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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA DISCAPACIDAD, ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA Y DESASTRES
CARRERA DE TERAPIA OCUPACIONAL
Eficacia de la terapia en espejo para fomentar la funcionalidad del miembro superior
afectado en pacientes con secuela de ictus.
Trabajo de Titulación, modalidad Investigación Bibliográfica, previo a la obtención del
Grado de Licenciada en Terapia Ocupacional
AUTORA: Colcha Cacuango Ana Gabriela
TUTORA: MSc. Fátima Perozo Marín
Quito, 2020
ii
© DERECHOS DE AUTOR
Yo, Ana Gabriela Colcha Cacuango, en calidad de autora y titular de los derechos morales y
patrimoniales del trabajo de titulación: “Eficacia de la terapia en espejo para fomentar la
funcionalidad del miembro superior afectado en pacientes con secuela de ictus”, modalidad
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA, de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO
ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E
INNOVACIÓN, concedemos a favor de la Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita,
intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente
académicos. Conservamos a mi favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la
normativa citada.
Así mismo, autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y
publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en
el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior.
La autora declara que la obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión
y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier
reclamación que pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda
responsabilidad.
_________________________
Ana Gabriela Colcha Cacuango
CC: 1753187622
Dirección electrónica: [email protected]
iii
APROBACIÓN DE LA TUTORA
En mi calidad de Tutora del Trabajo de Titulación, presentado por ANA GABRIELA COLCHA
CACUANGO, para optar por el Grado de Licenciada en Terapia Ocupacional; cuyo título es:
“EFICACIA DE LA TERAPIA EN ESPEJO PARA FOMENTAR LA FUNCIONALIDAD
DEL MIEMBRO SUPERIOR AFECTADO EN PACIENTES CON SECUELA DE ICTUS”,
considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la
presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.
En la ciudad de Quito, a los 19 días del mes de noviembre de 2020.
MSc. Fátima Perozo Marín
DOCENTE - TUTORA
C.C. 175775262-9
iv
DEDICATORIA
El presente proyecto se lo dedico principalmente a Dios, por guiarme en cada paso día a día y
ser mi fortaleza para enfrentar los momentos difíciles y seguir adelante en mis propósitos.
A mis padres, Luis Colcha y María Cacuango que siempre me apoyaron incondicionalmente en
todo momento, por impulsarme a ser mejor y vencer cada desafió para lograr culminar esta
importante etapa de estudio para ser una profesional.
A mi hermano, Santiago Colcha por estar a mi lado apoyándome y compartiendo grandes
momentos, por ser mi alegría y depositar su confianza en mí.
Ana Gabriela Colcha Cacuango
v
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios, quien en todo este tiempo de estudio ha estado conmigo llenándome de
bendiciones, salud, vida y sabiduría permitiéndome alcanzar un logro más en la vida.
A mis padres, por brindarme sus consejos, su amor y valores que han inculcado en mí, y darme
la oportunidad de estudiar una profesión, la cual constituye la herencia más valiosa que pudiera
recibir y sobre todo por dedicar su tiempo y esfuerzo para que este anhelo sea posible.
A mi tutora de investigación, Msc. Fátima Perozo por su dedicación y su esfuerzo, quien, con
sus conocimientos y su experiencia en las asesorías brindadas me guio durante todo el proceso de
este proyecto.
, fruto
Ana Gabriela Colcha Cacuango
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
© DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................................... ii
APROBACIÓN DE LA TUTORA ........................................................................................... iii
DEDICATORIA ......................................................................................................................... iv
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................... v
ÍNDICE DE CONTENIDOS…………………………………………………………………..vi
LISTA DE TABLAS ................................................................................................................... x
LISTA DE IMÁGENES ............................................................................................................. xi
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................ xii
LISTA DE ANEXOS .............................................................................................................. xiii
GLOSARIO .............................................................................................................................. xiv
RESUMEN ................................................................................................................................ xv
ABSTRACT ............................................................................................................................. xvi
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... 1
CAPÍTULO I ............................................................................................................................... 3
EL PROBLEMA ......................................................................................................................... 3
1.1 Título de la investigación .................................................................................................. 3
1.2 Planteamiento del problema .............................................................................................. 3
1.3 Formulación del problema ................................................................................................. 4
vii
1.4 Preguntas directrices .......................................................................................................... 4
1.5 Objetivos ............................................................................................................................ 5
1.6 Justificación ....................................................................................................................... 5
CAPÍTULO II .............................................................................................................................. 7
MARCO TEÓRICO .................................................................................................................... 7
2.1 Ictus ................................................................................................................................... 7
2.1.1 Definición ...................................................................................................................... 7
2.1.2 Circulación cerebral ....................................................................................................... 8
2.1.3 Regiones cerebrales ..................................................................................................... 10
2.1.4 Tipos de ictus ............................................................................................................... 11
2.1.5 Epidemiología .............................................................................................................. 14
2.1.6 Factores de riesgo ........................................................................................................ 15
2.1.7 Manifestaciones clínicas .............................................................................................. 16
2.1.8 Secuelas después de un ictus ........................................................................................ 17
2.1.9 Funciones afectadas en el miembro superior ............................................................... 18
2.1.9.1 Alteraciones motoras ................................................................................................ 19
2.1.9.2 Alteraciones sensitivas ............................................................................................. 24
2.1.10 Rehabilitación del paciente con ictus ....................................................................... 25
2.1.11 Valoración del miembro superior ............................................................................. 27
2.1.12 Recuperación funcional del miembro superior ........................................................ 29
viii
2.2 Proceso que contribuye la recuperación funcional .......................................................... 29
2.2.1 Plasticidad Neuronal .................................................................................................... 30
2.3 Terapia en Espejo ............................................................................................................ 31
2.3.1 Antecedentes históricos ............................................................................................... 31
2.3.2 Procedimiento de la aplicación de la TE ...................................................................... 32
2.3.3 Bases Neurofisiológicas ............................................................................................... 33
2.3.3.1 Neuronas Espejo ....................................................................................................... 34
2.3.4 Características de aplicación de la TE ........................................................................... 35
CAPÍTULO III .......................................................................................................................... 37
METODOLOGÍA ...................................................................................................................... 37
3.1 Diseño de estudio............................................................................................................. 37
3.2 Estrategia de búsqueda .................................................................................................... 37
3.3 Criterios de inclusión ....................................................................................................... 38
3.4 Criterios de exclusión ...................................................................................................... 38
3.5 Extracción de datos .......................................................................................................... 39
CAPÍTULO IV .......................................................................................................................... 41
RECURSOS ADMINISTRATIVOS ......................................................................................... 41
4.1 Recursos........................................................................................................................... 41
4.1.1 Humanos ...................................................................................................................... 41
4.1.2 Materiales ..................................................................................................................... 41
ix
4.1.3 Tecnológicos ................................................................................................................ 41
4.2 Presupuesto ...................................................................................................................... 42
4.3 Cronograma ..................................................................................................................... 43
CAPÍTULO V ........................................................................................................................... 44
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................... 44
5.1 Resultados ........................................................................................................................ 44
5.2 Discusión ......................................................................................................................... 77
5.2.1 Beneficios de la terapia en espejo para miembro superior .......................................... 79
5.2.2 Periodo y duración del tratamiento de terapia en espejo ............................................. 81
5.2.3 Escalas de medida más utilizadas para evaluar el miembro superior .......................... 82
5.2.4 Limitaciones ................................................................................................................. 84
5.3 Conclusiones y recomendaciones .................................................................................... 85
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................................... 87
ANEXOS ................................................................................................................................... 94
x
LISTA DE TABLAS
Tabla 1 Irrigación Cerebral ......................................................................................................... 9
Tabla 2 Principales áreas y funciones de los lóbulos cerebrales .............................................. 10
Tabla 3 Sinergias asociadas a la hemiplejía ............................................................................. 23
Tabla 4 Presupuesto .................................................................................................................. 42
Tabla 5 Cronograma ................................................................................................................. 43
Tabla 6 Características y resultados generales de los estudios seleccionados.......................... 45
Tabla 7 Resultados en las bases de datos bibliográficas .......................................................... 65
Tabla 8 Tipo de estudios ........................................................................................................... 66
Tabla 9 Años de publicación .................................................................................................... 67
Tabla 10 Muestra según el género ............................................................................................ 68
Tabla 11 Muestra según la edad ............................................................................................... 69
Tabla 12 Beneficios de la terapia en espejo en miembro superior según la fase del ACV ...... 70
Tabla 13 Beneficios de la TE para la recuperación funcional en miembro superior ................ 71
Tabla 14 Tiempo de aplicación de la terapia en espejo en miembro superior al día ................ 72
Tabla 15 Frecuencia de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior ................. 73
Tabla 16 Duración de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior ................... 74
Tabla 17 Escalas de medición más utilizadas para evaluar la funcionalidad del miembro
superior después de la TE .......................................................................................................... 75
xi
LISTA DE IMÁGENES
Imagen 1 El polígono de Willis .................................................................................................. 8
Imagen 2 Territorios vasculares cerebrales .............................................................................. 10
Imagen 3 Causas del infarto cerebral........................................................................................ 12
Imagen 4 Tipos de ictus hemorrágicos ..................................................................................... 14
Imagen 5 Mano en forma de garra ............................................................................................ 22
Imagen 6 Terapia en espejo ...................................................................................................... 32
Imagen 7 Diagrama de flujo del proceso de selección bibliográfica ........................................ 40
xii
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Resultados en las bases de datos bibliográficas ....................................................... 65
Gráfico 2 Tipo de Estudios ....................................................................................................... 66
Gráfico 3 Años de publicación ................................................................................................. 67
Gráfico 4 Género ...................................................................................................................... 68
Gráfico 5 Muestra según la edad .............................................................................................. 69
Gráfico 6 Beneficios de la terapia en espejo en miembro superior según la fase del ACV ..... 70
Gráfico 7 Beneficios de la TE para la recuperación funcional en miembro superior............... 71
Gráfico 8 Tiempo de aplicación de la terapia en espejo en miembro superior al día ............... 72
Gráfico 9 Frecuencia de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior................ 73
Gráfico 10 Duración de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior ................ 74
Gráfico 11 Escalas de medición más utilizadas para evaluar la funcionalidad del miembro
superior después de la TE .......................................................................................................... 76
xiii
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Evaluación Fugl-Meyer (FMA) .............................................................................. 95
Anexo 2 Etapas de recuperación de Brunnstrom (BRS) ....................................................... 98
Anexo 3 Medida de independencia funcional (FIM) ............................................................ 99
xiv
GLOSARIO
ACA Arteria cerebral anterior
ACM Arteria cerebral media
ACP Arteria cerebral posterior
ACV Accidente cerebrovascular
AIT Ataque isquémico transitorio
AVD Actividades de la vida diaria
BBT Prueba de caja y bloque
EVA Escala analógica visual
FIM Medida de independencia funcional
FMA Evaluación de Fugl-Meyer
TE Terapia en espejo
MAS Escala de Ashworth modificada
MBI Índice de Barthel modificado
MFT Prueba de función manual
MNS Sistema de neuronas espejo
MMSS Miembro superior
MT Terapia en espejo
NSA Evaluación sensorial de Nottingham
SNC Sistema nervioso central
UEFI Índice funcional del miembro superior
WMFT Prueba de función motora de Wolf
xv
TEMA: Eficacia de la terapia en espejo para fomentar la funcionalidad del miembro superior
afectado en pacientes con secuela de ictus.
Autora: Ana Gabriela Colcha Cacuango
Tutora: Fátima Perozo Marín
RESUMEN
El presente trabajo de investigación tiene como objetivo principal analizar la efectividad de la
terapia en espejo para la recuperación funcional en miembro superior en pacientes con hemiparesia
o hemiplejia como secuela del ictus. Este estudio se basa en una investigación bibliográfica de
revisión sistemática que, mediante la búsqueda avanzada de evidencias científicas disponibles en
diversas fuentes, PubMed (MedLine), Scopus, PEDro, Cochrane durante los meses de junio 2020
y agosto 2020 se seleccionó veinte artículos válidos entre ensayos controlados aleatorizados y
ensayos controlados aleatorios piloto que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión
establecidos, donde participaron 638 personas en total, y fueron divididos en un grupo experimental
de terapia en espejo y grupo control. Posteriormente se evidenció en los estudios que la terapia en
espejo aplicada en miembro superior en un rango general de 30 a 45 min, con una frecuencia de 5
veces por semana durante 4 a 5 semanas promovía a resultados significativos para recuperar la
funcionalidad del miembro superior después del ictus. Por lo tanto, la terapia en espejo es un
método efectivo en el proceso de rehabilitación del paciente con accidente cerebrovascular que
proporciona beneficios, sobre todo a la función motora en miembro superior.
PALABRAS CLAVE: TERAPIA EN ESPEJO/ ICTUS/ ACCIDENTE CEREBROVASCULAR/
MIEMBRO SUPERIOR/ RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN.
xvi
TITLE: Efficacy of mirror therapy to promote affected upper limb functionality in patients with
stroke sequelae
Author: Ana Gabriela Colcha Cacuango
Tutor: Fátima Perozo Marín
ABSTRACT
The present work of investigation has as main objective analyze the effectiveness of the therapy
in mirror for the functional recovery in upper limb in patients with hemiparesis or hemiplegia as
sequela of the stroke. This study bases in a bibliographic investigation of systematic review that,
by means of the advanced search of available scientific evidences in diverse sources, PubMed
(MedLine), Scopus, PEDro, Cochrane during the months of June 2020 and August 2020 selected
twenty valid articles between essays controlled aleatorizados and random controlled essays pilot
that fulfilled with the criteria of inclusion and exclusion stablished, where 638 people participated
in total, and were divided into an experimental group of mirror therapy and control group. Later
on, it was evidenced in the studies that mirror therapy applied to the upper limb in an overall range
of 30 to 45 min, with a frequency of 5 times per week during 4 to 5 weeks promoted significant
results to recover the functionality of the upper limb after stroke. Therefore, mirror therapy is an
effective method in the stroke patient's rehabilitation process that provides benefits, especially to
the motor function in the upper limb.
KEY WORDS: MIRROR THERAPY/ STROKE / UPPER EXTREMITY / UPPER LIMB /
RECOVERY OF FUNCTION.
1
INTRODUCCIÓN
El ictus o accidente cerebrovascular es uno de los problemas de salud pública más importantes
que presenta mayor incidencia y es el responsable de causar muertes en gran parte de la población
y originar una discapacidad en los sobrevivientes. Alrededor del 85% de los sobrevivientes
presentan como secuela una hemiplejia, mientras que un 69% mantienen limitación en cuanto a la
función de las extremidades superiores (Gurbuz et al., 2016).
Al sufrir un accidente cerebrovascular se reduce el aporte sanguíneo en el cerebro que, según el
área de lesión y el daño, ocasiona que la persona desarrolle un conjunto de alteraciones, entre ellas
motoras, que engloba gran dificultad para realizar los distintos movimientos de las extremidades
superiores debido a un debilitamiento muscular por la ausencia o disminución de la movilidad
voluntaria que va comprometiendo las habilidades y destrezas manuales para ejecutar sus
actividades básicas de la vida diaria.
La recuperación del miembro superior resulta un desafío, porque es una estructura de gran
complejidad por la funcionalidad que mantiene al realizar movimientos de gran precisión, alcance,
agarre y manipulación que se verán afectadas tras el daño neurológico.
Existen varias intervenciones terapéuticas que proponen optimizar las funciones perdidas del
miembro superior afectado después de un ictus, entre ellas la terapia en espejo; un método nuevo
que últimamente se está aplicando en pacientes con accidente cerebrovascular y consiste en usar el
reflejo de la movilidad del lado no afectado del cuerpo como retroalimentación visual para
recuperar las funciones motoras de las extremidades superiores y generar una reorganización
cerebral (Kim et al., 2016).
2
Este proyecto de investigación se basa en una revisión bibliográfica a través de la búsqueda de
las evidencias científicas más actuales, que tiene la finalidad de analizar la efectividad de la terapia
en espejo sobre la funcionalidad en el miembro superior afectado en pacientes con secuela de ictus
y está constituida por los siguientes capítulos:
El capítulo inicial enuncia el planteamiento y formulación del problema, las preguntas
directrices, los objetivos y la justificación respectiva que proponen un alcance final de la
investigación.
El segundo capítulo, abarca el marco teórico que detalla temas sobre la patología del ictus, las
manifestaciones clínicas, clasificación del ictus, factores de riesgo, secuelas más relevantes, la
terapia en espejo y sus bases neurológicas. Dentro del tercer capítulo, se define la metodología de
esta investigación, las estrategias de búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión para la
extracción de datos.
El cuarto capítulo, presenta los aspectos administrativos utilizados para el desarrollo de la
investigación mientras que, en el quinto capítulo, se detalla los resultados obtenidos más confiables,
la discusión, las conclusiones, las recomendaciones y finalmente, se adjuntará la bibliografía
consultada y los anexos pertinentes a este estudio.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Título de la investigación
Eficacia de la terapia en espejo para fomentar la funcionalidad del miembro superior afectado
en pacientes con secuela de ictus.
1.2 Planteamiento del problema
El ictus o accidente cerebro vascular es un déficit neurológico agudo vascular, que genera varias
complicaciones en diferentes áreas del cerebro, lo cual pone en riesgo la vida de la persona y causa
una perdida funcional de gran impacto que afecta principalmente al miembro superior (Cepeda-
Vega y Gómez-Blanco, 2019).
