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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE MEDICINA
MAESTRÍA DE EMERGENCIAS MÉDICAS
“TRABAJO DE TITULACIÓN ESPECIAL”
PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MAGISTER EN
EMERGENCIAS MÉDICAS
“HEMORRAGIA POSTPARTO EN ADOLESCENTES,
PROPUESTA MEDIDAS PREVENTIVAS”
AUTOR: Dr. JEAN PIERRE DELGADO CHAVEZ
TUTOR: Dr. ANTONIO ROMERO VARGAS
GUAYAQUIL – ECUADOR
OCTUBRE 2016
i
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS DE TITULACIÓN ESPECIAL
TÍTULO: HEMORRAGIA POSTPARTO EN ADOLESCENTES PROPUESTA: ESTRATEGIA
PREVENTIVAS
AUTOR: Dr. JEAN PIERRE
DELGADO
Tutor: Dr. ANTONIO ROMERO VARGAS Revisor: CARLOS LUIS NAVAS
INSTITUCIÓN: Universidad de
Guayaquil
FACULTAD: Ciencias Médicas
PROGRAMA: Maestría de Emergencias Medicas
FECHA DE
PULICACIÓN:
NO. DE PÁGS: 39
ÁREA TEMÁTICA: Salud
PALABRAS CLAVE: hemorragia, post-parto, adolescente, embarazo, adulta-joven
Resumen: La hemorragia postparto (HPP) es la pérdida de contenido hemático por el canal vaginal posterior al
parto o cesárea mayor a 500 ml ó 1000 ml respectivamente, La incidencia mundial es del 10,5 %. Los cálculos clínicos
de la pérdida de sangre no suelen ser precisos, así que cualquier hemorragia con posibilidad de producir inestabilidad
hemodinámica debe considerarse una HPP. La causa más común es la atonía uterina que se presenta en las adolescentes
embarazadas y precoces. El objetivo es Determinar la incidencia de la Hemorragia Postparto en Adolescentes atendidas
en el Hospital Juan Carlos Guasti de la ciudad de Atacames periodo Enero - Junio 2016. Metodología enfoque
cuantitativo, de diseño No experimental, transversal, correlacional causal, mediante obtención de datos estadísticos y
aplicación de cuestionario para revisar factores de riesgos. Resultados La incidencia de Hemorragia Obstétrica en las
gestantes adolescentes fue del 34,4 %, con un Odds Ratio de 3,27 (IC 95 % 2,04 – 5,26) en relación con la población
general Conclusiones La incidencia de Hemorragia Postparto fue mayor en las embarazadas adolescentes que en las
gestantes en general con una diferencia estadísticamente significativa. Los principales factores causales de HPP fueron
los Traumas Cervicales, seguido de las Retenciones placentarias y en menor grado la Atonía Uterina.
N° DE REGISTRO(en base de datos): N° DE CLASIFICACIÓN:
Nº
ADJUNTO URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI X NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: JEAN
PIERRE DELGADO CHAVEZ
Teléfono:
0985907814
E-mail:
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: : SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 042288086
E-mail: [email protected]
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ii
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor del estudiante JEAN PIERRE DELGADO CHAVEZ, del
Programa de Maestría de Emergencias Médicas, nombrado por el Decano de la Facultad
de Medicina CERTIFICO: que el estudio de Titulación Especial titulado Hemorragia
Postparto en Adolescentes, en opción al grado académico de Magíster en Emergencias
Médicas, cumple con los requisitos académicos, científicos y formales que establece el
Reglamento aprobado para tal efecto.
Atentamente
Dr. ANTONIO ROMERO VARGAS
TUTOR
Guayaquil, 29 Noviembre de 2016
iii
DEDICATORIA
Dedico este proyecto de tesis a Dios
dándome fortalezas para continuar, a
Mis Padres quienes a lo largo de mi
vida han velado por mi bienestar y
educación siendo mi apoyo en todo
momento y a mi Esposa compañera
inseparable en cada jornada para la
realización del mismo y a mis hijos
que son la razón de mi vida
iv
AGRADECIMIENTO
Le agradezco a Dios por haberme
acompañado guiado a lo largo de mi
carrera, por ser mi fortaleza en los
momentos de debilidad.
A Mi Esposa, Por estar siempre a mi
lado, brindándome todo su inmenso
amor, entrega y sobre todo tenerme
mucha comprensión y paciencia
durante este tiempo y quien ha sido
una pieza clave en mi desarrollo
profesional. Mil gracias porque
siempre estas a mi lado sin
condiciones. A mi tutor de tesis, Dr.
Antonio Romero Vargas por su
esfuerzo y dedicación, quien, con sus
conocimientos, su experiencia, su
paciencia y su motivación ha logrado
en mí que pueda terminar mi estudio
con éxito
.
v
DECLARACIÓN EXPRESA
“La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación especial, me
corresponden exclusivamente; y el patrimonio intelectual de la misma a la
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL”
___________________________
FIRMA
JEAN PIERRE DELGADO CHAVEZ
NOMBRE DEL AUTOR (A)
vi
ABREVIATURAS
HPP Hemorragia Postparto
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
OMS Organización Mundial de la Salud
PFC Plasma Fresco Congelado
IV Intravenosa
IM Intramuscular
UI Unidad Internacional
Ug Microgramo
INEC Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
OPS Organización Panamericana de la Salud
CLAP Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano para la
Población Adolescente de Latinoamérica
vii
Tabla de contenido
Introducción ........................................................................................................................... 1
Delimitación del problema: .................................................................................................. 2
Formulación del problema: ................................................................................................... 3
Justificación: .......................................................................................................................... 3
Objeto de estudio:.................................................................................................................. 3
Campo de acción o de investigación: ................................................................................... 3
Objetivo general: ................................................................................................................... 3
Objetivos específicos: ........................................................................................................... 3
La novedad científica: ........................................................................................................... 4
Capítulo 1 MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 5
1.1 Teorías generales ...................................................................................................... 5
1.2 Teorías sustantivas .................................................................................................. 13
1.3 Referentes empíricos .............................................................................................. 15
Capítulo 2 MARCO METODOLÓGICO .......................................................................... 17
2.1 Metodología: ........................................................................................................... 17
2.2 Métodos: .................................................................................................................. 17
2.3 Hipótesis .................................................................................................................. 17
2.4 Universo y muestra ................................................................................................. 18
2.5 Operacionalización de variables ............................................................................ 18
2.6 Gestion de datos………………………………………………………………..20
2.7 Criterios éticos de la investigación ........................................................................ 20
Capítulo 3 RESULTADOS ................................................................................................ 21
3.1 Antecedentes de la población ................................................................................. 21
3.2 Estudio de campo .................................................................................................... 22
Capítulo 4 DISCUSIÓN ..................................................................................................... 29
4.1 Contrastación empírica ........................................................................................... 29
4.2 Limitaciones ............................................................................................................ 30
4.3 Líneas de investigación .......................................................................................... 31
4.4 Aspectos relevantes ................................................................................................ 31
Capítulo 5 PROPUESTA .................................................................................................... 32
Conclusiones y recomendaciones....................................................................................... 39
bibliografía
Anexos
viii
ÍNDICE DE TABLAS Y GRAFICOS.
Página
Tabla1. Partos Atendidos en el Hospital Juan Carlos 22
Tabla 2. HPP que se presentaron en las adolescentes 22
Tabla 3. Principales causas de HPP 23
Grafico 1. Recibió Atención Gineco obstétrico 24
Grafico 2. Principales enfermedades que se presentaron en las adolescentes 25
Grafico 3. Conoce usted que es HPP 26
RESUMEN.
La hemorragia postparto (HPP) es la pérdida de contenido hemático por el canal
vaginal posterior al parto o cesárea mayor a 500 ml ó 1000 ml respectivamente, La
incidencia mundial es del 10,5 %. Los cálculos clínicos de la pérdida de sangre no
suelen ser precisos, así que cualquier hemorragia con posibilidad de producir
inestabilidad hemodinámica debe considerarse una HPP. La causa más común es la
atonía uterina que se presenta en las adolescentes embarazadas y precoces. El objetivo
es Determinar la incidencia de la Hemorragia Postparto en Adolescentes atendidas en el
Hospital Juan Carlos Guasti de la ciudad de Atacames periodo Enero - Junio 2016.
Metodología enfoque cuantitativo, de diseño No experimental, transversal,
correlacional causal, mediante obtención de datos estadísticos y aplicación de
cuestionario para revisar factores de riesgos. Resultados La incidencia de Hemorragia
Obstétrica en las gestantes adolescentes fue del 34,4 %, con un Odds Ratio de 3,27 (IC
95 % 2,04 – 5,26) en relación con la población general Conclusiones La incidencia de
Hemorragia Postparto fue mayor en las embarazadas adolescentes que en las gestantes
en general con una diferencia estadísticamente significativa. Los principales factores
causales de HPP fueron los Traumas Cervicales, seguido de las Retenciones placentarias
y en menor grado la Atonía Uterina
Palabras clave: hemorragia post-parto, adolescente, embarazo.
Summary
Postpartum haemorrhage (HPP) is the loss of blood content through the vaginal
canal postpartum or cesarean section greater than 500 ml or 1000 ml respectively. The
worldwide incidence is 10.5%. Clinical calculations of blood loss are usually not
accurate, so any haemorrhage with the possibility of producing hemodynamic instability
should be considered a PPH. The most common cause is uterine atony that occurs in
pregnant and precocious adolescents. The objective is to determine the incidence of
Postpartum Hemorrhage in Adolescents attended at the Juan Carlos Guasti Hospital in
the city of Atacames period January - June 2016. Methodology quantitative approach,
non-experimental design, transverse, causal correlational, by obtaining statistical data
and Application of a questionnaire to review risk factors. Results the incidence of
Obstetric Hemorrhage in adolescent pregnant women was 34.4%, with an Odds Ratio of
3.27 (95% CI 2.04 - 5.26) in relation to the general population. Conclusions The
incidence of Postpartum Hemorrhage was Higher in pregnant adolescents than in
pregnant women in general with a statistically significant difference. The main causal
factors of PPH were Cervical Traumas, followed by Placental Retention and, to a lesser
extent, Uterine atony.
Key words: postpartum haemorrhage, adolescent, pregnancy
1
Introducción
La Hemorragia Post-parto es la pérdida sanguínea mayor a 500 ml en términos de
laboratorio, se puede diagnosticar con un descenso del 10% o más del hematocrito, la
medición se hace durante las primeras horas después del parto. También puede
considerarse como Hemorragia Postparto a la pérdida de 1000 ml de sangre después de
una cesárea. A nivel mundial es la causa más frecuente de muerte materna, mientras que
en nuestro país es la segunda causa de las muertes maternas
La OMS en publicación del año 2003 determinó que el porcentaje de hemorragia
obstétrica en la población mundial se encuentra alrededor del 10,5 % (AbouZahr, 2013)
Además en estudios anteriores se ha demostrado que existen varios factores de
riesgo que predisponen a la presentación de la hemorragia postparto, sin embargo,
también se han registrado casos en los cuales las pacientes no tenían en su historia
clínica ningún registro de factores predisponentes a esta patología, la idea que
independientemente la paciente presente o no antecedentes que levanten una sospecha
de hemorragia posparto, el equipo profesional de la salud realice un manejo activo de la
tercera etapa del parto en toda paciente, y debe estar preparado para manejar una HPP
en caso de llegar a presentarse. Considerando que las adolescentes son el grupo en
mayor riesgo, en vista que sus embarazos son precoces y predisponen factores
alimenticios, físicos, biológicos y además de no cumplir con los cuidados clínicos
respectivos, determinando que la causa más común de la HPP en estas gestantes sea
atonía uterina. Con este antecedente se quiere exponer que los casos que se han
presentado con adolescentes con edades de entre a 14 a 19 años de edad atendidas en el
Hospital Juan Carlos Guasti, son las traumas cervicales atonías uterinas y retención de
placenta.
