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UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAIacuteBA
CENTRO DE CIEcircNCIAS EXATAS E DA NATUREZA
PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM MODELOS DE DECISAtildeO E SAUacuteDE - MESTRADO
INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA COMO
INDICADOR DE DESEMPENHO DA REDE DE CUIDADOS DE SAUacuteDE
Layza de Souza Chaves Deininger
Joatildeo Pessoa-PB
2015
LAYZA DE SOUZA CHAVES DEININGER
INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA COMO
INDICADOR DE DESEMPENHO DA REDE DE CUIDADOS DE SAUacuteDE
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede ndash
Niacutevel Mestrado do Centro de Ciecircncias Exatas
e da Natureza da Universidade Federal da
Paraiacuteba como requisito regulamentar para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Linha de Pesquisa Modelos em Sauacutede
Orientadores Prof Dr Ceacutesar Cavalcanti da Silva
Prof Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Joatildeo Pessoa-PB
2015
D324i Deininger Layza de Souza Chaves Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
como indicador de desempenho da rede de cuidados de sauacutede Layza de Souza Chaves Deininger- Joatildeo Pessoa 2015
98f Orientadores Ceacutesar Cavalcanti da Silva Eufraacutesio de
Andrade Lima Neto Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - UFPBCCEN 1 Sauacutede - modelos de decisatildeo 2 Hospitalizaccedilatildeo
3 Efetividade 4 Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede 5 Indicador UFPBBC CDU 614(043)
LAYZA DE SOUZA CHAVES DEININGER
INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA COMO
INDICADOR DE DESEMPENHO DA REDE DE CUIDADOS DE SAUacuteDE
Joatildeo Pessoa 17 de dezembro de 2015
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________
Prof Dr Ceacutesar Cavalcanti da Silva
Orientador (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Orientador (UFPB)
________________________________________
Profa Dra Kaacutetia Suely Queiroz Silva Ribeiro
Membro Interno (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Ulisses Umbelino dos Anjos
Membro Interno (UFPB)
___________________________________________
Profa Dra Aurilene Josefa Cartaxo Gomes de Arruda
Membro Externo (UFPB)
Agradecimentos
Agrave Deus
Em sua infinita bondade sem ele eu natildeo seria nada nem ningueacutem pela forccedila que me foi
destinada para prosseguir em todos os momentos de dificuldades e pelas graccedilas que me
concebeu
Aos meus pais Roberto e Giseacutelia
Que mesmo longe sempre me estimularam e fizeram tudo o possiacutevel para me fazer feliz e me
oferecer tudo o que de melhor existe Pela educaccedilatildeo e carinho me auxiliando a ser quem sou
hoje
A minha Avoacute Mariza Deininger (in memorian)
Que sempre me incentivou de todas as formas a estudar e ser ldquoDoutorardquo
Ao meu noivo Thomas Albuquerque
Pelos momentos de compreensatildeo paciecircncia e incentivo para que eu crescesse cada vez mais e
continuasse a luta mesmo nos momentos de dificuldade
Aos meus Irmatildeos (Layz e Roberto) e familiares
Pelo incentivo e torcida para que eu sempre buscasse alcanccedilar meus objetivos
Ao meu Orientador Dr Cesar Cavalcanti da Silva
Pela Paciecircncia por todos os conhecimentos oferecidos pelo auxilio em momentos de
dificuldades pelos desafios lanccedilados que me fizeram crescer acadecircmica e profissionalmente
Ao meu Orientador Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Por todos os ensinamentos por ajudar a entender que nuacutemeros natildeo satildeo apenas algarismos
mas siacutembolos que quando combinados esbanjam informaccedilotildees
A minha amiga Kerle Dayana
Pela amizade pelos conselhos nos momentos de angustia por todos os ensinamentos e ateacute
pelos sermotildees que me fizeram crescer imensamente enquanto pessoa e profissional
Aos minhas amigas de mestrado ldquo Mariasrdquo (Leidyanny Erica Eloisa e Isis)
Por todos os momentos de felicidade e angustias que passamos os estudos que
compartilhamos e a amizade conquistada
Ao meu amigo Chico
Pelos momentos de descontraccedilatildeo pelo carinho mesmo que mascarado (febre) mas que
sempre me auxiliou e me orientou em todo mestrado
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede da UFPB
Pela oportunidade de aprimorar e me ofertar inuacutemeros conhecimentos
A CAPES
Pela Bolsa de estudos que foi de suma importacircncia para a realizaccedilatildeo deste estudo
A todos os participantes da pesquisa
Pela contribuiccedilatildeo realizada de forma direta ou indireta
RESUMO
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees tiacutepicas do
primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de atendimento
efetivo requer o uso de serviccedilos especializados em hospitais Dessa forma as internaccedilotildees satildeo
utilizadas como indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede que muitas vezes satildeo distorcidas e geram
prejuiacutezos financeiros por falhas no planejamento de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio descritivo ecoloacutegico e
inferencial com abordagens quantitativa e qualitativa Os resultados quantitativos foram
analisados a partir dos testes de hipoacuteteses para igualdade de proporccedilotildees e tendecircncias de
proporccedilotildees A anaacutelise qualitativa foi realizada com base na teacutecnica de Anaacutelise de Discurso na
vertente proposta por Joseacute Luiz Fiorin Observou-se uma tendecircncia decrescente das
proporccedilotildees de Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) no municiacutepio
de Joatildeo PessoaPB no periacuteodo de 2008 a 2013 Contudo houve uma meacutedia de gastos
hospitalares de 16 com doenccedilas evitaacuteveis A anaacutelise dos 19 grupos de ICSAP revelou que
trecircs grupos (16) natildeo apresentavam nenhum tipo de tendecircncia e sete grupos (37)
apresentavam tendecircncia crescente de internaccedilotildees Tambeacutem foi possiacutevel observar que existem
fragilidades no processo de planejamento dos gestores falhas na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e no
processo de trabalho dos profissionais Sugere-se investimentos contiacutenuos na Atenccedilatildeo
Primaacuteria no intuito de fortalecer os serviccedilos para que as accedilotildees de sauacutede sejam realizadas de
forma eficiente e oportuna objetivando evitar as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria diminuiccedilatildeo de gastos financeiros e acessos desnecessaacuterios aos serviccedilos
oferecidos pela sauacutede municipal
Palavras-chave Hospitalizaccedilatildeo Efetividade Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Indicador
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
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apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
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transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
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necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
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Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
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dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
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funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
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Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
35
atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
37
perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
38
diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
39
De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
40
Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
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ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
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resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
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necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
LAYZA DE SOUZA CHAVES DEININGER
INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA COMO
INDICADOR DE DESEMPENHO DA REDE DE CUIDADOS DE SAUacuteDE
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-
Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede ndash
Niacutevel Mestrado do Centro de Ciecircncias Exatas
e da Natureza da Universidade Federal da
Paraiacuteba como requisito regulamentar para
obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre
Linha de Pesquisa Modelos em Sauacutede
Orientadores Prof Dr Ceacutesar Cavalcanti da Silva
Prof Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Joatildeo Pessoa-PB
2015
D324i Deininger Layza de Souza Chaves Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
como indicador de desempenho da rede de cuidados de sauacutede Layza de Souza Chaves Deininger- Joatildeo Pessoa 2015
98f Orientadores Ceacutesar Cavalcanti da Silva Eufraacutesio de
Andrade Lima Neto Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - UFPBCCEN 1 Sauacutede - modelos de decisatildeo 2 Hospitalizaccedilatildeo
3 Efetividade 4 Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede 5 Indicador UFPBBC CDU 614(043)
LAYZA DE SOUZA CHAVES DEININGER
INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA COMO
INDICADOR DE DESEMPENHO DA REDE DE CUIDADOS DE SAUacuteDE
Joatildeo Pessoa 17 de dezembro de 2015
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________
Prof Dr Ceacutesar Cavalcanti da Silva
Orientador (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Orientador (UFPB)
________________________________________
Profa Dra Kaacutetia Suely Queiroz Silva Ribeiro
Membro Interno (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Ulisses Umbelino dos Anjos
Membro Interno (UFPB)
___________________________________________
Profa Dra Aurilene Josefa Cartaxo Gomes de Arruda
Membro Externo (UFPB)
Agradecimentos
Agrave Deus
Em sua infinita bondade sem ele eu natildeo seria nada nem ningueacutem pela forccedila que me foi
destinada para prosseguir em todos os momentos de dificuldades e pelas graccedilas que me
concebeu
Aos meus pais Roberto e Giseacutelia
Que mesmo longe sempre me estimularam e fizeram tudo o possiacutevel para me fazer feliz e me
oferecer tudo o que de melhor existe Pela educaccedilatildeo e carinho me auxiliando a ser quem sou
hoje
A minha Avoacute Mariza Deininger (in memorian)
Que sempre me incentivou de todas as formas a estudar e ser ldquoDoutorardquo
Ao meu noivo Thomas Albuquerque
Pelos momentos de compreensatildeo paciecircncia e incentivo para que eu crescesse cada vez mais e
continuasse a luta mesmo nos momentos de dificuldade
Aos meus Irmatildeos (Layz e Roberto) e familiares
Pelo incentivo e torcida para que eu sempre buscasse alcanccedilar meus objetivos
Ao meu Orientador Dr Cesar Cavalcanti da Silva
Pela Paciecircncia por todos os conhecimentos oferecidos pelo auxilio em momentos de
dificuldades pelos desafios lanccedilados que me fizeram crescer acadecircmica e profissionalmente
Ao meu Orientador Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Por todos os ensinamentos por ajudar a entender que nuacutemeros natildeo satildeo apenas algarismos
mas siacutembolos que quando combinados esbanjam informaccedilotildees
A minha amiga Kerle Dayana
Pela amizade pelos conselhos nos momentos de angustia por todos os ensinamentos e ateacute
pelos sermotildees que me fizeram crescer imensamente enquanto pessoa e profissional
Aos minhas amigas de mestrado ldquo Mariasrdquo (Leidyanny Erica Eloisa e Isis)
Por todos os momentos de felicidade e angustias que passamos os estudos que
compartilhamos e a amizade conquistada
Ao meu amigo Chico
Pelos momentos de descontraccedilatildeo pelo carinho mesmo que mascarado (febre) mas que
sempre me auxiliou e me orientou em todo mestrado
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede da UFPB
Pela oportunidade de aprimorar e me ofertar inuacutemeros conhecimentos
A CAPES
Pela Bolsa de estudos que foi de suma importacircncia para a realizaccedilatildeo deste estudo
A todos os participantes da pesquisa
Pela contribuiccedilatildeo realizada de forma direta ou indireta
RESUMO
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees tiacutepicas do
primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de atendimento
efetivo requer o uso de serviccedilos especializados em hospitais Dessa forma as internaccedilotildees satildeo
utilizadas como indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede que muitas vezes satildeo distorcidas e geram
prejuiacutezos financeiros por falhas no planejamento de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio descritivo ecoloacutegico e
inferencial com abordagens quantitativa e qualitativa Os resultados quantitativos foram
analisados a partir dos testes de hipoacuteteses para igualdade de proporccedilotildees e tendecircncias de
proporccedilotildees A anaacutelise qualitativa foi realizada com base na teacutecnica de Anaacutelise de Discurso na
vertente proposta por Joseacute Luiz Fiorin Observou-se uma tendecircncia decrescente das
proporccedilotildees de Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) no municiacutepio
de Joatildeo PessoaPB no periacuteodo de 2008 a 2013 Contudo houve uma meacutedia de gastos
hospitalares de 16 com doenccedilas evitaacuteveis A anaacutelise dos 19 grupos de ICSAP revelou que
trecircs grupos (16) natildeo apresentavam nenhum tipo de tendecircncia e sete grupos (37)
apresentavam tendecircncia crescente de internaccedilotildees Tambeacutem foi possiacutevel observar que existem
fragilidades no processo de planejamento dos gestores falhas na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e no
processo de trabalho dos profissionais Sugere-se investimentos contiacutenuos na Atenccedilatildeo
Primaacuteria no intuito de fortalecer os serviccedilos para que as accedilotildees de sauacutede sejam realizadas de
forma eficiente e oportuna objetivando evitar as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria diminuiccedilatildeo de gastos financeiros e acessos desnecessaacuterios aos serviccedilos
oferecidos pela sauacutede municipal
Palavras-chave Hospitalizaccedilatildeo Efetividade Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Indicador
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
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apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
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transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
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necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
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Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
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dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
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funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
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Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
35
atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
37
perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
38
diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
39
De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
40
Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
D324i Deininger Layza de Souza Chaves Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
como indicador de desempenho da rede de cuidados de sauacutede Layza de Souza Chaves Deininger- Joatildeo Pessoa 2015
98f Orientadores Ceacutesar Cavalcanti da Silva Eufraacutesio de
Andrade Lima Neto Dissertaccedilatildeo (Mestrado) - UFPBCCEN 1 Sauacutede - modelos de decisatildeo 2 Hospitalizaccedilatildeo
3 Efetividade 4 Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede 5 Indicador UFPBBC CDU 614(043)
LAYZA DE SOUZA CHAVES DEININGER
INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA COMO
INDICADOR DE DESEMPENHO DA REDE DE CUIDADOS DE SAUacuteDE
Joatildeo Pessoa 17 de dezembro de 2015
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________
Prof Dr Ceacutesar Cavalcanti da Silva
Orientador (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Orientador (UFPB)
________________________________________
Profa Dra Kaacutetia Suely Queiroz Silva Ribeiro
Membro Interno (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Ulisses Umbelino dos Anjos
Membro Interno (UFPB)
___________________________________________
Profa Dra Aurilene Josefa Cartaxo Gomes de Arruda
Membro Externo (UFPB)
Agradecimentos
Agrave Deus
Em sua infinita bondade sem ele eu natildeo seria nada nem ningueacutem pela forccedila que me foi
destinada para prosseguir em todos os momentos de dificuldades e pelas graccedilas que me
concebeu
Aos meus pais Roberto e Giseacutelia
Que mesmo longe sempre me estimularam e fizeram tudo o possiacutevel para me fazer feliz e me
oferecer tudo o que de melhor existe Pela educaccedilatildeo e carinho me auxiliando a ser quem sou
hoje
A minha Avoacute Mariza Deininger (in memorian)
Que sempre me incentivou de todas as formas a estudar e ser ldquoDoutorardquo
Ao meu noivo Thomas Albuquerque
Pelos momentos de compreensatildeo paciecircncia e incentivo para que eu crescesse cada vez mais e
continuasse a luta mesmo nos momentos de dificuldade
Aos meus Irmatildeos (Layz e Roberto) e familiares
Pelo incentivo e torcida para que eu sempre buscasse alcanccedilar meus objetivos
Ao meu Orientador Dr Cesar Cavalcanti da Silva
Pela Paciecircncia por todos os conhecimentos oferecidos pelo auxilio em momentos de
dificuldades pelos desafios lanccedilados que me fizeram crescer acadecircmica e profissionalmente
Ao meu Orientador Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Por todos os ensinamentos por ajudar a entender que nuacutemeros natildeo satildeo apenas algarismos
mas siacutembolos que quando combinados esbanjam informaccedilotildees
A minha amiga Kerle Dayana
Pela amizade pelos conselhos nos momentos de angustia por todos os ensinamentos e ateacute
pelos sermotildees que me fizeram crescer imensamente enquanto pessoa e profissional
Aos minhas amigas de mestrado ldquo Mariasrdquo (Leidyanny Erica Eloisa e Isis)
Por todos os momentos de felicidade e angustias que passamos os estudos que
compartilhamos e a amizade conquistada
Ao meu amigo Chico
Pelos momentos de descontraccedilatildeo pelo carinho mesmo que mascarado (febre) mas que
sempre me auxiliou e me orientou em todo mestrado
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede da UFPB
Pela oportunidade de aprimorar e me ofertar inuacutemeros conhecimentos
A CAPES
Pela Bolsa de estudos que foi de suma importacircncia para a realizaccedilatildeo deste estudo
A todos os participantes da pesquisa
Pela contribuiccedilatildeo realizada de forma direta ou indireta
RESUMO
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees tiacutepicas do
primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de atendimento
efetivo requer o uso de serviccedilos especializados em hospitais Dessa forma as internaccedilotildees satildeo
utilizadas como indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede que muitas vezes satildeo distorcidas e geram
prejuiacutezos financeiros por falhas no planejamento de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio descritivo ecoloacutegico e
inferencial com abordagens quantitativa e qualitativa Os resultados quantitativos foram
analisados a partir dos testes de hipoacuteteses para igualdade de proporccedilotildees e tendecircncias de
proporccedilotildees A anaacutelise qualitativa foi realizada com base na teacutecnica de Anaacutelise de Discurso na
vertente proposta por Joseacute Luiz Fiorin Observou-se uma tendecircncia decrescente das
proporccedilotildees de Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) no municiacutepio
de Joatildeo PessoaPB no periacuteodo de 2008 a 2013 Contudo houve uma meacutedia de gastos
hospitalares de 16 com doenccedilas evitaacuteveis A anaacutelise dos 19 grupos de ICSAP revelou que
trecircs grupos (16) natildeo apresentavam nenhum tipo de tendecircncia e sete grupos (37)
apresentavam tendecircncia crescente de internaccedilotildees Tambeacutem foi possiacutevel observar que existem
fragilidades no processo de planejamento dos gestores falhas na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e no
processo de trabalho dos profissionais Sugere-se investimentos contiacutenuos na Atenccedilatildeo
Primaacuteria no intuito de fortalecer os serviccedilos para que as accedilotildees de sauacutede sejam realizadas de
forma eficiente e oportuna objetivando evitar as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria diminuiccedilatildeo de gastos financeiros e acessos desnecessaacuterios aos serviccedilos
oferecidos pela sauacutede municipal
Palavras-chave Hospitalizaccedilatildeo Efetividade Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Indicador
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
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apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
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transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
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necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
27
Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
29
dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
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funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
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Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
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atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
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perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
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diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
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De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
40
Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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90
Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
LAYZA DE SOUZA CHAVES DEININGER
INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA COMO
INDICADOR DE DESEMPENHO DA REDE DE CUIDADOS DE SAUacuteDE
Joatildeo Pessoa 17 de dezembro de 2015
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________
Prof Dr Ceacutesar Cavalcanti da Silva
Orientador (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Orientador (UFPB)
________________________________________
Profa Dra Kaacutetia Suely Queiroz Silva Ribeiro
Membro Interno (UFPB)
_______________________________________
Prof Dr Ulisses Umbelino dos Anjos
Membro Interno (UFPB)
___________________________________________
Profa Dra Aurilene Josefa Cartaxo Gomes de Arruda
Membro Externo (UFPB)
Agradecimentos
Agrave Deus
Em sua infinita bondade sem ele eu natildeo seria nada nem ningueacutem pela forccedila que me foi
destinada para prosseguir em todos os momentos de dificuldades e pelas graccedilas que me
concebeu
Aos meus pais Roberto e Giseacutelia
Que mesmo longe sempre me estimularam e fizeram tudo o possiacutevel para me fazer feliz e me
oferecer tudo o que de melhor existe Pela educaccedilatildeo e carinho me auxiliando a ser quem sou
hoje
A minha Avoacute Mariza Deininger (in memorian)
Que sempre me incentivou de todas as formas a estudar e ser ldquoDoutorardquo
Ao meu noivo Thomas Albuquerque
Pelos momentos de compreensatildeo paciecircncia e incentivo para que eu crescesse cada vez mais e
continuasse a luta mesmo nos momentos de dificuldade
Aos meus Irmatildeos (Layz e Roberto) e familiares
Pelo incentivo e torcida para que eu sempre buscasse alcanccedilar meus objetivos
Ao meu Orientador Dr Cesar Cavalcanti da Silva
Pela Paciecircncia por todos os conhecimentos oferecidos pelo auxilio em momentos de
dificuldades pelos desafios lanccedilados que me fizeram crescer acadecircmica e profissionalmente
Ao meu Orientador Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Por todos os ensinamentos por ajudar a entender que nuacutemeros natildeo satildeo apenas algarismos
mas siacutembolos que quando combinados esbanjam informaccedilotildees
A minha amiga Kerle Dayana
Pela amizade pelos conselhos nos momentos de angustia por todos os ensinamentos e ateacute
pelos sermotildees que me fizeram crescer imensamente enquanto pessoa e profissional
Aos minhas amigas de mestrado ldquo Mariasrdquo (Leidyanny Erica Eloisa e Isis)
Por todos os momentos de felicidade e angustias que passamos os estudos que
compartilhamos e a amizade conquistada
Ao meu amigo Chico
Pelos momentos de descontraccedilatildeo pelo carinho mesmo que mascarado (febre) mas que
sempre me auxiliou e me orientou em todo mestrado
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede da UFPB
Pela oportunidade de aprimorar e me ofertar inuacutemeros conhecimentos
A CAPES
Pela Bolsa de estudos que foi de suma importacircncia para a realizaccedilatildeo deste estudo
A todos os participantes da pesquisa
Pela contribuiccedilatildeo realizada de forma direta ou indireta
RESUMO
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees tiacutepicas do
primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de atendimento
efetivo requer o uso de serviccedilos especializados em hospitais Dessa forma as internaccedilotildees satildeo
utilizadas como indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede que muitas vezes satildeo distorcidas e geram
prejuiacutezos financeiros por falhas no planejamento de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio descritivo ecoloacutegico e
inferencial com abordagens quantitativa e qualitativa Os resultados quantitativos foram
analisados a partir dos testes de hipoacuteteses para igualdade de proporccedilotildees e tendecircncias de
proporccedilotildees A anaacutelise qualitativa foi realizada com base na teacutecnica de Anaacutelise de Discurso na
vertente proposta por Joseacute Luiz Fiorin Observou-se uma tendecircncia decrescente das
proporccedilotildees de Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) no municiacutepio
de Joatildeo PessoaPB no periacuteodo de 2008 a 2013 Contudo houve uma meacutedia de gastos
hospitalares de 16 com doenccedilas evitaacuteveis A anaacutelise dos 19 grupos de ICSAP revelou que
trecircs grupos (16) natildeo apresentavam nenhum tipo de tendecircncia e sete grupos (37)
apresentavam tendecircncia crescente de internaccedilotildees Tambeacutem foi possiacutevel observar que existem
fragilidades no processo de planejamento dos gestores falhas na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e no
processo de trabalho dos profissionais Sugere-se investimentos contiacutenuos na Atenccedilatildeo
Primaacuteria no intuito de fortalecer os serviccedilos para que as accedilotildees de sauacutede sejam realizadas de
forma eficiente e oportuna objetivando evitar as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria diminuiccedilatildeo de gastos financeiros e acessos desnecessaacuterios aos serviccedilos
oferecidos pela sauacutede municipal
Palavras-chave Hospitalizaccedilatildeo Efetividade Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Indicador
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
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apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
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transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
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necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
27
Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
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dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
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funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
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Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
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atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
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perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
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diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
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De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
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Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
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vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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90
Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Agradecimentos
Agrave Deus
Em sua infinita bondade sem ele eu natildeo seria nada nem ningueacutem pela forccedila que me foi
destinada para prosseguir em todos os momentos de dificuldades e pelas graccedilas que me
concebeu
Aos meus pais Roberto e Giseacutelia
Que mesmo longe sempre me estimularam e fizeram tudo o possiacutevel para me fazer feliz e me
oferecer tudo o que de melhor existe Pela educaccedilatildeo e carinho me auxiliando a ser quem sou
hoje
A minha Avoacute Mariza Deininger (in memorian)
Que sempre me incentivou de todas as formas a estudar e ser ldquoDoutorardquo
Ao meu noivo Thomas Albuquerque
Pelos momentos de compreensatildeo paciecircncia e incentivo para que eu crescesse cada vez mais e
continuasse a luta mesmo nos momentos de dificuldade
Aos meus Irmatildeos (Layz e Roberto) e familiares
Pelo incentivo e torcida para que eu sempre buscasse alcanccedilar meus objetivos
Ao meu Orientador Dr Cesar Cavalcanti da Silva
Pela Paciecircncia por todos os conhecimentos oferecidos pelo auxilio em momentos de
dificuldades pelos desafios lanccedilados que me fizeram crescer acadecircmica e profissionalmente
Ao meu Orientador Dr Eufraacutesio de Andrade Lima Neto
Por todos os ensinamentos por ajudar a entender que nuacutemeros natildeo satildeo apenas algarismos
mas siacutembolos que quando combinados esbanjam informaccedilotildees
A minha amiga Kerle Dayana
Pela amizade pelos conselhos nos momentos de angustia por todos os ensinamentos e ateacute
pelos sermotildees que me fizeram crescer imensamente enquanto pessoa e profissional
Aos minhas amigas de mestrado ldquo Mariasrdquo (Leidyanny Erica Eloisa e Isis)
Por todos os momentos de felicidade e angustias que passamos os estudos que
compartilhamos e a amizade conquistada
