Universidade Estadual de Campinas 

Faculdade de Ciências Médicas 

 

 

 

KÁTIA FERRAZ SANTANA 

   

 

O modelo de financiamento e de cuidado na assistência hospitalar 

em hospital filantrópico de município de médio porte 

 

The model of funding and medical care in hospital assistance at 

philanthropic hospital of medium‐sized municipality 

 

 

Campinas  

2017 

  

  

Kátia Ferraz Santana 

 

O modelo de financiamento e de cuidado na assistência hospitalar 

em hospital filantrópico de município de médio porte 

 

The model of funding and medical care in hospital assistance at 

philanthropic hospital of medium‐sized municipality 

 

Dissertação  apresentada  à  Faculdade  de Ciências  Médicas  da  Universidade Estadual  de  Campinas  como  parte  dos requisitos  exigidos  para  a  obtenção  de título  de  Mestra  em  Saúde  Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde.  

 

 

 

Orientador: Edison Bueno 

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL  DISSERTAÇÃO  DEFENDIDA  PELA ALUNA  KÁTIA  FERRAZ  SANTANA,  E ORIENTADA  PELO  PROF.DR.  EDISON BUENO 

 

 

CAMPINAS  2017 

  

  

                  

      

 

 

  

  

 

 

  

  

   

DEDICATÓRIA 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aos meus pais, que me inspiraram.  

Aos meus filhos, pelo incentivo e para incentivo. 

 

 

   

  

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Não dá para ver nada nesse tempo. O que você tanto procura? 

O futuro. Talvez não consigamos vê‐lo no momento... 

...ou nem saibamos onde procurar... Mas navegamos inevitavelmente em sua direção. 

Não podemos esperar o tempo melhorar  pra sair em busca de um novo mundo. 

 (Fábio Moon e Gabriel Bá) 

 

  

  

AGRADECIMENTOS 

 

   

  À Santa Casa de Marília na pessoa do seu provedor Milton Tédde, por me permitir 

realizar o mestrado e utilizar o hospital como campo de estudo. Estendo o agradecimento 

aos  amigos  Sérgio  Stopato  Arruda,  Otávio  Augusto  Spadoto  e  José  Carlos  da  Silva  pela 

paciência e auxílio no levantamento e análise dos dados utilizados. 

  À amiga Maria Aparecida Silva, que me assegurou a hospedagem durante toda essa 

jornada, com direito a muita prosa, um pouco de vinho e muita afetividade, além das dicas, 

da translation e tudo o mais. 

  À Yolanda Matsuda, pela generosidade na revisão do texto, suporte e motivação para 

um caminhar seguro e confiante. 

 À  Ana Maria  Sant’Ana  pela  paciência  na  revisão  das  normas  das  referências. Um 

mundo mágico cheio de certos e errados. Aprendi muito com você. 

  Aos  amigos  do  mestrado,  pelo  companheirismo  e  apoio  para  a  superação  das 

dificuldades.  

A  todos  os  amigos  que me  ouviram  falar  do meu  cansaço,  desânimo,  certezas  e 

incertezas, com  isso fortalecendo os vínculos de amizade, e me dando energia para vencer 

este e enfrentar novos desafios. 

Ao  meu  orientador  Edison  Bueno,  que  não  só  norteou  todo  o  processo  da 

dissertação, desde a definição  temática até o  resultado  final, como  também compartilhou 

dos momentos críticos e difíceis do meu caminhar profissional. 

Aos  professores  do mestrado,  que  ampliaram minha  visão  de  saúde  coletiva  com 

todo seu conhecimento e experiência. 

   

  

  

RESUMO 

Muito provavelmente a crítica ao modelo hospitalocêntrico atrasou a discussão do modelo 

de  atenção  hospitalar  pelo  sistema  público.  Assim  é  que,  somente  no  final  de  2013,  foi 

publicada a política nacional de atenção hospitalar, que vem  tendo  seu prazo de vigência 

adiado  ano  a  ano.  Os  hospitais  filantrópicos,  importantes  parceiros  na  viabilização  da 

atenção hospitalar ao Sistema Único de Saúde – SUS, são críticos à política proposta porque 

ela não apresenta nenhuma novidade ao modelo de  financiamento do setor. O estudo de 

caso  objeto  desta  dissertação,  de  natureza  exploratória,  foi  conduzido  na  Santa  Casa  de 

Marília,  com  abordagem  quantitativa  com  base  em  fontes  primárias  e  secundárias.  Pelos 

resultados  conclui‐se  que  o  financiamento  público  ao  hospital  filantrópico  é  insuficiente, 

mesmo  quando  considerados  os  incentivos  fiscais,  subvenções  de  custeio  e  incentivos  à 

produção.  Aliás,  conclui‐se  que  as  inúmeras  portarias  voltadas  ao  financiamento  do 

segmento  filantrópico  não  estabeleceram  uma  política  de  financiamento,  mas  uma 

sobrevida ao setor, ou melhor, sua sobrevivência às custas de endividamento, sucateamento 

e  redução  de  leitos.  Ainda  decorrente  do  estudo  de  caso,  recomenda‐se  que  o  eixo  da 

atenção  deva  definir  o  eixo  do  financiamento.  Como  as  equipes  de  referência 

multidisciplinares  e  horizontais,  organizadas  conforme  a  proposta  da  política  de  atenção 

hospitalar, representam  importante parcela do custo fixo do hospital, poder‐se‐ia trabalhar 

com um modelo de orçamentação parcial, sendo fixa a parcela correspondente à equipe de 

referência  preconizada  pelo  modelo,  enquanto  a  parte  variável,  representada  pelos 

materiais  hospitalares,  medicamentos,  exames  diagnósticos  e  outros  componentes  dos 

custos  fixos  e  variáveis,  poderia  ser  remunerada  pós‐produção.  Nesta  proposta,  o 

componente fixo seria pré‐fixado conforme o nível de complexidade e o porte do hospital. 

Quanto  aos  incentivos, deveriam estar  associados exclusivamente à melhoria  contínua da 

gestão. 

 

Palavras‐chave: Hospitais Filantrópicos; Financiamento da Saúde; Gestão Hospitalar; Saúde 

Pública; Gerenciamento Clínico. 

 

  

  

 

ABSTRACT 

The  discussion  about  the  hospital  attention  model  by  the  public  system  was  probably 

delayed because of the criticism to the hospital‐centric model. Thus, only at the end of 2013 

the  national  hospital  attention  policy was  presented,  and  its  application  period  has  been 

postponed  each  year.  The  philanthropic  hospitals, which  are  important  partners  for  the 

hospital attention viability of the Unified Health System (better known by the acronym SUS), 

are critics  to such policy since  it doesn’t present any novelty  to  the sector  funding model. 

This dissertation is focused in a case study of exploratory nature which was conducted in the 

Holy House of Mercy of Marilia, based on primary and secondary sources. The data analysis 

allows to conclude that the public funding to the philanthropic hospital is not enough, even 

considering the fiscal incentives, operational subsidies and production incentives. In fact, all 

the  regulations  directed  to  the  philanthropic  sector  funding  did  not  establish  a  financing 

policy but only offered a survival at the expense of indebtedness, scrap and reduction of the 

number of beds. Based on the case study, it is recommended that the funding axis should be 

defined by  the attention axis. As  the  reference  team organized according  to  the approved 

policy  represents  an  important  part  of  the  hospital  fixed  cost,  a  partial  budgeting model 

would be more suitable. That is, a fixed part corresponding to the reference team costs and 

a  variable  one,  which  includes  hospital materials, medicines, medical  exams,  and  other 

components of variable and  fixed costs, with post‐production  remuneration. On  the other 

hand, the incentives should be exclusively associated to the continuous improvement of the 

hospital management. 

 

Keywords:  Hospitals,  Voluntary;  Healthcare  Financing;  Hospital  Administration;  Public 

health; Disease Management 

 

 

 

  

  

 

 

LISTA DE ILUSTRAÇÕES 

   

Figura 1  Composição gasto total com saúde em 2014  30 

Figura 2  Gasto público com saúde – participação dos entes federados  36 

Figura 3  Composição dos gastos tributários na função saúde em 2013  47 

Figura 4  Evolução da participação dos entes federativos e do próprio prestador na  composição da receita operacional da Santa Casa de Marília 

59 

Figura 5   Composição da  remuneração da  Santa Casa de Marília pelo  sistema público 

62 

Figura 6  Produção SUS e Não SUS medida em pacientes‐dia  64 

Figura 7  Produção ambulatorial de acordo  com  legislação  vigente a partir de 2002 

65 

Figura 8  Comparativo entre remuneração total e receita contábil líquida, sem isenção usufruída 

68 

Figura 9  Composição das despesas da Santa Casa de Marília  70 

Figura 10  Receita  e  despesa  da  atividade  hospitalar  sem  as  isenções contabilizadas 

73 

Figura 11  Receita  e  despesa  da  atividade  hospitalar  sem  as  isenções contabilizadas e receitas eventuais 

73 

Figura 12  Comportamento  do  resultado  econômico  e  do  indicador pacientes 

74 

Figura 13  Evolução do total do ativo e do ativo permanente    79 

Figura 14  Evolução do passivo total, de curto e longo prazo  80 

Figura 15  Composição do passivo da Santa Casa de Marília  81 

Quadro 1  Convênio entre a  Santa Casa de Marília e a Prefeitura Municipal de Marília: composição dos repasses

56 

Quadro 2  Receitas não operacionais esporádicas e relevantes  67 

 

 

 

 

  

LISTA DE TABELAS 

Tabela 1  Faturamento  total  SUS,  agrupado  segundo  natureza  do  hospital,  no período  entre 2009 e 2014 

 20 

Tabela 2  Faturamento das internações hospitalares, agrupado segundo natureza do prestador, no período compreendido entre 2009 e 2014 

 20 

Tabela 3  Faturamento  das  internações  hospitalares  decompostas  por complexidade, agrupada segundo natureza do prestador, para os anos de 2009 e 2014 

  21 

Tabela 4  Faturamento  de  procedimentos  ambulatoriais,  agrupado  segundo natureza do prestador, no período compreendido entre 2009 e 2014  

 21 

Tabela 5  Faturamento  dos  procedimentos  ambulatoriais  hospitalares decompostos  por  complexidade,  agrupada  segundo  natureza  do prestador, para os anos de 2009 e 2014 

 22 

Tabela 6  Leitos  SUS  e Não  SUS  disponíveis  no  país  e  disponíveis  nos  hospitais filantrópicos 

 22 

Tabela 7  Comparativo de gastos públicos e privados em países selecionados  32 Tabela 8  Evolução do repasse do bloco MAC e do faturamento de  internações e 

produção ambulatorial hospitalar  38 

Tabela 9  Evolução  das  AIHs:  frequência,  permanência  e  valor  médio  da internação  

38 

Tabela 10  Receita  operacional  SUS  da  Santa  Casa  de  Marília,  por  ente  federativo, incluindo‐se incentivos, extrateto e glosas

58 

Tabela 11  Subvenções recebidas pela Santa Casa de Marília por ente federativo  61 Tabela 12  Remuneração  SUS  recebida  pela  Santa  Casa  de  Marília  por  ente 

federativo,  valor  faturado  e  valor  da  tabela  recebida  com  relação  à tabela SUS 

 63 

Tabela 13  Receita  bruta,  glosas  e  receita  líquida  da  Santa  Casa  de Marília  pelo sistema privado  

 66 

Tabela 14  Composição da remuneração total da Santa Casa de Marília  66 Tabela 15  Principais componentes das despesas da Santa Casa de Marília  69 Tabela 16  Comparativo da composição de centros de custos por tipo entre a Santa 

Casa de Marília e oito hospitais estruturantes  71 

Tabela 17  Comparativo dos custos fixos e variáveis entre a Santa Casa de Marília e oito hospitais estruturantes 

 71 

Tabela 18  Comparativo  de  custo  unitário  de  serviços  com  e  sem  materiais  e medicamentos 

 72 

Tabela 19  Comparativo  entre  resultado  econômico  pacientes  internados, pacientes‐dia,  tempo  de  permanência,  número  de  funcionários  e funcionário por paciente‐dia 

  76 

Tabela 20  Comparativo  entre  resultado,  remuneração  do  SUS  sobre  o  faturamento, percentual  de  remuneração  do  SUS,  percentual  de  extrateto  SUS  pelo faturamento SUS e % de glosas não SUS

 76 

Tabela 21  Evolução  do  total  do  ativo,  ativo  permanente,  depreciação, investimento e subvenções para investimentos 

 79 

Tabela 22  Evolução do passivo descoberto  82 Tabela 23  Comparativo entre isenção usufruída e resultado  83 

 

  

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 

 AC – Alta complexidade AIH ‐ Autorização de Internação Hospitalar  ANS ‐ Agência Nacional de Saúde ASPS – Ações e Serviços Públicos de Saúde  CEALAG – Centro de Estudos  Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão 

CEBAS ‐ Certificação das Entidades Beneficentes de Assistência Social  

CEO ‐ Centro de Especialidades Odontológicas CIB – Comissão Intergestores Bipartite CIR – Comissão Intergestores Regional CMB ‐ Confederação das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos do Brasil CNAS – Conselho Nacional de Assistência Social CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde CPFL – Companhia Paulista de Força e Luz PRHF ‐ Programa de Revitalização dos Hospitais Filantrópicos  CQH – Compromisso com a Qualidade DATASUS – Departamento de Informática do SUS DRG ‐ Diagnosis Related Groups (Grupos de Diagnósticos Relacionados) DRS – Departamento Regional de Saúde EC – Emenda Constitucional FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e Compensações FEHOSP – Federação das Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo FIDEPS ‐ Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitária em Saúde    FNS – Fundo Nacional de Saúde IAC ‐ Incentivo de Adesão à Contratualização IAP ‐ Instituto de Aposentadoria e Pensão  IAPI ‐ Incentivo de Assistência À População Indígena IGH ‐ Incentivo de Qualificação da Gestão Hospitalar INAMPS ‐ Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social   INPS ‐ Instituto Nacional de Previdência Social INTREGRASUS ‐ Incentivo de Integração ao Sistema Único de Saúde IPCA – índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo KPIH – Key Performance Indicators for Health MAC – Média e Alta Complexidade MBE – Medicina Baseada em Evidência NHS – National Health System (Sistema Nacional de Saúde do reino Unido) PEC – Proposta de Emenda à Constituição PL – Projeto de Lei PNASS ‐ Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde PNHOSP – Política Nacional de Atenção Hospitalar POA – Plano Operativo Anual PSF – Programa de Saúde da Família (atualmente Estratégia de Saúde da Família) RAS – Rede de Atenção à Saúde SAMPS ‐ Sistema de Assistência Médica da Previdência Social  SAMU ‐  Serviço de Atendimento Móvel de Urgência  SUDS ‐ Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde  SUS – Sistema Único de Saúde UNACON – Unidade de Alta Complexidade em Oncologia 

 

  

 

 SUMÁRIO 

  

    INTRODUÇÃO  14 2    OBJETIVOS  15   2.1  Objetivo geral  15   2.2  Objetivos específicos  15 3    REFERENCIAL TEÓRICO  15   3.1  Breve histórico das Misericórdias  15   3.2  As santas casas e o sistema de saúde brasileiro a partir do século XX  17 

  3.3  Santas casas hoje  18 

  3.4  A integralidade do cuidado na atenção hospitalar  22 

  3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.2.1 3.5.2.2  

Integralidade e modelo de remuneração Financiamento federal O financiamento da atenção hospitalar Financiamento federal Financiamento  estadual:  os  programas  do  Estado  de  São  Paulo  ao segmento filantrópico 

29 29 36 36  42  

  3.6 3.6.1 

A imunidade tributária e os hospitais filantrópicos  

A obtenção do certificado de entidade beneficente de assistência social 

– saúde 

45  48 

  3.7  A Santa Casa de Marília  50 

4    METODOLOGIA  53 

5   5.1 5.1.1 5.1.2 5.1.3 

RESULTADOS Análise da série histórica da remuneração da Santa Casa de Marília  A remuneração tripartite pelo sistema público para custeio A remuneração pelo sistema privado A receita contábil 

54 54 54 63 66 

  5.2  A composição das despesas e dos custos   68 

  5.3  Resultado econômico‐financeiro  72 

  5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 

Análise dos balanços patrimoniais A evolução do patrimônio da Santa Casa de Marília A evolução das obrigações da Santa Casa de Marília O passivo descoberto 

78 78 79 81 

  5.5  A isenção obtida pela Santa Casa de Marília  82 6    DISCUSSÃO GERAL  83 7    CONCLUSÃO  87     REFERÊNCIAS  89     ANEXOS  97 

14  

  

INTRODUÇÃO 

 

Há muito se discute, no âmbito dos hospitais filantrópicos e de governo,  um 

novo  padrão  de  financiamento  hospitalar,  não  mais  baseado  em  uma  tabela  de 

remuneração por produção, mas numa  lógica orçamentária que atenda à demanda 

pactuada de acordo  com a necessidade  locorregional, por meio de uma pactuação 

físico‐financeira  que,  ao  mesmo  tempo,  incorpore  mecanismos  de  avaliação 

qualitativa da atenção hospitalar, orientando o hospital em um modelo de atenção 

humanizado, reunindo os modelos da clínica ampliada e da gestão da clínica. 

A  transição  para  um  modelo  de  remuneração  sustentável  ainda  está  em 

construção,  sendo  que,  enquanto  o  segmento  filantrópico  luta  por  melhor 

remuneração  pelo  sistema  público,  alegando  desequilíbrio  econômico‐financeiro, 

gestores públicos afirmam que os  incentivos contratuais e  tributários, bem como o 

emprego  de  recursos  públicos  para  investimentos,  seriam  suficientes  para  a 

manutenção das instituições filantrópicas, desde que houvesse boa gestão. 

Quanto  ao  modelo  de  atenção  hospitalar,  observa‐se  que  nos  hospitais 

filantrópicos prevalece o modelo de atenção centrado no saber médico e na doença, 

a despeito da incorporação de estratégias de humanização hospitalar. Além disso, as 

instituições filantrópicas contam com corpo clínico aberto, cuja remuneração se faz, 

na maioria das vezes, pela produção médica.  

Como  o  modelo  de  remuneração  e  a  integralidade  assistencial  estão 

diretamente  associados,  pois  estabelecem  os  vínculos  das  contratações 

institucionais, pretende‐se partir de um estudo de  caso baseado na  Santa Casa de 

Marília para mensurar a real remuneração pública e dependência do sistema privado 

para  a  sustentabilidade  econômico‐financeira  dos  hospitais  filantrópicos  e  estudar 

como o modelo de remuneração pode afetar o modelo de atenção. 

Com  esse  estudo,  espera‐se  contribuir  para  uma  proposta  de  remuneração 

que  assegure  um  modelo  sustentável  e  promova  uma  nova  clínica  no  ambiente 

hospitalar filantrópico.    

15  

  

 2 OBJETIVOS   

2.1 Objetivo geral  

 Analisar  como o modelo de  remuneração  impacta na  sustentabilidade econômico‐

financeira e na  integralidade do  cuidado na assistência médico‐hospitalar na Santa 

Casa de Marília. 

 

2.2 Objetivos específicos 

2.2.1 Analisar a série histórica de onze anos da remuneração pelo sistema público e 

privado na Santa Casa de Marília e a composição das despesas no mesmo período; 

2.2.2  Analisar  como  o  mix  público/privado  impacta  na  viabilidade  econômica  da 

Santa Casa de Marília; 

2.2.3 Avaliar a relação entre modelo de remuneração e modelo de assistência.  

 

3 REFERENCIAL TEÓRICO 

 

3.1 Breve histórico das Misericórdias 

 

"A  misericórdia  é  a  compaixão  que  o  nosso  coração  experimenta  pela  miséria alheia, que nos leva a socorrê‐la, se o pudermos."  (Santo Agostinho) 

 

  Ao  ser  criada  em  Portugal  em  15  de  agosto  de  1498  pela  rainha  D.  Leonor,  a 

Irmandade de Invocação a Nossa Senhora da Misericórdia pretendia atuar sobre a condição 

de  promiscuidade  e  doença  decorrente  do  enorme  crescimento  urbano  provocado  pela 

expansão marítima portuguesa que intensificou a atividade portuária e comercial em Lisboa 

àquela  época.  Corroboravam  para  a  degradação  da  qualidade  de  vida  da  população  os 

naufrágios e as batalhas, com o consequente aumento da população desamparada de órfãos 

e viúvas e, ainda nesse contexto, causava aflição a precariedade das condições das prisões 

no reino português (Santa Casa de Lisboa).  

  A Irmandade  leiga, sob orientação católica, adotou como símbolo Nossa Senhora da 

Misericórdia, protetora dos poderes terrenos e espirituais. O manto protetor da misericórdia 

16  

  

estendia‐se, para além da nobreza e do clero, aos órfãos, enfermos, presos, pobres, entre 

outros excluídos e vulneráveis. 

  O modelo de assistência era mantido pela generosidade dos membros da Irmandade, 

da sociedade e também contava com o apoio da Coroa. O sucesso do modelo da Irmandade 

das Misericórdias expandiu‐se além‐mar para  todas as colônias portuguesas, chegando ao 

Brasil em 1543 com a Santa Casa de Misericórdia de Santos.  

  Quanto  ao modelo  de  assistência  propriamente  dito,  as  santas  casas  seguiram  a 

mesma orientação das ordens religiosas que assumiram os primeiros hospitais da era cristã, 

voltados mais à salvação espiritual que material dos homens.   Enquanto obras de caridade, 

os hospitais àquela época não tinham compromisso com a inclusão social, ao contrário: 

  “...No  entanto,  eles  desempenhavam  concomitantemente  uma  outra  função, operando também como uma  instituição de separação e exclusão social. Em uma época na qual a miséria e a enfermidade encontravam‐se bastante associadas, o hospital era uma  instituição basicamente destinada aos pobres,  representava um espaço de refúgio e de recolhimento daqueles que necessitavam de cuidado, e que, na condição de doentes, constituíam uma ameaça às coletividades. (BRAGA NETO et al., 2012, p. 581) 

 

  Somente  durante  o  século  XVIII  na  Europa,  em  decorrência  das  transformações 

sociais e econômicas  trazidas pela Revolução  Industrial, o hospital começou a atuar como 

um  instrumento  terapêutico,  reorganizando‐se  a  partir  do  disciplinamento  do  espaço;  os 

médicos conquistavam  legitimidade  social, e uma nova compreensão  sobre o processo de 

adoecimento  se consagrava,  reconhecendo‐se a  importância do ambiente nesse processo. 

“Essas  são  as  circunstâncias  em  que  a  medicina  se  torna  hospitalar  e  o  hospital  se 

medicaliza, circunstâncias essas que fundam o hospital moderno” (BRAGA NETO et al., 2012, 

p.583). 

  Durante o período de transição para o hospital moderno, enquanto na Europa havia 

uma tendência da assunção, pelo Estado, da administração dos hospitais, no Brasil Imperial 

não se verificou o mesmo movimento.  

  ...Provavelmente por motivos financeiros, o  Império optou por deixar a cargo das 

irmandades de misericórdia a gestão dos hospitais,  como  sugere Barreto  (2005). 

Indo  além,  parece  ter  privilegiado  o  repasse  de  recursos  às misericórdias  para 

prestação  de  assistência  aos  soldados,  por  ser  mais  barato.  Esse  fato, 

provavelmente, retardou o processo de medicalização dos hospitais no País, além é 

claro das implicações relativas à política estatal de saúde. Ao passo que na maioria 

dos  países  europeus  a  esfera  estatal  passou  a  contar  com  grande  número  de 

hospitais  por  assumir  o  que  antes  era  gerido  e mantido  pelas Misericórdias,  no 

Brasil este processo não se deu ou o fez em escala muito reduzida. (COELHO, 2013, 

p. 82). 

 

 

17  

  

 

3.2 As santas casas e o sistema de saúde brasileiro a partir do século XX 

“...os hospitais eram instituições de caridade, às quais os médicos, em grande parte, doavam  parte  do  seu  tempo.  ...Com  o  avanço  da  tecnologia,  os  hospitais  se tornaram o ponto de concentração e trabalho dos médicos...Os hospitais também cresceram  rapidamente  em  tamanho.  Passando  então  a  ter  mais  interesse  na operação dos hospitais, os médicos desenvolveram e usaram cada vez mais a sua influência  como  um  grupo  de  interesse  para  exercer  certo  controle  sobre  os hospitais.” (FOLLAND S.; GOODMAN, A.C.; STANO, M., 2008, p.353) 

Nos  primeiros  anos  do  século  XX,  as  santas  casas  ainda  respondiam  pela  rede 

hospitalar  do  país,  sendo  a  rede  estatal  mais  voltada  para  os  militares.  Foram  se 

modernizando com o desenvolvimento dos hospitais a partir das descobertas de Pasteur e 

Koch,  o  uso  de  métodos  assépticos  e  antissépticos,  com  consequente  redução  na 

mortalidade hospitalar, a introdução do uso de anestésico, o suporte laboratorial, instalado 

dentro dos hospitais  (LISBOA, 2002 E COELHO, 2013), enfim, com os avanços da medicina 

centrados no ambiente hospitalar. 

O  hospital,  que  anteriormente  se  constituiu  como  lugar  onde  os  pobres 

aguardavam a morte ao abrigo da caridade pública, passou a ser considerado lugar 

onde se procura a cura para as doenças. Em seu interior, o trabalho para a salvação 

da alma deu lugar a uma prática clínica para o restabelecimento da saúde do corpo. 

Uma  das  mais  importantes  conseqüências  é  que  pela  primeira  vez  em  toda  a 

história do hospital, seus serviços deixam de ser procurados apenas pelos pobres. 

Para  ele  acorriam  também  os  ricos  a  procurar  tratamentos  para  os  seus males. 

Passou  a  ser  o  centro  mais  importante  de  pesquisa,  ensino,  aprendizagem  e 

dispensação de cuidados médicos. (COELHO, 2013, p.52) 

Com o  início do movimento de urbanização,  industrialização e  imigração, o modelo 

de  assistência  social  até  então predominante na  área da  saúde passou  a  conviver  com o 

modelo de seguro social, financiado por empregados e empregadores.  

Esse modelo se  iniciou com a promulgação da  lei Eloy Chaves em 1923, criando as 

Caixas de Aposentadorias e Pensões, que tinham entre suas atribuições a assistência médica 

aos empregados urbanos e seus familiares.  

Em 1937, as Caixas foram substituídas pelos Institutos de Aposentadorias e Pensões – 

IAPs, que absorveram as Caixas de acordo com as categorias profissionais e se vincularam ao 

Ministério do Trabalho. Nesse modelo de financiamento da saúde, as santas casas também 

exerceram importante papel, ao iniciarem a prática de celebração de contratos e convênios 

com os institutos; 

“Esta  assistência  se  deu  através  da  criação  de  ambulatórios  próprios  pelas 

empresas para prestação de cuidados médicos e pela contratação dos hospitais, à 

época, constituídos em sua quase totalidade por Misericórdias, para a assistência 

hospitalar.” (Coelho, 2013, p.86). 