2
De la Delimitación del problema el incremento de hemorragias postparto en
adolescentes de 14 a 19 años de edad, quienes tienen embarazos precoces que conllevan
problemas en su salud que tiene factores causales como la anemia por una mala
alimentación, otro de los problemas son las alteraciones o defectos económicos por falta
de empleo o subempleo, además las alteraciones familiares inciden emocionalmente en
sus embarazos al sentirse rechazadas por sus padres, hermanos o pareja, así también el
consumo de drogas, tabaquismo u otros que afectan al producto, las alteraciones
psicológicas causadas por el rechazo social, familiar y las personales como depresión
afectan a la adolescente gestante, físicamente las adolescentes especialmente el grupo de
14 a 16 años su cuerpo y formación biológica aún no se encuentra preparado totalmente
para gestar. La falta de higiene y cuidados en el embarazo, generan infecciones que
también inducen al aborto en las adolescentes, la preclamsia y la eclampsia se suman a
los problemas que llevan a que las adolescentes gestantes fallezcan por hemorragia
postparto. Se debe señalar que tenemos como efectos los sangrados internos y
vaginales, heridas, desgarros y laceraciones, que provocan o son parte integral de una
atonía uterina, puede también provocar retención de placenta o residuos, la falta de
control clínico periódico, la falta de consumo de vitamínicos y medicación hacen que
todo lo anteriormente expuesto direcciones que las adolescentes en el postparto tengan
un HPP severo que llegaría a provocarles shock hipovolémico, endometritis, una sepsis
generalizada o un síndrome de Sheehan, que al no ser controlados oportunamente
pueden conllevar a la mortalidad de la adolescente materna. En el hospital Juan Carlos
Guasti del cantón Atacames, se presentan complicaciones de hemorragia postparto, en
un gran número de adolescentes por las diferentes causas y son manejadas por los
profesionales de la salud que laboran en el área de servicio de emergencias Gineco
obstetricia, pero es importante hacer notar que cuando la complicación es mayor se
3
busca referir a la paciente al Hospital General de Esmeraldas, para su tratamiento y
cuidado respectivo.
De la Formulación del problema surge la pregunta ¿Cómo disminuir las
hemorragias postpartos en adolescentes? Por lo que la Debe ser una interrogante de
investigación que declare la pretensión o estado deseado del investigador en función de
mitigar las causas que generan la problemática declarada.
Y de la Justificación debido al aumento de HPP en las adolescentes atendidas en
el Hospital Juan Carlos Guasti de la ciudad de Atacames, una de las estrategias es
presentar una guía médica que aporte un código donde se plantee medias preventivas y
de trabajo en equipo y uso de medicamentos que disminuyan las HPP, sin querer
minimizar o desconocer la Guía General de Emergencias emitido por el MSP, lo que se
quiere con esta Guía es aportar al médico un plan de contingente en el área de
emergencias a tener una herramienta oportuna para atender casos complejos de HPP en
adolescentes.
Por todo esto, es necesario establecer parámetros que garanticen calidad en el
momento de la atención médica a las gestantes, durante la etapa prenatal, el parto y el
posparto, así de esta forma se podría llevar un mejor control con respecto a esta
complicación que presentan las pacientes de este hospital. El Objeto de estudio
comprende los embarazos en adolescentes y el Campo de acción esta direccionado con
las hemorragias postpartos en Adolescentes de la ciudad de Atacames atendidas en el
hospital Juan Carlos Guasti durante el primer semestre del año 2016. El Objetivo
general es Determinar la Hemorragia Postparto en Adolescentes atendidas en el
Hospital Juan Carlos Guasti de la ciudad de Atacames periodo Enero - Junio 2016. Y
los Objetivos específicos son establecer la hemorragia HPP en adolescentes; analizar
los factores causales de la Hemorragias postparto en adolescentes en el Hospital Juan
4
Carlos Guasti de la ciudad de Atacames; proponer estrategias preventivas para reducir
el problema de hemorragias postparto en adolescentes.
La novedad científica se indica que dentro de las guías manejadas por parte del
Ministerio de Salud pública del Ecuador, si existe una guía general sobre el manejo de
la hemorragia posparto presentada en el año 2013, pero dentro de esta guía no se incluye
el embarazo adolescente como factor de riesgo presente antes o durante el parto, por lo
se propone estrategias preventivas para disminuir la hemorragia postparto en
adolescentes.
5
CAPÍTULO 1
MARCO TEÓRICO
1.1 Teorías generales
Se refieren a la hemorragia posparto (HPP) usualmente como el sangrado del
tracto genital de 500 ml. o más en las primeras 24 horas luego del nacimiento del niño.
Algunas personas consideran 600 ml. como punto de corte y estiman que el promedio
de pérdida de sangre en partos vaginales con feto único es de 600 ml. (y casi 1000 ml
para gemelar) y sugieren que un diagnóstico clínico más útil podría ser incluir
solamente aquellos casos donde la pérdida de sangre estimada fuera de 1 000 ml o más
(Chavez, 2012).
Es importante hacer notar que toda adolescente embarazada con problemas de
salud, falta de control médico, en estado anémico son las pacientes que corren mayor
riesgo, mientras más joven es la gestante mayor será el riesgo o las probabilidades de
tener hemorragia postparto.
El control clínico de las pacientes es importante considerar los distintos factores
que conlleven a “la repercusión de la hemorragia en la mujer depende de su
estado de salud previo (anemia, preeclampsia, etc.). El descenso del hematocrito es un
criterio retrospectivo. (Melchor J. C., 2015).
Donde la caída puede llegar en un 10% en los niveles de hematocrito, sin embargo,
el cálculo certero de estos volúmenes es difícil y tienden a subestimarse. Lo que lleva a
considerar como hemorragia postparto al sangrado excesivo que hace a la paciente
sintomática (v.g. mareo, síncope) o que resulta en signos de hipovolemia (v.g.
taquicardia, hipotensión, oliguria). Los síntomas y signos ayudan a calcular las pérdidas
hemáticas estimadas.
6
Si nos ajustamos a las definiciones de la OMS, la hemorragia puerperal es la
responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna por causas obstétricas
directas, con una distribución muy desigual según se trate de países pobres o ricos. No
podemos olvidar que el 99% de las muertes relacionadas con el embarazo, el parto o el
puerperio, suceden en países no desarrollados, situación que evidencia claramente las
importantes diferencias socioeconómicas y sanitarias existentes en el mundo.
La HPP es un factor significativo que contribuye a la morbilidad materna grave y
a la discapacidad a largo plazo, así como a una serie de otras enfermedades maternas
graves generalmente asociadas con la pérdida considerable de sangre, incluidos el shock
y la disfunción orgánica. (O.M.S., 2014, pág. 8)
La OMS, luego de realizados los estudios sobre las HPP, determinó que la mayor
causa de la mortalidad en las adolescentes en países en proceso de desarrollo, pero no
se deja de lado a los países desarrollados ya que este problema en sí, se presenta por
deficiencias de pérdida de sangre en el período postparto.
En el 60% de los casos de HPP no se logra identificar ningún factor de riesgo. La
HPP es la principal causa de mortalidad materna directa a nivel mundial y es
responsable del 25 al 30% de las muertes maternas. El tiempo desde el inicio de la HPP
hasta el deceso en general es corto.6, 7. Es responsable del 22 al 55% de los casos de
morbilidad materna extrema con incremento en la tasa de histerectomía, falla renal,
sepsis y admisión a UCI. La contracción del miometrio sobre las arterias espiraladas
con obliteración luminal es el efecto final hemostático después del parto, que a su vez
genera el proceso coagulación.
El sangrado activo no controlado genera choque hipovolémico secundario cuando
se alcanza una pérdida de volumen sanguíneo del 40%. En este estado las demandas de
los tejidos no están suplidas a través del aporte de oxígeno; la profundidad y el tiempo
7
del choque hipovolémico generan hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica,
conocida como la tríada de la muerte. (Fescina, R.; De Mucio, B.; Ortiz, El.; Jarquin,
D.;, 2012, pág. 49)
La incidencia de la hemorragia postparto varía ampliamente, dependiendo de los
criterios utilizados para definir el trastorno. Se considera que entre el 1 y el 5% de todos
los partos se complican con una HPP. Si nos ajustamos a las definiciones de la OMS, la
hemorragia puerperal es la responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna
por causas obstétricas directas, con una distribución muy desigual según se trate de
países pobres o ricos. (Moreno Manzanaro & Perez Herrezuelo, 2013)
Aproximadamente dos terceras partes (66%) de los casos de hemorragia posparto
no tienen un factor de riesgo conocido, por este motivo es indispensable aplicar las
medidas preventivas a toda la población obstétrica. Una adecuada atención prenatal
puede identificar a aquellas pacientes que tienen uno o más factores de riesgo para
presentar hemorragia posparto. (Secretaría Distrital de Salud, 2014)
Los tipos de hemorragia pospartos son la hemorragia temprana que es la que se
presenta durante las primeras 24 horas del periodo posparto, generalmente en las dos
primeras horas, es la más frecuente y grave. La hemorragia tardía es la que ocurre entre
las 24 horas y las 6 semanas del posparto, con una frecuencia entre el 5 y 10% de los
partos. (Secretaría Distrital de Salud, 2014)
En la hemorragia posparto inmediata el sangrado puede producirse a un ritmo
lento durante varias horas y puede que la afección no se detecte hasta que la mujer entre
repentinamente en shock. En comparación con otros riesgos a la maternidad, la
hemorragia puede transformarse rápidamente en una amenaza para la vida. El sangrado
lento y continuo o el sangrado repentino constituyen una emergencia; se debe intervenir
cuanto antes y con decisión. ( León, y otros, 2013)
8
Entre los factores de riesgo en la HPP que están asociados al trabajo de parto y al
parto y que inciden en una mayor pérdida de sangre, se encuentran la episiotomía, la
cesárea y el trabajo de parto prolongado. Las mujeres anémicas son más vulnerables a
una pérdida de sangre en cantidad moderada. ( León, y otros, 2013)
Además, que la Etiología Atonía e hipotonía uterina son la pérdida o disminución
de la tonicidad del útero luego del periodo expulsivo del parto, que origina hemorragia.
