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UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán Neyra
“SOBREDANTADURAS SOBRE DIENTES
NATURALES”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFECIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
KATHERINE VANESSA ALVITRES ORÉ
LIMA- PERÚ
2008
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Martín Kcomt.
SECRETARIO : Dra. Marisol Castilla.
ASESOR : Dra. Carmen Chiabra.
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 06 DE MARZO DEL 2008.
CALIFICATIVO : APROBADO.
A mis hermanas.
A mis padres.
A Carlos.
AGRADECIMIENTO
A la Dra. Carmen Chiabra Valera por su amistad y horas de dedicación.
RESUMEN
La sobredentadura es una prótesis total cuya base cubre uno o más dientes naturales o
implantes. Su objetivo es retardar o incluso impedir la reabsorción de la cresta
alveolar después de la extracción dental. Estos dientes residuales serán empleados
como soporte de la dentadura, mejorando la relación corona raíz. La sobredentadura
esta indicada en arcadas con pocos remanentes dentarios, incapaces de recibir un
tratamiento con prótesis fijas o removibles, también estará indicada en defectos
congénitos y adquiridos así como en prótesis transitoria. Gracias a la sobredentadura
se aumentará considerablemente la fuerza y la eficacia masticatoria comparándola
con una prótesis total. La capacidad propioceptiva que presentan los dientes naturales
por medio de sus ligamentos periodontales desempeña un papel muy importante en la
función neuromuscular así como en la sensibilidad táctil a la carga, diferenciación del
grosor y consistencia de los alimentos. Con el fin de aumentar la retención y
estabilidad de la prótesis, para una mayor satisfacción del paciente, se podrá utilizar
diferentes opciones de aditamentos algunos simples y otros más complejos. La
conservación de los pilares dependerá de una acción en conjunto de los pacientes con
los odontólogos, motivándolos constantemente, aumentando la destreza del paciente
para mantener un alto grado de higiene bucal.
Palabras claves: Pilares dentales, relación corona raíz, soporte, retención, estabilidad,
elementos de apoyo, elementos retentivos, salud oral.
LISTA DE ABREVIATURAS
Kg Kilogramos.
Gr Gramos.
Mm Milímetros.
Lb Libras
SD Sobredentadura dentosoportada.
SM Sobredentaduras mucosoportada.
OSA Habilidad oral estereognastica.
PPR Prótesis parcial removible.
RF Fuerza relativa.
AF Fuerza absoluta.
EMG Electromiografía.
ME Excursión mandibular.
CD Prótesis totales convencionales.
ISO Sobredentadura implantosoportada.
TSO Sobredentadura dentosoportada.
ÍNDICE DE FIGURAS
Páginas
Figura 1. Pilares excesivamente juntos 20 Figura 2. Casquetes individuales conectados 21 Figura 3. Diagrama de encía insertada 24 Figura 4. Tres tipos de preparación del pilar 28 Figura 5. Obturación con amalgama 30 Figura 6. Espigos Tapas 32 Figura 7. Anclajes axiales 34 Figura 8. Anclajes axiales 35 Figura 9. Anclajes sin resilencia vertical ni rotación 37 Figura 10. Anclajes con rotacion y sin resilencia 37 Figura 11. Anclajes con resilencia vertical y rotación 38 Figura 12. Barra no resilente 40 Figura 13 Barra resilente 41 Figura 14. Barra Dolder 42 Figura 15. Barra Ackerman 42 Figura 16. Barra Hader 43 Figura 17. Anclaje magnético 46 Figura 18. Encapsulamiento magnético 46
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. SOBREDENTADURAS SOBRE DIENTES NATURALES 2
II.1 RESEÑA HISTORICA 2
II.2 CONCEPTO DE SOBREDENTADURA 4
II.2.1 SOPORTE, RETENCION, ESTABILIDAD 5
II.2.2 CAPACIDAD MASTICATORIA 7
II.2.3 PRESERVACION DEL HUESO ALVEOLAR 8
II.2.4 CAPACIDAD PROPIOCEPTIVA. 10
II.3 INDICACIONES DE SOBREDENTADURAS 13
II.4 CONTRAINDICACIONES DE SOBREDENTADURAS 15
II.5 TIPOS DE SOBREDENTADURAS 16
II.6 CONFECCIÓN DE SOBREDENTADURAS 17
II.6.1 PRINCIPIOS DE LAS SOBREDENTADURAS 17
II.6.2 SELECCIÓN DE SOPORTES RADICULARES 18
II.6.3 ESTADO PERIODONTAL 22
II.6.4 CONSIDERACIONES ENDODÓNTICAS 25
II.6.5 PREPARACIÓN DE PILARES 28
II.7 ELEMENTOS DE CONSTRUCCIÓN 29
II.7.1 PASIVOS O DE APOYO 29
II.7.2 ACTIVOS O DE RETENCION 33
II.7.2.1 ANCLAJES AXIALES 35
II.7.2.2 ANCLAJES EN BARRA 39
II.7.3 ANCLAJES MAGNETICOS 44
II.7.4 CORONAS TELESCOPICAS 47
II.8 INCORPORACIÓN DE ESTRUCTURA METALICA 52
II. 9 VENTAJAS DE LA SOBREDENTADURA 54
II.10 DESVENTAJAS DE LA SOBREDENTADURA 55
II.11 INSTALACION Y CONTROLES 57
III. CONCLUSIONES 61
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 62
I. INTRODUCCIÓN
La mayoría de pacientes portadores de prótesis completa se encuentran insatisfechos
con la limitada retención y estabilidad de sus prótesis, por lo tanto, vamos a encontrar
un gran porcentaje de fracasos, trastornos a distancias e inmediatos en la experiencia
clínica de los pacientes portadores de prótesis completa. El deterioro rápido y la
reabsorción progresiva del reborde alveolar son considerados como el origen de estos
problemas. Se mostrará como, para los pacientes, el éxito de una sobredentadura
radica en la retención, la estabilidad y el soporte, los cuales son las principales
carencias que suelen presentar las prótesis completas convencionales, sobre todo
mandibulares.
Una forma de conseguir mejorar la estabilidad, el soporte y la retención, y
consecuentemente las características fisiológicas, la duración y las características
psicológicas de los portadores de sobredentaduras, es mediante el cuidadoso
planeamiento y la utilización de dientes pilares adecuados que, debidamente
preparados, irán alojados debajo de la sobredentadura, ya sea esta mucosoportada o
dentomucosoportada.
En este trabajo, se presentará una serie de hechos que sugieren utilizar
sobredentaduras y que hacen referencia a la preservación del hueso alveolar, al
mantenimiento de la capacidad propioceptiva y a un mayor confort para el paciente.
La presente investigación tiene como propósito dar a conocer las diferentes ventajas
que ofrece el tratamiento con sobredentaduras, los diferentes tipos de elementos de
retención que van desde los mas sencillos hasta los mas complicados, todo
dependiendo de la forma, número y localización de los dientes o las raíces residuales.
Además se mencionarán las consideraciones para la planificación y preparación de las
prótesis, se darán las recomendaciones para el asesoramiento del paciente, y el
seguimiento y cuidado de la higiene bucal con el propósito de conservar las
sobredentaduras.
2
II. SOBREDENTADURAS SOBRE DIENTES
NATURALES
II.1 RESEÑA HISTÓRICA La idea de dejar raíces de los dientes naturales para soportar una sobredentadura no es
nueva; incluso en 1856, Letger describió una prótesis similar a una sobredentadura. En
1861 se incremento la conciencia en la comprensión del valor que las raíces podrían
dar en el soporte de una dentadura. Mientras que para 1888 Evans describió un
método para usar raíces reteniendo realmente a las restauraciones. En 1886 Essigs
había prescrito una cofia similar a una telescopica y en 1887 a través de “El libro de
texto de la odontología” y F.A Peeso se dan a conocer los puentes telescópicos
extraíbles. Hall y Gilmore describen una barra unida a los dientes pilares como
soporte para las sobredentaduras. Photero describe dispositivos protésicos retenidos
por coronas telescópicas, barras y tornillos. Brill denomina a las sobredentaduras
como prótesis híbridas. 1,2
En 1909 Willians Hunter con su teoría de la sepsis focal, desvirtuó a las
sobredentaduras afirmando que se trataban de un “mausoleo de oro sobre una masa de
sepsis” lo que fue ampliamente difundido por todo el mundo. Esto resultó en la
práctica de la extracción como el procedimiento estándar sobrellevado para tratar una
enfermedad que en el momento tenia una etiología incierta. Peeso sugirió en 1916 que
el aspecto más importante en las dentaduras era el soporte. 3
En 1950 las ciencias médicas comenzaron a aplicar el método científico en medicina y
odontología. A través de los estudios se demostraban las consecuencias destructivas
de las extracciones dentales, siendo evidente la pérdida de hueso y notando que la
conservación de dientes asociados con dentaduras completas eran valiosas .Varios
autores describieron la importancia de mantener las raíces de los dientes bajo las
dentaduras completas. 4
Dolder populariza las barras y clips retenidas de sobredentaduras. Miller recomendó
las cofias primarias de oro sobre el pilar de diente tallado y las cofias secundarias
individuales de oro bajo la base de la dentadura. El se opone a las barras unidos sobre
los dientes pilares (abutment splinted) ya que mostraban mucho problemas de higiene1
3
Para los años 60 había suficiente información para lanzar el concepto de
sobredentaduras como modalidad de dentadura confiable y al conocer la perdida de
hueso alveolar después de una extracción, la posibilidad de dejar adrede las raíces
bajo las dentaduras comenzó a tomarse en consideración. 4
Se dieron a conocer los sistemas de attachment de sobredentadura y ya en 1973 Max
Zuest impulso un sistema resistente denominado “Zest Anchor” ahora hay muchas
variedades de sistemas disponibles, como el intrarradicular y el suprarradicular
sistemas resistentes y no resistentes. 5
El concepto de sobredentaduras fue presentado en el Congreso Mundial de 1961 por
Rutler Roberts y Hays quienes presentaron casos con historias de 12 años. 4
Los primeros artículos que describieron un método simplificado de sobredentadura
fueron publicados en 1969 por Morrow et al. Libros posteriores describieron
diferentes principios, conceptos y prácticas de la terapia de sobredentadura. 4
En 1980 se dieron los conceptos actuales de sobredentaduras por el doctor Charles
Bolender, su estudio mostró pautas paso a paso de las modalidades y tratamiento de
sobredentaduras, posteriormente estudios longitudinales respaldaron la idea de dejar
intencionalmente raíces retenidas4
La clave de este procedimiento era la terapia endodóntica electiva permitiendo una
corona dental acortada 4. Brewer y Fenton, defendieron el tratamiento endodóntico
para la reducción de tamaño del pilar seguido de una reconstrucción con amalgama
para una sobredentadura. 1
Un segundo factor importante en el planeamiento fue la selección de raíces a
conservar, por lo menos 2 raíces en zona anterior de la mandíbula para evitar su
reabsorción, siendo la principal aplicación de la sobredentadura.4
Se dan a conocer la construcción inmediata de las sobredentaduras intermedias, se
describe las sobredentaduras cosméticas y se informa de sobredentaduras retenidas
magnéticamente.1
Las sobredentaduras soportadas por dientes naturales generaron una década de interés
en los círculos prostodónticos al ser la última línea de defensa que evito con éxito que
muchos pacientes se convirtieran en edéntulos Los pacientes tenían mejor
masticación, sus maxilares no se reabsorbían tan rápidamente y las dentaduras eran
estables y retentivas.4Al finalizar la década de los 80 se promovieron los implantes de
titanio como exitosos reemplazos de dientes, ya que el titanio no es vulnerable a la
caries ni a las enfermedad periodontal por lo tanto los implantes tienen mayor
4
pronóstico de vida. La década de las sobredentaduras dentales estaba siendo
reemplazado por las sobredentaduras sobre implantes. 4
II.2 CONCEPTO Según el Glossary of Prosthodontic Terms, una sobredentadura es un a prótesis parcial
o total removible que se apoya en uno o más dientes remanentes, raíces y /o implantes
oseointegrados. 6
En ingles se denomina overdentures y en alemán hybridprothesen. Ambos términos se
refieren a prótesis totales con apoyo dental. El primero describe la superposición y el
segundo, la construcción de carácter híbrido. 7
El tratamiento de sobredentadura comprende una serie de posibilidades constructivas
para la dentadura incompleta con presencia de pocas piezas dentarias, aportan siempre
mejor estabilidad y de forma parcial o total soporte y /o retención de la prótesis a
través de las raíces retenidas reducidas intencionalmente a nivel de la gingiva,
alojadas debajo de la base. En general se trata de prótesis mucosoportadas ó
dentomucosoportadas con aspecto externo de prótesis total; ahora bien; en el extremo
opuesto se podrán encontrar prótesis sobre cofias telescópicas que serán totalmente
dentosoportadas. 6, 7, 8
Este concepto de usar dientes naturales como soporte de una dentadura no es nuevo.
