universidad de ciencias medicas de la...
TRANSCRIPT
1
XAVIER HERNAN GARCIA VALDIVIESO
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MEDICAS DE LA HABANA
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN CIRUGIA GENERAL
“RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON PRÓTESIS
ESOFÁGICA EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO Y
CARDIAS” Hospital Manuel Fajardo, enero 1995
– diciembre 2016
2
DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Yo, XAVIER HERNAN GARCIA VALDIVIESO, CI 1309807004 autor del trabajo de
graduación: “RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON PRÓTESIS ESOFÁGICA EN
EL CÁNCER DE ESÓFAGO Y CARDIAS” Hospital Manuel Fajardo, enero 1995 –
diciembre 2016, previo a la obtención del título de ESPECIALISTA DE PRIMER
GRADO EN CIRUGIA GENERAL en la UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MEDICAS DE
LA HABANA.
1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de
educación superior, de conformidad con el Articulo 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del
referido trabajo de graduación para que sea integrado al Sistema Nacional de
Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión pública
respetando los derechos de autor.
2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de graduación,
con el propósito de generar un repositorio que democratice la información,
respetando las políticas de propiedad intelectual vigentes.
Portoviejo, 4 de Julio de 2018
_________________________________________
XAVIER HERNAN GARCIA VALDIVIESO
CI 1309807004
3
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON PRÓTESIS
ESOFÁGICA EN EL CÁNCER DE ESÓFAGO Y CARDIAS” Hospital Manuel Fajardo,
enero 1995 – diciembre 2016
AUTOR/ ES:
GARCIA VALDIVIESO XAVIER HERNAN
REVISORES:
DR. JUAN CARLOS BARRERA ORTEGA
DR. ORESTES NOEL MEDEROS CULBELO
DR. ROMULO SOLER
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE CIENCIAS
MEDICAS DE LA HABANA FACULTAD: MANUEL FAJARDO
CARRERA: CIRUGIA GENERAL
FECHA DE PUBLICACION: 21 de Abril de 2018 Nª DE PÁGINAS: 77
ÁREAS TEMÁTICAS: CANCER DE ESOFAGO Y CARDIAS
ESTUDIO DE TRATAMIENTOS PALIATIVOS
PROTESIS ESOFAGICAS COMERCIALES Y ARTESANALES
RESULTADO DE TRATAMIENTO
PALABRAS CLAVE: CANCER DE ESOFAGO Y CARDIAS
CARCINOMA EPIDERMOIDE
ADENOCARCINOMA
TRATAMIENTO PALIATIVO
PROTESIS ESOFAGICA
RESUMEN:
4
Introducción: Objetivo: Caracterizar a los pacientes en los que se aplicó lo diferentes
métodos paliativos en el cáncer no curable de esófago y determinar sus
complicaciones. Método: Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte
transversal tipo serie de casos, para caracterizar el tratamiento paliativo ideal en los
pacientes con diagnóstico de cáncer esofágico irresecable, ingresados en el Hospital
“Manuel Fajardo Rivero,” en el período comprendido desde Enero de 1995 hasta
Diciembre del 2017. Resultados: Predominaron los pacientes masculinos (90,6%) y
mayores de 60 años (67,4%), Fue más frecuente el carcinoma Epidermoides en
hombres y el Adenocarcinoma en mujeres, En tercio superior, medio e inferir fue más
frecuente el Carcinoma Epidermoides, mientras en cardias lo fue el Adenocarcinoma,
Fue más frecuente la desnutrición moderada (67,4%), seguido de la severa con
26,8%. En solo 5,8% de los casos hubo desnutrición ligera, El uso de la prótesis
esofágica fue más frecuente en ASA IV y la derivación quirúrgica en ASA III (X2 =
19,8280 p = 0,0000), La supervivencia global fue de 11,2 meses en promedio. Las
prótesis esofágicas alcanzaron 10,3 meses, mientras la derivación quirúrgica 12,3
meses, pero se debe tener en cuenta que en esta última solo hubo 9 pacientes. En
esta investigación existieron escasas complicaciones. La mayoría de estas se
presentaron en las prótesis artesanales toda vez que fueron las más utilizadas. La
complicación que significativamente (p = 0,0390) predominó en este tipo de prótesis
fue el dolor retrosternal. Es de señalar que la supervivencia en relación con el Estoma
Abdominal solo alcanzó 6 meses de sobrevida, independientemente de contar solo
con tres casos. Conclusiones: Predominio en mayores de 60 años y sexo masculino.
Tipo carcinoma epidermoide en la mayoría de los casos. Escasas complicaciones.
Recomendaciones: se recomienda el uso de tratamientos paliativos en los pacientes
con diagnóstico de cáncer esofágico irresecable.
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Tomo V Folio 273 Numero 8799 UCM
Nº DE CLASIFICACIÓN:
Tomo I Folio 136 Numero 3998 FCMMF
DIRECCIÓN URL (tesis en la web): http://articulos.sld.cu/cirured/archives/6810
5
ADJUNTO PDF: x SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES: Teléfono: 0994076697
E-mail:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Orestes Noel Mederos Curbelo
Teléfono: +5353325784
E-mail: [email protected]
6
“RESULTADO DEL TRATAMIENTO CON PROTESIS ESOFAGICA EN EL
CANCER DE ESOFAGO Y CARDIAS”
Utilidad de las prótesis artesanales en el cáncer de
esófago y cardias en estadio IV.
Prótesis
Esofágica
7
Universidad de Ciencias Médica de la Habana
Facultad de Ciencias Médicas Manuel Fajardo
Hospital Universitario Manuel Fajardo
“Resultado del Tratamiento con Prótesis Esofágica
en el Cáncer de Esófago y Cardias”
Hospital Manuel Fajardo, enero 1995 – diciembre 2016
Trabajo de terminación de la Especialidad para optar por el Título de ESPECIALISTA
DE PRIMER GRADO EN CIRUGIA GENERAL
Autor.
Dr. Xavier Hernán García Valdivieso
Residente de Cirugía General
Tutor:
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega.
Profesor Auxiliar, Especialista de I y II Grado en cirugía. Diplomado en terapia
intensiva
Asesor:
Dr. Orestes Noel Mederos Curbelo.
Profesor e Investigador Titular, Especialista de I y II Grado en cirugía. Doctor en
Ciencias
La Habana 2018
8
¿Para qué pensar, por qué no ensayar
el experimento?
John Hunter
9
Agradecimientos
10
Agradezco eterna e infinitamente a Dios, nuestro Creador, Padre, Maestro, Guía y
Dador de Ciencias; porque gracias a Él fue posible la realización y culminación de
esta tesis.
A mi familia, que han sido el pilar fundamental en lograr esta meta y que ahora está
concluida, a mi Esposa Pilar por haber pasado junto a mí los momentos de mayor
estrés durante este camino, a mi hija Valentina mi inspiración, a mis padres y
hermanos por ser el cimiento de mi formación.
A mis profesores de mi grupo básico de trabajo y de guardia, por ser el motor
impulsor de mi formación profesional, y a mi tutor y asesor por acompañarme en el
recorrido de ejecución de este proyecto.
A mis compañeros de residencia, de quienes, independientemente el nivel por el que
cursemos, aprendí cada día más.
A esta noble institución Hospital Clínico Quirúrgico Manuel Piti Fajardo, que permitió
alcanzar mis enseñanzas a través de la atención a los pacientes que acudían a este
servicio.
A mis amigos, unos desde la distancia y otros en compañía, quienes siempre dieron
muestra de aliento en el camino de mi formación.
EL AUTOR
11
Dedicatoria
12
Quiero dedicar este trabajo primero a DIOS, quien ha guiado mis pasos e iluminado
mi sendero en los momentos más difíciles, me ha dado la fuerza necesaria para
seguir adelante en este arduo transitar.
A mi Esposa Pilar y a mi Hija Valentina quienes con su amor y paciencia jamás
dejaron de incentivarme e inspirarme para no decaer en los momentos más
estresantes de este duro camino.
A mis Padres Hernán y Blanchy, a mis hermanos Jessenia y Bryan que con su
esfuerzo y sacrificio me apoyaron desde siempre para no desmayar jamás, quienes
con sus consejos me orientaron a escoger lo mejor para mi vida y llegar a culminar
esta nueva etapa profesional.
A los Profesores de esta prestigiosa Institución quienes con sus sabias enseñanzas
me han transmitido los conocimientos necesarios para desarrollarme en el futuro
como el profesional en Cirugía.
A mi Tutor y Asesor de enseñanza y tesis, que han sacrificado horas de su trabajo,
para orientarme a desarrollar un Proyecto acorde a mi conocimiento.
EL AUTOR
13
Resumen
14
RESUMEN
Introducción: El cáncer de esófago es un problema de salud grave, de diagnóstico
habitualmente tardío y pronóstico globalmente sombrío, que precisa en su manejo el
concurso de recursos humanos especializados y tecnología compleja. Objetivo:
Caracterizar a los pacientes en los que se aplicó lo diferentes métodos paliativos en
el cáncer no curable de esófago y determinar sus complicaciones. Método: Se
realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal tipo serie de casos,
para caracterizar el tratamiento paliativo ideal en los pacientes con diagnóstico de
cáncer esofágico irresecable, ingresados en el Hospital “Manuel Fajardo Rivero,” en
el período comprendido desde Enero de 1995 hasta Diciembre del 2017.
Resultados: Predominaron los pacientes masculinos (90,6%) y mayores de 60 años
(67,4%), Fue más frecuente el carcinoma Epidermoides en hombres y el
Adenocarcinoma en mujeres, En tercio superior, medio e inferir fue más frecuente el
Carcinoma Epidermoides, mientras en cardias lo fue el Adenocarcinoma, Fue más
frecuente la desnutrición moderada (67,4%), seguido de la severa con 26,8%. En
solo 5,8% de los casos hubo desnutrición ligera, El uso de la prótesis esofágica fue
más frecuente en ASA IV y la derivación quirúrgica en ASA III (X2 = 19,8280 p =
0,0000), La supervivencia global fue de 11,2 meses en promedio. Las prótesis
esofágicas alcanzaron 10,3 meses, mientras la derivación quirúrgica 12,3 meses,
pero se debe tener en cuenta que en esta última solo hubo 9 pacientes. En esta
investigación existieron escasas complicaciones. La mayoría de estas se presentaron
en las prótesis artesanales toda vez que fueron las más utilizadas. La complicación
que significativamente (p = 0,0390) predominó en este tipo de prótesis fue el dolor
retrosternal. Es de señalar que la supervivencia en relación con el Estoma Abdominal
solo alcanzó 6 meses de sobrevida, independientemente de contar solo con tres
casos. Conclusiones: Predominio en mayores de 60 años y sexo masculino. Tipo
carcinoma epidermoide en la mayoría de los casos. Escasas complicaciones.
Recomendaciones: se recomienda el uso de tratamientos paliativos en los
pacientes con diagnóstico de cáncer esofágico irresecable.
15
Índice ……………………………………………………………………… Pág.
Introducción ………………………………………………………………. 1
Información previa...……………………………………………………… 2
Problema científico, hipótesis y Objetivos …………………………. 13
Marco teórico …………………………………………………………… 15
Diseño metodológico …………………………………………………… 25
Resultados ………………………………………………………………… 36
Discusión ………………………………………………………………….. 42
Conclusiones ……………………………………………………………… 50
Recomendaciones ……………………………………………………….. 51
Bibliografía ………………………………………………………………… 52
16
INTRODUCCIÓN.
