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1
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA
Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN
ADOLESCENTES
MONOGRAFÍA PREVIA OBTENCIÓN DEL TÍTULO
DE MÉDICO GENERAL
INVESTIGADORA: SRA. DORIS NIEVES LUCERO
DIRECTOR: DR. VICENTE COELLO
2010-2011
2
CUENCA-ECUADOR
DEDICATORIA
“Dedico este presente trabajo a mi Madre ya que gracias a su apoyo y
amor, he podido culminar mi carrera”
3
AGRADECIMIENTO
Agradezco a mi madre por su constante apoyo, ya que ha sido en mi
vida el pilar fundamental.
A mi esposo por su apoyo y amor que me han sido de mucha ayuda.
4
ÍNDICE
PRELIMINARES…………………………………………………Págin
a
CARATULA……………………………………………………………
…I
DEDICATORIA…………………………………………………………
.II
AGRADECIMIENTO…………………………………………………..
III
ÍNDICE………………………………………………………………….I
V
INTRODUCCIÓN………………………………………………………
V
CONTENIDO
CAPÍTULO I
1.1. Consideraciones generales y
epidemiológicas…………………….1
1.2. Generalidades………………………………………………………
.2
1.3. Definición…………………………………………………………..
2
1.4. Etiología……………………………………………………………
.2
1.5. Epidemiología……………………………………………………...
.3
1.6. Fisiopatología………………………………………………………
4
5
CAPÍTULO II
2.1.
Clasificación……………………………………………………….7
2.2 Bacteriuria
Significativa……………………………………………8
CAPÍTULO III
3.1. Cuadro
Clínico…………………………………………………….9
CAPÍTULO IV
4.1 Consideraciones
Diagnósticas……………………………………...11
4.2 Sensibilidad y
especificidad………………………………………..11
4.3 Método para la obtención de muestra…………………………….13
4.3.1 Punción
Suprapúbica………………………………………………13
4.3.2 Bolsa
recolectora……………………………………………………13
4.3.4 Cateterización vesical por
sonda………………………………….13
4.3.5 Micción
espontánea………………………………………………..13
4.4 Métodos de recolección urinaria para el
Diagnóstico………………14
6
4.5 Diagnóstico diferencial en
adolescentes…………………………….15
4.6 Diagnóstico por
imágenes……………………………………………16
CAPÍTULO V
5.1 Tratamiento
específico……………………………………………..18
5.2 Tratamiento
farmacológico………………………………………..19
CAPÍTULO VI
6.1.
Prevención…………………………………………………………..22
CAPÍTULO VII
7.1. Profilaxis
antibiótica…………………………………………………23
CONCLUSIONES………………………………………………………2
5
ANEXOS…………………………………………………………………
26
7
BIBLIOGRAFIA
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de
condiciones que tienen en común la presencia de un número significativo
8
de bacterias en la orina. Las infecciones agudas de las vías urinarias se
pueden subdividir en dos grandes categorías anatómicas: la infección de
las vías superiores (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infección de las
vías inferiores (pielonefritis aguda, absceso renal y perinéfrico). En la
mayor parte de los casos, el crecimiento de 101 unidades formadoras de
colonias/ml, una cantidad menor de bacterias puede ser clínicamente
importante, especialmente en adolescentes y en especímenes obtenidos
por catéter urinario, cualquier crecimiento patógeno es considerado
clínicamente importante si fue obtenido por aspiración supra púbica.
La infección del tracto urinario puede ser recidivante, que pueden ser
recaídas o reinfecciones. La recaída se refiere a la reactivación de la
infección con el mismo microorganismo que estaba presente antes de
iniciarse el tratamiento, es decir se debe a la persistencia del
microorganismo en el tracto urinario. La reinfección es un nuevo efecto
con un microorganismo diferente de la bacteria original, aunque en
ocasiones puede ser el mismo agente bacteriano.
CAPÍTULO I
1.1 Consideraciones generales y epidemiológicas:
Entre adolescentes y en especial en mujeres jóvenes ocurre
frecuentemente, llegando a ser los síntomas urinarios el cuarto motivo de
consulta de las que acuden a la consulta externa. También, se ha
encontrado que por lo menos una ITU el 11 % de las mujeres
adolescentes la sufren en un año.
Son la iniciación en la actividad sexual, el uso de espermicidas y
episodios de cistitis previas algunos de los factores de riesgo entre
9
adolescentes mujeres; “1en un reciente estudio en jóvenes los 10 y 18
años, con diagnóstico de infección urinaria se encontró una tasa de
concurrencia ó posterior a la actividad sexual, del 69%. En cambio en
hombres adolescentes, la infección urinaria es poco común. Un estudio
en una universidad, estimó una tasa de 5 infecciones por año por 10.000
hombres ingresados”.
Entre los factores de riesgo implicados en varones están la
homosexualidad, relaciones con mujeres adolescentes que padecen
infección urinaria, y la carencia de circuncisión. Entre adolescentes
varones tratados, la tasa de incidencia de malformaciones de las vías
urinarias encontrada es del orden del 15 % al 48 %.
1.2 Generalidades
La infección del tracto urinario puede ser recidivante, es decir pudiendo
existir recaídas o reinfecciones.
