umgang kindern grundsätze - zuercher-internisten.ch · • appendicitis • pneumonie • ... bb,...
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26.01.2017
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Häufige Notfälle bei Kindern
Raffael Guggenheim VZI Symposium
Inhalt
Grundsätzliches
• Umgang mit Kindern
• Schmerzen bei Kindern
• Kinderschutz
• Das Schreiende Baby
Themenblöcke
• Fieber
• Fieberkrampf/Affektkrampf
• Halsweh
• Ohrenweh
• Atemnot/Husten
• Gefährliche Hautausschläge
• Kopfanschlagen
• Fremdkörper
• „Magic“ Procedure
Umgang mit Kindern
Kinder sind keine
kleinen Erwachsenen
3 Grundsätze
Kenne die normalen Entwicklungsstufen
Beachte die damit verbundenen Ängste
Handle entsprechend
Umgang mit Kindern
Alter Entwicklungs
themen
Ängste Techniken
0 – 12 Mt
(Infant)
Keine Sprache
Bezugspersonen
Umgebung
„Fremdeln“ Eltern in Sicht und Nähe
Kein Hunger
Raum warm, Hände warm
• Sprache: langsam, freundlich, kontaktsuchend• Nonverbales Vertrauen aufbauen mit Eltern• Elternkontakt vor körperlichem Kontakt mit Kind• Warme Hände! Warmes Stethoskop!• langes“ Stethoskop
Umgang mit Kindern
Alter Entwicklungs
themen
Ängste Techniken
1 -3 Jahre
(Toddler)
Versteht viel, redet wenig
Klarer Wille
Trennung
Schmerz
Verbale Kommunikation
Untersuchung im Elternschoss
Auswahl geben
• „White coat“ – Kinder sind nicht blöd und erkennen den Arzt auch in anderer Kleidung
• Gegenstand/ Puppe untersuchen – an Händen und Füssen beginnen• Eltern einbeziehen: Lieder singen beruhigt! • schnelle und geplante Untersuchung• CAVE: Nur mögliche Auswahl geben! • Belohnung: Aufmerksamkeit (Zaubern) oder Geschenk
26.01.2017
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Umgang mit Kindern Worte
• Never lie to your child
• If she's going to receive a vaccination, don'ttell her that she won‘t
• If they're going to need a blood sample, don'ttell her that it won't hurt
Umgang mit Kindern
Alter Entwicklungs
themen
Ängste Techniken
3 -5 Jahre
(Preschooler)
Gute Expression
Fantasie
Magisches Denken
Selbstkonzept
Trennung
Schmerz
Entstellung
Fantasie und Spiel anregen
In Untersuch einbeziehen
• „Ausblasen“ des Lichts im Otoskop
• Kind untersucht Arzt
• Ablauf: zuerst gesund, dann krank
• Kommunikation: „Essen im Bauch finden“ – Magie!
Umgang mit Kindern
Umgang mit Kindern
Alter Entwicklungs
themen
Ängste Techniken
5 -10 Jahre
(School age)
Logisches Denken
Sprachliche Fähigkeiten
Entstellung
Funktions-verlust
Tod
Erklären des Ablaufs
Positives Vokabular benutzen
Kind Loben
• Rücksicht auf Schamgefühle
• Angst vor Tod – aber noch kein klares Konzept vom Tod
Umgang mit Kindern
Alter Entwicklungs-themen
Ängste Techniken
10 -19 Jahre
(Adolescence)
Autonomie
Selbstkontrolle
Peer -Akzeptanz
Autonomie-verlust
Ansehens-verlust
Tod
Auswahl geben
Autonomie respektieren
Vertraulichkeit betonen
• Rücksicht auf Schamgefühle – same sex policy
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Schmerzen