El cáncer de esófago es una enfermedad grave, de diagnóstico generalmente tardío,
en la mayoría de los enfermos es imposible realizar una resección curativa, lo que
obliga a utilizar métodos paliativos, tratándose de pacientes llegan a consulta con
deterioro físico, por la imposibilidad de ingerir alimentos, lo que hace complejo el
manejo quirúrgico. En nuestro hospital una de las líneas de investigación es mejorar
la calidad de vida de los enfermos a los que solo puede ofrecerse una conducta
paliativa, siendo las prótesis esofágicas, una de las principales estrategias de
tratamiento, que permiten morir con la posibilidad de comer hasta el último de sus
días, eliminando las gastrostomías. A pesar de no siempre contar con las prótesis
habituales, las hemos sustituido con la construcción de prótesis de forma artesanal.
Motivados por este esfuerzo humanitaria y ético, decidimos realizar nuestro trabajo
de terminación de la especialidad, evaluado las complicaciones de esta conducta.
17
Información previa
Estado de la temática a tratar.
El cáncer de esófago es una de las neoplasias más agresivas del tracto digestivo,
presenta alta morbilidad y mortalidad, con una supervivencia global a los 5 años de
menos del 10 %.1 Tiene una incidencia que varía en relación con la zona geográfica o
país determinado.2 En Cuba, se presentan unos 448 casos por año, y la incidencia es
de 4,3 por 100 000 habitantes, para ocupar, entre todas las neoplasias, el lugar
número 11. A pesar de los adelantos en los medios diagnósticos actuales, la mayoría
de estos enfermos se detectan en un estado localmente avanzado, cuando ya el 75
% tiene metástasis en los ganglios linfáticos regionales al momento del diagnóstico.3
Los cánceres que han crecido hacia estas estructuras o que se han propagado a
ganglios linfáticos distantes o a otros órganos se consideran no resecables. Por lo
tanto, otros tratamientos que no sean cirugía son usualmente la mejor opción.
Para el año 2015, los cálculos de la Sociedad Americana Contra el Cáncer para este
cáncer son:
aproximadamente 16,980 nuevos casos de cáncer de esófago (13,570
hombres y 3,410 mujeres) serán diagnosticados.
alrededor de 15,590 personas morirán a causa de cáncer de esófago (12,600
hombres y 2,990 mujeres).
En Estados Unidos de Norteamérica: la incidencia fue de 6 casos por 100000
habitantes, donde se reportaron 13900 nuevos casos el 2008; la mortalidad
18
anticipada de 13000 en 2006. El cáncer de esófago constituye la séptima causa de
muerte entre todos los cánceres, en hombres americanos, particularmente en
hombres negros, los cuales tienen una mayor incidencia de esta enfermedad (13
casos por 100,000 personas). 4
En Europa la incidencia es variable, en dependencia del país. Se reportan datos tales
como: en varones en el año 2014, la incidencia más baja fue la de Grecia con 2.37
por 100,000 habitantes, mientras que en Francia fue de 14.41. En este año en
España la incidencia fue de 8.13 por 100,000 habitantes. Otros países con alta
incidencia lo constituyen el Reino Unido (13.62/100,000) e Irlanda (13.49/100,000).
En mujeres la incidencia más alta la presentó El Reino Unido con una tasa de
5.91/100,000 e Irlanda con 5. 10/100,000; encontrándose las más bajas de 0.57 y
0.77/100,000 en Grecia y España, respectivamente5.
En Asia (China y Japón) la incidencia reportada es 200 casos por 100,00 habitantes4.
En el mundo, el cáncer de esófago es la sexta causa de muerte del total de muertes
por cáncer. El riesgo de padecer este tipo de cáncer durante el curso de la vida es de
0.8% en hombres y 0.3% en mujeres. El riesgo se incrementa con la edad (promedio
de edad en el momento del diagnóstico 67 años) 4.
Los dos tipos más frecuentes de neoplasia de esófago son el carcinoma
epidermoide y el adenocarcinoma. Entre los dos suman más del 90% de casos. En
raras ocasiones, melanoma, sarcoma, carcinoma de células pequeñas o linfoma
pueden surgir en el esófago. El carcinoma epidermoide es el tipo más común en todo
19
el mundo. Alrededor de un 95% de los cánceres de esófago a nivel mundial
corresponde al carcinoma epidermoide. Sin embargo, la incidencia de este tipo de
cáncer muestra una disminución global desde los comienzos de 19706.
Por el contrario, el adenocarcinoma tiene una tendencia a incrementarse en Estados
Unidos de Norteamérica y Europa. En Estados Unidos de Norteamérica, actualmente,
representa el tipo más frecuente de cáncer de esófago7. La relativa baja incidencia
del cáncer de esófago, la ausencia de síntomas tempranos, y la rareza de formas
hereditarias de esta enfermedad, no hace sostenible un programa de screening,
excepto en áreas de alto riesgo 4.
Es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación 6:1, aunque la
incidencia es variable en poblaciones de alto riesgo. El Adenocarcinoma se relaciona
principalmente con esófago de Barret, reflujo gastroesofágico, obesidad. Por otro
lado, el Carcinoma de Células Escamosas, tiene como factores de riesgo el fumador,
alcohol, dieta, tilosis, divertículos de esófago, así como el Síndrome de Plummer
Vinson, infección por Virus de papiloma Humano8.
Dejar de fumar y beber moderadamente alcohol son factores importantes en la
reducción del riesgo de carcinoma escamoso de esófago. El riesgo de este cáncer
disminuye sustancialmente 10 años después de dejar de fumar9.
En cuanto al adenocarcinoma de esófago, el dejar de fumar no cambia el riesgo de
padecer este cáncer, aún 30 años después de dejar de fumar. Sustituir la
20
alimentación con frutas y vegetales frescos en lugar de comidas pobremente
preservadas con alto contenido de sal, contaminadas con nitrosaminas o toxinas
fúngicas o bacterianas puede reducir el riesgo de cáncer de esófago tanto como a la
mitad 4, 10
.
En general, las tasas de cáncer de esófago han estado bastante estables por
muchos años. En el pasado, era mucho más común entre las personas de raza
negra que en las de raza blanca. No obstante, hoy día el número de casos es similar
en personas de ambas razas, ya que las tasas han bajado en las personas de raza
negra y han aumentado ligeramente en las personas de raza blanca durante las
últimas décadas. El carcinoma de las células escamosas es el tipo más común de
cáncer de esófago entre las personas de raza negra, mientras que el
adenocarcinoma es más común entre los blancos.
Aunque muchas personas con cáncer de esófago morirán a causa de la enfermedad,
el tratamiento ha mejorado y las tasas de supervivencia están mejorando. Durante
los años ’60 y ’70, solo alrededor de 5% de los pacientes sobrevivía al menos 5 años
después del diagnóstico. Actualmente, alrededor de 20% de los pacientes sobreviven
al menos 5 años después del diagnóstico. Esto incluye a los pacientes con todas las
etapas de cáncer de esófago. Las tasas de supervivencia para personas con cáncer
en etapa inicial son mayores.
La enfermedad casi siempre está avanzada cuando los síntomas anuncian su
presencia. En más del 40% se observarán pruebas de metástasis a distancia.
Habitualmente los pacientes tienen el aspecto de enfermos crónicos11
.
21
El síntoma más frecuente es la disfagia (entre el 74% al 90% según la fuente). La
disfagia suele presentarse en una fase tardía de la evolución; ello es debido a que la
ausencia de capa serosa en el esófago permite que el músculo liso se dilate con
facilidad. Como resultado, cuando la disfagia obliga al paciente a buscar ayuda
médica, el cáncer ha infiltrado más del 60% de la circunferencia del esófago. La
odinofagia tiene una incidencia entre el17 a l50%. Su presencia coincide con la
ulceración del tumor. Este síntoma se presenta con alimentos sólidos y líquidos. La
anorexia y la pérdida de peso se presentan en un 57% en la primera visita. Es un
indicador independiente de mal pronóstico si la pérdida de peso es demás del 10%
de la masa corporal12
.
En parte como consecuencia del compromiso luminar, la mayoría de los pacientes
alteran en grado considerable sus dietas durante unos meses anteriores a la
consulta a un médico.
El dolor retroesternal, de espalda, o abdomen superior derecho ocurre con menor
frecuencia, pero puede reflejar la presencia de enfermedad irresecable extendida. El
dolor torácico o el dolor irradiado a la espalda es un síntoma particularmente
desfavorable, ya que implica invasión hacia las estructuras mediastínicas. La tos,
ahogamiento, o las neumonías de repetición pueden indicar aspiración crónica,
consecuencia de obstrucción esofágica o fístula esófagorrespiratoria (en el 5% de
pacientes), por invasión directa del tumor. Por lo general la metástasis a órganos
sistémicos se manifiesta por ictericia o por dolor óseo. Puede presentarse
hepatomegalia si existen numerosas metástasis hepáticas12
.
22
Las opciones en el resultado y el tratamiento dependen en gran parte del
estadificación preoperatoria. Por tanto, es muy importante conocer con precisión el
estadio en que se encuentra el tumor en el momento del diagnóstico para establecer
el pronóstico, y es crítico para individualizar el tratamiento.
En conjunto más de la mitad de los pacientes tienen enfermedad irresecable o
metástasis a distancia en el momento de la presentación. Entre los pacientes en los
que se lleva a cabo una cirugía primaria, de un13 a 20% tienen un estadio I, 14 a
27% un estadio IIA, 7 a 16% estadio IIB. El rango de supervivencia en conjunto a los
5 años es pobre, pero se ha incrementado desde 4% en 1970 hasta14% en la
actualidad12
.
En el paciente que se le diagnostica cáncer de esófago debe tomarse la decisión
acerca de si es o no candidato para tratamiento quirúrgico curativo, tratamiento
quirúrgico paliativo o paliación no quirúrgica. La decisión dependerá de la valoración
de la etapa del carcinoma esofágico 4,13
. La selección de cirugía curativa
comparada con la paliativa para el cáncer de esófago se basa en la localización del
tumor, edad y salud del paciente, extensión de la afección y etapa
intraoperatoria14,15
. Algunos autores abogan por una resección curativa si el
ultrasonido endoscópico indica que el tumor aún no penetra la pared esofágica y se
observan menos de cinco ganglios linfáticos en crecimiento7.
Los pacientes que tienen un estadio T1 o T2, TN0, TM0 o tumores de menor estadio,
tienen tasas de curación quirúrgica aceptables. Los que presentan tumores más
23
avanzados (T3 o N1) todavía pueden curarse, pero en menor medida sólo con
cirugía. Estos enfermos pueden beneficiarse con un tratamiento multimodal. Los
pacientes con invasión de estructuras vitales circundantes (aorta, vía aérea, pleura y
médula) y los que presentan evidencia de diseminación de metástasis por vía
hematógena deben tratarse sólo en forma paliativa12
.
La cirugía es el tratamiento de elección para los tumores en su inicio. Los tumores
pequeños asintomáticos confinados a la mucosa o a la submucosa se detectan por
casualidad o por vigilancia en pacientes de alto riesgo. La mucosectomía
endoscópica es una alternativa posible para la esofaguectomía en el cáncer limitado
a la mucosa microscópicamente reconocible12
. Una vez que se presentaron los
síntomas (disfagia en la mayoría de casos) los cánceres de esófago, por lo general,
ya invadieron la muscular propia o más allá, y pueden haber generado metástasis
en los ganglios linfáticos o en otros órganos.
Algunos estudios randomizados y multicéntricos han documentado porcentajes de
resecabilidad de 54 a 69%, en cánceres localizados con una mortalidad quirúrgica
del 4 al 10%, y porcentajes de complicaciones postoperatorias (principalmente
complicaciones cardiopulmonares, infecciones, fugas anastomóticas) de 26 a
41%12
.
