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CHIADO: PRIMEIRO EPISÓDIO, RECORRÊNCIA,
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, TRATAMENTO E
FATORES ASSOCIADOS EM LACTENTES
Maiara Lanna Bacelar
Dissertação de Mestrado
Salvador (Bahia), 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ii
Ficha Catalográfica
S586 Silva, Maiara Lanna Souza Bacelar
Chiado: primeiro episódio, recorrência, características clínicas, tratamento e fatores associados em lactentes / Maiara Lanna Souza Bacelar da Silva – Salvador, 2012.
78 f.
Orientador: Profª. Cristiana M. Nascimento-Carvalho
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia.
Instituto Ciências da Saúde, 2012.
1. Infecção Respiratória. 2. Lactentes. 3. I. Nascimento-Carvalho, Cristiana M. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
CDU: 616.2
iii
Chiado: primeiro episódio, recorrência, características clínicas, tratamento e fatores associados em lactentes
Maiara Lanna Bacelar
Professora-Orientadora: Cristiana M. Nascimento-Carvalho
Salvador (Bahia), 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Dissertação apresentada ao Colegiado do
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
SAÚDE, da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal da Bahia, como pré-requisito obrigatório
para a obtenção do grau de Mestre em Ciências da
Saúde.
iv
COMISSÃO EXAMINADORA
Membros:
• Cristiana M. Nascimento-Carvalho, Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina
da Bahia, UFBA. (Suplente)
• Rita Rêgo, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Doutora da FMB, UFBA.
• Angélica Santana, Doutora do Hospital Estadual Octávio Mangabeira, SESAB.
v
DEDICATÓRIA
À minha família que contribuiu me dedicando um amor incondicional, me dando
forças para não fraquejar nunca. Ao meu esposo por estar sempre presente, compreender
minhas ausências e por me ter como um orgulho.
vi
FONTES DE FINANCIAMENTO
Auxílio ao projeto da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB)
e bolsa de mestrado e de iniciação científica PIBIC do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
vii
AGRADECIMENTOS
Aos alunos de medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública e
Universidade federal da Bahia que contribuem com o Projeto CHIADO-IVAS, dedicando-se a
ajudar e aprender.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde que passam
seus conhecimentos com muito amor ao que fazem.
Aos colegas de classe, especialmente à minha amiga Ana Luíza Vilas-Boas, com quem
compartilhei muitas alegrias e angústias.
À Dra. Cristiana M. Nascimento-Carvalho, minha orientadora, pela oportunidade, por
todos os ensinamentos e por ter acreditado que eu poderia chegar até aqui.
1
Índice I. RESUMO ............................................................................................................. 2
II. OBJETIVOS .................................................................................................... 4
II.1. GERAL .......................................................................................................... 4
II.2. ESPECÍFICOS ............................................................................................... 4
III. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 5
IV. REVISÃO DA LITERATURA ...................................................................... 6
IV.1. Infecção Respiratória Aguda ...................................................................... 6
IV.2. Infecção de Vias Aéreas Superiores (IVAS) .............................................. 7
IV.3. Infecção respiratória viral e chiado ............................................................ 8
IV.4. Tratamentos em episódios de chiado recorrente ........................................ 9
V. ARTIGOS ....................................................................................................... 12
VI. DISCUSSÃO .................................................................................................. 43
VI.1. Prevalência de sibilância e idade de início dos episódios ........................ 43
VI.2. Associação entre os episódios de chiado e IVAS .................................... 44
VI.3. Tratamentos mais utilizados nas crianças com chiado ............................. 45
VI.4. Fatores ambientais associados a episódios de chiado .............................. 45
VI.5. Prevalência do primeiro episódio de chiado ............................................ 46
VI.6. Fatores de proteção para relato de chiado ................................................ 47
VII. PERSPECTIVAS DE ESTUDO ................................................................... 48
VIII. CONCLUSÕES .......................................................................................... 49
IX. SUMMARY .................................................................................................... 50
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................ 52
XI. ANEXOS ........................................................................................................ 57
XI.1. ANEXO 1 ................................................................................................. 58
XI.2. ANEXO 2 ................................................................................................. 59
XI.3. ANEXO 3 ................................................................................................. 65
XI.4. ANEXO 4 ................................................................................................. 72
XI.5. ANEXO 5 ................................................................................................. 73
XI.6. ANEXO 6 ................................................................................................. 77
2
I. RESUMO
CHIADO: PRIMEIRO EPISÓDIO, RECORRÊNCIA, CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS, TRATAMENTO E FATORES ASSOCIADOS EM LACTENTES.
Introdução: A infecção respiratória aguda é a doença mais comum entre as crianças
menores e estão principalmente associadas à infecções virais. Geralmente o primeiro
episódio de chiado, sobretudo aqueles relacionados com formas recorrentes, ocorre
no primeiro ano de vida, associado à infecção respiratória de vias aéreas superiores.
Objetivos: Descrever a freqüência de episódios de chiado no curso de uma infecção
respiratória aguda em crianças com idade entre 6 e 23 meses. Métodos: Coorte
retrospectiva e estudo transversal prospectivo incluindo lactentes (6-23 meses de
vida) com sintomas de infecção de vias aéreas superiores que buscaram assistência
no Pronto Atendimento do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira. Foram
extraídas as freqüências das variáveis estudadas, com respectivos Intervalos de
Confiança de 95% (IC 95%) e realizada regressão logística múltipla nas variáveis
independentes para estimar os efeitos independentes sobre a apresentação do
primeiro episódio de sibilância. Resultados: Dos 451 avaliados, 164 (36,4%)
apresentaram história pregressa de chiado (chiadores), nove (2%) foram de outro
hospital e três (0,7%) relataram ambos. 281 (62,3%) crianças nunca tinham
apresentado episódio de chiado anterior ou estavam apresentando seu primeiro
episódio no momento do recrutamento (não-chiadores). Dos chiadores, 148 (32,8%)
apresentaram o primeiro episódio no primeiro ano de vida e a média de idade foi
5,3±3,9 meses. Para quem apresentou o primeiro episódio de chiado no primeiro ano
de vida, 38,5% referiram entre 3-6 episódios e 14,2%>6 episódios. A média da idade
no primeiro episódio foi menor para os que apresentaram >3episódios em
3
comparação aos que apresentaram até 2 episódios (3,2±2,7 vs 5,7±2,5 meses,
p<0,001). Dos 281 não-chiadores, foi relatado chiado em 124 (44,1%) e observado
no exame físico em 46 (16,4%). Relato de dispnéia (OR=2,24), relato de tiragem
(5,32), taquipnéia no exame físico (2,47), roncos (2,11), sibilos (2,21), crepitações
(3,15) foram associados e quatro ou mais pessoas no quarto da criança (0,39), febre
no exame físico (0,36) e vermelhidão nos olhos (0,48) foram protetores para relato de
chiado. Freqüentar creche (4,32), pássaros em casa (4,26), relato de chiado (2,63),
taquipnéia no exame físico (2,37) e vermelhidão nos olhos (3,17) foram associados
com sibilos no exame físico Conclusão: Um terço dos lactentes chiadores apresentou
o primeiro episódio no primeiro ano de vida e quanto mais cedo este ocorre, mais
frequente a recorrência do chiado. Fatores ambientais foram identificados como
fatores de risco para sibilos no exame físico entre lactentes não-chiadores.
Palavras-chave: 1. Infecção respiratória aguda; 2. Asma; 3. Sibilância; 4. Síndrome
do bebê chiador; 5. Síndrome do lactente sibilante; 6. Fator de risco.
4
II. OBJETIVOS
II.1. GERAL
Descrever a freqüência de episódios de chiado no curso de uma infecção
respiratória aguda em crianças com idade entre 6 e 23 meses.
II.2. ESPECÍFICOS
II.2.1. Estimar a freqüência de história pregressa de episódios de chiado em
lactentes (6 a 23 meses de vida);
II.2.2. Descrever as características clínicas e formas de tratamento utilizadas
nos episódios de chiado;
II.2.3. Estimar a freqüência do primeiro episódio de sibilância entre os
lactentes, com infecção respiratória aguda;
II.2.4. Avaliar fatores associados ao primeiro episódio de chiado.
5
III. INTRODUÇÃO
O chiado recorrente em lactentes e o diagnóstico precoce de asma vêm
desafiando a comunidade médica nos últimos tempos. Estudo internacional que
utilizou instrumento padronizado e validado mostrou as diferenças de prevalência,
gravidade e de diversas características dos episódios de chiado na infância entre
diferentes regiões da América Latina e Europa. (Mallol et al., 2006)
Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, as doenças respiratórias são
responsáveis por 35,7% de todas as hospitalizações de crianças menores de um ano
de idade na Bahia, e o chiado é um dos sintomas que causa maior preocupação aos
pais ou guardiões. (DATASUS, 2011) Vários vírus respiratórios comuns podem
desencadear sibilância recorrente que pode impactar a infância mais tardiamente.
(Jartti et al., 2008)
Geralmente o primeiro episódio de chiado, sobretudo aqueles relacionados com
formas recorrentes, ocorre no primeiro ano de vida, associado à infecção respiratória
de vias aéreas superiores (IVAS). (Cunha et al., 2010) A maioria das infecções
respiratórias virais na infância está restrita ao trato respiratório superior, levando a
sintomas de resfriado comum, como coriza, tosse e rouquidão (Tregoning &
Schwarze, 2010) e cerca de um terço das crianças irão desenvolver sintomas no trato
inferior como taquipnéia, sibilos, tosse intensa e falta de ar. (Tregoning & Schwarze,
2010) Mesmo que a maioria das crianças tenha infecções respiratórias virais, nem
todas desenvolverão sibilância e por isso vários fatores predisponentes para chiado
foram identificados como a exposição ao cigarro, prematuridade ou outras
comorbidades. (Gern et al., 2006)
6
Até o momento, as características de chiado recorrente em lactentes na cidade
de Salvador, estado da Bahia, são desconhecidas e devido à escassez de dados sobre
o primeiro episódio de sibilância entre as crianças, particularmente nas regiões
tropicais, deve ter muito a ser aprendido sobre a história natural de chiado, incluindo
a idade e os fatores associados. (Sherriff et al., 2001)
IV. REVISÃO DA LITERATURA
IV.1. Infecção Respiratória Aguda
A carga de doença por infecção respiratória é maior do que a de qualquer
outra doença. Em 2002, ela foi responsável por 18% da mortalidade em crianças
menores de 5 anos de idade, sendo que a diarréia (15%) e a malária (11%) foram as
outras causas mais frequentes. As infecções respiratórias não são apenas
responsáveis pelo aumento da mortalidade, mas também representam 22% da
morbidade nos Estados Unidos e 26% de todas as hospitalizações na Bélgica,
representando também 33,5% na Itália e 59% no Reino Unido de todas as consultas
ambulatoriais. (Tregoning & Schwarze, 2010)
Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, as doenças respiratórias são
responsáveis por 35,7% de todas as hospitalizações de crianças menores de um ano
de idade na Bahia. (DATASUS, 2011)
As infecções respiratórias ocorrem com maior freqüência no início da vida
em comparação à idade adulta com cerca de 5-6 infecções por ano e elas trazem uma
grande carga para o sistema de saúde. Na assistência básica de saúde dos Estados
7
Unidos, o custo médio por infecção respiratória aguda tem sido estimado entre
U$140 e U$240, dependendo do agente etiológico. Estes custos estimados incluem
os custos diretos e indiretos, como por exemplo perdas de dia de trabalho dos
cuidadores. Os custos da internação são estimados em média de U$5.250 no mesmo
país por conta do vírus sincicial respiratório. O custo anual total das infecções
respiratórias nas crianças na Alemanha foi estimado em U$213 milhões. (Tregoning
& Schwarze, 2010)
As infecções respiratórias, na grande maioria virais, são muito comuns no
inicio da vida, mas a relação entre as mesmas e a asma na infância não é
compreendida completamente. A exposição às infecções respiratórias no início da
vida pode aumentar ou diminuir o risco de desenvolver asma na infância,
dependendo de fatores do hospedeiro, da localização, tempo e tipo de
microorganismo exposto. (Ramsey et al., 2007)
IV.2. Infecção de Vias Aéreas Superiores (IVAS)
Muitos episódios de chiado e exacerbação de asma em adultos e crianças são
causados por vírus responsáveis por infecções de vias aéreas superiores ou gripes
comuns. Em condições clínicas, estudos demonstraram que a inflamação das vias
aéreas causada por diferentes vírus (influenza A, rinovírus, adenovírus, vírus
sincicial respiratório e coronavírus) é significantemente aumentado em todas as
pessoas. (Mallol et al, 2010)
A IVAS em lactentes é muitas vezes acompanhada de febre, podendo levar a
hipoatividade ou recusa alimentar. A rinite e faringite são freqüentemente associados
8
com alterações nas membranas conjuntivais e timpânicas e em alguns casos, os sinais
e sintomas de otite média podem ocorrer.