La Inversión uterina es una eversión uterina que se caracteriza por la presencia de una
masa violácea que protruye a través del introito vaginal, vagina o cérvix, junto a dolor y
signos o síntomas de choque excesivos para la cantidad del sangrado. Dehiscencia
uterina: separación de la cicatriz uterina inferior que no penetra la serosa y raramente
causa hemorragia significativa. También se presenta la Ruptura uterina que es la
separación completa de la pared uterina, que puede causar hemorragia significativa y
compromiso del bienestar fetal. Otro de los problemas es la Retención placentaria es
cuando el alumbramiento placentario que no se produce luego de 30 minutos del
segundo período del parto y que se acompaña de sangrado abundante, pese a realizar
manejo activo del tercer período del parto. Otra de las causas es la Retención de
fragmentos placentarios se da cuando el alumbramiento incompleto de la placenta que
provoca sangrado uterino persistente o hemorragia post-parto tardío. en la inspección de
la placenta se evidencia ausencia de una o más porciones de la superficie materna. El
Choque hipovolémico es la incapacidad del aparato circulatorio para mantener el riego
sanguíneo a los órganos vitales. (Ortíz Avendaño , y otros, 2012)
La atonía uterina es la causa más común e importante de hemorragia postparto. El
mecanismo primario de hemostasia inmediata luego del parto es la contracción
miometrial, que produce la oclusión de los vasos sanguíneos uterinos miometriales que
pasan entre las células musculares del útero. ( León, y otros, 2013)
9
La inercia uterina es la incapacidad del útero de contraerse adecuadamente
después del alumbramiento. Hay evidencia estadísticamente significativa de que el
manejo activo de la tercera etapa del parto, incluso independientemente de qué
especialista lo efectúe, (médico o matrona), reduce la HPP, la necesidad de transfusión y
la cuantía del sangrado. (Solari, Solari, Wash F. , Guerrero, & Enríquez G., 2014)
Otra causa sería la distensión vesical, es muy importante evitar que la vejiga se
distienda porque esto hace que el útero se desplace por encima del ombligo y hacia un
lado de la línea media en el abdomen e impide la contracción normal del útero, esto
quiere decir, que esta distención vesical va a conllevar a una pérdida del tono uterino.
Aunque la hemorragia postparto puede tener su origen también, cuando hay presencia
de hematomas vaginales o vulvares o desgarrados no reparados de la vagina o el cérvix
(Lowdermilk). (Torres Mosquera, 2013)
Las alteraciones de coagulación pueden ser causa o consecuencia de HPP, aunque
es raro que las coagulopatías tanto congénitas como adquiridas sean causa
desencadenante de HPP, al revés de las causas previas. Durante una hemorragia masiva
están en riesgo de sufrir una coagulopatías por dilución ocasionando una disminución
de plaquetas, fibrinógeno y otros factores de coagulación. Esto puede ocurrir si hay una
reposición de volumen con cristaloides, coloides y concentrados de hematíes, pero una
infusión insuficiente de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas. La coagulopatías
por dilución puede prevenirse con la infusión precoz de PFC. (Adell & Aruajo, 2014)
El acretismo placentario es una patología que puede ser diagnosticada durante el
embarazo y que debe ser buscada ante la existencia de los factores de riesgo antes
mencionados. En el estudio por imágenes de la placenta es de primera línea el uso de
ultrasonido (transabdominal o transvaginal) por su amplia disponibilidad, bajo costo,
ausencia de radiación ionizante y la capacidad de evaluar la vascularización materno
10
fetal mediante el uso de Doppler color y espectral. (Solari, Solari, Wash, Guerrero, &
Enríquez, 2014)
La mujer gestante y su volumen sanguíneo aproximadamente en la octava semana
de gestación, en forma fisiológica se presenta una condición indispensable para que el
curso del embarazo llegue a feliz término. Esta condición se caracteriza por la
expansión del volumen plasmático, debido al aumento de la producción de óxido
nítrico, estimulado inicialmente por el aumento en la producción estrogénica. Esta
producción aumentada de óxido nítrico conlleva vasodilatación periférica, produciendo
la típica disminución de la presión arterial, pero compensada por el incremento de casi
el 50% del volumen plasmático y, por lo tanto, aumentando el volumen sanguíneo
corporal en casi 1 500 ml a 2 000 ml adicionales al volumen normal circulante. (Calle,
Barrera, & Guerrero, 2015)
Diagnóstico clínico y preclínico Existe una tendencia a la subestimación de las
pérdidas sanguíneas en gestantes. Los signos, síntomas y su relación con el grado de
pérdida sanguínea y choque hipovolémico, deben estar listados y expuestos en el sitio
de atención de partos con el fin de orientar las estrategias de manejo. Evaluación inicial
en HPP, según estimación de las pérdidas (Fescina, R.; De Mucio, B.; Ortiz, El.;
Jarquin, D.;, 2012)
La prevención de la hemorragia postparto: manejo activo del tercer periodo del
parto se da en gestantes de alto riesgo para HPP hay reducción del 62% de pérdida de
sangre mayor a 500 cc y del 67% en pérdida mayor a 1000 cc, 66% de disminución en
requerimiento de transfusión de sangre y 80% menos necesidad de oxitocina
terapéutica. La oxitocina es considerada la droga de elección en el manejo activo del
tercer periodo del parto. El misoprostol también reduce la probabilidad de HPP y es
ideal en aquellos lugares donde no está disponible la oxitocina. Según las
11
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) todos los
medicamentos uterotónicos orales o inyectables deben estar disponibles para la
prevención y manejo de la HPP. (Fescina, R.; De Mucio, B.; Ortiz, El.; Jarquin, D.;,
2012)
El manejo de la hemorragia postparto es multifactorial y requiere la participación
de profesionales de varios ámbitos dentro del hospital (Obstetras, anestesistas, personal
del banco de sangre, especialistas en cirugía y radiología intervencionista). A menudo
estos equipos se ven obligados a trabajar juntos bajo condiciones de gran estrés y las
presiones de tiempo. La coordinación es esencial y puede ser facilitada por protocolos y
diagramas de flujo. El obstetra debe iniciar una secuencia operativa de intervenciones
no quirúrgicas para el control de la HPP inmediata y evaluar el éxito o fracaso de cada
medida. El objetivo es: restaurar o mantener un volumen circulatorio adecuado para
evitar la hipoperfusión de órganos vitales; restaurar o mantener una oxigenación tisular
adecuada; revertir o prevenir la coagulopatías; eliminar la causa obstétrica de la HPP.
(Moreno Manzanaro & Perez Herrezuelo, 2013)
El manejo activo consiste en el uso de Uterotónicos que deben ser administrados
después del alumbramiento oxitocina (10 UI IV o 5 IM); ergometrina o
metilergometrina (0.2 mg IM). Contraindicada en pacientes cardiópatas, con
preeclampsia, eclampsia o hipertensión arterial, syntometrina (Oxitocina 5 UI +
Ergometrina 0.5 ml por ampolla IM). Contraindicada en pacientes cardiópatas, con
preeclampsia, eclampsia o hipertensión arterial; misoprostol (400-600-800 µg SL o IR).
En estudios controlados que comparan uso de misoprostol versus placebo, incluso sin
tracción controlada de cordón ni masajes uterinos, se ha mostrado una reducción
significativa de la HPP. La tracción controlada del cordón umbilical consiste en una
tracción suave y mantenida del cordón umbilical manteniendo una compresión en el
12
fondo uterino, que debe efectuarse durante la contracción uterina (ha mostrado ser más
eficientes para prevenir HPP que su no uso). No debe efectuarse tracción del cordón sin
compresión del fondo uterino ni fuera de la contracción. Ha registrado mejores
resultados en los casos de hemorragias moderadas, pero sin diferencias significativa en
casos de hemorragias severas. El masaje uterino post alumbramiento puede ser
necesario y eficaz hasta dos horas post alumbramiento y hay que asegurarse de que no
haya relajación del útero luego de detener los masajes. Si bien no se ha mostrado
diferencias al compararlo con pacientes a las que no se les efectuó masaje uterino en
cuanto a la cuantía del sangrado, sí disminuyó la necesidad de utilizar uterotónicos de
forma adicional. Vaciamiento vesical. (Solari, Solari, Wash F. , Guerrero, & Enríquez
G., 2014)
En caso de persistir la HPP se debe aplicar Oxitocina 20-40 UI por litro de suero
fisiológico a 60 gotas por minuto, si el sangrado persiste a pesar del uso de Oxitocina:
Ergometrina o Metilergometrina 0.2-0.5 mg intramuscular lento y si persiste 0.2 mg
intramuscular cada 2 a 4 horas por máximo 5 dosis. No exceder 1 mg en 24 horas por
riesgo de crisis hipertensiva; syntometrina 1 ampolla IM (el uso endovenoso puede
causar hipotensión brusca severa) s Misoprostol 800 µg rectal o sublingual. Si con el
manejo farmacológico no se logra controlar la HPP, se debe efectuar compresión
bimanual uterina (interna-externa); compresión aórtica con control de pulso femoral;
taponamiento intrauterino: a. Packing b. Balón intrauterino. Ha mostrado una
efectividad de hasta 91.5%, y por lo tanto, su uso ha sido recomendado en diferentes
trabajos; pantalones de shock (no disponible en la mayoría de los centros hospitalarios
de nuestro país); embolización o colocación de balones intraarteriales (en arterias
hipogástricas); laparotomía: a. Ligadura hipogástrica b. Suturas compresivas (B-Lynch);
histerectomía obstétrica. (Solari, Solari, Wash F. , Guerrero, & Enríquez G., 2014)
13
1.2 Teorías sustantivas
Definen que el embarazo en adolescentes es una problemática psicosocial, de salud
y que involucra componentes educativos y económicos de la región o país, que son
definitivos para la detección de factores de riesgo del entorno de la gestante adolescente.
(Ramírez, Corzo, & Niño, 2013)
El embarazo adolescente es cuando los y las adolescentes, por su parte, están
iniciando su vida sexual a una edad cada vez más temprana; hay un incremento del
porcentaje de mujeres menores de 20 años que ya son madres o están embarazadas del
primer hijo(a). La gestación en adolescentes, a edades cada vez más tempranas, se
asocia también a resultados maternos adversos como el aumento en las cesáreas,
infecciones puerperales, complicaciones intraparto y, en el feto, nacimientos
pretérmino, peso bajo al nacer y recién nacido pequeño para la edad gestacional (MSP y
OPS, 2012a). (Soto Soto, Vásquez Ttruisi, Mejia Rojas, & Herrera castañeda, 2014)
Estos embarazos se dan en los hogares de las zonas más pobres y en los grupos
étnicos más desfavorecidos a nivel económico y educativo lo que nos conduce a
evidenciar que el nivel socioeconómico es uno de los factores de riesgos más
predisponentes a embarazos a temprana edad y por consiguiente a embarazos de alto
riesgo. (Ramírez, Corzo, & Niño, 2013)
La Cepal también alerta de que, por falta de oportunidades, restricciones para
elaborar proyectos personales y patrones culturales, muchas niñas ven en la maternidad
una forma de superación de la pobreza. (La República, 2014)
Muy aparte de que la adolescente embarazada siente rechazo de la familia,
también experimenta el rechazo de la sociedad que de alguna manera afecta en la
conducta y las emociones de la joven. (Calatrava, 2014)
14
El embarazo en la población adolescente no solo representa un riesgo social, sino
también un riesgo biológico. Al no haber terminado su propio desarrollo, el embarazo
presenta mayor riesgo de complicaciones. (Rodríguez, 2015).
