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TABELA DE HONORÁRIOS Completa a sua saúde.

ODONTO ODONTO

ODONTO

ODONTOAF-Capa.indd 2 12/16/10 6:22 PM

ODONTOwww.unimedodonto.com.br

AF-Capa.indd 3 12/16/10 6:22 PM

Cobertura

Cód. DescriçãoDente/região

uPo Critérios técnicos e observaçõesrx

Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

oDoNtoPeDIatrIas

81000030 Consulta Odontológica ASAI 18Consulta utilizada em caso de mudança profissional, ou consulta de avaliação sem necessidade de tratamento.

Necessário justificativa.- - 1 S S S

81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18Anamnese, exame clínico/radiográfico

(se necessário), preenchimento de CPOD.- - 6 S S S

81000014 Condicionamento em Odontologia - 18 Relatório com justificativa. Sessão única até 7 anos. - - - S S S

87000032Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais

- 18Relatório com justificativa e descrição do tipo de

necessidade especial.- - - S S S

84000244 Teste de fluxo salivar - 93Pré-aprovação com justificativa, tipo de teste utilizado e

condição sistêmica do beneficiário.- - - S S S

84000163 Controle do biofilme (placa bacteriana) ASAI 7 Evidenciação de placa. - - 6 S S S

85300055Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)

- 11Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao

rx - necessário envio de rx e relatório.S - 6 S S S

84000090 Aplicação tópica de flúor ASAI 11 - - - 6 S S S

87000024Atividade educativa para pais e/ou cuidadores

- 9 - - - 6 S S S

84000198 Profilaxia: polimento coronário ASAI 19 Inclui a raspagem supra gengival. - - 6 S S S

84000171 Controle de cárie incipiente - 5

Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em esmalte. Auto excludente para códigos remineralização (84000201), selante (84000074) e aplicação tópica de flúor (84000090). Necessário envio de relatório

esclarecendo dente/região envolvidos.

- - 3 S S S

84000031 Aplicação de cariostático ASAI 21 Indicada para pacientes com alta atividade de cárie. - - 6 S S S

84000074Aplicação de selante de fóssulas e fissuras

Dente 12

Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recém- erupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta atividade cariogênica na dentição permanente até erupção dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com

justificativas.

S - 12 S S S

84000058 Aplicação de selante- técnica invasiva Dente 12

Indicada para pacientes cárie ativos, dentes recém- erupcionados com sulcos profundos e pacientes com alta atividade cariogênica na dentição permanente até erupção dos segundos molares. Exceções devem ser tratadas com

justificativas.

S - 12 S S S

84000201 Remineralização - 15 Presença de mancha branca ativa. Requer relatório com

justificativa.- - 6 S S S

83000135Restauração atraumática em dente decíduo

Dente 27 Relatório com justificativa da necessidade do procedimento. S - 12 S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

85100080Restauração atraumática em dente permanente

Dente 27 Relatório com justificativa da necessidade do procedimento. S - 12 S S S