18  

  

 

  Nessa nova conjuntura, de modernização e financiamento, o médico passou a ser o 

protagonista do cuidado, e o hospital, o provedor dos meios para a produção desse cuidado. 

Enquanto profissionais autônomos, os médicos estabeleceram uma relação sui generis com 

as santas casas: atendiam o  indigente sem receber pelo atendimento e ganhavam o direito 

de utilizar o hospital para seus atendimentos remunerados. Os cuidados de enfermagem, na 

maioria das vezes, encontravam‐se a cargo das Irmãs de Caridade, enquanto a administração 

financeira continuava a cargo da diretoria voluntária da Irmandade.  O financiamento desse 

modelo  continuava  a  contar  com  a  caridade,  mas  recebia  importante  impulso  pela 

contraprestação dos atendimentos realizados aos institutos e aos pacientes particulares.  

 Esse modelo de financiamento  iria ganhar mais um componente a partir da década 

de 50, quando começaram a surgir os planos de saúde no país. As santas casas, distribuídas e 

interiorizadas em todo o país, não só viabilizaram o crescimento da medicina privada, como 

passaram a contar com mais essa importante fonte de remuneração. 

As santas casas acompanharam e participaram, enquanto prestadoras de serviços, de 

todas  as  mudanças,  seja  na  área  de  saúde,  seja  na  área  previdenciária:  o  advento  do 

Instituto Nacional de Previdência Social –  INPS, que  fundiu  todos os  institutos e caixas de 

pensão,  o  Instituto  Nacional  de  Assistência Médica  da  Previdência  Social  –  INAMPS,    a 

migração desse modelo para o Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde – SUDS – 

até o advento do Sistema Único de Saúde – SUS. 

 

3.3 Santas casas hoje 

“Nem  o  antes  nem  o  depois,  mas  o  durante  incessantemente  renovado”. (GIANNETTI, E., 2005, p.139) 

Somente a partir da constituição de 1988 o Brasil passou a contar com um sistema 

público universal – o SUS. A constituição estabeleceu, em seu artigo 6º, a saúde como direito 

social e, em seu artigo 199, que “a assistência à saúde é  livre à  iniciativa privada” (BRASIL, 

1988). Mas o artigo 199 não só autoriza a participação da  iniciativa privada à assistência à 

saúde,  como  permite  sua  participação  complementar  no  sistema  público,  priorizando  as 

instituições sem fins lucrativos conforme seu parágrafo 1º: 

 

Art.  199  §  1º  ‐  As  instituições  privadas  poderão  participar  de  forma complementar  do  sistema  único  de  saúde,  segundo  diretrizes  deste, mediante  contrato  de  direito  público  ou  convênio,  tendo  preferência  as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. (BRASIL, 1988). 

 

19  

  

   Tal  iniciativa constitucional, de permissão de participação complementar do sistema 

privado  no  Sistema  Único  de  Saúde  ‐  SUS,  viabilizou  a  formação  da  rede  hospitalar  do 

sistema público, considerando a elevada participação do setor privado, responsável por 85% 

dos leitos àquela ocasião. 

  A  partir  do  banco  de  dados  DATASUS,  a  Confederação  das  Santas  Casas  de 

Misericórdia,  Hospitais  e  Entidades  Filantrópicas  –  CMB  –  levantou  que  os  hospitais 

filantrópicos  foram  responsáveis  em  2014  por  42%  das  internações  realizadas  através  do 

Sistema  Único  de  Saúde  ‐SUS,  com  uma  rede  constituída  por  1.753  hospitais  e  170.869 

leitos.  (CMB, 2017) 

 

  Para  caracterizar  a  participação  do  segmento  filantrópico  no  sistema  público  no 

momento atual, a autora realizou levantamentos relativos aos repasses fundo a fundo e ao 

faturamento hospitalar, a partir de dados disponíveis no Departamento de  Informática do 

SUS –DATASUS/Tabwin. Para tanto, agrupou os hospitais em quatro categorias: 

a) Hospitais  privados:  tratados  no  tabwin  como  contratados,  privados  com  fins 

lucrativos e optantes do Simples; 

b) Hospitais públicos: independentemente da esfera de gestão; 

c) Hospitais  sem  fins  lucrativos:  englobando  os  hospitais  sem  fins  lucrativos 

propriamente ditos, filantrópicos com CNAS válido, contratados isentos, filantrópicos 

isentos e filantrópicos totais, conforme denominações no tabwin; e 

d) Outros: englobando os que não se classificaram em nenhuma denominação anterior. 

A  Tabela  1  apresenta  o  crescimento  do  faturamento  hospitalar  no  período 

compreendido entre 2009 e 2014, sendo que a participação dos hospitais sem fins lucrativos 

foi crescente até 2013 e representou 35% do faturamento hospitalar SUS em 2014.  

Quando se analisa somente o comparativo do faturamento das internações hospitalares 

no mesmo período, conforme Tabela 2, observa‐se a  importante participação do segmento 

sem fins lucrativos atingindo, em 2014, a participação de 48,2% no total do faturamento das 

internações hospitalares. Neste ano, os filantrópicos responderam por 42% das internações 

hospitalares pelo SUS. 

 

20  

  

 

Tabela 1 ‐ Faturamento total SUS, agrupado segundo natureza do hospital, no período  entre 2009 e 2014  

Valores em R$ a.p. correntes 

Fonte: DATASUS, Tabwin: maio de 2015. Organizada pela autora. 

. 

Tabela  2  ‐  Faturamento  das  internações  hospitalares,  agrupado  segundo  natureza  do prestador, no período compreendido entre 2009 e 2014 

Valores em R$ a.p. correntes 

 Fonte: DATASUS, Tabwin: maio de 2015. Organizada pela autora. 

 

  Quando  se  decompõe  o  faturamento  da  internação  hospitalar  pelos  blocos  de 

faturamento: média complexidade, alta complexidade e ações estratégicas, conforme Tabela 

3, os segmentos públicos e sem fins  lucrativos, entre 2009 e 2014, cresceram em todos os 

blocos  de  faturamento,  e  o  setor  sem  fins  lucrativos,  em  2014,  respondeu  por  62,5%  do 

faturamento  da  alta  complexidade  e  58,3%  das  ações  financiadas  pelo  Fundo  de  Ações 

Estratégicas  –  FAEC,  reforçando  sua  importância  para  o  sistema  público,  no  âmbito  da 

internação hospitalar, especialmente nesses dois blocos de atenção e financiamento.

Já  na  produção  ambulatorial,  conforme  Tabela  4,  os  filantrópicos  ampliaram  sua 

participação  percentual  entre  2009  e  2013,  de  24,1%  para  29,6%,  mas  reduziram  essa 

participação  para  27,7%  em  2014.  Entretanto,  quando  decomposto  pelos  blocos  de 

faturamento,  conforme  Tabela  5,  a  participação  do  segmento  sem  fins  lucrativos  ganha 

expressão  especialmente  para  os  procedimentos  de  alta  complexidade,  onde  representa 

cerca de 54% do faturamento ambulatorial. O maior crescimento do faturamento hospitalar 

ambulatorial aconteceu nas chamadas ações estratégicas, onde se destaca a participação do 

setor privado, com cerca de 62% de todo o faturamento ambulatorial em 2014, indicando o 

interesse do setor privado pelos procedimentos ambulatoriais de maior remuneração.  

Ano Privado Público Sem Fins Luc. Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 4.001.748.787,37   12.321.289.520,33  7.643.661.642,33      4.116.809,81       23.970.816.759,84   31,9                    

2010 3.963.592.281,03   12.526.829.921,33  8.133.939.192,55      2.983.852,35       24.627.345.247,26   33,0                    

2011 4.244.493.146,44   12.350.439.497,40  8.466.341.845,37      484.132.032,18   25.545.406.521,38   33,1                    

2012 4.353.230.040,97   12.245.373.395,89  8.801.674.794,45      981.829.864,06   26.382.108.095,37   33,4                    

2013 4.093.905.437,70   12.788.080.305,76  9.661.985.099,50      1.416.858,59       26.545.387.701,55   36,4                    

2014 4.696.605.927,42   14.414.151.113,67  10.366.301.806,72   1.191.190,64       29.478.250.038,44   35,2                    

Ano  Privado Público Sem Fins Luc. Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 1.168.975.648,90   4.299.928.379,17     4.653.025.759,29      2.988.841,90       10.124.918.629,27   46,0

2010 1.180.908.581,23   4.657.551.345,82     4.900.168.696,47      2.125.744,95       10.740.754.368,47   45,6

2011 1.137.823.583,49   4.656.919.848,90     5.001.307.232,01      483.218.261,52   11.279.268.925,92   44,3

2012 1.080.012.498,82   4.604.474.884,08     4.935.616.470,02      980.885.426,00   11.600.989.278,92   42,5

2013 1.066.686.935,13   5.542.433.224,31     6.040.423.742,74      842.056,33           12.650.385.958,52   47,7

2014 998.398.507,93       5.869.790.294,30     6.392.554.715,82      401.094,60           13.261.144.612,65   48,2

21  

  

 

 Tabela 3 ‐  Faturamento das internações hospitalares decompostas por complexidade, agrupada segundo natureza do prestador, para os anos de 2009 e 2014                                                                                                                                                      Valores em R$ a.p. correntes 

Fonte: DATASUS, Tabwin, maio de 2015. Organizada pela autora. 

 

Tabela 4 ‐ Faturamento de procedimentos ambulatoriais, agrupado segundo natureza do prestador, no período compreendido entre 2009 e 2014                                                                                                                                                      Valores em R$ a.p. correntes 

 Fonte: DATASUS, Tabwin, maio de 2015. Organizada pela autora. 

Quanto aos  leitos hospitalares, conforme Tabela 6, dentre os  leitos disponibilizados 

pela  rede  hospitalar  no  Brasil,  conforme  o  sistema  DATASUS  –  Tabnet,  71%  estavam 

disponibilizados  ao  Sistema  Único  de  Saúde  –  SUS,  sendo  que  os  hospitais  filantrópicos 

disponibilizavam ao SUS 72% dos seus  leitos, sendo o restante dos  leitos disponibilizado ao 

atendimento particular e à saúde suplementar. Dos leitos complementares, ou seja, leitos de 

UTI,  cuidados  intermediários  e  isolamento,  é  importante  observar  que  68%  deles  eram 

destinados ao sistema público, e o segmento filantrópico disponibilizava 71% dos seus leitos 

complementares ao SUS, em dezembro de 2015. 

   

Média complexidade Privado Sem Fins Luc. Público Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 975.359.263,75 3.254.334.889,02 3.533.705.459,51 2.962.156,06 7.766.361.768,35 41,90

2014 664.102.299,45 3.698.930.132,44 4.515.865.013,57 401.094,60 8.879.298.540,06 41,66

Alta complexidade Privado Filantrópico Público Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 156.406.846,48 1.165.394.810,96 592.990.727,23 680,20 1.914.793.064,87 60,86

2014 254.491.829,25 2.053.396.943,77 976.415.190,87 0,00 3.284.303.963,89 62,52

FAEC Privado Filantrópico Público Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 37.209.538,67 233.296.059,31 173.232.192,43 26.005,64 443.763.796,05 52,57

2014 79.804.379,23 640.227.639,61 377.510.089,86 0,00 1.097.542.108,70 58,33

Ano  Privado Público Sem Fins Luc. Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 2.832.773.138,47   7.668.263.761,04     3.343.733.263,16      1.127.967,91       13.845.898.130,58   24,1

2010 2.782.683.699,80   7.626.661.224,86     3.476.387.846,73      858.107,40           13.886.590.878,79   25,0

2011 3.106.669.562,95   7.349.132.265,39     3.809.421.996,47      913.770,66           14.266.137.595,47   26,7

2012 3.273.217.542,15   7.309.756.925,87     4.197.199.910,37      944.438,06           14.781.118.816,46   28,4

2013 3.027.218.502,57   6.747.656.563,02     4.119.551.875,19      574.802,26           13.895.001.743,04   29,6

2014 3.698.207.419,49   8.021.596.397,85     4.496.511.512,42      790.096,04           16.217.105.425,79   27,7

22  

  

Tabela 5  ‐ Faturamento dos procedimentos ambulatoriais hospitalares decompostos por complexidade, agrupada segundo natureza do prestador, para os anos de 2009 e 2014 

                                                                                                                                                     Valores em R$ a.p. correntes 

Fonte: DATASUS, maio de 2015. Organizada pela autora. 

 

Tabela  6  ‐    Leitos  SUS  e  Não  SUS  disponíveis  no  país  e  disponíveis  nos  hospitais filantrópicos 

  *Leitos complementares: UTI, cuidados intermediários e isolamento       Fonte: DATASUS, Tabnet, dados referentes a dezembro de 2015. Organizada pela autora.   

3.4 A integralidade do cuidado na atenção hospitalar 

“[...] é possível qualificarmos a integralidade como um dispositivo político, de crítica de saberes e poderes  instituídos, por práticas cotidianas que habilitam os sujeitos nos espaços públicos a engendrar novos arranjos sociais e institucionais em saúde.” (PINHEIRO, R. e GUIZARDI, F.L., 2004, p.21).  

 

Média complexidade Privado Sem fins Luc. Público Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 1.115.814.606,42 1.554.543.479,31 4.527.538.520,95 1.127.647,91 7.199.024.254,59 21,6

2014 1.240.569.946,66 1.785.598.232,71 5.495.714.986,32 711.646,04 8.522.594.811,73 21,0

Alta complexidade Privado Filantrópico Público Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 292.333.460,06 969.916.896,64 519.308.498,88 0 1.781.558.855,58 54,4

2014 449.618.105,15 1.697.149.573,10 988.131.375,77 0 3.134.899.054,02 54,1

FAEC Privado Filantrópico Público Outros Total % Sem Fins Luc.

2009 1.385.036.856,29 721.658.842,35 333.167.496,14 0,00 2.439.863.194,78 29,6

2014 1.961.299.085,50 875.639.233,46 337.223.105,82 0,00 3.174.161.424,78 27,6

Leitos de Internação SUS Não SUS Total % SUS

Total 319.283        133.205        452.488        71                  

Filantrópicos 99.265           38.655           137.920        72                  

Leitos Complementares* SUS Não SUS Total % SUS

Total 27.749           26.887           54.636           51                  

Filantrópicos 9.066             5.502             14.568           62                  

Total  (Internação e Complementar) SUS Não SUS Total % SUS

Total  347.032        160.092        507.124        68                  

Total Filantrópico 108.331        44.157           152.488        71                  

23  

  

  A  integralidade da atenção hospitalar, segundo Cecílio e Merhy (2003), pode 

ser problematizada a partir de dois ângulos, sendo o primeiro deles aquele que tem como 

referência  o  próprio  ambiente  hospitalar  e  o  segundo,  a  integralidade  como  inserção  do 

hospital na rede de atenção à saúde.  

No  escopo  do  presente  trabalho,  pretende‐se  abordar  a  integralidade  da  atenção 

hospitalar que, de acordo com os autores citados, se trata de um somatório de “Tecnologia e 

humanização  combinadas,  no  desafio  de  adotar  o  lugar  do  paciente  e  suas  necessidades 

singulares como ponto de partida para qualquer intervenção hospitalar” (CECÍLIO e MERHY, 

2003;  p.197)  ou  “[...]  a  proposta  de  abordagem  integral  do  ser  humano,  superando  a 

fragmentação  do  olhar  e  intervenções  sobre  os  sujeitos,  que  devem  ser  vistos  em  suas 

inseparáveis dimensões biopsicossociais” (BRASIL, 2008, p.63). 

  A  integralidade na atenção hospitalar é um grande desafio, uma vez que o hospital 

tem sido o ambiente para os modelos de atenção cientificista, como o da medicina baseada 

em evidência – MBE, em que  “[...] a experiência  clínica é  integrada  com a  capacidade de 

analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica de forma a melhorar 

a qualidade da assistência médica”  (LOPES, 2000, p.285), metodologia essa que, ainda que 

não substitua  a expertise  profissional, está focada na doença e não no sujeito.  

  A  incorporação  dos  protocolos  clínicos  na  prática  hospitalar  trouxe  avanços 

significativos  à  segurança  do  paciente  e  ao  uso  racional  de  insumos  e  tecnologias. 

Entretanto,  o  uso  dessa  ferramenta  não  deveria  transformar  a medicina  em  uma  prática 

mecanicista,  focada  na  efetividade  do  recurso  ou  em  padrões  de  qualidade.  Se  faz 

necessário que sua aplicação baseie‐se na evidência clínica sem reduzir o olhar da atenção, 

baseie‐se em consensos e diferencie autonomia de individualismo. 

    Além disso, quanto mais complexo e especializado o hospital, maior a fragmentação 

da  atenção  e  dos  saberes  profissionais  na  lógica  taylorista, menor  o  vínculo  estabelecido 

com  o  usuário  e  entre  membros  da  própria  equipe,  comprometendo  a  promoção  da 

autonomia  e  do  autocuidado,  causando  aos  usuários  sentimento  de  insegurança, 

desinformação e desamparo, entre outros apontados por Merhy  (1988) quando discute a 

perda  da  dimensão  cuidadora  na  produção  de  saúde.  Ou,  de  acordo  com  a  política  de 

atenção hospitalar definida pelo HumanizaSUS: 

 Na dimensão propriamente Assistencial pode‐se enfatizar o modo de organização tecnológica do trabalho desenvolvido no âmbito hospitalar à saúde, o que põe em 

24  

  

questão  o  modelo  clínico  e  seus  desdobramentos  na  moderna  medicina tecnológica, espaço de fragmentação do objeto de trabalho  (doença e doentes) e divisão  técnica  do  trabalho  médico  em  especialidades  e  subespecialidades.  O desafio  é  resgatar  a  integralidade  do  cuidado  ao  indivíduo,  promovendo  a rearticulação do trabalho parcelado, ao tempo em que se promove a humanização do cuidado, em verdade uma requalificação das relações entre equipe de saúde e usuários do sistema, com base em valores como respeito às singularidades e defesa dos direitos dos usuários. (BRASIL, 2011a, p.12). 

   

O  modelo  de  integralidade  na  assistência  no  ambiente  hospitalar  pressupõe 

mudanças  no  processo  de  trabalho  fragmentado  em múltiplos  saberes  subordinados  ao 

médico  e  centrado  na doença. Além  de  compreender  um modelo  de  saberes  integrados, 

deve considerar a integralidade do sujeito, valorizando suas expectativas e promovendo sua 

autonomia.  Finalmente,  e  não menos  importante,  a  integralidade  na  atenção  hospitalar 

precisa promover a reinserção do  indivíduo à rede de atenção, sem subjugá‐lo ou seduzi‐lo 

ad aeternum ao modelo hospitalar.  

  No Sistema Único de Saúde o modelo de atenção hospitalar começou a ser pautado 

em 2001, quando o Ministério da Saúde  lançou o Programa Nacional de Humanização da 

Assistência  Hospitalar  –  Pnhah  (BRASIL,  2001),  com  a  proposta  de  promover  ações 

integradas  para  mudar  o  padrão  de  assistência  nos  hospitais  públicos,  aprimorando  as 

relações  entre  os  profissionais  de  saúde  e  entre  estes  e  os  usuários,  e  assim melhorar  a 

qualidade e a eficácia dos serviços.  

  O Manual do PNHAH aponta e reconhece o reducionismo do modelo biomédico ao 

propor uma cultura de humanização, considerando que 

O  desenvolvimento  científico  e  tecnológico  tem  trazido  uma  série  de 

benefícios,  sem  dúvida.  Mas  tem  como  efeito  adverso  o  incremento  à 

desumanização. O preço que pagamos pela suposta objetividade da ciência 

é a eliminação da condição humana da palavra, que não pode ser reduzida, 

no caso do atendimento hospitalar, à mera descrição técnica dos sintomas 

e  da  evolução  de  uma  doença,  por  exemplo. Quando  preenchemos  uma 

ficha de histórico clínico, não estamos escutando a palavra do paciente. As 

informações  são  indispensáveis,  sem  dúvida.  Mas  o  lado  humano  ficou 

excluído. O ato técnico, por definição, elimina a dignidade ética da palavra, 

pois esta é necessariamente pessoal, subjetiva e precisa ser reconhecida na 

palavra do outro. (NEGRI, sd, p.3)  

25  

  

Campos e Amaral  (2007), ao discutirem os  referenciais  teórico‐operacionais para a 

reforma  do  hospital,  propõem  uma  reformulação  ampliada  do  modelo  biomédico  para 

recompor a relação singular profissional/usuário. Para os autores, duas ampliações se fazem 

necessárias: a do objeto de trabalho da clínica para uma clínica do sujeito e a do objetivo do 

trabalho clínico para além da produção de saúde, para a ampliação do grau de autonomia 

dos usuários. 

A  ampliação  do  grau  de  autonomia  pode  ser  avaliada  pelo  aumento  da capacidade  dos  usuários  compreenderem  e  atuarem  sobre  si  mesmo  e sobre o mundo da vida. O grau de autonomia se mede pela capacidade de autocuidado, de  compreensão  sobre o processo  saúde/enfermidade, pela capacidade de usar o poder e de estabelecer compromisso e contrato com outros. (CAMPOS e AMARAL, 2007, p. 852)  

  Os recursos possíveis para essa nova prática clínica, ainda segundo Campos e Amaral 

(2007),  são  os  projetos  terapêuticos  singulares,  as  visitas  interdisciplinares  a  pacientes 

internados  e  a  cogestão,  onde  a  construção  de  protocolos  e  diretrizes  é  discutida  pelas 

equipes e pessoas por eles afetadas. 

  Para  a  implementação  da  clínica  ampliada  e  compartilhada,  os  autores  defendem 

uma  reorganização  do  poder  no  hospital,  com maior  presença  do  usuário,  seja  pela  sua 

participação  em  conselhos,  seja  com  a  visita  aberta  e  acesso  à  ouvidoria.  Já  quanto  à 

organização do trabalho, defendem as equipes de referência, colegiados de gestão e apoio 

matricial.  

Em seu Documento de base para gestores e  trabalhadores do SUS, o HumanizaSUS 

(BRASIL, 2008) trata a clínica ampliada como uma das diretrizes impostas pelos princípios do 

SUS. A ampliação da clínica é tratada como uma estratégia de enfrentamento a uma clínica 

hegemônica  que  tem  na  doença  seu  objeto  e  na  cura  o  seu  objetivo,  enquanto  a  clínica 

ampliada propõe: 

[...]  1)  tomar  a  saúde  como  seu  objeto  de  investimento,  considerando  a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto; 2) ter como objetivo produzir saúde  e  ampliar  o  grau  de  autonomia  dos  sujeitos;  3)  realizar  a  avaliação diagnóstica considerando não só o saber clínico e epidemiológico, como também a história  dos  sujeitos  e  os  saberes  por  eles  veiculados;  4)  definir  a  intervenção terapêutica  considerando  a  complexidade  biopsiquicossocial  das  demandas  de  saúde[...] (BRASIL, 2008, p.55) 

26  

  

Em  2009  o  HumanizaSUS  lançou  o  documento  clínica  ampliada  e  compartilhada, 

onde trata do compartilhamento das decisões diagnósticas e terapêuticas: 

 A complexidade da clínica em alguns momentos provoca sensação de desamparo no  profissional  que  não  sabe  como  lidar  com  essa  complexidade.  O reconhecimento da complexidade deve significar o reconhecimento da necessidade de  compartilhar  diagnósticos  de  problemas  e  propostas  de  solução.  Este compartilhamento vai tanto na direção da equipe de saúde, dos serviços de saúde e  da  ação  intersetorial,  como  no  sentido  dos  usuários.  Ou  seja,  por mais  que freqüentemente  não  seja  possível,  diante  de  uma  compreensão  ampliada  do processo saúde‐doença, uma solução mágica e unilateral, se aposta que aprender a fazer algo de forma compartilhada é infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual e individual. (BRASIL, 2009, p. 15)   

Entretanto,  somente  em  2013  foi  proposta  uma  política  nacional  de  atenção 

hospitalar  no  âmbito  do  SUS,  propondo  as  diretrizes  para  a  organização  do  componente 

hospitalar da Rede de Atenção à Saúde – RAS.  

Ao  instituir  a  Política Nacional  de  Atenção Hospitalar  –  PNHOSP  –    no  âmbito  do 

Sistema Único de Saúde – SUS – com a publicação da Portaria nº 3.390 (BRASIL, 2013 b), o 

Ministério da Saúde adotou, além da clínica ampliada, a gestão da clínica como a base do 

cuidado hospitalar, trazendo para o bojo da portaria o desafio de articular o diálogo entre 

controle‐autonomia e normalização‐singularização. 

O  referencial  teórico‐conceitual  da  gestão  da  clínica  é  o  da  governança  clínica 

(Clinical Governance) no Reino Unido e o da escola americana denominada como atenção 

gerenciada (Managed Care) (OLIVEIRA, 2008). 

Para Campos e Amaral  (2007),  a  atenção  gerenciada está  centrada no  controle da 

autonomia dos profissionais de saúde, “valendo‐se de métodos disciplinares e normativos, 

apostando pouco ou quase nada na modificação de valores ou de posturas dos profissionais” 

(Campos e Amaral, 2007, p. 850).  Isso porque, quando utilizadas para valorizar os resultados 

financeiros, as ferramentas de microgestão acabam aproximando a gestão dos hospitais da 

gestão  de  qualquer  outra  empresa,  desconsiderando  a  artesanalidade  intrínseca  e 

necessária ao processo do cuidado singular do sujeito. 

Já  a  governança  clínica  foi desenvolvida pelo  Sistema Nacional de  Saúde do Reino 

Unido (National Health   System – NHS) na   busca da “organização do sistema de saúde em 

torno da articulação e  regulação de ações e  serviços, visando a efetividade, eficiência e o 

desenvolvimento  de  padrões  nacionais  de  qualidade  para  ações  e  serviços  de  saúde  e  a 

27  

  

qualidade”  (GOMES et al., 2014, p.2431). De acordo com Scally e Donaldson apud Oliveira 

(2014, p. 56),  governança  clínica pode  ser definida  como um  “modelo  através do qual  as 

organizações do NHS são responsáveis pela melhoria contínua da qualidade de seus serviços 

de saúde e por altos padrões de segurança na assistência, desenvolvidos em um ambiente 

de excelência do cuidado clínico”. 