Pain is never benign only the cause of painmight be benign
Schmerztherapie
• Das Wichtigste ist:
– Schmerztherapie nicht vergessen
– Schmerzen adäquat behandeln
– Schmerzen vorausschauend behandeln
Schmerzen nicht vergessen
Schmerzen sollen immer behandelt werden
– Fieber mit Halsweh, Husten
– Kontusion mit/ ohne Vd. a. Fraktur
– Bauchweh bei Vd.a. Appendicitis
– Kopfweh bei Vd. a. Meningitis
Schmerzen adäquat behandeln
Paracetamol 20mg/kg KG
ERSTDOSIERUNG
• 0 – ½ y Dafalgan 80mg
• ½ ‐ 2 y Dafalgan 150mg
• 2 – 6 y Dafalgan 300mg
• 4‐ 8 y Dafalgan 500 mg
oder Dafalgan Sirup:
Skalierung nach kg
Diclofenac 1 mg/kg KG
ERSTDOSIERUNG
• 0‐ 1 y nicht geben
• 1 ‐ 4 y Voltaren 12.5 mg
• 4 – 8 y Voltaren 25 mg
oder Voltaren Trpf :
Gewicht x 2 = Trpf
Schmerzen adäquat behandeln
Metamizol 15 mg/kg KG
ERSTDOSIERUNG
3 – 11 Mt 5 ggt
1 – 3 Y 10 ggt
4 ‐ 6 Y 15 ggt
7 ‐ 9 Y 20 ggt
10 ‐14 Y 25 ggt
Metamizol Trpf (25 mg/ggt)
Ibuprofen 50mg/ kg KG
ERSTDOSIERUNG
3 ‐12 Mt 2.5 ml
1 – 3 Y 5 ml
4 ‐6 Y 7.5 ml
7 – 10 Y 10 ‐12.5 ml
Algifor Sirup (100 mg/5ml)
Schmerzen voraussschauen
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Schmerzen voraussschauen Fieber
Fieber
Fallbeispiel
– 2 jähriges Mädchen, Fieber seit 2 Tagen– Mutter sehr beunruhigt, da Fieber bis 41 Grad
– 2 x erbrochen, sonst keine Symptome
Grundsätze zu Fieber
Höhe des Fiebers hat keinen Zusammenhang mit Schwergrad der Erkrankung
kein typisches Fieberpattern zur Differenzierung von bakteriellem und viralem Infekt
Grundsätze zu Fieber
• Kinder unter 2 Monaten haben grundsätzlich abklärungsbedürftiges Fieber
• Kinder bis 2 Jahren haben häufig banales aber sehr hohes Fieber– Die zirkadiane Körpertemperatur ist bis zum Alter von 2 jährig kaum vorhanden
– Kerntemperatur im Alter von 2 Monaten bis 2 Jahren um 0.3 °C erhöht
• Je kleiner das Kind, desto rascher die Schwankungen der Temperatur
Häufige Ursachen für Fieber
Nach Schweregrad
• Sepsis
• Meningitis
• Hyperthermie
• Appendicitis
• Pneumonie
• Pyelonephritis
• Otitis media
• Tonsillitis
• Viraler Infekt
Nach Häufigkeit
• Viraler Infekt
• Otitis media
• Tonsillitis
• Hyperthermie
• Pneumonie
• Pyelonephritis
• Appendicitis
• Meningitis
• Sepsis
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Banal oder potentiell gefährlich?
• Alter– unter 2 Monate immer genau hinschauen
• Allgemeinzustand– Nicht das Fieber ist bedenklich sondern der reduzierte
Allgemeinzustand
• Fokus für das Fieber ?– Fieber ohne Fokus braucht stets genauere Abklärung
• Vitalparameter– Atemwege, Atmung– Puls, Atemfrequenz, BD
• Begleitsymptom– Erbrechen, Trinkverhalten, Schmerzen, Atemprobleme
Untersuchungen?
• Allgemeinzustand beachten
• Kein sicherer Fokus beim Säugling < 2 Monaten: Immer zuweisen !
• Kein sicherer Fokus beim Kleinkind < 4 Jahre:
Immer Urin!
• Labor: BB + CRP – Cave: CRP kann bei beginnender Sepsis tief sein
• Lumbalpunktion?
