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La Colposcopia in Italia Anno XXI – N. 2 pagg. 17-21

Introduzione

La vaginosi batterica (VB) è la causa più frequentedi leucorrea nella donna, costituendo il 50% delleinfezioni vaginali (1). Sebbene i meccanismi fisio-

patologici di questa infezione siano abbastanza cono-sciuti, risultati meno soddisfacenti sono stati invececonseguiti nell’identificazione dei fattori causali (2). L’elevata frequenza della VB, soprattutto in alcunepopolazioni di studio, si accompagna ad una ricorren-za estremamente alta (3); la valutazione epidemiologi-ca della ricorrenza è confusa dai diversi intervalli ditempo tra un episodio infettivo e l’altro per definirla.La ricorrenza di un evento infettivo può essere ricon-dotta ad una recidiva o al reinoculo da un sito contiguoo lontano. In presenza di una vaginosi batterica ricor-rente, la recidiva può dipendere da diversi momentietiologici:A. persistenza in vagina della mistura batterica VB-asso-ciata , inibita o ridotta di numero, ma non eradicatadalla terapia; B. presenza nell’ospite di un fattore che induce vulne-rabilità all’infezione;C. incapacità di ristabilire una flora lattobacillare domi-nante e protettiva.

A. - Se consideriamo la persistenza in vagina di unaflora batterica VB-associata non eradicata da un tratta-mento antimicrobico, è stato osservato che dopo som-ministrazione di metronidazolo, ritenuto farmaco discelta per successo terapeutico che si attesta intornoall’85-90% (4), si registra una ricorrenza nel 20-30%delle pazienti trattate entro un mese dal termine dellaterapia (5) e addirittura nell’80% entro nove mesi (6).Per spiegare questa elevata ricorrenza della malattia indonne divenute asintomatiche dopo trattamento conmetronidazolo, alcuni studi longitudinali (7) si sonopreposti il compito di monitorare con diversi mezzi dia-

gnostici queste pazienti “guarite”.Un’attenta valutazione diagnostica strumentale e labo-ratoristica ha evidenziato nelle pazienti indagate la per-sistenza di significative anomalie nell’ ecosistema vagi-nale. Le anomalie residue più frequentemente riportate sonostate le seguenti: - il pH vaginale si manteneva moderatamente elevato(da 4.5 a 4.6); - i preparati microscopici del fluor vaginale, a fresco ocolorati con il metodo Gram, mostravano una persi-stente flora pleiomorfa libera (fig. 1) o citoadesa checaratterizza la cosiddetta clue cell (fig. 2). Queste “cel-lule traccia”, ricoperte dai batteri pleiomorfi, sono rite-nute l’indice più caratteristico di questa patologia(98.8%), tanto da conferire alla vaginosi batterica l’epo-nimo di leucorrea con clue cells (CCPD: clue cell-posi-tive discharge) (8);- le colture evidenziavano una residua dominanzadella flora anaerobica, senza la ricomparsa dei lattoba-cilli.L’elevata incidenza delle anomalie residue riscontratenel fluor vaginale di queste pazienti in seguito ad untrattamento “riuscito” con metronidazolo, associatoalla correlazione tra severità delle anomalie residue ebreve intervallo tra le ricorrenze, è fortemente suggesti-vo per asserire che la vaginosi batterica ricorrente èdovuta più alla recidiva, in seguito alla persistenza diuna VB subclinica, che al reinoculo (7).

B. La recidiva può derivare dalla persistenza di un fat-tore dell’ospite che genera vulnerabilità all’infezione(9). Tra le condizioni predisponenti ricordiamo il diabe-te, l’uso di dispositivi contraccettivi intrauterini (IUD),le terapie ormonali (10) e gli antibiotici (11), capaci disopprimere i lattobacilli protettivi produttori di perossi-do di idrogeno (H2O2) o di renderli inefficaci. Anche l’eiaculato può interferire sui lattobacilli protet-tivi, sia mediante le proteine enzimatiche in esso con-tenuto, sia per mezzo della intensa alcalinità che deter-mina in vagina. Infatti, le proteine enzimatiche sono

Una associazione Vitamina C e Argentonella profilassi della Vaginosi BattericaricorrenteG. Miniello

