universidad de deusto informacion de tesis en calidad de vida en pacientes con irc2

Universidad de Deusto (Tercer Ciclo)

Programa: Salud y Familia

EFECTOS PSICOLÓGICOS DE LA INSUFICIENCIA

RENAL CRÓNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE

LOS TRATAMIENTOS MÉDICOS

Tesis doctoral presentada por Dña. Ángela Magaz Lago

Dirigida por la Dra. Dña. Mª Carmen Bragado Álvarez

Bilbao, a 12 de Junio de 2003

DEDICADA A:

DEDICADA A:

AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS

La ayuda de Rosa Bersabé en los análisis y en la elaboración de resultados ha sido

decisiva, no sólo para finalizar este trabajo, también para descubrir una profesional con

dominio técnico y práctico en metodología de investigación y análisis de datos en

psicología.

Gracias a Begoña Matellanes inicié mi actividad profesional con personas afectadas por

la Insuficiencia Renal Crónica. En ALCER Vizcaya me facilitaron el conocimiento de

los problemas relacionados con la IRC y, sobre todo, los enfermos renales y sus

familiares me permitieron conocer estrategias para vivir con una enfermedad crónica:

Carmen, Paz, Antonio, Bernardo, Emiliano, Isabel, Nati, María, Bego, Pilar, Jose

Luis,... gracias a TODOS.

Jesús Montenegro confió en mí en las Primeras Jornadas de Diálisis Peritoneal que

organizó en el Hospital de Galdakao en 1991, y me permitió realizar mi primera

exposición en público, presentando el Estudio Piloto que precedió a esta tesis.

Joseba Aranzabal me facilitó todo lo necesario para conocer la población renal de la

CAPV y además con él aprendí habilidades para la vida profesional que no enseñan en

la Facultad ni aparecen en los manuales.

El ánimo y la disposición de los nefrólogos y profesionales de enfermería, responsables

de los servicios de nefrología de la CAPV, me han ayudado en todo momento para que

esta tesis pudiera finalizarse y para desarrollar mi trabajo con eficacia; gracias a todos

por vuestra comprensión y apoyo.

En mi afán por conocer más, viajé a Canadá y Estados Unidos, donde los Dres. Evans,

Laupaquis, Devins, Torrance y Nancy Puss me facilitaron el acceso a todos sus

materiales y recursos sobre evaluación e intervención en calidad de vida y otros

aspectos psicológicos con enfermos renales.

Con los coordinadores de trasplante aprendí que se podía trabajar y disfrutar a la vez,

aprendí a hacer exposiciones en público que, además de técnicamente correctas, fueran

amenas; aprendí qué era y cómo se hacía un trabajo eficaz en equipo, GRACIAS a

todos.

Con los coordinadores de trasplante aprendí que se podía trabajar y disfrutar a la vez,

aprendí a hacer exposiciones en público que, además de técnicamente correctas, fueran

amenas; aprendí qué era y cómo se hacía un trabajo eficaz en equipo, GRACIAS a

todos.

Pablo Buisán ha acercado el arte a esta tesis, no sólo en los dibujos, también en el

espíritu de la autora; muchas gracias por enseñarme a disfrutar con formas y colores.

Carlos Urío ha puesto todo su empeño para que este texto fuera “perfecto”... y se

terminara. Muchas gracias por tu ayuda y, especialmente, por los ánimos que me has

dado cada día.

Y por último, desde 1989 mi MAESTRO, E. Manuel García Pérez: gracias por exigirme

trabajar siempre con ...“un Compromiso de Calidad”.

Índice General

Índice General

1ª PARTE: REVISIÓN TEÓRICA

Introducción

1. La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la

función renal 6

1.1. Anatomía y fisiología renal 7

1.2. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC): cuando fallan los riñones 8

1.3. Tratamientos sustitutivos de la función renal 9

1.3.1. La diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal continua ambulatoria 9

1.3.2. Ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas de diálisis 13

1.4. El trasplante renal 15

1.5. Algunos datos históricos 16

1.6 Resumen y conclusiones 18

2. Las repercusiones psicológicas de la Insuficiencia Renal Crónica y sus

tratamientos 20

2.1 . El impacto de la IRC y sus tratamientos en el estilo de vida de los pacientes 22

2.2 Calidad de vida e Insuficiencia Renal Crónica 27

2.3. Resumen y conclusiones 32

3. Ansiedad en enfermos renales crónicos 47

3.1. Fuentes de estrés en pacientes renales, comunes y específicas de cada

tratamiento 49

3.2. Diferencias en ansiedad en función del tratamiento y otras variables

concurrentes 51


4. Depresión en enfermos renales crónicos 60

4.1. Factores predisponentes de la depresión en pacientes con IRC 64

4.2. Diferencias en depresión en función del tratamiento y otras variables

concurrentes 66


5. Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos 79

5.1. El concepto de salud percibida 81

5.2. Indicadores de salud percibida en enfermos renales crónicos 81

5.3. Diferencias en salud percibida en función del método de tratamiento

y otras variables 83

5.4. Indicadores de funcionamiento físico en enfermos renales crónicos 85

Índice General

Índice General

.

Diferencias en funcionamiento físico en función del tratamiento 86

5.6. Relaciones entre funcionamiento físico, salud percibida y otras variables

psicológicas 87


2ª PARTE: ESTUDIO EMPÍRICO

1. Planteamiento y objetivos 100

1.1. Planteamiento 101

1.2. Objetivos e hipótesis 103

2. Metodología 104

2.1. Sujetos 105

2.1.1. Selección de la muestra 105

2.1.2. Características socio-demográficas de la muestra 106

2.1.3. Características médicas de la muestra 107

2.2. Diseño 109

2.3. Variables e instrumentos de medida 109

2.4. Procedimiento 115

2.5. Análisis estadísticos 116

3. Resultados 118

3.1. Diferencias en ansiedad, depresión, percepción de salud, características

médicas y psico-sociales en los tres grupos de pacientes 119

3.1.1. Diferencias en problemas emocionales: ansiedad y depresión 119

3.1.2. Diferencias en percepción de salud 120

3.1.3. Diferencias en aspectos psico-sociales 121

3.1.4. Diferencias en variables médicas 122

3.2. Factores asociados con la ansiedad y la depresión 123

3.3. Factores asociados con la percepción de salud 128

3.4. Modelos explicativos de la ansiedad y la depresión 131

3.5. Modelos explicativos de la percepción de salud 133

4. Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 135

3ª PARTE: REFERENCIAS Y ANEXOS

1. Referencias Bibliográficas 147

2. Anexos 187

Índice General III

Índice General III

FIGURA 1: Riñones en la cavidad

abdominal...............................................................................7

FIGURA 2: Riñón y

Nefrona.......................................................................................................... 8

FIGURA 3:

Difusión ...................................................................................................................... 10

FIGURA 4:

Ósmosis......................................................................................................................10

FIGURA 5: Fístula y

Aguja ........................................................................................................... 11

FIGURA 6: Catéter en el abdomen

(sección) ............................................................................. 12

FIGURA 7: Proceso de intercambio de

líquidos........................................................................ 13

ÍNDICE DE TABLAS

1ª PARTE: REVISIÓN TEÓRICA

Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis

Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)........................................................................

14

Tabla 2: Calidad de vida y aspectos psicológicos en enfermos con

IRC..................................... 33

Tabla 3: Estresores en pacientes con

IRC ....................................................................................... 55

Tabla 4: Depresión en enfermos renales

crónicos..................................................................... 69

Tabla 5: Salud percibida en pacientes con

IRC...............................................................................91

Tabla 6: Indicadores de funcionamiento

físico............................................................................... 95

2ª PARTE:ESTUDIO EMPÍRICO

Tabla 1.- Características Socio-

demográficas .................................................................................. 106

Tabla 2.- Características médicas de la muestra (medias y desviaciones

típicas)........................ 107

Tabla 3.- Características médicas de los tres grupos de tratamiento

renal..................................108

Tabla 4.- Diferencias en ansiedad

estado/rasgo ............................................................................. 119

Tabla 5.- Diferencias en depresión (ANOVA vía test de Kruskal-

Wallis) ................................. 119

Tabla 6.- Diferencias en percepción de salud (ANOVA vía test de Kruskal-

Wallis)................ 120

Tabla 7.- Diferencias en variables psico-sociales 1

(ANOVA)..................................................... 121

Tabla 8.-Diferencias en variables psico-sociales 2

(c2 )................................................................. 121

Tabla 9.- Diferencias en variables psico-sociales 3 (ANOVA vía test de Kruskal-

Wallis).......122

Tabla 10.- Diferencias en características médicas 1

(ANOVA).................................................... 122

Índice General IV

Índice General IV

ANEXOS

Anexo 1. Entrevista e Instrumentos de

Medida ...................................................................... 188

Anexo 2. Resumen del Proyecto de

Investigación .................................................................. 201

Anexo 3. Solicitud de Colaboración al Personal

Sanitario ..................................................... 205

Anexo 4. Instrucciones para el Personal Sanitario que Cita a los

Pacientes........................ 209

Anexo 5. Guía de Entrevista de

Selección................................................................................ 214

Anexo 6. Manual de

Referencia ................................................................................................. 216

Anexo 7.

Abreviaturas ................................................................................................................. 230

Introducción

Introducción

Introducción

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una enfermedad terminal que consiste en un

fallo en el funcionamiento de ambos riñones, cuya actividad queda reducida en un 90%.

Por ser estos órganos vitales, es necesario un tratamiento sustitutivo de diálisis o un

trasplante, para que la persona afectada pueda sobrevivir (Llach y Valderrábano, 1990).

Además, para vivir bien será necesario desarrollar habilidades para adaptarse a esta

dolencia, especialmente al conjunto de síntomas que conlleva.

Más allá de las condiciones físicas asociadas, las características psicológicas de las

personas con Insuficiencia Renal Crónica han resultado intrigantes para los

profesionales de la nefrología e incluso para los familiares de los propios enfermos.

Con frecuencia, se escuchan expresiones con calificaciones negativas de su

comportamiento, tales como: “se comporta como un niño”, “se ha vuelto egoísta”,

“siempre está exigiendo”, “piensa que nadie le comprende”, “parece que sólo

existe su enfermedad”, o por el contrario expresiones positivas, indicadoras de

adaptación y ajuste a su situación: “a pesar de su enfermedad sigue trabajando”, “no

permite que digamos que es un enfermo” o “da ánimos a los demás”. Sin duda, cada

persona responde de un modo diferente ante esta situación, con percepciones muy

diferentes a las de los profesionales sanitarios o de los miembros de la familia, quienes,

con frecuencia, valoran que el impacto de la enfermedad es menor que el descrito por el

paciente (Bedell, Kilpatrick, Robinson, Gilbert y Miller, 1978).

Los grandes interrogantes, que permanecen pendientes de respuesta, son: ¿cuáles son las

variables que afectan al bienestar de estos pacientes?, y, en definitiva, ¿cómo se les

puede ayudar a vivir mejor?

El número de estos enfermos renales ha aumentado considerablemente en las últimas

décadas y las previsiones muestran que cada vez serán más las personas afectadas por la

IRC que tendrán que someterse a las restricciones impuestas por unos tratamientos con

efectos secundarios o consecuencias indeseables a corto, medio y largo plazo (Fast,

1988; Vestegaard y Lokkegaard, 1997). Según los datos del informe de diálisis y

trasplante de la Sociedad Española de Nefrología correspondiente al año 1996, a 31 de

Diciembre de dicho años, en España había 26.042 personas con IRC, lo que supone una

prevalencia de 702 por millón de población Amenabar, García-López, Robles y

Saracho, 1999). En la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV), en la misma

fecha había registradas un total de 1296 personas, 619 por millón de

Introducción

Introducción

En los últimos años ha habido avances importantes en el tratamiento de la IRC, entre los

que cabe destacar la tecnología de la hemodiálisis y de la diálisis peritoneal continua

ambulatoria, la administración de la Eritropoyetina (EPO) para reducir la anemia de los

pacientes en diálisis, y los tratamientos inmunosupresores más eficaces y cómodos en su

administración, para los pacientes trasplantados. Todo ello ha favorecido una

disminución de la mortalidad en este colectivo (Maththews, 1980; Kalman, Wilson y

Kalman, 1983; Thomson, Scott, Cesnik, Hooke,

Wood et al., 1989; Kaplan De-Nour, 1990; Levy y Owen, 1996) hasta el punto de que

en la actualidad, la supervivencia de un paciente con IRC se estima por encima de 20

años (Blagg, 1992; Rigden, Mehls y Gellert, 1999). Sin embargo, estas técnicas

sustitutivas de la función renal tienen consecuencias indeseables: disminución de la

capacidad funcional, restricciones dietéticas, cambios aleatorios en el estado de salud,

etc... En definitiva, se trata de tratamientos paliativos, no curativos, especialmente las

diálisis, que implican la dependencia de la tecnología médica para vivir (Mingardi,

1998).

A medida que la supervivencia de los pacientes ha ido en aumento, el interés de los

profesionales se ha ido centrando en el estudio del bienestar que proporciona cada uno

de los

tratamientos, partiendo de la hipótesis de la existencia de diferencias en los efectos

psicológicos

derivados de las diferencias clínicas y técnicas entre ellos. Como consecuencia, han

proliferado las

investigaciones bajo el epígrafe de "calidad de vida en personas con IRC" (Lee, 1996).

Gran parte

de los investigadores y profesionales de la salud comparten la noción de que el

trasplante renal es

el tratamiento con menos efectos psicológicos indeseables y con el que los pacientes

tienen una

mejor percepción de salud (Kutner, Brogan y Kutner, 1986; Russell, Beecroft, Ludwin y

Churchill,

1992). No obstante, todavía no hay suficientes datos que permitan llegar a conclusiones

definitivas, sobre todo cuando se comparan las implicaciones psicológicas de las dos

técnicas de

diálisis más generalizadas en España: la Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis

Peritoneal

Continua Ambulatoria (DPCA) (detalladas en capítulo 1, apartado 1.3.1. y 1.3.2.). De

hecho, en la

bibliografía consultada descubrimos que gran parte de los estudios presentan

importantes

deficiencias metodológicas, destacando: la selección de los sujetos, los procedimientos,

las

Introducción

Introducción

Otra línea de investigación, en la que se incluye la valoración de las implicaciones

psicológicas de la IRC y sus tratamientos, son los estudios sobre los costes económicos

de la

diálisis y el trasplante, en los que se han empezado a considerar, como indicadores de

eficacia

de los tratamientos, los resultados en términos de calidad de vida y consecuencias

psicológicas

(Bryan y Evans, 1980; Levy, 1988; Garofano, Sánchez, Moya y Gil, 1990; Aranzabal,

Magaz,

Lavari y Villar, 1994; Gudex, 1995; Klahr, 1996).

En cualquier caso, padecer una enfermedad renal y “vivir bien”, “con una buena

calidad de vida” no es incompatible. El trabajo cotidiano con enfermos renales en una

consulta

de psicología clínica en la Asociación para la Lucha Contra las Enfermedades Renales

de Vizcaya

(ALCER Vizcaya), nos ha permitido observar las diferencias en habilidades para la

adaptación

a la enfermedad entre pacientes con características socio-demográficas similares. El

desarrollo

de estrategias de análisis individual y de asesoramiento a estos enfermos y a sus

familiares, con

resultados satisfactorios, nos ha animado a emprender esta investigación, en un intento

de

contribuir a clarificar las variables asociadas a sus problemas psicológicos. Nuestro

objetivo

final consiste en facilitar una información que favorezca el desarrollo de programas de

intervención con pacientes renales que, además de asegurar su supervivencia, mejoren

su

calidad de vida.

Algunos enfermos renales a medida que acumulan experiencias relacionadas con la

enfermedad, van adquiriendo habilidades que favorecen la adaptación a los cambios en

el

estado de salud o en los tratamientos. Otros, por el contrario, no llegan a una fase de

adaptación, sino que desarrollan y mantienen problemas psicológicos en algunos casos

tan

crónicos como la propia insuficiencia renal (Devins, 1991). Encontrar los factores

asociados a

estas diferencias individuales constituyó la motivación más importante del trabajo de

investigación que desarrollamos después de buscar, sin éxito, una explicación a esta

cuestión en

la revisión bibliográfica que exponemos en la primera parte de esta tesis.

Las publicaciones sobre calidad de vida en enfermos renales constituyeron una

referencia

inestimable en nuestro proceso de investigación. Pudimos tener como modelos a

diferentes

Introducción

Introducción

Los resultados tan divergentes de las investigaciones sobre ansiedad y depresión en este

colectivo de enfermos, en lugar de desanimarnos, fueron el impulso definitivo para el

planteamiento de los objetivos concretos de nuestro estudio: determinar las diferencias

en

aspectos psicológicos en función del tratamiento al que estuviera sometido cada

paciente, y

averiguar las variables que mejor predicen la ansiedad, la depresión y la percepción de

salud.

En la primera parte de lo que constituye esta tesis doctoral resumimos los resultados de

la revisión bibliográfica realizada, reflejando los estudios con mayor rigor metodológico

y con

resultados más fiables, en los cuales nos hemos basado para el planteamiento de nuestra

investigación.

En la segunda parte exponemos con detalle el planteamiento y la metodología,

destacando la amplitud de la muestra de pacientes empleada y la entrevista como

método de

recogida de la información, para evitar los sesgos por mal entendimiento de las

preguntas,

frecuentes cuando los sujetos tienen edades avanzadas. Con la descripción detallada de

los

resultados, la discusión y las propuestas de futuro terminamos esta segunda parte.

Para finalizar, incluimos los anexos con todos los materiales empleados en el estudio,

tanto los instrumentos para la medida de las variables como para la coordinación entre

todos

los profesionales implicados en el proceso de selección de la muestra y en la ejecución

de las

entrevistas.

PRIMERA PARTE:

REVISIÓN TEÓRICA

La Insuficiencia Renal Crónica y los tratamientos sustitutivos de la función renal


Anatomía y fisiología renal

Normalmente, en el cuerpo humano existen dos riñones. Son órganos con forma de

alubia

y del tamaño de un puño. Su peso oscila entre 120 y 170 gramos y su color es de un

marrón

rojizo. Están localizados a ambos lados de la espina dorsal en la región lumbar, entre la

onceava y

duodécima costillas (Figura 1).

FIGURA 1: Riñones en la cavidad abdominal

El ser humano es capaz de sobrevivir bajo condiciones ambientales muy extremas; sin

embargo, para poder funcionar, las células de nuestro organismo necesitan estar en un

medio

líquido cuya composición se mantenga dentro de unos límites muy estrechos. Los

riñones son los

encargados de mantener el "equilibrio interno", tanto en cuanto al volumen de líquido

como en la

composición cualitativa de elementos. En concreto, eliminan los productos de desecho

del

metabolismo protéico, regulan el equilibrio químico y líquido del organismo, secretan

hormonas

que controlan la presión sanguínea y producen glóbulos rojos.

Para realizar las funciones depuradoras y reguladoras del medio interno, los riñones

utilizan

de uno a tres millones de estructuras tubulares llamadas "nefronas" (Figura 2), cuya

misión

consiste en filtrar la sangre y eliminar los desechos a través de la orina. Cada nefrona

está

compuesta por un diminuto filtro, el glomérulo y un sistema de túbulos con funciones

bien

diferenciadas. El glomérulo es el encargado de filtrar la sangre; los túbulos recuperan la

parte del

filtrado que es útil y secretan la parte restante que constituirá la orina, formada por agua

y

sustancias que están en cantidades excesivas en el organismo, por ejemplo, el sodio y el

potasio

que ingerimos con los alimentos. La orina que expulsa el cuerpo humano es la suma

total de la



FIGURA 2: Riñón y Nefrona

Otra de las funciones renales es la secreción de hormonas, entre las que destacan la

renina y

la eritropoyetina. La primera da origen a la angiotensina, sustancia que permite

mantener la presión

arterial en condiciones normales y cuyo exceso de producción causa hipertensión. La

eritropoyetina

estimula la producción de glóbulos rojos por la médula ósea. El riñón también es

necesario para la

producción del derivado más activo de la vitamina D, que contribuye a la regulación del

calcio en

la sangre y a la correcta mineralización del hueso (Hospital de la Seguridad Social de

Jerez de la

Frontera, 1987).

1.2. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC): cuando fallan los riñones

Una persona puede mantenerse sana con un solo riñón, ya que éste es capaz de realizar

las

funciones de ambos. Sin embargo, cuando los dos riñones fallan, si no se proporciona

un

tratamiento sustitutivo de la función renal, se produce la muerte.

Entre las enfermedades primarias que pueden causar el fallo irreversible de la función

renal

destacan la glomerulonefritis, la pielonefritis, la nefroesclerosis, la nefropatía diabética

y la

poliquistosis u otras enfermedades congénitas o hereditarias. No obstante, en el 15,1%

de los

sujetos se desconocen las causas directas de la Insuficiencia Renal Crónica (Gobierno

Vasco,1995).

El fallo renal puede ser agudo o crónico; la diferencia entre ambos se establece

atendiendo a

las causas que generan el fallo y a su duración. El fallo renal agudo es una parada súbita

del

funcionamiento de los riñones que exige el tratamiento de diálisis hasta que vuelven a

funcionar, o



1.3. Tratamientos sustitutivos de la función renal

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) tiene dos alternativas de tratamiento: la diálisis o

el

trasplante. Las modalidades de diálisis que se utilizan con mayor frecuencia en España

son la

Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

(DPCA). Según

datos de la Sociedad Española de Nefrología (Amenabar, García-López, Robles y

Saracho, 1999),

en 1997, había 15.365 pacientes en diálisis de los cuales el 8,5% estaban en DPCA y el

91,5% en

HDH. Ninguna de estas alternativas consigue sustituir las funciones endocrinas y

metabólicas del

riñón, pero sí las de regulación del equilibrio hidroelectrolítico del organismo, lo cual es

suficiente

para que una persona con IRC pueda vivir. Por el contrario, mediante el trasplante renal

se

consigue restablecer en el organismo todas las funciones del riñón, de modo que, para

aquellas

personas con unas condiciones físicas adecuadas para someterse a un trasplante, la

diálisis es un

tratamiento de espera hasta que hay un órgano disponible.

1.3.1. La diálisis: Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

La diálisis es el proceso por el cual se produce un movimiento de solutos en una

determinada dirección y concentración, a través de una membrana formada por un tejido

semi



La difusión consiste en un movimiento de partículas de una solución a otra a través de

una

membrana semi-permeable. Cuando la concentración de partículas es menor en una de

las

soluciones se produce el paso desde la solución con un mayor número de partículas a la

que tiene

una menor concentración. Cuando ambas soluciones se equilibran el intercambio

continúa,

pasando el mismo número de partículas de una a la otra (Figura 3).

FIGURA 3: Difusión

La ósmosis es un proceso que ocurre, siempre de manera simultánea a la difusión,

cuando

hay dos soluciones con diferente volumen. En este caso si ambas soluciones se separan

por una

membrana, el disolvente pasará de la solución con mayor volumen a la de menor

(Figura 4).

FIGURA 4: Ósmosis

La ultrafiltración consiste en una trasferencia simultánea de disolvente y solutos. Si la

solución que está a un lado de la membrana tiene una presión menor que la solución que

está al

otro lado, los líquidos de la zona donde hay mayor presión pasarán al lado de menor

presión.

En el caso de la diálisis, el líquido que se halla un lado de la membrana es la sangre y al

otro

el líquido de diálisis. En la sangre el disolvente es el agua y los solutos son: el sodio, el

potasio, el

cloro, la urea, la creatinina, etc... Durante la diálisis las moléculas de sustancias

perjudiciales para el

organismo pasan de la sangre al líquido de diálisis, proceso que provoca una menor

presión en el



Los dos tratamientos que se utilizan para depurar la sangre de las personas con IRC y

eliminar el agua sobrante se basan en los principios anteriormente mencionados, y se

denominan

hemodiálisis y diálisis peritoneal.

La hemodiálisis es un procedimiento que consiste en producir un intercambio de agua y

sustancias perjudiciales para el organismo entre la sangre y una solución específica, a

través de una

membrana artificial. El filtrado se realiza conectando al enfermo a una máquina, durante

3 ó 4

horas, una media de 3 veces por semana. Para que esta conexión sea posible es

necesario que el

enfermo tenga un acceso vascular especial que permita la realización de 6 punciones por

semana

con agujas de un calibre de 16 milímetros, aproximadamente (Figura 5). Normalmente

se somete

al paciente a una intervención quirúrgica de índole menor, donde se anastomosan una

arteria y

una vena superficiales, generalmente a la altura de la muñeca, provocando un mayor

flujo de

sangre a la vena y un engrosamiento de las paredes, lo cual facilita el pinchazo (Figura

5). Aunque

éste es el procedimiento más deseable, cuando el calibre de la vena es insuficiente o se

producen

trombosis irrecuperables se recurre a un auto-trasplante de vasos o a la implantación de

una

prótesis. El resultado final constituye la denominada fístula arteriovenosa.

FIGURA 5: Fístula y Aguja

Otros componentes necesarios para realizar la hemodiálisis son:

•

Dializador: es un cilindro donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre

y

el líquido de diálisis. Está formado por dos compartimentos separados por una



•

Líneas de diálisis: Son unos tubos de plástico, de un centímetro de diámetro

aproximadamente, que llevan la sangre del organismo al dializador y viceversa,

constituyendo un circuito continuo de flujo sanguíneo que sale y entra al cuerpo.

•

Máquina de diálisis: es un aparato en el que se soportan los elementos descritos

anteriormente, un computador y un monitor que refleja diversos parámetros del

organismo.

La Hemodiálisis se puede llevar a cabo en un centro sanitario con profesionales

especializados, es el caso de la HDH, o en el domicilio, donde se instala la máquina de

diálisis y

cada sesión es supervisada por un familiar entrenado para tal fin, es la Hemodiálisis

Domiciliaria (HDD).

Otro procedimiento de diálisis que se utiliza en España es la DPCA. En este caso el

proceso de diálisis no precisa ninguna máquina, se utiliza una membrana orgánica

situada en la

zona abdominal de todas las personas: el peritoneo. El propio paciente introduce el

líquido de

diálisis en la cavidad abdominal que queda a un lado del peritoneo. El proceso físico de

diálisis es

el mismo que hemos descrito, pero, a diferencia de la hemodiálisis, el intercambio entre

la sangre y

la solución de diálisis se realiza durante veinticuatro horas, ya que el líquido de diálisis

está en la

cavidad abdominal durante todo el día y la noche. Este líquido suele cambiarse tres o

cuatro veces

al día. La preparación del paciente para esta modalidad de diálisis consiste en realizar

una

intervención de cirugía menor, en la que se practica un orificio en el abdomen para

introducir en

él un catéter que ponga en contacto la cavidad del peritoneo con el exterior (Figura 6).

FIGURA 6: Catéter en el abdomen (sección)



FIGURA 7. Proceso de intercambio de líquidos

1.3.2. Ventajas e inconvenientes de cada una de las técnicas de diálisis

Las ventajas e inconvenientes de ambos procedimientos han sido comentadas por

diversos

autores, sin que exista un acuerdo completo entre ellos (Brown, Feins, Parke y Pauls,

1974; Baum,

et al., 1982; Oreopulus y Khanna, 1982; Bihl, Ferrans y Powers, 1988; Guyatt y

Jaeschke, 1990;

Hamburger et al., 1990; George, 1995; Aghanwa y Morakinyo, 1997). En la tabla 1

enumeramos

algunas de las ventajas y desventajas más citadas en la literatura especializada.

A modo de resumen, podemos destacar que los enfermos sometidos a Hemodiálisis

Hospitalaria deben acoplar su actividad cotidiana a las condiciones de tratamiento:

desplazarse

desde el domicilio al centro sanitario, estar conectado a una máquina de diálisis tres

veces por

semana y durante 3 o 4 horas al día, condicionar todos los desplazamientos fuera del

domicilio

habitual a la disponibilidad de la máquina de diálisis en el lugar al que se traslada,

experimentar

algunos síntomas en cada sesión, realizar los cuidados prescritos para mantener la

fístula en

condiciones óptimas y controlar de manera rigurosa la ingesta de líquidos.

Por otro lado, para efectuar la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria es preciso que

el

paciente sea cuidadosamente entrenado en el manejo del procedimiento. Debe aprender

a



Tabla 1: Ventajas e inconvenientes de la Hemodiálisis Hospitalaria (HDH) y la Diálisis

Peritoneal Continua Ambulatoria

(DPCA)

TÉCNICA VENTAJAS INCONVENIENTES

HDH 1. Hay cuatro días a la semana en los que no hay

que realizar el tratamiento.

2. No es necesario un entrenamiento del paciente.

1. Es necesario seguir una dieta baja en sodio,

potasio, etc..., y control estricto de la ingesta de

líquidos.

2. Hay unos cambios muy bruscos en la cantidad de

agua y de sustancias perjudiciales para el

organismo, ya que se van acumulando a lo largo

de dos o tres días y en tres o cuatro horas se

eliminan hasta llegar a niveles óptimos.

3. Son frecuentes los calambres, mareos, náuseas y

otros síntomas durante la sesión de Hemodiálisis.

4. Es una técnica que implica una agresión al

organismo obligándolo a funcionar durante tres o

cuatro horas a un ritmo diferente.

5. Necesidad de trasladarse al centro hospitalario

tres veces por semana.

6. Riesgo de problemas con el acceso vascular.

7. Aumenta el riesgo de infecciones hospitalarias.

DPCA 1. Se consigue mantener un equilibrio

hidroeléctrico constante en el organismo.

2. En la mayoría de los casos se preserva la función

renal residual.

3. El paciente no presenta sintomatología durante la

realización de la diálisis.

4. Es la técnica que más se parece al

funcionamiento del riñón, por lo cual es menos

agresiva para el organismo.

5. Los intercambios de líquido se pueden realizar en

un espacio físico seleccionado por el paciente.

6. Mayor independencia del centro sanitario.

7. Menores restricciones dietéticas y en la ingesta de

líquidos.

8. El coste económico es menor que el de la HDH.

1. Riesgo de complicaciones con el catéter.

2. Riesgo de peritonitis.

3. Necesidad de realizar de tres a cuatro

intercambios cada día, de 30 a 60 minutos de

duración cada uno.

4. Imposibilidad de continuar con esta técnica en el

caso de deterioro del peritoneo.

5. Necesidad de ocuparse de los auto-cuidados.

6. Mayor riesgo de desarrollar hernias.



El trasplante renal

Es la alternativa terapéutica más deseada para el tratamiento de la IRC, tanto por los

afectados como por los profesionales sanitarios, ya que en la mayoría de los casos

permite

conseguir unas condiciones físicas óptimas (Matesanz y Miranda, 1995), aunque se

mantienen

efectos secundarios indeseables de la medicación inmunosupresora.

Para que el trasplante de riñón sea posible deben coincidir al menos dos circunstancias:

la

disponibilidad de un órgano adecuado y unas condiciones físicas óptimas, por parte del

receptor

potencial, para someterse a la intervención quirúrgica (Matesanz, 1995).

La disponibilidad de riñones depende del número de donantes que existan, siendo

donantes potenciales aquellas personas que fallecen en un hospital y que cumplen unos

requisitos clínicos determinados. Esto supone entre el uno y el dos por ciento de todos

los

fallecimientos que se producen en centros hospitalarios. Además, es necesario que el

familiar

más próximo acepte la donación, confirmando que el fallecido no se oponía en vida a

esta

práctica (Matesanz, 1995). En nuestro país existe una predisposición favorable a la

donación de

órganos (Martín, Martínez y López Martínez, 1995), lo que se traduce en el hecho de

que

España se encuentra situada a la cabeza de Europa en cuanto a tasa de donantes reales

(Organización Nacional de Trasplantes, 1997). El índice de donación se sitúa en una

media

estatal de 47,5 donantes por millón de población.

La disponibilidad de un órgano no implica que sea válido para todos los pacientes, sólo

los que tienen un grupo sanguíneo compatible y comparten determinadas características

físicas

son posibles candidatos a ese riñón. Una vez que se ha seleccionado a dos de los

posibles

receptores para cada riñón, se les cita en el hospital para practicarles una exploración y

decidir

quién es el más idóneo (Sánchez et al., 1995). Después de la intervención quirúrgica

transcurre

un período post-operatorio cuya duración media se estima en unos 15 días, con un rango

de 12

a 59 días (Gobierno Vasco, 1999).

Las personas trasplantadas tienen que tomar una medicación inmunosupresora que

controle el rechazo del injerto. Esta medicación tiene algunos efectos secundarios

indeseables,



1.5. Algunos datos históricos

Entre los años 40 y 50 el desarrollo de la hemodiálisis fue lento. Todos los pacientes

tratados de modo experimental morían poco tiempo después del que lo hubieran hecho

sin el

tratamiento. Esto, unido a problemas mecánicos de la máquina de diálisis, hizo dudar a

un buen

número de miembros de la comunidad médica sobre el futuro del tratamiento. No

obstante, los

experimentos continuaron, y, en 1954, el director de la Sociedad Americana de Órganos

Artificiales declaró que el uso del riñón artificial pronto dejaría de considerarse como

un

experimento. En 1957 Kelemen y Kolff publicaron los resultados del tratamiento de

Hemodiálisis

que practicaban, señalando que el 52% de los 38 pacientes tratados consiguieron

sobrevivir.

Durante los años 50 la hemodiálisis se utilizaba para tratar transitoriamente a pacientes

con fallo

renal agudo.

En los años 60 comienzan a solucionarse algunos de los problemas técnicos de la

hemodiálisis y se implanta la primera fístula arteriovenosa, lo cual constituye una

solución al

problema del acceso vascular. En estas fechas ya se empiezan a plantear cuestiones

sobre las

implicaciones éticas, sociales y económicas de la hemodiálisis, fundamentadas en que

una sesión

de hemodiálisis duraba entre 10 y 12 horas, y no todos los pacientes podían acceder a

este

tratamiento, a pesar de que el 50% lograba sobrevivir durante siete años (Cheng,

1992a).

Paralelamente a la evolución de la hemodiálisis se inicia otra línea de investigación

sobre la diálisis

peritoneal y el trasplante renal.

A finales de la década de los 60, cuando la supervivencia de los pacientes estaba

garantizada,

comenzó el interés por otras cuestiones como la calidad de vida y el coste económico

del

procedimiento. Los profesionales sanitarios pronto descubrieron que la hemodiálisis

llevaba

asociados un buen número de problemas psicológicos y emocionales: ansiedad, fobias,

problemas

familiares, irritabilidad, etc... (Leach, 1970). A pesar de todo esto y de los elevados

costes

económicos, la hemodiálisis empezó a utilizarse con un número cada vez mayor de

pacientes,



En 1964 se implementó la Hemodiálisis Domiciliaria en un intento por aumentar el

número

de pacientes que pudieran beneficiarse de este procedimiento, disminuyendo los costes

y el

número de profesionales sanitarios entrenados (Matesanz, Quereda, Liaño, Gallego y

Ortuño,

1987). Sin embargo, esta modalidad de tratamiento no ha evolucionado al mismo ritmo

que lo

han hecho la HDH y la DPCA. En España, el número de enfermos en HDD ha ido

decreciendo,

hasta el punto de que en 1991 de los 14.632 enfermos renales únicamente 182 estaban

en

Hemodiálisis Domiciliaria (Sociedad Española de Nefrología, 1992).

La Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) se empleó por primera vez en la

práctica clínica en 1975 (Gonsalves-Ebrahim, Gulledge y Miga, 1982). Este tratamiento

evolucionó rápidamente al mejorar la tecnología de las conexiones, reduciéndose las

infecciones

por peritonitis que eran la primera causa que obligaba a los pacientes a cambiar de

DPCA a HDH.

En 1997 había en España un total de 1.315 enfermos en DPCA (Amenabar et al., 1999).

Por otro lado, el primer trasplante renal en humanos fue practicado en 1933 por el Dr.

Voronoy. Esta experiencia resultó un fracaso total, ya que no se conocían las posibles

incompatibilidades y se trasplantó un riñón del grupo sanguíneo B a una paciente del

grupo O.

Las experiencias se continúan de forma anecdótica y sin éxito, hasta que aumentan los

conocimientos sobre inmunosupresión y técnica quirúrgica. En la primera mitad de los

años 60

no había más de diez equipos en todo el mundo con un programa de trasplante renal,

incluido el

del Hospital Clínico de Barcelona, en España. En la primera mitad de los años 60 la

mortalidad de

estos pacientes era del 50% en los primeros años y muy pocos injertos funcionaban a

medio

plazo. Sin embargo, la experiencia acumulada y el desarrollo de la investigación

permitieron una

rápida mejora de los resultados, hasta el punto de reducir la mortalidad al 25% y

aumentar el

tiempo de funcionamiento del injerto (Andreu, 1991; Levy, 1991; Poses, McCLish,

Smith, Bekles

y Scott, 1996). Hoy, el trasplante renal es una práctica generalizada y constituye la

alternativa

terapéutica más deseada por pacientes y profesionales sanitarios, alcanzando tasas de



Esta breve revisión histórica es un indicador de la rapidez con que se han producido los

avances médicos y tecnológicos en este campo. Por ello, a la hora de valorar los

estudios sobre

calidad de vida y aspectos psicológicos en los pacientes renales, que presentamos en los

capítulos

siguientes, se hace necesario considerar el perfeccionamiento de cada tratamiento, ya

que, aunque

se mantienen los fundamentos, se aprecian grandes cambios en los tratamientos que

pueden

afectar a las condiciones físicas y psicológicas de los pacientes.