Un problema que se presenta en este tipo de embarazos es la falta de atención
médica desde el inicio del embarazo, debido a que generalmente las chicas no avisan
pronto a sus padres, tardan en decirles de su situación de 4 a 5 meses, los cuales pasan
sin revisión alguna. Las mujeres de 16 años o menos corren el riesgo de preeclampsia y
eclampsia. El bajo peso al nacer de los lactantes hijos de adolescentes aumenta y
probablemente se debe a causas orgánicas tales como anomalías placentarias, nutrición
deficiente, tabaquismo y consumo de drogas. La mortalidad materna en ésta etapa,
incluso en numerosas naciones en vías de desarrollo figura dentro de las causas más
frecuentes de muerte en las adolescentes, la mayoría se deben a embolia, enfermedad
hipertensiva, embarazos ectópicos. Algunas chicas optan por el aborto a veces
clandestino que pone su vida en peligro debido a sepsis y hemorragias presentadas
durante el proceso. (Peques.com, 2014)
El canal de parto en una adolescente muy joven es mucho menor de lo que es en
edad adulta, además de ello existe un mayor riesgo de padecer toxemia, parto
prematuro, anemia, desproporción feto pélvica, mortalidad perinatal y materna, ruptura
prematura de membranas, presentación podálica e hipertensión arterial.
(embarazoybebes.com, 2012)
Específicamente, entre las principales causas de mortalidad materna están la
hemorragia postparto, con el 17,01% (41 muertes), la hipertensión gestacional, con
12,45% (30 muertes), eclampsia o la aparición de convulsiones y coma durante el
embarazo, con 12.8% (31 fallecidas). “Cada minuto muere una mujer por
complicaciones relacionadas con el embarazo, parto o posparto, en desarrollo”, Álvarez,
15
quien también indicó que es la principal causa de muerte en adolescentes de entre 15 y
19 años. (La Hora Nacional, 2012)
1.3 Referentes empíricos
Sobre la base de los datos reunidos a partir de una revisión de la literatura publicada,
en combinación con el consenso de expertos, se estima una incidencia de hemorragias
graves después del parto a nivel mundial de alrededor del 10,5% de los nacidos
vivos. Claramente, la incidencia es menor en entornos de países desarrollados, donde la
mayoría de las mujeres dan a luz en un hospital y donde el manejo activo de la tercera
etapa del parto es la norma, en comparación con las áreas de desarrollo, donde una gran
proporción de las mujeres dan a luz en casa. Sobre la base de la media mundial, se
estima que cada año cerca de 14 millones de mujeres sufren grave pérdida de sangre
durante el parto o el período post-parto. Estimamos que alrededor de 140.000 mujeres
mueren como consecuencia, una tasa de mortalidad del 1%. Un 12% adicional
sobrevivir pero con anemia grave, lo que significa que cada año, aproximadamente 1,6
millones de mujeres en edad reproductiva sufren de larga duración y debilitantes
consecuencias de la anemia debido a complicaciones (AbouZahr, 2013)
Se relacionan En el Hospital Materno Infantil Mariana de Jesús de la ciudad de
Guayaquil no es la excepción para que se presenten casos de pacientes con hemorragia
postparto a pesar de un manejo hospitalario normativo en base a protocolos del
ministerio de salud pública, y actualizaciones médicas continuas y los cuidados de
enfermería, la morbilidad se mantiene. (Salazar Mendez, 2015)
Según la investigación realizada por la Dra. Gabriela Buenaño en el Hospital José
María Velasco Ibarra, de la ciudad de Napo Ecuador, expresa que la edad de la mujer
16
se relaciona estrechamente con el riesgo durante el embarazo y el parto. Las
adolescentes de 19 años y menos tienen más probabilidades de presentar
complicaciones ya que el canal de parto no tiene desarrollado, también tiene más
probabilidades de tener hijos de bajo peso al nacer. (Buenaño Ibarra, 2015).
Según los estudios realizados por el Dr. Luis Tavara, MAG. Luis Ordiquere, y un
grupo adjunto de investigadores, referente al Impacto del Embarazo en la Salud de las
Adolescentes de Perú, expresan que la hemorragia postparto son las más frecuentes en
las adolescentes, que las expone a serios riesgos en su salud y vida. Las complicaciones
en el puerperio para menores de 15 años son de 14 adolescentes gestantes y para el
grupo de 15 a 17 es de 19, considerando que este número se obtuvo de tres hospitales de
las ciudades de Piura, Ucayali y Lima. Desglosando de la siguiente manera el problema
en las menores gestantes, con problemas de hemorragia postparto el grupo de menores
de 15 años 3, las HPP para el grupo de 15 a 17 años fue de 6; con problemas de
desgarro I° II° en el primer grupo fue de 5 gestantes, para el segundo grupo 3; con
problemas de retención de placenta en el primer grupo no se presentó este problema, en
el segundo grupo hubo 1 solo caso, Por infección del tracto urinario en el primer grupo
se dieron 2 casos, en el segundo grupo se presentaron 4 casos; y finalmente por
infección puerperal el primer grupo presento 2 casos, mientras que el segundo grupo
presento 4 casos. (Távara, y otros, 2015)
17
Capítulo 2
MARCO METODOLÓGICO
2.1 Metodología
En el estudio a realizar se utilizará el enfoque cuantitativo debido a que se va a
implementar estadística descriptiva inferencial.
El diseño de investigación es no experimental, puesto que no se va a modificar
las causas del objeto de estudio observacional.
Igualmente será de tipo transversal analítico, ya que la medición se realizará en
un solo momento
Se establecerá una correlación causal para identificar la fuerza de asociación
entre el problema y los elementos a los que se expuso, por lo cual será un estudio
analítico tipo caso controles retrospectivo, yendo de la enfermedad hacia la exposición.
2.2 Métodos
En cuanto a los métodos teóricos se realizará los tipos: analítico sintético porque
partiremos de la descomposición del objeto de estudio en cada una de sus partes,
histórico lógico porque analizaremos la trayectoria del problema y su evolución lógica,
hipotético deductivo creando hipótesis que expliquen el fenómeno y deduciendo las
consecuencias, inductivo deductivo yendo de lo particular a lo general, sistémico
porque la información será integrada desde las diferentes fuentes.
2.3 Hipótesis
La Hemorragia postparto en las adolescentes es mayor que en la población general
en las pacientes atendidas en el Hospital Básico Juan Carlos Guasti.
18
2.4 Universo y muestra
El universo en el presente trabajo investigativo es de 122 de pacientes
adolescentes en edades de 14 a 19 años de edad que han ingresado a urgencias
obstétricas, en este trabajo investigativo la muestra fue el total del universo, porque se
estudiaron todas las pacientes atendidas de enero a junio del 2016.
2.5 Operacionalización de variables
En este proyecto de investigación se analizaron las variables de edad y presencia
de hemorragia obstétrica, control perinatal, enfermedades durante la gestación y
conocimiento de la patología Hemorragia Obstétrica.
19
Variables
Independientes
Conceptualización Tipo Indicadores Forma de Medición
Edad Tiempo que una persona
ha vivido a partir del
nacimiento
Cuantitativa
Números enteros Reporte escrito en la
Historia Clínica
Controles
Perinatales
Asistencia a consulta de
Obstetricia durante el
transcurso del Embarazo
Cualitativa
dicotómica
Si
No
De acuerdo a lo
respondido en la encuesta
a las pacientes que
acudieron al Hospital
Enfermedades
durante la
gestación
Presencia de estados
mórbidos diagnosticados
durante el embarazo de la
paciente
Cualitativa
Anemia
Sangrado
Dolores Pélvicos
Ninguna
De acuerdo a lo
respondido en la encuesta
a las pacientes que
acudieron al Hospital
Conocimiento
de la Patología
Hemorragia
Obstétrica
Entender la gravedad de
la Hemorragia Obstétrica
y sus consecuencias
Cualitativa
dicotómica
Si
No
De acuerdo a lo
respondido en la encuesta
a las pacientes que
acudieron al Hospital
Variables
Dependientes
Conceptualización Tipo Indicadores Forma de Medición
Hemorragia
Postparto
Sangrado del tracto genital
de 500 ml en las primeras
24 horas luego del parto
Cualitativa
dicotómica
Si
No
Si lo presentó o no el
paciente de acuerdo al
registro en la historia
clínica
20
2.6 Gestión de datos
Se puede indicar que fue difícil la recolección de información para realizar la
investigación del presente estudio, en vista que las pacientes se mostraron indiferentes a
responder la encuesta elaborada, además que las historias clínicas no cuentan con toda
la información necesaria que aporte al proceso investigativo. Una vez concretado este
proceso se procede a realizar el análisis y clasificación de datos para definir el objeto y
campo, que aportará a la búsqueda y desarrollo de contenidos bibliográficos actuales y
científicos demostrando que el presente trabajo es aplicable y confiable.
Una vez recogido los datos, fueron tabulados mediante una tabla en el programa
Excel de Microsoft, y los resultados fueron procesados mediante el programa estadístico
SPSS
2.7 Criterios éticos de la investigación
Se direcciona a los objetivos buscando la selección de pacientes y los factores que
influyen en el pronóstico y su afectación en el presente estudio. El estado garantiza el
sigilo de la información o a su vez la privacidad en el campo de la información en el
área de la salud, por consiguiente, en las encuestas se omite nombre y apellidos de las
pacientes que serán encuestadas, por el derecho que les ampara la Constitución del
Estado. Se contó con la autorización de la dirección del Hospital Básico Juan Carlos
Guasti
21
Capítulo 3
RESULTADOS
3.1 Antecedentes de la población
El Hospital “ Juan Carlos Guasti” ha funcionado hasta la actualidad en
base a 4 convenios firmados entre el Ministerio de Salud Pública y el Vicariato
Apostólico de Esmeraldas para fortalecer el Área de Salud 4, el mismo que fue
reinaugurado el 22 de Enero del 2010. El propósito de este acuerdo es el de establecer
los compromisos institucionales orientados al funcionamiento del hospital con el objeto
de brindar atención a la comunidad del Cantón Atacames, descongestionando al
Hospital de referencia provincial. Como segundo nivel de atención hospitalaria, brinda
acciones en salud de recuperación y cuidados paliativos a través de los servicios de
especialidad básica en Medicina Interna, cirugía general programadas, pediatría y
Gineco- obstetricia con maternidad de corta estancia, emergencia 24 horas,
Hospitalización y cuidados de enfermería, es decir acciones y servicios de atención
ambulatoria especializada clínico- quirúrgica y aquella que requiere hospitalización. La
salud Materna, es el bienestar físico, emocional y social vinculado al embarazo, el parto
y el post parto.
En el estudio de la hemorragia postparto en adolescentes de la ciudad de
Atacames, se elaboró una encuesta que permite determinar las causas efectos de las
HPP, y que consecuencias ha triado en las gestantes adolescentes, datos que aportaran
para trabajar estratégicamente con medidas preventivas que aporten en la salud de las
gestantes. Se realizó una encuesta a 24 médicos para determinar si MSP ha
socializado la implementación de la Guía de Describir la población que está estudiando
Prevención de Embarazos en Adolescentes, y su respectiva aplicación en el campo
médico.