Unità Operativa di Ginecologia e Ostetricia 4a, Università degli studi di Bari

capaci di distruggere i lattobacilli (11), mentre l’alcali-nità influenza fortemente la loro capacità di sopprime-re la crescita dei batteri patogeni (12). L’uso degli IUDe della contraccezione ormonale, presupponendo ladeposizione del seme in vagina, agiscono in sinergiapatogenetica con l’eiaculato. A questo si aggiunge chedurante il coito si registra un aumento del pH vaginale(11).Tra i fattori predisponenti dell’organismo ospite, unafamiglia di proteine denominate proteine dello shocktermico (hsp: heat shock proteins) perché la loro sinte-si fu per la prima volta riconosciuta in seguito a rialzotermico, è attualmente al centro di grande interesse nelcampo della biologia molecolare (13). L’espressione di tali proteine in vagina può indicare unambiente vaginale alterato (14) e diverse osservazionicliniche e sperimentali ne sottolineano il ruolo patoge-netico:- la loro sintesi è associata ad una disregolazionedelle risposte immunitarie pro-infiammatorie che inibi-rebbero l’infezione microbica (15);- la presenza della hsp60 o della hsp70 è associata adun pH vaginale elevato (>4.5);- nelle donne con hsp70 si registra un’incidenza signi-ficativamente più elevata della vaginosi batterica edella Candida rispetto alle donne sprovviste di proteinedello shock termico;- presenza vaginale delle heat shock proteins in donnecon storia di vulvovaginite ricorrente ma non in sogget-ti controllo (16).

C. Premesso che la vaginosi batterica è una condizio-ne caratterizzata da una deplezione dei lattobacilli,associata a sviluppo di flora vaginale composta da spe-cie aerobie, anaerobie e micro-aerofile (2), la recidivapuò anche essere facilitata dall’incapacità di ristabilireuna flora lattobacillare dominante e forse protettiva (7)in un ecosistema vaginale non ottimale, per la persi-stenza di un pH vaginale moderatamente elevato (da4.5 a 4.6).A tal fine, per prevenire la vaginosi batterica ricorrenteo per trattare l’episodio acuto, diversi studi (2,17)hanno valutato le potenzialità dei lattobacilli esogeni.Lo scopo principale della terapia con agenti biotera-peutici dovrebbe essere quello di prevenire la crescitadi un patogeno finché i normali microbioti non sianoristabiliti. Le caratteristiche richieste per l’uso dei lattobacillicome probioti sono: l’attività inibitoria in vitro dei lat-tobacilli nei confronti delle specie batteriche isolate dadonne con VB ricorrente, produzione di acidi e diperossido di idrogeno (H2O2) dopo crescita dei latto-bacilli nel liquido di coltura, assenza di patogenicità,facile coltura, stabilità della popolazione e da ultimo,

adesività dei lattobacilli alle cellule epiteliali vaginalidesfogliate.Ma studi sperimentali (18) hanno stabilito che un pH<4.5 è un prerequisito importante per l’adesione deilattobacilli all’epitelio vaginale Per tale motivo la som-ministrazione di lattobacilli esogeni in donne con pHvaginale >4.5, siano esse affette da vaginosi batteriche,che “guarite” dopo trattamento con antimicrobici,potrebbe risultare priva di una efficace adesione e con-seguente colonizzazione dell’epitelio vaginale.

Oltre che da microrganismi vaginali non completamen-te debellati, la vaginosi batterica ricorrente riconoscecome momento patogenetico determinante il reinocu-lo o reinfezione. Questa modalità di ricorrenza è suffra-gata dalla constatazione che i ceppi isolati da diversepazienti affette da VB ricorrente, rappresentano nuovibiotipi, più che linee batteriche precedentemente colo-nizzanti (20).Il reinoculo di batteri VB-associati può provenire dafoci endogeni (bocca, retto, utero e uretra) o esogeni,rappresentati da diversi distretti anatomici del partnermaschile (bocca, pene, uretra), o femminile (bocca evagina), colonizzati dai microrganismi. Anche il retto può costituire una riserva per i batteri VB-associati e fungere quindi da sito endogeno per la rein-fezione. Infatti, questa mistura batterica è stata isolata