1.6. Resumen y conclusiones

En este capítulo se han expuesto los conceptos básicos sobre la Insuficiencia Renal y

sus

tratamientos con el objetivo de mostrar la gravedad de la enfermedad, la complejidad de

los

tratamientos, los beneficios y perjuicios de cada uno de ellos, y la rápida evolución,

tanto de las

diálisis como del trasplante renal.

En cuanto a los tratamientos de diálisis, aunque conllevan procesos físico-químicos

semejantes, las exigencias y los efectos físicos en el paciente son muy diferentes entre

ellos. La

Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria implica tres intercambios diarios de líquido

que ha de

efectuar el propio paciente. La Hemodiálisis, por su parte, se realiza tres días a la

semana en un

Centro Sanitario y bajo el control de profesionales. En cuanto a los efectos físicos

destaca la

inconsistencia de las condiciones orgánicas en los pacientes en hemodiálisis frente a los

de Diálisis

Peritoneal. Las ventajas e inconvenientes de cada técnica de diálisis junto a las

características

físicas de cada enfermo, su estilo de vida y sus habilidades personales, son las variables

que se

consideran para la elección de uno u otro tratamiento (Whiittaker y Albee, 1996; Courts

y Boyette,

1998).

El otro tratamiento que se ha expuesto, el trasplante renal, supone una mayor

aproximación

a las condiciones normales de una persona sana. Sus dos inconvenientes más

destacables son los

efectos secundarios de la medicación inmunosupresora y el riesgo de rechazo.

Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos


Los problemas psicológicos de los pacientes renales, relacionados con la IRC, resultan

de gran interés para los profesionales sanitarios, quienes con bastante frecuencia los

incluyen

en aquellos estudios que tienen como objetivo valorar la calidad de los tratamientos de

diálisis

o el trasplante (Kovacs, Beck y Weissman, 1975; Lamping y Campell, 1990; Kurtin et

al., 1992;

Thornton y Hakim, 1997; Di Giulio, Meschini y Triolo, 1998). Prueba de ello, son las

numerosas publicaciones de profesionales de la Nefrología que, desde los años 70 hasta

la

actualidad, abordan temas tales como: reacciones emocionales, perturbaciones en el

estilo de

vida, valoración subjetiva de la salud o calidad de vida (Reichsman y Levy, 1972;

Abram, 1974;

Isiadinso, Sullivan y Baxter, 1975; Kaplan De-Nour y Shanan, 1980; Baldree, Murphy y

Powers,

1982; Hilbert, 1985; Miñarro, Simon y Castaño, 1985; Fukunishi, 1989; Patrick y Deyo,

1989;

Deniston, Carpentier-Alting, Kneisley y Port, 1989; Abbey, Kennedy, Kaplan, Toner y

Arfinkel, 1990; Stapleton, 1991; García et al., 1992; Iordanidis et al.,1993; Rutecki et

al., 1994;

Khan et al. 1995; Salek, 1995; Braun, Oberley, Sacksteder y Friedman, 1996;

Killinworth y Van

Den Akker, 1996; Kimmel et al. 1996; Moreno, Lopez, Sanz-Guajardo, Jofre y

Valderrabano,

1996b; Morton et al., 1996; Park et al., 1996; Christensen y Moran, 1998; Franke,

Heemann,

Khonle, Luetkes, Mahener y Reimer, 2000).

En los últimos años, algunos profesionales han planteado la necesidad de evaluar y

asesorar psicológicamente a todos los pacientes renales para conseguir mejorar su

calidad de

vida (Van Der Akken, 1996 y Zoccali, 1998).

A continuación expondremos los dos epígrafes bajo los que se ha planteado con mayor

frecuencia el tema de las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos: el

impacto de la

IRC en el estilo y la calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad.



El impacto de la IRC y sus tratamientos en el estilo de vida de los pacientes

Se suele denominar impacto de la enfermedad o “Illness Intrusiveness”, en el término

original inglés, a las perturbaciones en el estilo de vida, actividades e intereses

derivadas de los

cambios anatómicos, déficits funcionales y discapacidades físicas inducidas por la

enfermedad

(Revicky, 1989; Devins, Mandin et al. 1990; Kurtin et al. 1992; Devins, Edworthy,

Paul, et al.,

1993; Devins, 1994, Devins, Hunsley, Mandin, Taub y Paul, 1997).

Según Devins et al. (1997), el impacto de la enfermedad puede ser directo, indirecto o

derivado de consecuencias secundarias. El impacto directo ocurre cuando determinados

elementos del tratamiento (consecuencias fisiológicas, tiempo de dedicación, etc...)

entran en

conflicto con el estilo de vida y las actividades que desarrollaba el paciente antes de la

aparición

de la IRC. El impacto indirecto se refiere a los cambios que se producen en las

relaciones

familiares y sociales, asociados a los comportamientos de otras personas relacionadas

con el

enfermo. Finalmente, las consecuencias secundarias ocurren cuando, influido por los

factores

anteriormente mencionados, el paciente disminuye las actividades que realiza y la

posibilidad

de obtener gratificaciones con ellas (Devins et al., 1983). Estos autores también han

diferenciado entre el “impacto subjetivo” y el “impacto objetivo”. El subjetivo se refiere

a la

valoración del propio paciente sobre sus condiciones físicas o sobre su vida en general,

y el

objetivo a la valoración de terceras personas. Entre ellos parece haber una correlación

positiva,

excepto en el caso de las parejas de los pacientes quienes valoran el impacto de la IRC

en

menor grado que los propios pacientes (Devins et al., 1997). En otros estudios se ha

encontrado que la cuantificación del impacto de la IRC es menor cuando informan los

profesionales sanitarios acerca de lo que piensan de sus pacientes, que cuando lo hacen

los

propios afectados o sus familiares (Bedell et al, 1978; Meers y Hopman, 1995).

Uno de los cambios más llamativos en la vida cotidiana de los pacientes renales es el

abandono o la reducción de la actividad laboral o de estudio, sin volver a ellas aunque

reciban

un trasplante y desaparezcan muchas de las restricciones iniciales (Gobierno Vasco,

1999). Los

tres días semanales que tienen que acudir a realizar la Hemodiálisis al centro

hospitalario y los

recambios diarios de los pacientes en Diálisis Peritoneal suelen generar dificultades para

poder

desempeñar un trabajo o dedicarse a los estudios con cierta normalidad. Cuando el

paciente

está trasplantado, el temor al rechazo del injerto por sobreesfuerzo, junto a la dificultad



La mayoría de las investigaciones revisadas coinciden en que el impacto psicológico de

la

Insuficiencia Renal Crónica está relacionado con el tratamiento que recibe cada paciente

(Johnson, McCauley y Copley, 1982; Simmons, Anderson y Kamstra, 1984; Evans,

Manninen,

Garrison et al., 1985; Rodin et al., 1985; Toledo-Pereyra et al., 1985; Burton y Walls,

1987;

Griffin et al., 1995; Russell, Beecroft, Ludwin y Churchill, 1992; Park et al., 1996), con

el modo

en que evolucionan los síntomas físicos y las enfermedades concomitantes (Devins,

1991), así

como con el tipo de estrategias que emplea cada paciente para adaptarse a los cambios

impuestos por la enfermedad (Baldree et al., 1982; Binik, Devins y Orme, 1989;

Sánchez,

Garofano, Moya y Gil, 1990; Degen, 1991; Pelechano, 1992; Bremer, Haffly, Foxx y

Weaver,

1995; Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Verme et al., 1995; Devins et al.,

1997).

Los tratamientos que parecen implicar un impacto mayor son la Hemodiálisis

Hospitalaria y la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, y el menor el Trasplante

Renal (Devins

et al., 1983). No obstante, este hecho no ha sido confirmado en estudios posteriores en

los que no

se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los distintos

procedimientos,

aunque los datos van en la dirección señalada (Devins et al., 1997). Los resultados más

concluyentes son los referidos a los factores asociados a los efectos negativos de los

tratamientos.

En el caso de las diálisis parecen estar relacionados, fundamentalmente, con el tiempo

que hay que

dedicar al tratamiento, las restricciones dietéticas, los síntomas, los riesgos de recaídas y

el

deterioro físico progresivo (Schneider, Friend y Wadhwa, 1991). En los pacientes

trasplantados se

atribuyen a la necesidad de tomar medicación inmunosupresora en condiciones de

horarios

constantes, a sus efectos secundarios, al temor al rechazo y a las complicaciones físicas

(Rabin,

1983; Schelebush, 1985; Di Martini, Trzepac y Daviss, 1996; Romney y Evans, 1996;

Friend,

Hatchett, Schneider y Wadhwa, 1997).



Los efectos de la IRC y sus tratamientos no son idénticos al inicio de la enfermedad y

durante el desarrollo de la misma. De hecho, no se habla del impacto de la enfermedad

hasta que

el paciente comienza la diálisis o hasta que se le prepara para ello, ya que el curso de la

enfermedad

puede durar años, manifestándose con escasos síntomas y sin más tratamiento que una

dieta

pobre en proteínas. Aunque se constata la existencia de un impacto psicológico desde

que el

paciente recibe el diagnóstico de enfermedad crónica, la fase pre-diálisis ha recibido una

escasa

atención (Klang, Björvell y Cronqvist, 1996; Klang, y Clyne, 1997).

Se han propuesto diferentes fases en el proceso de adaptación a la enfermedad, en las

que el impacto parece ser diferente.

Quienes introducen esta secuencia, Reichsman y Levy (1972), han planteado varias

fases:

período de "luna de miel", fase de desencanto y desánimo, y fase de adaptación a largo

plazo. Esta

fase comienza a las pocas semanas de iniciar la diálisis y se prolonga durante algunos

meses. El

paciente experimenta el paso de una situación de gran malestar físico a otra de

recuperación

producida por la diálisis. A menudo se encuentra en un estado tan eufórico que no puede

ver las

limitaciones que le impone este tratamiento. El período de desencanto aparece cuando

se propone

volver a sus actividades cotidianas y tiene que enfrentarse con estas limitaciones; suele

durar entre

tres y doce meses. De manera gradual pasa a la fase de adaptación, en la que asume sus



Atendiendo a las reflexiones y propuestas de diferentes autores (Reichsman y Levy,

1972; Phillips, 1987; Nagle, 1998), y a nuestra propia experiencia de atención

psicológica a

pacientes renales entre los años 1989 y 1995, hemos diferenciado cuatro fases en el

transcurso de

la enfermedad: inicio, toma de conciencia, reflexión y readaptación.

1ª) Etapa del inicio de la enfermedad: experiencia de los síntomas.

La característica fundamental de esta fase es el temor a lo desconocido y la falta de

comprensión de la enfermedad. Aparecen los primeros síntomas, la persona descubre

que algo va

mal, con experiencias similares a las que ocurren en las enfermedades agudas: se

mantiene

contacto con profesionales sanitarios, se acude con frecuencia al hospital y se

interrumpen las

actividades cotidianas. El paciente, con frecuencia, espera que los síntomas

desaparezcan o

mejoren en un período breve de tiempo.

Posteriormente, el nefrólogo informará al paciente de la existencia de una enfermedad

crónica que necesitará tratamiento durante el resto de la vida. En este momento el

enfermo se

centra en las manifestaciones físicas, se siente preocupado por la gravedad de su

enfermedad, así

como por el pronóstico y el malestar físico que le acompaña. Tanto el enfermo como las

personas

que lo rodean centran su atención en los problemas orgánicos. A medida que pasan los

días,

aumenta el conocimiento de la enfermedad y la situación pierde el carácter de novedad,

iniciándose así el siguiente período.

2ª) Toma de conciencia: contacto con el papel de enfermo.

En este momento, el paciente comienza a familiarizarse con sus síntomas y piensa en las

repercusiones de su enfermedad que van más allá de las dolencias físicas del momento.

Conociendo que su enfermedad es crónica toma conciencia de los cambios que se van

operando

en su forma de vida: dieta, medicación, trabajo y, en general, reflexiona sobre sus

limitaciones y

capacidades. Esta visión sobre la enfermedad se apoya en los sistemas de valores y

creencias de la

sociedad en que vive; esto es, toma como referencia la valoración de los aquejados por

una



3ª) Reflexión y Análisis: Nuevo punto de referencia.

Al experimentar las consecuencias físicas y sociales de la enfermedad, el paciente puede

experimentar las limitaciones derivadas de la misma, pero también las capacidades que

le

permitirán continuar o iniciar hábitos agradables. Su estado de ánimo se caracteriza por

grandes

altibajos, ya que todavía no ha conseguido adaptarse a su situación. En algunos

momentos piensa

que tiene muchas capacidades intactas y en otros se percibe como un ser débil y

marginado.

Podría decirse que vive un periodo de desequilibrio, de formación de nuevos valores y

creencias

ante la enfermedad.

4ª) Readaptación: personal, social y familiar.

Antes de la aparición de la enfermedad la persona estaba adaptada, disponía de las

habilidades y recursos necesarios para dar respuesta a las exigencias planteadas por él

mismo y por

su entorno familiar y social. La presencia de una enfermedad crónica implica que quien

la padece

tiene que poner en marcha nuevos recursos y habilidades a fin de adaptarse a su nuevo

estado.

Gracias a este proceso de adaptación puede resolver muchas de las dudas que le

acosaban en el pasado: ¿qué puedo y no puedo hacer?, ¿cuál es mi papel en la familia?,

¿cuál es mi

papel en el grupo social?

El modo en que se resuelvan estas cuestiones será decisivo para la postura que adopte

ante la enfermedad. Algunas personas toman conciencia de sus limitaciones y

capacidades,

reconstruyen su imagen personal y sus relaciones familiares y sociales, y son capaces de

comenzar

un nuevo proyecto de vida. Otras ven sólo las limitaciones, adoptan una actitud pasiva y

de

dependencia, sin proyectos propios.



La mayoría de las personas con IRC suelen pasar por estas fases, si bien la duración de

cada una y los contenidos individuales pueden variar, lo cual influirá en el efecto de la

enfermedad

y su tratamiento (Devins, 1991).

En gran parte de las investigaciones que estudian la influencia del tipo de tratamiento

sobre los trastornos psicológicos del sujeto exigen como requisito que los enfermos

hayan

permanecido en diálisis por lo menos un año, ya que éste parece ser el tiempo medio de

adaptación a la nueva situación, después de superar el desconcierto inicial (Zahonero,

1986).

2.2. Calidad de vida e Insuficiencia Renal Crónica

El impacto de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se pone de relieve al considerar

cómo

influye la enfermedad en la “calidad de vida” de los enfermos. Este término comienza a

emplearse en la literatura médica en los años 70 (Bech, 1992) para designar el bienestar

general

de los sujetos en todas las áreas de su vida. Pese a que hoy es un concepto ampliamente

extendido todavía no se ha propuesto una definición consensuada (Sensky, 1993;

Killingworth

y Van Den Akker, 1996; Sullivan, Kempen, Van Soderen y Ormel, 2000). Cuando se

aplica a

enfermos renales parece equipararse con la definición de salud de la Organización

Mundial de

la Salud: “el grado de bienestar a nivel físico, emocional y social” (World Health

Organitation,

1958).

Evans (1990) llevó a cabo una revisión exhaustiva sobre 300 publicaciones relativas a la

“calidad de vida” de los pacientes renales, llegando a aislar hasta 40 indicadores

utilizados para

evaluar este concepto, y que podrían agruparse en las siguientes categorías generales:

físicos,

cognitivos, de actividad, emocionales, psicopatológicos y sociales. Cada uno de estos

grupos



•

físicos: tolerancia al ejercicio, síntomas, vitalidad, fatiga, funcionamiento sexual y

motor, sueño, rehabilitación, dolor, apariencia física y apetito;

•

cognitivos: percepción de salud, imagen personal y corporal, crecimiento y

desarrollo personal, habilidades cognitivas, agudeza y funcionamiento mental;

•

de actividad: limitación en las actividades, vuelta al trabajo, búsqueda de

actividades recreativas, restricciones dietéticas, progresos académicos, auto-

cuidados, cuidado del hogar y tiempo de ocio;

•

emocionales: seguridad, bienestar, autoestima, ira, satisfacción en general,

satisfacción con la salud, con la vida sexual y con las relaciones sociales y familiares;

•

psicopatológicos: síntomas psicóticos, ansiedad y depresión;

•

sociales: vida familiar, vida social y relaciones familiares.

Esta relación ilustra la amplitud y vaguedad del término, al tiempo que apoya la noción

de que el concepto de calidad de vida hace referencia al funcionamiento general del

sujeto y al

grado de bienestar personal entendido en un sentido amplio: físico, psicológico, laboral,

social...

De todas las variables mencionadas, las que aparecen recogidas en la literatura con

mayor frecuencia son: los síntomas físicos, la ansiedad, la depresión u otros indicadores

de

bienestar psicológico, las relaciones sociales y las limitaciones o el impacto de la

enfermedad

(Levy, 1977; Fallowfield, 1990; Laupacis, Muirhead, Keown y Wong, 1992; Welch,

1994;

Chapman y Meyer, 1995; Christensen y Smith, 1995; Brickman, Yount, Blaney,

Rothberg y De-

Nour, 1996; Fallon, Gould y Wainwright, 1997; Lindquist, Carlsson y Sjoden, 2000).

Las variables que se incluyen en el concepto de “calidad de vida” y los instrumentos

que

se utilizan para su evaluación dependen del criterio de cada autor (Gudex, 1995; Park et

al., 1996).

Esta afirmación la corroboraron los resultados de Deniston et al. (1989), quienes

aplicaron 19



Las dificultades para comparar resultados de diferentes estudios provocaron, a mediados

de los años 80, un interés creciente por encontrar instrumentos generales de evaluación

de la

calidad de vida que incluyeran cuestiones relativas a las condiciones físicas,

emocionales y sociales

de los pacientes (Dehaes y Van Knippenberg, 1985; Edlund y Tancredi, 1985; Feinstein,

1987;

Morton et al., 1996) y que cumplieran los criterios de validez, fiabilidad y sencillez en

la aplicación

(Churchil et al., 1987; Retting et al., 1997). Este panorama ha mejorado en los años 90

gracias a

dos publicaciones internacionales que facilitan el intercambio de información sobre este

tema:

"Quality of Life News Letter" y "Quality of Life Research”, cuyos primeros números

aparecieron

en 1991 y 1992, respectivamente.

Por todo lo mencionado anteriormente, al valorar los resultados de los estudios sobre

calidad de vida en enfermos renales debemos tener en cuenta que pueden referirse a

cuestiones

diferentes en función de las variables que se incluyen y a la forma de evaluarlas o

analizarlas (Lock,

1988; Edgell et al., 1996; Fallon et al., 1997). Siguiendo a Kutner, Brogan, Fielding y

Dallas Hall

(1991) (p. 171), se puede afirmar que: "Las conclusiones acerca de la calidad de vida

dependen

del modo en que la calidad de vida es medida y analizada". Teniendo en cuenta la

diversidad de

marcos teóricos de referencia y de instrumentos empleados en los estudios sobre calidad

de vida

con enfermos renales, expondremos una síntesis de las conclusiones más relevantes

publicadas a

partir de los años 70. Los detalles sobre la metodología y las conclusiones de cada

investigación

aparecen recogidos en la Tabla 2. En ella se describen resultados referidos a variables

que no

mencionamos en el texto de este capítulo por considerar que no presentan suficiente

consistencia,

tales como: ingresos hospitalarios, actividad sexual, efecto del fallo del trasplante, y el

retorno a la

diálisis, comparaciones con otros grupos de enfermos crónicos, etc...

Los primeros estudios con pacientes con IRC (Levy y Wynbrandt, 1975; Johnson et al.,

1982; Churchill et al., 1984; Chubon, 1986; Oldernburg, Macdonald y Perkins, 1988)

incluían



La comparación entre pacientes en diálisis y trasplantados comienza a realizarse en

Israel

(Kaplan De-Nour y Shanan, 1980) y en Estados Unidos (Evans y Manninen, 1982a,

1982b;

Johnson et al., 1982; Evans, Manninen, Garrison et al., 1985; McGee y Bradley, 1994;),

con el fin

de justificar la superioridad del trasplante en cuanto a calidad de vida facilitada a los

pacientes, y

poner en marcha las estrategias necesarias para poder ofrecer esta terapéutica a los

pacientes que

pudieran someterse a la misma.

En los años 90 los estudios se orientan a la valoración del ratio coste-eficacia de los

tratamientos, siendo este objetivo uno de los motores de las investigaciones sobre

calidad de vida

en pacientes renales (Muthny y Koch, 1991; Gobierno Vasco, 1993; Norman, 1994;

Laupacis et

al., 1996; Rocco, Gassman, Wang y Kaplan 1997; Aranzabal, Teixeira, Darpon y

Martínez, 1999).

Los pacientes trasplantados parecen ser los que presentan indicadores de mejor

calidad de vida, seguidos de los de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis (Johnson et al.,

1982;

Simmons et al., 1984; Evans, Manninen, Garrison, et al., 1985; Evans, Manninen, Maier

et al.,

1985; N.G. Kutner, Brogan y M.H. Kutner, 1986; Binik y Devins, 1986-7 Churchill et

al., 1987;

Parfrey et al., 1987; Bremer, McCauley, Wrona y Johnson, 1989; Koch y Muthny,

1990;

Simmons y Abress, 1990; Evans, 1991; Page y Weisberg, 1991; Matas et al., 1996;

Johnson,

Wicks, Milstead, Hartwig y Hathaway, 1998; Rebollo, González, Bobes, Sáiz y Ortega,

2000;

Majkowicz, Afeltowicz, Lichodziejewska-Niemierko, Debska-Slizien y Rutkowski,

2000). La

superioridad del trasplante parece clara, tal como se refleja en la revisión de 66 estudios

empíricos realizada por Dew et al., (1997), pero las diferencias entre los dos grupos de

diálisis

no siempre resultan estadísticamente significativas (Tucker, Ziller, Smith, Mars y

Coons, 1991).

No obstante, los resultados apuntan en la dirección de que los pacientes sometidos a

diálisis

peritoneal ambulatoria tienen mejor calidad de vida que los de hemodiálisis hospitalaria



De todos modos, se ha informado que, cuando se igualan los sujetos en las variables

médicas y demográficas, no aparecen diferencias significativas en los indicadores

emocionales y

sociales entre los dializados y los trasplantados (Devins, Mandin et al., 1990), lo cual

parece

confirmar la hipótesis de la relación existente entre condiciones físicas y calidad de

vida. Esto

explica que los pacientes tratados con fármacos que reducen los síntomas y las

complicaciones

presentan mejor calidad de vida que aquellos cuyo estado físico es peor. En el caso de

los

pacientes trasplantados, la incorporación de la Ciclosporina como medicación

inmunosupresora ha mejorado su estado físico, disminuyendo los episodios de rechazo

y las

infecciones. Al respecto, Simmons, Abress y Anderson (1988) y Simmons y Abress

(1990)

encontraron que los enfermos trasplantados y tratados con Ciclosporina tenían una

calidad de

vida superior a la de los tratados con otros fármacos inmunosupresores, e incluso

superior a la

de la población general, especialmente en la variable "bienestar emocional". Una

explicación de

este hecho puede ser que los pacientes trasplantados hayan estado sometidos a sesiones

de

diálisis que implican importantes limitaciones, que desaparecen cuando se reemplaza el

riñón.

Por ello, el trasplante permite recuperar algo de lo que han perdido y, a menudo, valoran

su

calidad de vida más positivamente que las personas de la población general que no han

experimentado limitaciones relevantes.

En esta línea, la reducción de la anemia, con la administración de la Eritropoyetina

Humana Recombinante (EPO), ha provocado una mejoría importante en la calidad de

vida de

los pacientes en diálisis (Lundin, 1989; Nissenson, 1989; Wolcott, Marsh, La Rue, Carr

y

Nissenson, 1989; Evans, Rader y Manninen, 1990; Evans, 1990; Laupacis, 1990; Levin,

1992).

No obstante, cuando se compara a los pacientes en diálisis que reciben EPO con los

trasplantados renales, estos últimos siguen teniendo los mejores resultados.

Otros factores de tipo ambiental, tales como las características del centro hospitalario

y de los profesionales sanitarios, y el apoyo social familiar, parecen influir en la calidad

de vida

de los pacientes; de modo que a mayor apoyo social por parte de la familia y más




Las personas con IRC experimentan cambios en sus hábitos cotidianos y en su estado

emocional, relacionados con los efectos de la enfermedad, especialmente con las

condiciones

físicas y la modalidad de tratamiento. Gran parte de los estudios sobre estos y otros

aspectos

psicológicos de los pacientes renales, incluyen estos temas bajo los epígrafes “calidad

de vida

relacionada con la salud” o “impacto de la enfermedad”.

El conjunto de resultados (Tabla 2) sugiere que los pacientes trasplantados tienen

mejor calidad de vida y menos efectos negativos, considerando tanto indicadores físicos

como

psicológicos. En el grupo de DPCA también se aprecia una mejor calidad de vida que en

el de

HDH. No obstante, parece que no se ha logrado dar respuesta a la pregunta de cuál es la

variable que tiene mayor influencia en la calidad de vida de los pacientes renales: la

modalidad

de tratamiento, las condiciones físicas u otras variables psicológicas.

La revisión de las publicaciones sobre los aspectos psicológicos relacionados con la

IRC y sus tratamientos ha puesto de manifiesto la dificultad que existe para generalizar

los

resultados, debido fundamentalmente a la inclusión de variables diferentes y a otras

deficiencias metodológicas. A pesar de esto, en los últimos cinco años las

investigaciones sobre

calidad de vida y aspectos psicológicos en enfermos renales se han generalizado entre

los

profesionales que trabajan con enfermos crónicos y entre los organismos gestores, con

el objetivo

de optimizar los recursos disponibles.

La investigación más reciente se refiere a cada una de las variables que pueden incluirse

en el constructo “calidad de vida relacionada con la salud”, como variables

independientes, de

modo que los resultados aparecen con más claridad, y se evitan las confusiones

relacionadas con

el empleo del constructo genérico de calidad de vida (Claman, 1984; Schipper, Clinch y

Powell,

1990).

Las repercusiones psicológicas de la IRC y sus tratamientos 33


AUTOR-ES AUTOR-ES GRUPOS

(por tratamiento) OBJETIVOS INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

Entrevista no estructurada 6 de los sujetos presentan una buena calidad de vida, 5

LEVY y

WYNBRANDT,

N=18 HDH Cuestionario estructurado adecuada y 7 mala, según los criterios

establecidos por

los autores

Los ingresos hospitalarios disminuyen después de la

(1975) H=10 entrada en hemodiálisis

La actividad sexual está afectada, especialmente, en los

M=8 varones

Se producen cambios en las relaciones sociales y en la

actividad laboral

Edad = [21-56]

Entrevista no estructurada Los pacientes trasplantados obtienen las mejores

KAPLAN

DE-NOUR y

N= 31 Diálisis Frases incompletas de Shanan

(conducta de afrontamiento)

Test de Rorschach

puntuaciones en: estado clínico y rehabilitación

profesional

Los problemas más frecuentes en los pacientes

SHANAN, (1980) H =20 Trasplante Datos médicos trasplantados son las relaciones

interpersonales y

sexuales

M =11 Los pacientes en diálisis presentan más complicaciones

psiquiátricas

No hay diferencias en las actividades sociales

Ambos tratamientos son valorados como estresantes

ABREVIATURAS:

N: Nº de sujetos de la muestra ; H: Hombre / M: Mujer ; Edad: Edad media o [rango de

edad]; Diálisis: no se especifica la modalidad; HD: Hemodiálisis, no se

especifica si es hospitalaria o domiciliaria; HDH: Hemodiálisis Hospitalaria ; HDD:

Hemodiálisis Domiciliaria; DPCA: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria ; DP:

Diálisis Peritoneal, no se especifica el tipo; IRC: Insuficiencia Renal Crónica; CV ó

CVRS : Calidad de Vida Relacionada con la Salud; Tx antes-desp: Pacientes

trasplantados antes y después del trasplante; Tx post: Pacientes después de un

trasplante; PG: Población General




Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

Cuestionario de características La calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis,

JOHNSON et al.,

(1982)

N = 59

Edad = [18-55]

HD sin

posibilidad

trasplante

HD en lista de

espera para

trasplante

HD con un

trasplante fallido

Trasplantados

Evaluar la conducta social,

los sentimientos y las

condiciones físicas, como

indicadores de calidad de

vida, y ver sus relaciones

con el tratamiento, la

situación en lista de espera y

la experiencia de un

trasplante fallido

demográficas y médicas

Escala de satisfacción con el

matrimonio

Escala de sentimientos positivos

Escala de sentimientos

negativos

Escala de equilibrio afectivo

Escala de readaptación social

Medidas fisiológicas y datos

médicos

estén o no en lista de espera, es peor que la de los

trasplantados

La peor calidad de vida corresponde a los pacientes en

hemodiálisis que han tenido un trasplante fallido

En las medidas objetivas del estado médico no hay

diferencias entre los cuatro grupos

Escala de síntomas urémicos La calidad de vida es mejor en los pacientes

SIMMONS et al.,

(1984)

N =458

Edad = [19-55]

HDH

DPCA

Trasplantados

Comparar el bienestar físico,

emocional y social en los

pacientes con IRC en

función de la modalidad de

tratamiento

Escala de dificultades de la vida

diaria

Escala de depresiónÍndice de bienestar de Campbell

Escala de bienestar social

Escala de independencia

Escala de control sobre el

destino

trasplantados que en los dializados. Presentan menos

síntomas urémicos, menos dificultades para desarrollar

actividades de la vida diaria, menos hospitalizaciones y

mejor rehabilitación social

Comparando los grupos de pacientes en HDH y

DPCA los primeros tienen el mayor número de

síntomas urémicos y más dificultades en las actividades

de la vida diaria, mientras que los segundos han

permanecido más días hospitalizados



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

EVANS,

MANNINEN,

GARRISON et al.,

(1985)

N = 859

H =477

M=382

Edad = 47.6

(mayores de 18)

HDH

HDD

DPCA

Trasplantados

Averiguar si la CV objetiva

(capacidad para trabajar y

capacidad funcional) y

subjetiva (bienestar, afecto

psicológico y satisfacción

con la vida) está influida por

el tratamiento o por

características

sociodemográficas o

clínicas

Índice de capacidad funcional

de Karfsnosky

Autoinforme sobre la capacidad

para trabajarÍndice de afecto psicológicoÍndice de satisfacción general

con la vida

Índice de bienestar

Los grupos difieren en características

sociodemográficas y médicas: en los grupos de

trasplantados y HDD hay una proporción mayor de

personas casadas y propietarias de una vivienda, los

pacientes trasplantados son más jóvenes y tienen

menos enfermedades concomitantes

Las variables indicadoras de calidad de vida subjetiva

correlacionan positivamente con las indicadoras de

calidad de vida objetiva

La calidad de vida tanto objetiva como subjetiva es

mejor en el grupo de trasplantados, seguido del de

pacientes en HDD

Los pacientes con peores resultados, en los

indicadores subjetivos de calidad de vida, son los

sometidos a HDH seguidos de los de DPCA

En los indicadores objetivos los de DPCA tienen

peores puntuaciones que los de HDH

Índice de capacidad funcional Los pacientes trasplantados de corazón tienen mejor

EVANS,

MANNINEN,

N = 1300 HDH

HDD

Comparar la calidad de vida

objetiva y subjetiva de los

pacientes trasplantados

de Karfsnosky

Autoinforme sobre capacidad

para trabajar

capacidad funcional que el resto

Los trasplantados renales seguidos de los cardíacos

son los que presentan mejores resultados en capacidad

MAIER et al., H= 862 DPCA

cardíacos y renales,

pacientes en diálisis y

Perfil de impacto de la

enfermedad (Sickness Impact

para trabajar y estado general de salud

Los trasplantados renales superan a los cardíacos y a la

(1985) M =438

Trasplantados

renales

población general Profile - SIP)

Índice de afecto psicológicoÍndice de satisfacción general

población general en todas las medidas subjetivas de

calidad de vida

Los pacientes sometidos a diálisis tienen las peores

Edad= 43 (mayores con la vida puntuaciones en los indicadores subjetivos de calidad

de 18) Trasplantados

cardíacos

Índice de bienestar de vida y en capacidad funcional

Población general



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

BINIK y DEVINS, N =120 Diálisis sin

trasplante fallido

Valorar si el trasplante fallido

influye negativamente en la

Cuestionario de dolor de

MacGill

Inventario de Depresión de

No aparecen diferencias estadísticamente significativas

en la calidad de vida de los pacientes que han tenido

un trasplante fallido, los que no han sido trasplantados

(1986-7)

Diálisis con

calidad de vida percibida de

los pacientes con IRC

Beck (Beck Depresión

Inventory – BDI)

y los que su injerto funciona correctamente

trasplante fallido

Trasplantados sin

Inventario de autoestima

Escala de lugar de control

Autoinforme de desamparo

trasplante fallido

Trasplantados con

Autoinforme de percepción de

control

Escala de depresión de

trasplante fallido Hamilton

Perfil de estado de ánimo

Escala de equilibrio afectivo

Escala de nivel de satisfacción

con la vida

Inventario de síntomas

somáticos

Escala K del MMPI

Entrevista semiestructurada Los pacientes trasplantados y los de HDD son los que

KUTNER et al., N =150 HDH Explorar las relaciones entre

la modalidad de tratamiento

Valoración subjetiva de la fatiga

Escala de percepción del estado

presentan una mejor calidad de vida

Los pacientes que pasaron de diálisis a trasplante

(1986) HDD y la calidad de vida general de salud mejoraron su calidad de vida de modo

significativo

H =94 Trasplantados

(situación laboral, ansiedad,

depresión, satisfacción con

Valoración de diferentes áreas

de la vida

Los pacientes que pasaron de HDH a DPCA mejoran

ligeramente su calidad de vida

M= 56 la vida y valoración general Escalas de ansiedad y depresión

de salud) a lo largo de tres de Zung

años

Edad = 44 [18-79]



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

CHURCHIL et al.,

(1987)

N= 272 HDH

HDD

DPCA

Trasplantados

Valorar el método Time-

Trade Off como sistema de

evaluación de la calidad de

vida de estos pacientes

“Time-Trade Off”

Índice de calidad de vida de

Spitzer

Escala analógica-visual

Los enfermos renales consideran que el aspecto más

importante de su vida es el funcionamiento físico,

frente al emocional y al social

Las mejores puntuaciones, en todas las áreas

evaluadas, corresponden a los pacientes trasplantados

y las peores a los de HDH

El método “Time-Trade Off “ cumple los criterios

psicométricos que permiten afirmar que es un buen

sistema para evaluar la calidad de vida global de estos

pacientes

Entrevista para pacientes La áreas más afectadas por la enfermedad son el

OLDENBURG et

al., (1988)

N = 102 HDH

HDD

Predecir la calidad de vida de

los pacientes sometidos a

diálisis, identificando las

renales

Escala de ajuste psicosocial a la

enfermedad

funcionamiento psicológico, sexual y profesional

El impacto de la diálisis sobre el funcionamiento físico

es mayor que sobre el psicológico y social

H= 53 DPCA

variables que influyen en la

misma

Inventario de Síntomas

Psicológicos (SLC-99)

La adaptación a la enfermedad puede estar influida por

las características del Centro Sanitario y los

M =49 Conducta de Lugar de Control

Escala de ajuste a la enfermedad

y al tratamiento

profesionales

Edad = 46,7

[18-75]



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

Cuestionario de indicadores Los indicadores objetivos de calidad de vida son

BREMER et al.,

(1989)

N =489 HDH sin

autocuidados

HDH con

autocuidados

Valorar la calidad de vida

objetiva (indicadores

médicos, rehabilitación

laboral, índice de

comorbilidad, días

objetivos de calidad de vida

Escalas de estado emocional

positivo y negativoÍndice de estado emocional

generalmejores en todos los grupos de pacientes con

trasplante funcionante, seguidos de los pacientes en

HDD

Los indicadores subjetivos de calidad de vida son

mejores en todos los grupos de pacientes con

Edad = 46.4 hospitalizado, sueño, Índice de bienestar trasplante funcionante, seguidos

de los pacientes en

(mayores de 18) HDD

DPCA

Diálisis con

trasplante fallido

Trasplantados sin

trasplante fallido

Trasplantados con

trasplante fallido

tiempo de autocuidados,

actividades que deja de

hacer, dolor, actividad

sexual, y cansancio) y la

calidad de vida subjetiva

(afecto positivo y negativo,

afecto general, bienestar,

independencia, satisfacción

con diferentes áreas de la

vida), en función del

tratamiento y la experiencia

de un trasplante fallido

HDD y en HDH con autocuidados

Los pacientes con un primer trasplante funcionante

presentan mejores resultados en los indicadores

subjetivos de calidad de vida que la media establecida

en la población general

Los pacientes en HDH con autocuidados y en HDD

presentan puntuaciones muy próximas a la media de la

población general en los indicadores de calidad de vida

subjetiva

Los pacientes con un trasplante fallido que vuelven a

diálisis tienen peor calidad de vida que los

trasplantados con su primer injerto funcionando y los

HDD y similar al resto

Síntomas La percepción del impacto de la enfermedad es

DEVINS,

ARMSTRONG et

N = 100 HDH Comprobar si el dolor

persistente contribuye a

aumentar la percepción de

Encuesta de satisfacción con la

vida

Escala de desesperanza

superior en los pacientes que experimentan más

calambres musculares y dolores de cabeza

Los pacientes con dolor periódico presentan

al., (1990) H =57 HDD impacto de la enfermedad e

influye en la calidad de vida

Escala de situación afectiva

BDI

resultados peores, en los indicadores de calidad de vida

subjetiva

M =42

DPCA

Edad= 41

Trasplantados



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

Valorar el nivel de Cuestionario semiestructurado Si se compara a los tres grupos los

que menos

KOCH y

MUTHNY , (1990)

N =1.119 Hemodiálisis

DPCA

rehabilitación biopsicosocial

(síntomas físicos y

psicosomáticos, bienestar

emocional, relaciones

familiares y de pareja,

con los componentes: historia

de la enfermedad y tratamientos,

quejas físicas y médicas,

satisfacción con la vida,

bienestar emocional, situación

síntomas presentan son los trasplantados seguidos de

los sometidos a DPCA y HDH. Los pacientes

trasplantados presentan mejores resultados en:

rehabilitación médica y ocupacional, bienestar

emocional, satisfacción con diferentes áreas de la vida,

Edad = 14,5 rehabilitación vocacional, laboral, relaciones familiares, funcionamiento

intelectual, relaciones con la pareja,

[14-85] Trasplantados ocio y satisfacción con el

trabajo) que se puede

conseguir después del

trasplante

Valorar la influencia de la

edad, el sexo, a situación

familiar, el tiempo de

enfermedad y la

rehabilitación médica en la

rehabilitación psicosocial

Establecer las diferencias en

calidad de vida en función

del tratamiento

actividades de tiempo libre,

datos socio-demográficos

vida sexual y actividades de ocio

Las mujeres presentan más problemas psicológicos,

digestivos y del sueño y más dolor de cabeza

Las áreas más afectadas por la enfermedad son las

siguientes: económica, profesional, sexual y física.