La recaída se refiere a la reactivación de la infección con el mismo
microorganismo que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento, es
decir se debe a la persistencia del microorganismo en el tracto urinario.
1. 1 De la Cruz J., Lozano J.M., Figueroa J.L, Morales Y. Manejo de las
infecciones urinarias en adolescentes. En: Guía práctica basadas en la evidencia. Departamento de infectología en Santafé de Bogotá. Capítulo 15. Ucros S., Caicedo A., Llano G. Ed Panamericana. 2009 pp 191 – 208.
10
La reinfección es un nuevo efecto con un microorganismo diferente de la
bacteria original, aunque en ocasiones puede ser el mismo agente
bacteriano
1.3 Definición
La infección urinaria (ITU), se define como la presencia de bacteriuria
significativa con reacción inflamatoria de la orina con ó sin síntomas
asociados. Entendemos como Bacteriuria significativa recuentos de
colonias superiores a 100.000 UFC/ml en una muestra recolectada por
micción.
1.4 Etiología
Los organismos entéricos gramnegativos son la causa más común de las
infecciones del tracto urinario (UTI). Escherichia coli representa los ¾
partes de todos los patógenos. Proteus es más común en niños, alrededor
del 30% de las infecciones.
Los organismos grampositivos también pueden infectar, siendo los más
comunes: stafilococo epidermidis, Stafilococo aureus y Enterococos.
Micobacterias, hongos y otros microorganismos como: Clamidia
trachomatis, Uroplasma y Trichomona vaginalis pueden ser causantes de
UTI. Las anormalidades obstructivas representan del 0-4% y el reflujo
vesicoureteral el 8-40%.
Existen múltplies mecanismos de defensa, anatómicos e inmunológicos,
que evitan las invasiones tisulares del aparato urinario.
11
Entre los factores protectores tenemos: vaciado completo y periódico de
la vejiga, acidez urinaria, excreción de urea que tiene efecto
bacteriostático, efecto fagocítico de la mucosa vesical, actividad inmune
celular y producción de anticuerpos IgA
1.5 Epidemiología
Este padecimiento no se encuentra con la misma frecuencia en todas las
edades, ni afecta igual a un sexo que a otro. El sexo masculino es más
susceptible de presentar una infección de vías urinarias antes de los tres
meses, después de esta edad la incidencia es más alta en las femeninas.2
“Los neonatos tienen una incidencia menor del 1% de los cuales los
prematuros tienen reportadas las tasas más altas de alrededor del 2.4%.;
en la etapa neonatal hay mayor susceptibilidad de desarrollo bacteriano
por inmadurez del sistema inmunológico para delimitar sus focos
infecciosos. La prevalencia en los escolares alcanza su máxima
frecuencia de los 7-11 años de edad. Una niña que ha tenido una
infección tiene 80%deposibilidades de tener otra, estableciéndose esta
misma proporción evolutiva para la siguiente”
1.6 Fisiopatología
Generalmente es una infección por colonización ascendente de la vía
urinaria por gérmenes provenientes del tracto gastrointestinal; se puede
presentar también por vía hematógena como sucede en la nefrectomía
(pielonefritis microabscedada). Un tercer mecanismo es nosocomial por
instrumentación de la vía urinaria ó introducción de cuerpos extraños
2. 2 Casellas J.M, Antibióticos y antibiogramas en infecciones urinarias
adquiridas en la comunidad. Arch. Latin. Nefr, Ped. 2001; 1(1): 17 – 34.
12
(sondas por ejemplo). “La incidencia de ésta última puede alcanzar a ser
de 0.6 casos/1000 pacientes día”3.
Depende también de los factores del huésped y de la capacidad invasiva
y de generar reacción inflamatoria del agente etiológico. Entre los
factores predisponentes del huésped para que este desarrolle una ITU
está la alta incidencia de anomalías anatómicas, lo cual constituye un
factor importante.
En cuanto al género, es más frecuente en mujeres que en varones .
La diabetes incrementa la predisposición para las ITU en todas las
edades. Así también los pacientes inmunosuprimidos son más
susceptibles.
En pacientes con HIV la ITU es la segunda causa más común de
bacteriemia.
En adolescentes la presencia de ITU puede indicar una naciente
actividad sexual.
“4Se ha informado en mujeres entre los 10 y 18 años de edad, una tasa de
actividad sexual del 69 %. Estas niñas sexualmente activas, tienen en
algunos estudios, una tasa de ITU recurrente de aproximadamente el
3. 3 Cavagnaro F. Infección urinaria en adolescentes. Rev Chil Infect 2005,
22(2). 161-168.
4 Behrman, Kliegman, Harbin. TRATADO DE UROLOGÍA: NELSON. MacGraw-
Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922, 1904.
13
42%. La cistitis inducida por las relaciones sexuales ha sido estimada en
por lo menos el 4 % de las ITU en mujeres jóvenes y en cerca del 60 %
de las ITU recurrentes en este grupo de edad”.
Por tal razón se ha propuesto profilaxis antibiótica para dicho tipo de
cistitis, consistente en administra el medicamento en la noche por varios
meses ó poscoital. Ambos métodos han sido eficaces en prevenir las ITU
con una tasa de cura mayor del 85 %.