Después de sufrir un ictus, la mayor parte de la población presenta diversas secuelas originando
algunas discapacidades en el miembro superior, evidenciándose con más frecuencia el déficit
motor. Esto incluye que un lado del cuerpo presente una parálisis completa (hemiplejia) o parálisis
parcial (hemiparesia) dificultando los movimientos voluntarios como resultado de la debilidad
muscular, alteraciones del tono muscular y problemas de coordinación que limitan el desempeño
en las actividades de la vida diaria reduciendo la independencia funcional de la persona (Kim y
Shim, 2015).
Estas distintas deficiencias motoras ponen en riesgo la seguridad y calidad de vida de la persona,
por consiguiente, se requieren estrategias terapéuticas para lograr fomentar la funcionalidad del
miembro superior y evitar más complicaciones.
4
Existes distintos estudios que proponen novedosas intervenciones terapéuticas para maximizar
la recuperación motora de la extremidad superior posterior al ictus, sin embargo, la mayoría tienen
costos elevados e implican bastante tiempo de trabajo. Por el contrario, la terapia en espejo se
presenta como un tratamiento alternativo de fácil aplicación y bajo costo durante el proceso de
rehabilitación (Cepeda-Vega y Gómez-Blanco, 2019).
1.3 Formulación del problema
¿Qué tan eficaz es la terapia en espejo para la recuperación funcional en miembro superior del
paciente con hemiparesia o hemiplejia como secuela del ictus?
1.4 Preguntas directrices
¿Qué beneficios proporciona la terapia en espejo en el proceso de rehabilitación del
paciente hemiparésico o hemipléjico para recuperar la movilidad y destreza manual en
miembro superior?
¿En qué tiempo, frecuencia y duración se aplica la terapia en espejo para fomentar la
funcionalidad del miembro superior del paciente con hemiparesia o hemiplejia como
secuela del ictus?
Al aplicar la terapia en espejo, ¿qué escalas de valoración se utilizan para evaluar el avance
de recuperación funcional del miembro superior hemiparésico o hemipléjico como secuela
del ictus?
5
1.5 Objetivos
Objetivo General
Analizar la efectividad de la terapia en espejo para la recuperación funcional en miembro
superior en pacientes con hemiparesia o hemiplejia como secuela del ictus.
Objetivos específicos
Determinar los beneficios que proporciona la terapia en espejo en el proceso de
rehabilitación del paciente con hemiparesia o hemiplejía para recuperar la movilidad y
destreza manual en miembro superior.
Definir el tiempo, frecuencia y duración de la aplicación de la terapia en espejo para
fomentar la funcionalidad del miembro superior en paciente con hemiparesia o hemiplejía
como secuela del ictus.
Identificar las escalas de valoración que con más frecuencia se utilizan al aplicar la terapia
en espejo para evaluar el avance de la recuperación funcional en miembro superior del
paciente con hemiparesia o hemiplejía como secuela del ictus.
1.6 Justificación
Alrededor de los años 90, Ramachandran y Rogers-Ramachandran (1996) describieron por
primera vez la terapia en espejo para aliviar el dolor y los espasmos del miembro fantasma de los
pacientes amputados. Después, Altschuler et al. (1999) sugieren la terapia en espejo para tratar a
6
pacientes con hemiparesia producida por el accidente cerebrovascular y demostraron que existe
varios beneficios en el rendimiento de la función motora de los pacientes.
Últimamente, se ha realizado varios estudios que aportan continuamente evidencias sobre los
beneficios de la aplicación de la terapia en espejo en diversas alteraciones, como en el síndrome de
dolor regional complejo, en el déficits somato sensoriales, en heminegligencias y principalmente
en la hemiparesia ocasionada por el accidente cerebrovascular (Dohle, Altschuler, y
Ramachandran, 2020).
De modo que, la terapia en espejo, es un método innovador en el tratamiento de personas con
secuelas del ictus a considerar en la práctica clínica, ya que su finalidad es facilitar el
funcionamiento del lado afectado utilizando una retroalimentación visual sobre los movimientos
de la extremidad no afectada lo que resulta no invasiva, económica y fácil de adaptar según las
necesidades del usuario. Además, puede implementarse como un tratamiento alternativo para el
uso de la función manual debido a que involucra una movilidad bimanual repetitiva (Castellanos-
Ruiz et al., 2017).
Así, se ha decidido elaborar esta investigación de revisión bibliográfica con el principal
propósito de actualizar la evidencia y demostrar la eficacia de la terapia en espejo en la
funcionalidad del miembro superior hemiparésico o hemipléjico afectado por secuela del ictus
mediante un análisis de estudios de diferentes autores para una revisión sistemática.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Ictus
El ictus o accidente cerebrovascular es una de las enfermedades más frecuentes y agudas que
ocasiona muertes a nivel mundial, habitualmente los sobrevivientes presentan múltiples secuelas
neurológicas, las cuales gran parte de los casos producen discapacidad en el adulto generando una
pérdida significativa de la capacidad funcional para ejercer sus actividades (Álvarez Sabin y
Masjuan Vallejo, 2013). En este capítulo se da a conocer los aspectos más relevantes para
comprender el ictus, los tipos de ictus, los factores que favorecer y previenen su aparición, la
sintomatología, las diversas secuelas que comprometen el miembro superior y el abordaje de la
rehabilitación con métodos alternativos como la terapia espejo para la recuperación funcional.
2.1.1 Definición
El ictus o accidente cerebrovascular (ACV) es una afección cerebral producida por la aparición
de un trastorno brusco del flujo sanguíneo del cerebro, que comienza rápidamente a presentar
alteraciones en su funcionamiento según la localización del daño y el área afectada. El término
ictus proviene del latín que significa golpe, refiriéndose al inicio brusco que se manifiestan los
síntomas (Sánchez y Martín, 2014).
Cuando el cerebro no recibe el aporte sanguíneo suficiente deja de recibir oxígeno y después de
varias horas en estas condiciones, puede conducir a una lesión irreversible induciendo a la muerte
instantánea del tejido encefálico (Stokes y Stack, 2013).
8
2.1.2 Circulación cerebral
El cerebro humano es el principal órgano del sistema nervioso central (SNC) constituye el 2%
del peso corporal, consume el 25% de glucosa y el 20% de oxígeno total de todo el organismo.
A diferencia de otros órganos y tejidos, el cerebro carece de la capacidad de almacenar energía
por lo que requiere de un aporte continuo de oxígeno y glucosa por el flujo sanguíneo para así
poder realizar sus funciones cerebrales correctamente (Sánchez y Martín, 2014).
El suministro sanguíneo que llega al cerebro surge de cuatro arterias principales, que desde la
arteria aorta ascienden por el cuello hasta penetrar en el cráneo. Las arterias que irrigan al cerebro
son simétricas a ambos lados del cuello.
Imagen 1 El polígono de Willis
Fuente: (Irrigación cerebral, s. f.)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
En la porción anterior del cuello:
Ascienden las arterias carótidas comunes que están divididas en dos ramas:
La carótida externa: provee sangre a las estructuras extracraneales (lengua, cavidad oral).
9
La carótida interna: aporta sangre a la mayor parte de la porción anterior del cerebro y da
origen a la arteria cerebral anterior (ACA) y media (ACM) (Imagen 1).
En la porción posterior del cuello:
Ascienden las arterias vertebrales que entran a la cavidad craneana formando un tronco común
conocido como arteria basilar que se divide para crear las arterias cerebrales posteriores (ACP)
(Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa, 2019).
Estas ramas arteriales que irrigan el cerebro se organizan en una especie de circulo denominado
el polígono de Willis (Imagen 1), que emiten vasos secundarios para llevar la sangre a las
diferentes regiones cerebrales (Stokes y Stack, 2013). Cuando ocurre el ictus, las arterias cerebrales
se ven comprometidas y según la zona cerebral irrigada quedará afectada produciendo
complicaciones en su funcionamiento. Entre las arterias más importantes que irrigan las diferentes
regiones del cerebro encontramos las siguientes (Imagen 2):
Tabla 1 Irrigación Cerebral
ARTERIAS CEREBRALES REGIÓN CEREBRAL
Arteria cerebral anterior (ACA) Parte medial y superior de los lóbulos frontales y parietal
Arteria cerebral media o silviana
(ACM)
Lóbulos frontales, lóbulo temporal y zonas laterales de los
lóbulos parietal y occipital y estructuras subcorticales
(ganglios basales, tálamo)
Arteria cerebral posterior (ACP) Parte inferomedial del lóbulo temporal y la cara medial
del lóbulo occipital, cuerpo calloso y tálamo.
Arteria basilar Cerebelo y tronco encefálico
Fuente: (Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa, 2019)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
10
Imagen 2 Territorios vasculares cerebrales
Fuente: (Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa, 2019, pág. 261- 262)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
2.1.3 Regiones cerebrales
El cerebro está compuesto por dos hemisferios cerebrales que están unidos a través de fibras
nerviosas del cuerpo calloso. El hemisferio izquierdo controla el lado derecho del cuerpo mientras
que el hemisferio derecho controla la parte izquierda y a la vez cada hemisferio está subdividido
en lóbulos cerebrales: frontal, parietal, temporal y occipital que realizan funciones específicas
(Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa, 2019).
Tabla 2 Principales áreas y funciones de los lóbulos cerebrales
LÓBULO
CEREBRAL ÁREA FUNCIÓN
Frontal
Motora primaria o 4 de
Brodmann
Control de los movimientos voluntarios
del hemicuerpo contralateral organizada
en el homúnculo motor.
Motora secundaria o
premotora 6 de Brodmann
Coordinación y planeación de los
movimientos que ejecuta el área motora.
Corteza prefrontal Motricidad, funciones mentales, juicio.
Broca o 44 y 46 de
Brodmann
Lenguaje según el hemisferio dominante
la mayor parte en el izquierdo.
11
Parietal
Somatosensorial primaria o
3,2,1 de Brodmann
Sensibilidad superficial y profunda del
hemicuerpo opuesto organizada en el
homúnculo sensorial.
Somatosensorial secundaria o
5, 7 de Brodmann
Discriminación táctil (estereognosia)
reconocer la forma, tamaño, textura del
objeto a través del tacto en ausencia de la
visión.
Temporal
Auditiva primaria o 41 y 42
de Brodmann
Primer procesamiento de la información
auditiva.
Auditiva secundaria o 22 de
Brodmann
Interpretación y asociación de los
sonidos.
Área de Wernicke Análisis de fonemas, significado y
sintaxis para comprender el lenguaje.
Occipital
Visual primaria o 17 de
Brodmann
Análisis primario de los impulsos
visuales.
Visual secundaria o 18 y 19
de Brodmann
Percepción de las relaciones viso
espaciales.
Fuente: (Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa, 2019)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Entre otras estructuras importantes en el cerebro que se deben tomar en cuenta son: el tálamo y
los ganglios basales encargados de coordinar la información sensorial con la corteza motora (Arya
et al., 2018) y el cerebelo que está conectado con la medula espinal y tiene la función de coordinar
los movimientos y reflejos (voluntarios y automatizados), tales como el equilibrio y la coordinación
muscular de las extremidades para la marcha (Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa, 2019).
2.1.4 Tipos de ictus
Existen dos tipos principales de ictus que se diferencian por el mecanismo de la alteración
vascular: el ictus isquémico y el ictus hemorrágico, detallados a continuación.
Ictus isquémico
12
Se origina por la obstrucción de un vaso sanguíneo cerebral lo que provoca que una región del
cerebro presente una pérdida o ausencia del aporte sanguíneo. Este tipo de ictus es el más frecuente
en un 80% de los casos y según cómo evolucione se pueden distinguir dos formas de ictus
isquémico:
a) Ataque isquémico transitorio (AIT)
Definido como mini ataque o ataque de advertencia, sucede cuando el flujo sanguíneo de una
parte del cerebro se detiene por poco tiempo, lo que permite que la sangre vuelva a circular
nuevamente sin destruir las células cerebrales, de manera que los síntomas desaparecen en menos
de 24 horas sin dejar daño neurológico.
b) Infarto cerebral
En este caso, el flujo sanguíneo no se restaura a tiempo por lo general duran más de 24 horas
originando la muerte de varias células del cerebro dejando una lesión cerebral definitiva (Sánchez
y Martín, 2014).
Entre las causas principales de un ictus isquémico encontramos (Imagen 3):
Imagen 3 Causas del infarto cerebral
Fuente: (Álvarez Sabin y Masjuan Vallejo, 2013, pág. 13)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
13
Trombosis cerebral
Es el bloqueo de una arteria cerebral producida por un coágulo sanguíneo (trombo) que está
formado en el interior de una arteria del cerebro y puede estar relacionado con las placas de
ateroma que producen una acumulación de grasa en la pared de una arteria lo que van
estrechándolas progresivamente.
Embolia cerebral
Es la obstrucción de una arteria del cerebro por un coágulo de sangre (émbolo) procedente
del corazón, a causa de arritmias o enfermedad de las válvulas que impiden la adecuada
circulación sanguínea (Álvarez Sabin y Masjuan Vallejo, 2013).
Ictus hemorrágico
Conocido también como hemorragia cerebral, es causado por la rotura de un vaso sanguíneo lo
que incrementa la salida de sangre en el cerebro y origina un aumento de la presión local limitando
el flujo sanguíneo cerebral. Este tipo de ictus es habitual en un 20% de los casos (Sánchez y Martín,
2014).
Se divide en dos tipos de ictus hemorrágicos según la zona del cerebro donde se acumula la
sangre (Imagen 4):
a) Hemorragia intracerebral
La acumulación de sangre se localiza en el tejido encefálico.
b) Hemorragia subaracnoidea
La sangre se almacena en el espacio subaracnoideo, es decir, donde se encuentra el líquido
cefalorraquídeo que está localizado entre el cerebro y el cráneo (Álvarez Sabin y Masjuan
Vallejo, 2013).
14
Imagen 4 Tipos de ictus hemorrágicos
Fuente:(Álvarez Sabin y Masjuan Vallejo, 2013, pág. 14)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
El ictus hemorrágico se produce con más frecuencia en los vasos pequeños y sus causas posibles
son algunas malformaciones vasculares, traumatismos, coagulopatías, drogadicción e hipertensión
(Stokes y Stack, 2013).
2.1.5 Epidemiología
Al año, alrededor de 15 millones de personas de todo el mundo sufren un ictus, de las cuales 5
millones mueren y otros 5 millones manifiestan como consecuencia una discapacidad permanente,
lo que repercute significativamente tanto en las familias como en la comunidad (Reboredo Silva y
Soto-González, 2016).
La incidencia y mortalidad por ictus ha aumentado en los países menos desarrollados, a causa
de cambios en el estilo de vida y al incremento de la población adulta mayor lo que con lleva, a un
problema de salud importante con un gran impacto socioeconómico y emocional para los pacientes
y sus familias (Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa, 2019).
15
2.1.6 Factores de riesgo
Los factores de riesgo indican aquellas características o circunstancias de la persona que
aumentan la posibilidad de padecer una enfermedad. En el ictus, encontramos factores modificables
que pueden ser corregidos para prevenir o controlar este daño y factores no modificables.
Factores modificables:
Hipertensión arterial: es el factor de riesgo más importante y modificable para el ictus.
Las personas hipertensas tienen entre 3 a 4 veces más probabilidad de sufrir un ictus a
diferencia de los mantienen una presión arterial normal.
Diabetes mellitus: es un factor que se relaciona más con el ictus isquémico, pues al
presentar diabetes, se desarrollan cambios fisiopatológicos en los vasos cerebrales que
elevan el riesgo y la mortalidad en las personas.
Tabaquismo: al fumar se produce una disminución de la distensibilidad de los vasos
sanguíneos y existe un incremento de la agregación plaquetaria generando el doble riesgo
de adquirir el ictus.
Consumo de alcohol y de sustancias: el abuso de alcohol eleva la presión arterial, origina
arritmias cardiacas, disminuye el flujo sanguíneo cerebral y, en consecuencia, puede
ocasionar un ictus hemorrágico, mientras que el abuso de sustancias se ha relacionado como
factor de riesgo tanto para el ictus isquémico como hemorrágico.
Dislipidemia: constituye las alteraciones de los lípidos sanguíneos de modo que, cuando
existen índices elevados, es probable que aumente el riesgo de ictus isquémico.
Obesidad: es un factor de riesgo potente para el ictus isquémico mantiene mayor efecto en
las personas jóvenes.
16
Factores no modificables:
Edad y género: el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular aumenta con la edad y se
duplica cada decenio desde los 55 años, con relación al género los hombres tienen mayor
riesgo de padecer un ictus en edades avanzadas, mientras que en personas jóvenes las
mujeres presentan un mayor o igual riesgo que los hombres.
Etnia: algunos estudios determinan que el ictus se duplica en los afroamericanos y tienen
mayor mortalidad asociada por la presencia de algunos factores de riesgo que suscitan este
problema.
Genéticos y hereditarios: están relacionados con el ictus por la presencia de alguna
anomalía específica y aun cuando existe antecedentes familiares de ictus aumentan el riesgo
de desarrollar esta enfermedad en un 30% aproximadamente (Arango Lasprilla y
Olabarrieta Landa, 2019).
2.1.7 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del ictus usualmente aparecen de manera brusca o aguda, por ello,
es indispensable saber identificar cuáles son los síntomas de alerta, ya que este evento inesperado
sitúa a la persona entre la vida y la muerte (Álvarez Sabin y Masjuan Vallejo, 2013). El tiempo es
crucial cuando sucede un infarto cerebral, pues por cada minuto que pasa se pierden
aproximadamente dos millones de neuronas. Es por eso que se requiere de una intervención
inmediata desde el primer indicio de los síntomas (Sánchez y Martín, 2014).