Com um  formato  semelhante aos  roteiros de qualidade e acreditação, o Programa 

Nacional de Avaliação de  Serviços de  Saúde – PNASS –  se propõe, entre outros objetivos 

específicos, a se consolidar como um instrumento de gestão do SUS. Com forte inspiração no 

modelo  de  governança  clínica  adotado  pelo  sistema  público  do  Reino  Unido,  o  PNASS 

entende a gestão da clínica como: 

“a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de: a) assegurar padrões clínicos ótimos; b) aumentar a eficiência; c) diminuir os riscos  para  os  usuários  e  para  os  profissionais;  d)  prestar  serviços  efetivos;  e  e) melhorar  a  qualidade  da  atenção  à  saúde”.  Algumas  ferramentas  da  gestão  da clínica são os protocolos clínicos, a gestão da condição de saúde, a gestão de casos, a  auditoria  clínica,  as  listas  de  espera,  a  gestão  de  leitos  e  o  monitoramento sistemático  de  indicadores  que  avaliam  o  risco  do  paciente  etc.  Observar  se  o estabelecimento  possui mais  de  uma  dessas  iniciativas  implantadas.  Considerar SIM a comprovação de duas ou mais  ferramentas  implantadas. Considerar NÃO a comprovação de uma ou de nenhuma  ferramenta  implantada.  (BRASIL, 2015b, p. 30). 

  Observa‐se que não existe  referência  à  clínica  ampliada, e  a  avaliação da  clínica é 

feita através de critérios objetivos como lista de espera, gestão de leitos ou monitoramento 

de indicadores, entre os outros elencados. De fato, essa metodologia de avaliação com rigor 

científico  não  consegue  abranger  os  aspectos  subjetivos  da  clínica  ampliada  e 

compartilhada, podendo ensejar nos gestores políticas reducionistas e cartesianas. 

 Como  conciliar  a  prática  da  gestão  da  clínica  e  da  clínica  ampliada  proposta  pela 

Política Nacional de Atenção Hospitalar – PNHOSP. 

No art. 5º inciso VI da Portaria 3.390, a PNHOSP considera a clínica ampliada como: 

Dispositivo de atenção à saúde, centrado nas necessidades de cada usuário e  no  seu  contexto,  articulando  um  conjunto  de  práticas  capazes  de potencializar  a  capacidade  de  atuação  dos  profissionais  por  meio  da implantação das equipes de referência, construção de vínculo e elaboração de  projetos  terapêuticos  compartilhados  com  os  usuários,  buscando 

28  

  

ampliar  os  recursos  de  intervenção  sobre  o  processo  saúde/doença. (BRASIL, 2013 a, p. 2) (grifo da autora) 

definição  que  não  contempla  a  adjetivação  “compartilhada”  proposta  pelo HumanizaSUS 

(BRASIL, 2009). Embora a definição proposta pela PNHOSP  inclua a participação do usuário 

no compartilhamento dos projetos  terapêuticos, não há na portaria uma menção explícita 

ao compromisso da atenção na promoção do grau de autonomia dos usuários de serviços 

hospitalares, elemento que amplia a clínica e aumenta a corresponsabilização do clínico e do 

usuário. 

Importante  ressaltar que a Portaria nº 3.390 propõe o  rompimento com o modelo 

médico centrado, fortalecendo a ação multidisciplinar e reforçando o vínculo entre equipe e 

usuário. Assim, no artigo 11, em seu parágrafo 2⁰, propõe: 

§  2º  As  equipes multiprofissionais  de  referência  serão  a  estrutura  nuclear  dos serviços  de  saúde  do  hospital  e  serão  formadas  por  profissionais  de  diferentes áreas e saberes, que irão compartilhar informações e decisões de forma horizontal, estabelecendo‐se como referência para os usuários e familiares. (BRASIL, 2013b, p. 5)  

 

  Aparentemente a PNHOSP concorda com Oliveira (2008) que, em sua dissertação de 

mestrado abordando a temática da gestão da clínica e clínica ampliada para a qualificação da 

assistência hospitalar, conclui: 

A  impressão  deste  trabalho  após  sistematização  da  literatura  sobre  Clínica Ampliada  e  Gestão  da  Clínica  é  que  talvez  haja mais  pontos  de  semelhança  e complementaridade entre estas abordagens que antagonismo. Ambas apresentam um conjunto de características e propostas comuns: (1) propõem um atendimento individualizado, realizado por equipe multiprofissional e interdisciplinar, através de um projeto terapêutico personalizado; (2) enfatizam que este plano de intervenção deve  ser  construído  a  partir  da  interação  entre  o  saber  técnico  (advindo  da literatura científica e do conhecimento do profissional de saúde) e o saber popular dos  pacientes,  considerando  seus  desejos  e  preferências;  (3)  preconizam  algum mecanismo de estratificação de risco; (4) apostam na capacitação, no treinamento e  na  valorização  dos  profissionais  como  estratégias  para  se  obter  adesão  aos projetos  de  mudança;  (5)  consideram  o  papel  da  liderança  no  sucesso  na implementação  de  mudanças;  (6)  utilizam  o  planejamento  estratégico participativo; (7) monitoram os resultados.  Mais  do  que  compará‐las,  talvez  o mais  importante  seja  destacar  que,  embora utilizem “linguagens” diferentes, as duas abordagens teórico‐metodológicas estão baseadas nos mesmos pilares da gestão da qualidade. (COELHO, 2008, p. 94) 

29  

  

  Certamente,  a  atenção  hospitalar  está  intrinsicamente  associada  ao  modelo  de 

remuneração das  instituições hospitalares.  Somente modelos que  assegurem o  custo  fixo 

dos  hospitais  viabilizará  a  vinculação  de  equipes  profissionais  horizontais  justamente 

remuneradas,  condição  necessária  para  a  promoção  de  vínculos  entre  equipe  e  usuário, 

promovendo a ampliação da clínica em seu objeto e em seu objetivo.  

 

 

 

3.5 Integralidade e modelo de remuneração 

3.5.1 Financiamento federal 

A  integralidade  para  ter  força  cogente  é  definida  por meio  de  uma  construção histórica, e diz  respeito às necessidades de  cada  indivíduo e do  coletivo em  cada momento de suas vidas. Mas, o máximo que o Estado garante ou pode garantir é um determinado padrão de integralidade.  Por  sua vez, o padrão de  integralidade dependente do  financiamento, da  riqueza disponível, da opção tecnoassistencial, do grau de integração da cura, reabilitação, promoção, prevenção e proteção que se conseguem imprimir na operação cotidiana dos  serviços e dos  sistemas de  saúde, do grau de  inclusão  social de um povo, da legislação  que  vigora  numa  nação,  do  grau  de  civilidade  incorporada  na  luta política  e  dos  avanços  científicos  e  tecnológicos.  Definido  que  os  limites  da integralidade  são  historicamente  estabelecidos,  pode‐se  falar  de  um  padrão  de integralidade  na  perspectiva  de  cada  indivíduo  e  de  determinados  coletivos[...]. (BRASIL, Câmara dos Deputados, 2012, p.6) 

 

A  construção  do  Sistema  Único  de  Saúde  –  SUS  –  passa  inexoravelmente  pela 

discussão  do  seu  financiamento.  As  restrições  orçamentárias  e  financeiras  desafiam  a 

universalidade,  a  integralidade  e  a  alocação  de  recursos  de  forma  equânime,  para  o 

enfrentamento das desigualdades e diferenças sociais existentes em nosso país. A respeito 

do financiamento, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (BRASIL, 2011b), declarou: 

Seguramente, muitos dos problemas que atormentam o usuário do SUS podem ser equacionados  mediante  boas  práticas  de  gestão.  No  entanto,  é  no subfinanciamento que está o ponto frágil do sistema público de saúde. Isso não só porque o Brasil não gasta o mínimo suficiente, mas pela  inexorável  tendência de crescimento  das  necessidades  de  recursos  devido  à  combinação  de  elementos, como  os  demográficos  (crescimento  e  envelhecimento  da  população)  e  a velocidade com que novas  tecnologias são  incorporadas ao arsenal  terapêutico e de diagnose. (BRASIL, 2011b, p.9) 

30  

  

 

O  financiamento do sistema de saúde, ou seja, as  fontes provedoras dos gastos de 

saúde da sociedade brasileira são o Estado, as famílias e as empresas. Os recursos utilizados 

pelo Estado para os gastos públicos em saúde são arrecadados prioritariamente através dos 

tributos, enquanto as empresas participam do sistema privado oferecendo serviços de saúde 

suplementar aos seus  funcionários e agregados. As  famílias participam do sistema privado 

através da  compra de medicamentos e de  serviços, diretamente ou  através de planos de 

saúde. 

 

 

           Figura 1 – Composição gasto total com saúde em 2014            Fonte: Ministério da Saúde (SIOPS), elaboração: Edison Bueno.  

O  total dos gastos em 2014  foi de R$ 448,1 bilhões,  sendo 48,3%  financiados pelo 

sistema público e 51,7% pelo sistema privado, Figura 1. 

 Considerando‐se  que  a  partir  da  Constituição  de  1988  o  Brasil  assumiu,  em  seu 

Capítulo intitulado “Da Ordem Social”, no artigo 193, que “A ordem social tem como base o 

primado do trabalho, e como objetivo o bem‐estar e a justiça sociais” (grifo da autora) e, na 

mesma  peça  constitucional,  quando  trata  “Da  Ordem  Econômica  e  Financeira”,  em  seu 

artigo 170, estabelece que 

31  

  

A ordem econômica, fundada na valorização do trabalho humano e na livre

iniciativa, tem por fim assegurar a todos existência digna, conforme os

ditames da justiça social, observados os seguintes princípios:

[...]

VII - redução das desigualdades regionais e sociais. (grifo da autora)

(BRASIL,1988)

Tudo  isso consolidado no Capítulo da Seguridade Social onde se trata a saúde como 

“... direito de  todos e dever do Estado, garantido mediante políticas  sociais e econômicas 

que  visem  à  redução  do  risco  de  doença  e  de  outros  agravos  e  ao  acesso  universal  e 

igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”  (artigo 196 da 

Constituição Federal),  seria esperado que a maior  fonte de  financiamento do  setor  saúde 

fosse pública, para o cumprimento de uma efetiva política de saúde universal e promotora 

de justiça social. 

   Entretanto, ao se comparar os gastos públicos e privados do Brasil com os de outros 

países  que  estruturaram  sistemas  universais  de  saúde,  verifica‐se  que  a  experiência 

internacional  apresenta  uma  estrutura  de  financiamento  público  respondendo  por,  no 

mínimo, 70% dos gastos totais.  

Soares (2014) elaborou comparativo dos gastos em saúde em doze países para o ano 

2011, decompondo‐os em gastos públicos e privados e o percentual dos gastos em relação 

ao PIB. As comparações  foram corrigidas pela paridade do poder de compra – PPP –   dos 

países. O estudo do autor permite verificar que o Brasil gasta 8,9% do seu PIB em saúde, um 

percentual muito próximo  ao do Reino Unido, por  exemplo, porém, no Brasil,  45,7% dos 

gastos foram financiados pelo setor público contra 82,7% no Reino Unido.  

O  perfil  do  gasto  público  e  privado  no  Brasil  se  aproxima  muito  mais  do  perfil 

americano  de  livre mercado,  que  o  dos  países  com  sistemas  de  saúde  universais  como 

Canadá, Espanha e Reino Unido, onde a participação pública variou entre 70 e 83%. A Tabela 

7 apresenta um resumo dos dados elaborados por Soares (2014). O gasto total per capita do 

Brasil, de U$ 1.043,00, está acima apenas do México, Paraguai e Venezuela. 

   Além de gastar pouco, não existe justiça social nesses gastos. Estima‐se em R$ 216,2 

bilhões os gastos da  saúde  suplementar para 48 milhões de usuários, enquanto os gastos 

32  

  

públicos são destinados para a cobertura do total da população estimada em 210 milhões de 

pessoas. Nesse raciocínio não se exclui a população coberta pela saúde suplementar quando 

se consideram os gastos públicos uma vez que, em alguma medida, também dão cobertura à 

população  abrangida  pela  saúde  suplementar,  uma  vez  que  todos  se  beneficiam  dos 

programas  de  prevenção,  das  ações  de  vigilância  e  do  acesso  aos medicamentos  de  uso 

contínuo e de  alto  custo, entre outras  ações passíveis de  acesso para os beneficiários da 

saúde suplementar. 

 

 

Tabela 7 – Comparativo de gastos públicos e privados em países selecionados 

 

    Fonte: Soares (2014) ¹ Em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP) Elaboração própria  

 

O  financiamento  público  do  Sistema  Único  de  Saúde  –  SUS,  na  promulgação  da 

Constituição Federal de 1988, especialmente em seu artigo 198, contaria com  recursos do 

orçamento da seguridade social, da União, dos estados, do distrito federal e dos municípios, 

além  de  outras  fontes.   Naquele  momento  a  Constituição  Federal  não  estabeleceu  os 

percentuais de  repasse de  cada ente  federativo,  tampouco definiu quais  seriam os gastos 

que poderiam ser classificados como gastos em saúde. 

País % PIB Per Capita ¹ % %

em Saúde Público Privado

Argentina 8,10 1.434,00             60,6 39,4

Brasil 8,90 1.043,00             45,7 54,3

Canadá 11,20 4.250,00             70,4 29,6

Chile 7,50 1.292,00             47,0 53,0

Espanha 9,40 3.041,00             73,6 26,4

EUA 17,90 8.608,00             45,0 54,1

França 11,60 4.086,00             76,7 23,3

México 6,20 940,00                 49,4 50,6

Paraguai 9,70 527,00                 38,6 61,4

Reino Unido 9,30 3.322,00             82,7 17,3

Uruguai 8,00 1.210,00             67,6 32,4

Venezuela 5,20 659,00                 36,7 63,3

33  

  

Ainda que o artigo 55 das disposições  transitórias da Constituição Federal  (BRASIL, 

1988) tenha disciplinado que “Até que seja aprovada a lei de diretrizes orçamentárias, trinta 

por cento, no mínimo, do orçamento da seguridade social, excluído o seguro‐desemprego, 

serão destinados ao  setor de  saúde”, o orçamento da  saúde  sofreu perdas por  sucessivas 

emendas constitucionais. Para suprir o financiamento insuficiente da saúde, foram adotadas 

medidas emergenciais como empréstimos junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador ‐ FAT, 

obtidos no  início dos anos 90, e a criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação 

Financeira – CPMF, criada em 1997 vinculada à  saúde e que posteriormente, por Emenda 

Constitucional, dividiu os recursos primeiro com a Previdência Social e também com o Fundo 

de Erradicação à Pobreza. A CPMF foi extinta em 2007.   

Em 2000,  a  aprovação da Emenda Constitucional nº 29  (BRASIL, 2000)  acabou por 

vincular  recursos mínimos  para  a  saúde  nas  três  esferas  de  governo,  sendo  12%  para  os 

estados  e  o  distrito  federal,  15%  para  os municípios  e,  para  a  União,  a  ampliação  dos 

recursos executados no ano anterior em 5% para o ano seguinte à publicação da emenda e, 

nos anos subsequentes, o valor do ano anterior acrescido pela variação nominal do Produto 

Interno Bruto – PIB. 

A  Lei  Complementar  nº  141  (BRASIL,  2012),  que  regulamentou  a  Emenda 

Constitucional nº 29, contribuiu para especificar os gastos em saúde, uma vez que o art. 3º 

da  Lei  nº  8.080,  de  1990,  estabeleceu  que  “a  saúde  tem  como  fatores  determinantes  e 

condicionantes,  entre  outros,  a  alimentação,  a  moradia,  o  saneamento  básico,  o  meio 

ambiente,  o  trabalho,  a  renda,  a  educação,  o  transporte,  o  lazer  e  o  acesso  aos  bens  e 

serviços essenciais” (BRASIL, 2012), permitindo a pulverização dos gastos vinculados à saúde 

em  inúmeras ações fora do âmbito do Ministério e secretarias de saúde. Para corrigir essa 

distorção, a Lei Complementar nº 141 estabeleceu: 

Art.  2o    Para  fins  de  apuração  da  aplicação  dos  recursos mínimos  estabelecidos nesta  Lei  Complementar,  considerar‐se‐ão  como  despesas  com  ações  e  serviços públicos de saúde aquelas voltadas para a promoção, proteção e  recuperação da saúde que atendam,  simultaneamente, aos princípios estatuídos no art. 7o da  Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e às seguintes diretrizes:  I  ‐  sejam  destinadas  às  ações  e  serviços  públicos  de  saúde  de  acesso  universal, igualitário e gratuito;  II  ‐  estejam  em  conformidade  com objetivos  e metas  explicitados nos Planos de Saúde de cada ente da Federação; e  III  ‐  sejam de  responsabilidade  específica do  setor da  saúde, não  se  aplicando  a despesas relacionadas a outras políticas públicas que atuam sobre determinantes 

34  

  

sociais  e  econômicos,  ainda  que  incidentes  sobre  as  condições  de  saúde  da população.  Parágrafo único.  Além de atender aos critérios estabelecidos no caput, as despesas com ações e serviços públicos de saúde realizadas pela União, pelos Estados, pelo Distrito  Federal  e  pelos  Municípios  deverão  ser  financiadas  com  recursos movimentados por meio dos respectivos fundos de saúde. (BRASIL, 2012)  

  Observe‐se que  a  Lei Complementar  nº  141,  ao  estabelecer  o  acesso  universal no 

inciso I do seu artigo 2º, como requisito aos serviços públicos integrantes do Sistema Único 

de  Saúde,  excluiu  os  hospitais  de  atendimento  à  clientela  fechada  para  fins  de  aferição  da 

aplicação dos percentuais mínimos pelos entes federados. 

  Entretanto, a publicação da EC nº 29 e sua regulamentação continuou não provendo 

os recursos necessários ao Ministério da Saúde para a manutenção de um sistema de acesso 

universal e de atenção  integral. Com  isso, nos anos de 2013 e 2014, vários  segmentos da 

sociedade  brasileira  mobilizaram‐se  pelo  fortalecimento  do  financiamento  do  SUS, 

movimento  denominado  “Saúde+10”,  em  prol  da  aplicação  mínima  de  10%  da  Receita 

Corrente Bruta da União  em Ações  e  Serviços Públicos de  Saúde  (ASPS), que  resultou na 

apresentação  do  Projeto  de  Lei  de  Iniciativa  Popular  (PLC  nº  321/2013)  ao  Congresso 

Nacional, com cerca de 1,9 milhões de assinaturas auditadas. 

Porém,  apesar  da  manifestação  da  vontade  popular,  a  quase  totalidade  dos 

deputados e senadores do Congresso Nacional, com o apoio do governo federal, aprovou a 

Proposta de Emenda à Constituição – PEC nº 358/2013 em 10 de fevereiro de 2015, agora 

Emenda Constitucional nº 86 (BRASIL, 2015c) que fixou para União 15% da receita corrente 

líquida a partir de 2020, partindo de 13,2% em 2016 e, escalonadamente crescendo nos anos 

posteriores, até o valor de 15%.  

Para  se  entender  como  a  base  de  cálculo  de  receita  corrente  bruta  conforme 

proposta do movimento “Saúde+10”, para receita corrente líquida, adotada pela EC nº 86, e 

os respectivos percentuais adotados impactam sobre o orçamento da saúde, basta verificar 

que em 2014, o orçamento da saúde correspondeu a 14,38% da receita  líquida, valor esse 

que só será alcançado em 2018, quando está prevista a aplicação pela União de 14,5% da 

receita  líquida, de acordo com a Emenda Constitucional nº 86. Ocké‐Reis e Funcia  (2016?) 

estimam que a Emenda Constitucional nº 86 provocará uma perda de aproximadamente R$ 

12 bilhões em 2017, em comparação ao financiamento do SUS pela União proposto pela EC 

nº 29, considerando o efeito do escalonamento percentual da EC nº 86.  

35  

  

Mas o cenário ainda pode ser pior se aprovada a PEC nº 241/16 que se encontra em 

trâmite  na  Câmara  dos  Deputados  com  o  objetivo  de  alterar  a  Constituição  Federal 

instituindo  um  novo  Regime  Fiscal  para  a  União  e  os  órgãos  federais,  limitando  o 

crescimento dos gastos públicos na gestão federal. Se aprovada a PEC nº 241/16, os gastos 

totais somente serão reajustados com base na inflação oficial (IPCA) do ano anterior. A PEC 

nº 241 entrará em vigor no ano seguinte ao de sua aprovação, com vigência de vinte anos e 

possibilidade de revisão da regra de fixação do limite a partir do décimo ano de vigência.  

Considerando‐se  o  mínimo  constitucional  estabelecido  para  2016  de  13,2%  da 

Receita  Corrente  Líquida, a  mudança  da  norma  constitucional  (EC  nº  29  x  EC  nº  86) 

transformou o ano de 2016 em um dos piores momentos do financiamento federal do SUS, 

exatamente o ano tido como base da PEC nº 241 para o congelamento dos gastos para os 

próximos 20 anos. 

Ocké‐Reis  e  Funcia  (2016?),  ao  analisarem  diferentes  cenários  e  hipóteses  com  a 

vigência da PEC nº 241, concluem por um desmonte do SUS e consequente crescimento da 

privatização da saúde. Essa tese corrobora o enunciado de Soares  (2014), que vislumbrava 

esse mesmo  cenário, antes mesmo da aprovação da EC nº 86 e da  tramitação da PEC nº 

241/16: 

Enquanto foi se instituindo o SUS por dentro, com grande esforço, avanços e retrocessos, o setor privado foi se articulando e se consolidando no espaço que  lhe  foi  garantido,  ou  não,  constitucionalmente.  A  participação complementar do setor privado no SUS, e a  livre atuação do setor privada no setor saúde de  forma suplementar, garantida constitucionalmente, não significou  a  hegemonia  do  setor  público,  uma  vez  que  o  setor  privado historicamente sempre foi majoritário na prestação de serviços assistenciais. Posição garantida e  reforçada pelo modelo de desenvolvimento capitalista no  Brasil,  que  atribuiu  ao  Estado  o  papel  de  agente  promotor  do desenvolvimento em todos os setores de atividade econômica, inclusive no setor saúde. (SOARES, 2014, p. 109) 

 

Antes  do  término  da  presente  dissertação,  houve  a  aprovação  da  Emenda 

Constitucional 95 (Brasil, 2016), que tramitou na Câmara dos Deputados como PEC 141 e no 

Senado Federal como PEC 55. Na sua aprovação final, em 13 de dezembro de 2016 a PEC 55 

estabeleceu para a saúde e educação, diferentemente de outras áreas, aplicações mínimas. 

De  acordo  com  a  emenda  constitucional  aprovada,  em  2017  a  saúde  executará  um  piso 

constitucional de 15% da receita corrente  líquida, previsto para 2020 na EC 86. A partir de 

36  

  

União74%

Estados14%

Municípios12%

1990

União46%

Estados25%

Municípios29%

2012

2018, o valor executado no ano anterior  será  corrigido pelo  Índice Nacional de Preços ao 

Consumidor Amplo IPCA até 2036. 

Na  prática,  o  se  tem  observado  é  uma  nítida  redução  da  participação  relativa  da 

União no gasto público global em  saúde em  relação aos estados e municípios. A Figura 2 

compara  os  gastos  públicos  nos  anos  2009  e  2012,  por  ente  federativo.  Em  2009  a 

participação  federal nos gastos em saúde  foi de 74% e caiu para 46% em 2012. Com essa 

retração, estados e municípios cresceram sua participação e, em 2009 passaram a responder 

por 54% desses gastos, um crescimento de 112,7% no período de 1990 a 2012. 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

Figura 2 ‐ Gasto público com saúde – participação dos entes federados Elaboração da autora a partir de Soares (2014)    

3.5.2 O financiamento da atenção hospitalar 

3.5.2.1 Financiamento federal 

“Mais  uma  grande  polêmica  na  praça:  TABELA  SUS.  Confabulo  comigo  e  com outros.  Reflito.  Analiso.  Falo.  Escrevo. Muitas  vezes  faço  tudo  isto mais  do  que queriam, mas sempre menos do que devia. Do meu ponto de vista, de onde vejo!  É difícil e solitário falar e escrever o que se pensa caminhando pelo campo das idéias. Quando  nos  manifestamos,  em  determinados  assuntos,  existem  sempre  os despreparados para a  troca de  saberes e que  levam nossa opinião  sobre o  tema como um ataque pessoal. Espero que, ao discutir  tabela, não aconteça mais uma vez isto”. (Gilson Carvalho, 2014) 

37  

  

 

  Em  1991, o  SUS  incorporou o modelo de pagamento  implantado  a partir de  1983 

pelo  Sistema  de  Assistência  Médica  da  Previdência  Social  – SAMPS,  desenvolvido  pelo 

Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS. A Autorização de 

Internação Hospitalar ‐ AIH, implantada pelo SAMPS, estabelecia uma remuneração fixa, por 

procedimento, buscou  inspiraçãod no modelo americano desenvolvido em Yale conhecido 

como  DRG  ‐  Diagnosis  Related  Groups  (Grupos  de  Diagnósticos  Relacionados),  sem 

entretanto adotar a dinâmica e o monitoramento exigido pelo DRG. 

  Em  1990,  com  a  publicação  da  Lei  nº  8.080,  estabeleceu‐se  em  seu  Capítulo  II, 

dedicado à participação complementar no Sistema Único de Saúde ‐ SUS ‐ que: 

Art. 26. Os critérios e valores para a remuneração de serviços e os parâmetros de cobertura assistencial serão estabelecidos pela direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), aprovados no Conselho Nacional de Saúde. §  1°  Na  fixação  dos  critérios,  valores,  formas  de  reajuste  e  de  pagamento  da remuneração aludida neste artigo, a direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS)  deverá  fundamentar  seu  ato  em  demonstrativo  econômico‐financeiro  que garanta a efetiva qualidade de execução dos serviços contratados. § 2° Os serviços contratados submeter‐se‐ão às normas técnicas e administrativas e aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde  (SUS), mantido o equilíbrio econômico e financeiro do contrato. (BRASIL, 1990) 

  

  Muito provavelmente a limitação dos recursos, a crítica ao modelo hospitalocêntrico 

e  a  falta  de  definição  de  um  modelo  de  atenção  resultaram  em  uma  política  de 

desfinanciamento do setor hospitalar, promoveram a redução e o sucateamento dos  leitos 

disponíveis para internação no sistema público e o fechamento de hospitais filantrópicos. 

Na  Tabela  8  estão  apresentados os  repasses do  Fundo Nacional de  Saúde para os 

gestores municipais  e  estaduais,  no  período  2009  e  2014,  para  o  bloco  de Média  e  Alta 

Complexidade – MAC, onde se encontra inserido o faturamento hospitalar. 

De  acordo  com  a  Portaria  GM/MS  nº  204  (BRASIL,  2007),  os  incentivos  do 

Componente Limite Financeiro MAC  incluem, conforme artigo 14 parágrafo 1º, o Centro de 

Especialidades Odontológicas – CEO, o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU, 

o centro de referência em saúde do trabalhador, incentivos à contratualização aos hospitais 

de  ensino    de  pequeno  porte  e  dos  hospitais  filantrópicos,  Fator  de  Incentivo  ao 

Desenvolvimento  do  Ensino  e  da  Pesquisa Universitária  em  Saúde  –  Fideps,  Incentivo  de 

38  

  

Assistência à População  Indígena –  IAPI;  Incentivo de  Integração do  SUS –  INTEGRASUS e 

outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo.  

