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i
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADOS
POSTGRADO DE PSIQUIATRIA
Prevalencia de trastornos mentales en pacientes en lista de espera de
trasplante renal en el Hospital de especialidades Eugenio Espejo de la ciudad
de Quito periodo 2014 - 2015
Informe Final de Investigación presentado como requisito para optar por el Título de
especialista en Psiquiatría.
Autor: Pilligua Posligua José Miguel.
Tutora: Dra. Nancy Margarita Calero Bazantes
Quito, Enero 2017
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, José Miguel Pilligua Posligua en calidad de autor del trabajo de investigación:
“PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES EN LISTA
DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO PERIODO
2014 - 2015”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos
los contenidos que nos pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines
estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en
los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su
Reglamento.
Firma:
José Miguel Pilligua Posligua
C.I: 1311343048
iii
APROBACIÓN DE LA TUTORA DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Nancy Marianita Calero Bazantes en mi calidad de tutora del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por PILLIGUA
POSLIGUA JOSÉ MIGUEL; cuyo título es: “PREVALENCIA DE
TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES EN LISTA DE ESPERA DE
TRASPLANTE RENAL EN EL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO PERIODO 2014 - 2015”,
previo a la obtención de Grado de Especialista en Psiquiatría; considero que el
mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y
epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador
que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para
continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del
Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 12 días del mes de diciembre de 2016.
Dra. Nancy Marianita Calero Bazantes
DOCENTE – TUTORA
C.C. 0200541514
iv
INDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................... ii
LISTA DE TABLAS ................................................................................................ vi
LISTA DE ANEXOS.............................................................................................. viii
RESUMEN .............................................................................................................. ix
INTRODUCCION .................................................................................................... 1
CAPITULO I ............................................................................................................ 3
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACION .............................................................. 3
1.1 Planteamiento del problema. ..................................................................................... 3
1.1.2 Justificación ........................................................................................................... 6
1.1.3 Hipótesis. ............................................................................................................... 7
CAPITULO II ........................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS ......................................................................................................... 8
2.1 Objetivos Generales. ................................................................................................ 8
2.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 8
CAPITULO III ......................................................................................................... 9
3. MARCO REFERENCIAL .................................................................................... 9
3.1 Enfermedad renal crónica terminal. .......................................................................... 9
3.1.2 Plan de actuación según el estadio de la enfermedad renal crónica ..................... 11
3.2 Tratamiento renal sustitutivo .................................................................................. 11
3.3 Diálisis .................................................................................................................... 11
3.4 Factores de Riesgo .................................................................................................. 12
3.5 Predictores biológicos de los trastornos neuropsiquiátricos. .................................. 13
Nitrógeno ureico en sangre. ...................................................................................... 13
Depuración de creatinina. ......................................................................................... 13
3.5.1 Relación de la diálisis con los trastornos neuropsiquiátricos. .............................. 13
3.5.2 Repercusiones psicológicas en pacientes con enfermedad renal crónica. ............ 14
3.6 Trasplante renal ....................................................................................................... 15
3.6.1 Tipos de trasplante renal. ..................................................................................... 15
3.7 Trasplante y salud mental ....................................................................................... 16
3.7.1 Comorbilidad psiquiátrica. ................................................................................... 17
3.7.2 Depresión y ansiedad. .......................................................................................... 17
3.7.3 Calidad de vida en la enfermedad renal crónica terminal. ............................... 18
3.7.4 El trastorno adaptativo. ........................................................................................ 18
v
3.7.5 Tratamiento farmacológico. ............................................................................. 19
3.8 Evaluación del paciente pre trasplante. ................................................................... 19
3.8.1 El Donante: .......................................................................................................... 20
El Donante vivo: ....................................................................................................... 20
Identificación del donante cadáver. .......................................................................... 21
Evaluación del donador ............................................................................................. 22
3.8.2 Evaluación Psicosocial. ........................................................................................ 22
3.8.3 Abordaje psicosocial del postrasplante renal ....................................................... 24
3.9 Donación Renal ....................................................................................................... 24
3.9.1 Aspectos éticos relacionados con el trasplante .................................................... 24
3.9.2 Donación de órganos en el Ecuador. .................................................................... 25
Donación de órganos de donante fallecido ............................................................... 26
Asignación de los órganos de un donante fallecido .................................................. 26
Donante de órganos vivo........................................................................................... 26
3.10 Trastornos del neurodesarrollo.............................................................................. 27
3.10.2 Escala de gravedad ............................................................................................. 28
3.10.4 Funcionamiento Intelectual Límite .................................................................... 28
CAPITULO IV ....................................................................................................... 34
4. Metodología ........................................................................................................ 34
4.1 Diseño de la investigación. ..................................................................................... 34
4.2 Población y muestra. ............................................................................................... 34
4.3 Criterios de inclusión. ............................................................................................. 34
4.4 Criterios de exclusión. ............................................................................................ 34
4.5 Procedimientos de recolección de datos. ................................................................ 34
4.6 Consideraciones bioéticas. ...................................................................................... 35
CAPITULO V.............................................................................................................. 36
5.1 Matriz de relación de variables. ........................................................................... 36
5.2 Matriz de operacionalización de variables. ........................................................ 37
CAPITULO VI ............................................................................................................ 39
6. RESULTADOS ....................................................................................................... 39
6.1 Descripción ............................................................................................................. 39
6.2 Análisis ................................................................................................................... 39
6.3 Discusión ................................................................................................................. 47
6.4 Conclusiones ............................................................................................................... 48
6.5 Recomendaciones ....................................................................................................... 49
ANEXOS ...................................................................................................................... 53
vi
CURRICULUM VITAE ................................................................................................. 58
LISTA DE TABLAS
Tabla Nº 1 Distribución de los pacientes según sexo ....................................................... 39
Tabla Nº 2 Distribución de los pacientes según grupos de edad ....................................... 40
Tabla Nº 3 Distribución de los pacientes según estado civil............................................. 40
Tabla Nº 4 Distribución de los pacientes según grado de escolaridad .............................. 41
Tabla Nº 5 Distribución de los pacientes según grupos de coeficiente intelectual .......... 42
Tabla Nº 6 Distribución de los pacientes según diagnostico psiquiátrico ........................ 42
Tabla Nº 7 Distribución de los pacientes según apoyo social ........................................... 43
Tabla Nº 8 Distribución de los pacientes según en los que se utilizó tratamiento
psicofarmacológico ........................................................................................................... 44
Tabla Nº 9 Distribución de los pacientes según ocupación .............................................. 44
Tabla Nº 10 Relación entre la ocupacion de los pacientes y la presencia de diagnostico
psiquiátrico ........................................................................................................................ 45
Tabla Nº 11 Relación del coeficiente intelectual con diagnóstico psiquiatrico ............... 45
Tabla Nº 12 Relación entre el sexo y la presencia de diagnostico psiquiátrico ............... 45
Tabla Nº 13 Relación entre la presencia de apoyo social y la presencia de diagnóstico
psiquiátrico ........................................................................................................................ 46
vii
LISTA DE GRÁFICOS
Grafico Nº 1 Porcentaje de pacientes que presentan diagnóstico psiquiátrico .................. 43
viii
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A
Cronograma año 2016…………………………………..…………….55
ANEXO B
Recursos Humanos y Financieros………………………………………56
ANEXO C
Formulario de recolección de datos. ……………………………………57
ANEXO D
Declaración de Helsinki de la asociación médica
mundial……………………………………………………………………...58
ix
TEMA: “PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES
EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL EN EL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO
PERIODO 2014 - 2015”
Autor: MD. José Miguel Pilligua Posligua
Tutor: Dra. Nancy Margarita Calero Bazantes
RESUMEN
Introducción: El trasplante renal es la opción terapéutica que ofrece mayor
supervivencia y calidad de vida frente al fallo de este órgano. Los aspectos
psiquiátricos, psicológicos y cognitivos de los candidatos a trasplante son
relevantes, especialmente en la etapa de evaluación previa, pues la influencia de
estos factores puede dificultar la evolución posquirúrgica, tanto en la supervivencia
del órgano implantado como en la calidad de vida de la persona trasplantada.
Objetivo: Determinar la prevalencia de trastornos mentales en pacientes en lista de
espera de trasplante renal. Diseño: Se realizó un estudio epidemiológico descriptivo
transversal, en pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Renal Terminal que se
encuentren en lista de espera de trasplante renal en Hospital de Especialidades
Eugenio Espejo período 2014 – 2015. Resultados: De los 128 pacientes, el 56,3
% son de sexo femenino, la edad media de la población es de 35,9 años, en un rango
de 18 a 65 años, el 64,8 % presentan algún diagnóstico de trastorno mental de los
cuales correspondía en un mayor porcentaje al trastorno de adaptación 32,8%, el
73,5 % presenta un coeficiente intelectual por debajo del promedio. Conclusión:
Existe un alta prevalencia de trastornos mentales en pacientes en lista de espera para
trasplante renal, existe relación entre el coeficiente intelectual inferior al promedio
y la presencia de trastorno mental.
PALABRAS CLAVE: TRASPLANTE RENAL/ INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA TERMINAL/ TRASTORNOS MENTALES/ COEFICIENTE
INTELECTUAL LIMÍTROFE.
x
ABSTRACT
TITLE: "MENTAL DISORDERS PREVALENCE IN PATIENTS ON A
WAITING LIST FOR KIDNEY TRANSPLANT AT THE MEDICAL
SPECIALTIES HOSPITAL EUGENIO IN THE CITY OF QUITO FROM 2014 -
2015"
Author: MD. José Miguel Pilligua Posligua
Tutor: Dr. Nancy Margarita Calero Bazantes
SUMMARY
Introduction: Kidney transplant is a therapeutic option which has a higher survival
and life quality rate against organ failure. Psychiatric, psychological and cognitive
aspects of a candidate for transplant are relevant, especially at the preliminary
assessment stage, since the influence of such factors may hamper the postoperative
evolution, in terms of the survival of the transplanted organ in life quality of the
patients who received the organ transplant. Objective: Determine the prevalence
of mental disorders in patients on waiting list for kidney transplant. Design: A
transversal, descriptive, epidemiological study was conducted in patients with end-
stage or renal disease diagnosis or a waiting list for kidney transplant at the medical
specialties Hospital Eugenio Espejo, from 2014 - 2015. Results: Of the 128 cases,
56.3 % are female patients. The average age of the population is 35.9 years old, in
a range of 18 to 65 years, 64.8% have some diagnosis of mental disorder of which
corresponded in a greater percentage to the adjustment disorder with 32.8%, 73.5%
had an IQ below the average. Conclusion: There is a high prevalence of mental
disorders in patients on the waiting list for kidney transplant, and there is a
relationship between IQ below the average and mental disorder presence.
KEY WORDS: RENAL TRANSPLANTATION / CHRONIC RENAL
INSUFFICIENCY TERMINAL / MENTAL DISORDERS / BORDELINE IQ.
1
INTRODUCCION
La enfermedad renal crónica afecta a cerca del 10% de la población mundial. Se
puede prevenir pero no tiene cura, suele ser progresiva, silenciosa y no presentar
síntomas hasta etapas avanzadas, cuando las soluciones --la diálisis y el trasplante
de riñón— ya son altamente invasivas y costosas.
Uno de los grandes logros de la medicina y de la cirugía moderna es el trasplante
de tejidos y de órganos de un ser humano a otro. De forma vertiginosa estos avances
producen un aumento de la supervivencia y un incremento de la calidad de vida de
los pacientes, lo que se traduce en una progresiva necesidad y demanda de
trasplantes.