Entre los síntomas evidentes encontramos:
Pérdida repentina de la fuerza o sensibilidad en la mitad del cuerpo como en la cara, brazo
y pierna
17
Sensación de adormecimiento
Torsión de la boca
Alteración en el equilibrio (ataxia)
Pérdida parcial o completa de la visión en uno o ambos ojos
Dolor intenso de la cabeza desde su inicio que es muy característico de las hemorragias
subaracnoideas
Confusión para hablar y comprender (Álvarez Sabin y Masjuan Vallejo, 2013).
2.1.8 Secuelas después de un ictus
Es muy típico que luego de experimentar un ictus se encuentren algunas secuelas como déficits
cognitivos, neuropsicológicos, emocionales, trastornos sensoriales y neuromotrices que tienen una
repercusión funcional notable en el paciente.
Dentro de los trastornos neuromotrices destacan distintas complicaciones:
Déficit motor que desencadena una hemiplejia o hemiparesia y trastornos del tono muscular
Déficit sensitivo/ sensorial que origina alteraciones tanto en la sensibilidad superficial como
profunda
Heminegligencias o trastornos del esquema corporal
Apraxias
Trastornos de la deglución o fonación (Montaner Villalonga, 2010).
En el momento que ocurre el ictus se compromete uno o incluso los dos hemisferios cerebrales,
siendo la secuela más común que se muestra después del ictus una hemiparesia, es decir, una
parálisis parcial de un lado del cuerpo o a su vez una hemiplejia que corresponde a la parálisis total
18
de los segmentos corporales del lado contrario donde se ha producido la lesión cerebral (Stokes y
Stack, 2013).
Por lo tanto, la mayor parte de los pacientes que sobreviven a un ictus experimentarán diversos
tipos de disfunciones y uno de los problemas funcionales más importantes es la deficiencia motora
de los miembros superiores (Hsieh et al., 2020). Este déficit motor es el causante principal de
discapacidad física en la persona, pues limita su independencia funcional y deteriora su calidad de
vida (Sánchez y Martín, 2014).
2.1.9 Funciones afectadas en el miembro superior
El miembro superior es una estructura funcional que realiza diversos movimientos coordinados
gruesos y finos que requiere de varios componentes motores para llevarlos a cabo y ejecutar una
acción determinada.
Posterior a un ictus, el déficit más común es la hemiparesia del miembro superior contralateral,
los pacientes que experimentan un ictus más del 80% presentan esta afección de forma aguda y
más del 40% de forma crónica. Esta complicación produce un deterioro del funcionamiento motor
en el miembro superior que va estar relacionado con debilidad, cambios de tono muscular y pérdida
en el control motor, lo que perjudica la capacidad funcional del miembro superior para realizar
actividades específicas como alcanzar, levantar o sostener objetos (Hatem et al., 2016).
La capacidad motora del ser humano resulta de las acciones integradoras del sistema nervioso
central que dependen de la interacción tanto de sistema motor como sensitivo. Cuando existe una
alteración en el sistema nervioso central, aparece problemas funcionales para ejecutar el
movimiento coordinado y adaptado según las exigencias del entorno (Gutiérrez et al., 2012).
19
2.1.9.1 Alteraciones motoras
Un elemento indispensable para la funcionalidad del miembro superior es, el control motor que
se define como la habilidad de regular o dirigir los mecanismos fundamentales para que se lleve a
cabo el movimiento. Entre los componentes esenciales que constituyen el control motor son el tono
muscular, el movimiento voluntario selectivo, el control postural, la destreza y la coordinación
(Polonio López, 2015).
Cuando acontece el accidente cerebrovascular, y produce lesiones en las regiones frontales y
parietales de los hemisferios cerebrales provocan las alteraciones en los mecanismos del control
motor en el hemicuerpo contralateral a la lesión (Fernández Gómez et al., 2010).
Alteraciones del tono muscular
El tono muscular según la exploración clínica corresponde a un estado de contracción continua
que presenta el músculo para realizar una acción. Es decir, existe una resistencia de la extremidad
en respuesta al movimiento pasivo del segmento articular evaluado por el examinador.
Entre las propiedades que presenta el tono muscular normal son:
Capacidad de un movimiento en contra de la gravedad y vencer una resistencia ligera
Equilibrio entre los músculos agonista y antagonista
Capacidad para mover de forma selectiva los grupos musculares, con ritmo y destreza
Permite estabilizar y luego movilizar un segmento (Polonio López, 2015).
De modo que, el cerebro se encarga de procesar la información que recibe para luego enviar
impulsos a las neuronas motoras que están conectadas a las fibras musculares para así generar el
movimiento (Gutiérrez et al., 2012).
20
Por esta razón, el tono muscular es un elemento importante para la movilidad y la postura, sin
embargo, luego de una neuropatología, presentará diversos estados alterados que son los siguientes:
A) Hipertonía
Se describe como el aumento anormal del tono muscular que genera mayor resistencia del
músculo ante el estiramiento pasivo y según la localización de la lesión neurológica, se
distinguen dos tipos diferentes de hipertonías.
Espasticidad:
Se refiere a un aumento del tono muscular dependiente de la velocidad que está asociado
a un reflejo miotático o de estiramiento exagerado, producto tras la alteración de la
motoneurona superior. La espasticidad está presente entre el 20 y 30% en los pacientes
con ictus causando incluso dolor y deformidad en las extremidades afectadas (Montaner
Villalonga, 2010).
Rigidez:
Consiste en la contracción simultanea de los músculos agonistas y antagonistas, lo que
provoca un aumento de la resistencia ante el movimiento pasivo en cualquier dirección,
no dependen de la velocidad y se produce por la afectación de las neuronas situadas en
los ganglios basales (Gutiérrez et al., 2012).
B) Hipotonía
Corresponde a la disminución del tono muscular normal en el cual el músculo no presenta
resistencia al movimiento pasivo, los reflejos tendinosos se encuentran reducidos o ausentes,
por lo que pueden llevar a una flacidez que es considerada el grado más extremo de la hipotonía
(Polonio López, 2015).
21
Cuando la hipotonía es muy severa, afecta la estabilidad de los tejidos blandos de la
articulación glenohumeral, ocasionando un incremento del rango fisiológico de movimiento
poniendo en riesgo la aparición de una subluxación articular (Gutiérrez et al., 2012).
Tras el accidente cerebrovascular (ACV) el paciente en etapas iniciales inmediatamente presenta
hipotonía o flacidez de ciertos músculos, posteriormente, entre las seis a ocho semanas del ictus se
instaura gradualmente la hipertonía o espasticidad limitando los movimientos habituales de las
articulaciones y provocando posturas inadecuadas de las extremidades afectadas (Gutiérrez et al.,
2012; Montaner Villalonga, 2010).
Al presentar una alteración del tono muscular como la espasticidad, la extremidad superior
presentará varios grupos musculares comprometidos en cadena flexora que incluyen:
Cintura escapular:
Los músculos estabilizadores de la escapula como el dorsal ancho, el redondo mayor, los
romboides, el subescapular, entre otros.
Brazo, antebrazo y mano:
Músculo pectoral, bíceps braquial, los pronadores, el cubital anterior, los flexores
superficiales y profundos de los dedos, los flexores del carpo (palmar mayor y menor) y el
flexor largo del pulgar (Gutiérrez et al., 2012).
Estos músculos afectados por la espasticidad provocan que el miembro superior adquiera una
posición acortada, de manera que, el hombro contrae una aducción y rotación interna, el codo en
flexión limitando el movimiento de alcance y el antebrazo en pronación con flexión de la muñeca
y dedos lo que aumentará el desarrollo de contracturas con malestar o dolor interfiriendo en las
actividades funcionales de la persona (Sánchez y Martín, 2014).
22
Cabe mencionar que, cuando la hipertonía afecta sobre todo a los flexores profundos de los
dedos se desarrolla una postura característica en forma de garra (Imagen 5), que limita la capacidad
prensil de la mano para agarrar o sostener un objeto, además puede generar importantes
alteraciones tróficas y cutáneas (Gutiérrez et al., 2012).
Imagen 5 Mano en forma de garra
Fuente: (Gutiérrez et al., 2012, pág. 103)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Estas posturas que adopta el miembro superior afectado son fáciles de reconocer en el paciente
con hemiplejía tras sufrir el accidente cerebrovascular (Gutiérrez et al., 2012) donde, el
movimiento funcional del miembro superior disminuye en gran proporción a causa de la debilidad
de los músculos de las extremidades superiores, debido principalmente a las modificaciones y a la
desorganización que ocurre en el sistema nervioso central (SNC) luego del ictus y por la inactividad
o la actividad reducida que presenta la extremidad afectada (Choi et al., 2019).
Patrones anormales de movimiento
En ciertos casos de pacientes con hemiplejía, usualmente se fijan patrones de movimiento
anormales que alteran la capacidad de disociar y combinar los movimientos selectivos necesarios
para realizar sus actividades de la vida diaria (AVD).
23
Progresivamente aparecen los patrones de movilidad sinérgica que suelen ser estereotipadas y
pueden iniciarse como reflejos o mediante acciones voluntarias. Es decir se entiende como la
agrupación de movimientos en bloque con patrones de flexión o extensión (Fernández Gómez et
al., 2010).
Tabla 3 Sinergias asociadas a la hemiplejía
PATRONES DE SINERGIAS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR
SEGMENTO SINERGÍA FLEXORA SINERGIA EXTENSORA
Cintura escapular Elevada y retraída Descenso y extensión
Hombro Rotación externa y
abducción Rotación interna y aducción
Codo Flexión Extensión
Antebrazo Supinación Pronación
Muñeca y Dedos Flexión Flexión
Fuente: (Fernández Gómez et al., 2010)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
En el caso de la hemiparesia es frecuente que los diversos músculos del miembro superior que
mantienen la escápula en una adecuada posición con el tronco estarán afectados por la hipotonía
causando un déficit en los diferentes movimientos del hombro (Sánchez y Martín, 2014).
Destreza y coordinación
Entre otros, elementos indispensables para lograr un movimiento deseado en el miembro
superior son la destreza y la coordinación, donde trabajan diferentes grupos musculares de manera
equilibrada. Estas acciones requieren de precisión de movimiento, velocidad de manipulación y
amplitud de movimiento articular que estarán afectados cuando comienza una alteración
neurológica, apareciendo así problemas de disinergias y discronometrias (Polonio López, 2015).
24
Cuando la hemiplejia o hemiparesia acontece tras el ictus, la destreza manual que se utiliza
específicamente para el desempeño del miembro superior estará afectada dificultando la movilidad
tanto de la muñeca como de los dedos para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) (Sánchez
y Martín, 2014).
2.1.9.2 Alteraciones sensitivas
Cuando la extremidad superior se ve afectada por un problema neurológico uno de sus
segmentos como la mano que tiene la capacidad de manipular y depende principalmente de la
destreza motora y sensitiva, puede estar ligada a otras manifestaciones como una hipoestesia o
disminución de la sensibilidad o posibles alteraciones parestésicas como sensación de hormigueos,
pinchazos y adormecimiento que producen malestar en la persona (Sánchez y Martín, 2014).
No hay que olvidar que la mano se considera el órgano del tacto y está íntimamente relacionada
con la sensibilidad superficial y profunda que son esenciales para fomentar la exploración y
conocimiento de los objetos como determinantes para el gesto motor efectuado en las manos
(Gutiérrez et al., 2012). Los problemas motores que resultan de los déficits sensoriales por
consecuencia del ictus proceden por una información sensorial insuficiente que desencadena una
alteración en el desempeño de las tareas motoras de la persona (Hatem et al., 2016).
Entre las diferentes alteraciones que pueden aparecer se encuentran:
Sensibilidad superficial o exteroceptiva
Dificultad de distinguir la textura y material de los objetos, temperatura frio/calor y el dolor.
Sensibilidad profunda o propioceptiva
25
Problemas para percibir las posiciones o dirección del movimiento del miembro superior,
dificultad para diferenciar las formas y tamaños de los objetos.
Estereognosia
Incapacidad de reconocer los objetos mediante el tacto.
Estas afectaciones sensitivas que comúnmente surgen en la hemiplejía pueden resultar
incapacitantes como los déficits motores y además pueden llegar a ser un obstáculo para la
rehabilitación de la función motora (Fernández Gómez et al., 2010).
En el caso del miembro superior parético las diferentes alteraciones que presenta, causan
también un deterioro en el rendimiento de muchas actividades diarias como vestirse/desvestirse,
comer, bañarse o el cuidado personal, lo que favorece la disminución de la independencia funcional
(Kim y Shim, 2015).
Finalmente, cabe mencionar que la mano es una herramienta que no solo tiene una función
sensitivo motora, sino que además se involucra en el gesto comunicativo, el acto motor que permite
comunicar pensamientos o sentimientos que ayudan a que el lenguaje sea más comprensible y
expresivo (Gutiérrez et al., 2012).
2.1.10 Rehabilitación del paciente con ictus
La rehabilitación del paciente que ha sufrido un ictus consiste en un proceso continuo y
orientado por objetivos cuyo fin principal es tratar o compensar las deficiencias y la discapacidad
para lograr recuperar la máxima funcionalidad posible del paciente según sus necesidades,
promoviendo así la independencia y la reintegración en el entorno familiar, social y laboral.
26
Para ello, es fundamental el abordaje de un equipo rehabilitador que debe estar integrado por el
médico, enfermeras, fisioterapeutas, el logopeda, terapeutas ocupacionales, neuropsicólogo, etc. El
trabajo del equipo multidisciplinar debe basarse en un modelo organizativo que junto con la
colaboración activa del paciente y los cuidadores se obtendrá mejores resultados en la
rehabilitación del ictus (Sánchez y Martín, 2014).
Por otra parte, la rehabilitación debe ser personalizada y especializada de acuerdo a la gravedad
de las secuelas presentes en el paciente, la edad y según a lo largo de su evolución funcional se
programará el nivel de intensidad y duración del tratamiento rehabilitador (Álvarez Sabin y
Masjuan Vallejo, 2013).
El ictus genera una gran variedad de déficits y discapacidad en el paciente, de los cuales el
déficit motor es el más prevalente y constituye la hemiplejia o hemiparesia de un lado del cuerpo.
Para recuperar su funcionalidad motora existen varias técnicas que se han utilizado en terapia
ocupacional para el tratamiento rehabilitador que se dividen en:
Técnicas compensadoras:
Se centran en reeducar las capacidades residuales, usando sobre todo el hemicuerpo
afectado para mejorar la función.
Técnicas facilitadoras:
Buscan mejorar la calidad de movimiento del lado afectado (Brunnstrom, Bobath, Perffetti
y Kabat).
Cabe recalcar, que no existe datos concluyentes que demuestren que una de estas técnicas sea
más eficaz que las otras. A pesar de esto, la sugerencia de algunos expertos es que pueden ser parte
del tratamiento (Montaner Villalonga, 2010; Sánchez y Martín, 2014).
27
En las últimas décadas han aparecido nuevas terapias que proponen tratamientos novedosos para
mejorar la funcionalidad del miembro superior en los pacientes con ACV basándose principalmente
en la plasticidad cerebral y la posibilidad de su reorganización cerebral tras la lesión (Polonio
López, 2015). A partir de estas propuestas se incluye la terapia por restricción del movimiento, la
rehabilitación orientado a tareas, la terapia en espejo y las terapias con el uso de nuevas tecnologías
con robots o realidad virtual (Gutiérrez et al., 2012).
En la rehabilitación del ictus estas intervenciones se han utilizados para fomentar el uso de las
extremidades afectadas, pero en la terapia de movimiento inducida por restricción y el
entrenamiento orientado a tareas requieren que el paciente presente un cierto grado de movimiento
voluntario por ende es complicado en casos de paresia severa o hemiplejia en donde no es posible
estas opciones (Lisalde Rodríguez y García Fernández, 2016; Thieme et al., 2018), otras
intervenciones suelen ser costosas y de gran trabajo de elaboración a diferencia de la terapia en
espejo un nuevo método de rehabilitación alternativo que propone varios beneficios.
Es preciso que, en el tratamiento rehabilitador del miembro superior que se realiza a partir de la
terapia ocupacional, proporcione estrategias alternativas accesibles y óptimas para recuperar las
capacidades perdidas y prevenir las posibles complicaciones de la persona con hemiplejia o
hemiparesia, ayudando al usuario a la realización de sus actividades de forma adecuada y enfocadas
con un propósito para mejorar su autonomía e independencia.
2.1.11 Valoración del miembro superior
Existe distintas herramientas de evaluación válidas y fiables que son necesarias para identificar
los problemas que presenta el usuario en sus funciones tanto neuromusculares, sensitivas, de
independencia en las AVD, entre otras. Además, son utilizadas para evaluar y determinar la eficacia
28
del tratamiento de intervención y seguimiento (Cantero-Téllez et al., 2019). Entre las evaluaciones
más frecuentes que se aplica en las secuelas después de un accidente cerebrovascular encontramos:
Para valorar los déficits motores
La evaluación Fugl-Meyer (FMA) (Anexo 1) se basa en medir el rendimiento después de un
accidente cerebrovascular considerando los movimientos articulares del miembro superior,
las sensaciones y el dolor articular con una puntuación total del miembro superior de 0
(hemiplejia) y 66 puntos (rendimiento motor normal).
