universidade do algarve - core · with chronic atopic dermatitis, in which psychological stress...

UNIVERSIDADEDOALGARVEFaculdadedeCiênciaseTecnologiaDERMATITEATÓPICACOMOPSICODERMATOSE:ESTUDODECASO InêsIgrejaAfonso DissertaçãoparaobtençãodograudeMestreemCiênciasFarmacêuticasTrabalhoefetuadosobaorientaçãodaProfessoraDoutoraTâniaNascimento2017

MestradoIntegradoemCiênciasFarmacêuticasDermatiteAtópicacomoPsicodermatose:estudodecaso

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Agradecimentos UmadasprimeirascoisasqueaprendiquandoentreinoMestradoIntegradoemCiênciasFarmacêuticasfoiqueumcursonãosefazsozinho,porisso:À minha orientadora, Professora Doutora Tânia Nascimento, por desde aprimeira aula de Tecnologia Farmacêutica II despertar em mim o gosto peladermofarmáciaecosmética,peloà-vontadecomquemedeixouepelasuapaciênciaeajudaaolongodestaetapa.À Universidade do Algarve e docentes com os quais me cruzei e quecontribuíramparaqueotrabalhodehojesetornenosucessodeamanhã.Às equipas dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de Cascais e da FarmáciaPintoLeal,emMassamá,portodaasimpatiaedisponibilidadeparacomigo.AomeuamigoR.S.,portãoprontamenteseoferecerparaseromeuestudodecasonestadissertaçãoeportodaasuaajudanarecolhadedadosparaomesmo.À Feminis Ferventis – Tuna Académica Feminina da Universidade do Algarve,portodososdesafios,váriasviagenseinúmerasrecordações.À cidadedeFaroe aosnovosamigos, aminha “verdadeira” famílianestameiadécada,quetornaramestesúltimosanosnosmelhoresdaminhavidaememostraramoquesignifica“estudarondeébomviver”. Aosvelhosamigosque,apósestaausênciade5anos,continuamameulado. E, claro, à minha família, em especial aos meus pais, por desde sempre meincentivaremaultrapassarasbarreirasquesurgem,aatingirosmeusobjetivosepor,constantemente,mefazeremconcluirquesouafilhamaissortudadomundo. Umobrigadaatodos,pormeajudaremaatingirosonhodeserfarmacêutica.


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ResumoA presente dissertação tem como objetivo abordar a DA tanto de uma formageral,comoespecificamenteenquantoumapsicodermatose.A dermatite atópica é uma doença inflamatória cutânea com uma prevalênciaascendente no mundo. É causada por uma combinação de fatores genéticos eambientaisecaracteriza-seporumaepidermedeespessurareduzida,baixacoesãodoscorneócitos, xerose, baixa hidratação, elevada perda de água transepidérmica e umapermeabilidadeacrescidaaalérgenosesubstânciasirritantes.Oseuprincipalsintomaéointensopruridoquepodelevaraumamodificaçãodaaparênciadapele,escoriações,infeçõessecundárias,exsudadoe,noscasoscrónicos,aumaliquenificaçãodapele.(1,2)Aterapêuticafarmacológicapodesertópicaousistémicaconformeagravidadeeafaseem que a doença se encontra: remissão ou exacerbação. A não-farmacológica estásemprepresente independentementedograudadoençaeconsistenahidrataçãocomemolientesenadiminuiçãodaexposiçãoafatoresexacerbantes.(3)Estadoençaencontra-se incluídanumgrupodepatologiasdermatológicascujacomponentepsicológicatemumpapelcrucial,aspsicodermatoses,dadoqueostressseconsidera um fator exacerbante em cerca de 30% dos casos de dermatite atópica.Nestassituações,aterapêuticapoderáestender-seàpsicoterapiaeatéaansiolíticosouantidepressivos,deformaadequadaeajustada.(4–6)Porfim,ilustrar-se-áestacorrelaçãocomumestudodecasodeumjovemadultode 21 anos diagnosticado com dermatite atópica crónica, no qual a componentepsicológica assume um papel crucial nas exacerbações da doença. Para isto serárealizadaumaentrevistasemiestruturadacomoobjetivoderecolhertodaainformaçãorelevante sobreo indivíduo,que seráapresentadaediscutidano trabalho,bemcomoumaavaliaçãoobjetivaatravésdaferramentaSCORADedaHADS.Palavras-chave:dermatiteatópica;pele;psicodermatologia;stress


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Abstract This thesis aims to analyse atopic dermatitis both in general and morespecificallyasapsychodermatosis.Atopic dermatitis is an inflammatory cutaneous disease, with a growingprevalence in the whole world, especially in developed countries. It’s caused by acombinationofgeneticandenvironmentalfactorsandit’scharacterizedbyathickeningepidermis, low corneocyte cohesion, high transepidermal water loss as well aspermeabilitytoalergensandirritantsubstanceshighertonormal.Pruritus is itsmainsymptomanditcanmanytimesleadtoamodificationonskinappearance,excoriations,secondary infections, namely by Staphylococcus aureus, exudate and, in chronicsituations,skinlichenification,(1,2)Ontheonehand,thepharmacologicaltherapycaneitherbetopicalorsystemical,accordingtotheseverityandwhetherthediseasestandsina remissionoranexacerbationphase.On theotherhand, thenon-pharmacologicalone should always remain present even in remission times and consists of emollientmoisturizersandavoidingtriggers.(3) Inaddition, thisdisease isalso included in thepsychodermatology field,whichfocuses on the interface between the mind and the skin, due to the fact that,approximately, 30% of atopic dermatitis patients’ crises are connected to stressfulsituations. Thus, when this happens, therapy intervention can also include not onlypsychotherapybutalsoanxiolyticsandantidepressants.(4–6) Finally,anindividualcasestudywillbringacloserlookata21-malediagnosedwithchronicatopicdermatitis,inwhichpsychologicalstressplaysahugerolewhenitcomes to dermatological exacerbations. Accordingly, a semi-structured interviewwillbecarriedoutinordertogatherrelevantinformationonthediseaseprogression,whichwill be further analysed and discussed. Likewise, there will an objective evaluationbasedontheSCORADindexandtheHADscale.Keywords:atopicdermatitis;psychodermatology;skin;stress


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ÍndiceRemissivoÍndicedeFiguras VIIListadeabreviaturas VIII1. DermatiteAtópica 11.1. Etiologia 11.2. Caracterização 21.3. Sintomas 31.4. Epidemiologia 51.5. Causas 61.5.1. Predisposiçãogenética 71.5.1.1. GenedaFilagrina 71.5.1.2. MecanismodaVitaminaDnoorganismo 81.5.2. Comprometimentodabarreiracutânea 91.5.3. Intensificaçãodarespostaimunitária 101.5.4. Agentesambientais 111.5.4.1. Alérgenosambientais/decontacto 111.5.4.2. Infeçõesoportunistas 121.5.5. Fatoresexacerbantes 131.5.5.1. Alimentos 131.5.5.2. EstadodaPersonalidade 141.6. Diagnóstico 151.7. Terapêutica 161.7.1. Terapêuticatópica 171.7.1.1. Hidratantes 181.7.1.2. Imunossupressores 211.7.2. Terapêuticasistémica 221.7.2.1. Imunossupressores 221.7.2.2. Anti-histamínicos 251.7.2.3. Anti-infeciosos 251.7.2.4. Biológicos 261.7.3. Outrasterapêuticas 291.7.3.1. VitaminaD 291.7.3.2. Simbióticos 29


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1.7.3.3. Fototerapia 301.7.3.4. WetWrapTherapy 311.7.3.5. Banhoscomaditivos 322. Psicodermatologia 332.1. História 332.2. Conceito 352.3. Avaliaçãomédica 362.4. Classificação 372.4.1. Doençaspsiquiátricasprimárias 372.4.2. Doençaspsiquiátricassecundárias 382.4.3. Doençaspsicofisiológicas 382.5. Stresseimpactopsicológico 382.6. Fisiopatologia 412.7. Terapêutica 422.7.1. Terapêuticanão-farmacológica 432.7.2. Terapêuticafarmacológica 443. Estudodecaso 463.1. Objetivos 463.2. Metodologia 463.3. Descriçãoeanálise 474. Conclusão 545. Referênciasbibliográficas 556. Anexos 636.1. Anexo1 636.2. Anexo2 64


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ÍndicedeFiguras Figura1.1.–Pápulasnasbochechas(bebé) 4Figura1.2.–Lesõesnasfossaspoplíteas(criança) 4Figura1.3.–Mãocomescoriaçõeseliquenificação(criança) 4Figura1.4.–Liquenificaçãonafossaantecubital/áreaflexuraldosbraços(adulto) 4Figura1.5.–Lesõesnaspernas(adulto) 5Figura1.6.–Lesõesnaáreaflexuraldaspernas(adulto) 5Figura1.7.–Alergiadecontactoaocouro 15Figura3.1.–ResumoesquemáticodaevoluçãodaterapêuticadeR.S.aolongodotempo 45Figura3.2.–Liquenificaçãonaáreaflexuraldobraço(R.S.) 50Figura3.3.–Lesãonazonaposteriordacoxa(R.S.) 50Figura3.4.–ResultadosdaavaliaçãoSCORAD(R.S.) 52Figura6.1.–Modelodoconsentimentolivreeinformado 63Figura6.2.–QuestionárioHADS(página1) 64Figura6.3.–QuestionárioHADS(página2) 65


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Listadeabreviaturas5-HT–5-hidrotriptinaouserotoninaAIM–AutorizaçãodeIntroduçãonoMercadoAZA–AzatioprinaCmáx–ConcentraçãomáximaCHMP–ComitédeMedicamentosdeUsoHumano,deCommitteforMedicinalProductsforHumanUseCSA-CiclosporinaDA–DermatiteatópicaEMA–AgênciaEuropeiadoMedicamento,deEuropeanMedicinesAgencyFHN–FatoresdehidrataçãonaturalFLG–Genedafilagrina,defilaggringeneHADS–EscaladeDepressãoeAnsiedadeHospitalar,deHospitalAnxietyandDepressionScaleIFN-γ–InterferãogamaMMF–MicofenolatodemofetilMTX–MetotrexatoNEO-PI-R–NEOPersonalityInventoryOR–OddsratioPCA–Ácidocarboxílicopirrolidona,depyrrolidonecarboxylicacidSCORAD–SCORingAtopicDermatitisTEWL–Perdadeáguatransepidérmica,detransepidermalwaterlossTSLP–Linfopoietinaestromaltímica,dethymicstromallymphopoietinVDR–RecetordavitaminaD,devitaminDreceptorWWT–Wetwraptherapy


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1. DermatiteAtópicaA pele,maior órgão do corpo humano, assume a sua importância funcionandocomo uma barreira que, por um lado, protege o organismo da entrada de agentesestranhoscomoalérgenosoumicrorganismosindesejáveise,poroutro,reduzaperdadeáguaparaoexterior.UmacaracterísticaqueabrangemuitasdermatosesincluindoaDermatite Atópica ou Eczema Atópico é o comprometimento funcional da barreiracutânea, que leva a um aumento da perda de água transepidérmica (TEWL –transepidermalwaterloss)edapermeabilidadeaalérgenos,resultandonumriscomaiselevadodealergiasehipersensibilidadecutânea.(7,8) 1.1. Etiologia“Dermatite” e “eczema” são, atualmente, dois termos usados como sinónimosapesardeteremetiologiasdiferentes.Porumlado,“dermatite”derivadogregodermaque se refere à pele. “Derme” é a composição da pele abaixo da membrana basal,enquanto“epiderme”serefereàequivalenteacima.Istopode,então,levaraquealgunsinvestigadores não optem por esta nomenclatura, por considerarem que a palavra“dermatite” sepode cingir à inflamação apenasdaparte inferiordamembranabasal.Poroutrolado,“eczema”,tambémdogrego,surgeapartirdeekzeinquesignificaferver,referindo-seàs “bolhas”microscópicasqueocorremnaepiderme.Tem,por isso,umaconotação puramente descritiva. Assim, nenhum dos termos é preferível ao outro, aescolharelativamenteaoseuusoétotalmentearbitráriaedependentedequemaadota.Nestadissertação,adoençaseráreferidacomoDermatiteAtópica(DA).(1,9)Estesdoistermos(dermatiteeeczema)podemcontemplarváriasdoençascomdistribuições cutâneas, morfologia e fatores exacerbantes distintos e característicos.Destaforma,éimportanteanalisartambémaorigemdapalavra“atopia”.Associadaaotermo grego topos que significa lugar, “atopia” remete, neste caso, para algo “fora dolugar”, incomum. Em 1923, dois alergologistas, Coco e Cooke, referiram-se ao termo“atopia”comoumahipersensibilidadeanormalaalérgenosambientais.Noentanto,foisó em 1933 que surgiu a associação dos termos em Dermatite Atópica, apesar de já


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haverem descrições correspondentes à desta doença em escritos antigos de origemchinesaeromana.(1,9)1.2. CaracterizaçãoADAéumadoençainflamatória,cutânea,nãocontagiosa,comfasesmarcadasdeexacerbações e remissões. Caracteriza-se por um elevado prurido, xerose (peleextremamenteseca),lesõeseritematosas,porvezesliquenificaçãodapeleeaindaumamaior suscetibilidade à ocorrência de infeções, principalmente por Staphylococcusaureus. A pele apresenta-se com uma epiderme de espessura reduzida, baixa coesãoentre os corneócitos e poucohidratada.Muitas vezes, surge associada a umahistóriafamiliardeatopia,nomeadamenteaasma,rinitealérgica,conjuntiviteealergias.(2,10–13)Quantoaestasúltimas,asmaisfrequentesocorremfaceaácaros,ovo,proteínadoleite,pólenepelosdosanimais.(8)Apesarde, tipicamente,nãoserumadoençaqueponhavidasemrisco,quandonegligenciada ou com tratamento inapropriado pode ter consequências muitoprejudiciais. (14) Muitos estudos relatam que a DA tem um impacto bastantesignificativonaqualidadedevida,nãosódosdoentes,comotambémdassuasfamílias,sendo, inclusivamente,consideradaaqueprovocaumamaiorreduçãosubjetivadesteparâmetro entre váriasdoençasdepele. (15,16)Atravésdeumaavaliaçãoparental equando comparada com outras doenças de caráter mais geral, esta dermatitedemonstrou ainda ter umamaior interferência na qualidade de vida do que doençascomo a diabetesmellitus e a fibrose cística. A DA pode afetar negativamente o sonodevido ao intenso prurido que provoca, o que leva a uma alteração do desempenhoescolar/laboral,docomportamentoeaindadaatividadesocial.Podeafetar tambémaescolhadeatividadesdesportivasapraticar,bemcomo locaisde trabalhoede férias.(11,17)Nadécadade60doséculoXX,aDAeraconsideradaumadoençapediátrica,dadoque,nagrandemaioriadoscasos,desapareciaaindaduranteainfânciaou,napiordashipóteses,napuberdade.Apartirdadécadade80,começou-seaverificarumaumentodonúmerodecasosnovosoupersistentesemidadessuperiores(adolescentesejovensadultos),principalmentenospaísesmais industrializados.NocomeçodoséculoXXI,amesmatendênciafoiverificadaentreosidosos.(18)


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De acordo com alguns autores, esta doença pode ser classificada em 2 tipos:extrínseca e intrínseca. De uma forma geral, o primeiro tipo caracteriza-se por umasensibilidade a alérgenos ambientais, mediada por anticorpos IgE. Por outro lado, aintrínseca apresenta níveis de IgE no soro dentro dos valores de referência, queresultam de uma baixa sensibilidade a alérgenos ambientais. Esta última é, então,considerada não-alérgica. (18,19) Contudo, e mais recentemente, há tambéminvestigadoresquedefendemquenãodeveráhaverqualquerdivisão/categorizaçãodadoença, dado que esta não aporta qualquer utilidade. As razões para tal prendem-secomofactodeograudesensibilizaçãoaumantigénioespecíficoe,comisso,osníveisdeIgEnosoro,variaremaolongodotemponummesmoindivíduo.Istoverifica-sedeforma mais notória nos primeiros anos de vida, dificultando então a categorizaçãosupramencionadadaDA.(20) 1.3. SintomasDe uma forma geral, a pele atópica é muito seca e sensível. Esta patologia éresponsávelpeloaparecimentodemanchassecasedescamativasemdiversoslocaisdocorpo,dosquaissesalientamocourocabeludo,torso,zonasdeflexãodosbraços(fossaantecubital) e face. (11) Uma pele sensível facilmente responde a agressões externasconferindo uma sensação de repuxamento, rubor, um prurido anormal e até mesmoformigueiro.(21)OpruridoéumadasprincipaiscaracterísticasdaDAepodedefinir-secomoumaperceçãocutâneaquelevaaumcoçarintensoe,consequentemente,àexacerbaçãodaslesõescutâneas,atravésdainflamação.Ocoçarcomorespostaaopruridoinicia,então,umcicloquesevaiacentuandoeque,frequentemente,secruzacomabaixaautoestima,estigmatização e depressão, afetando de forma direta e indireta o quotidiano doindivíduo.Concomitantemente,ofortepruridodificultatantooadormecercomoosonocontínuoduranteanoite.Umestudonumapopulaçãopediátricarevelouque,duranteosono, umgrupo comDAapresentaumnível demobilidade situadonos12,7%, o quecontrasta com estudos anteriores de grupos sem a doença, nomeadamente o deGoodlin-Jonesetal.,queapresentavavalorescorrespondentesnocontrolode9%.Istoindicaqueaamostraafetadapeladoençatemumapiorqualidadedosonoe,poressemotivo,ummaiorstresseirritabilidadenodia-a-dia.(22–24)