A nivel nacional en todas las instituciones acreditadas en el país, se realizaron 225
trasplantes de riñón en los años 2014 a 2015 según datos proporcionados por el
Instituto Nacional de Donación de órganos, tejidos y células – INDOT.
Todos los pacientes son valorados por un equipo multidisciplinario antes de
ingresar a lista de espera de trasplante renal, el equipo de salud mental se encuentra
formando parte de este equipo.
Los trasplantes de órganos son una oportunidad para aprender mucho de
mecanismos psicológicos tan tempranos en la vida psíquica como son la
introyección y la incorporación y de qué manera los procesos psíquicos influyen en
el rechazo de órganos.
El presente estudio tiene como finalidad dar a conocer la prevalencia de las
enfermedades mentales en pacientes que van a ser sometidos a un trasplante renal,
recopilar información obtenida en las evaluaciones pre – trasplante, en las cuales se
determina la capacidad de comprensión de la enfermedad por parte del paciente y
sus familiares, así como el nivel de apoyo social que presentan en ese momento tan
crucial de sus vidas.
Se pretende con este estudio desarrollar en el profesional de la salud una mayor
comprensión de la influencia que tienen los factores psicológicos, sociales y de
comprensión en los procesos de mantenimiento de la salud y recuperación de la
enfermedad, la información aquí, contribuye al desarrollo de habilidades necesarias
2
para intervenciones integrales en salud, entendiendo que cada paciente es un
individuo único que sufre.
Una de las principales limitaciones del estudio, fue que únicamente se evalúo a una
de las instituciones que han sido acreditadas para este procedimiento quirúrgico,
siendo relevante el posterior análisis en las otras instituciones a nivel nacional.
Acogiendo las disposiciones del método científico el presente trabajo de
investigación se estructuro en varios capítulos:
Primer capítulo planteamiento del problema, en el cual se describe la relevancia del
estudio, la importancia de la capacidad cognitiva en la aparición de trastornos
mentales, así como la influencia de los factores psicosociales.
Segundo capítulo, objetivos del estudio, fundamentalmente analizar la prevalencia
de los trastornos mentales en esta población.
Tercer capítulo, marco referencial, abordando inicialmente los factores biológicos
que influyen en la aparición de síntomas neuropsiquiátricos, principales
diagnósticos psiquiátricos que podemos encontrar en esta población, las diferentes
modalidades de terapia sustitutiva renal y su nivel de eficacia, y principales aspectos
a considerar en la evaluación pre trasplante.
Cuarto capítulo, metodología empleada para la realización de este estudio, los
criterios de inclusión y exclusión y el proceso de recopilación de datos.
Quinto capítulo, donde se describen las variables y la relación que tienen estas en
el estudio.
Sexto capítulo, se realiza en análisis de los datos obtenidos, con su posterior
discusión, conclusión y recomendaciones tanto para el equipo multidisciplinario
como para los usuarios en las diferentes áreas que atienden a estos pacientes.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA DE INVESTIGACION
1.1 Planteamiento del problema.
Pocas intervenciones en medicina despiertan tanto temor como el trasplante de un
órgano y pocas enfrentan al paciente con tanto estrés.
Para los pacientes del hospital Eugenio Espejo es severo el trauma de conocer el
padecimiento de una enfermedad como la insuficiencia renal crónica, reconocer que
deteriora significativamente su calidad de vida y observa el riego inminente incluso
de perderla sin embargo, tienen también sentimientos esperanzadores, son pacientes
que requieren del equipo de salud mental, formado por psicólogos y psiquiatras,
quienes conjuntamente trabajando ayudan a enfrentar esta difícil situación.
Los pacientes que van a ser sometidos a trasplante renal en el Hospital de
Especialidades Eugenio Espejo, manifiestan altos niveles de estrés, experimentando
diferentes emociones como miedo, tristeza e ira, lo cual es generador de trastornos
mentales, como ansiedad, depresión y trastornos adaptativos.
Es importante reconocer que la capacidad cognitiva influye en la comprensión de
la magnitud de este proceso y la presencia de patología mental, en el hospital esto
se ve agravado por cuanto la mayor parte de pacientes el tiempo de espera para
conseguir el órgano puede tardar años.
Los pacientes que se encuentran en lista de espera de trasplante son susceptibles a
presentar trastornos mentales, no existen estudios en el país que pongan en
evidencia su prevalencia, frecuencia, niveles de severidad, adicionalmente, se
requiere con premura protocolos para atender la patología mental que aflora en estos
pacientes.
En el Ecuador INDOT es una entidad adscrita al Ministerio de Salud Pública (MSP)
que se encarga de la regulación, coordinación, control, promoción, vigilancia y
evaluación de la actividad de trasplantológica a nivel nacional.
4
En julio de 2015 el INDOT obtuvo la CERTIFICACIÓN ISO 9001:2008, al
Servicio de Donación y Trasplante de Órganos, Tejidos y Células para los procesos
de planta central, Coordinaciones Zonales de Pichincha, Azuay y Guayas, así
como para el Banco Nacional de Tejidos y Células (BANTEC).
El INDOT trabaja con los más altos estándares técnicos basados en principios
éticos, de equidad y transparencia en el fortalecimiento del Sistema Nacional
Integrado de Donación y Trasplantes. En los últimos años en Ecuador se ha
trabajado en la implementación de varios programas de trasplante a nivel nacional,
actualmente los que más se realizan son hepáticos, renales, de córneas y de médula
ósea.
Datos de ese organismo indican que los últimos cinco años, a nivel nacional, un
total de 1.926 personas han sido beneficiadas de un trasplante gracias a la cobertura
que otorga el Estado.
En el país el costo de los procesos de donación y recepción de órganos los asume
el Estado, por medio del sistema de Seguridad Social y los beneficiarios pueden
acceder a ellos sin ningún costo. Antes de 2007 un trasplante en el Ecuador podía
costar cerca de 35.040 dólares, sin contar con los valores del medicamento que los
pacientes necesitan ingerir de por vida después de las cirugías.
Posterior a un proceso de análisis y evaluación del paciente, el médico especialista
de la Unidad Médica de referencia, determinará si el paciente es o no susceptible
de un trasplante.
Si se define que el paciente es susceptible de un trasplante, será derivado a una
Unidad Acreditada por el INDOT para trasplante, en donde se realizará la
valoración pre trasplante, ingresara a lista de espera única nacional, la cual se va
modificando mensualmente, al momento se encuentra constituida por 155 pacientes
activos, y 42 pertenecen al Hospital de especialidades Eugenio Espejo.
El trasplante Renal en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, se inició en
el año 1982 con un equipo multidisciplinario que realizaba en promedio
aproximadamente de 5 trasplantes al año de manera regular hasta el año 2011.
Con la nueva re acreditación realizada en el 2012 y con la participación de
convenios internacionales y el Plan Retorno del Ministerio de Salud Pública, se ha
5
logrado fortalecer el programa de trasplantes y cirugía de tal manera que se ha
convertido en el equipo con mejores resultados en el país, en la actualidad se ha
realizado 91 trasplantes exitosos a pacientes que son sometidos a diálisis
La edad promedio del paciente trasplantado es 32 años, fluctúa entre 17 y 65 años.
Tomando en cuenta que la edad de la mayoría de pacientes es en vida productiva y
considerando que el injerto tiene una vida media de 10 – 15 años, estaríamos
retribuyendo al estado un individuo con todas sus facultades que lo inserta
nuevamente en la vida productiva.
Pero a pesar de todo no existen estudios que revelen la prevalencia de trastornos
mentales en esta población.
Considerando lo señalado, el presente trabajo de investigación se propone
responder la siguiente pregunta. La disminución en la capacidad cognitiva favorece
a la aparición de trastornos mentales en pacientes para lista de espera de trasplante
renal en hospital de especialidades Eugenio Espejo?
6
1.1.2 Justificación
El trasplante renal demuestra ser el mejor tratamiento sustitutivo de la Insuficiencia
Renal Crónica Terminal, siendo el trasplante renal de donante vivo la mejor
elección en cuanto calidad de vida, supervivencia del injerto, menores
complicaciones y menor costo – beneficio para el trasplantado.
Según el último reporte del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC)
hasta el 2014 en el país se contabilizaban 6.611 personas con insuficiencia renal
crónica. Las estadísticas han crecido “no porque aumentó la prevalencia de la
enfermedad sino porque hay más acceso a la salud” y por ende ha mejorado el
diagnóstico temprano. Tomando en consideración la alta incidencia de esta
patología en la población ecuatoriana y siendo sus hospitales el lugar de referencia
nacional para dichos pacientes, se considera necesario realizar un perfil
epidemiológico de los trastornos mentales más prevalentes.
Es factible, por la gran demanda de pacientes provenientes de todos el ecuador,
perteneciendo a diferentes condiciones socioeconómicas, que acuden a esta
institución. Teniendo la colaboración de las autoridades de esta institución y del
equipo multidisciplinario encargado del trasplante.
El no contar con una base de datos acerca de los trastornos mentales en esta
población dificultaría la creación de protocolos de atención dirigidos a este grupo
de pacientes con necesidades especiales.
Considerando lo señalado, el presente estudio de investigación se propone
responder la siguiente pregunta de investigación.
Cuál es la prevalencia de trastornos mentales y sus determinantes, en pacientes con
insuficiencia renal terminal en espera de trasplante renal en el hospital Eugenio
espejo durante el período 2014 a 2015?
7
1.1.3 Hipótesis.
La capacidad cognitiva, los problemas de comprensión y las estrategias de
afrontamiento influyen en la aparición de trastornos mentales, muchos pacientes en
lista de espera para trasplante renal en el Hospital Eugenio Espejo no tienen el
conocimiento óptimo sobre el proceso de intervención al que se van a someter, lo
que genera dudas, temores, pero al mismo tiempo esperanza para recuperar su salud,
por lo que se presume en los mismo una alta prevalencia de trastornos mentales y
una frecuencia mayor en pacientes con coeficiente intelectual bajo,
8
CAPITULO II
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivos Generales.
Analizar la prevalencia y los determinantes de los trastornos mentales en
pacientes con insuficiencia renal terminal que esperan un trasplante renal en
el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la Ciudad de Quito, con la
finalidad de contribuir en mejorar su atención.
2.2 Objetivos Específicos
Fundamentar científicamente la importancia de la atención psiquiátrica a
pacientes en lista de espera para trasplante renal.
Determinar las características sociodemográficas de los pacientes con
insuficiencia renal terminal en lista de espera de trasplante en el Hospital
Eugenio Espejo.
Identificar el coeficiente intelectual y su asociación con la presencia de
trastornos mentales en pacientes en lista de espera de trasplante renal.
Elaborar un conjunto de recomendaciones que permitan mejorar la calidad
de la atención de pacientes en lista de espera de trasplante renal.
9
CAPITULO III
3. MARCO REFERENCIAL
3.1 Enfermedad renal crónica terminal.
La enfermedad renal crónica terminal, denominada al estadio final del compromiso
de la función renal, implica un conjunto de procesos asistenciales de alto costo para
el enfermo, sus familiares y para las empresas prestadoras de salud. Se hace
referencia tanto al gasto en recursos humanos, tecnológicos, hospitalarios y
económicos (que el cuidado de estos pacientes exige) como a la inversión y
desgaste emocional en una situación grave, de evolución crónica como esta, genera
en los pacientes, el ambiente socio familiar y en el equipo técnico que los asiste. (1)
Ya en la etapa de enfermedad renal terminal, existen factores estresantes vividos
por estos pacientes, se han reconocido como los más importantes: marcadas
restricciones dietéticas, limitaciones funcionales, pérdida del empleo o de las
actividades previas, perdidas de los papeles en la intimidad de la pareja y familia,
pérdida parcial o total de los papeles sociales y laborales, deterioro de la función
sexual, los efectos colaterales de la enfermedad, diálisis y medicamentos además
del temor a la muerte. (1)
La enfermedad renal crónica (ERC) es un término genérico que define un conjunto
de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal. La
variabilidad de su expresión clínica es debida, al menos en parte, a su etiopatogenia,
la estructura del riñón afectada (glomérulo, vasos, túbulos o intersticio renal), su
severidad y el grado de progresión. (2)
El término insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), sinónimo de enfermedad
renal crónica terminal (ERCT), se ha utilizado para describir la situación subsidiaria
de iniciar tratamiento renal sustitutivo y corresponde al estadio 5 de la clasificación
actual.