22
3.2 Estudio de campo
Tabla 1 PARTOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL JUAN GUASTI
PARTOS FRECUENCIA PORCENTAJE
MAYORES DE 20 AÑOS 528 81%
ADOLESCENTES 14-19
AÑOS
122 19 %
TOTAL 650 100%
Fuente: Recolección de datos Historias clínicas
Elaboración: Dr. Jean Pierre Delgado Chávez.
En la Tabla 1 Se obtuvo la siguiente información, se atendieron un total 650 partos
en los 6 meses de enero a junio de 2016, de los cuales 122 fueron adolescentes de entre
14 a 19 años correspondiendo al 19 % Y el 81 % restante fueron mujeres que
sobrepasan los 20 años de edad.
Tabla 2. HEMORRAGIAS POSTPARTO QUE SE PRESENTARON EN LAS
ADOLESCENTES
HPP FRECUENCIA PORCENTAJE
SI 42 34%
NO 80 66%
TOTAL 122 100%
Fuente: Recolección de datos Historias clínicas
Elaboración: Dr. Jean Pierre Delgado Chávez.
23
En la Tabla 2 Del total de pacientes adolescentes, 42 presentaron hemorragia
postparto, es decir el 34 %. Demostrando que un tercio de la población presentaron
perdida sanguínea por diferentes causas.
Tabla 3. PRINCIPALES CAUSA DE HEMORRAGIA POSTPARTO
Causas HPP 14-15 años 16-17 años 18-19 años TOTAL
Atonía Uterina 2 3 1 6
Traumas cervicales 9 3 7 19
Retención Placentaria 6 8 3 17
Ninguna 21 33 26 80
TOTAL 38 47 37 122
Fuente: Recolección de datos Historias clínicas
Elaboración: Dr. Jean Pierre Delgado Chávez.
Las principales causas fueron Traumas Cervicales con el 17 % siendo más prevalente
en la edad entre 14 – 15 años (presentándose desgarro en cuello, desgarro y laceraciones
en canal vaginal y periné) Seguido de Retención placentaria y restos corioplacentarios
en el 15 % con mayor presentación entre los 16 – 17 años y en menor porcentaje la
Atonía Uterina con 6 pacientes correspondiendo al 5 %, 3 de las cuales tenían entre 16 –
17 años.
Se elaboró una encuesta que permita determinar las causas efectos de las HPP, y
que consecuencias ha triado en las gestantes adolescentes, datos que aportaran para
trabajar estratégicamente con medidas preventivas.
24
GRAFICO 1
Fuente: Recolección de datos Historias clínicas
Elaboración: Dr. Jean Pierre Delgado Chávez
Las pacientes que respondieron a la encuesta, recibieron atención médica Gineco
obstétrica solo en el 12 % durante la gestación, El 88% restante no acudió a las
consultas prenatales por diferentes factores, incidiendo de esta manera el factor
económico , situacional y cultural, lo que llevaría a presentarse como uno de los
factores que conlleven a presentar HPP.
12%
88%
¿RECIBIO ATENCION GINECO-OBSTETRICA
SI
NO
25
Gráfico 2
Las principales enfermedades que se presentaron durante la gestación de las
pacientes encuestadas son: La anemia en el 24 %, causados por una mala e inadecuada
alimentación seguida de dolores pélvicos en el 19 % que se pudieron haber presentado
por infecciones recurrente ya sea por una mala higiene y sangrados con el 8 % la falta
de atención médica desde el inicio del embarazo, debido a que generalmente las
adolescentes no avisan pronto a sus padres, tardan en decirles de su situación de 4 a 5
meses, los cuales pasan sin revisión alguna. Comprendiendo que durante el estado de
gestación las adolescentes corren un gran peligro debido a la falta de control ya que
son causas predisponentes para que se produzca una HPP.
30%
8%
17%
45%
PRINCIPALES ENFERMEDADES QUE SE PRESENTARON
DURANTE LA GESTACION
ANEMIA
SANGRADOS
DOLORES PELVICOS
NINGUNO
26
Gráfico 3
Fuente: Recolección de datos Historias clínicas
Elaboración: Dr. Jean Pierre Delgado Chávez
En el grafico 3 se preguntó a las embarazadas si conocían lo que es la Hemorragia
Postparto, el 55 % respondió que no, mientras que el 45 % si ha escuchado sobre el
tema, aunque de forma superficial dejando claro que es necesario tomar medidas
preventivas para dar a conocer los efectos y consecuencias que puede conllevar una
HPP, Informar y educar a las adolescentes gestantes sobre lo importante de acudir a los
controles Gineco-obstétricos en los centros de salud y unidades de salud pública para
que sean asistidas por Médicos en el embarazo y el parto respectivo.
Se realizó un análisis estadístico de los datos obtenidos, demostrándose que la
presencia de Hemorragia Postparto es mayor en las adolescentes estudiadas, con un
Odds Ratio de 3,27 con un Intervalo de confianza del 95 % entre 2,04 y 5,26. (Anexo
3).
55%
45%
CONOCE USTED QUE ES UNA HPP
si
no
27
Cálculo de Odds ratio, nivel de confianza y probabilidad
Hemorragias
Partos SI NO Total
Mayores de 20 años 528 122 650
Adolescentes 14 a 19
años 42 80 122
TOTAL 570 202 772
or 8,24
xhm 10,78
Limite superior 6,75
Límite inferior 9,74
Probabilidad 0,89
cb
da
d
bc
a
OR*
*
24,85124
42240OR
Cálculo del Chi cuadrado
))()()((
)**)(1( 2
dbcadcba
cbdanXhm
79,10Xhm
Cálculo de Z con un intervalo de confianza del 95% Z=1.96
Límite superior del intervalo de confianza
)1(Xhm
z
ORIC
75,6)
78,10
96,11(
ORIC
28
Límite inferior del intervalo de confianza
)1(Xhm
z
ORIC
74,9)
78,10
96,11(
ORIC
Probabilidad
89,01
OR
ORP
Análisis
De acuerdo a la interpretación del valor de odds ratio donde se describe que si el
valor del mismo es mayor de 1, tiene un tipo de asociación significativa es decir con
factor de riesgo; donde si no se determina que la hemorragia postparto en las
adolescentes es mayor que en la población en general, demostrándose que la hipótesis es
afirmativa.
29
CAPÍTULO 4
DISCUSIÓN
4.1 Contrastación empírica
De acuerdo al estudio realizado tenemos que la mayor prevalencia de HPP está en
adolescentes en edades comprendidas entre 16-17 años similar a un estudio realizado
por un grupo de Médicos especialistas en Cali Colombia en el año 2010 una de cada
cinco adolescentes entre los 15 a 19 años de edad a estado embarazada por otro lado se
indica que el mayor problema de complicaciones médicas como HPP, se da en mayor
porcentaje en adolescentes que son las que corren riesgo de morir por causas del
embarazo, parto o puerperio.
La incidencia de Hemorragia Obstétrica en las gestantes adolescentes fue del 34 %,
con un Odds Ratio de 3,27 (IC 95 % 2,04 – 5,26) en relación con la población general
Sobre la base de los datos reunidos a partir de una revisión de la literatura publicada, en
combinación con el consenso de expertos, se estima una incidencia de hemorragias
graves después del parto a nivel mundial de alrededor del 10,5% de los nacidos vivos.
En este estudio las principales causas fueron Traumas Cervicales con el 17 % siendo
más prevalente en la edad entre 14 – 15 años, Seguido de Retención placentaria en el 15
% con mayor presentación entre los 16 – 17 años y en menor porcentaje la Atonía
Uterina con 6 pacientes correspondiendo al 5 %, 3 de las cuales tenían entre 16 – 17
teniendo similitud en los estudios realizados donde la mayor prevalencia de HPP está en
las adolescentes de 16-17 relacionándolos con los estudios realizados por el Dr. Luis
Tavara, MAG. Luis Ordiquere, y un grupo adjunto de investigadores, referente al
Impacto del Embarazo en la Salud de las Adolescentes de Perú, expresan que la
hemorragia postparto son las más frecuentes en las adolescentes, que las expone a serios
30
riesgos en su salud y vida. Las complicaciones en el puerperio para menores de 15 años
son de 14 adolescentes gestantes y para el grupo de 15 a 17 es de 19, considerando que
este número se obtuvo de tres hospitales de las ciudades de Piura, Ucayali y Lima.
Desglosando de la siguiente manera el problema en las menores gestantes, con
problemas de hemorragia postparto el grupo de menores de 15 años 3, las HPP para el
grupo de 15 a 17 años fue de 6; con problemas de desgarro I° II° en el primer grupo fue
de 5 gestantes, para el segundo grupo 3; con problemas de retención de placenta en el
primer grupo no se presentó este problema. (Távara, y otros, 2015)
Los resultados de este trabajo investigativo revela que hay el triple de prevalencia
de HPP en Adolescentes entre 14-19 años con un 19% en comparación con Estudio
realizado en el Hospital Vicente corral Moscoso de la Ciudad de Cuenca en el 2012
hace referencia de que La prevalencia de la Hemorragia Postparto en puérperas
adolescentes fue del 6.9%; (Chavez, 2012)
4.2 Limitaciones
Referente al estudio fue que algunas adolescentes no querían participar de las
encuestas, es decir no se podía obtener la información precisa, mientras que otro grupo
de adolescentes indicaba que es interesante se realice este estudio, otro grupo fue
indiferente a participar y en responder las preguntas planteadas en la encuesta, pero si
en su mayoría pedía se ayude a reducir los embarazos en las adolescentes.
Debido a que esta investigación solo se ha valorado causas y consecuencias es
importante considerar otros factores como los culturales, educativos demográficos y
socioeconómicos entre otros, para tener una mejor visión en un contexto general de esta
problemática.
31
4.3 Líneas de investigación
Se las considera de vital importancia y útiles para el desarrollo de futuras
investigaciones, por lo que se deja a disposición de quien o quienes ameriten este
trabajo investigativo como punto de partida para futuros trabajos e investigaciones
científicas.
4.4 Aspectos relevantes
Referente al Impacto del Embarazo en la Salud de las Adolescentes de Perú,
expresan que la hemorragia postparto son las más frecuentes en las adolescentes, que las
expone a serios riesgos en su salud y vida. Las complicaciones en el puerperio para
menores de 15-19 años. Se realizó un análisis estadístico de los datos obtenidos,
demostrándose que la presencia de Hemorragia Postparto es mayor en las adolescentes
estudiadas, con un Odds Ratio de 3,27 con un Intervalo de confianza del 95 % entre
2,04 y 5,26.
32
Capítulo 5
PROPUESTA
APLICACIÓN DE ESTRATEGIAS PREVENTIVAS PARA DISMINUIR Y
CONTROLAR LAS HEMORRAGIAS POSTPARTOS
ANTECEDENTES DE LA PROPUESTA
Los múltiples embarazos en adolescentes de entre 14 a 19 años de edad, se
presentan por falta de programas preventivos y de salud y han mostrado factores y
causas que inciden en hemorragias postpartos. El desconocimiento de las gestantes al
presentárseles sangrados, dolores pélvicos, problemas de anemia, infecciones vaginales,
desprendimiento placentario han provocado abortos prematuros y por ende las HPP.