Muchos autores se han referido ya con otros nombres, a lo que ahora llamamos
sobredentadura, como prótesis híbrida, dentadura telescópica, dentadura
dentosoportada; de todos ellos el más aceptado hoy es el de sobredentadura. 9
Con más de 100 años de antigüedad, la creación de la sobredentadura es una
alternativa viable y útil a comparación de la prótesis completa ya que es posible evitar
el edentulismo, proveyendo una alternativa de usar los dientes que serian perdidos
por extracciones ya que no son capaces de soportar prótesis parciales fijas o
removibles, construyendo sobre ellos prótesis totales teniendo como meta retardar o
incluso impedir la inevitable reabsorción de la cresta alveolar después de la
extracción7, 10. Ahora se sabe también que, gracias a las sobredentaduras, no solo se
consigue el apoyo y la retención de las raíces, sino que, en comparación de la prótesis
total, aumentan considerablemente la fuerza, la eficacia masticatoria y la capacidad de
diferenciación de fuerzas. La capacidad sensorial por medio de receptores
periodontales desempeña un papel muy importante en la función neuromuscular. Las
5
sobredentaduras en dentaduras incompletas muy reducidas aportan grandes ventajas
para los periodontos residuales en comparación con las de prótesis convencionales. 7
II.2.1 SOPORTE, RETENCION Y ESTABILIDAD
El uso de la sobredentadura va a mejorar la retención y estabilidad de la prótesis a
través de la fibromucosa y de los remanentes dentarios. 6,11
SOPORTE
Se define como la resistencia al movimiento vertical de la base de la prótesis hacia el
reborde. Esto neutraliza esas fuerzas que inciden sobre el reborde en ángulos rectos
respecto a la superficie oclusal. El soporte considera la relación entre la base de la
prótesis y la superficie del tejido subyacente, bajo diferentes grados y tipos de
función. Esta relación debe ser desarrollada para mantener las relaciones oclusales
establecidas y promover una función optima con un mínimo de movimiento de tejido
y con un asentamiento de base. 12
Un buen soporte, es que la prótesis tenga una buena base de asentamiento en el
reborde residual para que no lastime al paciente. 13
Algunos procesos alveolares presentan dientes residuales con raíces que pudieran
conservarse, pero que de otro modo son inconvenientes para uso como soportes
principales de retención. En la planeación terapéutica de tales casos, se debe
considerar el uso de las sobredentaduras. Se puede preservar y usar con ventajas
considerables el elemento de apoyo de los dientes residuales como soporte vertical a
la prótesis disminuyendo la presión sobre los espacios desdentados. Aunque
presenten afección coronal, estos pueden ser tratados endodonticamente y alterar la
corona para que funcionen como descansos verticales. De esta manera es posible
obtener mejor apoyo basal. 9, 14
RETENCIÓN
Es la resistencia al desplazamiento de la base de la prótesis en la dirección opuesta del
reborde, esta propiedad se puede considerar la menos importante sin embargo provee
un confort psicológico al paciente. 15
La retención se define como una cualidad inherente a una prótesis, actuando para
resistir las fuerzas de descolocación a lo largo de la vía de desplazamiento. 16
6
La retención es un elemento clave en la prostodoncia removible hay una gran
evidencia que la retención es de gran importancia para la satisfacción del paciente. 17
Una buena retención es que la prótesis permanezca en contacto con la mucosa,
cuando el paciente mantiene separados sus maxilares. 13
La retención de los dientes residuales para emplearlos como soportes de
sobredentaduras es bastante usada. Es posible modificar los dientes residuales usados
en una sobredentadura para proveer diversos tipos y grados de retención. A veces se
obtiene la retención mediante dientes conservados por debajo de una base. Se puede
obtener cierto grado de retención con tan solo hacer piramidal una corona clínica
reducida y proveer de tal modo resistencia friccional. Cuando queda estructura dental
suficiente, se pueden preparar las coronas clínicas para recibir cofias vaciadas de tal
modo que la longitud aumentada produzca mayor resistencia al desplazamiento
vertical. Cuando se busca retención máxima pero la estructura dental residual esta
muy alterada, es posible preparar prótesis coronales para aceptar una variedad de
aditamentos retentivos disponibles. La utilización de los dientes residuales para la
retención es un aspecto importante en el concepto de sobredentadura. 14
ESTABILIDAD
Es la resistencia a las fuerzas horizontales o rotacionales. La estabilidad resiste fuerzas
en el plano horizontal mientras que la retención es la resistencia a las fuerzas de
dislocación vertical. La estabilidad asegura el confort fisiológico del paciente,
mientras que la retención contribuye al confort psicológico. La ausencia de estabilidad
comúnmente hace inefectivos los factores involucrados en la retención y soporte. La
dentadura que se mueve fácilmente ante fuerzas horizontales puede romper el sellado
periférico o impedir una adecuada relación de la base con los tejidos de soporte. Los
factores que contribuyen en la estabilidad son: la altura y conformación del reborde, la
adaptación de la base, las relaciones del reborde residual, la armonía oclusal y el
control neuromuscular, estos factores pueden ser interrelacionados18
Una buena estabilidad hace que la prótesis no se desplace cuando el paciente mastique
o degluta.13
La retención de uno o mas dientes, de otro modo inconvenientes como soportes
principales por su ubicación o angulación, pueden proveer fuerzas valiosas de
estabilidad. Al funcionar como topes basales actúan en ocasiones para reducir o
impedir el movimiento lateral y, de tal manera, estabilizar las bases protéticas. Al
7
hacerlo, fomentan la función, la comodidad y la utilización a largo plazo de las
sobredentaduras. 14
En un estudio realizado por Dhir R (2005) se evaluó a 42 sobredentaduras realizadas
en 37 pacientes de 30 a 73 años, 30 fueron sobredentaduras completas inferiores, 7
sobredentaduras completas superiores y 5 sobredentaduras parciales. Obteniendo que
la estabilidad y retención de las sobredentaduras fue mayor en la fase de inserción de
las mismas. De las 30 sobredentaduras completas inferiores, 17 presentaron una buena
estabilidad y retención, 12 fueron satisfactorios y 1 sobredentadura fue mala. De las
30 prótesis convencionales completas con las que fueron comparadas, sus valores de
buena, satisfactorios y malos fueron de 6, 11 y 13 respectivamente1
II.2.2 CAPACIDAD MASTICATORIA
Ahora se sabe también que gracias a las sobredentaduras, no solo se consigue el apoyo
y la retención en las raíces, sino que, en comparación con las prótesis totales, aumenta
considerablemente la fuerza y la eficacia masticatoria 13
A medida que se va perdiendo dientes la eficacia masticatoria disminuye y el
individuo, para acomodarse a esta situación, tiende a cambiar los hábitos dietéticos
eliminando de la dieta aquellos alimentos que tanto le cuesta masticar, alimentos con
un alto contenido de vitaminas, minerales y proteínas., por lo que podría establecer
una relación directa entre el número de dientes remanentes y el estado nutricional del
individuo. 6
Karlsson en su valoración sobre el grado de eficacia masticatoria con prótesis totales
obtuvieron las siguientes conclusiones:
• El 24 % de los pacientes tienen dificultad para masticar una alimentación
variada.
• El 29% de los pacientes solo puede masticar alimentos blandos.
• El 11% de los pacientes se quita la prótesis inferior para comer.
• El 2% de pacientes mayores de 70 años se quitan ambas prótesis para comer.
Este resultado muestra que tanto la estabilidad como la retención factores claves para
una correcta masticación, se encuentran ausentes o son deficitarias en muchas prótesis
totales. 6
8
En el estudio de Dhir (2005) se obtuvo que de los 30 pacientes con sobredentaduras
completas, después de 6 semanas desde el momento de la inserción, se evaluó la
eficacia masticatoria sobre el juicio subjetivo del paciente, con un interrogatorio
acerca de la naturaleza de los alimentos, los hábitos alimentarios de los pacientes y la
capacidad de masticar. De los 32 pacientes con sobredentaduras completas, 20 fueron
clasificados como buenos, 11 como satisfactorio y 1 como pobre, en comparación de
pacientes con prótesis convencionales para los que los valores correspondientes
fueron 8, 14 y 10, respectivamente. 1
Li Chen y col (2002) compararon la eficacia masticatoria (CME), excursión
mandibular (ME) y la electromiografía de superficie (EMG) de los músculos
maseteros y temporales en prótesis completas convencionales (CD), sobredentadura
dentosoportada (TSO,) sobredentadura implantosoportada (ISO) cuando están
desgarrando y masticando. El promedio de eficiencia masticatoria (EMC) comparada
entre los tres grupos (CD) (TSO) (ISO), se obtuvo que la diferencia entre el grupo ISO
y CD fueron singinificativas, mientras que entre los grupos ISO y TSO fueron
insignificantes sobre todo en alimentos difíciles de masticar. En cuanto a excursión
mandibular, el control de los ciclos masticatorios y centralización de los trazos finales
en los ciclos del grupo ISO fueron mejores que los del grupo TSO y el grupo CD, y
los del grupo TSO fueron mejores que los del grupo CD. 19
II.2.3 PRESERVACION DEL HUESO ALVEOLAR
El mantenimiento del volumen y la altura vertical del hueso pueden producir mejora
en la retención y estabilidad de la prótesis. 20
Después de una extracción se produce una progresiva y reversible reabsorción del
hueso alveolar .Esta perdida de hueso es más acelerada en las 10 primeras semanas
después de la exodoncia , seguida de una perdida lenta y paulatina. 6
La capacidad de preservar el hueso alveolar que tienen los dientes radiculares radica
en que transforman las fuerzas compresivas en fuerzas traccionales. Al incidir una
carga sobre la raíz, jalando el ligamento periodontal, generando fuerzas de tracción
sobre el hueso circundante, es decir, se favorece la osteogénesis. 6
9
Uno de los principales problemas asociados con dentadura completa, es el cambio o
pérdida de hueso alveolar. 21La reducción de los rebordes alveolares residuales es más
rápida en el primer año del uso de la prótesis. 22
Tallgren (2003) en un estudio longitudinal cefalometrico de los portadores de prótesis
totales, informo que la perdida de hueso alveolar fue progresiva, 4 veces mas en el
arco inferior a comparación del arco superior. En la mandíbula se mostró perdidas de
aproximadamente 9-10mm de altura y de la cresta maxilar de aproximadamente 2.5-
3mm en un periodo de 25 años, 0.20/0.40mm por año en la mandíbula y 0,05/0,10mm
por año en el maxilar superior. La diferencia entre los maxilares en la reducción
alveolar aumento gradualmente durante los primeros años del uso de la prótesis. 22
La razón de menor reabsorción en el maxilar superior, radica en el mayor soporte que
aporta el maxilar superior, y por lo tanto en la mayor capacidad de distribuir las
cargas. Loiselle encontró que los pacientes que portaban sobredentadura completa
inferior, no presentaban cambios discernibles en la altura del reborde alveolar anterior
durante un periodo de 2 años. 1
A pesar de que pueda pensarse de que una prótesis bien adaptada y ajustada preserva
el hueso alveolar, los estudios clínicos longitudinales cuestionan esta aseveración.
Campbell ya hallo que los portadores de prótesis completa presentaban crestas mas
reducidas que aquellos no portadores de prótesis. La presión que transmite la prótesis
total al hueso incrementa la reabsorción del reborde residual. 6
Crum y Rooney (1978) en un estudio de cinco años de pacientes que usaban prótesis
convencionales y sobredentaduras sobre caninos como pilares. Encontraron que la
perdida de hueso alveolar con el uso de las sobredentaduras fue de 0,6mm a los 5 años
y en el caso de las prótesis dentales convencionales, la perdida promedio fue de
5,2mm. 23
Walters R (1987) en un estudio radiográfico, evaluó los cambios verticales del hueso
alrededor de los pilares de sobredentaduras. Un pequeño cambio fue notado en los 3
primeros meses después de la inserción de la dentadura. Una variedad de cambios
relativos de hueso de aproximadamente 0.2 y 0.4 mm ocurrió después de seis meses
en un 75 % de los pacientes. Se mostraron más cambios negativos al nivel mesial de
los caninos por el desplazamiento hacia delante y hacia arriba de la base de la
dentadura, teniendo un efecto perjudicial en el nivel de hueso. En los premolares los
cambios fueron mínimos, esto podría indicar un aumento de hueso o que la dentadura
intruye la raíz. Este estudio muestra rápidos cambias en el hueso alrededor de los
10
pilares de sobredentadura esto se puede atribuir a diferentes circunstancias como son:
falta de monitoreo periodontal que se debería realizar cada 3 meses, oclusión de la
dentadura que debe ser observada durante los primeros 4 a 6 meses a través de nuevos
montajes y nuevos registros interoclusales, o por la acumulación de la placa dental. 21
II.2.4 CAPACIDAD PROPIOCEPTIVA.
Las terminaciones sensoriales de los receptores periodontales de las raíces de los
dientes son uno de los mayores determinantes de la función masticatoria, ofreciendo
una mejor capacidad discriminativa que la mucosa oral. 24
La mucosa oral sobre la que se apoyan las dentaduras completas, tiene mucha menos
sensibilidad a las fuerzas oclusales que las terminaciones nerviosas del ligamento
periodontal de los dientes naturales. Se logra conservar algo del impulso sensitivo
propioceptivo al sistema nervioso central para los receptores ubicados en el ligamento
periodontal cuando se usan raíces, en particular de los caninos en cualquier arcada,
para soportar una sobredentadura. Por este motivo el conservar raíces, es de gran
importancia. Así, los portadores de sobredentaduras, gracias a las raíces conservadas,
tienen las siguientes ventajas sobre los portadores de prótesis completas 6, 9,14
• Control de la fuerza masticatoria.6,9,14
• Aumento de la eficacia masticatoria muscular presentando 79 % a
comparación del 59 % de una prótesis total convencional 6,9,14
• Diferencian cambios de presión más pequeños.6,9,14
• Las terminaciones nerviosas propioceptivas actúan como señal de alarma ante
la sobrecarga, y así evitan la reabsorción ósea. 6,9,14
• Reconocimiento del tamaño y textura de los objetos situados entre los dientes.
La capacidad para detectar objetos pequeños entre los dientes es seis veces
superior en una persona con dentición natural frente a un portador de prótesis
completas. 6,9,14
• Ayuda en la determinación de la posición de la mandíbula en cada
momento.6,9,14
• Los dientes anteriores son mucho más sensibles frente a los posteriores y
pueden percibir mucho más los pequeños estímulos táctiles y de presión.1
11
Estudios con dentición natural, sobredentaduras y prótesis dentales completas
muestran que la percepción dimensional es más aguda en los pacientes con dentición
natural seguida de los que llevaban sobredentaduras y en el último de los casos los
pacientes con prótesis completa. 1
El paciente conserva cierta sensibilidad que aportan los propioceptores del ligamento
periodontal, se reciben los estímulos y sus receptores los envían al sistema nervioso
central. Con este mecanismo se puede controlar y discriminar las cargas mayores de 2
(dos) Kg., o 2000 gr, que quienes usan prótesis totales, evitando las sobrecargas
fisiológicas y como consecuencia, la perdida de hueso residual 14,25. Por lo tanto
mientras más raíces se empleen para soportar una sobredentadura dentro de los
parámetros anatómicos, prostodónticos, periodónticos, endodónticos y económicos,
más beneficios obtendrá el paciente a largo plazo. 14
Kay y Abes se refirieron a las comparaciones de personas con y sin dientes las cuales
afirmaron que el control neuromuscular fue mejor teniendo los dientes naturales. 24
Varias investigaciones sugieren que la tasa de masticación puede variar de acuerdo a
la consistencia de la comida siendo masticada, aunque otros estudios encontraron que
no hay diferencia significativa en la tasa de masticación en pacientes con dientes y sin
dientes. 24
Nagasawa T (1979) evaluó a través de un estudio electromiografico en 7 pacientes
portadores de sobredentadura superior e inferior dentosoportadas (SD) y
mucosoportadas (SM) en donde la base de la sobredentadura no toca las raíces .En SM
no se utilizó casquete ni attaches axiales, mientras que en SD si fueron usados. Se
utilizó comidas suaves y comidas duras. La duración, intervalo y ciclo masticatorio en
20 mordidas consecutivas, tienden a ser más cortos en SD que en SM y ambos
presentaban mayor duración en el lado funcionante que en el de balance .Los golpes
de masticación fueron mayores en SM que en SD .La actividad muscular en SM fue
mayor que en SD. El rendimiento masticatorio fue similar en SD como en SM y
mayor en comidas duras que en suaves, esto sugiere que SD es superior a SM en lo
que se refiere a la eficiencia del movimiento masticatorio y la habilidad de
masticación, mientras que los pacientes con SM pueden masticar comidas blandas
eficientemente pero les es difícil masticar comidas duras. La tasa de masticación con
las SM fue de 85 golpes por minuto a de las SD de 93 golpes por minuto. La actividad
muscular es mayor en SM que en SD, esto sugiere la existencia de un rol del
ligamento periodontal en la acción del masticado. 24
12
La estereognosis es la capacidad de reconocer y discriminar formas y presentarlas
como estimulo, la estereognosis relacionados con el envejecimiento tiene una relación
negativa, en cuanto al sexo parece no tener importancia. 26
Los receptores involucrados en la estereognosis oral son:
• Propioceptores (husos musculares, receptores de la articulación temporo-
mandibular ATM), proporcionan información sobre las posiciones relativas y
los movimientos. 26
• Exterorreceptores que se encuentran en el ligamento periodontal, mucosa
alveolar, encía y el hueso maxilar, informan al sistema nervioso central de
cargas externas.26
• Mecanorrecptores mucosos sirven en una variedad de capacidades funcionales
incluidas: la sensación, experiencias sensoriales compuestas (Ej. : Kinaestesia
oral. Estereognosis oral), inician el reflejo y modulación de el modelo de la
conducta motora.26
Además los mecanorreptores en el ligamento periodontal son los principales
responsables de la función táctil de los dientes que se transmite a través del nervio
trigémino, también contribuyen en la coordinación de los músculos mandibulares
durante la mordida y la masticación. 26
Los receptores tienen una participación importante en cuanto la estereognosis oral,
estos están ubicados en diversas estructuras orales (la mucosa oral y la lengua siendo
los mas implicados y en menor medida los huesos) y la percepción se forma como
resultado de una asociación de más de un grupo de receptores. 26
La estereognosis oral es la función oral sensoriomotora y es considerada más compleja
que una detección de estímulos táctiles, esta consiste en procesar varios impulsos
sensoriales en los centros altos del cerebro, reflejando funciones sensoriales orales.