Las infecciones urinarias se presentarán si se encuentra comprometido:
- la integridad de la vía urinaria (por la presencia de reflujo
vesicoureteral, litiasis, displasias, hidroureteronefrosis, uropatía
obstructiva, traumatismos, cicatrices, fístulas, divertículos).
- el normal flujo urinario y vaciamiento vesical adecuado (por
vejiga hiperactiva, vejiga neurogénica, disinergia detrusor esfínter;
constipación crónica; pues predisponen a la multiplicación
bacteriana).
- las propiedades antibacterianas de la orina (pH urinario, proteína
de Tamn-Horsfall, alto contenido en sales y células fagocíticas).
- las funciones propias ó el número de las células fagocíticas.
- los mecanismos antiadherencia (como la resistencia a la
colonización bacteriana por el Lactobacilus por inhibición
competitiva).
Ó si están presentes:
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- factores genéticos como la baja expresión del gen TLR4 en la cual no
se produciría reacción de las células del huésped y esto llevaría a
bacteriuria asintomática prolongada;
- grupo sanguíneo P1, pues estos pacientes expresan mayor cantidad de
receptores para las fimbrias P;
- factores que favorecen la reacción inflamatoria , por ejemplo el
lipopolisacárido cápsular (LPS) que inicia la reacción inflamatoria y la
cascada de citoquinas en monocitos y macrófagos por adherencia y
activación del receptor CD14, estímulo para la producción de TNF-a, IL-
1b, IL-6, IL-8. Además el epitelio tubular secreta quemoquinas como
MCP-1 y RANTES y citoquinas como la IL- 6 y la IL- 8.
- factores que favorecen la inflamación como las fimbrias P; los
receptores TLR4, como principales elementos para el reconocimiento de
los productos bacterianos y la baja expresión de receptores de
citoquinas, como el CXCR1, etc.
CAPÍTULO II
2.1. Clasificación
Las Infecciones urinarias las podemos clasificar como:
1. Complicada ó no complicada
15
2. (ITU Complicada)
3. Pielonefritis – ITU alta
4. Cistitis – ITU baja
5. ITU sintomática
6. ITU asintomática
7. ITU recurrentes
Para los adolescentes hay dos grandes distinciones ya descritas:
- ITU baja
- ITU alta
Complicada ó no complicada.- según se demuestre la presencia ó no,
de alteración anatómica ó funcional del riñón y de las vías urinarias. La
reciente instrumentación ó no de la vía urinaria, el uso previo de
antibióticos, síntomas de más de 7 días de duración, la presencia de
diabetes ó inmunosupresión (ITU Complicada)
Pielonefritis – ITU alta.- la cual es una infección que afecta el
parénquima renal (con la fiebre como el síntoma mayor).
Cistitis – ITU baja.- la cual afecta el tracto urinario inferior (con
síntomas de vaciamiento vesical como síntoma mayor).
ITU sintomática.- como aquella que tiene bacteriuria significativa
monomicrobiana, acompañada de leucocituria y de otros síntomas y
signos de ITU (fiebre entre otros).
16
ITU asintomática.- como la presencia de bacteriuria significativa de un
cultivo puro monomicrobiano en dos muestras sucesivas sin
sintomatología ni leucocituria (en ocasiones estas últimas tienen
leucocituria).
ITU recurrentes cuando se presenta la reaparición de nuevos episodios
de ITU sea que se trate de recidivas (un nuevo episodio debido a la
misma especie, biotipo y serotipo correspondiente a un episodio previo)
ó bacteriuria no resuelta, ó se negativiza pero da el mismo organismo
después, persistencia bacteriana; ó una reinfección, debida a otra
especie ó biotipos ó serotipos diferentes de la misma especie con
relación al episodio anterior.
2.2 Bacteriuria Significativa
Se define como la presencia de > 100.000 unidades formadoras de
colonias por mililitro (UFC/ml) de una muestra recolectada
adecuadamente, pero en mujeres jóvenes, un recuento de 103 UFC/ml de
la mitad del chorro, se ha encontrado en la tercera parte a la mitad de los
casos de pacientes con cistitis. Esto ha llevado a la Infectious Diseases of
America (IDSA) a definir en los Estados Unidos, Cistitis como un
recuento > de 103 UFC/ml de la mitad del chorro, y Pielonefritis un
recuento > a 104 UFC/ml. Igualmente para Hombres adolescentes, la
IDSA, sugiere un recuento > a 104 UFC/ml para el diagnóstico de ITU.
CAPÍTULO III
3.1 Cuadro Clínico
Los síntomas que suelen acompañar a la infección de vías urinarias son:
disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor suprapúbico, síntomas que en su
17
conjunto se denominan Síndrome Miccional; además puede haber
hematuria o fiebre y dolor en flanco, si se trata de una infección alta.
También las infecciones de vías urinarias pueden ser asintomáticas.
Desde el punto de vista microbiológico, existe ITU cuando se detectan
microorganismos patógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la
próstata. En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 105 UFC/ ml
en una muestra de orina adecuadamente recogida, puede significar
infección. En presencia de síntomas o piuria se considera ITU con
valores mucho menores (hasta 100 UFC/ ml). Cuando el recuento de
colonias es superior a 105 UFC/ ml y hay más de dos especies de
gérmenes indica contaminación de la muestra.