No se producen cambios relacionados con la

enfermedad en las relaciones familiares, de pareja y de

amistad

No existen diferencias e ansiedad en función del

tratamiento

SIMMONS y

ABRESS, (1990)

N =766

Edad=19-56

HDH sin

trasplante previo

DPCA sin

trasplante previo

HDH con

trasplante previo

DPCA con

trasplante previo

Trasplantados


de los pacientes sometidos a

HDH, DPCA y trasplante

renal.

Identificar la influencia de

un trasplante fallido en la

calidad de vida


de los pacientes

trasplantados tratados con

ciclosporina y prednisona y

los que reciben el

tratamiento

inmunosupresor

convencional

Cuestionario para pacientes

renales, con medidas utilizadas

en otros estudios que cumplen

los criterios psicométricos de

fiabilidad y validez

Los pacientes trasplantados tienen mejor calidad de

vida que los que están en diálisis, especialmente los

que reciben como medicación inmunosupresora

ciclosporina y prednisona

Entre los pacientes en diálisis, los de DPCA tienen

mejor calidad de vida que los de HDH

Los pacientes sometidos a diálisis que han tenido un

trasplante previo tienen peor calidad de vida que

aquellos que no han sido trasplantados



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

Comparar la calidad de vida Batería de evaluación de la No hay diferencias

estadísticamente significativas entre

TUCKER et al.,

(1991)

N =51 Hemodiálisis de los pacientes sometidos a

hemodiálisis con los de

DPCA, incluyendo como

calidad de vida

Fichas de datos demográficos y

médicos

ambos grupos, en los indicadores de calidad de vida

estudiados

H =23 DPCA variables indicadoras de

calidad de vida las

Cuestionario sobre situación

vital del paciente

M =28 siguientes: seguimiento de la

dieta, autoestima, esperanza,

bienestar, felicidad en el

Escala de bienestar

Índice de auto-control

Orientación hacia uno mismo o

Edad = 49 matrimonio, percepción de

control, relaciones de

pareja, apoyo social, y

tiempo dedicado al trabajo,

ocio y actividades sociales y

recreativas

hacia los demás de Ziller

Índice de satisfacción marital

Analizar como es la Calidad “Hollingshead Two-Factor La diálisis afecta negativamente

a la Calidad de Vida de

KUTNER et al., N= 520 HDH de Vida en los pacientes

más ancianos

Index of Social Position” personas mayores, pero esto es significativamente

menor en las personas de color

1991 G. exp= 166

G. control= 354 DPCA

Edad= 67.7 Población General

[60-87]



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

N =27 Valorar los cambios en “Time-Trade Off” Las mejorías en calidad de vida

después del trasplante

RUSSELL et al.,

(1992)

H =20

M = 7

HDH

HDD

calidad de vida en pacientes

renales después de recibir

un trasplante

son significativas, tanto clínica como estadísticamente

Edad = 41,9 DPCA

Trasplantados

N =98 Comparar la calidad de vida Índice de capacidad funcional Ambos grupos de

pacientes informan de la misma

GRIFFIN et al.,

(1994)

H =61

M =37

Edad H= 54.9

HD

DP

y la severidad de la

enfermedad

de Karfsnosky cantidad de síntomas físicos

Los pacientes en HD perciben más malestar

relacionado con sus síntomas

Los pacientes en HD presentaban mejor ajuste

psicológico en varias dimensiones que los pacientes en

Edad M= 54.5 DP

KHAN et al.,

(1995)

HD: N= 43

DPCA: N=27

TX: N=102

PG: N=542

H =113

HD

DPCA

Comparar la percepción de

la salud de los pacientes

renales con la población

general

Valorar la validez

discriminante del SF-36

SF-36 SF-36 es un cuestionario capaz de discriminar entre

modalidades de tratamiento

Los pacientes en diálisis tienen una salud peor que los

trasplantados y la población general

M =72 Trasplantados

Edad: Población General

HD = 52.6

DPCA = 49.3

TX = 45.2

PG = 47.8



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

HDD =95 Analizar y describir la CVRS Clasificación de estados de salud Los pacientes

con IRC presentan peor CVRS que la

GUDEX Edad= 54.7 HDD en pacientes con IRC

comparados con la

de Rosser

Cuestionario de Medidas de

población general

Los pacientes trasplantados presentan menor estrés,

(1995) HDH = 59 población general Salud depresión, ansiedad e incertidumbre acerca

del futuro

Edad = 48.8 HDH que los de diálisis

PG =93

Edad =58.2 DP

TX = 367

Edad=47.4 TX

N =50 Evaluar la Calidad de Vida Cuestionario propio El trasplante no sólo salva la

vida sino que mejora el

MAHDAVI y H =34 HD tras el trasplante nivel de satisfacción

SADEGHI, (1995) M=16

Edad= 31 TX

Valorar la calidad de vida y Escala de Ajuste Psicosocial a la De modo rutinario es

necesario tener en cuenta

KILLINGWORT N =170 HD las necesidades psicosociales

de los pacientes en diálisis

Enfermedad (Psychosocial

Adjustment to Ilness Scale –

aspectos psicosociales para el adecuado tratamiento de

los pacientes renales

H y VAN DEN HD: N= 70 Considerar la conveniencia PAIS) Las escalas analizadas

podrían incorporarse de modo

AKKER., (1996) DPCA: N=100 DPCA de una evaluación

psicosocial de los pacientes

en diálisis

Escala de Ansiedad y Depresión

Hospitalaria. (Hospital Anxiety

and Depression Scale – HADS)

Índice de calidad de vida

Escala de síntomas urémicos de

Leicester

Escala de actividades diarias,

para personas con IRC

“Chemistry Abnormality Score”

normalizado para evaluar la efectividad de las

intervenciones y así planificar la elección de

tratamiento para cada paciente

MORENO et al.,

N =1013 HD Valorar las diferentes

técnicas de diálisis para una

mejor calidad de vida

SIP


de KarfsnoskyNo aparecen diferencias en calidad de vida según las

diferentes técnicas de diálisis

Los pacientes más ancianos tienen una menor

(1996b) Edad = 53 DPCA Analizar el papel de la edad

en la calidad de vida

Índice de comorbilidad de

Friedman

capacidad funcional y la enfermedad repercute

negativamente en su calidad de vida



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

PARK et al., (1996) Tx antes-desp:

N =16

Tx post: N=30

Diálisis: N =27

Diálisis

Trasplantados

Población General

Valorar los cambios antes y

después del trasplante

Valorar las diferencias entre

la calidad de vida de los

pacientes en diálisis y los

trasplantados

PAIS

Inventario de Ansiedad Estado-

rasgo (State Trait Anxiety

Inventory – STAI)

BDI

SIP

“The Sympton Checklist 90Revised”

“Affect-oriented and problemoriented

coping”

Hay diferencias en calidad de vida tanto físicas como

emocionales antes y después del trasplante

Los pacientes en diálisis presentan mayores niveles de

ansiedad, depresión y psicoticismo

Control: N =30

BRICKMAN et al.,

N =426

HD

Analizar el papel de las

variables demográficas,

neurofísicas, médicas,

Escala de dificultades cognitivas

“WAIS-R”

“Trail Making Test”

Los factores afectivos y personales son mejores

predictores de la memoria y la concentración en

pacientes HD que los factores médicos y

(1996) H =253 afectivas y psicológicas en la “Stroop Color-Word neurofisiológicos

M= 173 memoria y en la

concentración en pacientes

HD

Interference Test”

Test de memoria de Wechsler

(revisado)

Edad = 42.9 BDI

“NEO personality inventory”

LAUPACIS et al.,

(1996)

N =168

Edad= mayores de

18 años

HD

TX

Comparar la relación coste–

eficacia entre los pacientes

trasplantados y los de

diálisis.

SIP

“Time Trade-Off”

El trasplante es más eficaz y menos costoso que la

diálisis



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

Analizar la calidad de la vida “Quality of Well-Being Scale” Los pacientes con IRC

moderada tienen una calidad

ROCCO et al.,

(1997)

N =1284 Pacientes con IRC en estos pacientes que

sufren restricciones en la

dieta

“Sympton Checklist-90R”

Formulario de síntomas para

pacientes

de vida reducida y un incremento de los síntomas de

estrés

La correlación entre calidad de vida y grado de

H = 770 Correlacionar la calidad de

vida con variables

filtración glomerular es negativa

M=514 demográficas, médicas y

con resultados analíticos

Edad = 51

Conocer aspectos Cuestionario específico para La mayoría de los pacientes mejoran su

calidad de vida

WITZKE et al.,

(1997)

N =316 (de 626)

H =169

Trasplantados psicológicos de los

pacientes trasplantados

renales

este estudio después del trasplante

La calidad de vida no correlaciona con el tiempo

trasplantado, ni con los niveles de creatinina o

M =147 hemoglobina

Edad = 48,1

Determinar si el sexo o la SIP Se presentan diferencias en función del sexo y la raza,

JOHNSON et al., N =90 Trasplantados raza afectan a los cambios

en la calidad de vida en

Índice de calidad de vida de

Ferrans y Power

siendo los afroamericanos y las mujeres quienes tienen

peor calidad de vida que el resto de los grupos

(1998) H =63 pacientes no diabéticos Escala de imagen personal para

M =27 trasplantados adultos

Edad = 19-67

SHIDLER

PETERSON y

KIMMEL, (1998)

N =50 Pacientes con IRC

Analizar la importancia de

las variables psicosociales en


BDI

Cuestionario de efectos de la

enfermedad

Escalas multidimensionales de

soporte social

Escala de satisfacción con la

vida

Los pacientes con una percepción negativa de la

enfermedad presentan niveles mayores de depresión y

una peor calidad de vida

El soporte social contribuye a mejorar la calidad de

vida de estos pacientes



Nº SUJETOS

Sexo/Edad

GRUPOS


EVALUACIÓN

CONCLUSIONES

MÁS RELEVANTES

FRANKE et al., Comparar las diferencias en Lista de calidad de vida de Los pacientes

trasplantados tienen una calidad de vida

(1999) N =527 (de 529) Trasplantados calidad de vida antes y

después de un trasplante

Munich

Inventario breve de síntomas

similar a la de la población general, y mejor que la de

los pacientes en diálisis en lista de espera para

H = 256 Diálisis en lista de renal Cuestionario de soporte social trasplante

M = 171 espera, sin El sexo no afecta a la calidad de vida pero sí lo hace la

edad, con mejor calidad de vida los pacientes más

Edad = 48 trasplante fallido jóvenes

Población general

REBOLLO, Evaluar la calidad de vida SF-36 Los pacientes trasplantados tienen mejor

calidad deGONZÁLEZ et

al., (2000) N =380 Trasplantados relacionada con la salud

Identificar las variables

sociodemográficas y clínicas

SIP vida relacionada con la salud que los dializados, y

similar a la de la población general

Las condiciones físicas están asociadas con la

Edad = 41 a 73 Hemodiálisis

Población general

que influyen en la calidad de

vida


relacionada con la salud

entre los pacientes renales y

la población general

percepción de salud

El sexo femenino está asociado a peor calidad de vida

relacionada con la salud

MAJKOVITZ et N =163 Comparar la calidad de vida Cuestionario de Calidad de Vida

Los pacientes en HD tienen peor calidad de vida que

al., (2000) DCPA de los pacientes en DCPA,

Hemodiálisis y la población

(QLQ-C30)

HADS

las personas de población general en todas las áreas,

excepto en los aspectos emocionales

HD = 65 general Los pacientes en DCPA tienen una calidad de vida

DCPA = 22 Hemodiálisis similar a la población general con diferencias

específicas, según el área evaluada

PG = 76

Población general

Los dos grupos de diálisis tienen una calidad de vida

similar en todas las áreas, excepto en aspectos

emocionales, que es mejor en el grupo de DCPA

Edad = 18-71 Los pacientes en HD tienen más síntomas que los de

DCPA y estos, similar a los de la población general

Ansiedad en enfermos renales crónicos 48


Las características de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y sus tratamientos parecen

predisponer para la aparición de ansiedad, debido a la presencia constante de situaciones

amenazantes en la vida de estos enfermos (Pelechano, 1992; Echeburúa, 1993b; Lock,

1996). De

hecho, el estudio de la ansiedad en los pacientes renales es uno de los problemas

psicológicos que,

junto con la depresión, ha recibido mayor atención en la literatura especializada

(Kutner, Pair y

Kutner, 1985; Everett, Brantley, Sletten, Jones y Mckinight, 1995; Gudex, 1995); lo

cual se puede

explicar por la elevada prevalencia de la ansiedad en este colectivo y por la relación

entre ansiedad

y salud. Llamativamente, se ha observado que cuando no hay riesgo de fallecimiento el

nivel de

ansiedad predice la supervivencia de los pacientes renales, incluso mejor que las

variables médicas

(Connolly, 1984). Todo parece indicar que la ansiedad generalizada y mantenida

perjudica no sólo

el bienestar de los enfermos renales, sino también sus condiciones físicas (Parkerson y

Gutman,

1997). Prueba de esta asociación entre ansiedad y estado físico son los hallazgos de

Juergensen et

al. (1996) que encontraron una relación estadísticamente significativa entre episodios de

peritonitis

y altos niveles de ansiedad en pacientes sometidos a DPCA.

A diferencia de lo que sucedía con la variable "calidad de vida", descrita en el capítulo

anterior, en los estudios con enfermos renales, la ansiedad ha sido evaluada con

instrumentos que

cumplen los criterios psicométrico de fiabilidad, aunque con una válidez de constructo

dudosa.

Los más utilizados han sido la "Escala para la Evaluación de la Ansiedad de Zung"

(Kutner et al.,

1985; Kutner et al., 1986; Gala, Pezzullo, de Vecchi, Conte y Invernizzi, 1990) y el

"Inventario

de Ansiedad Estado/Rasgo de Spielberger: STAI" (Parker, 1980; Cassileth et al., 1984;

West,

1984; Miñarro et al., 1985; Spielberger et al., 1986; Zahonero, 1986; Christensen,

Holman et al.,

1991). Algunos investigadores han optado por construir sus propias escalas (Kline,

Burton,

Kaplan De-Nour y Bolley, 1985; Chiou, 1998) y, en ciertos casos las preguntas se han

extraído de



Los objetivos que se han planteado los estudios sobre ansiedad en enfermos renales han

sido básicamente tres: identificar las fuentes de estrés, entendidas como las amenazas

que generan

ansiedad; describir las diferencias en ansiedad entre los pacientes sometidos a HDH,

DPCA y

trasplantados; e identificar otras variables que pueden afectar a los niveles de ansiedad.

3.1. Fuentes de estrés en pacientes renales, comunes y específicas de cada tratamiento

Habitualmente, se admite que las personas con Insuficiencia Renal Crónica están

sometidas a

más situaciones amenazantes que la población general. Este fenómeno es común a otros

pacientes

que sufren otras enfermedades crónicas sintomáticas o que reciben tratamientos que

incluyen

elementos aversivos y cambios en el estilo de vida (Nichols y Springford, 1984; Fallon

et al., 1997).

La amenaza que comparten los pacientes renales es el riesgo de empeoramiento de sus

condiciones

físicas (Meichenbaum, 1985; González y Seoane, 1986); lo cual hace de la

incertidumbre una

constante en la vida de estas personas.

Frecuentemente, los autores que han investigado los problemas de ansiedad en este

colectivo

han intentado identificar las fuentes de estrés que pueden favorecer la aparición de estos

problemas

o constituir amenazas para los enfermos renales, obteniendo resultados bastante

coincidentes (Levy,

1979; Jones, 1986; Bergström, 1993; Lye, Chan, Leong y Van der Straaten ,1997).

En la mayoría de los casos, el procedimiento utilizado para averiguar cuáles son las

fuentes de

estrés más relevantes ha sido la entrevista o el auto-informe. En la Tabla 3 se presentan

los

resultados más llamativos, agrupando las fuentes de estrés en siete categorías:

restricciones,

síntomas, aspecto físico, relaciones sociales y familiares, temores y otras.

Entre las fuentes de estrés mencionadas en la bibliografía especializada destacan los

siguientes sucesos, comunes a todos los tratamientos (diálisis y trasplante): restricciones

en la

dieta, disminución de la capacidad sexual, cambios en las relaciones sociales y

familiares, cambios

en la apariencia física, situación laboral y económica, dependencia de la tecnología

médica y del

personal sanitario, y disminución de la resistencia y fuerza física (Smith, Pelletier y

Powers, 1982;

Binik, 1983; Zahonero, 1986; Koch y Muthny, 1990). Es común también el temor a la

muerte, con



Tanto en los enfermos en Hemodiálisis Hospitalaria como en los sometidos a Diálisis

Peritoneal están presentes las siguientes fuentes de estrés: las restricciones en los

líquidos, la

debilidad o fatiga y la dependencia de los profesionales sanitarios (Friedman, 1979;

Devins et al.,

1981; Binik, 1983; Fuchs y Schreiber, 1988; Kline et al., 1985; Koch y Muthny, 1990;

Magaz y

García, 1994).

Entre los factores específicos que contribuyen a favorecer la ansiedad en la

Hemodiálisis

Hospitalaria son dignos de mención: la restricción de las vacaciones, de la actividad

física y del

tiempo disponible; los picores y las nauseas; el miedo a empeorar y el temor a un

posible fallo de la

máquina, el miedo al futuro y a los ingresos hospitalarios, así como a la dependencia de

la máquina

(Devins et al., 1981; Smith et al., 1982; Binik, 1983; Maher et al., 1983; Murphy,

Powers y Jalowiec,

1985; Zahonero, 1986; Fuchs y Schhreiber, 1988).

En el caso de la Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria, a las fuentes de estrés

comunes a la

diálisis y al trasplante, hay que añadir el tiempo dedicado a los recambios, las

dificultades para pasar

más de tres o cuatro horas fuera del domicilio, la presencia del catéter, la rutina exigida

por el

tratamiento, las infecciones, los trastornos del sueño y el dolor. En este grupo los

temores más

frecuentes también están relacionados directamente con complicaciones del tratamiento:

las posibles

peritonitis y el mal funcionamiento del catéter (Devins et al,, 1981; Binik, 1983; Fuchs

y Schhreiber,

1988; Koch y Muthny, 1990; Wuerth et al., 1997).

Por último, los pacientes trasplantados renales, aunque se encuentran en el tratamiento

más deseable, no están exentos de fuentes de estrés. Las más frecuentes son los efectos

secundarios de la medicación, el aspecto físico y el aumento de peso (Sutton y Murphy,

1989;



Como vemos, todas las fuentes de estrés están relacionadas con los síntomas o las

complicaciones físicas derivadas de la enfermedad, con la restricción de la actividad

cotidiana y con

los riesgos que conlleva cada tratamiento particular (Lindsay, 1982; Kline et al., 1985;

Eichel, 1986;

Bihl et al., 1988; Fuchs y Schhreiber, 1988). Por otro lado, los sucesos estresantes

tienden a

modificarse en el transcurso de la enfermedad. Al inicio de la diálisis, la principal

preocupación son

los síntomas físicos, seguidos de los cambios en el estilo de vida (ver apartado 2.1.).

Después,

cuando el paciente recibe un trasplante la principal preocupación es el temor a la

pérdida del nuevo

órgano (Sutton y Murphy, 1989).

3.2. Diferencias en ansiedad en función del tratamiento y otras variables concurrentes

Un buen número de trabajos han centrado su foco de atención en investigar si existen

diferencias en los niveles de ansiedad de los pacientes según el tipo de tratamiento que

reciben

(Lindsay, 1982; Kline et al., 1985; Eichel, 1986; Bihl et al., 1988) y en identificar las

variables que

modulan la ansiedad, destacando entre ellas el tiempo de tratamiento, las

complicaciones físicas, la

edad, el sexo, el estado civil, el apoyo social y la actividad laboral (Gentry y Davis,

1972; Parker,

1980; Kutner et al., 1985; Miñarro et al., 1985; Zahonero, 1986; Christensen, Holman et

al., 1991;

Levy, 1994; Gudex, 1995).

Los resultados obtenidos sugieren que los pacientes trasplantados presentan niveles de

ansiedad superiores a los de la población general y similares a los de los pacientes en

diálisis

(Miñarro et al., 1985; Kutner et al., 1986; Petrie, 1989; Gala et al., 1990; Hilbrands,

Hoitsma y

Koene, 1995). Aunque esto pueda parecer sorprendente, dada la mejor rehabilitación

física que

se consigue con el trasplante, una ansiedad elevada se encuentra fuertemente

relacionada con el

temor al rechazo, con la preocupación que generan las revisiones médicas y con

posibles

complicaciones (Simmons, Kamstra-Hennen y Thompson, 1981; Stewart, 1983;

Muthny, 1984;

Glass, Fielding, Evans, y Ashcroft, 1987; Christensen, Holman et al., 1991). En este

sentido, no



Cuando se comparan las dos modalidades de diálisis, las personas con mayores

puntuaciones

en ansiedad son las sometidas a hemodiálisis hospitalaria, seguidas de las de diálisis

peritoneal y

hemodiálisis domiciliaria (Zahonero, 1986; Gala et al., 1990); aunque, también se ha

señalado que

cuando las personas pasan de HDH a DPCA el grado de ansiedad aumenta (Kutner et

al., 1986) e

incluso que es mayor en los pacientes en DPCA (Griffin et al., 1994). En los casos en

que el cambio

de tratamiento es voluntario la ansiedad se suele atribuir a la preocupación que supone

someterse a

una nueva experiencia de tratamiento. Sin embargo, cuando el cambio se produce por

problemas

con la técnica de diálisis, la ansiedad puede ser aún mayor, debido a la incertidumbre

provocada por

la nueva técnica (DPCA) y a la experiencia negativa habida con la anterior (HDH).

Otro aspecto con el que parece correlacionar positivamente la ansiedad es con las

complicaciones físicas: a peores condiciones físicas mayor riesgo de ansiedad. Parker

(1980)

concluyó que las personas dializadas con más complicaciones (exceso de peso,

calambres, catarros,

dolor de garganta, dolor de oído, etc,...) son las que tienen mayores niveles de ansiedad.

En esta

misma línea, West (1984) indicó que las mayores puntuaciones en ansiedad las obtenían

los

pacientes en hemodiálisis que habían disminuido su capacidad funcional por

complicaciones físicas

(Aghanwa, Morakinyo y Aina, 1996).

Un tema de interés consiste en determinar si los sujetos son capaces de habituarse al

tratamiento, de manera que con el paso del tiempo se produzca una disminución de la

ansiedad.

En este sentido, cuando se analiza la relación entre duración del tratamiento y niveles de

ansiedad

los resultados difieren entre los pacientes trasplantados y los dializados. En los primeros

la

ansiedad aumenta a medida que pasa el tiempo, hasta el punto de alcanzar niveles de

significación

clínica (Kutner et al., 1986). Por el contrario, en los pacientes en diálisis la ansiedad se

mantiene

constante durante los seis primeros meses, aproximadamente y disminuye con el paso

del tiempo,



Al hacer una comparación entre sexos, Livesley (1979) encontró que las mujeres tenían

más

ansiedad que los hombres tal como parece suceder en la población general (Robins,

Helzer y

Weissman, 1984).

En cuanto a la variable edad, la ansiedad es mayor en los pacientes más jóvenes,

aproximadamente entre los 25 y 45 años, lo que suele explicarse por el hecho de que en

este

intervalo de edad existen más responsabilidades (Gentry y Davis, 1972; Zahonero,

1986). Además,

los niveles de ansiedad parecen ser mayores cuando la persona está casada, tiene hijos y

desarrolla

una actividad laboral (Zahonero, 1986; Devins, Hunsley, Mandin, Taub y Paul, 1998).

Entre las condiciones que disminuyen o rebajan la ansiedad se encuentra el apoyo

social. Por

ejemplo, Christensen, Turner, Slaughter y Holman (1989) observaron, después de

controlar

variables sociodemográficas y clínicas en 57 pacientes trasplantados, que los niveles de

ansiedad más

bajos correspondían a los que convivían en un entorno con más apoyo social.

Aunque los datos anteriores parecen indicar que las personas con IRC sufren un grado

de

ansiedad elevado, algunos estudios cuestionan este extremo. Diferentes autores

(Livesley, 1979;

West, 1981) compararon estos pacientes con sujetos procedentes de la población general

y con

grupos de pacientes atendidos en la práctica médica habitual, y no encontraron

diferencias

estadísticamente significativas en el grado de ansiedad.


Los problemas de ansiedad en los enfermos renales resultan de gran interés para los

profesionales sanitarios por las repercusiones que pueden tener en sus condiciones

físicas y por el

sufrimiento adicional que generan.

La ansiedad elevada en este colectivo se ha relacionado con el hecho de que deben

enfrentarse a numerosas situaciones estresantes, derivadas tanto de la enfermedad como

del

tratamiento. En el caso de la diálisis, los estresores más relevantes parecen ser las

restricciones



En general, algunos de los factores que parecen estar relacionados con menores niveles

de

ansiedad son: la ausencia de complicaciones físicas y el apoyo social, y en relación con

el

tratamiento recibido, la habituación a la técnica de diálisis.

No obstante, se ha planteado que los problemas de ansiedad en este colectivo de

pacientes

se han sobreestimado. En nuestro estudio consideramos de interés el análisis de esta

realidad, ya

que es posible que la observación especial que se realiza sobre los pacientes renales esté

sobrevalorando la ansiedad cuando ésta es una respuesta patológica frecuente en la

población

general.

Ansiedad en enfermos renales crónicos

Ansiedad en enfermos renales crónicos

FUENTES DE ESTRÉS

MODALIDAD DE

TRATAMIENTO

HDH HDD DPCA TX

LEVY, (1979)

RESTRICCIONES: limitaciones en los líquidos y en la alimentación

SOCIALES: conflictos dependencia/independencia y situación laboral

OTRAS: temor a posibles fallos de la máquina de diálisis y pérdidas derivadas de la

enfermedad

X X

DEVINS et al.,

(1981)

RESTRICCIONES: restricciones en la dieta y en los líquidos y disminución de la

libertad de movimientos

SOCIALES: dependencia de los profesionales sanitarios y aumento de las cargas

económicas

OTRAS: riesgo de muerte, dependencia de la máquina y tiempo exigido por el

tratamiento

X X X

SMITH et al., (1982)

RESTRICCIONES: líquidos, dieta, disponibilidad de tiempo y actividades

físicasSÍNTOMAS: calambres musculares, fatiga, picores, nauseas y vómitos, parada de

la fístula, disminución de la capacidad

sexual, trastornos del sueño y rigidez en las articulacionesASPECTO FÍSICO: cambios

en la apariencia física y limitaciones en la forma de vestir

SOCIALES: Interferencias en el trabajo, limitaciones para salir de vacaciones, temor a

quedarse solo/a, dependencia de

los profesionales sanitarios y reducción de las relaciones sociales

FAMILIARES: situación económica, cambios en las responsabilidades familiares,

cambios en el papel con los hijos y

cambios en el papel con la pareja

OTRAS: incertidumbre acerca del futuro, frecuencia de ingresos hospitalarios y

transporte al/del centro de diálisis

X

BINIK, (1983)

RESTRICCIONES: líquidos, dieta, actividades de ocio, movilidad, disponibilidad de

tiempoSÍNTOMAS: malestar general y efectos secundarios de la medicación en los

trasplantadosASPECTO FÍSICO: cambios en la apariencia física y limitaciones en la

forma de vestir

SOCIALES: cambios en las relaciones sociales y pérdida del trabajo o disminución de

los ingresos

FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares y disminución de la capacidad para

procrear

OTRAS: incertidumbre acerca de la supervivencia y dependencia de la máquina, en la

Hemodiálisis

X X X X

MAHER et al., (1983)

RESTRICCIONES: dieta y líquidosSÍNTOMAS: disminución de la capacidad sexual y

deterioro físico progresivo

SOCIALES: pérdida del empleo y reducción de los ingresos

FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares

TEMORES: incertidumbre respecto al futuro

OTRAS: amenaza de fallecimiento

X

Estresores en pacientes con IRC


FUENTES DE ESTRÉS

MODALIDAD DE

TRATAMIENTO

HDH HDD DPCA TX

MURPHY et al.,

(1985)

RESTRICCIONES: dieta, líquidos, tiempo de tratamiento y vacacionesSÍNTOMAS:

problemas con la fístula, síntomas físicos asociados a la diálisis, funcionamiento sexual,

problemas del

sueño y disminución de la capacidad para procrear.

SOCIALES: relaciones sociales, trabajo y temor a estar solo

FAMILIARES: cambios en los roles familiares

OTRAS: disminución de la capacidad funcional, incertidumbre sobre el futuro, coste del

tratamiento y transporte

X X

KLINE et al.,

(1985)

RESTRICCIONES: líquidos y dietaSÍNTOMAS: debilidad física, disminución de la

capacidad sexual, altibajos en el estado de salud, infecciones, picores,

problemas con el sueño, dolores de cabeza. calambres, dolor durante la diálisis y

coagulación de la sangre

SOCIALES: cambios en las relaciones sociales

FAMILIARES: cambios en las relaciones familiares

ASPECTO FÍSICO: cambios en la apariencia física y limitaciones en la forma de vestir

OTRAS: pérdida de la plaza de diálisis en la Hemodiálisis y temor a la muerte

X X

JONES, (1986)

RESTRICCIONES: dieta, líquidos, limitaciones en las actividades físicas y

vacacionesSÍNTOMAS: nauseas y vómitos, fatiga, calambres musculares, disminución

de la capacidad sexual, picores, trastornos

en el sueño, rigidez en las articulaciones, pérdida del correcto funcionamiento físico y

disminución de la capacidad para

procrear

SOCIALES: disminución de las relaciones sociales, interferencias en el trabajo,

situación económica, dependencia de los

profesionales sanitarios y temor a quedarse solo/a

FAMILIARES: cambios en las responsabilidades familiares, cambios en el papel

desempeñado en la familia y cambios

en el papel con los hijosASPECTO FÍSICO: cambios en la apariencia física, presencia

del catéter y limitaciones en la forma de vestir

OTRAS: frecuencia de los recambios, aburrimiento por la rutina, incertidumbre acerca

del futuro, frecuencia de ingresos

hospitalarios, transporte al/del centro de diálisis, miedo a las peritonitis, sentimientos

relacionados con el tratamiento,

temor a un mal funcionamiento del catéter y el entrenamiento para realizar los

recambios

X

ZAHONERO,

(1986)

SOCIALES: dependencia del personal sanitario, la familia e, incluso, de la sociedad y

fallecimiento de compañeros de la

unidad de diálisis

OTRAS: vivencia de la Insuficiencia Renal Crónica con los condicionantes de una

enfermedad crónica, dependencia de

la máquina, sensación de incapacidad e imposibilidad de luchar contra él, frecuencia

elevada de enfermedades

concomitantes e inicio del tratamiento sin información sobre el mismo

X



FUENTES DE ESTRÉS

MODALIDAD DE

TRATAMIENTO

HDH HDD DPCA TX

FUCHS y

SCHHREIBER,

(1988)

RESTRICCIONES: alimentación, actividades físicas, tiempo y lugar de

vacacionesSÍNTOMAS: fatiga, trastornos del sueño, disminución de la capacidad

sexual, calambres, rigidez en las articulaciones,

picores y dolor de espalda

SOCIALES: dependencia de otras personas, disminución de la vida social, reducción de

los ingresos y pérdida o cambio

de empleo

OTRAS: incertidumbre sobre el futuro, baja autoestima, tiempo que hay que dedicar a

la diálisis y pérdida de la

capacidad para orinar

X X X

HAYWARD et al.,

(1989)

RESTRICCIONES: dieta y posibilidad de viajarSÍNTOMAS: efectos secundarios de la

medicación, cambios en la actividad sexual, dolor asociado a la intervención y

manejo de las complicaciones físicas en el domicilio

SOCIALES: cambios en las actividades sociales, pérdida de contacto con los pacientes

en diálisis, cambios en los

amigos, coberturas de los seguros sanitarios, cambios en el trabajo, oportunidades de

trabajo y tiempo que no pueden

trabajar

FAMILIARES: cambios en las responsabilidades familiaresASPECTO FÍSICO:

cambios en la apariencia física

TEMORES: posibilidad de rechazo, posibilidad de infección, incertidumbre acerca del

futuro, riesgo de hospitalización,

desconfianza en los médicos y enfermeras, procedimientos diagnósticos, riesgo de

fallecimiento, procedimientos

médicos nuevos, proceso de admisión para trasplante, cuidados de los estudiantes de

enfermería y ambientes

hospitalarios novedosos

OTRAS: coste de la medicación, aburrimiento, la espera de la llamada para trasplante,

aislamiento durante la

hospitalización, transporte al hospital para las revisiones, frecuentes extracciones de

sangre, disponibilidad de la

medicación, revisiones periódicas, cambios en las actividades espirituales, cambios en

la ingesta de líquidos y

competencia de los profesionales de enfermería

X

SUTTON y

MURPHY, (1989)

RESTRICCIONES: limitaciones en las actividades físicas

SÍNTOMAS: ganancia de peso

SOCIALES: factores económicos

TEMORES: rechazo del injerto

OTROS: incertidumbre acerca del futuro

X

KOCH y

MUTHNY, (1990)

SÍNTOMAS: efectos secundarios del tratamiento o la medicación y peritonitis (en

DPCA)

TEMORES: rechazo del injerto (en trasplantados)

OTROS: la fístula, riesgo de complicaciones

X X X

Estresores en pacientes con IRC 59

Estresores en pacientes con IRC 59

FUENTES DE ESTRÉS

MODALIDAD DE

TRATAMIENTO

HDH HDD DPCA TX

WHITE, KETEFIAN,

STARR y VOEPELLEWIS,

(1990)

ASPECTO FÍSICO: preocupación por los cambios en el aspecto físico

SOCIALES: cambios en la vida social.

OTROS: incertidumbre acerca del éxito del trasplante, riesgo de infecciones y

preocupación por los efectos

secundarios de la medicación

X

KURTIN et al., (1992) SINTOMAS: Dolor, falta de energía X

CARBONELL et al.,

(1992)

TEMORES: fracaso renal y muerte

RESTRICCIONES: dieta, medicamentos, viajes, capacidad física

SOCIALES: aspecto laboral, problemas conyugales y sexuales

X X X X

BERGSTRÖM, (1993) TEMORES: ingresos hospitalarios pre y post trasplante X

LAUPACIS et al.,

(1993)

TEMORES: problemas físicos, proyecto de trasplante, incertidumbre sobre futuro

SOCIALES: relaciones familiares, disminución de capacidad sexual

X

MATAS et al., (1996) SOCIALES: problemas socioeconómicos y laborales X

FALLON et al., (1997) TEMORES: Rechazo del trasplante, alteraciones de la imagen

corporal

SOCIAL: relaciones sociales con la familia

OTROS: miedo a las hospitalizaciones

X

LYE et al., (1997) RESTRICCIONES: dieta.

