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Reunião das 8 hs da Unidade. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/6/2011. VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA. Ventilação mecânica – Estenose subglótica Lesão pulmonar induzida pela VM Infecção respiratória - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 20/6/2011
Reunião das 8 hs da Unidade
o Ventilação mecânica –
Estenose subglótica Lesão pulmonar induzida pela VM Infecção respiratória Aumento do risco de displasia broncopulmonar
o Extubação - CPAP Nasal
o 25-40 % apresentam insucesso no CPAP nasal - VNI
o Insucesso do CPAP Nasal –
Insuficiência respiratória :
progressão da doença pulmonar apnéia da prematuridade atelectasias
o A ventilação não invasiva (VNI) consiste no fornecimento de pressão positiva em ambas as fases do ciclo respiratório, sem a presença de um tubo oro-traqueal.
o A VNI nasal é o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido.
o Melhorar a função respiratória, reduzir as taxas de re-intubação e tratar a apneia da pré-maturidade.
o COMO FUNCIONA A VNI
o Mesmos benefícios do CPAP, além fornecer picos de pressão inspiratória a intervalos pré-definidos
o Picos de pressão inspiratória volume minuto
o Recrutamento de alvéolos distais à VA
o CRF trabalho respiratório
o Reflexo paradoxal de Head - inspiração forçada
o DISPOSITIVOS DA VNI
• Máscaras faciais - deformidades cranianas e hemorragias cerebrais
• Prongas bi-nasais curtas (mesmas do CPAP nasal)
• Tubo oro traqueal inserido por uma narina e localizado na faringe
• Ventiladores sincronizados ou não - pico inspiratório com a inspiração espontânea do paciente
• Não existe evidencia de que a VNI sincronizada seja mais eficiente que a não sincronizada
o INDICAÇÕES DA VNI
o Aumentar o sucesso pós extubação de RNs <1500g
o Prevenção e tratamento da apnéia da prematuridade
o Tratamento da DMH
• No momento, não existe suporte científico suficiente que recomende o uso de VNI como primeira alternativa de suporte ventilatório.
o CONTRA – INDICAÇÕES E EFEITOS ADVERSOS DA VNI
o As mesmas CI e EA do CPAP
• O uso de PI muito elevada pode aumentar o risco de lesão gástrica
o PARAMETROS INICIAIS
Protocolo do HRAS – (UTIN)
PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da VMC TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma da VMC
• Posteriormente, ANALISAR clínica do paciente, gasometria e imagem (RAIO- X)
o DESMAME DA VNI
• Critérios clínicos se necessário gasométricos e radiográficos
• Para evitar o over treatment – se a evolução clinica for muito satisfatória - os RN com 1000-1500 gramas - CPAP - Hood
• Nos RNPT Extremos, MMBP ou aqueles que ficaram mais instáveis - 72 horas em VNI - CPAP convencional.
o INSUCESSO NA VNI – RETORNO DA VENTILAÇÃO INVASIVA
• PH<7,25; FiO2> 60%; PCO2 > 60mmHg;
• Mais de 6 episódios de apnéia que precisem de estimulo táctil OU
• Mais de 1 episódio que precise de VPP, em 6 horas e estando em uso de aminofilina
• O insucesso na VNI não indica que não possa se tentar de novo posteriormente.
VENTILAÇÃO SINCRONIZADA X CONVENCIONAL
oSantin et al em 2004, comparou 57 RN (28-34 semanas) extubados após o surfactante para VNI sincronizada e RN que permaneceram em ventilação convencional.
oRNs extubados para VNI sincronizada tiveram menor tempo de intubação e menor necessidade de oxigênio,
oRedução significativa na duração da nutrição parenteral e de internação.
A prospective observational pilot study of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation (SNIPPV) as a primary mode of ventilation in infants > or = 28 weeks with respiratory distress syndrome (RDS). Santin R, Brodsky N, Bhandari V. J Perinatol. 2004 Aug;24(8):487-93. Artigo Integral.
Bhandari et al – estudo randomizado e controlado-
o41 RN entre 600-1250g que foram, após terem recebido surfactante, ou extubados para VNI sincronizada ou persistiram em ventilação convencional
oRNs com extubação precoce para VNI - incidência significativamente menor de displasia broncopulmonar/morte (52% x 20% nos RN sob VNI sincronizada).
oOs autores concluíram que VNI é um método viável de ventilação em pequenos prematuros.
A randomized controlled trial of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation in RDS. Bhandari et al.J Perinatol. 2007 Nov;27(11):697-703).
Kugelman et al - estudo controlado e randomizado com VNI não sincronizada e CPAP nasal
o84 RN pré-termos entre 24-34 semanas:
oA ventilação mandatória intermitente nasal comparado com o CPAP nasal diminuiu a necessidade de ventilação endotraqueal em RNPT com DMH e foi associado com uma diminuição da incidência de DBP
o49% dos RN que foram para CPAP falharam (literatura relata uma falha de 18%)
Nasal intermittent mandatory ventilation versus nasal continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome: a randomized, controlled, prospective study. Kugelman A. J Pediatr. 2007 May;150(5):521-6, 526.e1).
S Kishore (2009) - VNI x CPAP
oRN entre 28-34 semanas
oRN com VNI tiveram menor necessidade de intubação
oNão houve diferença na incidência de displasia broncopulmonar entre os dois grupos
oNeste estudo a falha no CPAP foi de 36%
Early nasal intermittent positive pressure ventilation versus continuous positive airway pressure for respiratory distress syndrome. Sai Sunil Kishore M, Dutta S, Kumar P. Acta Paediatr. 2009 Sep;98(9):1412-5
o MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o Dispositivos necessários:
o CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter 5, Inter neo, Dixtal )
o CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.
o MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o Dispositivos necessários:
o Nunca usaram o ventilador para fornecer CPAP:
o VM é conectado nas fontes de ar comprimido e oxigênio
o Copo umidificador (Ramo inspiratório da VMI) sairá a mangueira inspiratória do CPAP.
o Mangueira inspiratória com o copo -conector de 22 mm
o MONTANDO UM SISTEMA DE VNI
o A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal, da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema.
o A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da valvula PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para VM
o Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP - necessário um adaptador de 22 mm
• A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais
• Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local específico do ramo exalatório do circuito
• A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica
PONTOS IMPORTANTES
oOs dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como primeira escolha para o suporte respiratório.
oOs estudos que demonstraram melhores resultados foram aqueles que tinham altos níveis de falha do CPAP nasal.
oNa prevenção e/ou tratamento da apnéia da prematuridade também não há evidência para esta prática de rotina.
oAssim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de extubação.
oMetanálise da Cochrane mostra uma diminuição da falha de extubação em 79%, necessitando colocar 3 RN na VNI para evitar uma falha de extubação.
1- Zaconeta CAM.Ventilação não invasiva neonatal. In. Margotto PR. Assistência ao recém-nascido de risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2011 (no prelo)
Ventilação não invasiva: evidências e dúvidas (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 22-24/11/2010, Rio de Janeiro)Autor(es): Guilherme Sant´Anna. Realizado por Paulo R. Margotto
Consultem também:
Ventilação Não Invasiva para Síndrome de Angústia Respiratória: um ensaio clínico randomizadoAutor(es): Jucille Meneses, Vineet Bhandari, Joao Guilherme Alves and Delia Herrmann. Apresentação: Luciana Meister, Rosenelle Araújo, Suellen Mendes, Paulo R. Margotto
Ventilação não invasiva do pré-termo (I Congresso Paraibano de Saude Materno-Infantil, Campina Grande, 30/3-1/4/2011)Autor(es): Jucille Meneses (PE)
OBRIGADO!
Dr. Paulo R. Margotto e Dra. Ana Márcia Brostel