Ainda  que  a  Tabela  8  apresente  um  crescimento  do  bloco  da  Média  e  Alta 

Complexidade  –  MAC,  ela  também  apresenta  uma  menor  participação  do  faturamento 

hospitalar no bloco MAC. Isso indica que os outros componentes que compõem o bloco MAC 

tiveram um crescimento proporcionalmente maior que o do próprio faturamento hospitalar. 

O repasse do MAC, de fato, representava cerca de 92% do bloco MAC em 2009, passando a 

representar aproximadamente 72% em 2014. 

 Tabela 8 ‐ Evolução do repasse do bloco MAC e do faturamento de internações e produção ambulatorial hospitalar                                                                                                                                                      Valores em R$ a.p. correntes 

 Fonte: Fundo Nacional de Saúde (Junho de 2016) e DATASUS ‐ Tabwin, (maio, 2015) Organizada ela autora. 

   

A redução da participação percentual do faturamento hospitalar ao longo do período 

2009‐2014  indica  subfinanciamento  da  produção  hospitalar  faturada,  fato  que  está 

plenamente corroborado na Tabela 9, quando se analisa o comportamento das internações 

hospitalares.  Na  Tabela  9,  observa‐se  que  não  houve  crescimento  da  frequência  das 

internações hospitalares no período analisado e praticamente nenhuma mudança no tempo 

de permanência dos pacientes por  internação.  Já o valor unitário da  internação hospitalar 

cresceu muito abaixo do  índice autorizado pela Agência Nacional de Saúde – ANS –para o 

reajuste anual para planos de saúde individuais ou familiares contratados a partir de janeiro 

de  1999,  índice  que  se  propõe  à  correção  da  inflação  e  que  se  aplica,  via  de  regra,  aos 

contratos  entre  operadoras  e  prestadores  de  serviços. 

 

Tabela 9 – Evolução das AIHs: frequência, permanência e valor médio da internação  

                                                                                                                                                     Valores em R$ a.p. correntes 

ANO Bloco MAC Faturamento  Faturamento  Total Faturamento % Fat/MAC

FNS Internação ‐ AIH  Ambulatorial

2009 26.150.040.277,36                 10.124.918.629,27  13.845.898.130,58 23.970.816.759,84        91,67

2010 29.073.287.337,63                 10.740.754.368,47  13.886.590.878,79 24.627.345.247,26        84,71

2011 32.532.454.542,47                 11.279.268.925,92  14.266.137.595,47 25.545.406.521,38        78,52

2012 35.852.500.001,17                 11.600.989.278,92  14.781.118.816,46 26.382.108.095,37        73,59

2013 36.715.201.654,14                 12.650.385.958,52  13.895.001.743,04 26.545.387.701,55        72,30

2014 41.101.165.334,48                 13.261.144.612,65  16.217.105.425,79 29.478.250.038,44        71,72

39  

  

Fonte: DATASUS – Tabwin e ANS Organizada pela autora.  

  A  hipótese  de  subfinanciamento  do  setor  hospitalar  filantrópico,  geralmente,  é 

contestada face aos  incentivos concedidos ao setor. Isso porque, diante de crises em que a 

vulnerabilidade  econômica  do  sistema  filantrópico  ameaça  a  sustentabilidade  da  rede 

pública  hospitalar,  ações  emergenciais  são  implantadas,  visando  à  sobrevivência do  setor 

filantrópico,  incorporando  incentivos  desvinculados  da  produção  e,  na maioria  das  vezes, 

vinculados a  indicadores de qualidade assistencial e de gestão. Assim  foi que, em abril de 

2001, a Portaria nº 604 do Ministério da Saúde instituiu o Incentivo de Integração ao Sistema 

Único de Saúde – Integrassus, com os seguintes, entre outros considerandos: 

[...] Considerando  a  relevância  das  ações  e  serviços  de  saúde  executados  pelas entidades  filantrópicas  e  sem  fins  lucrativos para  a  consecução dos objetivos do Sistema Único de Saúde; Considerando a necessidade de estabelecer mecanismos que permitam  incentivar as  atividades  assistenciais  do  setor  filantrópico  e  sem  fins  lucrativos  cujo desenvolvimento deve ocorrer de forma integrada ao Sistema Único de Saúde e em parceria  com  seus  gestores,  de  forma  a  efetivamente  comporem  sistemas complementares à rede de assistência e de atenção básica de saúde; Considerando a necessidade de estimular o processo de construção e consolidação de regimes de parceria entre os gestores do SUS e as entidades filantrópicas e sem fins  lucrativos e de que estes estejam claramente estabelecidos em Contratos de Metas que regulem a matéria; Considerando  a  necessidade  de  estimular  o  desenvolvimento,  implantação  e aperfeiçoamento  da  gestão  dos  serviços  de  saúde,  especialmente  no  que  diz respeito à verificação e gerência dos custos operacionais;  [...]  

 

Instituiu‐se o incentivo Integrassus  com o seguinte objetivo:  

Art. 1⁰ § 1º O  Incentivo de que  trata este Artigo, a  ser pago adicionalmente ao faturamento das entidades, destina‐se, exclusivamente, aos hospitais filantrópicos e  sem  fins  lucrativos  e  tem  por  objetivo  estimular  o  desenvolvimento  de  suas atividades assistenciais e a  realização das mesmas em  regime de parceria  com o Poder Público. (BRASIL, 2001)   

Ano  Freqüência PermanênciaMéd. 

Perm.Valor Total

Valor Médio de 

InternaçãoCres.%

Índice 

ANS

2009 11.511.559 64.092.961 5,6 10.124.918.629,26 879,54 ‐ 6,76

2010 11.724.834 64.957.348 5,5 10.740.754.368,46 916,07 4,2 6,73

2011 11.600.926 64.779.839 5,6 11.279.268.925,90 972,27 6,1 7,69

2012 11.358.652 63.425.590 5,6 11.600.989.278,88 1.021,34 5,0 7,93

2013 11.447.876 63.885.408 5,6 12.650.385.958,49 1.105,04 8,2 9,04

2014 11.449.092 63.193.694 5,5 13.261.144.612,64 1.158,27 4,8 9,65

40  

  

Em  2005,  a  partir  da  Portaria  nº  1.721  (BRASIL,  2005a)  que  criou  o  programa  de 

reestruturação e contratualização dos hospitais  filantrópicos no Sistema Único de Saúde – 

SUS,  instituiu‐se um novo  incentivo, desta vez o  Incentivo de Adesão à Contratualização – 

IAC.  Inicialmente  o  IAC  correspondia  aproximadamente  a  25%  do  faturamento  dos 

procedimentos de média complexidade do hospital contratualizado, excluindo‐se da base de 

cálculo os valores referentes às órteses e próteses.   Em 2013, a Portaria nº 2.035  (BRASIL, 

2013) estabeleceu novas regras para cálculo do Incentivo de Adesão à Contratualização, que 

passou  a  representar  50%  do  valor  da  média  complexidade  contratada  pelos  hospitais 

contratualizados. 

  Ainda em 2005  foi editada a Portaria nº 635  (BRASIL, 2005b), que  regulamentou a 

implantação  e  operacionalização  do  Programa  de  Reestruturação  e  Contratualização  dos 

Hospitais Filantrópicos no Sistema Único de Saúde. Referida portaria traz algumas inovações: 

 

1. Metas físicas e de qualidade: propondo a democratização da gestão e ampliação dos 

mecanismos  de  controle  social;  plano  diretor  de  desenvolvimento  da  gestão, 

assegurando a participação dos  funcionários; planejamento hospitalar em conjunto 

com uma equipe multiprofissional;  aplicação de ferramentas gerenciais que induzam 

à  horizontalização  da  gestão,  à  qualificação  gerencial  e  ao  enfrentamento  das 

questões corporativas, incluindo rotinas técnicas e operacionais, sistema de avaliação 

de  custos,  sistema de  informação e  sistema de avaliação de  satisfação do usuário; 

gestão administrativo‐financeira que agregue transparência ao processo gerencial da 

instituição,  inclusive  com  a  abertura  de  planilhas  financeiras  e  de  custos  para 

acompanhamento  das  partes,  garantindo  equilíbrio  econômico  e  financeiro  do 

convênio/contrato  firmado  e  regularidade  de  pagamento  integral  e  a  termo  da 

contraprestação;  ações  que  garantam  a  continuidade  da  oferta  de  serviços  de 

atenção à   saúde;   garantia da aplicação  integral na unidade hospitalar dos recursos 

financeiros de custeio e de investimento provenientes do SUS;  obrigatoriedade de os 

hospitais  filantrópicos  fornecerem aos gestores os dados para estes atualizarem os 

sistemas de informações do Ministério da Saúde; estabelecimento de mecanismos de 

acompanhamento  e  avaliação,  com  definição  de  indicadores,  integrados  a 

instrumento jurídico balizado no equilíbrio de direitos e obrigações entre as partes. 

41  

  

2. Modelo  de  alocação  de  recursos:  este  foi  o  ponto mais  inovador  do modelo  de 

contratualização dos hospitais  filantrópicos. A  contratualização propõe um modelo 

de orçamentação parcial para a produção de média complexidade e a manutenção 

do modelo pós‐pago para a alta complexidade e para os procedimentos remunerados 

por meio do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação ‐ FAEC. O financiamento da 

média complexidade passa a contar com uma parcela pré‐paga e outra pós‐paga. O 

componente  pré‐pago  é  composto  de  uma  parcela  fixa,  repassada  mediante  o 

cumprimento  de  metas  físicas  no  âmbito  das  ações  e  procedimentos  de  média 

complexidade ambulatorial e hospitalar e outra variável em função do cumprimento 

das metas de qualidade. A relação  inicial entre os dois componentes deverá ser de, 

no mínimo,  90 %  para  o  componente  fixo  e  10%  para  o  componente  variável. O 

percentual  variável  deverá  crescer  5%  a  cada  ano  da  vigência  do  convênio  até  o 

máximo de 50%. 

 

A  Portaria  nº  3.410  (BRASIL,  2013c),  que  estabelece  no  âmbito  do  Sistema Único  de 

Saúde  –  SUS  –    as  diretrizes  para  a  nova  política  de    contratualização  de  hospitais,  em 

consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar – PNHOSP, mantém o modelo de 

orçamentação parcial, com uma diferença: todo o pagamento da média complexidade passa 

a  ser  pré‐pago  e  fica  mantido  o  pós‐pagamento  para  a  alta  complexidade  e  serviços 

remunerados por meio do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação – FAEC. De acordo 

com a Portaria nº 3.410 (BRASIL, 2013c), o componente pré‐fixado é constituído: 

Art.  17,  I  ‐    pela  série  histórica  de  produção  aprovada da média mensal  dos  12 (doze) meses anteriores à celebração do contrato da média complexidade; e  II  ‐  por  todos  os  incentivos  de  fonte  federal,  estadual,  do  Distrito  Federal  e municipal,  com detalhamento de  tipo de  valor,  vinculados  ao  alcance das metas quali‐quantitativas. (BRASIL, 2013c)   

A Portaria nº 142 (BRASIL, 2014) regulamenta e define os objetivos do  Incentivo de 

Qualificação da Gestão Hospitalar – IGH, a saber: 

I ‐ aprimorar a qualidade da atenção hospitalar; II ‐ apoiar o fortalecimento da gestão dos hospitais; III  ‐  induzir  a  ampliação  do  acesso  às  ações  e  serviços  de  saúde  na  atenção hospitalar; e IV ‐ ampliar o financiamento da atenção hospitalar. §  1º  O  IGH  substituirá  o  Incentivo  de  Adesão  à  Contratualização  (IAC).  (BRASIL,2014). (grifo da autora)  

42  

  

   

  Considerando que o valor do IGH corresponderá, no mínimo, a 50% da série histórica 

da  produção  da  média  complexidade  ambulatorial  e  hospitalar,  e  considerando  que 

atualmente esse é o valor do  Incentivo à Contratualização –  IAC – recebido pelos hospitais 

filantrópicos contratualizados, a PNHOSP, de fato, propõe a adoção de um novo modelo de 

atenção  hospitalar,  focado  na  gestão  da  clínica  e  na  clínica  ampliada,  com  impactos  nos 

custos fixos hospitalares para sua implementação, sem nenhum real incentivo financeiro aos 

hospitais filantrópicos.  

  A Portaria nº 2.251  (BRASIL, 2015) prorrogou até 31 de dezembro de 2016 o prazo 

para  os  gestores  firmarem  os  instrumentos  formais  de  contratualização,  e  o 

descumprimento desse prazo acarretará aos hospitais filantrópicos contratualizados a pena 

de suspensão do Incentivo à Contratualização – IAC. 

   

  3.5.2.2 Financiamento estadual: os programas do Estado de São Paulo ao segmento 

filantrópico 

A solução do problema do financiamento das entidades filantrópicas prestadoras de serviços para o SUS depende da capacidade do sistema de encontrar um ponto de equilíbrio  que  não  ponha  a  perder  o  investimento  histórico  da  sociedade  nos hospitais  e  ao mesmo  tempo  garanta  os  recursos para assistência da  população dependente do sistema. (BARATA e MENDES, 2006?, p. 7)   

  Em 2012, o Estado de São Paulo contava com uma rede de 549 hospitais, dos quais 

335  (61%) eram  filantrópicos. Estes  respondiam por 49% dos  leitos de  internação  SUS do 

estado e 41% dos leitos de UTI. (BARROS, 2015) 

  Diante da importância desses hospitais para a rede hospitalar do Estado de São Paulo 

e da crise financeira pela qual o setor atravessava, a Secretaria Estadual de Saúde  instituiu, 

em novembro de 2007, o Programa Pró‐Santa Casa (SÃO PAULO, 2007a), com o objetivo de 

fornecer apoio técnico e auxiliar na recuperação  financeira das  instituições  filantrópicas. O 

programa disponibilizou linha de crédito ao segmento, através do Banco Nossa Caixa S.A.: 

 

Art.  3⁰,  Parágrafo  Único:  A  Secretaria  da  Saúde,  para  alcançar  os  objetivos  do Programa,  repassará  às  Santas  Casas  e  Hospitais  Filantrópicos  na  forma  de contrapartida, valores correspondentes à parcela relativa à taxa de juros fixada nos empréstimos. (SÃO PAULO, 2007a)  

43  

  

  Ou  seja,  o  programa  viabilizou  linha  de  empréstimo  para  investimentos  e  custeio, 

com  juros subsidiados pela Secretaria de Saúde. No mesmo ano, a Comissão  Intergestores 

Bipartite – CIB – publicou a Deliberação nº 232 que aprova o Programa Pró‐Santa Casa 2008 

(também conhecido como Pró  ‐Santa Casa 2) que, considerando as dificuldades financeiras 

dos  hospitais  filantrópicos  e  a  necessidade  de  aperfeiçoamento  da  assistência  prestada, 

propõe um programa de apoio financeiro através de  incentivos que seriam compartilhados 

entre  os  gestores:  70%  pelo  gestor  estadual  e  30%  pelo  gestor municipal. Os  incentivos 

foram  definidos  por  região  com  base  populacional  e  coube  às  Comissões  Intergestoras 

Regionais – CIR – a definição dos hospitais e o valor do  incentivo, conforme o Anexo  I da 

Deliberação nº 232 (SÃO PAULO, 2007b). 

  Em 2009, a Comissão  Intergestores Bipartite – CIB – publicou a Deliberação nº 51, 

que  substituiu  o  Programa  Pró‐Santa  Casa  vigente  e  que,  em  seu  anexo,  caracteriza  a 

permanente crise financeira dos hospitais filantrópicos: 

Os hospitais  filantrópicos que prestam  serviços ao Sistema Único de Saúde  ‐ SUS enfrentam,  continuamente,  crises  financeiras  para  a  manutenção  de  suas atividades,  não  só  no  Estado  de  São  Paulo,  mas  em  todas  as  Unidades  da Federação.  O  desequilíbrio  financeiro  verificado  nas  entidades  decorre  principalmente  do insuficiente pagamento dos procedimentos pelo SUS, cujos valores são fixados pelo Ministério da Saúde por meio das tabelas de procedimentos que quase sempre não cobrem todos os gastos realizados pelos hospitais com os atendimentos prestados. Outras razões que podem ser apontadas para a crise financeira das entidades são as reduções de aporte de recursos obtidos tradicionalmente por estas instituições, sob  a  forma  de  contribuições  sociais,  doações,  etc.,  e  problemas  gerenciais  que garantam  uma  eficiente  administração  financeira  do  hospital.  Hospitais  que também  dependem  de  convênios  privados  para  aumentar  sua  receita,  tem  tido redução dos valores recebidos do mercado privado de saúde e ainda, dependendo do tamanho e da condição social dos municípios, está ocorrendo a impossibilidade de obtenção de receitas privadas pelo hospital. (SÃO PAULO, 2009) 

   

  Além  de  autorizar  a  participação  de  hospitais  municipais  ou  sob  intervenção 

municipal e/ou judicial, a Deliberação nº 51 propõe “Aperfeiçoar a qualidade da assistência 

prestada pelas Entidades mediante o estabelecimento de contratos, com definição de pré‐

requisitos e metas de qualidade, ...” (SÃO PAULO, 2009). 

 

  No  final  de  2013,  a  Secretaria  de  Estado  da  Saúde  lançou  o  Programa  Santa Casa 

SUStentável, de auxílio financeiro às instituições filantrópicas, sendo:  

Artigo  1º  ‐  O  Auxílio  Financeiro  às  Instituições  Filantrópicas  ‐  Santas  Casas SUStentáveis  tem por objetivo  contribuir para o desenvolvimento de um parque hospitalar  de  referência,  no  Estado  de  São  Paulo,  capaz  de  prestar  serviços  de 

44  

  

saúde de qualidade e resolutivos, de média e de alta complexidade, que atendam às  necessidades  e  demandas  da  população,  em  especial  aquelas  encaminhadas pelo  setor  de  regulação  do  acesso  e  integrar  as  redes  de  atenção  à  saúde  no estado. (SÃO PAULO, 2014).   

  De  acordo Wilson  Pollara,  em  entrevista  ao  jornal  do  cosems/sp  (set‐out,  2015)  o 

programa Santa Casa SUStentável irá  

[...]  contribuir para o desenvolvimento de  centros hospitalares de  referência  em todo o Estado, capazes de prestar serviços de saúde de qualidade de média e de alta complexidade e que atendam às necessidades e demandas da população, além de integrar as redes de atenção à saúde no estado. [....] Os  hospitais  foram  divididos  em  três  categorias  sendo  que  os  “hospitais estruturantes”  são  aqueles  de  referência  em  atendimentos  complexos,  como cirurgias  cardiovasculares e  torácicas, hemodiálise e neurocirurgias; os  “hospitais estratégicos”  são  os  de  pequeno  e  médio  porte  e  de  cirurgias  eletivas  e  os “hospitais de apoio” são os de leitos de longa permanência e casos crônicos. (jornal do cosems, 2015, p.5)  

  Os  hospitais  integrantes  do  programa  recebem  uma  contrapartida  financeira  da 

Secretaria Estadual da Saúde em percentual calculado sobre a série histórica da produção da 

média  e  alta  complexidade:  70%  para  hospitais  estruturantes,  40%  para  os  hospitais 

estratégicos  e  10%  para  os  hospitais  de  apoio.  Para  sua  manutenção  no  programa,  os 

hospitais  alimentam mensalmente  um  sistema  de  indicadores,  sendo  24  indicadores  de 

avaliação  da  gestão  e  11  indicadores  de  avaliação  de  produção.  Atualmente,  o mapa  de 

indicadores para monitoramento do programa Santa Casa SUStentável encontra‐se elencado 

na Resolução SS‐nº 46  (SÃO PAULO, 2015) apresentada no Anexo 1. Cada  indicador possui 

metas  avaliadas  trimestralmente,  estando  previstas  penalidades  (corte  de  repasse), 

conforme o percentual atingido pelo prestador.  

  A  formalização  da  participação  no  programa  Santa  Casa  SUStentável  é  realizada 

através  de  Termo  de  Compromisso  assinado  entre  a  Secretaria  Estadual  da  Saúde  e  o 

prestador, independentemente da gestão em que este esteja inserido. 

  Em 2016, a Lei Estadual nº 16.109 (SÃO PAULO, 2016) tornou permanente o auxílio 

financeiro Santa Casa SUStentável.   

  Em  resumo, os  incentivos propostos em  tempos de  crise de  financiamento  trazem 

algum  alívio  de  sustentabilidade  aos  hospitais  filantrópicos  e  timidamente monitoram  a 

gestão da clínica através de metas e  indicadores pactuados por cada programa e com cada 

gestor.   A Santa Casa de Marília pactua  com o gestor municipal o POA – Plano Operativo 

45  

  

Anual, por estar contratualizada nos moldes das Portaria nº 1.721 e 635  (BRASIL, 2007a e 

2007b) e, com o gestor estadual, estabelece um plano de metas para o convênio Pró‐Santas 

Casas e outro para o Santas Casas SUStentáveis, sendo este último  uniforme para todos os 

hospitais participantes do programa. 

  De acordo com a Confederação das Misericórdias do Brasil – CMB, a dívida do setor 

filantrópico,  em maio  de  2015,  estava  estimado  em R$  21,6  bilhões  de  reais  distribuídos 

entre  o  sistema  financeiro  (56,1%),  fornecedores  (16,9%),  impostos  e  contribuições  não 

recolhidas  (12,0%),  passivos  trabalhistas  (6,8%),  salários  e  honorários médicos  atrasados 

(8,2%). 

  Governos federal e estadual abrem linhas de financiamento aos prestadores públicos 

e privados vinculadas aos  repasses do Fundo Nacional de Saúde  ‐ FNS. Em 2015  foram R$ 

37,7 milhões  retidos pelo FNS para  repasse ao  sistema  financeiro. Atualmente  tramita no 

senado federal o projeto de  lei nº 744, propondo a criação do programa de financiamento 

preferencial  às  instituições  filantrópicas  e  sem  fins  lucrativos  (PRO‐SANTACASAS)  para 

atender  a  instituições  filantrópicas  e  sem  fins  lucrativos  que  participam  de  forma 

complementar do Sistema Único de Saúde. 

Enfim, até o momento não está  resolvido o modelo de  financiamento  sustentável 

dos hospitais prestadores de serviços ao SUS e, consequentemente, é muito improvável uma 

mudança no modelo de atenção hospitalar. A gestão da clínica no ambiente hospitalar vem 

sendo  alavancada mais  pelos  programas  de  qualidade  e  acreditação  do  que  pela  política 

pública definida para os hospitais integrantes do sistema público. 

   Atualmente,  o  modelo  de  remuneração  dos  serviços  filantrópicos  migra  para  o 

modelo  de  orçamentação  parcial,  com  recebimento  fixo,  pós‐pago  e  variável,  sendo  este 

último baseado em desempenho.  

 

3.6 A imunidade tributária e os hospitais filantrópicos 

Não é de hoje que artifícios governamentais colocam a filantropia (falo do CEBAS) em risco. Porém, nunca este risco foi tão iminente. Eu diria até inexorável. O governo depende das entidades sem fins lucrativos para cumprir suas obrigações constitucionais. Todavia, quanto à importância da filantropia, ele é apático, estóico, insensível e está em estado de esmaecimento, numa passividade alucinante em agir no fortalecimento das entidades parceiras. (TEIXEIRA, J., 2016, p.100). 

46  

  

   A importância estratégica das entidades filantrópicas nas áreas da saúde, educação e 

assistência social no suprimento de direitos de cidadania, diante da incapacidade do Estado 

em  fazê‐lo,  fez com que este promovesse  iniciativas que assegurassem, a essas entidades, 

compensações como o recebimento de subvenções públicas e isenção de impostos.   

Nesse  espírito  foi  que  Getúlio  Vargas  promulgou  em  1935  a  Lei  nº  91,  que 

“Determina regras pelas quaes são as sociedades declaradas de utilidade publica” (BRASIL, 

1935), garantindo o direito de recebimento de subvenções às entidades assim declaradas e, 

em  1959,  fez  com  que  Juscelino  Kubitschek  assinasse  a  primeira  legislação  que,  àquela 

época,  instituiu  isenção às entidades filantrópicas. A Lei nº 3.577 de 1959 estabeleceu, em 

seu artigo primeiro: 

Art. 1º. Ficam isentas da taxa de contribuição de previdência aos Institutos e Caixas de Aposentadoria e Pensões as entidades de fins filantrópicos reconhecidas como de  utilidade  pública,  cujos  membros  de  suas  diretorias  não  percebam remuneração. (Brasil,1959)

A  importância  das  entidades  sem  fins  lucrativos  na  promoção  de  bem‐estar  social 

através de serviços essenciais também foi reconhecida e prestigiada pela constituição cidadã 

de 1988 que, em seu artigo 150, VI, c, estabeleceu: 

Art. 150. Sem prejuízo de outras garantias asseguradas ao contribuinte, é vedado à União, aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios: ... VI ‐ instituir impostos sobre: ... c) patrimônio,  renda ou  serviços dos partidos políticos,  inclusive  suas  fundações, das  entidades  sindicais  dos  trabalhadores,  das  instituições  de  educação  e  de assistência  social,  sem  fins  lucrativos,  atendidos  os  requisitos  da  lei;  (grifo  da autora, BRASIL, 1988).    

  Assim,  entendeu  o  constituinte  que  ao  desenvolver  atividades  de  competência  e 

interesse do Estado, deveriam as  instituições filantrópicas estar  imunes de tributos que, de 

acordo com Baleeiro (2001, p.313 apud NUNES e PASCHOALINI, 2015, p. 264)  

 

“...deve  abranger  os  impostos  que,  por  seus  efeitos  econômicos,  segundo  as circunstâncias, desfalcariam o patrimônio, diminuiriam a eficácia dos serviços ou a integral  aplicação  das  rendas  aos  objetivos  específicos  daquelas  entidades presumidamente desinteressadas por sua própria natureza” 

   O texto constitucional, ao dispor a vedação de imposição de impostos às instituições 

filantrópicas, ou seja, assegurando  imunidade tributária para essas  instituições, vem sendo 

47  

  

alterado  pela  exigência de  disposições  acessórias,  através de  lei  ordinária,  além  daquelas 

previstas  no  Código  Tributário  Nacional. O  tema  é  polêmico  e  objeto  de  ação  direta  de 

inconstitucionalidade  (ADI 4891) promovida pela Ordem dos Advogados do Brasil  junto ao 

Supremo Tribunal Federal, aguardando‐se ordenamento jurídico (KAIUCA E SIMÕES, 2015).  

  As desonerações decorrentes de compensação de ações complementares às funções 

típicas do Estado desenvolvidas por entidades civis “... ações essas que têm como objetivo a 

promoção do desenvolvimento econômico ou  social, não  realizadas no orçamento e,  sim, 

por intermédio do sistema tributário” compõem os “gastos tributários” (BRASIL, 2016a, p.9). 