SOCIAL: problemas económicos, disfunciones sexuales y problemas en relaciones

familiares

X

TANAKA et al.,

(1999)

SÍNTOMAS: hormigueo en las piernas, picores

SOCIALES: empleo, relaciones sociales

X

LINDQUIST et al.,

(2000)

SOCIALES: deseo de independencia y normalidad X X X

Depresión en enfermos renales crónicos


Usando los criterios diagnósticos del DSM-III, Hinrichsen, Lieberman, Pollack y

Steinberg

(1989) encontraron un porcentaje de pacientes depresivos inferior a los señalados

anteriormente.

En una muestra de 124 pacientes, sometidos a hemodiálisis, un 17.7% presentaba

depresión

menor y un 6.5% depresión mayor; el 75.8% restante no cumplía los criterios exigidos

por el

DSM-III para asignar el diagnóstico de depresión. En la misma línea, Craven, Rodin,

Johnson y

Kennedy (1987) señalaron una tasa de prevalencia de depresión mayor del 8%, en una

población

de 99 pacientes sometidos a diferentes modalidades de diálisis.

Diversos estudios comparativos han indicado que los enfermos renales tienen un nivel

de depresión superior al de la población general, aunque inferior al de los pacientes

psiquiátricos (Royse y Toler, 1988), similar al de otros enfermos crónicos (Cassileth et

al., 1984

y West, 1984), y menor que el de los pacientes que acuden a Servicios Médicos de

Atención

Primaria (Parkerson y Gutman, 1997).

Una fuente de confusión en el diagnóstico de depresión en estos pacientes es la

presencia de síntomas físicos (derivados de la uremia) que son comunes a un estado de

ánimo

depresivo: apatía, dificultades para concentrarse, problemas relacionados con el sueño,

anorexia, fatiga, disminución del deseo sexual, etc.... (Craven et al., 1987; Hong, Smith,

Robson

y Wetzel, 1987; Binik, et al., 1.989). Cuando estos se consideran indicadores de

depresión se

puede llegar a sobrestimar su prevalencia en este colectivo (Binik et al., 1989; Burton,

Lindsay,



Por otro lado, la discrepancia en los resultados sobre la prevalencia de este trastorno en

enfermos renales viene dada por las diferencias en los criterios de diagnóstico y en los

instrumentos de evaluación y metodología utilizados (Radloff, 1977; Ware, Davies-

Avery y

Donald, 1978; Levenson y Glocheski, 1991; Levy et al., 1996). Smith et al. (1985)

evaluaron la

dependencia entre el diagnóstico de depresión y el instrumento de evaluación utilizado,

en una

muestra de 60 enfermos renales sometidos a diálisis y trasplantados, aplicando tres

instrumentos diferentes: DSM-III, Inventario de Depresión de Beck (BDI) y Multiple

Affect

Adjective Check List (MAACL). Los resultados indicaron una prevalencia de depresión

del

5%, según los criterios del DSM-III, 17% según el MAACL y del 47% según el BDI.

Craven, Rodin y Littlefield (1988) con 99 pacientes en diálisis encontraron que el

45.4%

de los pacientes estaba en el rango de sujetos depresivos según el Inventario de

Depresión de

Beck (puntuación mayor o igual a 10), mientras que, de acuerdo con el DSM III, este

porcentaje se reducía al 12%. Para no sobrestimar el diagnóstico de depresión e

identificar a

los sujetos que cumplían los criterios diagnósticos de depresión mayor y distimia (según

el

DSM-III), estos autores propusieron como punto de corte óptimo la puntuación de 15 en

el

Inventario de Depresión de Beck.

Sin que el problema del diagnóstico diferencial de la depresión en los pacientes renales

esté totalmente resuelto, se han propuesto una serie de alternativas para reducir al

mínimo las

fuentes de error. Entre ellas destacan: desarrollar instrumentos específicos para esta

población,

utilizar varios instrumentos de evaluación y hallar la correlación entre ellos para

confirmar o

ajustar los resultados, y diferenciar entre síntomas físicos y síntomas cognitivos en

aquellos que

incluyen ambas categorías (Yanagida y Streltzer, 1979; Shulman, Price y Spinelli,

1.989).



Por otro lado, la ansiedad y la depresión parecen compartir la capacidad de predicción

de

la supervivencia del paciente, mejor incluso que la edad y las variables clínicas (Ziarnik,

Freeman, Sherrad y Calsyn, 1977; Numan, Barklind y Lubin, 1981; Way, Burton,

Richmon y

Lindsay, 1981; Richmond, Lindsay, Burton, Conley y Way, 1982; Burton, Kline,

Lindsay y

Heidenheim, 1986; Burton, et al., 1989; Kimmel et al., 1993). De hecho, Shulman et al.

(1989),

consideran que lo que mejor predice la mortalidad de los enfermos es la presencia de

depresión

y ansiedad elevadas. No obstante, la relación entre depresión y mortalidad puede

deberse a que

los pacientes deprimidos son los que peor siguen las prescripciones médicas (Tracy,

Green y

McCleary, 1987; Kiley, Lam y Pollak, 1993; Christensen, Wiebe, Smith y Turner, 1994;

Friend,

Hatchett, Wadhwa y Suh, 1997), y además tienen un estado físico más deteriorado

(Friend,

Hatchett, Wadhwa et al. 1997).

Finalmente, ansiedad y depresión suelen estar altamente correlacionadas, hasta el punto

de que en muchos pacientes aparece un trastorno emocional global que incluye ambos

problemas (Kutner, et al., 1985; Tejero, Guimerá, Farré y Peri, 1986; Parkerson, et al.,

1997;

Christensen y Moran, 1998), por lo que no es de extrañar que algunos factores

predisponentes

sean comunes a los dos trastornos.



Factores predisponentes de la depresión en pacientes con IRC

Se consideran factores predisponentes de la depresión aquellas variables que favorecen

la

tristeza, la apatía y el desinterés (Seligman, 1975a; Segura, Sánchez y Barbado, 1991).

Gran parte de los factores predisponentes de la depresión, que pueden aparecer

esporádicamente en población general, tienen una presencia constante en los enfermos

renales:

la pérdida de salud, trabajo, estabilidad, movilidad, dieta, ingesta de líquidos o el riesgo

de

pérdida del trasplante; la reducción de las actividades de ocio y divertimento (Kaplan

De-Nour,

1980; Fernández, 1994); la experiencia de indefensión, por lo poco que puede hacer por

sí

mismo para cambiar sus condiciones físicas o las exigencias del tratamiento (Seligman,

1975b;

Maier y Seligman, 1976; Devins et al., 1983-84; Friiz y Nanjundappa, 1986; Benassi,

Sweeney y

Dufour, 1988; Burton, et al., 1989; Rydholm et al., 1991; Kimmel et al., 1993; Levy et

al.,

1996).

Por otro lado, en los enfermos sometidos a diálisis, la presencia de toxinas en el

organismo provoca también la aparición de síntomas depresivos tales como pérdida de

memoria, dificultad de concentración, apatía, anorexia, pérdida de peso, fatiga,

disminución del

deseo sexual, insomnio, etc... (Weissman, Sholomskas, Pottenger, Prusoff y Locke,

1977;

Harrison, 1979; Devins et al., 1986; Lorenzo, Torres, Hernández y Ayus, 1998;). En

general,

parece que es más probable que los pacientes con peores condiciones físicas desarrollen

y

mantengan una depresión (Cassileth et al., 1984; West, 1984; Christensen, Holman et

al., 1991),

aunque la gravedad de la misma dependerá del estilo de afrontamiento de cada uno

(Sacks et

al., 1990).

Una variable que se encuentra relacionada con la depresión es el "apoyo social" o las

características del medio social y familiar en que se desenvuelve habitualmente cada

persona

(Schwab, Bialow, Clemmons, Martin y Holzer, 1966; Tell, Mittelmark, Hylander,

Shumaker,

Russell et al., 1995; Parkerson y Gutman, 1997). Por ejemplo, Christensen et al. (1989)

encontraron que los pacientes con menor apoyo social tenían más síntomas depresivos

que los

que gozaban de mayor apoyo, especialmente cuando la percepción de disfunción física

era

mayor. Resultados similares fueron obtenidos por Errico, Dracup y Smith (1990),

quienes



Otro aspecto que parece influir en la gravedad de la depresión son las expectativas del

paciente respecto a la evolución de la enfermedad. Los sujetos con peores expectativas

de

futuro suelen presentar niveles de depresión más elevados, y aquellos que tienen

expectativas

positivas que no se cumplen, es probable que sufran también un cuadro depresivo

(Devins et

al., 1982).

Existe cierta controversia acerca de cómo afectan al grado de depresión otros factores

tales como la percepción de control, la edad, la actividad laboral y el tiempo en

tratamiento.

Algunos autores (Devins et al., 1981; Christensen, Turner et al., 1991; Bremer et al.,

1995) han

encontrado una relación inversa entre depresión y percepción de control, indicando que

los

sujetos que atribuyen sus condiciones de salud a factores personales son los más

deprimidos,

aunque los resultados de Tynes et al. (1993) reflejan justamente lo contrario: los

pacientes que

atribuyen al azar sus condiciones de salud son los que muestran más síntomas

depresivos.

Los datos relativos a la relación entre edad y depresión tampoco son claros. Algunos

estudios han señalado que la depresión es más frecuente entre los enfermos de más de

55 años

(Burton et al., 1989), otros indican que los pacientes de mayor edad tienen menos

depresión

(Cassileth et al., 1984; Seedat et al., 1987) y finalmente, en otras publicaciones se señala

la

ausencia de relación entre la depresión y la edad (Zahonero, 1986; Zahonero y Polaino

Lorente, 1986). Probablemente estos resultados tan dispares se deban a los criterios

diagnósticos, los instrumentos de medida y la influencia de otras variables extrañas. De

manera

similar, los resultados de ciertos estudios, apuntan hacia niveles mayores de depresión

en las

mujeres (Livesley, 1979; Gracia, Hernández y Rodríguez, 1986; Fast, 1988), mientras

que otros

(Sacks et al., 1990) no encuentran diferencias en función del sexo. Aunque

tradicionalmente la

prevalencia de la depresión parece ser mayor en mujeres que en hombres (Gracia et al.,

1986;



El efecto de la actividad laboral sobre la depresión también parece poco consistente en

los

enfermos renales. La mayoría de los resultados indican la existencia de un menor

número de

personas deprimidas entre las activas laboralmente (García et al., 1986; García et al.,

1992) aunque

esto se podría explicar porque los pacientes activos son los que tienen mejores

condiciones físicas

(Curtan, Oberley, Sacksteder y Friedman, 1996; Kouidi et al., 1997). También se han

publicado

datos contradictorios. Por ejemplo, Zahonero (1986) en una muestra de 15 sujetos

activos

laboralmente y 55 no activos ha encontrado niveles superiores de depresión en los

primeros,

explicándolo por el hecho de que quienes trabajan tienen mayores responsabilidades

familiares y

más riesgo de depresión por el temor a no poder cumplirlas.

Tampoco está claro el influjo del tiempo en tratamiento sobre la depresión (Sesso y

Yoshihino, 1997). Los resultados de Gentry y Davis, (1972) con pacientes en diálisis

mostraron

que aquellos que habían recibido un mayor número de sesiones presentaban menos

depresión, lo

cual puede ser un indicador de habituación a la técnica. Datos similares fueron

obtenidos por

Kutner et al. (1986), quienes encontraron que en los pacientes en diálisis la depresión

disminuía

con el paso del tiempo; las personas trasplantadas presentaban niveles de depresión

similares a los

de los pacientes en HDH, aunque en este grupo el nivel de depresión aumentaba desde

la primera

a la última evaluación. En general, después de los tres primeros meses de tratamiento en

los que

prácticamente todos los enfermos manifiestan síntomas depresivos, parece que la

depresión

tiende a aumentar con el paso del tiempo en los trasplantados (Royse y Toler, 1988) y a

mantenerse en los dializados (Cassileth et al., 1984; Aghanwa et al., 1996).

4.2. Diferencias en depresión en función del tratamiento y otras variables concurrentes

Uno de los objetivos de los estudios sobre depresión en enfermos renales ha sido

comparar la presencia de este trastorno en los pacientes sometidos a diferentes

tratamientos

(Devins, Mann et al., 1990; Zylber-Katz et al., 1994). En la tabla 4 se presentan algunas

de las

investigaciones en las que se analizan los niveles de depresión en enfermos renales

crónicos

sometidos a diálisis y trasplantados. Aunque hay algunos resultados incongruentes,

predominan



Los sujetos trasplantados suelen estar menos deprimidos que los dializados (Greene,

1984; Glass et al., 1987; Christensen, Holman et al., 1991; Park et al., 1996). Cuando se

igualan

los grupos en edad, tiempo en tratamiento, nivel educativo y situación familiar, las

diferencias

entre grupos se reducen (Sacks et al., 1990; Sayag, Kaplan De-Nour, Shapira, Kahan y

Boner,

1990). No obstante, los resultados de los estudios longitudinales apoyan la hipótesis de

que el

trasplante favorece un descenso de los síntomas depresivos. Christensen, Holman et al.

(1991)

evaluaron la depresión (Inventario de Depresión de Beck) en 35 pacientes sometidos a

diálisis

en dos ocasiones: antes y después del trasplante en 18 casos, y con un intervalo de 9

meses en

los 17 restantes. Los pacientes que recibieron un trasplante mostraron una reducción

estadísticamente significativa del nivel de depresión, mientras que los que permanecían

en

diálisis mantenían niveles similares. Por otro lado, estos mismos autores comprobaron

que la

depresión se incrementaba en los sujetos que volvían a diálisis después de un trasplante

fallido.

El trasplante es el tratamiento deseado por la mayoría de los pacientes y profesionales

sanitarios, aunque ello no significa que los trasplantados renales no presenten problemas

psicológicos (Fallon et al., 1997). En este sentido Greene (1984) ha denominado

"depresión

paradójica" al estado de ánimo que manifiestan los trasplantados, cuando cabría esperar

que la

mejoría física se acompañara de una mejoría emocional. Kutner et al, (1986) creen que

este

fenómeno se debe a los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora y al

temor al

rechazo.

Al comparar los dos tipos de diálisis, Fast (1988) y Gala et al. (1990) no encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre ellos, aunque la proporción de pacientes

que

obtuvieron una puntuación indicativa de depresión fue mayor entre los sujetos

sometidos a

hemodiálisis hospitalaria que entre los tratados con hemodiálisis domiciliaria o diálisis

peritoneal

continua ambulatoria. Recientemente Courts y Boyette (1998) han encontrado

resultados similares

en una muestra de 30 pacientes, mientras que Griffin et al. (1994), en un estudio con 98

pacientes,

comprobaron que los sometidos a diálisis peritoneal tenían más depresión.



Resumen y conclusiones

Las publicaciones sobre depresión en enfermos renales son abundantes, pero no por ello

se

pueden extraer conclusiones consistentes. Como se puede observar en la tabla 4, los

instrumentos

de evaluación, los criterios de diagnóstico y las características demográficas y médicas

de las

muestras no son uniformes, lo cual explicaría que existan conclusiones divergentes. Por

otro lado,

los tratamientos de la IRC se han modificado de manera considerable a lo largo del

tiempo, lo que

impide comparar los estudios realizados en distintos momentos (Levenson et al., 1991).

Además, ciertas condiciones de los pacientes renales pueden provocar síntomas

similares a

los de la depresión. Por ello, antes de diagnosticar una depresión en un paciente con

IRC,

convendrá valorar sus condiciones físicas, para no confundir los síntomas derivados de

la IRC

con los depresivos. Una de las propuestas formuladas para paliar estos problemas ha

sido

modificar la estructura de los instrumentos diagnósticos, aislando los síntomas

somáticos

potencialmente atribuibles a la enfermedad o al tratamiento (Hinrichsen et al., 1989).

Una conclusión a la que llegan numerosos autores es que la depresión parece ser un

buen

predictor de la mortalidad de los pacientes. Por ello puede resultar interesante

incorporar en los

protocolos de pacientes renales la evaluación de la depresión, para desarrollar planes de

tratamiento que disminuyan su incidencia y mejoren la supervivencia (Shulman et al.,

1989;

Peterson et al., 1991).

Los factores que contribuyen a modular la depresión en este colectivo suelen ser la

percepción de indefensión, la reducción de actividades, la gravedad de la enfermedad, el

apoyo

social y las expectativas de futuro.

Finalmente, por grupos, los sujetos trasplantados son los que presentan menos síntomas

depresivos, seguidos de los sometidos a DPCA y de los de HDH.

AUTOR-ES AUTOR-ES Nº SUJETOS

Sexo/ Edad OBJETIVOS

INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN

CONCLUSIONES RELACIONADAS CON LA

VARIABLE DEPRESIÓN

HDH

N= 70 Comprobar la teoría de la

DEVINS et al.

(1981)

HDD

HDH con

autocuidados

H= 46

M= 24

indefensión aprendida en

pacientes renales

Identificar la influencia de la

percepción de control en la

BDI

La percepción de control sobre áreas de la vida

independientes de la diálisis está inversamente

relacionada con la depresión

Se da una relación entre el estilo atribucional y las

depresión en pacientes puntuaciones en el "Inventario de Depresión de Beck"

Trasplantados Edad : 40.6 años renales

DEVINS et al.,

(1982)

Hemodiálisis

Trasplantados

N = 70

Valorar la relación entre el

estado de ánimo y

expectativas de resultado

BDI

La percepción de eficacia está asociada a niveles más

bajos de depresión

Los individuos con peores expectativas son los que

presentan niveles más elevados de depresión

Hay una correlación negativa entre percepción de

Hemodiálisis

N = 70

M= 29

Comprobar la relación entre

estado de ánimo y

percepción de control e

control y depresión y una correlación positiva entre

impacto de la enfermedad y depresión

La percepción de control y el impacto de la

DEVINS et al.,

(1983-84)

DPCA H= 41 impacto de la enfermedad

Identificar la dependencia o BDI enfermedad influyen de modo independiente sobre el

estado emocional

Trasplantados independencia entre Los niveles de depresión de esta muestra son

Edad : 41.6 años percepción de control e

impacto de la enfermedad

inferiores a los que aparecen en otros estudios, según

los autores debido al control de las variables

contaminadoras

Abreviaturas:

N= Nº de sujetos de la muestra ; H= Hombres / M= mujeres; Diálisis: no se especifica si

es hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria o diálisis

peritoneal; HD o hemodiálisis: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o

domiciliaria; DPI: diálisis peritoneal intermitente.; PEP:

pendiente de entrar en diálisis; DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria; HDH:

Hemodiálisis hospitalaria; DP: Diálisis peritoneal.




GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

CASSILETH et al.,

( 1984)

HDH

DPCA

Otros enfermos

crónicos

N = 60

H =28

M= 32

Edad = 55

Comparar el estado

psicológico de pacientes

con artritis, depresión,

diabetes, cáncer, IRC y

trastornos dermatológicos

BDI

El estado psicológico de las personas con diferentes

enfermedades crónicas es similar

Los pacientes de más edad son los que presentan un

mejor estado psicológico

En los primeros meses después del diagnóstico de la

enfermedad es cuando aparecen más problemas

psicológicos, tales como ansiedad y depresión

WEST, (1984) Hemodiálisis

N = 31

H= 31

Edad =[28-76]

Identificar los problemas

que experimentan los

pacientes en hemodiálisis

Identificar las diferencias o

similitudes entre las

percepciones de los

pacientes y de los

profesionales sanitarios

Comparar los problemas

psicológicos de los

pacientes renales con los

lesionados medulares

BDI

Los cuatro problemas más importantes para los

pacientes renales son: limitaciones para viajar,

disminución de la actividad física, incapacidad para

trabajar tal como lo hacían antes y la dependencia de la

máquina y de los profesionales sanitarios

La percepción de los pacientes y de los profesionales

sanitarios sobre los problemas de los primeros es

diferente, especialmente la de los médicos

Los niveles de depresión de los pacientes renales son

superiores a los de la población general y similares a

los de los pacientes lesionados medulares

KUTNER et

al.,(1985)

HDH

HDD

N = 128

H = 82

M = 46

Evaluar la ansiedad y la

depresión en una muestra

de pacientes renales

"The Zung Self-Rating

Depression Scale"

La depresión es menor en los pacientes que han estado

más tiempo en diálisis

El 496% de los pacientes presenta síntomas clínicos de

depresión

Existe una correlación positiva entre las variables

depresión y ansiedad

HDH La prevalencia de la depresión varía en función del

SMITH et al.,

(1985)

HDD

DPCA

Trasplantados

N =60

H= 29

M = 31

Edad: 44 años

Evaluar las diferencias en el

diagnóstico de depresión en

pacientes renales en función

del método utilizado

Criterios Diagnósticos del

DSM-III

BDI

"Multiple Affect Adjective

Check List"

método de evaluación que se utilice

Según el Inventario de Depresión de Beck, el 47% de

los sujetos tenían depresión

Según el "Múltiple Affect Adjetive Check List" sólo el

17% de los sujetos tenían depresión

La prevalencia más baja de la depresión aparece

cuando se utilizan los criterios del DSM-III



GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

HDH

N = 150

H = 94


de pacientes renales Los pacientes trasplantados presentan niveles de

KUTNER et al.,

(1986)

HDD

Trasplantados

M = 56

Edad : 44 años

[18-79]

sometidos a diferentes

modalidades de tratamiento


variable tiempo en

tratamiento

“Zung Self- Rating Depression

Scale"

depresión similares a los sometidos a diálisis

A medida que pasa el tiempo la depresión aumenta en

los pacientes trasplantados y disminuye en los

sometidos a diálisis

Examinar la relación entre

BURTON et al.,

(1986)

HDD

N =167 factores psicológicos y

supervivencia en pacientes

con IRC, controlando la

influencia de factores

"Basic Personality Inventory"

Los niveles de depresión entre los pacientes fallecidos

eran mayores que entre los que permanecían vivos

La edad y los niveles de depresión eran los mejores

predictores de supervivencia

fisiológicos

Estudiar la incidencia de la

depresión e ideación suicida Las mujeres presentan mayores niveles de depresiónN =

108 en una muestra de pacientes que los hombres

GRACIA et al.,

(1986)

Diálisis renales


"The Zung Self-Rating

Depression Scale"

Los pacientes que desarrollan alguna actividad laboral

tienen menos depresión

Edad: 14-76 profesión, situación laboral Los ingresos económicos y la depresión

correlacionan

y económica sobre la de forma negativa

depresión

CRAVEN et al.,

(1987)

HDH

HDD

DPI

DPCA

N = 99 "The Diagnosis of Major

Depression in Renal

Dialysis Patients"

"BDI

"Hamilton Rating Scale for

Depression"


DSM-III

El 8% de los pacientes presentan depresión mayor, en

el momento de la evaluación

El 20% han sido diagnosticados de depresión en algún

momento de su vida



GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

GLASS et al.,

(1987)

Diálisis

Trasplantados

N = 26

Edad : 32.5

Comparar el

funcionamiento sexual

masculino en pacientes

sometidos a diálisis y

trasplantados

“Irritability, Depression and

Anxiety Scale"

Los pacientes sometidos a diálisis tienen más

dificultades sexuales, especialmente en el

mantenimiento de la erección

Los pacientes sometidos a diálisis son los que

presentan mayores niveles de depresión que los

trasplantados

HONG et al.,

(1987)

HDH

HDD

Trasplantados

N = 60

H = 31

M = 29

Edad: 44

Describir la sintomatología

depresiva en pacientes

renales


DSM-III

El 5% de los pacientes presentan depresión en el

momento de la evaluación

El 30% han sido diagnosticados de depresión en algún

momento de su vida

SEEDAT et al.,

(1987)

HDH

HDD

DPCA

Trasplantados

N = 128

H = 79

M = 49

Edad: 39.5

Valorar la calidad de vida en

términos de indicadores

objetivos y subjetivos

BDI

La prevalencia de la depresión era alta entre los

pacientes en HDH y media en los de DPCA

La depresión no estaba relacionada con la edad,

aunque la depresión moderada a severa era más

frecuente en el grupo de 20 a 50 años

SHULMAN et al.,

(1987)

HDH

HDD

N = 64

Examinar el

funcionamiento social de

los pacientes sometidos a

hemodiálisis

BDI

Los pacientes con depresión tienen peor

supervivencia que el resto

Los pacientes con depresión presentan un peor

funcionamiento social que el resto



GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

TRACY et al.,

(1987)

Hemodiálisis

N = 15

H =10

M = 5

Edad: 52 [23-72]

Identificar la relación entre

la falta de cumplimiento de

las prescripciones médicas y

variables relativas al

tratamiento y a las

características de

personalidad de los

pacientes

BDI

Los pacientes que peor seguían las prescripciones

médicas eran los que presentaban mayores niveles de

depresión

HDH N = 99

H = 35 Según los criterios del DSM-III, el 122% de los

CRAVEN et al.,

(1988)

HDD

DPI

DPCA

M = 64

Edad : 51.7

Determinar la relación entre

el diagnóstico de depresión

del BDI y los criterios del

DSM-III

BDI


DSM-III

pacientes presentan depresión

Según las puntuaciones en el Inventario de Depresión

de Beck, el 454% de los pacientes presentan depresión

(teniendo como punto de corte >10)

FAST, (1988)

HDH

HDD

DPCA

N = 66

H = 33

M = 33

Edad: 58.7 [28-84]

Recoger datos descriptivos

de una muestra de pacientes

renales

Valorar las diferencias en

modos de afrontamiento,

depresión y urea en función

del sexo y la modalidad de

tratamiento

Valorar si hay diferencias en

modos de afrontamiento y

depresión en función de los

niveles de urea

BDI

"Crandell Cognitions

Inventory"

La puntuación media en la variable depresión es de

157, para el grupo total

Las mujeres tienen puntuaciones más altas que los

hombres

Los pacientes en HDH tienen mayores niveles de

depresión (17) que el resto (12), aunque las diferencias

no son estadísticamente significativas

No hay diferencias en función de los niveles de urea

Existe una correlación significativa entre los dos

instrumentos de evaluación de la depresión



GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

ROYSE y

TOLER, (1988)

Hemodiálisis

N = 156

H = 71

M =85

Edad: 48 [19-80]

Identificar los problemas

psicológicos asociados a la

diálisis

"The Symptom Checklist-90-R"

Las puntuaciones en depresión en los pacientes renales

son superiores a las de la población general

A medida que pasa el tiempo en diálisis aumentan los

niveles de depresión

CHRISTENSEN

et al., (1989)

Trasplantados

N = 57

H = 29

M =28

Edad: 39

Identificar el efecto del

apoyo familiar y la

percepción de impacto de la

enfermedad en el bienestar

psicológico

BDI

SCL-90

Los pacientes con mayor percepción de disfunción

física, relacionada con la enfermedad, y con menor

apoyo social son los que presentan mayores niveles de

depresión

Los pacientes con más complicaciones físicas son los

que tienen más depresión

HINRICHSEN et

al., 1989

HDH

N = 124

H =70

M = 54

Edad : 53.5

Examinar la prevalencia de

depresión mayor y menor

en pacientes sometidos a

HDH

Identificar los síntomas de

depresión que mejor

discriminan entre los

diagnosticados de depresión

mayor y menor

"Scale for Affective Disorders

and Schizophrenia"


DSM-III-R

Según los criterios del DSM-III R el 177% de los

pacientes presentan depresión menor y el 65%

depresión mayor

Las ideas suicidas son las que mejor discriminan entre

los grupos de depresión mayor y menor

SHULMAN et al.,

(1989)

HDH

HDD

N = 64

H = 45

M =19

Edad: 38.4[15-63]

Identificar los factores

biopsicosociales que

influyen en la supervivencia

de los pacientes

BDI La depresión y la edad de los pacientes son las

variables que mejor predicen la supervivencia

DEVINS, MANN

et al., (1990)

Hemodiálisis

DPCA

Trasplantado

N = 97

H = 56

M = 41

Edad: 40.3[16-79]

Identificar la relación entre

síntomas depresivos y

supervivencia en los

pacientes renales

BDI

La relación entre variables psicosociales y la

supervivencia de los pacientes es escasaÚnicamente hay una correlación positiva, entre

satisfacción con la vida y la realización de actividades

de ocio con la supervivencia



GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

ERRICO et al.,

(1990)

HDH

N = 32

H =12

M = 20

Edad : 51

Identificar las relaciones

entre soporte social y

depresión

BDI

Hay una correlación negativa entre depresión y

soporte social

El 31% de los pacientes presenta depresión media, el

16% moderada a media, el 3% moderada a severa y el

6% severa

GALA et al.,

(1990)

HDH

HDD

DPCA

N = 39

H = 20

H = 19

Edad : 44

Identificar la relación

entre variables

sociodemográficas,

modalidad de diálisis y

tiempo en tratamiento

con depresión, ansiedad y

calidad de vida

"Zung Rating Scales for

Depression and Anxiety"

El 33% de los pacientes presenta depresión

Los pacientes en HDH son los que tienen niveles más

elevados de depresión

No hay diferencias, en los niveles de depresión, entre

los candidatos a trasplante y los no candidatos

SACKS et al.,

(1990)

Hemodiálisis

DPCA

PEP

N = 73

Evaluar la depresión en


Ver las diferencias entre

los distintos tratamientos

sustitutivos

BDI

"Perception of Illness and

Depression in Chronic Renal

Patients"

El 26% de los pacientes presentan depresión,

considerando ésta cuando las puntuaciones son

superiores a 16

No hay diferencias estadísticamente significativas entre

los diferentes grupos

La percepción de salud correlaciona negativamente

con la depresión, tanto con los ítems cognitivos como

con el total

No hay diferencias en función del sexo en la depresión

CHRISTENSEN,

TURNER et al.,

(1991)

Hemodiálisis

N = 99

H = 61

M = 38

Edad : 41.7

Valorar la relación entre el

locus of control y la

enfermedad y depresión

BDI

Los sujetos con mayor percepción de auto-control

sobre su salud, presentan menores niveles de

depresión

CHRISTENSEN,

HOLMAN et al.,

(1991)

Diálisis

Trasplantados

N = 35

H = 21

M = 14

Valorar la influencia de un

trasplante fallido en la

calidad de vida

BDI

Los sujetos que han tenido un trasplante fallido tienen

menor percepción de auto-control sobre su salud y

mayores niveles de depresión



GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

N=90

TYNES et al.,

(1993) HD

H= 53

H=37

Analizar los niveles de

depresión en los pacientes

en HD

“BDI”

“MHLG”

Los pacientes en diálisis tienen un mayor riego de

presentar depresión que otros desórdenes psicológicos

Edad= 55 [20-81]

N (HD)= 35

H=23

GRIFFIN et al.,

(1994)

HD

DP

M=12

Edad= 54.5

N (DP)= 63

H =38

M= 25

Comparar la severidad y

la calidad de vida entre los

pacientes en HD y los

pacientes en DP


de Karfsnosky

Los pacientes en DP presentan mayores niveles de

depresión y ansiedad que los que están en HD, causa

de ello puede ser que los pacientes en DP tienen

mayor nivel de estrés por la falta de apoyo social

Edad= 54.9

BDI

KIMMEL,

PETERSON,

WEIHS,

SIMMENS,

BOYLE, CRUZ et

al., (1995)

HD

N =149

H =92

M =57

Edad= 54.4


de pacientes con IRC

basándome en indicadores

psicológicos, sociales y de

severidad de la

enfermedad

IEQ

“Multidimensional Scale of

Perceived Social Support”

SWLS

“Psychosocial Adjustment to

Illness Scale”

Dyadic Adjustment ScaleÍndice de capacidad funcional

La percepción de enfermedad y la depresión son

variables que están influyendo en la calidad de vida

Intervenciones psicológicas en aspectos como la

depresión o el apoyo social pueden determinar, junto a

los aspectos médicos, la mejora en calidad de vida de

pacientes HD

de Karfsnosky

ESRD severity coefficient

STEELE et al.,

(1996) DPCA

N = 49

Edad =55.5 (± 15)


en enfermos con IRC que

reciben DPCA

Identificar la relación

entre la diálisis adecuada y

los síntomas psicológicos

BDI

Patient Rated Anxiety Scale

Kupfer-Detre System-2

El número de síntomas somáticos correlacionaba

negativamente con la calidad de vida

Síntomas psicológicos (especialmente depresión) son

importantes en la calidad de vida, de ahí que sean

aspectos a cuidar en pacientes con IRC



GRUPOS

(por tratamiento)

Nº SUJETOS


INSTRUMENTOS DE

EVALUACIÓN DE LA

DEPRESIÓN


VARIABLE DEPRESIÓN

O´DONNELL y

CHUNG, (1997) Diálisis N =80

Valorar la sensibilidad de

instrumentos para

diagnosticar la depresión en

pacientes con IRC

BDI


DSM-III-R

The Hamilton Depression

Rating Scale

The Mini Mental Status

Examination


de Karfsnosky

Es dificultoso la aplicación de los criterios DSM para

el diagnostico de la depresión en pacientes con IRC y

es necesario crear una guía especifica para el citado

diagnostico

La sensibilidad del "Beck Depression Inventory" es

baja para estos pacientes

FRIEND,

HATCHETT,

WADHWA et al.,

(1997)

DPCA

HDH N=72 Determinar la relación entre

la albumina y la depresión

BDI

La depresión influye en el estado nutricional indicado

por el nivel de albumina

Un nivel nutricional pobre puede mediar en la relación

entre depresión y mortalidad en la IRC

KIMMEL et al.,

(1998)

HDH

DCPA

N= 15701

Determinar la prevalencia

de trastornos psiquiátricos

entre los pacientes en

diálisis

Diagnóstico psiquiátrico

El 8,9 % de los pacientes en diálisis fue hospitalizado

con un diagnóstico psiquiátrico

Los pacientes en HDH tenían más problemas

psiquiátricos que los de DPCA

Uno de los diagnósticos más frecuentes era el de la

depresión

Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicos


Aunque todavía no se han unificado los criterios sobre cuáles son las variables que

expresan con mayor precisión la percepción de salud, la consideración de algunos

indicadores de

“salud percibida” ha supuesto un gran avance en la evaluación de los tratamientos

(Goldstein,

1976; Bergner, 1985; Kutner, 1994). De hecho, la información del sujeto respecto al

grado de

mejoría experimentado ha comenzado a considerarse tan importante como la mejoría

observada

en las pruebas médicas objetivas (Bergström, 1993).

Podemos diferenciar dos grandes grupos de investigaciones en torno a la “valoración

del estado de salud de un colectivo”: las que consideran como indicadores de salud las

pruebas

médicas y las que incluyen las valoraciones psicológicas y sociales (Lock, 1988;

Björvell y

Hylander, 1989). En las primeras, los cambios en variables fisiológicas o clínicas sirven

para

identificar los tratamientos más eficaces para controlar o eliminar los síntomas, lesiones

o

efectos orgánicos indeseables asociados a una enfermedad. Se trata de investigaciones

de

carácter clínico, con rigurosos controles experimentales, cuyos resultados contribuyen al

avance de la ciencia médica. Por otro lado, los objetivos de las investigaciones psico-

sociales

hacen referencia al bienestar general de las personas enfermas y, en algunos casos, al de

sus

familiares. Ejemplos de este tipo de investigación son los que se han descrito en los

apartados

anteriores. En ellas, el funcionamiento físico, valorado en función de resultados

analíticos,

síntomas, enfermedades, etc... suele considerarse un indicador de salud parcial, por lo

que, en

la valoración de eficacia de diferentes tratamientos, se añade la variable “salud

percibida”. No

obstante, hay que señalar que entre ambos factores, indicadores físicos y salud

percibida, hay

una estrecha relación ya que la mejoría física suele ir acompañada de una mejor

percepción de

salud (Khan et al., 1995). Siguiendo a Bremer et al. (1989), consideramos que la salud

de los

enfermos renales crónicos se puede analizar desde dos puntos de vista: a) objetivo,

cuando se

realiza una valoración del estado físico de una persona de acuerdo con unos parámetros

previamente establecidos por la comunidad científica, y b) subjetivo, cuando se toma

como

referencia la valoración individual.



El concepto de salud percibida

En numerosas ocasiones se ha escrito que la salud de cada individuo se puede calificar

en función de cómo es percibida por él mismo (Meyer et al., 1994), teniendo en cuenta

que

esta percepción subjetiva está modulada por su propia personalidad (Palmer, Canzona,

Conley

y Wells, 1983) y por las características del entorno físico y social en el que vive (Ware,

1984).

Esto es, dos personas con la misma enfermedad y síntomas semejantes pueden tener una

percepción de su salud totalmente distinta.

El concepto de “salud percibida” comparte algunas características con el de "calidad de

vida", expuesto detalladamente en el tercer capítulo; se trata de un concepto abstracto y

multidimensional. No obstante, los expertos parecen estar de acuerdo en que cada

dimensión

debe evaluarse de manera independiente (Ware, 1984). La salud percibida hace

referencia al modo

particular en que una persona valora o percibe sus condiciones físicas, emocionales y

sociales. Tal

concepto es nombrado en algunas publicaciones con los términos de “calidad de vida

subjetiva”,

“satisfacción con la salud” o “bienestar” (Bremer et al., 1989; Edgell et al., 1996). En

otras

ocasiones se considera la “salud percibida” de modo indirecto, valorando el impacto de

la

enfermedad en distintas áreas de la vida (Devins, Mandin et al., 1990; Devins, 1994).