10
CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ATENDIENDO AL FILTRADO GLOMERULAR Y
ALBUMINURIA.(KDIGO, 2012)
Categorías FG
Categoría FG (ml/min/1,73 m2)
G1 >90
G2 60 – 89
G3a 45 – 59
G3b 30 – 44
G4 15 – 29
G5 < 15
CATEGORÍAS ALBUMINURIA
Categoría A/C ratio (mg/g)
A1 < 30
A2 30 – 300
A3 >300
Con respecto a la IRCT, las principales causas involucradas, según informes de
diálisis y trasplantes de la Sociedad Española de Nefrología, son la nefropatía
diabética, la nefropatía vascular, causas no filiadas, la glomerulonefritis crónica, la
pielonefritis crónica, la poliquistosis renal y las enfermedades hereditarias. (3)
Procesos capaces de hacer progresar la enfermedad
Hipertensión arterial Reflujo
Hipertensión intraglomerular Insuficiencia cardiaca congestiva
Niveles bajos de lipoproteínas de alta
densidad
Infecciones sistémicas víricas o
bacterianas
Diabetes mellitus Malnutrición
Tabaco Anemia
Proteinuria > 1 – 2 gr al día Dietas con alto contenido proteico
Hipercalcemia Factores genéticos
11
3.1.2 Plan de actuación según el estadio de la enfermedad renal crónica
La ERC es de inicio insidioso y silente. Durante la evolución de la enfermedad,
aparecen alteraciones y complicaciones en distinto grado. En los estadios primarios
(1 y 2) de la ERC, hay alteraciones del filtrado glomerular (FG) y daño renal. En el
estadio 3, aparecen complicaciones leves que, si no son tratadas, se agravan en las
fases 4 y 5. (4)
3.2 Tratamiento renal sustitutivo
En la enfermedad renal crónica terminal, es sumamente importante identificar a
aquellos pacientes que precisan iniciar Tratamiento renal sustitutivo. Su detección
temprana permite iniciar la diálisis en un momento adecuado con una preparación
previa apropiada (acceso vascular crónico funcional) y, a su vez, informar al
paciente y a sus familiares sobre las posibilidades de un trasplante, bien sea de
donante vivo o no, realizando una preparación psicológica y un acompañamiento
de dicho proceso.
El tratamiento de elección para la Enfermedad Renal Crónica Terminal es el
trasplante. El éxito de este mejora la calidad de vida y reduce la mortalidad
comparado con la diálisis, pero no todos los pacientes son candidatos apropiados
para el trasplante; existen contraindicaciones y en ocasiones no se dispone de un
órgano compatible, por lo que el paciente ha de iniciar la Diálisis. La elección entre
Hemodiálisis y Diálisis peritoneal depende de la disponibilidad, la conveniencia,
las comorbilidades, la situación familiar, la edad y otros factores. (5)
3.3 Diálisis
La diálisis debe iniciarse cuando hay signos y síntomas atribuibles a fallo renal, que
suelen aparecer con un FG de 5-10 ml/min/1,73 m.
En la actualidad no existen contraindicaciones absolutas para la instauración del
tratamiento dialítico, pero hay condiciones que se consideran éticamente aceptables
para la exclusión de dicho programa terapéutico, como serían: demencia grave;
situaciones de inconsciencia permanente; tumores con metástasis avanzadas;
enfermedades pulmonares, hepáticas o cardíacas en fase terminal; incapacidad
mental grave que impida la cooperación. Una vez decidido iniciar el tratamiento, se
12
ha de decidir la modalidad, la elección entre hemodiálisis o diálisis peritoneal se
verá influenciada por aspectos médicos, personales y sociofamiliares
El número de pacientes que requiere terapia de reemplazo renal se está
incrementando por lo que genera un problema de salud mental por todas las
repercusiones a nivel psicosocial, personal y familiar que acarrea esta patología.
Cada una de las terapias sustitutivas renales, las diálisis: hemodiálisis y peritoneo
diálisis; o el trasplante renal, implican la posibilidad, casi constante, de que ocurran
una serie amplia de complicaciones técnicas y de efectos colaterales, que repercuten
sobre el sistema psicosocial del paciente. (1)
No todos los pacientes que reciben diálisis son susceptibles de ser sometidos a un
trasplante renal, existen marcadas diferencias en el porcentaje de los pacientes que
están en diálisis y se incluyen en la lista de espera para un trasplante entre los
diferentes países. (6)
La Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), en América
Latina reporta que un promedio de 613 pacientes por millón de habitantes tuvieron
acceso en el 2011 a alguna de las alternativas de tratamiento para la sustitución de
la función renal. (7)
3.4 Factores de Riesgo
La diabetes es uno de los principales factores de riesgo. De hecho, un tipo de
Enfermedad Renal Crónica Terminal es la nefropatía diabética.
Para evitar que se alcancen estadios terminales de la Enfermedad Renal Crónica se
proponen diversas recomendaciones dirigidas en estos pacientes, como modificar
el estilo de vida (eliminar el realizar ejercicio físico aeróbico de manera regular,…)
optimizar el control de la glicemia, tener un buen manejo de la presión arterial,
controlar la macro y la microalbuminuria, y tratar la dislipidemia (alteración de
lípidos y lipoproteínas en sangre). Todas estas precauciones que se incluyen como
tratamiento preventivo ayudan a retrasar el proceso degenerativo renal. (8)
13
3.5 Predictores biológicos de los trastornos neuropsiquiátricos.
Nitrógeno ureico en sangre.
Los pacientes renales suelen tener variedad de sustancias químicas anormales en
sangre. Frecuentemente se tiende a culpar, a los altos niveles de urea en los
pacientes renales, de los síntomas neuropsiquiátricos. Aunque el nitrógeno ureico
en sangre (BUN por sus siglas en inglés) refleja el grado de enfermedad renal, poco
se correlaciona con las alteraciones neuropsiquiátricas. La infusión de grandes
cantidades intravenosas de urea no conduce necesariamente a toxicidad del sistema
nervioso central (SNC). En cambio, la tasa de recambio del BUN si correlaciona
estrechamente con el estado mental. (1)
Depuración de creatinina.
El Nitrógeno Ureico en Sangre no es siempre una medida fiable de la función renal,
sobre todo porque depende de la ingesta proteica y del catabolismo. Aunque el nivel
de creatinina es una de las mejores medidas de la función renal, también puede ser
engañosa, pues la creatinina en estado de equilibrio depende de la masa muscular,
así como de la función renal. Ancianos o individuos debilitados pueden tener
relativamente bajos niveles de BUN, lo cual falsamente podría sugerir una función
renal “normal” a pesar de estar ocurriendo enfermedad renal. (1)
Es la más útil medida de la función renal, y puede ser estimada a partir de la
creatinina sérica, sin recolección de orina, mediante la siguiente formula:
Hombres Adultos = (140 – Edad) (Peso Kg)
72 x creatinina sérica
Mujeres adultas= (multiplicar lo anterior por el factor 0,85)
3.5.1 Relación de la diálisis con los trastornos neuropsiquiátricos.
Anomalías del sistema nervioso central se producen a menudo en los pacientes
urémicos. Diversos factores fisiológicos afectados, como fue mencionado antes, se
pueden traducir en cambios en el estado mental, pero siempre debe pensarse al hacer
diagnóstico diferencial, en la posibilidad de hemorragia cerebral, trastorno
convulsivo y desequilibrio por diálisis. (1)
14
3.5.2 Repercusiones psicológicas en pacientes con enfermedad renal crónica.
La respuesta al diagnóstico de una enfermedad crónica siempre tiene implicaciones
psicológicas y sociales complejas. La gran cantidad de aspectos psicosociales que
hacen parte de los cuidados en las enfermedades crónicas surge de las respuestas
individuales de los pacientes, las familias, los amigos y la sociedad, frente al
diagnóstico y al pronóstico. Cualquiera que sea el resultado de la enfermedad, el
objetivo es mejorar la calidad de vida. (9)
Al evaluar las pérdidas del paciente renal establecen una jerarquía que sin lugar a
dudas, más allá de las regularidades generales con que han sido identificadas, pasa
por la dimensión individual de cada persona enferma. (9)
En este sentido resulta interesante la propuesta de autores como Elizabeth Kubler-
Ross (1989) que plantean el tránsito de estas personas por cinco etapas de un
proceso de duelo para elaborar estas pérdidas: (10)
Fase I. Negación.
Fase II. Concientización.
Fase III. Rabia.
Fase IV. Depresión.
Fase V. Aceptación.
En este sentido el estudio de los estados emocionales como la ansiedad, la depresión
y la ira se hacen ya de carácter obligatorio al pretender describir y explicar la
manera individual de subjetivar la enfermedad crónica. (11)
Tener una enfermedad médica puede ser emocionalmente difícil. Es común, normal
e incluso saludable que los candidatos a trasplante y sus seres queridos
experimenten muchas emociones diferentes en todo el proceso de trasplante.
Durante el período de evaluación, los candidatos a trasplante suelen expresar
sentimientos que van desde la esperanza y determinación hasta la culpabilidad o la
ansiedad. El período de espera puede ser largo y estresante para usted. A veces hay
graves contratiempos durante el tiempo de espera, tanto médicos como
emocionales. El sufrimiento emocional, como la tristeza y frustración, a menudo
cambia en función de cómo se sienta. (10)
15
Después de la cirugía de trasplante, puede tener cambios de humor al volver a su
rutina diaria. Estos sentimientos pueden ser causados por algunos de sus
medicamentos, así como las variaciones en su estado médico, que a menudo ocurren
después de un trasplante. (10)
3.6 Trasplante renal
Uno de los grandes logros de la medicina y de la cirugía moderna ha sido el
trasplante de tejidos y de órganos de un ser humano a otro. De forma vertiginosa
estos avances han producido un aumento de la supervivencia y un incremento de la
calidad de vida de los pacientes, lo que se traduce en una progresiva necesidad y
demanda de trasplantes. (12)
El trasplante es la opción terapéutica que ofrece mayor supervivencia y calidad de
vida frente al fallo de un órgano. Los aspectos psiquiátricos y psicológicos de los
candidatos a trasplante son relevantes, especialmente en la etapa de evaluación
previa, pues la influencia de estos factores puede dificultar la evolución
posquirúrgica, tanto en la supervivencia del órgano implantado como en la calidad
de vida de la persona trasplantada. Son de especial importancia los factores
vinculados a la patología por uso de sustancias, los trastornos psicopatológicos y el
soporte psicosocial. Actualmente, existen pocas Guías que orienten sobre la
correcta evaluación de los pacientes candidatos a estos procedimientos complejos.
(12)
En los últimos 20 años, el trasplante renal se ha posicionado como el mejor
tratamiento de la insuficiencia renal crónica en cuanto a supervivencia, calidad de
vida, menores complicaciones y mejor relación coste-beneficio frente a la diálisis.