Algumas das crianças com IVAS evoluem com manifestações clínicas de
infecção de vias aéres inferiores, incluindo sinais de desconforto respiratório como
aleteo nasal e tiragens, cianose ou alterações na ausculta pulmonar como crepitações,
roncos ou sibilos. (Tregoning & Schwarze, 2010)
IV.3. Infecção respiratória viral e chiado
Doenças respiratórias virais associadas ao chiado são extremamente comuns
na infância, e continuam a ser uma causa freqüente de morbidade e hospitalização. A
maioria das crianças com asma e redução da função pulmonar na idade escolar
começou a cansar nos primeiros anos de vida. (Jackson & Lemanske, 2010)
Estudos usando diferentes técnicas tem mostrado que mais de 88% dos casos
de crianças com chiado estão associados com infecção respiratória viral. (Lehtinen et
al., 2006) Os vírus penetram e se replicam nas células epiteliais da via aérea,
danificando-as. As manifestações clínicas podem ser secundárias à liberação de
mediadores próinflamatórios pelas células danificadas ou pelo efeito citotóxico do
vírus. (Jackson & Jonhston, 2010)
Para muitas crianças, os episódios de chiado associado à infecção respiratória
diminuem com a idade, mas para outras, episódios de chiado na infância podem
marcar o começo da asma. (Busse et al., 2010) Além disso, a diminuição da
capacidade da criança para montar uma defesa antiviral adequada, assim como uma
resposta Th2 prolongada, uma diminuição da resposta imune inata ou defeitos em
outros aspectos da imunidade local aumentam a probabilidade de propagação do
9
vírus para as vias aéreas inferiores e resultam em infecções mais severas. (Sly et al,
2010)
Ao contrário de estudos que associam infecções na infância com morbidades
respiratória subseqüentes, a teoria da higiene propõe que infecções, incluindo
infecções na infância, são protetores para o desenvolvimento de doenças alérgicas e
possivelmente asma. Esta associação é apoiada por estudos que mostram baixas
prevalências de alergias e asma em crianças que freqüentam creche e aquelas com
irmãos mais velhos. Foi proposto que este efeito protetor relaciona-se com mais
infecções, incluindo aquelas causadas por vírus respiratórios e a subseqüente
estimulação protetora da imunidade Th1. (Busse et al., 2010)
Os lactentes que irão desenvolver asma mais tarde geralmente tiveram
episódios recorrentes de chiado, tosse e dificuldade de respirar e são chamados de
chiadores persistentes. Aqueles que chiaram antes de um ano de idade e que a
remissão ocorreu até os 3 anos de idade são chamados de chiadores transitórios.
(Martinez, 2009)
IV.4. Tratamentos em episódios de chiado recorrente
Os tratamentos nos episódios de sibilância baseiam-se na redução da
inflamação, manutenção da função pulmonar e da qualidade de vida, prevenindo
exacerbações e fornecendo drogas sem ou com mínimos efeitos adversos. (Chong-
Neto et al., 2010)
10
A primeira linha de tratamento para os episódios de chiado é o Beta 2
agonista de curta duração, pois este fornece maiores benefícios com menos efeitos
colaterais. As doses recomendadas de broncodilatador dependem da gravidade dos
episódios e da resposta para as doses iniciais. (Laita et al., 2007)
Geralmente corticosteróides são usados no tratamento da sibilância, mas a
eficácia do corticóide sistêmico em crianças com sibilância é dependente da etiologia
viral e isto não foi completamente estudado. (Jartti et al., 2007) Lehtinen et al.
(2007), mostraram que um curto tratamento com predinisolona oral reduz
recorrências mais de 2 meses após o primeiro ou segundo episódio de chiado
associado à infecção por rinovírus. Os corticóides sistêmicos diminuem efetivamente
os marcadores inflamatórios na asma aguda, mas os estudos revelam que este efeito é
limitado. (Jartti et al., 2007) A recomendação é que o tratamento dure entre 8 e 12
semanas e se a resposta for negativa, poderá ser aumentada a dose do medicamento,
mudar a combinação das drogas ou rever o diagnóstico. (Chong-Neto et al., 2010)
Estudos demonstram que a corticoterapia inalatória administrada diariamente
de forma prolongada traz benefícios para crianças com chiado recorrente e fatores de
risco para asma. Isto se traduz em um menor requerimento de broncodilatadores,
menor duração dos sintomas, menos visitas às emergências e hospitalizações. É
importante lembrar que os critérios para iniciar um tratamento prolongado com
corticóide inalatório se baseiam na freqüência dos sintomas (requerimento de B2
agonista mais de 2 vezes por semana), na gravidade (episódios de chiado recorrente
graves com freqüência menor que 6 semanas) e quando a criança tem fatores de risco
para asma. (Grenoville, 2010) Mas, este tipo de tratamento parece não modificar o
curso da doença. (Laita et al., 2008)
11
Existem poucos estudos sobre os antagonistas dos receptores de leucotrienos
na faixa etária abaixo de três anos de idade. Os poucos estudos trazem que os
antileucotrienos podem ser úteis para reduzir o número de exacerbações induzidas
por vírus e para reduzir a inflamação brônquica em crianças atópicas. (Laita et al.,
2008)
O diagnóstico de asma em crianças pré-escolares é difícil e possivelmente
pode ser confundido com outras doenças. (Chong-Neto et al., 2010) A recorrência
das crises, independente de fatores desencadeantes, gravidade e história familiar de
atopia, ainda é fundamental para o diagnóstico de asma. (Chong-Neto et al., 2007)
12
V. ARTIGOS
13
“ Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes
Chiado em lactentes” Jornal de Pediatria [aceito para publicação, vide Normas de
Publicação no ANEXO 3 e comprovante de aceitação no ANEXO 4].
Fator de impacto (2010): 1.065.
ARTIGO 1
14
Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes
Chiado em lactentes
Maiara Lanna Bouzas1, Dirceu Solé2, Maria-Regina A. Cardoso3, Aldina Barral4,
Cristiana M. Nascimento-Carvalho5 e o Grupo do Projeto de Pesquisa CHIADO-
IVAS
1Fisioterapeuta, mestranda do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde,
Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador,
BA; [email protected], http://lattes.cnpq.br/6305875676014392.
2Professor titular livre-docente, Disciplina de Alergia, Imunologia Clínica e
Reumatologia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo-
Escola Paulista de Medicina, (UNIFESP-EPM), São Paulo, SP;
[email protected], http://lattes.cnpq.br/8188258243306974.
3Professora associada livre-docente, Departamento de Epidemiologia, Faculdade de
Saúde Pública, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP; [email protected],
http://lattes.cnpq.br/2554853704952225.
4Professora adjunta doutora, Departamento de Anatomia Patológica e Medicina
Legal, Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA;
[email protected], http://lattes.cnpq.br/5844402584589598.
5Professora associada livre-docente, Departamento de Pediatria, Faculdade de
Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA; [email protected],
http://lattes.cnpq.br/8882444793123454.
15
Maiara Lanna Bouzas coordenou a coleta de dados, digitou os dados, participou da
análise e escreveu a primeira versão do artigo; Dirceu Solé, Maria-Regina A.
Cardoso e Aldina Barral contribuíram no desenho do estudo, análise dos dados e
aprimoramento do artigo; Cristiana M. Nascimento-Carvalho desenhou o estudo,
supervisionou a coleta e digitação dos dados, fez a análise inicial dos dados e
contribuiu para o aprimoramento do artigo; cada um dos membros do Grupo do
Projeto CHIADO-IVAS participou da coleta e da discussão dos dados.
Declaração de conflito de interesse: nada a declarar.
Correspondência:
Maiara Lanna Bouzas
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina da Bahia,
Universidade Federal da Bahia.
Largo do Terreiro de Jesus, s/n, Centro Histórico, CEP 40025-010, Salvador, BA,
Salvador, BA.
E-mail: [email protected] Tel.: 071-8895-2221
Fonte financiadora: Auxílio a projeto da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
da Bahia (FAPESB) e bolsa de mestrado e de iniciação científica PIBIC do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Contagem total de palavras do texto: 1.401 palavras
Contagem total de palavras do resumo: 150 palavras
Número de tabelas: 2
16
Resumo
Objetivo: Estimar a freqüência de história pregressa de chiado, descrevendo as
características clíncas e formas de tratamento utilizadas.
Métodos: Coorte retrospectiva incluindo lactentes (6-23 meses de vida) com sintomas
de infecção de vias aéreas superiores e relato de episódio prévio de chiado. Os dados foram
registrados em questionário anteriormente validado.
Resultados: Dos 451 avaliados, 164 (36,4%; IC95%:31,9-41,0) apresentaram história
pregressa de chiado, 148 (32,8%;IC95%:28,5-37,4) no primeiro ano de vida. A média de
idade no primeiro episódio de chiado foi 5,3±3,9 meses. Para quem começou a chiar no
primeiro ano de vida, 38,5% referiram entre 3-6 episódios e 14,2%>6 episódios. A média da
idade no primeiro episódio foi menor para os que apresentaram >3episódios em comparação
aos que apresentaram até 2 episódios (3,2±2,7 vs 5,7±2,5 meses,p<0,001).
Conclusão: Um terço dos lactentes apresentou chiado no primeiro ano de vida. Quanto
mais cedo ocorre o primeiro episódio, mais frequente a recorrência do chiado.
Palavras-chave: asma; sibilância; síndrome do bebê chiador; síndrome do lactente sibilante.
17
Abstract
Objective: To estimate the frequency and describe the characteristics of previous
history of wheezing and respective treatments.
Methods: Infants aged 6-23 months with upper respiratory tract complaints and report
of previous wheezing were retrospectively followed-up. Data were registered on a validated
standardized form.
Results: Out of 451 infants, 164 (36.4%;CI95%:31.9-41.0) reported prior history of
wheezing, 148 (32.8%;CI95%:28.5-37.4) during the first year of life. The mean age at the
first episode of wheezing was 5.3±3.9 months. Among those who had the first episode under
12 months of age, 38.5% reported between 3-6 episodes and 14.2% >6 episodes. The mean
age at the first episode was lower for those with >3 episodes in comparison with those with
<2 episodes (3.2±2.7 vs 5.7±2.5 months, p<0.001).
Conclusion: One third of the infants reported wheezing during the first year of life. The
earlier the first episode occurs, the more frequent the recurrence of wheezing is.
Key-words: asthma; wheezing; wheezy baby syndrome; wheezy infant syndrome.
18
Introdução
O chiado recorrente em lactentes e o diagnóstico precoce de asma vêm desafiando a
comunidade médica nos últimos tempos. Estudo internacional que utilizou instrumento
padronizado e validado mostrou as diferenças de prevalência, gravidade e de diversas
características dos episódios de chiado na infância entre diferentes regiões da América Latina
e Europa1.
Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, as doenças respiratórias são responsáveis por
35,7% de todas as hospitalizações de crianças menores de um ano de idade na Bahia, e o
chiado é um dos sintomas que causa maior preocupação aos pais ou guardiões2. Geralmente o
primeiro episódio de chiado, sobretudo aqueles relacionados com formas recorrentes, ocorre
no primeiro ano de vida, associado à infecção respiratória de vias aéreas superiores (IVAS)3.
Vários vírus respiratórios comuns podem desencadear sibilância recorrente que pode
impactar a infância mais tardiamente4. Os vírus mais comumente identificados no primeiro
episódio de chiado em lactentes são o vírus sincicial respiratório e o rinovírus; menos
frequentemente, parainfluenza, metapneumovírus, coronavírus, influenza, bocavírus e
adenovírus também já foram reconhecidos nesse contexto5. Até o momento, as características
de chiado recorrente em lactentes na cidade de Salvador, estado da Bahia, são desconhecidas.