Para ser evaluada, se deben realizar estudios psico físicos, como: la habilidad oral
estereognostica (OSA). El test OSA es un estudio psico-fisico que va a evaluar la
función oral sensoriomotora, da información acerca de la habilidad para reconocer y
discriminar diferentes formas .Se asume que el ligamento periodontal y sus receptores
juegan un rol importante en OSA. 27
El test de la habilidad estereognatica oral tiene un especial interés al comparar los
pacientes con diferentes estados dentales. Los cambios en la sensación oral se
producen después de la pérdida de los dientes naturales y en pacientes edentulos que
presentan dificultades al adaptarse a su nueva prótesis. 26
13
Jacobos R y col (1997) realizaron un estudio con dientes e implantes, el experimento
fue diseñado para permitir una mejor discriminación entre los receptores neurales
periodontales y los periimplantarios y los demás localizados en otros sitios. Además,
los diferentes grupos de receptores fueron evitados y limitados lo más posible pues se
evitaba el contacto con labios o lengua. La falta de mecano receptores del ligamento
periodontal alrededor del implantes endooseo puede significar una reducción en la
habilidad estereognostica (19-23%) con implantes osteointegrados que con dientes
naturales. La falta de ligamento periodontal alrededor de implantes endooseos pueden
explicar que las prótesis fija o removible en implantes osteointegrados muestran una
habilidad estereognostica similar, sin embargo estas fueron 1/3 y ¼ menos efectivas al
ser comparadas con dientes naturales. 27
II.3 INDICACIONES
Las sobredentaduras, que pueden ser parciales o completas, inicialmente fueron
prescritas para pacientes con defectos intrabucales congénitos adquiridos .28
El tratamiento con sobredentadura estará indicado en las siguientes situaciones:
1. El tratamiento con sobredentadura es adecuada, cuando quedan pocos dientes
remanentes y estos no se encuentran suficientemente saludables o no se
encuentren en una posición adecuada como para soportar una restauración fija
o removible convencional. 11,20
2. Dientes que se encuentran en buenas condiciones como para no extraerlos, y
además ,se considera que se puede alargar su supervivencia, reduciendo la
proporción coronoradicular y realizando una sobredentadura .6
3. En aquellos pacientes en los que se prevee , que la adaptación a una prótesis
completa será problemática, la conservación de algún pilar, aunque dudoso,
mejorara la adaptación del paciente, en este caso a una sobredentadura, a la
vez que demorara el paso a una prótesis completa y aun edentulismo
completo.6
4. Cuando el paciente presenta una arcada casi edéntula y el antagonista presenta
todos los dientes o se edentulo parcial. El caso tipo se da cuando hay un
maxilar superior en el que solo hay uno o dos dientes y una clase I de Kennedy
inferior. En esta situación la posibilidad de desarrollar un símbolo combinado
14
de Kelly es mas que probable, por los que los pilares superiores que se pueden
mantener y aprovechar , aunque sean dudosos, podrán retrasar la aparición de
este síndrome.6
5. Cuando el paciente siendo un firme candidato a una prótesis completa,
presenta algún diente en esa arcada que puede ser aprovechado para mantener
el hueso alveolar y aportar algo de estabilidad, aunque no intervenga
directamente en su retención. 6
6. En situaciones de extremo desgaste dentario .Una forma sencilla y económica
consiste en la realización de una sobredentadura. El desgaste dentario habrá
provocado una retracción pulpar con lo que con frecuencia no será necesario
realizar endodoncia en los pilares. Si se quiere rehabilitar con prótesis fija será
necesario endodonciar para conseguir alargar los muñones de los pilares. 6
7. En casos de defectos maxilofaciales congénitos , adquiridos ó quirúrgicos
entre los que podemos enumerar 9 :
• Oligodoncia y microdoncia.
• Paladar fisurado.
• Amelogénesis y dentinogénesis imperfecta.
La sobredentadura permitirá reparar las estructuras perdidas, a la vez que
evitara el paso de alimento a otras zonas. 6
8. En pacientes con defectos congénitos como Disostocis cleidocraneal ,
Displasia ectodérmica .29
9. Pacientes con maxilar inferior con maloclusión clase III. 30,31
10. Defectos post-traumaticos o post-quirugicos. 32
11. En los casos en que halla gran atrofia de los rebordes alveolares, paladar duro
en forma de V profundo, posiciones atípicas de la lengua, poco espacio
sublingual o retromilohioideo. 32
12. Exista una higiene bucal suficiente o pueda ser aprendida, de forma que sea
posible retardar o evitar eficazmente el colapso carioso o peridontal.7
13. En pacientes que presenten microstomia (apertura limitada de la cavidad oral).
La microstomia a veces resulta como tratamiento quirúrgico de una neoplasma
orofacial, por trauma maxilofacial, quemaduras, radioterapia o esclerodermia. . En el
caso de la esclerodermia en el 80% de los pacientes, se observa microstomia, se ve
afectada también la articulación termporomandibular, como consecuencia se reduce la
apertura bucal. 17
15
En un informe clínico descrito por Benetti R, Zupi A, Toffanin A, reportaron una
paciente con esclerodermia, con presencia de microstomia y una pobre habilidad
manual. El uso de los remanentes radiculares como pilares de sobredentaduras
permitía la reducción de la extensión del paladar duro, y todas las ventajas ya
conocidas de la sobredentadura.
La prótesis fabricada fue una sobredentadura superior plegable con bisagra,
removible, por la limitada apertura bucal, permitiendo una fácil remoción de la
prótesis de la boca .17
II.4 CONTRAINDICACIONES
No se podrá realizar una sobredentaduras cuando:
1. Cuando los dientes pilares no cumplan los requisitos necesarios para ser un
pilar de prótesis. De todos ellos los más determinantes son los
periodontales, si no presentan una buena salud periodontal, el uso de
attaches o largos casquetes puede generar fuerzas mecánicas en los pilares
comprometiendo su mantenimiento a largo plazo, y en segundo lugar los
endodonticos y algunos autores aseguran que el factor mas importante es
la ubicación del pilar, pero por buena que esta sea si no cumplen los
requisitos endodonticos y periodontales deberán ser extraídos.6,20
2. El espacio Inter.-oclusal sea reducido , al usar pilares de dientes para el
tratamiento con sobredentadura, se tiene que tener en cuenta que se
requiere mas espacio entre arcos que con las prótesis convencionales .La
falla para acceder al espacio disponible entre el plano oclusal y la mucosa
es el error más común y uno de los más difíciles de corregir después del
tratamiento inicial 20 El pilar puede ser preparado para un espigo tapa y si
es necesario acomodar el largo del pilar, se puede evaluar el uso de
casquetes o attachment. Se le puede adicionar un marco de metal a la
base, proporcionando mayor fuerza a la prótesis, pero requiere de espacio
adicional. 20
3. La evaluación de la caries dental es necesaria para determinar que un
paciente es un buen candidato para el tratamiento con sobredentadura o no
si este exhibe un potencial significativo de caries. 20
16
4. Una higiene deficiente no es una contraindicación absoluta ya que siempre
se puede mejorar a través de la enseñanza de medidas higiénicas y la
motivación del paciente, siempre y cuando tenga buena habilidad presente
una buena coordinación neuromuscular, especialmente cuando se utiliza
attaches. 6,20
II.5 TIPOS DE SOBREDENTADURAS
SOBREDENTADURAS TOTALES O PARCIALES SOBRE DIENTES
La sobredentadura es un aparato total o parcial removible, su base cubre uno o más
dientes naturales, a manudo sin coronas o con implantes. 14
La prótesis total apoyada en raíces dentales se denomina sobredentadura total.
En tanto que el aparato parcial removible que obtiene soporte incompleto de las raíces
dentales se conoce como sobredentadura parcial removible 14
Las sobredentaduras parciales removibles, esta contraindicado en dientes que
presenten un estado periodontal, endodóntico o restaurativo desfavorable, inclinación
radicular excesiva, espacio interoclusal insuficiente, socavaduras vestibulares
profundas. Las sobredentaduras parciales removibles, deben de presentar un diseño
previo tal semejante al de una PPR convencional14
SOBREDENTADURAS SOBRE IMPLANTES
Comparada con una prótesis fija con implantes, una sobredentadura requiere algo
menos de soporte, ofrece mucha más flexibilidad en el posicionamiento del diente,
rara vez causa dificultades en el habla y es más económica. Por otro lado requiere más
mantenimiento y es más difícil de construir, aunque estas complicaciones son rara vez
apreciadas. Las sobredentaduras deben ser fabricadas para soportar cargas aplicadas
sobre largos periodos de tiempo bajo un amplio rango de diferentes condiciones de
carga. Se ha evaluado que los implantes son particularmente susceptibles a la
sobrecarga, y especialmente a las fuerzas que son no-axiales. Los implantes pueden
ser menos susceptibles a las enfermedades relacionadas con la placa dental que las
raíces. Construir una sobredentadura soportada tanto en raíces como en implantes, no
es recomendado ya que el operador tendría que enfrentar las desventaja de ambos.3
17
SOBREDENTADURA INMEDIATA
Una sobredentadura inmediata es ideal cuando una PPR existente puede ser
modificada para convertirse en una prótesis completa sobre dientes. 4
Dientes postizos y rebordes son agregados a la PPR existente, los pilares de dientes
seleccionados son previamente tratados con endodoncia y los dientes restantes son
extraídos. Las sobredentaduras inmediatas son insertadas y delimitadas con
acondicionador de tejidos. Cuando la cicatrización esta completa se podrá efectuar la
sobredentadura definitiva. 4También se podrán fabricar sobredentaduras inmediatas,
simulando raíces retenidas, segmentando el modelo de yeso principal, luego se efectúa
terapia endodóntica y las raíces de los dientes son preparas para el contorno estimado
en el yeso principal segmentado previamente. Esto se realiza antes de extraer las
raíces de los dientes sin salvación luego se procede a insertar la sobredentadura
inmediata y delimitándolo con acondicionador de tejidos. 4
II.6 CONFECCIÓN DE SOBREDENTADURAS
A pesar del predominio de los aspectos favorables, es indispensable establecer
cuidadosamente los parámetros clínicos, estado y pronóstico periodontal, distribución
topográfica de los dientes residuales, higiene bucal, estado de las crestas alveolares,
función neuromuscular. Existen otros factores no clínicos que no recomiendan la
utilización de las sobredentaduras. Entre ellos figuran la actitud del paciente hacia
sus dientes y la prótesis, su capacidad y disposición a la colaboración y sus
posibilidades financieras. 7
II.6.1 PRINCIPIOS DE LAS SOBREDENTADURAS
Hay unos principios comunes a todas las diferentes técnicas:
1. Reducción del diente que conserva, para conseguir una relación corona-
raíz lo mas favorable posible.9
2. Las raíces que quedan se utilizan para disminuir el movimiento vertical de
la prótesis.9
18
3. La dentadura se construye de manera que durante su función normal sea
soportada sólo parcialmente por los tejidos blandos. 9
Si además se usa algún sistema retentivo, su característica debe ser proporcionar
mayor retención, no trasladar a estas raíces las fuerzas laterales que se generen. 9
II.6.2 SELECCIÓN DE SOPORTES RADICULARES
Cuando se procede a planificar el tratamiento mediante sobredentduras se centrará el
estudio en la selección de los dientes que se utilizarán como pilares. Es necesario
hacer una buena elección de los dientes pilares ya que este tratamiento durará años. Si
se eligen pilares dudosos, su posterior exodoncia conllevará una modificación en la
prótesis definitiva pudiendo perder esta retención y/o estabilidad. 6
Así pues, antes de decidir si se conservará un diente para utilizarlo como pilar o
extraerlo, será conveniente repasar uno por uno los siguientes pasos:
NÚMERO Y LOCALIZACIÓN DE LOS DIENTES EN LA ARCADA:
• Cuantos más pilares se tengan a disposición, mejor. Si el número es
suficiente se puede plantear confeccionar una prótesis fija sobre cofias
telescópicas. 6
• Generalmente se utilizan 2-4 pilares 20 , pero el número ideal de pilares por
arcada es de 4, de preferencia un pilar posterior en cada lado y dos pilares
anteriores, de preferencia caninos6,20
• La situación ideal en cuanto a localización, será en los que se dispongan
pilares en ambos cuadrantes y dispuestos simétricamente separados uno de
otros. Con ello, se conseguirá aportar la máxima estabilidad, una amplia
distribución de contacto entre el pilar y la base de la prótesis, a la vez que
la velocidad de reabsorción de la cresta alveolar en ambos lados será
similar siendo menor la sobrecarga que se somete a los pilares. 6,20
• Como mínimo un diente por cuadrante, en este caso se deberá extremar las
precauciones y conseguir que la prótesis no sobrecargue el pilar, ya que, en
caso contrario, aumentara progresivamente su movilidad y acabará
perdiéndose6,20
19
• Cuando se disponen de 2 en la mandíbula, estos deben situarse
bilateralmente en la zona anterior de la mandíbula, los pilares localizados
anteriormente proveen mayor apoyo de la prótesis , retención y
estabilidad.20
• Si la base de la prótesis encaja sobre 2 dientes adyacentes, esto puede
causar un pinzamiento interproximal de la gingiva y dificultar el control de
la placa causando una inflamación gingival. 20
En el maxilar superior
Si la sobredentadura va ser dentomucosoportada será suficiente 4 pilares, mientras si
es dentosoportada debemos tener de 5 a 6 pilares bien distribuidos. 33
En el maxilar inferior
Lo ideal es presentar 4 pilares bien distribuidos actuando como una prótesis
dentosoportada, pero es suficiente la presencia de 2 pilares en el sector anterior,
preferentemente caninos, en este caso se trataría de una prótesis dentomucosoportada.
Si la forma de la mandibular es en V es preferible utilizar 3 pilares, si la forma de la
mandíbula es más abierto en U es recomendable 4 pilares ya que conseguiría un
diseño en el uso de barras, más favorable. 33,34
La clave que marca la biomecánico de ambas arcadas es que, cuando se realice una
sobredentadura dentosoportada, será necesario disponer pilares tanto en el sector
anterior como en ambos sectores posteriores, y además, que la distancia existente
entre el pilar más distal y más anterior en ambos lados sea igual o mayor que la
longitud del extremo libre respectivo .33
Se usan de mayor a menor frecuencia, como pilares de las sobredentaduras, los
caninos, incisivos centrales, segundos premolares y primeros molares. 9
Los caninos tanto superiores como inferiores son los que se utilizan mas
frecuentemente (casi el 70 % de los pilares de las sobredentaduras), porque suelen ser
los últimos que se pierden; biológicamente son los que tienen las raíces más largas,
buen soporte óseo, el tratamiento endodóntico no es complicado, más terminaciones
nerviosas, y están ubicados estratégicamente, su presencia permitirá evitar la
reabsorción de la premaxila, sobre todo si hay dientes antagonistas. 9,6
Respecto a los incisivos centrales superiores pueden presentar problemas estéticos
por el sobrecontorneo de la base y la posición vestibularizada de los dientes
artificiales. 2
20
Nelson señalo que usar los incisivos laterales como base de sobredentaduras podría
funcionar biológicamente y estéticamente bien ya que distribuye favorablemente las
fuerzas y preserva hueso alveolar anterior. 6,35
En cuanto a los incisivos centrales inferiores se tratan de los pilares mas débiles de la
boca aunque estos la mayoría de veces ya no están presentes cuando se planea un
tratamiento con sobredentadura. Pero seria ideal conservar como mínimo dos raíces
en la parte anterior de la mandíbula evitando la avanzada reabsorción de este sector
edentulo. 6,36
FORMA DE LA RAÍZ
El máximo soporte y retención se consigue con dientes multirradiculares, siempre y
cuando éstos no presenten lesión de furca. Los dientes unirradiculares con buen
soporte óseo son buenos pilares a la vez que permiten mantener una buena higiene.
