universidad centroccidental “lisandro...

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL

“LISANDRO ALVARADO”

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO

CLÍNICO DE PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS

ROTADORES. UNIDAD DE ECOGRAFÍA HOSPITAL CENTRAL

UNIVERSITARIO DR “ANTONIO MARÍA PINEDA”

BARQUISIMETO ESTADO LARA.

ENERO 2.006 – MARZO 2.008

LAURA ESTELA NORIEGA BUENO

Barquisimeto, 2.008

ii

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL” LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR PABLO ACOSTA ORTÍZ”

POSTGRADO DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES







Trabajo presentado para optar al grado de

Especialista en Diagnóstico por Imágenes

Por: LAURA ESTELA NORIEGA BUENO

Barquisimeto, 2008

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo Titulado: HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN

PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE PATOLOGÍA DEL

MANGUITO DE LOS ROTADORES. UNIDAD DE ECOGRAFÍA HOSPITAL

CENTRAL UNIVERSITARIO DR. “ANTONIO MARIA PINEDA”

BARQUISIMETO ESTADO LARA. ENERO 2006– MARZO 2008, presentado

por el (la) ciudadano (a): Laura E Noriega B. para optar al Grado de Especialista en

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES, considero que dicho trabajo reúne los requisitos

y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por

parte del jurado examinador que se designe.

En Barquisimeto, a los del mes de del .

__________________________

Tutor

Barquisimeto, 2008

iv







Por: Laura Estela Noriega Bueno

Trabajo de grado aprobado

___________________________ ___________________________

Dra. Carmen Marín

Tutora

_________________________

Barquisimeto, de del 2008

v

DEDICATORIA

Mi especial agradecimiento a los pacientes que formaron

parte de este trabajo, sin ellos no hubiese sido

posible la realización del mismo.

.

vi

AGRADECIMIENTO.

• A DIOS, el creador supremo a quien debo lo que soy.

• A mi esposo, por estar a mi lado en todo momento, por darme su apoyo

incondicional, por ser tan especial. Sin ti no lo hubiese logrado. Camilo, a ti

dedico este triunfo.

• A mis dos hijos, quienes con su amor han llenado de alegría cada momento

difícil, a uds. todo mi amor.

• A mis padres, por creer en mí y por su estar siempre a mi lado apoyándome.

• Al resto de mi gran familia, por el apoyo que me han brindado.

• A una gran amiga y a toda su familia, que siempre estuvieron pendientes de

mí y me brindaron todo su apoyo y afecto. Gracias Janeth.

• A mi tutora, por sus valiosas enseñanzas, y por todo su apoyo en la realización

de este trabajo, Dra. Marín mil gracias.

• A todos mis docentes (Elexia, Urimare, Omar, María E, Lisabeth, Nohemí,

Sonia, María T, Pastora, Lourdes, Enrique), por ese oportuno consejo, por

cada enseñanza, por preocuparse por mi formación como profesional y como

ser humano, eternamente agradecida.

• A un gran amigo y compañero del postgrado, Gerardo gracias.

• A cada uno de mis residentes, los más chiquititos (R1) y a los más grandecitos

(R2), por formar parte de esta historia, por cada momento compartido.

• A todo el personal que conforma el Servicio de Radiología, por su apoyo y

afecto. Muchas gracias.

Laura Estela Noriega Bueno.

vii

ÍNDICE

pp.

DEDICATORIA ……………………………………………….…………….

AGRADECIMIENTO ………………………………………………………

ÍNDICE DE CUADROS …………………………………………………….

ÍNDICE DE GRÁFICOS …………………………………………………….

RESUMEN …………………………………………………….…………….

INTRODUCCIÓN …………………………………………….……………..

CAPÍTULO

v

vi

ix

x

xi

1

I EL PROBLEMA ………………………..……………..

Planteamiento del Problema ………………………

Objetivos……………………………….…………..

Generales……………………………………

Específicos ………………………………….

Justificación e Importancia …………….………….

II MARCO TEÓRICO………………………..…………..

Antecedentes de la Investigación……….………….

Bases Teóricas……………………………………..

Bases Legales………………………………………

Operacionalización de las Variables……………….

III MARCO METODOLÓGICO…………………………

Tipo de Investigación……………………………...

Población y Muestras………………………………

Procedimiento……………………………………...

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos...

IV RESULTADOS…………………………...…………..

V DISCUSIÓN……………………………...…………..

VI CONCLUSIONES…………………………………….

VII RECOMENDACIONES…………………...…………

3

3

6

6

6

6

8

8

11

28

30

34

34

34

35

35

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44

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48

viii

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................

ANEXOS..........................................................................................................

A. Curriculum Vitae.................................................................................

B. Autorización.........................................................................................

C. Consentimiento informado…………………….……………………..

D. Ficha de recolección…………………………………………………

E. Fotografía de casos……………………………..…………………….

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51

52

53

54

55

56

ix

ÍNDICE DE CUADROS CUADROS pp.

1. Distribución de los pacientes estudiados según edad y sexo.

Unidad de Ecografía Hospital Central Universitario Dr. “Antonio

María Pineda”. Barquisimeto Enero 2006-Marzo 2008.

2. Hallazgos ecográficos presentes en los pacientes estudiados.


María Pineda”. Barquisimeto. Enero2006-Marzo 2008.

3. Lesiones presentes en los pacientes según criterio ecográfico.


María Pineda”. Barquisimeto. Enero2006-Marzo 2008.

4. Signos y síntomas presentes en los pacientes estudiados. Unidad de

Ecografía Hospital Central Universitario Dr. “Antonio María

Pineda”. Barquisimeto. Enero2006-Marzo 2008.

5. Estructuras del manguito de los rotadores más afectadas en los

pacientes en estudio. Unidad de Ecografía Hospital Central

Universitario Dr. “Antonio María Pineda”. Barquisimeto.

Enero2006-Marzo 2008.

37

38

39

41

43

x

ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICOS pp.

1. Lesiones presentes en los pacientes según criterio ecográfico.

Unidad de Ecografía Hospital Central Universitario

Dr.”Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Enero 2006-Marzo

2008.

2. Signos y síntomas presentes en los pacientes estudiados.

Unidad de Ecografía Hospital Central Universitario

Dr.”Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Enero 2006-Marzo

2008.

40

42

xi

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL” LISANDRO ALVARADO”

DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD

“DR. PABLO ACOSTA ORTÍZ”

POSTGRADO DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES







Autora: Dra. Laura Noriega

Tutora: Dra. Carmen Marín

RESUMEN

Se realizó un trabajo de investigación tipo descriptivo, transversal, en 44 pacientes con clínica de patología del manguito de los rotadores que acudieron a la Unidad de Ecografía del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Se evaluó ecográficamente el manguito de los rotadores en forma comparativa y dinámica, a fin de describir los hallazgos ecográficos en las diferentes patologías. Se clasificaron según los criterios diagnósticos establecidos, obteniendo los siguientes resultados: La estructura musculo-tendinosa del manguito de los rotadores con mayor afectación fue el tendón del supraespinoso (63,6%), siendo la tendinosis crónica la patología más frecuente, con ligero predominio en el sexo masculino. De igual manera, se encontró que en más del 80% de los pacientes hubo una importante asociación de las lesiones tendinosas con afectaciones de la bursa, siendo la bursitis aguda subacromio-subdeltoidea la patología que se presentó en el mayor número de pacientes (52.3%). El tendón del bíceps braquial también resultó afectado en un alto porcentaje de pacientes (29.5%).

Palabras claves: manguito de los rotadores, tendinosis, bursistis, bíceps braquial.

xii

INTRODUCCIÓN

La articulación del hombro es quizás, la articulación con mayor capacidad de

movimiento en el organismo, por tanto es susceptible de padecer gran cantidad de

lesiones, dando lugar al síndrome del hombro doloroso. El origen de las molestias y

dolores está casi siempre en los tejidos blandos, siendo la lesión responsable en la

mayoría de los casos, la rotura tanto parcial como completa del manguito de los

rotadores.

De igual manera, Bravo T. (2004), plantea que las lesiones del manguito rotador

constituyen la primera causa del síndrome del hombro doloroso, sobre todo las

lesiones del supraespinoso y del tendón del bíceps.

La mayoría de los síntomas de la articulación del hombro son producidos por

cambios patológicos en las partes blandas (tendones, bursas, músculo), por lo que la

evaluación ecográfica de alta resolución ha venido cobrando cada día mayor

relevancia como método diagnóstico de primera línea para la valoración de las

patologías del manguito de los rotadores.

La ecografía es la técnica de imagen musculo-esquelética que más rápido ha

evolucionado, llegando a convertirse en una extraordinaria herramienta de alta

sensibilidad para diagnosticar de manera acertada y oportuna algunas patologías

relacionadas con el manguito de los rotadores, entre las cuales se mencionan:

tendinitis, bursitis, derrames, roturas parciales y totales, entre otras.

Pese a la incorporación en las últimas décadas de técnicas de imagen como la

tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM), la ecografía es

hoy, y lo será mucho más en el futuro, junto con la radiología simple, la técnica de

imagen de elección para iniciar el estudio de la patología periférica del aparato

locomotor.

xiii

Al respecto, Mendieta Miguel (2000), en un estudio realizado en el servicio de

Reumatología del Hospital La Paz en Madrid, afirma que la ecografía ha demostrado

alta fiabilidad en el diagnóstico de tendinitis y roturas tendinosas, derrames, bursitis,

rotura de algunos ligamentos y se considera el procedimiento de elección para el

estudio por imagen de la mayoría de estos procesos. Además señala algunas ventajas

que presenta la ecografía sobre la resonancia magnética, entre las cuales se

mencionan: menor costo, mayor disponibilidad, exploración dinámica en tiempo real,

inocua, rápida, accesible, sencilla, portátil, no requiere sedación, mejor

caracterización de los líquidos, no interfiere con implantes metálicos o

electromagnéticos.

Teniendo en cuenta los planteamientos anteriores se justificó el desarrollo del

presente trabajo de investigación, en el cual se realizó la exploración ecográfica del

manguito de los rotadores al total de los pacientes que acudieron a la Unidad de

Ecografía del Hospital Central Universitario Dr. “Antonio Maria Pineda”

(HCUAMP) con diagnóstico clínico de patología del manguito rotador, se

describieron los hallazgos ecográficos, fueron registrados en la ficha de recolección,

posteriormente se tabuló la información en cuadros y gráficos, se analizaron los

resultados empleando la estadística descriptiva para la interpretación de los mismos.

Está organizado en una primera parte por el planteamiento del problema,

justificación de la investigación, bases teóricas que respaldan la investigación.