Foram objetivos deste estudo estimar a freqüência de história pregressa de episódios de
chiado em lactentes (6 a 23 meses de vida), descrever as características clínicas e as formas de
tratamento utilizadas nesses episódios.
Casuística e métodos
Crianças com idade de 6 a 23 meses, que procuraram assistência no Pronto Atendimento
do Centro Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira (funcionamento durante a semana, das 7
19
às 19 horas), da Universidade Federal da Bahia, na cidade de Salvador, Bahia, entre setembro
de 2009 e junho de 2011 participaram dessa coorte retrospectiva. Foram incluídas as crianças
que se apresentaram no horário das 8h às 17h com história de IVAS caracterizada por: febre,
tosse, espirros, coriza ou obstrução nasal com duração inferior a sete dias e relato de episódio
prévio de chiado. Após consentimento, os pais ou responsáveis pelas crianças incluídas
responderam o questionário do Estudio Internacional de Sibilancia en Lactentes (EISL),
previamente validado para a cultura brasileira6. O questionário foi aplicado pela coordenadora
(M.L.B.) e por seis estudantes de graduação em medicina.
Foram utilizadas as seguintes definições: chiado ocasional: até dois episódios, chiado
recorrente: três ou mais episódios, chiado recorrente grave: mais de seis episódios7, chiado
grave: atendimento em emergência ou hospitalização ou acordar à noite frequentemente ou
dificuldade para respirar durante o episódio de chiado8. O banco de dados foi digitado no
EPInfo 6.04 e a análise realizada no SPSS 9.0 Foram extraídas as freqüências das variáveis
estudadas, com respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%), e para a comparação
entre variáveis com distribuição normal empregou-se o teste t de Student, com cálculo da
diferença entre as médias e respectivo IC 95%. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira da Universidade Federal da Bahia (número
067/2009).
Resultados
Das 451 crianças avaliadas, 164 (36,4%; IC95%: 31,9-41,0) tinham história pregressa de
chiado, sendo que história de chiado no primeiro ano de vida foi referida por 148 (32,8%;
IC95%: 28,5-37,4).
À entrada no estudo a média da idade das crianças com chiado prévio foi 15±5 meses
(variação: 6 a 23,9 meses), sendo que 62 (37,8%) eram menores de um ano. Havia 98 (59,8%)
20
meninos. A média de idade das crianças no primeiro episódio de chiado foi 5,3±3,9 meses
(mediana = 5 meses) sendo que este primeiro episódio ocorreu antes dos seis meses em 58,5%
e no primeiro ano de vida em 90,2% (Tabela 1). A idade do primeiro episódio de chiado entre
as que iniciaram os sintomas no primeiro ano de vida foi 4,4±2,9 meses e foi 3,2±2,7 meses
entre aquelas que apresentavam chiado recorrente. Chiado recorrente foi relatado para 52,7%
dos lactentes que iniciaram sintomas no primeiro ano de vida, sendo grave em 14,2% deles.
Em relação ao grupo de estudo como um todo, os tratamentos mais utilizados nos episódios
de chiado foram o broncodilatador (89,6%) e o corticóide oral (46,3%) (Tabela 2).
Os lactentes com chiado recorrente iniciaram mais precocemente os seus sintomas em
comparação aos chiadores ocasionais (3,2±2,7meses vs 5,7±2,5 meses, p<0,001; diferença das
médias 2,5; IC 95%: 1,7-3,4]). Independentemente da idade em que o primeiro episódio de
chiado ocorreu, houve relato de concomitância com IVAS para a maioria (82,2%). A Tabela 2
apresenta as freqüências das características dos episódios de chiado para o grupo de lactentes
que chiou pelo menos uma vez no primeiro ano de vida e para o grupo com chiado recorrente
no primeiro ano de vida. Chiado grave foi detectado em 141 (86%) lactentes, sendo que a
média de idade (meses) entre os pacientes com ou sem chiado grave foi 5±4 e 7±4,
respectivamente (p=0,04; diferença das médias 2; IC 95%: 0,4-3,5]).
Discussão
Chama atenção a precocidade com que as crianças estudadas apresentaram o primeiro
episódio de chiado, sobretudo as com quadro recorrente (média = 3,2 meses), média de idade
inferior às observadas por estudos realizados em cidades do sul e sudeste do Brasil, apesar de
realizados em serviços públicos destinados à população mais carente9-11. Estudo holandês
documentou média de idade de início da sibilância inferior (1,7±3,0 meses) e observou forte
associação entre exposição à umidade na casa e os episódios de chiado12. Por outro lado, um
21
estudo sobre asma na infância realizado na cidade de Salvador verificou não haver associação
entre atopia e a maioria dos casos de asma nesta população3, sugerindo maior relação entre os
episódios de chiado com IVAS e com doenças respiratórias do trato inferior13.
Considerando-se todas as crianças avaliadas, verificamos que 32,8% delas tiveram o
primeiro episódio de chiado no primeiro ano de vida, resultado similar ao observado pelo
EISL, ou seja, a prevalência de sibilância nos países em desenvolvimento é superior em
comparação aos desenvolvidos8, 12, 13. Possivelmente fatores ambientais e ecológicos locais
possam ser os responsáveis por essas diferenças.
A prevalência de sibilância recorrente aqui observada (52,7%) foi inferior à de outros
estudos realizados na região sudeste e sul do Brasil9, 11. O mesmo ocorreu com relação à
prevalência de sibilância recorrente grave9. A explicação para tais diferenças é muito
complexa e multifatorial. Interações genéticas e ambientais, distintas para cada localidade, e
capazes de modular as respostas das vias aéreas desde muito cedo até a vida adulta foram
cogitadas8.
A concomitância entre episódios de chiado e IVAS foi elevada (82,2%) à semelhança de
outros estudos que apontam 85% como a freqüência de etiologia viral nos episódios de chiado
em lactentes4. Várias hipóteses tentam explicar esta relação. A primeira delas seria que a
infecção viral pode afetar o desenvolvimento da resposta imunológica, ou, interferir no
desenvolvimento pulmonar normal e na regulação do tônus do trato respiratório. A segunda
seria que o vírus desencadearia a obstrução no trato respiratório em indivíduos que já
apresentam alterações na função primária ou estrutural nas vias aéreas ou susceptibilidade em
desenvolver uma resposta imunológica que predisponha a obstrução. A última sugestão seria
que a resposta a diferentes vírus depende da história genética, da exposição a outros fatores
ambientais e do nível de maturidade dos sistemas respiratório e imunológico14.
22
O tratamento da sibilância aguda tem sido realizado com a inalação de
broncodilatadores beta2 agonistas e de corticosteroide por via oral durante um período
limitado de tempo15. Desse modo, a alta freqüência de uso desses medicamentos na nossa
amostra de lactentes não nos surpreende (89,6% receberam broncodilatadores e 46,3%
corticosteroide oral) 8, 9. Os agentes beta 2 agonistas promovem alívio rápido dos sintomas,
sobretudo a obstrução bronquial16. Entretanto, dos corticosteroides por sua ação anti-
inflamatória potente, espera-se a reparação das seqüelas decorrentes da infecção viral. Mas
vários estudos usando baixas e altas doses de corticosteróides inalados ou sistêmicos trazem
resultados conflitantes, pois a maioria não conseguiu demonstrar reduções significantes dos
sintomas, tempo de internação, ou necessidade de ventilação mecânica17. Por outro lado,
parcela muito pequena de pacientes recebeu os antagonistas de receptores de leucotrienos no
manejo de sua sibilância, à semelhança do relatado por outros8. A não dispensação desse
grupo de fármacos nos programas de atenção primária, aliada ao custo elevado dos mesmos,
talvez seja a explicação para esse fato.
A freqüência de chiado grave foi maior quanto mais precoce foi o início dos episódios,
tendo sido o diagnóstico médico de asma infrequente (Tabela 2), à semelhança do que fora
observado em outras cidades do nordeste do Brasil8.
Nosso estudo apresenta algumas limitações: durante as 2 horas finais de cada dia, dentro
do horário de funcionamento do serviço, não houve vigilância e recrutamento, o que pode ter
ocasionado perdas. Aproximadamente um terço das crianças não tinha completado um ano de
vida no momento do recrutamento, o que pode ter subestimado as freqüências. No entanto, o
treinamento da equipe de recrutamento foi intenso, com pré-requisito de formação com nível
de graduação em curso na área da saúde, o que aliado à compreensão adequada e memória
preservada por parte das mães, já demonstrados6, 9, apontam para resultados confiáveis.
23
Concluímos que a sibilância é sinal que ocorre precocemente e com prevalência elevada
no município de Salvador, mas inferior à relatada por outros estudos realizados em outras
cidades brasileiras. Porcentagem significativa desses pacientes é tratada com corticosteroide
sistêmico, possivelmente justificada pela gravidade dos episódios.
24
Apêndice
Integram o Grupo do Projeto de Pesquisa CHIADO-IVAS os acadêmicos de medicina, em
ordem alfabética:
Eliana E. V. Silva1, Karen S. Miranda1, Laíse R. Néri1, Patrícia F. C. Silva1, Ramon S.
Amoedo2, Rômulo B. Meneses1
1Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA.
2Faculdade de Medicina da Bahia, UFBA, Salvador, BA; bolsista do CNPq.
25
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27
Tabela 1 – Distribuição das crianças (n=164) segundo a idade do primeiro episódio de chiado
Idade (meses) Frequência % Absoluta % Cumulativa
0 – 2 48 29,3 29,3
3 – 5 48 29,3 58,5
6 – 8 40 24,4 82,9
9 – 11 12 7,3 90,2
12 – 14 12 7,3 97,6
15 – 17 3 1,8 99,4
18 – 23 1 0,6 100,0
Tabela 2 – C
aracterísticas clínicas dos pacientes (6 e 23 m
eses) e formas de tratam
entos utilizados segundo ocorrência de episódios de chiado.
Características
Total
C
hiado primeiro ano de vida
(n=148)*
C
hiado recorrente no prim
eiro ano†
(n =
164)
(n=78)
Clínicas
C
hiado anterior
164 (100%
)
148 (100%)
78 (100%
)
Chiado no prim
eiro ano de vida
148 (90,2%
)
148 (100%
)
78 (100%)
Atendim
ento em em
ergência
118 (72%
)
107 (72,3%)
58 (74,4%
)
Dificuldade para respirar
94 (57,3%)
85 (57,4%
)
51 (65,4%)
Hospitalização
60 (36,6%)
59 (39,9%
)
42 (53,8%)
Diagnóstico de asm
a por médico
4 (2,4%)
4 (2,7%
)
4 (5,1%
)
Acordou à noite por causa do chiado
N
unca
27 (16,5%
)
23 (15,5%)
7 (9,0%
)
Raras vezes
78 (47,6%)
68 (45,9%
)
31 (39,7%)
Algu
mas vezes
39 (23,8%)
37 (25,0%
)
26 (33,3%)
Frequentem
ente
20 (12,2%
)
20 (13,5%)
14 (17,9%
)
Form
as de tratamento
Uso de broncodilatador
147 (89,6%)
134 (90,5%
)
74 (94,9%)
Uso corticosteroide oral
76 (46,3%)
72 (48,6%
)
46 (59,0%)
Uso corticosteroide inalado
20 (12,2%)
19 (12,8%
)
9 (11,5%)
Uso de antileucotrienos
2 (1,2%)
2 (1,4%
)
1 (1,3%
)
*Um
ou mais episódios.
†Três ou m
ais episódios.
28
29
“ First episode of wheeze: frequency and associated factors among infants in a tropical
region” Pediatric Allergy and Immunology [submetido, vide Normas de
Publicação no ANEXO 5 e comprovante de envio no ANEXO 6].
Fator de impacto (2010): 2.874.
ARTIGO 2
30
First episode of wheeze: frequency and associated factors among infants in a
tropical region
Maiara L. Bouzas1, Maria-Regina A. Cardoso2, Dirceu Solé3, Aldina Barral4, Cristiana
M. Nascimento-Carvalho5 and The Acute Respiratory Infection and Wheeze Study
Group Phase I
1Postgraduate Program in Health Sciences, Federal University of Bahia School of
Medicine, Salvador, Brazil,
2Department of Epidemiology, Faculty of Public Health, São Paulo University, São
Paulo, Brazil,
3Division of Allergy, Clinical Immunology and Rheumatology, Department of
Pediatrics, Federal University of São Paulo, São Paulo, Brazil,
4Pathology Department, Federal University of Bahia School of Medicine and Centro de
Pesquisa Gonçalo Muniz, Fundação Oswaldo Cruz, Salvador, Brazil,
5Department of Pediatrics, Federal University of Bahia School of Medicine, Salvador,
Brazil.