La escala de Ashworth modificada (MAS) utilizada para valorar la espasticidad, es una
escala de calificación de 6 puntos, en el que la puntuación 0 indica “no hay resistencia” y la
puntuación 4 indica que la extremidad afectada presenta rigidez (Cantero-Téllez et al., 2019;
Mirela Cristina et al., 2015; Pervane Vural et al., 2016).
Las etapas de recuperación de Brunnstrom (BRS) (Anexo 2) mide la secuencia estereotipada
de la recuperación motora del miembro superior que incluye 7 etapas ordinales asignando
según en el nivel de espasticidad que presente el usuario (Arya et al., 2015).
Acerca del déficit sensorial
La evaluación sensorial de Nottingham (NSA) presenta una puntación total de 48 puntos y
se usa para determinar los problemas sensoriales que abarca en el tacto, y en el componente
de estereognosis (Cantero-Téllez et al., 2019; Li et al., 2019).
Finalmente, en relación a la discapacidad o independencia en las AVD
Índice de Barthel modificado (MBI) sirve para medir el rendimiento del desempeño e
independencia de la persona por medio de 10 actividades de la vida diaria como alimentarse,
bañarse, arreglarse, vestirse, para la movilidad y transferencias (Cantero-Téllez et al., 2019).
29
La medida de independencia funcional (FIM) (Anexo 3) es un instrumento que consta de 18
ítems en seis categorías: autocuidado, control de esfínteres, transferencias, locomoción,
comunicación y cognición social que valoran la independencia en realizar las actividades de
la vida diaria (Kim et al., 2016).
2.1.12 Recuperación funcional del miembro superior
Aproximadamente gran parte de la recuperación de los déficits neurológicos suceden a partir de
los tres primeros meses. En este periodo de tiempo, es fundamental empezar una rehabilitación
para lograr una recuperación funcional, misma que continúa hasta los 6 meses y alrededor del 5%
de los pacientes siguen recuperándose hasta el año o más (Álvarez Sabin y Masjuan Vallejo, 2013).
Cabe destacar que, el progreso de los resultados funcionales que se muestran luego de los 3
meses, dependerán de las estrategias de adaptación de aprendizaje (Hatem et al., 2016). Ciertas
evidencias informan que las intervenciones para optimizar el control y la función de las
extremidades superiores tras un ictus se asocian con la restauración del circuito neuronal y las
modificaciones posteriores en las redes neuronales (Park et al., 2015).
Casi alrededor del 80% de personas con paresia leve logran una función completa en el miembro
superior y solo un 20% de personas con paresia severa lo conseguirán. Además, de aquellas
personas que presenten al inicio una extremidad superior pléjica cerca de la mitad alcanzará la
recuperación funcional motora en el miembro superior (Thieme et al., 2018).
2.2 Proceso que contribuye la recuperación funcional
Ante la presencia de una lesión isquémica se originan cambios fisiológicos relevantes en las
áreas directamente dañadas al igual que en las zonas cercanas e incluso en aquellas regiones que
30
mantienen diversas conexiones neuronales con el área afectada. Después de este acontecimiento,
el tejido nervioso que sobrevive se modifica para reemplazar o reparar las redes neuronales que
permanecen posterior a la lesión (Montaner Villalonga, 2010).
La recuperación de la función motriz implica la plasticidad adaptativa de las neuronas, la
activación de las neuronas detenidas, la organización de nuevas sinapsis y vías y el avance efectivo
de las redes existentes. Es decir, debe haber entre los dos hemisferios cerebrales un equilibrio
excitador e inhibidor que es indispensable para la conseguir una recuperación motora (Simpson
et al., 2019). Uno de los procesos necesarios para lograr una adecuada recuperación funcional es
la plasticidad cerebral o neuronal, que se describe a continuación.
2.2.1 Plasticidad Neuronal
Denominada también como neuroplasticidad, es la habilidad que tiene el sistema nervioso de
reorganizar y modificar su funcionalidad mediante la adaptación a los distintos cambios tanto
externos como internos.
Esto indica que es un proceso continuo y activo que favorece la remodelación estructural a partir
de corto, medio y largo plazo de las conexiones neuronales o sinápticas con la finalidad de facilitar
y mejorar la función cerebral (Polonio López, 2015).
La plasticidad neuronal mantiene un rol importante en:
a) Plasticidad Natural
Sucede durante la evolución de maduración y desarrollo ontogénico del sistema nervioso
mediante la formación de nuevos circuitos desencadenados por el aprendizaje constante.
31
b) Plasticidad Poslesional
Acontece después de algún un daño tisular del sistema nervioso central (SNC) a través de
distintos mecanismos de modo holístico, bioquímico y fisiológico que posibilita una
recuperación clínica parcial o total (Polonio López, 2015).
2.3 Terapia en Espejo
La terapia en espejo (TE), conocida también como mirror therapy (MT), es una técnica sencilla
y no invasiva considerada como una herramienta en el tratamiento alternativo destinado a aquellas
alteraciones neurológicas que durante muchos años han sido considerados permanentes y hasta
fatales, como el dolor fantasma tras una amputación y la hemiparesia luego del accidente
cerebrovascular (Castellanos-Ruiz et al., 2017).
2.3.1 Antecedentes históricos
Ramachandran y Rogers-Ramachandran (1996) dan a conocer por primera vez la terapia en
espejo (TE) basada específicamente para el tratamiento de las dolencias del miembro fantasma tras
una amputación. Entre otros estudios experimentales revelaron que, al utilizar el espejo como una
retroalimentación visual, esta modalidad terapéutica aportaba una información visual al cerebro
permitiendo óptimos resultados para los movimientos involuntarios percibidos al igual que para la
parálisis en el miembro fantasma (Castellanos-Ruiz et al., 2017).
Después de unos años, comienza un nuevo estudio realizado por Altschuler et al., (1999)
proponiendo la aplicación de terapia en espejo para el tratamiento de la hemiparesia del miembro
superior producto del accidente cerebrovascular, en el que demostraron los posibles beneficios para
la recuperación funcional de la extremidad superior afectada.
32
Desde entonces, la terapia en espejo ha sido una estrategia muy novedosa para implementar en
la rehabilitación de aquellos pacientes que han perdido la funcionalidad de la extremidad superior
después de un accidente cerebrovascular (Hsieh et al., 2020). Además, la terapia en espejo resulta
ser de fácil administración e incluso puede ser realizada en el domicilio y aplicada en déficits
motores severos (Hatem et al., 2016).
2.3.2 Procedimiento de la aplicación de la TE
La terapia en espejo es una técnica que consiste en cubrir con un espejo la extremidad superior
afectada de tal manera que, el espejo, estará situado en el plano sagital de la persona permitiendo
que la extremidad funcional se muestre reflejada en él (Reboredo Silva y Soto-González, 2016).
Posición de la extremidad afectada
Debe estar a una altura ajustada a la longitud del tronco y el brazo del usuario.
Debe mantener una posición segura y cómoda.
En el caso de la espasticidad severa, es importante realizar una movilidad manual preliminar
(Castellanos-Ruiz et al., 2017).
Imagen 6 Terapia en espejo
Fuente: (Morkisch et al., 2019, pág. 2)
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
33
Al momento de realizar movimientos del lado sano del cuerpo y al observar la imagen reflejada
en el espejo (Imagen 6), se crea una ilusión visual de que la extremidad superior afectada presenta
mayor capacidad de movimiento (Kim et al., 2016).
Estas ilusiones visuales muestran al paciente un movimiento simultaneo y simétrico de sus
extremidades superiores generando así una retroalimentación positiva en la corteza motora. El
hemisferio cerebral activa estas ilusiones visuales y esta activación sucede como fundamento de
un mecanismo neurológico para inducir la neuroplasticidad (Park et al., 2015a).
Sin embargo, otra de las teorías que explican el mecanismo neuronal que puede influir en la
eficacia clínica de la terapia espejo es el sistema de neuronas espejo (MNS), que están activas
durante la observación y la ejecución de la acción (Bai et al., 2019).
De tal forma que, Pomares y Pérez, (2018) afirman:
La terapia de espejo se centra la recuperación del movimiento desde la perspectiva cognitiva y
no tanto desde la ejecución del movimiento utilizando para ello la funcionalidad de las “neuronas
espejo” que se activan tanto en la ejecución del movimiento como durante la observación e
imaginación del mismo. (p. 43)
2.3.3 Bases Neurofisiológicas
Es necesario entender que uno de los mecanismos neurofisiológicos que se asocia durante la
intervención de la terapia espejo es la activación del sistema de neuronas espejo que identifican la
complejidad de una acción e inconscientemente imitan lo que vemos, oímos y percibimos ante un
estímulo (Castellanos-Ruiz et al., 2017). En el siguiente texto se describe más acerca de este tema.
34
2.3.3.1 Neuronas Espejo
El primero en descubrir las neuronas espejo fue el neurocientífico Giacomo Rizzolatti en el año
de 1996, cuando realizaba un estudio del cerebro de los monos macaco encontró un grupo de células
cerebrales que las denomino neuronas espejo o especulares y observó que éstas se activan durante
dos circunstancias:
1) Sucede cuando se realiza una acción determinada
2) Cuando se observa a otro individuo realizar la misma acción
Las neuronas espejo también se han asociado a otros comportamientos importantes del ser
humano como en el proceso de aprendizaje de nuevas habilidades, en aspectos emocionales
(empatía) o motores como la imitación.
Esto indica que estas células del cerebro son indispensables para aprender desde los primeros
pasos básicos hasta los movimientos más precisos y complejos (Cepeda-Vega y Gómez-Blanco,
2019; Giaccomo y Corrado, 2016)
Expertos en neurociencia mencionan que la capacidad de imitación permite al individuo ponerse
en el lugar del otro proporcionando así un vínculo con los demás. De modo que estas neuronas
espejo son fundamentales para el desarrollo tanto de las capacidades cognitivas como para el
aprendizaje de ahí su enfoque para la neurorrehabilitación (Giaccomo y Corrado, 2016).
Este proceso neurofisiológico desde la terapia en espejo revela que a partir de la observación
del movimiento reflejado en el espejo desencadena la activación de la red neuronal en las áreas
corticales (corteza premotora, motora primaria, corteza somato sensorial, cerebelo, ganglios
35
basales) del hemisferio contralateral del segmento percibido, aumentando la excitabilidad de la
función entre la corteza motora y la musculatura afectada (Cepeda-Vega y Gómez-Blanco, 2019).
2.3.4 Características de aplicación de la TE
Es importante tomar en cuenta algunas características del paciente para aplicar la terapia en
espejo. Estas características se han definido en base a estudios y experiencias clínicas que han
utilizado algunos terapeutas físicos y ocupacionales:
a) Habilidades motoras
Estudios sugieren que la terapia espejo es efectiva en aquellas personas que por el accidente
cerebrovascular muestran una parálisis aguda de la extremidad, aunque también existe
beneficios sobre todo si el paciente presenta alguna capacidad motora.
b) Habilidades cognitivas
Es imprescindible que, para aplicar la terapia espejo, el usuario tenga una capacidad cognitiva
y verbal suficiente para enfocarse y atender al menos unos 10 minutos en el espejo y poder
seguir las instrucciones dadas por el terapeuta.
c) Visión
Cuando el paciente presenta una limitación visual el terapeuta deberá evaluar y determinar si
puede ver una imagen clara de toda la extremidad en el espejo.
d) Control del tronco
Es necesario que el usuario sea capaz de mantener un control del tronco suficiente para poder
sentarse y así aplicar la terapia en espejo en el que se realizara actividades propuestas con el
miembro superior funcional.
36
e) Función cardiopulmonar
Las personas con anomalías cardiopulmonares y no son capaces de mantenerse sentados
durante el proceso de entrenamiento, no son elegibles para este tipo de tratamiento.
f) Extremidad funcional
Al aplicar la terapia espejo la extremidad funcional debe estar sin dolor y con movilidad
articular para la ejecución de los ejercicios durante las actividades que propone esta terapia.
Tiempo de aplicación
La duración de cada sesión es de aproximadamente una hora o 30 min. Posteriormente, durante
el entrenamiento de la terapia en espejo, se instruye al usuario para que mire en el espejo el reflejo
de la mano funcional como si fuera el afectado. Se estimula con varias actividades o ejercicios.
Medio ambiente
Durante las primeras sesiones el ambiente debe estar libre de otros estímulos para no crear
distracciones en el usuario, ya que esta terapia requiere de suficiente atención y concentración.
Joyas y marcas
La imagen en el espejo tiene que coincidir con la percepción de la extremidad afectada a fin de
facilitar una ilusión intensa ante el espejo. Por ende, las joyas se deben quitar de ambas
extremidades, antes de iniciar el tratamiento, para evitar que el usuario las vea en el espejo. De
igual forma, se aplica para las marcas visuales en el miembro funcional, como nacimiento,
cicatrices o tatuajes que deben ser cubiertos utilizando guantes o maquillaje (Castellanos-Ruiz
et al., 2017).
37
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 Diseño de estudio
Este estudio se basa en una investigación bibliográfica de revisión sistemática que, mediante la
búsqueda avanzada de evidencias científicas disponibles en diversas fuentes, dan respuesta a las
preguntas planteadas en esta investigación acerca de la eficacia de la terapia en espejo para la
recuperación funcional del miembro superior en pacientes con ictus.
3.2 Estrategia de búsqueda
La búsqueda bibliográfica se ha realizado en distintas bases de datos como PubMed (MedLine),
Scopus, PEDro, Cochrane durante los meses de junio 2020 y agosto 2020.
Para obtener la información relevante se utilizaron términos de búsqueda o palabras clave que
fueron obtenidas a través del MeSH Database y son las siguientes:
“stroke”: accidente cerebrovascular
“upper extremity” / “upper limb”: extremidad o miembro superior
“recovery of function”: recuperación de la función
El único termino no MeSH utilizado fue “mirror therapy” o terapia de espejo, estos descriptores
se combinaron mediante el operador booleano [AND].
Mirror therapy [AND] Stroke
Mirror therapy [AND] Stroke [AND] Recovery of fuction
38
Mirror therapy [AND] Stroke [AND] Upper extremity
Mirror therapy [AND] Stroke [AND] Upper limb
3.3 Criterios de inclusión
Los artículos científicos incluidos en este estudio son aquellos que cumplan con las siguientes
características:
a) Tipo de estudio: ensayos clínicos controlados aleatorizados o piloto de texto completo.
b) Tipos de participantes: personas adultas a partir de los 18 años en adelante, de ambos
sexos que presenten una hemiplejia o hemiparesia como secuela del ictus o ACV.
c) Tipos de intervención: estudios que se basen en la terapia en espejo para la recuperación
funcional en miembro superior.
d) Idioma: estudios publicados en español e inglés.
e) Año de publicación: se incluirán las investigaciones publicadas de los últimos 6 años, es
decir, desde el año 2014 a 2020.
3.4 Criterios de exclusión
Los artículos científicos que presenten las siguientes características, no serán seleccionados para
este estudio.
Artículos duplicados o con fechas anteriores del 2014
Revisiones sistemáticas, metaanálisis y tesinas
Intervención complementada con otras terapias de tecnología (realidad virtual o robótica)
Terapia en espejo en el miembro inferior
Tratamiento en niños u otras patologías que no correspondan o no se relacionen al ictus
39
3.5 Extracción de datos
Al realizar la búsqueda completa de información en las diferentes bases de datos bibliográficos
(PubMed, Scopus, PEDro, Cochrane) se obtuvieron un total de 216 artículos científicos que hacían
referencia al tema de estudio.
Sin embargo, tras una revisión exhaustiva se encontraron un total de 112 artículos duplicados
que fueron descartados, quedando 104 artículos para el análisis de los criterios de inclusión y
exclusión de los cuales 71 artículos se excluyeron por no cumplir con lo establecido, por último de
los 33 artículos restantes se realizó una lectura comprensiva de texto completo de cada artículo lo
que contribuyó a la selección de los artículos definitivos que se relacionaban con los objetivos
planteados para este estudio eligiendo los siguientes:
PubMed: se encontraron 59 artículos, de los cuales solo 12 se seleccionaron para el estudio
pues los demás se descartaron por no cumplir con las características esenciales del tema.
Scopus: se obtuvieron 31 artículos quedando seleccionados solo 5 artículos, algunos se
eliminaron por estar duplicados y no tener relación con el tema.
Cochrane: se consiguieron 88 artículos de los cuales solo 2 fueron validos ya que los demás
realizaban la terapia espejo, pero combinados con otras intervenciones tecnológicas.
PEDro: se hallaron 38 artículos de los cuales solo 1 se consideró para este estudio, debido
a que otros estudios hacían referencia a otras patologías o eran repetidos.
Finalmente, mediante todo este proceso para la extracción de datos solo 20 artículos se han
seleccionados para realizar esta revisión bibliográfica (Imagen 7), ya que presentaron
intervenciones óptimas acerca de la eficacia de la terapia espejo para la recuperación funcional del
miembro superior en pacientes con ictus.