(12)
3.6.1 Tipos de trasplante renal.
De forma específica, la clasificación del trasplante renal se da de acuerdo al tipo de
donador renal: 1) Trasplante renal de donador vivo relacionado (TRDVR): existe
un lazo de consanguinidad, por ejemplo: hermano a hermano o padre a hijo, etc.; 2)
Trasplante renal de donador cadavérico (TRDC): cuando el donador constituye un
paciente con muerte cerebral (también conocido como donador fallecido) y 3)
16
Trasplante renal de donador vivo emocionalmente relacionado (TRDVER): en estos
casos no existe un lazo de consanguinidad, pero sí un compromiso emocional de
llevar a cabo la donación; por ejemplo, los trasplantes entre esposos. (13)
3.7 Trasplante y salud mental
Toda enfermedad médica es estresante, pero la enfermedad renal crónica terminal
lo es particularmente. No da respiro físico ni psicológico. Las relaciones
interpersonales, la sexualidad la recreación, el sueño, el trabajo, la alimentación, las
finanzas, la esperanza de vida, etc… son afectadas por la enfermedad. Quizás más
que en cualquier otra enfermedad física, la enfermedad renal crónica terminal
invade todos los aspectos de la vida del afectado. Su manejo desde el punto de vista
psiquiátrico, se hace complejo, por la variedad de factores fisiológicos y
emocionales implicados. (1)
En la actualidad, la evaluación de los pacientes candidatos a trasplante surge desde
la petición expresa de interconsulta del médico tratante y/o desde las reuniones
multidisciplinarias de la unidad de trasplante para evaluar la presencia de
sintomatología psiquiátrica y eventual contraindicación relativa o absoluta desde el
punto de vista psicopatológico para la cirugía. (14)
Debido a las complejidades que giran en torno la obtención de órganos y a la
creciente baja en el número total de donaciones con el consecuente engrosamiento
de las listas de espera, la ansiedad de los pacientes y sus familiares en torno a esta
muchas veces gatillan cuadros psiquiátricos específicos. Los pacientes en estas
condiciones están sometidos a múltiples duelos superpuestos: enfermedad médica
con mal pronóstico, baja tasa de donación de órganos, trasplante de órganos como
única solución terapéutica. (14)
La interconsulta psiquiátrica en el servicio de nefrología, se relaciona con diferentes
aspectos de la psiquiatría, en virtud de la multiplicidad de variables de tipo
psicológico y metabólicos factibles de estar comprometidas. La enfermedad renal
crónica afecta múltiples sistemas del cuerpo: el sistema nervioso central y
periférico, cardiovascular, hematopoyético, digestivo, metabólico, endocrino,
inmunológico, óseo, dermatológico, sexual, y secundariamente, al sistema
psicosocial del paciente. (1)
17
La labor del psiquiatra en este marco reviste gran importancia puesto que los
cuadros específicos que se pesquisan obstaculizan la disposición y la adherencia a
las indicaciones médicas. (7)
3.7.1 Comorbilidad psiquiátrica.
La comorbilidad con los trastornos psiquiátricos en pacientes con enfermedad renal
crónica terminal presenta desafíos para el trasplante renal, incluyendo aumento de
la probabilidad de incumplimiento de la medicación y una peor calidad de vida. Las
estimaciones de las tasas y la gravedad de los trastornos afectivos y de ansiedad han
variado significativamente entre los estudios de pacientes con trasplante renal,
posiblemente debido en parte a la variación en la metodología y el calendario de
evaluaciones. (14)
3.7.2 Depresión y ansiedad.
Debido a la creciente duración del período de lista de espera para el trasplante de
riñón, este período se asoció con un aumento progresivo de los síntomas depresivos
y ansiosos en los pacientes en espera de un trasplante de riñón. (15)
Los síntomas ansiosos y depresivos aumentaron progresivamente antes del
trasplante y mostraron una marcada disminución después del trasplante. Diversos
estudios sugieren que la duración de espera en lista de trasplante debe reducirse en
la medida de lo posible. (15)
La preocupación y la disforia pueden comprometer áreas cruciales en el manejo del
paciente como: autoestima, pronóstico, desempeño sexual, la capacidad para hacer
frente a los factores estresantes que implica la diálisis o el trasplante renal, y el
relacionamiento con la familia, amigos o el equipo de salud. En la enfermedad renal
crónica hay alteración del metabolismo de la norepinefrina y de la serotonina, por
la cual la depresión y ansiedad serian trastornos más frecuentes en esta población.
(1)
La incidencia en algunos estudios sugieren que la depresión se encuentra en un 30
a 50 % en los pacientes en diálisis y significativamente más baja en los
trasplantados. La ansiedad, se presenta en general, en un rango que esta entre 20 %
18
y 40 % de los pacientes en diálisis y se reduce al 15 % a 25 % en los pacientes con
trasplante renal. (1)
La comorbilidad entre ansiedad y depresión en estos pacientes es muy frecuente, lo
que el clínico debe tener en cuenta en su investigación y tratamiento. Al respecto
es importante subrayar la importancia de la depresión, dado que los estudios
realizados vienen mostrando hechos tan importantes como:
La depresión y la ansiedad se han asociado a una falta de adherencia a las
terapias sustitutivas renales.
La depresión se ha correlacionado, en los pacientes en diálisis, con mayor
morbimortalidad con una fuerza estadística superior a una amplia de
variables clínicas y de laboratorio investigadas. (1)
3.7.3 Calidad de vida en la enfermedad renal crónica terminal.
La mayor parte de las actividades desarrolladas con los pacientes con enfermedad
renal crónica terminal, en el medio hospitalario, se han dirigido casi exclusivamente
a sus aspectos biológicos. Es generalizada la menor atención que se presta a los
aspectos psicosociales que sufren estos pacientes. En este sentido, si bien se han
logrado importantes avances en la terapéutica orgánica para los pacientes con
enfermedad renal crónica terminal, continúan presentando muy bajos niveles en la
calidad de vida; como han desarrollado los múltiples estudios realizados en muchos
países y centros especializados. (1)
3.7.4 El trastorno adaptativo.
Entre el comportamiento normal, el comportamiento problemático y los trastornos
mayores se encuentran los trastornos subumbral, entidades a menudo mal definidas
que se superponen con otros grupos diagnósticos y cuya sintomatología también
puede estar mal delimitada y, en consecuencia, se presenta a confusión en cuanto a
su fiabilidad y validez. (16)
A este periodo inicial de choque y alexitimia, le sigue un periodo de turbulencia en
el cual la persona expresa más con sus actos que con sus palabras su malestar e
19
incomodidad. Aparecen irritabilidad, sensibilidad excesivas, depresiones y
ansiedades leves a moderadas, alteraciones en el apetito y el sueño, disminución en
la capacidad de concentrarse y de llevar a cabo las labores cotidianas por la
presencia intrusiva de pensamientos y preocupaciones relacionadas con su
diagnóstico y temores referentes al futuro. (17)
Los aspectos relevantes para la aplicación del diagnóstico del trastorno de
adaptación radican en que los síntomas sean lo suficientemente molestos para
calificarlos de patológicos, pero no cumplen los criterios para un trastorno mental
de mayor severidad. Se considera agudo cuando los síntomas tienen una duración
menor de seis meses, y crónico cuando los síntomas perduran por más de ese
tiempo. (1)
3.7.5 Tratamiento farmacológico.
Aunque, históricamente, la psicoterapia fue el pilar del tratamiento de los trastornos
adaptativos, existen ciertos estudios que destacan la importancia del tratamiento
farmacológico en el tratamiento de la depresión menor.
Con independencia de si se emplea psicoterapia o el tratamiento farmacológico
solos o en combinación, un aspecto significativo del tratamiento se refiere a que el
médico debe mantenerse alerta ante el hecho de que el diagnóstico de trastorno
adaptativo pude indicar que el paciente se encuentra en la fase inicial de un trastorno
mental mayor que no ha evolucionado aun con síntomas floridos. Por lo tanto, si la
paciente continua empeorando, manifiesta más síntomas y no responde al
tratamiento, es esencial revisar sus síntomas y el diagnóstico para descartar la
presencia de un trastorno mental mayor. (16)
3.8 Evaluación del paciente pre trasplante.
Se tienen que tomar en consideración los siguientes aspectos:
Perfil del paciente: relaciones interpersonales, nivel educacional, trabajo, historia
legal.
a) Falla orgánica: causas, complicaciones, evolución, adherencia al
tratamiento.
b) Mecanismos de afrontamiento de la enfermedad pasado y presente.
20
c) Expectativas de la cirugía, incluyendo las fantasías y red de apoyo.
d) Dificultades psiquiátricas existentes y plan de tratamiento.
e) Historia psiquiátrica personal y familiar, antecedentes de abuso de
sustancias.
f) Examen mental.
g) Comprensión del procedimiento y competencia para firmar el
consentimiento informado. (17)
En la compresión del procedimiento influye la capacidad cognitiva de los pacientes,
las personas con trastorno mental leve presentan una apariencia próxima a la
normal, lo que puede llevarles a expectativas poco realistas y a fracasos
interpersonales. Al ser conscientes de sus limitaciones, sus dificultades y de las
presiones sociales (como falta de aceptación o explotación), suelen desarrollar
sintomatología depresiva como baja autoestima, sentimientos de ineficacia,
pasividad, falta de iniciativa o necesidad de protección. (18)
3.8.1 El Donante:
El Donante vivo:
A veces el donante puede sentir que la donación ha dañado su salud o que su
sacrificio no ha sido suficientemente recompensado, o incluso sentirse culpable si
el trasplante falla, sobre todo si el receptor muere. A pesar de la ansiedad que
produce cualquier intervención quirúrgica, la mayor parte de los potenciales
donantes dan poca importancia a riesgos como infecciones, dolor o la misma
muerte. Por eso los receptores se sienten en continua deuda con los donantes, a los
que nunca recompensarán suficientemente.
En algunos receptores se desarrolla cierta proximidad o vínculo respecto al donante,
sin embargo otros muestran sentimientos de culpa. Esto último es claramente
manifiesto en receptores que han tenido conflictos en el pasado con el donante o
que éste ha mostrado cierta reticencia a la donación. (20)
Por eso hay muchos receptores que prefieren los órganos cadavéricos para así evitar
los sentimientos de culpa, deuda y recompensa.
21
El donante cadáver: Habitualmente las familias de los fallecidos, se sienten
gratificadas al pensar que el familiar diagnosticado de “muerte cerebral” puede
continuar en la vida a través de alguien y que la inesperada muerte va a tener una
utilidad trascendente.
Pocas veces se dedica atención al personal sanitario que cuida al paciente en muerte
cerebral, aunque afronten la difícil situación del duelo de la familia del donante y
de mantener saludable al cadáver hasta el momento de la extracción. El apoyo, la
formación y la posibilidad de ventilar estos sentimientos disminuyen las
dificultades. (19)
Identificación del donante cadáver.
En general, serán considerados donantes de órganos todos aquellos cadáveres en
situación de muerte encefálica por traumatismo craneoencefálico, accidente
cerebrovascular, anoxia cerebral o tumores cerebrales no metastatizantes. (20)
Todos los pacientes en protocolo de trasplante renal deberán ser sometidos a una
evaluación de sus condiciones socioculturales y económicas por parte de una
trabajadora social y de la condición mental por parte de un psiquiatra con
experiencia en trasplantes. (21)
La evaluación del estado mental es imprescindible en el contexto médico,
psicosocial, ético y legal de todo comité de trasplantes con el fin de garantizar que
el paciente comprenda el proceso de forma correcta para cumplir con las
indicaciones médico-quirúrgicas y con el requisito de un consentimiento informado
válido, así como asegurar en lo posible la adherencia máxima por parte del
trasplantado para colaborar con el éxito del procedimiento.