Fieberalgorithmus
Fieber
Guter AZ
< 1 Monat
BB, CRP, Urin, LP
>1 Monat
Urin
Schlechter AZ
BB, CRP, Urin, Rx Thorax, LP
Krampfanfälle
Generalisierter vs Fokaler Krampf
Generalisierter vs Fokaler Krampf
Mit/ohne Fieber
Mit/ohne Fieber
Mit/ohne Affektsituation
Mit/ohne Affektsituation
Fieberkrampf
• Generalisiertes Krampfgeschehen
• Zeitlicher Zusammenhang mit Fieber
• Bei Fieberanstieg /Senkung
• Alter: 6 Monate – 6 Jahre (Peak: 2. LJ)
• Eltern immer zu Tode erschreckt !
Fieberkrampf Einteilung
Einfacher FK
• Generalisiert
• Selbstlimitiert
• Fieber mit Fokus
• Guter AZ des Kinds
• Ambulant / keine Abklärung notwendig
Komplizierter FK
• Generalisiert/Fokal
• > 15 Minuten dauernd
• >1 FK pro 24 Stunden
• AZ gut oder reduziert
• Stationär
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Fieberkrampf Therapie Fieberkrampf Therapie
Stesolid 5 mg <15 kg KG
Stesolid 10 mg >15 kg KG
BUCCOLAM 2,5 mg 3 Monaten bis unter 1 JahrBUCCOLAM 5 mg 1 Jahr bis unter 5 JahrenBUCCOLAM 7,5 mg 5 Jahren bis unter 10 JahrenBUCCOLAM 10 mg 10 Jahren bis unter 18 Jahren
Affektkrampf
Typisches Alter und typischer Ablauf
1. Atemanhalten (breath‐holding spell)
2. Bewusstlosigkeit
3. Generalisiertes Krampfereignis
Meist ohne Einnässen/ Zungenbiss
4. Anschliessendes „Reset“ ‐ keine postiktalePhase
Affektkrampf ‐ Behandlung
• Beruhigung/ Information der Eltern
• Verletzungsgefahr bei Bewusstlosigkeit
• Verhaltenstherapeutische Intervention
• Bei unklarem Ereignis: BB, Ferritin, EKG
Atemwegsprobleme Atemwegsprobleme 1
• 10 Monate
• Erkältung seit 2 Tagen
• Kein Fieber
• V.a. nachts starker Husten
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Laryngotracheitis/Pseudokroup
Aetiologie:
• Parainfluenza Typ 1 / 2
• RSV
• Adenoviren
Entzündliche Schleimhautschwellung
Laryngotracheitis/Pseudokroup
Aetiologie:
• Parainfluenza Typ 1 / 2
• RSV
• Adenoviren
Entzündliche Schleimhautschwellung
Atemweg des Kinds DD Epiglottitis
DD Epiglottitis
Impfstatus !!!
DD Epiglottitis
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DD Croup DD Croup
Laryngotracheitis/Pseudocroup
• Kind nicht unnötig ärgern, nicht hinlegen• Systemische Steroide
– peroral Betamethason(Betnesol) 0.25 mg kg KG oder
– rectal Prednison (Rectodelt) 100 mg supp für alle
• Adrenalin– (5 Ampullen= 5 mg) kurze Wirkdauer, allenfalls
wiederholte Applikation. Adrenalin soll immer zusammen mit Steroiden gegeben werden
• Schmerzmittel (NSAR) • Kühle, allenfalls feuchte Luft
• Wirkeintritt: 1 ‐2 Stunden, repetieren nach 24 h
Atemwegsprobleme 2
• 7 Monate
• 1‐4 Tage seröse Rhinitis
• Fieber
• Tachypnoe
• feuchter Husten
• Irritabilität und Lethargie
• Trinkprobleme
Bronchiolitis
• Atemwegsinfekt im Säuglingsalter mit Zeichen der Dyspnoe und Atemnot
– fakultativ: Obstruktion, Fieber
• fehlende deutliche Besserung auf Ventolin bei Obstruktion
Bronchiolitis
Leicht Mittel Schwer
Atemfrequenz: < 40 40 – 70 >70
O2‐Sättigung: > 92 % 88 – 92 % < 88 %
Einziehungen: fehlend + ++
Ernährung: problemlos schwierig unmöglich
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Bronchiolitis
Gefährdete Kinder
• <1. Lebensjahr
• enge Wohnverhältnisse
• häufiger Kontakt mit anderen Kindern
• nicht MM ernährt
• Rauchexposition
• Geburt innert 6 Monate vor RSV‐Saison
Risikofaktoren für schwerere Verläufe:
• Zustand nach FG
• Chronische Lungenerkrankung
• kongenitale Herzvitien
Bronchiolitis
Abklärungen
• Sättigung
• BGA, BB, CRP?