40
Imagen 7 Diagrama de flujo del proceso de selección bibliográfica
Fuente: Elaboración propia
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
41
CAPÍTULO IV
RECURSOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Recursos
4.1.1 Humanos
Autora:
Ana Gabriela Colcha Cacuango
Tutora:
Msc. Fátima Perozo
4.1.2 Materiales
Internet
Libros físicos y digitales
Memoria USB
Hojas
Revistas
4.1.3 Tecnológicos
Laptop
Impresora
Celular
42
4.2 Presupuesto
Tabla 4 Presupuesto
Descripción Cantidad Valor unitario Valor total
Internet 6 meses $ 40 $240,00
Luz 6 meses $12 $72,00
Impresiones 150 impresiones $0,10 $15,00
CD 2 $3,50 $7,00
Tinta de
impresora color y
blanco/negro
2 $30 $30,00
Resma de papel 1 $3,50 $3,50
TOTAL $367,50
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
43
4.3 Cronograma
Tabla 5 Cronograma
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
MES JUNIO
2020
JULIO
2020
AGOSTO
2020
SEPTIEMBRE
2020
OCTUBRE
2020
NOVIEMBRE
2020
SEMANA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Aprobación del tema y
tutor
Realización paginas
preliminares
Elaboración capítulo I
el problema
Elaboración capitulo II
marco teórico
Elaboración capitulo III
metodología
Elaboración capítulo IV
aspectos administrativos
Elaboración del capítulo
V resultados y discusión
Conclusiones y
recomendaciones
Entrega del proyecto de
investigación
Elaborado por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
44
CAPÍTULO V
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1 Resultados
El presente capítulo expone los resultados y el análisis del total de 20 artículos de estudio que
se seleccionaron para esta revisión bibliográfica sistémica, que evaluaron la efectividad de
aplicación de la terapia de espejo en comparación con terapia simulada u otras intervenciones de
rehabilitación, para recuperar la funcionalidad en miembro superior con hemiplejia o hemiparesia
después de sufrir un accidente cerebrovascular.
5.1.1 Características generales de los estudios seleccionados
Población o muestra
La muestra total suma 638 usuarios tanto hombres y mujeres mayores de 18 años que se
encuentran entre los 45 a 65 años, y presentan un diagnóstico de accidente cerebrovascular o ictus
en diferentes fases de recuperación (aguda, subaguda o crónica) acompañada de las secuelas de
hemiplejía o hemiparesia en miembro superior.
De acuerdo a los artículos incluidos el tamaño de muestra para la intervención de la terapia en
espejo varía entre 15 pacientes hasta estudios que incluyen 60 pacientes, en la mayoría de los
estudios se dividieron en dos grupos de intervención: un grupo experimental basado en la
aplicación de la terapia de espejo en miembro superior y un grupo control con una terapia simulada
pero sin el reflejo del espejo o terapia convencional, a excepción de dos estudios que
implementaron otros métodos de rehabilitación y se detalla a continuación en la tabla 6.
45
Tabla 6 Características y resultados generales de los estudios seleccionados
Título del artículo
Autor/Año
Tipo de
estudio Muestra Intervención
Escalas de
medición Resultado
Terapia de espejo en la
negligencia unilateral
después de un accidente
cerebrovascular
(ensayo MUST)
(Pandian et al., 2014)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 48
28 hombres
20 mujeres
Edad media:
63,4
2 Grupos:
GE = 27
GC = 21
Dx = ACV agudo
con negligencia
unilateral
Objetivo: Explorar la eficacia
de la TE en el tto de la
heminegligencia.
1h activación MMSS con
actividades funcionales y
orientada a tareas del miembro
parético
Otra hora:
Grupo experimental (GE):
TE con movimientos
bilaterales de flexión,
extensión de muñeca y dedos
Grupo control (GC):
Ejercicios similares con el
lado no reflectante del espejo.
Duración:
1-2 horas/ día
5 días/ semana
Durante 4 semanas
Prueba de la
cancelación de la
estrella (SCT)
Prueba de la
bisección de la
línea (LBT)
Tarea de
identificación de la
imagen (PIT)
Medida de la
independencia
funcional (FIM)
Escala de Rankin
modificada (mRS)
Mejoría significativa en el
SCT, en el LBT y en el PIT
en el grupo experimental en
comparación con el grupo
control.
Según la FIM, los pacientes
del grupo experimental
tienen más probabilidades de
ser independientes durante el
seguimiento a los 6 meses.
46
La terapia de espejo mejora
el rendimiento motor en la
extremidad superior parética
después de un accidente
cerebrovascular
(Samuelkamaleshkumar
et al., 2014)
Ensayo
controlado
aleatorizado
piloto
n = 20
16 hombres
4 mujeres
Edad media:
51.2
2 Grupos:
GE = 10
GC = 10
Dx = ACV agudo
Objetivo:
Investigar la efectividad de la
TE, combinada con
entrenamiento bilateral del
brazo y actividades graduales,
para mejorar el rendimiento
motor en el MMSS parético
Grupo experimental (GE):
2 sesiones de 30/min por día
de TE con movimientos
bilaterales de flexión,
extensión, desviación radial y
cubital de muñeca y abducción
y aducción de dedos, además
con actividades graduales
orientada a tareas
Grupo control (GC):
Rehabilitación convencional
Ambos grupos realizaron
rehabilitación multidisciplinar
Duración:
6 horas/día
5 días/semana
Durante 3 semanas
Evaluación Fugl-
Meyer (FMA)
Etapas de
recuperación de
Brunnstrom
Prueba de caja y
bloque (BBT)
Escala de
Ashworth
modificada
El grupo experimental de TE
registro una mejoría
significativa mayor que el
grupo control en la
evaluación Fugl-Meyer,
etapas de brunnstrom para la
recuperación motora de
brazo y mano y la prueba de
caja y bloque para destreza
manual
47
Efecto de la terapia de
movimiento inducida por
restricciones y la terapia del
espejo para pacientes con
accidente cerebrovascular
subagudo
(Yoon et al., 2014)
Estudio
controlado
aleatorizado
n = 26
16 hombres
10 mujeres
Edad media:
57,8
2 Grupos:
- GE = 17
G CIMT + TE = 8
G CIMT = 9
- GC = 9
Dx = ACV
subagudo con
hemiplejía
Objetivo:
Evaluar la efectividad de la
terapia de movimiento
inducida por restricción
(CIMT) y la TE combinada
para la rehabilitación
hospitalaria de los pacientes
con ACV subagudo.
Todos los grupos recibieron 40
min de terapia convencional
Grupo terapia inducido por
restricción (CIMT) + TE:
TE con ejercicios de flexión,
extensión del hombro, codo,
muñeca, dedo y pronación /
supinación del antebrazo del
MMSS hemipléjico 30 min.
Grupo CIMT y Grupo
control
Programa de auto ejercicios y
terapia de rehabilitación
paliativa
Duración:
6 horas/día
5 días/semana
Durante 2 semanas
Prueba de caja y
bloque (BBT)
Prueba de
clavijeros de 9
agujeros
Fuerza de agarre
Etapa de
recuperación
Brunnstrom (BRS)
Prueba de función
motora de Wolf
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
Índice de Barthel
modificado versión
coreana
El grupo de CIMT a corto
plazo combinado con terapia
de espejo mostró una
mejoría mayor que el grupo
de solo CIMT y grupo
control en la prueba de caja
y bloque, prueba de tablero
de 9 orificios y fuerza de
agarre, que representan las
funciones motoras finas de la
extremidad superior
48
Terapia de espejo basada en
tareas que aumenta la
recuperación motora en la
hemiparesia posterior al
accidente cerebrovascular
(Arya et al., 2015)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 33
25 hombres
8 mujeres
Edad media:
45,4
2 Grupos:
GE = 17
GC = 16
Dx = hemiparesia
post accidente
cerebrovascular
subagudo
Objetivo:
Establecer el efecto de la TE
basada en tareas en la
recuperación del MMSS en un
ACV
Grupo experimental (GE):
Terapia ocupacional
convencional y TE basada en
tareas funcionales del
miembro no afectado con
movimientos de dorsiflexión
de muñeca, flexión/extensión
dedos, agarre/liberación y
supinación del antebrazo
mediante el uso del objeto por
45 min cada terapia
Grupo control (GC):
Terapia ocupacional
convencional basada en las
técnicas de brunnstrom y
bobath
Duración:
1hora 30min / día
5 dias/semana
Durante 8 semanas
Etapa de
recuperación de
Brunnstrom (BRS)
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
El grupo experimental de
terapia de espejo basada en
tareas mostró una mejora
muy significativa en
comparación con el grupo
control en la evaluación
Fugl-Meyer de brazo y mano
para la recuperación motora
en la hemiparesia posterior
al accidente cerebrovascular.
Además, en el grupo
experimental hubo una
mejoría en los sujetos en la
etapa 5 de BRS (movimiento
fuera de sinergia) que en el
grupo control.
49
Los efectos de la terapia de
espejo con tareas sobre la
función de las extremidades
superiores y el autocuidado
en pacientes con accidente
cerebrovascular
(Park et al., 2015b)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 30
15 hombres
15 mujeres
Edad media:
60
2 Grupos:
GE = 15
GC = 15
Dx = ACV agudo
Objetivo:
Determinar los efectos de la
TE con tareas sobre la función
de las extremidades superiores
y el autocuidado en pacientes
con ACV.
Grupo experimental (GE):
Terapia en espejo con 8 tareas
realizado con el brazo no
afectado
Grupo control (GC):
Terapia simulada con tareas,
pero sin el reflejo del espejo
Duración:
5 días /semana
Durante 6 semanas
Prueba de función
manual (MFT)
Medida de
independencia
funcional (FIM)
Después de la intervención
el grupo experimental tuvo
ganancias más significativas
en las puntuaciones de
cambio de MFT y FIM en
comparación con el grupo
control para la función del
miembro superior y el
autocuidado
50
El efecto de la terapia del
espejo sobre la función de
las extremidades superiores
y las actividades de la vida
diaria en pacientes con
accidente cerebrovascular
(Park et al., 2015a)
Estudio
controlado
aleatorizado
n = 30
17 hombres
13 mujeres
Edad media:
56,3
2 Grupos:
GE = 15
GC = 15
Dx = hemiplejia
por ACV crónico
Objetivo:
Examinar los efectos de la TE
sobre la función de las
extremidades superiores y las
AVD en pacientes con
accidente cerebrovascular
crónico
Grupo experimental (GE):
Terapia de espejo con
movimientos del brazo no
afectado con
pronación/supinación de
antebrazo, flexión/extensión
de muñeca y dedos más
terapia ocupacional
convencional
Grupo control (GC):
Programa de terapia simulada
más terapia convencional
Duración:
30 min/día
5 días/ semana
Durante 4 semanas
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
Prueba de caja y
bloque (BBT)
Medida de
independencia
funcional (FIM)
La función parética de las
extremidades superiores y la
capacidad de coordinación
de las manos fueron
significativamente diferentes
entre los grupos de terapia
con espejo y terapia
simulada.
La intervención en el grupo
de terapia del espejo fue más
eficaz que en el grupo de
terapia simulada para
mejorar la capacidad de
realizar actividades de la
vida diaria.
51
La terapia del espejo mejora
la recuperación motora de
las extremidades superiores
en pacientes con accidente
cerebrovascular
(Mirela Cristina et al., 2015)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 15
8 hombres
7 mujeres
Edad media:
57,5
2 Grupos:
GE = 7
GC = 8
Dx = ACV
subagudo con
hemiparesia
Objetivo:
Evaluar los efectos del
programa de TE además de los
métodos de fisioterapia en la
recuperación del MMSS en
pacientes con ACV isquémico
subagudo.
Grupo experimental (GE):
TE con movimientos
bilaterales deflexión/extensión
del hombro, codo, muñeca y
dedo y supinación del
antebrazo más terapia
convencional
Grupo control (GC):
Terapia convencional
Duración:
30 min/día
5 días/semana
Durante 6 semanas
Etapas de
recuperación de
Brunnstrom
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
Escala de
Ashworth (MAS)
Prueba de Bhakta
(escala de flexión
de dedos)
Luego de la intervención el
grupo experimental de TE
mostraron mayores mejoras
en la evaluación Fugl-
Meyer, (MAS) solo para
codo y muñeca y en la
prueba de Bhakta comparado
con el grupo de control.
Además, tanto el grupo
experimental como el grupo
control mejoraron para la
puntuación Brunnstrom
52
Efecto de la terapia de
espejo en la extremidad
superior hemiparética en
pacientes con accidente
cerebrovascular subagudo
(Rajappan, 2015)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 30
21 hombres
9 mujeres
Edad media:
58
2 Grupos:
GE = 15
GC = 15
Dx = ACV
subagudo con
hemiparesia
Objetivo:
Investigar el efecto de la TE
en la recuperación de la
función motora de la
extremidad superior
hemiparética en pacientes con
ACV subagudo
Ambos grupos recibieron
1hora de RHB convencional
Grupo experimental (GE):
TE con flexión/extensión,
abducción/aducción de dedos,
desviación cubital y radial de
muñeca y movimientos
bilaterales con tareas
funcionales como agarre de
presión de objetos de diferente
tamaño y peso durante 30 min
Grupo control (GC):
Terapia simulada mismas
tareas, pero sin el reflejo del
espejo
Duración:
1 hora 30 min/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Escala de Fugl-
Meyer (FMA)
Índice funcional de
miembro superior
(UEFI)
Los resultados después de la
intervención mostro en
ambos grupos una mejora
significativa
Pero se realizó una
comparación intra-grupo y
hubo mayor mejora en el
grupo experimental de TE en
comparación del grupo
control para la recuperación
de las funciones motoras del
miembro superior.
53
Terapia de espejo en
sobrevivientes de accidente
cerebrovascular crónico con
función severamente dañada
de la extremidad superior
(Colomer et al., 2016)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 31
26 hombres
5 mujeres
Edad media:
53,5
2 Grupos:
GE = 15
GC = 16
Dx = ACV
crónico con
paresia servera
del MMSS
Objetivo:
Determinar la eficacia de la
TE en los sobrevivientes de un
ACV crónico con deterioro
grave de los MMSS en
comparación con la movilidad
pasiva
Grupo experimental (GE):
TE con movimientos de
flexión/extensión de hombro,
pronación/supinación de
antebrazo y movimientos finos
y gruesos de muñeca, mano y
dedos del lado no afectado
(con o sin objetos)
Grupo control (GC):
Movilizaciones pasivas del
MMSS parético
Duración:
45 min/día
3 días/semana
Duración 7 semanas
Prueba de función
motora de Wolf
(WMFT)
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
Evaluación
sensorial de
Nottingham (NSA)
En ambos grupos hubo una
mejoraría en la función
motora WMFR. No
detectaron diferencias en
quinestesia o esterognosis
Sin embargo, el grupo
experimental con TE mostró
una mejora significativa en
la sensación táctil mostrando
un aumento de la
sensibilidad a los toques
ligeros
54
Eficacia de la terapia espejo
que contiene tareas
funcionales en pacientes que
han sufrido un accidente
cerebrovascular
(Lim et al., 2016)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 60
39 hombres
21 mujeres
Edad media:
64,9
2 Grupos:
GE = 30
GC = 30
Dx = Hemiplejía
post accidente
cerebrovascular
subagudo
Objetivo:
Investigar el efecto de la TE
que contiene tareas
funcionales sobre la función
del MMSS y las AVD en los
pacientes con ACV subagudo
Grupo experimental (GE):
TE con tareas funcionales
bilaterales involucrando
movimientos simples a
complejos desde
pronación/supinación,
flexión/extensión de muñeca,
dedos y manipulación de
objetos
Grupo control (GC):
Programa de terapia simulada
con tareas funcionales
bimanuales sin espejo
Duración:
20 min/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
Etapa de
recuperación de
Brunnstrom
Índice de Barthel
modificado (MBI)
En ambos grupos la función
del MMSS afectado y la
capacidad de realizar AVD
mejoró después de la
intervención
Pero se encontró mejorías
significativas en el FMA y
MBI del grupo experimental
de TE en comparación con el
grupo control para la
recuperación de las
funciones del miembro
superior hemipléjico
55
Efecto de la terapia espejo
en la función motora de la
extremidad superior en
pacientes con accidente
cerebrovascular
(Gurbuz et al., 2016)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 31
17 hombres
14 mujeres
Edad media:
60,9
2 Grupos:
GE = 16
GC = 15
Dx = Hemiparesia
después de ACV
agudo
Objetivo:
Evaluar la efectividad de la TE
combinada con un programa
de rehabilitación convencional
en la recuperación motora y
funcional de los MMSS en
pacientes con ACV
Ambos grupos recibieron un
programa de RHB
convencional (técnicas de
neurofacilitación, TO,
ejercicios de fortalecimiento y
movimiento articular)
Grupo experimental (GE):
20 min de TE con
movimientos periódicos de
flexión/extensión de muñeca y
dedos del lado no afectado
Grupo control (GC):
Terapia simulada, pero sin el
reflejo del espejo
Duración:
1-2 horas/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Etapa de
recuperación de
Brunnstrom
Evaluación Fugl -
Meyer (FMA)
Medida de
independencia
funcional (FIM)
Ambos grupos mostraron
una mejora en la etapa de
Brunnstrom y la puntuación
de autocuidado FIM
Pero la puntuación FMA
posterior al tratamiento fue
significativamente más alta
en el grupo de terapia del
espejo a pesar de que ambas
mostraron mejoría
56
Efectos de la terapia espejo
en pacientes con accidente
cerebrovascular con
síndrome de dolor regional
complejo tipo 1
(Pervane Vural et al., 2016)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 30
17 hombres
13 mujeres
Edad media:
65
2 Grupos:
GE = 15
GC = 15
Dx = hemiplejía
tras ACV crónico
acompañado del
síndrome de dolor
regional complejo
tipo 1 (CRPSt1)
Objetivo:
Investigar los efectos de la TE
sobre las funciones motoras de
los MMSS, la espasticidad y la
intensidad del dolor en
pacientes con hemiplejía
acompañada de síndrome de
dolor regional complejo tipo 1
Los dos grupos recibieron un
programa convencional de
rehabilitación de ACV
Grupo experimental (GE):
30 min de TE con
movimientos bilaterales de
flexión/extensión de codo,
muñeca y dedos,
pronación/supinación
antebrazo y aducción y
oposición de dedos
Grupo control (GC):
Programa convencional
Duración:
2-4 horas/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Etapa de
recuperación de
Brunnstrom
Evaluación Fugl-
Meyer (FMA)
Ítems motores de la
medida de
independencia
funcional FIM
Escala de
Ashworth
modificada (MAS)
Escala analógica
visual (EVA)
Después de la intervención
ambos grupos obtuvieron
mejoras significativas en
FIM – motor y EVA
Sin embargo, hubo mayor
mejoría en el grupo
experimental de TE que el
grupo control en las etapas
de Brunnstrom y FMA para
la función motora e
independencia.