Seguidamente se desarrolló la descripción del marco metodológico, considerándose

las técnicas del procesamiento. Finalmente se plantean los resultados obtenidos, las

conclusiones y recomendaciones.

xiv

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema

El síndrome de hombro doloroso, constituye uno de los motivos de consulta más

frecuentes en la práctica médica a nivel mundial, se trata de un problema que cada día

afecta un importante porcentaje de la población a nivel mundial, siendo más afectados

los grupos de edad comprendidos en edades superiores a los 30 años, predominando

en el sexo masculino. Es un cuadro clínico caracterizado por dolor y limitación, más

o menos acusada, de la movilidad del hombro. Las causas del hombro doloroso

pueden ser muy diversas (por lo complejo de la articulación), pero las más frecuentes

son las lesiones del manguito de los rotadores en sus diferentes estadios, la tendinitis

de la porción larga del bíceps, la bursitis subacromio-subdeltoidea y la rotura parcial

o total del manguito.

De igual manera, Rumack (2004) menciona que el dolor del hombro tiene muchas

causas, entre ellas la tendinitis, distensión del manguito y la rotura total o parcial,

que además del dolor pueden causar pérdida de fuerza en la elevación del brazo.

La mayoría de los síntomas de la articulación del hombro no están relacionados

con una artropatía erosiva o degenerativa, de hecho, es bien sabido que son causados

por cambios patológicos en las partes blandas (tendones, bursas, músculo), por lo

que la evaluación ecográfica de alta resolución está cobrando cada vez mayor

relevancia como método de imagen en el diagnóstico y control de los pacientes

afectados con este síndrome.

En este sentido, se menciona la existencia de diversas técnicas que permiten la

evaluación del síndrome de hombro doloroso. Las radiografías convencionales

continúan siendo el primer paso obligatorio en la valoración de pacientes que

xv

presentan dolor en el hombro, ya que los síntomas y signos de las lesiones del

manguito de los rotadores no son específicos, pudiendo ser imitados por neoplasias

óseas o de partes blandas, como también por artropatías degenerativas de la

articulación del hombro, sin embargo se debe mencionar que este método no evalúa

el aparato musculo-tendinoso que conforma el hombro y por lo tanto no brinda

información de la misma.

Al respecto, Bravo T. 2004, comenta que en la década de los 70 los clínicos

llamaban al hombro la articulación olvidada, ya que la radiografía simple constituía

el único examen complementario que se realizaba en los casos de hombro doloroso y

que era normal en casi la totalidad de los casos. Posteriormente aparecen la

artrografía, la TC y la artroscopia, esta última constituye un examen directo donde se

podía tratar al paciente en el mismo acto quirúrgico, pero tiene el inconveniente de

ser una técnica invasiva no exenta de complicaciones.

Estas alteraciones del hombro no son evaluadas adecuadamente por Rx. simple

que es frecuentemente negativa. La TC permite también solo una valoración limitada

de la articulación. Por otro lado, es bien sabido que la RM es el método más preciso y

claramente superior, pero es de acceso limitado, con un mayor costo, y que por cierto

no está siempre disponible en nuestros hospitales.

Existen estudios bien fundamentados que han demostrado que existe similitud en

la sensibilidad de la ecografía con la resonancia magnética para el estudio de las

afecciones del manguito rotador, incluso la calidad de imagen de partes blandas es

comparable entre ambos métodos, sin embargo la ecografía ofrece una serie de

ventajas sobre la resonancia: es menos costosa, inocua, sencilla, es dinámica, en

tiempo real, permitiendo la valoración tanto del rango de movimiento como de la

coordinación musculo-tendinosa alrededor de la articulación.

Por otra parte, Van Holsbeeck (2002) señala que la ecografía de hombro se ha

utilizado sobre todo para las lesiones del manguito de los rotadores, para lo cual se

emplean sondas lineales de alta resolución, de 7,5 a 11 MHz.

xvi

En este mismo orden de ideas, McNally (2006) menciona que la ecografía tiene

gran precisión en el diagnóstico de los desgarros del manguito de los rotadores, estos

desgarros pueden ser de grosor completo o parcial.

En atención a todo lo mencionado, se demuestra el beneficio que ofrece esta

técnica para la evaluación del manguito de los rotadores, al extremo que hasta la

presente fecha ha sido objeto de múltiples investigaciones, con el objeto de demostrar

su utilidad en este campo.

xvii

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Determinar los hallazgos ecográficos en pacientes con diagnóstico clínico de

patología del manguito de los rotadores, que son referidos a la Unidad de Ecografía

del HCUAMP. Barquisimeto estado Lara. Enero 2006 a Marzo 2008

Objetivos Específicos

1. Describir los hallazgos ecográficos que indican lesión del manguito de los

rotadores.

2. Clasificar las lesiones tendinosas del manguito de los rotadores según criterios

diagnósticos desde el punto de vista ecográfico.

3. Describir los signos y síntomas del hombro afectado y correlacionarlos con

los hallazgos ecográficos.

4. Determinar el componente tendinoso que se afecta con mayor frecuencia.

Justificación e importancia

Con este trabajo de investigación se realizó la evaluación del complejo musculo-

tendinoso del manguito de los rotadores empleando la ecografía de alta resolución

como una técnica diagnóstica sencilla, rápida, económica y altamente efectiva. Los

hallazgos ecográficos obtenidos permitieron realizar diversos diagnósticos siguiendo

los criterios ecográficos previamente establecidos.

El presente estudio de investigación cobra relevancia dada la importancia de los

resultados obtenidos, los cuales nos comprueban que el método en cuestión

constituye una herramienta eficaz para la evaluación del manguito de los rotadores,

siendo posible realizar un diagnóstico certero y oportuno de las diversas lesiones

musculo-tendinosas del manguito.

xviii

Por todo lo antes mencionado se encuentra plenamente justificada la investigación

realizada, esperando que los resultados registrados en este estudio puedan ser

utilizados por otros investigadores para hacer comparaciones de los hallazgos y sirvan

de apoyo bibliográfico a futuras investigaciones.

Finalmente, que este trabajo contribuya al establecimiento de nuevos protocolos

donde se incluya a la ecografía de alta resolución como método diagnóstico de

primera línea para la evaluación del manguito de los rotadores.

xix

CAPITULO II

MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Desde hace varias décadas, son diversos los estudios de investigación que se han

realizado relacionados con las lesiones del manguito de los rotadores y su valoración

ecográfica como método para diagnosticar dicha patología.

En tal sentido, Bravo T. 2004, realizó un estudio retrospectivo descriptivo en 524

pacientes que fueron remitidos al Departamento de Ecografía del Centro de

Investigaciones Clínicas en el período comprendido desde julio de 2001 hasta

septiembre de 2003 para realizarles una ecografía musculo-esquelética, dicha

investigación arrojó los siguientes resultados: la tendinitis del supraespinoso es la

afección dolorosa de hombro que con mayor frecuencia se encontró en este estudio

(165 casos), seguida de la tenosinovitis de la porción larga del bíceps (159 casos), la

bursitis subacromio-subdeltoidea (94 casos) y la rotura del supraespinoso (14 casos).

Durante este período un total de 9 pacientes con patología del hombro fueron

intervenidos quirúrgicamente, en 8 de ellos se encontró correlación entre la ecografía

antes de la conducta quirúrgica y los diagnósticos definitivos, en el otro caso se tuvo

como diagnóstico presuntivo rotura parcial del manguito rotador y el diagnóstico

definitivo fue de una rotura total.

En este mismo orden de ideas, Guerrero, López y Espinosa (1999), realizaron una

investigación donde se incluyó a cincuenta pacientes a quienes se les realizó estudios

ecográficos del manguito rotador, de los cuales quince fueron incluidos para obtener

los valores de sensibilidad y especificidad de este estudio, por contar con resonancia

magnética. Los hallazgos ecográficos en las lesiones de las estructuras musculo-

xx

esqueléticas del manguito rotador fueron los siguientes: Músculo supraespinoso (20

casos con tendinitis del músculo supraespinoso). Tendón largo del bíceps (17 casos

con tendinitis del bíceps). Bursa subdeltoidea (15 casos con bursitis subdeltoidea).

Músculo deltoides (5 casos con tendinitis del músculo deltoides). Ruptura parcial del

músculo supraespinoso (3 casos). Ruptura total del músculo supraespinoso (2 casos).

En el mismo estudio, 15 pacientes con diagnóstico clínico de patología del

manguito de los rotadores, se demostró que trece de ellos presentaron signos de lesión

de uno de los componentes del manguito rotador, tanto en la resonancia magnética

como en ultrasonografía, confirmando así el diagnóstico presuntivo en la solicitud de

examen imagenológico. En dos casos (13,4 %) no se encontró signos de lesión en el

manguito rotador, existiendo otra causa que condiciona el cuadro de posible hombro

doloroso, (1 = adenopatías supraclaviculares; 1 = lesión tumoral ósea). Entre otros

resultados se mencionan: la sensibilidad del estudio ultrasonográfico del manguito

rotador en la patología del síndrome del hombro doloroso es de 88% y la

especificidad es de 86 %. En orden de frecuencia, los componentes

musculotendinosos afectados en el manguito de los rotadores son: 40% lesión del

músculo supraespinoso yendo desde la tendinitis hasta la ruptura total de este; 34 %

compromiso del tendón largo del bíceps en algún grado; 30 % lesión en la bursa

subdeltoidea; 10% alteraciones en el músculo deltoides.

Por su parte, Mendieta (2000) señala que la ecografía es altamente sensible y

específica para el diagnóstico de tendinitis y roturas tendinosas, derrames, bursitis y

se considera el procedimiento de elección para el estudio por imagen de la mayoría de

estos procesos. Así, por ejemplo, en la rotura parcial del manguito de los rotadores la

ecografía alcanza una sensibilidad y especificidad del 93% y 94% respectivamente.

De igual manera, Ferranti y cols. 2001, afirman en cuanto a la ecografía que esta

es una técnica específica no invasiva. En un estudio realizado se confirmó que

corresponde a un excelente método diagnóstico en patologías de manguito de los

rotadores, demostrando una buena correlación con la evaluación clínica.

Con respecto a las lesiones del manguito rotador, en un trabajo de investigación

realizado por Boettcher K y colaboradores, 2004, señalan que del total de los sujetos

xxi

estudiados 2 no presentaron lesión, 1 presentó lesión parcial y 19 presentaron lesión

total. La prevalencia de lesión de manguito rotador fue de 20/22 (91%).

Por otro lado, Riera S y colaboradores, 2005 en una investigación realizada en el

Hospital General de Catalunya. Sant Cugat del Vallés. Barcelona, describen los

siguientes hallazgos ecográficos: bursitis 11/11: (8/11 subacromiales, 6/11

subacromiodeltoideas); tendinitis supraespinoso 2/11; tendinitis bicipital 2/11;

tendinitis subescapular 1/11; calcificación ecográfica 10/11. Del grupo control sólo

encontramos bursitis en 2/11.