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A faixa etária do doente, nomeadamente no que diz respeito a característicasmais específicas como a distribuição corporal das lesões, é um fator preponderante.Assim, tipicamente e de acordo com as características sintomáticas, a DA podemanifestar-sedeformadiferenteem4grandesfaixasetárias.Atéaos2anos,aslesõesagudas são dominantes. Surgem pápulas edematosas nas bochechas (figura 1.1) eainda algumas placas com crosta e exsudado. As zonas do couro cabeludo, pescoço,extremidadese troncopodemainda seratingidas, ao contrárioda zonada fraldaqueraramenteéafetada.Entreos2eos12anos,aslesõesagudasaindaaparecem,masascrónicas com liquenificação são as mais prevalentes. Tendem a ocupar as fossaspoplítea(figura1.2)eantecubitaleaszonasperiorificiaisdaface.Axeroseassumeumpapel mais importante e, muitas vezes, os pulsos e mãos apresentamcrostas/escoriaçõeseexsudado(figura1.3).(25,26)(27)

Figura1.4–Pápulasnasbochechas(27) Figura1.4–Lesõesnasfossaspoplíteas(criança)(27)

Figura1.4-Mãocomescoriaçõeseliquenificação(criança)(27) Figura1.4-Liquenificaçãonafossaantecubital/áreaflexuraldosbraços(adulto)(12)


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Nos adolescentes e adultos até cerca dos 60 anos, as lesões têm tendência acingir-seàszonasclássicasdacabeça,pescoçoeáreasflexurais(figura1.4,figura1.5,figura 1.6).Nasmulheres,éaindacomumencontrarem-se lesõesnazonaperiorbital.Quandopersistenaidadeadulta,estadoençatemtendênciaatornar-semaissevera.Apresençadestapatologia em idososé cadavezmaisnotória e caracteriza-seporumaeritrodermiaexcessivaaliadaaumelevadoprurido.Nestafaixaetáriamaisavançada,éimportante ter em conta que o diagnóstico deverá ser diferencial de forma a excluircasosdedermatitedecontactoalérgicae linfomascutâneosdascélulasT,paraqueotratamentosejaomaisadequado.(25,26)(27)

1.4. EpidemiologiaÀdatade2015,deacordocomSilverbergetal.,estimavam-sequehouvesseumtotaldecercade280milhõesdecasosdeDAemtodoomundo,tornando-aassimumadas mais comuns e prevalentes doenças de pele existentes. (28) Os dadosepidemiológicosnão são coincidentes entre si, contudo,prevê-sequeentre10a30%das crianças e até 10% dos adultos padeçam desta doença cuja incidência parecepermanecerinalteradaconsoantesetratedogéneromasculinooufeminino.Noquedizrespeito ao início do desenvolvimento da patologia, em 50% dos casos acontece atécompletarem1anodeidadee30%entreos1e5anos.Amaioriadoscasosaparecede

Figura1.6-Lesõesnaspernas(adulto)(1) Figura1.6-Lesõesnaáreaflexuraldaspernas(adulto)(1)


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forma muito precoce, dado que a barreira cutânea ainda não está totalmentedesenvolvida e a pele está num estado mais sensível. Nos bebés até aos 2 anos, aepiderme e o estrato córneo apresentam-se 20% e 30%mais finos, respetivamente,quandocomparadoscomasmesmasestruturasnosadultos(2,4,19).Quandoteminícioainda em criança, 4 em cada 10 casos persiste na fase adulta. As comorbilidades deatopia como a asma e a rinite alérgica encontram-se também em cerca de 40% dosdoentes. (29) Nas últimas 3 décadas, estima-se que a incidência da doença tenhaaumentado entre 2 a 3 vezes, em todo o mundo. Estes dados tornam-se ainda maisnotórios nos países industrializados, quando comparados com os países emdesenvolvimento.Porumlado,oaumentodaterapêuticanospaísesdesenvolvidostemacompanhado a tendência crescente do número de casos diagnosticados, nos últimosanos. Por outro, a incidência de casos nas zonas rurais é significativamente menorquando comparada à das zonas urbanas, o que levanta a hipótese da importância doestilo de vida e do ambiente como causas ou fatores exacerbantes relativamente àpatologiacutâneaemcausa.(28,30,31) 1.5. Causas Apesardeos fatorescausaisdaDAaindanãoestaremtotalmenteesclarecidos,sabe-se que é uma doença multifatorial e complexa. A predisposição genéticadirecionadaparao comprometimentodabarreira cutâneaaliadaàexposiçãoa certosagentes ambientais/alérgenos e ainda a uma desregulação da resposta imunitáriapodem levar à ativação de processos inflamatórios na pele aumentando, assim, aprobabilidade de o indivíduo ter DA. Estes diferentes parâmetros acabam por estarligadosentresienunca,oumuitoraramente,háumacausaúnicaparaaDA.(32) Esta interligação entre as várias causas originou 2 hipóteses. A primeira édenominada Inside-Out, segundo a qual o principal problema reside no sistemaimunitáriodoindivíduo,queapresentaumasensibilizaçãoexcessivaaosanticorposIgE,induzindo,assim,maisfácilerapidamentearespostainflamatória.Ocomprometimentodabarreira cutâneaaparecede formasecundária.A segundahipóteseparaexplicaraDA,Outside-In,consideraqueoprincipalproblemasurgenabarreiracutâneaanormal,sendo esta a responsável pela maior suscetibilidade aos alérgenos, levando,consequentemente, à sensibilização excessiva aos IgE e, com isso, ao fenómeno


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inflamatório exacerbado. Atualmente, começa a considerar-se uma fusão das duasteorias.(33,34)Paraalémdisto,éaindaimportantereferirqueháoutrascondiçõesque,apesardenãoseremcausadorasdiretasdadoença,sãoresponsáveispelosmomentosdecrise,os chamados fatores exacerbantes, entre os quais podemos destacar a alimentação eestadosdepersonalidade.(35,36) 1.5.1. PredisposiçãogenéticaPorumlado,entre20a30%eentre40%a50%dascrianças,cujopai/mãeouambos,respetivamente,quetêmumahistóriadeDA,desenvolvemtambémossintomascorrespondentesaestapatologia.Poroutro,estudosemfamíliaseemirmãosgémeosdemonstraramumaelevadacargagenéticaassociadaàDA.(35,37) 1.5.1.1. GenedaFilagrinaFoiapenasem2006quesedescobriuamutaçãonogenedafilagrina(FLG)easua importância na funcionalidade da barreira cutânea e nas doenças atópicas,particularmente na DA. (37,38) Já várias mutações neste gene foram identificadas,salientam-se,noentanto,asmaiscomuns,R510Xe2282del4,quesãoasqueoriginamuma perda de função da proteína, sendo, portanto, consideradas mutações nulas.Estima-sequeumamutaçãonogenedaFLG,deentreosváriostipos,estejapresenteemcerca de 30% dos indivíduos com DA e em apenas 9% da população sem a doença.(13,39)A filagrina é uma proteína que deriva da profilagrina e que é responsável porfacilitaradiferenciaçãodosqueratinócitosemcorneócitosàsuperfíciedapeleeaindapelaagregaçãodaqueratinaatravésde ligaçõesdissulfeto,mantendoa integridadedaepiderme.(3,40,41)Desta forma,os indivíduosqueapresentamumamutaçãonulanogene da FLG enfrentam como principal complicação uma baixa coesão entre oscorneócitos(densidadedecorneodesmossomasdiminuída).TambémosmetabolitosdaFLG – o ácido pirrolidona carboxílico (PCA) e o ácido urocânico – desempenhamumpapel crucial. Ambos são fatores de hidratação natural (FHN) da pele, contribuindo,assim,paraqueestasemantenhatantohidratadacomocomopHdevido(entre4,5e5,5). Consequentemente, estasmutaçõesque causamumdecréscimoda concentraçãodeFLG,PCAeácidourocânicolevamaumamaiorTEWLeaumpHdapeleaumentado


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quefacilitaaproliferaçãobacteriana,outradascaracterísticasmuitocomunsnaDA.Éainda importantereferirqueabaixaexpressãodeFLGéverificada tantonapelecomlesões como na pele, aparentemente, sã, que num indivíduo com DA, se apresentatambémela,deumaformageral,maisdesidratada.(38,42–44)ParaalémdadesidrataçãoedavariaçãodopH,tambémaentradadealérgenosatravés dapele está facilitadanapresençadeste tipodemutações.Umbomexemplodistoéoníquel(elementoeletrofílico)queformaumaligaçãocovalentecomafilagrina(rica em histidina que garante as propriedades nucleofílicas da molécula) e,possivelmente, com o ácido urocânico. Este metal encontra-se em váriosprodutos/objetos do quotidiano, como moedas, bijuteria, pilhas, entre outros. Logo,quando a barreira cutânea está comprometida devido a estas mutações, o níquelpenetramais facilmentenoorganismo,havendoumriscosuperiordetoxicidadee/oualergiadecontacto.(8) 1.5.1.2. MecanismodaVitaminaDnoorganismoArelaçãoentreavitaminaDeosintervenientesnoseumecanismonoorganismoeaDAécontroversa,havendotantoestudosqueacorroboramcomooutrosquenãoasustentam.(45)AvitaminaDéconseguidamaioritariamenteatravésdaalimentaçãoedasíntesedérmica após exposição solar. No fígado, é hidroxilada e convertida a calcidiol –25(OH)D–umapró-hormonaqueseligaàproteínadeligaçãoàvitaminaD,deformaaser dirigida aos queratinócitos. Já nas células epidérmicas, o CYP27B1 converte ocalcidiola1,25(OH)D–calcitriol,aformaativadadavitaminaDnoorganismoque,porsuavez,seligaaosrecetoresdavitaminaD(VDR–vitaminDreceptor).Nonúcleodosqueratinócitos, este complexo forma um heterodímero ao associar-se ao recetor doretinóide, possibilitando a ligação a regiões promotoras do DNA. Deste modo, ocomplexo permite alterar a expressão de diversos genes, nomeadamente osrelacionados com a funcionalidade da barreira cutânea, como a filagrina, involucrina,loricrinaeatransglutaminaseepidérmica.(46,47)Salienta-se um estudo de Hallau et. al que incidiu nos polimorfismos maiscomunsdosgenesquecodificamosCYP27B1eCYP24A1,quesintetizame inativamocalcitriol,respetivamente.Aanálisegénicateveporbase281indivíduoscomDAe278saudáveis (controlo) e concluiu que o alelo rs2248359-major C do CYP24A1 se


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encontravamaisexpressonoprimeirogrupodoquenogrupo-controlo,comumoddsratio (OR)de2,5 e intervalode confiançade95%.Nos indivíduos comumaDAmaissevera, o OR é ainda mais significativo, assumindo um valor de 3,5, para o mesmointervalo de confiança. Estes resultados evidenciam um aumento da expressão domRNAe,comisto,umamaior inativaçãodocalcitriolnos indivíduoscomDAe,assim,uma menor atividade do VDR. Os resultados obtidos entram em concordância comestudos prévios que associavam este alelo do CYP24A1 à presença de asma alérgica,outradoençaatópica.(47)Outro estudo, desta vez de Mesquita et al., envolvendo uma amostra de 69criançasdoHospitalUniversitáriodeBrasília, tevecomoobjetivoavaliarosefeitosdocalcidiol e da hormona da paratiróide intacta na DA. Esta hormona relaciona-se deforma inversa com a vitamina D e pode influenciar tanto a síntese de péptidosantimicrobianos como a homeostase cutânea. Contudo, e ao contrário dos resultadospositivosqueseobservaramnaspesquisasdaequipadeHallauetal.,nestecasonãoseregistouqualquercorrelaçãoentreosobjetosdeestudo.(45)Concluindo,adeficiênciadevitaminaDoumutaçõesemgenesqueintervenhamno seu mecanismo no organismo não é considerada diretamente causal nemexacerbante, mas pode no futuro assumir-se como uma base para uma terapêuticafarmacológica,seseconfirmarasuainfluênciadiretanapatologia.(47)1.5.2. ComprometimentodabarreiracutâneaAbarreiracutâneaéumaestruturamuitocomplexa.Umdosseusconstituintesmaisimportanteséaepiderme,compostapor4camadas,entreasquaisamaisexterna,oestratocórneo.Muitasvezes,esteúltimoédefinido,deformametafórica,comoumabarreira de “tijolo e cimento”, tratando-se, das cercade25 camadasde corneócitos edos lípidos, respetivamente. (3,4,48)Os corneócitos são compostospor filamentosdequeratina, por uma grande variedade de enzimas e por água e, externamente, sãorevestidosporumenvelopecornificadoqueoferecerobustezàsestruturas,pormeiodeproteínascomoafilagrina,aloricrinaeainvolucrina.O“cimento”doestratocórneoéformado, maioritariamente, por 3 tipos de lípidos: ceramidas, colesterol e ácidosgordos. No caso de uma pele sã, estes lípidos devem-se encontrar distribuídosproporcionalmenteem3:1:1,respetivamente.(3,4,13)


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NocasodosindivíduoscomDA,paraalémdosdéficesdeproteínasconstituintesdo estrato córneo, principalmente devido a razões genéticas, como abordadoanteriormente,verifica-seumdecréscimodosníveisdeceramidas.Aistoacresceaindaofactodeaceramidaexistenteserdecadeiracurta,levandoaumaorganizaçãolipídicaanormal. Todas estas falhas aliadas impedem a correta funcionalidade do estratocórneo, fazendo com que este se torne permeável a alérgenos, substâncias irritantes,infeções, alterações devido a estímulos ambientais e ainda permitindo uma maiorTEWL.Consequentemente,tantoapelequeapresentalesãocomoa,aparentemente,sã,se torna muito seca e causa um intenso prurido no doente. (3,4,13) Deste modo, ocomprometimento da barreira cutânea assume-se como uma das principaiscaracterísticasdaDAeumadascausasmaisnotóriasdalibertaçãodemediadorespró-inflamatórios.(3) 1.5.3. IntensificaçãodarespostaimunitáriaAníveldafisiopatologiadaatividadeimunológica,aDAsegueomodeloTH1/TH2,apresentandoumpadrão bifásico, consoante se trate de uma lesão crónica ou aguda.Assim,noprimeirotipodelesões,encontram-seelevadasconcentraçõesdeinterferão-γ(IFN-γ), IL-2, IL-12 e de fator de transformação de crescimento β1, segregados peloslinfócitosTH1.Destes,destaca-seopapeldo INF-γaníveldapromoçãode inflamaçãocrónica e da estimulação da regeneração dos tecidos. Quanto às lesões agudas, sãocaracterizadas por níveis elevados de citocinas derivadas dos linfócitos TH2, entre asquaisseevidenciamaIL-4,IL-5,IL-13eaIL-31.Paraalémdestas,sublinha-seaindaapresençaconcomitantedeIL-22,resultantedaatividadedoslinfócitosTH22,associadosadoençasdepeledoforoalérgico.AsIL-4eIL-13sãoresponsáveistantopeloiníciodainflamaçãodotecido,comopeloestímulodasíntesedeIgE.AIL-5prolongaotempodevida dos eosinófilos; a eosinofilia, em conjunto com o aumento da proteína catiónicaeosinofílica,estácorrelacionadacomograudegravidadedaDA.Porfim,aIL-22eaIL-31 influenciam ao nível do decréscimo da funcionalidade da barreira cutânea. Estaúltimainterleucinaéaindaumadascausasdasensaçãodeprurido.(49–51)O conhecimento acerca das células TH22 é recente e veio acompanhado peladescoberta,aindaquenãototalmenteesclarecida,da importânciadafunçãodasTH17,linfócitos T reguladores, células dendríticas, mastócitos, eosinófilos e basófilos nainflamaçãocutânea.(52)