De acordo  com a Receita Federal, em 2013 os gastos  tributários estimados  foram de 223 

bilhões de reais, representando 20,30% da arrecadação daquele ano. A saúde representou 

11,57% dos gastos  tributários, depois de comércio e serviço  (29,11%),  trabalho  (14,17%) e 

indústria (12,68%). As entidades filantrópicas e as entidades sem fins lucrativos ‐ assistência 

social e saúde, alcançaram aproximadamente 3,5% desses gastos. 

 

   

   

Figura 3 ‐  Composição dos gastos tributários na função saúde em 2013 Elaboração da autora a partir de dados do Ministério da Fazenda (BRASIL, 2016a)  

 

48  

  

Para Mendes e Weiller (2015), os benefícios ao setor saúde fazem falta ao orçamento  

público:  

Os embates por recursos financeiros para assegurar a política pública universal da saúde  sempre  foram uma  constante desde a  criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1988. A história de tensões no financiamento desse sistema não deixou de  ser  intensa  antes  e  durante  os  anos  2000,  após  a  aprovação  da  Emenda Constitucional (EC) nº 29/2000. Ao mesmo tempo, nesse período, a fragilidade do financiamento  foi  percebida  no  crescimento  da  renúncia  fiscal  decorrente  da dedução dos  gastos  com  planos  de  saúde  e  símiles  no  Imposto  de  Renda  e  das concessões fiscais às entidades privadas sem fins lucrativos (hospitais) e à indústria químico‐farmacêutica,  enfraquecendo  a  capacidade  de  arrecadação  do  Estado brasileiro e  convertendo‐se no que  se  convencionou denominar  gasto  tributário. (MENDES E WEILLER, 2015, p. 492)  

  A tese levantada pelos autores ‐ de transformar gasto tributário da função saúde em 

orçamento  da  saúde  é  bem‐vinda  quando  considera  a  retirada  do  benefício  fiscal  aos 

usuários  de  planos  de  saúde.  Entretanto,  a  retirada  desse  benefício  dos  hospitais 

filantrópicos  exigiria  contrapartida  orçamentária  e  revisão  no  financiamento  dessas 

instituições. 

  3.6.1  A  obtenção  do  certificado  de  entidade  beneficente  de  assistência  social  ‐ saúde    Em 1993 a  Lei nº 8.742  instituiu o Conselho Nacional de Assistência Social  (CNAS), 

responsabilizando‐o  pela  coordenação  da  Política  Nacional  de  Assistência  Social  e 

atribuindo‐lhe, entre outras competências, em seu artigo 18: 

..... II  ‐ normatizar  as  ações  e  regular  a prestação de  serviços de natureza pública  e privada no campo da assistência social; III ‐ fixar normas para a concessão de registro e certificado de fins filantrópicos às entidades privadas prestadoras de serviços e assessoramento de assistência social;  IV  ‐ conceder atestado de registro e certificado de entidades de fins filantrópicos, na forma do regulamento a ser fixado, observado o disposto no art. 9º desta lei;  

.....                      (BRASIL,1993) 

  

                A  concessão  do  certificado  de  entidades  de  fins  filantrópicos  foi  regulamentada 

pelo Decreto nº 2.536 que determinou, entre outras  condições, que na  área de  saúde,  a 

instituição deveria “...comprovar, anualmente, percentual de atendimentos decorrentes de 

convênio  firmado  com  o  Sistema Único de  Saúde  –  SUS  igual ou  superior  a  sessenta por 

cento de  total de  sua  capacidade  instalada”  (BRASIL,1998, art. 3º, §4º). Essa exigência  foi 

modificada pelo Decreto nº 4.327 (BRASIL, 2002), passando a exigir a oferta de sessenta por 

49  

  

cento  ao  SUS  de  toda  capacidade  instalada  do  estabelecimento  de  saúde  e  exigindo 

comprovação  desse  percentual  em  internações  medidas  em  pacientes‐dia.  Ou  seja,  a 

certificação estava direcionada para uma preservação de  leitos hospitalares,  incentivando, 

além da hospitalização, um percentual de pacientes‐dia, indicador diretamente associado ao 

tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar. 

                Com a publicação da Lei nº 12.101 em 2009, a responsabilidade pela concessão e 

renovação da certificação deixa de ser do Conselho Nacional de Assistência Social e passa a 

ser atribuída aos Ministérios da Saúde, Educação e do Desenvolvimento Social e Combate à 

Fome,  com novas obrigações e  condições para  certificação das entidades beneficentes de 

assistência social, inclusive quanto à comprovação do percentual de sessenta por cento, para 

as entidades da saúde. Originalmente, a Lei nº 12.101 propunha um percentual de sessenta 

por  cento  com  base  no  somatório  das  internações  realizadas  e  dos  atendimentos 

ambulatoriais prestados, havendo incluído a necessidade de regulamentação pelo Ministério 

da Saúde, com a alteração dada pela Lei nº 12.453 de 2011. 

Atualmente, o percentual de prestação de serviços ao SUS para fins de obtenção de 

certificado de entidade beneficente de assistência social está regulamentado pela Portaria 

nº 834 de 2016, que estabelece: 

Art. 19. O percentual mínimo de 60% (sessenta por cento) de prestação de serviços ao  SUS  será  apurado  por  cálculo  percentual  simples,  com  base  no  total  de internações hospitalares, medidas por paciente‐dia (SUS e não SUS), e no total de atendimentos  ambulatoriais,  medidos  por  número  de atendimentos/procedimentos      (SUS e não SUS). ... §  3º  Para  efeito  do  disposto  no  "caput",  a  participação  do  componente ambulatorial  do  SUS  será  de  no  máximo  10%  (dez  por  cento),  devidamente comprovado. (BRASIL, 2016b)   

                Além da possibilidade de se utilizar até 10% da produção ambulatorial no cálculo do 

percentual necessário  à  condição  de  obtenção  de  certificado  de  entidade  beneficente  de 

assistência social, a legislação em vigor tem um olhar para o fortalecimento das ações para a 

estruturação das Redes de Atenção à Saúde ‐ RAS. Assim,  em seu artigo 20, a Portaria nº 834 

prevê: 

Art.  20.  A  entidade  de  saúde  que  aderir  a  programas  e  estratégias  prioritárias definidas pelo Ministério da Saúde fará jus a índice percentual que será adicionado ao total da prestação de serviços ofertados ao SUS, observado o limite máximo de 

50  

  

10% (dez por cento), para fins de comprovação da prestação anual de serviços ao SUS, nos seguintes índices: I ‐ atenção obstétrica e neonatal: 1,5% (um e meio pontos percentuais); II ‐ atenção oncológica: 1,5% (um e meio pontos percentuais); III ‐ atenção às urgências e emergências: 1,5% (um e meio pontos percentuais); IV  ‐  atendimentos  voltados  a  pessoas  com  transtornos  mentais  e  transtornos decorrentes do abuso ou dependência de álcool, crack e outras drogas: 1,5% (um e meio pontos percentuais); V  ‐  atenção  à  saúde  da  pessoa  com  deficiência:  1,5%  (um  e  meio  pontos percentuais); e VI ‐ hospital de ensino: 1,5% (um e meio pontos percentuais). (BRASIL, 2016b)  

          Assim,  a  política  de  certificação  pode  atuar  em  sintonia  com  as  políticas 

prioritárias  do  Sistema  Único  de  Saúde,  podendo  se  transformar  em  uma  importante 

ferramenta para direcionar a  inserção dos hospitais  filantrópicos à atenção pública, desde 

que essa necessidade se sobreponha à importância da arrecadação tributária. 

 

 

3.7 A Santa Casa de Marília

 

A Santa Casa de Misericórdia de Marília, instituição filantrópica com sede em Marília ‐ 

SP é referência em assistência para todos os municípios da Departamento Regional de Saúde 

de Marília  –  DRS  IX.  Fundada  em  22  de  abril  de  1929, mesmo  ano  da  emancipação  do 

município de Marília, teve como seu primeiro provedor o Sr. Bento de Abreu Sampaio Vidal.  

Foi pioneira na  alta paulista em ortopedia, em  cirurgia  cardíaca e no  tratamento de 

queimados e trouxe para o Brasil o primeiro serviço de gamacâmara, equipamento precursor 

da endoscopia. 

A Santa Casa de Marília é hoje um hospital  filantrópico  regional de grande porte, de 

nível  terciário  e  referência  para  o  SUS  para  uma  população  estimada  em  1.128.941 

habitantes.    É  credenciada  pelo  Sistema  Único  de  Saúde  –  SUS  –    em  especialidades  e 

procedimentos de alta  complexidade,  como ortopedia e  traumatologia,  cirurgia  cardíaca e 

hemodinâmica,  neurocirurgia,  oncologia  e  terapia  renal  substitutiva,  incluindo  transplante 

renal.  Integra as redes de urgência e emergência, queimados e oncologia, sendo habilitada 

51  

  

como unidade de assistência de alta complexidade em oncologia – UNACON, com serviço de 

hematologia e pediatria. 

Conta  com  serviços  ambulatoriais  em  diversas  especialidades  como  neurologia, 

oftalmologia,  oncologia  clínica  e  cirúrgica,  adulto  e  infantil,  nefrologia,  ortopedia,  cirurgia 

pediátrica, cardiologia, urologia, cirurgia bucomaxilofacial, oxigenoterapia hiperbárica, entre 

outros. 

A Santa Casa de Marília está contratualizada com o município de Marília atendendo aos 

requisitos das Portarias nº 1721 e nº 635 (BRASIL 2005a, 2005b) encontrando‐se em gestão 

municipal. O convênio prevê, porém, que o hospital atenda pacientes referenciados pelos 62 

municípios da Departamento Regional de Saúde  ‐ DRS  IX, encaminhados pelas  centrais de 

regulação municipal, responsável pelos agendamentos eletivos e estadual, responsável pela 

regulação de urgência e emergência.  Importante ressaltar que a Santa Casa de Marília não 

possui porta aberta para o  SUS,  sendo  todos os pacientes  referenciados pelas  centrais de 

regulação e pelo Serviço de Atendimento Móvel às Urgências ‐ SAMU. 

Devido  à  importância  regional  da  Santa  Casa  de  Marília,  em  2014  o  hospital  foi 

contemplado no programa do governo do Estado de São Paulo, Santas Casas SUStentáveis, 

tendo  sido  classificada  como  hospital  estratégico.  Para  a manutenção  da  Santa  Casa  no 

programa  SUStentáveis, mensalmente  são  avaliados  indicadores  de  qualidade,  produção, 

produtividade, econômicos e financeiros, além de outras metas propostas pelo projeto. 

Com  os  resultados  das  avaliações  mensais  e  com  a  produção  SUS  da  Santa  Casa 

concentrada na alta complexidade, em 2015 o hospital  renovou seu contrato no programa 

SUStentáveis  como  estruturante,  passando  a  receber  70%  do  valor  da  média  e  alta 

complexidade a partir de julho de 2015. 

Instalada em uma área de 36.061 m², com 19.611,33 m² de área construída, a Santa 

Casa de Marília dispõe da seguinte estrutura: 186 leitos de internação, dos quais 39 leitos de 

UTI distribuídos entre tratamento de queimados, terapia  intensiva adulto, terapia  intensiva 

cardiológica,  terapia  intensiva  neonatal  e  terapia  intensiva  pediátrica.  Conta,  ainda,  com 

52  

  

centro cirúrgico com 09 salas cirúrgicas e 12 leitos de recuperação pós‐anestésica. Conta com 

355 médicos no seu corpo clínico e com 1013 funcionários (dezembro de 2015). 

As  ações  institucionais  são  desenvolvidas  em  torno  do  planejamento  estratégico, 

renovado  a  cada  três  anos em oficinas democráticas,  com  representação de  funcionários, 

corpo clínico, diretoria voluntária e sociedade.  

Atualmente,  a  Santa  Casa  de  Marília  aderiu  ao  programa  Compromisso  com  a 

Qualidade  ‐  CQH,  estando  em  processo  de  certificação.  Esse  processo  conta  com  a 

consultoria do CEALAG – Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão e o patrocínio 

da Companhia Paulista de Força e Luz – CPFL. 

Na  área  de  ensino  e  pesquisa,  a  Santa  Casa  de  Marília  mantém  programas  de 

residência médica  em  anestesiologia, ortopedia  e  traumatologia  e  terapia  intensiva. Além 

das  residências,  possui  programa  regular  de  estágio  complementar  para  residentes  em 

nefrologia,  cardiologia  clínica,  cirurgia  vascular  e  cirurgia  endovascular  periférica  e  para 

estudantes  de  graduação  e  nível médio  em  diferentes  áreas  da  saúde,  como:  farmácia, 

fisioterapia, terapia ocupacional, biomedicina, nutrição e enfermagem. 

Iniciou o processo de mudança do seu modelo assistencial em 2015 e está implantando 

as equipes de referência multidisciplinar, matriciamento e protocolo terapêutico singular. O 

processo  se  iniciou nas unidades de  terapia  intensiva e oncologia. Encontra‐se em  fase de 

expansão para todas as enfermarias do hospital.  

Além  do  planejamento  estratégico  e  colegiados  de  gestão,  outra  importante 

ferramenta de gestão  são as oficinas para avaliação dos  resultados dos  centros de  custos, 

onde  cada  gestor  apresenta  esse  resultado  associado  a  indicadores  assistenciais  como 

infecção hospitalar, classificação de risco e tempo de permanência. 

Na área dos custos hospitalares, a Santa Casa de Marília participa do projeto Gestão 

Estratégica  de  Custos  Hospitalares,  composto  por  21  hospitais  filiados  à  Federação  das 

Santas Casas e Hospitais Beneficentes do Estado de São Paulo – Fehosp – que, a partir de 

53  

  

uma  metodologia  unificada  para  apuração  de  custos,  permite  a  comparação  entre  os 

hospitais de diferentes custos unitários e de vinte diferentes procedimentos hospitalares. 

  

 

4 METODOLOGIA 

Uma atitude reducionista em relação à prática de pesquisa perpetua a ideia de que 

teoria,  ética,  valores  e métodos  são  tópicos  distintos,  e  que  os  pesquisadores,  a 

despeito  de  viverem  e  participarem  nas  sociedades  que  estudam,  são  de  algum 

modo distintos do mundo social, que é objeto das suas  investigações. A distância 

entre eles e os objetos de estudo enseja a permanência de uma noção limitada de 

isenção  de  valores.  Como  ficará  evidente,  a  questão  está  aberta  a  um  debate 

considerável,  pois,  pode  ser  argumentado,  a  nossa  própria  integração  em  uma 

sociedade  é  uma  condição  necessária  para  entender  o  mundo  social  do  qual 

fazemos parte, assim como é um  fato da vida do qual não podemos escapar. De 

fato,  essa  participação  pode  ser  um  pré‐requisito  da  objetividade.  Tendo‐se  um 

entendimento  desses  debates  e  da  aplicabilidade  dos  diferentes  métodos,  o 

resultado  final será a melhoria da pesquisa e pesquisadores mais  investigativos e 

confiantes.  (May, 2004, p. 16) 

  Trata‐se  de  estudo  de  caso  de  natureza  exploratória  com  abordagem  quantitativa 

baseada em análise de dados em fontes primárias e secundárias. 

A escolha da Santa Casa de Misericórdia de Marília para o presente estudo de caso 

justifica‐se pelo  fato de  ser um hospital  filantrópico, de  relevância  regional, uma  vez que 

referencia  62  municípios  para  o  Sistema  Único  de  Saúde,  em  procedimentos  de  alta 

complexidade, conforme pactuação com o gestor municipal. Também é reconhecida por sua 

gestão  profissionalizada,  havendo  recebido  da  Companhia  Paulista  de  Força  e  Luz  a 

certificação  ouro,  em  fevereiro  de  2017.  A  certificação  faz  parte  do  Programa  de 

Revitalização  dos  Hospitais  Filantrópicos  –  PRHF,  financiado  pela  CPFL  Energia,  

executado pelo Cealag ‐ Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão e auditado 

pelo CQH. 

As  informações  foram  obtidas  de  fontes  primárias  como  balanços  e  relatórios  de 

atividades elaborados pela Santa Casa de Marília, bem como dos convênios mantidos pelo 

hospital para a prestação de serviços ao sistema público e à saúde suplementar.   Também 

foram  extraídas  informações  de  fontes  secundárias,  principalmente  do Departamento  de 

Informática do SUS – DATASUS e do Fundo Nacional de Saúde – FNS. 

54  

  

O  caráter  exploratório  se  justifica  pelo  fato  de  prevalecer,  atualmente,  o  senso 

comum de que não se pode considerar a tabela SUS como a real remuneração dos hospitais 

filantrópicos, uma  vez que  essa  remuneração não  contempla os  incentivos,  as  isenções  e 

subvenções  de  custeio  e  investimentos,  havendo  pouca  ou  nenhuma  informação 

consolidada  acerca do  impacto desses  componentes  sobre  a  sustentabilidade econômico‐

financeira dos hospitais filantrópicos. A pesquisa permitiu uma visão geral e multifatorial dos 

aspectos  que  permeiam  as  relações  econômico‐financeiras  do  hospital  com  o  sistema 

público e privado, como essas relações viabilizam ou inviabilizam a sustentabilidade da Santa 

Casa e como impactam sobre a integralidade da assistência hospitalar. 

O estudo está circunscrito ao período de 2005 a 2015. A abordagem foi quantitativa, 

uma vez que ancorada na correlação de  informações mensuráveis para a explicação de um 

fenômeno,  tendo  como objetivo  trazer à  luz  tendências observáveis. Entretanto, a autora 

buscou  uma  análise  interpretativa  dos  dados,  procurando  romper  o  antagonismo  das 

representações  objetivas  e  subjetivas,  entendendo  que  “A  sensibilidade  é  um  atributo 

necessário e desejável em todos os tipos de pesquisa social” (SERAPIONI, 2000, p.192). 

Quanto  aos  aspectos  éticos,  a  autora  obteve  autorização  para  divulgar  todos  os 

dados primários reunidos e apresentados nesta dissertação, conforme Anexo 2. Os demais 

dados foram obtidos de sistemas oficiais e disponibilizados ao público. 

 

 

 

 

5. RESULTADOS 

 

5.1 Análise da série histórica da remuneração da Santa Casa de Marília 

5.1.1 A remuneração tripartite pelo sistema público para custeio 

O  financiamento  do  Sistema  Único  de  Saúde  será,  nos  termos  do artigo  195  da 

Constituição Federal, de  responsabilidade da União, dos estados, do distrito  federal e dos 

municípios.  

55  

  

No âmbito da atenção hospitalar, o financiamento tripartite fica definido na Portaria 

nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que instituiu a Política Nacional de Atenção Hospitalar 

(PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em sua seção IV, que trata do eixo do 

financiamento, conforme segue: 

Art.  26.  O  financiamento  da  assistência  hospitalar  será  realizado  de  forma tripartite,  pactuado  entre  as  três  esferas  de  gestão,  de  acordo  com  as  normas específicas do SUS. Art. 27. A busca da sustentabilidade será uma das bases do custeio dos hospitais, considerando a sua população de referência, o território de atuação, a missão e o papel desempenhado na RAS, pactuados regionalmente. § 1º Todos os recursos que compõem o custeio das ações e serviços para a atenção hospitalar  constarão  em  um  único  instrumento  formal  de  contratualização, mediado pelo cumprimento de metas quali‐quantitativas de assistência, gestão e ensino/pesquisa. (BRASIL, 2013b). 

    

Entretanto,  não  há  definição  da  responsabilidade  de  cada  ente  federativo  no 

financiamento hospitalar. Pelo contrário, a Portaria nº 3.410, de 30 de dezembro de 2013, 

que estabelece as diretrizes para a contratualização no âmbito do SUS em consonância com 

a  política  nacional  de  atenção  hospitalar,  em  seu  artigo  19,  faculta  ao  gestor  do  ente 

federativo  contratante  definir  valores  adicionais  “caso  tenha  capacidade  e  financiamento 

com fonte própria” (BRASIL, 2013c). 

Os recursos são recebidos pela Santa Casa de Marília por meio de convênios com os 

entes federados, conforme Quadro 1. 

Bloco  Fonte Remuneração  Observação 

Média  e  Alta Complexidade – MAC 

Fundo  Nacional  de  Saúde/Limite Financeiro  de MAC  via  Fundo Municipal de Saúde ‐ FMS 

Fundo Nacional de Saúde/Fundo de Ações Estratégicas  –  FAEC  via  Fundo Municipal de Saúde – FMS;  

Tesouro  Municipal/via  Fundo  Municipal de Saúde 

 

 

 

Incentivos  Fonte Remuneração  Observação 

Incentivo à Contratualização – IAC 

 

Fundo  Nacional  de  Saúde  via  Fundo Municipal de Saúde – FMS 

Instituído pela Portaria 1721/MS (BRASIL, 2005a)  

56  

  

INTEGRASSUS  Fundo  Nacional  de  Saúde  via  Fundo Municipal de Saúde – FMS 

Instituído  pela  Portaria 604/MS (Brasil, 2001) 

 

Pró ‐ Santas Casas 2  

 

 

Fundo Estadual de Saúde  Tesouro  Municipal/via  Fundo  Municipal de Saúde 

Deliberação  CIB  n⁰  232 (SÃO PAULO, 2007b) 

 

Santas Casas SUStentáveis 

Fundo Estadual de Saúde  Instituído  pela  Portaria (SÃO PAULO, 2014)  

 

Quadro 1 – Convênio entre a Santa Casa de Marília e a Prefeitura Municipal de Marília, o Governo do Estado de São Paulo, o Governo Federal: composição dos repasses. Organizado pela autora.  

A  contratualização  da  Santa  Casa  de Marília  com  o  gestor municipal,  ao  longo  do 

período  analisado,  sofreu diversas  atualizações  através de  convênios e  termos  aditivos. A 

partir de abril de 2006 até a presente data  (abril de 2016), o convênio está pautado pela 

Portaria  nº  1.721/MS  (BRASIL,  2005a)  que  instituiu  o  Programa  de  Reestruturação  e 

Contratualização  dos  Hospitais  Filantrópicos  no  Sistema  Único  de  Saúde  –  SUS.  O  atual 

Termo de Convênio entre a Santa Casa de Marília e Prefeitura Municipal de Marília conta 

com os blocos, incentivos e fontes de remuneração constantes do Quadro 1. 

Através de  Termos Aditivos  ao  Termo de Convênio  com o município,  também  são 

repassados recursos do Fundo Nacional de Saúde via Fundo Municipal de Saúde e do tesouro 

municipal para a realização de mutirões, ações complementares ou emergenciais.  

 

Atualmente,  para  o  custeio  de  suas  atividades,  a  Santa  Casa  de Marília  também 

recebe  recursos  provenientes  de  convênios  com  o  gestor  estadual,  como  do  programa 

estadual Pró‐ Santas Casas 2,  instituído pela Deliberação CIB n⁰ 232 (SÃO PAULO, 2007b) e 

do programa Santas Casas SUStentáveis, regulamentado pela resolução SS nº 13 de 2014 e 

atualmente  regido  pela  Lei  Estadual  nº  16.109  (SÃO  PAULO,  2016).  Também  recebe  do 

governo estadual a contribuição de solidariedade instituída pela Lei nº 11.021 (SÃO PAULO, 

2001) e créditos provenientes do programa Nota Fiscal Paulista instituído pela Lei nº 12.685 

(SÃO PAULO, 2007c) e emendas parlamentares provenientes do orçamento estadual.  

57  

  

Os  convênios  diretos  com  a  União  para  fins  de  custeio  de  atividades  assistenciais 

ocorrem em função das emendas parlamentares individuais, provenientes do orçamento da 

União, liberadas no programa custeio corrente. A análise do financiamento tripartite para a 

Santa Casa de Marília foi feita a partir da série histórica da receita operacional dos últimos 

onze anos, considerando‐se a remuneração por produção e por incentivos em convênio, de 

acordo com cada ente  financiador. As  informações  foram coletadas das demonstrações do 

resultado do exercício, das notas explicativas às demonstrações contábeis, de  informações 

das contas contábeis extraídas do livro razão e do Termo de Convênio mantido com o gestor 

municipal. 

A Tabela 10 reúne, além das  informações referentes à receita operacional SUS, o valor 

denominado  extrateto,  ou  seja,  produção  efetivamente  realizada,  enviada  ao  gestor 

municipal, provisionada nos  relatórios  contábeis e não pagas por  falta de  teto  financeiro, 

bem como as eventuais glosas ocorridas no período analisado. 

Quanto  ao  crescimento  da  receita  oriunda  do  Fundo  Nacional  de  Saúde,  conforme 

Tabela 10, ele foi impactado pelo Incentivo à Contratualização – IAC – a partir de 2006, pelo 

aumento  do  teto  físico  e  financeiro  em  2009,  com  o  fechamento  de  um  prestador  local, 

quando  a  Santa  Casa  de Marília  assumiu  parcialmente  o  teto  daquele  prestador  e  pelos 

impactos  de  tabela  em  2011  com  aumento  do  teto  financeiro,  especialmente  nas 

especialidades  de  cardiologia  e  oncologia.  Quanto  ao  IAC,  ele  iniciou‐se  em  2006  e  foi 

reajustado  em  2011  e  2012,  quando  atingiu  aproximadamente  50%  do  faturamento  da 

média complexidade.  

A partir de julho de 2012, a Santa Casa de Marília alterou a contabilização dos repasses 

médicos referentes à produção do SUS que, até então, não transitavam nas contas de receita 

e despesa. Assim sendo, o aumento da receita ocorrido a partir de 2012 também incorpora 

essa mudança da contabilização dos  repasses médicos. O aumento verificado nos anos de 

2013  e  2014  são  relativos  aos  mutirões  de  ortopedia  e  oftalmologia,  respectivamente, 

ambos com recursos do Fundo Nacional de Saúde – FNS.  

Quanto ao financiamento da produção pelos gestores estadual e municipal, observou‐se, 

conforme Tabela 10, participação do gestor estadual entre os anos 2008 e 2012, repassada 

58  

  

através de Termos Aditivos com valores variáveis ao  longo desse período. A partir de 2008 

houve uma  constante participação do gestor municipal  com  incrementos ao  longo desses 

anos. A  participação  do  gestor municipal  iniciou‐se  a  partir  de  2008  com  a  contrapartida 

exigida  pelo  Programa  Pró‐Santa  Casa  2  e,  em  2011,  em  função  da  demanda  reprimida, 

incorporou  recursos  do  tesouro  para  a  produção  de  alta  complexidade, mantendo  esses 

valores congelados até 2015. 

TABELA 10  ‐   Receita operacional SUS da Santa Casa de Marília, por ente  federativo, 

incluindo‐se incentivos, extrateto e glosas

                                                                                                                                               Valores em R$ a.p. correntes 

Fonte:  (1)  Demonstração  do  Resultado  dos  Exercícios;  (2)  Conta  Razão  fornecida  pela  contabilidade  da  Santa  Casa. Elaborada pela autora.  