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Fig. 1. Lattobacilli (I) e batteri pleiomorfi (p) VB-associati

Fig. 2. Clue cell

dal retto nel 62% delle donne affette da vaginosi batte-rica, e solo in circa il 10% di donne sane (20).Tra i foci endogeni, la cavità uterina è stata sospettatadi ospitare diversi microrganismi (batteri endometriali),possibilmente quelli associati alla vaginosi batterica,che si rendono responsabili di alcuni enigmi ginecolo-gici ed ostetrici (21). Questo potrebbe parzialmentespiegare perchè in donne affette da vaginosi battericaricorrente, l’episodio acuto esordisce molto spesso inperiodo perimestruale e si risolve spontaneamente ametà ciclo (7).È stato inoltre osservato (22, 23) che, pur in presenza diambiente vaginale popolato da lattobacilli, il canalecervicale può sequestrare una grande quantità di batte-ri pleiomorfi VB-associati sempre in agguato e pronti ariconquistare l’ambiente vaginale quando le condizio-ni locali diventano permissive. L’uretra femminile di donne affette da vaginosi batteri-ca ricorrente può divenire una riserva endogena di rein-fezione. La presenza nell’uretra di flora pleiomorfa VB-associata (uretrosi batterica) può essere facilmente evi-denziata attraverso l’esame citologico a fresco del liqui-do di lavaggio (urocitogramma a fresco) (24). Questa metodica, di facile esecuzione e di immediatainterpretazione, non necessita di fissazione e colorazio-ne dei preparati microscopici, e soprattutto ci permettedi evitare le colture la cui utilità è dubbia (25).

Infatti, se consideriamo le colture vaginali, questehanno una sensibilità eccellente per la diagnosi di vagi-nosi batterica, ma poiché il valore predittivo positivo èinferiore al 50%, non sono raccomandate. Una colturapositiva per Gardnerella vaginalis non dovrebbe essereusata per impostare una terapia, né come “test di gua-rigione” dopo un trattamento antimicrobico, perchémolte donne che sono colonizzate dalla G. vaginalisnon hanno alcun segno obiettivo di vaginosi batterica.Inoltre, la specie Mobiluncus, un altro gruppo di batte-ri anaerobi fortemente associato alla vaginosi batterica,è difficilissima da evidenziare con le metodiche coltu-rali.Al contrario, la microscopia è obiettiva e riproducibile,e fa registrare una sensibilità del 62-100% ed un valo-re predittivo positivo del 76-100%. Per usare le paroledi Gardner e Dukes nel loro storico lavoro (26): unadiagnosi corretta può essere formulata praticamente inogni caso con il solo ausilio della microscopia a fresco.In uno studio condotto su 48 pazienti affette da VBricorrente durante un periodo di quiete sintomatologia,insieme ai rispettivi partner, e su altrettanti casi control-lo (27), l’urocitogramma a fresco ha evidenziato unacolonizzazione uretrale di batteri pleiomorfi VB-asso-ciati in 30 donne (62.5%) affette da VB ricorrente e sol-tanto in 4 (8.3%) dei casi controllo.L’incidenza della VB mostra tassi decisamente variabilia seconda delle popolazioni di studio prese in esame:infatti, questa affezione interessa il 10-25% delle gravi-de e colpisce soltanto il 15% delle donne monogami-che. Ma se passiamo a considerare le donne sessual-mente attive non monogamiche, la frequenza si impen-na al 33-64% (7) e sfiora addirittura il 90% delle donneafferenti ai centri per malattie sessualmente trasmesse(11). Questi dati hanno indotto a considerare questa patolo-gia come un’infezione sessualmente trasmessa (28) equindi soggetta a reinfezione esogena dopo rapportinon protetti o con partner sessuali non trattati.I dati suggestivi per supportare la trasmissione sessualesono i seguenti (11): - la significativa concordanza accertata tra flora vagi-nale di donne affette da vaginosi batterica e flora ure-trale dei partner;- la vaginosi batterica guarisce in donne che si asten-gono dall’attività sessuale;- la flora batterica VB-associata ricompare in donneguarite, dopo rapporti sessuali con i partner non tratta-ti;- in seguito a trattamento farmacologico di entrambi ipartner, ripetute fluorcolture hanno dimostrato la pre-senza e persistenza di una flora microbica normale;- la specie Mobiluncus, componente frequente dellamistura batterica associata alla VB, pur non essendo