Hay controversia en torno al procedimiento óptimo. Existen 2 opciones la
esofaguectomía transhiatal con anastomosis del estómago al esófago cervical y
24
la esofaguectomía transtorácica con anastomosis del estómago al esófago torácico
superior o al esófago cervical.
La esofagectomía transhiatal fue la preferida en esta serie. Esta fue descrita por
Denk y Ath en 1913, de forma casi simultánea. Realizada por Clairmont en 1924 y
1930 con Gray Turner, no teniendo la aceptación esperada por sus iniciadores; en la
década de los años 70, Orringer informó a finales de los 90, más de 300 pacientes
operados; Becker complementó la técnica, posteriormente con mediastinoscopía y
Akiyama perfecciona el método con la preparación del estómago en forma tubular 16.
En 1983, en Cuba, Olivera realiza la primera operación de este tipo en el Hospital
Universitario Miguel Enríquez y en la actualidad, la técnica es realizada en diferentes
centros del país, logrando en cada etapa menos mortalidad en estos pacientes y
disminución de complicaciones transoperatorias17.
En 1995 se realizaron las primeras resecciones esofágicas con técnica mínimamente
invasiva, para lo cual utilizaron la vía transhiatal en pacientes con megaesófago por
enfermedad de Chagas avanzada. Este abordaje, realizado con preservación vagal o
con la inversión del esófago, es de elección en el tratamiento quirúrgico de las
enfermedades benignas del esófago, después Swanstron la aplicó para el cáncer,
mediante un tratamiento abdominal laparoscópico, en Estados Unidos 18.
Los pacientes con cáncer de esófago localizado sometidos a cirugía como
tratamiento único tienen un rango de supervivencia media de13 a19 meses; a los 2
años tienen un rango de supervivencia de 35 a 42%, y a 5 años un rango de
25
supervivencia de15 a 24%. En estadios iníciales las tasas de supervivencia son más
elevadas6.
A nivel del mismo centro hospitalario se han desarrollado estudios sobre la misma
problemática denominada “Estrategia en el cáncer de esófago torácico y cardias
irresecable”, que obtuvieron resultados tales como eliminar la disfagia en el 100 % de
los pacientes con el 75 % de supervivencia a los 6 meses y el 33,3 % al año, y
mantuvieron toda la posibilidad de alimentarse por vía fisiológica hasta su defunción,
y donde concluyeron que la combinación de alcohol absoluto y prótesis permite
eliminar la disfagia en el cáncer avanzado de esófago y cardias; El alcohol absoluto
es un método adecuado para lograr tunelización de la estenosis tumoral de esófago;
La posibilidad de alimentación oral justifica la utilización de prótesis transtumoral con
baja morbilidad y mortalidad.
Dado los antecedentes de estudio en base a esta problemática, se toma como objeto
de estudio la colocación de prótesis esofágicas ya que es la técnica más empleada y
con mejores resultados utilizada a nivel mundial. Se emplean para paliar la disfagia
en caso de tumores estenosantes, así como para el tratamiento de las fístulas
traqueoesofágicas (habitualmente asociado a prótesis traqueales).
Además, justifica su aplicación ya que las complicaciones a medio o largo plazo son
la aspiración traqueobronquial, la migración y la obstrucción y la frecuencia con que
se producen estas complicaciones es baja (4-6%); teniendo en cuenta que uso está
limitado en tumores del cardias y en los situados muy cerca del esfínter esofágico
superior. En los primeros comporta una elevada tasa de migración al estómago
26
mientras que, en los segundos, las prótesis condicionan molestias y riesgo de
aspiración traqueobronquial. En estos casos debe considerarse la utilización de
técnicas paliativas alternativas.
De todas formas, existen discrepancias entre los practicantes de esta cirugía acerca
de cuál técnica quirúrgica utilizar, el objetivo siempre será la erradicación total de la
enfermedad, aliviar la disfagia, conservar la contigüidad del tubo digestivo, y ofrecer,
con ello, una mejor calidad de vida. En la mayor parte de los casos, el cirujano no
podrá curar, pero sí influir para lograr una deglución aceptable, pues, puede
asegurarse que hay pocas formas de muerte tan humillantes como la generada por la
obstrucción esofágica, y que la resección y reconstrucción de este órgano, son de las
pocas alternativas válidas para recuperar la deglución.
Teniendo en cuenta que si bien la incidencia de esta enfermedad no es muy común,
su presencia implica una serie de gastos para la institución tanto en cuanto al
consumo de recursos y de estadía del paciente en la institución, requiriendo en
ocasiones estancia en el servicio de terapia intensiva, conjuntamente con una baja
calidad de vida en los pacientes, con años de vida perdidos, por eso la importancia
del conocimiento de esta entidad con el fin de si bien no es alcanzable la curación en
estos pacientes, si se considera pertinente, minimizar los gastos tanto a la institución,
como a los pacientes y familiares y de ahí mejorar la calidad y expectativa de vida de
días o años ganados con calidad y sin la repercusión de complicaciones en el
paciente como la pérdida de peso por inadecuada alimentación, y toda la
sintomatología acompañante que aminora sus años y calidad de vida; por lo tanto, al
ser el cáncer de esófago una enfermedad grave de pronóstico sombrío, su problema
27
principal es vencer la disfagia. El restablecer el tránsito digestivo, establece un
dilema ético que incluye no solo alcanzar un nivel aporte nutricional adecuado para
mejorar su calidad de vida, sino cómo lograrlo, en los tumores no resecables, se han
utilizado variados procedimientos como dilataciones esofágicas, prótesis, el uso del
láser, la radioterapia, las ostomias abdominales y los By Pass, siendo el más usado
las prótesis transtumoral, en nuestro hospital por las carencias económicas al
escasear las prótesis esofágicas industriales y al resistirnos a la facilidad de una
gastrostomía, se propuso restablecer el transito digestivo construyendo prótesis
artesanales de teflón e incorporar el alcohol absoluto en los casos de obliteración
total del esófago, mostrar los resultados con la utilización de estos procedimientos
paliativos y ver las complicaciones de la instalación de prótesis transtumoral el cual
es el objetivo del presente trabajo.
Con lo que la investigación pretendemos dar respuesta a las siguientes
interrogantes:
¿Puede el uso de la prótesis esofágica en pacientes con cáncer de esófago no
curable aplicarse en todos los pacientes con este diagnóstico?
¿Dependen de los diferentes tipos prótesis esofágica las complicaciones?
¿Podremos brindarle al paciente con cáncer de esófago en estadio IV la posibilidad
de morir comiendo por la boca, aun sin contar con los recursos más avanzados?
¿Las prótesis esofágicas comerciales presentan menos complicaciones que las
prótesis de construcción artesanal?
28
Por lo tanto, el problema queda caracterizado en evaluar en los pacientes con un
cáncer esofágico en estadio avanzado atendidos en de cirugía general del Hospital
Universitario Manuel Fajardo a quienes se les aplicó una prótesis transtumoral
esofágica, en particular las complicaciones presentadas y su sobrevida posterior a su
aplicación.
29
Problema Científico, hipótesis y
objetivos
Problema Científico
¿La complicación a presentarse en las prótesis esofágicas transtumoral depende de
la prótesis utilizada?
Hipótesis
Es posible restablecer la alimentación oral en los pacientes con cáncer de esófago
no curable con la implementación de las prótesis transtumoral y sus complicaciones
dependen de las mismas.
Objetivos
General
Evaluar la eficacia de las prótesis esofágicas transtumoral en relación a sus
complicaciones y sobrevida comprobando si las prótesis artesanales tienen una
utilidad similar a las industriales según las variables estudiadas.
Específicos
Identificar los procedimientos relacionados al tratamiento paliativo en los
pacientes con cáncer de esófago en estadío terminal.
30
Determinar la funcionalidad de la prótesis esofágica en los pacientes con
cáncer no resecable.
Identificar las complicaciones posteriores a la aplicación de la prótesis
esofágica en los pacientes con cáncer esofágico no resecable, mencionando
la sobrevida.
31
Marco teórico.
En el cáncer avanzado de esófago muchos métodos paliativos se ha intentado cada
uno de ellos tiene sus indicaciones y contraindicaciones, factores a favor y en contra
así como también los resultados obtenidos han sido diferentes. En la actualidad
aunque no es el tratamiento de primera elección en todos los casos, la colocación de
prótesis metálicas autoexpandibles es el procedimiento preferido para el tratamiento
paliativo endoscópico del cáncer de esófago. Esta elección se debe a que es un
procedimiento seguro, clínicamente efectivo, permite restaurar la deglución casi en
forma inmediata, disminuye la frecuencia y estancia hospitalaria sin embargo en
nuestro medio el costo del procedimiento aunque es algo razonable en muchas
ocasiones es inalcanzable. Por estos motivos es fundamental que el endoscopista
tenga conocimiento de estas posibilidades de tratamiento y sobre todo sepa escoger
la más adecuada al tumor de cada paciente con el fin de darle una mejor calidad de
vida.21-23
Actualmente no existe un consenso en la comunidad científica, la mayoría de los
autores recomiendan la resección quirúrgica del tumor esofágico en estadios II A o
inferior. En los estadios II B o III la cirugía por sí sola no es curativa, pues se reportan
altas tasas de recidivas. 21-25
Otros estudios reportan que la combinación de QT (5 fluoracilo- cisplatino) y RT
previa a la cirugía disminuye la taza de recidiva y aumentan la supervivencia global.
Por desgracia el carcinoma de esófago suele diagnosticarse cuando el estadio
tumoral es ya avanzado, el estado físico y nutricional del paciente es malo y por lo
32
tanto el pronóstico es muy sombrío a corto tiempo. En los tumores avanzados que no
pueden ser resueltos quirúrgicamente y en pacientes que presentan metástasis a
distancia al momento del diagnóstico (estadio IV) 26, se recomiendan medidas
terapéuticas de tipo paliativo enfocado básicamente a mejorar la disfagia, el estado
nutricional del paciente y controlar el dolor entre estas se mencionan: QT,
tratamientos reductores de volumen ( resección de la zona estrecha , dilataciones del
tumor ,electrocoagulación, foto destrucción con láser, radiación intraesofágica),
actualmente el tratamiento más promisorio y que se está utilizando con mayor
frecuencia es la colocación de prótesis autoexpandibles, las mismas que pueden ser
colocadas por vía endoscópica y con mínimo riesgo de complicaciones.27
Generalmente tras la colocación, la disfagia mejora rápidamente (menos de 24
horas) en el 95 % de los casos. El uso de estas con el mismo fin ya se mencionan en
el siglo XIX, elaborados de madera o marfil .La técnica de colocación era por tracción
y fijada al bigote o a las orejas del paciente. Afortunadamente los tiempos fueron
cambiando con los avances de la tecnología, actualmente se utilizan básicamente
dos tipos de prótesis (rígidas y autoexpandibles) que son colocadas por pulsión y con
mínimo riesgo de complicaciones.28
PROTESIS RIGIDAS.