85000787Imobilização dentária em dentes decíduos

Dente 88 Diagnóstico/Prognóstico. S - 12 S S S

82001707 Ulectomia Dente 59 Procedimento auto excludente para código 82001715. S - - S S S

82001715 Ulotomia Dente 59 Procedimento auto excludente para código 82001707. S - - S S S

85100137Restauração em ionômero de vidro - 1 face

Dente 36 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 12 S S S

85100145Restauração em ionômero de vidro - 2 faces






85100099 Restauração em amálgama - 1 face Dente 35 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S

85100102 Restauração em amálgama - 2 faces Dente 46 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S



85100196Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face


85100200Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces






83000151Tratamento endodôntico em dente decíduo

Dente 79 - S S 36 S S S

83000127 Pulpotomia em dente decíduo Dente 32 Única vez por elemento dental. Radiografias incluídas. S S - S S S

83000046 Coroa de aço em dente decíduo Dente 86 - S S 24 S S S

83000020 Coroa de acetato em dente decíduo Dente 86 - S S 24 S S S

83000062Coroa de policarbonato em dente decíduo

Dente 86 - S S 24 S S S

83000089 Exodontia simples de decíduo Dente 33 Sob ciência e consentimento formal dos pais ou

responsáveis.S - - S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

83000097 Mantenedor de espaço fixoAS ou

AI89 - - - 12 - S S

83000100 Mantenedor de espaço removívelAS ou

AI89 - - - 12 - S S

82000883 Frenulectomia labialAS ou

AI77

Procedimento auto excludente para código 82000905. Necessário relatório com justificativa.

- - 36 S S S

82000905 Frenulotomia labial AS ou

AI77

Procedimento auto excludente para código 82000883. Necessário relatório com justificativa.

- - 36 S S S

82000891 Frenulectomia lingual AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000913.

Necessário relatório com justificativa.- - 36 S S S

82000913 Frenulotomia lingual AI 77 Procedimento auto excludente para código 82000891.

Necessário relatório com justificativa.- - 36 S S S

81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento

executado. S

S ou relatório

1 S S S

CLÍNICo GeraLs

81000030 Consulta odontológica ASAI 18 Consulta utilizada em caso de mudança de profissional,

ou consulta de avaliação sem necessidade de tratamento.Necessário justificativa.

- - 1 S S S

81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Anamnese, exame clínico/radiográfico (se necessário),

preenchimento de CPOD.- - 6 S S S

84000163 Controle do biofilme (placa bacteriana) ASAI 7 Evidenciação de placa. - - 6 S S S

85300055Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana)

- 11 Remoção de fatores que dificultam a higienização: excesso de restaurações e próteses mal adaptadas comprovadas ao

rx - necessário envio de rx e relatório.S - 6 S S S

84000139 Atividade educativa em saúde bucal - 9 - - - 6 S S S

84000090 Aplicação tópica de flúor ASAI 11 - - - 6 S S S

84000198 Profilaxia: polimento coronário ASAI 19 Inclui a raspagem supra gengival. - - 6 S S S

84000171 Controle de cárie incipiente - 5

Código utilizado para manchas brancas e lesões ativas em esmalte. Auto excludente para códigos remineralização (84000201), selante (84000074) e aplicação tópica de flúor (84000090). Necessário envio de relatório

esclarecendo dente/região envolvidos.

- - 3 S S S

85200085Restauração temporária/tratamento expectante

Dente 28 Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/

prognóstico do caso. Restauração definitiva só será autorizada após 60 dias com rx final.

S S - S S S

85100099 Restauração em amálgama - 1 face Dente 35 Rx inicial com comprovação de lesão em dentina. S - 24 S S S


Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno



85100196Restauração em resina fotopolimerizável 1 face


85100200Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces






85100064Faceta direta em resina fotopolimerizável

Dente 75 Envio de relatório com justificativa. S - 24 S S S

85400211 Núcleo de preenchimento Dente 44 enviar rX para pré-aprovação. Solicitação para

restauração indireta e/ou utilização de pino.S - 36 S S S

85400262 Pino pré-fabricado Dente 145 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S

85400220 Núcleo metálico fundido Dente 132

enviar rX para pré-aprovação. O comprimento deverá ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais

deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo beneficiário.