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Fig. 3. Macrofago in attività fagocitaria, provvisto di lungo filopodio (—>)

Fig. 4. Batteri pleiomorfi (Hillier score: 4)

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stata isolata in spermiocolture, è stata invece evidenzia-ta in preparati a fresco di secreto uretrale.Nello studio (27) eseguito con l’urocitogramma a frescoper indagare la colonizzazione uretrale da parte dellamistura batterica VB-associata, si è potuto accertare che23 (47.9%) partner sessuali maschili delle donne affet-te da vaginosi batterica ricorrente mostravano adesivitàdi pleiomorfi all’uroepitelio. Sicuramente ci vuole qualcosa di più della sempliceintroduzione della G. vaginalis nelle vie genitali femmi-nili per causare quell’intenso sconvolgimento nellamicrobiologia vaginale che accompagna la vaginosibatterica (9), per la cui affermazione clinica diversecondizioni predisponenti dell’ospite giocano sicura-mente un ruolo determinante.Altri studi (29), invece, confutano la trasmissibilità ses-suale della vaginosi batterica, dimostrando che il tratta-mento dei partner maschili non riduce l’incidenza dellericorrenze. La cavità buccale è considerata sito esogeno di reinfe-zione da partner sessuale maschile o femminile colo-nizzato; questa imputazione deriva dall’osservazioneche la vaginosi batterica è più frequente in donne chesi sottopongono a cunnilinctus da parte del partnermaschile e che ha una elevata incidenza (33%) nelledonne lesbiche (3). Dalla disamina di tutte queste ipotesi etiologiche, talo-ra in apparente contrasto tra di loro ma che conferma-no la multifattorialità di un evento patologico infettivo,si può dedurre che nuovi approcci basati su una miglio-re comprensione della fisiopatologia della vaginosi bat-terica sono necessari per migliorare la condotta tera-peutica (5).

Scopo del nostro studio è stato valutare l’efficacia diuna associazione vitamina C e argento citrato sottoforma di crema vaginale a pH acido nella profilassidella ricorrenza della vaginosi batterica. L’acido ascorbico svolge un’azione acidificante imme-diata. Inoltre favorisce la riproduzione cellulare e la for-mazione del collagene, stimolando la sintesi dell’RNAproteico. Non da ultimo, è in grado di potenziare l’im-munità cellulo mediata, attivando la chemiotassi e lafagocitosi (fig. 3) dei neutrofili e dei macrofagi (fagoci-ti).La capacità antibatterica e antifungina dell’argentoconsta di due meccanismi simultanei:a. L’argento si lega alle proteine di membrana, alteran-do lo scambio ionico e danneggiando la parete cellula-re. L’elevata affinità genetica verso le proteine batteri-che e funginiche spiega la bassa tossicità per l’uomo.b. L’argento, dopo essersi legato alle proteine di mem-brana, per effetto dello scambio ionico, si accumulanella cellula batterica e/o funginica, denaturandone il