Al revisar los estudios realizados por diversos investigadores, se puede observar

que la lesión del manguito de los rotadores es una patología relativamente frecuente,

y que el del tendón del supraespinoso es el que se afecta con mayor frecuencia,

también se resaltó el papel de la ecografía de alta resolución, en manos expertas,

como una herramienta diagnóstica de alta sensibilidad y especificidad, siempre y

cuando se utilicen criterios diagnósticos apropiados. Por tanto resultó de especial

interés la realización del presente trabajo de investigación, en el cual se describieron

los hallazgos ecográficos en la exploración del hombro de los pacientes que fueron

referidos a la unidad de ecografía con diagnóstico clínico de patología del manguito

de los rotadores, con el propósito de establecer un diagnóstico certero y oportuno de

las diferentes patologías que se presentan en esta articulación.

xxii

Bases Teóricas

Sin duda alguna que el tema del hombro doloroso ha sido objeto de preocupación

para la mayoría, pues este constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes

en la práctica médica.

Según estudios realizados, Borrelf (2002) se estima que aproximadamente 40% de

la población lo presentan en algún momento de su vida y que esta prevalencia

aumenta con la edad y con la práctica de ciertas actividades físicas o deportivas.

El dolor de hombro que se produce con la abducción del brazo, es el síntoma más

frecuente en pacientes con lesión del manguito de los rotadores, el mismo se puede

irradiar hacia la cara posterior del hombro o a la cara lateral de la parte superior del

brazo. El diagnóstico diferencial del hombro doloroso es muy amplio, incluye no

sólo lesiones relacionadas con el hombro, sino también problemas que afectan la

columna cervical.

De tal manera, que resulta relevante desarrollar algunos aspectos teóricos

relacionados con la anatomía de la articulación escapulo-humeral, como está

conformado el manguito de los rotadores, así como la definición de las diferentes

patologías del manguito de los rotadores y sus características ecográficas a fin de

obtener los conocimientos básicos que faciliten la mejor comprensión del trabajo

realizado.

Articulación Escapulo-humeral

Es una de las articulaciones con mayor movilidad y una de las más complejas del

organismo, por ello está muy propensa a presentar problemas. Ejecuta movimientos

de abducción, aducción, extensión, flexión y circunducción gracias al conjunto de

músculos, sus tendones, cartílagos y sus componentes óseos.

Manguito Rotador

Corresponde a un grupo de cuatro músculos periarticulares, cuyos tendones se

insertan en las tuberosidades mayor y menor del húmero y que intervienen como

ligamentos activos de la articulación.

xxiii

Estos son:

Subescapular: se ubica en la parte anterior a la articulación y se inserta

medialmente en toda la extensión de la cara anterior de la escápula y lateralmente en

el tubérculo menor del húmero. Se encuentra inervado por el nervio del subescapular

superior e inferior, ramas del tronco posterior del plexo braquial. Su función principal

es la rotación interna del brazo y la coaptación de las superficies articulares del

hombro.

Supraespinoso: se extiende desde la fosa supraespinosa hasta la tuberosidad

mayor del húmero, pasando por debajo de la articulación acromioclavicular y el

ligamento coracoacromial. Se encuentra inervado por el nervio supraescapular del

tronco superior del plexo braquial. Su acción principal es la abducción del hombro y

la coaptación de la cabeza humeral.

Infraespinoso: se extiende desde la fosa infraespinosa al tubérculo mayor del

húmero pasando posteriormente a la articulación del hombro. Su inervación

corresponde también al nervio supraescapular. Este músculo es principalmente

rotador externo y abductor del brazo, contribuyendo también al contacto entre las

superficies articulares.

Redondo menor: se encuentra ubicado en un sentido inmediatamente inferior al

infraespinoso y posterior a la articulación del hombro. Sus inserciones son el borde

axilar de la escápula medial y la tuberosidad mayor en el húmero. Su inervación está

dada por el nervio axilar, rama terminal del tronco posterior. Su acción es idéntica a

la del infraespinoso.

Desde el punto de vista funcional y patológico, puede incluirse también la porción

larga del bíceps dentro del conjunto del manguito de los rotadores.

Las referencias anatómicas más importantes son el músculo deltoides; la bolsa

subacromial subdeltoidea subyacente, cuyas paredes colapsadas se aprecian como una

interfase ecogénica de un grosor menor de 2 mm entre el deltoides y el manguito; la

superficie ósea de la cabeza humeral; y el tendón del bíceps, que discurre entre los

tendones del subescapular y el supraespinoso.

xxiv

Síntomas clínicos de patología del manguito de los rotadores:

En la fase aguda se incluyen, dolor en reposo y con el movimiento, que se hace

más intenso en las noches. Más tarde, crepitación subacromial cuando el brazo está

rotado en posición parcialmente flexionado, y finalmente, pérdida de la fuerza del

hombro.

Equipo de Ecografía

Los estudios de imagen del manguito de los rotadores se realizan en la actualidad

con un transductor lineal de alta resolución de 8,2 MHz. En pacientes con una capa

subcutánea delgada se usa un transductor de 11 MHz.

Técnica del Examen (según Marnix. van Holsbeeck)

Posición del paciente: Sentado de cara al explorador en un asiento giratorio.

Corte 1: Bíceps Transversal

El paciente con el codo flexionado 90º, el antebrazo reposando en el regazo y los

dedos apuntando a la rodilla opuesta (ligera rotación interna de la articulación

glenohumeral). El transductor se orienta transversalmente y se sitúa en la parte alta

del brazo entre las tuberosidades mayor y menor de la cabeza humeral.

En la imagen ecográfica, se identifica la porción intraarticular de la porción larga

del bíceps (PLB), se visualiza como una estructura ecogénica de forma ovalada que

constituye un punto de referencia ecográfico entre los tendones del subescapular

anteromedialmente y del supraespinoso posterolateralmente.

Corte 2: Bíceps Longitudinal

El transductor se orienta perpendicular entre las tuberosidades, para obtener

imágenes longitudinales del tendón. Ecograficamente se ve un patrón fibrilar.

Corte 3: Subescapular Transversal

El codo del paciente se coloca junto a la cresta ilíaca ipsilateral y la articulación

glenohumeral se coloca en rotación externa. El tendón subescapular tiene un margen

superficial convexo delineado por una capa ecogénica (grasa subdeltoidea) Forma un

ángulo agudo en su inserción en la tuberosidad menor.

xxv

La bolsa subacromial subdeltoidea se localiza superficial al tendón, profunda a la

grasa subdeltoidea, y no debe medir más de 2mm. En posición neutra se tiende a

acumular pequeñas cantidades de líquido en un receso subcoracoideo, fuera del

campo de visión. Tras la rotación externa este receso se oblitera, y cualquier líquido

presente es expulsado lateralmente, situándose superficial al tendón subescapular.

Esta puede ser la única maniobra que muestre la presencia de líquido en la bolsa.

Corte 4: Subescapular Longitudinal

La articulación se mantiene en rotación externa y el transductor se gira 90º. El

tendón subescapular aparece como un manguito convexo de tejido que sigue el

contorno convexo del humero subyacente. Si existen pequeñas cantidades de líquido

en la bolsa subacromial, se acumularán inferiormente. La vista longitudinal ayuda en

la detección de este líquido. También muestra más claramente la transición brusca a

una estructura más delgada, indicando la presencia de un desgarro que puede no ser

aparente en los cortes axiales.

Corte 5: Articulación Acromio clavicular

El brazo en posición neutra. El transductor se orienta a lo largo del plano coronal.

Comenzando en el borde lateral del acromion, el transductor se desplaza

medialmente, hasta que se visualiza la articulación acromioclavicular.

La fragmentación de la cortical periarticular es siempre anormal y puede indicar

traumatismo previo u osteolisis.

Debe objetivarse cuidadosamente cualquier zona dolorosa a la palpación

ecográfica, particularmente si la inserción clavicular de la cápsula está separada de la

clavícula, estos hallazgos generalmente indican inflamación. Si un movimiento suave

de la articulación glenohumeral provoca abultamiento de la cápsula de la articulación

acromioclavicular, esto implica una comunicación anormal entre las dos

articulaciones, indicando subluxación superior de la articulación glenohumeral,

erosión de la capsula de la articulación acromioclavicular y artropatía del manguito

de los rotadores inminente.

Corte 6: Músculo Infraespinoso/ labio glenoideo posterior (Abordaje posterior)

xxvi

El paciente se gira en 90º y el transductor se orienta en el plano axial hasta que se

visualiza la cabeza del humero adyacente al labio glenoideo posterior. Las fibras más

profundas del músculo infraespinoso no deben estar a más de 2 mm del labio, una

distancia mayor indica la presencia de derrame articular. Si hay liquido en la bolsa

subacromial, este puede observarse superficial al infraespinoso. Una depresión en el

contorno normalmente redondeado de la cabeza humeral a este nivel indica la

presencia de una deformidad de Hill Sachs.

Corte 7: Tendón Infraespinoso

Se mueve el transductor lateralmente pasando la unión musculo-tendinosa del

infraespinoso y el tendón, y su inserción se puede visualizar. Pueden verse

calcificaciones en esta localización ocultas en la radiografía. No visualizamos

rutinariamente al redondo menor, ya que la patología que afecta a este tendón es muy

rara.

Corte 8: Supraespinoso Transversal, hiperextensión, rotación interna

El brazo se coloca en rotación interna total e hiperextensión, con el dorso de la

mano apoyado en la parte baja de la espalda. No debe haber hueco entre la fosa

cubital y la pared torácica lateral (pedirle al paciente que se toque el bolsillo trasero

del lado contrario). La rotación interna debe ser suficiente para que el tendón del

bíceps se coloque en una esquina inferior de la pantalla.

La ecogenicidad del tendón supraespinoso es mayor que la del músculo deltoides.

La orientación correcta se consigue cuando el plano de imagen muestra una

definición clara de la superficie del hueso y el borde nítido del cartílago de la cabeza

humeral

El rastreo comienza superiormente a la altura del ligamento coracoacromial y se

continúa inferiormente hasta la altura de la tuberosidad mayor, donde no se visualiza

más tendón y hueso áspero de la tuberosidad mayor se distingue con facilidad del

hueso liso, recubierto de cartílago, profundo al tendón supraespinoso.

Una fina banda hipoecogénica, de aproximadamente 1 mm de grosor, profunda al

tendón, representa el cartílago hialino.

xxvii

En una persona joven, el parénquima del tendón se compone de ecos intermedio

homogéneos, con la edad, hay un reemplazo fibroadiposo progresivo, que produce

ecos altos y desorganización de la orientación de las fibras. El tendón muestra un

margen superficial convexo, solo mínimas ondulaciones son aceptables como

hallazgo normal. Una banda hipoecogénica superficial al tendón representa la bolsa

subacromial, que esta cubierta por la capa de grasa subdeltoidea.