First episode of wheeze in infants
Correspondence:
Maiara Lanna Bouzas
Largo do Terreiro de Jesus, s/n, Centro Histórico, CEP 40025-010, Salvador, Brazil.
E-mail: [email protected]
31
Bouzas ML1, Cardoso M-RA2, Solé D3, Barral A4, Nascimento-Carvalho CM5 and The
Acute Respiratory Infection and Wheeze Study Group Phase I
First episode of wheeze: frequency and associated factors among infants in a
tropical region
Pediatr Allergy Immunol
Abstract
To estimate the frequency of the first episode of wheeze among infants aged 6-23
months with acute respiratory infection and to assess associated factors to this episode,
a prospective cross sectional was conducted between September/2009 and June/2011, in
Salvador, Northeast Brazil. Infants with fever, sneeze, running nose, nasal blockage or
cough for up to seven days were evaluated. Data on the present illness, obstetric,
neonatal, physiological, personal and family morbidities, child's lifestyle and physical
examination were registered and analyzed in a multiple logistic regression model.
Adjusted odds ratio with 95% confidence interval was calculated. Out of 281 infants
recruited, wheezing was reported by 124 (44.1%) and found in 46 (16.4%) on physical
examination. Report of dyspnea (OR=2.24;95%CI=1.14-4.42), report of thoracic
retraction (5.32; 1.30-21.69), detected tachypnea (2.47; 1.30-4.68), ronchi (2.11; 1.16-
3.80), wheezing (2.21; 1.01-4.85), crackles (3.15; 1.02-9.75) were associated and
cohabiting with four or more persons in child´s bedroom (0.39; 0.17-0.88), detected
fever (0.36; 0.20-0.67) and eyes redness (0.48; 0.24-0.97) were protective for report of
wheezing. Day care attendance (4.32; 1.44-12.94), birds at home (4.26; 1.81-9.99),
report of wheezing (2.63; 1.25-5.51), detected tachypnea (2.37; 1.09-5.16) and eyes
redness (3.17; 1.45-6.95) were associated with wheezing on physical examination.
32
Environmental factors were identified as risk factors for detected wheezing among
infants in a tropical region.
Key words: acute respiratory infection; risk factor; wheezing; wheezy
Offprints:
Maiara Lanna Bouzas
Largo do Terreiro de Jesus, s/n, Centro Histórico, CEP 40025-010, Salvador, Brazil.
E-mail: [email protected]
Introduction
Acute respiratory illness is one of the most common diseases among young children,
and mainly associated with viral infections (1). This illness is an important source of
morbidity, especially in the first year of life (2). Most respiratory viral infections in
early childhood are confined to the upper respiratory tract, leading to common cold
symptoms such as running nose, cough, and hoarseness (3).
About one-third of infants with respiratory viral infections develop lower
respiratory tract symptoms such as tachypnea, wheeze, severe cough, breathlessness,
and respiratory distress (3). Although virtually all infants get viral respiratory infections,
most do not wheeze. Several predisposing factors for wheezing like exposure to tobacco
smoke, prematurity or other comorbid conditions had been identified (2).
Due to the paucity of data on the first episode of wheeze among infants,
particularly in tropical regions, there remains much to be learned of the natural history
of wheeze, including the age and the associated factors (4).
33
The aims of the present study were to estimate the frequency of the first episode
of wheeze among infants aged 6-23 months with acute respiratory infection and to
assess associated factors to this episode.
Methods
This prospective cross sectional study evaluated children aged from 6 to 23 months with
symptoms of acute respiratory infection, between September 2009 and June 2011 at the
Emergency Department, Professor Hosannah de Oliveira Pediatric Center, a university
hospital in Salvador, Northeast Brazil. Infants with fever, sneeze, running nose, nasal
blockage or cough for up to seven days were admitted in the study. Children transferred
from other hospital or reporting previous episode of wheeze were excluded. Parents or
legal guardians were invited to sign the written informed consent. For the eligible
children, a standardized questionnaire with data on the present illness, obstetric,
neonatal, physiological, personal and family morbidities, as well as the child's lifestyle
and physical examination, was filled in. Nutritional status evaluation was performed by
using the software Anthro, version 3.2.2 and severe malnutrition, malnutrition,
overweight and obesity were defined as z-score for weight-for-height index lower than -
3, lower than -2, higher than 2, higher than3, respectively, by using the WHO standard
(5). Fever was defined as axillary temperature higher than 37.4ºC (6), and tachypnea as
respiratory rate (RR) equal or higher than 50 breaths/minute in children aged 2-11
months and RR equal or higher than 40 breaths/minute in children from 12 months of
age onwards (7).
Data entry was into Epi Info version 6.04 and data analyses were performed using
SPSS version 9.0 and STATA version 11.0. Descriptive statistics with their 95%
confidence intervals were done. Categorical variables were compared using the
34
corrected chi square or Fisher exact test and the continuous variables were assessed by
the Student t test or Mann Whitney U test, as appropriate. Independent variables that
appeared to be significant in univariate analyses were firstly included in a multiple
logistic regression model. All the other independent variables and possible interactions
were also assessed before the final model to estimate their independent effects on the
presentation of the first episode of wheeze. The study was approved by the Ethics
Research Committee, Federal University of Bahia.
Results
Among 451 evaluated children, 164 (36.4%) reported previous episode of wheeze, 9
(2%) came from other hospital and 3 (0.7%) reported both. Thus, we recruited 281
(62.3%) children (49.8% were males), the median age of 10 months (mean 11.3 ± 4.4),
189 (67.3%) younger than 1 year, 40.6% in the range of 6 to 9 months of age and 96.1%
were born in Salvador. According to their nutritional status, the infants were classified
as having severe malnutrition (0.4%), malnutrition (1.4%), overweight (7.5%) and
obesity (2.1%). Among the mothers, 55.3% worked or studied out of home.
Most children (94%) were breastfed, and 44.7% were still being breastfed at the
time of recruitment. Cockroaches (68.0%), insects (64.4%), dust (54.1%), mold
(27.8%), rats (23.8%), dogs (21.0%), and birds (15.3%) at home were reported by
parents. The baseline characteristics of the study group are described in Table 1. Dry
and wet cough was reported by 19.1% and 80.9%, respectively.
On physical examination, tachypnea (28.7%), fever (37.1%), and cough (75.1%)
were found and 75.8% of those presenting cough had wet cough. Most children had
running nose (70.1%) and nasal blockage (65.1%). Nasal itching (30.6%), swollen eyes
(29.6%) and eyes redness (24.6%), hoarseness (17.4%) and thoracic retraction (4.3%)
35
were also observed. On auscultation, ronchi (37.4%), wheezing (16.4%) and crackles
(7.8%) were identified.
Significant differences were found in the multivariate analysis when first
wheezing episode infants were compared with those without wheezing (Tables 2 and 3).
With regard to wheezing on physical examination, there was a strong indication that age
is inversely associated with the auscultation of wheezing, so that a one month increase
in age was associated with a decrease of 8% in auscultation of wheezing.
Discussion
In this study two environmental factors were identified to be independent risk factors
for wheezing detected on physical examination: day care center attendance and the
presence of birds at home. Birds regularly release feather particles that contaminate the
air at home with microscopic inhalant particles which can be easily inhaled and
deposited in the airways, provoking a subsequent episode of wheeze (8). Although this
is not a well known risk factor, the preventive measure in such case is quite easy, that is,
to give the birds away. Day care attendance has been recognized as a risk factor for
acute respiratory tract infections (ARI) in several studies (9). ARI may influence the
development of the immune system with the exposure to microorganism during infancy
(10). When the child gets over six months of age, several factors arise to influence the
child´s susceptibility to infection, such as degradation of maternal antibodies, cessation
of breastfeeding, contact with other children more frequently when the adaptive immune
system is still immature (1).
Herein, the frequency of detected wheezing on physical examination (16.4%) was
similar to the reported rates of reported wheeze in The Netherlands: 14.1% for children
aged between birth and 7 months, 11.9% for those aged between 7 and 12 months and
36
7.1% for the others aged between 12 and 24 months (11). It was noteworthy the
difference between the frequency of wheezing detected on physical examination
(16.4%) and that reported by the caretaker (44.1%). Although report of wheezing and
detected wheezing on physical examination were found to be independently associated
(Table 2 and 3), interestingly three quarters of children with report of wheezing did not
present wheezing on physical examination (Table 2); likewise, one third of infants with
wheezing on physical examination did not report to be wheezing (Table 3). Wheezers
may have not been recognized by parents or legal guardians as well as report of
wheezing may have been due to the recognition of lower respiratory tract sounds since
ronchi and crackles were independently associated with report of wheezing (Table 2).
Protective factors for report of wheezing were detected (Table 2). Although fever
has been associated with wheeze because it is a general marker of infection (11) and
lower respiratory tract infections have been associated with wheezing (12), in our study
the mothers of the children with detected fever may have taken them to the Emergency
Department because they presented fever, before the development of wheezing or they
may have given antipyretic to their children before going to the hospital. As an
observational study held in a pediatric hospital, the results may have been biased by
parents´ behavior in seeking for health assistance. The presence of old siblings has been
associated with wheezing for children aged under 2 years (13) and marginal association
was observed for additional person at home (14). On the contrary, the risk of asthma
diagnosis before 5 years of age decreased with an increasing number of siblings,
possibly by enhancing the TH1-mediated immunity (15). In a previous Brazilian study
in the subtropical region, crowding appeared to be associated with a 60% reduction in
the incidence of asthma although a 2 1/2-fold increase in the incidence of lower
respiratory tract infections was found (16). Based on our data, report of 4 or more
37
persons in the child´s bedroom was protective for reporting wheezing which is in
accordance with the two latter investigations.
In conclusion, two environmental factors were identified to be risk factor for
presenting wheezing on physical examination among children aged from 6 to 23
months, and preventive measures may derive from them.
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children? BMC Public Health 2004;4:19.
40
Table 1. Baseline characteristics of infants with Acute Respiratory Infection on recruitment
Characteristics n (%) Duration
mean ± SD, min-max History
Cough 247 (87.9) 3.7 ± 1.7, 1-7† Runny nose 243 (86.5) 3.7 ± 1.6, 1-7†
Fever 235 (83.9)* 3.1 ± 1.6, 1-7†
Sneeze 217 (77.2) 3.8 ± 1.7, 1-7† Wheeze 124 (44.1) 2.6 ± 1.7, 1-10†
Hoarseness 77 (27.4) 2.9 ± 1.7, 1-7† Dyspnea 68 (24.2) 3.2 ± 1.8, 1-7† Vomiting 31 (11.0) 1.9 ± 1.2, 1-5† Ear ache 23 (8.2)* 2 (2, 3), 1-60†, **
Thoracic retraction 19 (6.8) 3.2 ± 2.1, 1-7† Diarrhea 8 (2.8) 1.9 ± 1.2, 1-4†
Eye alteration‡ 7 (2.5) 3.1 ± 2.5, 1-7† Ear secretion 7 (2.5) 3.1 ± 1.5, 2-6†
Cyanosis 3 (1.1) 3 ± 2, 1-5† Obstetric
Prenatal 271 (96.4) C-section 107 (38.1)
Low birth weight 42 (15.3)* Disease on birth 56 (19.9)
Early respiratory distress 24 (8.6)* Hospitalization on birth 67 (23.8)
Prematurity 34 (12.1)
Oxygen use 21 (7.5)* 2.5 (1, 4), 1-60†, **
Cephalic halo 11 (3.9)* Mechanical ventilator 9 (3.2)*
Smoking mother during pregnancy
8 (2.8)
Smoking mother nowadays 11 (3.9) Drug addicted mother 3 (1.1)
Flu vacine during pregnancy 142 (52.4)* Physiological
Sat (month) 259 (92.17) 5.7±1.2, 3-11†† Walked (month) 101 (35.94) 10.4±1.8, 7-16††
Breastfeeding Exclusive 232 (82.9)* 4.8±2.1, 1-13††
Mixed 161 (57.3) 8.3±4.2, 5-22†† Family history
Rhinitis 153 (54.4) Asthma 82 (29.3)*
Skin allergy 53 (18.9) Infant history
Rhinitis 22 (8.0)* RGE 21 (7.5)
Heart disease 06 (2.1) Neuropathology 02 (2.1) Skin cell disease 04 (1.4)
Broncopulmonary displasia 01 (0.4) Malformation 01 (0.4)
Infant lifestyle Shared bed 203 (72.2)
Smoking at home 53 (18.9) Absence of ventilation at home 79 (28.1)
*The denominator was not 281 because there was missing. †Duration in days. ‡Eye alteration includes redness, itching and crying. **Median (25th percentile, 75th percentile), min-max. ††Duration in months.