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O papel da linfopoietina estromal tímica (TSLP) é extremamente relevante nafisiopatologiadaDA.Aexpressãodestaproteínanaformadequeratinócitoséinduzidaporestímulosmecânicos,comoocoçaremrespostaaoprurido.ATSLPativatambémascélulasdendríticasquelevamàproliferaçãodasTCD4,cujadiferenciaçãoresultanasTH2(fase aguda). Como suprarreferido, e entre outras citocinas, libertam-se as IL-31 quecausamprurido,voltandoadar-se inícioaocicloeobtendo-seumarespostacadavezmaisintensaporpartedoorganismo.(52) 1.5.4. AgentesambientaisDado o marcado aumento da incidência da DA nas últimas décadas,particularmentenaszonasurbanas,aexposiçãoa fatoresambientaisganhoucadavezmaisrelevânciacomoumacausadestapatologia.Entreoutrasrazões,ocontactocomdeterminadostiposdealérgenospromoveopruridoe,consequentemente,alibertaçãode anticorpos IgE específicos do alérgeno em causa. Isto provoca uma alteração narespostaimunológicadopróprioorganismo,desviandooequilíbrioTH1/TH2nosentidodafaseagudadapatologia(TH2).(53)Certos alérgenos destacam-se de outros no que diz respeito às reações queprovocam,nomeadamente os ácaros cuja sensibilização é transversal a cercade85%dosdoentes.(32) 1.5.4.1. Alérgenosambientais/decontactoQuer seja em ambiente externo ou interno, a exposição aos alérgenos faz-se,maioritariamente,porinalação,ingestãooucontactocutâneo.(53)Vários compostos em suspensão no ar têm sido estudados, bem como a suainfluência na barreira cutânea. No que diz respeito aos agentes externos, asmaiorespreocupações recaem sobre as partículas emitidas pelos motores de combustão efábricas/indústrias.Anívelinterno,ofumodotabaco,sistemasdeaquecimentoearescondicionados e alguns materiais de construção são poluentes que poderão serprejudiciaisaosindivíduoscomDA,essencialmenteaoprovocarumaumentodaTEWL.(53) Quantoaosalérgenosdecontactosão,pornorma,diretamenteirritantesparaapele e cruzam-se com os hábitos do quotidiano da maioria da população. Noscosméticos, para além de outros compostos potencialmente irritantes, encontram-se


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fragrâncias (com várias misturas de odores, bálsamo de Peru e cinemaldeído, porexemplo) e conservantes que aumentam a estabilidade dos produtos. Estes últimospodem ter diferentes composições: parabenos, isotiazolinas, formaldeído e os seusprecursores, iodopropinil butilcarbamato e o metildibromo glutaronitrilo. Tambémprodutos de cuidado capilar (soluções de ondas permanentes, comummente apenasdesignadas de “permanentes” e tintas para o cabelo) e ainda unhas artificiais ouvernizes podem provocar o mesmo efeito acima descrito. Paralelamente, aparafenilenodiamina (presente nas tatuagens temporárias), os detergentes e certossabões e os metais (inclusive os presentes nos dispositivos médicos – stentsintravasculares,implantesdentários,pacemakersouodispositivointrauterino)podemprovocarreaçõesdehipersensibilidadecutânea,aindamaisnosindivíduoscomDAcomumamaiorpredisposiçãoparaasmesmas.(53) 1.5.4.2. InfeçõesoportunistasO comprometimento da barreira cutânea aumenta a suscetibilidade de umindivíduocomDAviraserafetadoporumainfeçãooportunista,quepodeserdotipobacteriana–amaisprevalente,fúngicaouviral,emsituaçõesmaispontuais.(54) Estima-sequeacolonizaçãodapeleporStaphylococcusaureusseencontreem9emcada10casosdeDA,umnúmerobastantediferentedoqueseverificanapopulaçãosã/controlo,quesesituaemapenas10%.Apresençaestabactériaé causademuitasrecidivasdadoença.(42,55) Uma pele saudável tem bactérias que fazem parte da flora normal damesma,numa relação mutuamente benéfica. Desta forma, destacam-se o Propinibacteriumacnes,StaphylococcusepidermiseCorynebacteriumque,entreoutrasfunções,produzemproteínasqueinibemocrescimentoeproliferaçãodebactériasoportunistas.Domesmomodo,quandoabarreiracutâneasofrealterações,nomeadamentenoseupH,háumaalteraçãodomicrobiomadapele.Istotemcomomaiorconsequênciaumadiminuiçãodaimunidade inata, fornecida pela flora bacteriana, tornando a pele mais propensa ainfeçõesoportunistas,sobretudoporS.aureus.(42) Porsi só,oS.aureusdiminuia funcionalidadedabarreiracutânea.Alémdisto,noscasosmaisgravesdadoença,astoxinassegregadasporestabactériaprovocamumaestimulaçãodalibertaçãodelinfócitosTeBedemacrófagos,estimulandoofenómenoinflamatório e um aumento do prurido. Isto acontece dado que muitos doentes


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produzemanticorpos IgE específicos contra as toxinasdestabactéria, convertendo-asem “superantigénios”. Nestes casos, a concentração de IgE específico no soro podeservirparaavaliaragravidadedadoençae/ou infeção. (35,55)Paraalémdos IgE,os“superantigénios”produzidospeloS.aureusestãoaindarelacionadoscomosníveisdeIL-4 no soro dos indivíduos com esta patologia. Destacam-se ainda como fortesindutoresdaIL-22eIL-31quandofeitascomparaçõesentresorosdepessoascomDA,psoríase e grupos sãos/controlo. A forte e fácil colonização de S.aureus e a respostaimunológicaqueesteprovocanoorganismosão,então,osprincipaisresponsáveispelamanutençãoda inflamaçãode formacrónicaepelas constantes recolonizaçõese suasrespetivasconsequências.(13) 1.5.5. FatoresexacerbantesHácertosfatoresouaçõesque,numindivíduosaudávelpoderãoserinofensivasouprejudiciaisdeumaformamínimaeque,noentanto,emindivíduoscomDApodemser a diferença entre iniciar um momento de crise com um prurido aumentado oumanteradoençaemfasederemissão.Algunsdestesfatoressãoosbanhosexcessivossem hidratação da pele com o uso de emolientes, ambientes secos, temperaturasextremas–quer sejamuito friooumuito calor, exposiçãoa fumos, suor, presençadeanimais de estimação em casa, ingestão de álcool, fricção com consequentesobreaquecimento da pele e ainda a exposição a certas substâncias potencialmenteirritantes mesmo que não penetrem na pele, como a lã. Entre os vários fatores quepoderãoserconsideradosexacerbantesequemerecemumfocoespecial,destacam-sealgunsalimentoseoestadodapersonalidade.(54,56) 1.5.5.1. AlimentosA sensibilidade/alergia a certos alimentos tem sido um tema controversoquando surge associado à DA, no entanto cada vez mais é aceite como um fatorexacerbante,especialmentenosbebésecrianças.(53)Estaaceitaçãocruza-se,porumlado, como facto de,mesmo como aumento de aditivos alimentares, a incidência dereaçõesadversasnapopulaçãogeralcontinuarnumregistobaixoaocontráriodoqueacontece na população comDA, que é cada vezmaior. Por outro lado, este problemaatingeosmaisnovosetemtendênciaaserultrapassadocomaidade,dadoqueanívelgastrointestinal a barreira funcional do trato e a imunidade damucosa ainda não se


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encontramtotalmentedesenvolvidasatéaos3anos,sensivelmente,havendoumamaiorfacilidadedeocorrênciadereaçõesdehipersensibilidade.(53,57)AexacerbaçãodaDAdevidoaoconsumodecertosalimentos faz-seatravésdachamada hipersensibilidade tardia mediada por células T. Os alimentos/substânciascontidasquemaiscontribuempararecidivasdadoençasão:aproteínadoleitedavaca,oovo,asoja,otrigoealgunsfrutossecoscomooamendoimeaavelã.(58)ApesardeaassociaçãodecertosalimentosàDAjásermaisaceite,deumaformageral,opapeldadieta ainda não está totalmente estabelecido. Antigamente, em casos de atopia, erarecomendadoadiarouevitaraingestãodecertosalimentosousubstânciascontidasnomesmo. Contudo, atualmenteháquemdefendaque, em certos casos, uma introduçãoprecoce na dieta do(s) alimento(s) em causa é recomendada, de forma a diminuir aprobabilidadedeviradesenvolveralergiasaomesmo.(59) 1.5.5.2. EstadodaPersonalidadeADAtemumgrandeimpactonaqualidadedevidadosdoentes,influenciandooseuquotidianodediversosmodos,desdeotrabalhoaolazer,passandopeladiminuiçãodaautoconfiança,práticadedesportos,padrãodesonoeinteraçõessociais.Aformadeumindivíduopensar,sentiresecomportarafetamomodocomoestereageaostresseaconflitos.(36,60) Tendo isto em conta, foi feito um estudo numa amostra de 44 portuguesesdiagnosticados com esta patologia, em que se cruzaram os dados obtidos pelo índiceSCORingAtopicDermatitis (SCORAD)–querevelaagravidadedadoença,eosdoNEOPersonalityInventory(NEO-PI-R),previamentevalidadonapopulaçãolusa.ONEO-PI-Ré um questionário que procura avaliar as 5 principais dimensões de personalidade:neuroticismo ou instabilidade emocional, abertura a novas experiências, extroversão,amabilidade e conscienciosidade. Ao contrário de outros estudos, este revelou que amaior consciência do indivíduo relativamente à sua doença vai diminuir a suagravidade. A tomada de consciência em relação a algo está associada àmetodologia,trabalhoárduo,eficiência,organizaçãoeinteresse/foconarealizaçãodetarefasdeumaforma eficaz. Fazendo um paralelismo com a doença, a presença dessa característicaatua,provavelmente,deformaaaumentaraadesãoàterapêuticaeadiminuirostress,mantendomaisfacilmenteaDAemfasederemissão,amédioelongoprazo.(26)


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1.6. DiagnósticoO diagnóstico de DA não é algo linear nem regido por normas. Para além daanálise das características físicas da pele e da avaliação sérica, é também importanteaveriguarahistóriadermatológicafamiliarepessoaldodoente.(61)Perantea avaliaçãodahistóriadermatológicado indivíduo,deveexplorar-seoseucomportamentosocial, situação financeirae laboral,bemcomopossíveisconflitospessoais e/ou traumas e, quando aplicável, estabelecer uma relação temporal com oinício de exacerbações da doença. É ainda importante que o doente seja capaz dedescrever os seus próprios sinais e sintomas, nomeadamente o prurido. Em muitoscaos,estesintomaeosmomentosemqueseacentuapodemfacilitaroestabelecimentodeumparalelismoeassociaçãoacertoscomportamentos/alturasdavida,denunciandoumpossíveldistúrbiopsicossomático.(61)No que diz respeito ao exame físico das características da pele, para alémdosparâmetrostípicosdestapatologia,adistribuiçãodaslesõestambémpodeserumsinaldequesetratadeDA,maisparticularmentedeumadermatiteatópicadecontacto.Porexemplo, lesões na face e pescoço podem denunciar o uso de certos cosméticos oufragrânciascomocausas;ouexacerbaçõescontínuasnazonaperiumbilicalenospésepernas/tornozelos/pulsos podem dever-se a alergias a níquel, borracha ou couro(figura1.7).(20) Porfim,umaanáliseaosvaloresséricosdeumindivíduoemquesesuspeitaquehajaapresençadeDApodeserumcomplementobastanteútil.ElevadasconcentraçõesFigura1.7-Alergiadecontactoaocouro(1)


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deIgEnosorosãocomunsnaSíndromedeHiperimunoglobulinémiaE,oquepodesermalinterpretadonumasituaçãodeDAemqueosníveisdeIgEséricospodemsertãooumais elevados do que na patologia anterior, conforme a gravidade da inflamaçãocutânea.(20)ApesardeatéagorasedesconheceroimpactodasIL-16nasintomatologiaeopapelnaexacerbaçãodadoença,sabe-sequeosníveisdestainterleucinanosorodeindivíduoscomDAsãosignificativamentemaiselevadosdosdoqueemgruposcontrolosaudáveisoumesmoemgruposcompsoríase(P<0,001).Tambémseverificammaiscasosdeeosinofilia,nãotendosido,noentanto,estabelecidaqualquerrelaçãoentreasIL-16 e os níveis de eosinófilos no sangue. (62)Ainda relativamente às interleucinas,vários estudos confirmam a presença, numa concentração significativamente maiselevada,deIL-13,IL-21eIL-31nosorodestesdoentes,quandocomparadoscomgruposcontrolo.Concluindo,enoqueconcerneàanálisehematológica,édifícildefinirumsóbiomarcadorobjetivoeespecíficoparaaDA.Osvaloresséricosnoseuconjuntoservemcomo complemento e para corroborar suspeitas que tenham tido início na análisedermatológicaefísicadoindivíduo.(20,62–64)1.7. TerapêuticaDadoqueaDAnãotemcura,oprincipalobjetivodaterapêuticaprende-secomproporcionar uma melhoria da qualidade de vida ao indivíduo. (10) Assim, de umaformageral, istoconsegue-sereduzindoossintomas–atravésdorestabelecimentodabarreiracutânea,da inibiçãodareação inflamatóriaedadiminuiçãodoprurido–e,alongo prazo, controlando a doença e possíveis exacerbações. Um investimento naeducaçãoparaasaúdeepromoçãodaadesãoàterapêuticajuntodosdoentesedassuasfamíliastambémjádemonstrouterefeitosbenéficosnocontrolodadoença.(3)UmdosprimeirospassosparalidarcomaDAéidentificareevitarcondiçõesquepossam ser causadoras de crises, ou seja, fatores exacerbantes. Assim, será possíveldiminuiragravidadedadoençaeonúmerodecrises,bemcomopromoverumalíviodos sintomas que esta provoca. Grande parte dos fatores exacerbantes podem serevitados compequenasalteraçõesnoquotidiano,nomeadamenteaníveldoambientedoméstico,higiene,roupaealimentação.Destaforma,destacam-seomaiorcontrolodahumidade e da temperatura para que nenhum destes parâmetros atinja valoresextremos (nem muito baixos nem muito altos); o uso de produtos de higiene e


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cosméticos com tensioativos pouco agressivos, sem fragrâncias e com um pH omaissemelhante possível ao da pele; e preferir roupas suaves sem tecidos ou fibrasirritantes,emvezdeoutrosdecaracterísticasopostas,comoalã.Aindaacercadaroupa,também a lavagem é importante para eliminar ao máximo as substânciaspotencialmente irritantes,particularmenteatravésdousodedetergente líquidoenãoem pó e de um ciclo de enxaguamento extra. Por fim, e apesar de nem todos osindivíduos apresentarem alergia a alimentos ou componentes destes, quando isto severifica, são tambémagentesquepotenciamexacerbaçõesdadoençaequesedevem,porisso,evitar.(65–67)1.7.1. TerapêuticatópicaOsagentestópicos,destacando-se,emprimeirolugar,oshidratantesedepoisoscorticosteróides e inibidores da calcineurina, são um dos principais pilares daterapêuticadaDA.Ahidrataçãoétransversalatodososcasos, independentementedagravidade dosmesmos. Já os corticosteróides e os inibidores da calcineurina surgemcomo terapêutica em situações que não se solucionam apenas comhidratação diária,sendo nos casos mais graves administrados concomitantemente com terapêuticasistémica.(68)Tantooscorticosteróidescomoos inibidoresdacalcineurinaatuamcomoanti-inflamatórios ao diminuir a proliferação das células epidérmicas. Também por estarazão,ostratamentosprolongadoscomestasclassesdefármacosnãosãoaconselhadosdevidoaosefeitosadversosquepodemcausar,particularmentealteraçõesprejudiciaisnabarreiracutâneaeumaumentodaTEWL.(68)Um dos principais desafios da terapêutica tópica é a falta de adesão àterapêutica.Nocasodasnão-farmacológicas–hidratação–érequeridoumusoregulare contínuo, tanto em situações de crise como em situações de remissão, o que nemsempreécumpridopelodoente.Quantoàterapêuticatópicafarmacológica,arespostadoorganismoémaislentadoquequantocomparadacomaterapêuticasistémica.Paraalémdisso,arelativasegurançaeeficáciadefármacosadministradosporviaoral,comoaciclosporina,eaindaoreceioemaplicarcosticosteróidesdevidoaospossíveisefeitosadversosquepodemadvirdalongaexposiçãoaestefármaco,fazemcomqueaadesãoàterapêuticasejacolocadaemcausa.(60,68)