Otro de los causales se presenta en las parturientas cuando no se expulsa la placenta no
se contrae el útero, desgarros cervicales en el parto, o después cuando la paciente sufre
pérdidas de sangre, lo que en mucho de los casos conlleva a la muerte de la paciente.
Por lo tanto, se debe considerar que la hemorragia postparto es la primera causa de
muerte materna en el mundo, al igual que en los diferentes hospitales ubicados en las
distintas ciudades del Ecuador, y específicamente en Atacames. En este Cantón las
hemorragias que mayor magnitud se presenta en las pacientes en el periodo del
alumbramiento y puerperio inmediato. En el área de servicio de Emergencia Gineco-
Obstetricia del Hospital Juan Carlos Guasti, durante el periodo de enero a julio del
2016, se han atendido 42 casos de pacientes con hemorragias postparto donde los
factores de riesgo más comunes durante la investigación en orden decreciente son,
anemia, control prenatal deficiente, trastornos hipertensivos del embarazo, parto
inmaduro y trabajo de parto con conducción, presentándose la necesidad de plantear y
presentar una medidas preventivas que aporten con información específica que aporte a
33
reducir las hemorragias postpartos y a la madre que conozca los factores de riesgo que
aportan a la aparición de la hemorragia postparto, además que las gestantes y madres
acudan a una unidad operativa de salud donde se beneficiaran de asistencia médica
profesional oportuna que permitirá disminuir o reducir la frecuencia de dicha
complicación en las adolescentes gestantes.
La Localización de la propuesta se la realizará en el Servicio de emergencias del
Hospital Juan Carlos Guasti de Atacames. La institución ejecutora comprende el
Distrito de 08D03 Atacames-Muisne-Salud y Hospital Juan Carlos Guasti de Atacames.
Los beneficiarios son las mujeres adolescentes en estado de gestación y puerperio, parto
y postparto que corren peligro de hemorragias postpartos.
La ubicación del hospital es en la Avenida principal frente a la gasolinera Mobil; el
tiempo estimado para la ejecución se considera desde noviembre del 2016 a enero del
2017, el equipo técnico responsable será el Investigador Jean Pierre Delgado Chávez,
Director del Hospital Juan Carlos Guasti, los médicos especialistas tratantes, médicos
residentes rotativos del servicio de Gineco Obstetricia. En el desarrollo de la propuesta,
LA JUSTIFICACIÓN
Indica que todo proceso médico requiere de estrategias de medidas preventivas
para evitar, minimizar o reducir las causas y complicaciones que se dan en las
hemorragias postpartos. Una de las estrategias es presentar una guía médica que aporte
un código donde se plantee medias preventivas y de trabajo en equipo y uso de
medicamentos que disminuyan las HPP, sin querer minimizar o desconocer la Guía
General de Emergencias emitido por el MSP, lo que se quiere con esta Guía es aportar
al médico que aporta con su contingente en el área de emergencias a tener una
herramienta oportuna para atender casos complejos de HPP en adolescentes; por otro
34
lado, el sistema educativo direccionado a las gestantes y futuras madres donde se
prepare los diferentes procesos y problemas de salud que se dan en el embarazo, además
los diversos componentes que intervienen en el proceso, desarrollo y finalización del
embarazo. En países como México, El Salvador, Colombia y otros en proceso de
desarrollo, han elaborado un sistema de guías de control, intervención inmediata por
parte de los profesionales, seguimiento, asistencia médica y así como la correspondiente
capacitación a las gestantes disminuirán las complicaciones durante el embarazo, parto
y postparto. Los factores de riesgo a los que se encuentra expuestas las mujeres
embarazadas y las complicaciones que se ocasionan generan a los profesionales Gineco-
obstetras a direccionar estudios y procesos que permitan reducir el problema, además
las HPP se han constituido en un problema social que afecta al entorno familiar y
comunitario; por lo consiguiente tener una guía preventiva médica y capacitar a las
adolescentes gestantes sobre la necesidad imperiosa de realizarse los controles
prenatales, cumplir con los procedimientos médicos sugeridos como exámenes de
laboratorio necesarios, el consumo de la medicación correspondiente a la necesidad y
estado de salud, además de incentivarlas sobre la ventaja que tiene un parto asistido por
personal médico, el tratamiento y diagnóstico acorde a la edad es de mucha importancia.
La aplicación de estrategias con medidas preventivas que aporten a reducir las HPP, y
encaminadas a concienciar a las adolescentes gestantes se lograra prevenir cualquier
complicación que se pueda presentar al momento del parto o postparto que llevan a
situaciones fatales. Los factores de riesgo que inciden en la hemorragia postparto
necesitan un abordaje profesional por un equipo preparado y capacitado para brindar la
atención que requieren las mujeres adolescentes embarazadas, además de guiar y
orientarlas para que reciban una guía de los signos de alarma durante el embarazo, parto
y postparto con beneficios visibles a corto y largo plazo.
35
EL OBJETIVO GENERAL
A pesar de que existir guías de prevención, manejo y tratamiento de hemorragias
postparto del MSP, la falta de conocimiento o socialización a los médicos por parte de
los entes correspondientes, la presente propuesta busca aplicar estrategias de medidas
preventivas, que aporten en el trabajo profesional de los médicos y sus equipos de
trabajo, y diseñar una guía para las madres adolescentes gestantes sobre los signos de
alarma que se presentan en el estado de gestación, en el parto y postparto y la
importante que es recibir asistencia médica en el Hospital Juan Carlos Guasti ante los
factores de riesgo y las consecuencias posteriores.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Es aplicar como estrategia preventiva los controles prenatales donde se realicen
exámenes de laboratorio, cultivos de sangre y secreción para prevenir futuras
consecuencias en las adolescentes, una guía que contenga procedimientos con conceptos
básicos de los factores de riesgo que conllevan a la presencia de hemorragia postparto,
la importancia que tiene la asistencia médica durante el parto y postparto y la detección
de los signos de alarma que indiquen la aparición de la HPP. Informar y educar a las
adolescentes gestantes sobre lo importante de acudir a los controles Gineco-obstétricos
en los centros de salud y unidades de salud pública para que sean asistidas por galenos
en el embarazo y el parto respectivo. Aplicar estrategias que fortalezcan la organización
y apoyo comunitario en el traslado y cuidado de las pacientes gestantes a los centros de
salud o una unidad de salud operativa y preparada para atender casos de complicación
obstétrica.
36
EL ANÁLISIS DE FACTIBILIDAD
Es factible ya que existe la predisposición por parte de los profesionales médicos
Obstetras, residentes y personal de enfermería llevar el control prenatal en las
adolescentes gestantes, además aplicar la guía de código preventivo y de las
adolescentes y madres embarazadas para recibir capacitaciones que comprenden
charlas, conferencias y video exposiciones, que aporten a mejorar el sistema de salud
preventivo ante las hemorragias postparto que se presentan como complicaciones
obstétricas en las gestantes, además se cuenta con un área en el Hospital Juan Carlos
Guasti para llevar a cabo las estrategias propuestas.
EL MODELO OPERATIVO
Se direcciona a focalizar la reducción del problema con controles prenatales que
consisten en exámenes de laboratorio con diagnósticos que permitan conocer de cerca la
situación real del embarazo en las adolescentes, entre los que se tiene el tipo de sangre,
BHC, exámenes de cultivo de sangre y secreciones vaginales, ecografías. Otro de los
factores que se tiene que considerar son los antecedentes personales de la paciente
adolescente donde se determine factores como drogadicción, factor RH+, su nutrición
alimenticia, las preocupaciones que tiene la paciente. Además, es importante determinar
cuando la desnutrición puede provocar hemorragias, porqué la drogadicción afecta a la
adolescente, la falta de higiene y porque la hipertensión conlleva a las hemorragias
postparto, para lo cual los galenos del área de emergencia trabajaran preparando los
antecedentes personales de la paciente que permita minimizar los riesgos en el parto y
después del parto. Razón por la cual es necesario concienciar a las adolescentes y
adultas gestantes de los riesgos etiológicos que se presentan después del parto, y
conllevan a la muerte materna. Exponer los signos de alarma y riesgo etiológico que se
37
presentan en la hemorragia postparto y que acciones preventivas y de emergencia deben
aplicar los profesionales que laboran en el área de emergencia de ginecología y
obstetricia.
La Familia cumple un rol importante ya que la relación entre padres e hijos
debe ser abierta, afectuosa, con buenos canales de comunicación y que ponga en
práctica la empatía (que los mayores traten de ver “del lado del adolescente” y
viceversa). Los padres deben librarse del miedo a hablar sobre sexualidad y reconocer
que, cuando no conocen un tema, deben buscar información juntos, de modo que el
joven comprenda que hay una apertura y que se le toma en cuenta. Debe ser el apoyo en
todo momento durante el proceso de gestación
También es útil brindar terapia psicológica para que afronte el reto de la
maternidad con mejores elementos. Además de esto, se debe dar apoyo a la familia,
porque también se ve afectada con la noticia. Por lo general hablan con ellos cuando
acompañan a la adolescente a sus consultas, pero si no sucede así los se citaria para
reunirnos con ellos y conocer sus inquietudes. También se les remarcaria que su apoyo
es importante, aunque debemos especificarles que no tienen que tratar de resolverle la
vida a su hija.
LA ADMINISTRACIÓN DE LA PROPUESTA
Se la realiza una vez analizada la información que se obtuvo en la recopilación,
se presentará la elaboración de una guía o código que aporte a determinar los signos de
alarma en el estado de gestación, durante el parto y el postparto y los posibles riesgos
que se dan cuando se presentan hemorragias postpartos, y la importancia que tiene la
asistencia médica para las adolescentes gestantes ante los factores de riesgo y
38
consecuencias, documento será puesto para análisis y consideración del Jefe del área de
Ginecología y Obstetricia, posteriormente al Director del Hospital Juan Carlos Guasti.
EL PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA
Consta de dos pilares principales que aportan a determinar si se cumple y como se
cumple la propuesta, y si esta es viable y aceptable en su ejecución. Para lo cual el
cuadro del plan de monitoreo lo encontrará en el cuadro No. 4 de los anexos.
39
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES:
En este estudio se demostró que la incidencia de Hemorragia Postparto fue mayor
en las adolescentes que en las gestantes en general con una diferencia estadísticamente
significativa.
Los principales factores causales de Hemorragias Postparto fueron los Traumas
Cervicales, seguido de las Retenciones placentarias y en menor grado la Atonía Uterina.
Se estructuró una estrategia para disminuir las complicaciones de los embarazos
en gestantes adolescentes, principalmente las relacionadas a hemorragia postparto.
RECOMENDACIONES:
El autor luego de realizar este trabajo de investigación se permite recomendar la
aplicación de la Guía para Casos de Hemorragias Postparto (Código Rojo).
La validación mediante estudios subsecuentes de esta guía, para lo que se deben
reunir datos relacionados a su aplicación en el Hospital Juan Carlos Guasti.
La preparación de equipos de trabajo con profesionales del Área de Emergencia
(Código Rojo) para la atención de las complicaciones del parto como la Hemorragia
Obstétrica.