El tendón normal mide aproximadamente 6 mm de grosor y debe ser similar en

grosor al músculo deltoides que lo recubre.

Corte 9: Visiones comparativas, supraespinoso hiperextensión transversal, rotación

interna

La pantalla se divide y se obtienen imágenes comparativas del tendón

supraespinoso a la altura descrita. Cualquier diferencia significativa en el grosor de

los tendones debe ser anotada.

Corte 10: Supraespinoso hiperextensión longitudinal, rotación interna

El transductor se gira 90º desde la posición descrita en el corte 8. El tendón

supraespinoso tiene un borde que se ha definido como parecido al pico de un loro.

Tiene un margen superficial convexo que termina en forma de punta en su inserción

distal en la tuberosidad mayor.

El grosor normal es de 6 mm medido 1 cm. proximal a su inserción distal. La

cortical del humero subyacente no es paralela al tendón, si no que describe una

pendiente desde la cabeza humeral hacia el ápex de la tuberosidad mayor. La

pendiente no esta recubierta por cartílago hialino. El espacio potencial de la bolsa

subacromial y la grasa subdeltoidea están superficiales al tendón.

Corte 11: Bolsa subacromial

El transductor se desplaza lateral y distalmente, rastreando paralelo al eje largo de

la diáfisis humeral, justo distal a la inserción del supraespinoso y profundo al

músculo deltoides, distal a su origen en el borde lateral del acromion. En esta

posición la bolsa subacromial suldeltoidea yace inmediatamente superficial al hueso,

extendiéndose distalmente a la inserción del deltoides. El grosor de la bolsa no debe

ser mayor de 2 mm. Una bolsa normal no contiene líquido.

xxviii

Corte 12: Supraespinoso Transversal, rotación interna parcial -encogiéndose de

hombros.

Articulación glenohumeral en rotación interna menos severa. El antebrazo está en

pronación y el pulgar del paciente apunta hacia atrás. Antes de rastrear el

supraespinoso, el explorador debe volver a ver la bolsa subacromial distal a la

inserción del supraespinoso, ya que cantidades de líquido que no eran previamente

visibles pueden desplazarse a esta localización con esta maniobra. Cualquier volumen

de líquido que fuera visible previamente en esta localización habrá aumentado.

La posición “encogido de hombros” es superior para la valoración del contorno del

tendón, ya que el tendón está menos “estirado” y cualquier sutil alteración del

contorno puede ser visible solo en esta posición.

El explorador puede tomar la mano del paciente, permitiéndole rotar lentamente la

articulación glenohumeral para poder evaluar mejor el manguito, que puede a veces

parecer hipoecogénico debido a la anisotropía ocasionada por la rotación interna

extrema de la posición previa. Esta rotación lenta y controlada puede ayudar a

distinguir entre el tendón y la bolsa menos móvil, permitiendo la identificación de

pequeños desgarros.

Corte 13: Tendón supraespinoso longitudinal, rotación interna parcial -encogiéndose

de hombros.

El paciente se mantiene en la misma posición, pero el transductor se gira 90°. Al

igual que antes, las sutiles alteraciones en el contorno del tendón se aprecian mejor en

esta posición.

Corte 14: Exploración dinámica

El codo del paciente se flexiona 90º y se le indica que realice una flexión anterior

y abducción de la articulación glenohumeral. Se evalúa el grado de depresión humeral

que ocurre en asociación con estos movimientos. La ausencia de depresión de la

cabeza humeral es un factor predisponente para el impingement. El tendón del

supraespinoso y la bolsa subacromial son visualizados mientras pasan por debajo del

acromion y el ligamento coracoacromial.

xxix

Se debe prestar atención a cualquier abultamiento o movimiento en rueda dentada

de los tendones del manguito o distensión gradual de la bolsa. Estas observaciones se

correlacionan con el momento en que el paciente refiere dolor o con una sensación de

crepitación que se puede apreciar con el transductor.

Corte 15: Valoración de la Inestabilidad

En pacientes cuidadosamente seleccionados se puede intentar detectar lesiones

inestables. Generalmente en pacientes menores de 35 años, suelen ser atléticos, y

presentan dolor y síntomas sugestivos de inestabilidad, como “clips” o historia previa

de dislocaciones de hombro.

El labio glenoideo anterior se visualiza mejor con el paciente en supino, el brazo

aducido y el codo flexionado. El transductor se coloca transversalmente

aproximadamente a medio camino entre el acromion y la axila. La rotación pasiva de

la articulación glenohumeral identifica fácilmente el labio anterior glenoideo inmóvil

como una estructura ecogénica triangular más pequeña que el labio glenoideo

posterior.

Técnica del examen (según McNally)

1. Dura aproximadamente 15 minutos.

2. Se utilizan transductores lineales de alta resolución.

3. Paciente sentado, explorador enfrente, explorar ambos hombros

secuencialmente.

4. Se estudian el tendón largo del bíceps y el manguito de los rotadores (MR).

5. Se realizan cortes longitudinales y transversales a través de las tres caras del

hombro: anterior, lateral y posterior, y de la articulación acromio-clavicular.

6. Es básico el estudio dinámico para la valoración adecuada.

Corte 1: Proyección transversal de la corredera bicipital.

El posicionamiento del paciente es sentado, se coloca la mano ipsilateral del

hombro a explorar sobre la rodilla, con la palma hacia arriba.

El transductor se coloca en posición transversal y anterior para localizar la

corredera bicipital como un defecto en la cara anterior de la cabeza humeral. En el

xxx

interior de la misma se visualiza el tendón de la porción larga del bíceps, que tiene

forma oval y está cubierto por el ligamento transverso. Por encima está el músculo

deltoides y medialmente se encuentra el tendón del subescapular.

Corte 2: Proyección longitudinal del bíceps.

A partir de la posición transversal descrita anteriormente, se gira el transductor 90

grados para obtener un corte longitudinal del tendón del bíceps.

Corte 3: Proyección transversal del subescapular

Con esta maniobra se saca el tendón del subescapular de debajo de la coracoides y

se consigue una imagen más completa. Esta imagen se obtiene llevando el transductor

al plano axial y con una rotación externa del hombro.

Corte 4: Proyección transversal del borde libre del supraespinoso.

El posicionamiento del paciente consiste en pedirle que coloque el hombro en

aducción y luego el dorso de la mano contra la espalda (a nivel del bolsillo), con esta

posición se obtiene la rotación interna completa y se explora el tendón del

supraespinoso en dos planos, transversal y coronal.

El corte axial es el más utilizado para la exploración del borde libre anterior del

tendón. En este corte se identifica la porción intraarticular del tendón del bíceps

(forma ovalada, reflectante), lateral al tendón se identifica el borde libre anterior del

tendón del supraespinoso, situada entre el húmero y el músculo deltoides.

Corte 5: Proyección transversal de la sección media del supraespinoso.

Para el posicionamiento del paciente desde la posición anterior se mantiene el

transductor en el plano transversal y se desplaza lateralmente alrededor de la

curvatura del hombro para señalar la porción media del tendón del supraespinoso. Se

puede seguir al supraespinoso hacia atrás hasta el sitio en que se une con el

infraespinoso, en el sitio donde se unen se visualiza la interdigitación de flecos

tendinosos oscuros y reflectantes.

Corte 6: Proyección de la articulación posterior (infraespinoso y el redondo menor).

Continuando el movimiento circular en dirección posterior con el transductor en

el plano axial, se identifica el borde posterior de la articulación glenohumeral,

inclusive en algunos pacientes se puede visualizar el rodete glenoideo posterior.

xxxi

Corte 7: Proyección coronal del supraespinoso

El transductor se coloca siguiendo el eje longitudinal del tendón del supraespinoso

y se obtiene una imagen coronal del tendón debido a la rotación interna del hombro.

El tendón del supraespinoso en esta posición tiene la forma de una estructura

triangular, muy reflectante, de ubicación profunda respecto al deltoides. El músculo

deltoides está separado del tendón del supraespinoso por la bolsa subacromial

subdeltoidea, delimitada por tejido adiposo.

La cabeza humeral está separada de la superficie articular del supraespinoso,

medial a su inserción, por el cartílago articular de la cabeza humeral.

Corte 8: Proyección coronal del infraespinoso.

Manteniendo la posición anterior, se ejecuta un desplazamiento lateral y algo

posterior del transductor, para visualizar el aspecto coronal del infraespinoso. El

mismo es menos reflectante y más delgado que el tendón del supraespinoso. Esta

imagen se refuerza con la axial del supraespinoso, la cual se consigue pidiendo al

paciente que coloque la mano en el hombro del lado opuesto y rotando el transductor

hasta que quede paralelo al tendón del infraespinoso.

Lesiones del manguito de los rotadores (según van Holsbeeck)

1. Síndrome de atrapamiento (Impingement subacromial)

2. Rotura del manguito de los rotadores (puede ser parcial o total)

El síndrome de atrapamiento o Impingement subacromial:

Consiste en un conjunto de signos y síntomas entre los cuales el más

característico, aunque no especifico, es el dolor anterior del hombro, originado por un

atrapamiento crónico del manguito de los rotadores y la bolsa subacromial entre la

cabeza humeral y el acromion.

Estadios del Impingement subacromial: (Clasificación según Neer)

1. Estadio I: edema y hemorragia en el tendón del manguito y en la bursa

subacromial.

2. Estadio II: tendinosis con fibrosis, engrosamiento de los tejidos blandos

subacromiales y a veces rotura parcial del manguito.

3. Estadio III: rotura completa tendinosa del manguito de los rotadores.

xxxii

Lesiones del manguito de los rotadores (según Dondelinger)

1. Tendinosis (aguda y crónica)

2. Fibrosis

3. Desgarros de grosor parcial o grosor total

4. Artropatía del manguito de los rotadores.

Tendinosis

La tendinosis no produce cambios morfológicos fiables en el tendón del

supraespinoso, pero con frecuencia el tendón está llamativamente engrosado en

comparación con el lado contralateral asintomático, en más de 2 mm. Otros autores

sugieren un aumento de más de 2,5 cm. o de un tercio del grosor del tendón contra

lateral normal. En estos pacientes es frecuente una ligera bursitis subacromial

coexistente.

Se presenta con frecuencia en pacientes menores de 30 años, deportistas por lo

general, quienes manifiestan que sus movimientos están restringidos en una rango

particular que suele ser la flexión anterior y abducción del brazo.