DNA e inibendone la riproduzione. Inoltre denaturan-do l’RNA, l’Ag inibisce anche la sintesi di proteine indi-spensabili alla vita dei patogeni.Abbiamo selezionato 40 donne dai 18 ai 45 anni chenell’arco di 12 mesi avevano lamentato almeno tre epi-sodi di vaginosi batterica diagnosticata mediantemicroscopia a fresco. Gli ultimi eventi infettivi eranostati trattati con clindamicina vaginale (1 ovulo da 100mg /die per 3 giorni) (n. 12 pazienti), metronidazolovaginale (1 ovulo da 500 mg /die per 8 giorni) (n. 18pazienti) e metronidazolo vaginale e orale (1 ovulo da500 mg /die associato 1 capsula da 250 mg x 3 /die peros per 8 giorni) (n. 10 pazienti).La popolazione di studio è stata esaminata a distanza di2-3 settimane dal termine della terapia e reclutata sullabase dell’indagine microscopica in contrasto di fase. Icriteri di inclusione esigevano l’assenza di flora lattoba-cillare e la presenza di batteri pleiomorfi con valutazio-ne quantitativa secondo l’Hillier score, sino al punteg-gio di 3. Abbiamo escluso dal reclutamento le donneche presentavano un punteggio di 4 (esclusiva rappre-sentazione di batteri pleiomorfi) (fig. 4) in quanto can-didate ad un trattamento farmacologico diverso dall’ul-timo effettuato.Le donne dello studio hanno osservato il seguente pro-tocollo di profilassi: una applicazione di crema vagina-le 3 volte la settimana a giorni alterni, per un totale di4 settimane, escludendo il periodo del flusso mestrua-le. Le stesse pazienti sono state esaminate con l’ausiliodella microscopia diretta a distanza di 2 settimane circa(le oscillazioni dell’intervallo di attesa erano condizio-nate all’eventuale presenza di flusso mestruale) e di 3mesi dal termine del protocollo profilattico.L’esame microscopico diretto del fluor vaginale adistanza di 2 settimane circa ha evidenziato la presen-za di soli lattobacilli (Hillier score: 0) in 29 pazienti(72,5%), aumento della percentuale di lattobacillirispetto alla condizione di base, e corrispondente dimi-nuzione di 1 punto secondo lo score quantitativo in 8pazienti (20%) e situazione immodificata in 3 donne(7,5%). Le tre pazienti che non hanno giovato del pro-tocollo profilattico presentavano un Hillier score di par-tenza pari a 3.A distanza di 3 mesi dal termine del protocollo a basedi vitamina C e argento, la valutazione microscopica incontrasto di fase ha fatto registrare la presenza di solilattobacilli (Hillier score: 0) in 25 donne (62, 5%), lapersistenza del migliorato punteggio di Hillier in 6pazienti (15%), il ritorno alla condizione di base conperdita di componente lattobacillare in 5 donne(12,5%) e una vaginosi batterica franca associata aobiettività e sintomatologia in 4 pazienti (10%). Traqueste ultime, tre presentavano al primo controllo l’in-dice di score pari a 3.

1. MAJERONI BA. BacterialVaginosis: An Update. Am.Family Physician, March 15,1998.

2. SOBEL JD. Bacterial vaginosis.Ann. Rev. Med. 51:349, 2000.

3. McLEAN NW, ROSENSTEIN IJ.Characterisation and selectionof a lactobacillus species to re-colonise the vagina of womenwith recurrent bacterialvaginosis. J. Med. Microbiol.49 (6):543, 2000.

4. ESCHENBACH DA,CRITCHLOW CM, WATKINSH, et al. A dose-duration studyof metronidazole for thetreatment of nonspecificvaginosis. Scand. J. Infect. Dis.40(suppl):73, 1983.

5. 5.UGWUMADU AHN, HAYPE. Bacterial vaginosis:sequelae and management.Curr. Opin. Infect. Dis.12(1):53, 1999.

6. HILLIER SL, HOLMES KK.Bacterial vaginosis, p.547. InKK Holmes, PA Mardh, PFSparling and PJ Wiesner (eds.),Sexually transmitted diseases,2nd ed. McGraw-Hill BookCo., New York, 1990.

7. HAY PE, UGWUMADU A,CHOWNS J. Sex, thrush andbacterial vaginosis. Int J. STDAIDS. 8(10):603, 1997.

8. van der MEIJDEN WI.Treatment of non-specificvaginitis with a single dose oftinidazole. Scand. J. Infect. Dis.40(suppl):85, 1983.

9. COOK RL, REDONDO-LOPEZV, SCHMITT C, MERIWETHERC, SOBEL JD. Clinical,Microbiological, andBiochemical Factors inRecurrent Bacterial Vaginosis. J.

Clin. Microbiol. 30(4):870,1992.

10.BABAY HA, BABAY FA. Vaginalmicroflora and its associationwith obstetric andgynecological disorders andother illnesses. Saud. Med. J.20(8):621, 1999.

11.THOMASON JL, GELBART SM.Bacterial Vaginosis. CurrentConcepts. The UpjohnCompany, 1990.

12.HILLIER SL. In vitro inhibitionof vaginal microorganisms bylactobacilli. ProceedingsAnnual Meeting of theInfectious Disease Society forObstetrics and Gynecology;Snowmass Village, Colorado,Aug. 6, 1988.