Las primeras fueron utilizadas para el tratamiento de la disfagia, elaboradas de varios
materiales como; plástico, silicón, tygon, todas ellas colocadas con la ayuda de una
guía y una bujía de dilatación generalmente Savary. Su uso en la actualidad es poco
frecuente por su alto porcentaje de fallos debidos a dificultades relacionadas con la
33
colocación , características del tumor, con el grado de estenosis, dificultades en la
dilatación y el consiguiente incremento de complicaciones como perforación y
migración. A pesar de estos antecedentes y básicamente debido al alto costo de las
prótesis autoexpandibles se continúa con su uso en varios países.29
PROTESIS AUTOEXPANDIBLES
Siendo que las dilataciones de las estenosis esofágicas malignas producen un alto
porcentaje de complicaciones sobre todo la perforación, es lógico pensar que la
eliminación de las dilataciones en las técnicas de colocación de las prótesis
disminuiría notablemente este riesgo y además la posibilidad de migración de la
misma sería mínima, lo cual no se ha demostrado suficientemente, ha permitido que
las prótesis autoexpandibles (disponibles desde 1991) sean al momento las más
idóneas de usar en el tratamiento de las estenosis malignas del esófago.30
En la actualidad se están comercializando básicamente de dos tipos18-33:
METALICAS (la mayoría) elaboradas de acero inoxidable y nitinol NiTi S (aleación de
níquel y titanio.) y PLASTICAS ultraflex y poliflex 2- 28-33-34. Se fabrican de distintas
longitudes de tal manera que pueden adaptarse y abarcar toda la lesión , escoger
prótesis ligeramente más largas favorece el posicionamiento, el acortamiento que se
produce luego de la liberación no es muy significativo y además reduce la posibilidad
de migración .Pero se debe tomar en cuenta que escoger prótesis muy largas
pueden causar serias molestias al paciente.28-30
El diámetro que alcanzan una vez liberadas y completamente desplegadas va entre
20 y 27 mm según el modelo usado , en cuanto a la forma también existen algunas
34
variedades, se las puede conseguir de forma cónica con variación de calibre
decreciente de proximal a distal , otras con zonas de mayor calibre denominadas
copas las mismas que pueden ser únicamente proximales o proximales y distales al
mismo tiempo, características que han sido desarrolladas con el fin de evitar la
migración ya que una vez que han sido liberadas quedan ancladas a ese nivel. 28-30
En cuanto a su estructura la forma de trenzado característica fundamental en las
prótesis autoexpandibles, les dan la cualidad de adaptabilidad, flexibilidad, fuerza
radial y evitan el acortamiento excesivo al ser liberadas. Uno de los problemas que
se describen con frecuencia cuando se usan este tipo de prótesis es el crecimiento
tumoral hacia el interior de la prótesis provocando nuevamente la obstrucción de la
luz con la consiguiente exacerbación de la sintomatología , afortunadamente el
avance de la tecnología ha hecho que las casas comerciales elaboren prótesis
autoexpandibles con cubierta entérica la misma que consiste en una fina membrana
plástica que va generalmente por fuera del trenzado. Esta característica ha hecho
que estos dispositivos tengan ciertas ventajas en comparación con las no cubiertas,
entre las cuales podemos mencionar: 28-30
1.- Aumento del tiempo de funcionamiento al impedir el crecimiento tumoral hacia la
luz de la prótesis.
2.- Favorece el tratamiento de fístulas ocasionadas por la invasión tumoral hacia el
árbol respiratorio, espacio pleural o mediastino pues permiten sellar el orificio
fistuloso.
35
Dentro de las prótesis con cubierta también existen variedades en cuanto se refiere
al porcentaje de cobertura, totalmente cubiertas o parcialmente cubiertas en estas
últimas existen dos variantes unas que tienen la porción proximal sin cubrir y otras en
las que la parte proximal y distal son descubiertas.
El tamaño de la porción descubierta depende del modelo y varía entre 5 y 10 mm en
cada extremo. El objetivo de estas zonas es favorecer la fijación y por consiguiente
evitar complicaciones como la migración.
Algunos estudios mencionan cierta desventaja de las prótesis cubiertas en relación
con las no cubiertas pues hay un incremento en el índice de migración,(hecho que
todavía está por demostrar) a pesar de lo cual hay una preferencia por el uso de las
PMAE cubiertas pues se pueden movilizar y recolocar con más facilidad incluso
algunos trabajos apuntan a la posibilidad de poderlas retirar en caso de
complicaciones aunque haya pasado hasta 8 semanas de haber sido colocadas,
dejando las PAE no cubiertas para aquellos casos en los que se ha producido una
migración espontanea de la PAE cubiertas aunque haya sido correctamente
posicionadas. 28-30
Otro de los avances que se ha logrado en estos modelos de férulas es el que ha
permitido incorporar diferentes mecanismos antirreflujo en forma de membranas
plásticas las mismas que junto con los medicamentos anti secretores, disminuyen el
reflujo. Estas se utilizan en aquellos casos en que el tumor afecta a la región cardial
casos en los cuales el extremo distal de la prótesis debe quedar anclado en la
cavidad gástrica con el fin de cubrir toda la zona tumoral lo que produce la apertura
36
permanente del esfínter esofágico inferior con el consecuente reflujo. Queda todavía
por demostrar su efectividad mediante estudios científicos controlados. Algunos
autores reportan altos porcentajes de molestias con el uso de estas prótesis con
mecanismo antirreflujo como la dificultad que producen al eructar o vomitar y otras
relacionadas con el deterioro progresivo del plástico del mecanismo valvular. 28-30
Si bien las prótesis autoexpandibles cuando están plegadas tiene un diámetro
reducido que facilita la navegación a través de la estenosis tumoral este no es lo
suficientemente pequeño como para que puedan posicionarse a través del canal de
biopsias de los endoscopios. Todos los modelos que existen se posicionan ya sea en
forma paralela al endoscopio o guiados por radiología (no es necesario el uso del
endoscopio aunque si se prefiere usarlo), la mayoría de ellas están provistas de
marcas radiopacas que señalan el extremo distal y el proximal, la situación de la
cubierta e incluso la situación de las copas. 28-30
Para seleccionar la prótesis en forma adecuada se recomienda tomar en cuenta
algunos aspectos:
Tipificar la lesión estenótica es lo más importante:
Medir con exactitud la longitud de la estenosis y escoger una prótesis que
tenga por lo menos 4 cm mayor a la longitud de la estenosis.
Comprobar de forma precisa su colocación con la ayuda de una guía metálica
rígida, una cánula o con la inyección de contraste que resalta la lesión.
37
La cánula nos dará una idea de la gravedad de la estenosis, permitirá
comprobar que la guía esté correctamente colocada y ayudara en un posible
recambio de la guía.
En muchas ocasiones se utiliza como punto de referencia la ADS lo cual es
poco confiable, pues los movimientos respiratorios del paciente pueden alterar
las mediciones.
No es imprescindible aunque si se recomienda que el endoscopio franquee la
estenosis, no recurrir a la dilatación para conseguirlo
En estenosis con angulación importante es preferible utilizar una guía más
blanda pues mejora la navegación a través de la estenosis.
Facilita la delimitación de los bordes tanto proximal y distal del tumor lo que
se logra con marcas radiopacas pegadas sobre la piel o cuando es posible se
recurre a la inyección submucosa de material radiopaco en ambos bordes.
PROCEDIMIENTO DE COLOCACION DE LAS PROTESIS AUTOEXPANDIBLES 28-
30
El procedimiento de colocación de una prótesis esofágica se puede realizar: sin
sedación, con sedación consciente e incluso bajo anestesia general. Ningún trabajo
ha demostrado que la sedación tenga algo que ver con el porcentaje de éxito en la
colocación o con la incidencia de complicaciones. Es preferible individualizar cada
caso. De la misma manera se puede realizar guiado con endoscopia únicamente o
38
con radiología o utilizando ambos sistemas. Tampoco existen trabajos que hayan
podido definir claramente si existe alguna diferencia en beneficio del paciente. 28-30
1.- Colocar anestesia local (lidocaína en aerosol)
2.- paciente en posición decúbito lateral izquierdo o semiprona
3.- Sedación o anestesia general según lo que se haya planificado
4.- Control con monitorización de oximetría, TA, FR, y ritmo cardiaco.
5.- Se recomienda de ser posible control endoscópico y radiológico conjuntamente.
Actualmente la mayoría de gastroenterólogos por la experiencia adquirida
generalmente lo hacen únicamente bajo control endoscópico, apoyándose con
fluoroscopíaen casos difíciles. 28-30
INDICACIONES PARA LA COLOCACIÓN DE PROTESIS METALICAS
AUTOEXPANDIBLES 28-30
El método preferido para el tratamiento paliativo de la disfagia asociada a cáncer de
esófago es en la actualidad las prótesis metálicas autoexpandibles.
Su colocación está indicada de primera intención en las siguientes circunstancias
1.- Pacientes con estadio IV de la enfermedad quienes en general viven menos de un
año
2.- Pacientes con una calificación de acuerdo a la escala de Karnofsky igual o mayor
a 50.
3.- Cuando la sobrevida probable es mayor de tres meses y menor de seis meses y
la utilización de algún método que requiere de intervenciones repetidas causa
molestias al paciente.
39
4.- Cuando existe fístula traqueo esofágica , en estas circunstancias los pacientes a
quienes no se les da tratamiento mueren en un tiempo promedio de tres meses y el
85% de ellos debido a neumonía por aspiración más que a enfermedad metastásica.
5.- Pacientes que presentan metástasis a distancia35. En estas circunstancias es
importante el criterio médico para determinar qué tipo de metástasis se está
valorando y la extensión de las mismas. Quizás si se coloca una prótesis en
pacientes con enfermedad metastásica masiva el beneficio de su colocación será
nulo. 28-30
6.- Persistencia de la actividad tumoral o recurrencia después de RT o QT y
recurrencia tumoral posterior a cirugía
7.- Mal estado de salud que contraindique la cirugía (riesgo quirúrgico IV)
8.- Condiciones generales que contraindiquen la radioterapia o quimioterapia
(Karnofsky menor de 70), falla renal o hepática
9.- Tumores circunferenciales, largos, tortuosos, de cualquier parte del esófago
(excepto cuando afectan el cricofaríngeo).
CONTRAINDICACIONES PARA LA COLOCACION DE PROTESIS
AUTOEXPANDIBLES. 28-30
El alto costo de las PMAE compromete más al médico a conocer las circunstancias
en las que su colocación no brinda ningún beneficio al paciente.
1.- Esperanza de vida corta (un mes o menor)
2.- Tumor del tercio superior del esófago a 2 cm de distancia o menos del
rinofaríngeo .En estas circunstancias la PMAE ocasiona una sensación permanente
de cuerpo extraño en la faringe.
40
3.- Insuficiencia respiratoria o derrame pleural masivo que impide al paciente adoptar
la posición de decúbito para la colocación de la prótesis y por otro lado son
premonitorios de muerte a corto plazo.
4.- Paciente con metástasis cerebrales. Estos pacientes tienden a presentar
trastornos de la deglución y además mueren pronto.
5.- El paciente no acepta este tratamiento.
COMPLICACIONES 28-30
En este tipo de procedimientos se han presentado reportes de entre 5 y 35% de
complicaciones (varios estudios) Su incidencia global no es fácil de estimar , puesto
que la mayoría de las publicaciones sólo mencionan las que se consideran más
importantes para el manejo del enfermo y se obvian aquellas que se consideran
leves o auto limitadas. Se reportan más frecuentemente en aquellos pacientes que
han recibido previamente radioterapia externa. Sin embargo no existen estudios que
evidencien fehacientemente que la braquiterapia, la QT y RT aumenten el porcentaje
de complicaciones por colocación de prótesis. Sólo el dolor retroesternal tras la
colocación de una prótesis puede ser más frecuente en los pacientes tratados con
quimio y radioterapia previa por lo que se recomienda analgesia adecuada en estos
casos.
Las complicaciones se las puede dividir en tres categorías28-30:
1.- DURANTE EL PROCEDIMIENTO. Suceden durante la colocación y pueden estar
asociadas a la sedación, bronco aspiración, neumonía, sepsis 30 mal
posicionamiento de la prótesis y perforación esofágica.
41
2.- INMEDIATAS O TEMPRANAS. Suceden antes de los 30 días después de ser
colocada las PMAE
42
Diseño metodológico.