La valoración de la condición mental del receptor se encuentra a cargo de médicos
especialistas en psiquiatría con conocimiento de los aspectos biológicos y
psicológicos de los trasplantes. De manera inicial comprende al menos dos
consultas previas al procedimiento donde se evalúa a través de entrevista
especializada. (21)
Las contraindicaciones para realizar un trasplante por condiciones psiquiátricas son
mínimas.
22
Se han considerado como contraindicación las siguientes:
1) Problemas de comprensión de la información derivados de coeficiente intelectual
menor a 80 (OMS), en cuyo caso se evaluará a profundidad la red de apoyo con la
que cuenta el paciente a fin de ser presentado a consideración del comité.
2) Presencia de sintomatología psiquiátrica aguda que interfiera con la comprensión
y/o el autocuidado, en este sentido influye mucho la capacidad cognitiva que
presente el paciente porque de esto dependerá en gran medida que siga las
indicaciones médicas.
3) Consumo actual de substancias adictivas de cualquier tipo.
4) Conductas que evidencien con toda claridad problemas de apego al protocolo
(inasistencia a sus citas generales, inadecuado seguimiento de las indicaciones
higiénico/dietéticas, toma irregular de medicamentos, conductas de alto riesgo,
etc.).
5) Evidencia de conductas por parte del paciente y/o familiares que vayan en contra
de la ética médica o la ley.
Evaluación del donador
Al valorar a los posibles donadores inicialmente deberá establecerse la
compatibilidad entre el donador y el receptor del Trasplante renal.
En general se prefieren los donadores que están relacionados biológicamente a
aquellos emocionalmente relacionados.
3.8.2 Evaluación Psicosocial.
Al igual que en la valoración del receptor, todo individuo que se proponga como
donador renal deberá ser evaluado tanto por trabajo social como por el equipo de
salud mental.
El donador será evaluado al menos en dos sesiones previas al trasplante.
La valoración psicosocial tiene la intención de detectar los factores de vida y de
contexto del paciente que podría ser motivo de una futura complicación en el
proceso de trasplante, por lo que el psiquiatra debe abstenerse de emitir un juicio
23
de valor. Los factores psicosociales relacionados con resultados insatisfactorios en
trasplantes no representan contraindicaciones absolutas, sino solo factores de riesgo
para el desarrollo de complicaciones. Muchos de ellos son susceptibles de
modificación, y los más frecuentes son: (21)
1) Capacidad de comprensión (capacidad cognitiva).
2) Presencia de padecimientos psiquiátricos específicos tales como: trastornos del
estado de ánimo (depresión mayor, trastorno bipolar), trastornos de ansiedad
(trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático y fobias
específicas), psicosis agudas y/o crónicas (delirium, esquizofrenia, demencia).
3) Rasgos de personalidad que puedan interferir con el libre albedrio en la toma de
decisiones o cuestionar el altruismo del proceso tales como conductas dependientes,
inestables o sociopáticas.
4) Consumo de substancias adictivas tales como tabaco, bebidas alcohólicas,
benzodiacepinas, marihuana, cocaína, opiáceos, etc. Será necesario establecer si se
trata de un consumo perjudicial o una adicción franca según criterios de la OMS a
fin de prescribir tratamiento específico y correcto.
5) Grado de información real de: características del trasplante (tiempos, costos,
pros/contras), riesgos posibles (corto, mediano y largo plazo), expectativas (utilidad
y oportunidad). En caso de ser insuficiente y/o inadecuado se comentará con el
residente responsable de trasplantes en ese momento a fin de resolver la situación
de inmediato.
6) Relación real con el receptor (relacionado vs no relacionado), motivaciones para
donar y apoyo en su decisión de la red primaria de apoyo.
7) En caso de donador no relacionado la valoración deberá ser realizada por dos
especialistas por separado a fin de garantizar a nivel institucional lo expresado en
el consentimiento expreso ante notario público. (22)
El trasplante renal es una práctica que ha despertado muchas inquietudes éticas ya
que incluye a un donador ya sea vivo o fallecido, a un receptor en un contexto de
enfermedad terminal con baja disponibilidad de órganos, y a un tratamiento de
24
mantenimiento caro. En pacientes adultos la expectativa de vida de un trasplante de
donador cadavérico es de 18 años, mientras que en diálisis es de 5,8 años. (23)
3.8.3 Abordaje psicosocial del postrasplante renal
La intervención de los psicólogos en el proceso del trasplante de órganos no debe
limitarse exclusivamente a las acciones de evaluación pretrasplante, pues una vez
que son detectados problemas de tipo conductual, cognoscitivo, actitudinal y/o
relacional, éstos pueden ser interpretados como factores de riesgo para la evolución
satisfactoria del trasplante. Por ello, se debe realizar una intervención con la persona
enferma y su familia tanto en la valoración pre trasplante como en el periodo de
espera del órgano, así como en la etapa posterior al trasplante. (24)
En este sentido el apoyo social, entendido como una red con la que cuenta el
individuo, la red primaria seria la familia, siendo esta la pieza importante capaz de
brindar apoyo incondicional aún con las vicisitudes a que se ve sometido el paciente
durante la evolución de la enfermedad. (25)
La insuficiencia renal crónica y el tratamiento de diálisis puede afectar el sistema
nervioso central y los estudios han demostrado, que las disfunciones
neurocognitivas son causados por la insuficiencia renal crónica y el tratamiento de
diálisis. (26)
3.9 Donación Renal
3.9.1 Aspectos éticos relacionados con el trasplante
Principios éticos básicos; Se acepta de forma generalizada que varios principios
básicos forman los cimientos de la ética médica. A menudo surgen conflictos en
casos concretos al intentar observar todos estos principios al mismo tiempo.
Beneficencia: hacer el bien, evitar hacer daño, autonomía, equidad. Un principio
fundamental de la ética médica es la obligación de tratar en todo momento de
procurarle el bien al paciente. Aunque un donante no obtendrá un bien físico, en
general se acepta que los efectos psicosociales beneficiosos para el donante vivo
justifican los riesgos. El principio de equidad es muy importante en la distribución
de los riñones, en la que la demanda supera a la oferta, es decir, existe un sistema
25
de clasificación para asignar los órganos en un orden de prioridad que esté
moralmente justificado. En el trasplante, normalmente hay que asignar con cuidado
unos recursos escasos a receptores seleccionados a partir de un conjunto mayor de
la población. (27)
Información y consentimiento: para se consideren aceptables desde el punto de vista
ético, el donante debe ser capaz de firmar su consentimiento a la donación de forma
libre tras entender la información suministrada, comprender los riesgos y beneficios
que suponen la donación de órganos, las alternativas de tratamiento del receptor y
las consecuencias reales a largo plazo. (28)
Motivación: se trata de un aspecto ético fundamental y es importante que se realice
una buena evaluación psicosocial para reconocer si la motivación es solidaria o no
y, en otros términos, si existe algún tipo de coacción (p. ej., en el entorno familiar).
No se debe plantear la donación en situaciones desesperadas y es importante
conocer bien las relaciones intrafamiliares para descartar la ausencia de libertad de
elección del donante. En estos casos se debe ofrecer una salida airosa al donante,
sin faltar a la verdad, si éste quiere revocar su consentimiento. (28)
3.9.2 Donación de órganos en el Ecuador.
Mediante Registro Oficial No 398 de 04 de marzo del 2011, se publica la ley
orgánica de donación y trasplante de órganos, tejidos y células. “La presente ley
garantiza el derecho a la salud en materia de trasplantes, a través de la regulación
de las actividades relacionadas con la obtención y utilización clínica de órganos,
tejidos y células de humanos, además de los productos derivados de ellos,
incluyendo la promoción, donación, extracción, preparación, almacenamiento,
trasporte, distribución y trasplante. (29)
El sistema sanitario ecuatoriano generó 50 donantes efectivos de órganos que
posibilitaron que 105 pacientes accedan a un trasplante. El Ministerio de Salud
Pública, a través del INDOT, garantizó la distribución y asignación bajo criterios
técnicos, universales, éticos y fácilmente verificables mediante la administración
de la Lista Única Nacional de Espera. El 96% de las ecuatorianas y ecuatorianos
cedulados mantuvieron su condición de donantes. (30)
26
Donación de órganos de donante fallecido
En los últimos años se ha producido un aumento de la obtención de órganos de
donantes vivos. La mayoría de los órganos siguen procediendo de donantes
fallecidos.
Asignación de los órganos de un donante fallecido
Quién es ‘dueño’ de los órganos de un donante fallecido y quién toma la decisión
relativa a la asignación son cuestiones que requieren aclaración. Sin embargo, existe
la presuposición general de que el Estado tiene la responsabilidad de asignar o
desechar los órganos donados, la cual se delega en el equipo de trasplante adecuado.
Donante de órganos vivo.
El abordaje ético de la donación de órganos se guía principalmente por reglas que
pretenden ser benéficas. El trasplante de donante vivo se ha considerado una
necesidad lamentable debido al éxito de este tipo de trasplante (según lo valorado
por la supervivencia de los injertos y pacientes) y la escasez de órganos de donantes
fallecidos.
La escasez crónica de órganos de donantes fallecidos ha dado lugar a una aceptación
más general de los trasplantes de donantes vivos. El bienestar físico y psicosocial
del donante es de capital importancia. Cada donante debe contar con un asesor (es
decir, un psiquiatra y el nefrólogo del equipo de evaluación de donantes) que le
ofrezca asesoramiento imparcial sobre el proceso de donación y ha de existir una
separación entre los equipos de receptores y donantes.
El donante ha de someterse a una evaluación psicosocial por parte de un especialista
en salud mental, que no tenga relación con el receptor, para evaluar la capacidad
del donante de tomar decisiones. (5)
En los últimos años la Psiquiatría de Enlace e Interconsulta ha experimentado un
salto cualitativo, acercándose al espacio común del resto de las especialidades
médicas. La participación de psiquiatras en programas clínicos específicos como
las unidades de trasplantes de órganos sólidos tiene fundamentaciones técnicas
precisas dada la correlación entre síntomas psíquicos y las características clínicas
27
específicas de las enfermedades médicas que requieren de este procedimiento. Cada
vez hay una mayor preocupación en los clínicos y cirujanos en relación a los
factores psíquicos que obstaculizan la adherencia a los tratamientos e indicaciones
médicas tanto antes como después de efectuado el trasplante.
La población de pacientes pre y post-trasplantados exhiben elevadas tasas de
cuadros psiquiátricos específicos que ameritan un tratamiento coordinado
multidisciplinario.
Los psiquiatras como interconsultores y como miembros activos de los equipos
multidisciplinarios que conforman las unidades de trasplantes juegan un importante
rol conteniendo a pacientes y familiares en el largo proceso desde que se indica el
procedimiento hasta que se con suma el hecho concreto del trasplante.
3.10 Trastornos del neurodesarrollo
3.10.1 Discapacidades intelectuales. (Trastorno del desarrollo intelectual)
Es un trastorno que comienza durante el periodo del desarrollo y que incluye
limitaciones del funcionamiento intelectual como también del comportamiento
adaptativo en los dominios conceptual, social y práctico. Se deben cumplir los tres
criterios siguientes:
Deficiencias en las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de
problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje
académico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados mediante la
evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas individualizadas.
Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del
cumplimiento de los estándares de desarrollo socioculturales para la autonomía
personal y la responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias
adaptativas limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana,
como la comunicación, la participación social y la vida independiente e en
múltiples entornos tales como el hogar, la escuela el trabajo y la comunidad. (31)
Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el período de
desarrollo.