Tendinosis aguda (tendones sin vaina)

1. Engrosamiento del tendón

2. Hipoecogenicidad global o focal

3. Existe refuerzo posterior y sombras laterales (debido a la refracción sobre

todo en cortes axiales)

Tendinosis Aguda (tendones con vaina)

1. El tendón puede o no engrosarse

2. Permanece hiperecóico

3. Se acompaña de tenosinovitis

4. Aumento de líquido en la vaina sinovial (En cortes axiales: halo anecóico

rodeando el tendón y en cortes longitudinales: líneas anecóicas que rodean al

tendón)

Tendinosis Crónica (tendones sin vaina sinovial)

1. Engrosamiento global o, más frecuentemente focal

2. Ecogenicidad heterogénea

xxxiii

3. El tendón puede tener aspecto nodular

4. Bordes irregulares y mal definidos

5. Microrrupturas de los tendones

6. Calcificaciones en el interior del tendón y/o en la inserción tendinosa (focos

hiperecogénicos, que dejan sombra acústica) signo patognomónico.

Tendinosis Crónica (tendones con vaina)

Engrosamiento irregular hipoecóico o hiperecóico de la sinovial, con o sin

líquido.

Desgarro del manguito de los rotadores

Se clasifican en desgarros de grosor total y de grosor parcial. Los desgarros de

grosor total permiten la comunicación entre la articulación glenohumeral y la bolsa

subacromial.

Desgarros de Grosor Parcial (Rotura parcial)

En este tipo de desgarro existe un defecto o un engrosamiento hipoecóico

localizado en el tendón, que se extiende a lo largo de una distancia considerable en el

plano longitudinal.

Los desgarros parciales de la superficie articular suponen el 80% de los desgarros

detectados ecográficamente. Casi siempre comienzan en la zona crítica del tendón del

supraespinoso.

Criterios ecográficos de los Desgarros de Grosor Parcial (Rotura Parcial):

1. Foco mixto, hiper e hipoecogénico en la zona crítica del tendón del

supraespinoso

2. Lesión hipoecogénica visualizada en dos planos ortogonales, con extensión

articular o bursal.

Rotura parcial (criterios ecográficos según Dondelinger)

Tendones con vaina:

1. Imagen lineal anecóica intratendinosa

2. Interrupción parcial de las fibras

3. Aumento de líquido sinovial en la vaina

Tendones sin vaina:

xxxiv

1. Engrosamiento localizado del tendón

2. Defecto en su contorno

3. Interrupción de fibras (grietas)

4. Líquido entre las grietas del tendón

Desgarros de Grosor total (Rotura total)

Van Holsbeeeck propuso cuatro categorías:

1. Desgarros parciales

2. Pequeños desgarros de grosor total de menos de 2 cm. en dirección antero

posterior sobre la tuberosidad mayor.

3. Grandes desgarros de 2 cm. – 4 cm.

4. Desgarros masivos de más de 4 cm.

Wiener también propuso 4 categorías (para clasificar se usa el plano en el que el

desgarro es mayor)

1. Desgarros parciales

2. Desgarros pequeños (menores de 1 cm. de diámetro máximo)

3. Desgarros grandes (entre 1 cm. y 3 cm. de diámetro máximo)

4. Desgarros masivos( de mas de 3 cm. de diámetro máximo)

Signos ecográficos primarios de desgarro de grosor total

1. Ausencia del manguito de los rotadores

2. No visualización focal del manguito

3. Imagen lineal hipoecogénica o anecogénica en el manguito

4. Comunicación articular directa, a través de un hueco en el tendón, con la

bolsa subacromial-subdeltoidea distendida.

5. Tuberosidad desnuda (aposición directa focal del músculo deltoides sobre la

tuberosidad mayor)

6. Compresión del tendón

7. Herniación del músculo deltoides o de la bolsa subacromial-subdeltoidea en

el manguito.

Ausencia del manguito de los rotadores

xxxv

Estos desgarros casi siempre afectan la totalidad del tendón del supraespinoso,

comenzando inmediatamente posterior a la corredera bicipital y extendiéndose

posteriormente para afectar a la mayor parte del tendón del infraespinoso. El tendón

desgarrado se retrae proximalmente debajo del acromion y el músculo deltoides

queda en íntimo contacto con la cabeza humeral.

La cabeza humeral puede presentar una subluxacion superior en relación al

acromion y la coracoides, y el contorno humeral aparece redondeado en la visión

longitudinal debido al desgaste de la tuberosidad mayor. Puede haber líquido articular

y bursal.

No visualización focal del manguito

Estos desgarros son mas pequeños que los masivos del manguito, pero donde no

hay manguito, la bolsa está en contacto con la cabeza humeral. Casi todos los

desgarros se localizan distal y anteromedialmente, en la zona crítica del tendón del

supraespinoso, 1 cm. proximal a la inserción distal y 1 cm. posterior a la corredera

bicipital. Suele haber líquido articular y bursal. La cortical del humero subyacente al

desgarro puede ser irregular.

Grieta hipoecogénica o anecogénica en el manguito

Estos desgarros son más pequeños aún, con el defecto en el manguito relleno por

líquido o por un tejido bursal engrosado.

Herniación del músculo deltoides o de la bolsa subacromial-subdeltoidea en el

manguito

Tanto la superficie profunda del deltoides como el contorno de la bolsa

subacromial-subdeltoidea se hacen cóncavos, en lugar de mostrar la apariencia

convexa normal. La concavidad debe ser profunda de al menos el 50% del grosor del

tendón. La ecogenicidad de este tejido puede ser iso, hipo o hiperecogénica en

relación al manguito restante.

Compresión del tendón

El manguito de los rotadores normal no puede comprimirse. En muchos casos de

desgarro de grosor total, el hueco resultante se llena de líquido y debris. El margen

xxxvi

superior convexo parece mantenerse, sin embargo al comprimir el transductor el

segmento desgarrado del manguito se colapsa contra el hueso subyacente.

Signos ecográficos secundarios del desgarro de grosor total

1. Irregularidad de la cortical en la tuberosidad mayor

2. Bursitis subacromial-subdeltoidea

3. Signo del cartílago

4. Derrame en la vaina del tendón del bíceps

5. Derrame en la articulación glenohumeral

Clasificación de los signos de rotura completa del manguito (según Pedrosa)

Signos directos de rotura completa del manguito de los rotadores:

1. Zona hipoecogénica que atraviesa todo el espesor del tendón

2. Discontinuidad del tendón con visualización de los márgenes de la rotura

3. Ausencia de visualización del tendón.

Signos indirectos de rotura completa del manguito de los rotadores:

1. Reducción de la distancia entre el húmero y el deltoides

2. Pérdida de la convexidad hacia arriba del borde inferior del deltoides.

3. Falta de visualización del manguito es patognomónica de una rotura extensa

del manguito. En las roturas extensas el deltoides se apoya sobre la cabeza del

húmero.

Rotura total (criterios ecográficos según Dondelinger)

Signos primarios

Tendones con vaina

1. Vaina vacía (ausencia completa del manguito)

2. Líquido separando los extremos retraídos

3. Imagen lineal anecóica separando los extremos del tendón (corte longitudinal)

4. Comunicación articular directa a través de una solución de continuidad en el

tendón asociada a una bolsa subacromial-subdeltoidea dilatada

5. Extremos del tendón engrosados y rodeados por una vaina distendida

6. Tuberosidad desnuda (aposición focal del músculo deltoides sobre la

tuberosidad mayor)

xxxvii

7. Herniación del músculo deltoides o de la bolsa subacromial-subdeltoidea en el

manguito

Tendones sin vaina

1. Interrupción de todas las fibras con retracción de sus extremos.

2. Separación anecóica se halla ocupada con un hematoma generalmente.

Signos secundarios

1. Derrame articular glenohumeral

2. Bursitis subacromial-subdeltoidea

3. Líquido en la vaina del tendón bicipital por derrame articular

Derrame articular

El líquido articular se demuestra en seguida dentro de la vaina del tendón del

bíceps. Esta vaina esta comunicada con el espacio articular, por eso al estar en

posición declive durante el examen se distenderá con cualquier líquido que haya.

La causa más común de acúmulo de líquido en la vaina del bíceps es la capsulitis

adhesiva. Otras causas incluyen desgarros del manguito de los rotadores, artropatía

inflamatoria, traumatismos, infecciones y tenosinovitis bicipital.

El líquido articular también se puede detectar en el receso sinovial posterior de la

articulación glenohumeral, entre el labio glenoideo posterior y las fibras profundas

del infraespinoso. Cualquier separación entre estas estructuras de más de 2 mm

indican presencia de líquido articular.

Bursitis Aguda

1. Aumento de volumen de la bursa con contenido anecóico.

2. Pared de bursa permanece fina o edematosa

3. Puede ser de origen inflamatorio, infeccioso o por fricción

Bursitis Crónica

1. Aumento de volumen de la bursa (contenido puede ser anecóico, hipo o

hiperecóico)

2. Pared de la bursa se engruesa

3. El contorno de la bursa es irregular e impreciso

xxxviii

De todo lo anteriormente expuesto, y luego de revisar los aspectos teóricos más

relevantes para el desarrollo del presente trabajo de investigación, es de hacer notar

la importancia del tema en cuestión, pues el mismo permitirá a través de una

excelente herramienta , como es la ecografía de alta resolución, diagnosticar de forma

precoz las lesiones del manguito para poder tratarlas de manera oportuna, evitándose

de esta manera que las mismas evolucionen a estadios más graves que en ocasiones

pudiesen llevar a disminuir la calidad de vida del paciente.

xxxix

Bases Legales

La legislación venezolana recoge en sus leyes las normas que rigen la atención al

paciente. La carta magna establece en los Artículos 83 y 84 la salud como derecho

social fundamental, obligación del Estado, que se garantiza como parte del derecho a

la vida. Así mismo para garantizar el derecho a la salud «el Estado creará, ejercerá la

rectoría y gestionará un sistema público nacional de salud…» (Artículo 84 de la

Constitución de la República Bolivariana de Venezuela).

Por su parte el Código de Deontología Médica establece en su Artículo 15. – El

médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento

para aplicar los procedimientos, diagnósticos y terapéuticos que consideren

indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente.

Artículo 135. – La negligencia, la impericia, la imprudencia, serán investigados

por los Tribunales Disciplinarios de los Colegios Médicos, los cuales podrán

recomendar al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, la suspensión del ejercicio

profesional, sin perjuicio de las sanciones establecidas en el Código Penal. De igual

manera la legislación establece responsabilidad tanto en el campo Penal como Civil.

Así el Código Penal señala expresamente en el artículo 422.– «El que por haber

obrado con imprudencia o negligencia, o bien con impericia, en su profesión, arte o

industria, o por inobservancia de los reglamentos, ordenes o disciplina, ocasione a

otro algún daño en el cuerpo o en la salud, o alguna perturbación en las facultades

intelectuales, será castigado».