13.WITKIN SS, GIRALDO PC,LINHARES I. New insights intothe immune pathogenesis ofrecurrent vulvovaginalcandidiasis. It. J. Gynecol.Obstet. 3:114, 2000.

14.GIRALDO P, NEUER A,RIBEIRO-FILHO A, LINHARESI,WITKIN SS. Detection ofhuman 70-Kd AND 60-Kd heatshock proteins in the vagina:relation to microbial flora,vaginal pH, and method ofcontraception. Infect. Dis.Obstet. Gynecol. 7(1-2):23,1999.

15.GIRALDO P, RIBEIRO-FILHOAD, SIMOES JA, NEUER A,FEITOSA SB,WITKIN SS.Circulating heat shock proteinsin women with a history ofrecurrent vulvovaginitis. Infect.Dis. Obstet. Gynecol. 7(3):128, 1999.

16.GIRALDO P, NEUER A,KORNEEVA IL, RIBEIRO A,SIMOES JA, WITKIN SS.

Vaginal heat shock proteinexpression in symptom-freewomen with a history ofrecurrent vulvovaginitis. Am J.Obstet. Gynecol. 180(3):524,1999.

17.BARBES C, BORIS S. Potentialrole of lactobacilli asprophylactis agents againstgenital pathogens. AIDS Pat.Care STDS. 13(12):747, 1999.

18.ANDREU A et al.Hemagglutination, adherence,and surface properties ofvaginal Lactobacillus species. J.Infect. Dis. 171:1237, 1995.

19.MINIELLO G, MILANI M.Effects of exogenousLactobacilli, acidic vaginal gel(Miphil) or their combinationin women with bacterialvaginosis: A randomised,controlled clinical trial. Riv.Ostet. Gin. Prat. Med. Perinat.,in press, 2001.

20.THOMASON JL, GELBART SM,SCAGLIONE NJ. Bacterialvaginosis: current review withindications for asymptomatictherapy. Am. J. Obstet.Gynecol. 165:1210, 1991.

21.VINIKER DA. Hypothesis onthe role of sub-clinical bacteriaof the endometrium (bacteriaendometrialis) ingynaecological and obstetricenigmas. Hum. Reprod.Update, 5(4):373, 1999.

22.MINIELLO G. Colposcopia emicroscopia a fresco.Colposcopy and PhaseContrast Microscopy. CICEdizioni Internazionali, 1998.

23.MINIIELLO G. Sindromeuretrale e urocitogramma afresco. CIC EdizioniInternazionali, 1996.

24.MINIELLO G, SARAIYA U.Colour Atlas of Cytology andColposcopy. CBS Publishers &Distributors, 1999.

25. HILLIER SL. Diagnosticmicrobiology of bacterialvaginosis. Am. J. Obstet.Gynecol. 169:455, 1993.

26.GARDNER HL, DUKES CD.Haemophilus vaginalisvaginitis. A newly definedspecific infection previouslyclassified « nonspecific ». Am.J. Obstet. Gynecol. 69:962,1955.

27.MINIELLO G. Wet MountUrocytogram : A NewDiagnostic Tool in RecurrentUrinary Tract Infections. InUrogynaecology, UB Saraija &SV Desai (eds), OrientLongman Publisher, Mumbai(India), 2001.

28.COLDING H. Gynecology:Clinical Update. BacterialVaginosis, 1990.

29.SWEDBERG J, STEINER JF,DEISS F, et al. Comparison ofsingle vs. one-week course ofmetronidazole for symptomaticbacterial vaginosis. JAMA254:1046, 1985.

Bibliografia

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Sebbene le opportunità terapeutiche nei confronti dellavaginosi batterica siano aumentate, la sua ricorrenzaresta un oneroso impegno clinico ed esige ulterioriapprofondimenti dei fattori causali e dei meccanismifisio-patologici. Al momento riteniamo che un protocollo a base di

acido ascorbico, capace di un’azione acidificanteistantanea e di potenziare l’immunità cellulo-mediata,associato alla nota attività antibatterica e antifunginadell’argento, costituisca un accettabile presidio non far-macologico nella prevenzione delle ricorrenze dellavaginosi batterica.