Conforme Tabela 10, a participação do ente federal, que em 2005 e 2006 era de 100% 

no  financiamento  da  produção  SUS  da  Santa  Casa  de Marília,  caiu  para  96%  em  2007, 

mesmo  com  o  Incentivo  à  Contratualização  –  IAC  –  oscilou  em  torno  de  92%  nos  anos 

subsequentes,  atingindo  seu  menor  percentual  no  ano  de  2015,  quando  representou   

apenas 86% do financiamento da produção SUS do hospital. Essa participação não foi menor 

nos  últimos  anos  pela  mudança  da  contabilização,  uma  vez  que,  a  partir  de  2013,  os 

honorários médicos repassados ao hospital passaram a transitar na receita operacional. 

 Importante  observar  que  o  financiamento  da  demanda  reprimida  acabou  recaindo 

sobre o próprio prestador, com expressiva produção extrateto e  impacto sobre o  fluxo de 

caixa  da  instituição,  conforme  se  discutirá  em  tópico  específico.  A  Figura  4,  uma 

representação  gráfica  da  composição  da  receita  operacional  líquida  por  ente  federativo, 

excluídas  as  glosas  e  incuído  o  extrateto,  evidencia  essa  participação  do  prestador  de 

Ano Federal¹ Estadual¹ Municipal¹ Extrateto² Glosas² Receita Operacional   Partic. Federal

2005 14.773.256,56         14.773.256,56              100%

2006 16.298.220,36         16.298.220,36              100%

2007 17.717.406,23         824.995,66         54.397,66    18.488.004,23              96%

2008 18.198.114,52         701.000,00                                     429.000,00          308.900,38         119.179,04  19.517.835,86              93%

2009 20.702.213,88         1.041.200,00                                 514.800,00          569.178,62         22.827.392,50              91%

2010 22.493.307,57         1.215.228,40                                 514.800,00          24.223.335,97              93%

2011 23.406.688,74         420.600,00                                     1.414.800,00      25.242.088,74              93%

2012 26.517.059,13         569.627,12                                     1.714.800,00      5.643,36      28.795.842,89              92%

2013 30.404.999,27         1.714.800,00      1.483.396,78     83.183,82    33.520.012,23              91%

2014 32.647.995,75         1.714.800,00      1.160.777,60     35.523.573,35              92%

2015 29.422.980,23         1.714.800,00      3.098.924,95     105.453,81  34.131.251,37              86%

59  

  

serviços no  financiamento da produção do Sistema Único de Saúde – SUS, superando, nos 

dois últimos anos, a participação do gestor municipal.  

 

 Figura 4 ‐ Evolução da participação dos entes federativos e do próprio prestador na                    composição da receita operacional da Santa Casa de Marília. Elaborada pela autora.   

A ausência do gestor estadual no  financiamento direto da produção, a partir de 2012, 

deu‐se por uma reivindicação das santas casas que, diante da defasagem entre a tabela SUS 

e os custos hospitalares, solicitaram um posicionamento definitivo da Secretaria Estadual da 

Saúde para que o componente estadual do Programa Pró‐Santa Casa 2 (SÃO PAULO, 2007b) 

fosse efetivamente destinado ao custeio, ou seja, para a aquisição de  materiais hospitalares, 

medicamentos, pagamento de plantões médicos presenciais ou em disponibilidade, enfim, 

despesas correntes conforme programa de trabalho pactuado em termo aditivo. Até então, 

a  Comissão  Intergestora  Regional  –  CIR  –  destinava  recursos  do  Pró‐Santa  Casa  2  para 

pactuação  de  produção  com  o  hospital.   Quanto  aos  recursos  provenientes  do  programa 

Santas  Casas  SUStentáveis  (SÃO  PAULO,  2014),  desde  seu  início  foram  destinados 

exclusivamente ao custeio do hospital,  impactando positivamente no valor da  tabela SUS. 

Durante os anos analisados, a Santa Casa também recebeu verbas de custeio provenientes 

de emendas federais, conforme as disposições legais. 

60  

  

 

A Tabela 11 apresenta os valores repassados ao hospital como subvenção no período 

de  2005  a  2015  por  ente  federativo.  Observa‐se,  da  análise  dessa  tabela,  que  o  gestor 

municipal não contribuiu para a complementação da tabela SUS por meio de subsídios e que 

não existe uma previsibilidade para esses repasses por parte dos gestores estadual e federal, 

uma vez que tais recursos são destinados à instituição através de emendas apresentadas por 

parlamentares  e  se originam no orçamento  federal ou  estadual. A  Secretaria  Estadual da 

Saúde também repassou recursos para custeio e, consequentemente, para complementação 

da  tabela  do  SUS,  por meio  de  termos  aditivos.  Nesses  casos,  os  repasses  foram mais 

regulares  quando  regulamentados  por  programas  como  o  Pró‐Santa Casa  2  (SÃO  PAULO, 

2007b) e Santas Casas SUStentáveis (SÃO PAULO, 2014) mas, ainda assim, foram repassados 

de forma intermitente, ocorrendo interrupções durante a renovação dos respectivos termos 

aditivos.  

Para  as  subvenções  estaduais,  somente  a  partir  do  Programa  Santas  Casas 

SUStentáveis  foram definidas  regras     de  repasse conforme a classificação do hospital e o 

alcance de metas quali‐quantitativas. A  Santa Casa de Marília  ingressou no programa em 

2014  como  hospital  estratégico  com  direito  ao  recebimento  de  40%  de  sua  produção  de 

média  e  alta  complexidade  – MAC,  de  acordo  com  a  série  histórica  faturada  de  período 

anterior ao programa e, em 2015, foi reclassificada como estruturante, passando o incentivo 

a 70% da mesma base de cálculo. Entretanto, em 2015 os repasses foram  inferiores aos de 

2014  devido  a  corte  orçamentário,  corte  por  não  cumprimento  de metas  (fato  esse  não 

constatado pela entidade) e hiato de quatro meses para a renovação de termo aditivo.  

 

 

 

 

 

 

61  

  

 

TABELA 11 ‐  Subvenções recebidas pela Santa Casa de Marília por ente federativo 

                                                                                                                                                    Valores em R$ a.p. correntes 

Fonte: Demonstração de resultado de exercício e notas explicativas. Elaborada pela autora.  

A Figura 5 apresenta a composição da  remuneração  total da Santa Casa de Marília 

pelo sistema público, considerando‐se as receitas operacionais  líquidas por ente federativo 

(sem o extrateto) e as subvenções, no período analisado. Da análise desse gráfico pode‐se 

observar que houve um crescimento da  remuneração ao  longo dos anos, excetuando‐se a 

essa  tendência  o  ano  de  2015.  Conforme  já  analisado,  houve  um  crescimento  na  receita 

operacional  SUS  (Figura  4),  e  as  subvenções  seguiram  o  comportamento  apresentado  na 

Tabela  11.  Em  2015  houve  um  decréscimo  na  remuneração  SUS  do  hospital  porque  não 

houve recurso destinado à realização de mutirão ou pagamento de extrateto, e houve uma 

redução da subvenção estadual no Programa Santas Casas SUStentáveis, em comparação ao 

ano  anterior.  Foi  em  2015  que  a  instituição  hospitalar  financiou  o  maior  extrateto  no 

período estudado. 

 

Federal Estadual Total Partic. Estadual

2005 48.000,00                 1.039.606,11                                 1.087.606,11      96%

2006 80.000,00                 373.184,91                                     453.184,91          82%

2007 ‐                              395.321,69                                     395.321,69          100%

2008 120.000,00               587.803,72                                     707.803,72          83%

2009 ‐                              1.618.598,25                                 1.618.598,25      100%

2010 1.219.046,63           1.292.661,04                                 2.511.707,67      51%

2011 87.920,00                 1.267.397,11                                 1.355.317,11      94%

2012 569.627,12               1.596.260,57                                 2.165.887,69      74%

2013 341.488,24               1.453.852,80                                 1.795.341,04      81%

2014 ‐                              9.160.473,72                                 9.160.473,72      100%

2015 350.971,82               6.770.966,96                                 7.121.938,78      95%

62  

  

 

Figura  5  –  Composição  da  remuneração  da  Santa  Casa  de Marília  pelo  sistema 

público. 

 Elaborada pela autora.  

Considerando‐se  as  subvenções  de  custeio  como  complemento  da  tabela  SUS  e 

denominando como remuneração SUS o somatório da receita por produção às subvenções, 

podemos  visualizar  na  Tabela  12  a  efetiva  participação  de  cada  ente  federativo  no 

financiamento  SUS  da  Santa  Casa  de Marília.  Resumidamente,  observa‐se  que,  embora  a 

participação  federal  seja  a mais  importante  no  financiamento  da  produção  pelo  sistema 

público na Santa Casa de Marília, essa participação variou entre 98 e 74% no período, com 

tendência de queda nos dois últimos anos. 

 Quando  se  compara  a  remuneração  pelo  sistema  público  e  o  valor  efetivamente 

faturado pela Santa Casa de Marília de acordo com a tabela SUS, observa‐se pela Tabela 12 

que,  entre  2005  e  2011,  as  subvenções  e  os  incentivos  não  foram  significativos  para 

impactar no valor da tabela, ou seja, a remuneração do hospital foi praticamente a mesma 

da  tabela de  referência. A partir de 2012 a  remuneração passou a ser, de  fato, superior à 

tabela  SUS,  alcançando  em  2014,  com  o  programa  Santas  Casas  SUStentáveis,  uma 

remuneração de 1,45 vezes a tabela SUS. 

    

63  

  

 Tabela 12 ‐  Remuneração SUS recebida pela Santa Casa de Marília por ente federativo, valor faturado e valor da tabela recebida com relação à tabela SUS                                                                                                                                                      Valores em R$ a.p. correntes 

 Fonte: (1) Demonstração de resultado de exercício e notas explicativas às demonstrações contábeis. (2) DATASUS – Tabwin em abril de 2016. Elaborada pela autora.  

5.1.2    A remuneração pelo sistema privado 

 

A Santa Casa de Marília, portadora de certificação de filantropia, atende ao sistema 

privado  assegurando  o  cumprimento  da  legislação  regulamentadora  da  concessão  de 

certificação de filantropia ao longo desses anos. A remuneração pelo sistema privado para a 

Santa Casa de Marília é  realizada, preponderantemente, pelo modelo de pagamento pós‐ 

produção  por  serviço  e  a  partir  de  tabelas  de  remuneração  de  taxas,  diárias, materiais, 

medicamentos  e  honorários  médicos.  Algumas  contratações  de  alto  custo  são  por 

procedimento,  tipo “pacote”, sem a dinâmica do modelo DRG – Diagnosis Related Groups 

(Grupos  Diagnósticos  Relacionados),  que  promove  remuneração  com  base  nas 

comorbidades e se atualiza com base no monitoramento de campo. 

 A  Figura  6  apresenta  a  produção  do  hospital  medida  em  pacientes‐dia  pelos 

segmentos público e privado, e a produção ambulatorial está apresentada na Figura 7 para o 

período compreendido entre 2011 e 2015, quando se estabeleceu o critério de cálculo dessa 

produção, vigente atualmente. 

   

Ano Federal¹ Estadual¹ Municipal¹ Remuneração SUS  Partic. Federal Faturamento² Rem./Fat.

2005 14.821.256,56              1.039.606,11                                      ‐                           15.860.862,67        93% 14.642.587,02                   1,08                               

2006 16.378.220,36              373.184,91                                         ‐                           16.751.405,27        98% 15.855.350,45                   1,06                               

2007 17.717.406,23              395.321,69                                         ‐                           18.112.727,92        98% 17.342.008,49                   1,04                               

2008 18.318.114,52              1.288.803,72                                      429.000,00              20.035.918,24        91% 18.721.930,92                   1,07                               

2009 20.702.213,88              2.659.798,25                                      514.800,00              23.876.812,13        87% 22.524.915,66                   1,06                               

2010 23.712.354,20              2.507.889,44                                      514.800,00              26.735.043,64        89% 24.646.914,81                   1,08                               

2011 23.494.608,74              1.687.997,11                                      1.414.800,00           26.597.405,85        88% 25.108.870,80                   1,06                               

2012 27.086.686,25              2.165.887,69                                      1.714.800,00           30.967.373,94        87% 27.063.967,96                   1,14                               

2013 30.746.487,51              1.453.852,80                                      1.714.800,00           33.915.140,31        91% 28.810.975,12                   1,18                               

2014 32.647.995,75              9.160.473,72                                      1.714.800,00           43.523.269,47        74% 29.915.381,58                   1,45                               

2015 29.773.952,05              6.770.966,96                                      1.714.800,00           38.259.719,01        78% 28.905.151,91                   1,32                               

64  

  

 Figura 6 – Produção SUS e Não SUS medida em pacientes‐dia.  Fonte: Notas explicativas às demonstrações contábeis. Elaborada pela autora.    

 

 

Considerando‐se  o  crescimento  havido  na  receita  líquida  operacional  do  sistema 

público (Tabela 10), a curva decrescente de produção medida em pacientes‐dia SUS a partir 

de  2009  indica  que  alterações  ocorridas  na  referida  tabela  reajustando  valores  de 

procedimentos  pontuais  ou  incorporando  tecnologias  não  foram  acompanhadas  pelo 

respectivo  aumento  do  teto  financeiro.  Ou  seja,  houve  valoração  da  receita  unitária  do 

procedimento  sem aumento de  teto e  consequente  redução da produção. O aumento da 

complexidade  do  paciente  internado  também  pode  explicar  esse  aumento  da  receita 

unitária  do procedimento. O  decréscimo  no  atendimento  ambulatorial  em  2015  reflete  a 

readequação  emergencial  entre  prestador  e  gestor  municipal  para  redução  do  valor 

extrateto acumulado. 

 

65  

  

  

Figura 7 – Produção ambulatorial de acordo com legislação vigente a partir de 2002 Fonte: notas explicativas às demonstrações contábeis. Elaborada pela autora  

Quanto à produção para o segmento privado, as  internações apresentaram um pico 

em 2009,  acomodando‐se em um patamar  inferior e discretamente  crescente  a partir de 

2010, permanecendo a produção medida em pacientes‐dia, da produção não SUS, acima da 

produção SUS. Já os procedimentos ambulatoriais não SUS representaram entre 31 e 38% da 

produção ambulatorial SUS no período analisado.  

A Tabela 13 apresenta a remuneração da Santa Casa de Marília pelo sistema privado, 

incluindo as glosas no período analisado do presente estudo. As glosas variaram entre 3,17% 

e 8,78% entre 2005 e 2015, indicando fragilidade e relação de conflitos entre a Santa Casa e 

suas fontes de pagamento do sistema privado. 

A  Tabela  14  apresenta  a  composição  da  remuneração  total  e  a  participação 

percentual do sistema SUS nessa remuneração mostrando que, ainda que a Santa Casa de 

Marília seja referência em alta complexidade para o Sistema Único de Saúde – SUS – e tenha 

realizado pelo menos 60% de seus atendimentos ao SUS, de acordo com a legislação vigente 

nos anos analisados, o sistema público representou no máximo e apenas em 2005, 60% da 

remuneração da Santa Casa de Marília. Em 2013, atingiu sua menor participação, de cerca 

de 47%. 

  

66  

  

Tabela 13  ‐ Receita bruta, glosas e  receita  líquida da Santa Casa de Marília pelo sistema privado                                                                                                                               Valores em R$ a.p. correntes 

 Fonte: Demonstração do resultado dos exercícios e razão contábil fornecido pela da Santa Casa.            Elaborada pela autora. 

 

 Tabela 14 – Composição da remuneração total da Santa Casa de Marília 

                                                                                                                                                    Valores em R$ a.p. correntes  

 Fonte: Demonstração do resultado dos exercícios e notas explicativas. Elaborada pela autora.   

   

5.1.3. A receita contábil 

  No período analisado, além da remuneração referente a contraprestação de serviços 

ao  SUS,  aos  convênios,  pacientes  particulares  e  subvenções,  a  Santa  Casa  de  Marília 

apresentou outras  receitas  classificadas  como operacionais e não operacionais  relevantes, 

como: 

Ano Receita Bruta Não SUS Receita Líquida Não SUS % Glosas

2005 11.288.192,58                 10.572.496,63                       6,34                      

2006 14.192.320,78                 13.196.500,63                       7,02                      

2007 15.888.155,33                 14.492.451,57                       8,78                      

2008 17.538.068,52                 16.358.366,49                       6,73                      

2009 19.758.326,63                 19.406.340,66                       1,78                      

2010 23.453.070,80                 21.944.705,67                       6,43                      

2011 28.368.298,97                 26.000.226,30                       8,35                      

2012 34.295.764,90                 31.539.598,23                       8,04                      

2013 42.943.130,65                 39.899.752,34                       7,09                      

2014 43.089.418,80                 41.724.031,92                       3,17                      

2015 46.153.705,98                 43.194.738,74                       6,41                      

Ano Receita Líquida  Remuneração  Remuneração % Participação

 Não SUS  SUS Total SUS

2005 10.572.496,63          15.860.862,67                                26.433.359,30      60,00                   

2006 13.196.500,63          16.751.405,27                                29.947.905,90      55,94                   

2007 14.492.451,57          18.883.325,92                                33.375.777,49      56,58                   

2008 16.358.366,49          20.225.639,58                                36.584.006,07      55,29                   

2009 19.406.340,66          23.567.911,75                                42.974.252,41      55,65                   

2010 21.944.705,67          25.515.997,01                                47.460.702,68      53,76                   

2011 26.000.226,30          26.597.405,85                                52.597.632,15      50,57                   

2012 31.539.598,23          30.961.730,58                                62.501.328,81      49,54                   

2013 39.899.752,34          35.315.353,27                                75.215.105,61      46,95                   

2014 41.724.031,92          44.169.247,07                                85.893.278,99      51,42                   

2015 43.194.738,74          41.253.190,15                                84.447.928,89      48,85                   

67  

  

a) Receita  referente ao Programa de  Saúde da  Família – PSF: A  Santa Casa de Marília 

manteve convênio com o município de Marília até o ano de 2010 para contratação de 

agentes comunitários de saúde. Essa receita apresentou contrapartida nas despesas, sem 

impacto no resultado. 

b) Receita referente ao Educandário Bento de Abreu, entidade assistencial mantida pela 

Santa Casa de Marília, destinada ao atendimento de  crianças e adolescentes em  risco 

social ou pessoal. As atividades do Educandário foram encerradas em 2013. 

6.  Reversão de provisão de contingência e reversão de juros de parcelamento: valores 

provisionados  e  revertidos  em  função  de  sentenças  transitadas  em  julgado  ou 

parcialmente  revertidos  em  função  de  perdão  de  juros  e  correção monetária.  Estas 

receitas  não  operacionais  interferiram  nos  resultados  e  em  alguns  anos  foram 

relevantes, conforme Quadro 2. 

7. Outras  receitas  não  operacionais:  conforme  normas  contábeis,  também  foram 

registradas  receitas  como  doações,  baixa  de  passivos  prescritos,  receitas  financeiras, 

entre outras. 

 

Ano Histórico  Valor 

2008 Reversão de provisão de contingência¹  R$ 2.292.372,11 

2009 Reversão de juros parcelamento – DAEM²  R$ 2.426.942,06 

2014 Reversão de provisão de contingência³  R$ 2.998.190,00 

 Quadro 2 – Receitas não operacionais esporádicas e relevantes  ¹ Processo movido por fornecedor e pela Fazenda Pública do município  ² Desconto de multas e juros em dívida contraída com o Departamento Municipal de Águas   ³ Processo judicial PIS, transitado em julgado. Elaborado pela autora.   

A  Figura  8  compara  a  remuneração  da  Santa  Casa,  conforme  denominado  neste 

trabalho, reunindo todas as receitas operacionais SUS e não SUS e as subvenções de custeio, 

obtidas  em  função  do  convênio  SUS,  com  a  receita  contábil  líquida,  sem  as  isenções 

usufruídas e as receitas destinadas às atividades do Educandário Bento de Abreu. Conforme 

esperado,  as  receitas  líquidas  contabilizadas  são  sempre  superiores  aos  valores  da 

68  

  

remuneração, especialmente nos anos 2008, 2009 e 2014, pelos motivos apresentados no 

Quadro 2. 

 

 Figura 8 – Comparativo entre  remuneração  total e  receita  contábil  líquida,  sem  isenção usufruída.  Fonte: Relatórios contábeis. Elaborada pela autora.    

5.2 A composição das despesas e dos custos  

  A Tabela 15  reúne as despesas da Santa Casa de Misericórdia de Marília nos onze 

anos analisados, destacando‐se os principais componentes: folha de pagamento, materiais e 

medicamentos e serviços de terceiros. Em serviços de terceiros estão os repasses paras os 

serviços terceirizados, as equipes médicas em plantão presencial, plantão de disponibilidade 

e, a partir de 2012, dos honorários médicos. As despesas totais apresentadas na Tabela 15 

não  incorporam  as  despesas  contabilizadas  e  classificadas  como  isenções  fiscais  e  as 

decorrentes das atividades de manutenção do Educandário Bento de Abreu. 

 

 

 

 

69  

  

Tabela 15 – Principais componentes das despesas da Santa Casa de Marília 

                                                                                                                                                    Valores em R$ a.p. correntes 

Fonte: Demonstração do resultado dos exercícios. Elaborada pela autora.  

  Conforme Figura 15, a  folha de pagamento que  integra o grupo dos custos  fixos da 

atividade  hospitalar  e  representa  cerca  de  30%  do  valor  das  despesas  totais  apresenta 

crescimento  constante, uma  vez que  acompanha  a  inflação, para  a  reposição  salarial dos 

funcionários. Mas, o crescimento da folha também está atrelado ao crescimento do número 

de  funcionários.  No  período  analisado,  houve  um  crescimento  em  33%  no  número  de 

colaboradores,  com  um  crescimento  da  remuneração  por  funcionário  de  141%.  Em 

dezembro  de  2015,  a  Santa  Casa  contava  com  1013  funcionários  registrados,  com 

remuneração  per  capita  média  nesse  ano  de  R$  2.567,10.    Já  o  grupo  materiais  e 

medicamentos  teve  crescimento  acima  da  folha  de  pagamento  entre  2006  e  2010  e 

apresenta tendência de estabilização nos últimos três anos, indicando crescimento abaixo da 

inflação  nesse  período.  As  despesas  com  serviços  de  terceiros,  que  incluem  honorários 

médicos,  apresentaram  crescimento  acima  da  folha  de  pagamento  entre  2012  e  2014, 

estabilizando‐se nos dois últimos anos. Tanto as despesas  com materiais e medicamentos 

como serviços de terceiros integram os custos variáveis da atividade hospitalar e variam com 

a receita operacional.   

O  grupo  denominado  “outras  despesas”  na  Figura  9  é  composto  pelas  contas 

públicas, despesas  financeiras, depreciações, entre outras despesas. Apesar das oscilações 

no período analisado, apresenta comportamento bastante estável no período analisado. 

Ano Folha Pagamento Mat. e med. Serv. Terceiros Outras  despesas Despesas totais

2005 9.716.042,90            9.709.288,13                  7.842.649,66          4.932.200,30            32.200.180,99        

2006 10.149.575,22         10.178.020,17                8.447.011,97          5.145.699,44            33.920.306,80        

2007 10.644.609,93         12.665.833,14                8.505.049,04          6.545.749,23            38.361.241,34        

2008 11.922.746,56         13.708.439,68                9.548.204,55          5.708.577,44            40.887.968,23        

2009 13.310.402,82         14.670.396,33                12.086.539,71       5.827.339,76            45.894.678,62        

2010 15.437.567,30         15.808.359,17                14.024.706,12       4.011.441,62            49.282.074,21        

2011 17.794.459,05         17.615.185,26                16.018.700,46       4.184.456,11            55.612.800,88        

2012 20.227.509,49         20.544.990,34                19.321.382,54       4.783.847,94            64.877.730,31        

2013 24.335.712,46         25.068.348,46                24.988.175,91       4.654.445,58            79.046.682,41        

2014 27.932.025,46         25.770.852,33                27.649.131,71       6.273.628,82            87.625.638,32        

2015 31.206.778,27         26.400.200,94                27.710.584,30       5.721.900,93            91.039.464,44        

70  

  

  Conforme mencionado no tópico 3.7, a Santa Casa de Misericórdia de Marília integra 

um  grupo  de  hospitais  filantrópicos  que  compartilham  apuração  e  informação  de  custos 

hospitalares. A metodologia para apuração de custos diretos e rateio de custos  indiretos é 

validada pela Planisa, empresa de  consultoria especializada no  segmento da  saúde, sendo 

todos os hospitais  integrantes do programa SUStentáveis estimulados a apurar seus custos 

utilizando critérios compatíveis. Esse programa permite a comparação dos custos entre os 

hospitais,  de  acordo  com  a  classificação  adotada  no  programa  SUStentáveis:  apoio, 

estratégico e estruturante.  

 

    

 

 

 

 

 

Figura 9 – Composição das despesas da Santa Casa de Marília.  Elaborada pela autora.  

O  benchmarking  entre  os  hospitais  está  disponibilizado  da  plataforma KPIH  ‐  Key 

Performance  Indicators  for  Health,  no  endereço  eletrônico  www.kpih.com.br,  de  acesso 

restrito  aos  hospitais  participantes.  A  partir  dessa  plataforma,  foram  coletados  alguns 

indicadores de custos, para se compreender melhor sua composição e o comportamento da 

Santa Casa de Marília, comparativamente a hospitais de mesmo porte. 

  Quanto à composição dos custos por tipo de centro de custos, a Tabela 16 apresenta 

a distribuição deles para a Santa Casa de Marília e a  composição média de oito hospitais 

estruturantes,  para  o  primeiro  semestre  de  2016.  A  Santa  Casa  de  Marília  apresenta 

composição muito  semelhante  à média  dos  outros  hospitais  estruturantes  e  o  centro  de 

custos das áreas produtivas respondeu por cerca de 78% dos custos hospitalares. 

71  

  

Centro de custos Santa Casa de Marília Hospitais estruturantes

Administrativo 5,3% 5,0%

Auxiliar 16,5% 17,0%

Produtivo 78,2% 78,1%

  Porém,  quando  se  comparam  os  custos  fixos  e  variáveis  (Tabela  17),  o 

comportamento da Santa Casa de Marília se diferencia do comportamento dos outros oito 

hospitais estruturantes utilizados como base de comparação, para o primeiro semestre de 

2016. Enquanto na Santa Casa de Marília os custos  fixos  representaram 50,5% dos custos 

totais,  para  os  outros  hospitais  representaram  65,0%  dos  custos  totais.  Esse  perfil 

diferenciado  da  Santa  Casa  de  Marília  pode  ser  decorrente  da  alta  concentração  de 

procedimentos  de  alta  complexidade,  utilizando  insumos  mais  caros,  que  elevam  a 

participação percentual dos custos variáveis. Essa hipótese pode ser corroborada quando se 

compara o custo da hora cirúrgica com e sem materiais e medicamentos da Santa Casa com 

o  dos  outros  oito  hospitais  (Tabela  18).  Observa‐se  que,  na  Santa  Casa  de  Marília  os 

materiais e medicamentos elevam os custos da hora cirúrgica em mais de 84%, enquanto 

nos outros hospitais não alcançam o valor de 30%.  