También son buenos pilares las raíces curvadas y las raíces aplanadas. Los peores
pilares son las raíces cónicas. La presencia de concavidades marcadas, por ejemplo, en
los primeros premolares superiores, puede dificultar la higiene favoreciendo el
acumulo de placa. En estos casos, aumenta considerablemente el riesgo de padecer los
principales problemas que pueden tener los pilares, esto es, problemas periodontales y
caries. 6
DISTANCIA ENTRE DIENTES
Si los pilares, se encuentran excesivamente juntos dificultarán la higiene, la utilización
de algunos tipos de anclaje, como el de barra que en donde el clip hembra se sitúa
entre los pilares. Además dificultara la colocación de los dientes artificiales y quedará
debilitado un tramo más amplio de la sobredentadura. Si hay tres pilares
excesivamente juntos puede ser conveniente extraer el del medio o el más débil para
dejar espacio para el clip 3,6
Cuando se quieren conservar raíces adyacentes, se pueden restaurar las 2 superficies
con casquetes individuales, aunque conectándolas se obtienen mayores ventajas
mecánicas .Las cargas inclinadas pueden ser resueltas en una dirección más axial y
también se ofrecerá más resistencia a las cargas con un componente lateral o
rotacional. Este método solo funcionara si hay suficiente espacio entre los pilares, para
un adecuado control de placa. 3
21
Figura 1. Pilares excesivamente juntos. Tomado de: Mallat E, Mallat E.Prótesis
Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid :Elseirver ; 2004
Figura 2. Casquetes individuales conectados. Tomado de: Preiskel H. Overdentures Made Easy: A Guide to implant and root supported Prostheses.1ªed.
Londres : Quintessence; 1996
CARACTERISTICAS DEL ANTAGONISTA
Es importante tener presente el antagonista en el momento de decidir conservar o
extraer dientes para realizar una sobredentadura. Si es edentulo total superior y una
clase I de Kennedy inferior se estará expuesto al síndrome combinado de Kelly. Con
el fin de evitar o al menos retardar la reabsorción progresiva de la porción anterior del
maxilar, se deberá tratar de preservar algún pilar en esa zona anterior. Para esto la
pieza debe tener un buen estado endodóntico y no presentar una movilidad superior a
la de grado I. 6
INCLINACIÓN AXIAL
La inclinación del pilar es importante por dos razones principalmente:
• La carga funcional del aparato se transmite a la raíz pilar en el sentido de su
eje axial, lo cual favorece su mantenimiento.9,32
• La inclinación de la raíz y de la cámara pulpar es importante si vamos a usar
algún sistema de attaches que necesita preparación intrarradicular, y esta debe
ser paralela entre varios pilares.9,32
22
II.6.4 ESTADO PERIODONTAL
Una vez seleccionada los dientes pilares de sobredentaduras, el siguiente paso
importante consiste en evaluar su salud periodontal así como el estado de las coronas
o raíces clínicas mediante una valoración del grado de inflamación gingival, la
profundidad al sondaje (incluyendo la hemorragia con este), el grado de movilidad, la
afección o no de la furca, la cantidad de encía insertada y el estado de higiene bucal
del enfermo. Para todo ello se utilizarán sonda periodontal, radiografías periapicales y
de aleta de mordida. Esto es indispensable para determinar si son convenientes o si
pueden ser adecuados soportes al someterlos a un tratamiento previo apropiado, es
uno de los pasos más importantes dentro del tratamiento. 6,14
• Limpieza dental en bolsas de poca profundidad mediante raspado y alisado
radicular, junto con instrucciones convenientes en cuanto al desempeño
con la higiene bucal, ya que es posible limpiar con eficacia los surcos
gingivales hasta de 3mm de profundidad.14
• Remoción de caries, realización de obturaciones provisionales, sobre todo
en las cavidades cervicales, eliminación de irritaciones marginales
yatrógenas, exclusión de posibles traumatismos causados por prótesis
insuficientes y la instrucción acerca de una higiene bucal adecuada. 7
• En el examen radiográfico se podrá evaluar de forma adecuada el nivel
mesial y distal del hueso alveolar, la proporción corono- radicular, la
presencia de defectos óseos, las zonas radiolúcidas en las furcaciones así
como el ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.6,14
• La presencia de inflamación gingival con profundidad irrelevante en las
bolsas indica a menudo reacción histica ante la acumulación de placa por
higiene bucal deficientes.14
• Radiográficamente perdida ósea alveolar vertical, horizontal o ambas y
bolsas con profundidad mayor de 3 mm se deberá realizar un sondeo
circunferencial cuidadoso, la profundidad al sondaje indicara el nivel del
hueso en todo el perímetro del diente .Además el sondeo puede causar
hemorragia, que señala la presencia de enfermedad subgingival activa,
creando una situación desfavorable para retirar la placa, que al permanecer
ahí crean una deterioro periodontal.6,14
23
• Es necesario que haya al menos, 5mm de hueso alrededor de la raíz, si el
tejido es sano se contaran 3 mm de tejido conectivo más, con lo que desde
el margen de la encía se contará con 8mm de raíz más lo que quede
supragingival, lo que será suficiente sino va a llevar ningún poste. Si va a
llevar un poste serán necesarios raíces de 10mm( 5mm de poste mas 4.5
mm del sellado) 6
• Si un diente pilar no dispone del adecuado soporte óseo, cubriendo la
mitad o algo menos de la raíz y el periodonto no está sano, verá aumentada
su movilidad como consecuencia de las fuerzas tangenciales que actuarán
sobre el. En este caso es mejor rebajar el diente hasta la altura y forma
deseadas a unos 2mm aproximadamente, mejorando considerablemente la
proporción corona - raíz, eliminando o disminuyendo las fuerzas laterales
por un decremento en la longitud del brazo de palanca que producía torsión
sobre el diente móvil.6,14
• Mientras que el diente presente el 50% de soporte óseo, este será capaz de
recuperarse y revertir la movilidad, siempre que seda la fuerza que la
produzca o que el diente pierda contacto con dicha fuerza pero si presenta
20 o 25 % de soporte óseo la movilidad será irreversible.6
• En dientes multiradiculares una perdida del 50% comprometerá la
exposición de la furca favoreciendo a la formación de una lesión por lo que
es recomendable realizar una odontosección mejorando también el acceso
de las medidas higiénicas. En aquellos casos en que la perdida ósea supere
el 30 % los pilares no serán descartados, pero será necesario realizar
previamente una cirugía periodontal de colgajos con amputación radicular
o sin ésta o mediante hemisección, o por procedimientos de
premolarización( dividir una molar en dos raíces que parezcan premolares),
si no es posible realizar la odontosección o los resultados no serán
favorables, será preferible extraer la raíz.6,14
• En la actualidad se hacen intentos por tratar las zonas de furcación
,creando suficiente encía adherida por extensión gingival a través de
transplantes libres de mucosa o procedimientos guiados de regeneración
histica.7,14
24
• La movilidad dentaria no va descarta a un posible pilar, al menos que se
trate de una movilidad grado 3 de Miller.6
• El ligamento periodontal será capaz de inducir procesos de reparación y
regereneración ósea, siempre y cuando no haya movilidad grado 3 de
Miller.6
La calidad y cantidad de la encía insertada es otra consideración importante en la
selección de un soporte para sobredentadura. 14
En prótesis subgingivales la anchura de la encía insertada debe ser de 3mm para
mantener la salud periodontal y prevenir la perdida de inserción, si es menor se
producirá inflamación gingival. 6
Si la prótesis es supragingival como es el caso de los márgenes de las preparaciones
para las cofias, no es necesario disponer esos 3mm, no habrá inflamación sea cual
fuere la anchura de la banda de encía insertada, pero siempre es necesario de disponer
al menos de 1mm ya que debajo de la sobredentadura habrá un mayor acúmulo de
placa bacteriana y la encía estará sometida a mayores fuerzas mecánicas. 6
Voigt y col. refirieron como 1.4mm el ancho promedio de la encía insertada en el
aspecto lingual de caninos inferiores. Notaron que si la anchura de la encía insertada
era menor de 1mm, el tejido presentaba inflamación crónica aun cuando no había
rastros de acumulación de placa bacteriana alrededor del tejido inflamado. 14
Lang y Loe, con base en una investigación concluyeron que 1mm de encía insertada y
2mm de encía queratinizada bastaban para garantizar la salud gingival. Informaron
que el ancho de la encía insertada no es crítico cuando se presenta un diente natural
bien conservado.Esto pudiera ser falso con relación a la encía que rodea a los soportes
de sobredentaduras. Se observa que estos tejidos sufren mayor fuerza mecánica, y que
el ambiente por debajo de la sobredentadura relativo al soporte favorece la
acumulación de placa bacteriana.14
25
Figura 3. Diagrama de encía insertada. Tomada de: Dermont V. Clinicas Odontologicas de Norteamerica.Interamericana .México: MC Graw –Hill; 1990
La preparación definitiva de los pilares antes del saneamiento periodontal o el
descuido del saneamiento suelen tener las siguientes consecuencias:
1. La encía sangra abundantemente durante la preparación. Tanto esta fase como
la toma de impresión se ven por ello dificultadas.7
2. La encía tiene una mala cicatrización después de la preparación.7
3. La encía se retrae completamente después de la preparación o se inflama y
cubre el resto radicular preparado. 7
II.6.5 CONSIDERACIONES ENDODÓNTICAS
La clave de la sobredentadura es el procedimiento endodóntico electivo a través del
cual vamos a conseguir una corona dental acortada completa o parcial por lo que se
necesitará un tratamiento endodóntico , seguido por una obturación con amalgama,
ionómero, resina ó un espigo en el conducto radicular .Al preparar el pilar se
aprovechara la retención que se da ,y al mismo tiempo se proveerá de mayor espacio
para la base de la dentadura y mejorando la relación corona raíz y reduciendo la
movilidad de las raíces con poco soporte .2,7,8,14
Entre las excepciones:
• Pilares vitales, que deben ser provistos de telescopios.14
• Dientes vitales muy desgastados que se dejen sin tratamiento. 14
• Dientes desvitalizados, cuyas raíces están suficientemente obturadas. 14
26
• Dientes con cámaras pulpares retraídas , en donde tan solo se recontornea la
corona sin exponer la pulpa evitando el tratamiento endodóntico y la
restauración final.7
Se descartara un pilar por motivos endodónticos y se realizara exodoncia, cuando se
dé algunos de los siguientes casos:
• El pilar es sintomático y no es posible endodonciar ó reendodonciar.6
• La endodoncia o la reendodoncia no son capaces de resolver la lesión
periapical.6
• Hay reabsorción radicular.6
Se realizara tratamiento endodóntico en los siguientes casos:
• Incidentes desfavorables durante el tratamiento endodóntico como la salida de
un instrumento por el agujero apical o la contaminación de los conductos
radiculares, en estos casos es recomendable iniciar y terminar el tratamiento en
una sola cita .14
• Retratamiento endodóntico ,en dientes con terapia endodóntica previa, con
integridad cuestionable de los tejidos periapicales, como puede ser una
obturación de conducto expuesto al medio oral ya que en el 50 % de los casos
al cabo de 3-7 semanas aparecen gérmenes en el ápice del tipo staphilococcus
epidermidis o Proteus vulgaris, aún en dientes sin zonas radiolúcidas
periapicales. Siempre es bueno tener en mente el riesgo de infección del
conducto radicular.6,14
• En obturaciones incompletas o que no hayan sido obturados con gutapercha
como son las pastas o puntas de plata, ya que los selladores endondónticos
pierden volumen luego de fraguar y esto parece continuar durante cierto
periodo, por lo que se recomienda realizar un retratamiento endodontico por
más que clínica y radiográficamente se encuentren normales, aparte si se desea
colocar un perno colado intrarradicular que irá unido a la cofia, será preciso
crear un alojamiento en la raíz y se vería comprometido de estar presentes las
puntas de plata. Las puntas de gutapercha, que, junto con el cemento para
conductos radiculares, aseguran, mejor que ninguna otra solución, el cierre
hermético del conducto. 6,7,14
27
• En dientes con enfermedad periodontal avanzada, por apoyo óseo limitado y
una proporción inadecuada entra la corona y la raíz, a menudo se requiere una
reducción cornal drástica para mejorar el pronostico periodontal.14
• En dientes posteriores con enfermedad periodontal, por afección de la
furcación o caries extensa, en estos casos se puede mejorar el pronóstico
deficiente mediante el tratamiento endodóntico y la resección de la raíz con
pronostico peridodontal desfavorable, pero no todas tendrían un éxito en el
tratamiento como son las raíces fusionadas o aquellas que se encuentran muy
cercanas entre si. 14
• Hay presencia de lesión apical y es sintomática. Después de realizar el
retratamiento no siempre se producirá una cicatrización mediada por la
formación de hueso, sino que se forma un tejido fibroso denso dando lugar a
una imagen radiolúcida residual.6
Cuando el estado endodóntico ya es satisfactorio, alternativamente se podrá proceder a
realizar la preparación para el perno calcinable, para eliminar la cantidad deseada de
obturación radicular y establecer la longitud del espacio para el poste. 14
Es preferible utilizar pernos calcinables colados junto con cofias ya que las fuerzas
laterales no serán transmitidas exclusivamente a la raíz y disminuirá el riesgo de
fractura radicular. Al abrazar la cofia a todo el muñón se producirá el efecto
abrazadera y participará en la disipación de las fuerzas torsionales que se generarán al
insertar y desinsertar la sobredentadura (sino se sigue correctamente la vía de
inserción), además la presencia de la cofia y la situación del anclaje a nivel
prácticamente gingival favorecerán que la transmisión de las cargas sea
principalmente axial. 6
Para conseguir sacar el máximo rendimiento a los postes es necesario tener presentes
una serie de principios:
• Utilizar postes con modulo de elasticidad similar o superior al diente si son
colados (fibra de carbono, fibra de cuarzo, fibra de vidrio). 7
• Los postes de paredes paralelas son más retentivos que los cónicos. Los
estriados son más retentivos que los de paredes lisas. Los postes roscados
presentan un mayor riesgo de fractura radicular por lo que no son
aconsejables.6
28
• Aumenta considerablemente la retención si se arena el poste metálico con
partículas de óxido de aluminio.6
• Será necesario conservar mínimo de 4-5mm de material de obturación del
conducto para garantizar un sellado apical tridimensional.6
• El grosor del poste no debe superar un tercio del diámetro menor de la raíz.
• El cemento de elección es el de resina auto o dual. No hay que utilizar
cementos de ionómero de vidrio reforzados con resina, ya que su expansión
posterior, puede llegar a producir la fractura de la raíz.6
Se aconseja tomar una radiografía con el espigo ya colocado. 7
Por regla general, el tratamiento endodóntico previo se efectúa antes o paralelamente
al tratamiento periodontal. Seria en vano continuar los procedimientos endodónticos
en un diente sólo para encontrar, luego de concluir, que el diente carece de hueso
adecuado para soportar una sobredentadura. 7,14
II.6.2 PREPARACIÓN DE LOS PILARES
No se dejara un muñón demasiado bajo ya que la encía marginal crecerá y lo cubrirá
total o parcialmente, causando que la encía quede atrapada entre la prótesis y el pilar.
Tampoco dejar totalmente aplanada el pilar, ya que es fundamental que la cofia abrace
la raíz con el fin de conferir un efecto férula, previniendo la fractura de la raíz por
sobrecarga de fuerzas. 6
Cuando se prepara un diente para una sobredentadura el principio básico que se debe
seguir es reducir el brazo de palanca , por tanto , se buscara siempre que los muñones
no sobrepasen más de 2-3mm el margen gingival . Solo se dejaran muñones mayores
a 2- 3mm cuando se vaya a realizar una sobredentadura dentosoportada sobre cofias
telescópicas. La razón de 2-3mm de los muñones es distinta en función de la fortaleza
del pilar:
• Si el pilar esta en buenas condiciones, se utilizarán anclajes y será conveniente
reducir el brazo de palanca, ya que el paciente al seguir vías de inserción y
desincerción no paralelas a las marcadas por los anclajes generando fuerzas
torsionales nocivas.6
29
II.7 ELEMENTOS DE CONSTRUCCIÓN
En la prótesis dental se conocen diversas posibilidades para anclar las
sobredentaduras. Junto a soluciones muy complicadas existen también sistemas más
sencillos. Según la forma, tendrán una mera función de apoyo de la prótesis o servirán
tanto para el apoyo dental como para el anclaje de la sobredentadura. 7
El análisis costo beneficio influye decisivamente en el tipo y la envergadura de la
construcción, así como en la preparación necesaria de los pilares. 7
Figura 4. Tres tipos de preparación del pilar espigo, attache, corona telescopica. Tomado de: Preiskel H. Overdentures Made Easy : A Guide to implant and root supported Prostheses.1ªed. Londres : Quintessence; 1996.