Ao meu amigo Chico
Pelos momentos de descontraccedilatildeo pelo carinho mesmo que mascarado (febre) mas que
sempre me auxiliou e me orientou em todo mestrado
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede da UFPB
Pela oportunidade de aprimorar e me ofertar inuacutemeros conhecimentos
A CAPES
Pela Bolsa de estudos que foi de suma importacircncia para a realizaccedilatildeo deste estudo
A todos os participantes da pesquisa
Pela contribuiccedilatildeo realizada de forma direta ou indireta
RESUMO
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees tiacutepicas do
primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de atendimento
efetivo requer o uso de serviccedilos especializados em hospitais Dessa forma as internaccedilotildees satildeo
utilizadas como indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede que muitas vezes satildeo distorcidas e geram
prejuiacutezos financeiros por falhas no planejamento de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio descritivo ecoloacutegico e
inferencial com abordagens quantitativa e qualitativa Os resultados quantitativos foram
analisados a partir dos testes de hipoacuteteses para igualdade de proporccedilotildees e tendecircncias de
proporccedilotildees A anaacutelise qualitativa foi realizada com base na teacutecnica de Anaacutelise de Discurso na
vertente proposta por Joseacute Luiz Fiorin Observou-se uma tendecircncia decrescente das
proporccedilotildees de Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) no municiacutepio
de Joatildeo PessoaPB no periacuteodo de 2008 a 2013 Contudo houve uma meacutedia de gastos
hospitalares de 16 com doenccedilas evitaacuteveis A anaacutelise dos 19 grupos de ICSAP revelou que
trecircs grupos (16) natildeo apresentavam nenhum tipo de tendecircncia e sete grupos (37)
apresentavam tendecircncia crescente de internaccedilotildees Tambeacutem foi possiacutevel observar que existem
fragilidades no processo de planejamento dos gestores falhas na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e no
processo de trabalho dos profissionais Sugere-se investimentos contiacutenuos na Atenccedilatildeo
Primaacuteria no intuito de fortalecer os serviccedilos para que as accedilotildees de sauacutede sejam realizadas de
forma eficiente e oportuna objetivando evitar as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria diminuiccedilatildeo de gastos financeiros e acessos desnecessaacuterios aos serviccedilos
oferecidos pela sauacutede municipal
Palavras-chave Hospitalizaccedilatildeo Efetividade Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Indicador
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
24
apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
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transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
26
necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
27
Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
29
dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
32
funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
33
Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
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atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
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perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
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diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
39
De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
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Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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90
Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
Aos minhas amigas de mestrado ldquo Mariasrdquo (Leidyanny Erica Eloisa e Isis)
Por todos os momentos de felicidade e angustias que passamos os estudos que
compartilhamos e a amizade conquistada
Ao meu amigo Chico
Pelos momentos de descontraccedilatildeo pelo carinho mesmo que mascarado (febre) mas que
sempre me auxiliou e me orientou em todo mestrado
Ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo e Sauacutede da UFPB
Pela oportunidade de aprimorar e me ofertar inuacutemeros conhecimentos
A CAPES
Pela Bolsa de estudos que foi de suma importacircncia para a realizaccedilatildeo deste estudo
A todos os participantes da pesquisa
Pela contribuiccedilatildeo realizada de forma direta ou indireta
RESUMO
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees tiacutepicas do
primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de atendimento
efetivo requer o uso de serviccedilos especializados em hospitais Dessa forma as internaccedilotildees satildeo
utilizadas como indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede que muitas vezes satildeo distorcidas e geram
prejuiacutezos financeiros por falhas no planejamento de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio descritivo ecoloacutegico e
inferencial com abordagens quantitativa e qualitativa Os resultados quantitativos foram
analisados a partir dos testes de hipoacuteteses para igualdade de proporccedilotildees e tendecircncias de
proporccedilotildees A anaacutelise qualitativa foi realizada com base na teacutecnica de Anaacutelise de Discurso na
vertente proposta por Joseacute Luiz Fiorin Observou-se uma tendecircncia decrescente das
proporccedilotildees de Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) no municiacutepio
de Joatildeo PessoaPB no periacuteodo de 2008 a 2013 Contudo houve uma meacutedia de gastos
hospitalares de 16 com doenccedilas evitaacuteveis A anaacutelise dos 19 grupos de ICSAP revelou que
trecircs grupos (16) natildeo apresentavam nenhum tipo de tendecircncia e sete grupos (37)
apresentavam tendecircncia crescente de internaccedilotildees Tambeacutem foi possiacutevel observar que existem
fragilidades no processo de planejamento dos gestores falhas na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e no
processo de trabalho dos profissionais Sugere-se investimentos contiacutenuos na Atenccedilatildeo
Primaacuteria no intuito de fortalecer os serviccedilos para que as accedilotildees de sauacutede sejam realizadas de
forma eficiente e oportuna objetivando evitar as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria diminuiccedilatildeo de gastos financeiros e acessos desnecessaacuterios aos serviccedilos
oferecidos pela sauacutede municipal
Palavras-chave Hospitalizaccedilatildeo Efetividade Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Indicador
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
24
apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
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transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
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necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
27
Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
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dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
32
funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
33
Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
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atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
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perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
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diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
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De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
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Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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Paulo Cultura Acadecircmica 2009
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sauacutede-doenccedila da populaccedilatildeo desafio ao educador de enfermagem Rev Esc Enferm USP v
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Editora Universitaacuteria de Satildeo Paulo 2001
STARFIELD B Efetividade e equidade em serviccedilos de sauacutede pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede In Anais do III Seminaacuterio Internacional Atenccedilatildeo Primaacuteria Sauacutede da Familia 2007
dez 13-15 Recife BR Ministeacuterio da Sauacutede Brasilia 2008
STARFIELD B Atenccedilatildeo Primaacuteria Equiliacutebrio entre necessidades de sauacutede serviccedilos e
Tecnoloacutegia Brasilia- UNESCO Ministeacuterio da Sauacutede 2002
TEIXEIRA C Os princiacutepios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Texto de apoio elaborado para
subsidiar o debate nas Conferecircncias Municipal e Estadual de Sauacutede Salvador Bahia Junho
de 2011
TEIXEIRA C T Planejamento em sauacutede conceitos meacutetodos e experiecircncias EDUFBA
Salvador 2010 p161
TESTA M Pensamento estrateacutegico e loacutegica da programaccedilatildeo Rio de Janeiro Satildeo Paulo
HUCITEC 1995 306p
TRIOLA MF Introduccedilatildeo agrave Estatiacutestica 10ed Rio de Janeiro LTC 2008
VIEGAS SMF PENNA C M M O SUS eacute universal mas vivemos de cotas Ciecircnc
sauacutede coletiva v18 n1 Rio de Janeiro 2013
VILASBOcircAS A L Q Planejamento e programaccedilatildeo das accedilotildees de vigilacircncia da sauacutede
no niacutevel local do Sistema Uacutenico de Sauacutede Rio de Janeiro
FIOCRUZEPJVPROFORMAR 2004 68p
WILD CJ SEBER GA Encontros com o acaso Rio de Janeiro LTC 2004
90
Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
RESUMO
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees tiacutepicas do
primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de atendimento
efetivo requer o uso de serviccedilos especializados em hospitais Dessa forma as internaccedilotildees satildeo
utilizadas como indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede que muitas vezes satildeo distorcidas e geram
prejuiacutezos financeiros por falhas no planejamento de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede Trata-se de um estudo exploratoacuterio descritivo ecoloacutegico e
inferencial com abordagens quantitativa e qualitativa Os resultados quantitativos foram
analisados a partir dos testes de hipoacuteteses para igualdade de proporccedilotildees e tendecircncias de
proporccedilotildees A anaacutelise qualitativa foi realizada com base na teacutecnica de Anaacutelise de Discurso na
vertente proposta por Joseacute Luiz Fiorin Observou-se uma tendecircncia decrescente das
proporccedilotildees de Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) no municiacutepio
de Joatildeo PessoaPB no periacuteodo de 2008 a 2013 Contudo houve uma meacutedia de gastos
hospitalares de 16 com doenccedilas evitaacuteveis A anaacutelise dos 19 grupos de ICSAP revelou que
trecircs grupos (16) natildeo apresentavam nenhum tipo de tendecircncia e sete grupos (37)
apresentavam tendecircncia crescente de internaccedilotildees Tambeacutem foi possiacutevel observar que existem
fragilidades no processo de planejamento dos gestores falhas na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede e no
processo de trabalho dos profissionais Sugere-se investimentos contiacutenuos na Atenccedilatildeo
Primaacuteria no intuito de fortalecer os serviccedilos para que as accedilotildees de sauacutede sejam realizadas de
forma eficiente e oportuna objetivando evitar as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria diminuiccedilatildeo de gastos financeiros e acessos desnecessaacuterios aos serviccedilos
oferecidos pela sauacutede municipal
Palavras-chave Hospitalizaccedilatildeo Efetividade Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede Indicador
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
24
apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
25
transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
26
necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
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Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
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dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
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Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
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Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
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funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
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Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
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atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
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perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
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diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
39
De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
40
Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
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inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
ABSTRACT
Sensitive Conditions Primary health problems are treated by typical actions of the first level
of health care so that in situations of absence of effective service requires the use of
specialized services in hospitals Thus hospitalizations are used as indicators to assess and
monitor the effectiveness of Primary Health Care The study is justified by the need to
advance the discussion on health indicators to support managers in the decision-making
process with regard to the proper planning of health actions that are often distorted and
generate financial losses due to failure in planning so that meet the needs of users of health
services primarily in the area of primary care while ordinate of health care It is an
exploratory descriptive ecological and inferential with quantitative and qualitative
approaches Quantitative results were analyzed based on the hypothesis tests for equal
proportions and trends in proportions Qualitative analysis was performed based on discourse
analysis technique to shed proposed by Joseacute Luiz Fiorin There was a downward trend in
hospitalizations caused by primary care-sensitive conditions in the city of Joatildeo PessoaPB
from 2008 to 2013 However there was an average of 16 of hospital expenses with
preventable diseases Analysis of the 19 groups of hospitalizations sensitive conditions
revealed that three groups (16) did not show any trend and seven groups (37) had growing
trend of admissions It was also observed that there are weaknesses in the planning process
managers failures in the network of health care and professional work process It is suggested
continuous investment in primary care in order to strengthen services so that health actions
are carried out in an efficient and timely manner aiming to avoid Sensitive Conditions
Hospitalization for primary care reduction in financial costs and unnecessary access to the
services offered by the municipal health
Key words Hospitalization Primary Health Care Health Indicator Effectiveness
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
24
apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
25
transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
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necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
27
Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
28
rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
29
dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
32
funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
33
Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
35
atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
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perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
38
diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
39
De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
40
Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
68
521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees 42
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios 48
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo
primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
60
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
64
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de
2008 a 2013
69
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Tipos de Erros no Teste de Hipoacuteteses 44
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de
tendecircncia de proporccedilotildees
46
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio 49
Quadro 4 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos
grupos de ICSAP
62
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e
2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
53
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de
causas e sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
54
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais
prevalente entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
55
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais
incidente e idade entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
56
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo Gastos hospitalares em
porcentagem entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
57
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de
causa com maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
59
LISTA DE ABREVIATURAS
ACS Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
AIS Accedilotildees Integradas de Sauacutede
APS Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
CAIS Centros de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede
CAISI Centro de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede do Idoso
CAPs Caixas de Aposentadoria e Pensatildeo
CAPS Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial
CEO Centros de Especialidades Odontoloacutegicas
CEP Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
CEREST Centro Regional de Sauacutede do Trabalhador
CID Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas
CIS Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede
COAP Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede
CTA Centro de Testagem e Aconselhamento
DATASUS Departamento de Informaacutetica do Sistema Uacutenico de Sauacutede
DS Distrito Sanitaacuterio
EC Emenda Constitucional
ESF Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia
FCM Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
ICSAP Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
INAMPS Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia Social
INPS Instituto Nacional de Previdecircncia Social
LACEM Laboratoacuterio Central do Municiacutepio
LOS Leis Orgacircnicas da Sauacutede
METISC Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
NASF Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede da Famiacutelia
NOAS Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede
NOBs Norma Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede
OCDE Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
PAB Piso Assistencial Baacutesico
PACS Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede
PASM Pronto Atendimento em Sauacutede Mental
PIB Produto Interno Bruto
PNAB Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica
PSF Programa Sauacutede da Famiacutelia
PST Projeto de Sauacutede no Territoacuterio
PTS Projeto Terapecircutico Singular
SAD Serviccedilos de Atenccedilatildeo Domiciliar
SAS Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede
SIH-SUS Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema Uacutenico de Sauacutede
SUDS Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede
SUS Sistema Uacutenico de Sauacutede
TIPESC Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva
UAI Unidade de Acolhimento Infantil
UBS Unidade Baacutesica de Sauacutede
UPA Unidade de Pronto Atendimento
USF Unidades de Sauacutede da Famiacutelia
SUMAacuteRIO
1 INTRODUCcedilAtildeO 16
2 OBJETIVOS 20
21 GERAL 20
22 ESPECIacuteFICOS 20
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO 21
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA A SAUacuteDE NO BRASIL 21
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
31
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS A ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA 38
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
41
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS 43
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO 47
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO 47
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA 49
43 POPULACcedilAtildeO 50
44 INSTRUMENTOS 50
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 50
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO 51
48 ASPECTOS EacuteTICOS 52
5 ANAacuteLISE E DISCUSSAtildeO DOS DADOS 53
51 DADOS QUANTITATIVOS 53
511 Analise Exploratoacuteria de Dados 53
512 Testes de hipoacuteteses 59
52 DADOS QUALITATIVOS 67
521 Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
68
6 CONCLUSOtildeES 80
REFEREcircNCIAS 83
Apecircndice A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 90
Apecircndice B - Roteiro de entrevista dirigido aos gestores 92
Anexo 1 - Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008 94
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa 98
16
1 INTRODUCcedilAtildeO
Desde a constituiccedilatildeo e implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) o paiacutes
apresentou mudanccedilas significativas no acircmbito da sauacutede principalmente no tocante agrave
organizaccedilatildeo financiamento e oferta de serviccedilos Com isso o Ministeacuterio da Sauacutede instituiu
programas voltados para a prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede com a proposta de cuidado
centrado no usuaacuterio e natildeo na doenccedila como ocorre no modelo biologicista
Dessa forma se faz necessaacuterio qualificar as praacuteticas de cuidado por meio de inovaccedilotildees
produtoras de integralidade da atenccedilatildeo da diversificaccedilatildeo das tecnologias de sauacutede e da
articulaccedilatildeo da praacutetica dos diferentes profissionais e esferas da assistecircncia visando agrave
consolidaccedilatildeo do SUS Para tanto deve-se adotar modos mais eficientes de utilizar os recursos
materiais e financeiros considerando que o modelo hegemocircnico de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(biomeacutedico) centrado em procedimentos implica custos crescentes e natildeo eacute mais capaz de
responder agraves necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo (FEUERWERKER MERHY 2008)
Nesse sentido agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) tem sido considerada imprescindiacutevel
para a efetividade dos sistemas de sauacutede e para a garantia de melhorias nas condiccedilotildees de
sauacutede da populaccedilatildeo (CUNHA GIOVANELLA 2011) Starfield (2002) define a atenccedilatildeo
primaacuteria como o niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede que eacute a principal forma de acesso ao sistema para
qualquer nova necessidade ou problema de sauacutede A APS oferece atenccedilatildeo agrave sauacutede no decorrer
do tempo para todas as condiccedilotildees exceto as raras e coordena ou integra os demais niacuteveis de
atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas com os demais serviccedilos do sistema tais como a
responsabilidade pelo acesso qualidade e custos agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave reabilitaccedilatildeo
longitudinalidade do cuidado e trabalho em equipe Eacute uma abordagem que fundamenta e
determina o trabalho de todos os outros niacuteveis do sistema de sauacutede ou seja organiza e
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora na qualidade das accedilotildees de sauacutede
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de doenccedilas e
promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas de segmento dificuldades de acesso a
serviccedilos de referecircncia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas passiveis de
resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria (CASANOVA STARFIELD 1995
LOBATO GIOVANELLA 2013)
Os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede satildeo organizados em niacuteveis de densidade tecnoloacutegica
17
atenccedilatildeo baacutesica ndash para a atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede densidade intermediaacuteria para atenccedilatildeo
secundaacuteria (especializada) e maior densidade para atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
(PAIM 2008) A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede desempenha um papel coordenador para
interaccedilatildeo entre todos os elementos integrantes da rede cumprindo para tanto as funccedilotildees de
resoluccedilatildeo organizaccedilatildeo e responsabilizaccedilatildeo (MENDES 2009)
Condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria satildeo problemas de sauacutede tratados por accedilotildees
tiacutepicas do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede de modo que em situaccedilotildees de ausecircncia de
atendimento efetivo e oportuno pode ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados
requerendo a hospitalizaccedilatildeo dos pacientes Dessa forma essas internaccedilotildees satildeo utilizadas como
indicadores para avaliar e monitorar a efetividade da APS (NEDEL et al 2010)
A disponibilidade de informaccedilatildeo eacute condiccedilatildeo essencial para a anaacutelise da situaccedilatildeo
sanitaacuteria assim como para a tomada de decisotildees baseadas em evidecircncias e para a
programaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede Dessa forma com os avanccedilos no controle das doenccedilas
infecciosas passou-se a analisar outras dimensotildees do estado de sauacutede medidas por dados de
morbidade incapacidade acesso a serviccedilos qualidade da atenccedilatildeo condiccedilotildees de vida entre
outros (BRASIL 2008)
O Ministeacuterio da Sauacutede seguindo uma tendecircncia internacional criou uma lista de
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria que reflete a realidade da sauacutede no territoacuterio brasileiro
Essa lista foi oficializada atraveacutes da Portaria da Secretaria de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (SAS) nordm 221
de 17 de abril de 2008 e em seu art 2deg define que deve ser utilizada para avaliar agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria eou agrave atenccedilatildeo hospitalar podendo ser aplicada para avaliaccedilatildeo do desempenho do
sistema de sauacutede nas esferas nacional estadual e municipal (ALFRADIQUE et al 2009)
Neste sentido configura-se como objeto de estudo desta investigaccedilatildeo as internaccedilotildees
por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria e sua utilizaccedilatildeo como ferramenta de avaliaccedilatildeo de
desempenho de uma rede de cuidados de sauacutede
Taxas elevadas de internaccedilotildees hospitalares por causas sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria
estatildeo diretamente relacionadas a problemas de cobertura dos serviccedilos de sauacutede ou agrave baixa
capacidade resolutiva da atenccedilatildeo primaacuteria (ALFRADIQUE et al 2009)
A avaliaccedilatildeo e monitoramento da rede satildeo de extrema importacircncia para diagnosticar a
qualidade dos serviccedilos prestados a populaccedilatildeo Dessa forma na perspectiva da
descentralizaccedilatildeo da rede de sauacutede no intuito de fortalecer o planejamento integrado do
Sistema Uacutenico de Sauacutede a comissatildeo intergestores tripartite firmou um instrumento de
colaboraccedilatildeo entre entes federativos que ficou conhecido com Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) Esse contrato pactuou diretrizes objetivos metas e indicadores
18
para as trecircs esferas de governo entre os anos de 2013-2015 Dentre os indicadores do COAP
se encontra o de proporccedilatildeo de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo baacutesica com a
meta para reduzir as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis no primeiro niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede
(BRASIL 2013a)
Decorrido os cinco anos desde a criaccedilatildeo da lista brasileira de Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria as proporccedilotildees de ICSAP foram finalmente selecionadas para serem
acompanhadas nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa Entretanto ateacute os dias
atuais nenhuma publicaccedilatildeo foi feita sobre os resultados da utilizaccedilatildeo das ICSAP nos serviccedilos
de sauacutede municipais
Diante do exposto configura-se como problema a ser superado com base nos
resultados desta investigaccedilatildeo a natildeo existecircncia de dados relativos agrave aplicaccedilatildeo da lista brasileira
de ICSAP nos serviccedilos de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa capaz de indicar as tendecircncias
de aumento estabilizaccedilatildeo ou decreacutescimo das afecccedilotildees constantes na citada lista dificultando
uma avaliaccedilatildeo de desempenho da rede de cuidados prestados no municiacutepio
O estudo se justifica pela necessidade de fazer avanccedilar a discussatildeo sobre os
indicadores de sauacutede para subsidiar os gestores no processo de tomada de decisatildeo no tocante
ao planejamento adequado das accedilotildees de sauacutede de modo a que atendam as necessidades dos
usuaacuterios dos serviccedilos de sauacutede prioritariamente na aacuterea da atenccedilatildeo primaacuteria enquanto
ordenadora do cuidado em sauacutede
O interesse pelo tema surgiu atraveacutes da necessidade de verificar o comportamento da
Rede Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa e de utilizar instrumentos que apontassem seu
desempenho com base nas poliacuteticas puacuteblicas propostas Enquanto diretora teacutecnica de Distrito
Sanitaacuterio verificamos a pouca utilizaccedilatildeo de instrumentos avaliativos na Rede de serviccedilos de
sauacutede e a natildeo reverberaccedilatildeo desses dados No ano de 2013 quando o indicador das ICSAP foi
selecionado no COAP para acompanhamento natildeo se fez junto a um planejamento avaliativo e
esta accedilatildeo natildeo foi realizada ateacute o presente momento Com isso foi possiacutevel perceber que
muitas internaccedilotildees hospitalares encaminhadas pelas Unidades de Sauacutede da Famiacutelia (USF)
poderiam ser evitadas se tivesse ocorrido atendimento eficaz e oportuno por parte destes