 

 

Tabela  16  –  Comparativo  da  composição  de  centros  de  custos  por  tipo  entre  a  Santa                Casa de Marília e oito hospitais estruturantes. 

                             Fonte:  KPIH. Elaborada pela autora. 

 

 

Tabela 17 – Comparativo dos custos fixos e variáveis entre a Santa Casa de Marília e oito hospitais estruturantes. 

 

                                 Fonte: KPIH. Elaborada pela autora.  

 

Santa Casa de Marília Hospitais estruturantes

Custos Fixos 50,5% 65,0%

Custos Variáveis 49,5% 35,0%

72  

  

A  produtividade medida  em  taxa  de  ocupação  impacta  sobre  o  custo  unitário  das 

unidades produtivas, conforme Tabela 18. Como era de se esperar, a Santa Casa de Marília 

apresenta melhor  performance  de  custos  nos  serviços  com maiores  taxas  de  ocupação, 

comparativamente aos hospitais com os quais está sendo comparada. 

 

Tabela  18  ‐    Comparativo  de  custo  unitário  de  serviços  com  e  sem  materiais  e medicamentos 

 

Fonte: KPIH. O grupo outros hospitais era composto por: ¹ oito hospitais, ² três hospitais e ³ quatro hospitais. Elaborada pela autora. 

 

 

5.3 Resultado econômico‐financeiro 

 

A partir da receita contábil  líquida sem  isenções e da despesa total, descontadas as 

despesas contabilizadas e classificadas como isenções fiscais e as decorrentes das atividades 

de manutenção do Educandário Bento de Abreu, foi encontrado o resultado da Santa Casa 

de Marília  nos  onze  anos  analisados.  A  Figura  10  traz  uma  representação  gráfica  desse 

resultado. 

 

C/ mat.med. S/ mat.med% OcupaçãoC/ mat.medS/ mat.med% Ocupação

Hora centro cir.¹ 798,90            433,10      64,4 1.236,50    955,70      34,3

Paciente‐dia UTI ad 1.149,10        892,40      91,8 1.172,00    955,84      91,8

Paciente‐dia UTI pe 1.579,90        1.247,60   65,8 1.187,00    1.036,80   81,9

Paciente‐dia UTI ne 1.496,10        1.200,10   54,0 1.200,10    829,30      77,8

Paciente‐dia enferm 505,80            440,80      51,9 344,70        293,20      73,6

Santa Casa de Marília Média outros hospitais 

73  

  

  

Figura 10 – Receita e despesa da atividade hospitalar sem as isenções contabilizadas

   

Entretanto,  conforme Quadro 2, nos  anos de 2008,  2009 e 2014,  a  Santa Casa de 

Marília contou com receitas extraordinárias que afetaram positivamente seu resultado mas, 

em  função  de  sua  eventualidade,  não  devem  ser  consideradas  em  uma  análise  sobre  as 

condições necessárias ao equilíbrio econômico e financeiro da atividade hospitalar. Assim, a 

Figura  11  apresenta  uma  reprodução  da  Figura  7,  excluídas  as  receitas  eventuais  nos 

respectivos anos. 

 

Figura  11  –  Receita  e  despesa  da  atividade  hospitalar  sem  as  isenções contabilizadas e receitas eventuais. Elaborada pela autora. 

 

74  

  

Certamente são inúmeros os fatores que afetam o resultado da atividade hospitalar. 

Conforme a Tabela 18, um dos  indicadores relevantes para o resultado econômico é a taxa 

de ocupação do serviço, uma vez que, tecnicamente, otimiza os custos denominados fixos, 

aqueles  que  “não  sofrem  alteração  de  valor  em  caso  de  aumento  ou  diminuição  da 

produção. Independem, portanto, do nível de atividade, conhecidos também como custo de 

estrutura” (ZANLUCA, 2012?). 

 A  taxa  de  ocupação  é  um  indicador  de  qualidade  utilizado  pelos  programas  de 

qualidade e pelos  gestores para  avaliação das metas qualitativas em  seus  convênios  com 

instituições filantrópicas. A avaliação do programa Santas Casas SUStentáveis, por exemplo, 

estabelece pontuação máxima para taxas de ocupação superiores a 85%.  

Importante pontuar que o maior componente dos custos fixos hospitalares é a folha 

de pagamento, indicando que a redução dos custos fixos impacta diretamente na qualidade 

da atenção, com o aumento da produção por funcionário.   

  Considerando‐se que a  taxa de ocupação hospitalar está diretamente associada ao 

indicador pacientes‐dia, utilizado para o  cálculo do percentual de atendimento ao SUS no 

processo de certificação de entidades filantrópicas, a Figura 12 correlaciona o resultado da 

Santa Casa de Marília e o número de pacientes‐dia no  intuito de compreender como eles 

estão associados. 

 Figura 12 – Comportamento do resultado econômico e do indicador pacientes Elaborada pela autora 

75  

  

 

Ainda que a figura 9 comprove que o melhor resultado econômico foi alcançado em 

2009, ano em que a Santa Casa de Marília trabalhou com o maior quantitativo de pacientes‐

dia,  não  se  evidencia  uma  correlação  matemática  entre  pacientes‐dia  e  resultado 

econômico.   Ou  seja, por dedução, a  taxa de ocupação não é a única ou mais  importante 

variável  para  se  obter  um  resultado  econômico  satisfatório.  A  Tabela  19  reúne,  além  da 

quantidade de pacientes‐dia no período em estudo, outras variáveis de gestão para que se 

possa  interpretar  sua  atuação  sobre  o  resultado  e  compreender  a  complexidade  de 

determinar  as  condições  ideais  de  produção  para  um  resultado  econômico  suficiente  à 

manutenção institucional. 

A Tabela 19 destaca os anos  com  resultado econômico positivo. Observa‐se que o 

ano  de  2009  apresentou  o  melhor  resultado  e  a  maior  produtividade  por  funcionário, 

medida  em  paciente‐dia  por  funcionário,  e  o maior  tempo  de  permanência. O  indicador 

paciente‐dia  por  funcionário  não  é  usual,  sendo  o  indicador  clássico  o  que  relaciona 

paciente‐dia  por  leito.  Entretanto,  este  indicador  embute  a  ociosidade  do  serviço, 

precisando sua análise ser cruzada com a taxa de ocupação. Assim, para analisar a atenção 

propriamente  dita,  preferiu‐se  identificar  quantidade  de  funcionário  por  paciente‐dia, 

podendo‐se dizer que o resultado de 2009 foi bastante afetado por uma menor pressão dos 

custos  fixos  sobre  os  custos  totais  com  a  redução  de  quadro  de  pessoal. O  aumento  da 

quantidade de pacientes‐dia associada ao aumento do tempo de permanência pode indicar 

uma piora no perfil assistencial com a sobrecarga da equipe de trabalho. Ou seja, o melhor 

resultado econômico não implica melhor cuidado assistencial. 

  Entretanto, existe um comportamento aleatório entre resultado e os  indicadores 

acima, uma vez que anos com produtividade muito próxima mostram  resultados bastante 

diferentes. Por exemplo, em 2005, quando se trabalhou com 7,7 funcionários por paciente, o 

resultado  foi muito pior que  aquele  apresentado em 2014, quando  se  trabalhou  com 9,2 

funcionários por paciente. Ou, ainda, apesar de muito semelhantes na produtividade medida 

em funcionário por paciente‐dia alcançada em 2013, 2014 e 2015, os resultados econômicos 

nos três anos foram totalmente diferentes. 

 

76  

  

 Tabela 19 – Comparativo entre resultado econômico pacientes internados, pacientes‐dia,  tempo de permanência, número de funcionários e funcionário por paciente‐dia.                                                                                                                                                      Valores em R$ a.p. correntes 

Elaborada pela autora. 

   

  Assim, além dos custos fixos, é importante uma análise qualitativa das receitas. A 

Tabela 20 apresenta alguns indicadores econômicos relativos à receita. 

  No ano de 2009, quando o resultado foi o melhor, para o período analisado, além 

da maior  produtividade  em  pacientes‐dia  por  funcionário,  houve  o menor  percentual  de 

glosas de convênios no período analisado, com reflexo positivo na receita líquida deste ano.  

Tabela 20 – Comparativo entre resultado, remuneração do SUS sobre o faturamento, percentual de 

remuneração do SUS, percentual de extrateto SUS pelo faturamento SUS e % de glosas não SUS. 

 

Elaborada pela autora. 

Tempo de Funcionários

permanência por pac. dia

2.005           3.610.180,99‐R$      36.196                                             3,9 761                       7,7                

2.006           1.640.306,80‐R$      40.595                                             4,1 772                       6,9                

2.007           1.174.241,34‐R$      39.834                                             4,0 804                       7,4                

2.008           1.241.340,34‐R$      42.661                                             3,3 820                       7,0                

2.009           1.578.379,32R$      51.779                                             4,5 772                       5,4                

2.010           238.135,22R$          40.766                                             3,5 800                       7,2                

2.011           683.800,88‐R$          38.779                                             3,8 850                       8,0                

2.012           81.269,69R$            38.332                                             3,4 915                       8,7                

2.013           1.833.682,41‐R$      40.339                                             4,0 1.007                   9,1                

2.014           338.171,68R$          39.597                                             3,7 994                       9,2                

2.015           3.946.464,44‐R$      40.261                                             3,8 1.013                   9,2                

Resultado FuncionáriosPacientes‐dia

% Extrateto % Glosas 

pela rem. SUS não SUS

2.005           3.610.180,99‐           60,00% 1,08 ‐                        6,34               36.196                           

2.006           1.640.306,80‐           55,94% 1,06 ‐                        7,02               40.595                           

2.007           1.174.241,34‐           56,58% 1,04 4,37                      8,78               39.834                           

2.008           1.241.340,34‐           55,29% 1,07 1,53                      6,73               42.661                           

2.009           1.578.379,32           55,65% 1,06 2,34                      1,78               51.779                           

2.010           238.135,22               53,76% 1,08 ‐                        6,43               40.766                           

2.011           683.800,88‐               50,57% 1,06 ‐                        8,35               38.779                           

2.012           81.269,69                 49,54% 1,14 ‐                        8,04               38.332                           

2.013           1.833.682,41‐           46,95% 1,18 4,20                      7,09               40.339                           

2.014           338.171,68               51,42% 1,45 2,63                      3,17               39.597                           

2.015           3.946.464,44‐           48,85% 1,32 7,51                      6,41               40.261                           

Pacientes‐diaResultado % Rem. SUS  Rem SUS/fat.

77  

  

  Já no ano de 2014, um dos dois anos com maior quantitativo de funcionários por 

pacientes‐dia,  observou‐se  como  ponto  favorável  ao  resultado  positivo  a  maior 

remuneração pelo Sistema Único de Saúde – SUS, que remunerou 1,45 vezes sua tabela de 

referência e o percentual de glosas de convênio, representando 3,2% das receitas. 

  Entretanto, ainda que em 2015 o valor da tabela de remuneração pelo SUS tenha 

sido de 1,32 vezes seu valor de referência, constata‐se que foi o ano com o pior resultado 

econômico da Santa Casa de Marília. Este resultado pode ser a consequência da combinação 

de  dois  fatores:  extrateto  e  atraso  nos  recebimentos  de  recursos  vinculados  ao  tesouro 

municipal. Apesar do extrateto e do atraso nos recebimentos não  impactarem diretamente 

no resultado, uma vez que se encontram contabilizados nas receitas, provocam um aumento 

do endividamento institucional, com consequente crescimento das despesas bancárias. Essa 

análise será novamente abordada no tópico 5.4 e seus subtópicos, em que serão analisados 

os balanços patrimoniais da Santa Casa de Marília. O ano de 2015  também não pode  ser 

analisado fora do contexto da crise econômica, com a elevação do preço das tarifas públicas 

e o aumento do dólar, provocando o aumento dos preços dos insumos produzidos no país e 

naqueles importados. 

  Em  2012,  quando  o  resultado  foi  positivo,  houve  uma  combinação  entre 

remuneração  recebida pelo SUS, de 1,14 vezes a  tabela de  referência, e um dos menores 

graus de dependência do SUS, que representou menos de 50% das receitas operacionais.  

  Nos anos de 2005, 2006, 2007e 2008 os resultados negativos estão associados à 

remuneração pelo  sistema SUS muito próxima à própria  tabela de  referência,  insuficiente 

para a cobertura dos custos hospitalares e ao percentual de glosas convênios, que oscilou 

entre  6,3  e  8,8%. Nesses  anos,  não  houve  nenhum  fator  atenuante,  sendo  expressivo  o 

percentual do extrateto em 2007. O extrateto e o percentual de glosas não  SUS  também 

explicam o resultado negativo do ano de 2013.  

  Finalmente,  da  análise  das  Tabelas  19  e  20    não  se  pode  estabelecer  uma 

correlação matemática entre o  resultado e os  indicadores analisados, uma  vez que existe 

uma  complexidade  muito  maior  envolvida  nessa  análise.  O  grau  de  dependência  dos 

pacientes  internados,  o  comportamento  das  infecções  hospitalares,  o  percentual  de 

78  

  

urgências  e  emergências  e  o  modelo  de  atenção  hospitalar  são  alguns  outros  fatores 

relacionados ao resultado e à sustentabilidade das instituições hospitalares. 

 

5.4 Análise dos balanços patrimoniais 

5.4.1 A evolução do patrimônio da Santa Casa de Marília 

No período analisado, conforme Figura 13, o total do ativo da Santa Casa de Marília 

vem  apresentando  crescimento,  mais  acelerado  a  partir  de  2009.  O  reflexo  desse 

crescimento impactou sobre o ativo permanente, imobilizado e intangível, a partir de 2011. 

De acordo  com a Tabela 21, os  investimentos  realizados  superaram a depreciação, 

com  exceção  dos  anos  2007  e  2008.  Considerando‐se  os  dez  anos  compreendidos  entre 

2006 e 2015, a Santa Casa de Marília investiu R$ 9.806.992, 40 (nove milhões, oitocentos e 

seis mil, novecentos e noventa e dois reais e quarenta centavos) além da sua depreciação 

indicando,  além  de  sua  manutenção,  a  realização  de  obras,  reformas,  aquisição  de 

equipamentos e licenças de softwares.  

O montante dos  investimentos realizados têm correlação direta com as subvenções 

destinadas a  investimentos e com o resultado do exercício. Entretanto, ao se     analisar     os 

investimentos, deve‐se considerar o período necessário para  imobilização desses  recursos, 

como o processo licitatório, prazo de execução de obras, entre outros, que muitas vezes não 

acontecem  no mesmo  exercício  fiscal  da  liberação  da  subvenção  de  investimento  ou  do 

resultado contábil superavitário. 

 

 

79  

  

  

Figura 13 – Evolução do total do ativo e do ativo permanente                         Elaborada pela autora.  

 Tabela  21  –  Evolução do  total do  ativo,  ativo permanente, depreciação,  investimento  e subvenções para investimentos                                                                                                                                                     Valores em R$ a.p. correntes 

 ¹ Total de todos os entes federativos. Calculado pela autora. 

    5.4.2 A evolução das obrigações da Santa Casa de Marília  

Para efeito de análise da  série histórica das obrigações da Santa Casa de Marília – 

contas do passivo, a autora reorganizou as informações do balanço patrimonial, para que as 

mudanças legais, especialmente aquelas introduzidas pela Resolução do Conselho Federal de 

Contabilidade – CFC ‐ nº 1.143/08 que aprovou a Norma Brasileira de Contabilidade –NBC –T 

Total do ativo Permanente Depreciação Investimento¹ Subv. Investimentos

2005 20.332.995,66   15.295.168,04   862.856,31         ‐ ‐                                  

2006 21.425.869,64   15.707.114,06   941.892,89         1.353.838,91       291.075,34                   

2007 23.309.416,40   15.542.754,86   1.054.538,68     890.179,48           ‐                                  

2008 25.146.707,83   15.394.214,77   1.111.919,08     963.378,99           1.128.500,00                

2009 27.580.403,50   16.483.333,32   1.177.743,40     2.266.861,95       497.000,00                   

2010 32.964.188,61   16.605.745,13   1.241.988,61     1.364.400,42       2.842.449,01                

2011 35.392.095,25   17.093.094,64   1.272.008,36     1.759.357,87       812.262,98                   

2012 38.706.214,27   20.067.347,15   1.431.599,21     4.405.851,72       650.000,00                   

2013 47.552.371,38   21.593.234,36   1.602.241,92     3.128.129,13       1.026.408,53                

2014 53.115.425,64   23.430.596,66   1.892.591,11     3.729.953,41       2.750.857,00                

2015 60.658.796,36   25.102.160,44   2.125.368,89     3.796.932,67       1.239.921,73                

80  

  

19.4, definindo um novo tratamento contábil às subvenções e assistências governamentais, 

não  impactassem  na  análise.  Para  exemplificar,  em  2015,  compunham  o  passivo  não 

circulante da entidade hospitalar em estudo R$ 6.210.534,27  (seis milhões,duzentos e dez 

mil, quinhentos e trinta e quatro reais e vinte e sete centavos) de subvenções a apropriar, 

valores esses não exigíveis. A Figura 14 foi construída a partir desse critério, para permitir a 

análise comparativa da série histórica da Santa Casa de Marília. 

 

Figura 14 – Evolução do passivo total, de curto e longo prazo. Organizada pela autora 

 

A  análise  do  passivo  apresenta  o  esforço  da  Santa  Casa  para  reduzir  a 

participação do passivo de curto prazo na composição do passivo total da Santa Casa. 

Esse trabalho envolveu renegociação de dívidas com fornecedores e substituição de 

empréstimos bancários para linhas de longo prazo. Entretanto, nos dois últimos anos 

a proporção de passivo circulante na composição do passivo  total voltou a crescer, 

alcançando, em 2015, participação percentual superior àquela identificada em 2009. 

Para suportar seu passivo, a Santa Casa apresentou variações no seu perfil de 

credores,  aumentando  sua  concentração  em  bancos  até  2012  e  reduzindo  a 

participação dos fornecedores até 2013, conforme Figura 15. A partir de 2013, houve 

uma  concentração  em  serviços  de  terceiros,  que  inclui  plantões  e  honorários 

médicos, oferecendo riscos à assistência. O crescimento do passivo a partir de 2013 

está diretamente relacionado ao aumento do extrateto do hospital. Já o crescimento 

81  

  

do  componente  “outros”  a  partir  de  2009  está  mais  associado  às  mudanças  na 

contabilização  no  passivo  de  curto  prazo,  não  representando  crescimento  nos 

exigíveis.  

 Figura 15 – Composição do passivo da Santa Casa de Marília. Organizado pela autora  

 

 

5.4.3 O passivo descoberto 

Para a análise do passivo descoberto, partiu‐se do passivo conforme  trabalhado no 

tópico  anterior,  para  que  as mudanças  legais,  definindo  um  novo  tratamento  contábil  às 

subvenções e assistências governamentais, não impactassemm na análise da série histórica e 

do passivo descoberto. Nessa análise, observa‐se um excelente esforço da gestão da Santa 

Casa  de Marília,  que  saiu  de  um  passivo  descoberto  de  4,2 milhões  em  2005  e  alcançou 

patrimônio social (patrimônio líquido) de 4,9 milhões em 2014. 

Importante ressaltar  que  esse  não  é  o  resultado  formal  da  contabilidade  da 

instituição, uma vez que esta segue rigidamente as normas contábeis. Entretanto, a presente 

análise não exclui nenhum exigível, apenas retira das contas do passivo de  longo prazo os 

lançamentos referentes a subvenções a apropriar. 

     

82  

  

     Tabela 22 ‐ Evolução do passivo descoberto                                                                                                                                    

                                                                             Valores em R$ a.p. correntes ¹ Total do passivo e passivo descoberto recalculado pela autora, para efeito de comparação de série histórica      5.5 A isenção obtida pela Santa Casa de Marília  

Como é sabido, uma  instituição filantrópica na área da saúde, portadora do Certificado 

de  Entidade  Beneficente  de  Assistência  Social  –  CEBAS  –  conta  com  isenção das 

contribuições  sociais  e  a possibilidade de  firmar  convênios para prestação de  serviços  ao 

Sistema Único  de  Saúde  e  com  o  poder  público  em  geral,  permitindo  o  recebimento  de 

subvenções, entre outros benefícios.  

A Tabela 23 apresenta a comparação no período analisado, entre a isenção usufruída e o 

resultado econômico‐financeiro do hospital. 

Fácil observar que, nas condições atuais de  financiamento da Santa Casa de Marília, a 

isenção de  impostos permitidos pela  legislação é condição de sobrevivência e manutenção 

da instituição. 

  

Total do ativo Total passivo¹ Passivo desc.¹

2005 20.332.995,66  24.614.358,52  4.281.362,86‐ 

2006 21.425.869,64  28.499.572,12  7.073.702,48‐ 

2007 23.309.416,40  31.134.684,33  7.825.267,93‐ 

2008 25.146.707,83  30.599.720,46  5.453.012,63‐ 

2009 27.580.403,50  28.763.950,19  1.183.546,69‐ 

2010 32.964.188,61  34.454.644,14  1.490.455,53‐ 

2011 35.392.095,25  37.342.610,57  1.950.515,32‐ 

2012 38.706.214,27  38.848.591,77  142.377,50‐    

2013 47.552.371,38  48.230.846,42  678.475,04‐    

2014 53.115.425,64  48.146.496,45  4.968.929,19 

2015 60.658.796,36  59.564.775,15  1.094.021,21 

83  

  

  Tabela 23 – Comparativo entre isenção usufruída e resultado                                                      Valores em R$ a.p. correntes 

 Elaborada pela autora   

6 DISCUSSÃO GERAL 

 

Os hospitais  filantrópicos, apesar de sua tradição e  importância na saúde brasileira, 

não ocuparam protagonismo na proposição de políticas públicas em  sua área de atuação, 

adequando‐se  ao  cenário  estabelecido  pelos  setores  público  e  privado.  Por  outro  lado,  o 

sistema  público  não  consolidou,  até  a  presente  data,  um modelo  de  atenção  hospitalar, 

sendo  certo  que,  hegemonicamente,  a  ferramenta  em  curso  tem  sido  a  da  governança 

clínica, com alguns elementos da clínica ampliada. 

Quanto ao financiamento privado, permitido ao setor filantrópico para a composição 

de  suas  receitas,  observou‐se  que  o modelo  de  pagamento  predominantemente  adotado 

pelo  setor,      fee  for  service  –  não  está  bem  equacionado,  uma  vez  que  as  glosas  são 

constantes, variáveis e, na maioria dos anos analisados, em valores expressivos, sugerindo 

permanente  fonte  de  conflito  entre  prestador  e  operadora  de  saúde.    A  relação  não  é 

pacífica mesmo quando  se emprega o pagamento denominado “pacote”, uma vez que  tal 

modelo é engessado e não  incorpora a dinâmica do Diagnosis Related Group – DRG – nem 

mesmo as avaliações de risco associado à idade e às comorbidades do paciente. 

Isenção usufruída Resultado

2005 3.664.118,72           3.939.247,96‐  

2006 2.870.059,26           1.956.999,23‐  

2007 4.163.361,15           837.254,20‐      

2008 4.644.690,76           1.184.233,61‐  

2009 6.331.712,44           1.794.305,18  

2010 5.524.682,82           284.992,30      

2011 7.275.080,68           683.339,32‐      

2012 7.738.339,34           275.608,74      

2013 8.602.391,63           1.704.976,29‐  

2014 11.908.642,54         328.482,02      

2015 11.666.123,94         3.969.091,33‐  

84  

  

Quanto  ao  financiamento  público,  o  estudo  de  caso mostrou  que  a  participação 

federal no financiamento da Santa Casa de Marília caiu de 93% em 2009 para 78% em 2015, 

quando  se  consideram as  subvenções de  custeio, acompanhando a  tendência nacional de 

retração da União no financiamento da saúde, com relação aos outros entes federativos. Em 

2014  o  setor  privado  representou  51%  do  financiamento  do  sistema  de  saúde  e  49%  da 

remuneração da Santa Casa de Marília. 

As  subvenções  públicas,  que  acontecem  de  maneira  aleatória  e  os  incentivos 

financeiros  contratuais,  apresentaram  pouco  impacto  na  remuneração  da  Santa  Casa  de 

Marília até 2014, quando o Programa Santas Casas SUStentáveis permitiu uma remuneração 

de 1,45 vezes a  tabela SUS em 2014 e 1,32 vezes em 2015. Esse programa,  recentemente 

regulamentado,  promoveu  impacto  no modelo  de  atenção,  estando  em  implantação  no 

hospital a atenção baseada em equipes de referência e discussão de protocolos singulares. A 

relação direta entre remuneração e modelo de atenção se explicita na relação de números 

de  funcionários  por  paciente‐dia,  de  9,2  nos  dois  últimos  anos. Ou  seja,  o  Santas  Casas 

SUStentáveis    permitiu    crescimento  do  número  de  funcionários,  variável  diretamente 

atrelada a um modelo de atenção transdisciplinar e humanizado.  

Além  disso,  boa  parte  dos  recursos  provenientes  do  Programa  Santas  Casas 

SUStentáveis está sendo aplicada pela Santa Casa de Marília, para a organização das equipes 

médicas,  impactando  no  atendimento  das  demandas  de  urgência  e  emergência  e  na 

horizontalidade  dessa  equipe. Hoje,  todo  paciente  internado  no  hospital  é  assistido  pelo 

mesmo  médico  assistente,  inclusive  em  seu  seguimento  ambulatorial.  Esse  recurso,  do 

Santas Casas  SUStentáveis,  também é utilizado para  realização de exames não pactuados 

com o gestor, agilizando diagnóstico e terapêutica. 

Entretanto,  são  inúmeras  as  variáveis  que  interferem  no  resultado  econômico‐

financeiro do hospital, como o valor do extrateto acumulado, o tempo de permanência do 

paciente  e  o  número  de  funcionários  por  diária.  Ou  seja,  indicadores  de  gestão  são 

imprescindíveis  para  assegurar  o  uso  adequado  dos  recursos  financeiros  e  uma  justa 

reivindicação por melhor remuneração, pelo segmento filantrópico.   

Observe‐se  que  os  indicadores  relativos  ao  balanço  patrimonial,  por  exemplo, 

liquidez corrente e liquidez geral, utilizados pelo programa Santas Casas SUStentáveis como 

85  

  

indicadores   de gestão, não são adequados sem o ajuste das obrigações não exigíveis, caso 

das  subvenções a apropriar. Nesse caso,  relatórios gerenciais deveriam  interessar mais ao 

gestor do que os indicadores contábeis formais. 

No  entanto,  as  avaliações  são  ferramentas  importantes  para  avaliar  e  fomentar  a 

gestão  dos  hospitais,  uma  vez  que  sem  gestão  adequada  não  haverá  recurso  financeiro 

suficiente para a manutenção do equilíbrio econômico‐financeiro do hospital. 