II.7.1 PASIVOS O DE APOYO
Son elementos de soporte que sirven para transferir la presión de oclusión al
periodonto. Es el método más económico y sencillo para apoyar una sobredentadura
sobre dientes residuales después del tratamiento endodóntico, en donde la raíz es
obturada con amalgama de plata bien pulida o composite. Una condición
indispensable para el mantenimiento de este tipo de raíces dentales cubiertas por la
base de prótesis es un buen cuidado de las mismas y la prótesis .Mantener las raíces
dentales como elementos de apoyo exige la conservación del perfil de la cresta. Con
ello aumenta el valor funcional de la prótesis. 6, 7,36 Si el pilar es débil, se dejará la raíz
para mantener sobre todo el reborde alveolar, no estará indicado colocar un anclaje y
será bueno mejorar la relación corona raíz, para asegurar su supervivencia. 6
AMALGAMA, IONOMERO Y RESINA
Si se deja el diente 1 a 2 mm por encima del borde libre de la encía después de
realizado el tratamiento endodóntico. Se elimina la parte coronal de la obturación
endontica, se prepara una cavidad eliminando 4mm del material de obturación y se
obturada con amalgama, también se puede utilizar de manera semejante los materiales
30
de resina compuesta adherida, los ionomeros de vidrio. 14,32 No esta indicada cuando
se teme de fractura radicular por fuerzas proteicas. 14
Con las restauraciones de ionómero de vidrio, usualmente no se amplia mucho la
cavidad del diente para insertar la nueva restauración en caso de que esta se haya
perdido, sin embargo al ser la más propensa a perderse se tendría que colocar en
mayores oportunidades. Por ende, la ecuación de costo/beneficio apoya el uso de
resina amalgama y composite en términos de costo, pero el ionómero de vidrio es
preferido en términos de perdida de estructura dental. 37
La caries dental usualmente se encuentran adyacente a la restauración que sella el
orificio del conducto de la raíz pilar. Las lesiones se pueden producir en esta
ubicación debido a que la interfaz del margen de la restauración es vulnerable al
ataque de ácidos. 37
CERMETS
Es un material utilizado en sobredentaduras en el cual al ionómero se le agrega
virutas o esferas de metal (como aleación de amalgama) para aumentar la resistencia a
la abrasión, evitando que se fracture con facilidad, pero no parece que mejore mucho
en las demás propiedades físicas del ionómero.38
Ettinger (1995) realizo un estudio para evaluar la longevidad de las restauraciones
que recibieron sobredentaduras. , estos fueron amalgama, ionómero y resina. La
enfermedad periodontal causo la mayor perdida de pilares 55 %. La tasa promedio de
supervivencia de restauraciones con amalgama y composite en dientes pilares para
sobredentaduras fue significativamente mayor que aquellas restauradas con ionómero
de vidrio. La caries recurrente causaba la perdida de restauraciones de amalgama y
composite, mientras que una aparente solubilidad fue responsable por la perdida de las
restauraciones de ionómero de vidrio. 37
Indicaciones:
• El pronostico de la sobredentadura sea dudoso y se necesite tiempo para ser
evaluados.39
• Se necesite tiempo para evaluar la cooperación del paciente antes de realizar
trabajos mas extensos. 39
• El gasto sea una consideración principal. 39
• En un reborde edentulo en proceso de cicatrización, en donde se le coloco una
sobredentadura inmediata. 39
31
• Pacientes de edad avanzada y mala oral o general. 39
Contraindicaciones:
• Encontramos dientes naturales antagonistas debido a la atrición severa de los
pilares y a posibilidad de fracturas longitudinales de raíz. 39
• En caso de utilizarse anclajes de retención. 39
Figura 5. Obturación con amalgama. Tomada de: Dermont Clinicas Odontologicas de Norteamerica.Interamericana .México: MC Graw –Hill; 1990
ESPIGO TAPAS
Son restauraciones coladas que cubren la superficie oclusal de la raíz retenida, cuando
la raíz se deja a nivel del borde libre de la encía, después de realizado el tratamiento
de conducto. Se cubre con capuchones colados cortos que presenta un espigo de 4 a 5
mm dentro del conducto para obtener retención. Se tiene que tener en cuenta de no
dejar un espigo demasiado alto o voluminoso porque podría causar fractura de la
sobredentadura, componentes antirotacionales son esenciales. 3, 20,32. Se puede utilizar
como soporte, retención o apoyo. Exige la preparación de un espacio para poste.20
Indicaciones:
• Se desea proteger el pilar contra la caries o contra un anclaje ya que conferirá
un efecto férula, reduciendo el riesgo de fractura radicular. Si se colocan
anclajes, siempre se utilizaran postes de aleaciones metálicas, con modulo de
elasticidad superior a la dentina. Además se podrá posicionar los anclajes
paralelos entre si y paralelos a la vía de inserción más adecuada
(perpendicular al plano horizontal). Si no se utilizaran, la dirección de los
anclajes vendrá determinada por la inclinación de las raíces, y estas con
frecuencia no son paralelas.6,7
• Cuando los pilares de la sobredentadura tengan como antagonista dientes
naturales, evitando la fractura radicular.6
32
• Cuando la estructura radicular no disponga de 2-3mm de muñón o este al nivel
de la encía, pudiendo utilizar una cofia con un espigo en el conducto radicular,
recuperando la altura adecuada evitando que la encía cubra el pilar, o el pilar
tenga resistencia inadecuada, para soportar las fuerzas oclusotorsionales
aplicadas por la sobredentadura. 6,7,14
Contraindicaciones:
• No se vayan a poner anclajes a nivel de las raíces y solo se quiera preservar el
hueso alveolar.6
• En pacientes de edad avanzada la pulpa suele estar retraída y si el pilar se
encuentra algunos milímetros por encima de la cresta alveolar, se puede
renunciar a utilizar casquetes con espigo en el conducto radicular. 7
• El paciente con mala higiene oral y alto riesgo de caries.6
En un estudio realizado por Dhir R (2005) en donde se evaluó a 42 sobredentaduras
realizadas en 37 pacientes de 30 a 73 años. De los 145 pilares, 21 dientes se perdieron
en un periodo de 4-22 semanas después de la inserción ,13 se perdieron por problemas
periodontales, 2 por falla endodóntica, 6 de causa incierta. De los 110 pilares de
dientes cubiertos por espigos tapas solo 4 desarrollaron caries radiculares y las otras
recesiones gingivales. 1
Figura 6. Espigos tapas, deben facilitar la limpieza. Tomado de: Preiskel H. Overdentures Made Easy: A Guide to implant and root supported Prostheses.1ªed. Londres: Quintessence; 1996.
33
II.7.2 ACTIVOS O DE RETENCIÓN
Para seleccionar un aditamento lo que se debe considerar es la manera como se
transfiere la fuerza de los dispositivos a través de los soportes y las estructuras
concomitantes .14
La utilización de aditamentos en sobredentaduras (attaches) proporciona:
• Fijación de la prótesis frente a fuerzas de tracción y levantamiento.7
• Transmisión, a ser posible axial, de las fuerzas masticatorias entre periodonto
residual y prótesis .7
• Redistribución de las fuerzas traumáticas. A través de la resistencia mecánica
que proveen los attaches. 10
• Minimiza el trauma de tejidos blandos. La selección correcta del attache es
muy importante. Saber la variedad de clases de tipos de attaches y su
funcionalidad , permite que nosotros tengamos previsto un plan para la
preservación de tejido blando y duro, la comodidad y satisfacción del
paciente.10
• Corregir pilares no paralelos. Los attaches pueden ir acompañados de cofias
hechas en laboratorio, ayudando a tener un camino de inserción correcto, ya
que la mayoría de dientes son no paralelos.10
• Máxima fuerza oclusal, función masticatoria.16
• Mejor retención, estabilidad. 10,16
• Aumentar la satisfacción y comodidad del paciente. 38
Hay muchas variables a considerar cuando se escoge un sistema de attaches para
sobredentaduras, como son:
• Longitud de las raíces retenidas (relación corono-raíz) 5
• Cantidad y calidad del hueso alveolar. 5
• Angulación de la raíz 5
• Plano oclusal.5
• La raíz y la aproximación a otras raíces. 5
• La musculatura, los patrones masticatorios del paciente. 5
Los ataches se componen de dos partes separables, una parte masculina, el patrix o
macho, y otra femenina que rodea la masculina, la matrix o hembra. Se requieren de
citas y / o procedimientos adicionales para su colocación. 7,20.
34
Sobre todo en periodonto insuficiente, la fuerza de retención de los anclajes debe
mantenerse lo más baja posible, sólo lo suficiente para que la prótesis se estabilice.
Cuanto más attachments se incluyan en una construcción, tanto menor tiene que ser la
fricción de cada elemento. 7
CLASIFICACIÓN DE ANCLAJES
1) Según su Fabricación:
Anclajes mecanizados (precisión) Sus componentes son maquinados en aleaciones
especiales, se soldarán a las cofias .Los aditamentos de precisión ofrecen la ventaja de
poco desgastes de los muñones y sus partes son estándar, lo cual permite que sus
componentes sean intercambiables y fáciles de reparar si es necesario. El alto precio
de los aditamentos está directamente relacionado a la complejidad de la
manufacturación y a la composición de los aditamentos. 36
Anclajes Colados (semiprecisión). Es fabricado por el vaciado directo de plástico,
cera y patrones refractarios, se colarán conjuntamente con las cofias. Son
considerados de semiprecisión porque desde su fabricación pueden estar sujetos a
inconstantes relaciones agua-polvo, temperaturas elevadas y otras variables .Los
componentes resultantes pueden variar por pequeños grados. Tienen ventajas como
economía, fácil fabricación, adaptación a las diferentes situaciones clínicas. 36
2) Según su ubicación de trabajo:
Intraradicular: Construido en el eje axial del pilar, requiere que las piezas pilares
estén desvitalizadas, entran en el mismo conducto radicular, el elemento hembra es
fijado a la raíz dental que es preparada previamente ala forma de este. Disminuye el
brazo de palanca del diente y ofrecen una mejor proporción corona- raíz. Son más
usados cuando encontramos un pilar periodontalmente débil 10,36 Exige excelente
higiene de sus márgenes para evitar problemas gingivales .10
Supraradiculares: Actúan como rompefuerzas donde el attache se instala fuera de los
confines de la raíz10.Estos aditamentos pueden ser encerados y vaciado al espigo,
soldados al espigo o directamente cementados a la raíz dental preparada a la forma del
aditamento. 36
TIPOS DE ANCLAJES PARA SOBREDENTADURAS:
• Anclajes axiales.
• Anclajes en barra.
35
II.7.2.2 ANCLAJES AXIALES
Los anclajes axiales transmiten las cargas principalmente a la mucosa quedando los
pilares liberados de buena parte de ellas, se utiliza cuando los pilares se encuentran
paralelos o casi paralelos, este tipo de anclaje dan una discrepancia de hasta 20°entre
los pilares, aunque hay una versión del Locator ® de Zest Anchors que es capaz de
admitir discrepancias de hasta 40°. Es recomendable utilizarlas en arcadas estrechas
ya que si se utilizaría una barra es probable que realice un recorrido por fuera de la
cresta. 33
Para los anclajes axiales se recomienda los mecanizados ya que presentan mayor
calidad y precisión. Los anclajes axiales pueden ser, suprarradiculares o
intrarradiculares. 6
Los suprarradiculares son los más numerosos y se trata sobretodo de anclajes de bola,
en ellos como en la mayoría el macho (patrix) va unido al pilar y la hembra (matrix)
se une por polimerización a la sobredentadura 6,7
Figura 7.Anclajes axiales suprarradiculares e intrarradiculares. Tomadas de: Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004
36
A B Figura 8 A : anclaje extrarradicular Figura 8B : anclaje intrarradicular.Tomado de : Preiskel H. Overdentures Made Easy: A Guide to implant and root supported Prostheses.1ªed. Londres: Quintessence; 1996.
Las bolas son los dispositivos más populares usados para fijar sobredentaduras.Se
puede usar por separado o varios en sentido bilateral, a menudo en raíces de caninos o
premolares. La mayor estabilidad de las sobredentaduras se obtiene con este
dispositivo. 14
Dentro de las bolas encontramos el sistema Dalbo Rotex, que es un sistema basado en
esferas , se ha mostrado que es el que mas retención ofrece a la prótesis ,con la
ventaja de aumentar o disminuir las fuerzas retentivas a voluntad del clínico. Esta
maniobra de activación o desactivación se realiza mediante unos instrumentos
especialmente diseñados, que actúan sobre la parte hembra, permitiendo la
aproximación o alejamiento de las lamedas metálicas que lo constituyen, ofreciendo
un más fácil manejo clínico, pudiendo adecuar la retención del sistema cuando pierde
actividad sin necesidad de cambiar ningún componente. 40 El aditamento Rotherman
es el más corto de las bolas; su tamaño puede variar de 1.1 en la forma no resilente y
1.7 en la resilente. Este dispositivo es favorable ya que la altura ocluso cervical es
corta y es importante en casos de espacio limitado entre arcos. 14
También encontramos el dispositivo O-so extrarradicular, es el sistema de bolas de
carga más suave usada para la sobredentadura. Este método cuenta con empaques O-
ring que da retención por un mecanismo mecánico 5 ,la hembra esta ubicada en la base
de la resina acrílica y consta de un casquillo y un anillo de goma ,su colocación puede
ser clínico o en laboratorio. El botón macho correspondiente colocado en la raíz que
consta de una pieza roscada que atornilla y una cabeza esférica, provee adaptabilidad
y cierto grado de resilencia 14,25. El manejo clínico del O-ring es sencillo y cuando se
pierde la retención basta con cambiar el anillo retentivo.40
37
Mientras que en los intrarradiculares el macho esta en la sobredentadura y la hembra
en el pilar. 6 Aquí encontramos el aditamento Zest, su elemento hembra se cementa en
la raíz residual luego del tratamiento endodóntico. El botón macho de nylon se
incorpora en la sobredentadura y fija la caja hembra dentro de la raíz, ubicando el
punto de apalancamiento muy por debajo de otros sistemas, se suele utilizar en pilares
potencialmente móviles. Lo desfavorable de este sistema es el fracaso con el botón de
nylon es imprevisible. 14
Las hembras pueden contener aros de plástico o laminas metálicas activables. 6
Stewart y Edwards (1983) confirmaron que la mínima fuerza retentiva que debe
aportar un anclaje para conseguir mantener la prótesis en su sitio durante la
masticación y sin perjudicar los dientes pilares es de 10-20N por anclaje. 41
Siendo 10N la mínima retención que deben aportar los anclajes por cada base. Si hay
más de un anclaje, la fuerza que debe aportar cada uno de ellos podrá ser menor. Al
aumentar el numero de pilares también podrán ser menores las exigencias retentivas
para cada uno de ellos. 6
Stewars y Edwards consideraban que el diseño del anclaje es el que realmente
determina las repercusiones sobre los pilares y los tejidos de soporte, y que la
sobrecarga aparecerá con mayor probabilidad en aquellos diseños de anclajes en los
que haya un contacto íntimo entre el macho y la hembra. 41
Siguiendo criterios puramente biomecánicos, se pueden dividirlos anclajes para
sobredentaduras en 4 grupos:
• Rígidos: No aportan ningún tipo de resilencia por lo que solo estarán
indicadas en aquellas situaciones en las cuales las raíces soporten toda o casi
toda la carga. Se podrían limitar la sobrecarga en sobredentaduras maxilares
con pilares posteriores bilaterales y anteriores, la presencia de paladar y la
adaptación de la sobredentadura a las bases mucosas impiden la rotación de la
prótesis. Generalmente son intracoronarios, lo que mejora el pronóstico de la
pieza pilar. 6
Resilentes
La prótesis va a ser capaz de desviar las fuerzas oclusales fuera de los pilares débiles
y dejar el apoyo más a la cresta. Estos pueden tener diferentes tipos de clases: 10
• Con resilencia vertical y sin rotación. Se utilizara en prótesis
mucosoportadas y en dentomucosoportadas siempre y cuando presenten
varios pilares tanto anteriores como posteriores , siendo necesario que el pilar
38
solo aporte retención y, colocando el espaciador entre la hembra y el macho, se
evita que al ocluir el paciente cargue la raíz.6
Figura 9. Con resilencia vertical y sin rotación. Tomada de : Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004 • Con rotación y sin resilencia vertical. Permite los movimientos rotacionales
de la prótesis alrededor de una bola, pero no aportan resilencia vertical, así la
prótesis pivota alrededor del anclaje, al no haber resistencia vertical, la fuerza
oclusal es compartida por las raíces y el tejido blandos .6,10
Figura 10. Con rotación y sin resilencia vertical. Tomada de : Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver ; 2004 • Con resilencia vertical y rotación Con raíces comprometidas, un attachment
más estable podría ser elegido Uno que ofrezca una plataforma de
deslizamiento más amplia así como movimiento en las direcciones vertical y
rotacional. 10
Es un tipo de anclaje que funciona a modo de rótula, siendo perfectamente
compatible con las situaciones en que el soporte de la sobredentadura es doble,
mucoso y dentario. Si en el caso que encontramos pocos pilares y solo
anteriores así sea maxilar ya que el soporte dentario y mucoso generará una
rotación de la prótesis que sobrecargará los pilares. 6
39
Figura 11. Con resilencia vertical y rotación. Tomada de : Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004
Se debe tener en cuanta el espacio disponible y, en función de ello, se elegirá el
anclaje que quepa y deje espacio para el diente artificial. 6
También es importante medir el menor diámetro de la raíz, generalmente el
mesiodistal, para saber si el anclaje cabrá o no. 6
No hay que olvidar también que debe ponerse la base del anclaje paralela al plano
horizontal con el fin de que la vía de inserción sea perpendicular al plano oclusal, esto
puedo obligar que se haga más gruesa la cofia en alguna zona. A si pues, siempre se
debe repartir la altura disponible entre el diente artificial (al menos 1mm), la altura de
la cofia (1mm) y la altura del anclaje. Con esto ya se puede determinar que anclaje
será el de elección. Es imprescindible trabajar cautelosamente en este paso para evitar
que la prótesis sea excesivamente voluminosa en la zona del anclaje o, dejar una capa
demasiado fina de resina, quedando debilitada la sobredentadura y aumentado el
riesgo de fractura. 6
II.7.2.3 ANCLAJES EN BARRA
Un aditamento en barra común para sobredentaduras consta por lo general de dos
partes, la barra y algún tipo de clip o elemento de retención. La barra esta unida a dos
o más cofias apoyadas en tornillos o espigas y el clip forma parte de la prótesis, estos
componentes que ajustan la barra que conectan a los pilares a sido avocada como la
solución terapéutica exitosa cuando se tiene 2 o 3 dientes mandibulares remantes .2, 42
El movimiento entre el clip y la barra durante actividades funcionales y
parafuncionales y la colocación o remoción de la prótesis puede resultar en pérdida de
retención para las mismas, esta disminución de retención se puede deber al desgaste
de la barra, del clip, deformación plástica del clip o una combinación de las anteriores.