28
3.10.2 Escala de gravedad
3.10.3 Trastorno del desarrollo intelectual leve.
Dominio social.- En comparación con los grupos de edad de desarrollo similar, el
individuo es inmaduro en cuanto a las relaciones sociales. Existe una comprensión
limitada del riesgo en situaciones sociales; el juicio social es inmaduro para la edad
y el individuo corre el riesgo de ser manipulado por los otros (ingenuidad).
Dominio práctico.- El individuo puede funcionar de forma apropiada a la edad en
el cuidado personal. Los individuos necesitan cierta ayuda con las tareas de la vida
cotidiana complejas en comparación con sus iguales. Los individuos generalmente
necesitan ayuda para tomar decisiones sobre el cuidado de la salud y legales, y para
aprender a realizar de manera competente una vocación que requiere habilidad.
3.10.4 Funcionamiento Intelectual Límite
El funcionamiento intelectual límite (FIL) se conceptualiza actualmente como la
barrera que separa el funcionamiento intelectual «normal» de la discapacidad
intelectual (CI 71- 85). A pesar de su magnitud, su prevalencia no puede ser
cuantificada y no se ha operativizado su diagnóstico
El «funcionamiento intelectual límite» es una entidad clínica sumamente compleja,
que apenas ha sido estudiada. De hecho no existe un mínimo consenso en la
comunidad científica sobre a qué nos referimos cuando hablamos de
funcionamiento intelectual límite; y sobre su relación con otros trastornos del
desarrollo.
Esta falta de delimitación taxonómica debe enmarcarse en el debate actual sobre la
reconceptualización del «retraso mental» o «discapacidad intelectual» (DI) donde
existen 2 posiciones aparentemente contrarias y representadas por la Asociación
Mundial de Psiquiatría (WPA) y la Asociación Americana de Discapacidad
Intelectual y del Desarrollo (AAIDD).
Mientras que la WPA plantea que la DI es un meta síndrome análogo al concepto
de demencia en el contexto de los trastornos del neurodesarrollo que debe continuar
codificándose en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE);
29
Los problemas de taxonomía y terminología son aún mayores en el caso del
funcionamiento intelectual límite que en otras condiciones clínicas.
En la bibliografía inglesa se han empleado términos Como «Borderline Intellectual
Functioning», «Subaverage Intellectual Functioning», «Borderline Mental
Retardation», «Borderline Intellectual Capacity» y/o «Borderline Learning
Disability» de forma más o menos indiscriminada. Esta indefinición terminológica
viene dada por el hecho de que hoy por hoy el FIL no figura como código
diagnóstico en el DSMIVTR, ni en la CIE-10. En el DSM-IVTR se menciona de
forma residual la «Capacidad Intelectual Límite» como un rango de cociente
intelectual (CI) entre una y 2 desviaciones estándar por debajo de la media (70-84)
pero no se codifica en este sistema, y se equipara al código residual del sistema CIE
R41.8 (CIE-10).
La falta de consenso terminológico y su ausencia dentro de las principales
clasificaciones diagnósticas hacen que sea especialmente difícil calcular la
prevalencia del FIL entre la población general. Si consideramos la distribución
normal del CI, este grupo de población debería representar al menos el 13,6% del
total; de hecho, diferentes estudios, sitúan el problema en un rango entre el 12 y el
18% de la población.
El FIL, pues, se manifiesta como una entidad clínica invisible. A pesar de su
magnitud, su prevalencia no puede ser cuantificada, no se ha operativizado su
diagnóstico, por lo que no aparece en los sistemas diagnósticos actuales, así que no
existen criterios de elegibilidad que garanticen el acceso de forma explícita a los
servicios, protecciones o beneficios públicos sociales ni sanitarios cuando estos son
necesarios. Al igual que ocurre con los pacientes con DI ligera, las personas con
funcionamiento intelectual límite suponen un importante porcentaje de la población
y requieren una considerable cantidad de apoyo y atención en diferentes momentos
de sus vidas. (33)
Sin embargo, la literatura científica obvia a esta población, al igual que lo hacen los
servicios especializados para DI y los servicios para trastornos del desarrollo
La frecuencia de problemas de salud mental es superior en FIL que en la población
general, por lo que es necesaria una evaluación psicopatológica especifica en estos
casos. Esta evaluación debe incorporarse al perfil cognitivo y al perfil de
30
funcionamiento como parte de la valoración del funcionamiento intelectual límite.
(32)
Es necesario incentivar la investigación sobre los distintos aspectos del
funcionamiento intelectual límite desde la perspectiva tanto sanitaria, como social,
educativa, laboral y legal.
Es preciso mejorar la formación sobre funcionamiento intelectual límite de los
profesionales de los diversos ámbitos que intervienen.
Se ha de promover la aparición de espacios territoriales de coordinación
interdepartamental. Transmisión de conocimiento entre profesionales, usuarios,
partícipes y los distintos sectores implicados (p. ej., salud, educación, trabajo,
acción social, justicia etc.)
Se trata de una condición de salud frecuente que, sin embargo, apenas ha constituido
un foco de atención para el sistema socio sanitario. (34)
Si nos atenemos exclusivamente a la distribución normal del CI, este grupo de
población representaría el 13,6% del total; otras estimaciones sitúan el problema en
un rango entre el 12 y el 18% de la población19. Si tomamos como referencia la
población escolar con problemas de rendimiento académico asociado a dicho rango
de CI, y tenemos en cuenta una posible mejora con la edad si parte de este grupo se
adapta a entornos laborales poco cualificados en la edad adulta, se puede estimar
que la población afectada esté en torno al 7%. (34)
En cuanto a la comorbilidad psiquiátrica, un trabajo consistente en una encuesta
poblacional a más de 8.000 individuos adultos, entre los que había un 12%
funcionamiento intelectual límite, ha mostrado que estos individuos tienen más
problemas emocionales, de abuso de sustancias, de personalidad, adaptativos y
sociales que los individuos del estudio sin funcionamiento intelectual límite. (34)
Además esta población recibía más tratamientos farmacológicos y hacía una mayor
utilización de los servicios médicos que la población general.
A diferencia de los grupos con DI moderada o grave, la distribución de la
psicopatología que aparece en el FIL es similar a la de la población general y
encontramos mayor frecuencia de trastornos de ansiedad y de comportamiento.
31
El hecho de que algunos trastornos mentales aparezcan de forma concurrente con
un rango de inteligencia límite tiene mucha importancia en el pronóstico, ya que
añade un rasgo más de gravedad a la evolución. (32)
Los individuos con trastornos de conducta persistentes, de inicio temprano, tienen
una media de CI 8-12 puntos por debajo de la media de la población general. La
presencia de problemas en los padres, que afectan a sus habilidades educativas,
junto con otros factores de riesgo, tiene un efecto interactivo y potenciador de la
aparición de los problemas de comportamiento. En un estudio longitudinal llevado
a cabo en Londres, se siguió a 400 niños desde los 8 a los 40 años, viéndose que el
bajo rendimiento en la escuela secundaria y el bajo CI no verbal eran los principales
factores de riesgo para el desarrollo de conducta antisocial posterior. (32)
3.11 Métodos para valoración de la inteligencia.
3.11.2 Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV)
3.11.3 Características generales.
La cuarta edición de la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos (WAIS-IV,
Wechsler, 2012) es la última revisión y actualización de la WAIS (Wechsler, 1955).
Las escalas de inteligencia de Wechsler son, posiblemente, los instrumentos más
utilizados para la evaluación de las aptitudes intelectuales en Europa y Estados
Unidos de América. Las sucesivas versiones y estandarizaciones de la escala han
ido incorporando los avances de la investigación sobre el funcionamiento cognitivo
(por ejemplo, los índices de memoria de trabajo y de velocidad de procesamiento),
manteniendo el enfoque inicial de Wechsler de considerar a la inteligencia como la
“capacidad de una persona para actuar con una finalidad, para pensar racionalmente
y desenvolverse con eficacia dentro de su ambiente”). Wechsler pensaba que la
entidad global que él llamaba inteligencia se podía poner de manifiesto a través de
una serie de tareas. Consideraba que algunas tareas eran mejores que otras para
evaluar la inteligencia, pero que todas eran necesarias para su evaluación. La
clasificación de las tareas en verbales y manipulativas representaba, en palabras de
Wechsler, "distintas maneras a través de las que la inteligencia se manifiesta. Los
32
tests son diferentes medidas de la inteligencia, no medidas de diferentes tipos de
inteligencia" (Wechsler, 1958, 64).
3.11.4 Descripción
La WAIS-IV está formado por quince pruebas, diez principales y cinco opcionales
que se agrupan en cuatro índices: Comprensión verbal (ICV), Razonamiento
perceptivo (IRP), Memoria de trabajo (IMT) y Velocidad de procesamiento (IVP).
A partir de las puntuaciones de las diez pruebas principales se puede obtener un
Cociente de inteligencia total (CIT), que es una buena medida del funcionamiento
intelectual general.
33
(33)
34
CAPITULO IV
4. Metodología
4.1 Diseño de la investigación.
Es un estudio cuantitativo de tipo observacional. Para el cual se requiere un diseño
epidemiológico descriptivo transversal.
4.2 Población y muestra.
Participará en el presente estudio de investigación toda la población con diagnóstico
de insuficiencia renal terminal que se encuentra en lista de espera para un trasplante
renal, valorados en Hospital Eugenio Espejo de la Ciudad de Quito durante el
período enero del 2014 a diciembre del 2015.
4.3 Criterios de inclusión.
Pacientes que se encuentren en lista de espera para trasplante renal.
Mayores de 18 años.
4.4 Criterios de exclusión.
Menores de 18 años.
Mayores de 65 años, que se dificulta la valoración de la compresión de la
enfermedad por posible deterioro cognitivo.
Pacientes atendidos en otras instituciones.
4.5 Procedimientos de recolección de datos.
Se revisará la historia clínica de todos los pacientes que presenten insuficiencia
renal terminal que se encuentren en lista de espera de trasplante renal, diagnóstico
emitido posterior a la evaluación psiquiátrica, resultados de la valoración del
Coeficiente Intelectual realizado por psicología, conclusiones de que se haya
realizado la valoración psicológica, psiquiátrica y de trabajo social.
35
La información requerida para el presente estudio será recopilado en un formulario
especifico creado para el efecto (Anexo C ), a partir del cual se creara una base de
datos en Microsoft Excel 2013 para la posterior limpieza y análisis mediante la
herramienta informática SPSS Statistics Versión 22.
4.6 Consideraciones bioéticas.
El presente estudio respetara el Protocolo de investigación en sujetos humanos de
Helsinki, sin embargo al ser un estudio de fuente documental, únicamente se
solicitará autorización para uso de información al HEE, acompañado de un
compromiso de los autores de respetar la identidad individual de los sujetos
involucrados en el estudio. (Anexo D).
Al ser un diseño de tipo observacional se requerirá de las autorizaciones de las
autoridades de en la institución donde se llevara a cabo la investigación. Se
garantiza la confidencialidad de los datos y la entrega de resultados a quien solicite.
Se respetará los principios de; no beneficencia y no maleficencia con obligación de
no hacer daño a las personas que participan en la investigación, y en el terreno
práctico tratando de maximizar todos los posibles beneficios y previendo las
acciones necesarias para minimizar los eventuales riesgos.
36
CAPITULO V
5.1 Matriz de relación de variables.
Sexo
Edad
Ocupación
Apoyo social
Escolaridad
Variable Moderadora
Tratamiento psicofarmacologico
Variable control
Enfermedad Renal Cronica Terminal
Antecedente:
Coeficiente Intelectual
Variable Independiente Trastorno Mental
Variable Dependiente
37
5.2 Matriz de operacionalización de variables.
Variable Concepto Dimensión Indicador Escala
Trastornos
mentales.