En cuanto a la espasticidad
no hubo diferencia
significativas
57
Viabilidad y efectividad de
agregar un entrenamiento
simétrico bilateral
relacionado con objetos a la
terapia de espejo en el
accidente cerebrovascular
crónico
(Rodrigues et al., 2016)
Estudio
control
aleatorizado
piloto
n = 16
10 hombres
6 mujeres
Edad media:
57,5
2 Grupos:
GE = 8
GC = 8
Dx = ACV
crónico
Objetivo:
Evaluar la viabilidad y
efectividad de agregar
entrenamiento simétrico
bilateral relacionado con
objetos a la TE para mejorar la
actividad de los MMSS en
pacientes con ACV crónico
Grupo experimental (GE):
TE con entrenamiento
simultáneos bilateral del
MMSS relacionado con
objetos
Grupo control (GC):
Realizo las mismas tareas
simétricas bilaterales de
entrenamiento, pero con el
espejo cubierto
Duración:
1 hora/día
3 días/semana
Durante 4 semanas
Prueba de
rendimiento de las
extremidades
superiores para
ancianos
(TEMPA)
Habilidades
motoras del
miembro superior
FM - UE
Se encontró que tanto el
grupo experimental de TE y
el grupo control obtuvieron
una mejoría significativa
para las tareas bilaterales
después del entrenamiento,
sin diferencia entre ellos
58
Efectos de la terapia del
espejo combinada con tareas
motoras sobre la función de
las extremidades superiores
y las actividades de la vida
diaria de los pacientes con
accidente cerebrovascular
(Kim et al., 2016)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 25
16 hombres
9 mujeres
Edad media:
49,1
2 Grupos:
GE = 12
GC = 13
Dx = hemiplejía
debido al ACV
subagudo
Objetivo:
Investigar los efectos de la TE
combinada con tareas de
ejercicio sobre la función de
los MMSS y las actividades de
la vida diaria
Grupo experimental (GE):
TE con tareas secuenciales
realizadas con el MMSS no
afectado como alcanzar,
agarrar, manipular, exprimir
esponja, apilar bloques entre
otras
Grupo control (GC):
Entrenamiento con terapia
convencional
Duración:
30 min/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Prueba de brazo de
investigación de
acción (ARAT)
Evaluación Fugl-
Meyer (FMA)
Prueba de caja y
bloque (BBT)
Medida de
independencia
funcional (FIM)
En la comparación
intragrupo ambos revelaron
mejoría, pero el grupo
experimental de TE mostró
mejoras más significativas
en comparación con el grupo
control de terapia
convencional, tanto en la
función de las extremidades
superiores como en las
actividades de la vida diaria.
59
Efectividad de la terapia
espejo para el accidente
cerebrovascular subagudo en
relación con los factores
elegidos
(Radajewska et al., 2017)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 60
36 hombres
24 mujeres
Edad media:
60,8
2 Grupos:
GE = 30
GC = 30
Dx = ACV
subagudo
unilateral
Objetivo:
Determinar la efectividad de la
TE combinada con un
tratamiento integral e
investigar las posibles
relaciones del estado
funcional.
Grupo experimental (GE):
TE con movimientos de
supinación/pronación de
antebrazo, flexión/extensión
de muñeca y mano aducción y
desviación radial de muñeca
con el MMSS no afectado más
rehabilitación integral
Grupo control (GC):
Rehabilitación integral
Duración:
30 min/día
5 días/semana
Durante 3 semanas
Índice Funcional
Repty (FIR)
Prueba del brazo de
Frenchay (FAT)
En el análisis de los
resultados hubo cambios
significativos en el grupo
experimental de la TE en
relación a la función de la
mano (FAT) y en el
desempeño de las AVD
(FIR) de los pacientes
En relación a la edad, se
encontró que en (FIR) hubo
mayor significancia en el
grupo de la TE para los
adultos mayores
60
Espejo de ilusión para el
entrenamiento sensori-motor
en el accidente
cerebrovascular
(Arya et al., 2018)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 36
30 hombres
6 mujeres
Edad media:
46,5
2 Grupos:
GE = 17
GC = 14
Dx = ACV
crónico unilateral
con hemiparesia
Objetivo:
Desarrollar y determinar el
efecto de un programa de TE
para el deterioro sensori-motor
entre sujetos post-accidente
cerebrovascular
Grupo experimental (GE):
20 min TE basada en tareas
con movimientos (muñeca,
mano) y otros 20 min con
estímulos sensoriales
simultaneo en ambas manos
más terapia ocupacional
convencional de 50 min
Grupo control (GC):
Terapia ocupacional
convencional con
entrenamiento motor y
sensorial.
Duración:
1 hora 30 min /día
5 días/semana
Durante 6 semanas
Los
monofilamentos de
Semmes-Weinstein
(SWM) para la
sensación cutánea
Prueba de
discriminación de 2
puntos
Evaluación Fugl-
Meyer (FMA)
Después de la intervención,
mostró un aumento
significativo de respuesta
positiva al tacto para los
cuadrantes de la mano y
dedos entre el grupo
experimental de TE en
comparación entre el grupo
control.
El umbral cutáneo de la
palma menos afectada
también mejoró
significativamente entre el
grupo experimental y grupo
control.
Además, hubo una mejora
significativa en el FMA del
grupo experimental TE
comparado con el grupo
control
61
Recuperación en el brazo
severamente afectado
después de un accidente
cerebrovascular después de
la terapia del espejo
(Chan y Au-Yeung, 2018)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 35
22 hombres
13 mujeres
Edad media:
64,7
2 Grupos:
GE = 15
GC = 20
Dx = ACV agudo
Objetivo:
Examinar la eficacia de la TE
en la recuperación en el brazo
gravemente afectado después
de un ACV
Ambos grupos recibieron
rehabilitación convencional
Grupo experimental (GE):
TE con movimientos
bilaterales de agarre con
apertura/cierre de la mano,
flexión/extensión de hombro y
codo
Grupo control (GC):
Realizaron los mismos
movimientos bilaterales, pero
sin el espejo
Duración:
1 hora/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
Prueba de función
motora de Wolf
(WMTF)
Después de la intervención,
tanto el grupo experimental
de TE como el grupo control
mostraron una mejora
significativa similar en la
evaluación Fug.-Meyer FMA
y la prueba de función
motora WMFT para las
extremidades superiores.
62
Los efectos primarios de la
retroalimentación visual en
espejo sobre la práctica de
tareas bilaterales
(Li et al., 2019)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 23
13 hombres
10 mujeres
Edad media:
54,5
2 Grupos:
GE = 12
GC = 11
Dx = ACV
crónico unilateral
Objetivo:
Evaluar los efectos primarios
de la retroalimentación visual
en espejo comparando los
efectos de la TE y la BAT
orientada a tareas sobre el
rendimiento sensoriomotor y
la calidad de vida entre
pacientes con ACV
Grupo experimental (GE):
45 min TE con movimientos
flexión/extensión de dedos y
pronación/supinación de
antebrazo y basado en tareas
bilaterales más 45 min en
entrenamiento funcional
Grupo control (GC):
Entrenamiento bilateral de
brazos (BAT) con las mismas
actividades del grupo
experimental, pero sin el
espejo
Duración:
Hospital - 1 h 30 min/día
3 días/semana
Hogar - 30-40 min/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Evaluación
sensorial de
Nottingham
Escala de impacto
del accidente
cerebrovascular
Registro de
actividad motora
De acuerdo con los
resultados, hubo una
tendencia mayor en el grupo
experimental de TE a
mejorar en el sentido de la
temperatura y la calidad de
vida según la escala de
impacto de accidentes
cerebrovasculares.
Además, el grupo
experimental de TE mostró
mayor mejoría en las
puntuaciones del registro de
actividad motora en
comparación con el grupo
control de BAT.
63
Comparación entre las
terapias con espejo basadas
en el movimiento y las
basadas en tareas para
mejorar las funciones de las
extremidades superiores en
pacientes con accidente
cerebrovascular
(Bai et al., 2019)
Ensayo
controlado
aleatorizado
piloto
n = 34
25 hombres
9 mujeres
Edad media:
56,3
3 Grupos:
G MMT = 12
G MTM = 11
GC = 11
Dx = ACV
subagudo
Objetivo:
Comparar el efecto de la TE
basada en el movimiento
(MMT) y la TE basada en
tareas (TMT) en la mejora de
las funciones de los MMSS en
pacientes con ACV.
Ambos grupos MMT-TMT
recibieron tto convencional
Grupo (MMT):
Con entrenamiento bilateral
sincronizado de
extensión/flexión codo y
muñeca, desviación cubital y
radial de muñeca,
agarre/liberación.
Grupo (TMT):
Con entrenamiento bilateral
sincronizado en tareas
funcionales como transferir,
apilar, dar la vuelta a objetos
Grupo control (GC):
Tratamiento convencional
Duración:
30 min/día
5 días/semana
Durante 4 semanas
Evaluación Fugl-
Meyer (FMA)
Prueba de función
motora de Wolf
(WMFT)
Escala de
Ashworth
modificada (MAS)
Índice de Barthel
modificado (MBI)
Después de la intervención
en el análisis de los
resultados mostró que la
puntuación de cambio de
FMA en el grupo MMT fue
significativamente mayor
que en los grupos TMT y
grupo control
En las demás pruebas no se
observó diferencias
significativas.
64
Efectividad de la terapia del
espejo en las funciones
motoras de las extremidades
superiores en pacientes
hemipléjicos
(Chinnavan et al., 2020)
Ensayo
controlado
aleatorizado
n = 25
18 hombres
7 mujeres
Edad entre:
45 a 65 años
2 Grupos:
GE = 13
GC = 12
Dx = hemiplejía
tras ACV crónico
Objetivo:
Eficacia de la terapia del
espejo en la mejora de la
función motora de las
extremidades superiores
Grupo experimental (GE):
30 min de terapia
convencional MMSS afectado
y 15 min TE basado en
movimientos MMSS no
afectado (pronación/
supinación del antebrazo,
flexión extensión de muñeca y
dedos y numeración y
oposición) y orientado a tareas
(agarrar, soltar, alcanzar,
amasar, entre otras)
Grupo control (GC):
Terapia convencional con
tareas del MMSS afectado
Duración:
45 min/día
3 días/semana
Durante 6 semanas
Evaluación de
Fugl-Meyer (FMA)
Medida de
independencia
funcional (FIM)
Ambos grupos obtuvieron
una mejora significativa a
excepción de FIM en el
grupo de control.
Desde el inicio hasta las 6
semanas mostraron mejoras
positivas en el grupo
experimental de TE en la
evaluación de Fugl.Meyer y
FMI
Este estudio confirmó la
eficacia de la terapia del
espejo en la mejora de la
función motora de las
extremidades superiores
hemipléjicas
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
65
5.1.2 Análisis de los resultados
Tabla 7 Resultados en las bases de datos bibliográficas
Bases de datos bibliográficas Artículos Porcentajes
PubMed 12 60%
Scopus 5 25%
Cochrane 2 10%
PEDro 1 5%
TOTAL 20 100%
Fuente: Capítulo III extracción de datos
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 1 Resultados en las bases de datos bibliográficas
Fuente: Tabla 7 Resultados en las bases de datos bibliográficas
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
En la tabla 7 y gráfico 1, muestran el resultado total de los artículos encontrados en las diferentes
bases de datos bibliográficas, en PubMed hubo 12 artículos representando un 60% de los estudios,
en Scopus un 25 % aporta con 5 artículos, Cochrane un 10% con 2 artículos y PEDro un 5% con 1
artículo, cada estudio fue seleccionado según los criterios de inclusión y exclusión, por lo tanto,
Pubmed fue la base de datos bibliográfica que proporcionó más estudios acerca de la aplicación de
la terapia en espejo en miembro superior para el posterior análisis en esta revisión bibliográfica.
0
2
4
6
8
10
12
14
PubMed Scopus Cochrane PEDRo
12
52 1
60%
25%
10% 5%
Resultados en las bases de datos bibliográficas
66
Tabla 8 Tipo de estudios
Tipo de Estudios Artículos Porcentajes
Ensayo Controlado Aleatorizado 17 85%
Ensayo Controlado Aleatorizado Piloto 3 15%
TOTAL 20 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 2 Tipo de Estudios Fuente: Tabla 8 Tipo de Estudios
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
De acuerdo al tipo de estudio de los artículos seleccionados, en la tabla 8 y gráfico 2 se observa
que un total de 17 artículos corresponden a un 85% de ensayos controlados aleatorizados (ECA),
a la vez que un 15 % representa a 3 estudios con un diseño de estudio referente al ensayo piloto
controlado aleatorizado. Por lo cual, esto indica que en esta revisión bibliográfica existe mayor
número de ensayos controlados aleatorizados (ECA) que facilitaron con evidencia relevante y
válida para determinar la eficacia de la terapia espejo en miembro superior después del ictus.
0
5
10
15
20
Ensayo Controlado
Aleatorizado
Ensayo Controlado
Aleatorizado Piloto
17
3
85%
15%
Tipo de Estudios
67
Tabla 9 Años de publicación
Años de publicación Artículos Porcentajes
2014 3 15%
2015 5 25%
2016 6 30%
2017 1 5%
2018 2 10%
2019 2 10%
2020 1 5%
TOTAL 20 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 3 Años de publicación
Fuente: Tabla 9 Años de publicación
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
Según los años de publicación de los artículos incluidos en esta investigación, la tabla 9 y gráfico
3 muestran que un 30% a 6 artículos se publicaron en el 2016, seguido de un 25% a 5 estudios en
el 2015 y un 15% a 3 artículos en el 2014, en el año 2018 y 2019 hubo un 10% a 2 artículos y en
el 2017 y 2020 se encontró un 5% referente a un solo artículo. Por ende, se concluye que las
investigaciones publicadas acerca de la aplicación de la TE para la recuperación funcional del
miembro superior en pacientes con hemiplejia o hemiparesia como secuela de ictus fueron
0
1
2
3
4
5
6
7
2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
3
56
12 2
1
15%
25%
30%
5%
10% 10%
5%
Años de publicación
68
disminuyendo con el pasar de los años de manera que mediante este proyecto tiene como fin aportar
información con evidencia actualizada.
Tabla 10 Muestra según el género
Muestra según el género Participantes con ACV Porcentajes
Masculino 415 65%
Femenino 223 35%
TOTAL 638 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 4 Género
Fuente: Tabla 10 Género
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
En la siguiente tabla 10 y gráfico 4, indican que la muestra general para esta revisión
bibliográfica es de 638 participantes, y según el género un 65 % representa a la población masculina
con un total de 415 participantes y un 35% correspondiente a la población femenina con un total
de 223 participantes. Demostrando que gran parte de los estudios analizados realizaron la
intervención de la terapia en espejo en la población masculina pues en su mayoría han presentado
las secuelas en el miembro superior tras sufrir el accidente cerebrovascular o ictus.
0
100
200
300
400
500
Masculino Femenino
415
223
65%
35%
Muestra según el género
69
Tabla 11 Muestra según la edad
Rango de edad Artículos Porcentajes
45-50 3 16%
51-55 3 16%
56-60 7 37%
61-65 6 32%
TOTAL 19 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 5 Muestra según la edad
Fuente: Tabla 11 Muestra según la edad
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
En base a la tabla 11 y gráfico 5, se expone que el rango de edad según los artículos elegidos va
entre los 45 a 65 años, observando un 37% a 7 artículos que presentan una muestra de edad
comprendida entre los 56 a 60 años, seguido de un 32% a 6 artículos con una edad entre los 61 a
65 años y finalmente un 16% a 3 artículos entre los rangos de edad de 45 a 50 años y 51 a 55 años.
Por lo que se puede constatar que la mayor parte de los estudios analizados para esta investigación
toman como muestra de estudio a personas que se encuentran entre los 56 a 60 años.