Por su parte el Código Civil reza en su Artículo 1.185. «El que con intención, por

negligencia, o por imprudencia, ha causado un daño a otro, está obligado a repararlo».

De igual manera, en el artículo 110 CNRBV señala: El estado garantizará el

cumplimiento de los principios éticos y legales que deben regir las actividades de

investigación científica.

Asimismo, el artículo 46 aparte 3 CNRBV declara: Ninguna persona será

sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, o a exámenes

xl

médicos o de laboratorio, excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras

circunstancias que lo determine la ley.

Por su parte, el artículo 104 LEM reza: La investigación clínica sólo es permisible

cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas.

Finalmente, el artículo 108 LEM señala: La persona debe hallarse bien informada

de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento.

xli

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variable

Dimensión

Definición

Categoría

Indicadores

Patología

del manguito

de los rotadores

Hallazgos

ecográficos de las

patologías del

manguito de los

rotadores

Tendinosis Aguda: Engrosamiento del

tendón con hipoecogenicidad

global o focal.

Tendinosis Crónica: Engrosamiento del

tendón predominantemente

focal, con bordes irregulares,

microrrupturas y con calcificaciones.

engrosado-no engrosado

hipoecóico-hiperecóico

regulares- irregulares


hipoecóico-hiperecóico con líquido-sin líquido


homogeneo-heterogeneo

regulares-irregulares

continuo-discontinuo

presencia – ausencia

engrosado- no engrosado

hipoecoico-hiperecoico

presencia-ausencia

Tendinosis Aguda Sin vaina: -Engrosamiento del tendón (diferencia del grosor del tendón de más de 2mm en comparación al contralateral). -Disminución de la ecogenicidad -Márgenes mal definidos. Con vaina: -El tendón puede o no engrosarse -Permanece hiperecoico -Aumento de líquido en la vaina sinovial. Tendinosis Crónica Sin vaina: -Engrosamiento global o, más frecuentemente focal -Ecogenicidad heterogénea -Tendón de bordes irregulares y mal definidos -Microrrupturas tendinosas -Puede presentar calcificaciones (signo patonogmónico) Con vaina: -Engrosamiento irregular de la sinovial -hipoecóico o hiperecóico -Presencia o no de líquido.

xlii

Rotura parcial: Defectos focales

hipoecogénicos en el seno del tendón o en su

inserción

anecogénico-ecogénico

con líquido-sin líquido


regular-irregular continuo-discontinuo


Rotura Parcial Tendones con vaina: -Imagen lineal anecoica en el tendón. -Aumento de líquido en la vaina. Tendones sin vaina: -Engrosamiento localizado del tendón. -Defectos de su contorno -Interrupción parcial de las fibras (grietas). -Líquido entre las grietas del tendón.

Rotura Total:

Discontinuidad total del tendón con

comunicación directa focal del deltoides

sobre la tuberosidad mayor

Hipoecóico-hiperecóico

Continuo-discontinuo

presencia-ausencia

presencia-ausencia

comunica-no comunica

contacta-no contacta

Rotura Total Signos Directos: -Zona hipoecogénica que atraviesa todo el espesor del tendón. -Falta de continuidad del tendón con visualización de los márgenes de la rotura. -Ausencia de visualización del tendón. -Imagen lineal hipoecogénica o anecogénica en el manguito. -Comunicación articular directa con la bolsa subacromialsubdeltoidea -Aposición directa focal del músculo deltoides sobre la tuberosidad mayor.

xliii

Bursitis Aguda: Hay un aumento de

volumen de la bursa, su pared permanece fina

aumento- disminución



presencia-ausencia con líquido-sin líquido


continuo-discontinuo

con separación-sin separación

aumento-disminución

fina-gruesa

Signos indirectos: -Reducción de la distancia entre el húmero y el deltoides. -Líquido en la bursa subacromial (bursitis) -Líquido en la vaina del tendón bicipital por derrame articular. Tendones con vaina: -Vaina vacía -Líquido separando los extremos retraídos (grietas anecóicas) -Extremos del tendón engrosados y rodeados por una vaina distendida Tendones sin vaina: -Interrupción de todas las fibras tendinosas con retracción de sus extremos. -Separación anecóica ocupada por un hematoma generalmente. Bursitis Aguda: -Aumento de volumen de la bursa con contenido anecóico -Pared de la bursa permanece fina.

xliv

Hallazgos clínicos de

las patologías

del manguito

de los rotadores

Bursitis Crónica: Bursa con aumento de volumen, su pared está

engrosada y sus contornos irregulares

Examen físico Son los signos y

síntomas presentes en el momento de la

evaluación ecográfica

aumento-disminución

engrosada-no engrosada

regular-irregular

presencia-ausencia presencia-ausencia

presencia-ausencia

presencia-ausencia

con perdida-sin perdida

presencia-ausencia con limitación-sin

limitación

Bursitis Crónica: -Aumento de volumen de la bursa (el contenido puede ser anecóico, hipo o hiperecóico) -Pared de la bursa engrosada -Contorno de la bursa es irregular e impreciso. Signos y Síntomas: -Dolor en reposo -Dolor a la movilización activa -Dolor a la movilización pasiva. -Dolor se intensifica en las noches -Pérdida de la fuerza del hombro -Dolor a la palpación -Limitación funcional (abducción y rotación)

xlv

CAPITULO III

MARCO METODOLÓGICO

Se realizó una investigación de campo tipo descriptivo transversal, especificando

los hallazgos ecográficos encontrados en los pacientes con diagnóstico clínico de

lesión del manguito de los rotadores, que acudieron a la Unidad de Ecografía del

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, durante el período febrero

del 2007 hasta enero del 2008.

Al respecto, el Manual de Trabajo de Grado, Especialización Trabajo de

Maestría y Tesis Doctorales de la Universidad Pedagógica Experimental Libertador

(1998) indica que los estudios de campo involucran el análisis sistemático de

problemas, con el propósito de describirlos, explicando sus causas y efectos.

La investigación es descriptiva, ya que se tomaron datos e informaciones de la

realidad, directamente de los pacientes que acudieron a la Unidad de Ecografía del

HCUAMP.

El carácter de investigación transversal está dado porque los datos se

recolectaron en un solo momento, en un tiempo único.

Población y Muestra

La población en estudio estuvo conformada por todos los pacientes con clínica de

lesión del manguito de los rotadores, que acudieron a la Unidad de Ecografía del

Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” durante el periodo febrero del

2007 hasta enero del 2008.

xlvi

Para fines de este trabajo no se requirió muestra, debido a que se incluyeron para

la evaluación ecográfica a todos los pacientes con clínica de lesión del manguito de

los rotadores, que acudieron la Unidad Ecografía.

Procedimiento

Se solicitó la autorización ante los encargados de la Unidad de Ecografía del

Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” de

Barquisimeto para el desarrollo de la investigación. (Ver anexo B).

De igual manera, se solicitó el consentimiento informado al paciente objeto de

estudio, el cual se hizo por escrito (ver anexo C).

Se realizó una evaluación ecográfica del hombro, según la técnica de McNally al

total de pacientes que acudieron a la unidad de Ecografía del HCUAMP con

diagnóstico clínico de patología del manguito rotador, en el período comprendido

desde febrero del 2007 hasta enero del 2008, se utilizó un equipo de ecografía marca

GE Logic 400, con transductor lineal multifrecuencial (8,2 a 11 MHz); en todos los

casos se realizó el estudio comparativo con el hombro contralateral.

El control estricto de todos los pacientes se asentó por escrito en una ficha de

registro donde se anotaron los datos siguientes: Parte I (datos de identificación), Parte

II (datos sobre el examen físico del hombro), Parte III (hallazgos de la valoración

ecográfica) y Parte IV (observaciones adicionales). Para ello se utilizó la Ficha de

Recolección (ver anexo D).

Posteriormente, se procedió al análisis e interpretación de la información recogida

empleando la estadística descriptiva, estableciendo un valor porcentual a los valores

obtenidos, luego se procedió a tabular y graficar dichos resultados.

Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

Al respecto, se elaboró un instrumento de recolección de datos, consistente en una

ficha, la cual constó de las siguientes partes:

xlvii

Parte I: datos de identificación.

Parte II: examen físico del hombro

Parte III: hallazgos de la exploración ecográfica.

Parte IV: observaciones

Esta base de datos permitió lograr los objetivos de la investigación.

Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos

Para el análisis y la interpretación de los datos obtenidos en la aplicación del

instrumento, se utilizó la estadística descriptiva, se tabularon y analizaron los

resultados obtenidos de la evaluación ecográfica de los sujetos de estudio. Se

establecieron los valores reales y su relación porcentual por ítem, luego las cifras

obtenidas se representaron en cuadros y gráficos, permitiendo demostrar claramente

los valores y su comportamiento en relación a las variables y objetivos planteados en

el estudio.

xlviii

CAPITULO IV

RESULTADOS

Cuadro 1

Distribución de los pacientes estudiados según edad y sexo. Unidad de Ecografía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Barquisimeto. Enero 2006 – Marzo 2008

Edad

(años)

Femenino

Nº %

Masculino

Nº %

T O T A L

Nº %

20 – 29 0 0.0 1 5.3 1 2.3

30 – 39 3 12.0 3 15.8 6 13.6

40 – 49 6 24.0 7 36.8 13 29.5

50 – 59 7 28.0 7 36.8 14 31.8

60 – 69 7 28.0 1 5.3 8 18.2

70 y más 2 8.0 0 0.0 2 4.5

TOTAL 25 100.0 19 100.0 44 100.0

Promedio edad femenino: 54.8 ± 13.8 Promedio de edad masculino: 46.1 ± 9.5 El total de la población estudiada fue 44 pacientes, de los cuales 25 pertenecían al sexo femenino y 19 al sexo masculino. El promedio de edad de pacientes afectados para el sexo masculino fue de 46.1 años y de 54.8 años en el sexo femenino. El sexo masculino obtuvo el mayor porcentaje de afectación, siendo de este del 36.8%. El grupo etario con menor afectación fue el comprendido en el rango de 20 a 29 años con el 2.3%.

xlix

Cuadro 2

Hallazgos ecográficos presentes en los pacientes estudiados. Unidad de Ecografía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.