Alteraciones de los
procesos cognitivos
y afectivos del
desarrollo,
consideradas como
anormales con
respecto al grupo
social de referencia
del cual proviene el
individuo.
Alteración de
los procesos
cognitivos,
afectivos y del
desarrollo.
Trastornos
cognitivos,
afectivos y del
desarrollo.
Si
No
Edad Tiempo de
existencia de una
persona, desde su
nacimiento hasta la
actualidad.
Años
cumplidos.
Años 18 a 30 años
31 a 40 años
41 a 50 años
51 a 65 años
Sexo Alude a las
características
estrictamente de
carácter biológico
que existe entre
hombre y mujer.
Expresión
fenotípica
Hombre
Mujer
Si
No
Estado civil Condición
particular que
caracteriza a una
persona en lo que
hace a sus vínculos
personales con
individuos de otro
sexo o de su mismo
sexo, con quien
creará lazos que
serán reconocidos
jurídicamente
Estado jurídico. Soltero
Unión libre
Casado
Divorciado
Viudo
Si
No
Coeficiente
Intelectual.
Evaluación
estandarizada que
permite medir las
habilidades
cognitivas de una
persona en relación
con su grupo de
edad.
Evaluación
estandarizada
Escala de
Wechsler de
inteligencia para
adultos.
130 o más: Muy
superior
120-129: Superior
110-119: Sobre el
promedio
90-109: Promedio
80-89: Bajo el
promedio
71-79: Limítrofe
69-50: Retardo
mental leve.
49-35: Retardo
mental moderado.
38
34-20: Retardo
mental severo.
Menos de 20:
Retardo mental
profundo.
Escolaridad Conjunto de cursos
que un estudiante si
gue en un centro do
cente
Conjunto de cur
sos que un estud
iante sigue en u
n centro docente
Ninguna
Primaria
Secundaria
Superior
Si – No
Ocupación Conjunto de
funciones,
obligaciones y
tareas que
desempeña un
individuo en su
trabajo, oficio o
puesto de trabajo,
independientemente
de la rama de
actividad donde
aquélla se lleve a
cabo.
Actividad a la
cual se dedica la
persona.
Artesano
Empleado publico
Estudiante
Maestro
Quehaceres
domésticos
Pensionista
Si – No
Apoyo social Es el conjunto de
recursos humanos y
materiales con que
cuenta un individuo
o familia para
superar una
determinada crisis
Es el conjunto
de recursos
humanos y
materiales con
que cuenta un
individuo o
familia para
superar una
determinada
crisis
Recursos
económicos.
Red primaria de
apoyo.
Si – No
Tratamiento
Psico -
farmacológic
o
Tratamiento con
cualquier sustancia,
diferente de los
alimentos, que se
usa para prevenir,
diagnosticar, tratar
o aliviar los
síntomas de una
enfermedad o un
estado anormal, que
actúa
principalmente en
el sistema nervioso
central.
Antidepresivos.
Antipsicóticos.
Estabilizadores
del ánimo.
Ansiolíticos
Si – No
39
CAPITULO VI
6. RESULTADOS
6.1 Descripción
Se presentan los resultados del trabajo de titulación sobre la prevalencia de
trastornos mentales en pacientes en lista de espera de trasplante renal que acudieron
al Hospital Eugenio Espejo durante el período de Enero 2014 a diciembre del 2016.
La muestra estudiada está integrada por 128 pacientes que formaron parte de la lista
de espera para trasplante renal en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
durante el periodo 2014 a 2015.
6.2 Análisis
Características Sociodemográficas:
El grupo de estudio está constituido por 56 pacientes de sexo masculino que
corresponden al 43.8% y 72 pacientes de sexo femenino que corresponden al 56.3
%, Sin embargo se reconoce que los hombre tienen más riesgo de sufrir Enfermedad
Renal Crónica Terminal que las mujeres. Esto puede deberse al mayor acercamiento
que poseen las mujeres a los servicios de salud en nuestro medio. (Tabla Nº 1)
Tabla Nº 1
Distribución de los pacientes en lista de espera de trasplante renal según sexo
en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 - 2015
Sexo Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Masculino 56 43,8
Femenino 72 56,3
Total 128 100,0
Elaboración: José M. Pilligua P.
Fuente: Proyecto de investigación
Grupos de edad.
El rango de edad de la población que participa en el presente estudio de
investigación va de los 18 a los 65 años de edad. La media aritmética es 35,9 años
con una desviación estándar de 11.9 años.
40
El grupo de edad con mayor frecuencia es de los 18 a 30 años, con un número de
50 (39.1%), seguido por el grupo de 31 a 40 años con una frecuencia de 34 (26.6%),
grupo de 41 a 50 años con una frecuencia de 26 pacientes que corresponde al 20.3%
y por último el grupo de 51 a 65 años con una frecuencia de 18 (14.1%), (Tabla Nº
2):
Tabla Nº 2
Distribución de pacientes en lista de espera de trasplante renal según grupos
de edad en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 - 2015
Grupos de Edad Frecuencia (n)
Porcentaje (%)
18 a 30 años 50 39,1
31 a 40 años 34 26,6
41 a 50 años 26 20,3
51 a 65 años 18 14,1
Total 128 100,0
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación
Estado civil.
La población que participa en el estudio está constituida en mayor porcentaje por
casados (44.5%), sin embargo según datos del INEC del 2011 la población casada
se encuentra en un menor porcentaje, el grupo de los solteros en (34.4%), que se
asemeja a datos del INEC, unión libre en un (14.1%), divorciado en un (5.5%), y
en un escaso porcentaje de viudo (1.6%). (Tabla Nº 3):
Tabla Nº 3
Distribución de los pacientes en lista de espera de trasplante renal según
estado civil en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 - 2015
Estado Civil Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Casado 57 44,5
Soltero 44 34,4
Unión Libre 18 14,1
Divorciado 7 5,5
Viudo 2 1,6
Total 128 100,0
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
41
Escolaridad
En relación al grado de escolaridad la población que participa en el estudio está
constituida en su gran mayoría por escolaridad primaria (42.2%), seguida muy de
cerca de la educación secundaria (40.6%), superior (13.3%)
Existen factores predisponentes que incrementan las probabilidades de padecer
Enfermedad Renal Crónica entre los cuales se incluye el bajo nivel socioeconómico
y educacional, en el ecuador, razón por la cual es fundamental conocer el nivel de
escolaridad de la población en estudio. (Tabla Nº 4):
Tabla Nº 4
Distribución de los pacientes en lista de espera de trasplante renal según
grado de escolaridad en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 -
2015
Escolaridad Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Ninguna 5 3,9
Primaria 54 42,2
Secundaria 52 40,6
Superior 17 13,3
Total 128 100,0
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
Coeficiente intelectual.
En relación a los grupos de coeficiente intelectual de la población que participa en
el estudio, se encuentra bajo el promedio (36.7%), dentro del promedio (24.2%),
limítrofe (22.7%), retardo mental leve (14.1%), y en un escaso porcentaje sobre el
promedio (2.3%)
La capacidad de comprensión influye en la aparición de trastornos mentales, debido
a la poca capacidad de estrategias de afrontamiento, de ahí la importancia de la
valoración del coeficiente intelectual. (Tabla Nº 5):
42
Tabla Nº 5
Distribución de los pacientes en lista de espera de trasplante renal según
grupos de coeficiente intelectual en hospital de Especialidades Eugenio
Espejo 2014 – 2015
Clasificación de IQ Frecuencia (n) Porcentaje (%)
110 - 119 Sobre el promedio 3 2,3
109 - 90 Promedio 31 24,2
80 - 89 Bajo el promedio 47 36,7
70 - 79 Limítrofe 29 22,7
69 - 50 Retardo mental leve 18 14,1
Total 128 100,0
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
Diagnostico Psiquiátrico
Un importante 64,8% de pacientes que se encuentran en lista para trasplante renal
presenta al examen psiquiátrico evidencias de trastorno mental, por lo tanto, apenas
el 35,2% de pacientes tiene un examen psiquiátrico normal, los trastornos con
mayor prevalencia son los adaptativos, retardo mental leve, depresión y trastornos
de ansiedad. (Tabla Nº 6)
Tabla Nº 6
Distribución de los pacientes en lista de espera de trasplante renal según
diagnostico Psiquiátrico en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 –
2015
Diagnostico Psiquiátrico CIE 10 Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Trastorno de adaptación F43.2
42 32,8
Examen psiquiátrico normal Z00.4
45 35,2
Trastorno de ansiedad generalizada F41.1
2 1,6
Retardo mental leve F70 14 10,9
Trastorno mental y del
comportamiento por lesión orgánica
cerebral.
F06
2
1,6
Episodio depresivo F32 8 6,3
Trastorno mixto ansioso depresivo F41.2
5
3,9
Distimia F34.1 4 3,1
Trastorno mental y del
comportamiento por consumo de
múltiples sustancias
F19
4
3,1
Trastorno de personalidad F60
2 1,6
Total 128 100
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
43
Distribución según diagnostico psiquiátrico en pacientes en lista de espera de
trasplante renal en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 – 2015
De los pacientes que formaron parte del estudio un 65 % de ellos presento
diagnóstico psiquiátrico y un 35 % presentó un examen psiquiátrico normal.
(Gráfico Nº 1)
Gráfico Nº 1
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
Apoyo social.
Entendida como un sistema, cultural, interpersonal y psicológico brindado a
pacientes de su entorno primario, siendo el contenedor de elementos estresantes y/o
amortiguadores del mismo. Cuentan con apoyo social durante el proceso de espera
de trasplante renal, un (90.6%). Se describen a continuación quienes presentan y
no presentan apoyo social. (Tabla Nº 7)
Tabla Nº 7
Distribución de pacientes en lista de espera de trasplante renal según apoyo
social en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 – 2015
Apoyo Social Frecuencia (n) Porcentaje (%)
Si 116 90,6
No 12 9,4
Total 128 100
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
65%
35%
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Si
No
44
Tratamiento psicofarmacológico.
En relación a la utilización de tratamiento psicofarmacológico de la población que
participa en el estudio un (70.3%) no se utilizó tratamiento psicofarmacológico, las
medidas psicoterapéuticas fueron pilar fundamental en la atención de estos
pacientes, solo en un (29.7%) se utilizó tratamiento psicofarmacológico. (Tabla
Nº 8)
Tabla Nº 8
Distribución de pacientes en los que se utilizó tratamiento psicofarmacológico
en pacientes en lista de espera de trasplante renal en hospital de
Especialidades Eugenio Espejo 2014 – 2015
Tratamiento
Psicofarmacológico
Frecuencia Porcentaje
Si 38 29,7
No 90 70,3
Total 128 100
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
Ocupación
En relación a la ocupación de los pacientes, se agrupa a la población en
económicamente activa PEA, representada por trabajos varios como (mecánico,
albañil, comerciante, médico, agricultor, maestro y artesanos) que corresponde al
(51.5%) y población económicamente inactiva PEI (Amas de casa, desempleados,
estudiantes, pensionistas, arrendatarios) que corresponde al (48,8 %). (Tabla Nº 9)
Tabla Nº 9
Distribución de pacientes según ocupación de los pacientes lista de espera de
trasplante renal en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 – 2015
Población en edad de
trabajar
Frecuencia Porcentaje %
PEA 66 51,5 %
PEI 62 48,8%
TOTAL 128 100 %
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
45
Tabla Nº 10
Distribución según ocupación de los pacientes en lista de espera de trasplante
renal en hospital de Especialidades Eugenio Espejo 2014 – 2015
Población en edad de trabajar
DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO Total
Si No
Inactiva 45 21 66
Activa 38 24 62
Total 83 45 128
Xi2: 0,66;gl:1;p: 0,41
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
No existe relación entre actividad económica y la presencia de diagnóstico
psiquiátrico. (p> 0,05)
Tabla Nº 11
Coeficiente Intelectual en función del diagnóstico psiquiátrico en pacientes en
lista de espera de trasplante renal en Hospital de Especialidades Eugenio
Espejo 2014 – 2015
Diagnóstico
Psiquiátrico
N Media Desviación Estándar
Si 83 59,25 12,90
No 45 74,19 9,66
U de Mann – Whitney: 1431,5; p 0,029
Existe relación entre el coeficiente intelectual y la presencia de diagnóstico
psiquiátrico. (p <0.05)
Tabla Nº 12
Relación entre sexo y la presencia de diagnóstico psiquiátrico en pacientes en
lista de espera de trasplante renal en hospital de Especialidades Eugenio
Espejo 2014 – 2015
Sexo Diagnóstico Psiquiátrico Total
Si No
Masculino 32 24 56
Femenino 51 21 72
Total 83 45 128
Xi2: 2,590;gl:1;p: 0,078
No existe relación entre sexo del paciente y la presencia de diagnóstico psiquiátrico.