0
2
4
6
8
45-50 51-55 56-60 61-65
3 3
76
16% 16%
37%
32%
Muestra según la edad
70
Tabla 12 Beneficios de la terapia en espejo en miembro superior según la fase del ACV
Beneficios de la terapia en espejo en
miembro superior según la fase del ACV Artículos Porcentajes
ACV agudo 5 25%
ACV subagudo 8 40%
ACV crónico 7 35%
TOTAL 20 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 6 Beneficios de la terapia en espejo en miembro superior según la fase del ACV
Fuente: Tabla 10 Beneficios de la terapia en espejo en miembro superior según la fase del accidente
cerebrovascular
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
Los datos de la tabla 10 y gráfico 6, revelan los posibles beneficios de la aplicación de la terapia
en espejo en miembro superior según la fase de recuperación del accidente cerebrovascular, de
modo que un 40 % representan a 8 estudios de terapia en espejo en ACV durante la fase subaguda,
un 37% a 7 estudios en fase crónica, y un 30 % a 5 estudios en la fase aguda. Por consiguiente,
hubo diferencias significativas entre los hallazgos, lo que indican que gran parte de los estudios
aplicaron la terapia espejo durante la fase subaguda y crónica atribuyendo a beneficios para la
recuperación del miembro superior tras sufrir un accidente cerebrovascular.
0
2
4
6
8
10
ACV agudo ACV subagudo ACV crónico
5
87
25%
40%35%
Beneficios de la TE en MMSS según la fase del ACV
71
Tabla 13 Beneficios de la TE para la recuperación funcional en miembro superior
Beneficios de la TE para la recuperación funcional en
miembro superior Artículos Porcentajes
Función Motora 10 50%
Función Sensitiva 3 15%
Actividades de la Vida Diaria (AVD) 5 25%
Heminegligencias 1 5%
Síndrome de dolor regional complejo 1 5%
TOTAL 20 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 7 Beneficios de la TE para la recuperación funcional en miembro superior
Fuente: Tabla 13 Beneficios de la terapia en espejo para la recuperación funcional en miembro superior
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
La tabla 13 y gráfico 7, proporcionan una visión general de los beneficios que aporta la terapia
en espejo para recuperar la funcionalidad del miembro superior y de acuerdo a los resultados
encontrados en los artículos seleccionados se evidencia, un 50% correspondiente a 10 artículos de
TE para la función motora, un 25% a 5 artículos de TE para las AVD, seguido de un 15% a 3
0
2
4
6
8
10
12
Función Motora Función Sensitiva Actividades de la
Vida Diaria
Heminegligencias Sindrome del dolor
regional complejo
10
35
1 1
50%
15%
25%
5% 5%
Beneficios de la TE para la recuperación funcional en MMSS
72
artículos de TE para la función sensitiva y un 5% a 1 artículo de TE tanto para la heminegligencia
como para el síndrome de dolor regional complejo. Lo que demuestra que un número considerable
de artículos sobre la terapia espejo aporta en su mayoría beneficios para recuperar la funcionalidad
motora del miembro superior afectado por las secuelas del accidente cerebrovascular o ictus.
Tabla 14 Tiempo de aplicación de la terapia en espejo en miembro superior al día
Tiempo de aplicación de la TE en
miembro superior al día Artículos Porcentajes
15 a 20 min 3 16%
30 a 45 min 12 63%
60 min o más 4 21%
TOTAL 19 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 8 Tiempo de aplicación de la terapia en espejo en miembro superior al día Fuente: Tabla 14 Tiempo de aplicación de la terapia en espejo en miembro superior al día
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
De acuerdo al tiempo de aplicación de la terapia en espejo (TE) en miembro superior, en la tabla
14 y gráfico 8 muestran que un 63% representa a 12 estudios que emplearon la TE durante 30 a 45
0
2
4
6
8
10
12
14
15 a 20 min 30 a 45 min 60 min o más
3
12
4
16%
63%
21%
Tiempo de aplicación de la TE en miembro superior al día
73
min/día, un 21% a 4 artículos intervienen la TE entre 60 min o más al día y finalmente un 16% a 3
artículos aplican la TE alrededor de 15 a 20 minutos. De modo que, se puede verificar que la mayor
parte de los estudios incluidos en esta investigación han realizado la terapia en espejo durante 30 a
45 minutos al día permitiendo así obtener resultados significativos para la recuperación funcional
del miembro superior afectado.
Tabla 15 Frecuencia de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior
Frecuencia de la aplicación de la TE
en miembro superior Estudios Porcentajes
3 días /semana 4 19%
5 días / semana 17 81%
TOTAL 21 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 9 Frecuencia de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior Fuente: Tabla 15 Frecuencia de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
En la siguiente tabla 15 y gráfico 9, respecto a la frecuencia de la aplicación de la terapia en
espejo en miembro superior refleja que un 81% a 17 artículos realizaron la TE con una regularidad
0
5
10
15
20
3 días / semana 5 días / semana
4
1719%
81%
Frecuencia de la aplicacion de TE en miembro superior
74
de 5 días/ semana y un 19% a 4 artículos intervinieron la TE con una constancia de 3 días/semana.
Lo que permite identificar que la mayoría de los estudios considerados para este proyecto han
llevado a cabo la terapia en espejo en miembro superior con una frecuencia de 5 días a la semana
para lograr recuperar las funciones perdidas por el accidente cerebrovascular.
Tabla 16 Duración de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior
Duración de la aplicación de TE en
miembro superior Estudio Porcentajes
2 a 3 semanas 3 15%
4 a 5 semanas 11 55%
6 a 7 semanas 5 25%
8 o más semanas 1 5%
TOTAL 20 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Gráfico 10 Duración de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior
Fuente: Tabla 16 Duración de la aplicación de la terapia en espejo en miembro superior
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
0
2
4
6
8
10
12
2 a 3 semanas 4 a 5 semanas 6 a 7 semanas 8 o más
semanas
3
11
5
1
15%
55%
25%
5%
Duración de la aplicación de la TE en miembro superior
75
A partir de la tabla 16 y gráfico 10, se puede apreciar los rangos de duración de la aplicación de
la terapia en espejo en miembro superior que, de acuerdo a los artículos agregados para este
proyecto, se encontró que un 55% a 11 estudios ejecutaron la TE en un lapso de 4 a 5 semanas, un
25% a 5 estudios emplearon la TE en un periodo de 6 a 7 semanas, seguido de un 15% a 3 estudios
que realizaron la TE durante 2 a 3 semanas y finalmente un 5% a 1 estudio indica que desarrolló la
TE entre 8 semanas o más. Así pues, se puede notar que mayoritariamente hay estudios que
intervienen la terapia en espejo en miembro superior durante un periodo de 4 a 5 semanas para
observar los posibles beneficios.
Tabla 17 Escalas de medición más utilizadas para evaluar la funcionalidad del miembro
superior después de la TE
Escalas de medición más utilizadas para evaluar los
resultados de la funcionalidad del miembro
superior después de la terapia en espejo
Frecuencia
por
artículo
Porcentajes
Medida de Independencia Funcional (FIM) 6 13%
Evaluación de Fugl-Meyer (FMA) 15 33%
Etapa de recuperación de Brunnstrom (BRS) 7 16%
Prueba de caja y bloque (BBT) 4 9%
Escala de Asworth modificada (MAS) 4 9%
Prueba de función motora de Wolf (WMFT) 4 9%
Evaluación sensorial de Nottingham (NSA) 2 4%
Índice de Barthel modificado (MBI) 2 4%
Otros 1 2%
TOTAL 45 100%
Fuente: Tabla 6 características y resultados generales de los estudios seleccionados
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
76
Gráfico 11 Escalas de medición más utilizadas para evaluar la funcionalidad del miembro superior después de la TE Fuente: Tabla 17 Escalas de medición más utilizadas para evaluar la funcionalidad del miembro superior después de
la TE
Elaborador por: Ana Gabriela Colcha Cacuango (2020)
Interpretación
En la tabla 17 y gráfico 11, según las escalas de medición para evaluar los resultados de la
funcionalidad del miembro superior después de la TE se encontró que un 33% a 15 artículos
utilizaron la evaluación de Fugl-Meyer (FMA), un 16% a 7 artículos emplearon la etapa de
recuperación de Brunnstrom (BRS), un 13% a 6 artículos usaron la medida de independencia
funcional (FIM), un 9% a 4 artículos aplicaron la prueba de caja y bloque (BBT), escala de Asworth
modificada (MAS) y la prueba de función motora de Wolf (WMFT), un 4% a 2 artículos valoraron
mediante la evaluación sensorial de Nottingham (NSA) y el índice de Barthel modificado (MBI),
además de estas escalas de medición hubo otras escalas con una frecuencia de 1 artículo
correspondiente a un 5%.
Concluyendo que existe gran diversidad de las escalas de medición, aun así gran parte de los
estudios analizados refiere la utilización de la evaluación de Fugl-Meyer para valorar la
funcionalidad motora del miembro superior en especial para los movimientos articulares, las
sensaciones y el dolor articular después de un ACV o ictus (Cantero-Téllez et al., 2019).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
FIM FMA BRS BBT MAS WMFT NSA MBI OTROS
6
15
74 4 4
2 2 1
13%
33%
16%
9% 9% 9%
4% 4%2%
Escalas de medición más utilizadas para evaluar los resultados de la
funcionalidad del miembro superior después de la terapia en espejo
77
5.2 Discusión
Una de las principales enfermedades que ocasiona una discapacidad en el adulto es el accidente
cerebrovascular y para su intervención existe varias terapias que pueden aportar en la recuperación
del usuario sobre todo para tratar las secuelas neurológicas del miembro superior que suceden luego
del accidente cerebrovascular (Yoon et al., 2014). Últimamente se ha implementado la terapia en
espejo que corresponde a un nuevo método de intervención que puede ser aplicado como un
complemento de la rehabilitación convencional sobre todo en las personas que han sufrido esta
patología neurológica ya que propone resultados efectivos para recuperar la función motora en
miembro superior, el deterioro motor, las AVD y el dolor (Thieme et al., 2018).
Es por ello que, el objetivo de esta revisión bibliográfica sistémica es analizar la efectividad de
la terapia en espejo para la recuperación funcional en miembro superior principalmente en
pacientes que presentan una hemiparesia o hemiplejia como secuela del ictus.
A partir de la búsqueda de información realizada y luego del análisis completo de los estudios
disponibles, en los resultados se evidencia que el número total de los participantes para esta revisión
bibliográfica es de 638 personas, de los cuales según el género la mayoría son hombres pues todos
los artículos presentaban en la muestra más hombres que mujeres, a excepción del estudio realizado
por (Park et al., 2015b) que durante la intervención tomó una muestra igualitaria en ambos géneros.
Por lo que, estos datos permiten confirmar que de acuerdo a Arango Lasprilla y Olabarrieta Landa,
(2019) refieren que los hombres tienen mayor riesgo de padecer el ictus principalmente en edades
avanzadas, duplicándose el riesgo cada decenio desde los 55 años.
En consideración a la edad de los participantes se encontró en los estudios que la edad mínima
fue de 45 años (Arya et al., 2015), mientras que la edad máxima fue de los 65 años (Pervane Vural
78
et al., 2016), aunque cabe mencionar que, la mayoría de los estudios tomaron como muestra a
personas que se encontraban entre los 56 a 60 años (Bai et al., 2019; Mirela Cristina et al., 2015;
Park et al., 2015a; Park et al., 2015b ; Rajappan, 2015; Rodrigues et al., 2016; Yoon et al., 2014),
sin embargo, solo el estudio de (Chinnavan et al., 2020) no proporcionó los datos específicos acerca
de la edad de los participantes.
Por lo cual, algunos autores estiman que la edad no se relacionó con los resultados finales para
la terapia en espejo a pesar que, en el estudio de (Radajewska et al., 2017) argumenta que existe la
probabilidad de que los adultos mayores con accidente cerebrovascular puedan beneficiarse más
en la mejoría de la función de la mano tras la aplicación de la terapia en espejo.
Cabe destacar que, existe gran controversia sobre la ejecución de la terapia en espejo en
miembro superior, en este proyecto 11 de los estudios incluidos aplican la TE de forma bilateral,
es decir involucrando el brazo afectado y contralateral ya sea con movimientos repetitivos según
la capacidad funcional que presente el usuario por lo general es factible en casos de paresia leve,
de tal forma que investigaciones sugieren que esta intervención tiene buenas perspectivas para la
función motora e independencia (Mirela Cristina et al., 2015; Pandian et al., 2014; Pervane Vural
et al., 2016), a su vez la terapia en espejo se puede combinar con movimientos bilaterales centrados
en tareas funcionales (Li et al., 2019; Lim et al., 2016).
De acuerdo a estudios anteriores revelan resultados efectivos de la terapia en espejo basada en
tareas funcionales y con entrenamiento bilateral para mejorar el rendimiento sensorio motor del
miembro superior, pero se debe considerar que el efecto no está claro debido a que los participantes
se sometieron a terapia convencional lo que podría también contribuir en los resultados (Rodrigues
et al., 2016; Samuelkamaleshkumar et al., 2014).
79
Otra forma de aplicar la terapia en espejo consiste en que el terapeuta ocupacional mueva
pasivamente el miembro parético, ayudando al usuario a ejecutar el mismo movimiento del
miembro que observa reflejado en el espejo (Pandian et al., 2014; Rodrigues et al., 2016)
Adicionalmente, otros estudios indican que la terapia en espejo podría realizarse de forma
unilateral involucrando solo el miembro no afectado, de modo que, el usuario va observando en el
espejo el reflejo de los movimientos del miembro superior funcional y a la vez va imaginando aquel
movimiento como si perteneciera al miembro superior afectado generando así un estímulo en las
áreas cerebrales afectadas para desencadenar conexiones neuronales (Gurbuz et al., 2016).
Con lo anterior mencionado, se puede apreciar que tanto la intervención bilateral como
unilateral en la TE podrían presentar cambios significativos para la recuperación funcional del
paciente, pero debido a la heterogeneidad de los estudios es complicado llegar a una conclusión
firme acerca de cuál aplicación es más efectiva, por lo tanto, se requiere más estudios para ampliar
los hallazgos.
En el siguiente apartado, se describe los resultados más importantes que se ha encontrado en los
artículos seleccionados acerca de los de beneficios de la intervención terapia en espejo en miembro
superior, el periodo y duración del tratamiento y las escalas de medición que con más frecuencia
son utilizadas.
5.2.1 Beneficios de la terapia en espejo para miembro superior
Los hallazgos en este estudio revelan que de acuerdo al transcurso de las fases de recuperación
del ictus gran parte de las intervenciones con la terapia en espejo tuvieron buenos resultados en la
fase subaguda y crónica para la funcionalidad en el miembro superior hemipléjico o hemiparésico,
80
En cuanto a la TE aplicada en pacientes durante la fase aguda del accidente cerebrovascular,
pocos estudios revelan resultados que aportan beneficios para la funcionalidad del miembro
superior. Como el estudio de Samuelkamaleshkumar et al. (2014) en el que demostró que la terapia
en espejo aplicada en pacientes en fase inicial del ictus obtuvo mejoras para el rendimiento motor
del miembro superior parético.
Generalmente, numerosos estudios coinciden que el grupo de pacientes que recibieron la terapia
en espejo obtuvieron mejorías significativas específicamente para la recuperación de la función
motora en miembro superior referente a sus habilidades distales. El estudio de Mirela Cristina et al.
(2015) realizó la terapia en espejo en pacientes subagudos y en sus resultados se evidenció mejorías
a nivel funcional para la recuperación motora, las habilidades manuales y la espasticidad sobre
todo para el codo o muñeca en comparación con el grupo control.
También se ha observado en ciertos estudios publicados que la terapia en espejo en miembro
superior muestra resultados que pueden aportan beneficios para la recuperación funcional del
miembro superior hemipléjico, el desempeño de las actividades de la vida diaria y el autocuidado
(Kim et al., 2016; Lim et al., 2016; Park et al., 2015a).
Por otro lado, respecto a los déficits sensoriales la evidencia encontrada indica que la terapia en
espejo puede generar posibles beneficios en el miembro superior. En el estudio de (Arya et al.,
2018) demostraron que la terapia en espejo aplicada en pacientes en fase crónica obtuvieron
cambios favorables para la sensibilidad cutánea tanto de la mano afectada como la menos afectada.
Lo cual, indica que las entradas táctiles junto a la retroalimentación visual del espejo producen la
activación bilateral de la corteza somato sensorial secundaria.
81
Después de un accidente cerebrovascular, también puede aparecer las heminegligencias y el
síndrome de dolor regional complejo que limitan la funcionalidad de la persona en miembro
superior, pocos estudios plantean que la terapia en espejo puede ser útil en estas condiciones. El
estudio de Pandian et al. (2014) demostró que el grupo que recibió la terapia en espejo obtuvo
ganancias significativas en comparación con el grupo control para mejorar la heminegligencias. En
cambio, Pervane Vural et al. (2016) estudió la terapia en espejo en usuarios con hemiplejia
acompañada del síndrome regional complejo y en sus resultados se evidencia mejoría para la
función motora de la extremidad superior y la percepción del dolor.
Así pues, gran parte de los estudios analizados informan que la terapia en espejo es más efectiva
en comparación con el grupo control (Kim et al., 2016), a pesar de que algunos estudios mencionan
que los grupos de intervención recibieron adicionalmente servicios de terapias de rehabilitación
convencional aparte de la terapia en espejo, lo que influye en cierta medida también a la obtención
de los resultados significativos para la funcionalidad del miembro superior con hemiplejia tras el
accidente cerebrovascular (Chinnavan et al., 2020; Gurbuz et al., 2016).
Por lo tanto, no se ha encontrado consecuencias adversas acerca de los efectos de esta técnica
lo que demuestra que la terapia en espejo puede generar resultados prometedores para tratar el
miembro superior afectado por la hemiplejia o hemiparesia después del accidente cerebrovascular.