S S 36 S S S

85400432 Provisório para faceta Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S

85400190 Faceta em cerômero Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400459Provisório para restauração metálica fundida

Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S

85400556 Restauração metálica fundida Dente 250 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S

85400440 Provisório para inlay/onlay (cerômero) Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S

85400548 Restauração em cerômero - inlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400530 Restauração em cerômero - onlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400084 Coroa provisória sem pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S

85400076 Coroa provisória com pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S

85400092 Coroa total acrílica prensada Dente 167 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400114Coroa total em cerômero (dentes anteriores)

Dente 429 Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free).

enviar rX para pré-aprovação.S S 36 S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

85400173Coroa total metalo plástica - resina acrílica

Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400149 Coroa total metálica Dente 252 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S

82000875 Exodontia simples de permanente Dente 59 - S - - S S S

82000859 Exodontia de raiz residual Dente 59 - S - - S S S

82000832Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética

Dente 59 Necessário envio da solicitação do ortodontista/protesista

assinada e carimbada.S - - S S S


executado.S

S ou relatório

1 S S S

tabela de referência para procedimentos não cobertos

Provisório prensado em resina (prótese unitária)

Dente 110 Indicado para dentes anteriores. - - 8 - - -

Faceta laminada de porcelana Dente 490 - - - 36 - - -

Coroa de Jaqueta de cerâmica pura Dente 508 - - - 36 - - -

Coroa in ceran (metal free) Dente 567 - - - 36 - - -

Coroa metalocerâmica Dente 483 - - - 36 - - -

Clareamento de dentes com Peróxido de Carbamida - superior e inferior, incluindo moldeiras

AS ou AI

654 - - - - - - -

observações para Clínica Geral e odontopediatria: 1- As restaurações acima descritas só deverão ser realizadas em casos de infiltração ou cárie, radiograficamente, comprovada em dentina. Restaurações estéticas não são cobertas pela Operadora e

devem ser acordadas diretamente com o beneficiário. Sulcos profundos, acastanhados, lesões de manchas brancas inativas, lesões em esmalte e lesões de abfração deverão ser controladas nas consultas periódicas e os beneficiários devidamente orientados. Conforme protocolo adotado pela Operadora, em caso de sensibilidade sugere-se como primeira conduta clínica orientação ao paciente, uso de creme dental dessensibilizante e bochechos caseiros de solução fluoretada.

2- Em casos de pré aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial, relatórios pertinentes esclarecendo o prognóstico do elemento dental. 3- Para avaliação final de prótese, em casos em que não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal. 4- Os valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora já incluem o valor a ser pago ao laboratório. 5- As restaurações devem ser planejadas e serão pagas por elemento dentário e não por cavidade. 6- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta. 7- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado.

PrÓteSes

81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem planejamento de tratamento

na GTO.- - 1 S S S

85400211 Núcleo de preenchimento Dente 44 enviar rX para pré-aprovação. Solicitação para

restauração indireta e/ou utilização de pino pré-fabricado.S - 36 S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

85400262 Pino pré-fabricado Dente 145 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S

85400220 Núcleo metálico fundido Dente 132

enviar rX para pré-aprovação. O comprimento deverá ser 2/3 do comprimento da raíz . Casos excepcionais

deverão ser esclarecidos através de relatório, assinado pelo beneficiário.

S S 36 S S S

85400432 Provisório para faceta Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S

85400190 Faceta em cerômero Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400459Provisório para restauração metálica fundida

Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S

85400556 Restauração metálica fundida Dente 250 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S

85400440 Provisório para inlay/onlay (cerômero) Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 - - S

85400548 Restauração em cerômero - inlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400530 Restauração em cerômero - onlay Dente 429 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400084 Coroa provisória sem pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S

85400076 Coroa provisória com pino Dente 90 enviar rX para pré-aprovação. S - 6 S S S

85400092 Coroa total acrílica prensada Dente 167 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400114Coroa total em cerômero (dentes anteriores)

Dente 429Coroa em cerômero - dentes anteriores (Metal free).

enviar rX para pré-aprovação.S S 36 S S S

85400173Coroa total metalo plástica - resina acrílica

Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400165 Coroa total metalo plástica - cerômero Dente 426 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 - - S