Características generales de la investigación
Se realiza un estudio observacional descriptivo de corte transversal tipo serie de
casos, para caracterizar el tratamiento paliativo ideal en los pacientes con
diagnóstico de cáncer esofágico no resecable, atendidos en el Hospital Universitario
“Manuel Fajardo Rivero,” en el período comprendido desde enero de 1995 hasta
diciembre del 2016.
Características principales del universo y la muestra
El universo de la investigación está compuesto por todos los pacientes sometidos a
tratamiento quirúrgico por cáncer de esófago que incluyeron 195 enfermos atendidos
en el periodo de estudio. La muestra quedo conformada con los pacientes con
cáncer avanzado a los que se colocó como tratamiento paliativo una prótesis
esofágica transtumoral, después de analizar los criterios de inclusión e exclusión la
muestra de la investigación quedo constituida por 138 enfermos.
Criterios de inclusión:
Pacientes con diagnóstico clínico, radiográfico y endoscópico de cáncer esofágico
con confirmación histológica, con ASA III y IV, con un tumor no resecable,
seleccionado para un tratamiento paliativo con una prótesis transtumoral.
Criterios de exclusión:
1. Pacientes que se nieguen al tratamiento quirúrgico paliativo.
43
2. Pacientes con posibilidades de cirugía curativa
3. Pacientes que ha sido sometidos a cirugía resección quirúrgica paliativa o una
derivación paliativa.
4. No disponer del historial clínico completo con seguimiento.
Para evaluar el estado físico se utilizará la escala del estado físico de la Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA) que refleja el estado funcional y la comorbilidad,
y es un seguro predictor de la morbimortalidad postoperatoria. El riesgo quirúrgico –
evaluado conforme a la clasificación de la ASA– y el envejecimiento, se asocian con
un aumento en las complicaciones posteriores a la cirugía. Se complementará con el
índice de Karnofski para evaluar el estado general del enfermo
El estado nutricional a partir de datos relacionados con el peso, la fuerza muscular, la
capacidad ventilatoria o la propia agilidad y con una serie de elementos de la historia
clínica y dietética, los parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos,
dividiendo a los enfermos en tres grupos desnutrición severa, moderada o ligera
Todos los enfermos estarán en estadio III y IV de la enfermedad, según la
clasificación TNM
Estudios de Extensión:
Todos los pacientes fueron evaluados y tratados con el mismo protocolo y por el
mismo equipo quirúrgico. En cada paciente se realizó una endoscopía digestiva alta
con biopsia que confirma la ubicación tumoral y su luz en el trayecto esofágico. El
estudio de diseminación se realizó utilizando los estudios imagenológicos radiografía
44
de tórax y contrastado de esófago, estómago y duodeno, ecografía abdominal,
tomografía computada de cuello, tórax y abdomen. Se realizaron estudios
hematológicos, valoración nutricional y pruebas para medir función cardio-respiratoria.
Se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión en función del estado general del
paciente y la extensión del tumor. El tratamiento postoperatorio se realizó en la sala de
Cirugía General.
Protocolo de tratamiento
Indicación:
Se lleva de acuerdo al protocolo de actuación instaurado en el servicio: Pacientes con
cáncer no resecable de esófago y cardias: previos exámenes complementarios
endoscópicos e imagenológicos, se valoró estado nutricional del paciente:
Desnutrición Severa
1. Aplicación de nutrición parenteral o enteral.
Si existe mejoría del estado nutricional se realiza endoscopia
Si tenemos prótesis autoexpansible la colocamos mediante endoscopia
superior con el método de pulsión.
De no tener prótesis autoexpansible pasamos una sonda nasogástrica y se
coloca la prótesis con el método de tracción.
Si no pasa sonda nasogástrica se incluye el enfermo en un plan de secciones
de alcoholización para lograr pasar la sonda nasogástrica.
45
Si pasa sonda NG se coloca prótesis con el método de tracción.
Si NO pasa sonda se deja ostomia definitiva: gastrostomía o yeyunostomía.
Si NO existe mejoría nutricional: ostomía definitiva: gastrostomía o
yeyunostomía.
Desnutrición moderada. Edad muy avanzada. Alto riesgo
Si pasa sonda nasogástrica se coloca prótesis.
Si no pasa sonda nasogástrica se realiza secciones de alcoholización para
volver a intentar colocar sonda.
Si pasa sonda se coloca prótesis.
Si NO pasa sonda se deja una ostomia definitiva: gastrostomía o
yeyunostomía.
Buen estado general. Desnutrición ligera
No resecable: Derivación interna o By pass
Resecable: Esofagectomía Paliativa
Delimitación y operacionalización de las variables
Variable Dependiente: Cáncer esofágico NO CURABLE, según lo que se expone a
continuación, se define como: Cáncer NO CURABLE que no se puede someter a
46
cirugía reseccional TOTAL pues se ha propagado demasiado como para ser extraído
completamente.
Se incluye además el término de Resección Paliativa: Toda resección que se realiza
cuando es posible, aun quedando restos tumorales microscópicos (R1) o incluso tumor
residual macroscópico (R2), si las condiciones generales del paciente y el terreno
quirúrgico lo permiten dentro de parámetros de seguridad.
Variables independientes: Se operacionalizarán de la siguiente forma:
Variable paciente Clasificación Escala Descripción Indicador.
Edad Cuantitativa
continúa
< 50 años
50 - 79 años
> 80 años
Edad en años
cumplidos según
carné de
Identidad.
Tasa pacientes
cáncer no
curable según
edad.
Sexo Cualitativa
nominal
dicotómica
Femenino
Masculino
Según sexo
Biológico.
Tasa pacientes
con cáncer
según sexo.
Variable tumor
Tipo de cáncer Cualitativa
nominal
ordinal
Tipo
histológico
Adenocarcinoma
o carcinoma
epidermoide.
Tasa pacientes
con diagnostico
histológico
47
Localización
Cualitativa
nominal
politómica
Tercio
superior
medio
inferior
Porción del
esófago que
afecta
Tasa pacientes
por localización
Variable tratamiento
Estadiamiento Cuantitativa
ordinal
Etapa T 3 - 4 TNM. Tasa pacientes
por estadio
Procedimiento
quirúrgico
Cualitativa
nominal
dicotómica
Prótesis
transtumoral.
Según tipo de
prótesis
Tasa pacientes
según
procedimiento
Complicaciones Cualitativa
nominal
politómica
Dependen
de cada
proceder
Aparición de
eventos
desfavorables.
Tasa pacientes
con prótesis y
complicaciones.
Criterios y definiciones
La cumplimentación de la recogida de datos se realizó con arreglo a una serie de
criterios y definiciones que se exponen a continuación.
Factores propios del tumor:
Localización del tumor: Según la Sociedad Japonesa de Gastroenterología que
divide el esófago en regiones, pero además subdivide el esófago torácico en torácico
48
superior y torácico medio y el esófago inferior en torácico inferior y esófago
abdominal.
1. Del tercio superior: por encima del arco aórtico (incluye porción cervical y
torácica superior). Torácico superior
2. Del tercio medio: entre arco aórtico y vena pulmonar inferior. Torácico medio
3. Del tercio inferior: por debajo de vena pulmonar inferior (incluye porción
torácica inferior y porción abdominal). Torácico inferior y Abdominal.
TNM20
:
Categoría T - Tumor primario
Tx: El tumor primario no puede ser precisado.
T0: No hay evidencia de tumor primario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Invasión de lámina propia o submucosa.
T2: Invasión de muscularis propia.
T3: Invasión de la adventicia.
T4: Invasión de estructuras adyacentes.
Categoría N - Ganglios linfáticos regionales
Nx: No puede precisarse la existencia de metástasis en ganglios linfáticos regionales.
49
N0: No hay evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
N1: Hay metástasis en ganglios linfáticos regionales.
Categoría M - Metástasis a distancia
Mx: La existencia de metástasis a distancia no puede ser precisada.
M0: No hay evidencia de metástasis a distancia.
M1: Existen metástasis a distancia.
Agrupamiento por estadios:
Estadio Categoría T Categoría N Categoría M
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II A T2 y T3 N0 M0
Estadio II B T1 y T2 N1 M0
Estadio III T3 N1 M0
T4 Cualquier N M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
50
Factores relacionados con el tratamiento:
Sobrevida postoperatoria:
Para el estudio de sobrevida se utilizó el sistema de Kaplan-Meier posterior a la
colocación de las prótesis transtumoral esofágica
Técnica quirúrgica:
Se utilizaron dos métodos para la implantación de las prótesis, pulsión con medios
endoscópicos en las prótesis autoexpansibles y tracción en las prótesis plásticas
industriales o artesanales, estas últimas fabricadas por el colectivo de cirugía
torácica del hospital, utilizando tubos endotraqueales número 9 y 10, para colocar
las prótesis se utiliza una sonda nasogástrica (NG), que se fijada a la prótesis,
traccionando del extremo distal que se encuentra en el estómago hasta colocar la
prótesis transtumoral, de no poder pasar la sonda NG, se realiza alcoholización del
tumor para necrosarlo y lograr pasar la sonda, en las primeras 24 horas de colocar
la prótesis se realiza control radiográfico de tórax, la vía oral la comenzamos a las
24 horas del procedimiento, a los 10 días realizamos un esofagograma con bario
diluido.
Bioética Médica
Esta investigación se rige por los principios éticos de la investigación biomédica en
seres humanos en cuyos antecedentes encontramos en el ámbito internacional el
código de Núremberg, en 1947, lo establecido en la Declaración de Helsinki,
promulgada en 1964 y enmendada en 1975, las pautas internacionales para la
investigación biomédica en seres humanos propuesta en 1982 por el Consejo de
51
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (COICM) con la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la última versión correspondiente a la
52da Asamblea General de Edimburgo, Escocia, Octubre del 2000. (Anexo 1)
Fuente de obtención de los datos
Los datos se obtuvieron de la revisión de las historias clínicas archivadas en el
departamento de estadística en la primera fase (retrospectiva) y la prospectiva se
recogió la información en la medida en que se presentaron los casos nuevos. (Anexo
2)
Métodos e instrumentos de recolección de datos
Para realizar el análisis y discusión de los resultados se utilizaron los siguientes
métodos científicos generales.
Método histórico-lógico para describir las etapas por las que han pasado las
diferentes descripciones de las técnicas anestésicas y de analgesia en este tipo de
intervenciones.
Método de Análisis y síntesis para buscar relaciones, analizar los resultados,
resumir los diferentes procedimientos según sus principios y objetivos, contrastarlos con
los obtenidos en la investigación y poder llegar a conclusiones.
Método hermenéutico para la interpretación del estado de opinión de la
comunidad científica respecto al tratamiento de la enfermedad.
Método estadístico descriptivo para explicar relaciones y tendencias mediante
tablas de distribución de frecuencias.
Métodos empíricos como la observación, la medición de variables y revisión de
documentos con herramientas estadísticas descriptivas e inferenciales.
52
Recolección de la información
Para la obtención de la información se realizó una revisión bibliográfica a través del
motor de búsqueda PUBMED, los servicios de Infomed e Internet, sitios de salud,
revistas médicas cubanas y biblioteca virtual de salud. Se confecciono una tabla en
Microsoft Office Excel 2010 para almacenar la información en una base de datos
registrar la Base de datos obtenidos.
Técnicas y procedimientos
Para dar salida al objetivo 1. Se tuvo en cuenta los procedimientos que se utilizaron
para aplicar la prótesis transtumoral; para el 2. Se observó la funcionalidad de la
prótesis esofágica aplicada a los pacientes dependientes de su disfagia; para el 3.