serviccedilos Verificamos ainda a dificuldade para liberaccedilatildeo de vagas hospitalares pela central de
regulaccedilatildeo de leitos visto que estavam sempre lotados e provavelmente com pacientes
acometidos por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria
Partimos do pressuposto de que a verificaccedilatildeo da situaccedilatildeo atual das internaccedilotildees por
condiccedilotildees sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria nos serviccedilos municipais de sauacutede e sua reverberaccedilatildeo
19
no acircmbito da gerecircncia dos serviccedilos pode incentivar o uso corrente deste indicador bem
como a soluccedilatildeo de uma seacuterie de problemas relacionados agraves internaccedilotildees hospitalares
Diante do exposto tomam-se como questotildees norteadoras da pesquisa as seguintes
perguntas Qual a tendecircncia das doenccedilas elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 No tocante a gestatildeo do sistema a rede de cuidados de
Sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa atende as demandas da populaccedilatildeo quanto agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria agrave sauacutede
20
2 OBJETIVOS
21 GERAL
-Investigar o desempenho da rede de cuidados de sauacutede do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir
do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a
2013
22 ESPECIacuteFICOS
- Traccedilar um perfil descritivo das principais causas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave
atenccedilatildeo primaacuteria no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013
- Identificar as tendecircncias de aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas elencadas
na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 com base no teste
de tendecircncia para proporccedilotildees
- Discutir as razotildees que concorrem para o aumento diminuiccedilatildeo ou a estabilizaccedilatildeo das doenccedilas
elencadas na lista de ICSAP do municiacutepio de Joatildeo Pessoa com os gestores dos Distritos
Sanitaacuterios visando o apoio agrave tomada de decisotildees
21
3 REFERENCIAL TEOacuteRICO
31 EVOLUCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA Agrave SAUacuteDE NO BRASIL
Desde o descobrimento ateacute eacutepoca do Brasil colocircnia o territoacuterio brasileiro era habitado
por iacutendios e colonizado por alguns portugueses aventureiros que trouxeram consigo muitas
doenccedilas e natildeo dispunham de nenhuma assistecircncia agrave sauacutede uma vez que natildeo havia o interesse
por parte do governo de Portugal em criaacute-la sendo essa realidade vivenciada ateacute a chegada da
corte imperial A sauacutede na colocircnia era limitada aos recursos da terra (plantas ervas) e agravequeles
que por conhecimentos empiacutericos (curandeiros pajeacutes) desenvolviam as suas habilidades na
arte de curar (ESCOREL TEIXEIRA 2013) A carecircncia de profissionais meacutedicos no Brasil
Colocircnia e no Brasil Impeacuterio era notaacutevel visto que no Rio de Janeiro em 1789 soacute haviam
quatro meacutedicos exercendo a profissatildeo e em outros estados brasileiros estes profissionais eram
inexistentes (BUENO 2005)
As primeiras iniciativas para criaccedilatildeo de poliacuteticas de sauacutede puacuteblica surgiram pela
necessidade comercial e natildeo pelo perfil epidemioloacutegico populacional pois nessa eacutepoca os
portos brasileiros estavam cheios de doenccedilas e a populaccedilatildeo com moleacutestias endecircmicas onde as
accedilotildees eram limitadas apenas agrave limpeza das cidades Somente com a chegada da famiacutelia real o
governo comeccedilou a investir no saneamento dos portos e outras medidas higiecircnicas
Com isso surgiu a necessidade da organizaccedilatildeo de uma estrutura sanitaacuteria miacutenima
capaz de dar suporte a realeza que se instalava na cidade do Rio de Janeiro Com a chegada da
Corte Portuguesa em 1808 comeccedilou um processo de criaccedilatildeo de instituiccedilotildees voltadas para a
sauacutede objetivando efetuar o controle sanitaacuterio dos produtos a serem comercializados e
consumidos e dos estabelecimentos comerciais combater a propagaccedilatildeo de doenccedilas
principalmente as epidecircmicas resolver questotildees de saneamento e fiscalizar o exerciacutecio
profissional na aacuterea da sauacutede As praacuteticas meacutedicas da eacutepoca estavam a cargo das Santas Casas
de Misericoacuterdia hospitais militares e os denominados fiacutesicos os cirurgiotildees-barbeiros
barbeiros sangradores boticaacuterios curandeiros e as parteiras (BUENO 2005)
A partir de 1849 surgiram os primeiros casos de febre amarela no Rio de Janeiro
ficando visiacutevel agrave precariedade da organizaccedilatildeo sanitaacuteria na capital do paiacutes Com isso em 1850
foi criada a junta de Higiene Puacuteblica visando unificar os serviccedilos sanitaacuterios do Impeacuterio visto
que o serviccedilo ineficiente pouco mudou a situaccedilatildeo de sauacutede no paiacutes (GALVAtildeO 2007)
22
Com o final do impeacuterio a proclamaccedilatildeo da Repuacuteblica em 1989 e a falta de uma
estrutura sanitaacuteria nas cidades as epidemias alastravam-se e as accedilotildees dos poderes puacuteblicos
natildeo se voltavam para a assistecircncia agrave sauacutede dos indiviacuteduos permanecendo com a filantropia a
responsabilidade pelo cumprimento desse papel A partir da independecircncia do Brasil parte
das tarefas de fiscalizaccedilatildeo foi transferida para os municiacutepios havendo a descentralizaccedilatildeo
destas accedilotildees (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Houve um intenso crescimento de aglomerados populacionais na cidade do Rio de
Janeiro com a construccedilatildeo de inuacutemeros corticcedilos e a presenccedila de diversas doenccedilas graves que
acometiam agrave populaccedilatildeo como a variacuteola malaacuteria febre amarela e logo apoacutes a peste bubocircnica
o que gerou seacuterias consequecircncias tanto no acircmbito da sauacutede coletiva quanto para outros setores
como o do comeacutercio exterior visto que com a notiacutecia das condiccedilotildees de sauacutede que assolava a
cidade os navios estrangeiros recusavam-se a atracar no porto do Rio de Janeiro (BUENO
2005 GALVAtildeO 2007)
Em 1902 o entatildeo presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz como Diretor
do Departamento Nacional de Sauacutede Puacuteblica que investiu na erradicaccedilatildeo da epidemia de
febre amarela peste bubocircnica e variacuteola na cidade do Rio de Janeiro com um verdadeiro
exeacutercito de pessoas que passaram a exercer atividades de desinfecccedilatildeo no combate aos vetores
da febre amarela e peste Para o combate a variacuteola a vacina passou a ser obrigatoacuteria para todo
o territoacuterio nacional onde brigadas de sauacutede puacuteblica entravam nas casas e vacinavam as
pessoas com uso de forccedila para os que se negavam a serem vacinados (GALVAtildeO 2007)
Este modelo de intervenccedilatildeo ficou conhecido como Campanhista e foram concebidos
dentro de uma visatildeo militar em que os fins justificavam os meios e no qual o uso da forccedila e
da autoridade eram considerados os instrumentos preferenciais de accedilatildeo Com a falta de
esclarecimentos e as arbitrariedades cometidas pelos ldquoguardas-sanitaacuteriosrdquo verificou-se revolta
na populaccedilatildeo Ocorreu um grande movimento social onde a populaccedilatildeo saiu agraves ruas e iniciou a
ldquoRevolta da Vacinardquo colocando a cidade do Rio de Janeiro em estado de siacutetio (GALVAtildeO
2007)
Contudo apesar dos meios das arbitrariedades e dos abusos cometidos a proposta do
modelo Campanhista obteve ecircxito no controle das doenccedilas epidecircmicas na erradicaccedilatildeo da
febre amarela da cidade do Rio de Janeiro e na satisfaccedilatildeo dos interesses das classes
dominantes visto que as atividades eram realizadas principalmente nas esferas menos
favorecidas da sociedade tal situaccedilatildeo fortaleceu o modelo proposto e o tornou hegemocircnico
durante deacutecadas (BUENO 2005)
23
O agravamento dos problemas de sauacutede nos anos compreendidos entre 1910 a 1920
criou um clima proacuteprio para o surgimento de revoltas populares para que o Estado mudasse a
visatildeo de sauacutede voltada para as classes dominantes e comeccedilasse a realizar accedilotildees que
beneficiassem as classes trabalhadoras com isso houve greves em busca de melhores
condiccedilotildees de trabalho e de sauacutede (GALVAtildeO 2007)
Dessa forma a primeira repuacuteblica apresentou o cenaacuterio da sauacutede voltado para o campo
da assistecircncia meacutedica individual as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos
profissionais legais da medicina isto eacute pelos meacutedicos de famiacutelia e para o restante da
populaccedilatildeo natildeo havia escolha a natildeo ser contar com atendimentos filantroacutepicos atraveacutes de
hospitais mantidos pela igreja e a medicina empiacuterica
Ainda neste periacuteodo com o aumento da exportaccedilatildeo de cafeacute principal componente da
agro exportaccedilatildeo houve um processo de industrializaccedilatildeo intenso acarretando urbanizaccedilatildeo
crescente e a utilizaccedilatildeo de imigrantes especialmente europeus (italianos portugueses) como
matildeo-de-obra nas induacutestrias Os trabalhadores possuiacuteam peacutessimas condiccedilotildees de trabalho e
poucos direitos trabalhistas isso levou a uma insatisfaccedilatildeo geral da classe trabalhadora
ocasionando a realizaccedilatildeo de greves para reivindicar melhores condiccedilotildees de trabalho com
feacuterias jornada de trabalho definida pensatildeo ou aposentadoria Diante do exposto por meio das
lutas sociais principalmente da classe trabalhadora assalariada foram criadas as Caixas de
Aposentadoria e Pensatildeo (CAPs) atraveacutes da Lei Eloy Chaves em 1923 fato que marcou o
iniacutecio da Previdecircncia Social no Brasil (BUENO 2005)
As Caixas de Aposentadoria e Pensotildees (CAPs) criadas entre 1923 e 1930 eram
organizadas por empresas de natureza civil e privada responsaacuteveis pelos benefiacutecios
pecuniaacuterios e serviccedilos de sauacutede para os empregados de empresas especiacuteficas As CAPs eram
financiadas inicialmente apenas por recursos dos empregados e empregadores e administradas
por comissotildees formadas de representantes da empresa e dos empregados Cabia ao setor
puacuteblico apenas a resoluccedilatildeo de conflitos soacute apoacutes a constituiccedilatildeo federal de 1934 a contribuiccedilatildeo
do Estado foi instituiacuteda Aleacutem das aposentadorias e pensotildees os fundos proviam os serviccedilos
funeraacuterios meacutedicos ao segurado e sua famiacutelia como tambeacutem pensatildeo aos herdeiros em caso de
morte (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
No inicio dos anos de 1930 no governo de Getuacutelio Vargas houve uma grande crise
econocircmica agroexportadora gerando grande insatisfaccedilatildeo popular As accedilotildees dos setores
agraacuterios e urbanos propuseram um novo padratildeo de uso do poder no Brasil Houve mudanccedilas
na estrutura poliacutetica do Estado e foram criados o ldquoMinisteacuterio do Trabalhordquo da ldquoInduacutestria e
Comeacuterciordquo ldquoEducaccedilatildeo e Sauacutederdquo aleacutem das juntas de arbitramento trabalhista Vargas
24
apresentou projetos voltados para integraccedilatildeo nacional e valorizaccedilatildeo do trabalho e do operaacuterio
urbano (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Todavia os trabalhadores que natildeo possuiacuteam CAPs como os rurais domeacutesticos e
trabalhadores informais eram vistos como preacute‐cidadatildeos natildeo possuiacuteam assistecircncia
previdenciaacuteria Esse periacuteodo tambeacutem marcou uma severa contenccedilatildeo de gastos tornando a
assistecircncia agrave sauacutede um item secundaacuterio (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
Na perspectiva da sauacutede puacuteblica esta fase correspondeu ao apogeu do Sanitarismo
Campanhista caracteriacutestica marcante da accedilatildeo puacuteblica governamental do iniacutecio do seacuteculo com
a criaccedilatildeo do Serviccedilo Nacional de Febre Amarela o Serviccedilo de Malaacuteria do Nordeste e o da
Baixada Fluminense (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Em 1934 com a nova Constituiccedilatildeo Federal e a ditadura do Estado Novo em 1937
verificou-se uma fase de profunda centralizaccedilatildeo e consequentemente uma maior participaccedilatildeo
estatal nas poliacuteticas puacuteblicas em razatildeo da caracteriacutestica do governo ditatorial sendo medidas
essencialmente populistas (SANTOS BARBOSA GOMES 2009)
A estrutura administrativa da sauacutede puacuteblica instituiacuteda nesse periacuteodo permaneceu quase
inalterada o periacuteodo ficou marcado pela separaccedilatildeo entre sauacutede previdenciaacuteria e puacuteblica essa
uacuteltima centrada na erradicaccedilatildeo de doenccedilas infectocontagiosas endemias ou epidemias que
ainda configurava-se como grave problema de sauacutede puacuteblica (ESCOREL TEIXEIRA 2013)
Apoacutes a II Guerra Mundial Getuacutelio Vargas perdeu o governo do paiacutes ocorreu agrave posse
do General Dutra na presidecircncia e a promulgaccedilatildeo da Constituiccedilatildeo de 1945 Contudo em 1950
Vargas foi reeleito e com isso os investimentos na aacuterea da sauacutede foram revertidos para a
construccedilatildeo de um modelo de atenccedilatildeo semelhante aos padrotildees americanos onde grandes
hospitais e equipamentos concentravam o atendimento meacutedico de toda uma regiatildeo com
investimentos cada vez mais altos em tecnologias colocando em segundo plano a rede de
postos de sauacutede consultoacuterios e ambulatoacuterios cujos custos eram bem menores (SANTOS
BARBOSA GOMES 2009)
No segundo governo de Getuacutelio Vargas (1951‐1954) a poliacutetica econocircmica nacionalista
imperou e o grande marco para agrave sauacutede foi a criaccedilatildeo em 1953 do Ministeacuterio da Sauacutede
independente da aacuterea da Educaccedilatildeo No que tange a previdecircncia social houve ampliaccedilatildeo dos
gastos com assistecircncia meacutedica devido ao aumento do nuacutemero de beneficiaacuterios (ESCOREL
TEIXEIRA 2013)
Na deacutecada de 1930 as CAPs foram unificadas em Institutos de Aposentadoria e Pensatildeo
(IAPs) Nos anos de 1940 verificou-se um movimento para unificaccedilatildeo dos IAPs como forma
de tornar o sistema mais abrangente contudo houve grandes resistecircncias pelas
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transformaccedilotildees que ocorreriam com essa situaccedilatildeo De acordo com Santos Barbosa e Gomes
(2009) apoacutes longa tramitaccedilatildeo a Lei Orgacircnica de Previdecircncia Social foi sancionada em 1960
sob a eacutegide da Lei 3807 que veio estabelecer a unificaccedilatildeo do regime geral da previdecircncia
social destinado a abranger os trabalhadores excluindo os trabalhadores rurais os
empregados domeacutesticos os servidores puacuteblicos e de autarquias que tivessem regimes proacuteprios
de previdecircncia
Em 31 de marccedilo de 1964 as forccedilas armadas brasileiras realizaram um golpe de estado
instituindo a ditadura militar com caraacuteter ditatorial e repressivo que utilizava forccedilas policiais
e do exeacutercito para se impor Neste periacuteodo ocorreu o ldquomilagre brasileirordquo na aacuterea econocircmica
movido a capital estrangeiro e consequente endividamento do paiacutes (HOCHMAN 2009)
Em 1967 sete anos apoacutes a promulgaccedilatildeo da Lei orgacircnica da previdecircncia social ocorreu
a unificaccedilatildeo dos IAPs e a criaccedilatildeo do Instituto Nacional de Previdecircncia Social (INPS) que
uniformizou e centralizou a previdecircncia social Nesta deacutecada a previdecircncia social se firmou
como principal oacutergatildeo de financiamento dos serviccedilos de sauacutede (HOCHMAN 2009) Com a
criaccedilatildeo do INPS todo trabalhador urbano com carteira assinada era automaticamente
contribuinte e beneficiaacuterio do novo sistema dessa forma o volume de recursos financeiros
capitalizados cresceu muito visto que ainda eram poucos aposentados e pensionistas
Com o aumento dos contribuintes ampliaram-se tambeacutem os beneficiaacuterios e tornou-se
impossiacutevel para o sistema meacutedico previdenciaacuterio atender a toda populaccedilatildeo Com isso o
governo foi obrigado a aumentar a assistecircncia agrave sauacutede dos contribuintes e seus familiares
optando por direcionar os investimentos financeiros para a iniciativa privada onde foram
estabelecidos convecircnios e contratos com a maioria dos meacutedicos e hospitais existentes no paiacutes
pagando-se pelos serviccedilos produzidos (proacute-labore) que aumentou cada vez mais os lucros e
consumo de medicamentos e de equipamentos meacutedico-hospitalares formando um complexo
sistema meacutedico-industrial (ESCOREL 2013)
Com a crescente complexidade do sistema houve a necessidade de reestruturar sua
parte administrativa sendo criado o Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica da Previdecircncia
Social (INAMPS) em 1978 com intuito de auxiliar a intermediaccedilatildeo dos repasses para
iniciativa privada (ESCOREL 2013)
Com a crise da economia no governo militar o paiacutes diminuiu o ritmo de crescimento
a populaccedilatildeo com baixos salaacuterios contidos pela poliacutetica econocircmica e pela repressatildeo passou a
conviver com o desemprego e as suas graves consequecircncias sociais como aumento da
marginalidade dos aglomerados populacionais e da mortalidade infantil O modelo de sauacutede
previdenciaacuterio entrou em crise devido ao agravamento da situaccedilatildeo financeira havendo
26
necessidade de se investir na sauacutede puacuteblica que trabalhava com um custo menor e atendendo
a uma grande parcela da populaccedilatildeo carente de assistecircncia (ESCOREL 2013)
No inicio dos anos 1980 movimentos em defesa de uma poliacutetica de sauacutede mais
abrangente e disponiacutevel para todos foram ganhando forccedila a partir de discussotildees acadecircmicas
sobre as poliacuteticas de sauacutede e da reestruturaccedilatildeo das organizaccedilotildees de trabalhadores da sauacutede
Esse movimento social ficou conhecido como ldquoMovimento Sanitaacuteriordquo e teve atuaccedilatildeo
primordial no destino do sistema de sauacutede brasileiro (FLORES 2008)
Para Flores (2008) o primeiro marco da Reforma Sanitaacuteria brasileira foi em 1979
com a realizaccedilatildeo do I Simpoacutesio Nacional de Poliacutetica de Sauacutede patrocinado pela comissatildeo de
sauacutede da Cacircmara dos Deputados com a proposta de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede para
um sistema uacutenico de sauacutede com experiecircncias bem sucedidas em outros paiacuteses Neste
simpoacutesio foram sugeridas a universalizaccedilatildeo do direito agrave sauacutede racionalizaccedilatildeo e integralidade
das accedilotildees democratizaccedilatildeo e participaccedilatildeo popular bem como algumas experiecircncias de atenccedilatildeo
primaacuteria e de extensatildeo de cobertura desenvolvidas no paiacutes
Em 1983 foram criadas as Accedilotildees Integradas de Sauacutede (AIS) um projeto
interministerial (Previdecircncia-Sauacutede-Educaccedilatildeo) visando um novo modelo assistencial para o
setor puacuteblico procurando integrar accedilotildees curativas preventivas e educativas ao mesmo tempo
Com as AIS a Previdecircncia passou a comprar e pagar serviccedilos prestados por estados
municiacutepios hospitais filantroacutepicos puacuteblicos e universitaacuterios e natildeo mais da rede privada
Atraveacutes das AIS surgiram as Comissotildees Interinstitucionais de Sauacutede (CIS) que
representaram os embriotildees dos atuais Conselhos de Sauacutede e foram a base para a implantaccedilatildeo
do Sistema Unificado e Descentralizado de Sauacutede (SUDS) que durou de 1987 a 1990 e foi o
protoacutetipo para a conquista do Sistema Uacutenico de Sauacutede (FLORES 2008)
Antes que ocorresse a Assembleia Nacional Constituinte que elaboraria a nova
Constituiccedilatildeo Brasileira foi realizada em Brasiacutelia em 1986 a 8ordf Conferecircncia Nacional de
Sauacutede Essa conferecircncia contou com uma participaccedilatildeo de cerca de cinco mil pessoas entre
profissionais de sauacutede usuaacuterios teacutecnicos poliacuteticos lideranccedilas populares e sindicais com o
propoacutesito de discutir uma nova estrutura e poliacutetica de sauacutede a serem defendidas na
Assembleia Nacional Constituinte Essa Conferecircncia foi considerada um marco e certamente
um divisor de aacuteguas dentro do Movimento pela Reforma Sanitaacuteria visto que apresentava o
conceito ampliado de sauacutede o que natildeo excluiacutea o papel da pessoa da famiacutelia das empresas e
da sociedade (BRASIL 1986)
A Assembleia Constituinte na elaboraccedilatildeo da nova Constituiccedilatildeo Federal em 1988
incorporou boa parte das propostas da Conferecircncia de sauacutede concretizando ideias da Reforma
27
Sanitaacuteria no plano juriacutedico-institucional dentre elas a sauacutede como um direito de todos e
dever do Estado desenvolvida por um Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS)
De acordo com Noronha Lima e Machado (2013) apesar do SUS ter sido definido
pela Constituiccedilatildeo de 1988 ele somente foi regulamentado em 19 de setembro de 1990
atraveacutes da Lei nordm 8080 e da lei 8142 ambas promulgadas no mesmo ano e que passaram a
ser conhecidas como as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS)
O Sistema Uacutenico de Sauacutede eacute regido por princiacutepios doutrinaacuterios e organizativos Os
princiacutepios doutrinaacuterios permeiam agraves ideias referentes agrave implementaccedilatildeo do sistema e ressaltam
o conceito ampliado e direito agrave sauacutede sendo eles a UNIVERSALIDADE EQUIDADE e a
INTEGRALIDADE (VIEGAS PENNA 2013) Os princiacutepios organizativos tratam da forma
de organizaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede para que seja prestada assistecircncia agrave sauacutede de
qualidade satildeo eles hierarquizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo participaccedilatildeo popular e descentralizaccedilatildeo
(NORONHA LIMA MACHADO 2013)
De acordo com Flores (2008) e Teixeira (2011) a Universalidade eacute um direito de
cidadania de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar este direito assim como o acesso agraves
accedilotildees e serviccedilos deve ser garantido a todos os cidadatildeos independente de sexo raccedila renda
ocupaccedilatildeo ou outras caracteriacutesticas sociais Dessa forma deixam de existir os ldquoindigentesrdquo
natildeo incluiacutedos no mercado formal de trabalho visto que todos tecircm acesso aos serviccedilos de
sauacutede
- A Equidade eacute um princiacutepio de justiccedila social visto que tem como objetivo diminuir as
desigualdades respeitando as diferenccedilas pessoais tratando de forma desigual os desiguais
investindo mais onde a carecircncia eacute maior diminuindo as diferenccedilas regionais e sociais
- A Integralidade considera a pessoa como um todo atendendo a todas as suas necessidades
integrando accedilotildees incluindo a promoccedilatildeo da sauacutede a prevenccedilatildeo de doenccedilas e o tratamento
implicando a sistematizaccedilatildeo do conjunto de praacuteticas que vem sendo desenvolvidas para o
enfrentamento dos problemas e o atendimento das necessidades de sauacutede
Segundo Teixeira (2011) a Regionalizaccedilatildeo dos serviccedilos implica na delimitaccedilatildeo de
uma base territorial para o sistema de sauacutede que leva em conta a divisatildeo poliacutetico-
administrativa do paiacutes contudo eacute distribuiacuteda no intuito de contemplar a delimitaccedilatildeo de
espaccedilos territoriais especiacuteficos para a organizaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede atrelada as subdivisotildees
ou agregaccedilotildees do espaccedilo Este princiacutepio estaacute ligado diretamente aos gestores municipais e
estaduais
- A Hierarquizaccedilatildeo diz respeito agrave possibilidade de organizaccedilatildeo das unidades segundo o grau
de complexidade tecnoloacutegica dos serviccedilos ou seja apresenta a perspectiva de estabelecer uma
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rede assistencial que articula as unidades mais simples agraves unidades mais complexas atraveacutes
de um sistema de referecircncia e contra referecircncia de usuaacuterios e de informaccedilotildees
- A Descentralizaccedilatildeo eacute a redistribuiccedilatildeo das responsabilidades quanto agraves accedilotildees e os serviccedilos de
sauacutede entre os vaacuterios niacuteveis de governo Atua com intuito da municipalizaccedilatildeo dos serviccedilos de
sauacutede apoiada na Lei 808090 e as Normas Operacionais Baacutesicas do Ministeacuterio da Sauacutede
(NOBs) que definem as obrigaccedilotildees de cada esfera de governo As NOBs implicam na
transferecircncia de poder de decisatildeo sobre a poliacutetica de sauacutede do niacutevel federal (Ministeacuterio da
Sauacutede) para os estados (Secretaria Estadual Sauacutede) e municiacutepios (Secretaria Municipal de
Sauacutede)
- A Participaccedilatildeo Popular eacute a garantia constitucional de que a populaccedilatildeo atraveacutes de suas
entidades representativas poderaacute participar do processo de formulaccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede e
do controle de sua execuccedilatildeo em todos os niacuteveis desde o federal ateacute o municipal Organiza-se a
partir dos Conselhos de Sauacutede estabelecidos em niacutevel federal estadual e municipal Possui
formaccedilatildeo mista paritaacuteria com a presenccedila do Estado atraveacutes dos gestores e prestadores de
serviccedilos (25) trabalhadores da sauacutede (25) e dos usuaacuterios do sistema de sauacutede (50) Este
instrumento de discussatildeo se confirma como uma instacircncia de participaccedilatildeo popular com
caraacuteter deliberativo sobre os rumos da poliacutetica de sauacutede nas trecircs esferas de governo (FLORES
2008)
Em siacutentese eacute possiacutevel afirmar que as Leis Orgacircnicas da Sauacutede (LOS) definem os
objetivos atribuiccedilotildees competecircncias financiamento controle social e participaccedilatildeo
complementar do setor privado contudo estes preceitos natildeo estavam sendo cumpridos
adequadamente e as Normas Operacionais Baacutesicas (NOBs) vieram normatizar o
funcionamento e a operacionalizaccedilatildeo do sistema visando a implementaccedilatildeo do SUS na aacuterea de
competecircncia do Ministeacuterio da Sauacutede
A NOB 0191 criada inicialmente pelo Instituto Nacional de Assistecircncia Meacutedica e
Previdecircncia Social (INAMPS) foi reeditada pelo Ministeacuterio da Sauacutede e instituiu um sistema
de pagamento por produccedilatildeo de serviccedilos onde eram avaliadas a quantidade de procedimentos
executados independentemente da qualidade e dos resultados alcanccedilados os estados e
municiacutepios passaram a receber por produccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nas mesmas tabelas
nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados impondo um modelo de
atenccedilatildeo agrave sauacutede voltado para a produccedilatildeo de serviccedilos (RAMOS 2007)
Em 1993 foi regulamentada a NOB 0193 que criou criteacuterios e categorias diferenciadas
de gestatildeo para a habilitaccedilatildeo dos municiacutepios e segundo o tipo de gestatildeo implantado
(incipiente parcial semiplena) haveria criteacuterios tambeacutem diferenciados de formas de repasse
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dos recursos financeiros Essa NOB buscou regulamentar natildeo apenas o financiamento mais
tambeacutem a descentralizaccedilatildeo da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede e seus princiacutepios norteadores que
consistiam na flexibilidade no gradualismo na progressividade na transparecircncia do processo
decisoacuterio e no controle social (RAMOS 2007)
Em 1993 o INAMPS foi extinto visto que perdeu sua funccedilatildeo pela atuaccedilatildeo do
Ministeacuterio da Sauacutede Em 1994 ocorreu agrave desvinculaccedilatildeo da sauacutede em relaccedilatildeo agrave previdecircncia e
o Ministeacuterio da Previdecircncia Social alegando falta de recursos financeiros determinou que a
partir daquela data os recursos recolhidos da folha salarial dos empregados e empregadores
seriam destinados somente para custear a Previdecircncia Social (NORONHA LIMA
MACHADO 2013)
Ainda em 1996 o governo editou a NOB-SUS 0196 que representou um avanccedilo
importante no modelo de gestatildeo do SUS principalmente no que se refere agrave consolidaccedilatildeo da
descentralizaccedilatildeo em prol da Municipalizaccedilatildeo Revogou os modelos anteriores de gestatildeo e
propocircs aos municiacutepios que se enquadrassem em dois novos modelos Gestatildeo Plena de
Atenccedilatildeo Baacutesica e Gestatildeo Plena do Sistema Municipal Apresentaram instrumentos gerenciais
para que os municiacutepios e estados deixassem de serem prestadores de serviccedilo e se
apresentassem como gestores e provedores de assistecircncia agrave sauacutede do SUS Aleacutem disso
buscava ecircnfase nos resultados das accedilotildees adotando criteacuterios epidemioloacutegicos e de qualidade de
desempenho (RAMOS 2007)
A NOB 96 apresentou alteraccedilotildees importantes no que tangia a forma de repasse dos
recursos financeiros do governo federal para os municiacutepios que passou a ser realizado com
base num valor fixo per capita o Piso Assistencial Baacutesico (PAB) que consistia em um
montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e accedilotildees de assistecircncia
baacutesica de responsabilidade municipal
O Piso foi definido pela multiplicaccedilatildeo de um valor per capita nacional pela populaccedilatildeo
de cada municiacutepio com base nos dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica
(IBGE) e transferido regular e automaticamente ao fundo de sauacutede ou conta especial dos
municiacutepios (fundo a fundo) este valor poderia aumentar de acordo com o desenvolvimento de
determinadas accedilotildees de sauacutede agregando valor ao PAB As accedilotildees de sauacutede que forneciam
incentivos satildeo Programa de Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) Programa Sauacutede da
Famiacutelia (PSF) Assistecircncia Farmacecircutica baacutesica Programa de Combate as Carecircncias