85400149 Coroa total metálica Dente 252 enviar rX para pré-aprovação. S S 36 S S S

85400017 Ajuste oclusal por acréscimo - 48 Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões). - - 36 S S S

85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo - 48 Requer relatório com justificativa (máximo de 3 sessões). - - 36 S S S


executado. S

S ou relatório

1 S S S


Coroa de jaqueta de cerâmica pura Dente 508 - - - - - - -

Coroa in ceram (metal free) Dente 567 - - - - - - -

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

Coroa metalocerâmica Dente 483 - - - - - - -

Restauração inlay/onlay em porcelana Dente 490 - - - - - - -

Provisório imediato (ponte fixa por elemento)

Dente 90 - - - - - - -

Provisório prensado (ponte fixa por elemento)

Dente 110 - - - - - - -

Prótese fixa adesiva direta Dente 163 - - - - - - -

Prótese fixa adesiva indireta em metalocerâmica (3 elementos)

Dente 1.072 - - - - - - -

Prótese fixa adesiva indireta em metaloplástica (3 elementos)

Dente 818 - - - - - - -

Prótese fixa em metalocerâmica (por elemento)

Dente 580 - - - - - - -

Prótese fixa em metaloplástica (por elemento)

Dente 349 - - - - - - -

Prótese parcial removível provisória em acrílico

AS ou AI

327 - - - - - - -

Prótese parcial removível com grampos

AS ou AI

582 - - - - - - -

Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão

Dente 618 - - - - - - -

Prótese total imediataAS ou

AI455 - - - - - - -

Prótese total incolorAS ou

AI589 - - - - - - -

Conserto simples (PTR/PPR) - 51 - - - - - - -

Reembasamento (PPR/PTR)AS ou

AI117 - - - - - - -

Placa de mordida miorelaxante AS 141 - - - - - - -

observações para Prótese: 1- Em casos de pré-aprovação de prótese com possibilidade de envolvimento endodôntico ou periodontal, favor anexar ao rx inicial os relatórios pertinentes, esclarecendo o prognóstico do elemento

dental. 2- Para avaliação final de prótese, em casos onde não há planejamento de núcleo intra canal, favor enviar radiografia interproximal. 3- Os valores dos procedimentos de prótese, cobertos pela Operadora, já incluem o valor a ser pago ao laboratório. 4- Para efeito de pagamento de núcleo metálico fundido, o conduto preparado deve ser totalmente preenchido pelo mesmo . 5- Não será efetuado o pagamento de restauração direta realizada em caráter provisório onde há indicação de restauração indireta. 6- A remoção da peça/trabalho protético está contemplada no procedimento definitivo a ser confeccionado.

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

eNDoDoNtIas


na GTO.- - 1 S S S

85100013 Capeamento pulpar direto Dente 24 Permanência mínima de 30 dias. Única vez por elemento

dental. Relatório final com prognóstico.S S - S S S

85200042 Pulpotomia Dente 32 Única vez por elemento dental. Incluídas as radiografias. S S - S S S

85200166 Tratamento endodôntico unirradicular Dente 147 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S

85200140 Tratamento endodôntico birradicular Dente 182 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S

85200158Tratamento endodôntico multirradicular

Dente 309 Incluídas as radiografias. S S 36 S S S

85200131Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta

Dente 67 Máximo de 03 sessões. Não é aplicado para casos de

regressão de lesão periapical.S S - S S S

85200115Retratamento endodôntico unirradicular

Dente 182

Incluídas as radiografias. Necessário pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista ou relatório com

justificativa. Este procedimento inclui a desobturação e/ou desobstrução do canal.

S S 36 S S S

85200093 Retratamento endodôntico birradicular Dente 231



S S 36 S S S

85200107Retratamento endodôntico multirradicular

Dente 375



S S 36 S S S

85200077 Remoção de núcleo intrarradicular Dente 76 Incluídas as radiografias. S - - S S S

85200050 Remoção de corpo estranho intracanal Dente 7 Remoção de cones de prata S - - S S S

85200123Tratamento de perfuração endodôntica

Dente 73 Incluídas as radiografias. S S - S S S

85200026 Preparo para núcleo intrarradicular Dente 30 Anexar solicitação do clinico/protesista. O preparo deve ter

comprimento compatível com o tipo de pino solicitado.S S 36 S S S

85200018 Clareamento de dente desvitalizado Dente 43 Por elemento dental. Dentes anteriores e pré-molares não vitais. Inclui desobstrução parcial e selamento do conduto.