Las complicaciones que se presentaron relacionadas a la prótesis transtumoral; y 4.
El tiempo de sobrevida con la prótesis transtumoral.
Procesamiento de los datos
La información se vacío en un paquete estadístico para su procesamiento y análisis
de los datos. La información se organizó en tablas de salida en frecuencias
absolutas y relativas para facilitar su comprensión, así como gráficos. Se utilizó
estadística descriptiva, reportando frecuencias y porcentajes. El software de análisis
empleado será STATISTICA 8 para Windows, en una PC INTEL CORE i5 con
sistema operativo base Windows 7. Los datos obtenidos fueron comparados con
otros resultados estudios nacional e internacional.
53
Resultados
Tabla 1 Cáncer de esófago y cardias no resecable
Periodos No %
1995-2005 43 31.2
2006-2016 95 68.8
Total 138 100
Z = 6,1397 p = 0,0000
Según la tabla 1, en el periodo 2006 – 2016 hubo más casos que en el anterior
1995 – 2005 (68,8% vs 31,2%). Este predominio fue significativo (Z = 6,1397 p
= 0,0000)
Tabla 2 Distribución según el sexo.
Edad M % F % Total %
Menores de 60 años
41 29,7 4 2,9 45 32,6
Mayores de 60 años
84 60,9 9 6,5 93 67,4
Total 125 90,6 13 9,4 138 100
X2 = 0,0263 p = 0,8712
Predominaron los pacientes masculinos (90,6%) y mayores de 60 años (67,4%).
No hubo diferencias significativas en cuanto a la distribución entre edad y sexo
(X2 = 0,0263 p = 0,8712).
54
Tabla 3 Distribución según el tipo histológico.
Tipo histológico M % F % Total %
Carcinoma Epidermoides
67 48,6 4 2,9 71 51,4
Adenocarcinoma 56 40,6 9 6,5 65 47,1
Indiferenciado 2 1,4 0,0 2 1,4
Total 125 90,6 13 9,4 138 100,0
X2 = 2,1124 p = 0,3478
Fue más frecuente el carcinoma Epidermoides en hombres y el Adenocarcinoma
en mujeres. Solo hubo dos casos de indiferenciado en hombres.
Tabla 4 Distribución según la localización del tumor y el tipo histológico.
Localización CE* % AC** % Ind*** % Total %
Tercio superior 3
2,2 0 0,0 0 0,0 3 2,2
Tercio medio
42 30,4 0 0,0 2 1,4 44 31,9
Tercio inferior 43 31,2 10 7,2 0 0,0 53 38,4
Cardias 0 0,0 38 27,5 0 0,0 38 27,5
Total 88 63,8 48 34,8 2 1,4 138 100,0
* Carcinoma Epidermoides, **Adenocarcinoma, ***Indiferenciado
En tercio superior, medio e inferir fue más frecuente el Carcinoma Epidermoides,
mientras en cardias lo fue el Adenocarcinoma.
55
Tabla 5 Distribución según el tipo estado físico (ASA) y el estado nutricional
Estado de nutrición
ASA III % ASA IV % Total %
Desnutrición ligera
3 2,2 5 3,6 8 5,8
Desnutrición moderada
27 19,6 66 47,8 93 67,4
Desnutrición severa
17 12,3 20 14,5 37 26,8
Total 47 34,1 91 65,9 138 100,0
X2 = 3,4164 p = 0,1812
Fue más frecuente la desnutrición moderada (67,4%), seguido de la severa con
26,8%. En solo 5,8% de los casos hubo desnutrición ligera.
Tabla 6 Distribución según el estado físico (ASA) y el procedimiento
realizado
Procedimiento ASA III % ASA IV % Total %
Prótesis 38
27,5 88 63,8 126 91,3
Derivación 9 6,5 0 0,0 9 6,5
Ostomia 0 0,0 3 2,2 3 2,2
Total 47 34,1 91 65,9 138 100,0
X2 = 19,8280 p = 0,0000
El uso de la prótesis esofágica fue más frecuente en ASA IV y la derivación
quirúrgica en ASA III (X2 = 19,8280 p = 0,0000).
56
Tabla 7 Caracterización del procedimiento realizado en el cáncer no
resecable
Procedimiento realizado 1995-2005
2006-2016
Total
No. % No. % No. %
Prótesis 36
26,1 90 65,2 126 91,3
Prótesis transtumoral (2 cáncer de pulmón) 31 22,5 78 56,5 109 79
Alcohol absoluto y prótesis 5 3,6 10 7,2 15 10,9
Alcohol absoluto, radioterapia y prótesis 0 0,0 2 1,4 2 1,4
Derivación Quirúrgico 5 3,6 4 2,9 9 6,5
Tubo gástrico isoperistaltico 3 2,2 4 2,9 7 5,1
Anastomosis fundo-esofágico 2 1,4 0 0,0 2 1,4
Estoma Abdominal 2 1,4 1 0,7 3 2,2
Gastrostomía 1 0,7 0 0,0 1 0,7
Yeyunostomía 1 0,7 1 0,7 2 1,4
Total 43 31,2 95 68,8 138 100
En el período de estudio se realizó un número mayor en el intervalo 2006 – 2016,
68,8% vs 31,2%.
57
Tabla 8 Distribución de las complicaciones inmediatas y tardías en las prótesis esofágicas
Prótesis Esofágicas 126 Artesanales ( n = 119)
Heering
( n = 3)
Autoexpansible
( n = 4)
Z (p)
No. % No. % No. %
Inmediatas 0
0,0 0 0,0 0 0,0 -
Hematemesis ligera 1 0,7 0 0,0 1 0,7 0,4779
Dolor retroesternal 6 4,3 0 0,0 0 0,0 0,0390
Pirosis 2 1,4 1 0,7 0 0,0 0,4779
Tardías 0 0,0 0 0,0 0 0,0 -
Neumonía aspirativa 1 0,7 0 0,0 0 0,0 1,000
Migración al estomago 2 1,4 0 0,0 0 0,0 0,4779
Migración al esófago 1 0,7 0 0,0 0 0,0 1,000
Crecimiento tumoral a través de la malla
0 0,0 0,0 1 0,7 1,000
Obstrucción por restos de alimentos
2 1,4 0 0,0 1 0,7 0,4779
Total 15 10,9 1 0,7 3 2,2 0,0073
En esta investigación existieron escasas complicaciones. La mayoría de estas se
presentaron en las prótesis artesanales toda vez que fueron las más utilizadas. La
complicación que significativamente (p = 0,0390) predominó en este tipo de
prótesis fue el dolor retrosternal.
58
Tabla 9 Sobrevida en los grupos con prótesis, estomas y derivación
Series y Características Numero Promedio de Sobrevida
Prótesis Esofágicas 126 10.3 meses
Derivación Quirúrgica 9 12.3 meses
Estoma Abdominal 3 6 meses
Total 138 11.2 meses
La supervivencia global fue de 11,2 meses en promedio. Las prótesis esofágicas
alcanzaron 10,3 meses, mientras la derivación quirúrgica 12,3 meses, pero se
debe tener en cuenta que en esta última solo hubo 9 pacientes. Es de señalar que
la supervivencia en relación con el Estoma Abdominal solo alcanzó 6 meses de
sobrevida, independientemente de contar solo con tres casos.
59
Discusión
El cáncer de esófago es una enfermedad grave de diagnóstico tardío, por lo que
un elevado porcentaje de enfermos no permiten una resección curativa, hecho que
obliga a utilizar algún método paliativo que alivie la disfagia y conserve la nutrición.
En el hospital ante estas situaciones se ha priorizado el uso de prótesis
transtumorales y las derivaciones paliativas eliminando las gastrostomías
permanentes que disminuyen la calidad de vida de estos enfermos. Otros estudios
realizados internacionalmente, coinciden con estas estraregias.31-34
En un estudio realizado en el Hospital Cmte. Manuel Fajardo
De los 24 pacientes con procesos avanzados y mal estado nutricional en que se
decidió ponerles una prótesis transtumoral, en 7 fue necesario infiltrar alcohol
absoluto para provocar necrosis y lograr poner la prótesis. Fue característico
lograr recanalizar parcialmente la luz como promedio entre la primera y segunda
alcoholización. En 1 enfermo se empleó la radioterapia posoperatoria. De los 18
enfermos restantes, en 17 se realizaron resecciones, de ellos, en 8 se realizó todo
el procedimiento por el abdomen con esofagogastrectomías ampliadas y
esofagoyeyunostomía . En 9 se realizó un proceder combinado, 8 por abdomen y
un tórax independiente (Iwor Lewis) y por abdomen y cuello (Akeyana).
El otro paciente que se consideró irresecable se realizó un bypass gástrico
isoperistáltico retroesternal (Postlethwait).
60
Es característico que en éstos que se les realizó esofaguectomía se utilizó como
sustituto el estómago.
Las complicaciones fueron variadas con 2 fallecidos, uno posterior a una
esofagogastrectomía ampliada por peritonitis por pérdida de irrigación del colon
transverso y otro en que se implantó una prótesis, presentó una neumonía y
falleció 15 días después, obteniendo una mortalidad quirúrgica de 4,9 %. Se
destaca la presencia de una fístula esofágica posterior a una esofagogastroplastia
(Iwor Lewis) que curó con tratamiento médico conservador a los 14 días.
Es incuestionable que son mucho los factores a tener en cuenta en el momento de
elegir el proceder quirúrgico para tratar el cáncer de esófago, la primera
interrogante deberá ser si el tumor es resecable o no y otras veces a pesar del
adelanto en los medios diagnósticos esto se decide en el acto operatorio.35-37
Debe tenerse en cuenta la posibilidad del enfermo para sobrevivir a la
toracotomía, con un correcto estudio preoperatorio de la función cardiorrespiratoria
tan frecuentemente deteriorad en estos pacientes, así como una correcta
valoración nutricional es necesaria. 38,39
La localización del tumor es otro aspecto importante, concentrándose el debate en
los situados en el esófago torácico medio y alto. Alentados por los resultados en
los últimos 2 casos, se cree en las ventajas de "sacar" la anastomosis del cuello,
evitando la mortalidad por la falla de la sutura en el mediastino, lo que a su vez
aminora el daño respiratorio por toracotomía.40,41-47
61
Existe una amplia variedad de prótesis disponibles en el mercado. Inicialmente
eran de plástico para ser usadas por vía quirúrgica, pero actualmente no se usan,
pues presentaban complicaciones y eran de difícil manejo, por lo que han dejado
su lugar a las prótesis metálicas autoexpansibles recubiertas48.
En algunos casos se necesita de al menos una dilatación previa para lograr un
lumen necesario para introducir el endoscopio y luego asegurar la correcta
posición de la prótesis49. Por otra parte, las prótesis metálicas auto expansibles
hoy son más fáciles de obtener, de diseño más simple y de más fácil colocación, a
un costo más razonable que años anteriores.
Permiten una hospitalización corta de 24-48 h. Presentan baja tasa de
complicaciones y la mortalidad relacionada va de 3,4 a 16,8%. La complicación
más grave es la perforación, que puede presentarse hasta en un 6% de los casos,
lo que se asocia a una mortalidad de entre un 30-50%50,51. Los resultados
obtenidos en nuestra experiencia respecto al uso de prótesis auto expansible para
paliación son muy similares a lo publicado en la literatura, con un alto porcentaje
de éxito en la colocación de la prótesis y mínima mortalidad en relación al
procedimiento; las complicaciones son casi las mismas reportadas en la
literatura.51
En el trabajo de Lux G52 a pesar de tratarse de pacientes debilitados y con
enfermedad avanzada, no se presentaron complicaciones relacionadas con el
proceder, por la colaboración estrecha entre cirujanos y otorrinolaringólogos
durante la intervención, donde se colocó sin brusquedad en el sitio exacto de la
62
oclusión y se verificó su posición por esofagoscopia una vez introducida ésta. Se
critican las restricciones alimentarias a las cuales se ven obligados estos
enfermos, que necesita ingerir alimentos semisólidos, para evitar la obstrucción.