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ANEXOS
Anexo 1. ARBOL DE PROBLEMAS
Sangrado interno
vaginal y de heridas
Endometritis Sepsis generalizada Síndrome de Sheehan
INCREMENTO DE HEMORRAGIA POSPARTO EN ADOLESCENTES
Atonía uterina Retención de
Placenta o residuos
Condiciones clínicas
asociadas y
ambientales
Anemia
Alteraciones o defectos
Económicos
Alteraciones familiares
referentes a factores de
la capacidad emocional
Alteraciones psicológicas
físicas y de
comportamiento
Shock hipovolémico
Anexo 2. FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de Graduados
Maestrías de Emergencias Médicas
Encuesta dirigida a ciudadanas en estado de gestación que reciben o han recibido
atención médica Gineco-obstétrica por causas de hemorragias postpartos en
emergencia del Hospital Juan Carlos Guasti.
Objetivo: Analizar cómo afecta la falta de control médico en las adolescentes
gestantes provocando hemorragias postpartos, y que medidas preventivas se debe
aplicar.
1. ¿En su estado de gestación está recibiendo control médico Gineco-obstétrico?
SI NO Primera vez
2. ¿Qué Enfermedades presento durante su estado de gestación?
Anemia Sangrados Dolores pélvicos
3. ¿Conoce usted casos de hemorragias postpartos en mujeres adolescentes?
SI NO
Anexo 3 TABLAS DE CONTINGENCIA.
Notas
Resultados creados 10-DEC-2016 14:16:59
Comentarios
Entrada
Conjunto de datos activo Conjunto_de_datos0
Filtro <ninguno>
Peso FRECUENCIA
Dividir archivo <ninguno>
Núm. de filas del archivo de
trabajo
4
Tratamiento de los valores
perdidos
Definición de los perdidos Los valores perdidos definidos por el
usuario serán tratados como perdidos.
Casos utilizados
Los estadísticos de las tablas se basan
en todos los casos con datos válidos
en los rangos especificados para todas
las variables de las tablas.
Sintaxis
CROSSTABS
/TABLES=EDAD BY HEMORRAG
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ RISK
/CELLS=COUNT
/COUNT ROUND CELL.
Recursos
Tiempo de procesador 00:00:00,03
Tiempo transcurrido 00:00:00,02
Dimensiones solicitadas 2
Casillas disponibles 174734
Resumen del procesamiento de los casos
Casos
Válidos Perdidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
EDAD * HEMORRAG 322 100,0% 0 0,0% 322 100,0%
Tabla de contingencia EDAD * HEMORRAG
Recuento
HEMORRAG Total
NO YES
EDAD
ADOLESC 80 42 122
GENERAL 179 21 200
Total 259 63 322
Pruebas de chi-cuadrado
Valor Gl Sig. asintótica
(bilateral)
Sig. exacta
(bilateral)
Sig. exacta
(unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 27,565a 1 ,000
Corrección por continuidadb 26,065 1 ,000
Razón de verosimilitudes 26,874 1 ,000
Estadístico exacto de Fisher ,000 ,000
N de casos válidos 322
a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 23,87.
b. Calculado sólo para una tabla de 2x2.
Estimación de riesgo
Valor Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para
EDAD (ADOLESC /
GENERAL)
,223 ,124 ,402
Para la cohorte
HEMORRAG = NO
,733 ,639 ,840
Para la cohorte
HEMORRAG = YES
3,279 2,043 5,261
N de casos válidos 322
Anexo 4. PLAN DE MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA PROPUESTA
PREGUNTAS BASICAS EXPLICACION
¿Qué evaluar? Las medidas preventivas de los factores de riesgo que predominan en las adolescentes gestantes que inciden en la presencia de hemorragias postparto.
¿Por qué evaluar?
Porque los factores de riesgo como la atonía, la inercia de uterina, la desviación vesical, la anemia y la falta de
controles prenatales en las adolescentes gestantes se han convertido en la principal factor de hemorragias postparto que puede llevar a la mortalidad de la paciente.
¿Para qué evaluar?
Para reducir los índices de hemorragias postpartos, y brindar una atención médica oportuna mejorando la calidad de vida de las adolescentes gestantes, aplicando una guía de apoyo médico y promoviendo capacitaciones como medidas preventivas ante los riesgos de Las HPP.
¿Con que criterio?
Coherencia y pertinencia profesional e intelectual. Con indicadores Cualitativos que direccionen la aprobación, participación y predisposición de trabajo. Con indicadores Cuantitativos: permiten la participación de
las adolescentes gestantes, cuidados preventivos, controles prenatales previos. Personal médico y adolescentes gestantes asisten a charlas y conferencias de capacitación.
¿Quién evalúa? El Investigador, Médicos, profesionales de salud del área de ginecología y obstetricia.
¿Cuándo evaluar? Durante el proceso y al finalizar la propuesta.
¿Cómo evaluar? Con el registro de fichas de aplicación de medidas
preventivas para reducir las HPP, registro de controles prenatales, registro de asistencia a las capacitaciones.
¿Fuente de información? Los respectivos registros, historias clínicas, controles médicos.
¿Con que evaluar? Con los documentos de registro y aplicación de medidas preventivas para reducir las HPP.
Anexo 5. ARGUMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DI
Aplicativo para el Hospital Juan Carlos Guasti
Con el aval del MSP. Del Ecuador
Autorizado por el Director del Hospital Juan Carlos Guasti
Dr.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Revisado por el Director del Área de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Juan Carlos Guasti
Dr….:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::
Analizado por el Jefe del Área de Emergencia de Ginecología y
Obstetricia del Hospital Juan Carlos Guasti
Derechos Reservados del Autor
Dr. Jean Pierre Delgado
PROTOCOLO Y GUÍA PARA
CASOS DE HEMORRAGIAS
POSTPARTOS
CÓDIGO ROJO
2 3
INDICE
Antecedentes 3
Definiciones 4
Etiología de la Hemorragia Postparto 4
Manejo Médico 7
Manejo Farmacológico 9
Manejo Clínico Específico 12
Desempeño Profesional del personal de Enfermería 14
Consideración 15
Nota final 15
Bibliografía 16
Anexos 17
Antecedentes:
La Hemorragia Postparto al ser considerada una de las principales
causas de muerte de materna en el Ecuador, además que el Hospital Juan Carlos Guasti dentro de su categoría se lo considera como un Hospital Básico, donde los Médicos Especialistas brindan su contingente hasta las 17H30, hora en la que se hacen cargo los Médicos Residentes, quienes reciben casos de emergencia que deben ser tratados por especialistas, y considerando el factor de riesgo médico a las y los pacientes se los refiere a al Hospital General de Esmeraldas.
Así también el área de Gineco-obstetricia de forma permanente se atienden a pacientes gestantes adolescentes, adolescentes adultas y adultas, donde el riesgo es inminente antes, durante y después del parto; se tiene que considerar que muchas veces no contamos con los medios necesarios (ambulancias) ya disponemos de una ambulancia que la mayoría de días pasa dañada, el cual dificulta el traslado de las pacientes al Hospital General de Esmeraldas, y al
esperar la disponibilidad de las dos unidades con las que cuenta el ECU-911 que tienen una cobertura para toda la Provincia de Esmeraldas se nos dificultad poniendo en riesgo la vida de las pacientes por la espera para ser trasladadas, hace necesario la creación de este Protocolo y Guía para casos de hemorragias Postpartos, donde los Médicos Residentes tienen una herramienta que les permitirá reducir y controlas las HPP tanto en Adolescentes como en mujeres adultas, minimizando las muertes maternas.
Con este Protocolo y Guía no se quiere desplazar a ningún Profesional especialista en la materia sino más bien aportar a la reducción de mortalidad
materna en mujeres adolescentes y adultas que reciben atención médica.
4 5
Definiciones:
Hemorragias Postpartos: Se define a la hemorragia posparto como la
pérdida de sangre que supera los 500 ml en un parto vaginal y que
supera 1.000 ml en un parto por cesárea. Para fines clínicos, toda
pérdida de sangre con posibilidad de producir inestabilidad
hemodinámica debe considerarse una HPP. A menudo, los cálculos
clínicos de la pérdida de sangre no son precisos.
Por ello la HPP es mejor definida como aquel sangrado excesivo que
provoca en la mujer síntomas (palidez, mareo, debilidad,
palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, disnea, síncope) y /
o signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia,
oliguria, disminución de la saturación de oxígeno).
Causas:
Tono: Atonía uterina
Trauma: Lesión cervical o vaginal, ruptura uterina
Tejido: Retención de placenta o coágulos
Trombina: Coagulopatía preexistente o adquirida
1. Comprobar la expulsión de la placenta: Cuando la hemorragia
tiene lugar con la placenta retenida dentro del útero, es imprescindible
el vaciamiento uterino de la forma más rápida posible.
Si al tratar de realizar una extracción manual de la placenta no se
encuentra un plano de escisión para su despegamiento, probablemente
estemos ante un acretismo placentario.
Tras la expulsión de la placenta, debe realizarse una inspección
completa de las caras materna y fetal y de los anejos ovulares. La
aparición de zonas sangrantes o pérdida de sustancia en la cara materna
hará sospechar la retención de fragmentos placentarios. Ante la
visualización de un trayecto vascular interrumpido en la cara fetal, debe
descartarse la retención de un cotiledón accesorio de una placenta
succenturiata.
2º. Comprobar el tono uterino: La presencia de un útero blando, mal
contraído y voluminoso indicará que la atonía es la responsable de la
Hemorragia. Si persiste un sangrado rojo y brillante con un útero
firmemente contraído, la causa de la hemorragia será probablemente
una lesión del canal blando del parto.
3º. Revisión manual de la cavidad uterina: La exploración asegurará
que la placenta se ha expulsado por completo y que el útero está
intacto.
4º. Revisión del canal blando del parto: Pondrá de manifiesto los
desgarros y las zonas sangrantes que será necesario abordar para
detener la hemorragia y restablecer su integridad anatómica
6 7
5º. Descartar causas de coagulopatías: Una vez descartados la atonía,
los traumatismos del canal blando y la retención de la placenta o
fragmentos de ella, debe investigarse la presencia de una coagulopatía
que ocasione o mantenga la hemorragia. Ante la sospecha clínica de
alteración de la coagulación, se iniciará su tratamiento sin esperar la
confirmación analítica.
6º. Laparotomía exploradora: Se planteará en los casos en los que no
se llegue al diagnóstico etiológico tras completar los pasos anteriores.
El manejo de la HPP es multifactorial y requiere la participación de
profesionales de varios ámbitos dentro del hospital (Obstetras,
anestesistas, Médicos Residentes, especialistas en cirugía y radiología
intervencionista, enfermeras(os)). A menudo estos equipos se ven
obligados a trabajar juntos bajo condiciones de gran estrés y las
presiones de tiempo. La coordinación es esencial y puede ser facilitada
por protocolos y diagramas de flujo.
El médico u obstetra debe iniciar una secuencia operativa de
intervenciones no quirúrgicas para el control de la HPP inmediata y
evaluar el éxito o fracaso de cada medida.
El objetivo de este manejo es:
- Restaurar o mantener un volumen circulatorio adecuado para evitar la
hipoperfusión de órganos vitales.