Se considera bacteriuria asintomática cuando, en ausencia de síntomas,
hay más de 105 UFC/ml de un microorganismo en cultivo puro en dos
muestras diferentes.
Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del
mismo (vaginitis, uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de
leucocitos en orina podemos hace el diagnóstico de infección urinaria sin
necesidad de realizar urocultivo.
Determinándose en adolescentes características como fiebre, orina
turbia, dolor lumbar o abdominal y hematuria.
Cistitis: Se presenta disuria, polaquiuria, micción imperiosa y dolor
suprapúbico, orina turbia a simple vista, maloliente y en el 30%
sanguinolenta.
18
Pielonefritis: Los síntomas suelen aparecer rápidamente en unas horas o
en un día y comprenden fiebre de >39.5-40°C, escalofríos, náuseas,
vómito y diarrea. Taquicardia, hiperestesia muscular.
Uretritis: Se presenta con disuria, polaquiuria y piuria.
CAPÍTULO IV
4.1 Consideraciones Diagnósticas
19
El diagnóstico definitivo de ITU requiere un urocultivo positivo.
El parcial de orina es una herramienta diagnóstica que orienta pero no
hace el diagnóstico definitivo.
4.2 Hallazgos del citoquímico de orina/ sensibilidad y especificidad
Tabla Nº 1 – Hallazgos del citoquímico de orina – sensibilidad y
especificidad
Prueba Sensibilidad % Especificidad %
Estearasa leucocitaria 83 (67 – 94) 78 ( 64 – 92)
Nitritos 53 (15 – 82) 98 (90 – 100)
Leucocituria 73 ( 32 – 100) 81 (45 – 98)
Bacteriuria 81 ( 16 – 99) 83 ( 11 – 100)
Estearasa + Nitritos positivos 93 (90 – 100) 72 ( 58 – 91)
Estearasa + nitritos +
microscopia
99.8 ( 99 –
100)
70 ( 60 – 92)
Gram de orina sin centrifugar 90.3 ( 81 – 96) 93.5 ( 91.5 –
97)
En vista de que el urocultivo tarda en informarse, el parcial de orina
recolectado en forma estéril puede dar información valiosa para
sospechar una ITU.
20
La presencia de bacterias en el campo de alto poder, a pesar de que
representa 30.000 bacterias por mililitro, no distingue gérmenes
patógenos de bacterias contaminantes. Es muy útil en cambio,
encontrarlas en un gram de una gota de orina sin centrifugar pues
constituyen un alta probabilidad de ITU.
Si hay piuria en el sedimento (más de 10 leucocitos x CAP), el valor
predictivo positivo puede ser tan alto como del 84.6 %.
El test de nitritos requiere retención urinaria de 4 horas por eso es de
baja utilidad en pediatría y su sensibilidad es del 11 % con recuentos
bacterianos menores de 100,000 UFC/ml, además puede contaminarse
con bacterias del prepucio y dar falsos positivos; sensibilidad entre el 15
– 82 % y especificidad del 90 - 100 %.
El método de la estearasa leucocitaria tiene características similares, con
una sensibilidad entre el 67 - 94 % y especificidad entre el 64 - 92 %.
Estearasas positivas, nitritos positivos y un sedimento urinario positivo,
aumentan la sensibilidad entre el 99 - 100 % y especificidad entre el 60 –
92 %. Pero un citoquímico de orina normal no descarta una ITU.
4.3 Métodos para la obtención de la muestra:
21
1. La punción suprapúbica: Es el método más confiable de
recolección. Se obtiene con aguja 21 ó 22 gauge 1 a 2 cm por
encima de la sínfisis púbica (PSP), infortunadamente las tasas de
éxito para obtener orina están entre el 23 % y 99 %, limitando su
uso.
2. La bolsa recolectora: Tiene una alta tasa de falsos positivos que
va del 85 % al 99 %, por eso sólo es útil para descartar ITU.
3. La cateterización vesical por sonda: Es recomendada con la
PSP por la Academia Americana de Pediatría como los métodos
de recolección de orina para el diagnóstico de ITU en menores de
dos años.
4. Por Micción espontánea ó recolección “al acecho” del chorro
medio: Se debe hacer con una higiene adecuada, ya sea por
retracción del prepucio ó por separación de los labios mayores.
Debemos tener en cuenta que la muestra de orina debe ser
procesada en forma inmediata o conservada en refrigerador a 4º C
por no más de 24 horas.
4.4 Métodos de recolección urinaria para el diagnóstico de Infección
de Vías urinarias.
22
Tabla Nº 1– Métodos de recolección urinarios para el diagnóstico de
ITU.
Método de
recolección
Resultado ( UFC/ml) Interpretación
Punción
suprapúbica
Cualquier recuento de
bacilos Gram negativos.
Más de 5000 de cocos Gram
+ en adolescentes.
Diagnóstico positivo para
ITU (Probabilidad > 99%)
Cateterismo vesical
transuretral
50000 >
10000 a 50000
< 10000
Diagnóstico positivo para
ITU (Probabilidad > 95%)
Infección probable según
patógeno y cuadro clínico
Muy poco probable, repetir.