Nutricionais Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia Sanitaacuteria Accedilotildees Baacutesicas de Vigilacircncia
Epidemioloacutegica e Ambiental (BRASIL 1996)
30
Com todas as normas criadas a sauacutede puacuteblica ainda estava em crise pois o
financiamento para o SUS era muito aqueacutem do necessaacuterio para atender suas propostas de
atendimento universal e equacircnime sendo necessaacuterios orccedilamentos que atendessem suas
demandas Fruto da luta de movimentos sociais foi aprovada a Emenda Constitucional
292000 (EC 29) que alterou alguns artigos da Constituiccedilatildeo Federal e acrescentou artigos para
assegurar os recursos miacutenimos para o financiamento das accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de sauacutede
Pelo governo federal 5 a mais do que havia investido no ano anterior e determinou que nos
anos seguintes esse valor fosse corrigido pela variaccedilatildeo nominal do Produto Interno Bruto
(PIB) por estados 12 da arrecadaccedilatildeo de impostos e municiacutepios 15 (BRASIL 2000)
Ainda na tentativa de melhorar a qualidade da sauacutede no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede
criou a Norma Operacional da Assistecircncia agrave Sauacutede (NOASSUS) 012001 que teve por base
os princiacutepios da universalidade e integralidade e estabeleceu o processo de regionalizaccedilatildeo
como estrateacutegia para chegar agrave hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos e equidade da assistecircncia agrave sauacutede
Essa norma definiu ainda os criteacuterios de habilitaccedilatildeo e desabilitaccedilatildeo de municiacutepios e estados
fortalecendo a gestatildeo do SUS (RAMOS 2007)
A NOAS 2002 surgiu com intuito de aprimorar alguns pontos da NOAS 2001 ainda
na perspectiva de descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo da assistecircncia estabelecendo o Plano
Diretor de Regionalizaccedilatildeo ampliaccedilatildeo do acesso de qualidade a rede baacutesica de sauacutede a
qualificaccedilatildeo das microrregiotildees e de moacutedulos assistenciais a organizaccedilatildeo da assistecircncia de
meacutedia e de alta complexidade bem como o controle regulaccedilatildeo e a avaliaccedilatildeo da assistecircncia
como importantes mecanismos de fortalecimento dessa diretriz (BRASIL 2002)
Embora a EC 29 tenha sido aprovada em 2000 foi somente no dia 31 de outubro de
2007 que a Cacircmara dos Deputados aprovou o Projeto de Lei complementar 012003
regulamentando essa Emenda Constitucional Isso fez com que ficassem definidos vaacuterios
aspectos importantes para a consolidaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede tais como a definiccedilatildeo
clara de que os recursos da sauacutede sejam aplicados apenas em accedilotildees e serviccedilos puacuteblicos de
acesso universal igualitaacuterio e gratuito a proibiccedilatildeo de que os recursos da sauacutede sejam
destinados ao pagamento de servidores puacuteblicos inativos serviccedilos de clientela fechada
programas de alimentaccedilatildeo e de saneamento (exceto casos especiacuteficos) mecanismos de
fiscalizaccedilatildeo e transparecircncia das contas puacuteblicas da sauacutede inclusive fortalecendo os Conselhos
de Sauacutede a disposiccedilatildeo de que a infraccedilatildeo a essas normas configurasse ato de improbidade
administrativa sujeito a puniccedilatildeo para o gestor (SANTOS TANAKA 2011)
A aprovaccedilatildeo desse projeto aponta para o fortalecimento do controle social e ampliaccedilatildeo
do acesso agrave sauacutede agrave medida que impede que os recursos migrem para outras aacutereas ou projetos
31
Eacute imperioso ressaltar que todas essas conquistas soacute foram possiacuteveis devido a diversas
lutas sociais e participaccedilatildeo ativa da sociedade Contudo o problema do financiamento das
Poliacuteticas de Sauacutede natildeo foi resolvido pois todas as NOBS e NOAS foram criadas devido ao
descumprimento da Constituiccedilatildeo Federal de 1988 e das Leis Orgacircnicas da Sauacutede 8080 e 8142
de 1990 dessa forma uma nova proposta foi criada em 2006 o Pacto pela Sauacutede no intuito
de regular e descentralizar as accedilotildees e serviccedilos do SUS
Este Pacto contemplou um acordo firmado entre os gestores das esferas federativas em
trecircs dimensotildees pela Vida em defesa do SUS e de Gestatildeo O Pacto pela Sauacutede estabeleceu
compromissos de responsabilidades sanitaacuterias para melhoria das condiccedilotildees de sauacutede
compromissos de gestatildeo e metas relacionadas a indicadores para o controle do monitoramento
e a avaliaccedilatildeo dos compromissos assumidos (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
Mais recentemente foi instituiacutedo o decreto nordm 7508 de 28 de julho de 2011 que
regulamentou a Lei 808090 e dispotildee sobre a organizaccedilatildeo planejamento assistecircncia agrave sauacutede
como tambeacutem a articulaccedilatildeo entre as trecircs esferas de gestatildeo puacuteblica O decreto ressalta a
necessidade de fortalecimento da articulaccedilatildeo entre os gestores no processo de
descentralizaccedilatildeo e regionalizaccedilatildeo em seu acircmbito de competecircncia Este instrumento ainda
estabelece o Contrato Organizativo da Accedilatildeo Puacuteblica da Sauacutede (COAP) como instrumento de
colaboraccedilatildeo entre os trecircs niacuteveis de gestatildeo para organizar em uma regiatildeo a rede de atenccedilatildeo
integral a sauacutede (NORONHA LIMA MACHADO 2013)
O COAP tem a finalidade de organizar e integrar as accedilotildees e serviccedilos de sauacutede de
forma regionalizada e hierarquizada firmando responsabilidades indicadores e metas de
sauacutede formas de avaliaccedilatildeo de desempenho de que forma seraacute realizado o financiamento para
as accedilotildees de sauacutede como tambeacutem o controle e fiscalizaccedilatildeo de sua execuccedilatildeo e agrave implementaccedilatildeo
integrada das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2013a)
Dentre os vaacuterios indicadores de sauacutede incluiacutedos no COAP estaacute o de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) com a meta de reduzir estas internaccedilotildees
por causas sensiacuteveis ao primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por meio da melhoria do acesso e da
qualidade da assistecircncia prestada nos serviccedilos de Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede
32 ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA A SAUacuteDE COMO ORDENADORA DA REDE DE
CUIDADOS
Ao longo de mais de duas deacutecadas foram perceptiacuteveis as melhorias na qualidade de
vida e sauacutede da populaccedilatildeo poreacutem muito ainda pode ser ajustado e melhorado para que o SUS
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funcione cada vez mais adequado ao perfil populacional do paiacutes Para considerar o sujeito em
sua singularidade complexidade integralidade e inserccedilatildeo sociocultural o SUS dispotildee de trecircs
niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio Neste estudo abordaremos com
maior ecircnfase o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo por coerecircncia ao objeto de estudo escolhido
Para Mendes (2009) a atenccedilatildeo baacutesica ou primaacuteria eacute o primeiro niacutevel de atenccedilatildeo sendo
considerada a principal porta de entrada no sistema de sauacutede Ela integra redes de atenccedilatildeo agrave
sauacutede organizadas de forma integrada e horizontal de pontos de atenccedilatildeo que presta
assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo definida com comunicaccedilatildeo entre os
diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede Ela difere dos outros niacuteveis pois lida com diversos
problemas comuns e menos definidos em locais proacuteximos aos fatores determinantes e
condicionantes do processo sauacutede e doenccedila visto que o atendimento ocorre em locais
inseridos na comunidade como escolas consultoacuterios centros de sauacutede e domiciacutelios Os
pacientes tem acesso a cuidados preventivos e contiacutenuos para tratar a sauacutede (STARFIELD
2002)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria em si caracteriza-se por um conjunto de accedilotildees de sauacutede no
acircmbito individual e coletivo que abrangem a promoccedilatildeo e proteccedilatildeo prevenccedilatildeo de agravos
diagnoacutestico tratamento reabilitaccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede Eacute desenvolvida por meio de
praacuteticas gerenciais sanitaacuterias democraacuteticas e participativas com trabalho multiprofissional
com populaccedilatildeo alvo e territoacuterios delimitados pelas quais assume a responsabilidade sanitaacuteria
considerando todo o contexto social demograacutefico e cultural dessa populaccedilatildeo adstrita Utiliza
tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que resolvem os problemas de sauacutede
de maior frequecircncia e relevacircncia em seu territoacuterio (BRASIL 2011a)
No Brasil a Atenccedilatildeo Primaacuteria a Sauacutede (APS) estaacute relacionada agrave necessidade de
construccedilatildeo de uma identidade institucional proacutepria buscando romper com uma concepccedilatildeo
redutora desse niacutevel de atenccedilatildeo a qual apresenta a atenccedilatildeo primaacuteria como o conjunto de
cuidados de sauacutede a parcelas excluiacutedas da populaccedilatildeo (sauacutede pobre para pobres) um padratildeo de
assistecircncia meacutedica (primaacuteria) de limitado alcance baixa densidade tecnoloacutegica e pouca
efetividade na resoluccedilatildeo dos problemas de sauacutede das populaccedilotildees (BRASIL 20011b)
A atenccedilatildeo Primaria ganhou forccedila no paiacutes atraveacutes de influecircncias internacionais como a
conferecircncia de Alma-Ata em 1978 que foi um marco histoacuterico para a APS A necessidade do
governo na eacutepoca era de diminuir os gastos com a sauacutede visto que existia uma crise
econocircmica no paiacutes e a atenccedilatildeo especializada gerava muitos gastos aleacutem de prestar assistecircncia
no acircmbito de sauacutede puacuteblica com intuito de erradicar e prevenir doenccedilas endecircmicas que haacute
anos assolavam a populaccedilatildeo brasileira
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Para Baptista Fausto e Cunha (2009) existiram dois momentos de discussatildeo sobre
APS no Brasil o primeiro na deacutecada de 1970 com caracteriacutesticas que se assemelhavam agrave
agenda internacional onde a questatildeo em foco era o fortalecimento das accedilotildees de promoccedilatildeo e
prevenccedilatildeo em sauacutede e a extensatildeo da cobertura Na sequecircncia a partir da segunda metade dos
anos de 1990 quando o PSF assumiu centralidade na agenda governamental e foi definido
como estrateacutegia de reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria no acircmbito do SUS A APS comeccedilou a
ser enxergada como niacutevel de atenccedilatildeo e estrateacutegia de reorientaccedilatildeo do sistema de sauacutede onde
estas accedilotildees deveriam ser dirigidas a toda populaccedilatildeo havendo entre elas accedilotildees voltadas a
grupos especiacuteficos
Optou-se por utilizar o termo atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede em detrimento do mais
utilizado nas poliacuteticas nacionais atenccedilatildeo baacutesica pela sua correspondecircncia ao termo
internacionalmente conhecido ldquoPrimary Health Carerdquo Nessa perspectiva Starfield (2002)
definiu a atenccedilatildeo primaacuteria como o niacutevel de serviccedilos considerado porta de entrada para sistema
de sauacutede em casos de novas necessidades seja ela preventiva com a doenccedila instalada ou para
reabilitaccedilatildeo de uma enfermidade
A APS oferece atenccedilatildeo de sauacutede continua para todas as condiccedilotildees comuns e
frequentes ainda coordena ou integra a atenccedilatildeo como tambeacutem encaminha para accedilatildeo dos
demais niacuteveis de atenccedilatildeo Compartilha caracteriacutesticas de responsabilidade pelo acesso do
usuaacuterio qualidade do serviccedilo e custos apresenta atenccedilatildeo agrave prevenccedilatildeo ao tratamento e agrave
reabilitaccedilatildeo longitudinalidade do cuidado e reforccedila o trabalho em equipe Eacute uma abordagem
que determina e organiza o trabalho de todos os outros niacuteveis dos sistemas de sauacutede ela
racionaliza o uso de todos os recursos tanto baacutesicos como especializados direcionados para a
promoccedilatildeo manutenccedilatildeo e melhora da sauacutede (STARFIELD 2002)
Conforme afirma Marsiglia (2008) a APS compartilha valores que dizem respeito agrave
afirmaccedilatildeo da sauacutede da qualidade de vida da integridade do ser humano em sua
subjetividade autonomia corresponsabilidade e identidade Caracteriza-se como nova forma
de se ver e atuar com o usuaacuterio no serviccedilo atraveacutes de praacuteticas leves apoiadas na educaccedilatildeo em
sauacutede carregadas de sentido e natildeo necessariamente apoiadas em tecnologias diagnoacutesticas e
invasivas de ultima geraccedilatildeo
Um sistema de atenccedilatildeo primaacuteria adequado eacute capaz de reduzir a ocorrecircncia de situaccedilotildees
evitaacuteveis e indicativas de cuidados insatisfatoacuterios como ausecircncia de accedilotildees de prevenccedilatildeo de
doenccedilas e promoccedilatildeo da sauacutede longos intervalos para visitas domiciliares dificuldades de
acesso a serviccedilos de referencia aleacutem de um excesso de hospitalizaccedilotildees por problemas
passiveis de resoluccedilatildeo mediante uma atenccedilatildeo primaacuteria satisfatoacuteria Um sistema de sauacutede com
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forte referencial na Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede eacute mais efetivo mais satisfatoacuterio para a
populaccedilatildeo tem menores custos e eacute mais equitativo mesmo em contextos de grande
desigualdade social (STARFIELD 2002 STARFIELD 2008)
A autora prossegue afirmando que existe quatro atributos primordiais da APS o
primeiro contato a longitudinalidade a integralidade e a coordenaccedilatildeo do cuidado e ainda
dois atributos derivados centralizaccedilatildeo familiar e orientaccedilatildeo comunitaacuteria
- O primeiro contato estaacute ligado ao acesso do usuaacuterio ao serviccedilo para cada novo problema ou
para acompanhamento rotineiro de sauacutede
- A longitudinalidade eacute a existecircncia do aporte regular de cuidados pela equipe de sauacutede que
acompanha o usuaacuterio e seu acompanhamento ao longo do tempo em um ambiente de troca de
cuidados onde existe uma relaccedilatildeo muacutetua entre equipe de sauacutede indiviacuteduos e famiacutelias
- A integralidade consiste na prestaccedilatildeo de um conjunto de serviccedilos de qualidade e resolutivos
que atendam agraves necessidades mais comuns da populaccedilatildeo adstrita
- A responsabilizaccedilatildeo eacute o reconhecimento dos problemas que causam as doenccedilas a busca e
oferta de serviccedilos preventivos e curativos e a garantia do encaminhamento se necessaacuterios
para os serviccedilos ofertados pela rede de sauacutede
- A coordenaccedilatildeo do cuidado eacute garantia que existiraacute a continuidade da atenccedilatildeo no interior da
rede de serviccedilos acompanhando o caminhar do usuaacuterio pelos serviccedilos
- A centralizaccedilatildeo familiar implica em considerar a famiacutelia como o centro de observaccedilatildeo o
sujeito da atenccedilatildeo
- A orientaccedilatildeo comunitaacuteria pressupotildee o reconhecimento das necessidades familiares em
funccedilatildeo do contexto soacutecio-demograacutefico e cultural em que estaacute inserida
Para Almeida Fausto e Giovanella (2011) os fatores que apresentam maior impacto
sobre a Atenccedilatildeo Primaacuteria satildeo o papel de filtro dos meacutedicos generalistas relacionado agrave gestatildeo
e agrave responsabilizaccedilatildeo pelo caminho terapecircutico do usuaacuterio no intuiacutedo de avaliar todas as
questotildees voltadas agrave sauacutede do individuo a capacidade de resoluccedilatildeo da APS por meio da
destinaccedilatildeo de recursos e da ampliaccedilatildeo dos serviccedilos aumento do acesso a meios diagnoacutesticos e
terapecircuticos o uso da educaccedilatildeo permanente em sauacutede como forma de qualificaccedilatildeo dos
profissionais e a valorizaccedilatildeo profissional
A APS possui como fundamentos e diretrizes ter o territoacuterio adscrito dar acesso
universal e contiacutenuo a serviccedilos de sauacutede criar viacutenculo e responsabilizaccedilatildeo entre as equipes e a
populaccedilatildeo adstrita trabalhar com a integralidade do cuidado em seus vaacuterios aspectos e
incentivar a participaccedilatildeo dos usuaacuterios como forma de ampliar sua autonomia e capacidade na
construccedilatildeo do cuidado e no exerciacutecio da participaccedilatildeo popular (BRASIL 2011c) Esse niacutevel de
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atenccedilatildeo possui ainda a capacidade essencial de influir sobre os determinantes sociais em
sauacutede mediante trabalho intersetorial visto que a APS possui a funccedilatildeo de facilitar a integraccedilatildeo
entre instituiccedilotildees profissionais e trabalhadores dos serviccedilos de sauacutede para evitar a
fragmentaccedilatildeo e alcanccedilar atenccedilatildeo integral e integrada (ALMEIDA FAUSTO
GIOVANELLA 2011)
Para trabalhar as accedilotildees de Atenccedilatildeo Primaacuteria em sauacutede no Brasil foi definido o
Programa de Sauacutede da Famiacutelia (PSF) como principal estrateacutegia para a consolidaccedilatildeo da
Atenccedilatildeo Primaacuteria com intuito de reorientar o modelo assistencial atraveacutes de princiacutepios que
abordam a famiacutelia com territoacuterio previamente definido e clientela adstrita formada de uma
equipe multiprofissional que trabalha com co-responsabilizaccedilatildeo resolutividade
intersetorialidade e com apoio e estimulo a participaccedilatildeo dos usuaacuterios (BRASIL 2011a)
A criaccedilatildeo do Programa Sauacutede da Famiacutelia (PSF) ocorreu em 1994 como uma proposta
substitutiva do paradigma assistencial natildeo apresentando a doenccedila como foco da assistecircncia
mas a famiacutelia e o indiviacuteduo Em 1997 foi redefinido como uma estrateacutegia de gestatildeo e passou
a se chamar Estrateacutegia de Sauacutede da famiacutelia (ESF)
A ESF tem como objetivo priorizar accedilotildees de prevenccedilatildeo promoccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da
sauacutede das pessoas de forma integral e contiacutenua e se apoia nos criteacuterios da vigilacircncia agrave sauacutede
com accedilotildees organizadas a partir do territoacuterio onde as famiacutelias estatildeo inseridas dos problemas de
sauacutede da comunidade da intersetorialidade e do paradigma da produccedilatildeo social da sauacutede A
estrateacutegia ainda trabalha reafirmando os princiacutepios baacutesicos trazidos pelo SUS de
universalizaccedilatildeo equidade descentralizaccedilatildeo integralidade hierarquizaccedilatildeo e participaccedilatildeo da
comunidade (PASSOS 2011)
Contudo apenas na segunda metade da deacutecada de 1990 com a definiccedilatildeo da Norma
Operacional Baacutesica do Ministeacuterio da Sauacutede de 1996 (NOB 0196) o Governo Federal passou
a incentivar ativa e financeiramente como estrateacutegia de gestatildeo a implantaccedilatildeo do Programa
Sauacutede da Famiacutelia (PSF) e do Programa Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) visto que
estes programas foram formulados desde o iniacutecio da deacutecada e implantados em alguns
municiacutepios como estrateacutegia para reorientaccedilatildeo do modelo na rede puacuteblica de sauacutede
(BAPTISTA FAUSTO CUNHA 2009)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede a Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia opera
utilizando-se de objetivos metas e passos definidos estabelecidos e formulados por
normatizaccedilotildees a niacutevel central Ela funciona por meio de equipes de sauacutede para uma populaccedilatildeo
adstrita de seiscentas a mil famiacutelias equipes integradas de meacutedicos generalistas enfermeiros
teacutecnicos de enfermagem e Agentes Comunitaacuterios de Sauacutede (ACS) onde o nuacutemero destes
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profissionais deve ser suficiente para cobrir toda a populaccedilatildeo cadastrada com um maacuteximo de
750 pessoas por ACS e de 12 profissionais por equipe podendo ser acrescidas de outros
profissionais de acordo com a realidade do local onde estejam sendo implantadas (BRASIL
2011c)
Essa estrateacutegia inclui accedilotildees territoriais que extrapolam os muros das unidades de
sauacutede enfatizando atividades educativas e de prevenccedilatildeo de riscos e agravos especiacuteficos com
accedilotildees baacutesicas de atenccedilatildeo agrave sauacutede de grupos prioritaacuterios (PAIM 2008 BRASIL 2011c) No
municiacutepio de Joatildeo pessoa todas as Unidades de sauacutede da famiacutelia contam com odontoacutelogos e
auxiliares de sauacutede bucal e essas equipes ainda satildeo apoiadas pelos Nuacutecleos de Apoio a Sauacutede
da Famiacutelia (NASF)
Assim a Estrateacutegia de sauacutede da Famiacutelia (ESF) direcionada agrave reorganizaccedilatildeo dos
serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria - centrando-os na famiacutelia e na comunidade e integrando-os aos
outros niacuteveis de atenccedilatildeo - assume caraacuteter de proposta de mudanccedila no processo de organizaccedilatildeo
dos serviccedilos assistenciais segundo uma concepccedilatildeo ampliada de atenccedilatildeo agrave sauacutede e de
integralidade das accedilotildees assumindo um caraacuteter mais abrangente articulada aos demais niacuteveis e
orientando a reestruturaccedilatildeo do sistema (PAIM 2008)
Para Rocha Carvalho e Cruz (2012 p3) ldquoa implantaccedilatildeo desta estrateacutegia jaacute conseguiu
em muitos municiacutepios reduzir os iacutendices de mortalidade infantil e diminuir o nuacutemero de
mortes por doenccedilas evitaacuteveis aleacutem de reduzir as filas nos hospitais da rede puacuteblica
conveniada com o SUSrdquo Isso representa um grande avanccedilo para a melhoria dos indicadores
de sauacutede sensiacuteveis agraves accedilotildees assistecircncias desse niacutevel de atenccedilatildeo a sauacutede
No intuito de fortalecer a APS no paiacutes o Ministeacuterio da Sauacutede lanccedilou em 21 de outubro
de 2011 a Portaria 2488 que dispotildee sobre a Politica Nacional da Atenccedilatildeo Baacutesica (PNAB)
Este dispositivo legal estabelece uma revisatildeo de diretrizes e normas para a organizaccedilatildeo da
atenccedilatildeo baacutesica para a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede (PACS) A PNAB considera as particularidades da populaccedilatildeo com
base no territoacuterio trabalha na perspectiva do cuidado atraveacutes do acolhimento e da necessidade
de sauacutede do usuaacuterio avaliando criteacuterios de risco vulnerabilidade resiliecircncia e a demanda
usando tecnologias variadas que auxiliam na resolubilidade das diversas situaccedilotildees do processo
sauacutede-doenccedila do territoacuterio (BRASIL 2011c)
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede essa portaria reforccedila a necessidade da APS ser
desenvolvida com o mais alto grau de descentralizaccedilatildeo e capilaridade proacutexima da vida das
pessoas visto que deve ser o contato preferencial dos usuaacuterios a principal porta de entrada e
centro de comunicaccedilatildeo da Rede de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede possui princiacutepios claros e objetivos que
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perpassam os princiacutepios e diretrizes do SUS com o foco principal na singularidade da
assistecircncia ao usuaacuterio atraveacutes universalidade da acessibilidade do viacutenculo da continuidade
do cuidado da integralidade da atenccedilatildeo da responsabilizaccedilatildeo da humanizaccedilatildeo da equidade e
da participaccedilatildeo social (BRASIL 2011c)
A ESF eacute composta por uma equipe multiprofissional onde todos os saberes devem ser
valorizados desconstruindo o modelo biomeacutedico presta serviccedilos de sauacutede a populaccedilatildeo de um
territoacuterio delimitado com aproximadamente mil famiacutelias ou de trecircs a quatro mil habitantes
pelas quais satildeo responsaacuteveis pelas condiccedilotildees de sauacutede poreacutem o nuacutemero de pessoas a serem
cadastradas por equipe deve considerar a vulnerabilidade das famiacutelias e quanto maior for a
vulnerabilidade menor deveraacute ser a quantidade de pessoas acompanhadas (ELIA
NASCIMENTO 2011)
A ESF trabalha na loacutegica da territorializaccedilatildeo esse processo identifica a populaccedilatildeo do
territoacuterio adscrito suas condiccedilotildees de vida Infraestrutura os problemas existentes fatores
determinantes e condicionantes da sauacutede na comunidade Esse processo eacute de extrema
importacircncia visto que subsidia os profissionais a traccedilarem um plano de accedilotildees para intervir
nos problemas da comunidade atraveacutes de uma analise situacional do ambiente (BRASIL
2011c)
Dentre as atribuiccedilotildees relacionadas ao processo de trabalho das Equipes de Sauacutede da
famiacutelia encontram-se a reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria a adstriccedilatildeo da clientela a qual se
refere agrave criaccedilatildeo de viacutenculo permanente estabelecido entre a populaccedilatildeo e as equipes de sauacutede
realizaccedilatildeo de acolhimento de todos os usuaacuterios que procuram o serviccedilo visitas domiciliares a
territorializaccedilatildeo atraveacutes do mapeamento do territoacuterio e populaccedilatildeo vulneraacutevel o diagnoacutestico
da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede do territoacuterio mediante
cadastramento das famiacutelias e o planejamento baseado na realidade local que permite a
organizaccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede coerentes com as necessidades da populaccedilatildeo monitoramento e
avaliaccedilatildeo das accedilotildees na equipe apoio as estrateacutegias de fortalecimento da gestatildeo local e do
controle social entre outras funccedilotildees (KEBIAN ACIOLI 2014 BRASIL 2011c)
No intuito de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada agrave populaccedilatildeo e reforccedilar o
processo de trabalho da ESF o Ministeacuterio da Sauacutede criou em 2008 mediante a Portaria nordm
154GMMS de 24 de janeiro de 2008 os Nuacutecleos de Apoio agrave Sauacutede da Famiacutelia (NASF) com
o seguinte objetivo entre outros
ampliar a abrangecircncia e o escopo das accedilotildees da atenccedilatildeo baacutesica bem como sua
resolubilidade Satildeo constituiacutedos por equipes compostas por profissionais de
38
diferentes aacutereas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada e
apoiando os profissionais das equipes de Sauacutede da Famiacutelia compartilhando
as praacuteticas e saberes em sauacutede nos territoacuterios sob responsabilidade dessas
equipes atuando diretamente no apoio matricial agraves equipes das unidades nas
quais o NASF estaacute vinculado e no territoacuterio dessas equipes (BRASIL 2011c
p 11)
As principais formas de contribuiccedilatildeo do NASF na atuaccedilatildeo conjunta com a ESF devem
estar sustentadas pelo Apoio Matricial por meio de discussatildeo de casos atendimento conjunto
ou natildeo interconsulta construccedilatildeo de projetos terapecircuticos junto a equipe educaccedilatildeo
permanente intervenccedilotildees no territoacuterio e na sauacutede de grupos populacionais e da coletividade
accedilotildees intersetoriais accedilotildees de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo da sauacutede discussatildeo do processo de
trabalho das equipes entre outras estrateacutegias para isso pode ser realizado o uso compartilhado
de ferramentas de cuidado com a equipe da ESF como Cliacutenica Ampliada Projeto
Terapecircutico Singular (PTS) Projeto de Sauacutede no Territoacuterio (PST) e a Pactuaccedilatildeo do Apoio
(LIMA 2013)
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede tem a missatildeo de ser resolutiva para as necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sua competecircncia contudo quando isso natildeo acontece e as
condiccedilotildees sensiacuteveis a esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo satildeo sanadas ocorrem falhas no atendimento a
populaccedilatildeo e os usuaacuterios procuram outros serviccedilos da rede para que tenham suas necessidades
resolvidas nasce assim a necessidade de internaccedilatildeo hospitalar
33 INTERNACcedilOtildeES POR CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Agrave SAUacuteDE
Os indicadores de sauacutede devem ser utilizados para avaliar e subsidiar o planejamento
das accedilotildees de sauacutede nos trecircs niacuteveis de atenccedilatildeo identificando situaccedilotildees de risco e
vulnerabilidade comparando diferentes estrateacutegias e avaliando os efeitos das poliacuteticas
puacuteblicas adotadas Os melhores indicadores satildeo aqueles que conseguem analisar os diversos
determinantes do processo sauacutede-doenccedila como tambeacutem a oferta e qualidade dos serviccedilos
prestados todos esses fatores satildeo observados no intuito de avaliar potenciais problemas do
sistema de sauacutede e servir de subsiacutedio para a tomada de decisatildeo com base nas necessidades de
sauacutede da populaccedilatildeo (FERREIRA et al 2014)
Billings et al (1993) asseguram que na deacutecada de 1980 atraveacutes da avaliaccedilatildeo do
impacto das condiccedilotildees socioeconocircmicas na taxa de internaccedilotildees hospitalares foi possiacutevel
observar que a accedilatildeo oportuna e eficaz dos serviccedilos ambulatoriais diminuiu a taxa de
hospitalizaccedilotildees
39
De acordo com Homar e Matutano (2003) as internaccedilotildees hospitalares por condiccedilotildees
que deveriam ser evitadas eou tratadas pela Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave sauacutede foram denominadas
inicialmente por Ambulatory Care Sensitive Conditions Trata-se de um indicador de
avaliaccedilatildeo hospitalar contudo pode ser utilizado indiretamente para avaliar a efetividade da
Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) pois uma elevada resolutividade da APS estaacute diretamente
relacionada agrave diminuiccedilatildeo das hospitalizaccedilotildees visto que trabalha com medidas de promoccedilatildeo