Table 2. C
omparison of infants w
ith Acute R
espiratory Infe
ction with or w
ithout report of wheezin
g on adm
ission
Characte
ristics*
R
eport of whe
ezing
Multivariate A
nalysis
Y
es (n=124
)
No (n=
157)
Ad
j OR
(95%C
I)†
p
History
Four or m
ore persons in child´s bedroom
13 (10.5)
30 (19.1)
0.39 (0.17-0.88) 0.023
Report of d
yspnea
46 (37.1)
22 (14.0)
2.24 (1.14-4.42)
0.019
Report of thoracic retraction
16 (12.9)
3 (1.9)
5.32 (1.30-21.69) 0.020
Physical exam
ination
Feve
r
35 (28.5)
68 (43.9)
0.36 (0.20-0.67) 0.001
Tach
ypnea
46 (38.7)
32 (20.9)
2.47 (1.30-4.68) 0
.005
Eyes redness
22 (17.7)
47 (29.9)
0.48 (0.24-0.97)
0.042
Ronchi
59 (47.6)
46 (29.3)
2.11 (1.16-3.80)
0.014
Wheezing
30 (24.2)
16 (10.2)
2.21 (1.01-4.85)
0.047
Crackles
16 (12.9)
6 (3.8)
3.15 (1.02-9.75)
0.046
*Results in n (%
)
†O
R adjusted for the other variables of the table a
nd also for age, as contin
uous variable.
41
Table 3. C
omparison of infants w
ith Acute R
espiratory Infe
ction with or w
ithout wheezing on ph
ysical exam
ination at admission
*Results in n (%
)
†O
R adjusted for the other variables of the table a
nd also for age, as contin
uous variable.
Characte
ristics*
W
heezing
Multivariate A
nalysis†
Y
es (n=46
)
No (n=
235)
Ad
j OR
(95%C
I) p
History
Da
y care attend
ance
8 (17.4)
14 (6.0)
4.32 (1.44
-12.94) 0.009
Birds at hom
e
14 (30.4)
29 (12.3)
4.26 (1.81-9.9
9) 0.001
Report of w
heezing
30 (65.2)
94 (40.0)
2.63 (1.2
5-5.51) 0.010
Physical exam
ination
Tach
ypnea
18 (40.9)
60 (26.3)
2.37 (1.09-5.16) 0
.03
Eyes redness
17 (37.0)
52 (22.1)
3.17 (1.45-6.95
) 0.004
42
43
VI. DISCUSSÃO
VI.1. Prevalência de sibilância e idade de início dos episódios
Chama atenção a precocidade com que as crianças estudadas apresentaram o
primeiro episódio de chiado, sobretudo as com quadro recorrente (média = 3,2 meses),
média de idade inferior às observadas por estudos realizados em cidades do sul e
sudeste do Brasil, apesar de realizados em serviços públicos destinados à população
mais carente (Dela Bianca et al, 2010; Lima et al, 2010; Chong Neto et al, 2011).
Estudo holandês documentou média de idade de início da sibilância inferior (1,7±3,0
meses) e observou forte associação entre exposição à umidade na casa e os episódios de
chiado (Visser et al, 2011). Por outro lado, um estudo sobre asma na infância realizado
na cidade de Salvador verificou não haver associação entre atopia e a maioria dos casos
de asma nesta população (Cunha et al, 2010), sugerindo associação entre os episódios
de chiado com IVAS e com doenças respiratórias do trato inferior (Garcia-Marcos et al,
2010).
Considerando-se todas as crianças avaliadas, verificou-se que 32,8% delas tiveram
o primeiro episódio de chiado no primeiro ano de vida, resultado similar ao observado
pelo Estudio Internacional de Sibilancias em Lactantes (EISL), ou seja, a prevalência
de sibilância identificada em crianças residentes em países em desenvolvimento é
superior em comparação aos desenvolvidos (Mallol et al, 2010; Visser et al, 2011;
Garcia-Marcos et al, 2010). Possivelmente fatores ambientais e ecológicos locais
possam ser os responsáveis por essas diferenças.
A prevalência de sibilância recorrente em crianças observada neste estudo (52,7%)
foi inferior à demonstrada em outros estudos realizados na região sudeste e sul do Brasil
44
(Dela Bianca et al, 2010; Chong Neto et al, 2011). O mesmo ocorreu com relação à
prevalência de sibilância recorrente grave (Dela Bianca et al, 2010). A explicação para
tais diferenças é muito complexa e multifatorial e interações genéticas e ambientais,
distintas para cada localidade, capazes de modular as respostas das vias aéreas desde
muito cedo até a vida adulta foram cogitadas (Mallol et al, 2010).
A freqüência de chiado grave em crianças foi maior quanto mais precoce o início
dos episódios, tendo sido o diagnóstico médico de asma pouco frequente, à semelhança
do que fora observado em outras cidades do nordeste do Brasil (Mallol et al, 2010).
VI.2. Associação entre os episódios de chiado e IVAS
A concomitância entre episódios de chiado e IVAS foi elevada (82,2%) à
semelhança de outros estudos que apontam 85% como a freqüência de etiologia viral
nos episódios de chiado em lactentes (Jartti et al, 2008). Várias hipóteses tentam
explicar esta relação. A primeira delas seria que a infecção viral pode afetar o
desenvolvimento da resposta imunológica, ou, interferir no desenvolvimento pulmonar
normal e na regulação do tônus do trato respiratório. A segunda seria que o vírus
desencadearia a obstrução no trato respiratório em indivíduos que já apresentam
alterações na função primária ou estrutural nas vias aéreas ou susceptibilidade em
desenvolver uma resposta imunológica que predisponha a obstrução. A última sugestão
seria que a resposta a diferentes vírus depende da história genética, da exposição a
outros fatores ambientais e do nível de maturidade dos sistemas respiratório e
imunológico (Martinez, 2009).
45
VI.3. Tratamentos mais utilizados nas crianças com chiado
O tratamento da sibilância aguda tem sido realizado com a inalação de
broncodilatadores beta2 agonistas e de corticosteroide por via oral durante um período
limitado de tempo (GINA, 2010). Desse modo, a alta freqüência de uso desses
medicamentos na nossa amostra de lactentes não nos surpreende (89,6% receberam
broncodilatadores e 46,3% corticosteroide oral) (Mallol et al, 2010; Dela Bianca et al,
2010). Os agentes beta 2 agonistas promovem alívio rápido dos sintomas, sobretudo a
obstrução bronquial (Jartti et al, 2007). Entretanto, dos corticosteroides por sua ação
anti-inflamatória potente, espera-se a reparação das seqüelas decorrentes da infecção
viral. Por outro lado, parcela muito pequena de pacientes recebeu os antagonistas de
receptores de leucotrienos no manejo de sua sibilância, à semelhança do relatado por
outros (Mallol et al, 2010). A não dispensação desse grupo de fármacos nos programas
de atenção primária, aliada ao custo elevado dos mesmos, talvez seja a explicação para
esse fato.
VI.4. Fatores ambientais associados a episódios de chiado
Dois fatores ambientais foram identificados como fatores de risco independentes
para sibilos no exame físico: frequentar creches e a presença de pássaros em casa. As
aves normalmente liberam partículas microscópicas das penas que contaminam o ar da
casa e que podem ser facilmente inaladas e depositadas nas vias aéreas, provocando um
episódio subseqüente de sibilância (Quirce et al, 2001). Embora este não seja um fator
de risco bem conhecido, a medida preventiva, nesse caso, é muito fácil, ou seja, colocar
as aves à distância.
46
Frequentar creches tem sido um fator de risco já conhecido para infecção
respiratória aguda em vários estudos (Celédon et al, 2002), podendo influenciar o
desenvolvimento do sistema imunológico com a exposição ao microrganismo durante a
infância (Koopman et al, 2001). Quando as crianças são maiores de seis meses de idade,
surgem vários fatores que influenciam a susceptibilidade da criança à infecção, como a
degradação de anticorpos maternos, interrupção da amamentação, o contato com outras
crianças com mais freqüência quando o sistema imune adaptativo ainda é imaturo
(Linstow et al, 2008).
VI.5. Prevalência do primeiro episódio de chiado
A freqüência de chiado detectada no exame físico (16,4%) foi semelhante às
frequências relatadas na Holanda: 14,1% para crianças com idade entre o nascimento e
7 meses, 11,9% para aqueles com idade entre 7 e 12 meses e 7,1 % para aquelas com
idade entre 12 e 24 meses (Moommers et al, 2010). Foi notável a diferença entre a
freqüência de sibilos no exame físico (16,4%) e de chiado relatado pelas mães ou
responsáveis (44,1%). Embora o relato de chiado e sibilos no exame físico tenham sido
associados independentemente, curiosamente três quartos das crianças com o relato de
chiado não apresentaram sibilos no exame físico, do mesmo modo, um terço das
crianças com sibilos no exame físico não relataram chiado. Os sibilos podem não ter
sido reconhecidos pelos pais ou responsáveis legais, bem como o relato de chiado pode
ter sido reconhecido como outros sons de vias aéreas inferiores, como os roncos e as
crepitações que foram independentemente associados com o relato de chiado.
47
VI.6. Fatores de proteção para relato de chiado
Foram observados fatores de proteção para o relato de chiado. A febre foi
associada ao relato de chiado, pois é um marcador geral de infecção (Moommers et al,
2010) e infecções respiratórias estão associadas com episódios de sibilância (Gern et al,
2005). Em nosso estudo, as mães das crianças com febre podem ter levado ao pronto
atendimento apenas por terem apresentado febre, antes mesmo do desenvolvimento de
chiado ou elas podem ter medicado as crianças com antipirético antes de ir ao hospital.
Como um estudo observacional realizado em um hospital pediátrico, os resultados
podem ter sido influenciados pelo comportamento dos pais em busca de assistência à
saúde.
A presença de irmãos mais velhos tem sido associado a episódios de chiado em
crianças menores de 2 anos (McKeever et al, 2001) e outra associação foi observada
para muitas pessoas em casa (Bueso et al, 2010). Ao contrário, o risco de diagnóstico de
asma antes dos 5 anos de idade diminui com um número crescente de irmãos,
possivelmente por aumentar a imunidade mediada por TH1 (Salam et al, 2004). Em um
estudo anterior na região subtropical do Brasil, mais pessoas em casa pareceu estar
associado com uma redução de 60% na incidência de asma, embora houvesse um
aumento de 2 vezes e meia na incidência de infecções respiratórias (Cardoso et al,
2004). Com base em nossos resultados, relato de 4 ou mais pessoas no quarto da criança
foi fator de proteção para relato de chiado, o que está de acordo com as duas últimas
investigações.
48
VII. PERSPECTIVAS DE ESTUDO
Realização de estudo que busque a etiologia da infecção respiratória aguda,
observando o desenvolvimento de episódios de chiado.
Acompanhar a evolução da infecção respiratória para as principais
complicações, o uso de medicações, hospitalizações e os custos diretos e indiretos
da doença.
Acompanhar as crianças que apresentaram infecção respiratória aguda com ou
sem chiado para avaliar o início ou a recorrência dos episódios, fatores ambientais e
história de atopia relacionados.
49
VIII. CONCLUSÕES
1. A sibilância é sinal que ocorre precocemente e com prevalência elevada no
município de Salvador, mas inferior à relatada por outros estudos
realizados em outras cidades brasileiras.
2. Porcentagem significativa desses pacientes é tratada com corticosteróide
sistêmico, possivelmente justificada pela gravidade dos episódios.
