseudo-artrose

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Consolidação Viciosa:A Fratura consolida no prazo normalmente esperado, porém em uma Posição Insatisfatória, resultando em uma Deformidade Óssea Residual.

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Retardo de Consolidação:A Fratura pode eventualmente consolidar, mas leva consideravelmente mais tempo do que o normalmente esperado para faze-lo. Geralmente após 6 meses.

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Definição

A Fratura falha completamente na sua consolidação, por causas biomecânicas (vasculares e/ou estabilidade/mecânica) não havendo a formação de tecido ósseo, resultando em uma União Fibrosa ou Originando uma Falsa Articulação (Pseudo-artrose). Somente em 5% dos forma-se a Pseudo-Artrose Verdadeira. Alguns Autores Consideram a Pseudo-artrose quando a Fratura Não está Consolidada após 6 ou 8 Meses de Tratamento. Outros autores não relaciona qualquer tempo com a paseu-doartrose, inclusive citam casos de resolução espontânea, desde que, hajam condições biomecânicas favoráveis

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Fisiopatologia Consolidação Primária• Redução Anatômica• Fixação Rígida Intrafeagmentária Estabilização Absoluta (Mobilidade Zero)• Boa Vascularização

Consolidação Secundária• Redução Funcional• Tutores: Estabilização Relativa• Boa Vascularização

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Diagnóstico Clínico

Mobilidade no foco de fratura com ausência completa de dorAspécto da utilização do membro comprometido e no caso do membro inferior a caudicaçãoDeformidades do memnbro comprometidoCom ou sem impotencia funcional

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Diagnóstico Radiológico

Radiografia seriada: não há qualquer alteração no curso do processo de consolidação e, portanto, não apresentará sinais de consolidação óssea da fratura TC / RNM / Cintilografia: raramente necessárias

14 semanas 21 semanas 1 ano e 1 mês

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada): presença de osso neoformado (esclerose óssea perifraturária)• Inviável (Mal vascularizada): ausência de osso neoformado

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Pata de elefante: hipertrófica Casco de cavalo: normotrófica Oligotrófica

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Pata de elefante: hipertrófica

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Casco de cavalo: normotrófica

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Viável (Bem Vascularizada) Oligotrófica

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) DistróficaNecrótica Perda de Substância Atrófica (“ponta de lápis” ou “rabo de rato”)

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) Distrófica

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada)Necrótica

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) Perda de Substância

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto as Condições Biológicas:• Inviável (Mal vascularizada) Atrófica (“ponta de lápis” ou “rabo de rato”)

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto à Presença de Infecção:• Não Infectadas

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto à Presença de Infecção:• Não Infectadas

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Classificação Quanto a Presença de desvio na pseudo-artrose:• Não Desviada

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Tratamento: Diretamente Realacionado com a Classificação Viável: Bem Vacularizada

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Tratamento: Diretamente Realacionado com a Classificação Viável: Bem Vacularizada

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Pseudo-artrose: Ausência de Consolidação da fraturao Tratamento: Diretamente Realacionado com a Classificação Viável: Bem Vacularizada