Informar cor inicial e final.S - 24 - S S

81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento

executado.S

S ou relatório

1 S S S

observações para endodontia: 1- O prognóstico deve levar em consideração não somente a viabilidade endodôntica, mas a possibilidade de reabilitação e manutenção do dente. 2- Em caso de prognóstico duvidoso/desfavorável ou intercorrências durante o tratamento, o endodontista deve enviar junto com o rx os relatórios necessários com a assinatura do paciente como ciente

do caso.

PerIoDoNtIas


na GTO.- - 1 S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

85300047 Raspagem supragengivalAS ou

AI54

Inclui profilaxia/polimento. Tratamento não cirúrgico de periodontite leve - bolsas até 4 mm.

S - 6 S S S

85300039Raspagem subgengival/alisamento radicular

HASD, HASE, HAID, HAIE

65 Comprovação de perda óssea vertical. Tratamento não

cirúrgico de periodontite avançada - bolsas acima de 4 mm. Idade mínima 15 anos. Exceções anexar relatório.

S - 12 S S S

85300012 Dessensibilização dentária ASAI 7 - - - 12 S S S

82000921 Gengivectomia

HASD, HASE, HAID, HAIE

56 Já incluída a raspagem do elemento dentário. Anexar relatório com prognóstico dos elementos envolvidos.

S - 12 S S S

82000948 GengivoplastiaAS ou

AI120 Anexar relatório com prognóstico dos elementos envolvidos. S - 12 S S S

82000212 Aumento de coroa clínica Dente 123 Já incluída a raspagem do elemento dentário. Necessário

pré-aprovação com encaminhamento do clínico/protesista.

S - 12 S S S

85300020Imobilização dentária em dentes permanentes

Dente 88 Diagnóstico/Prognóstico. S - 12 S S S

82000417 Cirurgia periodontal a retalho.

HASD, HASE, HAID , HAIE

156 Realização prévia de raspagem subgengival. Necessário

pré-aprovação e relatório com diagnóstico e prognóstico.S - 12 S S S

82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial Dente 264 Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com

diagnóstico e prognóstico.S - 24 - S S

82000662 Enxerto gengival livre Dente 133 Necessário pré-aprovação, fotografia e relatório com

diagnóstico e prognóstico.S - 24 - S S






82000816 Exodontia a retalho Dente 88 - S - - S S S

82000557 Cunha proximal Dente 62 Relatório com diagnóstico. S - 36 S S S

82001073 Odonto-secção Dente 88 Procedimento autorizado para separação e manutenção de uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos

de exodontia.S - - S S S


executado.S

S ou relatório

1 S S S

CIrurGIas


na GTO.- - 1 S S S



Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno




82000816 Exodontia a retalho Dente 88 - S - - S S S

82001286Remoção de dentes inclusos/impactados

Dente 167 - S - - S S S

82001294Remoção de dentes semi-inclusos/impactados

Dente 146 - S - - S S S

82001707 Ulectomia Dente 59 - S - - S S S

82001715 Ulotomia Dente 59 - S - - S S S

82000883 Frenulectomia labialAS ou

AI77 - - - 36 S S S

82000905 Frenulotomia labial AS ou

AI77 - - - 36 S S S

82000891 Frenulectomia lingual AI 77 - - - 36 S S S

82000913 Frenulotomia lingual AI 77 - - - 36 S S S

82000034 Alveoloplastia Dente 100 Planejamento de PT ou PPR. S - 24 S S S

82000190Aprofundamento/aumento de vestíbulo

AS ou AI

168 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S

82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labialAS ou

AI168 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S

82000786Exérese ou excisão de cistos odontológicos

Dente 165 - S - 24 S S S

82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivarAS ou

AI165 - S - 24 S S S

82000794 Exérese ou excisão de mucocele - 117 - - - 24 S S S

82000808 Exérese ou excisão de rãnula - 168 - - - 24 S S S

82000743Exérese de lipoma na região bucomaxilofacial

ASAI 130 - - - 24 S S S

82000174Apicetomia - dente unirradicular com obturação retrógrada

Dente 154 enviar rX e relatório para pré-aprovação. S S 24 S S S

82000182Apicetomia - dente unirradicular sem obturação retrógrada


82000077Apicetomia - dente birradicular com obturação retrógrada


82000085Apicetomia - dente birradicular sem obturação retrógrada


82000158Apicetomia - dente multirradicular com obturação retrógrada


82000166Apicetomia - dente multirradicular sem obturação retrógrada


82001103Punção aspirativa na região bucomaxilofacial

- 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

82000239 Biópsia de boca - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000271 Biópsia de mandíbula - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000280 Biópsia de maxila - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

88000133 Biópsia de glândula salivar - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000255 Biópsia de lábio - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000263 Biópsia de língua - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000298 BridectomiaAS ou


82000301 BridotomiaAS ou


82001545Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilofacial

AS ou AI

110 Planejamento de PT ou PPR. - - 24 S S S

82001170Redução cruenta de fratura alvéolo- dentária

Dente 107 - S - 24 S S S

82001189Redução incruenta de fratura alvéolo- dentária

Dente 107 - S - 24 S S S

82001391Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região bucomaxilofacial

HASD ou

HASE193 - S S 24 - S S

82001073 Odonto-secção Dente 88 Procedimento autorizado para separação e manutenção de uma ou mais raízes. Auto excludente para procedimentos

de exodontia.S - - S S S

82000069Amputação radicular sem obturação retrógrada

Dente 125 - S S - S S S

82000050Amputação radicular com obturação retrógrada

Dente 125 - S S - S S S

82000352 Cirurgia para exostose maxilar AS 74 - S - 24 S S S

82000387Cirurgia para torus mandibular-unilateral

AI 74 - S - 24 S S S

82000360 Cirurgia para torus mandibular-bilateral AI 117 - S - 24 S S S

82000395 Cirurgia para torus palatino AS 74 - S - 24 S S S

82001502Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

Dente 167 Necessário envio da solicitação do ortodontista assinada e

carimbada.S - - - S S

82001510Tratamento cirúrgico de fístula buconasal

HASD ou

HASE130 - - - - S S S

82001529Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal

HASD ou

HASE130 - - - - S S S

82001634Tratamento cirúrgico para tumores odontogênicos benignos - sem reconstrução

AS ou AI

165 - S S 24 S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

82001553Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilofacial

AS ou AI

117 Em pacientes portadores de prótese parcial removível

ou total.- - 24 S S S

82001588Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na região bucomaxilofacial

AS ou AI

175 - S - 24 S S S

82001618Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucomaxilofacial

AS ou AI

130 - - - 24 S S S

82001596

Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região bucomaxilofacial

AS ou AI

175 - S S 24 S S S

82000026Acompanhamento de tratamento/ procedimento cirúrgico em odontologia

ASAI 18 - - - - S S S


executado. S

S ou relatório

1 S S S

eStoMatoLoGIas

81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Necessário envio de relatório esclarecendo diagnóstico/

prognóstico do caso. - - 1 S S S

81000197Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética

ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S

81000200Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose


81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose ASAI 37 Relatório assinado pelo beneficiário. - - - S S S

81000235Diagnóstico e tratamento de xerostomia


82001103Punção aspirativa na região bucomaxilofacial

- 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000239 Biópsia de boca - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000271 Biópsia de mandíbula AI 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000280 Biópsia de maxila AS 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