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Embora, de uma maneira geral, a preferência dos doentes recaia sobre ostratamentos orais, um estudo de Kim et al., de 2016, suporta a administraçãosimultâneadeagentestópicosesistémicos,particularmenteaciclosporina.Esteestudoconcluiuque, apesarde o tratamento e a recuperaçãodo indivíduo emmomentosdecrise não se alterar significativamente face a um tratamento puramente sistémico, osinergismoentre asduas terapêuticaspermite, frequentemente, diminuir asdosesdofármaco sistémico e a duração de crises futuras, bem como prolongar as fases deremissão.Ainda acercada terapêutica tópica, é importante salientar adificuldade emavaliar o seu impacto recorrendo a placebos, dadoque,mesmo sem substância ativa,tambémestespodemacabarporhidratarapelee,assim,ter influêncianotratamentodascrisesnestadoença.(68) 1.7.1.1. HidratantesFaceaumfilmehidrolipídicopoucoconsistenteeaumadesidrataçãoextrema,característicaspresentesnapeleatópica,aaplicaçãodehidratantestópicosassumeumpapelfundamentalnamelhoriadafuncionalidadedabarreiracutânea.(69)Ahidrataçãoéconsideradaumaterapêuticade1ªlinhanoscasosmaissimpleseuma“terapêuticacoadjuvante”naDAdegravidadeintermédiaouelevada.Noentanto,estasegundadesignaçãonãodevecolocaremcausaaimportânciadareposiçãohídricaque,aoreduziraxerose,oeritema,asfissurasnapeleeoprurido,seassumecomoumelemento-chavenaterapêuticanão-farmacológicademuitaspatologiascutâneas,entreasquaisaDA.(66,67,70) Enquantogrupo,oobjetivodoshidratanteséconferirourestaurarahidrataçãono estrato córneo. Assim, isto pode ser conseguido de diversas formas: através dehumectantes,desubstânciascomcapacidadeoclusiva,deFHNedeemolientes.Muitoscomponentesdasformulaçõessemissólidaspodemencontrar-se inseridosemmaisdoqueumacategoria.(70,71) Os humectantes são substâncias higroscópicas que, quando incorporadas numcremee aplicadasnapele, atraemaáguaà superfície cutânea.Osmais comuns sãoaglicerina, o sorbitol, a ureia e os α-hidroxiácidos. Elevadas concentrações destassubstâncias podem tornar-se irritantes, daí não serem considerados os preferenciaisparaseraplicadosnapeleatópica.Oshidratantesdotipooclusivoformamumacamadaimpermeável externamente à pele e impedem a TEWL.Um exemplo é a lanolina que


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também épouco utilizada na pele com esta patologia, pois surge, recorrentemente,associada a reações alérgicas de contacto. Em 1959, surge pela primeira vez umareferênciaaosFHN,umacombinaçãodediferentesaminoácidoslivres,ácidourocânico,sais inorgânicos, açúcares, ácido lático e ureia. A maioria destes compostos tem acapacidade de atrair água do exterior, mesmo que a humidade ambiente seja baixa.Finalmentesurgemosemolientes,vistosnaDermatologiacomoomaiseficazmeiodecombateàdesidrataçãodapele,dadaasuacapacidadedepreencherosespaçosentreos corneócitos e,mesmo não sendo oclusivos, funcionar como uma barreira contra aperda de água. Preparações com substâncias emolientes – entre as quais o ácidohialurónico e os ácidos gordos – contêm, muitas vezes, antipruriginosos bem comoqueratolíticoseureia,facilitandoaabsorçãoereposiçãohídrica.(70,71)Os emolientes contêm lípidos misturados com água. Consequentemente,diferentes proporções destes constituintes originam consistências também elasdistintas:quantomenoságuaforusada,maisgordurosaseráaformulaçãoe,noscasosde pele atópica,mais eficiente. Várias formas farmacêuticas podem ser aconselhadastendo em conta a gravidade da doença e a preferência do próprio doente, assim,destacam-seasloções,osgeles,oscremeseaspomadas.(66,69) Formulaçõesmaislevescomoasloções,oscremeseosgelestendemasermaisapelativosdopontodevista cosmético,devidoà suaelevadaquantidadedeáguaquenãodeixaresíduosnapelenemnaroupaesetornamaisfácildeaplicar.Contudo,istoacabatambémporserumadesvantagem,poisaoseremabsorvidosmaisrapidamentepelapele,sãomenoseficazesnahidrataçãocutâneaeexigemtambémaplicaçõesmaisfrequentes.Poroutrolado,preparaçõesmaisespessasedensascomoaspomadasnãosão tão aceites pelo doente, devido à sua textura. No entanto, é também isto que astornamais eficazes a reduzir a TEWL e restaurar a barreira cutânea nas pelesmaissecas, ao mesmo tempo que se distinguem por terem um efeito mais prolongado.(66,69,70). Aescolhadaformafarmacêuticadeveteremconta,paraalémdaeficáciadeste,aopçãopessoaldodoenteeafacilidadequeestetemnaaplicaçãodohidratante,fatoresqueafetamdiretamenteaadesãoàterapêutica.Destaforma,muitasvezesapreferênciarecai pelas formulações mais leves e menos gordurosas durante o dia, queproporcionam um maior conforto, e pelas pomadas à noite, como tratamento maisprolongado.(70)


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No que diz respeito à frequência das aplicações do hidratante, não há umconsenso entre osmédicos.No entanto, sabe-se que a pele deve ser hidratada váriasvezes ao dia paraminimizar aomáximo a xerose, sendo particularmente importantequeistoaconteçaapósobanho,tantoemalturasdecrisecomoderemissãoparaevitarrecidivas.Ohidratantedeve seraplicado suavementeenadireçãodo crescimentodopelo,de formaaevitarquesecrieprurido,caloreparaquepelosnãoencravemnemcauseminflamação.Ahidrataçãodeveserfeitaemtodaapele,mascomummaiorfocode incidência nas zonas tipicamentemais secas. Não só apósmas tambémdurante obanhosedevehidratarapele,nestecaso, comrecursoaóleosemolientesespecíficospara situações cutâneas de atopia, isto é, que não sequem a pele nem sejampotencialmente irritantes. Tendo isto em conta, salienta-se ainda a necessidadede osbanhosnãoseremprolongadosouaumatemperaturademasiadoelevada,evitarsabõesuma vez que removem os óleos naturais da pele e que, no fim, a pele seja secasuavementeenãofriccionada,paraminimizarpossíveisorigensdefocosinflamatórios.(66,69) Enquanto numa primeira abordagem a hidratação assume um papelfundamentalnaDA,asuaaçãoemconjuntocomoutrasterapêuticastópicasaindanãoestá totalmente esclarecida nem amplamente estudada. A exceção acontece com osinibidores da calcineurina tópicos, cujas indicações advertem para um espaço de 2horas até que o hidratante possa ser aplicado sem interferir na farmacocinética domedicamento.(70) Váriosestudossuportamopapeldahidrataçãonasdoençascutâneas.Umdelesfoi por Bianchi et al. que acompanhou dois grupos com DA: A com 28 e B com 26participantes, durante 28 dias, diferindo estes apenas na presença de emolientes nahigienediáriadoprimeirogrupo,ficandoosegundocomocontrolo.Apósas4semanas,o grupo que aplicou o produto de higiene emoliente 2 vezes por dia registou umaredução no nível de SCORAD dos participantes (p<0,001), no prurido (p=0,06), naxerose (p=0,06),naTEWLem34%(p=0,06)enaexpressãonogeneda involucrina–frequentemente aumentado em muitas doenças inflamatórias cutâneas – em 37%(p=0,001), parâmetrosque semantiveram inalteradosno grupoB. Para alémdisto, ocontrolo registou uma proliferação de S. aureus, cujos valores se mantiveramestagnados no grupo A. Estes resultados sugerem que os emolientes inibem aproliferaçãodestasbactériasaoalteraraexpressãodogenedainvolucrina,restaurando


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assim a barreira cutânea e, consequentemente, contribuindo para a diminuição dafrequênciaegravidadedascrises.(72) Concluindo, dada a influência positiva que têm em vários aspetos quecontribuem para uma pele saudável, os hidratantes emolientes não devem serconsideradosopcionais,massimumcoadjuvanteemdoençasdepelequenecessitemdeumaporteextradehidratação,comoaDA.(70)1.7.1.2. ImunossupressoresOscorticosteróides tópicossãoaprimeira linhade tratamento farmacológicoàqual se recorre quando a terapêutica não-farmacológica se revela insuficiente paracontrolarporsisóascrises.Funcionamcomoanti-inflamatóriose imunossupressoresao inibirosmecanismosdeproduçãodeantigéniose,assim,areduzira libertaçãodecitocinas pró-inflamatórias. Os efeitos adversos mais comuns dos corticosteróidestópicos aquando da administração prolongada são a atrofia da pele, estrias,telangiectasias,hipopigmentaçãoeoaumentodocrescimentodofolículopiloso.(65,66)Emrelaçãoàposologia,apesardenãohaverconsenso,sabe-sequeestadeveseradequadaconsoanteossintomasnaalturaespecíficadotratamentoeafasedadoença.Algumasnormasquehádirigidasaestadoença–entreasquaisdaJointTaskForce,daAmerican Academy of Dermatology e da European Academy of Dermatology andVenerology–referem1a2aplicaçõesdiáriasdurante3a6diasemalturasdecrisee1a3 aplicações semanais em fase de remissão para prevenir novas inflamações. Atransição da posologia da fase de crise para a manutenção deve ser feita de formaprogressivaparaevitarqueoorganismoreajacomefeitorebound.(67,73)Os inibidores da calcineurina são uma segunda linha terapêutica de anti-inflamatórios tópicosquesurgequandooefeitodoscorticosteróidesé insuficienteounão é recomendado ou quando os seus efeitos adversos pesam mais do que osbenefíciosqueosfármacosapresentam.(65,67)Até à data, a EMAautorizou a comercializaçãodo tacrolimus empomada e dopimecrolimus em creme, ambos anti-inflamatórios uma vez que bloqueiam acalcineurina–proteínafundamentalparaaativaçãodascélulasTeassim,previnematranscriçãodacitocinas,pormecanismossemelhantesaosdoscorticosteróides;eanti-pruriginosos,pois impedemadesgranulaçãodosmastócitos.(66)Emalturasdecrise,asmesmasnormasreferidasanteriormentereferemaplicaçõesbidiáriasnaszonasque


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apresentam inflamação e prurido mais intensos, sendo estas reduzidas para 3aplicaçõesporsemana,nasalturasderemissãoparaprofilaxiadeexacerbações.(67,73) Ainda há poucos estudos acerca da combinação de corticosteróides cominibidoresdacalcineurina tópicos,noentanto, jáestáestabelecidoqueamonoterapiadasegundaclassereferidaemadultosecriançasapartirdos2anosapresentaumperfildesegurançasuperiorrelativamenteàprimeira.Contudo,otacrolimusepimecrolimuspodem ter tambémefeitos adversos,nomeadamentealguma sensaçãodequeimaduraou picada no local da aplicação, que têm tendência a desaparecer após algumasaplicações. Tendo isto em conta, é recomendável que os doentes sejam avisadospreviamente destes efeitos, de forma a evitar o abandono prematuro da terapêutica.(65,66,73) 1.7.2. TerapêuticasistémicaQuando aDAé grave enema terapêutica tópicanemoutras coadjuvantes sãosuficientes, recorre-se a fármacos que atuem de forma sistémica. Cerca de 10% dosadultoscomDAtomammedicamentoscomaçãoanívelsistémicoempelomenosumadada altura da história da doença, enquanto nas crianças muito raramente istoacontece.(74,75)Háumagrandevariedadedefármacospertencentesaestacategoriaquepodemserutilizados,principalmenteporquehápoucasnormasexistentesqueuniformizematerapêutica. Assim, os mais comuns são a ciclosporina, o micofenolato de mofetil, ometotrexatoeaazatioprina,dosquaisapenasoprimeironãoéusadoemoff-label.Paraalém destes, também alguns anti-histamínicos, anti-infeciosos e medicamentosbiológicospodemserbenéficosparaodoentecomDA.(74,75) 1.7.2.1. ImunossupressoresFármacosimunossupressoresadministradosporviaoralsãonecessáriosquandoas exacerbações da doença são recorrentes, mesmo com terapêutica farmacológicatópicaaserutilizadaequandoaqualidadedevidadoindivíduoseencontraseriamenteafetada.Osimunossupressoresdescritosseguidamentesãoreferidosnaliteraturacomobastante eficazes nas crises de DA, quando comparados com outros fármacossistémicos.(67)


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Aciclosporina(CSA)éumdosfármacosmaisestudadosparaaDAmoderadaaseveraeocupaa1ªlinhanamedicaçãosistémicaparadoença,quandoanti-histamínicosoraisnãoaliviamossintomas.Oseuusoparaesta indicação terapêutica foiaprovadoemmuitospaíses,incluindoPortugal,nãoabrangendo,noentanto,grávidasecrianças.É um inibidor da calcineurina que, tal como acontece com os agentes tópicospertencentesaestaclasse farmacológica, inibeaproduçãode IL-2eaproliferaçãodelinfócitosT,travandoassimofenómenoinflamatório.Aposologiainicial,paracrisesdeinflamação,situa-senos3-5mg/kg/dia,divididosemduasdoses(manhãenoite),quepode,aofimdecercade6semanas,serreduzidaparaadosedemanutençãode2,5-3mg/kg/dia.Geralmente,otratamentoduraentre3mesesa1ano,devendoousodaCSAserdescontinuadoapóseste tempo.Comoa janela terapêuticadeste fármacoémuitoestreita,érequeridaumamonitorizaçãomaispróximadaevoluçãoclínicadoindivíduo,devido aos efeitos adversos que possam advir que, por si só, têmuma probabilidadesuperiordesurgircomoaumentodaduraçãodotratamento.Osmaisrecorrentessãoahipertensão arterial, dislipidémia, nefrotoxicidade/insuficiência renal, cefaleias,alterações gastrointestinais que desencadeiamnáuseas e diarreia, tremores,mialgias,hipertricoseehiperplasiagengival.(73,74,76)O micofenolato de mofetil (MMF) é um pró-fármaco derivado do fungoPenicillium echinulatum, que no organismo se converte à forma ativa – ácidomicofenólico. Este funciona como um imunossupressor ao bloquear a enzima inosinamonofosfato desidrogenase e, consequentemente, ao inibir tanto a biossíntese depurinascomomaisseletivamenteaproliferaçãodoslinfócitosBeT.EmPortugal,estáatualmente, aprovado para a profilaxia da rejeição de órgãos após transplante, noentanto,eapósváriosestudosquesuportamoseubenefícionasdoençasinflamatóriascutâneas,passouaserutilizadoemoff-labelparaaDAquenãorespondeàterapêuticasistémicacomCSA.Aposologiaindicadaéde2g/dia,sendoumagentetãoeficazcomoaCSA no que diz respeito ao aumento da duração da fase de remissão da doença. Talcomoacontececomqualquerimunossupressor,estefármacoaumentaasuscetibilidadedoindivíduoainfeçõesoportunistas.Paraalémdisto,eapesardenãohaveremmuitosestudosqueavaliemoimpactodoMMFalongoprazo,sabe-sequeasprincipaisreaçõesadversas medicamentosas se prendem com o trato gastrointestinal, maisparticularmente através de náuseas, vómitos e dores abdominais. O MMF pode serutilizadoemcrianças,contudo,porserteratogénico,deveserevitadoporgrávidasou,


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quando tomado pormulheres em idade fértil, deve ser sempre complementado comanticoncecionaiseficazes.(73,74,76)Ometotrexato(MTX)éumanti-metabolito,maisconcretamenteuminibidordadiidrofolato redutase que suprime a síntese de DNA e RNA e a funcionalidade doslinfócitos T. Com isto, o MTX interfere no metabolismo do ácido fólico que regula osistema imunitário e os processos inflamatórios, sendo, por isso, muitas vezesnecessáriaumasuplementaçãoconcomitantecomácidofólicode,nomínimo,1mg/dia.Paraalémdisto,nasmulheresemidadefértil,étambémfortementeaconselhadoousode contracetivos, dada a teratogenicidade do fármaco. Vários estudos sugerem que ousodoMTXébemtoleradoeeficaznasexacerbaçõesdainflamaçãodaDAmoderadaasevera,todavia,asuaadministraçãocontinuaaserfeitadeformaoff-label,tantoporviaoral como intravenosa, com uma posologia de 7,5-25mg uma vez por semana, emtratamentoscomduraçãovariávelentre2e38meses.QuandocomparadocomaCSA,oMTX temum início de açãomais lento – a concentraçãomáxima (Cmáx) só é atingidaentreas8eas12semanas,masosseusefeitossobreaDAapósadescontinuaçãodaterapêuticasãotambémmaisduradouros.Ofármacoemquestãotem-sereveladoaindaeficazem3emcada4indivíduoscomDA,incluindocrianças,valoressemelhantesaosregistadoscomaazatioprina.Relativamenteaosefeitossecundáriosquepodemadvir,salientam-seamielossupressão,hepatotoxicidadeenáuseas,quepodemserreduzidoscomumajustedaterapêutica.(73,74,76)A azatioprina (AZA) é um imunossupressor análogo da purina que inibe aproliferação dos linfócitos. Tal como o MTX, também tem um início de ação lento,atingindo a Cmáx entre 8 a 12 semanas após o início da terapêutica. A posologiamaiscomumparaadultos,tambémemoff-label,éde50mg/diacomodoseinicialdurante1a2 semanas.Dependendoda existênciade efeitos secundáriosoudeuma ineficácianoalíviodossintomas,adosepoderáser,eventualmente,aumentadapara2-3mg/kg/dia.Os efeitos adversos mais comuns deste fármaco são cefaleias, reações dehipersensibilidade, problemas gastrointestinais, concentrações elevadas de enzimashepáticase leucopenia.AAZApodeserdadoacrianças;quantoàsgrávidas,omesmopoderáocorrersobestritaindicaçãomédica.(73,74,76)Quanto aos corticosteróides são produzidos de forma natural pelas glândulassuprarrenais a fim de regular a resposta humana ao stress e o sistema imunitário.Inibemaproliferaçãocelular,provocamvasoconstriçãoereduzemainflamaçãoquando