Micción
espontánea
Niños: > 100000
Niñas: > 100000 (3
muestras)
> 100000 (2 muestras)
> 100000 (1 muestra)
50000 – 100000
10000 – 50000
< 10000
Infección muy probable
95%
90%
80%
Sospecha, repetir
Sintomática, repetir
Asintomática, poco
probable
Muy poco probable
Bolsa recolectora,
una
Muestra
>100000
> 10000
Dudoso, confirmar con una
técnica más confiable
Poco probable.
23
4.5 Diagnóstico diferencial en adolescentes
Hay muchos de los síntomas de afectación del tracto urinario inferior que
se ven también involucrados con enfermedades de transmisión sexual en
las adolescentes. “5Cerca del 53 % de las ITU en ellas, puede estar
asociada con una enfermedad trasmitida sexualmente y la disuria que
manifiestan, representar ITU aislada en menos del 20 % de los casos”.
Por otro lado, las infecciones ginecológicas son causa frecuente de
disuria entre adolescentes. “6Un estudio prospectivo encontró que las
mujeres adolescentes con disuria tenían en un 17 % ITU; duplicando este
valor estaban aquellas con vaginitis por Chlamidya trachomatis (el 40 %
de todas las infecciones por Chlamydia, ocurren en mujeres entre los 15
y 19 años de edad) y Trichomonas vaginalis. De estas últimas jóvenes,
un 17 % tenían ITU y vaginitis concomitantes”.
Es por eso necesario el estudio por toma directa con aplicador de
muestras vaginales ya sea de las secreciones vaginales en mujeres sin
evidencia de actividad sexual ó endocervicales por especuloscopia en las
que sí la tienen, o de manera simplificada en las muestras de orina,
realizar pruebas de amplificación de ADN para Chlamidya trachomatis y
N. Gonorrea.
1. 5 Hari P, Mantan M, Bagga A. Management of urinary tract infection.Indian
Journal pediatric 2007; 70 (3):235-239.
4. 6 WHO. Urinary tract infections in teenegers in developing countries in the
context of IMCI. 2010
< 10000
Poco probable
24
En varones adolescentes el uroanálisis y el urocultivo son necesarios
para el diagnóstico de ITU. Un 80 % de ellos con ITU, se puede
encontrar con un parcial de orina alterado. Los síntomas de ITU no
complicada son similares a los de las mujeres, presentándose hasta un
76% con disuria, 53% con frecuencia para la micción, 13% con dolor
suprapúbico, 42% con hematuria macroscópica, 16% con descarga
uretral, 37% con fiebre y 18% con dolor en flancos.
La infección urinaria alta ó pielonefritis en adolescentes se manifiesta
con fiebre, dolor lumbar ó en los flancos y bacteriuria significativa.
Aún así hay que tener presente otros diagnósticos diferenciales de dolor
abdominal ó condiciones inflamatorias en este grupo etéreo como son la
gastroenteritis, pancreatitis, apendicitis, cálculos ó abscesos renales,
colecistitis y enfermedad inflamatoria pélvica.
Es preciso entonces, en adolescentes, siempre solicitar pruebas
diagnósticas para descartar vaginitis y/o infecciones de transmisión
sexual especialmente por Chlamidya, Gardnerella, y N. Gonorrhea, más
si hay una descarga uretral.
4.6 Diagnóstico por imágenes
En vista del subregistro y subdiagnóstico de ITU en nuestro medio, todo
paciente con su primera infección urinaria independiente de la edad,
debe ser sometido a un estudio radiológico consistente en una ecografía
renal y de vías urinarias que se puede hacer en la fase aguda de la ITU;
25
una cistouretrografía miccional cíclica con doble micción (CUM), en
presencia de orina estéril luego de iniciado el tratamiento, con el objetivo
de descartar la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU), presente en el
50 % de los casos. Y además, hacer una gamagrafía renal con DMSA, 4
a 6 meses después del episodio de ITU para descartar la presencia de
cicatrices renales ó, también se puede hacer concomitante con el
episodio inicial con el fin de diagnosticar y diferenciar si se trata de una
pielonefritis ó de una ITU baja.
Vale la pena mencionar, que una ecografía renal normal no descarta
RVU. En adolescentes se cuestiona el estudio obligado en busca de una
malformación de vías urinarias y por eso se propone realizar una
Ecografía y una DMSA renal como exámenes iniciales y de acuerdo a la
presencia de anormalidades en cualquiera de estos dos exámenes, hacer
posteriormente, una CUM.
Las complicaciones de la CUM son raras pero ocasionalmente
infecciones urinarias sintomáticas pueden ocurrir. Una profilaxis
antibiótica debe ser administrada al paciente antes y después del
procedimiento radiológico.
A efectos prácticos, todo paciente después de su primer episodio debe
iniciar profilaxis antibiótica hasta que le sea realizada la CUM. Si esta
es normal y la ecografía denota alteraciones, como hidroureter ó
hidronefrosis, es preciso considerar la urografía excretora para descartar
una uropatía obstructiva, ureterovesical o pieloureteral.
Ante la presencia de RVU independiente del grado, insistimos en la
continuidad de la “7profilaxis antibiótica” y la solicitud de la gamagrafía
5. 7 Beetz R. May we go on with antibacterial prophylaxis for urinary tract
infections (2010) 21: 5 – 13.