3. Frequentar creche e pássaros em casa foram fatores ambientais associados a
sibilos no exame físico em crianças de 6-23 meses, e medidas preventivas
podem ser tomadas a partir deles.
50
IX. SUMMARY
WHEEZE: FIRST EPISODE, RECURRENCE, CLINICAL FEATURES,
TREATMENT AND ASSOCIATED FACTORS IN INFANTS. Introduction : Acute
respiratory infection is the most common disease among young children and is mainly
associated with viral infections. Usually the first episode of wheezing, especially those
related to recurrent forms, occurs in the first year of life associated with upper
respiratory tract infection. Objectives: To describe the frequency of episodes of
wheezing in the course of an acute respiratory infection in children aged between 6 and
23 months. Methods: Retrospective cohort and prospective cross-sectional study
including infants (6-23 months) with symptoms of upper respiratory tract infection with
or without reported previous episodes of wheezing who was assisted at the Centro
Pediátrico Professor Hosannah de Oliveira. We extracted the frequencies of the
variables, with respective confidence intervals 95% (CI: 95%) and performed multiple
logistic regression for the independent variables to estimate the independent effects on
the presentation of the first episode of wheezing. Results: Of the 451 studied, 164
(36.4%) had previous episodes of wheezing (wheezers), nine (2%) came from another
hospital and three (0.7%) reported both. 281 (62.3%) children had never shown episode
of wheezing before or were presenting their first episode at the time of recruitment
(non-wheezer). Of wheezers, 148 (32.8%) presented the first episode in the first year of
life and the mean age was 5.3 ± 3.9 months. For those who began to wheeze in the first
year of life, 38.5% reported between 3-6 episodes and 14.2% > 6 episodes. The mean
age at first episode was lower for those who had > 3episodes compared to those who
had two episodes (3.2 ± 2.7 vs 5.7 ± 2.5 months, p <0.001). Of the 281 non-wheezers,
report of wheezing was 124 (44.1%) and wheezing on physical examination was 46
51
(16.4%). Reported of dyspnea (OR: 2.24), report of thoracic recession (5.32), tachypnea
on physical examination (2.47), ronchis (2.11), wheezing (2.21), crackles (3.15) were
associated and four or more people in the child's bedroom (0.39), fever on physical
examination (0.36) and redness eyes (0.48) were protective for reporting of wheezing.
Day care attendance (4.32), birds at home (4.26), reported of wheezing (2.63),
tachypnea on physical examination (2.37) and redness eyes (3.17) were associated with
wheezing on physical examination. Conclusion: One third of wheezers infants had this
sign in the first year of life and the sooner the first episode occurs, more frequent
recurrence of wheezing. Environmental factors have been identified as risk factors for
wheezing on physical examination of non-wheezers infants.
Keywords: 1. Acute respiratory infection 2. Asthma 3. Wheezing 4. Wheezing infant
syndrome 5. Risk factor.
52
X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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37. Sly PD, Kusel M, Holt PG, Do early-life viral infections cause asthma? J Allergy
Clin Immunol 2010; 125:1202-5.
38. Tregoning JS, Schwarze J. Respiratory viral infections in infants: Causes, clinical
symptoms, virology, and immunology. Clin Microbiol Ver 2010(23); 1:74-98.
39. Visser CA, Garcia-Marcos L, Eggink J, Brand PL. Prevalence and risk factors of
wheeze in Dutch infants in their first year of life. Pediatr Pumonol. 2010;45:149-56.
40. World Health Organization. Training Course on Child Growth Assessment. Geneva:
WHO 2008. [WHO website]. Available at: http:
//http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241595070_A_eng.pdf. Accessed
July 13, 2009.
41. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness chart
booklet. (WC 503.2). Geneva: WHO, 2008. [WHO website]. Available at: http://
whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241597289_eng.pdf. Accessed January
15, 2009.
57
XI. ANEXOS
58
XI.1. ANEXO 1
6. Passado de chiado SIM
6.1. Seu bebê teve chiado no peito, ou bronquite, ou sibilância nos seus primeiros 12 meses de vida?
(1) Sim (2) Não
6.2. Quantos episódios de chiado no peito (bronquite ou sibilâncias) ele teve no primeiro ano de vida?
(1) Nenhum (2) Menos de 3 episódios (3) 3 a 6 episódios (4) mais de 6 episódios
6.3. Com que idade seu bebê teve o primeiro episódio de chiado no peito (1ª. Bronquite)? ______ meses
6.4. Seu bebê recebeu tratamento com medicamentos inalados para aliviar o chiado no peito (broncodilatadores)
por nebulizadores ou inaladores (bombinhas)? (Por exemplo: Salbutamol, Aerolin, Berotec, Bricanyl)
(1) Sim (2) Não (9) Não sei
6.5. Seu bebê recebeu tratamento com corticóides (cortisonas) inalados (bombinhas)? (Por exemplo: Symbicort,
Flixotide, Seretide, Clenil, Beclosol, Budesonida, Busonid, Pulmicort, Beclometasona, Fluticasona, etc.)
(1) Sim (2) Não (9) Não sei
6.6. Seu bebê recebeu tratamento com antileucotrienos (Singulair)?
(1) Sim (2) Não (9) Não sei
6.7. Seu bebê recebeu tratamento com corticóides orais (Predsim, Prelone, Decadron)?
(1) Sim (2) Não (9) Não sei
6.8. Nos últimos 12 meses, quantas vezes você acordou durante a noite devido à tosse, ou chiado no peito do seu
bebê?
(0) Nunca
(1) Raras vezes (menos de 1 vez ao mês)
(2) Algumas vezes (algumas semanas em alguns meses)
(3) Frequentemente (2 ou mais noites por semana, quase todos os meses)
6.9. Nos últimos 12 meses, o chiado no peito (sibilância) do seu bebê foi tão forte a ponto de ser necessário levá-lo
a um serviço de emergência (Hospital, Clínica ou Posto de Saúde)?
(1) Sim (2) Não
6.10. Nos últimos 12 meses, o chiado no peito (sibilâncias) do seu bebê foi tão intenso a ponto de você vê-lo com
muita dificuldade para respirar (com falta de ar)?
(1) Sim (2) Não
6.11. Seu bebê foi hospitalizado (internado em hospital) por bronquite?
(1) Sim (2) Não
6.12. Algum médico alguma vez lhe disse que seu bebê tem asma?
(1) Sim (2) Não
59
XI.2. ANEXO 2
Ficha de Avaliação Pesquisa Clinica Inicial
Projeto de Pesquisa: Prevalência de chiado, infecção respiratória viral e desenvolvimento de chiado recorrente em lactentes
Sexo {CSEXO}: (1) Masculino (2) Feminino
No. do Prontuário{CPRONT}: _________________ Data Avaliação {CDATAV} _____/_____/_____
Nome (Iniciais) {CNOME}: ____________________________________________________________
Naturalidade {CNATUR}: _______________ Procedência{CPROC}: ________________________
Data Nascimento{CNASC}: ___ / ___ / ___ Idade(anos /meses) {CIDADE}:__ __ a/ __ m
Cor {CCOR}: __________________ Peso (g){CPESO}: __ __ __ __ __ (99999) NS/NR
Altura (cm) {CALTU} __ __ __ (999) NS/NR
Ocup. Mãe/Resp.{COCMAE}: ______________________________________
1. Doença Atual 1.1. Sim
Há quantos dias?
Não NS/NR
1.2. Febre {CFEBRE} 0 9
1.3. Tosse {CTOSSE} 1.4. 1.5. Se sim, {CTOSSET} (1) Seca (2) Cheia
0 9
2.3. Espirros {CESPIRR} 0 9
2.4. Coriza {CCORIZA} 0 9
2.5. Hialina {CHIALI}
Se sim, {CHIALIC} (1) Amarela (2) Verde
0 9
2.6. Rouquidão {CROUQ} 0 9
2.7. Otalgia {COTALG } 0 9
2.8. Secreção ouvido? {CSOUV} 0 9
2.9. Chiado ou Sibilância {CCHIAD} 0 9
2.10. Dispnéia {CDISP}
Se sim há quanto tempo? {CDISP} ________________
0 9
2.11. Tiragem {CTIRAG}
Se sim há quanto tempo? {CDISPT} _______________
0 9
2.12. Convulsão {CCONVU}
Se sim há quanto tempo? {CCONVUT} ____________
0 9
2.13. Cianose {CCIANO}
Se sim há quanto tempo? {CCIANOT} _____________
0 9
60
2.14. Outros sinais / sintomas: {COUTR} 0 9
Qual? {CQUAL}
3. Antecedentes
3.1. Obstétricos e Neonatais
Sim Não NS/NR
3.1.1. Pré-Natal {CPRENAT} 1 2 9
3.1.2. Parto {CPARTO} (1) Natural (2) Cesário 9
3.1.3. Peso ao Nascer: ________________ {CPESNAT} (99) NS/NR
3.1.4. Doença ao nascer {CDONAT} 1 2 9
Qual? {CQDONAT} __________________________
3.1.5. Permaneceu internado após o nascimento? {CINTNAT} 1 2 9
Quantos dias ? {CTEMPINT} ___________________
3.1.6. Prematuridade {CPREMAT}
Caso sim, Idade gestacional: ___________
1 2 9
3.1.7. Desconforto respiratório precoce? {CDRSPNAT} 1 2 9
3.1.8. Uso de O2 {CUO2} 1 2 9
Quantos dias ? {CTEMPO2} ___________________
3.1.9. Halo {CHALONAT} 1 2 9
3.1.10. Respirador {CRESPNAT} 1 2 9
3.1.11. Mãe Fumante {CMAEFUMG} durante a gestação
1 2 9
3.1.12. Mãe Fumante {CMAEFUMA} atualmente
1 2 9
3.1.13. Mãe Usuária de drogas {CMAEDROG} 1 2 9
3.2. Fisiológicos
3.2.1. Andou com quantos meses? (meses) {CTEMPAND} 99
3.2.2. Sentou com quantos meses? (meses) {CTEMPSNT} 99
3.3. Contatos com IRA – Rede de contatos doentes
3.3.1. Quem acha que contaminou a criança {CCONTCRN}?
(0) Irmão Maior (1) Irmão do meio (2) Irmão Menor (3) Pai / Mãe (4) Outro (5) Colega creche (6) Indeterminado (7) Acha que foi em casa (8) Acha que foi na creche (9) NS/NR
61
3.4. Alimentares
3.4.1. Foi amamentado? {CAMAMENT} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se não, por quê? {CNAMMOT}
3.4.2. Amamentação exclusiva? {CAMEXC} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, até quando? (meses) {CTAMEXC}
3.4.3. Amamentação mista? {CAMMIS} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, até quando? (meses) {CTAMMIS}
3.6 Antecedentes Familiares
3.6.1. Alergia de pele {CALPL} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, quem na família?
{CALPLFAM}
(0) Pai (1) Mãe (2) Irmãos (3) Primos
(4) Tios (5) Outros (9) NS/NR 3.6.2. Asma {CASMAF} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, quem na família?
{CASMAFAM}
(0) Pai (1) Mãe (2) Irmãos (3) Primos
(4) Tios (5) Outros (9) NS/NR 3.6.3. Rinite {CRINIF} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, quem na família?
{CRINIFAM}
(0) Pai (1) Mãe (2) Irmãos (3) Primos
(4) Tios (5) Outros (9) NS/NR 3.6.4. A mãe fez uso de vacina para Influenza
na gravidez?