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se ligam a recetores de genes que codificam algumas citocinas, mediadores queintervêmnafisiopatologiadaDA.(67,74,76)Oscorticosteróidessistémicos,comoaprednisolonapodemserbastanteeficazesnoalíviodopruridoedascrisesdadoença,noentanto,apósotérminodaterapêuticacom esta classe de fármacos, a maioria das crianças tem fases de remissãoextremamente curtas e o alívio dos sintomas é momentâneo. Para além disto, o usodestes fármacos a longo prazo não é recomendado devido aos seus inúmeros efeitosadversos, que incluem diabetesmellitus, hipertensão, úlceras gástricas, osteoporose,glaucomas e síndrome de Cushing. Assim, considera-se que os corticosteróides sãoadequadosapenasparaterapêuticasacurtoprazo(3diasa3semanas)emDAseveracom crises que não consigam ser controladas com outros fármacos, sendo sempreaconselhado que se evite a toma pelas crianças. Nos casos deste grupo etário quecorrespondamaestas características,os corticosteróidespodemservistos comoumaponteparacontrolarossintomasdeformaimediataantesdeintroduziroutrofármacosistémicoquesejamaisconveniente.(67,74,76)1.7.2.2. Anti-histamínicosA literatura científica não mostra concordância relativamente ao uso de anti-histamínicossistémicosnaDA.Istoacontecedadoquesãoapenasempreguesquandosepretendeoalíviosintomáticodoprurido,conseguidopelaligaçãodofármacoaorecetordahistaminaeoconsequentebloqueiodalibertaçãodestasubstância.Paraalémdisto,adivergência entre a comunidade científica recai também no facto de os anti-histamínicosnuncainterferiremnacausadapatologiaounainflamaçãopropriamentedita. Assim sendo, este tipo de fármacos, principalmente os do tipo sedativo sãopretendidosapenasparausoesporádicoea curtoprazodirigidoaoalíviodopruridointensoqueafetaaqualidadedosonodoindivíduocomDA.(67,74)1.7.2.3. Anti-infeciososAscrisesagudasdaDApodemtornar-semaisintensasseseverificarapresençadebactériasnapele,nomeadamenteporStaphylococcusaureus.Desta forma, surgiuanecessidadedeestudarousodeantibióticosnadoençacutâneaemcausa.Noentanto,talcomoacontececomosanti-histamínicos,tambémousodeanti-infeciososnaDA,demodomaisparticularosantibióticos,nãoreúneconsensoentreacomunidadecientífica.


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Porumlado,pesaousoracionaldestaclassedefármacoscujautilizaçãoéoudevesercada vez mais ponderada de forma a evitar o aumento de resistências. Por outro, aevidênciadaeficáciadaterapêuticaantibióticaoralnestapatologiaémuitoreduzidaouquaseinexistente,oquecontrasta,porexemplo,comosbanhosdehipocloritodesódiodiluído que, não só diminuem a infeção bacteriana, como reduzem a gravidade dadoença.(74)1.7.2.4. BiológicosOdesenvolvimentode terapêuticasbaseadas emmedicamentosbiológicos temprogredido bastante nos últimos anos. Inclusive, no Congresso Mundial deDermatologia Pediátrica de 2017, os recentes avanços no conhecimento dafisiopatologia da doença acompanhados pelo surgimento de terapêuticas como osmedicamentosbiológicos,justificaramaindaadenominaçãodopresentecomo“aeraeadécadadaDermatiteAtópica”,peloDoutorEricSimpson,professordedermatologianaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSaúdeeCiênciadeOregon,EUA.(77)Esta classe farmacológica apresenta alguns benefícios relativamente às maisantigaseconvencionais,entreasquaisasuaseletividadetendocomomoléculas-alvoosmediadoresdainflamação,ospoucosefeitosadversosqueapresentaeofactodeseremnecessáriasdosesmaisconvenientesemonitorizaçõesmenosfrequentesrelativamentea outras terapêuticas sistémicas. Deste modo, embora os medicamentos biológicostenhamsidoamplamenteindicadosparaoutrasdoençasdepele,noquedizrespeitoàDA, o uso deste tipo de fármacos, entre os quais o ustecinumab, o rituximab e oomalizumabéfeitoemoff-label.AtualmentenenhumbiológicofoiaprovadoparaaDA,noentanto,àdatade20deJulhode2017,oComitédeMedicamentosdeUsoHumano(CHMP)daAgênciaEuropeiadoMedicamento(EMA)apresentouumparecerpositivono que concerne à Autorização de Introdução noMercado (AIM) do dupilumab, cujadecisãofinalseencontrapendenteesobaalçadadaComissãoEuropeia.(73,78)O ustecinumab é um agente biológico aprovado na Europa para a psoríasemoderada a grave, artrite psoriática e doença de Crohn. Estemedicamento traduz-senumanticorpomonoclonaldeorigemtotalmentehumanaqueseligacomumaelevadaespecificidade à subunidade p40 das citocinas IL-12 e IL-23, impedindo o avanço darespostainflamatóriapeloslinfócitosTH1eTH17.Istoresulta,então,numadiminuiçãodaconcentraçãodoIFN-γedofatordenecrosetumoral,citocinaspresentesnasfases


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agudas das inflamações. No que diz respeito à DA, as exacerbações são tipicamentemediadas pelos TH2, no entanto já se verificou também que os níveis de TH17 estão,muitasvezes,elevados.Nasequênciadisto,eapósalgunsestudosdirigidosàinfluênciadeste biológico na patologia cutânea referida, foi possível verificar que o uso doustecinumabdiminuiuossintomaseosprópriosníveisdeSCORADdemuitosdoentes.Destaforma,eapesardesernecessáriaumamaiorinvestigaçãoorientadaparaaaçãodestemedicamentono alívio daDA, o ustecinumab apresentapotencial para assumirum papel relevante ou como terapêutica coadjuvante ou mesmo como opção paraterapêutica sistémica única, dada a sua ação incidente sobre a resposta inflamatóriacausadoradasexacerbaçõesdadoença.(75,76,79)O rituximab surge também como opção entre os biológicos, quando outrosfármacos – convencionais ou terapêuticas complementares – não são tolerados ou semostram ineficazes.O seumododeaçãodistingue-sedodos restantesmedicamentosbiológicos, uma vez que este é um anticorpo monoclonal que atua reduzindo aexpressãodeproteínassituadasnasuperfíciedos linfócitosB(célulasapresentadorasdeantigénios).Entreestasproteínassalientam-seosCD20,CD40eCD80quepermitemoreconhecimentopeloslinfócitosT,cujainteraçãoresultanasecreçãodecitocinaspró-inflamatórias. (76,80) Com tudo isto, já vários estudos foram feitos para avaliar oimpactodousodorituximabem indivíduoscomDAmoderadaagrave,noentantoasconclusões foram contraditórias, não sendo possível estabelecer por completo obenefício deste agente biológico na referida doença. Para além disto, na escolha deoutros fármacosdamesma classe emdetrimentodo rituximabpesa aindao factode,após a sua descontinuação, se registar uma supressão imunológica grave nosindivíduos.Desta forma, a opção por este fármaco especificamente requer a exclusãodasrestantesterapêuticaspossíveiseumaavaliaçãocuidadadarelaçãobenefício-risco.(75) OomalizumabéumanticorpomonoclonalhumanizadoobtidoportecnologiadeDNArecombinanteemlinhascelularesdeováriosdehamsterschineses,cujorecetorFcapresenta elevada afinidade para a IgE humana. É administrado por via subcutânea,tendo como indicação terapêutica a asma alérgica grave e a urticária crónica e comomododeaçãoareduçãodeIgEcirculantenosoroeasupressãodaativaçãodascélulasdendríticasnoepitélio.QuantoàDAquesemanifestade formamoderadaagraveoucomcrises inflamatórias recorrentes, os resultadosdosestudosnão sãohomogéneos.


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Numestudocom9 indivíduosentreos4eos22anoscomeste tipodeexpressãodapatologiaemcausa,oprincipalimpactoderivadodousodestefármacofoiadiminuiçãoda concentração de citocinas envolvidas na polarização dos linfócitos TH2 e nainflamaçãoquandoasuaorigeméalérgica.(74,76,81)Odupilumabéumanticorpomonoclonaldeorigeminteiramentehumanaqueseliga especificamente aos recetores da subunidade α das citocinas IL-4 (IL-4R α),inibindoasinalizaçãoconjuntadestainterleucinacomaIL-13,mediadoresdaatividadeinflamatórianaDA.ApesardeaindanãoterrecebidoaAIMpelaComissãoEuropeia,járecolheuumparecerpositivopeloCHMPdaEMA,tendocomoindicaçãoterapêutica“otratamentodaDAmoderadaa severaemadultos candidatosà terapêutica sistémica”,salientando-secomo,possivelmente,oprimeiromedicamentobiológicosinalizadoparaesta doença. (74,76,78,82) Este fármaco já foi sujeito a diversos estudos, em que foicomparadoaplacebos, tendoconseguidodistinguir-sepelosresultadosextremamentepositivos, por exemplo e segundo E. Simpson et al., a nível da redução dos sinais esintomas, incluindo a qualidade do sono, o prurido e ainda a ansiedade e depressão,muitas vezes presentes. (82,83) Para além disto, a nível de biomarcadores, a injeçãosubcutâneade300mgdestefármaco,segundoumestudodeJ.Hamiltonetal.,tambémverificou uma diminuição dos níveis séricos de mediadores inflamatórios associadosaos linfócitos TH2, entre os quais as quimiocinas do timo reguladas por ativação, acontagemdeIgEtotaiseaindaonúmerodeeosinófilos.Adicionalmente,Hamiltoneasuaequipainferiramtambémaassociaçãododupilumabcomareduçãodaexpressãode genes que, normalmente, se encontram em níveis elevados nas exacerbações dadoença,oupelocontrário,comumadiminuiçãosignificativadaexpressãodomRNAdegenes relacionados com a hiperplasia de células epiteliais. (74,84) A nível de efeitosadversos, as infeções virais causadoras de herpes foram relatadas em 4 a 7% dosindivíduos a quem foi administrado o dupilumab e em 3 a 4% do grupo placebo;paralelamente,tambémasinfeçõesnão-cutâneasforammaisprevalentesnogrupoquerecebeuobiológico,relativamenteaoquerecebeuplacebo,comvaloresentre25e31%em contraste com os 22 a 24%, respetivamente. Quanto à incidência de infeçõescutâneas,registaram-sevaloressuperioresnogrupocomplacebo,aproximadamentede8a11%versusos6%nogrupododupilumab,oqueéconsistentecomamelhoriadaintegridade e funcionalidade da barreira cutânea, conferida de forma indireta pelofármaco,asreduzirasexacerbaçõesdadoença.(82)


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Concluindo,adescobertadodupilumabassume-secomootratamentosistémicomaiseficazeseguroe,dadasassuascaracterísticasebaixosefeitosadversos,afigura-secom potencial para ocupar um papel fundamental e de destaque na terapêutica,alterandoaabordagemfarmacológicaqueéfeitaatualmenteemcasosdeDA. 1.7.3. OutrasterapêuticasAcompanhandoaterapêuticafarmacológicaeahidrataçãosurgemmuitasvezesoutrascomplementaresque,apesardenãoconteremnenhumasubstânciaativa,podemauxiliarnoalíviodossinaisesintomasdaDA. 1.7.3.1. VitaminaDApesardenãoconstaremnormasdirecionadasparaaDA,asuplementaçãocomvitaminaDpoderáserumaterapêuticacomplementaraconsiderar,devido,emgrandeparte, ao seu papel na promoção da correta funcionalidade da barreira cutânea,imunomodulação e defesa antimicrobiana. Hoje em dia, os estudos dirigidos a estatemática permanecem ainda inconclusivos ou inconsistentes em relação ao benefíciopráticadesta suplementação,queraníveldoalíviodos sintomas,querna reduçãodagravidadedadoença.(67,74) 1.7.3.2. SimbióticosOssimbióticossãoumamisturadepréeprobióticos.Porumlado,osprébióticossão oligossacarídeos que, uma vez no cólon, estimulam o crescimento e a atividadeprotetora de certas bactérias específicas e comensais. Por outro, os probióticoscorrespondem a microrganismos vivos que fazem parte do microbioma do intestinohumanosaudávelequesãoadquiridosatravésdadieta.Dependendodaestirpe,podemapresentar efeitos específicos a nível do sistema imunitário, com uma influência napolarizaçãoTH1/TH2,dadoque,aomanteremamucosaintestinalreforçada,impedemaentradadealérgenos.(85–87)Recentemente,têmvindoasurgirteoriasrelativasaoefeitodospréeprobióticosorais na redução do risco de desenvolvimento ou de exacerbações de DA.Exemplificando,Changetal. estudoua evoluçãode sinais e sintomasde257 criançasdos 0 aos 14 anos divididas emdiferentes grupos etários para avaliar o impacto dossimbióticos tanto na prevenção como no tratamento da doença. Após 8 semanas de


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contacto com o suplemento alimentar, verificou-se uma melhoria dos valores deSCORAD apenas na presença de diversas estirpes em simultâneo e em crianças comidadeigualousuperiora1ano.Quantoaosestudosconcentradosnaprevenção,oORdoriscodeviraterDAnosquetomaramsimbióticoscomparativamenteaogrupocomplacebo foi de0,44, com intervalode confiançade95%.Estes resultadosnão são, noentantoconclusivos,umavezquecadagrupoteveumnúmerodeamostrasreduzido,anível metodológico e biológico houve heterogeneidade e a administração tópica ousistémicaconcomitantede fármacosnãoestátotalmenteesclarecida.Estasconclusõessãotransversaisàsdeoutrosestudossemelhantesque,porfaltadeevidênciacientífica,nãopermitemparajáinferiracercadainfluênciadasuplementaçãocomsimbióticosnaDA.(85–87) 1.7.3.3. FototerapiaA fototerapia comradiaçãoultravioletaartificial é recomendadapelaEuropeanTask Force on Atopic Dermatitis como terapêutica na DA que não responde atratamentos tópicos. Os comprimentos de onda que apresentam mais benefícios emtermosdealíviodossinaisesintomas,conforto,eficáciaemenosefeitosadversossãoos311-313nm(UVBdebandaestreita)e340-400nm(UVA1).Nãoestáindicadanasfasesagudas da doença e nos doentes que apresentem exacerbação dos sintomas com aexposição solar. Por outro lado, é bastante eficaz nos casos crónicos, com pruridoelevadoeliquenificaçãodapele.(67,73,76)A nível patológico, esta radiação está associada à capacidade de inibição dasíntese de DNA e proliferação de queratinócitos, supressão da apresentação deantigéniosdascélulasdeLangerhans,induçãodaapoptosenascélulasTeproduçãodemediadoresanti-inflamatórios.Otratamentodeveterumaduraçãode6a12semanas,comumaperiodicidadede3a5sessõessemanais,resultandoemperíodosderemissãoquepodem ir atéaos6meses.Quantoa terapêuticas concomitantes,oshidratantesecorticosteróidestópicossãoumaopção,aocontráriodosinibidoresdacalcineurinaquedevem ser evitados de forma a limitar o risco de carcinogénese. Relativamente aosfármacos sistémicos, ainda não há dados suficientes que permitam concluir sobre asegurançadasimultaneidadedestasterapêuticas.(73,76)


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1.7.3.4. WetWrapTherapyPensos, ligaduras ou compressas húmidas são descritos como terapêuticacurativadesdeotempodosegípciosedosbabilónios.Oseuusoétambémreferidoemalguns livros antigos de medicina e enfermagem como benéfico para reduzir ainflamação.Atualmente, awetwraptherapy (WWT)édefinidacomoumamodalidadeque pode ser feita, tal como o nome indica, com gaze, pensos, algodão ou ligadurasconjugados com hidratantes ou medicamentos tópicos, para o controlo rápido deexacerbaçõesdeouDAmoderadaagravecomrecidivasfrequentes.(66,88)AWWTébemaceitepelosindivíduoscomadoençadevidoaosbonsresultadosnoalíviodainflamaçãoedoprurido.Omaterialenvolventeformaumabarreiracutâneaque reduz a entrada de alérgenos, aumenta a hidratação, suaviza a pele, facilita aabsorção do medicamento e impede que o doente coce intensificando ainda mais oprurido.Maisainda,abaixatemperaturaconferidapelaatmosferahúmidaqueécriadaprovoca também vasoconstrição, o que também contribui para que as propriedadesantipruriginosassejamestabelecidas.(66,88)Noquedizrespeitoàaplicação,deveserfeitaapósumbanhode10a15minutosepodeserconseguidacomrecursoaumdedoismétodos.Oprimeiro,agazehúmidadecamada dupla, que consiste numa primeira camada humedecida em água colocadasobreomedicamento–normalmente,pomadaoucreme–enumasegundacamadasecaporcima.Osegundo,duplacamadadegaze,baseia-senumacamadainternadegaze(ououtro material equivalente), impregnada com hidratantes ou medicamentos tópicos,aplicadadiretamentenapelecomlesãoenumacamadaexternaseca.Estaterapiapodeteraduraçãomáximade2semanas,masamaioriadoscasosassentanos3dias.Apósaremoção das camadas de gaze oumaterial equivalente que envolvem a lesão, todo ocorpodevecontinuaraserhidratadoparaquenãoocorraoparadoxo,ouseja,asecuradapele.(73,88)Tal comoamaioriadas terapêuticas, tambémestaapresentapontosnegativos.Entre os quais, é um exemplo o facto de a sua metodologia exigir um dispêndio detempo superior e de requerer uma aplicação ou em casa ou num centro desaúde/hospital, por um enfermeiro. Ao contrário de outras terapêuticas que sãofacilmenteadministradaspeloprópriodoente,estainterferedeformamaisevidentenoseu quotidiano. Assim, a educação de profissionais de saúde e do próprio doente erespetiva família são fundamentais para aumentar o sucesso e aceitação da WWT.