Via de  regra, ainda que permitam avanços, as avaliações baseadas em  indicadores 

formais, não incorporam valores preciosos à clínica ampliada, como promoção da autonomia 

do usuário e da equipe, além da cogestão.  

O atual modelo de financiamento dos hospitais filantrópicos, não é consistente com 

os custos hospitalares e não promove a melhoria da qualidade do atendimento hospitalar, 

ainda que parte do financiamento seja classificada como incentivo. 

Os incentivos calculados sobre a média complexidade são, de fato, incrementos para 

atenuar a defasagem da tabela SUS nesse bloco de financiamento. A orçamentação do bloco 

da média complexidade pode ter efeito punitivo ao hospital que trabalha regularmente com 

extrateto.  

Na  prática,  o  modelo  de  atenção  acaba  sendo  direcionado  pelo  modelo  de 

remuneração. Em momentos de crise, os hospitais  realizam cortes,  reduzindo  funcionários 

em prejuízo do atendimento. 

Em 2016, mesmo  com o  resultado negativo do  ano  anterior,  a  Santa Casa de Marília 

passou a  investir nas equipes de  referência multidisciplinares,  iniciando esse processo nas 

unidades  fechadas. Também trouxe para o corpo clínico médicos com  formação em saúde 

da família, para dar retaguarda ao atendimento clínico e acompanhar os pacientes cirúrgicos 

da ortopedia e de outras especialidades cirúrgicas, com necessidades clínicas. 

As equipes de referência, que se  iniciaram nas unidades fechadas, estão migrando para 

outras  alas  de  internação  clínica  e  cirúrgica,  e  os  resultados  começam  a  ser  visíveis  aos 

pacientes  e  à  própria  equipe.  Ambos  reconhecem,  no  vínculo  que  se  estabelece,  uma 

importante  ferramenta de redução de tensões, estabelecendo‐se uma melhor condição de 

86  

  

assistência.  Importante  lembrar que, no momento,  as  equipes multiprofissionais  ainda  se 

concentram  mais  nos  aspectos  técnicos  do  atendimento,  esperando‐se  que  aos  poucos 

migrem para uma visão mais ampla, condição necessária para a ampliação da clínica. 

A necessidade dos hospitais filantrópicos em manter os atendimentos aos convênios e a 

particulares para sua sobrevivência econômica permite o melhor aproveitamento dos custos 

fixos, porém,  introduz a necessidade de reformular suas relações com os planos de saúde, 

para manter um único modelo de atenção em toda a unidade hospitalar. Observe‐se que o 

atendimento ao plano de saúde, realizado por corpo clínico aberto, tem mais dificuldade em 

incorporar as necessidades das equipes multiprofissionais. 

A manutenção da filantropia e do CEBAS permite que os hospitais firmem contrato com 

o  SUS,  recebam  subvenções  e  usufruam  de  benefícios  fiscais.  Por  outro  lado,  reserva  ao 

sistema público 60% da capacidade instalada desses importantes equipamentos de saúde.  

As subvenções têm sido importantes para o custeio e para a realização de investimentos 

na  Santa  Casa  de Marília.  Entretanto,  não  podem  ser  instituídas  como  fonte  formal  de 

financiamento  do  SUS.  Ressalve‐se  que,  nos  últimos  dois  anos,  o  Ministério  da  Saúde 

regulamentou a  indicação de emendas parlamentares federais para adicionarem recursos à 

rede SUS para aplicação no  incremento do teto de média e alta complexidade e do piso de 

atenção  básica.  Ou  seja,  na  falta  de  orçamento,  buscam‐se  alternativas  e  paliativos  de 

sobrevivência.  

Nessa guerra estabelecida por mais recursos, surge a proposta de retirada de benefícios 

fiscais do  setor  saúde. Considerando‐se  a  importância das  isenções para  a  Santa Casa de 

Marília  e  para  os  hospitais  filantrópicos  em  geral,  considerando‐se  que  a  renúncia  do 

segmento  representa  cerca de 3,5% dos  gastos  tributários, há que  se  levar em  conta, no 

setor saúde, a manutenção desse benefício especialmente para os hospitais filantrópicos. 

Por outro  lado, o esforço de modernização da  legislação para concessão e manutenção 

do  CEBAS,  por  parte  do Ministério  da  Saúde,  pode  ser  um  importante  reforço  para  as 

estratégias  de  rede  e  de  desospitalização  do  próprio  SUS.  Neste  caso,  importante  não 

considerar  esta  política  como  fonte  de  receita  tributária,  impedindo‐se  que  os  interesses 

fiscais prevaleçam sobre aqueles do Ministério da Saúde. 

87  

  

Importante destacar que  apesar de  importante  a  remuneração da  saúde  suplementar 

para  a  sustentabilidade econômica da  Santa Casa de Marília, o modelo de  financiamento 

também reporta problemas, que se pode constatar no elevado índice de glosas.  

7 CONCLUSÃO 

Considerando‐se o  impasse no modelo de remuneração para os hospitais  filantrópicos, 

com  desfinanciamento  e  endividamento  do  setor,  sugere‐se  que  o  modelo  atual,  de 

orçamentação mista, seja mantido,  revendo‐se, entretanto, o cálculo do componente  fixo. 

Sugere‐se que o componente fixo seja definido pelo modelo de atenção. Equipes mínimas de 

referência  e matriciamento  devem  ser  propostas,  considerando‐se  o  perfil  e  o  porte  do 

hospital. O custo orçamentado deveria cobrir este custo fixo, calculado por diária e, o valor 

da tabela passaria a remunerar os outros custos fixos e variáveis. 

Esse modelo aproximaria o modelo de remuneração dos hospitais  filantrópicos com os 

de hospitais públicos, que possuem o custo  fixo da  folha de pagamento custeado pelo seu 

ente gestor. 

Quanto aos  incentivos contratuais, sugere‐se que sejam mantidos para o cumprimento 

de metas quantitativas e qualitativas. Essas metas deveriam estimular o valor agregado por 

experiências exitosas, estimulando a autonomia do processo criativo dos  trabalhadores da 

saúde. 

Quanto  aos  incentivos  fiscais,  eles  são  essenciais  para  a  sobrevivência  do  setor.  Os 

percentuais  que  permitem  apurar  o  cálculo  de  60%  poderiam  incorporar  outras  redes 

estratégicas,  como  nefrologia  e  atendimento  a  queimados,  além  de  habilitações  como 

aquelas para captação de órgãos e realização de transplantes. Importante que esse benefício 

fiscal  seja  também  uma  política  norteadora  do  SUS  e  não  uma  política  que  ameaça  o 

orçamento da União, uma vez que representa cerca de 3,5% dos gastos tributários. 

  As subvenções, ainda que  importantes para o segmento, não são  ferramentas para 

financiamento, e o atual modelo de financiamento é insuficiente para manutenção do setor 

filantrópico. 

88  

  

  Ainda  que  a  Santa  Casa  de  Marília  tenha  incorporado  modelo  de  gestão 

profissionalizada  e  esteja  investindo  em mudanças  no modelo  de  atenção,  seu  equilíbrio 

econômico‐financeiro  é  bastante  frágil  e  vulnerável.  A  crise  econômica  de  2015  levou  à 

frustração do resultado contábil, de superavitário em mais de 3 milhões em 2014, para um 

resultado negativo de aproximadamente 4 milhões em 2015. Colaboraram para isso, além da 

própria  crise,  o  extrateto  produzido  e  a  irregularidade  no  repasse  de  subvenções 

importantes,  como  o  Santas  Casas  SUStentáveis.  Os  tetos  hospitalares  precisam  ser 

urgentemente  revistos. Um sistema universal não pode criar gargalos de atendimento por 

falta de financiamento.  

O  impacto  imediato  da  frustração  de  resultado  foi  o  aumento  do  endividamento 

bancário  e  com  os  prestadores  de  serviços,  incluindo  pessoal médico.  O  endividamento 

bancário, mesmo  as  linhas  subsidiadas,  aumentam  os  custos  hospitalares,  inviabilizando 

ainda  mais  a  sobrevivência  econômico‐financeira  do  hospital.  Já  o  endividamento  com 

prestadores de serviços ameaça o modelo de atenção. 

  Portanto,  financiamento  e modelo  de  atenção  para  o  segmento  filantrópico  estão 

irremediavelmente entrelaçados e associados. Políticas de modelo de atenção dissociadas 

do  modelo  de  financiamento,  caso  da  PNHOSP,  estão  fadadas  ao  fracasso  e  ao 

esquecimento.  

  Finalmente, os modelos de avaliação dos  serviços hospitalares precisam  incorporar 

indicadores qualitativos. Por exemplo, além do tempo de permanência é importante que se 

analise a condição de autonomia e autocuidado do paciente e de sua família para o cuidado, 

para uma alta responsável e em tempo certo e seguro. Também é importante que se avalie 

como  a  instituição  hospitalar  contribui  para  a  produção  de  trabalhadores  autônomos, 

saudáveis  e  empoderados.  Mesmo  nas  avaliações  quantitativas,  como  as  contáveis,  os 

relatórios gerenciais deveriam ser mais importantes do que índices contábeis universais.  

 

 

 

 

 

89  

  

REFERÊNCIAS 

 

BARATA, L. R. B.; MENDES, J. D. V. Os hospitais filantrópicos do século XXI e o SUS: breve histórico da assistência filantrópica de saúde no Brasil. São Paulo: Governo do Estado de São Paulo. Secretaria da Saúde, [2006?].  BARROS, T. G. T. Desempenho dos hospitais do Programa Pró Santa Casa II, Estado de São Paulo 2012. 2015. 120 p. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Faculdade de Ciências Médicas, Santa Casa de São Paulo, São Paulo, 2015.  BRAGA NETO, F.C.; et al. Atenção hospitalar: evolução histórica e tendências. In: GIOVANELLA, L. et al. (Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. 2. ed. Rio de Janeiro, FIOCRUZ, 2012. p. 577‐608.  BRASIL. Câmara dos Deputados. Consultoria de Orçamento e Fiscalização Financeira. Núcleo da Saúde. Regulamentação da emenda constitucional nº 29, de 2000 (Piso Constitucional de Aplicação em Saúde). Nota Técnica n. 014, de 2012 – Versão Preliminar – (Elaboração: 26 de junho de 2012), (Revisão: 23 de novembro de 2012). Disponível em: http://www2.camara.leg.br/atividade‐legislativa/orcamentobrasil/estudos/2012/nt14.pdf. Acesso em: 09 set. 2016.  BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O financiamento da saúde. Brasília, DF: CONASS, 2011b. (Coleção para entender a gestão do SUS 2011, 2  BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Promulgada em 05 de outubro de 1988. Brasília, DF: Senado Federal, 1988.  BRASIL. Constituição (1988). Emenda constitucional n. 29, de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc29.htm. Acesso em: 11 set. 2016.  BRASIL. Constituição (1988). Emenda constitucional n. 86, de 17 de março de 2015c. Altera os artigos 165, 166 e 198 da Constituição Federal, para tornar obrigatória a execução da programação orçamentária específica. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc86.htm. Acesso em: 06 set. 2016.  BRASIL.  Constituição  (1988).  Emenda  constitucional  n.  95,  de  15  de  dezembro  de  2016. Altera o Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal, e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/emendas/emc/emc95.htm.  Acesso  em: 14 abr. 2017.  

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 BRASIL. Decreto n. 2.536, de 06 de abril de 1998. Dispõe sobre a concessão do Certificado de Entidade de Fins Filantrópicos a que se refere o inciso IV do art. 18 da Lei nº 8.742, de 07 de dezembro de 1993, e dá outras providências. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/d2536.htm. Acesso em: 20 jan. 2017.  BRASIL. Decreto n. 4.327, de 08 de agosto de 2002. Dispõe sobre a concessão do Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social ‐ CEAS para instituições de saúde e altera o Decreto n. 2.536, de 06 de abril de 1998. Disponível em: www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/2002/d4327.htm. Acesso em: 20 jan. 2017.  BRASIL. Lei Complementar n. 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm. Acesso em: 09 set. 2016  BRASIL. Lei n. 91, de 29 de agosto de 1935. Determina regras pelas quais são as sociedades declaradas de utilidade pública. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1930‐1949/L0091.htm. Acesso em: 13 jan. 2017.  BRASIL. Lei n. 3.577, de 04 de julho de 1959. Isenta da taxa de contribuição de previdência dos Institutos e Caixas de Aposentadoria e Pensões as entidades de fins filantrópicos reconhecidas de utilidade pública, cujos membros de suas diretorias não percebem remuneração. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/1950‐1969/L3577.htm. Acesso em: 14 jan.2017.  BRASIL. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm. Acesso em: 01 jul. 2016.  BRASIL. Lei n. 8.742, de 07 de dezembro de 1993. Dispõe sobre a organização da Assistência Social e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8742.htm. Acesso em: 20 jan. 2017.  BRASIL. Lei n. 12.101, de 27 de novembro de 2009. Dispõe sobre a certificação das entidades beneficentes de assistência social; regula os procedimentos de isenção de contribuições para a seguridade social; altera a Lei n. 8.742, de 07 de dezembro de 1993; revogam dispositivos das Leis n. 8.212, de 24 de julho de 1991, 9.429, de 26 de dezembro de 1996, 9.732, de 11 de dezembro de 1998, 10.684, de 30 de maio de 2003, e da Medida Provisória n. 2.187‐13, de 24 de agosto de 2001; e dá outras providências. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007‐2010/2009/lei/l12101.htm. Acesso em: 20 jan. 2017. 

91  

  

 BRASIL. Ministério da Fazenda. Receita Federal. Centro de Estudos Tributários e Aduaneiros. Demonstrativo de gastos tributários: estimativas bases efetivas – 2013, série 2011 a 2016. Março de 2016a. Disponível em: https://idg.receita.fazenda.gov.br/dados/receitadata/renuncia‐fiscal/demonstrativos‐dos‐gastos‐tributarios/dgt‐versao‐para‐republicacao_02‐06‐2016.pdf. Acesso em: 14 jan. 2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Cria o Incentivo de Integração ao Sistema Único de Saúde – 

INTEGRASUS. Portaria n. 604, de abril  

de 2001. Disponível em:   

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0604_24_04_2001.html. Acesso em 19 jun. 

2016. 

  BRASIL. Ministério da Saúde. Cria o programa de reestruturação e contratualização dos hospitais filantrópicos no Sistema Único de Saúde – SUS. Portaria n. 1.721, de 21 de setembro de 2005a. Disponível em:  http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2005/prt1721_15_09_2005.html. Acesso em: 20 jun. 2016.    BRASIL. Ministério da Saúde. Estabelece novas regras para cálculo do Incentivo de Adesão à Contratualização (IAC) no âmbito do programa de reestruturação e contratualização dos hospitais filantrópicos e do programa de reestruturação dos hospitais de ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Portaria n. 2.035, de 17 de setembro de 2013a. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2035_17_09_2013.html. Acesso em: 20 jun. 2016.  BRASIL. Ministério da Saúde. Institui a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo‐se as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde (RAS). Portaria n. 3.390, de 30 de dezembro de 2013b. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt3390_30_12_2013.html. Acesso em: 05 jan. 2014.  BRASIL. Ministério da Saúde. Estabelece as diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) em consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP). Portaria n. 3.410, de 30 de dezembro de 2013c. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt3410_30_12_2013.html. Acesso em: 05 jan. 2014.  BRASIL. Ministério da Saúde. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o Incentivo de Qualificação da Gestão Hospitalar (IGH), de que trata a Portaria n. 3.410/GM/MS, de 30 de dezembro de 2013, que estabelece as diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do SUS, em consonância com a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP). Portaria n. 142, de 27 de janeiro de 2014. Disponível em: 

92  

  

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt0142_27_01_2014.html. Acesso em: 31 jan. 2014.  BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 604, de 24 de abril de 2001. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2001/prt0604_24_04_2001.html. Acesso em: 18 jun. 2016.  BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 635, de 10 de novembro de 2005b. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2005/prt0635_10_11_2005.html. Acesso em: 02 jun. 2016.  BRASIL. Ministério da Saúde. Prorroga os prazos estabelecidos na Portaria n. 3.410/GM/MS, de 30 de dezembro de 2013, e na Portaria n. 142/GM/MS, de 27 de janeiro de 2014. Portaria n. 2.251, de 31 de dezembro de 2015. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 31 dez. 2015a, n. 250, Seção 1, p. 142.  BRASIL. Ministério da Saúde. Redefine os procedimentos relativos à certificação das entidades beneficentes de assistência social na área de saúde. Portaria n. 834, de 26 de abril de 2016b. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0834_26_04_2016.html. Acesso em: 20 jan. 2017.  BRASIL. Ministério da Saúde. Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Portaria n. 204, de 29 de janeiro de 2007. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0204_29_01_2007.html. Acesso em: 19 jun. 2016.  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Programa nacional de humanização da assistência hospitalar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2001. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios, n. 20). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/pnhah01.pdf. Acesso em: 29 jan. 2017.   BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à Saúde. Programa nacional de humanização da atenção e gestão do SUS. Clínica ampliada e compartilhada. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2009. (Série B. Textos Básicos de Saúde). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/clinica_ampliada_compartilhada.pdf   Acesso em: 29 jan. 2017.    BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Atenção hospitalar. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011a. (Série B. Textos Básicos da Saúde. Cadernos HumanizaSUS; v. 3). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_humanizasus_atencao_hospitalar.pdf. Acesso em: 24 jun. 2016. 

93  

  

 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Documento de base para gestores e trabalhadores do SUS. 4. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2008. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/.../humanizasus_gestores_trabalhadores_sus_4ed.pdf. Acesso em: 26 jun. 2016.  BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle de Sistemas. PNASS: Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015b.  CAMPOS, G. W. S.; AMARAL, M. A. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico‐operacionais para a reforma do hospital. Ciência e saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, p. 849‐858, jul./ago. 2007.  CARVALHO, G. Apenas uma reflexão sobre a tabela SUS. 2014. Disponível em: www.observasaude.fundap.sp.gov.br/_layouts/mobile/dispform.aspx?List...ID. Acesso em: 24 jun. 2016.  CECILIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. In: PINHEIRO, R.; CAMARGO JÚNIOR, R. M. K. R. (Orgs.) Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: UERJ‐IMS‐ABRASCO, 2003. p. 197‐210.   COELHO, I. B. Os hospitais na reforma sanitária brasileira. 2013. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2013.   CONFEDERAÇÃO DAS SANTAS CASAS DE MISERICÓRDIA, HOSPITAIS E ENTIDADES FILANTRÓPICAS. MOBILIZE‐SE! O Governo tem o dever de não ignorar nosso direito à saúde. Material oficial, panorama do setor. 2017. Disponível em: http://www.cmb.org.br/acessoasaude/. Acesso em 20 jan. 2017.   CONSELHO FEDERAL DE CONTABILIDADE. Aprova a NBC T 19.4 – Subvenção e Assistência Governamentais. Resolução CFC n. 1.143/08. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, DF, 02 dez. 2010. Seção 1. p. 183.  FOLLAND, S.; GOODMAN, A. C.; STANO, M. A economia da saúde. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008.  FONSECA, J. J. S. Metodologia da pesquisa científica. Fortaleza: UEC, 2002.  GIANNETTI, E. O valor do amanhã. 2. ed. São Paulo: Companhia das Letras, 2005.  GOMES, R.; et al. A Polissemia da Governança Clínica: uma revisão da literatura. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n. 8, p. 2431‐2439, ago. 2015.  

94  

  

 KAIUCA, B. S.; SIMÕES, H. F. Do reconhecimento da imunidade tributária das organizações sociais que prestam serviços públicos de saúde através de contratos de gestão: uma questão de economicidade para o SUS. In: ZANETTI, A. V. (Org.) Coletânea direito e saúde 2015. Porto Alegre: Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde, 2015. p. 189‐212.  LISBOA, T. C. Breve história dos hospitais: da antiguidade à idade contemporânea. Notícias Hospitalares, São Paulo, v. 4, n. 37, p.1‐30, jun./jul. 2002.  LOPES, A. A. Medicina baseada em evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 46, n. 3, p. 285‐288, jul./set. 2000. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0104‐42302000000300015. Acesso em: 24 jun. 2016.  MENDES, A.; WEILLER, J. A. Renúncia fiscal (gasto tributário) em saúde: repercussões sobre o financiamento do SUS. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 39, n. 105, p. 491‐505, abr./jun. 2015.  MERHY, E. E. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde – uma discussão do modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência. In: CAMPOS C. R., et al. (Org.). Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã; 1988. p. 103‐120.   NEGRI, B. Manual PNHAH. [S. l.], [2001?]. Disponível em: <http://www.saude.sc.gov.br/Eventos/Humaniza_SUS/Manual_%20Politica_Humanizacao.doc>. Acesso em: 30 jun. 2016.   NUNES, R.; PASCHOLINI, C. Imunidade do PIS sobre a folha de salários e a detenção do Cebas por entidades de assistência social. In: ZANETTI, A. V. (Org.) Coletânea direito e saúde 2015. Porto Alegre: Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde, 2015. p. 297‐307.  OCKÉ‐REIS, C. O.; FUNCIA, F. R. Desmonte do SUS: mito ou verdade? [2016?]. Disponível em: http://cebes.org.br/site/wp‐content/uploads/2016/07/Ocke‐_‐Funcia.pdf. Acesso em: 09 set. 2016.  OLIVEIRA, F. B. Gestão da Clínica e Clínica Ampliada: sistematizando e exemplificando princípios e proposições para a qualificação da assistência hospitalar. 2008. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde Pública). Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Sérgio Arouca. Rio de Janeiro, 2008.  PINHEIRO, R.; GUIZARDI, F. L. Cuidado e integralidade: por uma genealogia de saberes e práticas no cotidiano. In: PINHEIRO, R.; CAMARGO JÚNIOR, R. M. K. R. (Orgs.). Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: UERJ‐IMS‐ABRASCO, 2003. p. 21‐36.   

95  

  

POLLARA, W. Para Pollara, corte dos recursos se deve a contingenciamento e não cumprimento de metas. Jornal do COSEMS/SP, São Paulo, n. 164, set./out. 2015. p. 5. Disponível em: http://www.cosemssp.org.br/jornal/72.html. Acesso em: 25 mai. 2016.  SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LISBOA. 5 séculos de história. 2014. Disponível em: http://www.scml.pt/pt‐PT/scml/5_seculos_de_historia/seculos_xv_e_xvi/. Acesso em: 02 mai. 2016.  SÃO PAULO (Estado). Decreto n. 52.423, de 29 de novembro de 2007. Institui o Programa PRO SANTA CASA de apoio técnico e recuperação financeira das Santas Casas e Hospitais Filantrópicos do Estado de São Paulo e dá providências correlatas. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 30 nov. 2007a. v. 117, n. 225, Seção 1. p. 1.  SÃO PAULO (Estado). Deliberação n. 232, de 11 de dezembro de 2007. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 11 dez. 2007b. Disponível em: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/legislacao/2007/dezembro/informe‐eletronico‐de‐legislacao‐em‐saude‐n‐232‐11.12.07/legsilacaoestadual/e_dl‐cib‐232_2007.pdf. Acesso em: 02 mai. 2016.  SÃO PAULO (Estado). Deliberação n. 51, de 22 de setembro de 2009. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 23 set. 2009. v.  178, Seção 1, p. 32.   SÃO PAULO (Estado). Lei n. 11.021, de 28 de dezembro de 2001. Revoga artigos da Lei nº 3724, de 14 de março de 1983, e institui a contribuição de solidariedade para as Santas Casas de Misericórdia, estabelecidas no território do Estado. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 29 dez. 2001. v. 111, n. 145, Seção 1. p. 4.  SÃO PAULO (Estado). Lei n. 12.685, de 28 de agosto de 2007. Dispõe sobre a criação do Programa de Estímulo à Cidadania Fiscal do Estado de São Paulo, e dá outras providências. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 20 ago. 2007c. Disponével em: http://www.fazenda.sp.gov.br/publicacao/noticia.aspx?id=561. Acesso em 23 mai. 2016.  SÃO PAULO (Estado). Lei n. 16.109, de 13 de janeiro de 2016. Torna permanente o Auxílio Financeiro às Instituições Filantrópicas – Santas Casas SUStentáveis e dá providências correlatas. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 14 jan. 2016. v. 126. n. 8. Seção 1. p. 1.  SÃO PAULO (Estado). Resolução SS n. 13, de 05 de fevereiro de 2014. Determina critérios para acompanhamento e manutenção dos repasses financeiros referentes ao Auxílio Financeiro às Instituições Filantrópicas ‐ Santas Casas SUStentáveis e dá outras providências. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 06 fev. 2014. n. 124, v. 25, Seção 1, p. 43.  SÃO PAULO (Estado). Resolução SS n. 46, de 25 de maio de 2015. Altera a Resolução SS‐39, de 09‐04‐2014, acrescentando indicadores ao “Mapa de Indicadores para monitoramento da estratégia “Santa Casa SUStentável” e dá outras providências. Diário Oficial [do] Estado de São Paulo, São Paulo, 19 de jun. 2015. v. 125, n. 112, Seção 1. p. 44.   

96  

  

SERAPIONI, M. Métodos qualitativos e quantitativos na pesquisa social em saúde: algumas estratégias para a integração. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5. n. 1, p. 187‐192, 2000.  SOARES, A. O subfinanciamento da saúde no Brasil: uma política de Estado. 2014. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva). Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2014.  TEIXEIRA, J. Opiniões 3: a saúde e o terceiro setor polemizados. 2. ed. São Paulo: Edição do autor, 2016.  ZANLUCA, J. S. Custos fixos e variáveis. [2012?]. Disponível em: http://www.portaldecontabilidade.com.br/tematicas/custo‐fixo‐variavel.htm. Acesso em 04 nov. 2016.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

97  

  

 

 

 

 

 

 

 

ANEXOS

1

Diário Oficial Poder ExecutivoEstado de São Paulo Seção I

Palácio dos BandeirantesAv. Morumbi, 4.500 - Morumbi - CEP 05698-900 - Fone: 3745-3344

Nº 90 – DOE de 16/05/15 – Seção 1 – p.44

SAÚDEGABINETE DO SECRETÁRIO

Resolução SS-46, de 15-05-2015

Altera a Resolução SS-39, de 09-04-2014, acrescentando indicadores ao “Mapa de Indicadores para monitoramento daestratégia “Santa Casa SUStentável” e dá outras providências

O Secretário da Saúde, considerando:- A Resolução SS 13, de 05 de fevereiro próximo passado que determina critérios para acompanhamento emanutenção dos repasses referentes ao Auxílio Financeiro à “Santa Casa SUStentavel”;- A proposta apresentada pelo Núcleo Técnico Executivo, em atendimento ao Artigo 10º, da Resolução SS 13/2014,resolve:

Artigo 1º - Alterar o Mapa de Indicadores, constante do Anexo I, que fica fazendo parte integrante da presenteResolução, com a inclusão de 03 novos indicadores.

Artigo 2º - Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições contrárias.

ANEXO I(a que se reporta a Resolução SS-46, de 15 de maio de 2015)

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3

4

5

6

7