- Restaurar o mantener una oxigenación tisular adecuada.
- Revertir o prevenir la coagulopatía.
- Eliminar la causa obstétrica de la HPP.
Manejo Médico
En el tratamiento médico, es importante mirar las técnicas que se van a
hacer para prevenir una hemorragia, ya que no es necesario esperar a
que se presente para ahora sí actuar.
8 9
7° Evaluación perdida hemática postparto
Además, si una intervención no tiene éxito, rápidamente se debe pasar
al siguiente escalón de la secuencia, ya que la indecisión y retrasos en
la instauración de otras medidas conllevan una pérdida que tiempo que
acabará provocando una hemorragia excesiva sin control.
Todo ello puede dar lugar finalmente a una coagulopatía dilucional,
hipovolemia severa, hipoxia tisular, hipotermia y acidosis. Esto hará
que el control de la hemorragia sea mucho más difícil y aumentará la
probabilidad de histerectomía.
En caso de atonía uterina: Se debe valorar la altura uterina y empezar
el masaje del fondo uterino. Si no existe retracción uterina adecuada, se
debe iniciar oxitocina, 5 unidades en bolo y posteriormente 20 UI en 1
000 ml. de solución salina al 0,9%; también, se podría colocar 10 UI de
oxitocina intramiometrial, con aguja espinal. Actualmente, se ha
valorado el uso de misoprostol para la hemorragia posparto por atonía
uterina, con resultados alentadores. La indicación más común es
administrar 800 a 1 200 μg por vía rectal.
Retención de restos placentarios y/o membranas: Si el diagnóstico
corresponde a retención de tejidos placentarios o membranas de la
placenta, se debe efectuar lo más pronto posible la revisión y extracción
de los tejidos. La paciente requiere anestesia general.
Traumatismo genital y desgarros: El traumatismo genital está ligado
a un sangrado persistente, generalmente en menor cantidad que la
retención de tejidos y la atonía uterina. Los desgarros genitales deben
ser evaluados cuidadosamente y reparados, poniendo atención en evitar
la formación de hematomas en la región. Se recomienda realizar este
procedimiento bajo anestesia general.
Cirugía: laparotomía. Si la atonía uterina o el sangrado por retención
de membranas es importante y no se ha podido controlar, es posible que
la paciente requiera una histerectomía de emergencia.
Para ello, la incisión remendada será mediana infraumbilical, aunque
depende de la decisión del cirujano.
La ligadura de las arterias uterinas: Es un procedimiento poco
dificultoso, que puede ser altamente efectivo en controlar el sangrado.
Se ha informado hasta 95% de eficacia con este procedimiento.
Manejo Farmacológico
Oxitocina: Se recomienda administrar oxitocina, 10 unidades diluidas
en solución fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al
nacimiento del hombro anterior, debe evitarse su utilización en bolo i.v.
por la posibilidad de hipotensión y colapso circulatorio en pacientes
con hipovolemia y cardiopatías.
Misoprostol: La administración de misoprostol en combinación con
oxitocina por, por vía intrauterina disminuye la pérdida sanguínea
postcesárea y provoca pocos efectos colaterales.
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Metilergometrina (Methergin, ampollas de 0,2 mg/ml): Puede
utilizarse i.v. en dosis de 0,2 mg diluidos en 5 ml de suero salino
fisiológico que deberá pasarse en al menos 1 min, por vía intramuscular
(0,2 mg/2-4 h, sin exceder 5 dosis) o intramiometrial.
Su principal efecto secundario es la vasoconstricción periférica, que
puede ocasionar hipertensión, espasmo coronario e incluso infarto
agudo de miocardio. Dados los efectos secundarios referidos, su uso
estará contraindicado en pacientes hipertensas o con una patología
cardiaca.
Carbetocina (Duratobal®): En dosis de 10 mcg via i.v. en inyección
lenta en dosis única, es una alternativa potencial si la infusión de
oxitocina no es factible.
Prostaglandinas: Han demostrado una gran efectividad para controlar
la hemorragia postparto. Los efectos adversos son significativos, sobre
todo en la administración intravenosa, y pueden incluir náuseas,
vómitos, fiebre, diarrea, desaturación transitoria, broncoespasmo y, más
raramente, hipertensión. Están contraindicadas en pacientes con
enfermedad cardiaca, pulmonar, renal o hepática. Son
contraindicaciones relativas el asma bronquial, el glaucoma y la
hipertensión arterial.
Carboprost (PGFα, Hemabate®): 250 mcg vía IM/15-90 minutos,
según sea necesario, hasta un máximo de 2 mg (8 dosis). La
concentración plasmática máxima se alcanza tras 30 minutos de la
inyección. Debe evitarse en mujeres con asma o hipertensión.
Relativamente contraindicado en la insuficiencia renal o hepática o
disminución del gasto cardíaco. Puede causar taquicardia, fiebre y
diarrea.
Dinoprostona (PGE2, Propess®, Prostin®): 20mg vía intravaginal o
rectal, es una alternativa al misoprostol. Esperar respuesta dentro de los
10 minutos. Puede ser repetido a intervalos de 2 horas. Debe evitarse en
mujeres hipotensas. Puede provocar fiebre.
Manejo Clínico Especifico
Revisión del canal blando del parto (en los casos de parto vía
vaginal o cesárea si trabajo de parto previo) y cavidad uterina:
Al mismo tiempo que se establecen las medidas de reanimación, se
debe examinar la vagina y cuello uterino para descartar la presencia de
laceraciones. Para realizar la revisión de forma adecuada, deben
utilizarse valvas y pinzas de anillo que permiten traccionar el cuello
uterino para, posteriormente, proceder a la visualización de las paredes
de la vagina. Ante la presencia de una laceración vaginal que se
extiende por encima del fondo de saco vaginal, está indicada la
laparotomía para su adecuada reparación.
Se procederá a la revisión manual de la cavidad uterina ante la
sospecha
de retención de tejido placentario o restos de membranas. La ecografía
puede ser útil para el diagnóstico de tejido retenido y guiar su
eliminación. Se llevará a cabo un legrado puerperal con cuchara de
Pinard si la extracción manual no tiene éxito.
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Descartar rotura uterina: La rotura uterina es más común en el útero
con cicatrices previas, pero puede ocurrir en el útero sin cicatrices,
especialmente si el parto fue inducido o precipitado. Después del parto,
la rotura uterina se caracteriza por dolor y sangrado vaginal persistente
a pesar del uso de uterotónicos. La hematuria puede ocurrir si la rotura
se extiende dentro de la vejiga. La aparición de síntomas de
hipovolemia materna desproporcionados con respecto a la pérdida de
sangre observada y distensión abdominal, también nos deben hacer
pensar en una hemorragia intraabdominal.
Taponamiento uterino: Aunque es muy efectivo en el control de la
hemorragia, su uso es discutible por la posibilidad de ocultar una
hemorragia, así como el incremento del riesgo de infección.
Con el balón de Bakri, la sonda-balón de Sengstaken-Blakemore, y la
sonda Foley del nº24 con balón de 30 ml se han utilizado con éxito para
taponar la cavidad uterina. Para cada dispositivo, el balón se llena hasta
que el sangrado se controla. Si continúa el sangrado excesivo, indica
que el taponamiento no es efectivo y se deberá valorar la necesidad de
cirugía o embolización.
El balón de Bakri es el dispositivo más ampliamente utilizado en la
actualidad. Entre sus ventajas destaca la fácil colocación tanto vía
transvaginal como transabdominal, el rápido efecto de taponamiento
sobre la cavidad uterina y la posibilidad de permitir el uso combinado
de varias técnicas para evitar la histerectomía.
Otra forma de taponamiento que se ha utilizado para el control de la
hemorragia, consisten en rellenar toda la cavidad uterina con una tira
de gasa ancha. Ésta se puede impregnar en 5000UI de trombina
disueltas en solución salina estéril para mejorar la coagulación.
Es importante considerar que estos dispositivos se deben retirar pasadas
24-48 horas.
Embolización arterial: La embolización arterial por un radiólogo
intervencionista es una opción adecuada si la mujer se encuentra
hemodinámicamente estable y se dispone del personal e instalaciones
adecuadas. Ofrece una serie de ventajas frente a los procedimientos
quirúrgicos.
Es una técnica mínimamente invasiva:
- No imposibilita una intervención quirúrgica posterior. Si la
embolización se realiza correctamente, la ligadura de la arteria uterina
se puede intentar con posterioridad.
Puede repetirse en caso de persistir o reaparecer el sangrado
- Evita intervenciones radicales, preservando así la capacidad
reproductiva.
Bajo anestesia local se coloca un catéter en la ilíaca a través de la
arteria femoral, y mediante fluoroscopia se obtiene un mapa arterial
pelviano y se identifica el vaso sangrante por extravasación del
contraste, el cual se emboliza, o los vasos iliacos internos si aquél no se
identifica claramente.
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Desempeño profesional del Personal de Enfermería
La enfermera en el ambiente hospitalario es imprescindible, más aún en
la implementación de los códigos de respuesta inmediata. No se
exagera si se piensa que la líder del código rojo en las unidades de
obstetricia debe ser la enfermera, con una tradición de servicio,
diligencia, abnegación y profesionalismo, reconocida en el ámbito
médico como una profesional digna de confiar. Razón por la cual el
profesional de enfermería tiene la responsabilidad de la administración
de medicamentos, al presentarse una hemorragia postparto es necesario
administrar los siguientes medicamentos: Meperidina, Diazepam,
Oxitocina, Metilergonovina, Misoprostol, Dopamina, Carbetocina,
Acidotranexamico.
Enfermera jefe
Se ubicará al lado izquierdo de la paciente, será la responsable de
aplicar y registrar medicamentos de primera línea sin solicitar orden
médica escrita o verbal, colocar sonda vesical a cistoflo.
Supervisar las funciones del personal auxiliar de enfermería además
aplicará y registrará medicamentos de segunda línea de acuerdo con
orden verbal del médico jefe (médico tratante). Administrar
hemoderivados
Auxiliar 1 de enfermería
Deberá canalizar segunda vía de acceso venoso calibre 14 o 16,
dependiendo el caso de HPP, tomar muestras sanguíneas, pasar lactato
de Ringer 500 cm3 en bolo, caliente, y continuar infusión de acuerdo.
Auxiliar 2 de enfermería: Debe diligenciar las órdenes de laboratorio,
marcar los tubos de muestra y garantizar que lleguen al laboratorio,
ordenar por escrito los hemoderivados de acuerdo con la indicación
verbal del ginecólogo o médico de emergencias, anotar los eventos con
registro de tiempo en el formato de activación de código rojo.
Tomar en consideración
Se debe considerar cuando la Paciente menor de edad es hija de padres
seguidores de la iglesia Testigos de Jehová, el ginecólogo o médico de
emergencias debe manejar integralmente el código rojo sin considerar
la determinación religiosa de los padres o del menor: “predomina el
cuidado de la salud sobre los condicionantes religiosos”.
Notal Final
En caso de no contar con el personal suficiente mencionado
anteriormente, se deberán ajustar las funciones de acuerdo con la
disponibilidad institucional.
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Bibliografía
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Prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto. Ginebra: OMS.
Anexos
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