La reducción en la retención ocurre cada vez que un clip es colocado o removido de
40
una barra, esta perdida de retención obtiene valores poco variantes en la doceava
remoción, por lo tanto cuando se utilice prótesis retenidas por una estructura barra-
clip, se deberá colocar y remover dichos clips entre 12 y 15 veces antes de la inserción
para permitir una evaluación adecuada de la retención de la prótesis en el corto plazo
luego de su inserción. 43
Breeding L y col (1996) Compararon y registraron la retención de prótesis
mandibulares simuladas ya sea con 1 o 2 clips antes y después de la función. Las
barras Hader fueron usados para hacer 10 especimenes con 1 clip y 10 con 2 clips, la
función simulada no causo un cambio significativo para ninguno de los grupos. Se
midieron las fuerzas de tensión iniciales necesarias para separar el clip de la barra en
todas las estructuras barra-clip del estudio, para después proceder con el retiro y
colocación de los clips con el fin de medir la disminución de la retención después de
15 retiros/colocaciones. Luego, se conformo 5 pares de sobredentaduras (mandibular y
maxilar) y se simuló 345600 ciclos de masticación (representan 1.75 años de función
intraoral) con los pares de arcadas conformadas, Luego de la simulación, se tomo el
promedio de 3 valores registrados de la fuerza de tensión requerida para separar el clip
de la barra en cada caso. La retención luego de los 15 retiros/colocaciones fue el 34%
de la retención inicial y luego de los 3345600 ciclos de masticación la retención
aumentó ligeramente al 42% del valor inicial para el grupo de clip único. La retención
luego de los 15 retiros/colocaciones fue el 57% de la retención inicial y luego de los
3345600 ciclos de masticación la retención disminuyó ligeramente al 49% del valor
inicial para el grupo de 2 clips. Este análisis indico que tanto para el grupo de clip
único como el de 2 clips, hubo una perdida significativa de retención como resultado
del retiro/colocación de los clips. En cada ciclo de colocación/remoción se produjo
una perdida de retención que se nivelo en el doceavo ciclo, luego del cual la tendencia
(baja) de disminución en la retención se conservaba. La simulación de 1.75 años no
genero una perdida significativa de la retención del clip. Las pruebas indicaron que el
uso e 2 clips en lugar de uno aumentan la retención de la prótesis simulada en este
estudio. 43
Frecuentemente las barras son utilizadas porque proporcionan un mecanismo de
ferulización de los dientes con lo que la carga quedan distribuidas entre ellos,
incrementan la estabilidad y retención de la prótesis. Está indicado si se presenta
pilares con raíces divergentes, no paralelas una de otra, ya que sería difícil el
desarrollo de un camino común entre el pilar y la base de la prótesis 20. También están
41
indicados cuando se presenta problemas periodontales pero estas podrían incrementar
la movilidad de los pilares, ya que cuando estos elementos retentivos se conectan a las
raíces débiles y con movimiento, las barras pueden actuar como brazo de palanca,
produciendo devastadores efectos, por lo que es más recomendable usar anclajes
individuales.25
Aunque siempre se ha afirmado que es deseable que la barra sea paralela al eje de
rotación mandibular no se han investigado los efectos de no cumplir con esta premisa.
Lo que si es claro es que solo es factible cumplirlo cuando se trabaja con dos
implantes situados de forma simétrica o casi simétrica a ambos lados de la línea
media.33
Para las barras se puede utilizar los anclajes mecanizados o colados ya que las
hembras no presentan un anclaje tan preciso y permite cierta holgura6. Siempre es
preferible optar por los anclajes intrarradiculares ya que la barra ocupara la mayoría
del espacio disponible 6.
El diseño de la barra puede ser de dos tipos en función de la biomecánica de la
sobredentadura:
En prótesis no resilentes son dentosoportadas, las barras dan todo el soporte a la
prótesis y no actúan como rompefuerzas. La barra tendrá las paredes axiales paralelas,
ofreciendo una vía de inserción clara a la vez que aportarán retención friccional,
soporte y estabilidad. Como no se trata de barras que aportan resilencia nunca se
colocará un espaciador entre la hembra y la barra. 6,44
Figura 12. Barra no resilente, dentosoportada. Tomada de: Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver ; 2004
En prótesis resilentes pueden ser dentomucosoportada o mucosoportada, siendo la
barra circular u ovalada. Cuando tienen sección circular permitirá la rotación de la
sobredentadura a su alrededor y cuando son de sección ovalada limitará parcialmente
la rotación de la prótesis, este control se relaciona con el grado de resilencia del área
basal. Se aportara retención a través de uno o varios clips a modo de hembras,
42
estabilidad aunque en menos medida que las barras paralelas y también actuara como
rompefuerzas y dan poco o nulo soporte. Siempre se pondrá un espaciador entre barra
y la hembra. En el maxilar superior lo ideal es presentar 4 pilares distribuidos 2 en
cada lado, un número inferior se considera un proyecto arriesgado. Esta distribución
permite confeccionar una barra paralela al eje de rotación y al plano oclusal, de forma
que esta no se incline en sentido antero posterior ni en sentido latero lateral. La
distribución de pilares en el maxilar inferior para una prótesis resilente es de 2 pilares
equidistantes de la línea media. 6,44
Figura 13. Barra resilente. Tomada de: Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004
El principal inconveniente con las barras es que requiere mas espacio que los axiales.
Cuando se usa en la región anterior, tiene a reducir la cobertura normal de los labios y
a incrementar el volumen del reborde protético. Otra dificultad es la mayor exigencia
de higiene por un área más amplia de retención de placa y alimentos. 14
Cuando nos planteamos utilizar barras debemos de contar con 1, 2 o incluso 3.5mm
que debe quedar entre la barra y la encía, 0.5 a 1mm del espaciador
(dentomucosoportada), 11.5mm de la hembra y resina y 1mm para dientes o estructura
metálica extra. 33
No es conveniente utilizar tramos de barra excesivamente largos ya que aumentan las
tensiones trasmitidas al hueso y una posible flexión de la barra. Por ello, es
recomendable (tomando en cuanta a los caninos como referencia) una distancia
máxima de separación entre pilares es de unos 22-23mm 35,48 La menor longitud de la
barra aceptada es de 15mm, espacios menores suponen la disminución del tamaño
original del clip o la utilización de un clip único, lo que consecuentemente disminuye
la fijación. 44,34
Las barras existentes son de tres tipos:
43
BARRA DOLDER
El soporte es compartido entre la mucosa y la barra, aporta estabilidad y retención.
Puede tenar forma de u invertida o forma ovoide, dependiendo si el soporte recaiga
íntegramente a la mucosa o en los pilares, se presenta en dos alturas (3.5 y 3mm) y en
dos longitudes (30 y 50mm). La sección U invertida necesita resilencia por lo que
generalmente se utiliza en implantes. El contacto entre la barra y la hembra se produce
sólo a nivel de la parte más ancha del macho y permite la rotación de la
sobredentadura alrededor de ella .Al ser la parte cercana a la encía más estrecha
favorecerá la higiene por debajo de la barra. Se puede utilizar en soporte mixto con
espaciador como en prótesis dentosoporta. 6,33
Figura 14. Barra Dolder, lo ideal como cualquier otra barra es colocarla paralela al eje rotacional. Tomada de : Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004
BARRA ACKERMAN
Es una barra de sección redonda (1.8mm) y los clips son cortos y simples (5mm). Esto
permite ser usados en las situaciones en que la arcada es curvada, en sentido
vestibulolingual como en sentido ocluso lingual. Se puede utilizar en soporte mixto
con espaciador como en prótesis dentosoporta sin espaciador. 6,33
Figura 15. Barra Ackerman. Barra de sección redondea. Con clips cortos. Tomada de: Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004
BARRA HADER
Se trata de una barra colable que consta de una parte superior redondeada (que
permitirá la rotación), y de una extensión recta inferior de paredes paralelas. La
44
diferencia con los otros tipos de barra es que la hembra es de plástico y no se puede
activar, y si se quiere mejorar la retención en caso de desgaste o se sustituye por otra
de plástico o se coloca una de metal, qué si se podrá activar y desactivar. La parte
inferior lleva una extensión gingival, la cual se recorta para que adapte mejor al
contorno de la encía. Pero no es buena una íntima adaptación a la encía porque
dificulta la higiene, por lo que no es recomendada .6
Figura 16. Barra Hader. Sacado de : Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial
Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004
II.7.3 ANCLAJES MAGNETICOS
Existen dos clases principales de magnetismo: el natural terrestre y el
electromagnetismo. Los imanes que se emplean en odontología y también en medicina
se clasifican como magnetismo natural terrestre. No se ha descubierto influencias
negativas en los tejidos circundantes, ni acción toxica celular, debido a los campos
magnéticos. 45
Su mecánica se basa en la radicación magnética; es decir, si los dos polos de un imán
se conectan con un material ferromagnético el flujo externo del campo se dirige a
través de una lámina de acero, siendo la vía de menor resistencia, que estando en
series forman un circuito completo. 25
Constan de 2 superficies que se atraen entre sí por fuerzas magnéticas, un imán
propiamente dicho que puede ser de cobalto- samario incluido en un blindaje de
titanio con un espesor mínimo de 0.2mm y un diámetro de 4.5mm en algunos
sistemas, y en otros presentan espesor de 0.07mm aumentando ostensiblemente el
riesgo de perforación y corrosión consecutiva 44, el imán es colocado sobre la base de
la prótesis. La segunda parte es una placa de anclaje de una aleación de paladio,
cobalto y níquel (aleación ferromagnética) que se sitúa directamente en el pilar. Estas
45
fuerzas magnéticas pueden mejorar la retención y la estabilidad de las
sobredentaduras. 42,46
La atracción magnética depende en gran medida de la longitud de separación entre el
imán y la placa de anclaje radicular. Siempre se tiene que fijar un valor
predeterminado para esta longitud en la construcción de los attaches magnéticos. 45
Sassaki H y col (1984) evaluó el cambio de atracción magnética según la longitud de
separación entre el imán (Sm-Co) y el disco del espigo radicular (Pd-Co-Ni). Los 2
imanes evaluados presentaban medidas de 7mmx1.5mm en un pilar molar y
4mmx1.5mm en un pilar premolar. Se noto que mientras mayor es la longitud de
separación, la atracción magnética va ir disminuyendo. También se observo que la
atracción aumentara mientras mayor sea la sección transversal o diámetro del imán y
comienza a saturar en 30mm2 (6mm de diámetro). Con esto se demuestra que si es
posible diseñar un imán que tenga una longitud de separación (L) a 0.2mm, los
ganchos tendrán cerca de 100 o 200 gw de atracción magnética para el disco de 4 o 7
mm en diámetro respectivamente .Por lo tanto, será difícil mantener la retención de la
dentadura solo con esta atracción excepto cuando muchos pilares de raíces son
usados.46
Los anclajes magnéticos pueden utilizarse en cualquier raíz excepto en aquellas que
dificulten su conservación, como los que presentan focos infecciosos apicales o
excesiva movilidad por reabsorción del hueso45.El dispositivo radicular debe tener una
forma que sea fácil de cepillar y donde no se deposite alimentos. El imán se fija lo
mas cerca que sea posible al dispositivo radicular ferromagnético.46
Las ventajas de los ganchos magnéticos son:
• Construcción simplificada, menor tamaño.46
• No es necesario un poste prefabricado adecuado para cada pilar de raíz
individual.46
• Poca pérdida de la atracción magnética en casos de un ligero mal
alineamiento.46
• Fácil de reparar. 46
• Mejor mantenimiento de la higiene al presentar superficies lisas. 46
• Fácil inserción de la prótesis, no necesita una vía de inserción.6
• Limitación de las fuerzas transmitidas a las raíces.14
• Bajo costo. 14
46
• Eliminación de la necesidad de ajustes durante el servicio.6
• Ofrecen desincerción de la prótesis ante fuerzas horizontales, lo cual evita
sobrecarga nocivas a los pilares.40
Las desventajas:
• Pueden comenzar con una determinada fuerza retentiva magnética in vitro, in
vivo, pero pierden retención por corrosión cuando entran en contacto con los
fluidos orales. 14
• Es frecuente el desgaste por fricción del blindaje del imán, lo cual obliga a un
recambio del mismo suponiendo un incremento en los costos de
mantenimiento.40
• Solo puede mantener su máxima fuerza retentiva cuando los dos componentes
del anclaje están en intimo contacto.6
• Se considera que las fuerzas de atracción son pobres comparados con otros
sistemas de retención. 40
La problemática de la estabilidad frente a la corrosión de las conexiones magnéticas
dentro de la cavidad oral se ha expuesto detalladamente en numerosas publicaciones.