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Outras complicações podemadvir dos efeitos adversos dosmedicamentos tópicos, àsquais acrescea sensibilizaçãoalérgicaeumamaior suscetibilidadea infeçõesnapele“sã”enacomlesão,comoresultadodaoclusão.Concluindo,orecursoàWWTemcasosque assim o justifiquem é aconselhado, mas sempre com precaução dados os seuspossíveisefeitosadversos.(66,88) 1.7.3.5. BanhoscomaditivosUmbanhodeáguamornaquedureentre10a15minutosaumentaahidrataçãodapeleeeliminabactériasresiduais,crostasesustânciasirritantes.Quantoaossabões,devemserevitados,emdetrimentodesyndets,dadoqueestesúltimossãomaissuavesemenosagressivosparaapele.Paraqueahidrataçãocorporalsemantenha,éessencialqueseapliquememolientesemtodoocorpodepoisdobanho.(67,89)Neste sentido, há certas substâncias que podem ser adicionadas à água dosbanhos e que podem ter uma influência positiva na doença, entre elas osdescalcificadores, aveia, amido de arroz, bicarbonato de sódio e hipoclorito de sódiodiluído.Apesardehaverevidênciasquesugeremumaassociaçãoentreadurezadaáguae a prevalência da DA, ainda não foi possível concluir acerca dos benefícios dosdescalcificadores e da consequente redução da quantidade de cálcio no alívio dossintomasousinaisdequemtemadoença.Quantoàaveia,amidodearrozebicarbonatodesódio,apesardealiviaremalgunssintomascomoopruridoeairritaçãocutânea,nãomostram objetivamente uma melhoria dos sinais e uma redução da TEWL. Um dosaditivosmaisantigoseque,nosestudosmaisrecentes,temobtidomelhoresresultadosparaaDAcrónicaeaguda,éohipocloritodesódio,NaClO,comercialmenteconhecidopor“lixívia”,a0,005%embanhosde5a10minutos,2a3vezesporsemana.ONaClOmostroureduzironíveldeSCORAD,anecessidadedousodecorticosteróidestópicoseainda a quantidade de S. aureus na pele, contribuindo para uma redução dasexacerbações da doença. Assim, banhos comNaClO são recomendados em indivíduoscom DA recorrente, no entanto não podem ser considerados uma substituição aostratamentos-padrão, como os corticosteróides tópicos, mas sim uma terapêuticacomplementarque,aoreduzirascrises,aumentaaqualidadedevidadoindivíduocomadoença.(67,89)


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2. Psicodermatologia A pele, além de constituir uma barreira metabolicamente ativa que protege opróprio organismo do exterior, é também um órgão sensorial que permite detetarmudanças no ambiente externo, sejam elas benéficas ou não, reagindo emconformidade. Para além disto, é considerada essencial para a comunicação a nívelpsicológico,social,sexualeneurobiológico.(90,91) Ao contrário do que acontece com os restantes órgãos que se localizaminternamente,malformações ou problemas a nível cutâneo tornam-se imediatamenteaparentes.Quandosurgemcicatrizes,escamações,escoriaçõesouinflamaçãonapele,oestigma e a rejeição para com a pessoa podem tornar-se uma realidade que afeta aautoestimaeprovocastressnopróprioindivíduo.Omesmoacontececomaexpressãodeemoçõescomoaraiva,medo,vergonhaefrustração.Noseguimento,muitasdoençasdermatológicas podem ser desencadeadas ou exacerbadas pelo stress, ansiedade eoutros problemas do foro psicológico.No entanto, tambémo contrário se verifica: asalteraçõesanívelcosméticoe/oufuncionalpodemsertãoprofundasquedesencadeiamsituaçõesdestress,ansiedade,depressão,entreoutros.Todasestasseencontramnumgrupo restrito de doenças em que as componentes psicológica e dermatológica seencontramintimamenterelacionadas,aspsicodermatoses.Apeleé,então,umexcelentebarómetronoqueconcerneàsaúdemental,devidoàfácilpossibilidadedeobservaçãoclínicaaolhonu.(90–92) 2.1. HistóriaPara entender o surgimento da psicodermatologia, é fundamental recuar umpouco no tempo e acompanhar a evolução do conhecimento acerca da saúde e dadoença. Inicialmente,duranteaépocadaAntiguidadeClássica,ahumanidadeacreditavaqueasdoençaseramcausadaspordemónios,ouseja,asaúdedaspessoasestavasujeitaafatoresexternosquefugiamaoseucontrolo.Nestaaltura,surgiutambémateoriadoshumores, por Hipócrates (460-377 a.C.) que explicava que a doença se devia a umdesequilíbrio dos 4 humores (sangue, linfa, bílis amarela e bílis negra). Foi também


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Hipócrates que mencionou pela primeira vez os efeitos do stress na pele,nomeadamentedescrevendonosseusescritososcasosdepessoasque,devidoaumaelevada carga emocional, arrancaram os seus cabelos, doença nos dias de hojedenominadatricotilomania.Poucasdécadasdepois,Aristóteles(384-322a.C.)intercedeafavordoentendimentodocorpoedamentecomoduasentidadescomplementareseinseparáveis.(93,94) Séculos mais tarde, em 1837, o dermatologista e cirurgião William JamesErasmus Wilson descreveu no seu livro “Diseases of the Skin” casos de delírios deparasitoses,alopeciaareata,pruridointensoelesõeshipopigmentadas.NoséculoXIX,abuscapeloconhecimentolevouagrandesdescobertas,graçasaotrabalhodecientistascomoVirchow,PasteureKochquevincaramopapeldosvírusebactériasnaorigemdasdoenças.Istolevouaquehouvessenovamenteumaseparaçãocorpo-psiqueeocritérioda dualidade permanecesse inquestionável até ao início do século XX, altura em queFreudeoutrosseusseguidorescimentaramomovimentopsicoanalíticoefomentaramavisãodasdoençasdeformaholística,istoé,umainteraçãocorpo-mentecomoumtodona saúde e na doença. Nesta sequência, entre 1930 e 1940, McKenna defendeu aimportânciadapersonalidade–queclassificouem4tipos–relativamenteàpresençadedermatoses.Umdosexemplosquereferiuprendeu-secomotipodepersonalidadeobsessivo-compulsivo que tem uma tendência para expressar um conflito emocionalcomo prurido de formamais evidente do que os outros tipos.Nesta época, contudo,devidoaoelevadonúmerodepublicaçõespoucofundamentadasacercadaimportânciadamente nas doenças cutâneas, o ceticismo dos dermatologistas face a esta questãoprevaleceuemrelaçãoàsnovaspublicaçõesnaliteratura.(93) Apartirdadécadade70doséculoXX, ficouclaroquenãohavia fármacosaosquaistodososindivíduoscomdermatosesrespondessempositivamenteoquepermitiuinferir que a compreensão “biológica” não era suficiente para uma terapêutica eficaz.Surgiu,porfim,ateoriaholísticaunitária,queassociouadermatologiaainquéritoseaumamaiorcompreensãodepossíveisfatorespsicológicossubjacentes.(93) Todos estes avanços e retrocessos ao longo do tempo, para os quaiscontribuíram os trabalhos e descrições de filósofos, cirurgiões, dermatologistas,psiquiatras, entre outros profissionais, levaram a que a psicodermatologia tenhaganhadopopularidadenosanos90esemantenhaamplamenteestudadaatéaosdiasdehoje.Atualmente,aboapráticadermatológicaassentanoprincípiodaexistênciadeum


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ciclo de causa-efeito e vice-versa que abrange muitas doenças de pele e distúrbiospsicológicos.(94) 2.2. ConceitoA medicina psicocutânea, da pele e mente, dermatologia psicossensorial oupsicossomática ou, mais comummente, psicodermatologia, é um ramo comum dadermatologia e da psicologia/psiquiatria com uma componente biológica, clínica,psicossocial e terapêutica e estuda a interação corpo-mente no que diz respeito àsdoençascutâneas.(91,95)Vários estudos foram feitos e suportam esta área recentemente definida. Umainvestigação por Dixon et al. comparou a presença de sintomas de ansiedade emindivíduos com psicodermatoses e em indivíduos com doenças de pele “agudas oubiológicas” e, por isso, não categorizadas como o primeiro grupo. No primeiro grupoforamenglobadasasseguintescondiçõespsicodermatológicas:psoríase,rosácea,acne,DA,alopécia,hidradeniteeprurigo.Enquantoooutrogrupoabrangia lesõescutâneasouanormalidadesnapele,manchassolaresoudanoscausadospelosol,cancrodepele,hiperpigmentações, rugas, úlceras labiais, verrugas, marcas de nascença, cicatrizes,quistos, foliculites, erupções cutâneas, entre outras. Os resultados demonstraramsintomas de ansiedade social, cognitiva e total superiores nas psicodermatoses numOR=1,13 (intervalo de confiança de 95%). Isto leva a concluir que os sintomas deansiedade, mais particularmente sociais e cognitivos, podem agravar o estadodermatológicodeformasignificativamentesuperiornogrupodaspsicodermatoses,nãocontribuindotãodiretamenteparaaevoluçãodasdoençasdermatológicas “biológicasouorgânicas”.(96)Também estudos de avaliação da qualidade de vida e outros parâmetrosespecíficosdecriançascomDAforamestudados.Deumaformageral,ascapacidadesanível social mostram-se mais severamente afetadas na presença de DA do que emcrianças comhipertensãoarterial.Quandocomparadoogrupocomapsicodermatosecom outros da mesma faixa etária, com diabetes mellitus, incluindo doentesinsulinodependentes, os resultados revelaram também que a saúde mental e aqualidadedevidaerammaisnegativamenteinfluenciadasnoscasosdeDA.(97)


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Os percentis que reúnem mais consenso na literatura referentes acomorbilidadesdoforopsicológico/psiquiátrico,dosquaissesalientaadepressãocomoprevalente, em doentes dermatológicos, situam-se nos 30 a 40% dos doentes, emcontraste com os 22% alusivos ao mesmo critério nos doentes em geral.Reciprocamente,estima-seque77%dosdoentespsiquiátricosapresentemproblemasaníveldermatológico.Quantoàdistribuiçãoporgéneros,apresençadecomorbilidadesaníveldasaúdementalemdoençasdermatológicaséduasvezessuperiornasmulheresrelativamenteaoshomens.(6,95,98,99) 2.3. AvaliaçãomédicaA elevada influência da componente psicológica leva a que a avaliaçãomédicaporpartedosdermatologistasnestetipodedoençasdevaserfeitadeformadiferentequandocomparadacomnão-psicodermatoses.Emprimeirolugar,éfundamentalqueodermatologista saiba identificarproblemaspsicológicosquepoderão estar associadosàs doenças dermatológicas apresentadas pelo indivíduo. Infelizmente, a avaliação deparâmetroscomoostressnãoéumapráticacomumemgrandepartedasespecialidadesmédicas, incluindo na dermatologia. Em 2015, estimava-se que apenas 18% dosdermatologistase21%dospsiquiatrastinhaumconhecimentoclarosobreocampodapsicodermatologia,númerosqueserevelamescassosperanteaassociaçãoestabelecidaentreestasduasáreasmédicas.(91,100,101)Outradasdificuldadesnotratamentodaspsicodermatosesérelativaaosdoentese à sua carência de conhecimento acerca da sobreposição destes dois campos:psiquiatria/psicologiaedermatologia.Porumlado,istofazcomqueaprocuradeajudasecinjamaisaodermatologista,devidoaoestigmasocialqueaáreadapsiquiatriaaindaapresenta. Por outro, é comum haver uma certa negligência na exploração dosproblemas psicológicos por parte do doente, mesmo que isto seja sugerido porespecialistas como o dermatologista. Desta forma, cabe ao dermatologista explorarpossíveis problemaspsicológicos adjacentes, através do estabelecimento de uma fácilcomunicação com e por parte do doente. Ao entender as vivências do indivíduo, odermatologistaestáacriarempatiaeumarelaçãoquemaisfacilmentelhepermiteumaanamnese com poucas ou nenhumas lacunas, um diagnóstico completo e uma


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terapêuticaomaisadequadapossível, tendoemcontaodoentenumcontextosocialeumaassociaçãocorpo-mente.(95,100)Alguns sinais que podem indicar a presença de ansiedade e/ou depressão ououtras comorbilidades psicológicas são a falta de resposta ao tratamento e poucasmelhoriasaníveldermatológico,mesmocommúltiplasconsultas,eaindareclamaçõesrepetidas por parte dodoente.Quandoos sinais de depressãonão são tão evidentes,cabeaodermatologistafazerumdespisteatravésdequestõesaparentementegenéricasacerca do seu dia, padrão de sono, humor nos últimos tempos, energia e apetite.Perguntas relacionadas com a rotina servem para dar confiança e para o doente sesentir compreendido e para o dermatologista detetar, quando verificável, associaçõesentreoestadopsicológicoeasexacerbaçõesdadoençadermatológica.(95,100)Emsuma,asdoençaspsicológicasnãodevemservistascomotabueostressdevesertidoemcontacomoumaocorrênciacomumediária,ambosmuitasvezespresentesnum dado leque de doenças dermatológicas. Esta mensagem deve ser passada aoindivíduo,aumentandoaempatiaefomentandoarelaçãodecompreensãoeconfiançamédico-doente,deformaaqueodiagnósticosejaomaiscorretoeadesãoàterapêuticaamaisfavorável.(6)2.4. ClassificaçãoApesar de não haver unanimidade relativamente à classificação das diferentespsicodermatoses,adistribuiçãomaisaceiteefrequentementeutilizadaéapropostaporKooeLee,quesugere3gruposcombasenopapelcausal,consequenteouexacerbantedo fator psicológico. São eles: doenças psiquiátricas primárias, doenças psiquiátricassecundárias e doenças psicofisiológicas, respetivamente. Algumas doenças podemrecairemmaisdoqueumacategoria.(91,92,99)2.4.1. DoençaspsiquiátricasprimáriasÉ dos 3 grupos o que regista menor número de casos. Corresponde àsdermatoses de origem psicológica, isto é, distúrbios dermatológicos autoinduzidosdevido às perturbações psicológicas inerentes. A título de exemplo salientam-se atricotilomania,osdelíriosdeparasitose,adermatiteartefactaeotranstornodismórficocorporal.(91,92,96)


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2.4.2. DoençaspsiquiátricassecundáriasNestacategoriasituam-sedoençascomoovitiligo,aalopeciaareata,aictioseeaacne conglobata, e têm em comum o facto de serem dermatoses graves e/oudesfigurantes, levando a distúrbios psiquiátricos, que causam estados de medo,ansiedade,depressãoemesmopensamentosouideaçõessuicidas.(6,91,92)2.4.3. DoençaspsicofisiológicasPorfim,nesteconjuntoencontram-seasdermatosescombasemultifatorialcujocurso é precipitado ou exacerbado pelo estado emocional, depressão, ansiedade, ououtros fatores psicológicos apresentados pelo doente. Nestes casos, tanto a doençacutânea como o estado psicológico e/ou stress se sustentammutuamente, não sendonenhumcausadordiretodooutro.Deumaformageral,estes indivíduostêmumaboaperceção acerca da sua doença dermatológica, mas uma grande parte é incapaz dedecifraropapeldosfatorespsicológicosnasuacondiçãocutânea.Nestescasos,cabeaodermatologistaintercederdemodoainterromperocírculoviciosodostress(ououtrodistúrbio associado) que provoca exacerbações da doença, aumentando a cargaemocional e assim sucessivamente. Das doenças psicofisiológicas fazem parte apsoríase, acne, hiperhidrose, formas crónicas de urticária, alopecia areata, dermatiteseborreicaeaDA.(6,91,96,102,103)2.5. StresseimpactopsicológicoVárias doenças de pele, entre as quais a DA, estão associadas a alterações dehumor, ansiedade, depressão e stress, sendo este último o fator psicológico maispreponderanteemtermosdeprogressãoeexacerbaçãodasdoençaspsicofisiológicas.Ostress pode ser definido como uma força, externa ou interna, que ameaça afetar oequilíbriohomeostáticodoorganismo.Podetambémsercategorizadodeformaaguda,quando aumenta a imunidade e tem consequências positivas para o organismo, e deforma crónica, com efeitos deletérios na saúde. Neste segundo caso, provocavasoconstrição e, entre outros, atrasa a cicatrização de feridas, facilitando oestabelecimentodeinfeçõesoportunistas,comoseverificanaDA.Osfatorescausadoresdestressmaiscomunscomorigemexternasãoosmecânicosearadiaçãoultravioleta;