88000133 Biópsia de glândula salivar - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000255 Biópsia de lábioAS ou

AI133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

82000263 Biópsia de língua - 133 Diagnóstico/Prognóstico. Se possível, envio do resultado. - - - S S S

81000111Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilofacial

- 61 - - - - S S S

81000138Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilofacial

- 61 - - - - S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

81000154Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilofacial

- 61 - - - - S S S

81000170Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilofacial

- 61 - - - - S S S

81000049 Consulta odontológica de urgência ASAI 56Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento

executado.S

S ou relatório

1 S S S

urGÊNCIas

81000057Consulta odontológica de urgência 24 horas

- 74 Descrever dente/região, diagnóstico e procedimento

executado. Considerado urgência inespecífica.S S - S S S

82001197 Redução simples de luxação de ATM - 74 - - - - S S S

82000484Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial

- 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S

82000468Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial

- 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S

85200034 Pulpectomia Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S

85100048 Colagem de fragmentos dentários Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S

85400467 Recimentação de trabalhos protéticos Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S

82001251 Reimplante dentário com contenção Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. - S - S S S

82001650 Tratamento de alveolite Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. - - - S S S

85300080 Tratamento de pericoronarite Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. S - - S S S

85300063Tratamento de abscesso periodontal agudo

AS ou AI

74 Diagnóstico/Prognóstico. - - - S S S

82001022Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial

AS ou AI

74 Diagnóstico/Prognóstico. -Rela- tório

- S S S

82001030Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial

Dente 74 Diagnóstico/Prognóstico. -Rela- tório

- S S S

raDIoLoGIas

81000421 Radiografia periapical Dente 9 Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e

revelação.- - - S S S

81000375 Radiografia interproximal - bite-wing

RMD RME

RPMD RPME

9 Verificar a qualidade técnica de angulação, nitidez e

revelação.- - - S S S

81000383 Radiografia OclusalAS ou

AI18 Somente em centro radiológico. - - 12 S S S

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

81000294Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)

ASAI 102 Utilizado para 12 ou mais tomadas radiográficas. - - 12 S S S

81000405Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

ASAI 31 Utilizar para diagnóstico pré e/ou pós procedimento

cirúrgico. - - 12 S S S

81000413Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico

ASAI 35 - - - 12 - S S

81000340 Radiografia da ATM - 62 Convencional. - - 12 - S S

81000472 Telerradiografia ASAI 36 - - - 12 - S S

81000480Telerradiografia com traçado cefalométrico

ASAI 58 - - - 12 - S S

81000367 Radiografia de mão e punho- carpalDireito ou Esquerdo 27 - - - 12 - S S


ATM - Ramo Tomografia Lateral 91 - - - 12 - - -

ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada)

91 - - - 12 - - -

ATM - Tomografia Lateral (2 posições/4 cortes - direita e esquerda - boca aberta e fechada)

91 - - - 12 - - -

ATM - Tomografia Lateral (1 posição/6 cortes - ext. centr. e medianos dos côndilos)

91 - - - 12 - - -

ATM - Tomografia Póstero Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda)

91 - - - 12 - - -

ATM - Tomografia Póstero Anterior (1 posição/6 cortes - direita e esquerda)

91 - - - 12 - - -

ATM - Tomografia Póstero Anterior (2 posições/4 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada)

91 - - - 12 - - -

Documentação ortodôntica básica panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos ortodônticos, análise de modelos, caixa para modelos e pasta

91 - - - 12 - - -

Documentação ortodôntica completa- documentação ortodôntica básica mais fotos (2 extra, 3 intrabucais e perfil) ou slides (máximo de 7), estudo do espaço nasofaríngeo, análise cefalométrica extra

124 - - - 12 - - -

Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno

Documentação ortodôntica especial - documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal, traçado frontal e análise de erupção do 3º molar

169 - - - 12 - - -

Documentação ortodôntica panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos de estudo, modelos de trabalho, análise de modelos, caixa para modelos, pasta, mão e punho (índice carpal)

169 - - - 12 - - -

Fotografia ou slide (cada) 7 - - - 12 - - -

Modelos ortodônticos 38 - - - 12 - - -

Modelos de trabalho 33 - - - 12 - - -

Discrepância de modelos 15 - - - 12 - - -

Tomografia - 1 arco completo 418 - - - 12 - - -

Tomografia - 2 arcos completos 491 - - - 12 - - -

Tomografia de localização - 1 dente ou 1 área

164 - - - 12 - - -

Tomografia de localização - 2 dentes ou 2 áreas

233 - - - 12 - - -

Tomografia de localização - 3 dentes ou 3 áreas

291 - - - 12 - - -

Traçados cefalométricos 18 - - - 12 - - -

observações para radiologia: 1- A solicitação de radiografias deverá ser realizada em papel timbrado, com dentes especificados, carimbado, assinado e datado pelo credenciado. 2- Para pesquisa de lesões cariosas deve ser solicitado exame radiológico interproximal. 3- Para finalização de prótese em caso de pino/núcleo deve-se encaminhar a radiografia periapical e, no caso de prótese unitária sem pino/núcleo, radiografia interproximal. 4- As radiografias devem ser corretamente cartonadas, posicionadas e identificadas. 5- As radiografias panorâmicas como auxiliar de diagnóstico serão autorizadas mediante solicitação das seguintes especialidades: cirurgia, ortodontia, implantodontia. 6- As radiografias digitais não deverão ser cortadas, apenas etiquetadas com as devidas identificações.

IMPLaNtoDoNtIa/ ProCeDIMeNtoS CIrÚrGICoSs

81000065 Consulta odontológica inicial ASAI 18 Justificar quando estiver sem outro planejamento na GTO. - - 1 S S S


Modelo de estudo e montagem em articulador

- 325 - - - - - - -

Guia Radiográfico - 293 - - - - - - -

Cirurgia de 1 implante (fases 1 e 2) Dente 1150 - - - - - - -

Cirurgia de 2 implantes (fases 1 e 2) Dente 1.725 - - - - - - -



Cobertura



Inicialrx

FinalPeriodi-cidade

essencial(roL)

essencial amplo

essencial Pleno



Enxerto autógeno com 1 implante (fases 1 e 2)

Dente 1.464 - - - - - - -

Enxerto autógeno com 2 a 3 implantes (fases 1 e 2)

Dente 2.509 - - - - - - -

Enxerto autógeno com 4 implantes (fases 1 e 2)

Dente 3.555 - - - - - - -

Regeneração óssea guiada - 879 - - - - - - -

Levantamento de seio maxilar unilateral

HASD ou

HASE2.509 - - - - - - -

IMPLaNtoDoNtIa/ PrÓteSe Sobre IMPLaNtes

Elemento unitário em porcelana Dente 1.255 - - - - - - -

Sobredentadura 2 elementosAS ou

AI1.255 - - - - - - -

ortoDoNtIas


Manutenção de aparelho ortodôntico- preventivo/interceptativo

- 164 Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial. - - - - - -

Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho fixo

- 230 Incluído o aparelho. - - - - - -

Manutenção de aparelho ortodôntico- aparelho removível

- 55 Incluído o aparelho exceto a parte laboratorial. - - - - - -

Considerações finais: 1- A elegibilidade do beneficiário deve ser verificada previamente a cada atendimento. 2- Atenção ao prazo de validade das guias. Guias com prazo vencido não serão avaliadas ou pagas. 3- O prazo de reapresentação das guias é de 60 dias após a data do pagamento.

tabela vigente a partir de 5/3/2011.

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necessrio justificativa

justificativa da necessidade

indicada para pacientes

odontologia para pacientes

dente permanentedente

dente decduodente

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alta atividade cariognica