Hallazgo Ecográfico Nº %

Líquido en la bursa subacromio-subdeltoidea 30 60.8

Bursa de paredes finas y regulares 23 52.3

Aumento grosor de los tendones de manera global 22 50.0

Calcificaciones intratendinosas 18 38.6

Ecogenicidad tendinosa heterogenea 18 38.6

Líquido en la vaina del tendón bicipital 12 27.3

Disminución de la ecogenicidad tendinosa 8 18.2

Bursa de paredes engrosadas e irregulares 7 15.9

Interrupción parcial de la fibras tendinosas 4 9.1

Microrrupturas de los tendones 4 9.1

Aumento del grosor de los tendones de manera focal 2 4.5

Interrupción completa de la fibras tendinosas 1 2.3

Comunicación articular directa con la bolsa subacromio-

subdeltoidea

1 2.3

Zona hipoecoica o anecoica que atraviesa todo el espesor del

tendón

1 2.3

n = 44 El principal hallazgo ecográfico fue la presencia de líquido en la bursa subacromio-subdeltoidea, el mismo se observó en 30 de los 44 pacientes evaluados para un 60.8%. Le siguió en frecuencia la presencia de bursas de paredes finas y regulares en 23 pacientes con el 52.3%. Los siguientes hallazgos ecográficos, ya propios de las estructuras tendinosas del manguito de los rotadores, se refieren al aumento del grosor del tendón de forma global (50%), a la presencia de calcificaciones intratendinosas y la ecogenicidad tendinosa heterogenea con el mismo porcentaje (38,6%).

l

Cuadro 3

Lesiones presentes en los pacientes según criterio ecográfico. Unidad de Ecografía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.


Lesiones Nº %

Tendinosis Aguda del Supraespinoso 5 11.4

Tendinosis crónica del Supraespinoso 17 38.6

Rotura parcial del tendón del supraespinoso 5 11.4

Rotura total del tendón del supraespinoso 1 2.3

Tenosinovitis del biceps braquial 13 29.5

Bursitis aguda subacromio-subdeltoidea 23 52.3

Bursitis crónica subacromio-subdeltoidea 8 18.2

Síndrome de pinzamiento grado II 2 4.5

n = 44 La patología que se observó en más de la mitad de los pacientes fue la bursitis aguda subacromio-subdeltoidea (52.3%), y la lesión tendinosa del maguito de los rotadores que se presentó con mayor frecuencia fue la tendinosis crónica del supraespinoso, se observó en 17 pacientes del total evaluado para un 38.6%. En orden de frecuencia, le siguió la tenosinovitis de la porción larga del bíceps braquial, el cual a pesar de no formar parte de los 4 tendones que conforman el manguito de los rotadores, sin embargo desde el punto de vista funcional y patológico se incluye dentro del conjunto del manguito de los rotadores. La bursitis crónica subacromio-subdeltoidea así como la tendinosis aguda del supraespinoso y las roturas parciales del mismo, se presentaron en menor número de casos, siendo su porcentaje de frecuencia del 18.2% para la primera y del 11,4% para las dos últimas patologías.

li

Gráfico 1

Lesiones presentes en los pacientes según criterio ecográfico. Unidad de Ecografía.

Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Enero

2006 – Marzo 2008

lii

Cuadro 4

Signos y Síntomas presentes en los pacientes estudiados. Unidad de Ecografía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.


Signos y Síntomas Nº %

Dolor a la movilización activa 44 100.0

Dolor a la movilización pasiva 44 100.0

Limitación funcional 44 100.0

Dolor a la palpación 42 95.5

Dolor en reposo 38 86.4

Dolor se intensifica en las noches 37 84.1

Pérdida de la fuerza del hombro 5 11.4

n = 44

Se observó que casi la totalidad de los pacientes cursaban con la misma

sintomatología, presentándose los 3 primeros signos y síntomas (dolor a la

movilización activa, dolor a la movilización pasiva y limitación funcional) en el

100% de los pacientes, los siguientes 3 signos y síntomas se ubicaron entre el 84.1%

y el 95.5%, y el último de ellos se presentó en sólo el 11.4%.

liii

0 20 40 60 80 100

%

Pérdida de la fuerza del hombro

Dolor se intensifica en la noche

Dolor en reposo

Dolor a la palpación

Limitación funcional

Dolor a la movilización pasiva

Dolor a la movilización activa

Sig

no

s y

Sín

tom

as

Gráfico 2

Signos y Síntomas presentes en los pacientes estudiados. Unidad de Ecografía. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Enero 2006 – Marzo 2008

liv

Cuadro 5

Estructuras del manguito de los rotadores más afectadas

en los pacientes de estudio Unidad de Ecografía. Hospital Central Universitario

“Dr. Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Enero 2006 – Marzo 2008

Nº %

Tendón Afectado

• Supra espinoso 28 63.6

• Subescapular 0 0.0

• Infraespinoso 0 0.0

• Redondo menor 0 0.0

Otras estructuras afectadas

Bursa subacromio-subdeltoidea 30 68.2

Tendón Biceps braquial 13 29.5

Articulación Acromio-clavicular 2 4.5

n = 44

La estructura musculo-tendinosa del manguito de los rotadores más afectada fue el tendón del músculo supraespinoso, el mismo se encontró lesionado en el 63.6% de los pacientes, es decir del total estudiado, 28 de ellos presentó afectación tendinosa del supraespinoso. Los demás tendones que conforman el manguito de los rotadores no presentaron alteraciones. Observamos igualmente otras estructuras (no tendinosas) que también presentaron alguna afectación, le principal fue la bursa subacromio-subdeltoidea y en segundo lugar la porción larga del tendón del bíceps braquial.

lv

CAPITULO V

DISCUSIÓN

Para la realización de este trabajo no se ameritó muestra, debido a que se tomaron

a todos los pacientes con clínica de lesión del manguito de los rotadores que

acudieron a la unidad Ecografía a la Unidad de Ecografía del Hospital Central

Universitario “Antonio María Pineda” durante el periodo Febrero 2007 hasta Enero

del 2008.

Al respecto, el universo estuvo comprendido por 44 pacientes, de los cuales 25

eran del sexo femenino y 19 del sexo masculino. Observando que el mayor porcentaje

de pacientes afectados pertenecían al sexo masculino cuyo promedio de edad fue de

46.1 años. Lo cual se corresponde con las referencias reportadas en la literatura, en

las que se menciona que estas patologías afectan un importante porcentaje de la

población a nivel mundial, siendo más afectados los grupos etarios comprendidos en

edades superiores a los 30 años, predominando en el sexo masculino.

Igualmente se pudo evidenciar, que del total de los pacientes que acudieron a la

Unidad de Ecografía del HCUAMP para realizarse la evaluación ecográfica del

hombro, el 63.6% presentó algún tipo de lesión en las estructuras musculo-tendinosas

que conforman el manguito de los rotadores, siendo el tendón del músculo

supraespinoso el que resultó afectado con mayor frecuencia.

Otro hallazgo importante que debemos resaltar es la asociación de la lesión

musculo-tendinosa del manguito de los rotadores con las lesiones de la bursa

subacromio-subdeltoidea y del tendón del bíceps braquial en su porción larga, estas

estructuras resultaron afectadas en un 68.2% y en un 29.5% respectivamente.

El otro aspecto importante de esta investigación, se refiere a las lesiones o

patologías más frecuentes según el criterio ecográfico que fueron diagnosticadas en el

lvi

universo estudiado. Al respecto, la patología musculo-tendinosa más frecuente fue la

tendinosis crónica del tendón del supraespinoso, fue diagnosticada en 17 pacientes

para un 38.6%, le siguió en orden de frecuencia la tenosinovitis de la porción larga

del bíceps braquial, presente en 13 pacientes con un 29.5%, la tendinosis aguda del

supraespinoso en 5 casos para un 11,4%, y la rotura parcial del tendón del

supraespinoso encontrada también en 5 casos con igual porcentaje. Por otro lado nos

encontramos con las lesiones asociadas a las patologías del manguito de los

rotadores, entre las cuales se mencionan la bursitis aguda subacromio-subdeltoidea

como la patología más frecuente, con un 52.3%.

Al comparar estos hallazgos ecográficos con el de otras investigaciones que

también realizaron estudios ecográficos del manguito de los rotadores, nos

encontramos con resultados bastante similares. Por mencionar algunos de ellos, en un

estudio retrospectivo descriptivo realizado por Bravo en el año 2004, dicha

investigación arrojó los siguientes resultados: la tendinosis del supraespinoso fue la

afectación que con mayor frecuencia se observó, seguida de la tenosinovitis de la

porción larga del bíceps, luego se encontró la bursitis subacromio-subdeltoidea y la

rotura del tendón del supraespinoso.

En otro estudio realizado por Riera en el 2005 en Barcelona, los resultados

obtenidos fueron aún más parecidos a los de nuestra investigación, la bursitis

subacromio-subdeltoidea fue la patología que se encontró con mayor frecuencia, el

segundo lugar estuvo ocupado por la tendinosis del supraespinoso, le seguió en orden

de frecuencia la tenosinovitis bicipital y en último lugar la tendinosis del

supescapular.

Por su parte, los Drs Guerrero, López y Espinosa en su trabajo de investigación

donde incluyeron a cincuenta pacientes para la evaluación ecográfica del manguito de

los rotadores, los hallazgos ecográficos en las lesiones de las estructuras del manguito

de los rotadores fueron los siguientes: 20 casos con tendinosis del supraespinoso, 17

casos con tenosinovitis de la porción larga del bíceps braquial, 15 casos con bursitis

subacromio-subdeltoidea, tendinosis del músculo deltoides (5 casos), rotura parcial

lvii

del supraespinoso (3 casos) y rotura total del tendón del supraespinoso en solo 2

casos.

Finalmente es de hacer notar que la correlación entre los hallazgos clínicos y los

hallazgos ecográficos fue muy inespecífica, es decir, que los signos y síntomas

encontrados eran muy similares para las diferentes patologías.

Teniendo en cuenta que los resultados obtenidos en este trabajo de investigación

así como en el de los otros estudios fue muy similar, se podría afirmar, que el tendón

del músculo supraespinoso es la estructura musculo-tendinosa del manguito de los

rotadores que tiene mayor riesgo de ser lesionado y que en un alto porcentaje está

asociado con lesión de la bursa subacromio-subdeltoidea.

Por otra parte, también podríamos afirmar que el papel de la ecografía de alta

resolución en manos expertas, constituye una valiosa herramienta diagnóstica en la

evaluación de las patologías del manguito de los rotadores, siempre y cuando se

utilicen criterios diagnósticos apropiados.

lviii

CAPITULO VI

CONCLUSIONES

• El mayor porcentaje de pacientes con lesiones del manguito de los

rotadores pertenecían al género masculino.

• La edad promedio en varones afectados fue de 46.1 años.

• La estructura musculo-tendinosa del manguito de los rotadores afectada

con mayor frecuencia fue el tendón del músculo supraespinoso.

• La patología del tendón del músculo supraespinoso que se reportó en

mayor número de casos fue la tendinosis crónica, con un 38.6%.

• La bursitis aguda subacromio-subdeltoidea fue la patología que se observó

en el mayor número de pacientes, ocupando el 52.3%.