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quantoaosinternos,salientam-seotabagismoealcoolismo,maushábitosalimentarese,omaisimportantenoâmbitodapsicodermatologia,ostresspsicológico.(91,104,105)Ostresspsicológicoéprovocadoporumconjuntodeeventosquedesencadeiamalibertaçãodeváriashormonasqueprovocamos,járeferidos,efeitosadversos.Comopassar dos tempos, também os principais acontecimentos causadores deste tipo destress foramsendoalterados.Atualmente, as causasmais comuns eprincipais fatoresexacerbantes nas doenças psicofisiológicas são exames escolares e/ou desportivos, odesemprego,umdivórcioeamortedealguémpróximo.(91)Estetipodestresséumconceito-chavenamedicinapsicossomática,noentanto,asuametodologiadeestudonoquedizrespeitoàquantificaçãodoseuimpactoemcadaindivíduo ainda não reúne consenso. Primordialmente, deve ser encarado como umaconstelação de eventos que se inicia com um estímulo (fatores causadores) quedesencadeiaumconjuntodereaçõessucessivasnocérebro(perceçãodostress)equeculminanaativaçãodeumarespostapeloorganismo.Noquedizrespeitoà“medição”docritérioemcausa,há2principaisviasparaofazer:aprimeira,desenvolvidahámaistempo, prende-se com a quantificação dos possíveis estímulos externos “objetivos”,comooseventosdevidaecondiçõesambientais,tendoascausasdostresscomoobjetode estudo; a outra, mais recente, é dirigida à quantificação do controlo do próprioindivíduo faceaestesestímuloseàsuareaçãoaosestímulos, sejamelesquais forem,isto é, centra-se na capacidade psicológica da pessoa lidar com os diversos fatorescausais.(104,105)Focandonoimpactodostressaníveldaspsicodermatoses,ocicloestabelece-sequando há a exacerbação da doença psicofisiológica e a presença simultânea deestímulospsicológicos.Istoespelha-seaohaverumaintensificaçãodossinaisdadoençaa nível de aparência e da ansiedade no indivíduo, ou seja, fazendo com que aexacerbação da doença seja cada vez mais acentuada, face aos mesmos estímulos ealimentando,assim,o“efeitoboladeneve”.(91)EstecicloéevidenteemdiversoscasosdeDA,emquecercade70%dascrisessão precedidas por eventos que causam stress. Esta doença apresenta comocomorbilidades frequentes a depressão e a ansiedade que, aliadas a uma maiordificuldade na expressão de algumas emoções, vê fomentadas as perturbaçõespsicológicas mencionadas. Tudo isto combinado com os sinais e sintomas a nívelcutâneo que a doença em si provoca e com uma discriminação social, levam a um


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aumentodo stress psicológico sentidopelodoente.Maisdoqueo efeitona aparênciafísica provocado por uma doença cutânea, a DA e outras doenças psicofisiológicaspodemacarretarumasériedeproblemasaníveleconómicoepsicossocial,envolvendoopróprioindivíduo,asuafamíliaemesmoacomunidadeemqueestáinserido.(99,100) Um dos problemasmais comuns que surgem associados aos casos de DA é obullying.Porumlado,afaixaetáriaemqueestefenómenoémaisprevalente–criançase adolescentes – coincide com um elevado número de caos da doença, por outro, avisibilidadedossinaisassociadaàfaltadeinformaçãosobreapatologiaeoseucaráternão-contagioso conferem uma maior vulnerabilidade dos indivíduos a maus-tratos,preconceitoeolharesindiscretos.(106) Anívelpessoal,osindivíduoscomDAsofremtambémdevidoàsrestriçõesqueadoençaimpõenasuavidaquotidiana,nomeadamentenoquedizrespeitoàpráticadeatividade física, escolha de passatempos, animais de estimação, tempo passado comamigosversustempodedicadoatratamentosequalidadedevidaemgeral.(14,92,105) Não só o próprio indivíduomas também o seio familiar é afetado de diversasformasporestasdoenças.Numestudometa-etnográficodeAblettetal.focadonospaisde crianças com DA, um dos pontos salientados foram os ajustes no trabalho quetiveramdeserfeitosdevidoàdoença,deformaaconseguiremumamaiorflexibilidadede horários, ou mesmo a escolha de não trabalhar de todo. O horário noturno foitambémrealçadopelospaiscomoaalturamaisdifícil,poisprincipalmentecomcriançaspequenas,háanecessidadedeas limpareapaziguarduranteas crises,oque incitaairritabilidadeeangústiadoagregadofamiliardevidoaobaixonúmerodehorasdesonocomqualidade.Quantoàrelaçãocomosfilhos,estapodeatingirextremos.Porumladoháumamaioraproximação,empatiaetempopartilhadoemconjunto.Noentanto,poroutro,há tendênciaparahaverumamaiorproteçãodospaisrelativamenteaos filhos,quesetraduznumamenorautonomiaeindependênciaporpartedosmaisnovos,bemcomoumamenorcapacidadedeconfiaracriançaaoutroscuidadoresquenãosejamtãoexperienteseconhecedoresdadoença.(14) Em suma, a DA e o stress psicológico muitas vezes presente têm um grandeimpactonavidadoindivíduoedasuafamília:desdeotempodispensadoparaconsultasetratamentosmédicos,aofardoeconómico,passandopelaprópriarelaçãopais-filhos,várias rotinas e hábitos que têm, frequentemente, de ser alterados aquando dodiagnósticodadoença.(14)


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2.6. FisiopatologiaAnalisandoa formaçãodosistemanervosoedapele, ambossedesenvolveramsimultaneamenteetêmorigemnacamadamaisexternadofeto,aectoderme,oquelevaaquepermaneçamintimamenterelacionadosaolongodavidadecadaindivíduo.(5)Osistemaneuroendócrinoeoimunológico, incluindoapele, interagementresideformabilateralemrespostaasituaçõesdestress.Quandosetratadestressagudo,oprocesso simplesmente envolve a ativação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal, dosistemanervosoautónomoedeneuropéptidos;nocasodestresscrónico,asituaçãoémaiscomplexa,umavezquesãonecessáriosdiferentesmediadores,deformaaquesecomplete a comunicação entre o sistema neuroendócrino e a pele. O mediador maisrelevanteenvolvidonesteprocessoéa5-hidrotriptina,maisconhecidaporserotonina(5-HT).A5-HTéumneurotransmissorque, neste caso, atua atravésde21 recetores,dosquaisosmaisestudadoseconhecidossãoo5-HTA1eo5-HTA2que,paraalémdeestares envolvidos na resposta ao stress, também interferem nos processos deinflamaçãoeansiedade.(107)Além do mais, existem já vários estudos que defendem que o stress,nomeadamentedotipopsicológico,afetaapermeabilidadedabarreiracutâneaavírus,bactérias e alérgenos, e a regeneração da mesma, por exemplo, após lesão. Todo oprocesso se inicia com o aumento da segregação de glucocorticosteróides endógenoscomorespostadoorganismoaostresspsicológico.Acurtoprazo,estahormonainibeasíntese de lípidos na epiderme e a produção de corpos lamelares epidérmicos e,consequentemente, aumentaapermeabilidadedapele.O tratamentoprolongadocomglucocorticosteróides mostrou também influenciar negativamente a proliferação ediferenciaçãodascélulasepidérmicas,fortalecendoateoriadequeostresspsicológicoafetaabarreiracutânea.Opapeldosglucocorticosteróidescomoelodeligaçãoentreostresspsicológicoeodistúrbiodahomeostasefoitestadocomrecursoaumantagonistade um recetor dos glucocorticosteróides, o RU-486, que, após ser administrado emratinhos/murganhos,bloqueouoatrasonaregeneraçãodabarreiracutânea.(108)Um estudo de Garg et al. tendo como amostra alunos de medicina, medicinadentária e ciências farmacêuticas suportou também esta hipótese ao testar aregeneração da barreira cutânea semqualquer doença à qual tinha sido aplicado umestímulomecânico: remoçãodeuma fitade celofanepreviamente colada.Esteestudo


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coincidiu com a época de exames, altura em que o stress psicológico dos indivíduosparticipantes se encontra mais intensificado. Os resultados demonstraram que osalunos que apresentaram um nível de stress mais elevado demoraram tambémmaistempoatéqueabarreiracutânearegenerassenazonadoestímulo.Deumaformageral,a recuperaçãoda funcionalidadecutânea foimaisevidenteapósaexposiçãoaostress,isto é, quando os alunos entraram de férias, resultados que contribuem para aassociaçãodestefatorpsicológicoàfunçãodapele.(109)Compreenderafisiopatologiapordetrásdapsicodermatologiaeoquelevaaestaassociaçãoentreasduasáreasajudaaselecionarumaterapêuticamaisadequadaaosdoentes cuja interligação sejamais acentuada,nomeadamenteno casodos indivíduoscomDA.(5,108)2.7. TerapêuticaPeranteumadoença classificada comopsicodermatose,deve-se sempre ter emcontaaprobabilidademaiselevadadeacomponentepsicológicaestarenvolvidaeterum papel preponderante no diagnóstico, tratamento e prevenção da perturbaçãodermatológica.Destaforma,nocampodapsicodermatologia,aterapêuticaidealpoderáter de envolver tanto a psicoterapia como uma intervenção farmacológicacomplementar direcionada para a área psiquiátrica, partindo de uma equipamultidisciplinar.(110) Atualmente já há em alguns países, como Inglaterra, Espanha e Índia, clínicasespecializadas na área da psicodermatologia, nas quais trabalhamequipas compostaspordermatologistas,psiquiatrase/oupsicólogos,bemcomoenfermeirosespecializadosnaáreadadermatologia,outrosprestadoresdecuidadosdesaúdeetécnicosdeserviçosocial. A interligação entre estas equipas e a dedicação a este tipo de doenças jádemonstrouaobtençãoderesultadospositivos tantoaníveldossinaisesintomasdaperturbaçãodermatológica,comoaníveldasustentabilidadeeconómicadasclínicasebalançofinanceiroparaodoenteamédioelongoprazo.(111,112) Nocampodaterapêutica,asatisfaçãododoenteeasuarelaçãocomomédicoerestantesprofissionaiscomosquaislidasãoessenciaisparaqueosresultadossejamosdesejados.Cabeaodermatologista,atravésdeváriastécnicas,saberidentificarotipodedoentecomoqualestáatrabalhardeformaaqueasuaabordagemterapêuticasejaa


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maisadequada,emproldosbonsresultados.Comumaboarelaçãomédico-doente,maisfacilmenteseeliminamoureduzemproblemasrelacionadoscomacompliance,muitasvezespresentesemtratamentostópicos.(113) Enquantoporumladoénecessárioteremcontaasexpectativasdodoenteemrelaçãoaotratamento,poroutroahonestidadeporpartedaequipadesaúdetambémévalorizada,massempremostrandoumaatitudeotimistaemrelaçãoaoassunto.Umdosprimeirospontosquedevemseresclarecidosporpartedodermatologistaéadefiniçãode “cura” e não a refutação imediata desta possibilidade. Assim, o conceito de “cura”podeservistodeduasformas:aprimeiraérelativaàeliminaçãooureduçãoquasetotaldos sinais visíveis e dos sintomasdadoença, como tratamento adequado; a segundaprende-secomagarantiadaeliminaçãodossinaisesintomasdadoençamesmoapósotratamento.PegandonoexemplodaDAcomodoençadermatológicacomacomponentepsicológicacomofatorexacerbante,deveseresclarecidoquea“cura”éatingidacomaadesãocorretaàterapêuticaeocompromissoemrelaçãoaotratamentoequeossinaisvisíveis podem ser eliminadosmas que, no entanto, a possibilidade de recidivas estásemprepresente.Nasdoençascutâneascrónicaséimportantequeomédicoclarifiqueodoentedeformaaqueesteentendaqueassuasexpectativasemrelaçãoàterapêuticadevemestardirigidasparaocontroloemanutençãodasfasesderemissão,sendoparaissoessencialasuatotalcolaboraçãoecompromisso.(113) Deumaformageral,aabordagemnão-farmacológicacentra-senapsicoterapia,incluindo a educação do indivíduo relativamente à sua doença, consultas frequentesparamonitorizaçãodoproblemaeensinodetécnicasparaqueodoenteaprendaalidarcom os momentos de crise, dando-lhe alguma independência. Quanto à abordagemfarmacológica,alémdaterapêuticadermatológicapropriamenteditaejáexplicadaempontos prévios, poderá ser necessário adicionar outros fármacos ou ainda otimizar aterapia que o doente segue, em termos de forma farmacêutica ou frequência deaplicações,afimdeatingirumamelhoriadaqualidadedevidadomesmo.(113) 2.7.1. Terapêuticanão-farmacológicaApesar de muitas vezes a psicoterapia ser a chave na terapêutica daspsicodermatoses, asbarreiras criadaspelosprópriosdoentesea sua relutâncianestetipo de abordagem acabam por complicar todo este processo. Desta forma, apsicoterapia pode surgir deduas formas: a primeira por sugestãodopróprio doente,


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acompanhadapelodesejodemudançae iniciativa; e a segunda, atravésdegruposdeapoioouajudadeumprofissional.Háalgunsfatoresqueindicamqueumaajudaparaoproblema dermatológico pode passar pela consulta de psiquiatria/psicologia,nomeadamente: uma ansiedade social significativa, medo de desfigurações, arranharexcessivoeescoriaçõessemcausaaparenteeaindasituaçõesdestress frequente,sejadotipoagudooucrónico.(16,114)Dependendo da doença dermatológica em causa e do próprio doente, apsicoterapiaédiferenciada,nãohavendoumatécnicauniversalparacadatipo.Deumaformageral,oprincipal impactodapsicoterapiapassapeloaumentodaautoconfiançadodoente.Noscasosemqueaansiedadee/oudepressãoestãopresentes,aeficácianoalíviodossinaisesintomasdadoençadepeleétantomaiorquantomaisfocadanestesproblemas psicológicos específicos for a psicoterapia. Pode ainda ser necessário,consoante a perturbação dermatológica subjacente, aplicar tanto técnicas derelaxamento como outras direcionadas para o desempenho cognitivo ecomportamental, por exemplo, ao controlar a vontadede coçarnos casosdedoençascomelevadoprurido,comoaDA.(16)2.7.2. TerapêuticafarmacológicaPorseterestabelecidoumarelaçãoestreitaentreadepressãoeváriasdoençasdermatológicas,osantidepressivossãofrequentementeumaopçãofarmacológicaateremconta como complemento à restante terapêutica.Os antidepressivospreferenciaissão os tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores darecaptação da serotonina e noradrenalina e, de surgimento mais recentemente, osmoduladoresdaserotonina.(114)Perante todas estas classes, os tricíclicos, particularmente a doxepina, são osmais prescritos na dermatologia, incluindo nos casos deDA que assim o justifiquem,umavezqueestesantidepressivosatuambloqueandoosrecetoresH1eH2dahistamina.Apesar de os efeitos sedativos e antipruriginosos, que nestas situações são positivos,estarempresentes imediatamente após a administração, os efeitos antidepressivos sóse manifestam entre 2 semanas a 1 mês após o início da terapêutica. Perante umadescontinuaçãorepentinadatomadestefármaco,écomumamanifestaçãodesintomasde dependência, nomeadamente náuseas, cefaleias, diaforese, tonturas, insónias,mal-


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estare fadiga.Uma interrupçãogradualdaadministraçãodedoxepina,que leve2a3meses,podeserosuficienteparacontrariarosurgimentodestesefeitos.(114)Dito isto, não há uma terapêutica universal para as psicodermatoses, énecessário avaliar cada caso unicamente e adaptar todas as opções terapêuticas,farmacológicas e não farmacológicas, da formamais benéfica possível para o doente.(110)