No obstante, esta dieta no es esencialmente diferente, y quizás algo superior a los
pacientes con gastrostomías, aquí no se priva al paciente de la alimentación oral.
Existe una indicación absoluta que es la fístula esofagorrespiratoria, y se logra un
gran alivio del enfermo. Para este fin se han introducido nuevas prótesis rodeadas
por un balón inflable que cierran aún más el orificio fistuloso.
En el estudio de Valladares H53 El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma
epidermoide localizado en tercio medio. Los pacientes fueron catalogados en
estadio IV por presentar lesiones T4, con invasión a estructuras vecinas o
metástasis ganglionares. En este estudio la gran mayoría de los pacientes
presentaban disfagia en categoría 3 (27 pacientes) previo al procedimiento. No
hubo complicaciones intraoperatorias y el tiempo total de la intervención,
excluyendo la endoscopía y dilatación previa fue de 45 ± 14 min. El primer día
después de instalada la prótesis el paciente se mantiene con régimen cero,
analgésicos e hidratación parenteral con el fin de observar la evolución inmediata
postoperatoria y descartar complicaciones respiratorias, y eventual perforación
inadvertida. En 1 paciente se observó desplazamiento precoz de la prótesis, la que
debió ser reposicionada por endoscopía. Este mismo paciente presentó
posteriormente una neumonía con insuficiencia respiratoria, por lo que falleció
antes de los 30 días; no hubo mortalidad relacionada al procedimiento mismo.
63
En el estudio de Dikken JL54, al día siguiente de la colocación de la prótesis todos
los pacientes fueros sometidos a control radiológico con bario para observar la
dinámica de la progresión del bolo baritado y confirmar la posición definitiva de la
prótesis En 22 pacientes se confirmó correcta posición del stent y buen paso del
bolo baritado. En 5 pacientes con sospecha de fístula bronco-esofágica
establecida, se confirmó oclusión completa de la fístula. Post procedimiento se
observó dolor, que en general fue leve, más bien una sensación de malestar retro
esternal, 1 paciente presentó dolor más severo que fue manejado con analgesia
intravenosa. Un paciente presentó perforación durante la dilatación previa a la
colocación de prótesis que evolucionó satisfactoriamente con la colocación de la
misma. No hubo complicaciones graves, tales como hemorragia, mediastinitis o
perforación por la prótesis ni mortalidad derivada del procedimiento. La mejoría de
la disfagia se obtuvo en todos los pacientes. La gran mayoría fueron dados de alta
entre el 2º y el 4º día postoperatorio, uno de ellos presentó una insuficiencia
cardíaca por lo que permaneció en el hospital durante 21 días por una neumonía;
correspondió al paciente en quien debió reposicionarse la prótesis,
comprobándose al 3er día del procedimiento una extensa neumonía con
insuficiencia respiratoria en paciente con metástasis pulmonares y daño pulmonar
crónico.
En el estudio de Amdal CD55 la evolución postoperatoria inmediata de la disfagia
después de la colocación de la prótesis fue la siguiente: todos los pacientes
mejoraron significativamente de su disfagia evaluada en los primeros días post
64
colocación de prótesis, el 86,4% de los pacientes presentaban disfagia grado 3
antes del procedimiento, el 81,8% de los pacientes, posterior a este quedaron en
disfagia grado 1 (p = 0,0).
Según Sierzega M56 se muestran los resultados postoperatorios tardíos post
colocación de la prótesis. Dos pacientes presentaron desplazamiento de la
prótesis al 2º mes de colocada y de iniciado tratamiento con radioterapia, la que al
necrosar el tumor, ocasionó un desplazamiento del stent al estómago, la que fue
retirada por vía endoscópica. En el segundo paciente la prótesis se desplazó sin
causa aparente al estómago y fue retirada por vía quirúrgica, colocándose una
segunda prótesis, pero el paciente fallece por neumonía aspirativa. Treinta y dos
pacientes se sometieron a colocación de 1 dispositivo, 3 pacientes debieron ser
sometidos a colocación de una segunda prótesis (8,5%) por complicaciones de la
primera.
Según Tuebergen D57 la re-estenosis proximal del esófago por crecimiento tumoral
se observó en otros 2 pacientes, siendo tratados con dilatación y resección parcial
tumoral con asa diatérmica y en 1 de ellos recolocación de una segunda prótesis.
La disfunción protésica, fue sospechada clínicamente y confirmada mediante
estudio radiológico o endoscópico El manejo fue médico en 1 paciente (2,8%),
endoscópico en 4 pacientes (11,4%) y quirúrgico en 1 paciente (2,8%). La
disfunción protésica a pesar de estar en buena posición se observó en 1 paciente
por colapso antero lateral de la misma, la paciente se sometió a dilatación
endoscópica con mejoría parcial de la disfagia quedando en grado 2.
65
Atascamiento por alimentos sólidos también se observó al no cumplir las
indicaciones dietéticas por parte de los pacientes, debiéndose extraer trozos de
alimentos sólidos, con prótesis permeables; 4 pacientes presentaron reflujo gastro-
esofágico que se manejó con inhibidores de la bomba de protones. Aquellos casos
en los cuales se confirmó obstrucción de la prótesis por tumor, fueron sometidos a
manejo endoscópico para permeabilizar el stent mediante dilatación en 1 paciente,
coagulación argón plasma en 1 paciente o colocación de una segunda prótesis en
2 pacientes.
En un estudio realizado en La Habana en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo
Acceso por Ruiz Torres JF y colaboradores, se colocó endoprótesis
autoexpandible a 65 pacientes masculinos (75 %) y a 21 (25 %) del sexo
femenino. Al evaluar el tipo de estenosis según los criterios clínicos, endoscópicos
e histológicos de malignidad, 74 pacientes (86 %) eran portadores de estenosis
malignas, y el 14 %
(12 pacientes) tenían estenosis benignas. El grupo etario más numeroso para las
estenosis malignas fue de 60 y más años de edad con 70 pacientes. Mientras que
en las benignas, 10 pacientes correspondieron al grupo de 40 a 59 años de edad.
La causa mayor de estenosis esofágicas malignas (72) fue la neoplasia esófago,
en su totalidad y en las benignas, la ingestión de cáusticos (6), las fistulas
traqueoesofágicas (4), y estenosis posquirúrgicas de esófago (2) constituyeron por
ese orden dentro de las benignas las de mayor presentación. Dentro de las
complicaciones inmediatas, el dolor se observó en todos los pacientes a los cuales
66
se les practicó el procedimiento y que cedió a los analgésicos de forma mantenida.
Hubo una perforación esofágica en el curso de la introducción del dilatador, que
fue resuelta quirúrgicamente y luego el paciente falleció en su evolución
posoperatoria. Dentro de las tardías el efecto adverso más frecuente fue la
migración de la endoprótesis que ocurrió en 4 pacientes con estenosis benignas,
en las 2 posquirúrgicas y en 2 pacientes con estenosis poscáusticos. En todos los
casos se resolvió endoscópicamente o expulsión espontanea de la endoprótesis.
En las de tipo malignas el sobrecrecimiento tumoral en los bordes de la
endoprótesis fue el más frecuente, presentándose en ocho pacientes de los cuales
a seis se les colocaron nuevas endoprótesis, por dentro de las ya colocadas
(técnica stent in sten) 12 evolucionando de forma satisfactoria y dos se les aplicó
tratamiento con alcohol absoluto y ablación con argón plasma (APC) para destruir
el tejido tumoral.
67
Conclusiones
El cáncer de esófago tiene predominio en mayores de 60 años y del sexo
masculino, cuyo tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide en la
mayoría de los casos. Existiendo varios tratamientos paliativos en el cáncer
esofágico terminal, la prótesis por vía transtumoral es el que mejores resultados
obtuvo, donde a más de mejorar la calidad de vida resulta con escasas
complicaciones.
68
Recomendaciones
Se recomienda el uso de tratamientos paliativos en los pacientes con diagnóstico
de cáncer esofágico irresecable por sus escasas complicaciones y bajo costo, así
como incremento de la calidad de vida de estos enfermos.
69
Referencias bibliográficas
1. De Paula Schraibman AL. Laparoscopic Transhiatal Esophagectomy:
Resection for Curative Intent. 2012; 173:81.
2. Olivera Sandoval O, Mederos Curbelo ON, Leal Mursulí A, Díaz Mayo C.
Esofagectomía transhiatal: informe histórico de un caso. Rev cienc méd. 2008
Jun [citado 2013 Feb 26]: 7(2): Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1729519X2008000200002&l
ng=es
3. Dunst ChM, Swanström LL. Minimally Invasive Esophagectomy. J
Gastrointest Surg. 2013; 14:108-14.
4. Roig García J, Girones Vilá J, Garsot Savall E, Puig Costa M, Rodríguez
Hermosa J, Codina Cazador A. Esofagectomía transtorácica y transhiatal
mediante técnicas mínimamente invasivas. Experiencia en 50 pacientes. Cir Esp.
2008; 83(4):180-5.
5. Díaz de Liaño A, Cristina Artieda S, Rubén Aguilar Z., Concepción Yárnoz I,
Sherbourne Viana H, Lorans Fernández R, Gregorio González A, Héctor Ortiz H.
Tratamiento quirúrgico de la achalasia de esófago en estadio avanzado. Rev. Chil
de Cir. 2008; 60 (6): 511-515.
6. Pla V, et al. Tratamiento de las perforaciones del esófago torácico. 2009;
77(6): 327-3.
7. Elías Pollina M. Ruiz de Temiño Bravo J.A, Esteban Ibarz, J. Esofagitis
cáusticas graves en la infancia. 2009; 47(6).
8. Soto Villagrán J. Lesiones de esófago por trauma externo. 2008; 27(4).
9. Ulla M, Cavadas D, Muñoz MI, Beskow A, Levy Yeyati E, Wright,2 Alberto
Seehaus F, García Mónaco R. Utilidad de la neumotomografía multislice en la
70
evaluación prequirúrgica del cáncer esofágico. Acta Gastroenterológica
Latinoamericana. 2013; 40 (1): 46-53. Disponible en:
http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=199314640009
10. Abbas G, Schuchert MJ, Pettiford BL, Pennathur A, Landreneau J.
Contemporaneous management of esophageal perforation. Surgery 2012;
146:749-55.
11. Martín González, Ferrá Betancourt. Resultados obtenidos con el tratamiento
quirúrgico en el cáncer esofágico. Rev Cubana Cir v.42 n.3 Ciudad de la Habana
jul.-sep. 2003. [citado 2013 Feb 26] 46 (1). Disponible
en:http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol46_1_07/cir16107.htm.
12. Arméstar Rodríguez Fernando, Factores Pronósticos del Postoperatorio en
el Cáncer de Esófago, Tesis Doctoral, Barcelona 2008.
13. Roque R, Torres R, Pereira JG.Estado actual de la cirugía mínimamente
invasiva en el cáncer de esófago. Rev Haban Cienc Med. 2009; 8(1):15-8.
14. Greenstein AJ, Pham T, Harrison VL, Sheppard BC, Hunter JG. Minimally
invasive surgery for esophageal cancer. Asian J Endosc Surg. 2012; 3: 109-14.
15. Zwischenberger JB, Alpard SK, Orringer MB.Esophagus. En: Townsend
CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. The
Biological Basis of Modern Surgical Practice. 18th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2013:709-68.