26
renal con DMSA pues aún en ausencia de RVU un alto porcentaje de las
DMSA renales, pueden ser positivas para cicatrices.
Han surgido nuevas técnicas para optimizar y ampliar la utilización de la
ecografía en el diagnóstico de RVU como la cistosonografía, ésta utiliza
como medio de contraste micropartículas de galactosa cristalina y parece
que tiene una buena correlación con la CUM convencional y más
sensibilidad para RVU grados II y III; no es útil en varones por la no
visualización de la uretra.
Otro procedimiento diagnóstico que también se ha utilizado es el doppler
color renal para la determinación de los índices de resistencia que
permitirían la identificación de un paciente con posible desarrollo de
cicatrices.
Para pacientes con síntomas de disfunción vesical ó vejiga neurogénica
ó neuropática y con ITU recurrentes, en presencia o no de RVU, un
estudio urodinámico es necesario y en ocasiones una videourodinamia,
que combina la CUM y la urodinamia clásica, sería de mucho valor.
27
CAPÍTULO V
5.1 Tratamiento específico
La ITU alta debe ser considerada en todos los adolescentes y el
tratamiento no debe ser inferior a 10 días pudiendo extenderse a 14 días.
Se debe considerar la hospitalización en los siguientes casos:
- En adolescentes con compromiso del estado general,
deshidratación o incapacidad para retener o aceptar líquidos
orales.
- Sospecha de urosepsis
- Hiperemesis que impida el tratamiento oral.
- Fracaso del tratamiento ambulatorio por persistencia de la fiebre.
- Adolescente embarazada
- Riesgo social.
- Sospecha de pionefrosis por uropatía obstructiva.
5.2 Tratamiento farmacológico
El tratamiento de la infección urinaria debe de ser individualizado; lleva
como objetivo erradicar la infección, descubrir y corregir anormalidades
funcionales o anatómicas; prevenir recidivas; preservar la función renal.
Se debe de administrar un medicamento antibacteriano, pudiendo
utilizarse también acidificadores de la orina y antisépticos urinarios.
28
Acidificadores de la orina: La actividad antibacteriana de la orina es
mejor a un pH menor, los efectos del mandelato de metenamina,
nitrofurantoina y el ácido nalidíxico se potencializan a un pH ácido.
Antisépticos Urinarios: Son medicamentos con actividad antibacteriana
en la orina pero tienen muy poco o nulo efecto antibacteriano sistémico.
La nitrofurantoina puede ser bactericida para gram + y -, la proteína de
transporte es dividida en los riñones de tal forma que el fármaco queda
libre para actuar en la orina. Las sales de metenamina de ácidos
orgánicos en orina ácida liberan formaldehído que es antibacteriano y es
eficaz para suprimir la bacteriuria. El ácido nalidíxico inhibe muchas
bacterias gram- inhibiendo la síntesis del ADN.
Antibióticos: En la infección urinaria aguda no complicada, el
tratamiento se realiza con:
FÁRMACO DOSIS VÍA DÍAS
Trimetoprim-
Sulfametoxazol
8-40 mg/kg/día Oral 15
Ampicilina 100-200 mg/kg/día Oral 15
Amoxicilina 50-100 mg/kg/día Oral 15
Amikacina 15 mg/kg/día IM 7
Gentamicina 5-7 mg/kg/día IM ó IV 7
Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/día Oral 15-21
Ácido nalidíxico 30-50 mg/kg/día Oral 15-21
Cuando el germen ha sido identificado debe de darse el antibiótico
específico, por locual tenemos que:
29
GERMEN FÁRMACO DOSIS VÍA DIAS
Pseudomona,
Proteus,
Enterobacter, E..
Coli
Carbencilina 400-600 mg/kg/dia IV 10-15
Estafilococo Dicloxacilina
o
Eritromicina
100-200 mg/kg/dia
30-50 mg/kg/dia
Oral, IM,
IV Oral
10-15
10
Gram- y Gram+ Cefotaxima o
Ceftyriaxona
100-200 mg/kg/dia
100-200 mg/kg/dia
IV 10
10
Pseudomona y
Gram -
Ceftazidima 100-200 mg/kg/dia IV 10
Gram+, Gram-,
Pseudomona,
anaerobios
Imipenem 50-100 mg/kg/dia IV 10
Para las infecciones recurrentes o con malformaciones es conveniente
erradicar las recidivas, para lo cual se han empleado los siguientes
esquemas:
FÁRMACO DOSIS
Trimetoprim-Sulfametoxazol 1-10 mg/kg/día
Nitrofurantoina 1-2 mg/kg/día
Aplicar por periodos de 6-12 meses hasta desaparecer la recidiva
El tratamiento efectivo produce una disminución pronunciada de los
títulos bacterianos en la orina dentro de las 48 hrs. Luego del inicio del
30
tratamiento, si la respuesta no ocurre en este tiempo, no tienen sentido
continuar con el mismo régimen y entonces se cambia a otro fármaco. La
prolongación del tratamiento es controversial. Diez días de terapia han
demostrado ser efectivos en la erradicación de infecciones del tracto
urinario.