{CINFVMAEG}
(1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.7. Patológicos Pessoais – Doenças Associadas
Doenças Respiratórias
Sim Não
3.7.1. Rinite {CRINI} 1 2 (9) NS/NR
3.7.2. Displasia Bronco-Pulmonar {CDBP} 1 2 (9) NS/NR
3.7.3. Outras {COTRSP} 1 2 (9) NS/NR
Se sim, quais? {COTRSPQ}
3.7.4. Asma {CASMA} 1 2 (9) NS/NR
3.7.5. Eczema {CECZ} 1 2 (9) NS/NR
3.7.6. Rinite {CRINI} 1 2 (9) NS/NR
62
3.7.7. Refluxo Gastroesofágico {CREFL} 1 2 (9) NS/NR
3.7.8. Cardiopatia {CCARD} 1 2 (9) NS/NR
3.7.9. Neuropatia {CNEUR} 1 2 (9) NS/NR
3.7.10. Anemia Falciforme {CANEFA} 1 2 (9) NS/NR
3.7.11. Malformações {CMALFORM} 1 2 (9) NS/NR
3.7.12. Outras {COTPAT}
Qual: ________________________________
1 2 (9) NS/NR
3.7.13. Fez teste do pezinho? {CTESTPZ} 1 2 (9) NS/NR
3.8. Hábitos de Vida
3.8.1. Casa – número de habitantes {CCASAQ}: ___________
Nome Idade {CID1} {CID2} {CID3} {CID4} {CID5} {CID6} {CID7}
3.8.2. Cama compartilhada? {CCAMCOMP} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, com quem? {CCAMCOMPQ}
3.8.3. Há poeira em casa? {CPOEIRC} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.4. Há poeira no quarto? {CPOEIRQ} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.5. Há mofo em casa? {CMOFOC} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.6. Há mofo no quarto? {CMOFOQ} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.7. Há baratas em casa? {CBRT} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.8. Há fumantes em casa? {CFUMA} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, quem? {CFUMAQ}
Se sim, quanto cigarros por dia {CFUMANC}
3.8.9. Há poluição em casa? {CPOLUI}
Que tipo: _________________________
(1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.10. Há ventilação em casa? {CVENTILA} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.11. Freqüenta creche? {CCRECHE} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Se sim, há quanto tempo (meses)? {CCRECHEQ}
(9) NS/NR
Se sim, em que turno(s)? {CCRECHET} (0) Manhã (1) Tarde (2) Manhã e Tarde
(9) NS/NR
3.8.12. Número de habitantes no mesmo quarto? {CNHQ}
63
Caso sim, quais as idades:
3.8.13. Tem cão em casa? {CCAO} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.14. Tem gato em casa? {CGATO} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.15. Tem galinha em casa? {CGALINHA} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.16. Tem passarinho em casa?
{CPASSARO}
(1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.17. Tem rato em casa? {CRATO} (1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.18. Tem inseto em casa {CINSET} Caso sim, qual:
(1) Sim (2) Não (9) NS/NR
3.8.19. Tem outro animal em casa? {COUTROAN} Caso sim, qual: ____________
(1) Sim (2) Não (9) NS/NR
Exame Clínico
4.1.FC {CFC} (bpm)
4.2. FR {CFR} (ipm)
4.3. TEC {CTEC} (s)
4.4. Temperatura Axilar {CTAXI} (oC)
4.5. Apresenta tosse? {CTOSSE} (1) Sim (2) Não
Se sim, qual a característica? {CTOSSEC} (0) Seca (1) Produtiva
4.6. Apresenta hiperemia nos olhos? {CHIPEREM} (1) Sim (2) Não
4.7. Apresenta edema nos olhos? {CEDEMOL} (1) Sim (2) Não
4.8. Apresenta rinorréia? {CRINORREIA} (1) Sim (2) Não
4.9. Apresenta prurido nasal? {CPRURIDO} (1) Sim (2) Não
4.10. Apresenta obstrução nasal? {COBSTNAS} (1) Sim (2) Não
4.11. Apresenta rouquidão? {CROUQUI} (1) Sim (2) Não
Aparelho Respiratório
4.12. Apresenta Tiragem? {CTIRAG} (1) Presente (2) Ausente
Se sim, qual? {CTIRAGQ} (1) Intercostal (2) Subdiafragmática
4.12. Apresenta Murmúrio Vesicular? {CMURMU}
(0) Normal (1) Aumentado (2) Diminuído
4.13. Apresenta crépitos no pulmão esquerdo? {CCREPEQ}
(1) Presentes (2) Ausentes
4.14. Apresenta crepitos no pulmão direito? {CCREPDR}
(1) Presentes (2) Ausentes
4.15. Apresenta sibilos no pulmão esquerdo? {CSIBEQ}
(1) Presentes (2) Ausentes
4.16. Apresenta sibilos no pulmão direito? {CSIBDR}
(1) Presentes (2) Ausentes
64
4.17. Apresenta roncos no pulmão esquerdo? {CRONEQ}
(1) Presentes (2) Ausentes
4.18. Apresenta roncos no pulmão direito? {CRONDR}
(1) Presentes (2) Ausentes
4.19 Outros sinais {COTSIN}
65
XI.3. ANEXO 3
Orientações Gerais
O original – incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas – deve estar em conformidade com os "Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas", publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org). Cada seção deve ser iniciada em nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), figuras (cada figura completa, com título e notas de rodapé, em página separada) e legendas das figuras.
A seguir, as principais orientações sobre cada seção:
Página de Rosto
A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:
a) título do artigo, conciso e informativo, evitando termos supérfluos e abreviaturas; evitar também a indicação do local e da cidade onde o estudo foi realizado;
b) título abreviado (para constar na capa e topo das páginas), com máximo de 50 caracteres, contando os espaços;
c) nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais);
d) titulação mais importante de cada autor;
e) endereço eletrônico de cada autor;
f) informar se cada um dos autores possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq;
g) a contribuição específica de cada autor para o estudo;
h) declaração de conflito de interesse (escrever "nada a declarar" ou a revelação clara de quaisquer interesses econômicos ou de outra natureza que poderiam causar constrangimento se conhecidos depois da publicação do artigo);
i) definição de instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado para fins de registro no banco de dados do Index Medicus/MEDLINE;
66
j) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pela correspondência;
k) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pelos contatos pré-publicação; l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e
materiais, quando for o caso;
m) contagem total das palavras do texto, excluindo o resumo, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas e legendas das figuras;
n) contagem total das palavras do resumo;
o) número de tabelas e figuras.
Resumo
O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando o uso de abreviaturas. O resumo das comunicações breves deve ter no máximo 150 palavras. Não colocar no resumo palavras que identifiquem a instituição ou cidade onde foi feito o artigo, para facilitar a revisão cega. Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. O resumo deve ser estruturado, conforme descrito a seguir:
Resumo de Artigo Original
Objetivo: informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objetivo principal e informar somente os objetivos secundários mais relevantes.
Métodos: informar sobre o delineamento do estudo (definir, se pertinente, se o estudo é randomizado, cego, prospectivo, etc.), o contexto ou local (definir, se pertinente, o nível de atendimento, se primário, secundário ou terciário, clínica privada, institucional, etc.), os pacientes ou participantes (definir critérios de seleção, número de casos no início e fim do estudo, etc.), as intervenções (descrever as características essenciais, incluindo métodos e duração) e os critérios de mensuração do desfecho.
Resultados: informar os principais dados, intervalos de confiança e significância estatística.
Conclusões: apresentar apenas aquelas apoiadas pelos dados do estudo e que contemplem os objetivos, bem como sua aplicação prática, dando ênfase igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares.
Resumo de Artigo de Revisão
67
Objetivo: informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se ela enfatiza algum fator em especial, como causa, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico.
Fontes dos dados: descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de artigos e os métodos de extração e avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados: informar os principais resultados da pesquisa, sejam quantitativos ou qualitativos.
Conclusões: apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando generalizações aos
Resumo de Comunicação Breve
Para observações experimentais, utilizar o modelo descrito para resumo de artigo original.
Para relatos de caso, utilizar o seguinte formato:
Objetivo: informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas questões de raridade, ineditismo ou novas formas de diagnóstico e tratamento.
Descrição: apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com ênfase nas mesmas questões de ineditismo e inovação.
Comentários: conclusões sobre a importância do relato para a comunidade pediátrica e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras.
Abaixo do resumo, fornecer de três a seis palavras-chave ou expressões-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nos bancos de dados bibliográficos. Empregar palavras ou expressões integrantes da lista de "Descritores em Ciências da Saúde", elaborada pela BIREME e disponível nas bibliotecas médicas ou na internet (http://decs.bvs.br). Se não houver descritores adequados na referida lista, usar termos novos.
Abreviaturas
Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando usadas, devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais devem aparecer no título e nos resumos.
Texto
O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seções, cada uma com seu respectivo subtítulo:
68
a) Introdução: sucinta, citando apenas referências, estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho. Ao final da introdução, os objetivos do estudo devem ser claramente descritos.
b) Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de seleção; definir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. É obrigatória a inclusão de declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro comitê de ética em pesquisa indicado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde .
c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objetiva e em sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto. Usar gráficos em vez de tabelas com um número muito grande de dados.
d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Discutir as implicações dos achados e suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no final da discussão, levando em consideração os objetivos do trabalho. Relacionar as conclusões aos objetivos iniciais do estudo, evitando assertivas não apoiadas pelos achados e dando ênfase igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares. Incluir recomendações, quando pertinentes.
O texto de artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de seções. Sugere-se uma introdução breve, em que os autores explicam qual a importância da revisão para a prática pediátrica, à luz da literatura médica. Não é necessário descrever os métodos de seleção e extração dos dados, passando logo para a sua síntese, que, entretanto, deve apresentar todas as informações pertinentes em detalhe. A seção de conclusões deve correlacionar as ideias principais da revisão com as possíveis aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão.
O texto de relatos de caso deve conter as seguintes seções, cada uma com seu respectivo subtítulo:
a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da doença em questão e quais são as práticas de abordagem diagnóstica e terapêutica, por meio de uma breve, porém atual, revisão da literatura.
b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes suficientes para o leitor compreender toda a evolução e seus fatores condicionantes. Quando o artigo tratar do relato de mais de um caso, sugere-se agrupar as informações em uma tabela, por uma questão de clareza e aproveitamento do espaço. Evitar incluir mais de duas figuras.
69
c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos e a importância do relato para a comunidade pediátrica, bem como as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras.
Agradecimentos
Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido os critérios de autoria. Integrantes da lista de agradecimento devem dar sua autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.
Referencias Bibliográficas
As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábicos respectivos sobrescritos. Para listar as referências, não utilize o recurso de notas de fim ou notas de rodapé do Word. As referências devem ser formatadas no estilo Vancouver, também conhecido como o estilo Uniform Requirements, que é baseado em um dos estilos do American National Standards Institute, adaptado pela U.S. National Library of Medicine (NLM) para suas bases de dados. Os autores devem consultar Citing Medicine, The NLM Style Guide for Authors, Editors, and Publishers (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=citmed) para informações sobre os formatos recomendados para uma variedade de tipos de referências. Podem também consultar o site "sample references" (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html), que contém uma lista de exemplos extraídos ou baseados em Citing Medicine, para uso geral facilitado; essas amostras de referências são mantidas pela NLM.
Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados desde que indicando a revista e que estão "no prelo".
Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação "observação não publicada" ou "comunicação pessoal" entre parênteses no corpo do artigo.
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados conforme recomenda o Index Medicus; uma lista com suas respectivas abreviaturas pode ser obtida através da publicação da NLM "List of Serials Indexed for Online Users", disponível no endereço http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html. Para informações mais detalhadas, consulte os "Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas". Este documento está disponível em http://www.icmje.org/.
70
Tabelas
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e conter um título sucinto, porém explicativo. Todas as explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título, identificadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†, ‡, §, ||,¶,**,††,‡‡. Não sublinhar ou desenhar linhas dentro das tabelas, não usar espaços para separar colunas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo ±.
Figuras (fotografias, desenhos, gráficos)
Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto. Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas, inclusive acerca das abreviaturas utilizadas na tabela. Figuras reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição na legenda, assim como devem ser acompanhadas por uma carta de permissão do detentor dos direitos. Fotos não devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é obrigatória a inclusão de documento escrito fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicação. Microfotografias devem apresentar escalas internas e setas que contrastem com o fundo.
As ilustrações são aceitas em cores para publicação no site. Contudo, todas as figuras serão vertidas para o preto-e-branco na versão impressa. Caso os autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida mesmo na versão impressa, solicita-se um contato especial com os editores. Imagens geradas em computador, como gráficos, devem ser anexadas sob a forma de arquivos nos formatos .jpg, .gif ou .tif, com resolução mínima de 300 dpi, para possibilitar uma impressão nítida; na versão eletrônica, a resolução será ajustada para 72 dpi. Gráficos devem ser apresentados somente em duas dimensões, em qualquer circunstância. Desenhos, fotografias ou quaisquer ilustrações que tenham sido digitalizadas por escaneamento podem não apresentar grau de resolução adequado para a versão impressa da revista; assim, é preferível que sejam enviadas em versão impressa original (qualidade profissional, a nanquim ou impressora com resolução gráfica superior a 300 dpi). Nesses casos, no verso de cada figura dev e ser colada uma etiqueta com o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para cima.