16. Braghetto M, Attila Csendes J, Gonzalo Cardemil H, Patricio Burdiles P,
Rodriguez NA, Guerra JF. Complicaciones de la esofagectomía; 2014; 51:244-249
17. Mederos Curbelo A, Leal Mursulí A, García Gutiérrez JC. Barrera Ortega
JV, Romero Díaz C ¿Qué hacen y qué hacemos en el cáncer de esófago y
71
cardias? Rev Cub Cir .2005; 44 (4). [Citado 2013 Feb 26] Disponible en:
http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vo l46_1_07/cir16107.htm.
18. Ayre M, Benitez Fernandez A, Cocco JE. Tratamiento del cáncer de
esófago: revisión. 2003; 126: 37-41
http://med.unne.edu.ar/revista/revista126/tratamiento.htm
19. Hetmiller RF, Jones B. Transient diminished airway protection after
transhiatalesophagectomy. Ann Surg 2013; 162:442-446.
20. Gándara M, Ramos Lojo B, Delgado Millán M, López Herrero J.
Esofagectomía y reconstrucción primaria por perforación esofágica. 2012; 78:
533-537.
21. Simmons DT, Baron TH. Endoluminal palliation . Gastrointest Endoscopy Clin
N am 2015; 15: 467-484.
22. Baron TH. Expandable metal estets for the treatment of cancerous obstruction
of the gastraintestinal tract. N eng J med 2011; 344 (22): 1681-1687.
23. Varghese TK JR, sumdaresan S. Endoscopic management of Central Airway
and esophageal obstruction and fistalae. Clin pulm med 2005;12:32-41.
24. Koserek R, Inoue H,Sakai P, Neuhaus H, Neumann C. Metal stent for tumors
of the distal esofagus and gastric cardia. Endoscopy 2003; (1): 79-85.
25. Xinopoulos D, Dimitroupolous D, Moshandrea I, Skordilis P et al. Natural
course of inoperable esophageal cancer treated with metallig expandable stent:
quality of life and cost-efectiveness analysis. J gastroenterol Hepatol 2004;
19:1397-1402.
26. Alonso J, Hernandez A. Tratamiento paliativo del cáncer de esófago mediante
prótesis metálicas autoexpadibles. Procedimientos endoscópicos en
gastroenterología. Cordova De la Torre 2009 32:335-338.
72
27. Barreto ZR, Cáncer de esófago. Gastroenterología, 2da. Edición, Nahum
Méndez-Sánchez, Misael Uribe Esquivel 2010. 28: 283-288 México.
28. Shen J, Mcnamee P, steen N, Bond J, Gri S. A randomized controlled clinical
trial of palliative. Terapies for patients with inoperable esophageal cancer.
Published online : june 25,2010.
29. Vásquez E, Juzgado L. Cáncer de esófago : Diagnóstico y tratamiento.
Esófago de Barret.Gastroenterología Diagnóstico y tratamiento. L Abreu 2a.
Edición. 11: 111-123.
30. Madhusudhan C, Saluja S, Pal S, Ahuja V, Saran P,Dash N, Sahni P, Tushar
K, Pallliative stenting for relief of dysphagia in patients with inoperable esophageal
cancer : impact on quality of life. Diseases of the esophagus 2009 22: 331-336.
31. Little AG. Esophagel carcinoma with respiratory tract fistula. Cáncer
2014;53:1322-23.
32. Weaver RM, Matthews HR. Palliation survical in malignant esophageal fistula.
Brit J Surg 2014;(67):539-42.
33. Ong GB. Kwong KH. Management of malignant esophagobronchial fistula.
Surgery 2014;(67):293-301.
34. Leal AM, Rivas TO, Mederos CON, Díaz MM, Beroat RD. Tratamiento
quirúrgico del cáncer de esófago. Revisión estadística de 1970 hasta 1986. Rev
Cubana Cir 1988;27(6):23-9.
35. García Gutiérrez A. Morandeira M. Posibilidades de las sustituciones
esofágicas Rev Cubana Cir 1987;26(1):129-49,
36. Suárez RC, Fleites BG, Gómez SE, Peralta RR, Mederos CON. Resultados del
tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago en el Instituto Nacional de Oncología
y Radiobiología. 2013;26(6):45-2.
37. Suárez A. Bypass gástrico isoperistáltico en continuidad (Postlethwait) en el
tratamiento del cáncer de esófago irresecable. 2014;XLIV(4):595-600.
73
38. Narbona AB. Cáncer de esófago. ¿Qué hacer? Rev Esp Enf Ap Digest
2012;72(1):57-8.
39. Domingo FCT. Resultados en el tratamiento del cáncer de esófago. Revisión
de los últimos 5 años. Rev Esp Enf ApDigest 2015;72(1):6-10.
40. Lsono k. Studies on the causes of deaths from esophageal carcinoma. Cáncer
2012;49:2173-79.
41. Akiyama H. Principies of surgical treatment for carcinoma of esophagus Amn
Surg 2014;149:438-46.
42. Barreto ZR, Cáncer de esófago. Gastroenterología, 2da. Edición, Nahum
Méndez-Sánchez, Misael Uribe Esquivel 2010. 28: 283-288 México.
43. Pellicer BF , Reina S, Herrerías JM, Prótesis endoscópicas. Endoscopía
digestiva diagnóstica y terapéutica. J.L.Vásquez-Iglesias 2014; 28: 367-382
44. Homs MY, Wahab PJ,Kuipers EJ, Steyeberg EW, Grod TA,Haringsma J, et al.
Esophagea l stents with antireflux valve for tumors of the distal esophagus and
gastric cardia: a randomized trial. Gastrointest endosc, 2014; 60:695-702
45. Ollero PV, Souto J, Yánez J. Tumores de esófago. Endoscopía digestiva
diagnóstica y terapéutica 2008; 33: 431-438.Panamericana
5.Kozarek RA,Endoscopic pallation of esophageal malignancy. Endoscopy, 2013;
35: 9-13
46. Elphick DA, Smith BA,Bagshaw J, Riley SA. Self expanding metal stent in the
palliation of malignant dysphagia: autcome analysis in 100 consecutive patients.
Dis esophagus, 2015; 18: 93-95
47. Duak S, Kosarek R, K in J, Evans J,Meda BK, Lang I, et al. Self expanding
metal esophageal stent with anti-reflux mechanism.Gastrointest Endosc,2011; 53:
603-613
48. Rollhauser C, Fleischer DE. Late migration of a self expanding metal stent and
successful endoscopic Management. Gastrointest Endosc. 2009;49:541-4.
74
49. Ramírez FC, Dennert B, Zierer ST, Sanowski RA. Esophageal self expanding
metallic stents: Indications, practice techniques and complications. Results of a
national study. Gastroeintestinal Endosc. 2014;45:360-4.
50. Park JJ, Lee YC, Kim BK, Kim JH, Park JC, Kim YJ, et al. Long term clinical
outcomes of self-expanding metal stents for treatment of malignant gastro
esophageal junction obstructions and prognostic factors for stent patency: effects
of anticancer treatments. Digestive and Liver Disease 2010;42:436-40.
51. . Kirberg A. Cáncer de Esófago: Tratamiento endoscópico paliativo. Gastroent
Latinoam. 2015;16:170-3.
52. Lux G, Wilson J, Demling L. A cuffed tube for the treatment of oesophageal-
bronquial fistula. Endoscopy 2012;19:28-36.
53. Valladares H. Tratamiento paliativo del cáncer esofágico y de la unión gastro-
esofágica mediante colocación de prótesis transtumoral por vía endoscópica. Rev
Chil Cir. Vol 67 - Nº 4, Agosto,2015; pág. 360-370.
54. Dikken JL,van Sandick JW, Allum WH, Johansson J, Jensen LS, Putter H, et
al. Differences in outcomes of esophageal and gastric cancer surgery across
Europe. Br J Surg. 2013;100:83-94.
55. Amdal CD, Jacobsen AB, Sandstad B, Warloe T, Bjordal K. Palliative
brachytherapy with or without primary stent placement in patients with
oesophageal cancer, a randomised phase III trial. Radiother Oncol. 2013;107:428-
33.
56. Sierzega M, Kolodziejczyk P, Kulig J and the Polish Gastric Cancer Study
Group. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy
for carcinoma of the stomach. Br J Surg 2016; 97: 1035-1042.
57. Tuebergen D, Rijcken E, Mennigen R, et al. Treatment of Thoracic Esophageal
Anastomotic Leaks and Esophageal Perforations with Endoluminal Stents: Efficacy
and Current Limitations. J Gastrointest Surg 2008; 12: 1168-1176.
58. Ruiz Torres JF, Brizuela Quintanilla RA, Piñol Jiménez FN, García-Menocal
Hernandez JL, Alonso Contino N. Experiencia del uso de endoprótesis metálica
75
autoexpandibles en esófago. Revista Cubana de Cirugía. 2015;31(4):342-348.
76
Anexos
Ç
77
Anexo 1.
Consentimiento informado.
Por medio de la presente, yo, ________________________________________
Expreso mi situación de salud con la imposibilidad de comer al presentar una
afección orgánica del esófago, motivo por el cual consentimiento para ser tratado
en el servicio de cirugía del Hospital Universitario Clínico-Quirúrgico “Comandante
Manuel Fajardo”, donde se me intentara colocarme una prótesis esofágica para
solucionar el problema que presento, sabiendo que toda información de mi
tratamiento podría ser utilizada en estudios con fines científicos y bajo los
principios de la Ética Médica. Para dar validez a este documento firmo;
____________________________
Firma del paciente
____________________________
Firma del médico
78
Anexo 2. Planilla de recolección de datos.
Nombre: _______________________________________________________
Edad: ____________ Sexo: M: _____ F: _____
Color de la piel: Blanca: ____ Negra: ____ Mestiza: _____
Localización del tumor:
Tercio superior: Sí: ____ No: ____
Tercio medio: Sí: ____ No: ____
Tercio inferior: Sí: ____ No: ____
Cardias: Sí: ____ No: ____
Tipo histológico:
Carcinoma epidermoide: Sí: ____ No: ____
Adenocarcinoma: Sí: ____ No: ____
Carcinoma indiferenciado: Sí: ____ No: ____
Estudios imagenológicos:
Radiografía de tórax: Sí: ____ No: ____
Estudio contrastado de esófago: Sí: ____ No: ____
Ecografía transesofágica: Sí: ____ No: ____
Ecografía abdominal: Sí: ____ No: ____
TAC: Sí: ____ No: ____
Estadio clínico: ____
Evaluación nutricional:
Bueno: Sí: ____ No: ____Tratamiento Nutricional ____
79
Regular: Sí: ____ No: ____ Tratamiento Nutricional ____
Malo: Sí: ____ No: ____ Tratamiento Nutricional ____
Prótesis utilizada: ____
Tipo de complicaciones:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………..
Estadía hospitalaria:
Menos de 4 días: Sí: ____ No: ____
Entre 4 y 7 días: Sí: ____ No: ____
Más de 7 días: Sí: ____ No: ____
Sobrevida:
1-3 Meses: ____
3-6 Meses: ____
6-9 Meses: ____
9-12 Meses: ____
Otra: ____
80
Ilustraciones
81
Figura 1 A y B. Radiografía contrastada de esófago a las dos semanas de
colocada la prótesis plástica artesanal por extenso tumor de tercio medio y los
Modelos de prótesis utilizados
Figuras 2 A y B. Infiltración con alcohol absoluto y Colocación de la sonda
nasogástrica bajo control endoscópico
82
Figuras 3 A y B. Prótesis rígida de plástico obstruida por carne de pollo y
Extracción de la obstrucción mediante endoscopia