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3. Estudodecaso3.1. ObjetivosOpresentetrabalhotevecomoobjetivoprincipalapresentarocasodeumjovemadulto comdiagnósticodeDA, caracterizandoapatologia e a suaprogressãodesdeodiagnóstico,assimcomoaveriguaroimpactodadoençanaqualidadedevidadodoente.Objetivou-se ainda avaliar componentes de dimensão psicológica (ansiedade edepressão)paramelhorcaracterizaroestadodesaúdedoindivíduoemestudo. 3.2. MetodologiaFoi realizado um estudo de caso de um jovem adulto, estudante universitário,comdiagnósticodeDAhácercade5anos,comoobjetivodecaracterizaradoençaeasuaprogressão, compreenderoseu impactonaqualidadedevidaeaindaa realizaraavaliaçãodacomponentepsicológicanasexacerbaçõesdamesma.Aopçãorecaiunumestudoindividual,emdetrimentodeoutrasanálisescommaisintervenientes,deformaa preservar o caráter unitário do mesmo. Nas psicodermatoses, dada a enormevariedadedecasosexistentesedeterapêuticasquepodemseraplicadas,énecessárioqueseexamineexaustivamenteodoenteesefaçaumaanamnesecompleta,paraqueaescolhadaterapêuticasejaamaispersonalizadapossível.Assim, tambémestaanálisedeveserfeitadeformasingular,evitandoumageneralizaçãodoscasos.O presente estudo foi sujeito a um consentimento livre e informado assinadopeloindivíduo,cujomodeloseapresentanoanexo1.Arecolhadedadosocorreuentre21defevereiroe26deagostode2017,efoidivididaemduasetapas.Aprimeira,maissubjetiva, e com caráter retrospetivo consistiu numa entrevista semiestruturada quepermitiu a caracterização do doente e o desenvolvimento da doença desde odiagnóstico,bemcomoperceberaqualidadedevidadodoenteapósomesmo.Numasegunda etapa, de caráter mais objetivo, determinou-se a gravidade da doença nomomento presente, através da ferramenta SCORAD, e os níveis de ansiedade edepressão, pelo instrumento HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) que, aocontráriodoqueonome indica, váriosestudosem todoomundovalidam tantopara


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ambientedecuidadosdesaúdeprimários,comoparacomunitários.AescalaSCORADébaseada numa avaliação da localização e do tipo de lesões, bem como dos sintomassubjetivos:pruridoequalidadedosono.Ospontosindicamagravidadedadoençaquepode variar ao longo da vida do indivíduo: até 25 considera-se ligeira, entre 25 e 50moderada e valores superiores a 50 remetempara umaDA grave. Quanto àHADS, ébaseadaem7questões(números ímpares) focadasnaansiedadeeoutras7(númerospares) que remetempara a depressão. Cada questão apresenta 4 opções de respostaque são avaliadas com0 a 3 pontos. Cada patologia é avaliada separadamente. Até 7consideram-se valoresnormais, entre8 e12há algumaprobabilidadedeo indivíduosujeito ao questionário apresentar a patologia, por fim, valores superiores a 13remetem para uma probabilidade bastante forte de a ansiedade e/ou depressãoestar(em)presente(s).A autorizaçãoparautilizaçãodesta escala foi cedidapeloProf.Dr. José Luís Pais Ribeiro, responsável pela tradução e validação desta escala napopulação portuguesa. Noanexo 2 encontra-se o questionário referente à escala emcausa.(115,116) 3.3. DescriçãoeanáliseR.S., jovem adulto estudante universitário de 21 anos, do sexo masculino eresidente no distrito de Faro diagnosticado comDA na forma crónica, há cerca de 5anos. OindivíduonãoapresentaqualquerhistorialdeatopiaouDAnafamília.Aníveldealergias,foireferidaapenasumaintolerânciaao“plásticodaschupetas”quandoerabebé,queacaboupordesaparecer.Quantoaproblemasrespiratórioseahospitalizaçõesdevidoàdoença,nadafoisalientado.Ao contrário do que acontece com amaioria dos casos descritos na literatura(80%), em que a patologia surge até aos 5 anos de idade, neste caso, os primeirossintomas de DA revelaram-se apenas aos 16 anos, com um forte prurido nas fossasantecubitais.Apósumcoçarinsistente,estazonaacabouporlesareinfetar,libertandoumexsudadopurulento.O indivíduoacrescentouquenaaltura istoodeixouansioso,porpensar,inicialmente,quecoçarseriaumgestoinofensivo.Apósconsultaemváriosdermatologistas, o diagnóstico não foi uniforme. Um referiu poder-se tratar de umalérgenocomoqualR.S. contactouequeseriaapenasumaalergia sazonal.Enquanto


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outros admitiram a possibilidade de se tratar de DA através de uma observação dascaracterísticas físicasdapele. Houve tratamentoadequadoàs lesõesapresentadasnaaltura, maioritariamente à base da aplicação frequente de cremes hidratantes,permanecendoadoençaemfasederemissãodurantecercade2anos,nãotendohavidonesteperíodocuidadosespecíficoscomapele.Cerca de dois anos depois do diagnóstico, aos 18, e com o ingresso nauniversidade, uma exacerbação da doença levou-o novamente ao médico. Foi-lheprescritaantibioterapiasistémicaeoaconselhamentodeumaaplicaçãomaisfrequentedecremeshidratantes.Comestaterapêutica,registou-seumamelhoriasignificativanossintomas ao fim de 3 a 4 semanas, altura em que interrompeu a terapêuticafarmacológica. Cerca de 3 meses depois do fim da antibioterapia, os sintomasreapareceram, no entanto a mesma terapêutica que se revelara eficaz previamente,demonstrounãoterefeitospositivosnestanovaexacerbaçãodadoença.Darotinadiáriafezsempreparteaaplicaçãodecremehidratanteespecialmentenaszonasemqueasferidassãomaisprevalentes.Ocremehidratantemaisusadoporesteindivíduodesdequefoifeitoodiagnósticoatéàatualidadeécompostoemgrandequantidadeporparafina,glicerinaeálcoollanolínico,fornecendoumcaráteremolienteextremamente consistente, oquemostrou serbenéficopara adiminuiçãodaTEWLerestabelecimentodabarreiracutânea.(117)R.S.referiuaindaousodecremescomaloé-veraàidadede19anos,paraalémdohidratantequeaindautilizaatualmente.Produtoscomextratosdestaplantapodemtambémserbenéficosdevidoàsuaatividadeanti-inflamatóriaeantimicrobiana.(117)Nessa idade, a aplicação diária de ambos após o banho surtiu, realmente, um efeitobenéficoanívelsintomático.Contudo,autilizaçãoregulardecremesàbasedealoé-verafoiabandonadadevidoaoseuelevadocustocomparativamenteaoscremeshidratanteshabituais.Tambémcomestaidade(19anos)foiprescritoporumdermatologista,paraas alturas de exacerbação, hidroxizina (Atarax®), via oral, 1 comprimido depois dejantar, bem como a aplicação de um creme à base de dexametasona e neomicina(Dexaval N®), ou seja, uma combinação de corticosteróide e antibiótico tópicos. Ahidroxizina está indicada no tratamento sintomático do prurido e da ansiedade, nosadultos. (118) O creme à base de corticosteróides e antibiótico foi referido peloindivíduocomooqueapresentamaisefeitopositivoacurtoprazo,cercade1a2diasapósaprimeiraaplicação.Por fim,orecursoàhidroxizinaétambémevitadoporR.S.,


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umavezqueestacausasonolência,interferindonarotinadiáriadoindivíduo.Afigura3.1 representaoesquematerapêuticodeR.S.desdeodiagnósticoatéàatualidade,deformaatornarmaispercetívelasalteraçõesnamesmaaolongodotempo.

A nível de hábitos do quotidiano, devido à maior vulnerabilidade no que dizrespeito ao aparecimento de feridas na zona peitoral, o indivíduo evita o uso decachecóiseapenasaplicaperfumenaroupa,deformaaqueestenãoentrediretamenteemcontactocomapele.Quantoàescolhadovestuárioeroupadecama,afirmaevitartambém o uso de tecidos ásperos, em detrimento do algodão. No que diz respeito aprodutosdehigienecapilarecorporal,R.S.sublinhaapenasousodeumchampôparaacaspa e couro cabeludo sensível, o que, possivelmente, não tem ligação direta aoproblemadeDA.Noambientedomésticonão revelagrandespreocupaçõesaníveldahumidade e temperatura, no entanto, deuma formageral, as temperaturasbaixasnoexterior aumentam a probabilidade de ter uma crise, especialmente nas zonas doorganismo mais expostas como a área periorbital. Quanto às temperaturas maiselevadas, não causam diretamente crises na doença, mas provocam um aumento dasudoresequelevaaumaintensificaçãodoprurido.As principaismanifestações físicas, à alturado estudo eramoprurido intenso,com maior incidência no período noturno ou se permanecer mais de 24 horas semtomarbanho.Aszonasemqueapresentavamaispruridoeramasáreasflexurais(nosbraços e pernas), zona posterior da coxa e gémeos e peitoral/torácica (figura 3.2 efigura3.3),tambémelasacometidasporlesõesdedermatite.

Figura3.1-ResumoesquemáticodaevoluçãodaterapêuticadeR.S.aolongodotempo.Nãoestáàescala.)3-ResultadosdaavaliaçãoSCORAD(R.S.


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Relativamenteàcomponentepsicológicaenvolvida,oindivíduosalientouque,noseu casoparticular, as exacerbações erambastantes vezes coincidentes comperíodosem que se sentia mais ansioso e com uma carga de stress psicológico mais elevada,tendo a sua primeira crise da doença ocorrido na época de exames do 11º ano, doensinosecundário.Umdosexemplosquereferiufoiquandorealizouumintercâmbionoestrangeiro por um período de 5meses em que não apresentou qualquer crise nemmanifestação a nível dermatológico, apenas uma leve sensação de pruridopontualmente que não chegava a formar ferida; o contrário aconteceu no regresso aPortugal e à rotina que levava anteriormente. Isto pode estar relacionado com acomponentepsicológica,mas tambémcomfatoresambientaiseclimáticosquedevemser tidos em consideração, dado que o local de intercâmbio apresenta uma menorexposiçãosolar,maishumidadeetemperaturasinferioresàsregistadosemPortugal,ede forma particular em Faro. R.S. refere ainda outro exemplo que o leva a crer quequanto mais pensa na DA, maior é a propensão para ter uma crise. Se dispensardemasiadotempoaaplicarcremeseacontrolarassuasrotinasemfunçãodadoença,ossintomas exacerbam-se mais do que se a aplicação de cremes e os cuidados com a

Figura3.2-Liquenificaçãonaáreaflexuraldobraço(R.S.) Figura3.3-Lesãonazonaposteriordacoxa(R.S.)


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doença forem menores já que dirige a sua atenção para outros assuntos. O própriochegouaindaareferirque“ostresséumcomponentemuitopesado”naevoluçãodasuadoença. R.S. destacou as épocas de exames da faculdade como o período em que aqualidadedesonoépioreemqueopruridoémaisintenso.Quanto ao impacto em termos sociais, por vezes, em situações de convívio, opruridoacabaporserumfatordedistraçãoqueinterferecomasuafluidezdodiscurso,com o bem-estar em grupo e com o desconforto com o próprio. Ainda no impactopsicológicoqueaDAprovoca,o indivíduodefendeuqueapesardeentenderquehajapessoas que, em termos de autoestima, são mais afetadas pela doença, o próprioconseguecontrariaressatendência.Ouseja,nestecasoparticular,aDAtemumamaiorrepercussão a nível do stress e do comportamento e não tanto do autoconceito eautoestima do indivíduo. Os dois primeiros fatores referidos são considerados comoexacerbantesqueentramnochamado“círculovicioso”dapsicodermatologia.(96)Por fim, acrescenta também que após o diagnóstico era mais complicadomoderarestes fatoresde impactopsicológico,masqueaos21anos já apresentaumacapacidadedeautocontrolosuperiordosmesmosque lhepermitediminuiro impactodadoença.Assim,deumaformageral,aqualidadedevidadoR.S.nopós-diagnósticofoiafetadatantonoqueconcerneàpartesocialeeconómica,comopsicológicaepessoal.Atualmente, após 5 anos do diagnóstico, a qualidade de vida no que diz respeito àsconsequências da doença não é tão diretamente afetada, destacando-se apenaspequenas interferências na componente social ainda que de formamenos intensa doqueinicialmenteequenãooimpedemdepraticarasuarotinadiáriaedesocialização.Deumaperspetivamaisobjetiva,avaliou-seoSCORADdoR.S.àdatadarecolhadosdados,ferramentautilizadapordermatologistasdeformaafacilitaradeterminaçãoda gravidade da doença. Através da exploração dos sintomas na forma de escalasnuméricasporpartedopróprio indivíduo,obteve-seumresultadode40.7,queindicaqueR.S.apresentaDAmoderada(figura3.4).ArespostaàsquestõesincorporadasnaHADS,permitiuconcluirqueoníveldeansiedade se situa em 6 e o de depressão em 2, nummáximo de 14, indicando queambos se encontram dentro dos valores definidos como “normais”. Salienta-se, noentanto,queoníveldeansiedadeseencontranolimiardeserconsideradosuperiore,dadoqueaavaliaçãofoifeitaemépocadeverão,podetersidofeita“pordefeito”,uma


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vez que o próprio R.S. refere esta como a altura em que a doença se encontramaiscontroladaeemqueostressémenossignificativonasuavida. Ambasasescalassãofidedignas,noentantonãopodemserconsideradasformasde diagnóstico por si só, auxiliam apenas a reduzir o caráter subjetivo da DA comopsicodermatoseeafacilitaracaracterizaçãoeorientaçãoterapêuticadadoença.Comotudo, apresentam algumas limitações, nomeadamente o facto de uniformizarem odiagnósticoe,dadonãopossibilitaremrespostasabertas,perderemalgumainformaçãoquepodeserconsideradapertinente.Emsuma,esteéumcasotípicodeDAcrónica,degraumoderado,devidoaotipodelesõesqueapresenta–comliquenificação,àsualocalizaçãoeaofactodetersurgidoapenas na adolescência. A nível da terapêutica, a hidratação tópica parece não sersuficiente, havendo, em alturas de crise, a necessidade de recorrer a corticosteróidestópicos,aprimeiralinhaterapêuticafarmacológica.(65)Pode-setambémassumircomoumapsicodermatose.ApesardeosresultadosobtidosnaHADSnãoexpressaremcomclarezavaloresqueassociemaDAàansiedadeeaindamenosàdepressão,opróprio

Figura3.4-ResultadosdaavaliaçãoSCORAD(R.S.))3-ResultadosdaavaliaçãoSCORAD(R.S.


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indivíduoemestudo indicouqueapreocupaçãoexcessivaeamaior cargade stress eansiedade são dos fatores que mais comummente antecedem as suas crises,particularmenteaníveldopruridoeconsequentebaixaqualidadedesonoeinflamaçãocutânea.Alémdisto,aavaliaçãodestesparâmetros foi realizadanumaestaçãodoanoemqueR.S. referiu estarmenos sujeito a pressão e stress e emque o clima émenospropício a exacerbações. Neste caso específico, R.S. apresentou um autoconceito quetemvindoamelhoraraolongodotempoe,atualmente,seconsiderabastantepositivo,oquepoderácontribuirparaqueasexacerbaçõesdadoençadevidoaofatorpsicológicoeoestadodeansiedadesejamtambémmenosevidentes.


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4. Conclusão Onúmerode casosdeDAé cada vezmais elevado, sendomesmo consideradauma das doenças de pele mais prevalentes no mundo. Contudo, a nível de fatorescausais e exacerbantes, é uma doença extremamente heterogénea, o que faz tambémcom que a terapêutica sejamuito variada. Dito isto, é fundamental que a recolha dedadosparaanamnesesejaomaiscompletapossível, tendosempreemconsideraçãoaimportânciadacomponentepsicológicaaqueaDApodeestarassociada.Assim, quanto mais abrangente e esclarecedor for o conhecimento acerca dadoençanumindivíduoemespecífico,maiorserátambémapossibilidadedeaconselharumaterapêuticaespecializadaefocadanodoenteatítuloindividual.Nos últimos anos, a terapêutica da DA tem estado muito focada nosmedicamentos biológicos e os avanços científicos têm sido evidentes. Neste âmbito écrucialsalientar-seodupilumabcomooprimeiromedicamentobiológicocomindicaçãoterapêutica para a DA a recolher um parecer positivo pelo CHMP da EMA, abrindoportasepotenciandoajádenominada“eraeadécadadaDermatiteAtópica”.Poroutroladoeconcomitantementecomosavançosnaterapêutica,tambémosdados científicos que justificam a forte correlação entre a dermatologia e apsiquiatria/psicologiasãocadavezemmaiornúmero.A título singular, o estudo de caso apresentado é um exemplo desta íntimarelaçãoentreasduasáreas,reconhecidapelopróprioindivíduoqueafirmaque,noseucaso,ostresspsicológicotemtantaoumaispreponderâncianasexacerbaçõesdadoençacomofatoresexternos,entreosquaisofrio.Concluindo, o estabelecimento da psicodermatologia como uma área cada vezmaisrelevantenamedicinaatualpodeserachaveque faltaparaumfuturocomumaterapêutica com mais benefícios para o doente e que proporcione uma melhorqualidade de vida perante o elevado leque de patologias consideradas napsicodermatologia,nomeadamenteaDA.


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6. Anexos 6.1. Anexo1

Figura6.1-Modelodoconsentimentolivreeinformado


64

6.2. Anexo2 Figura6.2-QuestionárioHADS(página1)


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Figura6.3-QuestionárioHADS(página2)

universidade do algarve - core · with chronic atopic dermatitis, in which psychological stress...

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