Legendas das Figuras
Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas com os respectivos números.
Lista de Verificação
Como parte do processo de submissão, os autores são solicitados a indicar sua concordância com todos os itens abaixo; a submissão pode ser devolvida aos autores que não aderirem a estas diretrizes.
71
1. Todos os autores concordam plenamente com a Nota de Copyright.
2. O arquivo de submissão foi salvo como um documento do Microsoft Word.
3. A página de rosto contém todas as informações requeridas, conforme especificado nas diretrizes aos autores.
4. O resumo e as palavras-chave estão na língua de submissão (inglês ou português), seguindo a página de rosto.
5. O texto é todo apresentado em espaço duplo, utiliza fonte tamanho 12 e itálico em vez de sublinhado para indicar ênfase (exceto em endereços da internet). Todas as tabelas, figuras e legendas estão numeradas na ordem em que aparecem no texto e foram colocadas cada uma em página separada, seguindo as referências, no fim do arquivo.
6. O texto segue as exigências de estilo e bibliografia descritas nas normas de publicação.
7. As referências estão apresentadas no chamado estilo de Vancouver e numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto. 8. Informações acerca da
aprovação do estudo por um conselho de ética em pesquisa são claramente apresentadas no texto, na seção de métodos.
9. Todos os endereços da internet apresentados no texto (p.ex., http://www.sbp.com.br) estão ativos e prontos para serem clicados.
10. Na submissão de um original que vá ser submetido a revisão por pares, os nomes e afiliações dos autores devem ser removidos do arquivo principal. Nas referências, os nomes dos autores, títulos de artigos e outras informações devem ser substituídos simplesmente por "Autor," de modo a assegurar um processo de revisão cega.
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XI.4. ANEXO 4
08-Feb-2012 Prezada Dra. Bouzas: Informamos que seu artigo ID JPED-2011-0260.R1 intitulado "Frequência de chiado, características clínicas e tratamento em lactentes", submetido ao Jornal de Pediatria, foi aceito para publicação. No entanto, ainda faltam alguns ajustes no original (arquivo em anexo), indicados em amarelo. Para revisar seu artigo, acesse http://mc.manuscriptcentral.com/jpediatr e entre em Author Center, onde você encontrará o artigo em "Manuscripts with Decisions". Em "Actions", clique em "Create a Revision". A partir desse momento, o número do artigo indicará que se trata de uma revisão. Se você preferir, é possível clicar no link abaixo para começar o processo de revisão (ou continuar o processo que já tenha sido iniciado). Ao clicar no link abaixo, não será necessário fazer login no site do ScholarOne Manuscripts. http://mc.manuscriptcentral.com/jpediatr?URL_MASK=jbsM2b9fG7wTwr8bxt7m Não será possível revisar a versão original do artigo diretamente no site. Por isso, revise essa versão com um programa de edição de texto e salve em seu computador. Por favor, realce as mudanças realizadas no artigo com outra cor de fonte ou destaque. Quando o artigo revisado estiver pronto, transfira o arquivo pela guia "Author Center" no menu principal. Ao submeter seu artigo, você poderá responder aos comentários do(s) revisor(es) no espaço adequado. Você também pode usar esse espaço para indicar as mudanças feitas no artigo original. IMPORTANTE: Seus arquivos originais serão disponibilizados para você quando fizer a transferência de seu artigo revisado. O artigo revisado deve ser enviado até duas semanas. Se não for possível submeter sua revisão até esse prazo, entre em contato conosco. Segue anexada a carta de submissão, que deve ser assinada por todos os autores e enviada via correio para: Jornal de Pediatria, Av. Carlos Gomes, 328/305 - Bairro: Auxiliadora - CEP: 90480-000 - Porto Alegre, RS - Brasil. Agradecemos a submissão de seu artigo ao Jornal de Pediatria e aguardamos sua revisão. Atenciosamente, Cristine Henderson Severo Assistente Editorial Jornal de Pediatria
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XI.5. ANEXO 5
Author Guideline - Pediatric Allergy and Immunology
All manuscripts should be submitted via the PAI website:
http://mc.manuscriptcentral.com/pai
Complete instructions for preparing and submitting manuscripts online are provided at the submission site.
Authors submitting a paper do so on the understanding that the work has not been published before, is not being considered for publication elsewhere and has been read and approved by all authors. It is expected that all studies will have received appropriate Ethics Committee approval. The vested interests of authors (such as company affiliations or funding relevant to the study) must be declared. When the manuscript has been accepted for publication the corresponding author should sign on behalf of co-authors and return a Copyright Transfer Agreement form (CTA) to the Production Editor: Peter John, Production Editor, Pediatric Allergy & Immunology, Wiley-Blackwell Ltd, Wiley Services Singapore Pte Ltd, 600 North Bridge Road, 05-01 Parkview Square, Singapore (188778). The initial submission must be accompanied by a letter approved by all authors, indicating that each has contributed significantly to the work and has approved the final manuscript.
The work shall not be published elsewhere in any language without the written consent of the publisher. The articles published in this journal are protected by copyright, which covers translation rights and the exclusive right to reproduce and distribute all of the articles printed in the journal. No material published in the journal may be stored on microfilm or videocassettes or in electronic databases and the like or reproduced photographically without the prior written permission of the publisher.
John Wiley & Sons, Inc. offers authors the option of making their article available to non-subscribers in a selection of journals on Wiley Online Library. The prepaid charge for this service is $3,000, payable only in US Dollars. Authors who have had an article accepted after July 2006, and who wish to exercise this option should complete and submit this form. For additional information on Wiley's OnlineOpen service, please contact us.
PAI employs a plagiarism detection system. By submitting your manuscript to this journal you accept that your manuscript may be screened for plagiarism against previously published works.
After submission of a manuscript please address all queries concerning the status of the manuscript to the editorial office.
As the journal follows the Vancouver system for biomedical manuscripts, the author is referred to the publication of the International Committee of Medical Journal Editors: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. BMJ 1991;302: 338-41.
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Title page - The title page should contain the following information in the order given: 1) full title of manuscript; 2) authors' full names; 3) authors' institutional affiliations including city and country; 4) a running title, not exceeding 40 letters and spaces; 5) the name, address and e-mail address of the author responsible for correspondence about the manuscript.
Abstract page - A separate abstract page should contain the following: 1) authors' surnames and initials; 2) title of manuscript; 3) title of journal abbreviated as in reference list; 4) the word Abstract followed by a summary of the complete manuscript; 5) key words according to Index Medicus; 6) name and address of the author to whom requests for offprints should be sent.
Short reports - which have important implications for Pediatric Allergy and Immunology will be considered. In general they should have no more than 1500 words, 10 references and 2 figures/tables. We will no longer be accepting individual case reports. In any situations where details of individual cases are being included in a paper, it is imperative that the authors abide by the World Medical Association Declaration of Helsinki (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) in relation to patient confidentiality and consent for publication. This normally requires the signed consent of the patient and/or parents, depending on the circumstances.
References - Number references consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. List all authors when six or less; when seven or more, list first three and add et al. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals (in parentheses). References (with the exception of review articles) must not exceed 30 in number. Use the style of the examples below which are based on the format used by US National Library of Medicine in Index Medicus. For abbreviations of journals, consult the List of Journals Indexed printed annually in the January issue of Index Medicus.
Avoid using abstracts of articles as references. Unpublished observations, personal communications, and unaccepted papers may not be used as references, although references to written, not verbal, communications may be inserted (in parentheses) in the text. Examples of correct forms of references are given below:
Journals. Chiba Y, Minagawa T, Mito K, et al. Effect of breast feeding on responses of systemic interferon and virus-specific lymphocyte transformation in infants with respiratory syncytial virus infection. J Med Virol 1987: 21: 7-14.
Books and monographs. Stiehm ER, Fulginiti VA. Immunologic disorders in infants and children. Philadelphia: WB Saunders 1973.
Chapter in book. Holt PG, Turner KJ. Regulation of IgE synthesis in man and experimental animals. In: Lessof MH, Lee TH, Kemeny DM, eds. Allergy, an international textbook. New York: John Wiley 1987: 69-87.
References in Articles
We recommend the use of a tool such as EndNote or Reference Manager for reference management and formatting.
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EndNote reference styles can be searched for here:
http://www.endnote.com/support/enstyles.asp
Reference Manager reference styles can be searched for here:
http://www.refman.com/support/rmstyles.asp
Illustrations - All graphs, drawings and photographs are considered figures and should be numbered in sequence with Arabic numerals and abbreviated Fig(s). Each figure should have a legend and all legends should be typed on a separate sheet and numbered correspondingly. Letters on figures should be in capitals. Figures should be planned to fit the proportions of the printed page. Authors should refer to Presenting graphical information, PAI 1999: 10: 4-13 for details on graphical presentation. It is the policy of the journal for authors to pay for the full cost for the reproduction of their colour artwork. Therefore, please note that if there is colour artwork in your manuscript when it is accepted for publication, you are required to complete and return a Colour Work Agreement form before your paper can be published. This form can be downloaded online at http://www.blackwellpublishing.com/pdf/SN_Sub2000_X_CoW.pdf. Once completed, please return the form to the Production Editor at the following address: Wiley-Blackwell Services Singapore Pte Ltd, 600 North Bridge Road, #05-01, Parkview Square, Singapore 188778 (email: [email protected] ; fax: +65 6511 8288). Any article received by Blackwell Publishing with colour work will not be published until the form has been returned.
Tables - should only be used to clarify important points. Double documentation is not acceptable. Tables should be numbered consecutively with Arabic numerals. Each table should be typed on a separate sheet, with due regard for the proportions of the printed page.
Supporting Information
Pediatric Allergy and Immunology gives authors the opportunity to include data that would be inappropriate or impractical to include in the printed version. These data may substantially enhance the importance of the research and may also be of benefit to readers. Authors are encouraged to include data such as videos, 3-D structures/images and any other supporting data too large for print publication. All supporting information must be submitted as 'supplementary files for review' with the original manuscript via ScholarOne Manuscripts. 'Supporting Information' will be made available alongside the online version (only) of the published article. Please note that supporting information will not be copy-edited or typeset, but will be made available online in the exact form in which it is received and approved. Supporting information guidelines including acceptable file formats and sizes are available here.
Statistics - Authors are referred to The presentation of statistics, PAI 1998: 9: 108-115 for the reporting of statistical methods and abbrevations.
Abbreviations, symbols and nomenclature - Consult the following sources for additional abbreviations: Council of Biology Editors Style Manual, 5th ed., Council of Biology
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Editors Inc., Bethesda, MD, 1983 and ASM Style Manual for Journals and Books, Washington, DC, 1985.
Letters to the Editor - These are reserved for comments on articles recently published in the journal and are not edited except for necessary language correction. They should not exceed 600 words.
Author Services
Online production tracking is now available for your article through Blackwell's Author Services.
Author Services enables authors to track their article - once it has been accepted - through the production process to online and print publication. Authors can check the status of their articles online and choose to receive automated e-mails at key stages of production so they don't need to contact the production editor to check on progress. Visit http://authorservices.wiley.com/bauthor/ for more details on online production tracking and for a wealth of resources including FAQs and tips on article preparation, submission and more.
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XI.6. ANEXO 6
2012/1/23 <[email protected]>
Dear Ms. Bouzas,
Thank you very much for submitting your manuscript entitled First episode of wheeze:
frequency and associated factors among infants in a tropical region by Bouzas, Maiara
Lanna; Cardoso, Maria-Regina; Solé, Dirceu; Barral, Aldina; Nascimento-Carvalho,
Cristiana M.. The manuscript tracking number will be PAI-12-O-0023. Please use this
number in all further correspondence concerning the manuscript. You will be able to
follow the progress of the manuscript via this site.
IMPORTANT INFORMATION
We want to inform you that if there have been previous reviews or revisions of this
manuscript you may upload these as well. This could allow an accelerated processing of
your manuscript and a much faster decision. Please make sure to provide a point-by-
point reply to the reviewers’ comments and a description of the differences between the
originally submitted manuscript and the present version submitted to PAI. If this is the
first time this manuscript has been submitted to a journal, please disregard this
information.
Kindest regards
Doris Kollmann
Editorial Office
Pediatric Allergy and Immunology