prevenccedilatildeo reabilitaccedilatildeo da sauacutede e de agravos
Para Casa-Nova e Starfield (1995) a utilizaccedilatildeo das taxas de Internaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis a Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) teve iniacutecio nos Estados Unidos para avaliar
o desempenho e efetividade dos serviccedilos ambulatoriais A partir de entatildeo paiacuteses que
possuiacuteam um sistema de sauacutede universal e baseado nos princiacutepios da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave
Sauacutede (APS) como a Espanha passaram a utilizar as ICSAP como indicador de efetividade
para verificar que altas taxas desse indicador eram sugestivos de problemas no acesso e na
qualidade da APS Atualmente eacute um dos indicadores de acesso agrave atenccedilatildeo de qualidade
propostos para os paiacuteses da Organizaccedilatildeo para a Cooperaccedilatildeo e Desenvolvimento Econocircmico
(OCDE) (NEDEL et al 2010)
O Brasil seguindo tendecircncias internacionais tambeacutem comeccedilou a analisar as taxas de
Internaccedilatildeo por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria para avaliar e monitorar a efetividade
da atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede (ALFRADIQUE et al 2009) Dessa forma Nedel et al
(2010) afirmam que Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria indicam problemas de sauacutede
que devem ser tratados por accedilotildees prevalentes do primeiro niacutevel de atenccedilatildeo em sauacutede desse
modo em situaccedilotildees que houver ausecircncia de atendimento eficaz e em tempo oportuno pode
ser necessaacuterio o uso de serviccedilos especializados necessitando que haja a hospitalizaccedilatildeo dos
pacientes
Alguns paiacuteses associam a reduccedilatildeo da taxa de ICSAP com a melhoria do acesso e da
qualidade da atenccedilatildeo primaacuteria visto que satildeo inversamente proporcionais Altas taxas de
ICSAP indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede e a anaacutelise e
busca de explicaccedilotildees deve auxiliar o gestor na tomada de decisatildeo em relaccedilatildeo agrave melhoria da
qualidade da assistecircncia a sauacutede dos serviccedilos Com o propoacutesito de desenvolver um indicador
de sauacutede que contribuiacutesse para avaliar e comparar a APS em nosso paiacutes foi criada uma lista
de problemas de sauacutede em 2007 adaptada a situaccedilatildeo epidemioloacutegica brasileira com a
participaccedilatildeo gestores pesquisadores e especialistas no tema (ALFRADIQUE et al 2009)
Esta lista foi revisada com auxilio da sociedade Brasileira de Sauacutede da Famiacutelia e
Comunidade e apresentada com base na deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
40
Doenccedilas (CID-10) dessa forma a versatildeo final da Lista Brasileira de ICSAP foi publicada em
17 de abril de 2008 em forma de anexo da Portaria nordm 221 Incluiacuteram 120 categorias da CID-
10 (com trecircs diacutegitos) e 15 subcategorias (com quatro diacutegitos) agrupadas de acordo com a
possibilidade de intervenccedilotildees e a magnitude dos agravos no total de 19 grupos diagnoacutesticos
(BRASIL 2008)
Durante a seleccedilatildeo das condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria foram utilizados criteacuterios
especiacuteficos como evidencias cientiacuteficas de ser causa sensiacutevel a APS apresentar diagnoacutestico
faacutecil ser uma enfermidade caracteriacutestica do paiacutes ser uma condiccedilatildeo que a APS possui
ferramentas para resolver ou prevenir futuras internaccedilotildees necessidade de hospitalizaccedilatildeo
quando a enfermidade estiver instalada o diagnoacutestico natildeo deve ser influenciado por
incentivos financeiros (BRASIL 2008)
Para Caminal et al (2004) dentre as doenccedilas preveniacuteveis pela accedilatildeo da APS que
podem em muitos casos necessitar de internaccedilotildees hospitalares se natildeo receberem atendimento
eficaz oportuno e continuo encontram-se doenccedilas imunopreveniacuteveis (sarampo teacutetano e
difteria entre outras) gastroenterites doenccedilas natildeo transmissiacuteveis (hipertensatildeo coma
diabeacutetico entre outras) Assim como esse niacutevel de atenccedilatildeo agrave sauacutede pode reduzir as
readmissotildees e o tempo de permanecircncia no hospital por diversas doenccedilas (insuficiecircncia
cardiacuteaca congestiva entre outras) As taxas de hospitalizaccedilatildeo por estas condiccedilotildees citadas satildeo
mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em crianccedilas e
idosos
O indicador de ICSAP auxilia a observar as necessidades de melhorias na
resolubilidade da APS com base nos problemas de sauacutede identificados tendo em vista o
melhor seguimento e coordenaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo (REHEN 2011) Ainda de
acordo com a mesma autora as ICSAP ocorrem devido a vaacuterios fatores sendo portanto
multicausal envolvendo desde acesso e qualidade da assistecircncia prestada pelas Equipes de
Sauacutede da famiacutelia ateacute os determinantes sociais do territoacuterio e o processo de trabalho das
Equipes
Nos sistemas organizados em redes de atenccedilatildeo esse indicador tem grande
possibilidade de avaliar natildeo soacute a APS mas o sistema como um todo
contribuindo para anaacutelise e reflexatildeo tanto dos profissionais envolvidos na
execuccedilatildeo da APS quanto daqueles responsaacuteveis pela gestatildeo das politicas
locais regionais e nacional de sauacutede (REHEN 2011 p199)
A distribuiccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia (ESF) ocorre com uso do principio
doutrinaacuterio do SUS da Equidade visto que satildeo implantadas nas aacutereas de maior
41
vulnerabilidade da populaccedilatildeo Satildeo territoacuterios desprovidos de acesso aos principais serviccedilos a
populaccedilatildeo e consequentemente sofrem com maior ocorrecircncia de doenccedilas dessa forma as
ICSAP podem permitir a identificaccedilatildeo da populaccedilatildeo que natildeo recebe assistecircncia a sauacutede
adequada Dessa forma onde o acesso agrave atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede natildeo eacute universal deve-se
avaliar dentre outras situaccedilotildees as condiccedilotildees socioeconocircmicas do territoacuterio para que se
possam interpretar as hospitalizaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (NEDEL et al 2008)
A Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia deve trabalhar de forma intersetorial buscando uma
articulaccedilatildeo com os demais serviccedilos do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do
desenvolvimento econocircmico para que atraveacutes dessas articulaccedilotildees consiga melhorar a
qualidade de vida da populaccedilatildeo ampliar o leque de resolubilidade da APS e
consequentemente diminuir as taxa de hospitalizaccedilatildeo por condiccedilotildees que deveriam ser
resolvidas e acompanhadas por esse niacutevel de atenccedilatildeo
34 TEORIA DA INTERVENCcedilAtildeO PRAacuteXICA DA ENFERMAGEM EM SAUacuteDE
COLETIVA (TIPESC)
A Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em Sauacutede Coletiva (TIPESC) faz
parte da dimensatildeo de teorias e praacuteticas que embasadas na visatildeo Materialista Histoacuteria e
Dialeacutetica de mundo proporcionam parte do suporte teoacuterico-conceitual da sauacutede coletiva
De acordo com Perreira (2012) a TIPESPC possui suas bases fundamentais nas teorias
de Marx admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do trabalho norteada pelas leis da
dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em suas contradiccedilotildees atraveacutes da
compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
As bases teoacutericas desta teoria satildeo derivadas da visatildeo de mundo materialista e histoacuterica
e nas categorias conceituais e dimensionais Tomam-se por base as leis da dialeacutetica lei da
unidade e luta dos contraacuterios lei da passagem da quantidade para qualidade e lei da negaccedilatildeo
da negaccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Para Egry (1996) a trajetoacuteria processual da TIPESC pode orientar a assistecircncia de
enfermagem em Sauacutede Coletiva ou qualquer percurso investigativo proposto neste campo do
saber Essas etapas satildeo a CAPTACcedilAtildeO da realidade objetiva INTERPRETACcedilAtildeO da
realidade objetiva Construccedilatildeo de um PROJETO de INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva
INTERVENCcedilAtildeO na realidade objetiva e finalmente a REINTERPRETACcedilAtildeO desta
realidade Para compreender a realidade objetiva eacute necessaacuterio entender que ela se transforma
com intervenccedilatildeo consciente e planejada
42
A captaccedilatildeo da realidade objetiva constitui a leitura do real momento em que se
busca desvendar o fenocircmeno A interpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a descoberta da
essecircncia do fenocircmeno A construccedilatildeo do projeto de intervenccedilatildeo na realidade objetiva eacute o
momento de seleccedilatildeo de objetivos estrateacutegias corpo teoacuterico-metodoloacutegico definiccedilatildeo de tempo
e competecircncias Eacute o instante de confronto com a realidade A intervenccedilatildeo na realidade
objetiva proporciona as transformaccedilotildees qualitativas no sujeito (que interveacutem) e no objeto
(que sofre a intervenccedilatildeo) A uacuteltima etapa ou reinterpretaccedilatildeo da realidade objetiva eacute a
reinterpretaccedilatildeo da operacionalizaccedilatildeo do caminho metodoloacutegico reiniciando o processo o
momento de validaccedilatildeo ou natildeo da teoria utilizada (EGRY 1996)
Dessa forma a TIPESC sistematiza a interpretaccedilatildeo da assistecircncia na praacutexis da
enfermagem com base nos processos de produccedilatildeo e reproduccedilatildeo social referentes ao processo
de atuaccedilatildeo da enfermagem levando em conta um contexto historicamente determinado
Para Silva e Egry (2003) a Metodologia de Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (METISC) apresenta de modo sistematizado a forma para captar interpretar e
intervir nas praacuteticas de enfermagem tendo em vista suas dimensotildees singular particular e
estrutural
Figura 1 - Esquema representativo do processo da TIPESC com base nas suas dimensotildees
A dimensatildeo estrutural eacute aquela formada pelas relaccedilotildees socioeconocircmicas e poliacutetico-
ideoloacutegicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das
relaccedilotildees de produccedilatildeo de uma sociedade A dimensatildeo particular eacute a dinacircmica e a
historicidade do processo sauacutede-doenccedila dentro de diferentes classes sociais destacando a
43
inserccedilatildeo do sujeito em dada classe social A dimensatildeo singular eacute formada pela expressatildeo do
processo sauacutede-doenccedila de cada indiviacuteduo em sua classe social sempre determinados pelo
tipo de inserccedilatildeo do sujeito na produccedilatildeo (QUEIROZ EGRY 1988)
Neste estudo o Sistema Uacutenico de Sauacutede representa a dimensatildeo estrutural do fenocircmeno
a ser investigado Considera-se o processo sauacutede-doenccedila dos usuaacuterios da atenccedilatildeo primaacuteria agrave
sauacutede como constitutivo da dimensatildeo particular e as Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) como a dimensatildeo singular do fenocircmeno
35 MEacuteTODOS ESTATIacuteSTICOS
Os meacutetodos estatiacutesticos satildeo de extrema importacircncia visto que contribuem entre outras
situaccedilotildees significativas para auxiliar gestores durante a tomada de decisatildeo baseada em
evidencias e tambeacutem validam pesquisas cientiacuteficas (TRIOLA 2008) O conhecimento
estatiacutestico eacute utilizado natildeo apenas na analise dos dados mas tambeacutem na escolha do meacutetodo do
programa de anaacutelise da apresentaccedilatildeo dos resultados na interpretaccedilatildeo e no seu
dimensionamento (MAIA 2008)
De acordo com Maia (2008) os dados de um estudo para receberem um tratamento
estatiacutestico adequado devem possuir objetivos bem concebidos devem ser capazes de
sustentar a viabilidade e a confiabilidade atraveacutes de um processo de validaccedilatildeo Assim as
pesquisas cientiacuteficas devem ser bem delineadas ocorrendo agrave orientaccedilatildeo das etapas a serem
perpassadas ateacute a sua conclusatildeo Os meacutetodos devem enquadrar-se na natureza da pesquisa e
dos dados disponiacuteveis se eles satildeo qualitativos ou quantitativos (SILVA 2001) Para Triola
(2008) a estatiacutestica eacute um importante instrumento para a construccedilatildeo do plano de trabalho pois
os meacutetodos se direcionam a inferecircncia e descriccedilatildeo de dados
Uma hipoacutetese estatiacutestica eacute uma afirmativa sobre uma caracteriacutestica da populaccedilatildeo Ao
coletar uma amostra da populaccedilatildeo eacute possiacutevel generalizar os resultados obtidos da pesquisa
atraveacutes da estatiacutestica inferencial utilizando testes de hipoacuteteses Estes testes satildeo aplicaccedilotildees
importantes para realizar inferecircncia sobre paracircmetros de interesse a partir dos dados
amostrais As hipoacuteteses de pesquisa satildeo afirmativas do problema que seraacute investigado as quais
poderatildeo ser aceitas ou natildeo Satildeo componentes formais para o teste de hipoacutetese hipoacutetese nula
hipoacutetese alternativa estatiacutestica do teste regiatildeo criacutetica niacutevel de significacircncia valor criacutetico
valor P (TRIOLA 2008)
44
A hipoacutetese nula ) eacute uma hipoacutetese de igualdade enquanto a hipoacutetese alternativa
eacute a afirmaccedilatildeo de que o paracircmetro tem um resultado divergente ao da afirmativa de
igualdade ou hipoacutetese nula (WILD SEBER 2004 TRIOLA 2008)
A regiatildeo criacutetica eacute o lugar onde o valor da estatiacutestica do teste leva a rejeiccedilatildeo da hipoacutetese
nula tendo aacuterea igual ao do niacutevel de significacircncia A regiatildeo criacutetica eacute encontrada na
extremidade de uma cauda pertencente agrave curva de uma distribuiccedilatildeo dependendo do tipo de
teste a ser realizado por exemplo unilateral ou bilateral Caso o teste seja bilateral a regiatildeo
criacutetica estaraacute nas duas regiotildees extremas de uma curva no teste unilateral agrave esquerda a regiatildeo
criacutetica localiza-se na regiatildeo da cauda esquerda enquanto no teste unilateral agrave direita a regiatildeo
criacutetica estaacute inserida no extremo da curva agrave direita (TRIOLA 2008)
Quanto agrave regra de decisatildeo caso o valor da estatiacutestica do teste pertence agrave regiatildeo criacutetica
rejeita-se ) De modo contraacuterio ao natildeo rejeita-la pode-se concluir que natildeo haacute evidecircncias
amostrais suficientes para rejeitar ) (TRIOLA 2008) Dessa forma a regiatildeo criacutetica eacute
composta por um conjunto de todos os valores da estatiacutestica de testes que fazem a hipoacutetese
nula ser rejeitada A determinaccedilatildeo da regiatildeo criacutetica dar-se-aacute atraveacutes de um valor criacutetico que se
apresenta a partir da distribuiccedilatildeo teoacuterica da Estatiacutestica do Teste
A tomada de decisatildeo com base nos testes de hipoacuteteses esta sujeita a dois tipos de erros
erro tipo I conhecido tambeacutem como erro de rejeiccedilatildeo ou erro α aquele que ocorre quando se
rejeita ) e essa hipoacutetese eacute verdadeira e o erro tipo II tambeacutem conhecido como erro de
aceitaccedilatildeo ou erro tipo β que ocorre quando natildeo rejeita a hipoacutetese nula e esta eacute falsa (WILD
SEBER 2004 TRIOLA 2008)
Quadro 1 - Tipos de erros no Teste de Hipoacuteteses
Decisatildeo Hipoacutetese H0 verdadeira Hipoacutetese H0 falsa
ACEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Decisatildeo correta
(1-α)
Erro tipo II
Β
REJEITAR A HIPOacuteTESE
NULA
Erro Tipo I
α
Niacutevel de significacircncia
Decisatildeo correta
(1-β)
Poder do teste
Eacute necessaacuterio saber que existe uma relaccedilatildeo entre α β e n (tamanho da amostra) de
forma que quando escolhemos ou determinamos quaisquer dois deles o terceiro fica
automaticamente determinado Segundo Triola (2008) quanto menor for o valor de α maior
seraacute o valor de β e vice e versa Para o controle do erro tipo I e erro tipo II eacute necessaacuterio o
45
aumento do n que neste estudo eacute suficientemente grande Para este estudo optou-se por um
niacutevel de significacircncia de 005
No Teste de Igualdade de Proporccedilotildees (Homogeneidade) para k populaccedilotildees tem-se
ou seja considera-se que natildeo existem diferenccedilas significativas
entre as k proporccedilotildees analisadas as diferenccedilas observadas satildeo evidenciadas ao acaso
entretanto se houver pelo menos um desta forma optaremos pela rejeiccedilatildeo de H0
Assim por meio do Teste de Igualdade de Proporccedilotildees se a hipoacutetese nula ( ) for
rejeitada natildeo implicaraacute que houve necessariamente uma tendecircncia mas que ao menos
alguma proporccedilatildeo amostral se diferenciou das demais e neste caso seraacute necessaacuterio realizar o
teste de tendecircncia de proporccedilotildees
Para Bussab e Morettin (2002) a estatiacutestica Qui-quadrado pode ser utilizada para
observar se houve igualdade de proporccedilotildees Assim utiliza-se a seguinte estatiacutestica
onde Oi eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i Ei representa a frequecircncia esperada da
populaccedilatildeo i e k eacute o nuacutemero de populaccedilotildees comparadas Assim Ei eacute calculado por meio da
soma das frequecircncias amostrais das populaccedilotildees (linha) multiplicado pela soma das
frequecircncias de cada k populaccedilatildeo comparada (coluna) dividido pelo total da amostra tendo
como base uma tabela de contingecircncia A estatiacutestica utiliza graus de liberdade Caso
haja homogeneidade de comportamento da variaacutevel essa proporccedilatildeo deve ser a mesma em
todo o periacuteodo analisado
O teste analisa as possiacuteveis divergecircncias entre as frequecircncias observadas e esperadas
considerando como verdadeira Pode-se dizer que se k grupos se comportam de forma
semelhante se as diferenccedilas entre as frequecircncias observadas e as esperadas em cada categoria
forem muito pequenas proacuteximas agrave zero Por outro lado havendo divergecircncias entre as
frequecircncias observadas e esperadas devemos rejeitar a hipoacutetese de homogeneidade visto
que a estatiacutestica deveraacute estar direita do ponto criacutetico ou seja dentro da regiatildeo de rejeiccedilatildeo
Uma vez rejeitada a hipoacutetese no teste de igualdade de proporccedilotildees e na perspectiva
de averiguar se as proporccedilotildees apresentam alguma tendecircncia durante um periacuteodo de k anos
seraacute realizado o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees proposto por Armitage (1955)
O Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees tem a finalidade de verificar se existe diferenccedila
entre as proporccedilotildees no decorrer dos anos analisados Neste teste satildeo definidas as seguintes
hipoacuteteses
46
As proporccedilotildees analisadas satildeo iguais ou seja natildeo existe tendecircncia nas proporccedilotildees
H1 As proporccedilotildees satildeo diferentes ou seja ocorreu tendecircncia crescente ou decrescente
nas proporccedilotildees
De acordo com Armitage (1995) para analisar a tendecircncia de determinadas
proporccedilotildees agrave estatiacutestica de teste eacute dada pela expressatildeo a seguir
onde eacute a frequecircncia amostral da populaccedilatildeo i a frequecircncia esperada dada
por i
em que o somatoacuterio dos totais das k populaccedilotildees e eacute o total da
populaccedilatildeo i Por uacuteltimo i representa um escore atribuiacutedo a populaccedilatildeo i calculado da
seguinte forma Eacute
possiacutevel notar que nenhum dos escores eacute igual agrave zero O teste eacute calculado com graus
de liberdade O quadro 2 ilustra uma estrutura de dados para o teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Quadro 2 - Estrutura tabular para realizaccedilatildeo do caacutelculo da Estatiacutestica no teste de tendecircncia de
proporccedilotildees
Ano 1 2 3 K Total
Linha 1 n1 n2 n3 nk t
Linha 2 N1- n1 N2- n2 N3-n3 Nk- nk T-t
Total N1 N2 N3 Nk T
Diante do exposto eacute possiacutevel afirmar que o teste de tendecircncias de proporccedilotildees eacute
complementar ao teste de igualdade de proporccedilotildees visto que o primeiro seraacute realizado apenas
se o valor obtido no teste de igualdade de proporccedilotildees for significativo
47
4 REFERENCIAL METODOLOacuteGICO
41 CENAacuteRIO DO ESTUDO
O presente estudo foi realizado no municiacutepio de Joatildeo Pessoa capital do estado da
Paraiacuteba regiatildeo nordeste do Brasil Joatildeo Pessoa possui uma aacuterea geograacutefica de 211475 kmsup2
clima quente e uacutemido e altitude de 37 a 74m acima do niacutevel do mar Localizada na porccedilatildeo
mais oriental da Paraiacuteba limita-se ao Norte com o municiacutepio de Cabedelo por meio do Rio
Jaguaribe ao Sul com o municiacutepio do Conde atraveacutes do Rio Gramame a Leste com o Oceano
Atlacircntico e a Oeste com os municiacutepios de Bayeux pelo Rio Sanhauaacute e Santa Rita pelo Rio
Mumbaba Possui um litoral privilegiado com 30 km de praias A economia da Capital
Paraibana estaacute acostada no comeacutercio na induacutestria e turismo (PARAIacuteBA 2014)
Com 791 438 habitantes Joatildeo Pessoa eacute a 8ordf cidade mais populosa da Regiatildeo Nordeste
e a 23ordf do Brasil possui uma densidade demograacutefica de 342128habkm2 Sua regiatildeo
metropolitana eacute constituiacuteda pelos municiacutepios de Bayeux Cabedelo Conde Cruz do Espiacuterito
Santo Joatildeo Pessoa Lucena Alhandra Pitimbu Caaporatilde Mamanguape Rio Tinto e Santa
Rita Da populaccedilatildeo de Joatildeo Pessoa cerca de 51 satildeo mulheres e 49 homens 201 eacute formada
por jovens na faixa etaacuteria de 20 a 29 anos enquanto que 91 estatildeo na faixa etaacuteria de 60 anos e
mais (IBGE2015)
Em relaccedilatildeo agrave sauacutede o municiacutepio possui em sua rede assistencial quatro hospitais 23
estabelecimentos de atenccedilatildeo especializada 181 unidades da rede baacutesica de sauacutede Dos
estabelecimentos de sauacutede que prestam serviccedilos ao municiacutepio 215 satildeo da rede municipal de
sauacutede 42 da rede credenciada e nove satildeo serviccedilos filantroacutepicos A rede de Sauacutede do
municiacutepio eacute composta por 180 Equipes de Sauacutede da Famiacutelia 7 Equipes de Agentes
Comunitaacuterios de Sauacutede 4 Unidades Baacutesicas de Sauacutede 20 Equipes Nuacutecleo de Apoio ao Sauacutede
da Famiacutelia 07 Equipes de Atenccedilatildeo Domiciliar ndash SAD (PARAIacuteBA 2014)
O municiacutepio eacute formado por 65 bairros e cinco distritos sanitaacuterios que prestam
assistecircncia a sauacutede no niacutevel primaacuterio com cerca de 883 de Cobertura de Sauacutede da Famiacutelia
O Distrito Sanitaacuterio I possui 45 Equipes da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia (ESF) Distrito
Sanitaacuterio II com 38 ESF Distrito Sanitaacuterio III com 53 ESF Distrito Sanitaacuterio IV com 26 ESF
e o Distrito Sanitaacuterio V com 18 ESF(PARAIacuteBA 2014)
48
Figura 2 - Mapa da cidade de Joatildeo Pessoa dividida por distritos sanitaacuterios
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
Os Serviccedilos que formam a rede de Atenccedilatildeo especializada do municiacutepio satildeo Centro
Regional de Sauacutede do Trabalhador ndash CEREST Centro de Zoonose Centro de Referecircncia de
Imunizaccedilatildeo Unidade de Pronto Atendimento ndash UPA Oceania trecircs Centros de Praacuteticas
Integrativas e Complementares em Sauacutede Centro de Referecircncia Municipal de Inclusatildeo para
Pessoas com Deficiecircncia Unidades Baacutesicas de Sauacutede (Praias Francisco das Chagas Lourival
Gouveia a USF Satildeo Joseacute tambeacutem funciona enquanto UBS agrave noite e Mandacaru) trecircs Centros
de Atenccedilatildeo Integral agrave Sauacutede (CAIS Cristo Jaguaribe e Mangabeira) Centro de Atenccedilatildeo
Integral agrave Sauacutede do Idoso (CAISI) quatro Centros de Atenccedilatildeo Psicossocial (CAPS) Pronto
Atendimento em Sauacutede Mental (PASM) Unidade de Acolhimento Infantil (UAI) dois
Serviccedilos Residenciais Terapecircuticos Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) quatro
Centros de Especialidades Odontoloacutegicas (CEO -Jaguaribe Torre Cristo e Mangabeira)
Laboratoacuterio Central do Municiacutepio (LACEN Municipal) Os hospitais municipais que compotildee
a rede hospitalar satildeo Instituto Cacircndida Vargas (Reuniatildeo Matricial Recente sobre o serviccedilo)
Hospital Santa Isabel Complexo Hospitalar de Mangabeira Hospital Municipal de Valentina
(PARAIacuteBA 2014)
49
Quadro 3 - Serviccedilos da Rede de Sauacutede do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa por Distrito Sanitaacuterio
REDE DE SERVICcedilOS DE SAUacuteDE DE JOAtildeO PESSOA ndash PB
DS I DS II DS III DS IV DS V -Hospital Cacircndida
Vargas
-CAIS Jaguaribe
-CEO Jaguaribe
-EACS Matinha I
(CAIS Jaguaribe)
-Centro de Testagem
e Aconselhamento -
CTA
-Centro de
Referecircncia em
Sauacutede do
Trabalhador -
CEREST
-Laboratoacuterio Central
ndash LACEN
-02 Farmaacutecias
Populares (Costa e
Silva e Cruz das
Armas)
-45 ESF
-01 Base do SAMU
-CAPS AD
-CAIS Cristo
-CEO Cristo
-Farmaacutecia
Popular (Varjatildeo)
-EACS Portal
Colinas
-38 ESF
-Unidade de
Acolhimento
Infantil
-Complexo Hospitalar
Mangabeira Governador
Tarciacutesio Burity
-Pronto Atendimento
em Sauacutede
Mental(PASM)
-Hospital Municipal
Valentina de
Figueiredo
-CAPS II Caminhar
-CAIS Mangabeira
-CEO Mangabeira
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares
(Valentina)
-Centro de Praacuteticas
Integrativas e
Complementares -
Equiliacutebrio do Ser
(Bancaacuterios )
-53 ESF
-01 Base do SAMU
-Hospital Geral
Santa Isabel
-CAISI
-CAPS I
-Residecircncia
Terapecircutica
-02Farmaacutecias
Populares (Centro
e Tambiaacute)
-26 ESF
-Central de
Regulaccedilatildeo
-CAPS Gutemberg
Botelho
-Secretaria
Municipal de
Sauacutede
-CEO Torre
-Centro Municipal
de Imunizaccedilatildeo
-Centro de
Valorizaccedilatildeo da
Vida - CVV
-Serviccedilo de
Assistecircncia
Domiciliar ndash SAD
-Unidade de Pronto
Atendimento - UPA
24 Horas
-01 EACS
-18 ESF
-02 Bases do
SAMU
Fonte (PARAIacuteBA 2014)
42 TIPOLOGIA DA PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratoacuteria descritiva ecoloacutegica inferencial com
abordagem quantitativa e qualitativa Os estudos ecoloacutegicos abordam aacutereas geograacuteficas
analisando comparativamente indicadores globais quase sempre por meio de correlaccedilatildeo entre
variaacuteveis ambientais (ou socioeconocircmicas) e indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo
(ROUQUAYROL ALMEIDA FILHO 2009)
Os estudos com abordagem quantitativa utilizam-se da representatividade numeacuterica
tanto na coleta quanto no tratamento das informaccedilotildees faz uso de teacutecnicas estatiacutesticas com
objetivo de obter resultados que evitem possiacuteveis distorccedilotildees de anaacutelise e interpretaccedilatildeo
possibilitando maior margem de seguranccedila (MINAYO 2010)
Para Lakatos e Marconi (2009) os estudos qualitativos abordam e descrevem a
complexidade de uma determinada situaccedilatildeo faz-se necessaacuterio compreender e classificar os
processos dinacircmicos nos grupos isso contribui no processo de mudanccedila possibilitando a
participaccedilatildeo a interpretaccedilatildeo e o entendimento das mais variadas particularidades dos
indiviacuteduos
50
Para Minayo (2010) a pesquisa quantitativa conduz agrave escolha de um problema e o
quantifica contudo sua complexidade (situaccedilotildees particulares grupos especiacuteficos e universos
simboacutelicos) satildeo analisadas com base em meacutetodos e teacutecnicas qualitativas As duas
metodologias podem ser usadas em um mesmo estudo dessa forma natildeo satildeo incompatiacuteveis
43 POPULACcedilAtildeO
A populaccedilatildeo constituiu-se da totalidade dos sujeitos possiacuteveis natildeo havendo amostra
para este estudo Na anaacutelise qualitativa a populaccedilatildeo investigada foi formada pelos cinco
Diretores Teacutecnicos dos Distritos Sanitaacuterios gestores responsaacuteveis pela discussatildeo dos
indicadores de sauacutede e auxiliares na tomada de decisatildeo nos distritos do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa A etapa quantitativa do estudo foi alimentada por dados secundaacuterios de todas as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria do municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre
os anos de 2008 e 2013
44 INSTRUMENTOS
Um questionaacuterio semiestruturado desenvolvido exclusivamente para esta pesquisa foi
aplicado aos gestores durante a etapa qualitativa do estudo sendo composto por oito questotildees
objetivas que englobaram dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees
subjetivas de modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os
participantes discorreram sobre o planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees de gestatildeo das Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria (APEcircNDICE B)
45 COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados do tipo secundaacuterio foram coletados considerando o marco da implantaccedilatildeo da
Lista nacional de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria em 2008 As
informaccedilotildees foram coletadas com base na Portaria nordm 2212008 a qual codifica as ICSAP
baseada na 10ordf revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (CID-10)
Neste estudo foram avaliados os 19 grupos de diagnoacutesticos da citada lista As
internaccedilotildees foram selecionadas a partir do Sistema de Informaccedilotildees Hospitalares do Sistema
Uacutenico de Sauacutede (SIH-SUS) disponiacuteveis no Departamento de Informaacutetica do SUS
(DATASUS)
51
Os dados qualitativos foram coletados por meio de entrevista gravada tendo como
base um questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) Apoacutes as entrevistas o material foi
transcrito na iacutentegra e analisado com base na teacutecnica da Analise do Discurso na vertente
proposta por Fiorin (2006)
46 PROCEDIMENTOS DE COLETA DO MATERIAL EMPIacuteRICO
Os dados quantitativos foram coletados entre os meses de agosto e setembro de 2015
onde foi realizada uma anaacutelise retrospectiva anual das ICSAP dos usuaacuterios do Municiacutepio de
Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 Apoacutes acessar o SIH-SUS disponiacutevel no site do
DATASUS foram selecionadas as variaacuteveis abordadas no estudo A tabulaccedilatildeo do banco de
dados com as frequecircncias sobre as internaccedilotildees e suas variaacuteveis foi realizada com auxiacutelio do
aplicativo TabWin disponiacutevel no mesmo site Os dados foram inicialmente salvos em forma
de tabelas e logo apoacutes transcritos para o programa computacional R onde foram analisados
com base nos testes estatiacutesticos adequados
Para coleta dos dados qualitativos o projeto inicialmente foi enviado a Gerecircncia de
Educaccedilatildeo em Sauacutede da Secretaria Municipal de Sauacutede de Joatildeo Pessoa que os remeteu para os
cinco Distritos Sanitaacuterios do municiacutepio estes apreciaram e forneceram carta de anuecircncia a
pesquisa
O questionaacuterio semiestruturado (APEcircNDICE B) foi validado por dois especialistas que
atuaram na gestatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica do Municiacutepio de Joatildeo Pessoa visando agrave inserccedilatildeo de
eventuais sugestotildees e assim certificaram o alcance acadecircmico do instrumento Apoacutes a
validaccedilatildeo do piloto entrou-se em contato com os cinco diretores teacutecnicos dos Distritos
Sanitaacuterios para marcar as entrevistas conforme disponibilidade do entrevistado No dia e
horaacuterio marcados foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APEcircNDICE
A) assinado pelo participante As entrevistas foram gravadas e transcritas na iacutentegra sendo
na sequecircncia analisadas com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso
47 ANAacuteLISE DO MATERIAL EMPIacuteRICO
O estudo teve como base teoacuterica a Teoria da Intervenccedilatildeo Praacutexica da Enfermagem em
Sauacutede Coletiva (TIPESPC) Essa teoria admite mudanccedilas concretas por meio da accedilatildeo do
trabalho norteada pelas leis da dialeacutetica auxilia o entendimento do movimento histoacuterico em
suas contradiccedilotildees atraveacutes da compreensatildeo objetiva dos processos de mudanccedila da realidade
52
Para anaacutelise dos dados quantitativos foi realizada anaacutelise exploratoacuteria de dados e
anaacutelises inferenciais utilizando o Teste de Igualdade de Proporccedilotildees e o Teste de Tendecircncia de
Proporccedilotildees com auxilio do programa computacional R para tabulaccedilatildeo e descriccedilatildeo dos dados
O software R eacute um instrumento virtual de livre manipulaccedilatildeo desenvolvido para a
computaccedilatildeo anaacutelise de dados construccedilatildeo de graacuteficos realizaccedilatildeo de caacutelculos (AMARAL
CESARIO 2009)
Os dados qualitativos foram analisados com base na teacutecnica de Anaacutelise do Discurso de
Fiorin (2006) Para este autor o texto eacute um todo organizado de sentido em um determinado
universo de significaccedilatildeo Assim a importacircncia da anaacutelise do discurso decorre da possibilidade
de se examinar nas criaccedilotildees da linguagem as histoacuterias que o ser humano produz e nelas
percebe seus valores ou seja o significado atribuiacutedo agraves dimensotildees que compotildeem os universos
da realidade dos seres humanos em cada momento histoacuterico
48 ASPECTOS EacuteTICOS
A pesquisa seguiu os preceitos eacuteticos demandados pela Resoluccedilatildeo 466 de 12122012
(BRASIL 2012) que regula pesquisas envolvendo seres humanos O projeto foi submetido agrave
apreciaccedilatildeo do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa da Faculdade de Ciecircncias Meacutedicas da Paraiacuteba sob
o protocolo nordm 1172740 e CAAE 45751315400005178 em sessatildeo realizada e 120815
conforme Anexo 2
53
5 RESULTADOS E DISCUSSOtildeES
51 DADOS QUANTITATIVOS
511 Analise Exploratoacuteria de Dados
O graacutefico 1 apresenta o nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria por sexo e por ano analisado Eacute possiacutevel visualizar um decreacutescimo no nuacutemero das
ICSAP ateacute o ano de 2013 Ocorreu durante esse periacuteodo uma distribuiccedilatildeo semelhante destes
nuacutemeros entre os sexos No tocante a diferenccedila das internaccedilotildees por sexos natildeo houve
sobreposiccedilatildeo significativa Essa situaccedilatildeo indica que tanto homens (497) quanto mulheres
(503) procuram os serviccedilos de sauacutede especializados em uma proporccedilatildeo semelhante Essa
fragilidade pode estar ligada a falta de resolubilidade da atenccedilatildeo primaacuteria que deve assumir o
papel de coordenadora do cuidado aos usuaacuterios
Graacutefico 1 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por sexo entre 2008 e 2013 Joatildeo
Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
As hospitalizaccedilotildees evitaacuteveis representam sinal de alerta aos gestores e profissionais de
sauacutede do SUS Eacute salutar analisa-las no intuito de identificar falhas na rede de atenccedilatildeo tais
como a falta de acesso qualidade e resolutividade dos serviccedilos que pode levar agrave manutenccedilatildeo
de altas taxas de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS (BOING et al 2012) A anaacutelise das ICSAP
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Qu
anti
dad
e d
e in
tern
accedilotilde
es
Masculino
Feminino
54
pode subsidiar a observaccedilatildeo adequada do contexto de sauacutede epidemioloacutegico e sanitaacuterio e
ainda servir como ferramenta de auxilio a tomada de decisatildeo fundamentada em evidecircncias e
com isso auxiliar a elaboraccedilatildeo de accedilotildees e poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede baseadas nas
necessidades da populaccedilatildeo (DEININGER et al 2015)
De acordo com o graacutefico 2 a maior parte das ICSAP apresentaram poucas flutuaccedilotildees
entre o sexo feminino e masculino contudo as doenccedilas imunopreveniacuteveis possuem
prevalecircncia quatro vezes maior para o sexo masculino e natildeo haacute relaccedilatildeo entre essa causa de
internaccedilatildeo e o sexo masculino visto que as vacinas satildeo disponibilizadas na rede puacuteblica para
todos os cidadatildeos independente do sexo As infecccedilotildees do rim e trato urinaacuterio se expuseram
duas vezes mais frequentes para o sexo feminino essa causa pode estaacute relacionada agrave anatomia
do sistema urinaacuterio feminino no qual tem suas singularidades
Graacutefico 2 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo grupo de causas e sexo
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
0 2000 4000 6000
1 Doenccedilas preveniacuteveis hellip
2 Gastroenterites Infecciosas e hellip
3 Anemia
4 Deficiecircncias nutricionais
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
6 Pneumonias bacterianas
7 Asma
8 Doencas pulmonares
9 Hipertensatildeo
10 Angina
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
12 Doenccedilas cerebrovasculares
13 Diabetes melitus
14 Epilepsias
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos hellip
18 Uacutelcera gastrointestinal
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e hellip
Feminino
Masculino
55
Nedel et al (2010) aponta uma associaccedilatildeo entre o risco de hospitalizaccedilotildees por
Condiccedilotildees Sensiacuteveis AP e a estrutura processo e desempenho dos serviccedilos de atenccedilatildeo baacutesica
afirma ainda que consultas preventivas (esporaacutedicas ou natildeo) imunizaccedilatildeo e consultas de
puericultura em dia foram associadas em vaacuterios estudos ao menor risco destas internaccedilotildees
O graacutefico 3 representa a anaacutelise das frequecircncias das ICSAP durante os anos de 2008 a
2013 Os trecircs grupos de causas Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees (18) Doenccedilas
pulmonares (15) e Insuficiecircncia cardiacuteaca (153) apresentaram as maiores incidecircncias em
todos os seis anos Em 2008 as gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees eram o grupo de
causa de internaccedilatildeo mais incidente poreacutem esta frequecircncia decresceu continuamente ateacute 2013
mas ainda se mantendo elevada comparando-se as demais causas de internaccedilatildeo As doenccedilas
pulmonares em 2008 representavam a segunda causa mais incidente houve uma queda na
frequecircncia contudo ela se apresentou a mais frequente em 2013 A insuficiecircncia cardiacuteaca foi
a terceira causa mais incidente em 2008 apresentou crescimento ateacute 2010 e diminuiu a
frequecircncia representando a segunda ICSAP mais incidente em 2013
Graacutefico 3 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria segundo causas mais prevalente
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Houve decreacutescimo destas ICSAP entretanto elas ainda mantiveram-se elevadas
somando 48 de todas as internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS entre 2008 e 2013 o que alerta para a
dificuldade em prestar atendimento eficaz e oportuno a estes grupos de causa na Atenccedilatildeo
Primaacuteria do Municiacutepio visto que os serviccedilos deveriam evitar que estas doenccedilas
0
500
1000
1500
2000
2500
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
56
necessitassem de atendimento especializado e de alto custo Para Ferreira et al (2014) a
ocorrecircncia dessas internaccedilotildees aponta para a necessidade de um olhar mais atento da gestatildeo da
rede de atenccedilatildeo primaacuteria na perspectiva de adequaacute-la agraves necessidades da populaccedilatildeo sendo
essas definidas a partir do diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede do municiacutepio
O graacutefico 4 representa a prevalecircncia por faixa etaacuteria das ICSAP mais frequentes nos
anos de 2008 a 2013 Observa-se que o maior nuacutemero de internaccedilotildees ocorre entre os mais
jovens e os mais velhos nos extremos de idade Nas gastroenterites infecciosas e
complicaccedilotildees as internaccedilotildees hospitalares foram mais frequentes nos primeiros anos de vida
ateacute o iniacutecio da adolescecircncia voltando a aumentar apoacutes os 65 anos As doenccedilas Pulmonares e
Insuficiecircncia cardiacuteaca apresentaram semelhanccedila nas faixas etaacuterias com maior nuacutemero de
internaccedilatildeo representadas por pessoas a cima de 55 anos com aumento significativo em
idosos
Graacutefico 4 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria por causas mais incidente e idade
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
Corroborando com Rehem et al (2012) em seu estudo as taxas de hospitalizaccedilatildeo por
ICSAP satildeo mais frequentes nos extremos de idade ou seja as maiores incidecircncias satildeo em
crianccedilas e idosos Estas internaccedilotildees por gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees podem ser
justificadas em funccedilatildeo das crianccedilas e idosos possuiacuterem menos defesas contra determinadas
enfermidades e desidratarem mais raacutepido assim deve ser avaliada a necessidade de accedilotildees
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
Doencas pulmonares
Insuficiecircncia cardiacuteaca
57
intersetoriais na APS como a averiguaccedilatildeo de possiacuteveis relaccedilotildees entre a situaccedilatildeo do
tratamento da aacutegua e do esgoto no territoacuterio e os agravos neles encontrados (FERREIRA et
al 2014) De acordo com Rehem et al (2013) as doenccedilas pulmonares e Insuficiecircncia cardiacuteaca
podem ser decorrentes de mudanccedila do padratildeo de adoecimento com base no envelhecimento
da populaccedilatildeo sendo consequecircncia da ampliaccedilatildeo na expectativa de vida proveniente das
transiccedilotildees epidemioloacutegica e demograacutefica
Outra possiacutevel explicaccedilatildeo para a maior incidecircncia destas ICSAP nos extremos de
idade pode ser o fato da populaccedilatildeo idosa e de crianccedilas terem menos acesso aos serviccedilos de
APS devido ao elevado grau de dependecircncia de responsaacutevel ou acompanhante por
dificuldades relacionadas a transporte falta de condiccedilotildees fiacutesicas para se locomover ateacute as
unidades principalmente idosos dentre outras situaccedilotildees com o agravo do estado de sauacutede eacute
necessaacuterio o atendimento hospitalar (REHEM et al2013)
O graacutefico 5 representa o valor gasto com Internaccedilotildees sensiacuteveis agraves accedilotildees da Atenccedilatildeo
Primaacuteria nos seis anos analisados Destacamos que este valor tem como base o custo total dos
serviccedilos hospitalares e o valor total gasto com as ICSAP por ano Assim eacute possiacutevel observar
que entre os seis anos foi gasto em media 16 do total de despesas a niacutevel hospitalar (R$
27700117500) Assim durante os seis anos analisados foram gastos R$ 4438196500 com
internaccedilotildees que poderiam ser evitadas Este montante poderia ter sido empregado em aacutereas da
sauacutede mais necessitadas de investimento
Graacutefico 5 - Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria segundo Gastos hospitalares em porcentagem
entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
169 170
164 165
143
153
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valor gasto com ICSAP
Valor gasto
58
Em um estudo realizado por Ferreira et al (2014) os gastos com ICSAP foram de 17
em uma regiatildeo de Satildeo Paulo assim deve ser considerado o fato de que as ICSAP podem
refletir em uma desorganizaccedilatildeo da oferta da resolubilidade e do acesso agrave APS onde a
prevenccedilatildeo e o controle dessas doenccedilas tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho dos serviccedilos de
atenccedilatildeo primaacuteria e a gestatildeo dos investimentos na sauacutede
Dessa forma deve ser realizado um olhar baseado em estudos criteriosos para o
melhor uso dos recursos disponiacuteveis na rede de sauacutede e ao dimensionamento de seus vazios
assistenciais para que os investimentos sejam mais eficientes auxiliando por consequecircncia a
diminuiccedilatildeo das ICSAP (FERREIRA et al 2014)
O graacutefico 6 representa as cinco causas de internaccedilotildees que oneraram mais gastos ao
municiacutepio de Joatildeo pessoa em todos os seis anos analisados As internaccedilotildees por insuficiecircncia
cardiacuteaca causaram maiores gastos aos cofres puacuteblicos de 2008 a 2012 ficando em segundo
lugar em 2013 A angina esteve em segundo lugar entre 2008 e 2012 ficou em primeiro em
2013 apresentando o dobro de gastos se comparado aos dados de 2012 As doenccedilas
pulmonares representaram a terceira causa de internaccedilatildeo seguidas de doenccedilas
cerebrovasculares e gastroenterites infecciosas e complicaccedilotildees
Egrave possiacutevel perceber que as trecircs ICSAP mais frequentes ficaram tambeacutem entre as
cinco causas de internaccedilotildees que necessitaram de maiores investimentos incluindo a estas a
angina e doenccedilas ceacuterebro vasculares que em muitos casos precisam de procedimentos
hospitalares de alto custo devido ao uso de equipamentos insumos meacutedicos e hospitalares
especializados
59
Graacutefico 6 - Internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuterias segundo grupos de causa com
maior custo entre 2008 e 2013 Joatildeo Pessoa-PB 2015
Fonte DATASUSSIH
A insuficiecircncia cardiacuteaca foi responsaacutevel por cerca de 22 dos gastos com ICSAP a
angina por cerca de 18 as doenccedilas pulmonares e doenccedilas ceacuterebro vasculares por cerca de
11 cada uma as gastroenterites infecciosas por 7 dessa forma o somatoacuterio destas
doenccedilas satildeo responsaacuteveis por 68 dos gastos com ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
Diante do exposto eacute imperioso ressaltar que devem ser realizadas melhorias
essenciais na APS com investimentos financeiros e estruturais e em seus atributos principais
como a longitudinalidade do cuidado e a integralidade da atenccedilatildeo a melhoria do acesso e da
qualidade dos serviccedilos a coordenaccedilatildeo efetiva do cuidado a consideraccedilatildeo do indiviacuteduo da
famiacutelia e comunidade e o estabelecimento de viacutenculos entre os serviccedilos e a populaccedilatildeo com a
responsabilizaccedilatildeo do cuidado pela equipe estas caracteriacutesticas poderiam colaborar na
diminuiccedilatildeo da ocorrecircncia das ICSAP (FEREIRA et al 2014)
512 Testes de hipoacuteteses
Com o intuito de verificar se as Internaccedilotildees associadas agraves ICSAP eram
proporcionalmente iguais durante o periacuteodo de 2008 a 2013 utilizamos o Teste de igualdade
de proporccedilotildees que apresentou o p-valor 22 x 10-16
sendo possiacutevel afirmar que houve
diferenccedila na proporccedilatildeo de ICSAP durante o periacuteodo em questatildeo dessa forma rejeitou-se H0
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
2008 2009 2010 2011 2012 2013
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca
10 Angina
8 Doencas pulmonares
12 Doenccedilas cerebrovasculares
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
60
Para analisar se houve tendecircncia na proporccedilatildeo de internaccedilotildees no mesmo periacuteodo foi realizado
o Teste de Tendecircncia de Proporccedilotildees que obteve p-valor igual a 22 x 10-16
sendo possiacutevel
afirmar que a proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agrave ICSAP apresentou tendecircncia no periacuteodo
de 2008 a 2013
A figura 3 ilustra a evoluccedilatildeo no nuacutemero de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria (ICSAP) em Joatildeo Pessoa no periacuteodo de 2008 a 2013 A figura sugere uma
tendecircncia decrescente das proporccedilotildees de ICSAP o que eacute comprovado atraveacutes das proporccedilotildees
entre os anos de 2008 com 125 2009 com 117 2010 com 113 2011 com 106
2012 com 98 e 2013 com proporccedilatildeo de ICSAP de 96 Estas proporccedilotildees possuem como
paracircmetro o nuacutemero total de internaccedilotildees hospitalares realizadas no municiacutepio de Joatildeo Pessoa
durante cada ano sendo possiacutevel afirmar que entre 2008 e 2013 houve uma reduccedilatildeo de cerca
de 3 pontos percentuais das ICSAP no municiacutepio
Figura 3 - Tendecircncia na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria em
Joatildeo Pessoa Paraiacuteba no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
61
De acordo com Dourado et al (2011) entre 1999 e 2007 houve uma reduccedilatildeo de 24
do perfil de ICSAP atendidas pelo Sistema Uacutenico de Sauacutede nessa perspectiva eacute possiacutevel
afirmar que houve uma queda 25 vezes maior se comparada agrave reduccedilatildeo de outras condiccedilotildees
que natildeo satildeo sensiacuteveis a APS Os autores prosseguem afirmando que essa reduccedilatildeo estaacute
diretamente ligada agrave disponibilidade e ampliaccedilatildeo da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia no paiacutes
Estudos sobre as ICSAP indicam que elas podem ser evitadas ou diminuiacutedas por accedilotildees
proacuteprias da APS como a imunizaccedilatildeo doenccedilas que permitam diagnoacutesticos e tratamento
precoce doenccedilas crocircnicas onde o acompanhamento de qualidade do usuaacuterio evita
complicaccedilotildees e reincidecircncias de internaccedilotildees (JUNQUEIRA DUARTE 2012 BOING et al
2012) Embora a tendecircncia de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre o periacuteodo de 2008 a
2013 tenha sido decrescente nem todos os grupos apresentaram esta tendecircncia conforme
apresenta o quadro 4 a seguir
62
Quadro 04 - Resultados do Teste de Proporccedilatildeo e de Tendecircncia e tipos de tendecircncia nos grupos de
ICSAP
GRUPO ICSAP Teste Proporccedilatildeo
(p-valor)
Teste Tendecircncia
(p-valor)
Tipo de
Tendecircncia
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo
condiccedilotildees sensiacuteveis 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
2 Gastroenterites Infecciosas e
complicaccedilotildees 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Decrescente
3 Anemia 352 x 10
-5 08309
Natildeo houve
Tendecircncia
4 Deficiecircncias nutricionais 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e
garganta 219 x 10
-10 776 x 10
-6 Crescente
6 Pneumonias bacterianas 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
7 Asma 129 x 10-16
123 x 10-10
Decrescente
8 Doenccedilas pulmonares 00004 377 x 10-6
Decrescente
9 Hipertensatildeo 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
10 Angina 22 x 10-16
22 x 10-16
Crescente
11 Insuficiecircncia cardiacuteaca 22 x 10-16
00006 Decrescente
12 Doenccedilas cerebrovasculares 22 x 10-16
22 x 10-16
Decrescente
13 Diabetes Mellitus 856 x 10-11
3708 x 10-5
Decrescente
14 Epilepsias
02719 Natildeo houve
Tendecircncia
Natildeo houve
Tendecircncia
15 Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio 00031 00005 Decrescente
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos
peacutelvicos femininos 22 x 10
-16 22 x 10
-16 Crescente
18 Uacutelcera gastrointestinal 00105 04912
Natildeo Houve
Tendecircncia
19 Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal
e parto 22 x 10
-16 2582 x 10
-16 Crescente
Fonte DATASUSSIH2014
63
Para verificar se houve diferenccedila na proporccedilatildeo de internaccedilotildees associadas agraves ICSAP
entre os anos de 2008 a 2013 para cada um dos 19 grupos de causas de internaccedilatildeo hospitalar
foi realizado o Teste de Proporccedilatildeo e avaliados os p-valores os grupos que apresentaram p-
valor significativo lt005 ou seja que apresentaram diferenccedila de proporccedilotildees foram
submetidos ao Teste de Tendecircncia
Apoacutes a realizaccedilatildeo do Teste de Proporccedilotildees constatou-se que apenas o grupo das causas
de internaccedilotildees por Epilepsia aceitou H0 com p-valor (02719) ou seja o grupo se manteve
estaacutevel durante os seis anos
Foi realizado o Teste de Tendecircncia nos 18 grupos que apresentaram diferenccedila de
proporccedilotildees Apoacutes a realizaccedilatildeo deste teste apenas dois grupos natildeo apresentaram tendecircncia
foram o de internaccedilotildees por Anemias e Uacutelcera Gastrointestinal (Quadro 04) aceitando a
hipoacutetese H0 com os p-valores (08309) e (04912) respectivamente Diante do exposto eacute
vaacutelido afirmar que houve diferenccedila de proporccedilotildees nas internaccedilotildees causadas por esses grupos
de internaccedilotildees contudo natildeo houve uma tendecircncia crescente ou decrescente conforme aponta
o teste
O quadro 04 tambeacutem apresenta o tipo de tendecircncia que cada um dos grupos de causas
de internaccedilotildees seguiu durante o periacuteodo estudado dessa forma os grupos que apresentaram
tendecircncia crescente seratildeo descritos neste estudo visto que a tendecircncia de ICSAP no geral foi
decrescente e a analise destes grupos pode auxiliar na tomada de decisatildeo dos gestores
municipais no intuito de potencializar accedilotildees de sauacutede com foco direto nos determinantes e
condicionantes do processo sauacutede-doenccedila destes grupos
Dos 19 grupos de internaccedilotildees analisados sete apresentaram tendecircncia crescente dos
casos ou seja cerca de 37 dos grupos apresentaram crescimento ao avaliar o periacuteodo de
2008 a 2013 O primeiro grupo que apresentou tendecircncia crescente foi o de Doenccedilas
preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis este grupo apresentou aumento crescente
de 2008 a 2010 reduziu os casos em 2011 e voltou a crescer em 2012 se mantendo
praticamente estaacutevel em 2013 O segundo grupo foi o de internaccedilotildees por Deficiecircncias
Nutricionais que apresentou crescimento de 2008 a 2013 O terceiro grupo foi Inflamaccedilatildeo nos
Ouvidos Nariz e Garganta este grupo apresentou reduccedilatildeo de 2008 a 2010 contudo a partir
deste ano manteve-se crescente ateacute 2013 O quarto grupo representa as internaccedilotildees por
Angina os dados apontam uma oscilaccedilatildeo das internaccedilotildees entre 2008 e 2011 a partir de entatildeo
os nuacutemeros cresceram e em 2013 apresentou nuacutemeros alarmantes mais do que o dobro dos
casos ocorridos em 2011 conforme apresenta a figura 4
64
Figura 4 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
A tendecircncia crescente nas internaccedilotildees relacionadas agrave imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees
preveniacuteveis pode estar relacionado agrave falta de insumos falhas nas coberturas de unidades de
sauacutede da famiacutelia e campanhas vacinais preconizadas pelo Ministeacuterio da Sauacutede como tambeacutem
baixa cobertura de Agentes comunitaacuterios de Sauacutede e resistecircncia de algumas pessoas a
65
vacinaccedilatildeo Apenas um estudo dentre os analisados referiu que as internaccedilotildees por causas
relacionadas agraves imunizaccedilotildees foram significativas (BOING et al 2012)
O municiacutepio de Joatildeo Pessoa apresentou uma tendecircncia crescente de internaccedilotildees
relacionadas a deficiecircncias nutricionais que envolvem Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteico-caloacuterica Assim este ainda eacute um problema que afeta diretamente a sauacutede
da populaccedilatildeo do municiacutepio visto que a tendecircncia se manteacutem crescente contudo este fato
natildeo foi compatiacutevel com estudos realizados em outras regiotildees do paiacutes pois esta causa natildeo foi
apresentada como importante ou crescente (REHEM et al 2013 JUNQUEIRA DUARTE
2012 FERREIRA et al 2014) Em relaccedilatildeo aos estudos que natildeo apresentaram esta causa
como importante pode estaacute relacionado a programas governamentais de incentivo a renda e a
boa alimentaccedilatildeo com o Bolsa Famiacutelia
Outros grupos de internaccedilotildees que apresentaram tendecircncias crescentes foram as de
Infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta e de Pele e tecidos subcutacircneos Estas inflamaccedilotildees
estatildeo ligadas a haacutebitos e condiccedilotildees de higiene de forma que uma atenccedilatildeo primaacuteria voltada a
atividades de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo em sauacutede teria maior chance de reduzir esta tendecircncia
Dado que natildeo existem estudos disponiacuteveis sobre a realidade do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa nuacutemeros equivalentes foram apresentados por Rehem e Egrey (2011) e revela
aumento no grupo de ICSAP infecccedilotildees dos ouvidos nariz e garganta seguindo a mesma
tendecircncia crescente do estudo hora realizado No tocante as internaccedilotildees por infecccedilatildeo de pele
e tecido subcutacircneos dois estudos apresentados por Junqueira e Duarte (2012) e Rehem e
Egry (2011) tambeacutem exibiram aumento na taxa de internaccedilotildees por grupo
A angina apresentou tendecircncia crescente e nuacutemeros alarmantes no ano de 2013 em
Joatildeo Pessoa a prevenccedilatildeo e o controle dessa doenccedila tecircm relaccedilatildeo direta com o desempenho do
cuidado ofertado pelos serviccedilos de atenccedilatildeo primaacuteria A magnitude da ocorrecircncia desse tipo de
internaccedilatildeo indica a primordial necessidade de um olhar mais atento agrave qualidade da assistecircncia
e gestatildeo da rede de atenccedilatildeo primaacuteria (FERREIRA et al 2014) outro estudo realizado na
grande Satildeo Paulo aponta que dez dos 17 departamentos regionais de sauacutede apresentaram
aumento do nuacutemero de internaccedilotildees relacionadas agrave Angina (REHEM EGRY 2011)
O quinto grupo de ICSAP que apresentou tendecircncia crescente foi o de Infecccedilotildees da
pele e tecido subcutacircneo este grupo apresentou crescimento continuo ateacute 2012 e discreta
reduccedilatildeo em 2013 O sexto grupo satildeo as Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos
este grupo apresentou oscilaccedilatildeo entre 2008 e 2010 e a partir de 2011 apresentou nuacutemeros
crescentes de internaccedilotildees por estas causas O seacutetimo e uacuteltimo grupo com tendecircncia crescente
de internaccedilotildees foi o de Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto apresentando aumento
66
alarmante entre 2011 e 2012 mantendo nuacutemeros elevados em 2013 onde estatildeo contidas as
infecccedilotildees do trato urinaacuterio na gravidez siacutefilis congecircnita e siacutendrome da rubeacuteola congecircnita
estas causas natildeo estatildeo diretamente ligadas ao parto pois esse natildeo se caracteriza uma doenccedila
mais sim o curso normal de uma gestaccedilatildeo conforme apresenta figura 5
Figura 5 - Tendecircncia identificada na proporccedilatildeo de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo
Primaacuteria em Joatildeo Pessoa Paraiacuteba por grupo de causas no periacuteodo de 2008 a 2013
Fonte DATASUSSIH2014
As Doenccedilas Inflamatoacuterias dos oacutergatildeos peacutelvicos femininos eacute um grupo formado por
doenccedilas como a Salpingite e ooforite doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto o colo outras
doenccedilas inflamatoacuterias peacutelvicas femininas doenccedilas da glacircndula de Bartholin afecccedilotildees
inflamatoacuterias da vagina e da vulva estas internaccedilotildees podem estar associadas agrave falta de viacutenculo
com as Unidades de Sauacutede da Famiacutelia e ainda a natildeo realizaccedilatildeo do exame citopatoloacutegico por
mais que este exame esteja diretamente relacionado agrave prevenccedilatildeo do colo do uacutetero permite ao
profissional de sauacutede examinar oacutergatildeos peacutelvicos realizar educaccedilatildeo em sauacutede e aumentar os
laccedilos de confianccedila com as usuaacuterias Apenas um estudo apontou aumento das internaccedilotildees por
este grupo de doenccedilas (REHEM EGRY 2011)
67
Em concordacircncia com o presente estudo outras pesquisas realizadas no Brasil tambeacutem
apresentaram crescimento no nuacutemero de internaccedilotildees por causas relacionadas ao preacute-natal e
parto (REHEM CIOSAK EGRY 2012 REHEM EGRY 2011) Este fato pode estaacute
diretamente relacionado ao nuacutemero de consultas e a qualidade da assistecircncia prestada durante
o preacute-natal e parto O municiacutepio de Joatildeo Pessoa fornece assistecircncia ao preacute-natal nas 181 USF
contudo este fato natildeo estaacute sendo suficiente para diminuir a tendecircncia crescente das
internaccedilotildees relacionadas a este grupo de causas
Para avaliar a Atenccedilatildeo Primaacuteria deve-se observar a organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede
como um todo visto que se a APS natildeo possuir funccedilatildeo de ordenadora do cuidado e sim de
porta de entrada seletiva esse niacutevel de atenccedilatildeo natildeo proporcionaraacute condiccedilotildees para reduzir ou