Se descubrió que la corrosión no se producía en las aleaciones magnéticas mismas,
sino que se presentaban en los revestimientos 45
Las aleaciones magnéticas se caracterizan por presentar una gran resistencia a la
desmagnetización (gran coercitividad). La adherencia magnética entre la pareja de
imanes es de 1.8 N para los imanes de tamaño normal (diámetro de 4.8mm) y por
encima de los 3N para los imanes de diámetro superior (5.8mm). 45
Según Cacaci y col (2000) después de 5 años de utilizar el sistema Steco-
Titanmagnetics sobre 2 implantes, refiere que en la mayoría de los casos bastó la
inserción de solo 2 implantes para fijar satisfactoriamente la prótesis y con un soporte
añadido de los 2 anclajes magnetitos fija con seguridad la prótesis a la mandíbula,
incluso durante esfuerzos funcionales de 6.4N. Los esfuerzos de este sistema se
encaminan a aumentar el diámetro de las parejas de imanes para que puedan aguantar
así esfuerzos 5.0N. Ya se han empleado en un caso prototipos de estas parejas de
imanes con éxito, aunque hay que resaltar que es obvia la persistencia del problema de
falta de función de estabilización. 45
Los attaches magnéticos pueden tener un circuito magnético abierto. Eso significa que
las líneas de flujo pasan no solo por la aleación ferromagnética como el dispositivo
47
radicular sino que también por los materiales no ferromagnéticos tales como base de
acrílico de resina, el diente y la encía. Es simple y fácil de construir. 46
Alternativamente hay muchos attaches magnéticos con circuitos magnéticos cerrados,
en el que el flujo magnético pasa solo través de las aleaciones ferromagnéticas. Gillings ha diseñado y clínicamente usado los ganchos con campos cerrados hechos
de imanes Sm-Co de acero inoxidable, presenta una atracción más fuerte si el manejo
del tamaño es constante, ofrece mayor retención, pero presenta un mayor porcentaje
de descenso de la longitud de separación (L) entre el imán y la parte superior del poste
radicular, comparado con el circuito abierto. 46
Figura 17. Anclaje magnético. Tomado de: Mallat E, Mallat E. 3ª . Prótesis Parcial
Removible y sobredentaduras.3ª ed .Madrid: Elseirver; 2004
Figura 18 . Encapsulamientos magnéticos. Tomado de: Preiskel H. Overdentures Made Easy : A Guide to implant and root supported Prostheses.1ªed. Londres : Quintessence; 1996.
II.7.4 CORONAS TELESCÓPICAS La versatilidad ofrecida por este enfoque permite una óptima utilización de los pilares
naturales dispersos o irregularmente posicionados, dejando el grado de retención y
soporte obtenido en mano del operador. Solo las prótesis que requieren un soporte
adicional desde la mucosa son removibles por el paciente y son los que se utilizan en
las sobredentadura. 2
48
Una sobredentadura que se adapte sobre los dientes naturales medios o largos, con la
porción de la sobredentadura sobre los dientes adaptándose como una funda, es
llamada sobredentadura telescopica. 39
Consiste en una serie de retenedores, una corona primaria y otra secundaria. La corona
primaria diseñadas para proteger al pilar de caries y proporcionar retención y
estabilidad a la corona secundaria. La corona interna primaria es de forma cónica y
convergente hacia oclusal (con la punta del cono cortada). La corona interna se
cementa y la externa se retiene con la base de la dentadura. La corona secundaria
encaja en la corona primaria formando una unidad telescópica y sirve como soporte
para los dientes remantes. 2
Se utiliza cuando el hueso alveolar de soporte es insuficiente, los dientes pilares están
mal ubicados no paralelos, dientes sensibles, mala higiene oral, predisposición a caries
dental, pocos remantes dentarios, brechas edentulas largas. 47
La retención se obtiene a través de resistencia friccional entre las paredes
semiparalelas de los dientes cubiertos por la corona primaria y el retenedor telescopico
(corona secundaria) 39. El esfuerzo friccional puede reducirse en un pilar débil
aumentando el ángulo de convergencia. A la inversa es posible lograr mayor
retención friccional por reducción del ángulo. Es más favorable un ángulo de 6°, esto
también va estar determinado por la longitud de los pilares, asimismo del soporte
alveolar a menor soporte la corona será mas corta y mas cónica. Al aproximarse la
convergencia al paralelismo la retención es a menudo tan grande que la fuerza para la
remoción hace que se desprende la cofia primaria del pilar.2
Es bueno tener presente lo importante de mantener tanta estructura coronaria como sea
posible . Un diente pilar para un corona telescopica puede requerir terapia endodóntica
y un espigo colado para mejorar la relación corona raíz. 3
En caso del que paciente perdiera un diente pilar, se podría seguir utilizando la misma
prótesis. La modificación de la prótesis varía de la conversión de la corona secundaria
a un póntico. 47
La condición de los tejidos gingivales mejora debido a la facilidad de la fisioterapia
bucal. El manejo requiere simple habilidad manual. El paciente es capaz de retirarse la
prótesis y tener acceso directo a los tejidos gingivales en 360° alrededor de los
pilares.47
Entre las desventajas de utilizar coronas telescópicas tenemos:
49
• Puede producirse una zona retentiva cervical pudiendo acumularse restos de
alimentos que podrían originar problemas periodontales.39
• A menudo produce una sobredentadura abultada y estéticamente menos
atractiva.39
• Cuando se remueve la prótesis, se expone la corona primaria, lo que podría
producir una sensación antiestética.39
ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE
ATACHES
Epstein D (1992), determino las diferencias en las propiedades retentivas de seis
sistemas de ataches prefabricados. Su retención inicial para Access-post (8.68 lb.),
FLEXI- overdentures (12.1 lb.) ERA blanco (6.65 lb.) ERA gris (12 lb.) O-SO (5.63
lb.) Y ZAAG (6.22 lb.). Presentando menor retención inicial el sistema OSO y mayor
retención inicial el sistema FLEXI-overdenture. Los ataches con mayor retención
inicial disminuyo rápidamente a comparación de los que presentaban menor retención
inicial. 5
Cohen B y col(1996), determinaron los mecanismos de retención de 2 ataches de
precisión de sobredentadura. A través de la cantidad de fuerza necesaria para remover
un sistema de anillo de nylon de sobredentaduras y compararlos con el nuevo sistema
de anillo de metal keeper. Los resultaron fueron que el anillo de nylon requiere menos
fuerza para removerse en la retención inicial a comparación de los otros. Los ángulos
de 0 y 26 grados que fueron probados parecieron no tener efecto en la fuerza requerida
para ser removido. 3
Mañez J y col (1996) compararon la fuerza de retención obtenida empleando 4
sistemas de anclajes para sobredentaduras. Los sistemas de anclaje analizados en este
estudio han sido los basados en retención magnética (sistema Dyna) en 14 pacientes;
bolas (Dal-ro y O-ring) en 12 pacientes Dal-ro y 2 pacientes O-ring y barras (barra
IMZ) en 8 pacientes. Se utilizo un dispositivo que ejerce una cantidad de fuerza en
gramos necesaria para desinsertar la prótesis. El sistema magnético fue el que presento
más pobre fuerzas de retención, el sistema Dal-ro que es similar al Dalbo Rotex
empleado en sobredentaduras de dientes naturales, se mostró como el que más
retención ofrece a las restauraciones. El sistema O-ring muestra resultados similares
50
obtenidos con el sistema Dal-ro. El sistema de barras presento buena retención
similares a los de bola pero el inconveniente de este sistema es que plantea una mayor
dificultad en cuanto al manejo clinico y tiene como desventaja la necesidad de
cambiar todo el manguito de plástico que constituye la parte hembra cuando este
pierde actividad. Por lo tanto lo tanto concluyen que los sistemas de bolas se muestran
como los de elección para las sobredentaduras, por su comportamiento biomecánico,
buena retención y un manejo clínico sencillo. 40
Labig C y col (1998)
Las coronas telescópicas distribuye mejor las fuerzas oclusales .El sistema Gerber se
comporto de forma casi rígida. En el sistema barra, la fuerza se distribuye hacia los
rebordes alveolares. En el sistema Dalbo, la distribución de fuerzas fue igual entre los
caninos y sus rebordes alveolares, la carga alrededor del canino se concentro
fundamentalmente en la zona distal, lo que confirma que aunque se comporta como
un disyuntor de tensiones, presentaba un efecto torque sobre el canino. El imán, las
concentraciones de las fuerzas cerca de los caninos fueron mínimas,
independientemente de la carga que aplicaba. Se puede concluir que aquellos attaches
con mayor rígidos o capacidad retentiva inducen una mayor concentración en el diente
pilar, cuando el sistema de retención se comporta un disyuntor de tensión los dientes
pilares quedan aliviados de la mayor parte de tensión que se distribuye a los rebordes
alveolares. 49
Golfredsen K (2000) realizaron un estudio donde su propósito fue determinar la salud
de los tejidos periimplantarios y las necesidades de mantenimiento de
sobredentaduras retenidas mediante attaches de bola o barras. Once pacientes fueron
rehabilitados mediante barra y 15 mediante bolas. Para evaluar los resultados se
tomaron en cuenta los índices de placa e índice gingival antes y después del estudio.
El 76% y 65% de las superficies de los attaches de bola y barra respectivamente,
presentaron una puntuación de “0” en el índice de placa, esto se debió al estricto
régimen de higiene oral que se había establecido. No hubo diferencias significativas
en lo que respecta la profundidad de sondaje entre los 2 grupos. En tres pacientes del
grupo de barras se observaron hiperplasias, que requerían tratamiento quirúrgico. En
cuanto a complicaciones como fracturas de las sobredentaduras o aflojamientos del
atache se debió a procedimientos radiográficos, en el grupo de barras se observaron un
51
total de 53 complicaciones, mientras que en el grupo de bolas se observaron 48
complicaciones. El grupo de barras fue el que presento mayor complicaciones durante
el primer año. 48
MacEntee M y col (2005) realizaron un estudio evaluando la satisfacción del paciente
y mantenimiento de la prótesis durante 3 años de estudios clínicos en dentaduras
completas implantosoportadas ya sean reforzadas o no con casquetes y ajustadas por
barra-clip o bola a los implantes. Fueron estudiados 100 pacientes que presentaban
prótesis total superior y sobredentadura inferior soportada por 2 implantes en el sector
anterior de la mandíbula, conectados a los implantes por barra clip o bola. Se evaluó la
satisfacción general y también 7 componentes específicos de la satisfacción como son:
dolor, confort, apariencia, masticación, habla, estabilidad e higiene oral .Los 34
sujetos seguidos en 3 años de cada grupo de attaches fueron representativos, las
características al inicio en los sujetos de cada grupo fueron similares, aunque la
mayoría del grupo barra se caracterizo a si mismo como excelente. Los puntajes al
inicio del estudio para las personas que habían tenido dentaduras mandibulares
convencionales fueron bajos, mucho menores que los que indicaron los portadores de
dentaduras convencionales maxilares. Los puntajes después de recibir las
sobredentaduras, la satisfacción de cada sujeto fue rápida, durable, sustancial y
estadísticamente significativa, sin importar el mecanismo de atache o sin tener en
cuenta de presencia o ausencia del refuerzo. Para la mayoría de ataches los ajustes fue
durante el primer año (81%) similar en ambos grupos, la mayoría de las reparaciones
de los attaches en 3 años se dio en el grupo bola (90%), el refuerzo no tuvo influencia
en la satisfacción ni en los ajustes y reparaciones. 50
Rutkunas V y col (2006), evaluaron y comparo la retención de atache tipo axial y tipo
magnéticos, durante la descolocación lineal y durante la descolocación rotacional
(paraxial), antes y después de una simulación de desgaste. Los ataches tipo axiales
tuvieron mayor retención, (4-11 N) que los tipo magnéticos (4.5-6 N) en la dirección
axial. Después del desgaste, tuvo una disminución de 76% a 48% volviéndose similar
a la retención de algunos ataches tipo magnéticos. Los ataches tipo axiales siempre
tuvieron similar o superior rango de retención en las direcciones paraxiales tanto antes
como después de la simulación, con respecto a los tipo magnéticos. Las propiedades
retentivas de los attachments magnéticos disminuyeron principalmente con la
descolocación posterior de rotación y presentan mayor retención en el sector anterior,
52
mientras que los attachments axiales presentan mayor retención en el sector posterior
y disminuye en el sector lateral, por lo que podemos concluir que después de la
simulación del desgaste los attachments tipo axiales y tipo magnéticos tienen
parámetros retentivos comparables durante la descolocación rotacional anterior. Las
propiedades retentivas de los atachess axiales son inestables, luego de los 800 ciclos
de remoción/inserción. Los magnetos tuvieron un rango de retención inferior (0.2-0.3
mm) que los ataches tipo axiales (0.5-1.1 mm) 16
II.8 INCORPORACIÓN DE ESTRUCTURA METALICA
Uno de los principales problemas que se pueden aparecer tras la inserción de la
sobredentadura es la fractura de la misma a nivel de los anclajes. Esto se puede dar
por 2 razones: 6
• El espacio disponible para el acrílico es menor cuando se utiliza un anclaje,
por lo que será una zona de baja resistencia. 6
• Por falta de adaptación de la base de la sobredentadura a los dientes retenidos
y al tejido blando. Esta desadaptación puede ocurrir por la reabsorción
alrededor de los dientes remanentes formando un fulcrum en la base de la
dentadura. El movimiento alrededor de este fulcrum puede interferir con la
estabilidad y retención.20,35,52
Langer y col (1991) realizaron un estudio en donde se valora la presencia de fracturas
en la sobredentadura de pacientes geriátricos. Colocaron 18 sobredentaduras, 12
mandibulares y 6 maxilares. Después de 4 meses a 2 años de insertada la prótesis, 9
de las 12 prótesis inferiores se fracturaron, mientras que después de 11 meses a 4 años
de insertada la prótesis se fracturaron la mitad de las prótesis superiores. Las fracturas
se dieron independientemente de que los antagonistas fueran dientes naturales o
dientes artificiales en las sobredentaduras mandibulares. En el caso de las fracturas de
las sobredentaduras superiores, los antagonistas siempre eran dentición natural .En
ambos casos tanto en sobredentaduras superiores como en inferiores las fracturas
siempre se daban a nivel de los pilares.35
Dong y col (2006) realizaron un estudio en el que relacionan la altura del pilar con la
tensión en una sobredentadura inferior. Ellos señalaron que las zonas de fractura se
inician y propagan en la zona de mayor tensión siendo estas la parte media de la
53
sobredentadura inferior y la parte superficial de los pilares (por ser una línea fulcrum).