Con diferentes denominaciones, este tema ha sido ampliamente tratado en la literatura

sanitaria a partir de los años ochenta, cuando los profesionales sanitarios además de

interesarse

por la supervivencia de sus pacientes, deseaban conocer y mejorar el bienestar. A pesar

de

tratarse de un concepto abstracto y de ser evaluado con instrumentos diferentes (Ware,

1984;

Hart y Evans, 1987; Meyer et al., 1994; Moreno, Arancil, Pérez y Valderrábano, 1996),

se

puede encontrar cierta similitud entre los distintos estudios, tanto en las variables

consideradas

como en los resultados obtenidos (ver Tabla 5).

5.2. Indicadores de salud percibida en enfermos renales crónicos

Los indicadores subjetivos de salud más empleados en la investigación con enfermos

renales se encuentran recogidos en los siguientes instrumentos de evaluación: "Sickness

Impact

Profile" o Perfil de Impacto de la Enfermedad (Bergner et al., 1976; Hart y Evans, 1987;



El "Sickness Impact Profile" incluye dos dimensiones: física y psicosocial y tres

categorías independientes: sueño, trabajo y cuidado del hogar. En la dimensión física se

evalúa

el impacto de la enfermedad en el ocio y tiempo libre, caminar, movilidad física, auto-

cuidados

y movilidad general. La dimensión psicosocial incluye las interacciones sociales,

agudeza

mental, conducta emocional y comunicación.

El "Nottingham Health Profile" está formado por seis dimensiones relativas a:

movilidad física, dolor, sueño, reacciones emocionales, aislamiento social y energía.

Además, en

una segunda parte, evalúa cómo repercute el estado de salud en siete áreas de la vida

cotidiana:

el puesto de trabajo, los trabajos domésticos, la vida social, la vida familiar, la vida

sexual, los

pasatiempos y aficiones y los días de fiesta.

Por otro lado, la "Illnes Intrusiveness Scale" considera como indicador de la salud

percibida el grado en que la enfermedad o su tratamiento interfieren con los siguientes

aspectos de

la vida de una persona: la percepción de salud, la dieta, el trabajo, las actividades de

ocio que

implican actividad física, las actividades de ocio que no implican actividad física, la

situación

económica, las relaciones con la pareja, la vida sexual, las relaciones familiares, las

relaciones

sociales, el desarrollo personal, las creencias religiosas y las actividades cívicas o

comunitarias.

Aunque sólo mencionamos los tres instrumentos más utilizados, la relación de

cuestionarios sobre salud percibida es mucho más extensa, incluyendo escalas diseñadas

para

estudios específicos (Kutner, 1987; Bihl et al., 1988; Bergström, 1993). Este hecho es

fácilmente comprensible si tenemos en cuenta que el diseño de los estudios sobre

percepción

de salud ha partido de tres disciplinas diferentes: medicina, psicología y sociología.

Esta proliferación de instrumentos de evaluación de la “salud percibida” ha llevado a

algunos autores (Mc Dowell y Newell, 1987) a proponer algunos requisitos como

criterios de

calidad del instrumento:


•

El contenido ha de ser apropiado para el colectivo al que se va a aplicar

•

Los autores han de presentar el modelo conceptual de referencia

•

La aplicación del instrumento ha de ser lo más sencilla posible

•

Ha de estar clara la interpretación de las puntuaciones

•

Ha de detectar pequeños cambios en el estado de salud

•

Ha de cumplir las características psicométricas de validez y fiabilidad

Además, se considera importante incluir como indicadores de salud percibida algunas

cuestiones globales, tales como: ¿cómo valora su estado de salud?, ¿en qué medida está

satisfecho

con su estado de salud? o ¿cómo calificaría su salud?, ya que estas preguntas generales

suelen

correlacionar positivamente con las escalas multidimensionales.

En resumen, los indicadores de salud percibida aluden a la valoración subjetiva que

hace una persona sobre su salud de manera general o sobre aspectos físicos

determinados,

aspectos emocionales y sociales (Kutner, 1994). Algunos investigadores (Hunt,

McKenna,

McEwen, Backett et al., 1980; Devins et al., 1988 ) incluyen también el impacto de la

enfermedad sobre diferentes áreas de la vida, tema que hemos tratado en el capítulo tres.

5.3.

Diferencias en salud percibida en función del método de tratamiento y otras

variables

Un hecho llamativo, que se repite en diferentes resultados de investigaciones sobre

enfermos renales, es que la percepción de salud guarda una relación muy estrecha con

variables

sociodemográficas y psicológicas, en ocasiones mayor que la que mantiene con el tipo

de

tratamiento. También destaca de modo especial la asociación entre depresión elevada y

percepción negativa de salud, independientemente del tratamiento en que se encuentre

el

paciente (Sacks et al. 1990). Además, la percepción de salud, al igual que la depresión,

es un

buen predictor de la mortalidad, hasta el punto de que el riesgo de fallecimiento

asociado a la

percepción de salud es superior al asociado a la situación física del enfermo (Goldstein,

Siegel y

Boyer, 1984). No obstante, en general, de nuevo los pacientes trasplantados son los que

tienen

mejores resultados que los que se encuentran en diálisis.



Entre las investigaciones llevadas a cabo sobre este tema cabe destacar el trabajo de

Hart y Evans (1987) realizado con una muestra amplia (859 sujetos) y con una

metodología

muy cuidada. El principal objetivo de esta investigación fue describir y comparar la

percepción

de salud de los pacientes según las diversas modalidades de tratamiento: trasplante,

hemodiálisis domiciliaria (HDD) y hemodiálisis hospitalaria (HDH), y diálisis

peritoneal

continua ambulatoria (DPCA). Además estudió otras variables que pudieran influir en

los

resultados, tales como edad, sexo, raza, nivel educativo, tiempo con IRC, presencia o no

de

diabetes, trasplante fallido, comorbilidad y tiempo en la modalidad de tratamiento

actual. Sus

conclusiones fueron las siguientes: a) los sujetos trasplantados tienen una mejor

percepción de

salud que los que están sometidos a diálisis, b) al comparar las modalidades de diálisis

no se

puede concluir cuál favorece una mejor “salud percibida”, debido a la influencia de las

variables: edad, nivel educativo, diabetes y otras enfermedades. Finalmente, cabe

destacar que,

en diversos estudios, las condiciones físicas están claramente asociadas con la

percepción de

salud (Chen, Hung, Kao, Tsai y Chen, 2000; Fujisawa et al., 2000)

Comparando los pacientes renales con la población general y con otros grupos de

enfermos crónicos, los primeros suelen percibir su salud de forma más positiva que

otros

enfermos crónicos y peor que la población general (Khan et al., 1995). De modo

específico,

Björvell y Hylander (1989) indicaron que la percepción de salud de los enfermos

renales era

mejor que la de los que tenían dolor de espalda crónico y, según Kutner (1987), mejor

que la

de los que tenían trastornos músculo-esqueléticos, neuro-musculares y cardíacos.

Otra de las cuestiones que se ha analizado es si la percepción de salud puede estar

afectada por el apoyo social. Según Christensen et al. (1989) los pacientes con menor

“apoyo

social”, entendido como la valoración de las relaciones sociales, presentan una

percepción de

salud peor; mientras que Kutner (1987) indica que no hay relación entre la cantidad de

apoyo,



En resumen, parece claro que los pacientes trasplantados son los que tienen una mejor

percepción de salud. Entre los grupos de pacientes sometidos a diálisis las diferencias

son más

dudosas, aunque el orden de mejor a peor percepción de salud parece ser: HDD, DPCA

y HDH.

Resultados similares han sido encontrados en otras variables psicológicas tales como

depresión o

ansiedad, lo cual confirma la hipótesis de una relación estrecha entre todas ellas.

Basándonos en

esto, los estudios sobre percepción de salud, cuyas conclusiones se consideran más

fiables son

aquellos que controlan las condiciones físicas previas al tratamiento y la depresión

(Kimmel,

Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz et al., 1995).

5. 4. Indicadores de funcionamiento físico en enfermos renales crónicos

La dimensión física de la salud puede incluir numerosas variables, con diferencias

considerables de un colectivo de enfermos a otro (Ware, 1984; Mosley, Brantley, Jones

y

Mcnight, 1992). En el caso de las personas con IRC, los indicadores de funcionamiento

físico

empleados con mayor frecuencia, en los estudios sobre aspectos psicológicos y/o

calidad de

vida, son los resultados analíticos y los síntomas físicos. Entre los primeros destacan, en

este

orden, la creatinina, la urea, el hematocrito o hemoglobina, el potasio y el fósforo. En

cuanto a

los síntomas se incluyen las náuseas, picores, calambres, cansancio o falta de energía,

dolor de

cabeza y problemas relacionados con el sueño.

Hay autores que han diseñado instrumentos específicos para evaluar las condiciones

físicas generales de los enfermos (Parfrey et al. 1989). Algunos, como el de Craven,

Littlefield,

Rodin y Murray (1991) alcanza una fiabilidad de r=0,92, evaluando el grado de

severidad de la

enfermedad mediante 11 preguntas relacionadas con trastornos asociados a la IRC:

insuficiencia

cardíaca, trastornos cerebro-vasculares, trastorno vascular periférico, neuropatía

periférica,

trastornos óseos, trastornos respiratorios, dificultades visuales, neuropatía del Sistema

Nervioso

Autónomo y dificultades relacionadas con la diálisis, diabetes y otras.



5.5. Diferencias en funcionamiento físico en función del tratamiento

De modo general, se acepta que el trasplante renal es el tratamiento que proporciona

las mejores condiciones físicas, ya que con él desaparecen gran parte de los síntomas

propios

de la IRC y se logran unas analíticas óptimas (Yoshimura, Ohmori, Tsuji y Oka, 1994).

Su

mayor inconveniente proviene de los efectos secundarios de la medicación

inmunosupresora:

hipertensión arterial, hipertricosis, hipertrofia gingival, infecciones urinarias, el riesgo

de

rechazo, la necesidad de seguir un régimen dietético y de someterse a revisiones

médicas

periódicas (Morlans y Piera, 1990; Nakamura et al., 1994; Fallon et al., 1997). Barrett,

Vavasour

y Parfrey (1989) compararon 83 pacientes trasplantados frente 191 sometidos a

diferentes

formas de diálisis. En todos los síntomas físicos evaluados los pacientes dializados

obtuvieron

puntuaciones significativamente más elevadas que los trasplantados, excepto en los

trastornos

en el sueño. Resultados similares fueron encontrados en los estudios presentados por

Parfrey

et al. (1989), donde los sujetos en diálisis presentaron más síntomas que los

trasplantados en

los siguientes aspectos: fatiga al caminar y subir escaleras, angina, catarro, náuseas,

vómitos,

dolor abdominal, calambres, debilidad, picores, cansancio y trastornos del sueño.

Los resultados no son tan claros cuando se comparan las diferentes modalidades de

diálisis entre sí, siendo uno de los obstáculos para realizar esta comparación la

asignación de

los pacientes a uno u otro tipo de diálisis en función de sus condiciones físicas (King,

1991;

Hernández, Carbonell y Ramos, 1994; Levinsky y Mesler, 1994; Nissenson, 1994). De

hecho,

hay una tendencia a tratar con DPCA a los pacientes mayores, con más complicaciones

cardiovasculares y con patología diabética, incrementándose en este grupo el riesgo de

mortalidad y las complicaciones asociadas (Levine, 1985). A pesar de esto, cuando se

compara

el índice de mortalidad de estos pacientes con la de los sometidos a HDH no aparecen

diferencias estadísticamente significativas (Goakl et al., 1987). En cuanto a los

indicadores

analíticos los resultados son contradictorios; Soskolne y Kaplan De-Nour, (1987) no

encuentran diferencias entre los pacientes en HDH y en DPCA, mientras que Bihl et al.

(1988)

cuando compararon los niveles de creatinina, urea, potasio, fósforo y hematocrito en

una



Por otro lado, tal como señalábamos en el capítulo 2, los rápidos avances médicos

han dado lugar a importantes modificaciones en el tratamiento dialítico, lo que

contribuye a la

variabilidad de los resultados según el año de publicación. Dos de los cambios que más

han

contribuido a la mejora de las condiciones físicas de los pacientes en diálisis han sido el

uso de

la eritropoyetina (Paganini, 1994; Moreno, Arancil et al., 1996; Valderrábano, 1996) y

la mejora

de las conexiones del catéter peritoneal (Cruz, Montenegro y Olivares, 1994). Con la

eritropoyetina se ha conseguido reducir la anemia de los pacientes en hemodiálisis, y la

perfección de las conexiones de los catéteres peritoneales reducen las infecciones por

peritonitis en la DPCA, una de las principales causas de ingreso hospitalario en este

grupo. En

el caso del trasplante el descubrimiento de la ciclosporina, como nueva medicación

inmunosupresora, ha disminuido los efectos secundarios de la medicación y ha

incrementado

la supervivencia tanto del injerto como del paciente (Morlans y Piera, 1990).

De modo general se puede concluir que los pacientes trasplantados tienen menos

síntomas y mejores analíticas, aunque esto no significa que sus condiciones físicas sean

óptimas, debido a los efectos secundarios de la medicación inmunosupresora y a las

complicaciones derivadas del trasplante. En el funcionamiento físico de los pacientes

sometidos a DPCA o a HDH parece que influyen otras variables tales como las

enfermedades

concomitantes, el tiempo en tratamiento y el seguimiento de las restricciones dietéticas

y de

líquidos.

5.6.

Relaciones entre funcionamiento físico, salud percibida y otras variables

psicológicas

La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) describe un mal funcionamiento de los riñones; el

ser humano no sólo "tiene" esa enfermedad sino que "se siente" enfermo (Jeammet,

Reynaud y

Consoli, 1989). Dos personas en diálisis pueden tener idénticos síntomas y, sin

embargo,

pensamientos o sentimientos relacionados con la enfermedad totalmente distintos.

Admitiendo

esta formulación para un análisis individual de cada paciente renal, debemos considerar

el



Como mencionábamos en los capítulos anteriores, los desajustes metabólicos asociados

a la IRC y el mal funcionamiento orgánico percibido por el paciente influyen

negativamente en

sus reacciones emocionales, llegando a provocar trastornos psiquiátricos (West, 1984;

Rodin y

Voshart, 1986; Oldenburg et al., 1988; Rodin, 1994; Rowan Wilson, 1998). De hecho,

cuando se

han comparado pacientes en diálisis, trasplantados y personas que acudían a consulta de

medicina

general, el 43% de los pacientes en diálisis presentaban alguna patología psiquiátrica,

frente al 27%

de los trasplantados y al 30% de los sujetos de consultas de medicina general (Petrie,

1989).

La correlación entre el estado físico percibido por el paciente y las alteraciones

emocionales se ha puesto de manifiesto en diversos estudios. Una muestra puede ser el

publicado por Barret, Vavasour, Major y Parfrey (1990). Estos autores preguntaron a

147

pacientes en hemodiálisis y a 44 pacientes en DPCA sobre la percepción de ocho

síntomas

físicos (cansancio, trastornos del sueño, calambres, picores, dolor de cabeza, náuseas,

disnea y

dolor en las articulaciones), once indicadores psicológicos (determinación para seguir

adelante,

confianza en que las cosas saldrán bien, sentimientos de confusión, percepción de sí

mismo

como diferente, estar enfadado, asustado, indefensión, soledad, estar harto, tristeza y

desesperación), y sobre su calidad de vida. Con ambos grupos igualados en severidad de

la

enfermedad, según criterios clínicos y analíticos, encontraron una elevada correlación

entre la

percepción de síntomas físicos, la calidad de vida y el estado emocional. A medida que

se

incrementaba la gravedad de los síntomas físicos percibidos, las puntuaciones en cada

una de

las medidas de calidad de vida y situación emocional eran peores, mientras que no había

una

correlación significativa entre la percepción de síntomas y las variables clínicas o

analíticas. Más

recientemente, Chacko, Harper, Kunik y Young (1996) hallaron una incidencia mayor

de

trastornos psiquiátricos o problemas psicológicos en los pacientes trasplantados que

tenían una

percepción peor de su estado físico. En pacientes en diálisis peritoneal, Steele et al.

(1996)

comprobaron que la percepción de salud estaba más relacionada con los niveles de

ansiedad y

depresión que con los resultados analíticos, indicadores de funcionamiento físico.



La relación entre el grado de sintomatología física percibida y el estado emocional se ha

puesto de manifiesto tanto en los contextos clínicos como en los de investigación

(Björvell y

Hylander, 1989; Christensen et al., 1989; Hilbrands et al., 1995). Hay que resaltar que

eventos

como las hospitalizaciones sufridas hacen que tengan una percepción de salud negativa.

Datos

aportados por Gobierno Vasco (1999) muestran que los pacientes en hemodiálisis son

los que

tienen un mayor número de hospitalizaciones (por complicaciones) frente a los

pacientes

trasplantados.

Respecto a la influencia de los tratamientos dialíticos en el estado emocional de los

pacientes, algunos investigadores mantienen que ambos aspectos son independientes

(Wolcott,

Nissenson y Landsverk, 1988; Kimmel, Peterson, Weihs, Simmens, Boyle, Cruz et al.,

1995), ya

que parece que son las variables sociodemográficas, médicas y de personalidad las que

más

influyen en el estado emocional del individuo y no el método de diálisis o las

condiciones

analíticas (Steele et al., 1996), tal como señalábamos en los capítulos 3 y 4.

A partir de estos estudios podemos extraer una conclusión general: que el estado físico

se decanta como un factor relevante para los pacientes, más que los problemas

emocionales o

el funcionamiento social (Churchill et al., 1987).


Los enfermos en diálisis tienen una percepción de salud peor que la de la población

general, mientras que los trasplantados suelen percibir su salud de forma similar al resto

de la

población. No existen resultados concluyentes respecto a que una de las dos

modalidades de

diálisis favorezca una mejor percepción de salud, debido a que los criterios de

asignación a

uno u otro tipo de técnica varían entre centros. Aunque el concepto de “salud percibida”

es

entendido como la conjunción de factores emocionales, tipo de actividades y

características de



En cuanto a la “salud objetiva” los indicadores clínicos y analíticos indican un mejor

funcionamiento físico en los pacientes trasplantados que en los dializados, con

resultados

discordantes respecto al tipo de diálisis.

Por el contrario, la percepción de síntomas y la “salud objetiva”, expresada en

resultados

analíticos y clínicos, no están relacionadas, lo cual parece indicar que la percepción que

tiene

cada paciente de su estado físico influye en su bienestar, más incluso que las

condiciones físicas

reales.

Por ello, la conclusión más evidente es que, a pesar de que las condiciones médicas sean

desfavorables, si se lograran reducir los síntomas percibidos mediante tratamientos

médicos o

psicológicos se podría mejorar el estado emocional y, en definitiva, el bienestar de los

enfermos renales.

AUTOR AUTOR

Nº SUJ.

Edad/Sexo

INSTRUMENTOS CONCLUSIONES

KUTNER et al.,

(1986)

HDH

HDD

Trasplantados

N= 150

H= 94

M=56

Edad= 44 (18-79)

Escala específica Los pacientes en HDH son los que tienen una peor

percepción de salud

Entre los 113 pacientes que se trasplantan en un período de

tres años, no aparecen cambios en la percepción de salud antes

y después del trasplante

KUTNER, (1987) Músculo-esqueléticos y

Neuro-musculares

Cardíacos

IRC

Mus-neu=100

Card= 101

IRC = 131

H= 184

M= 148

Edad= 43 (18-79)

Escala específica Los pacientes con IRC tienen mejor percepción de salud que el

resto

No hay relación entre el soporte social y la percepción de salud

HART y

EVANS, (1987)

HDH

HDD

DPCA

Trasplantados

HDH = 347

HDD = 287

DPCA = 81

TX = 144

H= 464

M= 395

Edad= 46.4

SIP El menor impacto de la enfermedad corresponde a los

pacientes trasplantados y el mayor al grupo de HDH, en el

factor psicológico, y al de DPCA, en el factor físico

El grupo de pacientes en diálisis con un trasplante fallido tiene

mayor impacto de la enfermedad que el resto

BIHL et al.,

(1988)

Hemodiálisis

DPCA

HD = 20

DPCA= 18

Edad = 50 (24-75)

Escala específica La percepción de salud es mejor en los pacientes sometidos a

hemodiálisis, aunque las diferencias no son estadísticamente

significativas

Abreviaturas:

N: Nº de sujetos de la muestra; H: Hombre / M: mujer ; Edad: edad media de los

grupos; TX : trasplantados; Diálisis: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o

domiciliaria o diálisis

peritoneal ; HD: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria; HDH:

hemodiálisis hospitalaria ; HDD: hemodiálisis domiciliaria ;DPCA: diálisis peritoneal

continua ambulatoria;

DP: Diálisis Peritoneal; IRC: Insuficiencia Renal Crónica; CV ó CVRS : Calidad de

vida relacionada con la salud ; Mus-neu: músculo-esqueléticos y neruro-musculares ;

Card: Cardíacos; PG:

Población general.



Percepción de salud y funcionamiento físico en enfermos renales crónicosGRUPOS

POR

TRATAMIENTO

Nº SUJ.

Edad/Sexo


LOCK , (1988) HDH

HDD

DPCA

Trasplantados

N= 859

Edad= 54 (15-65)

Perfil de Salud de Nottingham Los pacientes en DPCA son los que presentan peor

percepción de salud.

Las mujeres tienen peor percepción de salud que los hombres.

Las áreas más afectadas son las de energía y movilidad.

BJÖRVELL y

HYLANDER,

(1989)

HDH

Población General (control)

HDH =53

PG = 112

H= 24

M= 29

Edad= 60

SIP Los pacientes en diálisis tienen importantes restricciones en su

vida que afectan a la calidad de la misma.

CHRISTENSEN

et al., (1989)

Trasplantados

Diálisis

Traspl =38

Diálisis =19

H =29

M= 28

Edad =39

SIP Los pacientes con menor “apoyo social”, entendido como la

valoración de las relaciones sociales, presentan una percepción

de salud peor

SACKS et al.,

(1990)

Hemodiálisis

DPCA

IRC

HD =43

DPCA =14

IRC =16

"Illness Effects Questionnaire" La percepción de la enfermedad en los pacientes con

IRC es

negativa

La variable "percepción de salud" predice la presencia de

depresión, con mayor precisión que las condiciones físicas

DEVINS, (1991) Revisión de estudios SIP Los pacientes trasplantados son los que

presentan un menor

impacto de la enfermedad

No hay diferencias estadísticamente significativas entre las

diferentes modalidades de diálisis

BERGSTRÖM,

(1993)

Trasplantados N= 68

H = 39

M = 29

Edad = 43.9 (18-73)

Entrevista de elaboración propia Los pacientes informan de que el periodo de diálisis

fue una

“etapa mala” en su vida mientras que después del trasplante se

“sienten bien”

MEYER et al.,

(1994)

HDH

DPCA

N=112

H= 72

M= 40

Edad= 53.3 (18-83)

“SF-36” La evaluación de la percepción de salud de modo sistemático

en las unidades de diálisis facilita información útil para el

asesoramiento de los profesionales sanitarios que tratan al

paciente



GRUPOS POR

TRATAMIENTO

Nº SUJ.

Edad/Sexo


KHAN et al.,

(1995)

Trasplantados

HDH

DPCA

Población General

Tras =102

HDH = 43

DPCA= 27

P.G. = 542

SF-36 La percepción de salud de los pacientes en diálisis es peor que

la de los trasplantados y la población general

MORENO,

ARANCIL et al.,

(1996)

Diálisis N = 1013

Edad= 53 (± 15)

SIP

Índice de capacidad funcional de

Karfsnosky

“Friedman Comorbility Index”

No hay diferencias según distintas técnicas de diálisis

Los pacientes de más edad tenían menos capacidad funcional y

mayores repercusiones de la enfermedad en la calidad de vida

CHEN et al.,

(2000)

DCPA N=67

H=46

M=21

EDAD=(18-82)

SF-36 Una mejor adecuación de la diálisis aparece asociada a una

mejor percepción de salud

FUJISAWA et al.,

(2000)

Trasplante

Hemodiálisis

N=231

H=132

M=99

EDAD= 33 (±9,5)

SF-36 Los pacientes trasplantados tienen mejor funcionamiento

físico, social, salud general y menos dolor que los pacientes en

hemodiálisis

El factor que más afecta a la calidad de vida son los niveles de

creatinina



GRUPOS

(por tratamiento)

INDICADORES

ANALÍTICOS SÍNTOMAS OTROS

SIMMONS et

al., (1984)

Hemodiálisis

DPCA

Trasplantados

Control:

Trasplantados con

más de 10 años

con el injerto

Náuseas

Cansancio

Debilidad

Dolor de cabeza

Dolor general

Hinchazón

Problemas con la visión

Confusión

Dificultades con las

actividades de la vida diaria

Hospitalizaciones

SEEDAT et al.,

(1987)

HDH

HDD

DPCA

Trasplante

Enfermedades concomitantes:

Respiratorias,

gastrointestinales, musculoesqueléticas,

hepatológicas,

hematológicas y neurológicas,

angina y otros problemas

cardio-vasculares

WOLCOTT et

al., (1988)

DPCA

Hemodiálisis

Creatinina

Urea

Potasio

Fósforo

Hematocrito

Presión arterial

Ganancia de peso

OLDENBURG

et al., (1988)

HDH

HDD

Creatinina

Urea

Potasio

Fósforo

Dolor de cabeza

Debilidad general

Cansancio y fatiga

Dolor y calambres

musculares

Dificultades de

concentración y memoria

WOLCOTT et

al., (1988)

HDH

DPCA

Calcio

Creatinina

Hemoglobina

Fatiga

Abreviaturas:

TX : trasplantados; Diálisis: no se especifica si es hemodiálisis hospitalaria o

domiciliaria o diálisis peritoneal; HD: no se

especifica si es hemodiálisis hospitalaria o domiciliaria; HDH: hemodiálisis

hospitalaria; HDD: hemodiálisis domiciliaria;

DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DP: Diálisis Peritoneal; PG: población

general;.



GRUPOS INDICADORES

(por tratamiento) ANALÍTICOS SÍNTOMAS OTROS

PARFREY et al.,

(1989)

Diálisis sin trasplante

fallido

Diálisis con trasplante

fallido

Trasplante funcionante

Cansancio

Debilidad muscular

Dolor de cabeza

Calambres

Picores

Dificultad para respirar

Dificultades para dormir

Dolor en las articulaciones

Náuseas o vómitos

Dolores estomacales

Angina

BJÖRVEL y

HYLANDER,

(1989)

HDH

PG

Cansancio

Náuseas

Picores

Estreñimiento

Dificultades respiratorias

Dolor de cabeza

Calambres

Diarrea

Taquicardia

Vómitos

Sed

Sequedad de boca

FUKUNISHI,

(1989)

HD

(mayores de 65 años)

P. G

(mayores de 65 años)

Picores

Anemia

Hipertensión

Arteriosclerosis

Hepatopatías

Trastornos nerviosos

Trastornos óseos

SHULMAN et

al., (1989)

HDH

HDD

Calcio

Creatinina

Hemoglobina

Fatiga Presión arterial.

Ganancia de peso.

BARRETT et

al., (1989)

HDH

HDD

DPCA

Trasplantado

Cansancio

Trastornos del sueño

Dolor de cabeza

Dolor en las articulaciones

Picor

Dificultades para respirar

SACKS et al.,

(1990)

HDH

DPCA

Creatinina

Urea

BARRETT et

al., (1990)

HDH

HDD

DPCA

Creatinina

Urea

Hemoglobina

Parathormona

Fosfato Alcalino

Cansancio.

Trastornos del sueño

Calambres.

Picores.

Dolor de cabeza.

Náuseas.

Disnea.

Dolor en articulaciones.

Presión arterial.

Ganancia de peso.

CRAVEN et al.,

(1991)

HDH

DPCA

Hemoglobina Diabetes

Problemas de visión

RUSSELL et al.,

(1992)

HDH

Albumina

Creatinina

Hematocrito

Hemoglobina

Tiempo en diálisis

Diabetes



GRUPOS INDICADORES

(por tratamiento) ANALÍTICOS SÍNTOMAS OTROS

IFUDU et al.,

(1995) HDH

Albumina

Creatinina

Hematocrito

Hemoglobina

Presión arterial

Nutrición

BEUSTERIEN

et al., (1996)

HD

DPCA

Otras

Hematocrito Vitalidad

Dolores corporales

Presión arterial

Diabetes

STEELE et al.,

(1996) DPCA Urea

Concomitantes

Tiempo desde que empezó

diálisis

Energía

KLANG y

CLYNE, (1997)

HDH

DPCA

Creatinina

Albumina

Hemoglobina

Urea

Bicarbonato

Fósforo

Calcio

Ansiedad

Fatiga

Falta de energía

Picores

Calambres

SLOAN et al.,

(1998)

Hemodiálisis

Albumina

Hematocrito

Urea

Hipotensiones

Dolor de espalda

Dolor de cabeza

Hormigueo

Calambres

Náuseas

Cansancio

Taquicardia

Debilidad

BRO et al.,

(1999)

DPCA

Diálisis Peritoneal

Automatizada

Hemoglobina

Creatinina

Urea

Potasio

Sodio

Calcio

Albumina

Cansancio

Dolor de cabeza

Concentración

Memoria

Picores

Hormigueo

Dolor de espalda

Dolores óseos

Náusea

Vómito

Ardores

Kt/V

Aclaramiento de urea

Aclaramiento de creatinina

Comorbilidad

LEANZA et al.,

(2000)

Hemodiálisis

Urea

Albumina

Hemoglobina

Transfemina

Fenitina

Parathormona

Kt/V

Comorbilida

SEGUNDA PARTE:

ESTUDIO EMPÍRICO

Planteamiento y objetivos 101


Planteamiento

Los avances de las técnicas de diálisis y el trasplante renal (Capítulo I) permiten que

personas cuyos riñones no funcionan, continúen con vida, aunque no todas con unas

condiciones óptimas de salud. En los estudios sobre calidad de vida, ansiedad, depresión

y

percepción de salud, comentados en los Capítulos II a V (apartado teórico), aparecen

efectos

indeseables relacionados con la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y sus tratamientos,

con

diferencias inter-individuales en función de variables personales, sociales y médicas.

La investigación sobre aspectos psicológicos en enfermos renales, iniciada en los años

60

(Reichsman y Levy, 1974), se centró en identificar las variables que facilitaban o

perjudicaban la

adaptación a la hemodiálisis, restringiendo la entrada en diálisis a los pacientes con

mejor

pronóstico (Christensen, 1997).

Desde los años 70, en los países desarrollados, la diálisis es un tratamiento al que

pueden acceder todas las personas afectadas por la IRC, sin selección previa, y el

trasplante se ha

generalizado a los pacientes que tienen unas condiciones físicas apropiadas (Ministerio

de

Sanidad y Consumo, 1982). Por ello, los objetivos de la investigación psicológica con

pacientes

renales han cambiado considerablemente, pudiéndose resumir en dos: a) analizar si

existen

consecuencias psicológicas distintas en función del tipo de tratamiento empleado

(Hemodiálisis

Hospitalaria, Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Trasplante) y b) identificar los

factores

psico-sociales que pueden intervenir en la adaptación de los pacientes a la Insuficiencia

Renal

Crónica y a sus tratamientos.

Aunque se han realizado numerosos estudios con objetivos semejantes a los

mencionados, los resultados obtenidos no son concluyentes. Tal como se ha podido

comprobar

en la revisión de la literatura, hay dos factores que permiten explicar esta situación: por

un lado

los cambios técnicos acaecidos en los tratamientos, por otro, las deficiencias

metodológicas ya

comentadas. No obstante, sí parece demostrado que los factoress estresantes,

relacionados con la

enfermedad y el tratamiento, tienen alguna influencia en la presencia de ansiedad y

depresión en

los pacientes renales. La consideración de estos problemas como “consecuencias

naturales” de la



Los factores psicológicos más investigados en el colectivo de pacientes renales han sido

la ansiedad, la depresión y la percepción de salud (Capítulos III al V del apartado

teórico). El

conocimiento de las variables que favorecen el desarrollo de problemas en estas áreas

permitiría

identificar factores de riesgo y, basándose en ellos, desarrollar programas de prevención

e

intervención, dirigidos a facilitar la adaptación a la enfermedad y a cada tratamiento

concreto

(Thornton y Hakim, 1997).

Por otro lado, la efectividad de los tratamientos existentes se ha estudiado destacando

los cambios en el estado físico de los pacientes, y dejando en un segundo plano el

estudio de sus

efectos psicológicos. Esto ha resultado de especial interés en los inicios de la diálisis y

el trasplante;

sin embargo, en el momento actual, cuando ya se ha demostrado la bondad de todas las

alternativas de tratamiento en cuanto a beneficios físicos, se echa en falta realizar una

valoración

comparativa fiable de los efectos psicológicos. Los resultados de esta línea de

investigación

podrían utilizarse en el momento de asesorar a cada paciente sobre la elección de la

técnica de

diálisis, cuando ello sea posible, y, en todos los casos, para informarles a ellos y a sus

familias

sobre algunos efectos psicológicos relacionados con la enfermedad y el tratamiento, y

sobre los

posibles cambios en diferentes áreas de su vida: familia, trabajo, relaciones sociales y

actividades

habituales.

En este estudio hemos pretendido analizar las diferencias psicológicas en tres grupos de

pacientes renales: trasplantados, en hemodiálisis hospitalaria y en diálisis peritoneal

continua

ambulatoria, con el propósito final de disponer de información que permita desarrollar

protocolos de intervención para mejorar el bienestar de los pacientes y, en definitiva, los

resultados de los tratamientos.



Objetivos e hipótesis

Basándonos en las necesidades detectadas y en los resultados de las investigaciones

revisadas en la primera parte de este trabajo, nos propusimos los objetivos e hipótesis

que se

enumeran a continuación:

1.

Determinar las diferencias existentes en ansiedad, depresión, percepción de salud, y

otras

variables médicas y psico-sociales, en enfermos renales crónicos sometidos a

hemodiálisis hospitalaria (HDH), diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y

trasplante renal (TR).

Hipótesis 1.Los pacientes trasplantados presentarán menos problemas psicológicos y

sociales, y

mejores condiciones físicas que los dializados

Hipótesis 2.Los pacientes en diálisis peritoneal continua ambulatoria presentarán menos

problemas

psicológicos y sociales, y mejores condiciones físicas que los sometidos a

hemodiálisis hospitalaria.

2.

Averiguar qué variables, de todas las estudiadas, predicen mejor la presencia de

ansiedad,

depresión y percepción negativa de la salud.

Metodología 105

Metodología 105

Sujetos

Los sujetos de este estudio pertenecían a la población de personas con IRC que estaban

en tratamiento dialítico en la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV) o que

habían sido

trasplantados, y que residían en la CAPV en el período de tiempo comprendido entre

Diciembre

de 1991 y Junio de 1992. Los centros de procedencia fueron siete hospitales públicos

(Cruces,

Basurto, Galdakao, Txagorritxu, Santiago Apóstol, Ntra. Sra. de la Antigua y Ntra. Sra.

de

Aránzazu), tres hospitales privados concertados (Policlínica Gipuzkoana, San Juan de

Dios y

Virgen Blanca), un centro ambulatorio (Portugalete) y un “club de diálisis” (Dialbilbo).

2.1.1. Selección de la muestra

Inicialmente, se hizo una selección de la muestra a través de unos criterios de inclusión

y

exclusión (Anguera et al., 1995). Los criterios de inclusión en el estudio fueron: tener

una edad

superior a los 18 años, no padecer enfermedad aguda o síndrome urémico, residir en la

Comunidad Autónoma del País Vasco y haber permanecido en el tratamiento actual por

un

periodo de al menos 10 meses. Una vez seleccionada la muestra inicial, se realizó en

cada centro

un muestreo aleatorio estratificado por sexos. Éste consistió en seleccionar en cada

centro al 50%

de la lista completa de pacientes que cumplían los criterios, de forma que la proporción

de

hombres y mujeres en la población de pacientes renales se mantuviera en la muestra.

Un total de 419 sujetos fueron seleccionados, de los cuales 398 aceptaron colaborar de

modo voluntario (índice de respuesta 94,9%). Diez sujetos fueron eliminados de la

muestra por

encontrarse en alguna de las siguientes circunstancias: no cumplimentar al menos el

70% de los

cuestionarios, o estar hospitalizado o de vacaciones en el momento de realizar la

entrevista. La

muestra final quedó integrada por 388 pacientes que fueron divididos en 3 grupos en

función del

tratamiento que estaban recibiendo: hemodiálisis hospitalaria (177), diálisis peritoneal

continua

ambulatoria (47) y trasplante (164).

Metodología 106

Metodología 106

Características socio-demográficas de la muestra

La distribución de la muestra se corresponde con la del colectivo de enfermos renales

de la CAPV en el año de recogida de los datos (Gobierno Vasco, 1993).

Se han estudiado las características sociodemográficas que se citan con más frecuencia

en las investigaciones revisadas: “edad”, “sexo” y “situación laboral” (Miñarro et al.,

1985;

Zahonero y Polaino, 1986; Rocco et al., 1997; Johnson et al., 1998), además de “estado

civil” y

“nivel de estudios”.