evitar as ICSAP Contudo a APS natildeo deveraacute ser responsabilizada por isto pois a organizaccedilatildeo
da rede de sauacutede depende da tomada de decisatildeo dos gestores e a avaliaccedilatildeo desse niacutevel de
atenccedilatildeo seraacute de grande importacircncia na perspectiva de sinalizar as fragilidades do sistema e
apontar as situaccedilotildees que precisam de intervenccedilatildeo (REHEM et al 2013)
Neste estudo foi possiacutevel avaliar uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo de ICSAP
no municiacutepio de Joatildeo Pessoa entre os anos de 2008 e 2013 estes dados apenas reforccedilam o
aumento do acesso agrave APS no paiacutes Entretanto somente com os dados qualitativos seraacute
possiacutevel afirmar se a tomada de decisatildeo realizada pelos gestores estaacute potencializando o acesso
e a qualidade dos serviccedilos prestados pela APS e consequentemente melhorando o
funcionamento da rede de cuidados do municiacutepio
52 DADOS QUALITATIVOS
O material empiacuterico desta pesquisa obtido a partir abordagem qualitativa dos dados
foi analisado pela teacutecnica da Anaacutelise de Discurso proposta por Fiorin e Savioli (1999)
Segundo esses autores a teacutecnica eacute indicada nas pesquisas qualitativas por possibilitar o
relacionamento dos materiais que envolvem juiacutezos e valores sobre os fenocircmenos vivenciados
Para o desenvolvimento da anaacutelise que se segue o material empiacuterico foi relacionado agrave
literatura pertinente e reverberou a posiccedilatildeo social dos sujeitos respondentes em relaccedilatildeo aos
subtemas extraiacutedos dos discursos A identificaccedilatildeo e anaacutelise dos subtemas pela teacutecnica da
Anaacutelise de Discurso resultaram na obtenccedilatildeo da seguinte categoria empiacuterica Planejamento em
gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do sistema
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521 - Planejamento em gestatildeo dos gestos agraves praacuteticas que revelam as fragilidades do
sistema
Foram entrevistados cinco gestores dos Distritos Sanitaacuterios da Secretaria Municipal de
Sauacutede de Joatildeo PessoaPB responsaacuteveis pelo processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede do
municiacutepio Da populaccedilatildeo tomada para estudo a idade variou entre 26 e 45 anos Quanto agrave
formaccedilatildeo acadecircmica verificou-se a ocorrecircncia de trecircs profissotildees (Enfermagem Psicologia e
Educaccedilatildeo Fiacutesica) Quanto ao tempo de formaccedilatildeo todos eram graduados a mais de trecircs anos
sendo que quatro referiram possuir poacutes-graduaccedilatildeo A busca de informaccedilotildees sobre o tempo de
atuaccedilatildeo no cargo de gestor revelou que todos atuavam a mais de um ano em seus respectivos
cargos gerenciais
Na anaacutelise dos dados que compuseram o perfil dos entrevistados nos chamou atenccedilatildeo
agrave diversidade de formaccedilotildees e o pouco tempo de experiecircncia informado pela populaccedilatildeo em
relaccedilatildeo ao exerciacutecio em uma posiccedilatildeo gerencial de tamanha magnitude aleacutem da proacutepria
diversidade de formaccedilotildees acadecircmicas algumas das quais com pouca tradiccedilatildeo na aacuterea de
preparaccedilatildeo para as atividades de planejamento administrativo Tais revelaccedilotildees resultaram em
preocupaccedilatildeo mediante o conhecimento de que nenhum deles recebeu qualquer tipo de
treinamento ou educaccedilatildeo permanente tendo sido passado que os conhecimentos relativos ao
exerciacutecio do cargo viriam com a praacutetica corrente
No discurso a seguir eacute possiacutevel observar que o planejamento para prevenccedilatildeo das
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria natildeo faz parte das atividades
desenvolvidas por gestores e as demandas satildeo resolvidas agrave medida que se apresentam
circunstancialmente
ldquoNatildeo comeccedilou a discussatildeo aqui natildeo a questatildeo eacute o dia a dia mesmo a gente
ateacute natildeo parou para fazer o planejamento()rdquoG2
ldquo()a gente natildeo tem de fato um planejamento que foi feito pensado
realizado existe uma discussatildeo mas sentar assim para o planejamento
ainda natildeordquoG2
No acircmbito da sauacutede eacute imprescindiacutevel que exista o planejamento visto que os objetivos
satildeo complexos as incertezas estatildeo presentes as situaccedilotildees satildeo dinacircmicas e tudo estaacute em
constante transformaccedilatildeo Acrescenta-se a estas circunstacircncias o fato dos gestores da sauacutede
lidar com vidas humanas nesse sentido a natildeo realizaccedilatildeo do planejamento ou a ocorrecircncia de
falhas nesse processo pode resultar em adoecimentos incapacidades e ateacute mesmo mortes
(PAIM 2006)
69
Para Teixeira (2010) o planejamento eacute um meacutetodo de racionalizaccedilatildeo das accedilotildees no
intuito de definir objetivos conforme as diversas realidades e construccedilatildeo de sua viabilidade
na perspectiva de solucionar problemas e atender as necessidades individuais e coletivas A
autora prossegue afirmando que esta praacutetica deve ser flexiacutevel para permitir sua realizaccedilatildeo
tendo em vista as distintas situaccedilotildees enfrentadas no dia-a-dia de trabalho e demandas do
proacuteprio processo que eacute muito diversificado nas instituiccedilotildees gestoras do SUS
O ato de planejar consiste em delinear executar e avaliar propostas para o
desenvolvimento de accedilotildees na perspectiva de intervir em situaccedilotildees da realidade O
planejamento pode ser entendido como um mecanismo racional das accedilotildees desenvolvidas pelos
seres humanos Satildeo realizadas por atores sociais tendo como base a modificaccedilatildeo ou a
manutenccedilatildeo de uma situaccedilatildeo definida (VILASBOcircAS 2004)
Assim o ato de planejar no acircmbito da sauacutede deve ser um processo permanente no
intuito de facilitar a direccedilatildeo das accedilotildees a correccedilatildeo de rumos e o enfrentamento de imprevistos
O planejamento pode ser compreendido como uma praacutetica social que ao mesmo tempo em
que eacute teacutecnica eacute tambeacutem poliacutetica econocircmica e ideoloacutegica Eacute um procedimento de
modificaccedilatildeo de uma situaccedilatildeo em outra um forte aliado do gestor uma vez que disponibiliza
ferramentas e tecnologias importantes para a identificaccedilatildeo dos problemas e definiccedilatildeo de
intervenccedilotildees eficientes e eficazes (PAIM 2006)
Assim eacute possiacutevel perceber que existe algo parecido com um processo de invisibilidade
do planejamento no tocante a gestatildeo das ICSAP O planejamento eacute um processo importante e
deve ser realizado de forma continua pelos gestores visto que auxilia na definiccedilatildeo dos
problemas e das accedilotildees de sauacutede mais acertadas subsidiando a avaliaccedilatildeo continua das
condutas realizadas
Apesar da falta de um processo de planejamento mais formal e continuo os gestores
dos Distritos Sanitaacuterios compreendem e reverberam seu entendimento sobre planejamento das
ICSAP aleacutem de como ele eacute desenvolvido nos territoacuterios sobre sua responsabilidade Os
depoimentos a seguir confirmam esse achado
ldquoplanejamento eacute trabalhar dentro da equipe o planejamento basicamente eacute
feito pela equipe de acordo com a necessidade do usuaacuterio da famiacutelia
levando em consideraccedilatildeo todo esse contextordquo G3
ldquoo planejamento a gente trabalha com prevenccedilatildeo - o objetivo maior da
atenccedilatildeo baacutesica - prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo e todas as accedilotildees realizadas pela
sauacutede da famiacutelia visam prevenir as internaccedilotildees()rdquo G4
ldquoo planejamento eacute sempre com o apoio matricial a gente sempre taacute
incentivando a questatildeo do cuidado para eles matriciarem isso nas equipes
para as equipes terem o maior cuidado com relaccedilatildeo aos pacientesrdquoG5
70
ldquoo planejamento como na grande maioria das unidades de sauacutede da famiacutelia
se daacute atraveacutes natildeo soacute das demandas programaacuteticas que satildeo feitos os
acompanhamentos preacute-natal puericultura enfim todos os programas bem
como visitas domiciliares dos agentes de sauacutede enfim o trabalho em
equiperdquo G1
O nuacutemero de desafios que devem ser enfrentados pelos gestores eacute quase incontaacutevel
visto que satildeo eles os responsaacuteveis pelas decisotildees e desenvolvimento das accedilotildees de sauacutede
Dessa forma o planejamento eacute essencial para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
inerente a esse processo complexo e dinacircmico (BERRETA LACERDA CALVO 2011)
De acordo com Campos Faria e Santos (2010) eacute imperioso contar com um meacutetodo de
planejamento para que seja possiacutevel o entendimento e o compartilhamento de uma mesma
ideia (conceitos instrumentos) visando agrave participaccedilatildeo de todos os envolvidos no processo de
trabalho A natildeo existecircncia de um meacutetodo praticamente inviabiliza organizaccedilotildees complexas
como as da sauacutede
Para Paim (2006) o plano o programa e o projeto satildeo instrumentos do planejamento
para criar programar e avaliar as accedilotildees desenvolvidas na sauacutede O Plano eacute um produto de
negociaccedilotildees que diz respeito ao que deve ser feito com base em objetivos e accedilotildees
expressando uma poliacutetica que nunca estaacute acabada mas sempre em construccedilatildeo O Programa
estabelece objetivos atividades e recursos de maneira mais permanente representando
detalhamento de um plano ou definindo com mais precisatildeo o que deve ser feito de que
forma quem seraacute responsaacutevel com que elementos e as formas de organizaccedilatildeo
acompanhamento e avaliaccedilatildeo Por sua vez o Projeto eacute o desenvolvimento de um plano ou
programa para tornar viaacuteveis seus componentes cujos objetivos atividades e recursos
tenham finalidade e tempo mais reduzidos
Dessa forma planejar deve ser um processo permanente e constituir-se parte do
processo cotidiano dos gestores no intuito de direcionar as accedilotildees adotadas auxiliar a
enfrentar imprevistos corrigir possiacuteveis distorccedilotildees e fracassos buscando sempre alcanccedilar os
objetivos traccedilados (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
A gestatildeo em sauacutede oferece diversos desafios aos que tomam decisotildees e o
planejamento exige que deliberaccedilotildees difiacuteceis sejam tomadas para a realizaccedilatildeo de accedilotildees
qualificadas e efetivas Assim deve-se fazer uso de instrumentos de forma continua e com a
participaccedilatildeo de trabalhadores e usuaacuterios para auxiliar os gestores na tomada de decisatildeo
sistemaacutetica e baseada em evidecircncias
Nos depoimentos a seguir os gestores fazem apologia aos processos de participaccedilatildeo
popular e associam o sucesso do planejamento a estas participaccedilotildees
71
ldquo() aproximar mais o usuaacuterio da rede conscientizar mais usuaacuterios em
relaccedilatildeo aos fluxos que tem que ser seguido da sua responsabilidade
enquanto construtor do SUS pois todo mundo eacute corresponsaacutevel por sua
sauacutede ()G3
ldquo() quando o usuaacuterio ele natildeo se torna responsaacutevel por aquilo natildeo
adianta a gente tentar ()rdquoG2
ldquo() fazer com que o usuaacuterio seja coparticipe seja corresponsaacutevel dessas
atividades fazendo aquilo que foi orientado ()rdquoG4
O planejamento precisa ser pensando antes durante e depois da accedilatildeo isso envolve
raciociacutenio que precede e preside as accedilotildees de sauacutede natildeo sendo apenas um ato teacutecnico ou
poliacutetico e muito menos uacutenico O planejamento deve considerar diferentes pontos de vista
assim como diferentes saberes e accedilotildees contando com bases teacutecnicas e cientificas de quem
estaacute proacuteximo agrave realidade (CAMPOS FARIAS SANTOS 2010)
Para Paim (2006) quando os instrumentos do planejamento satildeo elaborados com a
participaccedilatildeo de todos os interessados e quando eacute possiacutevel obter seu empenho para o
desenvolvimento das accedilotildees ocorre uma maior chance na consecuccedilatildeo dos objetivos traccedilados
Portanto o planejamento deve ser realizado de maneira pactuada entre os gestores do SUS em
cogestatildeo com a populaccedilatildeo A identificaccedilatildeo dos problemas de sauacutede e a discussatildeo dos meios
para superaacute-los levam as pessoas a desenvolverem consciecircncia sanitaacuteria e este fato incentiva
a mobilizaccedilatildeo poliacutetica dos interessados pela sauacutede
Berretta Lacerda e Calvo (2011) asseveram que a participaccedilatildeo popular constitui um
dos principais ganhos aferidos pelo SUS e que essa conquista eacute essencial para o
compartilhamento de responsabilidades entre profissionais gestores e usuaacuterios do sistema O
controle social qualifica a gestatildeo e promove subsiacutedios para a continuidade das atividades de
planejamento
A participaccedilatildeo de gestores profissionais e usuaacuterios eacute imprescindiacutevel para a realizaccedilatildeo
do planejamento no acircmbito da sauacutede visto que dessa forma eacute possiacutevel analisar os diversos
conhecimentos advindos das classes envolvidas e assim tomar decisotildees com base em todas
vertentes apresentadas objetivando atingir as metas por meio das accedilotildees de sauacutede mais
adequadas a todas as realidades
Por outro lado tambeacutem fica evidente que em algum momento os gestores constatam
que a participaccedilatildeo popular deixa de ser colaborativa e passa a ser cobradora de accedilotildees
resolutivas deixando claro que a responsabilidade pela sauacutede individual eacute tambeacutem dos
usuaacuterios do sistema Os depoimentos a seguir confirmam essa evidecircncia
ldquo() muitos dizem assim ldquoeu tenho direito eu tenho direitordquo mas a
comunidade tambeacutem eacute corresponsaacutevel ela tem sua participaccedilatildeo () ldquoG3
72
ldquo() a grande questatildeo eacute a responsabilizaccedilatildeo O usuaacuterio hoje em dia soacute vai
agrave unidade quando precisa renovar a receita natildeo tem aquele cuidado
continuo ()rdquoG2
A praacutetica do planejamento deve levar em conta tanto as diversas situaccedilotildees de sauacutede
como tambeacutem seus determinantes e condicionantes sociais considerando a indissociabilidade
entre sauacutede e meio social O planejamento analisa o comportamento dos atores sociais e as
relaccedilotildees de poder compreendendo que eacute necessaacuteria a formaccedilatildeo de sujeitos sociais envolvidos
no desenvolvimento de accedilotildees poliacuteticas em sauacutede (TESTA 1995)
Cada ator social tem uma capacidade diferente de agir sobre uma determinada
situaccedilatildeo e este envolvimento determina as possibilidades de sucesso de uma accedilatildeo Dessa
forma apenas a elaboraccedilatildeo de um conjunto de accedilotildees e metas natildeo eacute suficiente para que os
objetivos sejam alcanccedilados faz-se necessaacuterio tambeacutem agrave construccedilatildeo da viabilidade das accedilotildees
considerando as necessidades capacidades e engajamento de todos os atores envolvidos na
execuccedilatildeo das accedilotildees (VILASBOcircAS 2004)
Segundo Teixeira (2010) para uma atuaccedilatildeo de forma planejada sobre qualquer
situaccedilatildeo real eacute necessaacuterio esforccedilo de entendimento entre os diversos atores sociais envolvidos
e deve ser apresentada e discutida a atual conjuntura no proposito de unir forccedilas para intervir
sobre os problemas de modo a resolvecirc-los ou controlaacute-los
Dessa forma deve ser fomentada a responsabilizaccedilatildeo partilhada entre gestores
trabalhadores e usuaacuterios para a praacutetica de gerir e cuidar No acircmbito da sauacutede o trabalho de
planejamento natildeo estaacute impliacutecito apenas em desenvolver accedilotildees estrateacutegicas mas tambeacutem na
produccedilatildeo da autonomia de sujeitos tendo em vista as diferentes realidades sociais sejam
elas econocircmicas poliacuteticas institucionais eou culturais (BRASIL 2013b)
Os sujeitos se tornam responsaacuteveis pela gestatildeo do cuidado no intuito de produzir
autonomia protagonismo e corresponsabilidade entre os diversos atores envolvidos Pensar os
atores como sujeitos autocircnomos eacute consideraacute-los como protagonistas nos processos que fazem
parte ou seja como corresponsaacuteveis pela produccedilatildeo de si e do local em que vivem para tanto
eacute necessaacuterio o estabelecimento de viacutenculos solidaacuterios a construccedilatildeo de redes de cooperaccedilatildeo e a
participaccedilatildeo coletiva no processo de gestatildeo (BRASIL 2013b)
Vale salientar que o SUS possui mecanismos para a produccedilatildeo de cidadania
envolvendo e responsabilizando a populaccedilatildeo na conduccedilatildeo das poliacuteticas de sauacutede este fato
deve ser implantado com auxilio dos gestores por meio de instrumentos de comunicaccedilatildeo e
informaccedilatildeo que promovam o desenvolvimento da autonomia e do protagonismo dos
73
profissionais da sauacutede e usuaacuterios no intuito de fortalecer as redes de atenccedilatildeo no processo de
produccedilatildeo da sauacutede
Atuar na rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede enquanto ordenadora e coordenadora do cuidado eacute
uma das principais funccedilotildees da Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede (APS) No relato dos gestores eacute
possiacutevel perceber que existem fragilidades no acircmbito da APS que podem levar a busca por
internaccedilotildees evitaacuteveis fato que causa sobrecarga hospitalar escassez dos leitos e tensatildeo na
comunicaccedilatildeo entre os serviccedilos integrantes da rede de atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme declinam os
depoimentos a seguir
ldquoExiste a fragilidade do sistema existe que a gente sabe que eacute a realidade
()rdquoG2
ldquoA gente precisa melhorar no abastecimento dessas unidades de sauacutede nos
insumos acho que se a gente conseguisse manter as unidades com o que
elas necessita elas fariam esse trabalho preventivo e de promoccedilatildeo da sauacutede
()rdquo G4
ldquo() a gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta de serviccedilos a
gente sabe que tem que buscar melhorar a oferta especificamente de
serviccedilos de exames para um acompanhamento mais conciso ()rdquo G3
ldquoA gente sabe que existe uma dificuldade de vagas de leitos disponiacuteveis e
tudo mais ()rdquo G2
ldquo() a gente tem dificuldade em relaccedilatildeo agrave contra referecircncia eacute falha ainda
natildeo existe para que o acompanhamento seja mais fidedigno de fato por que
agraves vezes ai joga atenccedilatildeo especializada ai culpa a atenccedilatildeo baacutesica ai fica
nesse joguinho de quem eacute realmente a culpa ()rdquo G2
As Redes de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede (RAS) se caracterizam pela organizaccedilatildeo dos serviccedilos
com centralizaccedilatildeo na APS visto que este serviccedilo tem seu foco nas necessidades de sauacutede da
populaccedilatildeo e atuam com atenccedilatildeo integral e contiacutenua cuidado multiprofissional foco em
objetivos e compromissos para melhoria dos resultados sanitaacuterios e econocircmicos (BRASIL
2014)
Para Fleury e Ouverney (2007) RAS satildeo serviccedilos de sauacutede organizados de forma
poliaacuterquica tendo objetivos comuns vinculados entre si para ofertar uma atenccedilatildeo contiacutenua e
integral agrave determinada populaccedilatildeo tendo a Atenccedilatildeo Primaacuteria como coordenadora e principal
porta de entrada na rede As accedilotildees de sauacutede da APS devem ser prestadas com alto padratildeo de
qualidade equidade integralidade e de forma oportuna evitando o acesso desnecessaacuterio aos
demais serviccedilos da rede
De acordo com o Ministeacuterio da Sauacutede as RAS satildeo arranjos na disposiccedilatildeo dos diversos
serviccedilos instituiacutedos pelo SUS tendo como base os niacuteveis de atenccedilatildeo agrave sauacutede e suas densidades
tecnoloacutegicas na perspectiva de garantir a integralidade do cuidado a cada indiviacuteduo que
74
utilize a Rede (BRASIL 2010) Assim o niacutevel com menor densidade tecnoloacutegica eacute a APS o
de densidade intermediaacuteria eacute a atenccedilatildeo secundaacuteria (especializada) e o de maior densidade eacute a
atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede (hospitalar)
Mendes (2011) afirma que para as redes funcionarem de forma eficaz ou seja para
prestar assistecircncia agrave sauacutede com qualidade e de forma oportuna ela deve ser alicerccedilada com os
seguintes fundamentos economia de escala e anaacutelise de recursos avaliaccedilatildeo da qualidade da
assistecircncia e acesso aos serviccedilos integraccedilatildeo horizontal e vertical entre accedilotildees e serviccedilos
processos de substituiccedilatildeo territoacuterios sanitaacuterios definidos e ainda os niacuteveis de atenccedilatildeo
instituiacutedos
As RAS podem se apresentar de forma fragmentada ou integrada Nos sistemas
fragmentados de atenccedilatildeo agrave sauacutede hegemocircnicos os serviccedilos satildeo organizados atraveacutes de pontos
de atenccedilatildeo agrave sauacutede isolados e com pouca ou nenhuma comunicaccedilatildeo com os demais por este
motivo se tornam incapazes de prestar assistecircncia integral e de forma permanente Assim
nesta organizaccedilatildeo a APS natildeo se comunica diretamente com a atenccedilatildeo secundaacuteria e esses dois
niacuteveis tambeacutem natildeo se articulam com a atenccedilatildeo terciaacuteria agrave sauacutede fazendo muitas vezes com
que os usuaacuterios se dispersem na rede e natildeo recebam a assistecircncia necessaacuteria Contudo nos
sistemas integrados de atenccedilatildeo os serviccedilos satildeo organizados por um conjunto coordenado de
pontos de atenccedilatildeo agrave sauacutede para prestar uma assistecircncia contiacutenua e integral a uma populaccedilatildeo
definida (MENDES 2011)
Poliacuteticas Puacuteblicas que incentivem o acesso equacircnime aos serviccedilos de sauacutede e a
estruturaccedilatildeo do sistema em rede possibilitaratildeo a construccedilatildeo de viacutenculos de solidariedade e
cooperaccedilatildeo Nessa perspectiva a ampliaccedilatildeo das Redes de Atenccedilatildeo a Sauacutede satildeo estrateacutegias
para a reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede tendo como objetivos melhorar a qualidade e
impacto da assistecircncia prestada para garantia dos direitos de cidadania assegurados pela
constituiccedilatildeo (BRASIL 2014)
Dessa forma eacute imprescindiacutevel que os serviccedilos de sauacutede sejam organizados em RAS e
que trabalhem de forma integrada e permanente articulando os serviccedilos de densidades
tecnoloacutegicas diferentes sempre que houver a necessidade de sauacutede dos usuaacuterios e natildeo quando
um serviccedilo natildeo prestar assistecircncia de forma adequada e oportuna Para isso a comunicaccedilatildeo
entre os serviccedilos deve ser continua utilizando sempre a referencia segura e recebendo a
contra referecircncia dos demais serviccedilos da rede
Nos depoimentos a seguir os gestores percebem que em alguns casos existe a
inseguranccedila de alguns profissionais no diagnoacutestico e tratamento de algumas causas de ICSAP
e que este fato pode levar a encaminhamentos desnecessaacuterios para outros niacuteveis de atenccedilatildeo agrave
75
sauacutede da rede contudo afirmam que trabalham constantemente com a qualificaccedilatildeo dos
profissionais e este fato natildeo deveria se configurar como um problema
ldquo()eu sinto eacute que haacute um pouco de fragilidade de conhecer realmente a
causa o diagnoacutestico o tratamento e por conta disso se torna muitas vezes
difiacutecil o acompanhamento desse usuaacuterio na atenccedilatildeo primaacuteria por isso que
muitas vezes acontece o referenciamento para o serviccedilo de especialidaderdquo
G1
ldquo()em relaccedilatildeo agrave orientaccedilatildeo ao profissional se existir uma inseguranccedila a
gente procura capacitar para que evite fazer um novo encaminhamento
inseguro()rdquo G1
ldquoNo mais acho que a gente traacutes muita capacitaccedilatildeo para os profissionais
mensalmente e ateacute quinzenalmente () eles natildeo podem dizer que estatildeo
defasados em nenhuma informaccedilatildeo por que tanto o NASF matricia quanto
a gente tambeacutem capacitardquo G4
ldquoEntatildeo eu natildeo observo alguma lacuna no sentido de qualificaccedilatildeo do
profissional eu acho que ele estaacute qualificado o que agraves vezes natildeo tem eacute a
contra partida do compromissordquo G4
Para Ceccim (2005) as dificuldades em relaccedilatildeo agrave disponibilidade de profissionais estatildeo
relacionadas agrave distribuiccedilatildeo desigual dessa populaccedilatildeo com alta centralizaccedilatildeo em capitais
centros urbanos e regiotildees mais desenvolvidas Outras razotildees satildeo a superespecializaccedilatildeo que
eleva os custos do sistema e aumenta a dependecircncia por altas tecnologias e a tendecircncia da
formaccedilatildeo voltada para o acircmbito hospitalar e centrada nas doenccedilas
Na contramatildeo desse processo a Poliacutetica Nacional de Educaccedilatildeo Permanente em Sauacutede
foi criada como uma estrateacutegia para realizar mudanccedilas de praacuteticas trabalhistas buscando a
reestruturaccedilatildeo das atividades desenvolvidas pelos profissionais que atuam na sauacutede
objetivando valorizar a atuaccedilatildeo criacutetica reflexiva com compromisso e teacutecnica eficiente
respeitando as caracteriacutesticas de cada territoacuterio e agraves necessidades de formaccedilatildeo de cada
profissional atuante nos serviccedilos de sauacutede (BRASIL 2009)
Para Ceccim e Ferla (2009) essa poliacutetica unifica articula e chama para discussatildeo
diferentes atores incumbindo-os do protagonismo para a conduccedilatildeo de sistemas locais de
sauacutede Para estes autores a educaccedilatildeo permanente em sauacutede deve ser compreendida tanto
como uma praacutetica de ensino-aprendizagem quanto como uma poliacutetica de educaccedilatildeo para
sauacutede A Educaccedilatildeo Permanente atua na produccedilatildeo de conhecimentos por meio do cotidiano das
instituiccedilotildees de sauacutede a partir da realidade vivida pelos profissionais Ela opera com ensino
problematizador instigando a observaccedilatildeo da realidade de forma criacutetica e aprendizagem
significativa utilizando experiecircncias anteriores e vivecircncias dos alunos ou seja produz
conhecimentos que respondem aos principais questionamentos encontrados na rotina dos
76
profissionais de sauacutede Essa poliacutetica de educaccedilatildeo eacute impetuosamente contraacuteria ao ensino-
aprendizagem mecacircnico que natildeo leva em conta as experiecircncias cotidianas e considera apenas
as teacutecnicas enquanto os alunos (profissionais da sauacutede) se tornam meros espectadores com a
funccedilatildeo de absorver o conhecimento repassado
A aacuterea da sauacutede eacute muito dinacircmica e os conhecimentos e saberes tecnoloacutegicos se
renovam em grande velocidade este fato faz com que a atualizaccedilatildeo permanente dos
trabalhadores se torne muito complexa assim eacute de extrema importacircncia que natildeo apenas os
gestores mas tambeacutem os profissionais construam haacutebitos de trabalhar em equipe aprendendo
a aprender como objeto de aprendizagem individual coletiva e institucional (CECCIM
2005)
A praacutetica da educaccedilatildeo permanente eacute um conceito forte e desafiante para pensar as
ligaccedilotildees entre a educaccedilatildeo e o trabalho em sauacutede causa reestruturaccedilatildeo nos conhecimentos e no
exerciacutecio profissional trazendo junto aos saberes teacutecnicos e cientiacuteficos as dimensotildees eacuteticas
da vida do trabalho do homem da sauacutede da educaccedilatildeo e das relaccedilotildees justificando a
formaccedilatildeo contiacutenua dos trabalhadores (CECCIM FERLA 2009)
Para Sarreta (2009) maiores investimentos devem ser conferidos a educaccedilatildeo em sauacutede
no intuito de formar trabalhadores inspirados no paradigma da promoccedilatildeo da sauacutede que
tenham como base as relaccedilotildees humanas focando a interdisciplinaridade e intersetorialidade
na perspectiva de melhorar a qualidade da assistecircncia prestada de modo a atender as
necessidades de sauacutede da populaccedilatildeo
Nesse sentido eacute importante ressaltar que a educaccedilatildeo permanente eacute um instrumento de
reestruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede que deve ser a principal estrateacutegia de planejamento dos
gestores do SUS para a formaccedilatildeo e desenvolvimento de trabalhadores e atores sociais
preparados para atuarem no sistema de sauacutede que tenham como foco o usuaacuterio e suas reais
necessidades
Na opiniatildeo dos gestores entrevistados os profissionais de sauacutede satildeo responsaacuteveis para
aleacutem dos cuidados agrave populaccedilatildeo pela situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica dos territoacuterios sob
sua responsabilidade Os depoimentos a seguir confirmam esse entendimento
ldquo() o problema eacute que a gente precisa tambeacutem da corresponsabilidade
desse profissional da vontade dele do processo de trabalho dele para
garantir que as accedilotildees sejam viabilizadas que a sobrecarga da rotina natildeo
deixe que isso atrapalhe ()rdquo G4
ldquo() que ele se responsabilize pela accedilatildeo com essa comunidade mas
infelizmente natildeo eacute todo profissional e isso foge da nossa responsabilidade
de direccedilatildeordquo G4
77
ldquo() a gente orienta que a avaliccedilatildeo seja criteriosa que o meacutedico toque que
o meacutedico peccedila uma avaliaccedilatildeo observe com mais detalhes mas que
infelizmente vai do processo de trabalho do profissional que agraves vezes de
cabeccedila baixa do jeito que estaacute fica natildeo faz uma avaliaccedilatildeo criteriosa no
usuaacuterio ()rdquo G4
O Processo de Trabalho em Sauacutede eacute uma pequena parte do cotidiano do trabalho em
sauacutede e se configura como agrave atuaccedilatildeo diaacuteria dos profissionais inseridos na produccedilatildeo e
consumo de serviccedilos de sauacutede Pode ser entendido como praacuteticas sociais que vatildeo aleacutem de
aacutereas profissionais especializadas Este fato permite analisar desde os aspectos estruturais ateacute