CAPÍTULO VI
6.1 Prevención
Promover buenos hábitos de micción y de higiene evitando al máximo
hábitos retentores, a efectos de disminuir factores de riesgo funcionales
para el desarrollo de infecciones urinarias.
Es preciso, además, controlar la constipación crónica como factor de
riesgo de ITU.
Hay que motivar el cateterismo intermitente limpio en pacientes con
vejiga neurogénica y realizar una agenda miccional en ellos para evitar
nuevos episodios de infección urinaria sintomática
En mujeres adolescentes con cistitis recurrentes, darles profilaxis
antibiótica poscoital o continua para evitar nuevas ITU.
31
CAPÍTULO VII
7.1 Profilaxis antibiótica
La usamos en:
1. Pacientes con RVU, en ITU con lesiones obstructivas del árbol
urinario,
2. Hidronefrosis moderada a severa de diagnóstico prenatal ó
posnatal hasta el primer año de vida,
3. Infecciones urinarias recurrentes (> de 3 por año) particularmente
cuando están asociadas con vejiga hiperactiva o patrones
anormales de vaciamiento vesical
4. Neonatos y niños menores de un año con ITU febril por el alto
riesgo de ITU recurrentes,
5. Presencia de cálculos infecciosos,
6. Adolescentes con cistitis recurrentes poscoitales
Debemos escoger un medicamento que tenga:
- efectividad contra la mayoría de patógenos,
- que cause un mínimo de efectos secundarios
- que provoque una mínima resistencia bacteriana,
32
- y que tenga poco impacto ecológico sobre la flora bacteriana
endógena.
Se puede administrar medicación como:
1. Amoxicilina 20 mg/Kg/día ó
2. Cefalexina 20 – 25 mg/Kg/día. Recientes publicaciones
disminuyen la dosis de manera franca a 2 a 3 mg/kg/día
- En mayores de 3 meses con:
1. Cefalexina ó
2. Nitrofurantoina 1 – 3 mg/Kg/día ó
3. Ácido Nalidíxico 25 a 30 mg/Kg/día ó
4. TMP- Sulfametoxazole 2 mg de TMP/Kg/día en una sola dosis
nocturna o 5 mg/Kg dos a tres veces por semana ó
5. Cefadroxilo 20 mg/kg día.
De los anteriores la Nitrofurantoina es el más seguro y efectivo
antibiótico para la profilaxis. Pudiendo ser también de mucha utilidad las
Fluroquinolonas (Ac. Nalidíxico, Ciprofloxacina) ó el Trimetoprim
Sulfa.
33
CONCLUSIONES
Hay muchos motivos que causan infecciones de las vías urinarias en la
adolescencia.
La mayoría de las causas se deben a bacterias en el recto y la vagina, a
tener relaciones sexuales o a problemas con las vías urinarias.
Bacterias: Las bacterias en los intestinos viven en la piel cerca del ano o
en la vagina. Estas bacterias se pueden propagar y entrar en las vías
urinarias por medio de la uretra. Si se trasladan hacia arriba por la uretra
pueden producir infecciones en la vejiga y, a veces, en otras partes de las
vías urinarias.
Relaciones sexuales: La anatomía de la mujer la hace más vulnerable a
contraer infecciones de las vías urinarias después de tener relaciones
sexuales. La abertura de la uretra se encuentra delante de la vagina.
Durante las relaciones sexuales, las bacterias cerca de la vagina pueden
entrar en la uretra debido al contacto con el pene, los dedos o algunos
aparatos.
34
ANEXOS
35
ANEXOS:
UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
DISEÑO DE MONOGRAFÍA
I. DATOS INFORMATIVOS:
1) TEMA:
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN
ADOLESCENTES
2) DIRECTOR:
DR. VICENTE COELLO
36
3) INVESTIGADORA:
SRA. DORIS NIEVES LUCERO
4) MÉTODO:
INDUCTIVO – DEDUCTIVO
5) TÉCNICA:
FICHAJE
6) FUNDAMENTOS LEGALES:
Al haber cumplido los requerimientos legales que expresamente
establece nuestra Facultad como son: Aprobar cinco años de estudio en
la Unidad Académica, aprobar un año de prácticas de Externado, cumplir
un año de Internado Rotativo y finalmente asistir al Seminario de
Graduación.
De conformidad con lo establecido en el reglamento, me encuentro en la
condición de presentar el diseño de monografía, cuyo tema específico es:
“INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN ADOLESCENTES”, el
mismo que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo, previo a
la obtención de Título de Médico General.
37
II. JUSTIFICACIÓN:
He considerado abordar este tema por lo siguiente:
Porque al iniciar el año de internado, esta patología la he
observado con mayor frecuencia siendo el grupo más vulnerable
los adolescentes. Y por medio de esta monografía reforzaré mis
conocimientos, con el propósito de brindar atención oportuna,
eficiente y sobre todo poder administrar correctamente el
tratamiento farmacológico.
Por conocer los signos y síntomas que se hacen presentes en esta
patología, y de esta manera ayudar al paciente a mejorar su salud.
38
III. OBJETIVOS:
1.- OBJETIVO GENERAL
Descubrir y corregir anormalidades funcionales y anatómicas,
erradicar la infección, prevenir recidivas y sobre todo preservar la
función renal.