• Otra patología musculo-tendinosa que se presentó en un porcentaje

importante de pacientes (29.5%) fue la tenosinovitis de la porción larga del

bíceps braquial.

• No encontramos una diferencia significativa entre los hallazgos clínicos

descritos para las diferentes patologías.

lix

CAPITULO VII

RECOMENDACIONES

• Al concluir el presente trabajo de investigación y luego de analizar los

hallazgos ecográficos en los diferentes pacientes que presentaron clínica de

lesión del manguito de los rotadores, se recomienda el uso de la ecografía de

alta resolución en la evaluación inicial para el diagnóstico por imágenes de las

lesiones del manguito de los rotadores.

• Se recomienda el uso de criterios diagnósticos apropiados.

• Sensibilizar a las demás especialidades (traumatólogos y fisiatras), a

considerar la evaluación ecográfica como método diagnóstico de primera línea

en el estudio de las lesiones musculo-tendinosas del manguito de los

rotadores.

• Usar equipos de ultrasonido adecuados (de alta resolución) para el estudio del

manguito de los rotadores.

• El especialista en imágenes debe estar debidamente entrenado para la

realización del estudio en cuestión, ya que el método es operador dependiente.

lx

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bavaresco, A. 1.994. Las técnicas de investigación. Manual para la elaboración de Tesis monográficas. Cincinnati, USA: South Western. Borrellf, 2.002. Hombro doloroso Tomo I. Síndromes dolorosos. . Exploración física orientada a problemas. Barcelona Boettcher K, Fiengerhut D, 2004. Instituto Traumatológico de Chile. http://www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2004/boettcher_k/sourses/boettcher_.pdf

Bravo T. 2004. Revista Cubana Med Milit. http://bvs.sld.cu/revistas/mil/vol33_4_04/mil04404.htm

Chávez, N. 1.994.Introducción a la investigación educativa. Maracaibo: Narcea, S.A. Código Civil de Venezuela. 1.982 Código Penal de la República Bolivariana de Venezuela. 2.005 Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. 2000 Díaz Llopisa. 2001. Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación Medicina Física http://sid.usal.es/mostrarficha.asp_Q_ID_E_7233_A_fichero_E_ 8.2.6 Dondelinger R, Marcelis S. 1.997. Atlas de Ecografía Musculoesquelética. Edición en español. Marban. GacetaSanitariav.20 n.2 Barcelona mar.abr. 2006. http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112006000200006&lng=es&nrm=iso&tlng=es Gerrero S, López M, Espinosa A, 1999. Revista peruana de radiología. http://www.google.co.ve/search?hl=es&q=resumen+trabajos+investigacion+lesion+manguito+de+rotadores&btnG=B%C3%BAsqueda+en+Google&meta= Hernández, Sampieri y Otros. 2.003. Metodología de la investigación. (3ª Edición). México: McGraw- Hill. Ley del Ejercicio de la Medicina. 1.982 Mendieta E, 2000.

lxi

http://db.doyma.es/cgibn/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13210 Mittelstaedt Carol, MD. 1.998. Ecografía general. Edición española. Editorial Marban Pedrosa C, Casanova R, 2.004. Diagnóstico por Imagen. Tratado de Radiología Clínica, volumen III*. Sistema Musculoesquelético. McGraw – HILL Interamericana Rumack Carol, Charboenau William, 2004. Diagnóstico por Imagen. Segunda edición. Tomo 1. Marban Universidad Pedagógica Experimental Libertador, Vicerrectorado de Investigación y Postgrado. 1.998. Manual de Trabajos de Grado, de especialización y Maestría y Tesis Doctorales. Caracas: Autor. Van Holsbeeck M, Introcaso J. 2.002 Ecografía Musculoesquelético. Segunda edición. Marban. XXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Radiología Médica.2000. http://www.justeradiologia.com/webs/poster/eco101.html

lxii

ANEXOS

lxiii

ANEXO A

(Currículum Vitae del Autor)

Datos PersonalesDatos PersonalesDatos PersonalesDatos Personales

Nombre Completo: Laura Estela Noriega Bueno Fecha de Nacimiento: 01- 09 – 64 C.I: 7.582.873 Dirección: Urbanización Don Simón Rodríguez Calle 4 Casa # 91. Yaritagua. Estado Yaracuy. Venezuela Teléfono: 0251 – 4823364 0414 – 5481243

Estudios RealizadosEstudios RealizadosEstudios RealizadosEstudios Realizados Estudios superiores: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Título obtenido: Médico Cirujano

Cargos DesempeñadosCargos DesempeñadosCargos DesempeñadosCargos Desempeñados Médico Rural: Hospital Br. Rafael Rangel de Yaritagua Año 1.992 – 1993 Hospital “Tiburcio Garrido” de Chivacoa Año 1.993 – 1.995 Médico Coordinador: Centro de Atención Médico Solidario “Tricentenaria”. Yaritagua. Municipio Peña Años 1.998 – 2.005 Residente de Postgrado: Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda” Actualmente realizando III año en el postgrado Diagnóstico

por Imágenes.

lxiv

ANEXO B

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES “Dr. THEOSCAR SANOJA” UNIDAD DE ECOGRAFÍA

DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”

Barquisimeto, 12 Enero 2007

AUTORIZACION

Por medio de la presente, yo: LAURA NORIEGA, C.I. 7.582.873, solicito la autorización para utilizar el área y el equipo de ecografía con su debido transductor lineal, para poder hacer la recolección de la muestra para la realización del proyecto del trabajo de grado, el cual es titulado: “HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLINICO DE PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES. UNIDAD DE ECOGRAFÍA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA. FEBRERO 2007 HASTA ENERO 2008”, esperando contar con su apoyo y aprobación a tal solicitud.

Atentamente

_________________________

Laura Noriega C.I 7.582.873

lxv

ANEXO C

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

“Dr. THEOSCAR SANOJA” UNIDAD DE ECOGRAFÍA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por medio de la presente, yo: __________________________________________, C.I. ______________, AUTORIZO a que me sea realizado un examen físico, así como la evaluación Ecográfica de la articulación del hombro, los cuales son necesarios para la realización del proyecto de grado titulado: “HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO CLINICO DE PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES. UNIDAD DE ECOGRAFÍA HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARÍA PINEDA”. BARQUISIMETO ESTADO LARA. FEBRERO 2007 – ENERO 2008”, explicándosele de manera verbal y escrita el procedimiento de la siguiente manera:

1) El estudio tendrá solo la finalidad de evaluar los hallazgos ecográficos en pacientes con sospecha clínica de lesión del manguito de los rotadores

2) El estudio ecográfico del manguito de los rotadores será realizado en el Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, por la residente a cargo del estudio.

3) El estudio a realizarse no comprende la utilización de radiaciones ionizantes que puedan conllevar a afectaciones del estado de salud de la persona

4) Para la realización de la evaluación del manguito de los rotadores se utilizará un equipo de Ultrasonido de alta resolución, con un transductor lineal, tal método de exploración no representa ningún riesgo para el estado de salud de los pacientes, pudiendo ser usado incluso en las embarazadas.

5) Se realizaran los cortes según el protocolo establecido, con el fin de identificar todas las estructuras que conforman el manguito y precisar si existe alguna patología en el mismo.

6) Los estudios realizados a cada paciente serán analizados por la residente encargado del estudio, con la elaboración del correspondiente informe.

7) Los resultados serán entregados en la taquilla externa del Servicio de Radiología en la fecha indicada.

8) El resultado de los estudios será utilizado para la realización del mencionado trabajo manteniendo anónima la identidad del paciente.

9) Después de su publicación, este proyecto podrá ser revisado en la biblioteca del Decanato de Medicina de la Universidad Centro Occidental “Lisandro Alvarado” y/o en la página web: www.ucla.edu.ve.

_____________________

Firma Barquisimeto, ____ de ____________ del 200_.

lxvi

ANEXO D

HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARÍA PINEDA”

SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

“Dr. THEOSCAR SANOJA” UNIDAD DE ECOGRAFÍA

FICHA DE RECOLECCIÓN

Fecha: ______________ # FICHA: ______________ PARTE I Datos de Identificación: Nombre y Apellido:_________________________________________________________Edad: _______ Sexo:_______CI:___________________________________Teléfono_____________________________ Dirección: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ PARTE II Examen Físico del hombro (signos y síntomas) presente ausente -Dolor en reposo ______ ______ -Dolor a la movilización activa ______ ______ -Dolor a la movilización pasiva ______ ______ -Dolor se intensifica en las noches ______ ______ -Pérdida de la fuerza del hombro ______ ______ -Dolor a la palpación ______ ______ -Limitación funcional ______ ______ PARTE III Hallazgos Ecográficos: presente ausente -Aumento grosor de los tendones de manera global ______ ______ -Aumento del grosor de los tendones de manera focal ______ ______ -Márgenes tendinosos mal definidos ______ ______ -Ecogenicidad tendinosa disminuida ______ ______ -Ecogenicidad tendinosa heterogenea (aspecto nodular) ______ ______ -Interrupción parcial de las fibras ______ ______ -Interrupción completa de las fibras ______ ______ -Zona hipoecóica o anecóica que atraviesa todo el espesor del tendón ______ ______ -Comunicación articular directa con la bolsa subacromial-subdeltoidea ______ ______ -Reducción de la distancia entre el humero y el deltoides ______ ______ -Pérdida de la convexidad del borde inferior del deltoides. ______ ______ -Líquido en la bursa subacromial-subdeltoidea (bursitis) ______ ______ -Bursa de paredes engrosadas e irregulares ______ ______ -Bursa de paredes finas y regulares ______ ______ -Líquido en la vaina del tendón bicipital ______ ______ -Atrofia focal y herniación del músculo deltoides ______ ______ -Derrrame articular glenohumeral ______ ______ -Microrrupturas de los tendones ______ ______ -Calcificaciones intratendinosas ______ ______ Observaciones:

lxvii

ANEXO E

FOTOGRAFÍAS DE CASOS

ROTURA PARCIAL DERECHA Y TENDINOSIS CRÓNICA IZQUIERDA DEL SUPRAESPINOSO

lxviii

TENDINOSIS AGUDA DEL SUPRAESPINOSO DERECHO

TENDINOSIS CRÓNICA DEL SUPRAESPINOSO DERECHO

lxix

TENOSINOVITIS BICIPITAL IZQUIERDA

EL MISMO CASO EN CORTE LONGITUDINAL, PRESENCIA DE LÍQUIDO EN LA VAINA

lxx

ROTURA DE GROSOR TOTAL DEL TENDÓN DEL SUPRAESPINOSO IZQUIERDO

BURSITIS CRÓNICA SUBACROMIO-SUBDELTIDEA

universidad centroccidental “lisandro...

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