Los grupos resultan bastante homogéneos en “sexo”, “nivel educativo” y “estado civil”

(la mayoría de los pacientes están casados en los tres grupos, aunque aparecen

diferencias

estadísticamente significativas entre ellos), y más heterogéneos en “edad” y en

“situación

laboral” (Tabla 1). Los trasplantados son más jóvenes que los pacientes en diálisis, con

diferencias estadísticamente significativas con el grupo de HDH (test de Mann-

Whitney,

p<0,05). Además hay más pacientes trasplantados activos laboralmente, lo cual puede

estar

relacionado con las diferencias en edad, ya que al ser mayores los pacientes en diálisis,

hay más

que están jubilados.

Tabla 1.- Características Socio-demográficas

Total HDH DPCA Trasplante Estadístico / p

EDAD (n)388 177 47 164

(media)48,02 50,32 49,14 45,14 F(2,385)= 6,22 / 0,002

(D.Típica) (13,91) (14,94) (16,63) (11,31)

SEXO (n) 388 177 47 164

Hombres (%) 58,17 58,24 53,26 59,89 c2 (2)= 0,65 / 0,723

Mujeres (%) 41,83 41,76 46,74 40,11

SIT. LABORAL (n) 368 161 45162

Trabaja (%) 15,5310,62 8,9322,16Estudia (%) 2,62 2,48 6,73 1,95 c2 (6)= 14,35 / 0,026

Tareas de casa (%) 24,71 24,21 22,24 25,94

No activo (%) 57,14 62,69 62,25 49,95

ESTADO CIVIL (n) 388 177 47 164

Soltero (%)

Casado (%)

24,98

69,6128,83

61,5919,08

76,6124,22

74,64

c2 (4)= 16,25 / 0,002

Otros (%) 5,41 9,58 4,31 1,14

ESTUDIOS (n) 388 177 47 164

Graduado o menos (%)

Bachiller (%)

72,88

21,9274,53

21,4561,7

27,7

74,42

20,72

c2 (4)= 5,02 / 0,286

Superiores (%) 5,20 4,02 10,6 4,86

Metodología 107

Metodología 107

Características médicas de la muestra

Como era previsible, por las características de los tratamientos, las diferencias en los

resultados analíticos son importantes entre los tres grupos de pacientes,

fundamentalmente en

creatinina y urea, con valores normales en los pacientes trasplantados y más altos de lo

deseable en los dializados; lo cual va acompañado de una menor percepción de síntomas

físicos en este grupo de pacientes que en los grupos de HDH y DPCA. En cuanto a los

síntomas físicos referidos por los médicos, coinciden las diferencias, estadísticamente

significativas, entre HDH y trasplante (Tabla 2).

Tabla 2.-Características médicas de la muestra (medias y desviaciones típicas)

Grupo (n) Media

(Desviación. Típica.)* Estadístico/p

Síntomas físicos

(referidos por el paciente)

HDH

DPCA

Trasplante

(177)

(46)

(164)

20,87 (9,87) A

15,72 (8,33) A

10,32 (7,75) A

c2 (2)= 109,54 / 0,0001

Síntomas físicos

(referidos por el médico)

HDH

DPCA

Trasplante

(142)

(27)

(74)

2,58 (2,36) A

1,67 (1,84) A

1,42 (1,92) A

c2 (2)= 17,05 / 0,0002

HDH (168) 2,58 (1,61) AB

Hospitalizaciones DPCA (43) 3,18 (1,05) A c2 (2)= 41,82 / 0,0001

Trasplante (149)3,37 (1,18) B

HDH (163) 11,97 (2,71) A

Creatinina DPCA (45) 10,66 (3,14) Ac2 (2)= 268,88 / 0,0001

Trasplante (157) 1,69 (1,31) A

HDH (164) 182,58 (40,35) A

Urea DPCA (45) 159,40 (40,61) AF (2,339)=450,5 /0,0001

Trasplante (133) 53,16 (32,88) A

HDH (162) 28,93 (5,37) A

Hematocrito DPCA (44) 30,45 (5,13) BF (2,335)=242,4 /0,0001

Trasplante (132) 43,42 (6,43) AB

HDH (167) 36,71 (38,65) AMeses en el tratamiento actual DPCA (45) 22,09 (19,40)

Bc2 (2)= 30,71 / 0,0001

Trasplante (153) 50,81 (40,15) AB

Tiempo total en tratamiento

(en años)

HDH

DPCA

Trasplante

(168)

(45)

(152)

4,04 (3,62) A

2,35 (1,89) A

8,19 (4,25) A

c2 (2)= 122,53 / 0,0001

NOTA: Las diferencias entre los tres grupos se analizaron a través del ANOVA (F) o

con el test de Kruskal-Wallis (c2).

* Los grupos con letras iguales difieren entre sí, (p<0,05 para el test de Student-

Newman-Keuls; p<0,05/3 para el test de Mann-

Whitney)

Metodología 108

Metodología 108

Los dos grupos de pacientes en diálisis tenían un porcentaje similar de pacientes

activos en lista de espera para trasplante; lo cual indica que en ambos tipos de diálisis la

proporción de sujetos que reunían las condiciones físicas para recibir un trasplante renal

era

similar, a pesar de que en DPCA hubiese una proporción más elevada de patologías

graves en

relación con las enfermedades renales primarias (ERP), tales como la diabetes y las

enfermedades vasculares (Tabla 3).

Respecto al rechazo de un trasplante, en los pacientes en DPCA no había ninguno en

esta situación, lo cual se podía explicar por el menor tiempo en tratamiento de este

grupo.

Tabla 3.- Características médicas de los tres grupos de tratamiento renal


ERP (n) 388 177 47 164

Glomerulonefritis (%) 29,1123,73 27,73 35,43

Congénitas o Hereditarias (%) 17,5 21,54 12,8414,68

No filiada (%) 14,39 16,93 6,43 14,04Pielonefritis (%) 11,0811,9212,81 9,87c2

(14)=25,9 /0,026

Nefroesclerosis (%) 4,62 5,57 4,23 3,65Nefropatía Diabética (%) 3,93 1,68 12,70

3,59Vasculares (%) 3,93 3,37 8,43 2,91

Otras (%) 15,44 15,26 14,83 15,83

SITUACIÓN EN LISTA DE ESPERA

(n) 224 177 47 (no procede)

Activo (%)

Pasivo (%)

62,52

30,3863,76

27,6657,39

40,38

c2 (2)=4,3 /0,115

Contraindicación temporal (%) 7,10 8,58 2,23

RECHAZO TRASPLANTE PREVIO

(n)

Sí rechazo (%)

No rechazo (%)

388

6,96

93,04

177

10,67

89,33

47

0

100

164

4,89

95,11

c2 (2)=8,50 /0,0142

Metodología 109

Metodología 109

Diseño

En esta investigación coexisten dos diseños diferentes que se corresponden con

nuestros dos objetivos.

Para el primero se ha seguido un diseño cuasi-experimental de comparación de

grupos no equivalentes (Campbell y Stanley, 1966; Pereda, 1987): Hemodiálisis

Hospitalaria

(HDH), Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) y Trasplante Renal (TR).

Para

determinar las diferencias entre ellos, se consideró como variable independiente la

modalidad de

tratamiento, y como variables dependientes: ansiedad, depresión, percepción de salud,

actividad

laboral o de estudios, las variables psico-sociales (apartado 1.2.) y todas las variables

médicas, a

excepción de meses en el tratamiento actual, tiempo total de tratamiento en años y

fracaso de

algún trasplante renal, aunque sí se tuvieron en cuenta en los análisis realizados para

cubrir

nuestro segundo objetivo.

Para averiguar qué variables predecían mejor la presencia de ansiedad, segundo

objetivo del estudio, se ha empleado un diseño de casos y controles. El grupo de “casos”

quedó formado por aquellos que superaban la mediana de la puntuación total de

ansiedad. El

grupo de “controles” estaba integrado por los que obtuvieron una puntuación inferior a

la

mediana. Este mismo procedimiento se aplicó para formar los grupos de “casos” y

“controles”

en las variables de depresión, y percepción negativa de la salud en las áreas: energía,

dolor,

reacciones emocionales, movilidad, aislamiento social y sueño.

2.3. Variables e instrumentos de medida

La variable independiente es la modalidad de tratamiento: hemodiálisis hospitalaria

(H.D.H.), diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA.) y trasplante, descrita

ampliamente

en el capítulo 2 de la primera parte.

Las variables dependientes: ansiedad, depresión y percepción de salud, quedan

definidas por los constructos incluidos en los instrumentos de medida utilizados, que

describimos a continuación:

Metodología 110

•

Versión Española (Sección de Estudios de Test de TEA Ediciones, S.A.) del

Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de Spielberger, Goursch y

Lushene (1970). Este cuestionario consta de cuarenta preguntas agrupadas en dos

subescalas,

ansiedad estado (AE) y ansiedad rasgo (AR), de veinte ítems cada una,

cuantificados de 0 a 3 (casi nunca, a veces, a menudo, casi siempre), con una

puntuación total que oscila entre 0 y 60. El punto de corte para la población masculina

es de 28 y 25 en AE y AR, respectivamente, y para la población femenina de 31 y 32.

La sub-escala AE tiene como finalidad determinar la intensidad de la ansiedad en el

momento concreto de la aplicación de la prueba, mientras que la sub-escala AR trata

de evaluar la predisposición de los sujetos a percibir amenazas del medio y responder

ante situaciones de estrés con niveles elevados de ansiedad. La versión española de esta

prueba posee unos índices de consistencia interna situados entre 0,90 y 0,93 en AE y

entre 0,84 y 0,87 en ansiedad rasgo. La fiabilidad alcanza unos valores similares: 0,94

en

AE y 0,86 en AR. Con el propósito de averiguar la idoneidad de este instrumento

llevamos a cabo un análisis de fiabilidad con los sujetos que participaron en nuestro

estudio, obteniendo unos valores ligeramente inferiores a los anteriores: alpha de

Cronbach de 0.84 para AE y de 0.79 para AR.

•

Versión española (Conde, Esteban y Useros, 1976) del Inventario de Depresión

de Beck (BDI), Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh. (1961). Esta versión consta

de veintiún ítems con diferentes opciones de respuesta (entre 4 y 8), cada una de las

cuales tiene un valor entre 0 y 3, donde 0 se corresponde con una respuesta que indica

ausencia de sintomatología y 3 máxima gravedad. El sujeto sólo selecciona una

respuesta y el item puntuará el valor asignado a dicha respuesta. La puntuación total

más elevada que se puede obtener en la escala es de 63; normalmente en los enfermos

renales se admite que una puntuación global menor de 5 indica ausencia de problemas

depresivos, a partir de 10 y hasta 15 se considera que hay depresión leve, de 16-23

depresión moderada, y las puntuaciones mayores de 24 depresión grave (Craven et al.,

1988).

Las propiedades psicométricas del BDI son buenas según se desprende de la revisión de

Beck, Steer y Garbin (1988) quienes indicaron una fiabilidad media de coeficiente alpha

Metodología 111

Metodología 111

Cuando se utiliza el BDI con muestras de sujetos enfermos, Beck et al. (1988)

aconsejan analizar de modo independiente los ítems de contenido cognitivo y los de

contenido fisiológico, para evitar la confusión de síntomas depresivos con los

derivados de la propia enfermedad.

Igual que con el instrumento anterior procedimos a determinar los índices de fiabilidad

del BDI para enfermos renales. El alpha de Cronbach para el total de la escala fue de

0.79, y de 0.75 y 0.67 para los ítems de contenido cognitivo y fisiológico,

respectivamente, bastante similares a los informados por otros investigadores en

población general (Aragón, Bragado y Carrasco, 1999).

•

Versión española (Alonso, Antó y Moreno, 1990) del Perfil de Salud de

Nottingham de Hunt, McKenna, McEwen, Williams y Papp, (1986). Este

instrumento fue concebido por sus autores para evaluar la percepción subjetiva del

estado de salud, y ha sido ampliamente utilizado con enfermos renales. Consta de dos

partes bien diferenciadas; la primera está formada por treinta y ocho afirmaciones (con

dos alternativas de respuesta, Si-NO) agrupadas en seis dimensiones (energía, dolor,

reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y movilidad física). La respuesta

afirmativa puntúa como 1 y la negativa como 0, considerando para los cálculos de las

puntuaciones totales, en cada dimensión, el porcentaje de respuestas afirmativas, tal

como proponen los autores (Alonso, Antó y Moreno, 1990). De este modo a medida

que aumenta la puntuación hay más indicadores de percepción de dificultades o

problemas en el área correspondiente. La segunda parte contiene una serie de

cuestiones relativas a siete aspectos de la vida cotidiana que también están

habitualmente alterados en los casos de enfermedad crónica (el puesto de trabajo, los

trabajos domésticos, la vida social, la vida familiar, la vida sexual, los pasatiempos y

aficiones, y los días de fiesta). En nuestro estudio utilizamos solamente la primera

parte, ya que la segunda no era bien comprendida por los sujetos, que solicitaban

Metodología 112

Metodología 112

La fiabilidad test-retest, con población renal española, se sitúa entre el 0.69 y 0.85 y la

consistencia interna es de 0.91 (Badía, Alonso, Broxa y Lock, 1994).

También con este instrumento calculamos los coeficientes alpha de Cronbach, con la

muestra de este trabajo, para el total de la escala (0.91) y las seis dimensiones

mencionadas

más arriba, obteniendo los siguientes valores: energía (0.67), dolor (0.80), reacciones

emocionales (0.74), sueño (0.82), aislamiento social (0.73) y movilidad física (0.73).

Para evaluar las otras variables elaboramos dos instrumentos específicos: una Entrevista

Estructurada y un Cuestionario de Datos Médicos. La entrevista consta de 12 preguntas

destinadas a

recabar información sobre las variables socio-demográficas y psico-sociales; el

cuestionario

recoge todas las variables médicas, a excepción de la percepción de síntomas por parte

del

paciente que está incluida en la entrevista (ver anexo número 1).

Variables Sociodemográficas:

•

edad del paciente en el momento de la recogida de datos

•

sexo

•

estado civil: soltero, casado y otras situaciones (viudo, separado, divorciado u otras)

•

nivel educativo: estudios primarios o inferiores , medios y universitarios

•

actividad laboral o de estudios: trabajo por cuenta propia o ajena, estudios, labores de

casa, sin actividad

Variables Médicas:

•

hematocrito: relación entre el porcentaje de eritrocitos por volumen sanguíneo. Los

valores normales son de 36 a 47% para mujeres y de 40 a 54% para hombres

Metodología 113

•

nivel de creatinina: producto de deshecho que se forma en el músculo por la

degradación de la fosfo-creatina en cantidad proporcional a la masa y función

muscular. Los valores vienen expresados en miligramos por decilitro y el rango de

normalidad se encuentra entre 0,6 y 1,2 mg/dl en mujeres y entre 0,7 y 1,4 mg/dl en

hombres

•

nivel de urea: líquido que contiene gran cantidad de nitrógeno y constituye la mayor

parte de la materia orgánica contenida en la orina en su estado normal. Se ha expresado

en miligramos por decilitro y el rango normal es de 10 a 50 mg/dl

•

días de hospitalización en el último año

•

número de síntomas indicados por el médico: calambres, cefaleas, náuseas, vómitos,

hipotensión o hipertensión, problemas con la fístula, reacciones alérgicas a los

elementos de diálisis, peritonitis, infecciones del catéter peritoneal, otras infecciones e

hipertrofia gingival

•

número de síntomas referidos por el paciente: diarrea, estreñimiento, picores,

calambres, hipotensión, cefaleas, infecciones, problemas con la fístula, fiebre, náuseas,

vómitos, mareos, dolores de pecho o espalda, dolor en las articulaciones, debilidad o

cansancio, dificultades para respirar o para dormir, problemas para controlar el peso,

sequedad de boca, sed, dificultad de concentración, pérdida de memoria, nerviosismo

•

meses en el tratamiento actual (en el momento de la realización del estudio)

•

tiempo total de tratamiento en años: suma de todos los años que el paciente ha

permanecido en alguna de las modalidades de diálisis o ha estado trasplantado

•

enfermedad renal primaria, causante de la necesidad de tratamiento sustitutivo de la

función renal

Metodología 114

•

situación en lista de espera para trasplante (activo, pasivo o en contraindicación

temporal; no procede para los trasplantados)

•

rechazo de algún trasplante renal previo

Variables Psicosociales:

•

apoyo social: percepción de la ayuda total recibida por parte de familiares, pareja,

amigos, personal sanitario y otros enfermos, para afrontar la enfermedad (con las

opciones de respuesta: nada, un poco, bastante y mucho)

•

percepción de control: valoración que realiza el paciente respecto a la relación existente

entre sus actuaciones y lo que le suceda en el futuro (con las opciones de respuesta:

nada=0 , un poco=1, bastante=2 y mucho=3)

•

fuentes físicas de estrés: número de preocupaciones suscitadas por la variabilidad del

estado de ánimo, el tratamiento, el peso, el aspecto físico, la muerte, las restricciones

alimenticias o en la ingesta de líquidos, la dependencia de las máquinas, las dificultades

del sueño, las limitaciones para viajar, los posibles ingresos hospitalarios, las posibles

intervenciones quirúrgicas y los resultados de las revisiones

•

fuentes generales de estrés: número de preocupaciones relacionadas con la situación

laboral, la incertidumbre respecto al futuro, la situación económica, la pareja, la familia,

las responsabilidades, la posible pérdida de seres queridos, la dependencia de los demás

y las relaciones sociales

•

expectativas respecto a la salud: valoración acerca de si su salud va a empeorar (=0),

mantenerse igual que ahora en el futuro (=1) o mejorar (=2). Con el fin de facilitar una

respuesta cuantitativa apropiada se les proporcionó un diagrama de barras para que

tuvieran un referente sobre la progresión constante de la cantidad.

Metodología 115

•

cogniciones respecto a la salud: pensamientos acerca de cómo es su salud en el

momento actual (muy mala=0, mala=1, regular=2, buena=3). Tambien aquí se empleó

un refernte visual (diagrama de barras).

•

efectos perturbadores del tratamiento: cómputo de trastornos o dificultades derivados

de las limitaciones o alteraciones producidas por el tratamiento en el estado físico, el

trabajo, la alimentación, las relaciones sociales, la vida familiar, los pasatiempos y

aficiones, la situación económica, las vacaciones, las creencias religiosas, lo que desea

hacer y el auto-concepto

2.4. Procedimiento

En primer lugar, se solicitó a cada uno de los Centros de Diálisis de la Comunidad

Autónoma del País Vasco (un total de doce) la autorización para poder realizar este

estudio, así

como la colaboración del personal sanitario, mediante entrevistas con los Jefes de los

Servicios de

Nefrología. Con el fin de que estuvieran informados sobre los objetivos y el

procedimiento

previsto, se les entregó un resumen del proyecto de investigación, una propuesta de

colaboración

con la descripción de las tareas que deberían asumir. También se les facilitó una

separata del

artículo en el que se describía el estudio piloto previo a esta investigación (Magaz y

Bragado,

1992).

Una vez obtenida la aceptación de todos los Centros se mantuvieron una serie de

contactos con los Supervisores de Enfermería y los Nefrólogos que iban a colaborar en

el estudio,

para asegurar una correcta ejecución. La labor de los profesionales de enfermería

consistió en

facilitar un listado de enfermos, pedirles si deseaban participar en el estudio y

proporcionar un

lugar para realizar las entrevistas.

La recogida de información se llevó a cabo por 12 licenciadas en psicología que fueron

seleccionadas de un total de 60 que respondieron a un anuncio en la prensa local, y que

fueron

entrenadas durante un tiempo aproximado de 20 horas. El entrenamiento consistió en

familiarizarlos con la IRC y en que aprendieran a manejar con soltura los instrumentos

de

evaluación. Para ello se efectuaron diversos ensayos simulados de entrevista y de

corrección de las

Metodología 116

Metodología 116

Se programó un máximo de cuatro pacientes, por entrevistadora y día, que eran citados

en el Hospital por el personal sanitario que colaboraba en el estudio. La doctoranda

supervisó las

dos primeras entrevistas de cada entrevistadora a fin de detectar posibles fuentes de

error. Al

finalizar la primera semana, mantuvo reuniones con cada una de las entrevistadoras para

su

evaluación. Por último cada nefrólogo participante proporcionó los datos médicos de los

pacientes.

Todos los sujetos fueron evaluados de manera individual en el Hospital o Centro donde

recibían diálisis, y algunos en los despachos de ALCER (Asociación de Lucha Contra

las

Enfermedades Renales de Vizcaya). El orden de aplicación de los instrumentos fue el

siguiente:

Entrevista Estructurada, STAI/E, Cuestionario de Depresión de Beck y el Perfil de

Salud de

Nottinghan, STAI/R

Una descripción más detallada sobre el desarrollo de la entrevista aparece en el “Manual

de Referencia” (anexo 1).

2.5. Análisis estadísticos

Los análisis han sido elaborados empleando el programa estadístico SPSS para

Windows, versión 6.0.1. A continuación, se describen los procedimientos utilizados

para cada

uno de los objetivos del estudio.

Objetivo 1:

a)

Para analizar las diferencias entre los tres grupos de tratamiento en variables

cuantitativas se empleó un análisis de varianza univariado (ANOVA). Los contrastes

binarios a posteriori se realizaron mediante la prueba de Student-Newman-Keuls.

b) Cuando en la variable cuantitativa no se cumplía la homogeneidad de varianzas entre

los tres grupos (test de Levine), se recurrió a un contraste no paramétrico: la prueba de

Metodología 117

Metodología 117

c)

Cuando la variable dependiente era categórica se acudió a la prueba Chi-cuadrado. De

nuevo, en las comparaciones por pares se dividió el nivel de significación entre el

número de contrastes (a/3). En las tablas de contingencia 2x2, se aplicó la corrección

de continuidad.

Objetivo 2:

El análisis de datos se llevó a cabo en dos fases. En la primera, se realizó un análisis

univariado de regresión logística para cada una de las variables predictoras por

separado.

Las variables que resultaron significativas (NC=95%) en este primer análisis, fueron

posteriormente incluidas en un análisis multivariado de regresión logística. El objetivo

de

esta segunda fase era examinar la contribución conjunta de las variables predictoras a

través de un único modelo (sin los términos de interacción) que eliminara los factores

redundantes. El procedimiento empleado para seleccionar el modelo seguía el principio

de eliminación de factores hacia atrás por pasos (backward stepwise), tomando como

criterio de parada una p<0,01 para el estadístico de razón de verosimilitud.

Resultados 119

Resultados 119

Diferencias en ansiedad, depresión, percepción de salud, características médicas y

psico-sociales en los tres grupos de pacientes

3.1.1. Diferencias en problemas emocionales: ansiedad y depresión

Como queda patente en la Tabla 4 el análisis de varianza señaló que existían diferencias

entre los tres grupos de pacientes en ansiedad rasgo y en ansiedad estado. En general,

los

sujetos trasplantados eran menos ansiosos que los dializados, y entre estos los sometidos

a

DPCA menos que los que estaban en HDH. No obstante, sólo se encontraron diferencias

estadísticamente significativas entre el grupo de trasplante y el de HDH.

Tabla 4.- Diferencias en ansiedad estado/rasgo

Grupo (n) Media

(Des. Típica.)

Diferencias

inter-grupos* Estadístico / p

HDH (175) 20,02 (12,01) A

Ansiedad Estado DPCA (46) 18,12 (9,82) F (2,382)= 9,41 / <0,0001

Trasplante (164) 14,33 (12,91) A

HDH (175) 20,04 (10,52) A

Ansiedad Rasgo DPCA (46) 19,13 (9,83) F (2, 382)= 7,20 / 0,0001

Trasplante (164) 16,04 (9,33) A

* Test de Student-Newman-Keuls. Los grupos con letras iguales difieren entre sí

(p<0,05).

En todos los indicadores de depresión (Tabla 5) existían diferencias estadísticamente

significativas, estando más deprimidos los sujetos de los grupos de diálisis.

Tabla 5.- Diferencias en depresión (ANOVA vía test de Kruskal-Wallis)

Grupo (n) Media

(Des. Típica.)

Diferencias


HDH (175) 12,79 (7,73) A

Depresión total DPCA (46) 12,34 (6,70)B c2 (2)= 56,58 / 0,0001

Trasplante (161) 7,32 (6,11) A, B

Depresión: indicadores

Cognitivos

HDH

DPCA

Trasplante

(175)

(46)

(161)

6,47 (5,52)

6,50 (4,53)

4,62 (4,53)

A

B

A, B

c2 (2)= 14,69 / 0,0006

Depresión: indicadores

fisiológicos

HDH

DPCA

Trasplante

(175)

(46)

(161)

12,79 (7,72)

12,34 (6,78)

7,32 (6,17)

A

B

A, B

c2 (2)= 87,18 / 0,0001

* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p<0,05/3).

Resultados 120

Resultados 120

3.1.2. Diferencias en percepción de salud

En todas las áreas del constructo “percepción de salud” existían diferencias,

estadísticamente significativas, entre cada uno de los grupos de pacientes en diálisis y el

grupo

de trasplantados, con mejor percepción de salud en estos últimos (Tabla 6).

Entre los dializados, los pacientes en DPCA presentan peor percepción de salud que

los sometidos a HDH en las áreas “reacciones emocionales”, “movilidad” y “energía”,

aunque

el grupo de HDH obtiene peores puntuaciones en “dolor”, “aislamiento social” y

“sueño”,

con diferencias no significativas estadísticamente.

Tabla 6- Diferencias en percepción de salud (ANOVA vía test de Kruskal-Wallis)

Grupo (n) Media

(Des. Típica.)

Diferencias


HDH (174) 27,94 (33,22) A

Energía DPCA (46) 39,84 (35,67)B c2 (2)= 66,29 / <0,0001

Trasplante (161) 7,01 (19,58) AB

HDH (174) 20,26 (25,67) A

Dolor DPCA (46) 17,12 (18,57) B c2 (2)= 19,43 / <0,0001

Trasplante (161) 10,64 (19,75) AB

HDH (174) 19,65 (22,04) A

Reacciones emocionales DPCA (46) 21,48 (23,95) B c2 (2)= 19,40 / <0,0001

Trasplante (161) 11,17 (17,46) AB

HDH (174) 28,74 (22,93) A

Movilidad DPCA (46) 32,60 (20,85) B c2 (2)= 58,82 / <0,0001

Trasplante (161) 13,28 (16,18) AB

HDH (174) 12,64 (21,29) A

Aislamiento social DPCA (46) 11,74 (19,10)B c2 (2)= 19,63 / <0,0001

Trasplante (161) 4,84 (13,22) AB

HDH (174) 33,56 (35,50) A

Sueño DPCA (46) 32,17 (34,63) B c2 (2)= 29,96 / <0,0001

Trasplante (161) 14,78 (24,32) AB

* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p < 0,05/3).

Resultados 121

Resultados 121

Diferencias en aspectos psico-sociales

En los tres grupos de pacientes no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas

en el soporte social, las fuentes generales de estrés y la percepción de control sobre el

futuro

(Tablas 7 y 9).

En el resto de variables estudiadas: fuentes físicas de estrés, cogniciones sobre su estado

de

salud actual y efectos perturbadores del tratamiento, los pacientes trasplantados

obtienen mejores

resultados que los dializados (Tablas 7, 8 y 9).

Tabla 7.- Diferencias en variables psico-sociales 1 (ANOVA)

Grupo (n) Media

(Des. Típica.)

Diferencias


HDH (152) 13,11 (5,44)

Apoyo social DPCA (33) 14,42 (4,52) F (2,325)= 2,54 / <0,0800

Trasplante (143) 14,39 (5,02)

HDH (177) 12,63 (7,18) A

Fuentes físicas de estrés DPCA (46) 10,59 (7,23)B F (2, 384)= 21,60 / <0,0001

Trasplante (164) 7,74 (6,58) A B

* Los grupos con letras iguales difieren entre sí.

Tabla 8.-Diferencias en variables psico-sociales 2 (c2 )


Expectativas respecto a la salud (n) 374 177 44 153

Empeorar (%)

Igual (%)

37,19

35,28

45,17

23,19

47,67

20,49

24,77

53,59

c2 2(4)= 38,64/ <0,0001

Mejorar (%) 27,53 31,64 31,84 21,64

Cogniciones respecto a la salud(n) 38717746164

Mala (%) 0,58 0,68 2,34 0Muy mala (%) 6,65 10,35 14,02 0,32 c2 (6)= 63,56 / <0,0001

Regular (%) 37,32 48,72 50,07 21,45

Buena (%) 56,03 40,93 35,91 78,23

Percepción de control (n) 385 175 46 164

Mucho (%) 25,71 23,43 30,43 26,83

Bastante (%) 35,32 36,57 34,78 34,15 c2 (6)= 7,18 / <0,3049

Un poco (%) 19,48 16,00 17,39 23,78

Nada (%) 19,48 24,00 17,39 14,24

Resultados 122

Resultados 122

Media Diferencias

Grupo (n)

Estadístico / p

(Des. Típica.) inter-grupos*

HDH (177) 7,46 (5,34)

Fuentes generales de

DPCA (47) 9,02 (6,73) c2 (2)= 6,88 / <0,0320

estrés

Trasplante (164) 6,48 (5,22)

HDH (175) 0,65 (0,51) A

Efectos perturbadores del

DPCA (46) 0,60 (0,54) B c2 (2)= 115,48 / <0,0001

tratamiento

Trasplante (160) 0,19 (0,36) AB

* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p < 0,05/3)

3.1.4. Diferencias en variables médicas

Las diferencias en las condiciones físicas son bastante notorias entre los tres grupos de

pacientes, tanto en síntomas como en resultados analíticos y hospitalizaciones. En casi

todas

las variables se pone de manifiesto que las condiciones físicas de los pacientes

trasplantados

son mejores que las del resto, destacando las analíticas (urea, hematocrito y creatinina)

y los

síntomas, tanto los referidos por el paciente como por el médico (tablas 10 y 11).

El grupo de pacientes en DPCA tiene mejores resultados analíticos en los niveles de

urea

y creatinina, que el grupo de HDH y, tanto según su percepción como la de los médicos,

tienen

menos síntomas físicos (Tablas 10 y 11).

Tabla 10.- Diferencias en características médicas 1 (ANOVA)

Grupo (n) Media

(Des. Típica.)

Diferencias


Síntomas físicos

referidos por el médico

HDH

DPCA

Trasplante

(142)

(27)

(75)

2,58 (2,41)

1,67 (1,82)

1,42 (1,93)

AB

B

A

F (2,240)= 7,51 / <0,0007

HDH (164) 182,58 (40,33) AC

Urea DPCA (45) 159,40 (40,68)BC F (2, 339)= 450,52 / <0,0001

Trasplante (133) 53,16 (32,97) AB

HDH (162) 28,93 (5,46) A

Hematocrito DPCA (44) 30,45 (5,14) B F (2, 335)= 242,49 / <0,001

Trasplante (132) 43,42 (6,43) AB

* Test de Student-Newman-Keuls. Los grupos con letras iguales difieren entre sí

(p<0,05)

Resultados 123

Resultados 123

Tabla 11.- Diferencias en características médicas 2 (ANOVA vía test de Kruskal-

Wallis)

Grupo (n) Media

(Des. Típica.)

Diferencias


Síntomas físicos HDH (177) 20,87 (9,91) AB

referidos por el DPCA (46) 15,71 (8,33) AC X 2(2)= 109,54 / <0,0001

paciente Trasplante (164) 10,32 (7,65) BC

HDH (168) 4,38 (5,63)A

Hospitalizaciones DPCA (43) 5,19 (5,05)A X 2(2)= 41,82 / <0,0001

Trasplante (149) 5,37 (4,86)

HDH (163) 11,97 (2,79) AB

Creatinina DPCA (45) 10,66 (3,10)AC X 2(2)= 262,88 / <0,0001

Trasplante (157) 1,69 (1,39) BC

Meses en el

tratamiento actual

HDH

DPCA

Trasplante

(168)

(45)

(152)

36,71 (38,68)

22,08 (19,47)

50,80 (40,17)

A

C

AC

X 2(2)= 30,71 / <0,0001

Tiempo total en

tratamiento (años)

HDH

DPCA

Trasplante

(167)

(45)

(153)

4,03 (3,66)

2,35 (1,94)

8,19 (4,22)

AB

AC

BC

X 2(2)= 122,52 / <0,0001

* Test de Mann-Whitney. Los grupos con letras iguales difieren entre sí (p < 0,05/3).

3.2. Factores asociados con la ansiedad y la depresión

En la Tabla 12 se detallan las variables relacionadas significativamente con la ansiedad,

estado y rasgo, donde destaca de modo especial que ninguna de las variables socio-

demográficas

afecte a los niveles de ansiedad, quedando únicamente como relevantes las variables

médicas y

algunas psico-sociales.

Resultados 124

Resultados 124

Respecto a los síntomas físicos percibidos por el paciente, un aumento de ellos supone

un incremento de la probabilidad de sufrir ansiedad, con más precisión de lo que sucede

con

los síntomas informados por el médico, únicamente asociados a la ansiedad estado y con

un

nivel de significación menor.

Las variables analíticas están asociadas con la ansiedad, de modo que los pacientes con

niveles de creatinina y hematocrito óptimos tienen menos riesgos de presentar ansiedad.

El tiempo que ha estado el paciente en el tratamiento actual no está relacionado con la

ansiedad, aunque conviene recordar que todos los pacientes llevaban más de 10 meses

en dicho

tratamiento. Sin embargo, parece que cuanto mayor es el tiempo en tratamiento

sustitutivo de la

función renal existe menor riesgo de sufrir ansiedad, aunque el nivel de significación es

bajo

(OR=0,99; p=0,076).

Ni la enfermedad renal primaria ni el hecho de haber rechazado previamente un

trasplante,

lo cual sólo ocurrió en los pacientes sometidos a HDH y trasplantados, parecen tener

relación con

la ansiedad.

La percepción de apoyo social globalmente considerada: familia, amigos, otros

enfermos y

profesionales sanitarios no está relacionada con la ansiedad, tal como sucede con la

percepción de

control y las expectativas sobre la enfermedad, que tampoco afectan a la ansiedad. Sin

embargo,

cuando separamos los componentes del apoyo social, encontramos que la percepción de

apoyo

por parte de otros enfermos es un factor protector para la ansiedad-estado (OR=0,80;

p=0,014) y

para la ansiedad-rasgo, aunque en este caso la significación estadística no llega a ser

aceptable

(OR=0,86; p=0,086).

Las fuentes de estrés, relacionadas con aspectos físicos y con aspectos generales de la

vida

de los pacientes, y los efectos perturbadores relacionados con el tratamiento están

claramente

asociadas con la ansiedad, de modo que, como era previsible, a más fuentes de estrés y

más

Resultados 125

Resultados 125

Finalmente las cogniciones respecto a la salud están asociadas con la ansiedad, de modo

que

los pacientes que piensan que su salud es mejor tienen menos probabilidad de presentar

ansiedad.

Tabla 12.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la ansiedad (análisis

univariado de regresión logística)

ANSIEDAD-estado ANSIEDAD-rasgo VARIABLES OR (p) OR (p)

Médicas

Tratamiento:

HDH vs DPCA--------------------------------------------------------

HDH

vs trasplante 0,37 (< 0,0001)0,47 (0,001)

Síntomas físicos ( referidos por el paciente) a 1,10 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001)

Síntomas físicos (referidos por el médico) a 1,17 (0,01) ----------------------------

Hospitalizaciones

a ---------------------------------------------------------

Creatinina a 1,10 (< 0,0001) 1,06 (0,002)

Urea a 1,00 (0,01) -----------------------------

Hematocrito a 0,98 (0,04) 0,97 (0,017)

Meses en el tratamiento actual a --------------------------------------------------------

Tiempo

total en tratamiento (años) a 0,95 (0,02) ----------------------------ERP

--------------------------------------------------------

Rechazo

previo de trasplante --------------------------------------------------------

Psico-sociales

Apoyo social a --------------------------------------------------------

Percepción

de control --------------------------------------------------------

Fuentes

físicas de estrés a 1,13 (< 0,0001) 1,13 (< 0,0001)

Fuentes generales de estrés a 1,13 (< 0,0001) 1,16 (< 0,0001)

Expectativas respecto a la salud a --------------------------------------------------------

Cogniciones

respecto a la salud a 0,38 (< 0,0001) 0,46 (< 0,0001)

Efectos perturbadores del tratamiento a 5,17 (< 0,0001) 4,67 (< 0,0001)

Socio-demográficas

Edad a --------------------------------------------------------

Sexo

--------------------------------------------------------

Situación

laboral --------------------------------------------------------

Estado

Civil --------------------------------------------------------

Nivel

educativo --------------------------------------------------------

Nota: la p corresponde al estadístico de Wald, a Variable cuantitativa

Resultados 126

Resultados 126

Como se puede observar en la Tabla 13, el hecho de estar en diálisis, tener más síntomas

físicos y peores resultados analíticos, implica un mayor riesgo de sufrir depresión. A

estos

factores se añaden las fuentes de estrés, tanto físicas como generales, las cogniciones

negativas

respecto a la salud y los efectos perturbadores relacionados con el tratamiento, estos

últimos

con una correlación muy alta. Las expectativas respecto a la salud se relacionan

levemente con

los indicadores físicos de depresión, siendo peores, como es esperable, cuando las

expectativas

son que su salud empeorará.