os relacionados aos agentes responsaacuteveis pela accedilatildeo e segundo Peduzzi e Schraiber (2006)
essa dinacircmica reflete o processo de trabalho
O processo de trabalho pode ser compreendido como a accedilatildeo onde o ser humano
interveacutem em um objeto realizando uma transformaccedilatildeo com auxilio de instrumentos de
trabalho para produccedilatildeo de produtos que tenham um fim determinado O processo de trabalho
eacute composto de trecircs elementos o proacuteprio trabalho ou seja a atividade realizada para um fim o
objeto do trabalho isto eacute a mateacuteria onde o trabalho eacute aplicado e os instrumentos ou meios de
trabalho (MARX 1994)
Mendes-Gonccedilalves (1994) assegura que os elementos do Processo de Trabalho devem
ser avaliados em conjunto sem separaacute-los pois apenas quando articulados se configuram
como processo e sozinhos constituem-se atitudes inoacutecuas Nesse contexto o objeto eacute retratado
como a mateacuteria que vai ser transformada onde incidem as accedilotildees na sauacutede e correspondem agraves
necessidades humanas Os instrumentos de trabalho satildeo as principais ferramentas e
correspondem aos equipamentos material de consumo medicamentos instalaccedilotildees entre
outros e natildeo-materiais representado pelos saberes de natureza intelectual A finalidade se
configura como a intenccedilatildeo ou seja os objetivos sobre os quais se deseja transformar o objeto
O profissional de sauacutede eacute o agente e sujeito da accedilatildeo Dessa forma o processo de trabalho soacute
ocorreraacute se o agente realizar uma accedilatildeo no objeto tendo uma determinada finalidade como
foco
Para Farias et al (2009) o processo de trabalho em sauacutede pode ser observado como um
momento privilegiado do exerciacutecio das capacidades ou seja eacute a forma como as atividades
profissionais satildeo desenvolvidas ou realizadas Assim o trabalho eacute a maneira como o homem
atua com auxilio dos meios de produccedilatildeo para transformar o objeto no intuito de obter um
produto previamente determinando
Aleacutem disso eacute importante frisar que os profissionais e as equipes de sauacutede satildeo os
protagonistas imediatos de todos os processos de trabalho em sauacutede Essa accedilatildeo vai aleacutem do
78
resgate do corpo compreende elementos objetivos e subjetivos que permeiam todo o
processo Nesta perspectiva o objeto de trabalho seraacute o usuaacuterio assistido seja ele saudaacutevel ou
adoecido recebendo as accedilotildees de sauacutede no intuiacutedo de reestabelecimento ou preservaccedilatildeo da
vida (PIRES 2008)
Contudo na sociedade moderna em boa parte das instituiccedilotildees as finalidades para a
realizaccedilatildeo do trabalho estatildeo fora do poder de decisatildeo dos trabalhadores que as executam visto
que quem define as finalidades satildeo os gestores ocupantes dos cargos mais elevados da
hierarquia institucional este fato fragiliza e fragmenta o processo de trabalho dos
profissionais de sauacutede (FARIAS et al 2009)
Vale ressaltar portanto que os gestores devem estimular os trabalhadores a se
interessarem pelo processo de cuidado do usuaacuterio visto que um profissional de sauacutede que
atue de forma automaacutetica e mecacircnica com foco em produccedilatildeo nunca se interessaraacute pela
promoccedilatildeo da sauacutede e apresentaraacute baixos niacuteveis na qualidade da assistecircncia Eacute necessaacuterio
incentivar o processo de trabalho em sauacutede com foco na produccedilatildeo de subjetividades por meio
da autonomia iniciativa individual e coletiva aleacutem de criatividade e improviso
Nos depoimentos a seguir torna-se evidente que os gestores utilizam diversos tipos de
abordagens para gerir suas intervenccedilotildees em relaccedilatildeo agraves Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave
Atenccedilatildeo Primaacuteria no intuito de evitaacute-las contudo eacute oportuno observar que satildeo accedilotildees
pontuais e fragmentadas para cada grupo de causas sem seguir um planejamento assim agrave
medida que as situaccedilotildees ocorrem as accedilotildees satildeo desencadeadas
ldquo() quando tem alguma doenccedila alguma patologia que estaacute mais
recorrente naquele territoacuterio a gente jaacute entra para tentar melhorarrdquo G5
ldquo() a gente sempre taacute priorizando o que taacute mais incidenterdquoG5
ldquo() todo mecircs a gente trabalha com temaacuteticas diferentes nas unidadesrdquo G2
ldquo() doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo noacutes temos campanhas neacute ()rdquo G1
ldquoEspecificamente infecccedilatildeo de ouvido nariz e garganta eu acho que eacute mais
sala de espera e medicaccedilatildeo Angina a gente trabalha com hipertensos para
a gente tentar evitar ()rdquoG4
ldquoA gente busca sempre estimular a questatildeo do citoloacutegico do preacute-natal ()rdquo
G3
O SUS tem avanccedilado durante os anos poreacutem existe um grande gargalo devido agrave
intensa fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos de sauacutede e ainda qualificaccedilatildeo da gestatildeo do cuidado
nesse contexto Esse fato decorre do ainda hegemocircnico modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede que
possui suas caracteriacutesticas com foco na cura no cuidado estruturado na figura do profissional
meacutedico e com accedilotildees e serviccedilos de sauacutede organizados em procedimentos e natildeo nas reais
79
necessidades dos usuaacuterios Este modelo a cada dia se mostra mais ineficiente para atender aos
atuais e futuros desafios sanitaacuterios do no paiacutes (BRASIL 2014)
O quadro nosoloacutegico nacional ainda envolve a persistecircncia de doenccedilas parasitaacuterias e
infecciosas a transiccedilatildeo da desnutriccedilatildeo para obesidade problemas na aacuterea da sauacutede
reprodutiva com mortes maternas e oacutebitos infantis por causas que poderiam ser evitadas o
desafio das doenccedilas crocircnicas do aparelho circulatoacuterio neoplasias e o aumento de mortes por
causas externas (MENDES 2011)
A organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo e da gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede do SUS se caracteriza por
uma clara segregaccedilatildeo de serviccedilos programas accedilotildees e praacuteticas cliacutenicas onde fica evidente que
os componentes da rede natildeo se articulam as accedilotildees natildeo satildeo eficazes e o sistema de sauacutede eacute
engessado Assim as principais caracteriacutesticas dessa fragmentaccedilatildeo nas accedilotildees e serviccedilos se
baseiam em lacunas assistenciais financiamento puacuteblico insuficiente fragmentaccedilatildeo e maacute
utilizaccedilatildeo dos recursos humanos e materiais diminuiccedilatildeo da capacidade resolutiva da atenccedilatildeo
agrave sauacutede modelos de atenccedilatildeo desestruturados com inadequaccedilatildeo entre a oferta de serviccedilos e a
real necessidade de sauacutede dos usuaacuterios do sistema dificuldade em prestar assistecircncia aos
problemas agudos e as condiccedilotildees crocircnicas fragilidade na gestatildeo do trabalho com a
precarizaccedilatildeo de viacutenculos escassez de profissionais com perfil para atuar no SUS e defasada
atuaccedilatildeo de serviccedilos baacutesicos como a vigilacircncia e promoccedilatildeo em sauacutede sobretudo na APS
(BRASIL 2010)
Dessa forma eacute vaacutelido destacar que para o funcionamento adequado da rede de sauacutede
se faz de extrema importacircncia que as accedilotildees desenvolvidas pela APS sejam resolutivas sendo
necessaacuteria uma reestruturaccedilatildeo do sistema como um todo desde as unidades funcionais ateacute as
praacuteticas profissionais Nessa perspectiva devem-se direcionar esforccedilos para melhoria da
qualificaccedilatildeo organizaccedilatildeo e integraccedilatildeo das accedilotildees e serviccedilos sempre com foco no
protagonismo da APS (LAVRAS 2010)
O enfrentamento do atual perfil epidemioloacutegico do paiacutes exige profundas mudanccedilas nas
accedilotildees realizadas e no sistema como um todo Eacute imprescindiacutevel que poliacuteticas de sauacutede eficazes
sejam planejadas e implantadas para ampliar o foco da atenccedilatildeo agrave sauacutede no intuito de diminuir
a fragmentaccedilatildeo das accedilotildees e dos serviccedilos da rede aumentando a articulaccedilatildeo entre os pontos
assistenciais para melhorar a resolubilidade dos atendimentos levando em consideraccedilatildeo
condiccedilotildees crocircnicas e agudas
80
6 CONCLUSOtildeES
A Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede possui como principal modelo reorientador do SUS os
serviccedilos da Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia que precisatildeo ser avaliados e monitorados
continuamente As Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria constituem-se
excelentes indicadores para essa avaliaccedilatildeo pois possibilitam comparar o desempenho de
diversos serviccedilos de sauacutede aleacutem de suscitar investigaccedilotildees sobre dificuldades de acesso e
qualidade dos serviccedilos prestados entre regiotildees e comunidades auxiliando no fortalecimento
da Atenccedilatildeo Primaacuteria principal porta de entrada no Sistema Uacutenico de Sauacutede
O presente estudo se propocircs a analisar o indicador de internaccedilotildees sensiacuteveis agrave APS no
intuito de avaliar o desempenho da rede de cuidados do Municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre
os anos de 2008 agrave 2013 Essa pesquisa apontou importantes informaccedilotildees a cerca das
internaccedilotildees evitaacuteveis e tambeacutem sobre as fragilidades na gestatildeo da rede de serviccedilos de sauacutede
Ao analisar o perfil das internaccedilotildees evitaacuteveis o estudo apontou para uma distribuiccedilatildeo
semelhante das ICSAP entre os sexos indicando que natildeo houve sobreposiccedilatildeo significativa
Em relaccedilatildeo agrave faixa de idade com maior nuacutemero de internaccedilotildees foi constatado que os
extremos de idade apresentaram frequecircncias mais elevadas Ao longo dos seis anos
analisados observou-se que houve uma despesa de cerca de 16 dos investimentos
hospitalares com as internaccedilotildees por causas evitaacuteveis sendo os maiores custos de
hospitalizaccedilotildees relacionadas a Insuficiecircncia cardiacuteaca Angina Doenccedilas Pulmonares
Doenccedilas cerebrovasculares e Gastroenterites Infecciosas e suas complicaccedilotildees
respectivamente
Os gastos que poderiam ser evitados tiveram origem na fragilidade relacionada a
problemas de resolubilidade da Atenccedilatildeo Primaacuteria que deveria assumir o papel de ordenadora
e coordenadora do cuidado Eacute possiacutevel afirmar que grandes gastos financeiros com ICSAP
indicam problemas de acesso e de desempenho dos serviccedilos de sauacutede Esses achados devem
auxiliar o gestor na observaccedilatildeo da situaccedilatildeo sanitaacuteria e epidemioloacutegica sob sua
responsabilidade como tambeacutem servir de instrumento para auxiliar suas proacuteximas tomadas de
decisatildeo
Com base na anaacutelise estatiacutestica das autorizaccedilotildees de internaccedilotildees hospitalares
relacionadas agraves condiccedilotildees evitaacuteveis identificou-se uma tendecircncia decrescente na proporccedilatildeo
de ICSAP no municiacutepio de Joatildeo PessoaPB entre o periacuteodo de 2008 a 2013 Ao analisar cada
um dos 19 grupos de causa de Internaccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria foi constatado que
81
trecircs grupos (16) natildeo apresentaram nenhum tipo de tendecircncia crescente ou decrescente
foram eles Epilepsia Anemias e Uacutelceras Gastrointestinais Sete grupos (37) apresentaram
tendecircncia crescente de internaccedilotildees foram eles Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e
condiccedilotildees sensiacuteveis Deficiecircncias nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Infecccedilatildeo
da pele e tecido subcutacircneo Angina Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto e Doenccedila
Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Chamou-nos a atenccedilatildeo o fato de que 53 das causas
de ICSAP natildeo diminuiacuteram no periacuteodo estudado Esse iacutendice deve ser bastante considerado
pelos gestores profissionais da rede e usuaacuterios do sistema como importante obstaacuteculo a ser
superado
Considerando as potencialidades do indicador de proporccedilatildeo de ICSAP novos
processos avaliativos devem ser realizados e estudos sobre esta ferramenta precisam ser
continuados no intuito de inseri-la nas discussotildees de rotina das equipes de sauacutede da famiacutelia
possibilitando maior acompanhamento da situacionalidade no territoacuterio e dos resultados
alcanccedilados pela atenccedilatildeo primaacuteria
Vale salientar que o presente estudo guarda limitaccedilotildees importantes pois uma reduccedilatildeo
nas taxas de ICSAP sugere apenas possiacuteveis melhorias em algumas accedilotildees na APS A anaacutelise
dessas internaccedilotildees depende de dados secundaacuterios (como as autorizaccedilotildees de internaccedilatildeo
hospitalar) e isso pode acentuar os problemas presentes nesses bancos de dados Defende-se a
disponibilidade puacuteblica dos dados e sua utilizaccedilatildeo por pesquisadores e gestores a fim de
auxiliar o processo de planejamento das accedilotildees de sauacutede
A anaacutelise qualitativa dos dados evidenciou que os cinco Distritos Sanitaacuterios guardam
conhecimentos diferenciados sobre o processo de planejamento em sauacutede e que a sua
utilizaccedilatildeo ainda permanece aqueacutem da real possibilidade e necessidade Haacute tambeacutem
concepccedilotildees distorcidas de como processaacute-la e fortes evidecircncias de sua subutilizaccedilatildeo tanto por
gestores quanto por profissionais do serviccedilo Detectamos neste sentido a urgente necessidade
de criaccedilatildeo de canais efetivos de diaacutelogo entre gestores ndash profissionais e usuaacuterios do sistema
Verificou-se ainda indiacutecios de uma consideraacutevel fragilidade na rede de atenccedilatildeo agrave
sauacutede que tem iniacutecio nas dificuldades em prover insumos e serviccedilos para a APS ateacute
problemas de acesso e comunicaccedilatildeo entre os niacuteveis de atenccedilatildeo Os gestores das trecircs esferas de
governo Uniatildeo Estados e Municiacutepios devem investir no Contrato Organizativo da Accedilatildeo
Puacuteblica da Sauacutede (COAP) no intuito de pactuar acordos e financiamentos para que os serviccedilos
de sauacutede sejam organizados em redes de atenccedilatildeo agrave sauacutede tendo como porta de entrada agrave APS
na perspectiva de prestar assistecircncia agrave sauacutede de forma oportuna e integral com foco nas
82
necessidades de sauacutede dos usuaacuterios evitando encaminhamentos desnecessaacuterios para outros
niacuteveis de atenccedilatildeo
A anaacutelise qualitativa dos dados tambeacutem evidenciou que a Educaccedilatildeo Permanente
precisa ser considerada como elemento estrateacutegico para a viabilizaccedilatildeo do processo de trabalho
dos atores desse sistema Iniciativas neste sentido levaratildeo a diminuiccedilatildeo das taxas de
internaccedilatildeo por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria e certamente resultaratildeo na melhoria
evidente de todos os setores do sistema
A realizaccedilatildeo de accedilotildees pontuais e fragmentadas por profissionais e gestores dos
Distritos investigados foi outro achado de extrema importacircncia para o processo de trabalho
implementado Para aleacutem da Educaccedilatildeo Permanente faz-se necessaacuterio que os gestores
incentivem os profissionais de sauacutede a atuarem de forma criativa e autocircnoma com foco na
produccedilatildeo de subjetividades visto que profissionais que tem seu processo de trabalho atrelado
a uma atuaccedilatildeo mecacircnica e automaacutetica com foco em procedimentos e consultas
possivelmente apresentaraacute processo de trabalho fragmentado e a doenccedila como foco principal
de atuaccedilatildeo impedindo uma assistecircncia humanizada e qualificada
Diante do exposto agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria reorienta o modelo de sauacutede e atua com accedilotildees
qualificadas que melhoram a assistecircncia a sauacutede dos usuaacuterios para potencializar esse niacutevel de
atenccedilatildeo deve-se trabalhar de forma intersetorial buscando uma articulaccedilatildeo com os demais
serviccedilos da rede do municiacutepio como aacutereas do acircmbito social e do desenvolvimento econocircmico
para que atraveacutes destas articulaccedilotildees consiga melhorar as condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo
ampliar o leque de resolubilidade deste niacutevel de atenccedilatildeo e consequentemente diminuir as taxas
de hospitalizaccedilatildeo por ICSAP
83
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Apecircndice A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Tiacutetulo da Pesquisa Investigar o desempenho da rede de cuidados do municiacutepio de Joatildeo
Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo
de 2008 a 2013
Pesquisador(a) Responsaacutevel Layza de Souza Chaves Deininger
Prezado(a) Senhor(a)
Somos pesquisadores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Modelos de Decisatildeo em
Sauacutede pretendemos realizar um estudo cujo objetivo eacute Investigar o desempenho da rede de
cuidados do municiacutepio de Joatildeo Pessoa a partir do perfil de internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis a atenccedilatildeo primaacuteria no periacuteodo de 2008 a 2013 e para tanto gostariacuteamos de contar
com sua participaccedilatildeo Garantimos considerar os princiacutepios da eacutetica em pesquisa com seres
humanos (autonomia beneficecircncia natildeo maleficecircncia respeito e justiccedila) conforme orientaccedilatildeo
do Conselho Nacional de Sauacutede na sua Resoluccedilatildeo 466 de 12 de dezembro de 2012
Para este estudo o(a) Sr(a) seraacute entrevistado(a) e a entrevista seraacute gravada O(a) Sr(a)
tambeacutem responderaacute a um questionaacuterio semiestruturado composto por oito questotildees objetivas
que englobam dados pessoais escolaridade tempo de serviccedilo e cinco questotildees subjetivas de
modo a atender em todos os aspectos aos objetivos da pesquisa onde os participantes iratildeo
discorrer sobre as discussotildees planejamento e avaliaccedilatildeo de accedilotildees do indicador de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria Informamos que esta pesquisa natildeo ofereceraacute
riscos previsiacuteveis agrave sauacutede fiacutesica mental e espiritual do Sr(a) a participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria que
natildeo haveraacute pagamento para isto e que o(a) Sr(a) natildeo seraacute prejudicado de forma alguma caso
natildeo queira participar do estudo sendo-lhe tambeacutem garantido o direito de desistir da pesquisa
em qualquer tempo sem que essa decisatildeo o(a) prejudique Os resultados poderatildeo trazer
benefiacutecios para a gestatildeo municipal da qual o Sr (a) faz parte visto que apresentara resultados
que podem subsidiar a tomada de decisatildeo baseada em evidencias cientificas
Caso o (a) senhor (a) consinta seraacute necessaacuterio assinar este termo como eacute exigido na
Resoluccedilatildeo ndeg 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional De Sauacutede (CNS) que
regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos
Os dados coletados dados seratildeo utilizados apenas para efeito desta pesquisa natildeo sendo
utilizado para outro fim que natildeo seja cientifico
91
Solicitamos o seu consentimento tambeacutem para a publicaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo dos
resultados nos veiacuteculos cientiacuteficos eou de divulgaccedilatildeo (jornais revistas congressos dentre
outros) que os pesquisadores acharem convenientes garantindo o seu anonimato Esperamos
contar com seu apoio e desde jaacute agradecemos sua colaboraccedilatildeo
Contato com o (a) pesquisador(a) responsaacutevel e com o Comitecirc de Eacutetica em
Pesquisa (CEPFCMPB)
Caso necessite de maiores informaccedilotildees sobre a pesquisa ou deseje denunciar algum
problema decorrente da mesma favor ligar para o (a) pesquisador(a) Layza de Souza Chaves
Deininger
Telefones 083 9911-5629 ou 083 8710-3665
CONSENTIMENTO
Apoacutes ter sido informado sobre a pesquisa e sobre os meus direitos como participante
dou o meu consentimento Informo que recebi uma via deste termo
______________________________________________
Assinatura do voluntaacuterio da Pesquisa
______________________________________________
Assinatura da testemunha
_______________________________________________
Assinatura do(a) pesquisador(a) responsaacutevel
Joatildeo Pessoa __________________
92
Apecircndice B - Questionaacuterio direcionado aos gestores da Atenccedilatildeo Baacutesica de Joatildeo Pessoa
PREZADO (A) SR (A)
ATENCcedilAtildeO
A veracidade das respostas e a devoluccedilatildeo deste questionaacuterio satildeo necessaacuterias e
indispensaacuteveis para sua participaccedilatildeo na pesquisa Todos os dados obtidos deste questionaacuterio
seratildeo confidenciais
Dados Pessoais
1 Qual sua formaccedilatildeo profissional _________________________
2 Sexo
( ) Masculino
( ) Feminino
3 Idade ______________
4 Haacute quanto tempo vocecirc concluiu a graduaccedilatildeo
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
5 Vocecirc possui alguma poacutes-graduaccedilatildeo Marque sua maior titulaccedilatildeo
( ) Natildeo tenho poacutes-graduaccedilatildeo
( ) Possuo especializaccedilatildeo
( ) Possuo mestrado
( ) Possuo doutorado
6 Haacute quanto tempo trabalha na atenccedilatildeo baacutesica
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
93
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
7 Haacute quanto tempo trabalha neste local
( ) menos de 1 ano
( ) 1 |---- 3 anos
( ) 3 |---- 5 anos
( ) 5 |----| 10 anos
( ) mais de 10 anos
8 Para o exerciacutecio de suas atividades no Distrito sanitaacuterio vocecirc recebeu algum tipo de
educaccedilatildeo Permanente
( ) Sim Qual____________
( ) Natildeo
9 Discorra sobre o planejamento das accedilotildees realizadas no distrito sanitaacuterio para evitar as
Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria(ICSAP)
10 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia crescente (Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo Deficiecircncias
nutricionais Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta Angina Infecccedilatildeo da pele e tecido
subcutacircneo Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos Uacutelcera gastrointestinal
Doenccedilas relacionadas ao preacute-natal e parto)
11 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia haacute estabilidade (a epilepsia e Infecccedilatildeo no rim e trato urinaacuterio)
12 Que accedilotildees estatildeo sendo viabilizadas no distrito sob sua direccedilatildeo para atenccedilatildeo ao grupo de
doenccedilas com tendecircncia decrescente (Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees Anemia
Insuficiecircncia cardiacuteaca Doenccedilas cerebrovasculares Diabetes Mellitus Pneumonias
bacterianas Asma Doenccedilas pulmonares Hipertensatildeo)
13 Como vocecirc avalia a atuaccedilatildeo do distrito sanitaacuterio em que vocecirc trabalha com relaccedilatildeo agraves
ICSAP Ruim regular boa excelente e por quecirc
94
Anexo 1 ndash Portaria nordm 221 de 17 de abril de 2008
O Secretaacuterio de Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no uso de suas atribuiccedilotildees
Considerando o estabelecido no Paraacutegrafo uacutenico do art 1ordm da Portaria nordm 648GM de 28 de
marccedilo de 2006 que aprova a Poliacutetica Nacional de Atenccedilatildeo Baacutesica determinando que a Secretaria de
Atenccedilatildeo agrave Sauacutede do Ministeacuterio da Sauacutede publicaraacute os manuais e guias com detalhamento operacional
e orientaccedilotildees especiacuteficas dessa Poliacutetica
Considerando a Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia como prioritaacuteria para reorganizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
baacutesica no Brasil
Considerando a institucionalizaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo da Atenccedilatildeo Baacutesica no Brasil
Considerando o impacto da atenccedilatildeo primaacuteria em sauacutede na reduccedilatildeo das internaccedilotildees por condiccedilotildees
sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria em vaacuterios paiacuteses
Considerando as listas de internaccedilotildees por condiccedilotildees sensiacuteveis agrave atenccedilatildeo primaacuteria existentes em
outros paiacuteses e a necessidade da criaccedilatildeo de uma lista que refletisse as diversidades das condiccedilotildees de
sauacutede e doenccedila no territoacuterio nacional
Considerando a possibilidade de incluir indicadores da atividade hospitalar para serem utilizados
como medida indireta do funcionamento da atenccedilatildeo baacutesica brasileira e da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia
e
Considerando o resultado da Consulta Puacuteblica nordm 04 de 20 de setembro de 2007 publicada no
Diaacuterio Oficial da Uniatildeo nordm 183 de 21 de setembro de 2007 Paacutegina 50 Seccedilatildeo 1 com a finalidade de
avaliar as proposiccedilotildees apresentadas para elaboraccedilatildeo da versatildeo final da Lista Brasileira de Internaccedilotildees
por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria resolve
Art 1ordm - Publicar na forma do Anexo desta Portaria a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees
Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
Paraacutegrafo uacutenico - As Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria estatildeo listadas por grupos de causas de
internaccedilotildees e diagnoacutesticos de acordo com a Deacutecima Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de
Doenccedilas (CID-10)
Art 2ordm - Definir que a Lista Brasileira de Internaccedilotildees por Condiccedilotildees Sensiacuteveis agrave Atenccedilatildeo Primaacuteria
seraacute utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo primaacuteria eou da utilizaccedilatildeo da atenccedilatildeo
hospitalar podendo ser aplicada para avaliar o desempenho do sistema de sauacutede nos acircmbitos Nacional
Estadual e Municipal
Art 3ordm - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicaccedilatildeo
JOSEacute CARVALHO DE NORONHA
SECRETAacuteRIO
95
LISTA DE CONDICcedilOtildeES SENSIacuteVEIS Agrave ATENCcedilAtildeO PRIMAacuteRIA Grupo Diagnoacutesticos CID 10
1 Doenccedilas preveniacuteveis por imunizaccedilatildeo e condiccedilotildees sensiacuteveis
11 Coqueluche A37
12 Difteria A36
13 Teacutetano A33 a A35
14 Parotidite B26
15 Rubeacuteola B06
16 Sarampo B05
17 Febre Amarela A95
18 Hepatite B B16
19 Meningite por Haemophilus G000
001 Meningite Tuberculosa A170
111 Tuberculose miliar A19
112 Tuberculose Pulmonar A150 a A153 A160 a A162 A154 a
A159 A163 a A169 A171 a A179
116 Outras Tuberculoses A18
117 Febre reumaacutetica I00 a I02
118 Siacutefilis A51 a A53
119 Malaacuteria B50 a B54
001 Ascaridiase B77
2 Gastroenterites Infecciosas e complicaccedilotildees
21 Desidrataccedilatildeo E86
22 Gastroenterites A00 a A09
3 Anemia
31 Anemia por deficiecircncia de ferro D50
4 Deficiecircncias Nutricionais
41 Kwashiokor e outras formas de
desnutriccedilatildeo proteacuteico caloacuterica
E40 a E46
42 Outras deficiecircncias nutricionais E50 a E64
5 Infecccedilotildees de ouvido nariz e garganta
51 Otite meacutedia supurativa H66
52 Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
J00
53 Sinusite aguda J01
54 Faringite aguda J02
55 Amigdalite aguda J03
56 Infecccedilatildeo Aguda VAS J06
57 Rinite nasofaringite e faringite
crocircnicas
J31
6 Pneumonias bacterianas
61 Pneumonia Pneumocoacutecica J13
62 Pneumonia por Haemophilus
infuenzae
J14
63 Pneumonia por Streptococus J153 J154
64 Pneumonia bacteriana NE J158 J159
96
65 Pneumonia lobar NE J181
7 Asma
71 Asma J45 J46
8 Doencas pulmonares
81 Bronquite aguda J20 J21
82 Bronquite natildeo especificada como
aguda ou crocircnica
J40
83 Bronquite crocircnica simples e a
mucopurulenta
J41
84 Bronquite crocircnica natildeo especificada J42
85 Enfisema J43
86 Bronquectasia J47
87 Outras doenccedilas pulmonares
obstrutivas crocircnicas
J44
9 Hipertensatildeo
91 Hipertensatildeo essencial I10
92 Doenccedila cardiacuteaca hipertensiva I11
10 Angina
101 Angina pectoris I20
11 Insuficiecircncia Cardiacuteaca
111 Insuficiecircncia Cardiacuteaca I50
113 Edema agudo de pulmatildeo J81
12 Doenccedilas Cerebrovasculares
121 Doenccedilas Cerebrovasculares I63 a I67 I69 G45 a G46
13 Diabetes melitus
131 Com coma ou cetoacidose E100 E101 E110 E111 E120
E121E130 E131 E140 E141
132 Com complicaccedilotildees (renais
oftalmicas neurol circulat
perifeacutericas muacuteltiplas outras e NE)
E102 a E108 E112 a E118 E122 a
E128E132 a E138 E142 a E148
133 Sem complicaccedilotildees especiacuteficas E109 E119 E129 E139 E149
14 Eplepsias
141 Eplepsias G40 G41
15 Infecccedilatildeo no Rim e Trato Urinaacuterio
151 Nefrite tuacutebulo-intersticial aguda N10
152 Nefrite tuacutebulo-intersticial crocircnica N11
153 Nefrite tuacutebulo-intersticial NE aguda
crocircnica
N12
154 Cistite N30
155 Uretrite N34
156 Infecccedilatildeo do trato urinaacuterio de
localizaccedilatildeo NE
N390
16 Infecccedilatildeo da pele e tecido subcutacircneo
161 Erisipela A46
162 Impetigo L01
163 Abscesso cutacircneo furuacutenculo e L02
97
carbuacutenculo
164 Celulite L03
165 Linfadenite aguda L04
166 Outras infecccedilotildees localizadas na pele
e tecido subcutacircneo
L08
17 Doenccedila Inflamatoacuteria oacutergatildeos peacutelvicos femininos
171 Salpingite e ooforite N70
172 Doenccedila inflamatoacuteria do uacutetero exceto
o colo
N71
173 Doenccedila inflamatoacuteria do colo do
uacutetero
N72
174 Outras doenccedilas inflamatoacuterias
peacutelvicas femininas
N73
175 Doenccedilas da glacircndula de Bartholin N75
176 Outras afecccedilotildees inflamatoacuterias da
vagina e da vulva
N76
18 Uacutelcera gastrointestinal
18 Uacutelcera gastrointestinal K25 a K28 K920 K921 K922
19 Doenccedilas relacionadas ao Preacute-Natal e Parto
191 Infecccedilatildeo no Trato Urinaacuterio na
gravidez
O23
192 Siacutefilis congecircnita A50
193 Siacutendrome da Rubeacuteola Congecircnita P350
98
Anexo 2 - Certidatildeo do Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa
