unidad 4 - accidentologia
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Profesora Ing. Miriam L. Osteicoechea
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Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología Universidad Tecnológica Nacional
Facultad Regional Tucumán Anexo Concepción
SEGURIDAD I – LA ORGANIZACIÓN INTERNA DE LA SEGURIDAD
UNIDAD 4 - TEORIA DE LA PREVENCION
TECNICAS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES.
1. INTRODUCCION
El querer conocer las razones por las que ocurren los accidentes es el dato de mayor interés para
todo profesional, ya que conociendo las causas que originan los accidentes se podrán aplicar las
medidas correctivas pertinentes encaminadas a evitar su repetición.
La Investigación de Accidentes es una actuación preventiva cuyo punto de arranque es,
paradójicamente, la previa existencia de un accidente de trabajo. Su importancia radica en la
propia objetividad de los datos de un hecho consumado.
Un accidente acontecido nos indica la existencia real de un riesgo que, no detectado o no
valorado previamente, lo conocemos a través de sus consecuencias.
El registro de estos casos y su tratamiento estadístico proporcionan datos sobre cómo, dónde,
cuándo y cuántos accidentes se producen, pero no informan sobre el porqué ocurren (causas de
los accidentes).
Para que la Investigación de Accidentes sea eficaz, es necesario tener presentes
una serie de normas, procedimientos y metodologías cuyas líneas generales se presentan en esta
unidad.
En la Argentina hay 35 mil accidentes laborales por mes, en realidad serían muchos más por la
gran cantidad de empleo no registrado, donde no existen estadísticas. Industrias manufactureras
y servicios lideran el ranking de accidentes.
En el mundo mueren cada día unas 5 mil personas a causa de accidentes laborales o
enfermedades relacionadas con el trabajo, esto arroja una cifra de casi 2 millones al año, según
datos incluidos en el último informe de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).
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2 de cada 10 muertes se producen por accidentes laborales, y una cifra similar tiene que ver con
enfermedades profesionales, como la exposición a sustancias químicas. Por año, se producen en
el mundo 270 millones de accidentes de trabajo y 160 millones de casos de enfermedades
profesionales.
Estas cifras reflejan el estado de desprotección, de falta de previsión y control en que se
desenvuelve la acción laboral.
En el mismo informe también se mide el impacto económico: en un tercio de los casos de
enfermedades vinculadas con el medio laboral, se produce una ausencia de por lo menos 4 días.
Esto significa que más de 1 billón de dólares por año se pierde por ausencias, tratamientos,
incapacidades y prestaciones.
Una comparación: se gasta 20 veces más en paliar los efectos de las enfermedades laborales,
que en la ayuda oficial para el desarrollo social. En América Latina, el 37 % de los mineros,
padece silicosis, una enfermedad mortal que afecta los pulmones.
Según la OIT, el 80 por ciento de los casos de accidentes y muertes podría prevenirse. En los
países desarrollados el foco está puesto en las consecuencias mentales y físicas por tareas
repetitivas y sobre el manejo de nuevas tecnologías y sustancias, por ejemplo químicas.
En los países en desarrollo, la atención sobre riesgos está orientada a la actividad en sectores
“básicos” como la agricultura, pesca, explotación forestal.
¿Qué pasa en la Argentina? - Se estima que, en promedio, se producen unos 35 mil accidentes
laborales. Los sectores más afectados son las industrias manufactureras y de servicios.
Las Estadísticas de la Superintendencia de Riesgos de Trabajo, anualizada, marcaron una última
tendencia al aumento. En el 2003 hubo 414.559 accidentes de trabajo, un 19,7 % más que en el
2002. Según los datos de la SRT, hubo 718 casos fatales en el 2003. Los sectores donde se
produjeron mayor cantidad de accidentes laborales fueron en:
Industrias manufactureras 109.755 casos (26.5%)
Servicios 109.277 casos (26,3%)
Comercio, restaurantes, hoteles 60.427 casos (14,6%)
Transporte 35.324 casos (8,5%)
Agricultura, pesca 32.421 casos (7,8%)
Hay que tener en cuenta además un dato adicional. La medición atiende sólo a los empleados
formales, en una economía que funciona con la mitad de sus trabajadores “en negro”.
El 83,1 % (344.561) se los accidentes se produjo en el ambiente laboral . El 11,6 % (48.121)
tuvo lugar en el traslado hacia el lugar donde se desempeña la tarea; el 3,9 % (16.247)
corresponde a casos de “reagravación” o reingreso por accidente o enfermedad profesional que
ya había sido notificado y que el 1,4% (5.630) corresponde a enfermedades profesionales.
Para reducir los accidentes laborales hay que evaluar varios aspectos: seguridad, salud y
condiciones generales en las que se desarrolla el empleo. La SRT señaló que hay que tener en
cuenta para ello: la jornada de trabajo, cantidad de horas extras, turnos rotativos; organización
del trabajo y ritmos de producción; riesgos físicos, químicos; servicios de alimentación y
transporte.
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2. FUNDAMENTOS DE ACCIDENTOLOGIA
La accidentología es el estudio científico de los accidentes. Un estudio científico implica la
aplicación de una metodología.
La materia de estudio de esta especialidad son los accidentes, que son hechos no planeado ni
controlados. Salvo en los estudios de protección, no hay experimentación, sino datos a posteriori
de los hechos.
Su campo es interdisciplinario, y muchos investigadores provienen de áreas de las ciencias
sociales y la psicología.
En Argentina, el tema está manejado prácticamente por profesionales de la ingeniería. Por otra
parte, el hecho de que las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo, deban investigar los accidentes,
ha fomentado esta actividad en el país, pero su enfoque es a través de listas de chequeo. Las
listas de chequeo, un invento americano, son la reducción del método científico a su mínima
expresión
Se distinguen en accidentología del trabajo dos métodos principales:
a) El análisis de accidente, método para uso estadístico, prácticamente una lista de chequeo y
b) Las investigaciones de accidentes, con uso de todos los recursos de la investigación
científica.
Entre las metodologías se distinguen algunas fundamentales:
Las metodologías basadas en cadenas causales
Las metodologías basadas en el análisis por cambios
Las metodologías basadas en el análisis de sistemas sociotécnicos
3. ANALISIS DE ACCIDENTES
El análisis de un accidente, cuando se tiene en cuenta que en su materialización han intervenido
múltiples factores de diferente naturaleza y que han tenido una influencia desigual en el
desencadenamiento del suceso, exige que dispongamos de un método que nos lleve
progresivamente a un diagnóstico profundo de la situación que ha propiciado la materialización
del accidente.
Además, para no tratar cada accidente como un suceso aislado e independiente de la gestión de
la prevención de riesgos laborales de la empresa, el análisis debe conducirnos al aspecto que ha
fallado en el sistema de prevención adoptado, para que su corrección permita prevenir
situaciones similares que puedan originarse desde el fallo del sistema detectado.
Se requiere, por tanto, ante todo, establecer los diferentes grupos de factores que
presumiblemente intervienen en cualquier accidente. Además, tener en cuenta que cada uno de
estos factores genéricos se subdivide en otros más específicos que nos llevan a la determinación
de los que en un suceso concreto han intervenido.
El análisis de las causas de los accidentes e incidentes conlleva ciertas dificultades para poder
realizarlo en profundidad. Así por ejemplo, se observa que en el análisis de causas, por una
parte, suelen predominar las causas inmediatas, frente a las cusas básicas u origen y fallos en el
sistema y, por otra, que las causas se suelen centrar principalmente en factores técnicos y
humanos fundamentalmente y hay poca atención en los fallos del sistema.
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Todo esto dificulta profundizar en el análisis de causas. La consideración del accidente como
una disfunción del sistema de gestión abre el camino para profundizar en las causas que
intervienen en los accidentes hasta encontrar los fallos en el sistema, cuya corrección va a
posibilitar evitar y prevenir el mayor número posible de accidentes que están en dependencia de
la línea causal analizada.
El no tener en cuenta la realización de un adecuado análisis de causas, pensando que ya se han
encontrado soluciones para el accidente, tras la recogida de información, puede llevar a adoptar
medidas preventivas equivocadas, o a no adoptar las medidas más eficaces, pues no se actuará
sobre las causas principales.
Es necesario, por tanto, aplicar de forma sistemática una metodología de análisis de causas que
es una de las etapas más importantes de la investigación de los accidentes de trabajo. En ella, se
debe formular la pregunta de por qué unos determinados hechos llevaron a la producir el
accidente y, por medio de los antecedentes del mismo, llegar a conocer las causas principales
que lo han producido.
El análisis de causas es el punto de partida para tomar medidas que eliminen o reduzcan al
mínimo posible la repetición del accidente. Sólo si se detectan todas las causas, las medidas que
se tomen serán eficaces.
Para llevar a cabo un buen análisis de causas, es fundamental que la etapa anterior de
recopilación de hechos y datos sea lo más precisa y amplia posible, y que no se base en
hipótesis y juicios subjetivos del investigador o personas entrevistadas.
4. CONCEPTOS Y DEFINICIONES:
ANALISIS: Se entiende por “análisis” a la distinción o separación de las partes de un
todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos” (Diccionario Manual de la Real
Academia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarán todas sus partes o
componentes.
PREVENCIÓN: Se entiende por prevención al “conjunto de medidas o actividades en
todas las fases de la actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos
derivados del trabajo”.
ACCIDENTE DE TRABAJO: Se define como tal a aquel hecho inesperado, no
previsto ni deseado que interfiere en el desarrollo normal del trabajo. El daño ocasionado
afecta la integridad del individuo.
Puede entenderse también como el síntoma de una disfunción, en la medida en que es el
efecto de una interacción defectuosa entre el hombre y el ambiente de trabajo.
Podemos distinguir tres causas de accidente:
o 1) Condición insegura: es aquella circunstancia que posibilita el accidente,
como por ejemplo: falta de resguardos de protección, piso deteriorado,
iluminación deficiente, falta de orden y limpieza, etc.
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o 2) Acto inseguro: es aquél que, al realizarse u omitirse, hace factible que ocurra
el accidente. Ejemplos: no respetar el método de trabajo, violar normas de
seguridad, no utilizar elementos de protección personal, utilizar herramientas
inadecuadas o defectuosas, falta de atención en el trabajo.
o 3) Condición insegura + Acto inseguro.
LESION: Es el daño que padece el hombre en un accidente. Se diferencia del siniestro
en cuanto a que en este último lo que queda dañado son máquinas, equipos,
instalaciones, herramientas, materiales o tiempo y no el hombre. Existen distintos tipos
de lesión, a saber:
o -INCAPACITANTE. El trabajador necesita alejarse de su tarea durante más de
una jornada habitual de trabajo (un día más además de aquél en el que ocurrió el
accidente).
o -NO INCAPACITANTE. A lo sumo se pierde el resto de la jornada en la cual
se produjo el accidente.
ENFERMEDAD DEL TRABAJO: Es la alteración anatómica, funcional o psicológica
del individuo causada por su actividad laboral y que se manifiesta concretamente luego
de un tiempo prolongado. Esto es lo que la diferencia del accidente de trabajo, en tanto
éste se produce en forma súbita y violenta.
o INCAPACIDAD: Es la consecuencia que puede producir una lesión cuando ésta
es grave. Puede ser: total o parcial temporal, si el trabajador se reintegra a su
tarea sin que su capacidad laboral disminuya; parcialmente permanente, cuando
se reintegra con disminución de su capacidad laboral y total permanente, cuando
implica el fin de la vida útil de su capacidad laboral.
5. FUENTES Y CAUSAS DE ACCIDENTES
Se toma por principio que los accidentes no suceden porque sí, sino que tienen diferentes causas
definidas.
Fuentes de accidentes es cualquier actividad humana. En ella se encontrarán tres factores
elementales de los accidentes: el hombre, el material y la máquina. Por ejemplo, en el
esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesión en los ojos; los tres factores elementales
aquí presentes son: el hombre, la pieza y la amoladora.
5.1. CAUSAS INMEDIATAS
Las causas más próximas al accidente que son las que lo materializan, las denominamos
Causas Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales
del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones
personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros)
Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al suceso que
desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas,
de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difícil
que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que
señalar una o más de una de cada grupo.
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Estas causas, utilizando un símil derivado de los reconocimientos médicos, se suelen
denominar síntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos
enfrentamos en el trabajo.
A modo de ayuda, y de forma genérica, se suelen señalar dentro de este grupo las causas
siguientes:
CAUSAS INMEDIATAS ACTOS INSEGUROS CONDICIONES PELIGROSAS
1. Operar equipos sin autorización 1. Protecciones y resguardos inadecuados
2. No señalar o advertir 2. Equipos de protección inadecuados o
insuficientes
3. Fallo en asegurar adecuadamente 3. Herramientas de protección inadecuadas o
insuficientes
4. Operar a velocidad inadecuada 4. Espacio limitado para desenvolverse
5. Poner fuera de servicio los dispositivos de
seguridad 5. Sistemas de advertencia insuficientes
6. Eliminar los dispositivos de seguridad 6. Peligro de explosión o incendio
7. Usar equipo defectuoso 7. Orden y limpieza deficientes en el lugar de
trabajo
8. Usar los equipos de manera incorrecta
8. Condiciones ambientales peligrosas: gases,
polvos, humos, emanaciones metálicas,
vapores
9. Emplear en forma inadecuada o no usar el
equipo de protección personal 9. Exposiciones a ruidos
10. Instalar carga de manera incorrecta 10. Exposiciones a radiaciones
11. Almacenar de manera incorrecta 11. Exposiciones a temperaturas altas o bajas
12. Levantar objetos de forma incorrecta 12. Iluminación excesiva o deficiente
13. Adoptar una posición inadecuada para hacer
el trabajo
13. Ventilación insuficiente
14. Realizar mantenimiento de los equipos
mientras se encuentran en marcha
15. Hacer bromas pesadas
16. Trabajar bajo la influencia del alcohol y/u
otras drogas.
5.2. CAUSAS BASICAS
Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la
aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores
personales) y de organización del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos
Causas Básicas.
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Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan
explicación de que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un
control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que
pueden dar lugar a accidentes de trabajo.
Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas
subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen
generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces
de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel más profundo de las
condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo.
Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un
trabajador no podrá ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo, si no se le ha enseñado
ese procedimiento. La formación e información están en el fondo de la manera de realizar
nuestros actos.
Se suelen citar, a modo de ejemplo, y con carácter genérico, las siguientes:
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
(MEDIO AMBIENTE LABORAL)
Capacidad inadecuada
Física/fisiológica
Mental/sicológica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Tensión (stress)
Física/fisiológica
Mental/sicológica
Motivación inadecuada
Liderazgo y supervisión insuficiente
Ingeniería inadecuada
Adquisiciones incorrectas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas, equipos y materiales
inadecuados
Normas de trabajo deficientes
Uso y desgaste
Abuso y mal uso
Se estudiarán dos tipos de normas para el análisis de accidentes: la correspondiente a la
OIT, que es la norma adoptada por nuestro país, y la norma americana ANSI Z 16.2.
1. NORMAS DE LA OIT Y NORMAS AMERICANAS
Las normas de la OIT clasifican los accidentes de acuerdo con cuatro factores:
o Forma del accidente
o Agente material
o Naturaleza de la lesión
o Ubicación de la lesión
Estos cuatro factores permiten analizar a los accidentes y extraer conclusiones.
LA FORMA DEL ACCIDENTE se refiere a las características del acontecimiento que
ha tenido como resultado directo la lesión, es decir, la manera en que el objeto o
sustancia en cuestión ha entrado en contacto con la persona afectada.
EL AGENTE MATERIAL clasifica los accidentes de trabajo ya sea según el agente
material relacionado con la lesión o según el agente material relacionado con el
accidente.
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a. Cuando esta clasificación se utiliza para designar un agente material relacionado
con la lesión, las rúbricas elegidas para los fines de clasificación deberán referirse
al agente material que ha ocasionado directamente la lesión, sin tener en cuenta la
influencia que este agente haya podido ejercer en la fase inicial del
acontecimiento ya clasificado según la forma del accidente.
b. Cuando esta clasificación se utiliza para designar al agente material relacionado
con el accidente, las rúbricas elegidas para los fines de clasificación deberán
referirse al agente material que por razón de su naturaleza peligrosa ha
contribuido a precipitar el acontecimiento ya clasificado según la forma del
accidente. Esta es la forma adoptada en la RS MTSS-SRT 15/96
LA NATURALEZA DE LA LESIÓN clasifica lesiones provocadas por accidentes de
trabajo o los accidentes en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional.
LA UBICACIÓN DE LA LESIÓN. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la
lesión. Antes de clasificar como lesiones múltiples, debe tratarse de identificar la lesión
más grave.
La norma Americana ANSI Z 16.2 provee un método de computar hechos básicos
relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los accidentes que
producen esas lesiones; este procedimiento no intenta ser aplicado al análisis o
compilación de hechos relacionados con accidentes que no resultan en lesión. Se define
al accidente como un evento que resulta en daño físico a una persona.
El daño físico involucra lesión traumática y enfermedad, así como otros efectos
Adversos, ya sean mentales, neurológicos o sistémicos resultantes de una exposición o
circunstancia.
Se reconoce que la ocurrencia de una lesión frecuentemente es la culminación de una
secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones circunstancias
pueden contribuir a la ocurrencia de un simple accidente; pero la inclusión de hechos
subsidiarios o relacionados complicaría el procedimiento estadístico hasta hacerlo
impracticable.
El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente en cada una
de las categorías de análisis. Como se ve, el análisis de accidentes desde este punto de
vista es limitado, y la misma norma especifica que no intenta idear un método óptimo de
investigar accidentes.
Por eso el procedimiento más completo se llamará investigación del accidente y se verá
más adelante. Las categorías son las siguientes:
a) Naturaleza de la lesión
b) Parte del cuerpo afectado
c) Fuente de la lesión
d) Tipo de accidente
e) Condición insegura
f) Agente del accidente
g) Parte del agente
h) Acto inseguro
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5.3. CATEGORÍAS ANALÍTICAS. DEFINICIONES Y REGLAS PARA LA
SELECCIÓN.
NATURALEZA DE LA LESIÓN: Identifica la lesión en términos de sus
características físicas principales. Como regla básica principal, nombrar la lesión básica
antes de su secuela. Cuando una lesión es obviamente más severa que otra, seleccionar a
la misma; en el caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones
múltiples.
PARTE DEL CUERPO AFECTADO: Indica la parte del cuerpo afectada por la lesión
previamente identificada.
FUENTE DE LA LESIÓN: Identifica el objeto, sustancia, exposición, movimiento
corporal que directamente produce o influye la lesión previamente identificada.
TIPO DE ACCIDENTE: Identifica el evento que directamente resultó en lesión.
CONDICIÓN INSEGURA: Identifica la condición física insegura o circunstancia que
permite u ocasiona la ocurrencia de este tipo de accidente.
AGENTE DEL ACCIDENTE: Identifica el objeto, sustancia o lugar en el cual existía
la condición peligrosa.
PARTE DEL AGENTE: Identifica la parte particular del agente del accidente
alrededor de la cual existe la condición peligrosa.
ACTO INSEGURO: Identifica la violación de un procedimiento seguro que
directamente permite u ocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado.
Para un análisis de accidente, de acuerdo con la norma ANSI Z 16.2, es
conveniente usar una serie de preguntas.
FACTOR DE RIESGO PREGUNTAS A REALIZAR
a) Naturaleza de la lesión ¿Cuál es la lesión?
b) Parte del cuerpo afectado ¿Qué parte del cuerpo fue afectada por la lesión nombrada
en “a”?
c) Fuente de la lesión ¿Qué objeto o sustancia infligió la lesión nombrada en “a”?
d) Tipo de accidente ¿Cómo entró en contacto la persona lesionada con el objeto
o sustancia nombrada en “c”?
e) Condición insegura
¿Qué condición peligrosa (física o ambiental) o
circunstancia causó o permitió la ocurrencia del evento
nombrado en “d”?
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FACTOR DE RIESGO PREGUNTAS A REALIZAR
f) Agente del accidente ¿De qué objeto o sustancia es una característica la
condición insegura físico o ambiental nombrada en d)?
g) Parte del agente
¿A qué parte específica del objeto o sustancia nombrado en
f) se aplicó la condición insegura nombrada en e)?
h) Acto inseguro ¿Qué acto inseguro causó o permitió la ocurrencia del
evento nombrado en d)?
6. EL ANÁLISIS ERGONÓMICO - SISTEMA HOMBRE – MÁQUINA
Se considera sistema a un conjunto de elementos que tienen por objeto cumplir una función.
Sistema puede ser un conjunto de hombres (grupo humano), un conjunto de máquinas y
hombres (sistema sociotécnico), una maquinaria, etc.
Es de interés, en este caso, el estudio de los sistemas hombre – máquina. Estos sistemas pueden
ser representados de la siguiente manera
La máquina suministra señales que indican su comportamiento y el hombre las interpreta y da
las respuestas.
Los sistemas Hombre – Máquina actuales intercambian básicamente información. Montmollin,
introduce el concepto de sistemas Hombres – Máquinas, constituidos por un conjunto de
Hombres y Máquinas que interactúan.
Fundamentalmente, un sistema Hombres - Máquinas es un conjunto de puestos de trabajo. Es
conveniente introducir un perfeccionamiento e esta concepción e introducir la idea del Sistema
Hombre(s) – Máquina(s) abiertos, es decir, que intercambian materia, energía e información con
el medio.
Esto permite considerar un sistema Hombre – Máquina, su vinculación con el medio industrial
interno y externo del establecimiento y los disfuncionamientos que aporta dicho medio,
fundamentalmente como:
a. Deficiencias en las condiciones de trabajo (ruido, calor, contaminantes, etc.)
b) Perturbaciones al funcionamiento de la maquinaria (hardware) como variaciones
de tensión eléctrica, humedad, contaminación, etc.
Hombre Maquina
Respuestas
SeñalesHombre Maquina
Respuestas
Señales
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6.1. FUNCIONAMIENTO DE LOS SISTEMAS HOMBRE(S) - MÁQUINA(S)
Las funciones de un sistema dependen de una estructura causal. Parte de la estructura
causal de un sistema industrial está relacionado con el flujo de materia y energía.
Otra parte de las conexiones causales dependen del flujo de información que
interconecta el equipo físico y que quita grados de libertad de sistema de acuerdo al
propósito de la operación.
Las restricciones a los estados del sistema a ser introducidos por la red de control
dependen del propósito inmediato y del modo de operación y servirán para mantener un
estado del sistema, cambiarlo, o coordinar o sincronizar estados de varios subsistemas y
obtener nuevas reconfiguraciones del sistema.
“El intercambio fundamental en los sistemas H-M es la información”
6.2. ANÁLISIS DE INTERFACES DE SISTEMAS
Se ha dicho que entre las interfaces de un sistema hay intercambio de materia, energía e
información.
De acuerdo con la teoría de Leplat, un accidente es un síntoma de disfuncionamiento de
un sistema.
En las interfaces entre sistemas o subsistemas es donde se producen la mayor cantidad
de accidentes, por lo tanto resulta conveniente hacer un estudio de las distintas interfaces
en el ámbito organizativo, sea departamental, grupo de trabajo o individual.
Para realizar un trabajo es necesario, por lo menos, un trabajador y un determinado
equipo (útiles, materias primas, máquinas, etc.)
Cuando comienza un trabajo se inicia la relación entre el individuo y los equipos. Esta
interrelación es la tarea; es la interfase entre el trabajador y los equipos. Esta tarea se
desarrolla en etapas, relacionadas con el tiempo f (t).
A su vez, esta tarea se desarrolla en un medio ambiente M de determinadas
características. Este constituye el puesto de trabajo.
Individuo EquiposIndividuo Equipos
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Esta tarea puede realizarse mediante dos o más trabajadores; se tendrá una interfase de
relación L.
Pero un puesto de trabajo no es totalmente independiente, dado que puede ser
influenciado por otros puestos de trabajo. Es decir, hay una interfase entre puestos de
trabajo IPT.
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Estos puestos de trabajo pueden estar influenciados por otros puestos de trabajo, no
necesariamente en la proximidad, sino mediante una interacción organizativa. Un
ejemplo podrían ser obreros que realizan trabajos de reparación en un componente (lugar
de trabajo LT1) y tienen una interacción de tipo organizativo IO con la sala de control
(lugar de trabajo LT2).
Concluyendo, un estudio de interfaces o interrelaciones del trabajo tendrá que estudiar
los siguientes puntos:
T: Tareas
M: Medio Ambiente
L: Relación entre los trabajadores en el puesto de trabajo
IPT: Interacciones por proximidad entre distintos puestos de trabajo
IO: Interacción organizativa entre puestos de trabajo
Finalmente, y de acuerdo a lo indicado anteriormente, es conveniente usar el concepto
de sistema abierto y estudiar las influencias del medio sobre los trabajadores y el equipo.
El estudio de interfaces entre subsistemas puede hacerse en el ámbito organizativo; sea,
por ejemplo, el caso de un departamento de mantenimiento que interactúa a su vez con
los departamentos de operaciones y seguridad industrial.
Para una mejor ilustración del caso, se puede representar la situación mediante
diagramas de Venn. Sea, por ejemplo:
A = Departamento de Operaciones
B = Departamento Mantenimiento
C = Departamento Seguridad
INTERFASE INTERACCION
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A B
1. Pedido de Reparación
2. Planeamiento de la operación
3. Bloqueo de Equipos
4. Reparación
5. Desbloqueo
6. Puesta en marcha
A C 1. Planificación
2. Supervisión
B C 3. Planificación
4. Supervisión
A B C 1. Interacción en el lugar de la
reparación
7. EL ERROR HUMANO
El estudio del error humano es de fundamental importancia en accidentología. Se estima que el
error humano es la causa del 80 al 90 por ciento de los accidentes.
Una distinción fundamental debe hacerse entre el error humano y las limitaciones del ser
humano. Las limitaciones humanas se refieran a todas las ocasiones donde las capacidades
mentales y físicas son inferiores a las requeridas por una tarea.
La clasificación de los errores humanos que se usa en esta investigación de ha tomado de
Reason La idea fundamental es que las acciones planeadas pueden fallar en sus objetivos por
tres razones:
1) Las acciones no se realizan como fueron planeadas: el desliz (que está relacionado con la
atención) y el lapsus (que está relacionado con la memoria)
2) El plan en sí mismo era inadecuado (equivocación, en sus dos categorías, relacionadas
con el conocimiento y relacionadas con las reglas)
3) Desviaciones del plan original (violaciones)
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A continuación se presenta una tabla aclaratoria de estos conceptos.
Clasificación de los Errores Humanos.
Categoría de
error Subcategoría Descripción Causa
Condición
predisponente
Desliz
Ninguna
Plan de acción
satisfactorio pero
acción desviada de la
intención de alguna
manera involuntaria
Falla de atención:
intromisión, omisión,
inversión, órdenes
mal impartidas,
acción a destiempo
Condición psicológica: Captura de la atención-
distracción o preocupación
por cosas ajenas a la tarea
inmediata y, por lo tanto,
falta de capacidad de
atención para controlar el
progreso de las acciones en
curso.
Condición circunstancial:
(i) Cambio de naturaleza de
la tarea
(ii) Cambio del entorno en el
cual se realiza la tarea
Lapsus
Falla de memoria:
omisión
/repetición de ítems
planeados, pérdida de
lugar,
olvido de intenciones
Equivocación
Equivocaciones
relativas a las reglas
Mala aplicación de
una buena regla
Inadvertencia de
señales que indican
la necesidad de otro
enfoque
Situación relativamente
infrecuente, atípica pero no
necesariamente anormal
Equivocaciones
relativas al
conocimiento
Aplicación de una
mala regla
Entrenamiento inadecuado
Procedimientos ambiguos o
imprecisos
Violación
Habitual
Desviación habitual
de una práctica
regulada
Natural tendencia
humana a seguir el
camino del menor
esfuerzo
Ambiente de relativa
indiferencia (es decir, raras
veces hay castigo o premio
por buen comportamiento)
Excepcional
Transgresiones no
habituales,
aparentemente
dictadas por
circunstancias locales
Causas surgidas de la
gran variedad de
condiciones locales
No se consideran tareas o
circunstancias particulares ni
se planifica en previsión de
ellas
Nota: Hay un tipo de violación, llamada “deliberada”, que puede asignarse a la categoría
general de sabotaje. Esta queda excluida en la mayoría de los escenarios de investigación de
accidentes.
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7.1. CONDICIONES QUE PROVOCAN ERRORES
Existen condiciones que favorecen el error (o las violaciones) que están en la base de los
actos inseguros.
Las Condiciones que Provocan Errores (o Violaciones) (CPE) presentes desde antes de
la iniciación del acto inseguro dan en las tablas siguientes de una lista de condiciones
que originan violaciones (sin orden de calificación).
CONDICIONES QUE PROVOCAN LOS ERRORES
(En orden Decreciente de Importancia)
CATEGORIA CONTEXTO
Desconocimiento
Situación potencialmente peligrosa o
importante, que es nueva o infrecuente.
Condición en la cual una persona tiene que
pensar y tomar decisiones críticas por sí sola,
con escasa o nula experiencia previa
Escasez de tiempo
Escasez de tiempo disponible para la
detección o corrección de errores.
El apremio de tiempo es un generador de
errores sumamente poderoso, y deteriora la
calidad de la decisión.
Señales ruidosas (confusas) Baja relación señal/ruido en las
comunicaciones entre grupos que trabajan
separadamente.
Deficiente interfaz sistema/personal El equipo no transmite al usuario información
vital-espacial o funcional- o tiene controles
que chocan con las expectativas de aquél.
Desinteligencia entre diseñador y Usuario El sistema o equipo está en conflicto con la
visión del mundo que tiene el usuario y que
Errores Humanos
Acción Involuntaria
Equivocación Lapsus Desliz Violación Tipos Básicos de
Errores
•Violaciones habituales
•Violaciones excepcionales
•Actos de sabotaje
•Equivocaciones relativas a
las reglas
•Equivocaciones relativas al
conocimiento
Fallas de Memoria Faltas de Atención
Determinación de Precondiciones (CPE)
Acción Deliverada
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CONDICIONES QUE PROVOCAN LOS ERRORES
(En orden Decreciente de Importancia)
CATEGORIA CONTEXTO
imaginó el diseñador.
Frecuentemente se ignoran las ideas del
usuario porque no concuerdan con las del
diseñador.
Irreversibilidad
Sistema o equipo intolerante, que no admite
la corrección de los errores detectados.
Sobrecarga de información
Situación en la cual el usuario recibe
información importante simultáneamente, por
más de un conducto.
Desaprendizaje de la técnica
Necesidad de descartar una técnica y aplicar
una nueva que requiere una filosofía opuesta
o acción inversa.
Transferencia de conocimientos Necesidad de transferir conocimientos /
entrenamiento de tarea a tarea sin pérdida.
Mala percepción del riesgo Discrepancia entre el riesgo real y su
percepción
Retroalimentación deficiente
Sistema, situación o equipo que da al usuario
retroalimentación incompleta, ambigua o
tardía en cuanto a los efectos de acciones
previas.
Inexperiencia Entrenamiento o experiencia insuficiente,
inicialmente al menos para las exigencias del
trabajo
Instrucciones o procedimientos
deficientes
Insuficiente información sobre el trabajo
suministrada por la interacción personal con
el supervisor o por procedimientos escritos
Control inadecuado Escaso o nulo control o prueba independiente
del trabajo hecho.
Consumo vicioso Consumo de alcohol o drogas que afectan la
ejecución del trabajo.
Inadaptación educacional Discrepancia entre el nivel de realización
educacional del individuo y las exigencias del
trabajo
Cultura machista/incentivos peligrosos Incentivos para usar otros procedimientos
más peligrosos.
Capacidades físicas excedidas Ciertos aspectos del trabajo exceden las
capacidades físicas normales.
Ambiente hostil Un ambiente deficiente u hostil, por debajo
del 75% de lo normal para la salud, o
severidad amenazante para la vida.
Desánimo Grupos de trabajo en los cuales el ánimo es
bajo y hay pérdida de confianza en la
estructura de supervisión y gerencia.
Monotonía y tedio
Inactividad prolongada o ciclo muy repetitivo
de tareas de escasa exigencia mental.
Ciclos de sueño alterados Trastorno de los ciclos de sueño normales
Imposición externa del ritmo de tareas Imposición externa, inadvertida, del ritmo de
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CONDICIONES QUE PROVOCAN LOS ERRORES
(En orden Decreciente de Importancia)
CATEGORIA CONTEXTO
tareas, por ejemplo, por presión de un
supervisor.
7.2. CONDICIONES QUE FAVORECEN VIOLACIONES
1) Cultura de seguridad deficiente
2) Conflicto entre el personal y la gerencia
3) Desánimo
4) Supervisión y control deficientes
5) Normas inadecuadas
6) Mala percepción del riesgo
7) Percepción de indiferencia de la gerencia
8) Falta de estima por el trabajo
9) Falsa sensación de seguridad
10) Baja autoestima
11) Sensación de desampara, de descuido por parte de la gerencia
12) Sensación de estar fuera del alcance de las reglas
13) Normas confusas
14) Cultura del “se puede”
15) Exceso de presión o de dedicación al trabajo
8. TECNICAS DE SEGURIDAD
8.1. TÉCNICAS DE SEGURIDAD GENERALES:
Conjunto de actuaciones dirigidas a la detección y corrección de los distintos factores
que intervienen en los riesgos de accidentes de trabajo y al control de sus posibles
consecuencias.
8.2. TÉCNICAS DE SEGURIDAD ESPECÍFICAS:
Son aquellas que siendo desarrollo de las técnicas generales, están aplicadas a la
detección y corrección de causas correspondientes a riesgos concretos. Por Ej.:
Riesgo Eléctrico
Incendio
Protección de Máquinas
Aparatos sometidos a Presión
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9. CLASIFICACION DE LAS TECNICAS DE SEGURIDAD GENERALES
10. FASES DE PLANTEAMIENTO DE LAS TECNICAS DE SEGURIDAD
Se identifican 3 fases:
1) Fase de Localización de Riesgos.
2) Fase de Prevención de Riesgos.
3) Fase de Protección de Riesgos Frente a las Consecuencias del Accidente.
10.1. FASE DE LOCALIZACION DEL RIESGO:
Corresponde al conjunto de Técnicas Analíticas:
Notificación y registro de Accidentes.
Investigación de Accidentes.
Inspecciones de Seguridad.
Análisis Estadísticos.
10.2. FASE DE PREVENCION DEL RIESGO
Corresponde al conjunto de Técnicas Operativas:
Técnicas Operativas de Concepción.
Técnicas Operativas de Corrección.
10.3. FASE DE PROTECCION DE RIESGOS FRENTE A LAS CONSECUENCIAS
DEL ACCIDENTE
Técnicas Operativas de Corrección:
DE CORRECCIONDE CONCEPCION
1. ACCION DE GRUPO
2. DESARROLLO DE INCENTIVOS
3. DISCIPLINA.
1. SELECCIÓN DE PERSONAL.
2. FORMACION
3. ADIESTRAMIENTO
FACTOR
HUMANO
1. ADAPTACION DE SISTEMAS DE SEGURIDAD.
2. ADAPTACION DE DEFENSAS Y RESGUARDOS.
3. UTILIZACION DE PROTECCIONES PERSONALES
4. IMPLANTACION DE NORMAS DE SEGURIDAD
4. SEÑALIZACION DE ZONAS DE RIESGOS.
5. MANTENIMIENTO PREVENTIVO.
1. SEGURIDAD EN DISEÑO. PROYECTO DE
INSTALACIONES
2. SEGURIDAD EN DISEÑO Y PROYECTO DE
EQUIPOS.
3. SEGURIDAD EN DISEÑO DE METODOS DE
TRABAJO
FACTOR
TECNICO
TECNICAS OPERATIVAS
1. INSPECIONES DE SEGURIDAD1. NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES
2. REGISTRO DE ACCIDENTES
3. INVESTIGACION DE ACCIDENTES
4. ANALISIS ESTADISTICO
PREVIAS AL ACCIDENTEPOSTERIOR AL ACCIDENTE
TECNICAS ANALITICAS
DE CORRECCIONDE CONCEPCION
1. ACCION DE GRUPO
2. DESARROLLO DE INCENTIVOS
3. DISCIPLINA.
1. SELECCIÓN DE PERSONAL.
2. FORMACION
3. ADIESTRAMIENTO
FACTOR
HUMANO
1. ADAPTACION DE SISTEMAS DE SEGURIDAD.
2. ADAPTACION DE DEFENSAS Y RESGUARDOS.
3. UTILIZACION DE PROTECCIONES PERSONALES
4. IMPLANTACION DE NORMAS DE SEGURIDAD
4. SEÑALIZACION DE ZONAS DE RIESGOS.
5. MANTENIMIENTO PREVENTIVO.
1. SEGURIDAD EN DISEÑO. PROYECTO DE
INSTALACIONES
2. SEGURIDAD EN DISEÑO Y PROYECTO DE
EQUIPOS.
3. SEGURIDAD EN DISEÑO DE METODOS DE
TRABAJO
FACTOR
TECNICO
TECNICAS OPERATIVAS
1. INSPECIONES DE SEGURIDAD1. NOTIFICACIÓN DE ACCIDENTES
2. REGISTRO DE ACCIDENTES
3. INVESTIGACION DE ACCIDENTES
4. ANALISIS ESTADISTICO
PREVIAS AL ACCIDENTEPOSTERIOR AL ACCIDENTE
TECNICAS ANALITICAS
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Adaptación de Sistemas de Seguridad.
Adaptación de Dispositivos y Resguardos.
Normas de Seguridad y Señalización de Riesgos.
Divulgación y Acciones de Grupos.
Disciplina e Incentivos.
11. INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Se entiende por investigación de accidentes a la acción de indagar y buscar con el propósito de
descubrir relaciones causas-efecto.
Una investigación no está limitada a la aplicación de una norma de tipo estadístico sino que trata
de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares,
delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las
autoridades y al público.
La labor del investigador o investigadores concluirá en un informe a ser elevado a aquella
autoridad que ordenó la investigación.
Los pasos a seguir en un proceso de investigación son los siguientes:
Recolección de información
Análisis de los datos
Conclusiones
Recomendaciones
Este proceso es obvio y cada uno de ellos puede constituir un capítulo del informe de la
investigación.
La investigación exhaustiva y rigurosa de los accidentes e incidentes es un elemento
imprescindible de una política de seguridad de la Organización y una fuente insustituible de
adopción de medidas correctivas, que eviten la repetición de hechos similares o de otros, con las
mismas causas y fallas de gestión.
¿POR QUÉ SE DEBE INVESTIGAR?
Para reducir el número y gravedad de los accidentes mediante la detección de
ausencias, fallas y/o errores existentes, fundamentalmente de gestión, susceptibles de ser
corregidos.
En un estudio sobre 1.186 muertes acaecidas como consecuencia de accidentes, se
obtuvo:
El 61 % fue debido a fallas de gestión
El 18 % atribuible a fallas de los trabajadores
El 12 % a causa de fallas compartidas entre la gestión y los trabajadores
El 9% no clasificados
¿QUIÉN DEBE INICIAR Y REALIZAR LA INVESTIGACIÓN?
La investigación debe iniciarse por el mando responsable directo de la instalación o
equipo involucrado en el accidente – incidente, junto con sus colaboradores inmediatos y
el propio accidentado, si es posible. Las razones de esto son varias:
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Conoce mejor que nadie las circunstancias presentes del accidente.
Puede aportar interesantes medias correctoras
Al sentirse implicado, por tener que dar parte de todos los accidentes, tendrá
mayor interés en tomar las medidas necesarias para evitarlos.
Es un medio para involucrar directamente y responsabilizar a los mandos en
la seguridad integrándolos.
En algunos casos especiales o complejos, la investigación se realiza o complementa por
el Especialista en Prevención, acompañado por el mando directo y otro personal de la
línea relacionado con el caso.
¿QUÉ SE DEBE INVESTIGAR?
Se deben investigar en principio todos los accidentes e incidentes, independientemente
de su gravedad, dado que ésta tiene un cierto carácter fortuito.
¿CÓMO SE DEBE INVESTIGAR?
Existen diferentes modelos para el análisis de los accidentes – incidentes. Uno de los
más utilizados es el INRS que corresponde al “método del árbol de causas” que se aplica
al hecho concreto y permite averiguar las causas básicas de estos sucesos
11.1. EVALUACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
La evaluación del accidente de trabajo, obliga a una rápida acción del área productiva,
que debe complementarse con una pronta información del área de Higiene y Seguridad,
que encarnará la investigación del hecho.
LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE DEBEN BUSCARSE EN:
Una condición insegura
Un acto inseguro
Una conjunción de ambas
La condición insegura es fácilmente detectable por observación directa. El acto inseguro
es más fácil de detectar y puede tener origen en:
A. Falta de Aptitud Física y/o Psíquica
1. Visión deficiente
2. Audición deficiente
3. Contextura física inadecuada
4. Inestabilidad emocional, etc.
B. Actitudes Indebidas:
1. Exceso de confianza.
2. falta de atención
3. Indolencia
4. Suficiencia
5. Falsa hombría:
No respeta el método de trabajo,
Viola normas de seguridad,
No utiliza elementos de protección personal,
Bromea durante el trabajo,
Utiliza herramientas defectuosas o inadecuadas.
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C. Falta de Conocimiento y/o Entrenamiento
1. Desconocimiento del método de trabajo.
2. Ignorancia de los riesgos vinculados a la tarea
3. Entrenamiento deficiente.
De la gran cantidad de variables que influyen en el acto inseguro, en la actualidad, el
acto inseguro tradicional, se subdivide en:
1. Acto inseguro propiamente dicho: comprende el rubro de Actividades Indebidas.
2. Factor personal inseguro: comprende los rubros de Falta de Aptitud Física y/o
psíquica y falta de conocimiento y/o entrenamiento.
De esta manera, es posible simplificar la investigación del accidente y optimizar las
medidas correctivas a implementar.
11.2. ETAPAS DE LA INVESTIGACIÓN
11.2.1. RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN:
El primer paso de un proceso de investigación es obtener información
sobre lo ocurrido. Se debe llegar al lugar del hecho lo antes posible a fin
de evaluar la magnitud de los daños, asegurar el lugar y ubicar testigos
circunstanciales.
Los pasos a realizar en esta etapa son los siguientes:
Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de poder conservar las
evidencias, e impedir su desaparición, ya sea intencional o fortuita.
Buscar evidencias transitorias, tales como manchas de agua, huellas,
derrames de líquido, etc.
Tomar fotografías, hacer mapas y diagramas. En lo posible las
fotografías deberán ser tomadas por un fotógrafo profesional teniendo
en cuenta la posibilidad de ubicar el lugar donde fueron tomadas.
Esto se logra mediante anotaciones sobre la fotografía o mejor aún,
haciendo entrar en la misma algún punto de referencia. Esto es de vital
importancia en el caso de evidencias transitorias; es común fotografiar
indicaciones de instrumentos.
La señalización en mapas permite ubicar la zona del accidente y el uso
de diagramas sirve para indicar la zona afectada, localizar la posición
de los lesionados, etc.
El objeto de estas técnicas es ayudar al investigador a formarse una
imagen visual de lo ocurrido.
RECOLECTAR OBJETOS FÍSICOS.
En el lugar donde ocurrió un accidente quedan por lo general, objetos
tales como trozos provenientes de roturas o proyectados.
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Además, en ciertos casos es necesario tomar muestras de materiales para
determinar características físicas y químicas de los mismos (por ejemplo:
material de estructuras para ser analizado, muestras de aceite, de
combustible, etc.)
ENTREVISTAS CON TESTIGOS.
La información recolectada a través de entrevistas con testigos constituye
la parte más importante de la etapa de recolección de información.
Primeramente se tomarán las referencias del individuo como nombre,
edad, cargo, etc.
Posteriormente se debe pedir al mismo una descripción de los hechos y
recién entonces hacer las preguntas pertinentes. Es importante no tratar de
inducir respuestas en concordancia con la idea del investigador.
11.2.2. ANÁLISIS DE LOS DATOS
A partir de los primeros datos recolectados se formularán hipótesis que
conducirán a la búsqueda de datos para su conformación o rechazo.
Este proceso de formulación de hipótesis y búsqueda de datos es ayudado
mediante técnicas analíticas.
La recolección indiscriminada de datos así como la formulación de
hipótesis no basadas en datos son de poca utilidad.
Se verán dos técnicas analíticas en particular:
el análisis secuencial y
el análisis por cambios.
Dentro de las teorías causales sobre el origen de los accidentes se
encuentran la Teoría Secuencial y la Teoría Multifactorial.
La Teoría Secuencial propuesta originalmente por Kepner y Tregoe.
Sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenación de
hechos, constituyendo lo que se denomina una cadena causal.
La Teoría Multifactorial sostiene que la concurrencia simultánea de los
factores origina el accidente. Estoes un caso de causalidad conjuntiva.
Ambas teorías no son contradictorias sino que se complementan como se
podrá ver al hacer un análisis secuencial de un accidente.
EL ANÁLISIS SECUENCIAL
El uso de diagramas secuenciales es muy útil para organizar una
investigación, confirmando o negando la validez de los datos recogidos.
Esta técnica puede ser muy útil en la investigación de accidentes
automovilísticos. Los factores causales de un accidente pueden ser
clasificados como: directos, contribuyentes o sistémicos
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Generalmente un accidente no es el resultado de una sola secuencia de
eventos, sino de varias secuencias en forma simultánea.
Existen dos formas de hacer un análisis secuencial:
a) Mediante secuencias de transferencia de energía.
Este tipo de estudio no sólo revela lo ocurrido, sino que también
descubre que barreras o controles fallaron o no fueron incluidos
como medida de prevención
b) Mediante secuencias de eventos y factores causales.
Consiste en graficar en forma secuencial eventos y factores
causales directos, contribuyentes y sistémicos.
Este tipo de análisis incluye a las secuencias de transferencias de
energía. Los criterios generalmente adoptados para graficar secuencias
son los siguientes:
- Colocar los eventos en cadenas de izquierda a derecha.
- Colocar los eventos en cadenas en serie o en cadenas en
paralelo para representar secuencias simples o secuencias
simultáneas.
- La parte central del diagrama debe reservarse para los eventos
que conducen directamente al accidente.
- Los eventos supuestos por el investigador deben distinguirse de
los demás por algún tipo de notación.
- Los eventos que no tengan un orden secuencial deben dejarse
en suspenso hasta la finalización del diagrama.
Los criterios de descripción de eventos son los siguientes:
- Describir en forma simple el hecho ocurrido, no estados,
condiciones o circunstancias.
Factores Directos
Factores Contribuyentes
Factores Sistémicos
Factores Directos
Factores Contribuyentes
Factores Sistémicos
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- Basarse solamente en hechos comprobados.
- Cuantificar los eventos en la medida de lo posible.
- La descripción debe hacerse de modo que provengan del
evento precedente.
- En el caso que una condición combinada con un evento,
produzca otro evento, es preferible usar para la misma algún
símbolo distinto como un óvalo.
EJEMPLO DE APLICACIÓN:
Se analiza un accidente descripto en la revista Seguridad Industrial
YPF. El accidente se produjo cuando el trabajador se disponía a
realizar una soldadura en un tambor de 200 litros. Al comenzar la
operación se produjo una explosión, desprendiéndose el fondo del
tambor que golpeó al operario en la cara y atravesó el techo de
fibrocemento del galpón.
El trabajador, que murió como consecuencia de las heridas, realizaba
tareas de soldadura desde hacía seis años. El tambor no había sido
inertizado ni se le habían retirado los tapones.
Construcción del diagrama secuencial: Dado que el obrero tenía seis
años de experiencia en la función, se lo considera como causante
directo del accidente, aunque como causas contribuyentes se
consideran la falta de inertización y el hecho que no se destaparan los
recipientes al llegar al taller.
Además, es probable, (por eso se incluye en un óvalo) que el sistema
de supervisión y control no funcionara en forma aceptable. La
secuencia se desarrolla hasta que se produce la lesión en el trabajador
y se continúa hasta que la tapa llega al techo para tener una secuencia
meticulosa de las transferencias de energía.
Esta técnica analítica, que ha sido utilizada con éxito en la
investigación de accidentes automovilísticos, puede ser utilizada
provechosamente en la investigación de accidentes de trabajo.
En el caso analizado permite identificar factores sistémicos (supuesto
como: falta de supervisión y control, factores indirectos como: falta de
inertización y retiro de tapones, y factores directos, trabajador
descuidado).
De este modo, la gerencia puede determinar dónde debe dirigir sus
esfuerzos para prevenir hechos similares.
Falta de
Supervisión
y Control
Llegada de los
Tambores al
taller
Falta de Inertizacion y
Retiro de los Tapones
Trabajador
Descuidado
Operación de
Soldadura
Explosión Desprendimiento
de la tapa
La Tapa
lesiona al
Obrero
La Tapa
Atraviesa el
techo
CADENA
EVENTOS Y FACTORES CAUSALES
Falta de
Supervisión
y Control
Llegada de los
Tambores al
taller
Falta de Inertizacion y
Retiro de los Tapones
Trabajador
Descuidado
Operación de
Soldadura
Explosión Desprendimiento
de la tapa
La Tapa
lesiona al
Obrero
La Tapa
Atraviesa el
techo
CADENA
EVENTOS Y FACTORES CAUSALES
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EL ANÁLISIS POR CAMBIOS
La experiencia indica que uno de los factores más importantes en la
generación de accidentes son los cambios que se generan en un sistema, en un
proceso o en una tarea. Intuitivamente se dice, cuando ocurre un accidente:
¿qué pasó?, es decir, ¿qué cambios ocurrieron?
En toda investigación de accidentes debe establecerse un marco de referencia
de condiciones en las que no ocurren accidentes y luego comparar con la
situación accidental.
El proceso de análisis por cambios se ha derivado de una metodología de
análisis de problemas ideado por Kepner y Tregoe.
Estos autores definen como problema a toda desviación de una norma o de
algo establecido. En este caso, un accidente es un hecho que no debiera
ocurrir y que no está planeado.
EL PROCESO DE ANÁLISIS POR CAMBIO INVOLUCRA SEIS
PASOS:
1) Considerar la situación accidental.
2) Establecer una situación similar pero sin accidentes.
3) Comparar las situaciones 1) y 2).
4) Establecer todas las diferencias, aunque parezcan irrelevantes.
5) Analizar las diferencias para encontrar relaciones entre ambas situaciones.
6) Integrar la información en el proceso investigado.
En la siguiente figura se presentan en forma esquemática los seis pasos
anteriores.
Situación
Accidental
Comparar
Situación
Normal
Establecer
Diferencias
Analizar las
diferencias,
buscando su efecto
sobre el accidente
Integrar la
información en el
proceso de
investigación
Situación
Accidental
Comparar
Situación
Normal
Establecer
Diferencias
Analizar las
diferencias,
buscando su efecto
sobre el accidente
Integrar la
información en el
proceso de
investigación
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EJEMPLO DE APLICACIÓN: Se analizará el mismo caso anterior.
Para realizar este tipo de análisis es conveniente utilizar una planificación
estándar que se muestra en la figura anterior. Del exámen de la misma surge
que los principales cambios son:
La falta de cumplimiento de procedimientos correctos y
La falta de controles de dirección, referidos a una situación “normal”,
es decir, la situación en que se deberán realizar tareas.
Ambas técnicas analíticas son complementarias, ya que su aplicación
simultánea permite detectar distintos aspectos característicos de un accidente.
Así, por ejemplo, en el caso precedente analizado, el análisis secuencial
determinó como causante principal del accidente el error del trabajador,
mientras que el análisis por cambios producidos en la ejecución de la tarea
descripta, demuestra diferencias con respecto al procedimiento operativo
habitual.
En síntesis, la aplicación de metodologías sistemáticas en el análisis de
accidentes de trabajo, permite evaluar ciertas causales de los mismos que de
otra forma podrían pasar inobservadas.
PLANILLA DE ANALISIS POR CAMBIOS
Factores Situación
Presente
Situación
Anterior
Comparable
Diferencias Cambios
¿Qué?
Objeto
Energía
Defecto
Dispositivo
Protector
Falta de
inertización
Con tapones
puestos
Inertizado
Sin tapones
Falta de
inertización
Con tapones
No se cumple
con
procedimientos
correctos
¿Dónde?
En el objeto
En el proceso
Lugar
--------------- ------------ NO NO
¿Cuándo?
En tiempo
En proceso
--------------- ------------ NO NO
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PLANILLA DE ANALISIS POR CAMBIOS
Factores Situación
Presente
Situación
Anterior
Comparable
Diferencias Cambios
¿Quién?
Operador
Compañeros
Supervisor
Otros
--------------- ------------ NO NO
Tarea
Objeto
Procedimiento
Cualidad
Procedimiento
cambiado
Procedimiento
común
SI Cambios en
Procedimiento
Condición de
Trabajo
Medio Ambiente
Sobretiempo
En horario
Relaciones
--------------- ------------ NO NO
Evento
Desencadenante
--------------- ------------ NO NO
Controles de la
Dirección
Cadena de controles
Análisis de peligros
Monitoreo
Revisión de riesgos
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
Falta de control
Análisis de
peligros
Vigilancia
Revisión de
riesgos
Falta de
controles de la
Dirección
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11.2.3. CONCLUSIÓN O SÍNTESIS
La síntesis es la recomposición de lo separado por el análisis, es decir la
integración de los factores en un conjunto coherente. La síntesis o conclusión
es el resultado que engloba dentro de sí al cúmulo de apreciaciones que se
hicieron a lo largo de todo el proceso de investigación.
Es evidente que no hay una sola causa del accidente, sino un conjunto de
causas. La incorporación de causas probables en una conclusión es legítima, y
no debe desdeñarse su uso.
11.2.4. RECOMENDACIONES
Son todos aquellos cambios que deben realizarse para evitar la repetición del
accidente; deben ser medidas de orden práctico. Si se llevan a cabo, el paso
del tiempo constituirá la mejor prueba de su efectividad.
12. METODOLOGÍAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
12.1. MÉTODOS BASADOS EN LA ERGONOMÍA DEL SISTEMA
Un disfuncionamiento es un hecho no habitual o una modificación ocurrida en una
situación de trabajo. Este disfuncionamiento perturba la actividad del Sistema Hombre-
Máquina y lo aparta temporaria o definitivamente de su objetivo pudiendo producirse
incidentes o accidentes. Pueden darse los siguientes casos (Leplat)
1) Un disfuncionamiento origina un accidente
2) Un disfuncionamiento origina accidentes e incidentes
3) Un disfuncionamiento origina incidentes que a su vez causan accidentes
Este tercer caso es el más común. Es importante relacionar estos conceptos con los de
Wanner basados en la experiencia de la industria aeronáutica.
Wanner establece que un accidente ocurre cuando el punto de disfuncionamiento del
sistema rebasa un límite de seguridad.
Un sistema tiene un número de parámetros, cada uno de los cuales debe estar dentro de
límites determinados. O sea, el estado del sistema puede ser descripto de la siguiente
manera:
qI = ψ (p1, p2 ... pn)
Sea, por ejemplo, p1 velocidad de rotación, p2 temperatura, etc.
Para cada uno de esos parámetros pi, tendremos una zona 1 de funcionamiento normal,
una zona 2 de funcionamiento anormal y una zona 3 de funcionamiento peligroso.
D AD A
D
A
I
D
A
I
D I1 I2 I3 … AD I1 I2 I3 … A
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Esto ocurre para cada uno de los parámetros y se podría representar el funcionamiento del
sistema mediante un punto en un espacio de n dimensiones; cuando el punto de
funcionamiento sobrepasa uno de los límites, puede ocurrir un accidente.
Se puede hablar entonces de un dominio Q = Σ qi de estado de funcionamiento normal, del
cual se puede pasar a un dominio de funcionamiento anormal o a otro dominio de
funcionamiento peligroso. Los incidentes que pueden desestabilizar el sistema pueden
clasificarse en las siguientes categorías.
I1 : Falla de operador
I2 : Perturbaciones del medio
I3 : Fallas de Componentes
I4 : Falla de operación de recuperación (Ver tareas secundarias)
LA TAREA
Se ha visto que la interacción entre el hombre y la máquina constituye la tarea. Las tareas
son secuenciales y se componen de diversas operaciones i; al cabo de cada una de ellas el
sistema presenta un estado bien definida qi.
Cuando se termina una etapa y el sistema está en un estado qi, se debe emitir una orden Si
para cambiar del estado qi qi + 1.
Esquemáticamente una tarea puede describirse
Q = Q0 (estado inicial) Q1 Q2 Qf (fin de la tarea)
Quinot establece que para llevar a cabo una tarea son necesarios:
a) la acción de los mecanismos S de control del Sistema (regulación automática,
decisiones, etc.) y
b) los cambios de estado qi del sistema
Es decir, se tiene por un lado a la maquinaria vs el programa de producción.
Este programa incluye tomas de decisión, humanas u ordenes automáticas.
Algunas transiciones
qi qi + 1 (o Si Si + 1) permiten introducir opciones al sistema para llegar
al objetivo.
qo q1 qr-1 qr
Ordenes por decisión del programa
Estados del Sistema
so s1 sr-1 sr
qo q1 qr-1 qr
Ordenes por decisión del programa
Estados del Sistema
so s1 sr-1 sr
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EJEMPLO
Descripción de la salida de un tren desde la estación E0, a la hora H1 para llegar a la
terminal T, parando 10 minutos en cada estación intermedia.
Q0 : Estacionamiento en E0
S0 : Orden de partida de E0, a la hora 10
q1 : Recorrido E0 – E1
S1 : Orden de detención cuando el tren llega a E1, (h1)
q2 : Estacionamiento en E1
S2 : Orden de partida de E1 a la hora h1 + 10 min
Sf : Detención cuando el tren llega a T
q1 : Estacionamiento en T
Sf : Otra operación
TAREAS NORMALES
Un sistema se concibe para concretar un objetivo definido; la tarea para llevarlo a
cabo es la tarea normal. Esta tarea se compone de una secuencia de operaciones
T = 0 = Si, qi)
Las tareas pueden estar perfectamente programadas, como ocurre en el trabajo en
serie, o dejar cierto margen de decisión al trabajador, como en el mantenimiento.
Una tarea normal puede representarse simbólicamente por una línea que une el
origen de la operación con el objetivo.
T = 0
Origen 0 objetivo Esta línea resume el conjunto de secuencias para llegar al objetivo
PERTURBACIÓN DE LA TAREA NORMAL:
Tareas substitutas
Los incidentes sobrevienen aún en las tareas más planificadas y en ese caso el
trabajador debe idear tareas apropiadas, es decir otra secuencia de operaciones.
Cuando la secuencia principal T de una operación técnica deja lugar a una secuencia
secundaria T1 no programada, el sistema no está controlado en un sentido estricto y
se está frente a una situación riesgosa. Hay tres tipos de comportamiento en estos
casos.
Tipo I:
Recuperación total del incidente. El trabajador interrumpe la tarea y busca
resolver el incidente con los mismos medios y útiles que los asignados
originalmente.
Tipo II:
En muchos casos, el trabajador reemplaza en el momento del incidente la
tarea programada por otra menos formalizada que debe idear para lograr el
objetivo
X= Incidente0 X X= Incidente0 X0 X
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Esta tarea nueva T, compuesto de una secuencia de operaciones Σ1 (Si, qi)
que se denomina tarea substituta o vicaria.
Esta tarea substituta puede a su vez ser interrumpida por un nuevo incidente
(incidente I4) que dé origen a otra tarea substituta T2, y así sucesivamente.
En procesos automatizados es de gran importancia preveer cuáles pueden ser
esas eventuales tareas substitutas.
Tipo III:
En los casos anteriores y a pesar de la perturbación de la tarea normal, ha
podido llegarse al objetivo; en cambio, hay situaciones en que se interrumpe
la tarea sea porque el trabajador no puede idear una tarea substituta o porque
se altera la integridad del Sistema Hombre-Máquina.
Esto constituye un accidente (daño o bienes a personas) y se designa con un
circulo. Es necesario, antes de proceder a la recuperación y retorno a la tarea
normal, atender a los lesionados, reparar daños a las maquinarias y
eventualmente revisar globalmente la tarea normal.
Los accidentes pueden ocurrir en el curso de la tarea normal, pero se los
encuentra generalmente en las tareas substitutas.
12.1.1. EL ANÁLISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO
Se denomina análisis de seguridad en el trabajo (Job Safety Analysis) a una
técnica que permite identificar las causas potenciales de los accidentes y estudiar
las medidas para eliminarlas en una tarea determinada.
En rigor, un análisis de seguridad en el trabajo es un análisis de la tarea. Un
análisis de seguridad en el trabajo tiene cuatro pasos:
1) Selección de la tarea
Debe analizarse prioritariamente aquellos trabajos en que haya mayor
frecuencia y severidad de accidentes.
2) Delimitar las operaciones de la misma
El trabajo debe descomponerse en sus pasos sucesivos u operaciones; esto
puede hacerse observando el desempeño de un empleado experimentando y
registrando cada etapa con un estudio de métodos.
3) Identificar los peligros asociados a cada etapa
0 T10 T1
0 X
X
T1
T2
0 X
X
T1
T2
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Esto puede hacerse mediante observación pero también a través de la
experiencia obtenida de accidentes acaecidos previamente. Para cada etapa el
analista debe preguntarse:
Si el trabajador puede golpearse, o ser golpeado o ser golpeado por un
objeto, si puede ser apretado, raspado, etc.
Si corre el riesgo de caídas o esfuerzos excesivos.
Si está expuesto a gases, humos, ácidos, etc.
4) Recomendar controles y procedimientos
Las reglas y procedimientos se formularán para evitar los peligros
previamente identificados; a veces serán necesarios cambios en equipos y
materiales mientras que otras veces se requerirán cambios en procedimientos.
Los problemas se tratarán en forma específica evitando el “sea cuidadoso” o
“tome precauciones”. A continuación se da un ejemplo de análisis del trabajo
Hay planillas tipo de gran utilidad para sistematizar el Análisis de Seguridad
en el Trabajo.
12.2. MÉTODOS BASADOS EN ANÁLISIS DE CADENAS CAUSALES
Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una
manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que
dieron lugar a una pérdida.
Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y
cronológicamente a través de la cadena causal pasando por cada una de las etapas
que están indicadas en la siguiente figura. En cada etapa se buscan los
antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por qué.
En la cadenas causales pueden usarse dos tipos de compuertas lógicas, las
compuertas “y” y las compuertas “o”. Las compuertas “y” se representan de la
siguiente manera
Como puede verse, las causas A y B solo conducen a R cuando ambas están
presentes. Por lo tanto A y B son necesarios, pero no son condiciones suficientes.
No pueden, por si mismas, causar R.
A
B
R
A
B
R
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Una segunda posibilidad de combinar las causas A y B, es mediante una compuerta
“O”
Las causas A y B llevan a R, cuando al menos una de ellas esté presente. Ambas
son causas necesarias y suficientes. Este tipo de compuertas lógicas no se usa en
análisis retrospectivos, como son los análisis de accidentes de trabajo, sí se usan en
los análisis prospectivos (también llamados “árboles de eventos)
Los pasos a seguir para realizar el análisis son los siguientes:
ANOTAR TODAS LAS PÉRDIDAS.
El resultado de un accidente es la "pérdida" que puede involucrar a personas,
propiedad, procesos y, en última instancia, a las capacidades de producción.
Como primer paso en el análisis de las causas se deberá anotar cada pérdida
EJEMPLO: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO DERECHA
12.2.1. ANOTAR LOS CONTACTOS O FORMAS DE ENERGÍA QUE
CAUSARON LA PÉRDIDA
Este es el suceso anterior a la "pérdida", el contacto que podría causar o
que causa la lesión o daño.
Cuando se permite que existan las causas potenciales de accidentes,
queda siempre abierto el camino para el contacto con una fuente de
energía por encima de la capacidad límite del cuerpo o estructura.
A continuación se ofrecen algunos de los tipos más comunes de
transferencia de energía:
Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
Golpeado por (objeto en movimiento).
Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caída el
objeto y golpee el cuerpo).
Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
Atrapado entre (aplastado o amputado).
Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias
cáusticas, substancias tóxicas, ruido), etc.
Cuando se permite que existan condiciones inseguras (tales como:
máquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten actos
inseguros (como en la limpieza con gasolina), existe siempre la
posibilidad de contactos e intercambios de energía que dañan a las
personas, a la propiedad y/o al proceso.
A
B
RA
B
R
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El segundo paso del análisis de causas consiste en anotar al lado de cada
pérdida y anteponiéndola a las mismas, los contactos que dieron lugar a la
pérdida.
Ejemplo:
HERIDA INCISO CONTUSA
EN MANO DERECHA
MANO DERECHA
AMPUTADA
PALMA DE LA MANO
HERIDA POR LA PUNTA
DE UN DESTORNILLADOR
INFECCIÓN EN
HERIDA POR NO
SER
DESINFECTADA
12.2.2. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS (ACTOS Y
CONDICIONES INSEGURAS O SUBESTÁNDAR).
Las "causas inmediatas" de los accidentes son las circunstancias que se
presentan justo ANTES del contacto.
Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en
"actos inseguros" (o comportamientos que podrían dar paso a la
ocurrencia de un accidente) y "condiciones peligros as" (o circunstancias
que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente).
Son actos y condiciones subestándar, que constituyen las causas
inmediatas por lo general,
Por ejemplo las siguientes:
CONDICIONES PELIGROSAS O SUBESTANDAR
Protecciones y resguardos inadecuados - Equipos de protección
inadecuados o insuficientes - Herramientas de protección inadecuada o
insuficiente - Espacio limitado para desenvolverse - Peligro de explosión
o incendio - Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos,
emanaciones metálicas, vapores, entre otros.
El tercer paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada
contacto las causas inmediatas que lo originaron. El proceso se consigue
preguntando el por qué de cada contacto. Se pueden utilizar como
referencia listas de actos y condiciones inseguras.
Ejemplo:
PERDIDAS: HERIDA INCISO CONTUSA EN MANO
DERECHA
CONTACTO: PALMA DE LA MANO HERIDA POR
LA PUNTA DE UN DESTORNILLADOR
ACTOS INSEGUROS O SUBESTANDAR
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Operar equipos sin autorización - No señalar o advertir - Fallo en
asegurar adecuadamente - Operar a velocidad inadecuada - Poner fuera de
servicio los dispositivos de seguridad, entre otros.
CAUSAS INMEDIATAS:
Uso de destornillador de tamaño inadecuado
Punta de destornillador gastada
Ranura de inserción en tornillo de material muy blando
Se sujeta el tornillo sin usar equipo de protección individual
Se reutiliza un tornillo gastado
Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno
12.2.3. ELABORAR LISTADO DE CAUSAS BÁSICAS (FACTORES
PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO)
Las causas básicas corresponden a las causas reales que se manifiestan
detrás de los síntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos
inseguros y condiciones peligrosas; a aquellos factores que, una vez
identificados, permiten un control significativo. A menudo, se les
denomina causas orígenes.
Esto se debe a que las causas inmediatas (los síntomas, los actos
inseguros y condiciones peligrosas) aparecen, generalmente, como
bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de
controlarlas, se requiere un poco más de investigación.
Las causas básicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a
continuación, y se dividen en dos categorías importantes:
FACTORES PERSONALES. Entre los que cabe señalar: Capacidad
inadecuada - Falta de conocimiento – Falta de habilidad - Tensión
(stress), entre otros.
FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE LABORAL): Diseño inadecuado - Compras incorrectas - Herramientas, equipos y
materiales inadecuados, entre otros.
El cuarto paso del análisis de causas consiste en anteponer para cada acto
inseguro o condición insegura subestándar las causas básicas (factores
personales y factores del trabajo) que lo originaron.
El proceso se consigue preguntando el por qué de cada acto inseguro o
condición insegura o subestándar.
Se puede utilizar como referencia listas de factores personales y factores
del trabajo.
EJEMPLO:
CAUSA INMEDIATA:
Uso de destornillador de
tamaño inadecuado
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CAUSAS BÁSICAS:
Selección inadecuada de la
herramienta
Normas de trabajo
inadecuadas
Conocimiento deficiente en el
uso y selección de las
herramientas
Falta de instrucciones previas
escritas del trabajo
12.2.4. ELABORAR LISTADO DE FALTAS DE CONTROL
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la Gerencia:
planificación - organización – dirección y control. Estas funciones
corresponden a la labor que debe desempeñar cualquier mando.
Sin un Sistema de Prevención, con sus normas y procedimientos, y sin un
control del mando adecuado se da origen a la secuencia de causa-efecto y,
a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a pérdidas.
Existen tres razones comunes que originan una falta de control.
Existencia de:
1) sistemas de prevención no adecuados,
2) normas ó procedimientos del sistema no adecuadas, y
3) incumplimiento de las normas y procedimientos.
El quinto paso del análisis de causas consiste en identificar precisamente
que normas o procedimientos del sistema de prevención no son
adecuados, ó no existen ó no se cumplen (evaluación de riesgos,
programa de inspecciones, programa de formación, vigilancia de la salud,
control de contratas, etc…), y que por lo tanto pueden dar origen a toda la
cadena causal.
MEDIDAS
CORRECTIVAS
CAUSAS
BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
CONTACTO
ACCIDENTE
/ INCIDENTE
PERDIDAS Y
LESIONES
-
Formación/Informac
ión
- Instrucción en el
trabajo diario
- Procedimiento de
trabajo
- Norma de
FACTORES
PERSONALES
-Selección
inadecuada de la
herramienta. No
evalúa la herramienta
Necesaria
-Conocimiento
deficiente.
- Falta de preparación
ACTOS INSEGUROS
- Uso de destornillador de
tamaño inadecuado
- Sujeción de tornillo sin usar
equipo de protección personal
- Reutilizar un tornillo
gastado
- Velocidad excesiva por
finalizar trabajo antes de fin
de turno
Palma de la
mano herida por
la punta de un
destornillador
Herida inciso
contusa en
mano derecha
MANO
AMPUTADA
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MEDIDAS
CORRECTIVAS
CAUSAS
BASICAS CAUSAS INMEDIATAS
CONTACTO
ACCIDENTE
/ INCIDENTE
PERDIDAS Y
LESIONES
Dirección exigiendo
instrucción previa al
trabajo
en el uso y selección
de herramientas.
FACTORES DEL
TRABAJO
- Normas de trabajo
inadecuadas.
.-No existen normas
escritas sobre el tipo
de herramienta a
utilizar
-Dirección deficiente.
No se dan
instrucciones previas
al trabajo, a falta de
normas de trabajo
CONDICIONES
PELIGROSAS
- Punta de destornillador
gastada
- Ranura de inserción en
tornillo de material muy
blando
ACTOS INSEGUROS
- El trabajador se venda la
herida en su casa sin
desinfectar.
.- No acude al médico
.- Ni el trabajador ni sus
compañeros informan del
suceso al encargado
CONDICIONES
PELIGROSAS
- No existen botiquines de
primeros auxilios en los
talleres ni local de primeros
auxilios en la Fábrica
.- No existe personal
cualificado en primeros
auxilios
Infección en
herida por no
ser desinfectada
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A continuación presentamos un cuadro de análisis causal en el triple nivel de causas
anteriormente mencionado, En el que partiendo de los fallos de sistema y siguiendo el
encadenamiento causal se llega al accidente
ANALISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL
FA
LL
OS
D
EL
S
IST
EM
A
FALLAS EN EL SISTEMA DE PREVENCION DE RIESGOS LABORALES
Planificación
Entrenamiento de la administración
Evaluación de riesgos
Inspecciones planeadas
Análisis de procedimientos de trabajo
Investigación de accidentes/incidentes
Procedimientos planeados del trabajo
Preparación para emergencias
Reglamentos de la organización
Sistema de la formación de los
trabajadores
Procedimiento vigilancia de la salud
Sistema de evaluación del programa
Controles de ingeniería
Consulta y participación trabajadores
Procedimiento de comunicaciones con
grupos
Coordinación actividades
empresariales
Contratación y colocación
Controles de adquisición equipos
CA
UA
S B
AS
ICA
S
FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
Capacidad inadecuada
o Física/fisiológica
o Mental/sicológica
Falta de conocimiento
Falta de habilidad
Tensión (stress)
o Física/fisiológica
o Mental/sicológica
Motivación inadecuada
Supervisión insuficiente
Diseño inadecuado
Adquisiciones incorrectas
Mantenimiento inadecuado
Herramientas, equipos y materiales
Inadecuados
Normas de trabajo deficientes
Uso y desgaste
Abuso y mal uso
CA
US
AS
IN
ME
DIA
TA
S
ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS
Operar equipos sin autorización
No señalar o advertir
Fallo en asegurar adecuadamente
Operar a velocidad inadecuada
Poner fuera de servicio los dispositivos
de seguridad
Eliminar los dispositivos de seguridad
Usar equipo defectuoso
Usar los equipos de manera incorrecta
Emplear en forma inadecuada o no usar
los equipos de Protección personal
Instalar carga de manera incorrecta
Almacenar de manera incorrecta
Levantar objetos de forma incorrecta
Adoptar una posición inadecuada
Realizar mantenimiento de los equipos
en marcha
Trabajar bajo la influencia del alcohol
y/u otras drogas
Equipos de protección inadecuados o
Insuficientes
herramientas de protección
Inadecuadas o Insuficientes
Espacio limitado para desenvolverse
Sistemas de advertencia insuficientes
Peligro de explosión o incendio
Orden y limpieza deficientes en el
lugar de Trabajo
Condiciones ambientales peligrosas:
gases, Polvos, humos, emanaciones
metálicas, Vapores.
Exposiciones a ruidos
Exposiciones a radiaciones
Exposiciones a temperaturas altas o
bajas
Iluminación excesiva o deficiente
Ventilación insuficiente
A C C I D E N T E
FORMA DEL ACCIDENTE
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ANALISIS CAUSAL EN TRIPLE NIVEL
Golpe contra (tropezando o chocando)
Golpeado por (un objeto en
movimiento)
Caída a un nivel inferior
Caída al mismo nivel
Atrapado entre objetos
Cogido en (agarrado, colgado)
Cogido entre (aplastado, amputado)
Contacto con (electricidad, calor,
frío, Radiación, productos caústicos,
productos Tóxicos, ruido)
Sobretensión
CALIFICACION DE LOS DAÑOS
SALUD PROPIEDAD PROCESO LESIÓN O ENFERMEDAD (MUY GRAVE – GRAVE–
LEVE)
CATASTRÓFICO – MAYOR – SERIO Y MENOR
· CATASTRÓFICA – MAYOR – SERIA - MENOR
12.3. MÉTODO DEL ARBOL DE CAUSAS
Se trata de un diagrama que refleja la reconstrucción de la cadena de antecedentes
del accidente, indicando las conexiones cronológicas y lógicas existentes entre
ellos.
En este sentido podemos decir que el “Árbol de Causas” es la representación
gráfica, del encadenamiento de causas que han provocado directa o indirectamente
el accidente.
A partir del accidente se construye el árbol, interrogando a cada hecho sobre su
causa y sobre el carácter necesario y suficiente de la misma.
El árbol causal refleja gráficamente todos los hechos recogidos y las relaciones
existentes sobre ellos, facilitando, de manera notable, la detección de causas
aparentemente ocultas y que el proceso metodológico seguido nos lleva a
descubrir.
Iniciándose en el accidente, el proceso va remontando su búsqueda hasta donde
tengamos que interrumpir la investigación. El árbol finaliza cuando:
1. Se identifican las causas primarias o causas que, propiciando la génesis de
los accidentes, no precisan de una situación anterior para ser explicadas.
Estas causas están relacionadas con el sistema de gestión de prevención de
riesgos laborales de la empresa.
2. Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta, se desconocen los
antecedentes que propiciaron una determinada situación de hecho.
La investigación de accidentes, ayudada por la confección del árbol de causas,
tiene como finalidad averiguar las causas que han dado lugar al accidente y
determinar las medidas preventivas recomendadas tendentes a evitar accidentes
similares y a corregir otros factores causales detectados, en particular los referentes
a los fallos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales.
En este encadenamiento, pueden aparecer cuatro tipos de relaciones lógicas entre
los sucesos vinculados al accidente:
una CADENA: un hecho, una única causa.
una CONJUNCIÓN: un hecho, varias causas.
una DIVISIÓN: Varios hechos, derivan de una causa.
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una INDEPENDENCIA: un hecho no es antecedente de causa
(independencia).
12.3.1. NATURALEZA DE LAS LESIONES
Como se sabe los accidentes que afecten sal hombre son consideradas
como lesiones, pudiendo determinarse las mismas como:
1. LESIÓN INCAPACITANTE: implica pérdidas de días de
trabajo. El trabajador permanece alejado de su tarea durante más
de una jornada habitual.
2. LESIÓN NO INCAPACITANTE: sin pérdidas de días de
trabajo
3. INCAPACIDAD TOTAL O PARCIAL TEMPORAL
4. INCAPACIDAD PARCIAL PERMANENTE: el trabajador se
reintegra con disminución de capacidad laboral-
5. INCAPACIDAD TOTAL: implica el fin de la vida útil de
trabajo.
El accidente de trabajo puede involucrar a hombres, máquinas, equipos,
instalaciones, herramientas, materiales (materia prima, en proceso o
producto terminado).
o Cuando el accidente involucra al hombre, decimos que este ha
sufrido una LESION.
o Cuando el accidente involucra equipos, máquinas, instalaciones,
herramientas o tiempo, no personas, decimos haber sufrido un
SINIESTRO.
o Cuando el accidente, no produce daños (ni lesión, ni siniestro) se
define como INCIDENTE.
EJEMPLO:
1. Herida cortante con herramienta filosa (lesión)
2. Choque de autoelevador con estiba (siniestro)
3. Caída de una pieza desde banco de trabajo sin afectar al operador
(incidente)
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12.3.2. CARACTERISTICAS DEL METODO:
Permite el análisis de los accidentes de trabajos con miras a la
prevención
Presenta un lógica de pensamiento distinta a la convencional,
excluyendo la búsqueda de “culpables”
Permite detectar factores recurrentes en la producción de los mismos
con el fin de controlar o eliminar los riesgos en la fuente.
Permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa
Facilita una mejor gestión en la prevención y permite una
disminución del número de accidentes
Establece una práctica de trabajo colectivo
12.3.3. ¿CÓMO SURGIÓ ESTE MÉTODO?
1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA -
(Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos)
1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-
comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se
abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de
disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que
intervienen en la génesis de los accidentes.
1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et segurité”- la causa y el
culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de
accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código
gráfico
INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue
traducido y publicado en Argentina en 1990
1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET
capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha
se difunde en Argentina.
12.3.4. ¿PARA QUÉ SIRVE ESTE MÉTODO?
Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención
Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente
Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los
riesgos en su misma fuente.
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12.3.5. SEGÚN ESTE MÉTODO:
El accidente no es casual y siempre obedece a una causalidad
El accidente obedece a una conjunto de elementos en interacción:
Sistema Hombre – Máquina – Medio, el cual a su vez es un sistema
evolutivo.
Es por ello que no existen errores meramente humanos ni meramente
técnicos.
12.3.6. ETAPAS DEL MÉTODO
El método del árbol de causas se divide en 4 etapas:
Etapa I: Recolección de la información / Toma de Muestras
Etapa II: Construcción del Árbol de Causas que ha conducido al
accidente-incidente
Etapa III: Determinación de las Medidas y Acciones Correctivas
posibles
Etapa IV: Discusión y decisión
ETAPA I: RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Para poder realizar el árbol de causas, previamente es necesario haber llevado a cabo
una toma de datos. Se trata de reconstruir “in situ” las circunstancias que
concurrieron en el momento inmediatamente anterior al accidente y que permitieron
o posibilitaron la materialización del mismo.
Ello exige recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente
material, las condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del
puesto de trabajo, la formación y experiencia del accidentado, los métodos de
trabajo, la organización de la empresa, etc.
Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir
secuencialmente cómo se desencadenó el accidente.
PARA REFLEXIONAR
¿CUÁL ES EL DISCURSO DE CADA UNO?
GERENTE
TEC SHA
DELEGADO
SINDICAL
TRABAJADOR
CALIDAD DE LA INFORMACION:
A continuación se hace referencia al mismo hecho de tres maneras diferentes:
Durante el período Julio 2001 – Junio 2002 hubo un 20 % menos de
accidentes que los denunciados durante el año inmediatamente anterior.
CULPABLE
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La disminución de la accidentología se debe a una reducción de la actividad
laboral.
La gestión preventiva llevada a cabo por las ART son satisfactorias.
Cada formulación tiene un contenido distinto: la primera se trata de un hecho, la
segunda de una interpretación, y la tercera un juicio.
HECHOS: Son las afirmaciones, (igual que los datos). Pueden ser verdaderos o
falsos. Las afirmaciones son muy características, son una unidad de información.
Se encargan de describir o medir.
INTERPRETACIONES: Son una evaluación. Un hecho o un dato es evaluado
por un cuerpo de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos. Estos últimos
son los que el conjunto acepta como norma
LOS JUICIOS: son una evaluación, pero con un calificativo. El que emite el
juicio, se constituye a él mismo como norma o ley. El juicio es “lo subjetivo”.
En la acción de recabar los datos anteriores hay que tener presente varios
criterios:
Evitar la búsqueda de responsabilidades. Una investigación técnica del
accidente persigue identificar “causas” (factores), nunca responsables.
Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y
objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
Evitar hacer juicios de valor durante la “toma de datos”. Los mismos serían
prematuros y podrían condicionar desfavorablemente el desarrollo de la
investigación.
Realizar la Investigación del Accidente lo más inmediatamente posible. La
toma de datos deberá realizarse en el mismo lugar donde haya tenido lugar el
accidente, verificando que no se han modificado las condiciones del lugar.
Comprobar si la situación de trabajo en el momento del accidente se
correspondía a las condiciones habituales o se había introducido algún
cambio ocasional.
Obtener declaraciones, si es posible, del propio accidentado, testigos
presenciales, otros trabajadores que ocupen o hayan ocupado ese puesto de
trabajo, mandos, miembros de la organización preventiva de la empresa y
representantes de los trabajadores (delegados de prevención). Es conveniente
realizar las entrevistas de forma individualizada.
Descomponer la situación de trabajo en elementos de indagación: Lugar,
Horario, Tarea, Máquinas y Equipos, Individuo, Ambiente físico,
Organización.
Recopilar prioritariamente todos los hechos diferenciales o cambios
acaecidos en relación con la rutina normal de trabajo.
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Comenzar por la lesión y remontar lo más lejos posible.
La información que se deberá solicitar es un relato cronológico de lo que sucedió
hasta el desencadenamiento del accidente.
Si es preciso, efectuar fotografías y recoger muestras para realizar su posterior
análisis. En su caso, realizar mediciones ambientales.
Es conveniente tratar de detectar el mayor número de factores causales posibles.
Analizar cuestiones relativas tanto a condiciones materiales de trabajo, como
organizativas y de comportamiento humano aumenta la riqueza preventiva de la
investigación.
ETAPA II: CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL DE CAUSAS
ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS
El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las
relaciones entre los hechos que han contribuido a la producción del accidente.
Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes
y ocasionales:
El árbol de causas o diagrama de factores del accidente, persigue evidenciar las
relaciones entre los hechos que han contribuido en la producción del accidente
El árbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo partiendo del suceso
último: daño o lesión, aunque puede también construirse de derecha a izquierda o
de izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la lesión o del daño.
A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue
con la conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho,
respondiendo a las preguntas siguientes:
¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera?
¿Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
¿Qué antecedente (Y) ha causado directamente el hecho (X)?
¿Dicho antecedente (Y) ha sido suficiente, o han intervenido también
otros antecedentes (Y,Z,...)?
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos
con distintas situaciones:
PRIMERA SITUACIÓN – (CADENA): El hecho (X) tiene un sólo antecedente
(Y) y su relación es tal que el hecho (X) no se produciría si el hecho (Y) no se
hubiera previamente producido.
Hecho Ocasional
Hecho Permanente
Hecho Ocasional
Hecho Permanente
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(X) e (Y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:
Cadena (Y) --------------- (X)
Ejemplo de “cadena”:
Se rompe el gancho (Y) de una grúa y se cae la carga suspendida (X). La caída de la
carga, el hecho (X) tiene su antecedente en la rotura del gancho (Y).
SEGUNDA SITUACIÓN – (CONJUNCION): El hecho (X) no se produciría si el
hecho (Y) no se hubiese previamente producido, pero la sola producción del hecho
(Y) no entraña la producción del hecho (X), sino que para que el hecho (X) se
produzca es necesario que además del hecho (Y) se produzca el hecho (Z).
El hecho (X) tiene dos antecedentes (Y) y (Z).
Se dice que (Y) y (Z) forman una conjunción que produce (X) y esta relación se
representa gráficamente del siguiente modo
(Y)
Conjunción (X)
(Z)
(Y) y (Z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí,
es decir, para que se produzca (Y) no es preciso que se produzca (Z) y a la inversa.
Ejemplo de “conjunción”:
Una tubería de la instalación de aire comprimido golpea en la cabeza (X) a un
trabajador que pasaba por el lugar (Y), al producirse la rotura de la tubería (Z) por
acción de la presión.
La rotura de tubería (Z) y la presencia del trabajador en el lugar (Y) en el lugar de la
instalación que se rompe son dos hechos independientes entre sí, pero que se requiere
que sucedan simultáneamente para que tenga lugar el accidente
TERCERA SITUACIÓN - DISYUNCION: Varios hechos (X1), (X2) tienen un
único hecho antecedente (Y) y su relación que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se
producirían si previamente no se produjera el hecho (Y).
Esta situación en que un único hecho (Y) da lugar a distintos hechos consecuentes
(X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa
gráficamente del siguiente modo:
(X1)
Disyunción (Y)
(X2)
(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí,
es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.
Ejemplo de “disyunción”.
Un corte imprevisto de corriente eléctrico (Y) origina el fallo de una máquina (X1) y
la caída por las escaleras de un trabajador por falta de visibilidad (X2).
En este caso el corte imprevisto de la corriente eléctrica (Y) da lugar a dos hechos
consecuentes: el fallo de la máquina (X1) y la caída del trabajador por las escaleras
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(X2). Por otra parte, el fallo de la máquina (X1) y la caída de un trabajador por las
escaleras (X2) son dos hechos independientes que no están relacionados entres si.
En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (X2), no es necesario que
falle la máquina (X1).
CUARTA SITUACIÓN- (INDEPENDENCIA): No existe ninguna relación entre
el hecho (X) y el hecho (Y) de modo que (X) puede producirse sin que se produzca
(Y) y viceversa.
Se dice que (X) e (Y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica,
(X) e (Y) no están relacionados.
Independencia (Y) (X)
Ejemplo de “independencia”.
El atrapamiento de la mano de un operario en el punto de operación (X) y la rotura
de un gancho de una grúa (Y) distante de la máquina.
EJEMPLO DE APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CASUAS:
En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una población, se
efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual,
el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra con que
no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de la empresa, y
que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.
Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del
habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido a la lluvia,
por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas.
Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y
choca contra un árbol, resultando gravemente herido.
La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efectúa en el camión de
reparto y una posterior revisión, demostró que los frenos estaban en mal estado.
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ETAPA III: DETERMINACIÓN DE LAS MEDIDAS Y ACCIONES
CORRECTIVAS
Una vez que se han establecido las causas iniciales que han conducido al
acontecimiento no deseado, se podrán observar los hechos que serían suficientes
suprimir para que no ocurriera. También se podrán identificar los Factores Potenciales
de Accidentes (FPA). En esta etapa se concreta una lista de soluciones posibles para
evitar la aparición del mismo o similar accidente y/o la reducción del riesgo.
ETAPA IV: DISCUSIÓN Y DECISIÓN
Esta última etapa consiste en provocar una reunión para discutir las medidas posibles
planteadas y decidir cuáles se llevarán a cabo. Cada medida es analizada, utilizando
los siguientes criterios:
Estabilidad de la medida en el tiempo
Simplicidad para el operador
No desplazamiento del riesgo
Alcance general de la medida
Acciones que actúan prioritariamente sobre las causas básicas, antes que
sobre las causas inmediatas
Plazo de aplicación
Relación eficacia/costo.
¿CUÁNDO SE DEBE INICIAR LA INVESTIGACIÓN?
Lesión del Conductor
Choque con Árbol
No responden los Frenos
Pendiente
Fuerte
Frenos en
mal Estado Sobrecarga
Vía Alternativa
Vía Usual
Colapsada
Lluvia
Evitar un
segundo
Viaje
No se revisa
la furgoneta
Furgoneta
Auxiliar
Camión
Habitual No
Arranca
Lesión del Conductor
Choque con Árbol
No responden los Frenos
Pendiente
Fuerte
Frenos en
mal Estado Sobrecarga
Vía Alternativa
Vía Usual
Colapsada
Lluvia
Evitar un
segundo
Viaje
No se revisa
la furgoneta
Furgoneta
Auxiliar
Camión
Habitual No
Arranca
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Es un hecho evidente que con el transcurso del tiempo se pierden detalles que pueden
ser importantes para la investigación. Salvo por razones de fuerza mayor, se debe
iniciar la investigación en un tiempo no superior a 24 horas. Se debe inculcar al
personal de mando su obligación de contribuir en los 4 puntos básicos siguientes:
Invitación a todo el personal para que informe sobre cualquier
acontecimiento indeseable
Colaboración cuando se le requiera para la investigación de accidentes –
incidentes
Facilitación de la comunicación de las enseñanzas obtenidas de las
investigaciones
Certeza de la implementación de las medidas que se decidan adoptar
ETAPA V - ANALISIS ESTADISTICO
El análisis estadístico de los accidentes del trabajo como técnica general analítica de
seguridad, es fundamental ya que de la experiencia pasada bien aplicada, surgen los
datos para determinar, los planes de prevención, y reflejar a su vez la efectividad y el
resultado de las normas de seguridad adoptadas para orientar las técnicas operativas.
En resumen los objetivos fundamentales de las estadísticas son:
Detectar, evaluar, eliminar o controlar las causas de accidentes.
Dar base adecuada para confección y poner en práctica normas generales y
específicas preventivas.
Determinar costos directos e indirectos.
Comparar períodos determinados, a los efectos de evaluar la aplicación de las
pautas impartidas por el Servicio y su relación con los índices publicados por
la autoridad de aplicación.
De aquí surge la importancia de mantener un registro exacto de los distintos accidentes
del trabajo (algo que a pesar de ser exigido en el art. 30 de la Ley 19587,donde se
informa de la obligatoriedad de denunciar los accidentes de trabajo, no ha sido posible
realizar estadísticas serias debido al marcado subregistro de los mismos.).
Es por esto, que en la Ley de riesgos del trabajo, Art. 31,se obliga a los empleadores a
denunciar a la A..R.T y a la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, todos los
accidentes acontecidos, caso contrario, la A.R.T, no se halla obligada a cubrir los
costos generados por el siniestro.
Estos datos son vitales para analizar en forma exhaustiva los factores determinantes
del accidente, separándola por tipo de lesión, intensidad de la misma, áreas dentro de
la planta con actividades más riesgosas, horarios de mayor incidencia de los
accidentes, días de la semana, puesto de trabajo, trabajador estable ó reemplazante en
esa actividad, etc.
Se puede entonces individualizar las causas de los mismos, y proceder por lo tanto a
diagramar los distintos planes de mejoramiento de las condiciones laborales y de
seguridad, para poder cotejar año a año la efectividad de los mismos.
Con la idea de medir el nivel de seguridad en una planta industrial se utilizan los
índices de siniestralidad expuestos en el punto 14.
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INSPECCIONES DE SEGURIDAD Es la técnica de seguridad de carácter preventivo, que tiene como objetivo principal la
detección de riesgos de accidentes
Como Técnica de Seguridad, la Inspección de Seguridad puede quedar planteada, tanto
para el conjunto de las condiciones de trabajo existentes en un empresa, como en una
sección o puesto de trabajo.
12.4. METODO DEL SCRA (SINTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCION)
La metodología denominada SCRA (Síntoma -> Causa -> Remedio -> Acción) se
utiliza para resolución de problemas triviales en el ámbito de la calidad y puede ser
utilizada de forma sencilla para el análisis de causas de accidentes e incidentes de
consecuencias leves ó moderadas y potencial de la misma magnitud y en los que el
suceso no tiene gran complejidad.
Éste análisis se realizará en grupo, por el equipo más adecuado de investigación
del accidente/incidente.
El análisis se basa en los siguientes pasos:
SINTOMA: Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
CAUSA: Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose
repetidamente, hasta 5 veces, ¿porqué? , hasta encontrar la causa raíz del
accidente/incidente.
REMEDIO: Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo
que investiga.
ACCION: Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones
detalladas, en un plan de acción.
La parte del análisis de causas, como se indica, se basa en preguntarse hasta cinco
veces ¿por qué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se
convierte en consecuencia y su porqué sería la causa ó antecedente.
La causa real suele manifestarse en el nivel de la quinta causa:
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Apliquemos el método al ejemplo del conductor repartidor de pan que hemos
utilizado para ilustrar el método del árbol de causas.
SINTOMA
¿Qué?: Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los
frenos y choca contra un árbol resultando gravemente herido.
¿Quién? : conductor- repartidor
¿Dónde?: En pendientes pronunciadas de carretera secundaria
¿Cuándo?: cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en
jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la vía habitual
colapsada por la lluvia.
¿Cómo?: Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión
de reparto, y no querer efectuar dos viajes.
CAUSA Choque con un árbol
No responden los frenos Fuerte pendiente
Vía alternativa auxiliar Vía usual colapsada
Lluvia Frenos en mal estado
No se revisa la furgoneta Furgoneta auxiliar
Camión no arranca Sobrecarga
Evitar un segundo viaje
Accidente
1º Causa
2º Causa
3º Causa
4º Causa
5º Causa
Causa Real
Accidente
1º Causa
2º Causa
3º Causa
4º Causa
5º Causa
Causa Real
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REMEDIO
Revisar periódicamente furgoneta auxiliar.
Incluir frenos como aspecto crítico.
No sobrecargar furgoneta
Chequeo previo de camión
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes
ACCION
Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas,
señalando responsable, plazo de ejecución y presupuesto.
12.5. DIAGRAMA DE ISHIKAWA O ESPINA DE PESCADO (DIAGRAMA
CAUSA-EFECTO)
El Diagrama de Ishikawa es un método de análisis de causas utilizado
habitualmente para problemas complejos en el área de calidad.
El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes.
Sobre todo en casos de accidentes graves ó incidentes de alto potencial, en los que
el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden
ser las causas principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que
influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son:
MÉTODO: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de
trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en
condiciones de seguridad.
PERSONA: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber
contribuido a que ocurra el accidente/incidente. Situación anímica,
permanencia en el trabajo, falta de formación,...
MATERIAL: Se debe determinar qué Equipos de protección individual
utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o
se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPP más para
desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias
peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico,...
MÁQUINA/EQUIPO/INSTALACIÓN: Se deben determinar todos los
factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de
trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que
ocurra el accidente /incidente.
Para la representación del Diagrama, se parte a la derecha de la hoja del suceso que
ha ocasionado la pérdida y desde la izquierda se traza una flecha que divide la hoja
en la que lo estamos representando por la mitad.
Hacia esta línea central se dirigen cuatro flechas que agrupan cada una a los
aspectos indicados (método, persona, material, equipo).
Las causas que tienen que ver con cada uno de estos aspectos se agrupan en torno a
cada flecha siguiendo el mismo sistema.
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Para completar dichas causas se puede utilizar el sistema de los cinco porqués.
Cada antecedente encontrado al preguntar por qué, se sitúa en una flecha que según
el nivel de por qué se va situando de forma paralela a la central que va a parar a la
flecha principal del aspecto.
Así, el siguiente antecedente estará en una fecha paralela a la del aspecto y que
termina en la anterior horizontal. Y así hasta llegar a las causas raíz en cada rama.
El aspecto que toma el Diagrama es el de una espina de pescado, por eso también
se denomina Diagrama de espina de pescado.
EQUIPO MATERIAL
PERSONA METODO
ACCIDENTE
INCIDENTE
EQUIPO MATERIAL
PERSONA METODO
ACCIDENTE
INCIDENTE
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EJEMPLO
13. ANÁLISIS SISTÉMICO DE ACCIDENTES Y FALLAS SISTÉMICAS
En este método se estudian los componentes adicionales en una investigación de accidentes, es
decir todos los elementos organizativos y de sistemas que influyen sobre el accidente.
La investigación de accidentes es, una investigación sobre hechos acaecidos, carece de parte
experimental, salvo en lo relativo a equipos (por ejemplo en estudios de estructuras de
automóviles, donde se prueba la resistencia mediante choques, los ensayos de equipos de
protección personal, tales como resistencia a impactos en cascos, resistencia a la tracción de
cinturones de seguridad, etc.)
Por otra parte, es común que los resultados de una investigación sean influenciados por la
organización; en efecto, sus resultados pueden afectar directa o indirectamente tanto a la
organización como a sus miembros, por lo que se ejercen fuertes presiones para acomodar los
resultados.
En este caso, como en los estudios de Elton Mayo, donde el investigador (u observado) por su
sola presencia, influía en los resultados, también se da en las investigaciones de accidentes, pero
de una manera distinta.
El observador es observado por los directivos y la organización, y estos influyen en los
resultados de la investigación (por ejemplo, en los casos de accidentes aéreos).
EQUIPO
Se colocan las piezas que se
cambian fuera de la zona de
paso en las proximidades de
los laterales de la plataforma MATERIALAltura de Caída de 55 cm,
no hay barandillas (no lo
exige la Norma)Plataforma de
Trabajo con pequeña
abolladura en el borde Pisada en vacío ó al
borde de la plataforma
de trabajo
Hay que dejar el material en
esa zona dado que las
proximidades de la caja son
zona de paso de los
operarios que están
realizando el cambio .
Operación realizada en
la proximidad del borde
de la plataforma
La Plataforma llega hasta
un motor. El motor impide
ampliarla en la zona cercana
al hueco.
METODO
Posible desequilibrio al
manipular manualmente
la placa de cambio (18Kg.)No hay sistema de
manipulación mecánica
Manipulación manual de la
placa. Sacarla de la torre y
llevarla hasta la zona en la que
se dejan los materiales del
cambio y colocarla en el suelo.
No se ha
estudiado
posible
Sistema de
manipulació
n mecánica
No conoce bien
la operación
No hay
procedimiento
Escrito del cambio
NO había ningún
operario con experiencia Primera vez
que realiza
la operación
PERSONA
No se han respetados
Los períodos de formación
No se ha tutorizado
la incorporación de
operarios nuevos
EQUIPO
Se colocan las piezas que se
cambian fuera de la zona de
paso en las proximidades de
los laterales de la plataforma MATERIALAltura de Caída de 55 cm,
no hay barandillas (no lo
exige la Norma)Plataforma de
Trabajo con pequeña
abolladura en el borde Pisada en vacío ó al
borde de la plataforma
de trabajo
Hay que dejar el material en
esa zona dado que las
proximidades de la caja son
zona de paso de los
operarios que están
realizando el cambio .
Operación realizada en
la proximidad del borde
de la plataforma
La Plataforma llega hasta
un motor. El motor impide
ampliarla en la zona cercana
al hueco.
METODO
Posible desequilibrio al
manipular manualmente
la placa de cambio (18Kg.)No hay sistema de
manipulación mecánica
Manipulación manual de la
placa. Sacarla de la torre y
llevarla hasta la zona en la que
se dejan los materiales del
cambio y colocarla en el suelo.
No se ha
estudiado
posible
Sistema de
manipulació
n mecánica
No conoce bien
la operación
No hay
procedimiento
Escrito del cambio
NO había ningún
operario con experiencia Primera vez
que realiza
la operación
PERSONA
No se han respetados
Los períodos de formación
No se ha tutorizado
la incorporación de
operarios nuevos
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Los componentes sistémicos de los accidentes han sido estudiados por Jop Groenenweg y otros
como Leplat y Trist. Estos estudios se refieren a sistemas sociotécnicos, más que a la
organización en si misma.
Un sistema sociotécnico es un estudio de la organización, los equipos o máquinas (hardware) y
la gente, que están interactuando durante el proceso de producción.
Esto difiere de los sistemas hombre maquina, donde solo se consideran dos factores. En los
sistemas sociotécnicos se incluye la empresa o institución, con todas sus exigencias y metas, que
hace interactuar muchos hombres y muchas máquinas en un ámbito para la producción
(entendiendo la producción el cumplimiento de los objetivos de la empresa o institución, por lo
cual también se puede incluir a la enseñanza, por ejemplo, como un sistema sociotécnico).
Estos sistemas sociotécnicos, como todas las cosas, tienen falles. Dichas fallas se denominan
Fallas de Tipo General (Groeneneg) o mejor Fallas Sistémicas FS, que pueden ser fallas de la
Empresa, fallas de la Gente y fallas de Maquinaria y equipos
13.1. FALLAS SISTÉMICAS DE LA EMPRESA
Las fallas de Empresa o Institución son deficiencias de la estructura de la compañía o en la
forma en que desarrolla sus actividades y para el caso en estudio están relacionadas con la
cultura de seguridad que tenga la empresa.
Las empresas efectivas se caracterizan por su autoevaluación permanente y las
correcciones
Esto esta íntimamente vinculado con los temas de calidad Las fallas sistémicas
relacionadas con la empresa o institución son:
Objetivos Incompatibles IG
Fallas de la Organización OR
Fallas de Comunicación CO
Entrenamiento TR
Procedimientos PR
Mantenimiento MA
13.2. FALLAS DE LA GENTE
Las fallas de la gente son errores que cometen las personas durante la interacción con la
maquinaria y otras personas. Si bien son conocidos por todos que hay muchos accidentes
provocados por errores de las personas, debe recalcarse que el error es parte de la fatiga,
por lo tanto, la conocida excusa de la falla humana, muchas veces es una falla de la
organización.
La organización tiene una marcada preferencia en encontrar que las causas de los
accidentes están relacionadas en primer lugar con las personas, y en segundo lugar con la
maquinaria y equipo.-
Orden y Limpieza Insuficiente HK
Condiciones que refuerzan el error EEC
13.3. FALLAS DE MAQUINARIA Y EQUIPOS
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Las fallas de maquinarias y equipos son
Máquinas y Equipos HW
Diseño DE
Defensas DF
13.4. FALLAS SISTÉMICAS FS
A continuación se describen las fallas sistémicas y las principales causas de su aparición
La Fallas Sistémicas o Fallas de un Sistema Sociotécnico son las siguientes:
Condiciones que refuerzan el error (EEC)
Defensas inadecuadas (DF)
Procedimientos Inadecuados (PR)
Diseño inadecuado (DE)
Defectos de los equipos (HW)
Mantenimiento deficiente (MA)
Orden y limpieza deficientes (HK)
Entrenamiento Inadecuado (TR)
Falla de comunicación (CO)
Fallas Organizacionales (OR)
Objetivos Incompatibles (IG)
13.5. CONDICIONES QUE PROVOCAN ERRORES EEC
Se entiende por condiciones que provocan errores a condiciones relacionadas con el
individuo o el lugar de trabajo, que pueden llevar a la ejecución de actos inseguros. Los
actos inseguros son de dos tipos distintos: errores y violaciones.
Los errores surgen de problemas de información y se dividen en tres categorías:
a) deslices y lapsus, basados en las habilidades,
b) equivocaciones relacionadas con las reglas, y
c) equivocaciones basadas en la actividad cognitiva.
Las violaciones se deben a problemas de motivación y, a su vez, se dividen en cuatro
categorías: violaciones habituales (atajos, es decir, omisión de ciertas precauciones para
ganar tiempo y evitar esfuerzos), violaciones por optimización (readaptación de
procedimientos sobre la marcha), violaciones intencionales de los procedimientos y actos
de sabotaje (ver el error humano)
13.6. DEFENSAS INADECUADAS (DF)
Se entiende por defensa inadecuada una defensa que no cumple con alguna de las cuatro
funciones básicas: detección/advertencia, recuperación, protección/contención y escape.
Las fallas en una o más de esas funciones constituyen una Falla de Tipo Sistémica
Los problemas pueden clasificarse en relación con las funciones defensivas arriba
enumeradas.
Percepción del Peligro Inadvertencia de los peligros probables asociados con el
lugar de trabajo.
Detección y Advertencia. Los problemas comunes son las fallas de detección,
falsas alarmas y fallas de información.
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Recuperación. Los sistemas de recuperación pueden ser humanos o mecánicos.
Los seres humanos son poco perspicaces para advertir sus errores de diagnóstico
(el índice de detección es de 40% aproximadamente), pero relativamente buenos
para descubrir deslices y lapsus (índice de detección de 75% aproximadamente).
Los sistemas de recuperación por medios de ingeniería pueden fallar por infrecuencia de
pruebas, o porque los problemas que se descubren no se corrigen con suficiente rapidez.
Protección y contención. Las violaciones que involucran la inhabilitación de barreras
físicas o el prescindir de elementos de protección personal se halla entre los tipos más
comunes de abandono de defensas.
* Escape y evacuación. Una de las lecciones importantes de los Accidentes mayores es
que los accidentes serios pueden tomar formas inesperadas. Los planes de escape que no
contemplan todas las posibilidades pueden ser letales (caso Piper Alpha).
Todo incidente o accidente revela cómo las defensas pueden ser vulneradas.
13.7. PROCEDIMIENTOS INADECUADOS (PR)
Los procedimientos comunican el conocimiento y la pericia necesaria para las tareas. Un
procedimiento es deficiente cuando sus instrucciones son confusos o incorrectos, o por
otras causas no son utilizables. Muchos actos inseguros tienen sus raíces en
procedimientos deficientes.
Los procedimientos son necesarios porque muchas tareas son demasiado complicadas para
que los empleados intuyan sus pasos individuales se hagan evidentes por sí solos; porque
la información es mucha o porque hay rotación de personal.
Rara vez se tiene en cuanta que la existencia de procedimientos muchas veces es ignorada
por el personal
13.8. DISEÑO INADECUADO (DE)
El diseño es una falla de tipo general cuando origina accidentes o conduce a ejecución de
actos inseguros evitables.. Muchas fallas de diseño se deben a la distancia física y
profesional que media entre el diseñador y el usuario final, y al hecho de que a menudo el
diseñador tiene con respecto al elemento diseñado un “modelo mental” diferente del de la
persona que ha de usarlo.
Las fallas de diseño se originan en tres grupos de causas: a) falta de conocimiento de los
diseñadores, b) discrepancias entre los modelos mentales del diseñador y del usuario y c)
excesiva carga mental para el usuario durante la operación y falta de consideración a los
posibles errores humanos.
13.9. DEFECTOS DE LOS EQUIPOS (HW)
La categoría de equipos comprende la calidad y la disponibilidad de herramientas y
equipos. No incluye deficiencias del diseño. Los problemas de los equipos pueden
clasificarse en tres grandes grupos:
- Antigüedad del equipo, que está relacionada con el número de desperfectos y la
necesidad de mantenimiento correctivo.
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- Standards de construcción. Puede haber problemas entre las especificaciones de los
equipos y las necesidades operacionales de sus usuarios, debido a diferencias de opinión
en cuanto a las especificaciones, compra de marcas baratas y errores en la compra de los
equipos. Son señales de problemas en esta área la repetición de pedidos de un mismo
equipo, los frecuentes reclamos a los fabricantes, la alta incidencia de desperfectos, una
necesidad de tiempo de mantenimiento mayor que la esperada, el gran número de pedidos
de repuestos y de equipos no usados o abandonados.
-Disponibilidad. No se encuentran los equipos necesarios
Los problemas de los equipos se cuentan entre los más fácilmente identificables y
remediables de las Fallas Sistémicas En su mayoría las acciones correctivas surgen
directamente de una identificación precisa del problema subyacente. Por ejemplo, los
problemas del ciclo de vida pueden solucionarse mediante el reemplazo, la reparación o el
mantenimiento; los problemas de construcción pueden abordarse mejorando las
especificaciones o comprando elementos de alta calidad; los problemas de disponibilidad
pueden minimizarse mejorando los sistemas de pedido y registro y reforzando la
vigilancia.
13.10. MANTENIMIENTO DEFICIENTE (MA)
Este Tipo general de Falla está más relacionado con la administración del
mantenimiento que con la ejecución de tareas de mantenimiento (ésta corresponde a
otros tipos de fallas). Muchos estudios revelan que las fallas de la administración del
mantenimiento contribuyen a provocar accidentes en forma significativa. La
administración del mantenimiento está relacionada con los costos operativos y una de
las fallas que la gerencia trata de ocultar La administración del mantenimiento puede
fallar por falta de un programa adecuado, exclusión de equipos del programa y
existencia de sistemas, planeamiento y ordenamiento cronológico deficientes.
Muchos problemas de mantenimiento surgen del conflicto entre los costos y la
seguridad. En una situación ideal, los recursos de mantenimiento deberían estar
determinados por los objetivos del mantenimiento. En la realidad, a menudo están
limitados por factores de costo. Pero también hay otros factores no intencionales, por
ejemplo, falta de coordinación de las actividades (particularmente con operaciones),
falta de planeamiento, falta de supervisión y comunicación.
13.11. ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTES (HK)
La deficiencia del orden y la limpieza constituyen un Tipo General de Falla cuando
ha estado presente durante largo tiempo. Constituyen un síntoma de
disfuncionamiento del sistema La deficiencia en el orden y la limpieza no pueden
quedar sin corrección durante largos períodos, a menos que sean fallas de la gerencia.
13.12. ENTRENAMIENTO INADECUADO (TR)
Esta falla sistémica implica que el personal operativo no tiene conocimientos ni
habilidades adecuadas a la tarea.
El entrenamiento es una responsabilidad de la organización, dado que la gente que
carece de entrenamiento rara vez es consciente de ello. Debería pedir más
entrenamiento o negarse a trabajar sin entrenamiento adecuado, pero ello es
sumamente raro. Muchas veces la gerencia obstruye el entrenamiento del personal
13.13. FALLA DE COMUNICACIÓN
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Las fallas de comunicación comprenden un Tipo General De Falla; se da éste cuando
la información necesaria para el funcionamiento seguro y eficaz de la organización
como un todo, o de alguna parte de ella, no llega a sus verdaderos destinatarios de
manera clara, inequívoca o inteligible.
ASPECTOS PRINCIPALES
Las fallas de la comunicación organizacional se agrupan en tres categorías:
- Fallas del sistema, en las cuales los necesarios canales de comunicación no existen,
no están en funciones o no se usan regularmente.
- Fallas de mensaje, en las cuales los canales existen pero no se transmite la
información necesaria.
- Fallas de recepción, en las cuales lo canales existen y se transmite el mensaje
preciso, pero el destinatario no lo interpreta bien o lo recibe demasiado tarde.
13.14. FALLAS DE ORGANIZACIÓN
Las fallas de organización son deficiencias de la estructura de la compañía o de la
forma en que desarrolla sus actividades, deficiencias que hacen confusas las
responsabilidades en materia de seguridad y dan lugar a la omisión, mas
comúnmente al ocultamiento sistemático de la señales de advertencia
14. EL RIESGO
La mera consulta de un diccionario sobre el significado de los vocablos usados comúnmente en
seguridad, indica la ambigüedad de nuestro idioma sobre los distintos términos usados.
Según el Diccionario Manual de la Real Academia Española.
Peligro es: “Riesgo o contingencia inminente de que suceda algún mal. // Paraje, paso,
obstáculo u ocasión que aumenta la inminencia de un daño”
Riesgo: “efecto de dañar”, definiendo a daño como “Causar deterioro, perjuicio, menoscabo,
dolor o molestia”
Detrimento es: “Destrucción leve o parcial. //Pérdida, quebranto de salud o intereses”.
De esto se desprende que es necesario tener un léxico más preciso para usos en Seguridad.
En general la palabra riesgo se usa en seguridad más frecuentemente que peligro.
Se puede decir que peligro es algo eminente, que sucederá indefectiblemente si se hace o se deja
de hacer tal o cual cosa.
POR EJEMPLO: PELIGRO - “No abrir la puerta con el tren en movimiento”
En cambio, Riesgo tiene un doble significado, como:
a) La probabilidad de que suceda algo: “Correr el riesgo de morir en la operación”
b) Consecuencia: riesgo de muerte.
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Otro concepto más específico es el valor medio de la consecuencia, o sea la esperanza
matemática de la consecuencia que también suele definirse como riesgo
X = E (x) = pi xi
Y el daño es ese valor medio multiplicado por el número total de eventos N que nos da la
pérdida por la sociedad, organización o empresa.
Ejemplo:
D = E (x) . N
Consideramos el caso de la Comisión de Energía Atómica de Estados Unidos, que entre
1943/1970 tuvo los siguientes casos de accidentes de todo tipo:
Cantidad de
Muertes
Número de Accidentes
(1943/1970)
1 247
2 13
3 3
4 2
5 1
Total … 266
El total de muertes es 295. La esperanza matemática dará el valor medio de la consecuencia.
E (x) = S pi . xi = __fi__ xi
ft
= 247 x 1 + 13 x 2 + 3 x 3 + 2 x 4 + 1 x 5 = 1,1085 Muertos
266 266 266 266 266 Accidente
El daño que sufría la organización, es decir, el número total de muertes.
D = NT x E (x) = 266 x 1,1085 = 294,86
14.1. CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS
Los riesgos pueden ser clasificados de distintas maneras, una de las formas más
comunes es la siguiente:
o con respecto a las personas;
o con respecto a la consecuencia;
o con respecto al origen.
14.1.1. CON RESPECTO A LAS PERSONAS
Se pueden considerar dos tipos de riesgo:
El riesgo individual
El riesgo social.
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El riesgo individual es el que afecta a una persona considerada en forma
aislada.
A su vez el riesgo individual puede ser clasificado como voluntario o
involuntario, aunque la línea divisoria no es siempre clara.
Riesgo voluntario es aquél que es posible aceptar o rechazar, como por
ejemplo: fumar, viajar en moto, etc.; e involuntario en cambio es aquél
que no es posible de evitar; por ejemplo: caídas accidentales,
enfermedades.
Desde el punto de vista laboral, se presupone que el trabajador está
aceptando un riesgo inherente a su actividad, en cambio, no se supone lo
mismo para el resto de la comunidad.
Por ejemplo: Cuando se calculan riesgos individuales se considera que
toda la población está expuesta; sin embargo para algunas actividades es
preferible expresar el riesgo en función de la población realmente
expuesta.
Por ejemplo: los accidentes laborales: para ello existen diversos índices
de riesgo que son considerados más adelante.
El riesgo social está relacionado con el número de individuos afectados
por una clase de eventos, enfermedad, etc. El riesgo social es el
detrimento que sufre la sociedad como consecuencia de una enfermedad,
tipo de accidente, etc.
14.1.2. CON RESPECTO A LAS CONSECUENCIAS
Los distintos tipos de consecuencias pueden ser:
a. Muerte
b. Lesiones
c. Días de trabajo perdidos
d. Daños materiales a bienes (costo en $)
e. Reducción de la esperanza de vida
Generalmente los riesgos se expresan sobre la base de la consecuencia.
14.1.3. CON RESPECTO AL ORIGEN
Se puede distinguir entre riesgos naturales y riesgos inducidos por el
hombre.
Por ejemplo: la electrocución por rayos versus los accidentes
automovilísticos.
14.2. TASAS DE RIESGO
Toda tasa es una proporción. Se establece una relación entre el número de
individuos afectados por muerte, lesión, días de trabajo perdidos o días de
esperanza de vida perdida y la población total, durante un período de tiempo. O sea
el número de individuos que padecieron el riesgo sobre el número total de
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individuos expuestos. También se puede hablar de costo de una clase de eventos,
divididos el número total de eventos.
En las tasas de riesgo específicas se relaciona la consecuencia con un grupo
particular, por ejemplo: el IFAM (Índice de Frecuencia de Accidentes Mortales)
que da el número de muertes por 100 millones de horas-hombre, en una actividad
industrial; la tasa de gravedad de accidentes, etc.
TASA DE RIESGO OBSERVACIONES
RIESGO INDIVIDUAL
RI = Muerte
Persona Año
Es el riesgo de muerte de un individuo
de una población dado, en un período
de tiempo, generalmente anual.
Por ejemplo: en la Argentina el riesgo
individual de muerte por accidente en
general (1977) es
r i = 4,325 x 10-4
muerte
Persona año
ÍNDICE DE FRECUENCIA DE
ACCIDENTES MORTALES
IFAM = NTAB x 1.000.000__
H-H
NTAB = Numero Total de Accidentes
con Bajas
Da el numero de muertes por 100
millones de Horas hombre en una
actividad Industrial, o sea, el numero
de accidentes mortales de un grupo de
1000 personas durante su vida laboral
Representa el Nº accidentes con bajas
que se han producido por cada millón
de horas trabajadas
INDICE DE GRAVEDAD
IG = NTJP x 1000_____
Nº Total de HH Trabajadas
Tasa de Gravedad de acuerdo a la ley
nacional Nª 19.87
Representa el número de jornadas
perdidas por accidentes con bajas por
cada mil horas trabajadas o de
exposición al riesgo
INDICE DE INCIDENCIA
II = N T ACCIDENTES X 1000 Nº PROM DE TRABAJADORES
Tasa de Incidencia de acuerdo a la ley
nacional Nª 19.87
INDICE DE PERDIDA
IP = Nº DIAS CAIDOS X 1000 Nº PROM DE TRABAJADORES
Representa el Nº jornadas de trabajo
perdidas por cada mil trabajadores
expuestos al riesgo
14.3. ACTITUD COMUNITARIA HACIA EL RIESGO
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Un factor muy importante a tener en cuenta es la magnitud del accidente, por
ejemplo en número de muertos. Si se comparan dos tipos de riesgo:
El primero se produce con una frecuencia de una vez al año y con una magnitud de
1 muerto por accidente.
1 accidente x 1 muerto_ = 1 muerto
Año Accidente Año
Comparado con otro riesgo:
1 accidente x 10.000 muertos = 1 muerto
10.000 año Accidentes Año
El segundo caso tiene mayor impacto psicológico. En general el público acepta
más los pequeños accidentes, con gran efecto en la sociedad, que los grandes
accidentes que tienes menor efecto en la sociedad.
Por ejemplo, los accidentes de automóviles en comparación con los de aviación.
La actitud comunitaria hacia el riesgo puede variar por muchos factores; a veces,
una película del tipo cine catástrofe hace que público reclame medidas de
seguridad que antes no exigía.