Además tanto el tiempo en el tratamiento actual como el tiempo total en tratamiento

sustitutivo de la IRC afectan a la depresión, de modo que los pacientes que llevan más

tiempo

en tratamiento tienen menos riesgo de presentar depresión. Esto apoya el modelo de

ajuste a la

enfermedad, presentado en la revisión bibliográfica. A medida que pasa el tiempo los

enfermos

renales consiguen adaptarse a su enfermedad reduciendo los problemas depresivos.

Destaca de modo especial el hecho de que los síntomas físicos de la depresión están

asociados a variables médicas, psico-sociales y socio-demográficas; mientras que los

síntomas

psicológicos aparecen asociados a las variables médicas y psicosociales, pero no a las

socio-

demográficas (Tabla 13). Esto nos permite considerar menos relevante el riesgo que

suponen

estos factores que, por otro lado, son los más difíciles e incluso imposibles de modificar.

El sexo y los estudios realizados no están relacionados con la depresión, pero sí lo están

-al menos en la puntuación total y en los indicadores físicos- la edad, la actividad

laboral y el

estado civil. A medida que aumenta la edad, los pacientes tienen más riesgo de tener

depresión,

especialmente los viudos, divorciados y que no desarrollan una actividad laboral o se

dedican a

las tareas del hogar, quienes tienen una probabilidad tres veces mayor de tener

depresión que

los casados o que realizan actividades laborales. Parece, por lo tanto, que el hecho de

trabajar

fuera del hogar protege de la depresión.

Tabla 13.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la depresión (análisis

univariado de regresión logística)

Resultados 127

DEPRESIÓN-total DEPRESIÓN

síntomas físicos

DEPRESIÓN

síntomas psicológicosVARIABLES

OR (p) OR (p) OR (p)

Médicas

Resultados 127

DEPRESIÓN-total DEPRESIÓN

síntomas físicos

DEPRESIÓN

síntomas psicológicosVARIABLES


Médicas

Tratamiento:

HDH vs DPCA--------------------------------------------------------

----------------------------

HDH

vs trasplante 0,25 (< 0,0001) 0,16 (< 0,0001) 0,52 (0,003)

Síntomas físicos ( referidos por el

paciente) a 1,13 (< 0,0001) 1,16 (< 0,0001) 1,07 (< 0,0001)

Síntomas físicos (referidos por el

médico) a 1,28 (0,001) 1,22 (0,002) 1,29 (0,002)

Hospitalizaciones a --------------------------------------------------------

-----------------------------

Creatinina a 1,12 (< 0,0001) 1,14 (< 0,0001) 1,05 (0,01)

Urea a 1,00 (< 0,0001) 1,01 (< 0,0001) 1,00 (0,051)

Hematocrito a 0,93 (< 0,0001) 0,91 (< 0,0001) 0,97 (0,009)

Meses en el tratamiento actual a 0,99 (< 0,0001) 0,99 (0,016) 0,99 (0,005)

Tiempo totat en tratamiento (años) a 0,88 (< 0,0001) 0,88 (< 0,0001) 0,94 (0,012)

ERP --------------------------------------------------------

----------------------------

Rechazo


----------------------------

Psico-sociales

Apoyo social a --------------------------------------------------------

----------------------------

Percepción

de control --------------------------------------------------------

----------------------------

Fuentes

físicas de estrés a 1,16 (< 0,0001) 1,13 (< 0,0001) 1,12 (< 0,0001)

Fuentes generales de estrés a 1,15 (< 0,0001) 1,12 (< 0,0001)1,15 (< 0,0001)

Expectativas respecto a la salud a ----------------------------0,77

(0,045)----------------------------Cogniciones

respecto a la salud a 0,26 (< 0,0001) 0,18 (< 0,0001) 0,42 (< 0,0001)

Efectos perturbadores del tratamiento a

5,58 (< 0,0001) 5,53 (< 0,0001) 3,77 (< 0,0001)

Socio-demográficas

Edad a 1,02 (0,005) 1,03 (< 0,0001) ----------------------------Sexo

--------------------------------------------------------

----------------------------

Situación

laboral

Trabaja vs no trabaja2,55 (0,003) 2,97 (0,001) ----------------------------Trabaja

vs estudia--------------------------------------------------------

----------------------------

Trabaja

vs tareas del hogar 2,99 (0,002) 3,07 (0,002) ----------------------------Estado

Civil

Soltero vs casado--------------------------------------------------------

----------------------------

Soltero

vs otros ----------------------------4,29

(0,009) ----------------------------Nivel

educativo --------------------------------------------------------

----------------------------


Resultados 128

Resultados 128

Factores asociados con la percepción de salud

Casi todas las variables incluidas en el análisis univariante estaban asociadas a alguna

de las

áreas de percepción de salud. Las únicas que no mostraron ninguna asociación fueron:

la

enfermedad renal primaria, el rechazo previo de un trasplante y la percepción de

control.

Las variables relacionadas significativamente con todas las áreas de la percepción

negativa

de salud fueron: el tratamiento de HDH, más síntomas físicos percibidos por el paciente

y

referidos por el médico, mayores niveles de creatinina y urea, y menores de

hematocrito, menos

años en tratamiento (excepto para la percepción de dolor), más fuentes de estrés físicas

y

generales, cogniciones negativas respecto a la salud, efectos perturbadores del

tratamiento, edad

avanzada (excepto para reacciones emocionales) y no desarrollar actividades laborales

(excepto

para aislamiento social).

Nuevamente el grupo de trasplantados presenta mejores condiciones psicológicas,

asociándose el trasplante con una percepción de salud mejor que la diálisis, sin

diferencias entre

los grupos de DPCA y HDH.

Al aumentar el número de síntomas físicos referidos tanto por el paciente como por el

médico, se incrementa la probabilidad de tener una percepción negativa de salud,

asociada

también con niveles más altos de creatinina y urea, y más bajos de hematocrito.

Además,

cuanto más tiempo ha permanecido el paciente en tratamiento sustitutivo de la función

renal

más probabilidades tiene de percibir problemas en las áreas energía, reacciones

emocionales,

movilidad, aislamiento social y sueño, asociándose el menor tiempo en el tratamiento

actual

con menos percepción de problemas de energía.

Cuanto mayores son las fuentes de estrés y los efectos perturbadores relacionados con

el tratamiento, peor es la percepción de salud. Como era de esperar, quienes piensan que

su

salud es mala o muy mala (cogniciones respecto a la salud) presentan una percepción

negativa

en todas las áreas del Perfil de Salud de Nottingham; así mismo, el apoyo social se

encuentra

asociado negativamente con el aislamiento social, quienes perciben menos apoyo social

tienen

mayor percepción de aislamiento.

Los pacientes que no esperan que su salud mejore (expectativas respecto a la salud)

tienen más percepción de dolor, dificultades en la movilidad y aislamiento social.

Resultados 129

Resultados 129

Tabla 14a.- Odds Ratios (OR) de los factores de riesgo asociados a la percepción de

salud (análisis univariado de regresión logística)

VARIABLES

REACCIONES

ENERGÍA DOLOR

EMOCIONALES


Médicas

Tratamiento:

HDH vs DPCA

HDH vs trasplante


paciente) a


médico) a

Hospitalizaciones a

Creatinina a

Urea a

Hematocrito a

Meses en el tratamiento actual a

Tiempo totat en tratamiento (años) a

ERP

Rechazo previo de trasplante

0,25 (< 0,0001)

1,13 (< 0,0001)

1,28 (0,001)

1,12 (< 0,0001)

1,00 (< 0,0001)

0,93 (< 0,0001)

0,99 (< 0,0001)

0,88 (< 0,0001)

0,43 (< 0,0001)

1,11 (< 0,0001)

1,21 (0,002)

1,06 (0,002)

1,00 (0,004)

0,96 (0,004)

0,45 (<0,0001)

1,14 (< 0,0001)

1,25 (0,002)

1,06 (0,002)

1,00 (0,032)

0,96 (0,001)

0,94 (0,011)

Psico-sociales

Apoyo social a

Percepción de control

Fuentes físicas de estrés a

Fuentes generales de estrés a

Expectativas respecto a la salud a

Cogniciones respecto a la salud a

Efectos perturbadores del tratamiento a

1,16 (< 0,0001)

1,15 (< 0,0001)

0,26 (< 0,0001)

5,58 (< 0,0001)

1,04 (0,003)

0,75 (0,027)

0,42 (< 0,0001)

1,88 (0,005)

1,15 (< 0,0001)

1,11 (< 0,0001)

0,37 (< 0,0001)

3,18 (< 0,0001)

Socio-demográficas

Edad a

Sexo

Situación laboral

Trabaja vs no trabaja

Trabaja vs estudia

Trabaja vs tareas del hogar

Estado Civil

Soltero vs casado

Soltero vs otros

Nivel educativo

Primarios o menos vs bachiller

Primarios o menos vs superiores

1,02 (0,005)

2,55 (0,003)

2,99 (0,002)

0,53 (0,021)

7,50 (< 0,0001)

2,97 (0,001)

1,82 (0,015)

5,62 (0,002)

0,44 (0,002)

1,63 (< 0,021)

2,08 (0,016)

5,91 (0,033)

2,59 (0,007)

0,47 (0,003)


Resultados 130

Resultados 130

AISLAMIENTO

MOVILIDAD

SUEÑO

SOCIAL

VARIABLES


Médicas

Tratamiento:

HDH vs DPCA--------------------------------------------------------

----------------------------

HDH

vs trasplante 0,25 (< 0,0001) 0,35 (< 0,0001) 0,36 (<0,0001)

Síntomas físicos ( referidos por el

paciente) a 1,12 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001) 1,11 (< 0,0001)


médico) a ----------------------------1,16

(0,017) 1,25 (0,001)

Hospitalizaciones a --------------------------------------------------------

-----------------------------

Creatinina a 1,12 (< 0,0001) 1,07 (0,001) 1,08 (< 0,0001)

Urea a 1,00 (< 0,0001) 1,00 (0,004) 1,00 (0,014)

Hematocrito a 0,93 (< 0,0001) 0,95 (0,001) 0,96 (0,001)

Meses en el tratamiento actual a --------------------------------------------------------

-----------------------------

Tiempo

totat en tratamiento (años) a 0,95 (0,040) 0,93 (0,012) 0,95 (0,025)

ERP --------------------------------------------------------

----------------------------

Rechazo


----------------------------

Psico-

sociales

Apoyo social a ----------------------------0,94

(0,020) ----------------------------Percepción

de control --------------------------------------------------------

----------------------------

Fuentes

físicas de estrés a 1,07 (< 0,0001) 1,09 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001)

Fuentes generales de estrés a 1,07 (0,001) 1,10 (< 0,0001) 1,08 (< 0,0001)

Expectativas respecto a la salud a 0,67 (0,003) 0,75 (0,056) ---------------------------

Cogniciones

respecto a la salud a 0,33 (< 0,0001) 0,37 (< 0,0001) 0,42 (< 0,0001)

Efectos perturbadores del tratamiento a 2,90 (< 0,0001) 3,03 (< 0,0001) 2,21 (< 0,0001)

Socio-demográficas

Edad a

Sexo

Situación laboral

Trabaja vs no trabaja

Trabaja vs estudia

Trabaja vs tareas del hogar

Estado Civil

Soltero vs casado

Soltero vs otros

Nivel educativo

Primarios o menos vs bachiller

Primarios o menos vs superiores

1,05 (< 0,0001)

----------------------------9,84

(<0,0001)

7,13 (0,009)

8,97 (< 0,0001)

1,62 (0,048)

3,50 (0,018)

--------------------------------------------------------

1,02

(0,050)

--------------------------------------------------------

----------------------------

----------------------------

0,55

(0,023)

--------------------------------------------------------

----------------------------

1,04

(< 0,0001)

----------------------------2,36

(0,006)

----------------------------2,51

(0,009)

----------------------------4,30

(0,009)

--------------------------------------------------------


Resultados 131

Resultados 131

Modelos explicativos de la ansiedad y la depresión

Todas las variables que estaban asociadas significativamente a ansiedad y depresión, en

los análisis univariados, fueron incluidas en un análisis multivariado, excepto los

síntomas

físicos referidos por el médico. El motivo, fundamental, para excluir dicha variable fue

la

pérdida de casos por no hallarse recogida en la mitad de los sujetos; además implica la

valoración de una persona diferente al propio paciente y su utilidad parece reducida,

dadas las

discrepancias con la percepción de síntomas físicos referidos por el paciente, ya que en

un

análisis de la fiabilidad entre-jueces (médico-paciente), el mayor coeficiente Kappa

encontrado

fue de 0,185.

Los modelos estimados para ansiedad estado y rasgo, y para depresión e indicadores

físicos y psicológicos de depresión se encuentran reflejados en la Tabla 15.

El riesgo de sufrir ansiedad estado (AE) o ansiedad rasgo (AR) se encontró relacionado

con la mayor percepción de síntomas físicos, niveles más altos de creatinina (AE), más

fuentes

físicas y generales de estrés (AR) y con el hecho de pensar que su salud va a empeorar.

Destaca

de modo especial que, excepto las fuentes generales de estrés, los demás factores se

refieren al

estado físico del paciente o a su valoración del mismo.

En cuanto a los diversos indicadores de depresión (global, físicos o psicológicos), a los

factores de riesgo para sufrir ansiedad hay que añadir: estar en diálisis, tener un

hematocrito

bajo, percibir efectos perturbadores del tratamiento y tener una edad avanzada.

Los pacientes en DPCA tienen un riesgo algo mayor de presentar indicadores globales

de depresión que los pacientes en HDH, sin que aparezca esta asociación al dividir los

síntomas depresivos en físicos y psicológicos. Sin embargo, por cada 13,7 pacientes en

diálisis

(1/OR) con depresión hay uno trasplantado que la presenta, considerando tanto los

síntomas

físicos como los psicológicos.

Resultados 132

Resultados 132

ANSIEDAD

Estado

ANSIEDAD

rasgo

DEPRESIÓN

total

DEPRESIÓN

síntomas físicos

DEPRESIÓN

síntomas

psicológicos VARIABLES

OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p)

Médicas

Tratamiento:

HDH vs DPCA

HDH vs trasplante

Síntomas físicos

referidos por el

paciente a

Hospitalizaciones a

Creatinina a

Urea a

Hematocrito a

__

__

1,04 (0,015)

__

1,11 (0,05)

__

__

__

__

1,03 (0,041)

__

__

__

__

2,74 (0,034)

__

1,06 (0,006)

__

__

__

__

__

0,27 (0,093)

1,12 (<0,0001)

__

0,86 (0,020)

__

0,95 (,037)

__

0,33 (0,074)

__

__

__

__

__

Psico-sociales

Fuentes físicas de estrés a

Fuentes generales de

estrés a

Cogniciones respecto a

la salud

Efectos perturbadores

del tratamiento a

1,08 (0,001)

__

0,58 (0,016)

__

1,07 (0,006)

1,08 (0,006)

__

__

1,09 (0,001)

1,09 (0,010)

__

__

__

__

0,47 (0,006)

2,26 (0,045)

1,08 (<0,0001)

1,08 (0,008)

__

__

Socio-demográficas

Edad a __ __ 1,03 (0,017) 1,03 (0,14) __

% predicciones correctas 70,32% 64,92% 72,73% 81,63% 67,14%


Resultados 133

Resultados 133

Modelos explicativos de la percepción de salud

En este análisis multivariado para estimar los riesgos de tener una percepción negativa

de salud se incluyeron todas las variables que resultaron significativas en los análisis

univariados, exceptuando los síntomas físicos referidos por el médico, por las razones

expuestas en el apartado anterior.

Los únicos factores de la variable percepción de salud asociados con la modalidad de

tratamiento son la energia y la movilidad. Los pacientes en DPCA tienen una

probabilidad 5 y

7 veces mayor de percibir problemas relacionados con la energía y la movilidad

(respectivamente) que los del grupo que están en HDH. En contraposición los pacientes

trasplantados perciben menos problemas de este tipo que los de HDH (OR=0,26 y 0,48,

energía/movilidad, respectivamente). Otras variables específicamente asociadas a la

energía y a

la movilidad son los años en tratamiento y las fuentes generales de estrés (Tabla 16).

Siguiendo con las variables médicas, los síntomas físicos referidos por el paciente

constituyen un factor de riesgo para todos los indicadores de percepción negativa de

salud, de

modo que, a más síntomas, peor percepción en todas las áreas del Perfil de Salud de

Nottingham.

Respecto a las variables psicosociales, y como era de esperar, las fuentes físicas de

estrés

y las cogniciones negativas respecto a la salud se asociaban a las reacciones

emocionales, estas

últimas, junto con la falta de apoyo social incrementaban el riesgo de aislamiento social.

En cuanto a las variables sociodemográficas, la edad resultó positivamente asociada a

todos los problemas de salud, excepto a las reacciones emocionales y al aislamiento

social, en

tanto que realizar una actividad laboral parecía funcionar como un factor de protección

para la

percepción subjetiva de dolor y la movilidad, dado que las personas que no trabajaban

tenían

más riesgo de percibir negativamente estas áreas.

Resultados 134

Resultados 134

VARIABLES

REACCION.

ENERGÍA DOLOR

MOVILID. AISL. SOC. SUEÑO

EMOC.

OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p) OR (p)

Médicas

Tratamiento:

HDH vs DPCA5,18 (0,001) __ __ 6,75 (0,001) __ __

HDH vs trasplante 0,26 (0,001) __ __ 0,48 (0,05) __ __

Síntomas físicos referidos

por el paciente a 1,11 (<0,0001) 1,10 (<0,0001) 1,11 (<0,0001) 1,12 (<0,0001) 1,06

(0,001) 1,11 (<0,0001)

Urea a __ __ 1,00 (0,045) __ __ __

Tiempo total en

tratamiento (años) a 1,12 (0,008) __ __ 1,13 (0,003) __ __

Psico-sociales

Apoyo social a __ __ __ __ 0,94 (0,064) __

Fuentes físicas de estrés a __ __ 1,06 (0,015) __ __ __

Fuentes generales de estrésa 1,13 (<0,0001) __ __ 1,07 (0,047) __ __

Cogniciones respecto a la

salud a __ __ 0,49 (0,005) __ 0,40 (<0,0001) __

Socio-demográficas

Edad a 1,07 (<0,0001) 1,04 (<0,0001) __ 1,07 (<0,0001) __ 1,04 (<0,0001)

Situación laboral

Trabaja vs no trabaja__ 4,25 (0,003) __ 4,93 (0,005) __ __

Trabaja vs estudia__ __ __ 7,86 (0,046) __ __

Trabaja vs tareas del hogar __ 4,55 (0,004) __ 6,10 (0,003) __ __

Estado Civil

Soltero vs casado__ __ __ __ __ __

Soltero vs otros __ __ __ __ 5,45 (0,037) __

% predicciones correctas 88,13% 74,44% 67,56% 78,44% 96,05% 71,45%


Conclusiones, discusión y aplicaciones prácticas 136


Nuestros resultados han confirmado la menor incidencia de problemas psicológicos en

los sujetos trasplantados frente a los sometidos a hemodiálisis o diálisis peritoneal, de

manera

coincidente con lo informado por otros investigadores (Devins et al., 1983; Miñarro et

al.,

1985). Sea cual sea la modalidad de diálisis, estos pacientes presentan más problemas

de

ansiedad y depresión que los trasplantados, así como una peor percepción de salud. A

pesar de

ello, las diferentes investigaciones revisadas no presentan conclusiones absolutamente

homogéneas, tal como se expuso en la revisión teórica y como será discutido en este

apartado.

En cuanto al segundo objetivo, llama la atención que los pacientes con mejores

condiciones

físicas son los que se encuentran mejor emocionalmente, siendo mucho menor la

contribución

a su bienestar de variables tales como el apoyo social, las cogniciones respecto a la

salud, la

modalidad de tratamiento, la edad, el sexo o la actividad laboral, que aparecían como

predictoras de problemas emocionales en otros estudios mencionados en la primera

parte de

esta tesis.

Pese a las limitaciones de nuestra investigación, la procedencia de la muestra de una

sola

región y el diseño cuasi-experimental, hemos llegado a cuatro conclusiones, que

responden

claramente al primer objetivo:

1.

Los pacientes trasplantados experimentan menos ansiedad y depresión, y tienen

mejor percepción de salud que los dializados.

2.

Los pacientes en diálisis, tanto en DPCA como en HDH, tienen niveles similares en

ansiedad y depresión, y una percepción de salud sin diferencias significativas.



.

Los aspectos psico-sociales en los que hay diferencias entre las tres modalidades de

tratamiento son: fuentes físicas de estrés (los pacientes en diálisis tienen más fuentes

físicas de estrés que los trasplantados, sin diferencias entre los dos grupos de diálisis) ,

expectativas (la mitad de los pacientes trasplantados piensan que su salud

permanecerá igual que en el momento actual y la mitad de los dializados cree que

empeorará) y cogniciones respecto a la salud y efectos perturbadores del tratamiento

(la mayoría de los pacientes trasplantados piensan que su salud es buena y que hay

pocos efectos perturbadores del tratamiento, mientras que los dializados creen que su

salud es mala o regular, y que tienen muchos efectos perturbadores relacionados del

tratamiento).

4.

En las variables médicas hay diferencias entre los tres grupos en: urea, síntomas

físicos referidos por el paciente y creatinina, además de en los años en tratamiento

siendo los más cortos los del grupo en DPCA, seguidos de HDH y finalmente los

trasplantados. En todos los casos las condiciones médicas de los pacientes

trasplantados son mejores.

En resumen, la hipótesis de que los pacientes trasplantados tendrán mejores

condiciones físicas y psicológicas que los dializados se cumple completamente, y sólo

de

modo parcial la referida a la comparación entre HDH y DPCA.

Respecto a cuáles son las variables que predicen mejor la presencia de ansiedad,

depresión y percepción negativa de la salud, las conclusiones más relevantes son:

1.

La percepción de síntomas por parte del paciente es la variable que mejor

predice las tres variables dependientes estudiadas (ansiedad, depresión y

percepción de salud).

2.

El resto de variables, incluidas las psico-sociales y socio-demográficas, tienen

efectos predictores de muy diversa índole.



Al investigar qué variables predicen la aparición de ansiedad, para dar respuesta al

segundo objetivo, los análisis univariados sugieren una incidencia muy reducida de las

variables

sociodemográficas en los niveles de ansiedad de estos grupos de pacientes. Edad, sexo,

situación

laboral, estado civil o nivel educativo no son variables predictoras de ansiedad, lo cual

no nos

sorprende teniendo en cuenta la variabilidad e incluso incongruencia de los resultados

encontrados en diversos estudios que consideraban estas cuestiones (Gentry y Davis,

1972;

Kutner et al., 1985; Zahonero, 1986; Gala et al., 1990 )

Algo similar sucede en cuanto al tiempo en tratamiento y al apoyo social que aunque en

algunos estudios aparecen como variables explicativas de la ansiedad, no resultan

significativas en

nuestros análisis multivariantes. Esto puede deberse al hecho de que todos nuestros

pacientes

llevan, al menos, 10 meses en el tratamiento al que estaban sometidos en el momento en

el que

fueron entrevistados, además de presentar una alta y generalizada percepción de apoyo

social en

la mayoría de ellos.



Estos resultados, confirman firmemente que los factores físicos tienen un peso mayor

que los psico-sociales a la hora de predecir problemas emocionales en enfermos renales,

de

manera análoga al estudio publicado recientemente por Tamaka et al. (1999). En

definitiva, las

personas con más percepción de síntomas físicos y más fuentes físicas de estrés tienen

un riesgo

mayor de sufrir problemas emocionales que el resto.

Por otra parte, la desaparición de la modalidad de tratamiento, las variables socio-

demográficas y las psico-sociales, como predictoras de la ansiedad, en favor de los

síntomas

físicos percibidos y las fuentes físicas de estrés, sugiere que ni el tipo de tratamiento, ni

la edad, ni

el sexo, ni las cogniciones respecto a la salud, etc..., por sí solos, explican los niveles de

ansiedad,

sino que el estado emocional depende claramente de los síntomas físicos percibidos y

las fuentes

físicas de estrés.

La presencia de depresión es muy variable entre las tres modalidades de tratamiento; los

enfermos en HDH tienen más depresión que los sometidos a DPCA y estos, a su vez,

más que

los trasplantados, con diferencias estadísticamente significativas entre todos los grupos,

tanto en la

puntuación total del BDI como en los factores físicos y cognitivos considerados de

modo

independiente. De esta manera, se confirma la superioridad del trasplante en cuanto a

beneficios

emocionales para los pacientes (Greene, 1984; Magaz y García Pérez, 1995; Rebollo,

Ortega et al.,

2000). Por otra parte, el mayor nivel de depresión en los pacientes que reciben HDH

frente a los

de DPCA concuerda con el estudio piloto, previo al que describimos en esta tesis,

realizado con

otra muestra de pacientes procedentes de un solo hospital (Magaz y Bragado, 1992).



Por otro lado, aunque la relación con la edad no es definitiva (Zahonero, 1986;

Iacovides

et al., 2002), en nuestro estudio aparece un mayor riesgo de depresión conforme

aumenta la edad

de los individuos, manteniéndose este efecto en el análisis multivariante. No obstante,

los

pacientes mayores también son los que peores condiciones físicas tienen, por lo que su

estado

emocional podría explicarse, nuevamente, por la percepción de síntomas físicos y no

por la edad

en sí misma. Un efecto similar se encuentra en la variable actividad laboral que aparece

asociada a

los indicadores físicos de depresión y a la puntuación total, probablemente porque las

personas

activas laboralmente son las que están en mejores condiciones físicas, explicándose por

ello que

tengan menos depresión.

Contrariamente a lo que señalan diversos estudios (Christensen et al., 1989, Errico et al.,

1990; Parkenson y Gutman, 1997), el análisis multivariante que realizamos no refleja

ninguna

asociación entre apoyo social y depresión. La explicación a esta discrepancia con los

hallados en

muestras de otros países puede encontrarse primero en el apoyo social elevado percibido

por los

pacientes de nuestro estudio, además de por las diferencias en el modo de medir este

constructo.

Los efectos perturbadores del tratamiento, las cogniciones sobre el estado de salud y las

expectativas respecto a la salud parecen tener algún valor predictivo sobre la depresión,

pero

únicamente para los indicadores físicos, por lo que no podemos considerar estos

resultados

consistentes, tal vez por la diversidad individual en estas valoraciones, tal como señalan

Devins et

al. (1982).

La asociación más sobresaliente aparece entre el estado físico, nuevamente, y la

depresión: cuando el paciente percibe más síntomas físicos y los resultados analíticos

son



Resulta significativa la coincidencia con los de otros autores (Cassileth et al., 1984;

West, 1984; Christensen, Holman et al., 1991), al encontrar que los pacientes renales

con

peores condiciones físicas reales y percibidas tienen más problemas emocionales, tanto

de

ansiedad como de depresión. Además, en el modelo explicativo de la depresión se

mantienen las

variables que explican la ansiedad: síntomas referidos por el paciente y fuentes físicas

de estrés,

añadiéndose en este caso la modalidad de tratamiento, más benigna en los pacientes

trasplantados.

Al observar estas similitudes en los factores explicativos de la ansiedad y la depresión,

correlacionamos las puntuaciones de ansiedad rasgo y estado con las de depresión total

e

indicadores físicos y cognitivos. Encontramos puntuaciones positivas, estadísticamente

significativas en todos los casos (p<0,001), lo que anima a considerar la ansiedad y la

depresión

como un trastorno emocional global que incluye ambos componentes, tal como ya

indicaron

Kutner, et al. (1985), Tejero et al. (1986), Parkerson y Gutman (1997), y Christensen y

Moran

(1998). Estos resultados, unidos a los que muestran que las fuentes de estrés físicas

predicen la

presencia de ansiedad y de depresión, nos lleva a compartir las teorías que relacionan la

ansiedad excesiva y prolongada en el tiempo con la depresión (Labrador, 1992)

explicando lo

que les sucede a los enfermos renales. La depresión aparece después de haber estado

sometidos durante mucho tiempo a situaciones de estrés tales como los cambios en el

tratamiento, complicaciones físicas, hospitalizaciones, etc... Sin embargo, a medida que

aumenta el tiempo de tratamiento la probabilidad de tener depresión disminuye, lo cual,

aunque parezca contradictorio, se puede explicar por un proceso de adaptación a la

enfermedad conforme pasa el tiempo, reduciendo así las respuestas de estrés y

protegiéndose

de la depresión (Reichsman y Levy, 1972; Phillips, 1987; Nagle, 1998).

Respecto a la percepción de salud, nuestros resultados son congruentes con los de la

investigación más rigurosa desarrollada hasta el momento (Hart y Evans, 1987). En

todos los

factores analizados (energía, dolor, reacciones emocionales, movilidad, aislamiento

social y sueño),



La mayoría de las variables predictoras de una percepción de salud negativa, están

asociadas con casi todos los factores evaluados por el Perfil de Salud de Nottingham,

destacando:

la hemodiálisis como modalidad de tratamiento, la cantidad elevada de síntomas físicos

referidos

por el paciente y por el médico, los peores resultados analíticos, menos tiempo en el

tratamiento

actual y menos años desde el inicio del tratamiento sustitutivo de la función renal,

mayor cantidad

de fuentes físicas y generales de estrés, las cogniciones negativas respecto a la salud,

mayor

percepción de efectos perturbadores del tratamiento, más edad y no desarrollar una

actividad

laboral. El hecho de que, en todos los componentes del constructo “percepción de

salud”, las

diferencias entre los grupos de diálisis y trasplante sean las mismas, así como que sean

siempre las

mismas variables las que están asociadas con casi todos ellos, confirma la posibilidad de

considerar

la percepción de salud como un constructo único, tal como han propuesto los autores de

la

versión española del Perfil de Salud de Nottingham (Alonso et al., 1990).

Los datos menos consistentes y con más variabilidad respecto a los factores que afectan

a

la percepción de salud son los referidos a meses en el tratamiento actual, apoyo social,

expectativas respecto a la salud, sexo, actividad laboral, estado civil y nivel educativo.

En cuanto

al apoyo social, no aparece asociación alguna con la percepción de salud (Kutner, 1987;

Christensen et al., 1989). De hecho, el apoyo social únicamente afecta al aislamiento

social,

reflejando así un efecto de colinealidad.

En el modelo explicativo final de la percepción de salud, resultante del análisis de

regresión logística multivariado, destaca el poder predictivo de la variable “síntomas

físicos

referidos por el paciente”. Cuantos más síntomas perciben, peor es la percepción de

salud en

todas las áreas, coincidiendo con todos los estudios que informan de una relación

estrecha entre

las condiciones físicas del paciente y la percepción de salud (Barret et al., 1990), así

como con los

resultados sobre factores asociados a ansiedad y depresión. El resto de variables

incluidas en el

modelo explicativo resultante permiten predecir algunos factores pero no todos. La

modalidad de

tratamiento, los años en tratamiento, las fuentes generales de estrés y la edad, son

predictoras de

energía y movilidad; presentando mejor percepción de estos aspectos los pacientes

trasplantados



Como dato complementario, los resultados de los análisis de regresión logística no

mostraron ninguna asociación entre ansiedad, depresión y percepción de salud y las

variables:

hospitalizaciones, enfermedad renal primaria, rechazo de un trasplante previo y

percepción de

control; y una escasa asociación con las expectativas respecto a la salud, el nivel

educativo y el

estado civil.

Definitivamente, la aportación fundamental de los resultados de nuestra investigación es

la

de señalar claramente que los síntomas percibidos son los que constituyen el factor de

riesgo de

problemas emocionales, ansiedad y depresión, y los que afectan a la percepción

negativa de salud,

minimizando el efecto de otras variables sociodemográficas y psicológicas. No obstante,

en cada

caso individual, los valores y hábitos personales pueden constituir los factores de riesgo

y de

mantenimiento de los problemas emocionales, dada la gran variabilidad de factores que

afectan al

estado emocional y a la percepción de salud.

Como primera aplicación práctica de nuestros resultados, destacamos que la modalidad

de diálisis, por sí misma, no predice ni la ansiedad, ni la depresión, ni la percepción

negativa de

salud en los pacientes renales. Por ello, y dado que los síntomas percibidos son los

mejores

predictores de estos problemas psicológicos, la elección de una técnica u otra deberá

realizarse

teniendo en cuenta las manifestaciones sintomáticas que cada una ocasionará al

paciente,

orientándole hacia aquella con la que se anticipan menos síntomas percibidos y menos

estresores físicos.

Otro tema de interés profesional, es la adecuación y los beneficios de las terapias

sustitutivas de la función renal en personas de edad avanzada. En este aspecto, un dato

llamativo se refiere a las diferencias en ansiedad, depresión y percepción de salud

relacionadas

con la edad de los pacientes. Nuestros resultados, coincidentes con los de otros

investigadores

españoles, indican la ausencia de relación entre dichos aspectos, lo cual sugiere que, en

el

momento actual, sería deseable una evaluación de la calidad de vida de los pacientes de

edad

avanzada para mostrar evidencias de los beneficios de los tratamientos sustitutivos de la



Orientándonos hacia el desarrollo de programas de intervención para mejorar la calidad

de vida de los pacientes renales, proponemos que se estudien detenidamente las fuentes

de

estrés físico que les afectan, en función del tratamiento en el que se encuentran.

Conociendo

este detalle, se podrían diseñar estrategias de asesoramiento encaminadas a controlar

esas

fuentes de estrés y a regular la percepción de los síntomas, de modo que su influencia en

el

estado emocional sea lo más baja posible.

Con los resultados de esta investigación confirmamos nuestra intuición inicial, al

revisar los estudios publicados sobre el tema: no es suficiente la acumulación de datos

de

investigaciones realizadas con muestras reducidas, para poder determinar los factores

predictores del bienestar en los enfermos renales. Sólo estudios con grupos amplios, en

los que

se recojan las variables que mejor identifican el estado físico del paciente, y en los que

los

cuestionarios psicológicos se apliquen con una metodología rigurosa, permitirán

clarificar la

situación de confusión en que nos encontramos respecto al influjo que pueden ejercer

ciertos

factores psico-sociales en el bienestar de estos enfermos.

Para ello, consideramos que los estudios sobre aspectos psicológicos de los enfermos

renales han de incluir el control riguroso de la influencia de las condiciones físicas,

comenzando con una recogida exhaustiva y fiable de esta información. De este modo se

podría

aislar la influencia de otras variables psico-sociales, que ya se sabe que afectan al

bienestar de

los pacientes, aunque no se haya llegado a conocer la cantidad y características de su

influencia.

Los registros de enfermos renales, tales como el UNIPAR (Gobierno Vasco, 1993),

pueden

constituir un recurso para integrar las variables psicológicas y las físicas en la

investigación de la

calidad de vida de los enfermos renales. Por otro lado, constituyen la vía para recopilar

datos

de poblaciones completas pertenecientes a una región o país.



Finalmente, coincidimos con las conclusiones a las que llegaron Cameron et al. (2.000):

“a pesar de la evidencia de algunos datos que indican que la calidad de vida de los

pacientes

renales difiere en función de la modalidad de tratamiento a la que está sometidos, no

está claro

si esto ocurre por las diferencias previas entre los pacientes o una combinación de

diversas

variables. En cualquier caso son necesarias investigaciones futuras”.

TERCERA PARTE:

REFERENCIAS Y ANEXOS

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Anexos 188

Anexos 188

Anexos 189

Anexos 189

C

NOTA: Entre paréntesis se indica el nombre de la variable evaluada

1. ¿Cuándo ha nacido usted? (“edad”)

2. Sexo (“sexo”)

3. ¿Esta Ud....? Soltero / Casado/ otros (“estado civil”)

4.

¿Qué estudios ha realizado usted? (“nivel educativo”)

-graduado

-bachiller

-diplomado

5.

¿Cuál es su ocupación actual “real”? (“situación laboral”)

-trabaja por cuenta propia o ajena

-estudia

-labores de casa

-no trabaja ni estudia

6. ¿Cree que en los próximos años sus condiciones físicas van a ....mejorar/ empeorar/

mantenerse igual ? (“expectativas respecto a la salud”)

0 = Empeorar 1 = Mantenerse igual 2 = Mejorar

7.

En los últimos meses ¿Cuánto ha estado preocupado/a por:....? (“fuentes físicas de

estrés”)

0 = Nada 1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho

-Variabilidad en su estado de ánimo

-El tratamiento

-Ganancia o perdida de peso

-Su aspecto físico

-Temor a la muerte

-Restricciones en los líquidos

-Restricciones en la alimentación

-Dependencia de las máquinas o de tratamiento farmacológico

-Dificultades durante el sueño

-Limitaciones para viajar

-La posibilidad de ingresos hospitalarios

-La posibilidad de intervención quirúrgica

-Los resultados de las revisiones

Anexos 190

Anexos 190

.

Indique el grado de preocupación que ha sentido, en los últimos 6 meses, por las

siguientes

cuestiones: (“fuentes generales de estrés”)

0 = Nada

1 = Un poco 2 = Bastante 3 = Mucho

-Su situación laboral

-La incertidumbre respecto a su futuro

-La situación económica

-La pareja

-La familia

-Las responsabilidades

-La posibilidad de perder seres queridos

-La dependencia de los demás

-Las relaciones sociales

9.