Para este estudio usaron como pilares a los caninos inferiores, obteniendo que
independientemente de la altura del pilar , siempre va existir tensión en la parte
superior del pilar cuando se somete a una fuerza a la altura de la primera premolar,
también se obtuvo que a menor altura del pilar existe mayor tensión en la parte media
de la sobredentadura, por lo cual, recomienda para disminuir la posibilidad de
fractura, que se use un pilar alto y una estructura metálica de refuerzoque involucre la
zona de los pilares y el centro de la sobredentadura.52
Ventajas de la estructura metálica:
• Reforzar la base del acrílico evitando la fractura de la sobredentadura, sobre
todo en aquellas situaciones en las que el antagonista es dentición natural. 60
• Reducir el grosor de la prótesis por lingual dando más espacio para la lengua.35
• Resolver las situaciones en las que una dimensión oclusogingival reducida
limita el aspecto disponible. 33
• Disminuir la deformación durante el procesado de la resina acrílica de la
base.33
• Aumentar la supervivencia de la sobredentaduras. 33
El material con la que se confecciona es de Cr-Co cuyo diseño y grosor será similar a
las de las PPR convencionales, en forma de una rejilla, con una barra lingual y otra
vestibular y con sus topes titulares. La estructura no pasara la almohadilla retromolar,
esta quedara cubierta por acrílico. 33
II.9 VENTAJAS DE LA SOBREDENTADURA
Las ventajas de las sobredentaduras comparadas con la extracción total y la instalación
de una prótesis convencional para pacientes totalmente edentulos es bien
documentado y tiene un beneficio extremo para el paciente, estos beneficios incluyen:
1) El hueso alveolar en el área de las raíces retenidas pueden preservarse.6
2) Las raíces conservadas proveen un soporte seguro para la dentadura y son como un
escudo para las crestas edéntulas de las presiones traumáticas mientras incrementan
las proporciones corona-raíz.6
54
3) Las fuerzas de masticación son distribuidas más uniformemente a lo largo de las
raíces y prótesis que soportan a los tejidos suaves. 6
4) Debido a un gran soporte y la sensación táctil la habilidad masticatoria con una
sobredentadura es usualmente mayor que con una dentadura normal.10
5) Las dimensiones fisiológicas de los pacientes son mantenidas a través de la
preservación de dientes y hueso.7
6) La preservación de incluso una sola raíz tiene una ventaja psicológica importante
para algunos pacientes, que ya no tendrían que considerarse edentulos totales
mejorando su propia imagen. 10,20
7) Las raíces conservadas resultan a menudo una mayor estabilidad para las
dentaduras. 10
8) La relación corona raíz, puede mejorar con este tratamiento. 20
9) Finalmente, si las raíces retenidas se pierden, la sobredentadura se puede modificar
fácilmente para convertirse en una prótesis completa. 54
Mestre y col (2001) evaluaron el grado de satisfacción de los pacientes edentulos
totales portadores de sobredentaduras sobre implantes, a través de seis preguntas
rápidas que fueron referidas al dolor, problema cuando habla, satisfacción al comer,
satisfacción general y si repetiría el tratamiento .Los puntajes obtenidos eran
evaluados según su insatisfacción, satisfacción parcial, satisfacción. Se encuesto a 46
pacientes. La mayoría de pacientes contestaron que no presentaban ningún dolor en el
implante. Un 80% de los pacientes, no presentaban ningún problema para hablar, el
resto de pacientes se quejaron principalmente por la dificultad al pronunciar algunos
fonemas como S o Z .Prácticamente ninguna paciente (93.5%) tenia problemas al reír,
solo 1 paciente mostró molestias. El 82.8% de los pacientes podían comer
correctamente con su nueva rehabilitación protésica, los que presentaban problemas
se referían específicamente a la acumulación de la comida por debajo de la prótesis,
ya que esta no era suficientemente estable. En cuanto al grado de satisfacción general,
el 65% de los pacientes estaban satisfechos con el procedimiento, el resto presentaba
diferentes motivos estéticos, funcionales, etc. A la pregunta de si se repetiría el
tratamiento el 65% de los encuestados respondieron de forma positiva, los pacientes
que d contestaron no hicieron referencia a que el tratamiento era demasiado caro,
largo y comportaba demasiados sacrificios. Los resultados en cuanto a grado de
satisfacción comparando prótesis fijas sobre implantes y portadores de
sobredentaduras, tanto para el maxilar superior como para la mandíbula, no existían
55
diferencias estadísticamente significativas. Los resultados según al tipo de prótesis
con el tipo de la dentición presente en la arcada antagonista, observamos que el grupo
de pacientes portadores de sobredentaduras con una prótesis total como antagonista
presentó una mayor satisfacción. En cuanto a la satisfacción global de los pacientes el
10.87% presentaba una satisfacción media y el 89.13% sise encontraban satisfechos. 55
Cibirka y col y Grogono y col, en estudios similares de satisfacción del paciente según
su apreciación subjetiva en cuanto al habla, la función, la estética y la salud bucal, era
mayor con sobredentaduras implanto soportadas que cuando eran portadores de
prótesis totales.3
II.10 DESVENTAJAS DE LA SOBREDENTADURA
• Los pacientes podrían percibir a la sobredentadura como un abultamiento por
el espacio que ocupa a comparación con una prótesis convencional, aunque se
trate de rebajar haciéndola muy delgada, por lo que también va a ser
susceptible a fracturas.20 • El contacto entre la base de la prótesis y el pilar de la sobredentadura, ya sea
por el diseño o por la erupción del diente, puede producir un fulcrum en la
base de la dentadura donde ocurre el contacto. Este movimiento en la base de
la dentadura alrededor del fulcrum puede interferir con la retención y
estabilidad de la dentadura o causar un estrés concentrado alrededor del
contacto de base de la prótesis con el diente, pudiendo producir la fractura de
la prótesis. Por esta razón la base de la sobredentadura en contacto con el pilar
de diente, debe ocurrir solo bajo condiciones de descarga de fueras oclusales.20
• El tratamiento con sobredentaduras es más caro que las prótesis
convencionales porque los pilares de los dientes generalmente requieren
terapia endodóntica, además los procedimientos restaurativos y periodontales
incluyendo las espigos tapas para aumentar o proteger los pilares, son
frecuentemente necesarios.20
SUCEPTIBILIDAD A CARIES Y ENFERMEDAD PERIODONTAL
La caries dental y la disminución de la salud periodontal tienen complicaciones
significativas asociadas con este tratamiento. 35
56
Los dientes descoronados que sirven como pilares para sobredentaduras tienen 2 sitios
distintivos propensos a la caries, la superficie oclusal y radicular; de los cuales la
superficie oclusal es más susceptible a la caries. 54
La actividad de la caries en dientes desvitalizados es, en su gran parte, indetectable
por el paciente. 60 Por eso tiene que presentar un efectivo régimen de higiene oral en
el hogar de los dientes ó raíces retenidas que se encuentran por debajo de la dentadura
en conjunto con un itinerario de visitas al dentista, de lo contrario la acumulación de
comida y placa, amenazara gravemente la salud de los pilares a través de la caries y
enfermedad periodontal20, 35,54
El deterioro de las raíces superpuestas puede ser un problema ya que son más
susceptibles a la caries por las siguientes razones:
• El diente se encuentra en un ambiente cerrado, cubierto por la sobredentadura,
habrá menor acumulación de saliva y mayor riesgo al ataque ácido.4
• Cuando los dientes son preparados para recibir sobredentaduras son
desgastados exponiendo la mayor cantidad de túbulos dentinarios , se debe
considerar que la dentina cerca de la pulpa es menos calcificada que la que la
que esta cerca de la superficie de la raíz.4
• La mayoría de los pacientes que reciben sobredentadura son de edad avanzada,
en ellos se presenta con mayor frecuencia casos de xerostomia y mayor riesgo
a caries radicular. 35
Ettinger y col (1990) realizaron un estudio longitudinal de la experiencia de caries en
pilares de sobredentadura. Una gran variación en la incidencia de caries en 1 año a
otro fue visto, con la tasa más alta en la maxila que se produce en el 5to año (15.4%)
y en la mandíbula en el 4to año (11.0%).La tasa global de nuevas caries fue del 6.5%
en los pilares por año. De las 254 personas en el estudio, 73 sujetos que
experimentaron caries, 40 (54.8%) tuvieron un solo episodio, 22 (30.1%) 2 episodios.
Los individuos que presentaban múltiples episodios de caries fueron analizados y se
noto que dependía del número de cepillado, la no utilización de fluoruro en casa,
factores médicos y farmacológicos .En todos los casos la zona vulnerable a caries era
el limite entre la restauración y la dentina de la superficie cortada de la raíz. En
aquellos pacientes que tenían un episodio de caries muchos años después de colocar la
sobredentadura, se lo relaciono con cambios como, enfermedad, hospitalización. En
33 paciente (45.2%) del total de caries no se tenia explicación clara, pero puede estar
57
relacionado a otros factores como el flujo salival o hábitos alimenticio, pero que no se
tomaron en cuenta en el estudio. 53
Un estudio in Vitro sugiere que los adhesivos para la dentina pueden proveer
protección contra la caries en las raíces. 54
Con la génesis de los sistemas de fusión mejorados de la dentina, es posible colocar un
sellante encima de la dentina oclusal donde previamente se coloco el primer en un
intento por mejorar la resistencia de la caries en este sitio. Este sándwich de adhesivo
y sellante de dentina puede al mismo tiempo unir la tabla oclusal y volverla resistente
a la caries sin el uso de fluoruros. Sin embargo, el cemento subgingival no puede ser
tratado de esta manera. La aplicación diaria de fluoruro a la superficie de la raíz puede
proveer resistencia a la caries, mientras que las lesiones en la superficie de la raíz han
demostrado tener una respuesta en base a la dosis de concentración de fluoruro. En la
unión de la tabla oclusal y la raíz, existe un margen entre la dentina sellada y sin
sellar. Talvez los primer liberados de fluoruro, que actualmente no son comerciales,
podrían inhibir la caries en este margen. 54
Kenneth S (1995) reporto un caso de un paciente que presentaba sobredentadura
usando a los caninos como pilares, presentaba caries mesial subgingival en la pieza 23
que fue tratada con amalgama. La cara oclusal expuesta de la raíz residual fue raspada
con Tubulicid Red (EDTA) para contrarrestar la humedad de la dentina, luego ácido
fosfórico. La dentina sucia recibió unas 5 capas sucesivas de All-Bond 2 A y B
(primer).El esmalte exitosamente tallado lucía blanco como la tiza; la dentina a la cual
se colocó el primer exitosamente lucía una superficie lustrosa y brillante. El All-Bond
B, fue aplicado circunferencialmente a la periferia metálica del attachment tipo ERA.
La dentina y el metal a los cuales se colocó los primers recibieron después una capa
delgada de sellante de fisuras. El sellado cuidadoso de la dentina expuesta de los
dientes pilares no interfirió con la colocación o función de la sobredentadura, y el
paciente fue aconsejado para continuar con el régimen de fluoruro en su hogar. 54
II.10 INSTALACIÓN Y CONTROLES
En el momento de colocar la prótesis, daremos al paciente unas instrucciones en
cuanto a las normas de higiene, inserción y desinserción de las sobredentaduras y en
cuanto al uso nocturno de estas. 6
58
NORMAS DE HIGIENE
Es fundamental que el paciente cumpla con las normas de higiene para conseguir
preservar los pilares .Hay que esforzarse en motivar al paciente, aunque no será fácil
ya que si ha llegado a este estado previo al edentulismo total es porque probablemente
no ha sido capaz de mantener una higiene adecuada a lo largo de su vida.6
Los pacientes al recibir instrucción reiterada por parte del dentista, y de participar
activamente de diferentes demostraciones, lograran, presentar mejor eficacia de
cepillado y por tanto una mejor higiene bucal. 51
Con la aplicación de una higiene bucal controlada que incluya una fuerte motivación,
instrucción reiterada y controlada de higiene bucal, disminuirá la incidencia de caries,
pues se controlara el factor etiológico que es la placa bacteriana. 51
La colonización bacteriana inmediata que existe entre los dientes pilares preparados
para sobredentaduras, debido al contacto íntimo entre el diente pilar y la
sobredentadura, generalmente dificulta el control de la higiene bucal en el uso de la
prótesis. 51
Lauzardo y col (2002) aplicaron métodos de higiene controlada en pacientes
geriátricos 20 pacientes portadores de sobredentaduras, dividiéndolos en 2 grupos, el
grupo que A constaba de 10 pacientes portadores de sobredentadura con higiene bucal
no controlada y el grupo B que constaba de 10 pacientes con sobredentadura con
higiene bucal controlada. A los 2 grupos se les realizo el índice inflamación gingival y
el índice de placa en la primera visita. A los pacientes con higiene bucal controlada se
los citaron cada 3meses, se midieron los índices y se les insitito en un programa de
higiene bucal basado en 3 componentes principales: charlas de salud bucal, evaluación
de conocimientos sobre salud bucal y demostración. Los valores del índice de placa
excelente, bien, regular y mal, en el caso del grupo B con higiene bucal no controlada
los resultados fueron 14%, excelentes, 15-20% bien, 21-30% regular y mas del 30%
mal, mientras que en el grupo de pacientes motivados más del 50% tenían evaluación
excelente. Los resultados del índice de de inflamación gingival la mayoría de
pacientes no controlados presentaba gingivitis leve o periodontitis leve (80%). Sin
embargo, en el grupo motivado, la mayor cantidad de pacientes (70%) tiene el tejido
de soporte clínicamente sano. En cuanto a la incidencia de caries y perdida de dientes
pilares, en el grupo motivado no hubo dientes pilares perdidos y la incidencia de
caries fue mucho menor que en el grupo de los motivados 51
59
Siempre se cepillará los pilares y la prótesis por separado y además después de cada
comida. También se podrá utilizar hilo dental como el SuperFloss®. No se aconseja
cepillar la prótesis con pasta de dental ya que es más caro y no mejora los resultados,
puede utilizarse agua y jabón en su lugar. 6
También se podrá sumergir la prótesis en desinfectantes, pero siempre después de
cepillarla con agua y jabón (se ha comprobado que si solo se sumerge en
desinfectante, no se elimina adecuadamente la placa bacteriana) 6
UTILIZACIÓN DE FLUOR
El fluor incorporado al esmalte disminuye su solubilidad y favorece a la
remineralización estos son los mecanismos de acción del fluor para prevenir el riesgo
de caries. Estudios epidemiológicos sugieren que la utilización de fluor aumenta la
resistencia de las raíces a presentar caries. Los productos fluorados más comerciales
están dirigidos a la protección del esmalte de la población joven, con un porcentaje de
1000ppm. En el caso de los pilares de sobredentadura se necesita fluor al 5000ppm
para la dentina expuesta alrededor de los márgenes de la restauración que sella la
entrada al canal radicular. 56
Para estos casos se indica primero el cepillado, luego la colocación de una gota de
fluor neutro en la sobredentadura, en la depresión correspondiente a la raíz seguido
por la colocación de la sobredentadura, se les indica que no coman ni beban agua por
lo menos una hora después. También se puede colocar varnices fluorados, en este caso
se pincelan la raíz y se le pide al paciente que no coma nada de 2 a 4 horas y que no se
cepille por el resto del día. 56
Hong y col (2003) realizaron un estudio en Vitro para evaluar el uso de barnices
fluorados en las raíces de las sobredentaduras.8 pilares tallados, los dientes fueron
divididos en 4 grupos de 20 especimenes. Grupo control: lavados con agua destilada y
desionizada; grupo gel diario: tratada con Karigel 4 min. al día; y grupo gel semanal:
tratados con Karigel 4min a la semana y el grupo barniz: tratado con Duraflor
semanalmente. Los pilares fueron desmineralizados y remineralizados cada 21 días. El
grupo control tuvo las lesiones más profundas, las lesiones de los grupos barniz y
geles diarios fueron significativamente menos profundos que las lesiones de los otros
grupos semanales. El estudio sugiere que el uso diario de Karigel-N durante 4
minutos, es el tratamiento de elección para aquellas personas que son responsables
con el cuidado de sus dientes y el uso Duraflor Barniz aplicado una vez a la semana
estaría indicado para aquellas personas que no pueden cuidarse por si mismas, en estos
60
casos un familiar o enfermera se lo colocaría una vez por semana. Con lo que se logra
favorecer la remineralización. 56
61
III. CONCLUSIONES
• Las sobredentaduras como última posibilidad para la construcción de una
prótesis apoyada en los dientes esta adquiriendo una importancia mayor.
• Los principios de la sobredentadura es preservar hueso alveolar, retardar o
impedir la reabsorción alveolar y mantener la capacidad propioceptiva de los
dientes.
• Con una sobredentadura se puede mejorar la retención, soporte y estabilidad de
las dentaduras por lo tanto un mayor confort psicológico y fisiológico del
paciente.
• Se debe realizar exámenes radiográficos y clínicos, evaluando el estado
periodontal y endodóntico de los pilares, realizando un plan de tratamiento que
debe ser cuidadosamente cumplido, mejorando el estado de los pilares.
• Cuanto menor es la retención de la sobredentadura y menor la resistencia
contra el movimiento horizontal, menor será la estabilidad de la dentadura
durante la masticación y por ende un rendimiento masticatorio reducido.
• La retención puede ser mejorada incorporando elementos retentivos como
ataches axiales o en barra dependiendo del caso.
• Se recomienda realizar sobredentaduras con refuerzo metálico.
• El fracaso de este tratamiento se debe principalmente a la caries dental y a la
enfermedad periodontal.
• Es fundamental las visitas periódicas al dentista, para evaluar el estado de los
pilares y reforzar el método de higiene oral.
62
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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