5.2.2 Tiempo, frecuencia y duración del tratamiento de terapia en espejo
La evidencia obtenida en esta revisión bibliográfica respecto al tiempo, frecuencia y duración
de la intervención de la terapia en espejo varían considerablemente, por lo que es complejo
establecer la dosificación óptima para realizar este método pese a ello, se ha evidenciado que en el
tiempo mínimo aplicado de la terapia en espejo en miembro superior es de 15 minutos al día como
82
lo muestra el estudio de Chinnavan et al. (2020) mientras que en otros estudios el tiempo máximo
utilizado llega a los 60 minutos al día (Chan y Au-Yeung, 2018; Pandian et al., 2014; Rodrigues
et al., 2016; Samuelkamaleshkumar et al., 2014).
Los hallazgos, en relación a la frecuencia en el que se realiza el tratamiento de la terapia espejo
oscila entre 3 días por semana (Chinnavan et al., 2020; Colomer et al., 2016; Li et al., 2019;
Rodrigues et al., 2016) a 5 días por semana, en esta investigación más de la mitad de los estudios
realizaron esta técnica con una frecuencia de 5 días a la semana. Es decir, que mientras más
intensivo sea la intervención se conseguirá mejores resultados en el tratamiento (Lisalde Rodríguez
y García Fernández, 2016).
En cuanto a la duración del tratamiento los estudios indican que la terapia en espejo se puede
realizar en un tiempo prolongado, la investigación de menor duración fue realizada por Yoon et al.
(2014) empleando está técnica durante 2 semanas mientras que Arya et al. (2015) realizó la intervención a
lo largo de 8 semanas, sin embargo, 11 estudios revisados refieren haber empleado esta técnica
durante 4 a 5 semanas para conseguir beneficios significativos sobre los efectos de esta técnica.
5.2.3 Escalas de medida más utilizadas para evaluar el miembro superior
Existe diferentes herramientas de evaluación válidas y confiables que permiten respaldar los
resultados después de la terapia en espejo para promover la recuperación del miembro superior tras
un accidente cerebrovascular (Cantero-Téllez et al., 2019).
En esta revisión bibliográfica casi todos los estudios analizados incluían evaluaciones
específicas para valorar la funcionalidad del miembro superior antes y después del tratamiento, sin
83
embargo, debido a la amplia variedad de escalas de medida es complicado llegar a un consenso
sobre cuál es la más apropiada para obtener resultados significativos sobre sus efectos.
Aun así, un número creciente de estudios de la terapia en espejo refiere que hubo beneficios
para el rendimiento motor por ende entre las evaluaciones más utilizadas para determinar sus
resultados se encontró que más de la mitad de los estudios seleccionados utilizó la evaluación de
Fugl- Meyer de la recuperación motora después del accidente cerebrovascular para valorar la
movilidad del miembro superior de manera analítica (Gurbuz et al., 2016).
Entre otras escalas de medida que también emplearon algunos autores para la evaluación de la
función motora del miembro superior se encuentra etapa de recuperación de Brunnstrom (BRS) y
la prueba de función motora de Wolf (WMFT), para evaluar la destreza manual usaron la prueba
de caja y bloque (BBT) y para valorar el tono muscular emplearon la escala de Asworth modificada
(MAS) (Yoon et al., 2014).
Como se puede constatar en pocos estudios, la terapia en espejo puede desencadenar posibles
beneficios para los déficits sensoriales y para valorar los resultados es común utilizar la evaluación
sensorial de Nottingham (NSA) para estas condiciones neurológicas, pero hay que tener en cuenta
que esta evaluación presenta ítem para todas las partes del cuerpo, por lo tanto, sus resultados no
se concretan solo en el miembro superior sino de forma general, por ende es necesario aplicar una
medida de evaluación sensorial que explore en detalle este segmento (Arya et al., 2018).
Otra de las evaluaciones más utilizadas entre los autores para valorar la independencia para las
actividades de la vida diaria fue la escala de la medida de independencia funcional (FIM) que
permite evaluar la disfunción física y cognitiva como también la necesidad de ayuda del usuario
(Chinnavan et al., 2020; Gurbuz et al., 2016).
84
5.2.4 Limitaciones
Al realizar esta investigación se pudo constatar ciertas limitaciones pues entre los artículos
analizados se encontró en la mayoría que el tamaño de muestra fue muy pequeño. Es por lo que
algunos de los resultados no fueron precisos, a excepción de dos estudios que tomaron una muestra
mayor de 60 personas obteniendo resultados significativos para la recuperación funcional del
miembro superior (Lim et al., 2016; Radajewska et al., 2017).
Entre los estudios revisados algunos aportaron información insuficiente sobre las características
de las muestras, además la variabilidad tanto de los procesos de intervención de la terapia en espejo
como de las escalas de medición de los resultados hallados en las evidencias, generaron de cierta
manera una heterogeneidad para comparar los resultados entre los estudios, lo que ocasionó
dificultad para llevar a cabo conclusiones precisas.
85
5.3 Conclusiones y recomendaciones
CONCLUSIONES
Finalmente, mediante la evidencia presentada en esta revisión bibliográfica sistémica se
concluye que la terapia en espejo es un método alternativo de fácil aplicación en el proceso de
rehabilitación del paciente en las distintas fases post accidente cerebrovascular y resulta ser más
efectiva si se complementa con la terapia convencional, ya que contribuye en gran parte a la
recuperación del paciente en cuanto a la funcionalidad motora del miembro superior con
hemiparesia o hemiplejia como secuela del accidente cerebrovascular, también cabe resaltar que se
obtuvo ciertos beneficios prometedores relacionados a la función sensitiva y a las actividades de la
vida diaria que se deberían tomar en cuenta en las futuras investigaciones.
Por otro lado, aún existe controversia en los estudios para determinar el tiempo de la aplicación
y la administración especifica de la terapia en espejo a causa de su variabilidad, no obstante, es
preciso destacar que los rangos generales obtenidos en gran parte de los estudios para la terapia en
espejo fueron desde 30 a 45 min, con una frecuencia entre 5 veces por semana durante 4 a 5
semanas para obtener posibles resultados para la funcionalidad del miembro superior.
De igual forma, hubo gran variabilidad acerca de las herramientas de evaluación para determinar
los efectos de la terapia en espejo para la funcionalidad en miembro superior hemipléjico o
hemiparésico tras el ictus, sin embargo, encontramos entre las más utilizadas la evaluación de Fugl-
Meyer (FMA) que permite valorar la función motora, así como las etapas de brunnstrom (BRS) y
para la independencia en las AVD es común la escala de medida de independencia funcional (FIM).
86
RECOMENDACIONES
Para investigaciones futuras se recomienda incluir más estudios que presenten un gran
tamaño de muestra, para determinar la efectividad de la terapia en espejo sobre la
funcionalidad en miembro superior en personas que han sufrido un accidente
cerebrovascular, además debe considerarse el seguimiento durante un tiempo más
prolongado de la intervención del grupo experimental para obtener resultados que
evidencien la eficacia de esta técnica a corto, mediano y largo plazo.
Se requiere más investigaciones experimentales que comprueben las bases
neurofisiológicas que intervienen durante la aplicación de la terapia en espejo.
Sería adecuado realizar estudios con diseños de ensayos controlados aleatorizados que
permitan conseguir una mayor fiabilidad y validez de ellos, de tal manera que los resultados
muestren mayores beneficios.
Además, es necesario implementar más estudios que seleccionen adecuadamente los
programas de aplicación, las escalas de medida, el periodo y la duración óptima de la terapia
en espejo, de tal manera que se pueda establecer un protocolo adecuado para su
procedimiento.
87
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94
ANEXOS
95
Anexo 1 Evaluación Fugl-Meyer (FMA)
Fugl-Meyer AR, Jääskö L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. A method for evaluation of
physical performance. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1975, 7:13-31.
A. EXTREMIDAD SUPERIOR, posición sedente
I. Actividad refleja ning. puede ser provocada
Flexores: Bíceps y flexores de los dedos (al menos uno) Extensores: Tríceps
0
0
2
2
Subtotal I (máx. 4)
II. Movimiento voluntario dentro de sinergias, sin ayuda gravitacional ning. parcial total
Sinergia flexora: Mano desde rodilla contralateral hasta oído ipsilateral. Desde la sinergia extensora (aducción de hombro/rotación interna, extensión del codo, pronación del antebrazo) hasta la sinergia flexora (abducción del hombro /rotación externa, flexión del codo, supinación del antebrazo).
Sinergia extensora: Mano desde el oído ipsilateral hasta la rodilla contralateral
Hombro Retracción 0 1 2
Elevación 0 1 2
Abducción (90°) 0 1 2
Rotación externa 0 1 2
Codo Flexión 0 1 2
Antebrazo Supinación 0 1 2
Hombro Aducción/rotac. inter 0 1 2
Codo Extensión 0 1 2
Antebrazo Pronación 0 1 2
Subtotal II (máx. 18)
III. Movimiento voluntario mezclando sinergias, sin compensación ning. parcial total
Mano hasta la columna
lumbar No puede realizar, mano en frente a espina iliaca antero- superior
0
1
2
Mano sobre regazo Mano detrás de espina iliaca antero-superior (sin compensación)
Mano hasta la columna lumbar (sin compensación)
Flexión de hombro 0°-90° Abducción inmediata o flexión de codo 0
1
2 Codo a 0° Abducción o flexión de codo durante movimiento
Pronación-supinación 0° 90° de flexión, no abducción de hombro ni flexión de codo
Pronación-supinación No pronación/supinación, imposible posición inicio 0
1
2 Codo a 90° Pronación/supinación limitada, mantiene posición de inicio
Hombro a 0° Pronación/supinación completa, mantiene posición de inicio
Subtotal III (máx. 6)
IV. Movimiento voluntario con poca o ninguna sinergia ning. parcial total
Abducción de hombro 0°-90° Supinación inmediata o flexión de codo 0
1
2 Codo a 0° Supinación o flexión de codo durante movimiento
Antebrazo pronado 90° de abducción, mantiene extensión y pronación
Flexión de hombro 90°-180° Abducción inmediata o flexión de codo 0
1
2 Codo a 0° Abducción o flexión de codo durante movimiento
Pronación-supinación 0° Flexión de 180°, no abducción de hombro o flexión de codo
Pronación/supinación No pronación/supinación, imposible posición inicio 0
1
2 Codo a 0° Pronación/supinación limitada, mantiene posición de inicio
Hombro a flexión de 30°-90° Pronación/supinación completa, mantiene posición de inicio
Subtotal IV (máx. 6)
V. Actividad refleja normal evaluada solo si se logra puntaje total de 6 en parte IV
Bíceps, Tríceps, Flexores de dedos
0 puntos en parte IV o 2 de 3 reflejos marcadamente hiperactivos 0 1
2
1 reflejo marcadamente hiperactivo o al menos 2 reflejos enérgicos
Máximo de 1 reflejo enérgico, ninguno hiperactivo
Subtotal V (máx. 2)
Total A. EXTREMIDAD SUPERIOR (máx. 36)
96
B. MUÑECA se puede dar apoyo en el codo para adoptar o mantener la posición, no apoyo en
muñeca, verifique rango pasivo de movimiento antes de realizar prueba ning. parcial total
Estabilidad a flexión dorsal de 15° Flexión dorsal activa menor de 15° 0 1
2
Codo a 90°, antebrazo pronado 15° de Flexión dorsal, no tolera resistencia
Hombro a 0° Mantiene flexión dorsal contra resistencia
Flexión dorsal/volar repetida No puede realizar voluntariamente 0 1
2
Codo a 90°, antebrazo pronado Rango de movimiento activo limitado
Hombro a 0° leve (flexión de los dedos) Rango de movimiento activo completo, fluido
Estabilidad a flexión dorsal de 15° Flexión dorsal activa menor de 15° 0 1
2
Codo a 0°, antebrazo pronado 15° de flexión dorsal, sin resistencia
Leve flexión/abducción de hombro Mantiene posición contra resistencia
Flexión dorsal/volar repetida No puede realizar voluntariamente 0 1
2
Codo a 0°, antebrazo pronado Rango de movimiento activo limitado
Leve flexión/abducción de hombro Rango de movimiento activo completo, fluido
Circunducción No puede realizar voluntariamente 0 1
2
Codo a 90°, antebrazo pronado, hombro a 0° Movimiento brusco o incompleto Circunducción completa y suave
Total B (máx. 10)
C. MANO se puede dar apoyo en el codo para mantener flexión de 90°, no apoyo en la muñeca,
compare con mano no afectada, los objetos están interpuestos, agarre activo ning. parcial total
Flexión en masa Desde extensión total activa o pasiva 0 1 2
Extensión en masa Desde flexión total activa o pasiva 0 1 2
AGARRE
a. Agarre de gancho
flexión en IFP y IFD (dígitos II – V) Extensión en MCF II-V
No puede realizar 0 1
2
Puede mantener posición pero débil
Mantiene posición contra resistencia
b. Aducción de pulgar
1er CMC, MCF, IFP a 0°, trozo de papel Entre pulgar y 2da articulación MCF
No puede realizar 0 1
2
Puede sostener papel pero no contra tirón
Puede sostener papel contra tirón
c. Agarre tipo pinza, oposición Pulpejo del pulgar, contra pulpejo del 2 do dedo, se tira o hala el lápiz hacia arriba
No puede realizar 0 1
2
Puede sostener lápiz pero no contra tirón
Puede sostener lápiz contra tirón
d. Agarre cilíndrico Objeto en forma cilíndrica (pequeña lata) Se tira o hala hacia arriba con oposición en dígitos I y II
No puede realizar 0 1
2
Puede sostener cilindro pero no contra tirón
Puede sostener cilindro contra tirón
e. Agarre esférico
Dedos en abducción/flexión, pulgar opuesto, bola de tenis
No puede realizar 0 1
2
Puede sostener bola pero no contra tirón
Puede sostener bola contra tirón
Total C (máx. 14)
D. COORDINACIÓN/VELOCIDAD después de una prueba con ambos brazos, con
los ojos vendados, punta del dedo índice desde la rodilla hasta la nariz, 5 veces tan rápido como sea posible
marcado
leve ningu
no
Temblor Al menos 1 movimiento completo 0 1 2
Dismetría Pronunciada o asistemática 0
1
2
Leve y sistemática
No dismetría
> 6s 2 - 5s < 2s
Tiempo
Inicio y final con la mano sobre la rodilla
Al menos 6 seg. más lento que el lado no afectado 0 1
2
2-5 seg. más lento que el lado no afectado
Menos de 2 segundos de diferencia
Total D (máx. 6)
Total A-D (máx.6)
97
H. SENSACIÓN, extremidad superior con los ojos vendados, comparado con el lado no afectado
anestesia
hipoestesia disestesia
normal
Tacto Suave Brazo, antebrazo, superficie palmar de mano
0 0
1 1
2 2
ausencia menos de ¾
correcto
¾ correcto considerable
diferencia
correcto 100% poca o no diferencia
Posición
Pequeña alteración en la posición
Hombro 0 1 2
Codo 0 1 2
Muñeca 0 1 2
Pulgar (articulación - IF) 0 1 2
Total H. (máx. 12)
I. MOVIMIENTO ARTICULAR PASIVO, extremidad superior J. DOLOR ARTICULAR durante movimiento pasivo, extremidad superior
Posición sedente, compare con lado no afectado
solo pocos grados (menos de 10° en hombro)
disminuido
normal dolor constante pronunciado durante o al final del movimiento o dolor muy
marcado al final del movimiento
algún dolor
no dolor
Hombro
Flexión (0°-180°) 0 1 2 0 1 2
Abducción (0°-90°) 0 1 2 0 1 2
Rotación externa 0 1 2 0 1 2
Rotación interna 0 1 2 0 1 2
Codo
Flexión 0 1 2 0 1 2
Extensión 0 1 2 0 1 2
Antebrazo
Pronación 0 1 2 0 1 2
Supinación 0 1 2 0 1 2
Muñeca
Flexión 0 1 2 0 1 2
Extensión 0 1 2 0 1 2
Dedos
Flexión 0 1 2 0 1 2
Extensión 0 1 2 0 1 2
Total I (máx. 24)
Total J(max. 24)
A. EXTREMIDAD SUPERIOR /36
B. MUÑECA /10
C. MANO /14
D. COORDINACIÓN/VELOCIDAD /6
TOTAL A - D (función motora) /66
H. SENSACION /12
I. MOVIMIENTO ARTICULAR PASIVO /24
J. DOLOR ARTICULAR /24
Fuente: Barbosa et al. (2019)
98
Anexo 2 Etapas de recuperación de Brunnstrom (BRS)
GENERAL
1 FLACIDEZ
- No hay actividad motora refleja ni voluntaria
- Reflejos tendinosos disminuidos o ausentes
2 - Vestigios de Espasticidad
- Reflejos tendinosos presentes
- Componentes sinérgicos esbozados
3 ESPASTICIDAD ESTABLECIDA EN SU MÁXIMO NIVEL
- Consigue el control voluntario y parcial de algunas sinergias básicas
4 - Inicio de combinaciones de movimientos
- Declinación de la espasticidad y sinergias
5 - Combinaciones de movimientos más complejos
- Disminución de la influencia sinérgica
- Realización de movimientos gruesos y finos más controlados
6 - Desaparición total de la espasticidad
- Realización de movimientos aislados
- Destreza en el movimiento grueso y fino
7 NO HAY DIFERENCIA CON EL LADO CONTRARIO
TONO NORMALIZADO
Fuente: Catherine A. Trombly (2005)
99
Anexo 3 Escala de medida de independencia funcional (FIM)
Fuente: España et al. (2010)