(p> 0,05)
46
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
Tabla Nº 13
Relación entre presencia de apoyo social y la presencia de diagnóstico
psiquiátrico en pacientes en lista de espera de trasplante renal en hospital de
Especialidades Eugenio Espejo 2014 – 2015
Apoyo
social
Diagnóstico Psiquiátrico Total
Si No
Si 71 45 116
No 12 0 12
Total 83 45 128
Chi2: 7,17 p: 0,007
Elaboración: José M. Pilligua P. 2016.
Fuente: Proyecto de investigación.
47
6.3 Discusión
Los resultados de este estudio aportan información epidemiológica sobre los
trastornos mentales que presentan los pacientes con Enfermedad Renal Crónica
Terminal que se encuentran en lista de espera de trasplante renal, atendidos en el
hospital de especialidades Eugenio Espejo periodo 2014 – 2015.
La enfermedad renal crónica es considerada catastrófica y un problema de salud
pública por los altos costos y el riesgo de muerte o incapacidad que demanda el
tratamiento de un paciente en quien ha sido detectada, forman parte del grupo de
enfermedades crónicas, estas han aumentado sostenidamente su prevalencia e
incidencia a nivel mundial.
El trasplante renal forma parte de la práctica clínica habitual en más de 80 naciones,
y constituye un procedimiento de rutina que transforma vidas en la mayor parte de
los países con ingresos económicos medios y altos, aunque aún se puede hacer
mucho más. La población que formo parte del estudio se encontró en un promedio
de edad de 35,9 años en un rango de 11,9 años.
En este estudio no existe relación estadísticamente significativa entre el sexo del
paciente y la presencia de trastorno mental a diferencia de un estudio realizado por
Zalai y Cols quienes sugieren que el género femenino, incrementa el riesgo de
trastornos mentales principalmente depresión en este tipo de pacientes, además no
se encontró relación estadísticamente significativa entre de desempleo y trastorno
mental a diferencia de los datos encontrados en el estudio en cuestión. (34)
Según Casanova y cols han sugerido que el apoyo social reduce las consecuencias
negativas tanto al paciente como a sus cuidadores y por ende la presencia de
trastornos mentales lo cual se corrobora con este estudio. (35)
La prevalencia de trastornos mentales obtenida fue de 64,8 %, estos datos mostraron
un mayor porcentaje de trastorno de adaptación en un 32,8 %, trastornos de
ansiedad en un 5, 5 %, trastornos afectivos entre los que se encuentran el episodio
depresivo y la distimia en un 9,4 %, síntomas depresivos se presentan en porcentaje
de 25 % al 40 % en un trabajo de Corruble y Colbs, estudio realizado en Paris 2010,
similares a otro estudio de Muñoz y Cols, que demuestra que en este tipo de
pacientes pueden presentar 25% depresión y 17 % ansiedad.
48
Al igual que en un estudio realizado por Hassiotis y cols (36) se encontró relación
estadísticamente significativa a la presencia de un coeficiente intelectual por debajo
del promedio y el diagnostico de trastorno mental.
6.4 Conclusiones
La prevalencia de trastornos mentales en pacientes en lista de espera de trasplante
renal que acude al Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo
2014 – 2015, en muy alta 64.8%.
Existe un mayor porcentaje de pacientes con enfermedad renal crónica terminal que
necesitan trasplante renal que se encuentran entre los 18 y los 40 años. De entre los
trastornos mentales más prevalentes encontramos el trastorno de adaptación en un
32,8 %, trastornos afectivos en un 9,4 % y de ansiedad en un 5,5 %.
La mayor parte de pacientes en lista de espera de trasplante renal que acude al
Hospital de Especialidades Eugenio Espejo durante el periodo 2014 – 2015,
presentaron puntuaciones bajas en su coeficiente intelectual (73,5%). 7 de cada 10
pacientes.
Al establecer la relación entre coeficiente intelectual bajo y la presencia de
trastornos mentales en pacientes en lista de espera de Trasplante Renal se evidenció
que existe una correlación que es estadísticamente significativa, a menor coeficiente
intelectual hay mayor diagnóstico de trastorno mental.
La falta de apoyo social influye en la presencia de trastorno mental en pacientes con
insuficiencia renal crónica terminal, donde existe una relación estadísticamente
significativa.
49
6.5 Recomendaciones
En trabajos posteriores se debería recopilar más datos epidemiológicos de
los trastornos mentales en estos pacientes, principalmente en el ámbito
biológico, ya que determinados factores como, depuración de creatinina y
nitrógeno ureico en sangre, influyen conjuntamente con factores
psicosociales, mejorando de esta manera el pronóstico de estos.
Comprender las necesidades particulares de la población especialmente con
morbilidad psiquiátrica y psicosocial en el ámbito médico, principalmente
aquellos pacientes que presenten algún grado de discapacidad intelectual.
Capacitar al personal a los profesionales y personal de servicios
relacionados con la atención de pacientes en insuficiencia renal terminal,
sobre el funcionamiento intelectual limítrofe dado que se presenta en una
alta prevalencia en esta institución, La presentación de los síntomas de un
trastorno mental dependerá de los niveles cognitivos, comunicativos,
físicos, de funcionamiento social, historia personal, contexto cultural y de
sus influencias medioambientales y en estos pacientes en se ve
especialmente mediado por el grado intelectual alcanzado, aquí radica la
importancia del conocimiento de este por parte del equipo multidisciplinario
encargado de estos pacientes.
Evaluar las reacciones emocionales hacia los pacientes del personal
multidisciplinario encargado de estos, y distinguir la presencia de ansiedad
y depresión en el ámbito médico.
Que se realice un protocolo estandarizado para el equipo multidisciplinario
que da atención a estos pacientes, que incluya además a salud mental,
trabajo social y atención primaria en salud, en todas las instituciones del
MSP que realicen trasplante renal.
50
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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enlace. Primera Edición ed. Medellin: Corporacion para investigaciones biológicas.;
2010.
2. Sociedad Española de Bioquimica Clinica y patologia molecular. Documento de
consenso sobre la Enfermedad Renal Cronica. ; 2012.
3. Avramovic M, Stefanovic V. Health-Related Quality of Life in Different Stages of
Renal Failure. Artificial Organs. 2011.
4. Alventosa Zaidin , Zamora. Actualizacion en Medicina de Familia. 2015; 11.
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116-durante-2016.html.
53
ANEXOS
ANEXO A
Cronograma año 2016.
Actividad mes
Mar
zo
Abri
l
May
o
Junio
Juli
o
Agost
o
Sep
tiem
bre
Oct
ubre
Novie
mbre
Tutorías * * * * * * * * *
Elaboración del
protocolo
*
Presentación del
protocolo
*
Evaluación y
aceptación del
protocolo
*
Recolección de
datos
* * * * *
Procesamiento y
análisis de datos
* *
Elaboración de
informe final
* *
Defensa del informe
final
*
54
ANEXO B
Recursos Humanos y Financieros
Recursos humanos Cantidad Costo unitario Costo total
US dólares
Director 1 - 400
Tutor metodológico 1 - 400
Investigador 1 - -
Recursos técnicos
Internet 100 horas 100 100.00
Recursos materiales e insumos
Papel 75g 1000 hojas 0.01 10.00
Costo de impresión 1000 copias 0.10 100.00
CDs 5 unidades 2.00 10.00
Memory flash 1 unidad 15.00 15.00
Esferográfico 5 unidades 0.50 2.50
Total 1037.50
Presupuesto y financiamiento
Se requiere para la propuesta de investigación 1037 dólares americanos con 50
centavos ($ 1037.50) los mismos que serán autofinanciados.
55
ANEXO C
Formulario de recolección de datos.
56
ANEXO D
DECLARACION DE HELSINKI DE LA ASOCIACION MÉDICA
MUNDIAL
Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos
Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio 1964 y
enmendada por la
29ª Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre 1975
35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983
41ª Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre 1989
48ª Asamblea GeneralSomerset West, Sudáfrica, octubre 1996
52ª Asamblea General, Edimburgo, Escocia, octubre 2000
Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la
AMM,
Washington 2002
Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la
AMM,
Tokio 2004
59ª Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008
1. La Asociación Médica Mundial (AMM) ha promulgado la Declaración de
Helsinki como una propuesta de principios éticos para investigación médica en
seres humanos, incluida la investigación del material humano y de información
identificables. La Declaración debe ser considerada como un todo y un párrafo no
debe ser aplicado sin considerar todos los otros párrafos pertinentes.
2. Aunque la Declaración está destinada principalmente a los médicos, la AMM
insta a otros participantes en la investigación médica en seres humanos a adoptar
estos principios.
3. El deber del médico es promover y velar por la salud de los pacientes, incluidos
los que participan en investigación médica. Los conocimientos y la conciencia del
médico han de servir al cumplimiento de ese deber.
4. La Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial vincula al médico
con la fórmula "velar solícitamente y ante todo por la salud de mi paciente”, y el
57
Código Internacional de Ética Médica afirma que: "El médico debe considerar lo
mejor para el paciente cuando preste atención médica”.
5. El progreso de la medicina se basa en la investigación que, en último término,
debe incluir estudios en seres humanos. Las poblaciones que están subrepresentadas
en la investigación médica deben tener un acceso apropiado a la participación en la
investigación.
6. En investigación médica en seres humanos, el bienestar de la persona que
participa en la investigación debe tener siempre primacía sobre todos los otros
intereses.
7. El propósito principal de la investigación médica en seres humanos es
comprender las causas, evolución y efectos de las enfermedades y mejorar las
intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas (métodos, procedimientos y
tratamientos). Incluso, las mejores intervenciones actuales deben ser evaluadas
continuamente a través de la investigación para que sean seguras, eficaces,
efectivas, accesibles y de calidad.
58
CURRICULUM VITAE
José Miguel Pilligua Posligua, CC: 1311343048, fecha de nacimiento: 23 de Noviembre de 1983. Médico Cirujano de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabí. Año de medicina rural en Hospital Básico “Carlos del Pozo Melgar”. Médico Residente del área neonatología del Hospital Gustavo Domínguez Santo Domingo. Egresado del Posgrado de Psiquiatría de la Universidad Central de Ecuador, Diciembre 2016 CONTACTOS:
Correo electrónico: [email protected] Fijo: 052620118 Celular: 0982553189