Indíqueme en que medida le han ayudado a enfrentarse a su enfermedad cada una de

las personas que le mencionaré a continuación: ? (“apoyo social”)


-Su pareja

-La familia con la que vive u otros familiares

-Sus amigos

-El personal sanitario (de enfermería y médicos)

-Otros enfermos renales

10.

En los últimos 6 meses ¿con qué frecuencia ha sentido Ud.. :... (“número de síntomas

referidos por el paciente”)

0 = Nunca

1 = Pocas veces 2 = Bastantes veces 3 = Muchas veces

-Diarrea

-Estreñimiento

-Picores

-Calambres

-Hipotensión

-Dolor de cabeza

-Infecciones

-Problemas con la fístula

Anexos 191

Anexos 191

e

-Nauseas

-Vómitos

-Mareos

-Dolor de pecho o espalda

-Debilidad y cansancio

-Dificultades para respirar

-Dificultades para dormir

-Problemas para controlar el peso

-Dolor de articulaciones

-Boca seca

-Sed

-Dificultades para concentrarse

-Perdida de memoria

-Nerviosismo

11. ¿En qué medida cree Ud. qué lo que le suceda en el futuro dependerá de lo que Ud.

haga?

(“percepción de control”)


12. ¿Cómo diría que es su salud actualmente? (“cogniciones respecto a su salud”)

3 = Buena 2 = Regular 1 = Mala 0 = Muy mala

Anexos 192

Anexos 192

O

¿En qué medida el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica interfiere o le causa

problemas con: (“efectos perturbadores del tratamiento”)

0 = Casi nada (casi ningún problema)

1 = Un poco (algunos problemas)

2 = Bastante (bastantes problemas)

3 = Mucho (muchos problemas)

1. Su bienestar físico

2. Su trabajo o estudios

3. Las cosas que puede comer o beber

4. Sus relaciones sociales

5. Su vida familiar

6. Sus pasatiempos o aficiones

7. Su situación económica

8. Las vacaciones (verano, Navidad, fines de semana, ...)

9. Las creencias religiosas

10. Lo que desea hacer

11. Su concepto sobre sí mismo-a

Anexos 193

Anexos 193

M

A continuación verás algunos de los problemas que la gente puede tener en la vida

diaria

Lea atentamente la lista de problemas

En cada problema, si usted lo tiene, marque una cruz en la casilla del “SI”

Si usted no tiene ese problema, marque una cruz en la casilla del “NO”

Por favor, conteste a todas las preguntas. Si no esta muy seguro/a de contestar “SI” o

“NO”,

señale la respuesta que usted crea es la más cierta en la actualidad.

Siempre estoy fatigado/a

Tengo dolor por las noches

Las cosas me deprimen

Tengo un dolor insoportable

Tomo pastillas para dormir

He olvidado qué es pasarlo bien

Tengo los nervios de punta

Tengo dolor al cambiar de postura

Me encuentro solo

Sólo puedo andar por dentro de casa

Me cuesta agacharme

Todo me cuesta un esfuerzo

Me despierto antes de la hora

Soy totalmente incapaz de andar

Últimamente me resulta difícil contactar con la gente

Los días se me hacen interminables

Me cuesta subir y bajar escaleras

Me cuesta coger las cosas

Anexos 194

Anexos 194

muletas o alguien que me ayude)

Tengo dolor al subir y bajar escaleras

Me despierto desanimado/a

Tengo dolor cuando estoy sentado/a

Anexos 195

Anexos 195

K

A continuación se expresan varias respuestas posibles a cada uno de los 21 apartados.

Marque

con una cruz el punto que mejor refleje su situación actual, delante de cada frase.

(Con dificultades de lectura o comprensión, realizar en forma de entrevista)

1

•

Esta tristeza me produce verdaderos sufrimientos

•

No me encuentro triste

•

Me siento algo triste y deprimido

•

Ya no puedo soportar esta pena

· Tengo siempre como una pena encima que no me la puedo quitar

2

•

Me siento desanimado cuando pienso en el futuro

•

Creo que nunca me recuperaré de mis penas

•

No soy especialmente pesimista, ni creo que las cosas me vayan a ir mal

•

No espero nada bueno de la vida

· No espero nada. Esto no tiene remedio

3

•

He fracasado totalmente como persona (padre, madre, marido, hijo, profesional,

etc...)

•

He tenido más fracasos que la mayoría de la gente

•

Siento que he hecho pocas cosas que valgan la pena

•

No me considero fracasado

· Veo mi vida llena de fracasos

4

•

Ya nada me llena

•

Me encuentro insatisfecho conmigo mismo

•

Ya no me divierte lo que antes me divertía

•

No estoy especialmente insatisfecho

•

Estoy harto de todo

Anexos 196

Anexos 196

A veces me siento despreciable y mala persona

· Me siento bastante culpable

· Me siento prácticamente todo el tiempo mala persona y despreciable

· Me siento muy infame (perverso, canalla) y despreciable

· No me siento culpable

6

· Presiento que algo malo me puede suceder

· Siento que merezco ser castigado

· No pienso que esté siendo castigado

· Siento que me están castigando o me castigarán

· Quiero que me castiguen

7

· Estoy descontento conmigo mismo

· No me aprecio

· Me odio (me desprecio)

· Estoy asqueado de mí

· Estoy satisfecho de mí mismo

8

· No creo ser peor que otros

· Me acuso a mí mismo de todo lo que va mal

· Me siento culpable de todo lo malo que ocurre

· Siento que tengo muchos y muy graves defectos

· Me critico mucho a causa de mis debilidades y errores

9

· Tengo pensamientos de hacerme daño, pero no llegaría a hacérmelo

· Siento que estaría mejor muerto

· Siento que mi familia estaría mejor si yo muriera

· Tengo planes decididos de suicidarme

· Me mataría si pudiera

· No tengo pensamientos de hacerme daño

Anexos 197

Anexos 197

· No lloro más de lo habitual

· Antes podía llorar, ahora no lloro ni aún queriéndolo

· Ahora lloro continuamente. No puedo evitarlo

· Ahora lloro más de lo normal

11

· No estoy más irritable que normalmente

· Me irrito con más facilidad que antes

· Me siento irritado todo el tiempo

· Ya no me irrita ni lo que antes me irritaba

12

· He perdido todo mi interés por los demás y no me importa en absoluto

· Me intereso por la gente menos que antes

· No he perdido mi interés por los demás

· He perdido todo mi interés por los demás y apenas tengo sentimientos hacia ellos

13

· Ahora estoy inseguro de mí mismo y procuro evitar el tomar decisiones

· Tomo mis decisiones como siempre

· Ya no puedo tomar decisiones en absoluto

· Ya no puedo tomar decisiones sin ayuda

14

· Estoy preocupado porque me veo más viejo y desmejorado

· Me siento feo y repulsivo

· No me siento con peor aspecto que antes

· Siento que hay cambios en mi aspecto físico que me hacen parecer desagradable

(o menos atractivo)

15

· Puedo trabajar tan bien como antes

· Tengo que esforzarme mucho para hacer cualquier cosa

· No puedo trabajar en nada

· Necesito un esfuerzo extra para empezar a hacer algo

· No trabajo tan bien como lo hacía antes

Anexos 198

Anexos 198

•

Duermo tan bien como antes

•

Me despierto más cansado por la mañana

•

Me despierto una o dos horas antes de lo normal y me resulta difícil volver a

dormir

•

Tardo una o dos horas en dormirme por la noche

•

Me despierto sin motivo en mitad de la noche y tardo en volver a dormirme

•

Me despierto temprano todos los días y no duermo más de cinco horas

•

Tardo más de dos horas en dormirme y no duermo más de cinco horas

· No logro dormir más de tres o cuatro horas seguidas

17

•

Me canso más fácilmente que antes

•

Cualquier cosa que hago me fatiga

•

No me canso más de lo normal

· Me canso tanto que no puedo hacer nada

18

•

He perdido totalmente el apetito

•

Mi apetito no es tan bueno como antes

•

Mi apetito es ahora mucho mejor

· Tengo el mismo apetito que siempre

19

•

No he perdido peso últimamente

•

He perdido más de 2 ½ kgs

•

He perdido más de 5 kgs

· He perdido más de 7 ½ kgs

20

•

Estoy tan preocupado por mi salud que me es difícil pensar en otras cosas

•

Estoy preocupado por dolores y trastornos

•

No me preocupa mi salud más de lo normal

•

Estoy constantemente pendiente de lo que me sucede y de cómo me encuentro

Anexos 199

Anexos 199

Estoy menos interesado en el sexo que antes

· He perdido todo mi interés por el sexo

· Apenas me siento atraído sexualmente

· No he notado ningún cambio en mi atracción por el sexo

Anexos 200

Anexos 200

S

1. De las analíticas más recientes:

-Hematocrito

-Creatinina

-BUN (urea)

2. Días de hospitalización en el último año

3. Síntomas o alteraciones sintomáticas asociados al tratamiento

-Calambres

-Cefaleas

-Nauseas

-Vómitos

-Hipotensión o hipertensión

-Problemas con la fístula

-Reacciones alérgicas a los elementos de diálisis

-Peritonitis

-Infecciones del catéter peritoneal

-Otras Infecciones

-Hipertrofia gingival

-Otras

4. Situación en lista de espera para trasplante

5. Número de meses en el tratamiento actual

6. Tiempo total en tratamiento de la IRC

7. Enfermedad renal primaria

8. Rechazo de un trasplante previo

Anexos 201

Anexos 201

Anexos 202

Anexos 202

L

CRÓNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE LOS

TRATAMIENTOS MÉDICOS

Ángela Magaz Lago (*)

Carmen Bragado Alvarez (**)

(Resumen del proyecto de tesis doctoral)

(*)

Doctoranda. Dpto. de Psicología Básica. Univ. de Deusto, Contacto en el Tno. 94485

0497

(**)

Directora. Dpto. de Personalidad, Evaluación y Psicología Clínica, Fac. de Psicología.

Univ.

Complutense de Madrid

PALABRAS CLAVE:

Insuficiencia Renal Crónica (I.R.C.), Hemodiálisis Hospitalaria

(H.D.H.), Hemodiálisis Domiciliaria (H.D.D.), Diálisis

Peritoneal Continua Ambulatoria (D.P.C.A.), Trasplante

Renal (T.R.), Ansiedad, Depresión, Salud Percibida y Salud

Objetiva.

Anexos 203

Anexos 203

La presente investigación se encuadra dentro del conjunto de estudios que sobre

enfermos

renales crónicos se vienen desarrollando en el ámbito de la Psicología Clínica y la

Psiquiatría.

Desde que las técnicas de diálisis comenzaron a generalizarse, los profesionales de la

salud se

han venido interesando por las repercusiones psicológicas de esta enfermedad. Los

datos

clínicos ponen de manifiesto que la I.R.C. no constituye únicamente un trastorno

funcional de

un órgano aislado, sino que afecta a diversas áreas de la vida de cada persona enferma.

El

individuo que padece esta enfermedad se ve obligado a afrontar súbitamente un gran

número

de cambios en su entorno personal: cambios físicos, psicológicos, sociolaborales, etc...,

los

cuales van a repercutir en su grado de adaptación psicológica.

Existen suficientes datos que avalan la eficacia y adecuación rehabilitadora, en su

aspecto

meramente físico, de las técnicas sustitutivas de la función renal que actualmente se

utilizan.

No ocurre lo mismo en la idoneidad de dichas técnicas para la rehabilitación y

adaptación

psicológica de los enfermos sometidos a ellas. Básicamente por esta razón nos

planteamos

llevar a cabo una investigación que nos permita dar respuesta a ciertas preguntas:

1.

¿Influye el tipo de tratamiento elegido en el grado de ansiedad, depresión y en

la salud objetiva del sujeto o en la percepción que tiene de ella?

2.

¿Existen unos tratamientos "mejores que otros" respecto a las variables

anteriores?

3.

¿Qué características específicas poseen los sujetos que parecen mejor

adaptados en dichos indicadores, en cada uno de los tratamientos?

Nuestro propósito final consiste en obtener unos datos que complementen el

conocimiento

médico con el fin de conseguir el máximo nivel de bienestar y calidad de vida para el

enfermo.

Para que los resultados posean un grado de generalización adecuado, pretendemos

realizar esta

investigación con enfermos pertenecientes a las tres provincias de la Comunidad

Autónoma

Vasca.

Trabajamos con tres grupos de pacientes: enfermos sometidos a H.D.H., D.P.C.A. y

trasplantados. Las variables, básicas, a investigar son: ansiedad, depresión, salud

percibida,

Anexos 204

Anexos 204

La selección de la muestra se efectuará al azar entre los enfermos renales crónicos de

cada uno

de los centros de la comunidad que acepten participar en nuestra investigación. Para

recoger la

información realizaremos entrevistas psicológicas a los pacientes seleccionados, que

estén

dispuestos a colaborar en el estudio.

A excepción de la entrevista estructurada y el cuestionario de datos médicos, el resto de

los

instrumentos serán pruebas validadas con población española.

El procesamiento de la información lo realizaremos utilizando el programa "SPSS".

Anexos 205

Anexos 205

Anexos 206

Anexos 206

L

CRÓNICA: DIFERENCIAS EN FUNCIÓN DE LOS

TRATAMIENTOS MÉDICOS

Ángela Magaz Lago (*)

Carmen Bragado Alvarez (**)

(Solicitud de colaboración dirigida a los Servicios de

Nefrología de los Centros Sanitarios pertenecientes a

la Comunidad Autónoma Vasca)

(*) Doctoranda. Univ. de Deusto, Dpto. de Psicología Básica. Contacto en el Tno.

944850497

(**) Directora. Univ. Complutense, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos

Psicológicos

Anexos 207

Anexos 207

ÁREAS DE COLABORACIÓN

1.1. MUESTRA DE SUJETOS

Enfermos con I.R.C. sometidos a H.D.H., H.D.D., D.P.C.A. o T.R.

1.2. JUECES DE CUESTIONARIOS DE SALUD Y VARIABLES MÉDICAS

Personal Sanitario: médicos y enfermería

II.

FASES PREVISTAS EN LA INVESTIGACIÓN Y COLABORACIÓN

SOLICITADA

2.1.

EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA

Nos facilitarán un listado de los enfermos compuesto por: nombre y apellidos,

modalidad de tratamiento y teléfono.

Sería conveniente que, para facilitar la colaboración de los enfermos en el estudio, un

miembro del de enfermería se pusiera en contacto telefónico con los seleccionados

para concertar una cita teniendo en cuenta las posibilidades del servicio y del enfermo.

Anexos 208

Anexos 208

REALIZACIÓN DE LAS ENTREVISTAS:

Un profesional ajeno al centro y entrenado para tal fin, realizará la aplicación de los

instrumentos de evaluación en un despacho del centro sanitario.

Sería deseable que los datos del "Cuestionario de Salud Objetiva" los proporcionara un

miembro del personal sanitario que conozca al enfermo y tenga acceso a su historia

clínica.

2.3. JUICIO DE LOS CUESTIONARIOS DE SALUD OBJETIVA.

Entregaremos a algunos miembros del personal sanitario de la unidad, unos protocolos

que serán cumplimentados de manera individual, para realizar un juicio, desde el punto

de vista clínico sobre las variables que se pretenden incluir en ellos.

Anexos 209

Anexos 209

s

Pacientes

Anexos 210

Anexos 210

A

A LOS PACIENTES RENALES DE LA C.A.P.V.

(Instrucciones para el personal sanitario que cita a los pacientes)

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN:

"Aspectos psicológicos de los pacientes renales sometidos a

diferentes modalidades de tratamiento".

INVESTIGADORA: Ángela Magaz Lago.

Departamento de Psicología Básica de la Universidad de

Deusto

DIRECTORA: Dra. Carmen Bragado Alvarez.

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento de

la Universidad Complutense.

Anexos 211

Anexos 211

Para que estos objetivos puedan cumplirse es fundamental conseguir que participe el

mayor

número de pacientes de los que se han seleccionado al azar entre todo el colectivo.

Teniendo en cuenta que el personal del centro sanitario es el que conoce al enfermo,

consideramos que puede haber más participación si sois vosotros los que pedís la

colaboración

al enfermo/a.

Dicha colaboración consistirá en realizar una entrevista individual con una psicóloga en

un

despacho del centro hospitalario, durante una hora y media o dos horas, y,

complementariamente, tendrá que rellenar unas breves encuestas.

Con el objeto de que haya homogeneidad en los aspectos básicos de la solicitud de

colaboración a los/as enfermos/as los apartados básicos que se formularán al realizar

dicha

solicitud serán los siguientes:

1. ¿QUE ESTAMOS HACIENDO?

Hay unas psicólogas que están haciendo una investigación en la que pretenden conocer

en qué medida la

Insuficiencia Renal Crónica afecta a la vida de los/as enfermos/as y a su bienestar

general. Con esto esperan

obtener una información que permita mejorar la asistencia a las personas con I.R.C.

Anexos 212

Anexos 212

¿QUE SE LES PIDE?

Para que esto se pueda llevar a cabo es necesario realizar a las personas con I.R.C., que

han salido elegidas por

azar, una entrevista durante una hora y media, aproximadamente. Para esto tienen que

venir al centro un día

que les resulte posible dentro de los plazos que tenemos para estas citas.

3. ¿QUÉ SE HARÁ CON ESA INFORMACIÓN PERSONAL?

La información será absolutamente confidencial ya que no se usarán los datos de

ninguna persona

individualmente, sino sólo los datos del colectivo general.

FORMAS DE REALIZAR LA SOLICITUD

Preferiblemente de manera directa si se ve al paciente el día de diálisis o un día de

consulta.

Por teléfono en caso de que no se vea al paciente durante el período de las citas.

SI EL PACIENTE DUDA

Indicarle lo importante que es su participación para que el estudio se pueda realizar

con éxito.

SI PLANTEA PROBLEMAS CON EL TRANSPORTE

A los que están en hemodiálisis: Se avisará al vehículo que les trae, habitualmente, a la

diálisis para que les recojan como si vinieran a una consulta.

A los trasplantados o C.A.P.D. se les pide que vengan en el medio que utilizan para

acudir a las consultas.

Anexos 213

Anexos 213

Es importante pedir a los enfermos/as que usen gafas para ver a distancias cortas (leer)

que no

olviden traerlas.

OTROS ASPECTOS DE LA RECOGIDA DE DATOS EN LOS QUE SE

NECESITA LA COLABORACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO

1.

Presentar al enfermo/a, la psicóloga que le hará la entrevista.

2.

Algunas personas remitirán por correo los cuestionarios que se les pide que

rellenen en su domicilio. Estos cuestionarios vendrán dirigidos al/la

supervisor/a de enfermería y deberán ser entregados a la psicóloga que ha

entrevistado al paciente.

Anexos 214

Anexos 214

Anexos 215

Anexos 215

_

NOMBRE:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO: ___________________

MOTIVACIÓN - EXPECTATIVAS:

EXPERIENCIA PROFESIONAL - OTROS TRABAJOS REALIZADOS:

ORIENTACIÓN TEÓRICA:

TRABAJOS O ACTIVIDADES QUE REALIZA EN EL MOMENTO ACTUAL:

DISPONIBILIDAD DE TIEMPO:

POSIBILIDADES DE DESPLAZAMIENTO:

SITUACIÓN LABORAL:

COMENTARIOS:

APTITUDES:

DESPLAZAMIENTO:

EXPECTATIVAS ECONÓMICAS:

PRESENCIA:

Anexos 216

Anexos 216

Anexos 217

Anexos 217

"

MATERIALES DE APOYO AL SEMINARIO DE FORMACIÓN

PARA EL PERSONAL ENCARGADO DE LA RECOGIDA DE

DATOS INDIVIDUALES

Anexos 218

Anexos 218

S

1.

LA INVESTIGACIÓN

2.

LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

2.1. Qué es la I.R.C.

2.2. Formas de aparición.

2.3.

Modalidades de tratamiento para los enfermos renales.

** Repercusiones físicas.

** Repercusiones psicológicas.

2.4. Palabras Clave.

ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA

4.

UN ESTUDIO PILOTO

5.

FASES DE LA RECOGIDA DE DATOS

6.

PROCESO DE CITACIÓN DE LOS ENFERMOS

6.1.

Acuerdos sobre quién realizará las citas.

6.2.

Entrega a algunos miembros del personal sanitario de los protocolos de solicitud

de colaboración dirigida a los enfermos renales.

6.3.

Materiales para el proceso de citas.

7.

COORDINACIÓN PERSONAL SANITARIO - ENTREVISTADORAS

7.1.

Personas con las que ponerse en contacto.

7.2.

Recogida de las citas.

7.3.

Presentación del enfermo.

8.

REALIZACIÓN DE LAS ENTREVISTAS

8.1.

Materiales para la entrevista.

8.2.

Fase previa al encuentro con los pacientes.

8.3.

Presentación a los pacientes.

8.4.

Desarrollo de la entrevista.

8.5.

Coordinación con los investigadores.

9.

CORRECCIÓN DE LOS INSTRUMENTOS Y REGISTRO DE LOS DATOS

9.1.

Codificación y recogida de datos de la entrevista.

9.2.

Corrección de los instrumentos psicométricos.

10.

PROBLEMAS QUE PUEDEN APARECER

Anexos 219

Anexos 219

LA INVESTIGACIÓN

TITULO:

Ansiedad, Depresión, Salud Percibida y Salud Objetiva de los pacientes renales

sometidos a

diferentes modalidades de tratamiento.

(Proyecto de Tesis Doctoral inscrita en la Universidad de Deusto)

INVESTIGADORA: Ángela Magaz Lago.

Departamento de Psicología Básica de la Universidad de Deusto

DIRECTORA: Dra. Carmen Bragado Alvarez.

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento de la

Universidad Complutense.

2. LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Los contenidos de este apartado están desarrollados en las copias del "Manual para el

Enfermo

Renal" y el artículo sobre con estudio piloto que se adjuntan.

PALABRAS CLAVE

· T.R.: Trasplante Renal

· I.R.C.: Insuficiencia Renal Crónica

· H.D.H.: Hemodiálisis Hospitalaria

· D.P.C.A.: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

· FÍSTULA ARTERIOVENOSA

· CATÉTER

Anexos 220

Anexos 220

ESTRUCTURA DE LOS SERVICIOS DE NEFROLOGÍA

3.1 PERSONAL:

· Nefrólogo/a Jefe del Servicio

· Otros/as Nefrólogos/as

· Enfermero/a Supervisor/a

· A.T.S. y Auxiliares

3.2 ACTIVIDADES:

· Consultas a enfermos renales crónicos.

· Atención a los enfermos en H.D.H. durante las sesiones.

· Entrenamiento a enfermos para D.P.C.A.

3.3 INFRAESTRUCTURA:

· Sala de hemodiálisis.

· Sala de entrenamiento en D.P.C.A.

· Sala de intervenciones para D.P.C.A.

· Despachos para consultas.

4. UN ESTUDIO PILOTO

Ver el artículo: Magaz, A. y Bragado, C.: "Aspectos psicológicos diferenciales en

enfermos con I.R.C., en función del método de tratamiento. Un estudio piloto."Clínica

y Salud, 1.992, v.3.

5.

FASES DE LA RECOGIDA DE DATOS

5.1.

SOLICITUD DE ACCESO A LOS ENFERMOS A TRAVÉS DE LOS

CENTROS HOSPITALARIOS.

5.2.

SOLICITUD DE COLABORACIÓN, DEL PERSONAL SANITARIO.

1 La solicitud de colaboración se ha realizado hace un año.

Anexos 221

Anexos 221

· En todos los casos: los/as jefes del Servicio.

· En la mayoría de los casos a los/as supervisores/as de enfermería.

3

Todos los centros han aceptado participar en el desarrollo de la

investigación.

5.3.

PETICIÓN DE LOS LISTADOS DE ENFERMOS.

5.4.

INICIO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL "REGISTRO DE

ENFERMOS RENALES DE LA COMUNIDAD AUTÓNOMA VASCA"

1 En este momento se está finalizando la recogida de datos para el Registro.

2 Si el personal sanitario plantea alguna cuestión relacionada con el mismo

remitirles al Dr. Joseba Aranzábal o a Ángela Magaz.

5.5.

ELECCIÓN DE LA MUESTRA.

1 La muestra se ha elegido al azar.

2 La muestra está formada por cuatro grupos:

· Enfermos en H.D.H.

· Enfermos en D.P.C.A / C.A.P.D.

· Enfermos con T.R.

3 No todas las entrevistadoras tendrán enfermos de los cinco grupos.

4 Se revisarán los listados de enfermos a citar de la muestra inicial y todos

los enfermos de la muestra inicial que no se entrevisten habrá que

señalar en el diario, y en el listado de las citas en los casos de negativas,

los motivos por los que no se les entrevistará. Esta información se

recogerá SIEMPRE en los casos de las negativas y en otros casos

cuando el personal sanitario la proporcione de forma no sistematizada.

5.6. CITAS A LOS ENFERMOS.

· Por teléfono.

· Durante la diálisis.

· En una consulta rutinaria.

Anexos 222

Anexos 222

.

COORDINACIÓN PERSONAL SANITARIO - ENTREVISTADORAS.

5.8.

REALIZACIÓN DE LAS ENTREVISTAS.

5.9.

ENTREGA Y SOLICITUD DEL CUESTIONARIO DE "SALUD

OBJETIVA" AL PERSONAL SANITARIO.

5.10.

CORRECCIÓN O CODIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE

RECOGIDA DE DATOS.

5.11.

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN.

6.

PROCESO DE CITACIÓN DE LOS ENFERMOS

6.1. ACUERDOS SOBRE QUIÉN REALIZARÁ LAS CITAS.

· Personal de Enfermería.

· Nefrólogos.

6.2. ENTREGA A ALGUNOS MIEMBROS DEL PERSONAL SANITARIO DE

LOS "PROTOCOLOS DE SOLICITUD DE COLABORACIÓN" DIRIGIDA

A LOS ENFERMOS RENALES.

6.3. MATERIALES PARA EL PROCESO DE CITAS.

· Relación de enfermos para citar

· Calendario de citas

7.

COORDINACIÓN PERSONAL SANITARIO-ENTREVISTADORAS

7.1. PERSONAS CON LAS QUE PONERSE EN CONTACTO.

Anexos 223

•

En la primera entrevista nos presentaremos a las personas que más

relación han tenido con la investigación.

•

A cada entrevistadora le daremos un esquema con el personal del centro

que le corresponda y su relación con él.

7.2. RECOGIDA DE LAS CITAS.

•

A partir de la primera entrevista todos los días se contrastarán los

calendarios y citas con el miembro del personal sanitario con el que se

haya acordado hacer esto.

•

Se hará personalmente cuando se vaya al centro a hacer alguna entrevista

o por teléfono si no se acude al centro todos los días.

•

Si hay dos días seguidos sin enfermos o sólo con uno, preguntar si han

tenido problemas para citarlos y llamar a la investigadora.

7.3. PRESENTACIÓN AL/LA ENFERMO/A.

•

Lo ideal es que algún miembro del personal sanitario presente al/la

enfermo/a y a la entrevistadora.

•

No siempre podrá ser así.

•

Si el enfermo no viene al lugar de la entrevista se le irá a buscar a la sala

donde esté la persona que le ha citado.

•

Si no acude a la cita se preguntará al personal sanitario por su teléfono y se

le sugerirá que le llamen para conocer el motivo de la no asistencia.

Anexos 224

Anexos 224

8.1.

MATERIALES PARA LA ENTREVISTA.

· Individuales para cada caso:

•

Entrevista.

•

Cuestionario de ansiedad estado: STAI/E.

•

Cuestionario de depresión de Beck.

•

Perfil de salud.

•

Cuestionario de ansiedad rasgo: STAI/R.

•

Dificultades relacionadas con el tratamiento.

•

Sobre y sello.

· Para todos los casos:

•

Instrucciones del STAI.

•

Tarjetas de las escalas análogo-visuales.

•

Tarjetas con dibujos.

•

Bolígrafo azul.

•

Lapicero.

•

Tarjetas de la entrevistadora.

8.2.

FASE PREVIA AL ENCUENTRO CON LOS PACIENTES.

· Llevar todos los materiales de cada paciente en un dossier.

Anotar antes del encuentro con el enfermo los datos de identificación

que se conocen.

8.3.

PRESENTACIÓN A LOS PACIENTES.

•

Soy ------------- encargada de hacer las entrevistas a los pacientes de este centro.

•

Ya le ha informado la persona que le ha llamado sobre los motivos por los que nos

hemos puesto en contacto con UD

•

Si el enfermo tiene dudas sobre la razón por la que está ahí se le

explica:

Anexos 225

Anexos 225

Estamos haciendo una investigación sobre aspectos psicológicos de los

enfermos renales, concretamente queremos ver cómo afecta la enfermedad

renal a la vida en general de las personas.

2

El objetivo final es obtener información que nos permita ver cómo se puede

mejorar la asistencia sanitaria a las personas con I.R.C., para que

aumente su bienestar.

•

Esto lo estamos realizando con una muestra de 400 enfermos renales de toda la

Comunidad Autónoma, elegidos al azar.

•

La información que UD me proporcione es absolutamente confidencial. De hecho lo

que realmente nos interesa no son sus datos individuales sino Cómo responden la

mayoría de las personas con I.R.C. a estas cuestiones.

•

Hay muchos datos que son personales e íntimos. Es importante que responda a todos

ellos lo más sinceramente posible.

•

La entrevista tiene dos partes: Una primera parte que haremos juntos y en la que

UD tendrá que responder a las preguntas que yo le haga y una segunda en la que

UD rellenará unos cuestionarios.

•

Preguntar si tiene alguna dificultad para leer y/o escribir y en ese caso se le dice que le

ayudaremos a hacer los cuestionarios.

•

La entrevista es bastante larga ya que como le han dicho durará aproximadamente

una hora y media. La razón de hacerla así es que necesitamos toda la información y

si sólo hacemos una hora tendría UD que venir dos días y creemos que eso le

supondría más esfuerzo.

•

Con esto exploramos si estaría dispuesto a venir otro día en caso de que tengamos

dificultades para hacerla en una sola sesión.

•

Para que no se nos prolongue mucho en el tiempo va a intentar responder de forma

precisa únicamente a lo que yo le pregunte.

•

Si alguna pregunta no está lo suficientemente clara, no dude en decírmelo.

Anexos 226

Anexos 226

DESARROLLO DE LA ENTREVISTA.

•

Adaptar el lenguaje de la entrevista al nivel de comprensión de cada

enfermo/a, haciendo las aclaraciones necesarias que no cambien el

contenido de las cuestiones.

•

Formular las preguntas de forma clara y precisa.

•

Dirigir la entrevista intentando que el enfermo se desvíe lo menos posible

del contenido estricto de las preguntas.

•

Cuando se observe una disminución de la atención, introducir algún

estímulo distractor:

•

Cambio del tono de voz,

•

"¿Se cansa?”

•

"Vamos a cambiar de tema".

•

"¿Qué le parece todo esto?"

•

Si aparece alguna duda anotar con lapicero para resolverla en la reunión

con la investigadora. En cualquier caso, en las preguntas en las que se

presenten dudas, pedir y anotar la máxima información aclaratoria del

propio enfermo/a.

•

El orden de aplicación de los instrumentos será el siguiente:

•

Entrevista.

•

Cuestionario de ansiedad estado: STAI/E.

•

Cuestionario de depresión de Beck.

•

Perfil de salud.

•

Cuestionario de ansiedad rasgo: STAI/R.

•

Dificultades relacionadas con el tratamiento.

•

Si el/la enfermo/a está cansado o agota el tiempo, se le propone la

posibilidad de cumplimentar los dos últimos cuestionarios en su domicilio.

Esto sólo se sugerirá en aquellos casos en los que el/la entrevistado/a no

presente dificultades con la lectura. Si acepta, se le proporcionará un sobre

Con dirección, remite y sello para que lo envíe al centro por correo.

Anexos 227

Anexos 227

COORDINACIÓN CON LA INVESTIGADORA.

•

Materiales:

•

Protocolos de entrevista.

•

Observaciones de la entrevista.

•

Diario.

•

Siempre que sea necesario, contacto telefónico (No permitir

que se acumulen los problemas o dificultades).

•

1ª Entrevista con un paciente: Entrega de materiales definitivos.

•

1ª Reunión (Después de una semana):

•

Revisión del trabajo realizado.

•

Entrega por parte de la investigadora y comentario del

protocolo de codificación inicial.

•

Entrega de la hoja de respuestas abiertas.

•

Solución de problemas.

•

2ª Reunión (Entre la 2ª y 3ª semanas):

•

Revisión de los enfermos entrevistados.

•

Valoración del cumplimiento de los plazos y objetivos.

•

Las posteriores reuniones en función de necesidades: Codificación,

problemas, plazos,...

•

Última reunión para entregar todos los materiales.

•

Los protocolos originales irán en una caja archivadora de cartón.

•

Las hojas de codificación general en dossieres abiertos, agrupadas en

función de la modalidad de tratamiento y ordenados alfabéticamente.

•

Las hojas de los diarios en dossier abierto.

•

Las hojas de los comentarios en dossier abierto agrupadas por

modalidad de tratamiento y ordenadas alfabéticamente.

Anexos 228

Anexos 228

.

CORRECCIÓN Y CODIFICACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS

9.1.

STAI

•

Ver manual de instrucciones. (Spielberger, Goursch y Lushene (1970

Spielberger, Goursch y Lushene, 1970)

•

Los resultados se anotarán en la hoja “Resultados del STAI”.

9.2.

PERFIL DE SALUD

DIMENSIONES ITEMS

Sueño 5, 13, 22, 29, 33

Energía 1, 12, 26

Dolor 2, 4, 8, 19, 24, 28, 36, 38

Reacciones Emocionales 3, 6, 7, 16, 20, 23, 31, 32, 37

Movilidad Física 10, 11, 14, 17, 18, 25, 27, 35

Aislamiento social 9, 15, 21, 30, 34

•

Se obtiene una puntuación para cada dimensión.

•

Esta puntuación es el resultado de sumar una unidad por las respuestas SI de cada

dimensión.

•

La puntuación definitiva se obtiene en forma de porcentaje de respuestas

afirmativas de cada dimensión. Este dato se obtiene al dividir la suma de las

respuestas afirmativas (1 punto por cada una) por el número de items que haya en

cada dimensión.

•

Las puntuaciones de las 5 dimensiones y las de las variables del último grupo se

anotarán en la hoja "Resultados del Perfil de Salud ", la cual aparece en la página

siguiente.

Anexos 229

Anexos 229

D

DIMENSIONES ITEMS Nº

PORCENTAJE

Nº de “Si”

Nº items

x 100

Energía 1, 12, 26

3

Dolor 2, 4, 8, 19, 24, 28,

36, 38

8

Sueño 5, 13, 22, 29, 33

5

Reacciones Emocionales 3, 6, 7, 16, 20, 23,

31, 32, 37

9

Movilidad Física 10, 11, 14, 17, 18,

25, 27, 35

8

Aislamiento social 9, 15, 21, 30, 34 5

RESULTADOS DEL STAI

(Introducir en la base de datos sólo la puntuación centil)

PUNTUACIÓN DIRECTA PUNTUACIÓN

CENTIL

AE P.D. = 30 + -=

AR P.D. = 21 + -=

Anexos 230

Anexos 230

Anexos 231

Anexos 231

AE ó A/E: Ansiedad estado

ALCER: Asociación de Lucha Contra las Enfermedades Renales de Vizcaya

ANOVA: Análisis de la Varianza

AR ó A/R: Ansiedad rasgo

BDI: Inventario de Depresión de Beck. Beck Depresión Inventory

CAPV: Comunidad Autónoma del País Vasco

CV ó CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud

DP: Diálisis Peritoneal, no se especifica el tipo

DPCA: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

DSM-III: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

EPO: Eritropoyetina Humana Recombinante

ER: Ansiedad estado-rasgo

ERP: enfermedades renales primarias

ESRD: End-Stage Renal Disease

H: Hombre

HADS: Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria. Hospital Anxiety and

Depression Scale

HD: Hemodiálisis, sin especificar si es hospitalaria o domiciliaria;

HDD: Hemodiálisis Domiciliaria

HDH: Hemodiálisis Hospitalaria

IEQ: Illness Effects Questionnaire

IRC: Insuficiencia Renal Crónica.

M: Mujer

MAACL: Multiple Affect Adjective Check List

MHLG: Multidimensional health locus of control

MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory

N: Nº de sujetos de una muestra

NC: Nivel de Confianza

OR: Odds Ratios

P.G.: Población General

Anexos 232

Anexos 232

:

Escala de Ajuste Psicosocial a la Enfermedad. Psychosocial Adjustment to

Illness Scale

QLQ-C30: Cuestionario de Calidad de Vida. Quality of Life Questionnaire

SIP: Perfil de impacto de la enfermedad – Sickness Impact Inventory

SLC-99: Inventario de síntomas psicológicos

SPSS: Statistical Packages for the Social Sciences

STAI: Inventario de ansiedad estado-rasgo. State Trait Anxiety Inventory

SWLS: Escala de Satisfacción con la vida Satisfaction With Life Scale

TR: Trasplante renal

Tx: Trasplante o pacientes trasplantados.

WAIS-R: Escala de Inteligencia Weschler para Adultos Revisada. Weschler Intelligence

Scale for Adults

universidad de deusto informacion de tesis en calidad de vida en pacientes con irc2

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