39
IV. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
CAPÍTULO I
CONSIDERACIONES GERNERALES Y EPIDEMILOGÍA
Tener una definición precisa, conocer su inicio, incidencia, y los
factores predisponentes de esta patología, con la finalidad de
encontrar mejoría.
CAPÍTULO II
CLASIFICACIÓN
Conocer las diferentes clases de infecciones de vías urinarias, y
determinar y administrar el tratamiento especifico para la cura de
las mismas.
CAPÍTULO III
40
CUADRO CLÍNICO
Determinar las causas que producen esta patología, en sus
diferentes periodos de presentación.
CAPÍTULO IV
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Realizar un diagnóstico específico y oportuno de esta patología
para prevenir posibles complicaciones.
CAPÍTULO V
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
Administrar el correcto tratamiento para cada edad y para sus
posibles complicaciones, preservando de esta manera la función
renal, evitando así recidivas.
Conocer el tratamiento farmacológico apropiado para la
prescripción de esta patología
CAPÍTULO VI
PREVENCIÓN
Dar a conocer las causas y factores que pueden ocasionar esta patología,
para que de esta manera se pueda evitar la aparición de esta enfermedad.
CAPÍTULO VII
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
41
Determinar que tratamiento específico se debe administrar, y saber
cuando un tratamiento es ambulatorio e intra-hospitalario.
V. RECURSOS:
1.- INSTITUCIONALES
Universidad Católica de Cuenca
Biblioteca Personal
Biblioteca Virtual
2.- HUMANOS:
DR. Vicente Coello, Director de esta monografía, Unidad Académica de
Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud.
3.- MATERIALES:
Materiales de escritorio
Equipo de computo
Material bibliográfico
4.- ECONÓMICOS:
Autofinanciado.
42
VI. ESTRUCTURA
1.- INTRODUCCIÓN
La introducción será descrita luego de la realización del trabajo
monográfico.
2.- CUERPO O CONTENIDO
ESQUEMA
TEMA: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
CONTENIDO
CAPÍTULO I
1.7. Consideraciones generales y
epidemiológicas…………………….1
1.8. Generalidades………………………………………………………
.2
1.9. Definición…………………………………………………………..
2
1.10. Etiología……………………………………………………………
.2
1.11. Epidemiología……………………………………………………...
.3
1.12. Fisiopatología………………………………………………………
4
CAPÍTULO II
2.1.
Clasificación……………………………………………………….7
43
2.2 Bacteriuria
Significativa……………………………………………8
CAPÍTULO III
3.1. Cuadro
Clínico…………………………………………………….9
CAPÍTULO IV
4.1 Consideraciones
Diagnósticas……………………………………...11
4.2 Sensibilidad y
especificidad………………………………………..11
4.3 Método para la obtención de muestra…………………………….13
4.3.1 Punción
Suprapúbica………………………………………………13
4.3.2 Bolsa
recolectora……………………………………………………13
4.3.4 Cateterización vesical por
sonda………………………………….13
4.3.5 Micción
espontánea………………………………………………..13
4.4 Métodos de recolección urinaria para el
Diagnóstico………………14
4.5 Diagnóstico diferencial en
adolescentes…………………………….15
44
4.6 Diagnóstico por
imágenes……………………………………………16
CAPÍTULO V
5.1 Tratamiento
específico……………………………………………..18
5.2 Tratamiento
farmacológico………………………………………..19
CAPÍTULO VI
6.1.
Prevención…………………………………………………………..22
CAPÍTULO VII
7.1. Profilaxis
antibiótica…………………………………………………23
3.- CONCLUSIONES:
45
Las conclusiones serán planteadas al realizar el trabajo monográfico.
4.- BIBLIOGRAFÍA
46
1. Behrman, Kliegman, Harbin. TRATADO DE PEDIATRIA: NELSON.
MacGraw-Hill. Ed. 2000. Paginas: 867, 989, 922, 1904.
2. Abraham, M. Rudolph, Julien. RUDOLPH´S PEDIATRICS. Twentieth
Edition, 2010
3. R. Martínez y Martínez. LA SALUD DEL NIÑO Y EL ADOLSCENTE.
Cuarta edición, 2001. Manual Moderno. Paginas: 630, 648, 985.
4. Jesús Kumate, Onofre Muñoz. MANUAL DE INFECTOLOGÍA CLÍNICA..
Decimosexta edición, 2001. Méndez Editores. Páginas 59-65.
5. James Larcombe.Urinary Tract Infection In Children. Clinical review.
Clinical evidence. BMJ 2007;319:1173-1175 ( 30 October )
6. Syed M. Ahmed, M.D, M.P.H. Evaluation and Treatment of Urinary Tract
Infections in Children. Amerycan Family Physician. April 1. 2009
.
7. Molly A. Hughes MD, PhD, William A. Petri Jr MD, PhD. Amebic Liver
Abscess. Volume 14 • Number 3 • September 2000
.
8. MICHAEL LUSZCZAK, LTC, MC.. Evaluation and Management of Infants
and Young Children with Fever. Amerycan Family Physician. Octuber 1,
2001.
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INVESTIGADORA DIRECTOR