• Rx Thorax ?
• RSV Schnelltest ?
Aber: Bronchiolitis ist eine klinische Diagnose!
Therapie
• – Ventolin?
• – Adrenalin?
• – Steroide?
• – Antibiotika?
Bronchiolitis
Hospitalisation wenn
• Schlechter AZ
• Hypoxämie
• Apnoen !!!
• Schlechtes Trinkverhalten, Erbrechen, dehydriert
•• Erschöpfte Eltern
Therapie im Spital
• Minimal Care
• Magensonde
• Sauerstofftherapie
• Sedation ggf. CPAP
• AB nur bei assoziierter Otitis media
Halsweh
Halsweh
• 5 Jahre altes Mädchen
• Hals‐ und Schluckschmerzen seit 3 Tagen
• Fieber bis 40°C
Halsweh
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Angina tonsillaris Angina tonsillaris
Doughnut lesions Centor Score
Wannamaker LW. Diagnosis of pharyngitis: clinical and epidemiologic features. 1984:35‐36.
Angina tonsillaris Therapie Strep‐Angina
Penicillin (Ospen) Sirup
25‘000 IE/kg/dosi in 2 Dosen für 10 Tage
Amoxicillin Sirup
25 (‐30)mg/kg/dosi in 2 Dosen für 7 Tage
KEIN CO‐Amoxicillin
Differentialdiagnosen
Retropharyngelabszess Herpangina/ Stomatitis aphtosa
Differentialdiagnosen
Retropharyngelabszess
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Ohrenweh Ohrenweh
• 6 Monate alter Säugling
• Schreit seit 2 Tagen
• Seit heute Fieber und Schmerzen auf Druck bei Tragus
• Otoskopie: gerötetes, entdifferenziertes TF links
• Therapie ?
Otitis media
Akute Otitis media Tubenmittelohrkatarrh Chron. Otitis media
Erguss im Mittelohr
Mit lokalen oder systemischen Entzündungszeichen
Erguss im Mittelohr
Ohne lokale oder systemischeEntzündungszeichen
Perforiertes Trommelfellzentral oder peripher
Otitis media
Erreger Häufigkeit in % Spontanheilung in %
Strep pneumoniae 30 69
Haem influenzae 25 90
Mor catarrhalis/ Strep A 20 96
Viren 30 100
Otitis media
Primär Analgesie/ Sekundär Antibiotika Primär Analgesie und Antibiotika
Leicht red. AZTrommelfell intaktReevaluation nach 24 h / 48 h
< 2 Jahre und schlechter AZ < 2 Jahre und hoher Diagnoseverdacht Bds. Akute Otitis mediaEitrige OtorrhoeEinzig hörendes OhrOtitis prone childImmunschwäche/Anatom. Fehlbildung
Amoxicillin 50 mg/ kg /Tag in 2 Dosen für 5 Tage bei > 2 JahreFür 10 Tage bei < 2 Jahre
Amoxicillin 50 mg/kg/ Tag in 2 Dosen Für 5 Tage bei > 2 JahreFür 10 Tage bei < 2 Jahre oder Perf
2. Wahl: Co‐ Amoxi, Clarythromycin, Azitrhormycin, Cotrixomazol
Ausschlag
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Ausschlag
• 4 jähriges Mädchen
• Husten seit 4 Tagen
• Neu: komische Flecken im Gesicht aufgetreten
Ausschlag
Petechien
• Kleinste Blutungen in die Haut
• <2‐3mm im Durchmesser
• nicht wegdrückbar
Petechien
• Petechien können der Beginn einer Sepsis bedeuten
• Aber: Viele weitere Gründe für Petechien !
• Beurteilung immer: Allgemeinzustand und spezifischer Befund
• Daher: Suche der Petechien bei „septischem“ Kind
Purpura Purpura
• Über 2 mm grosse, nicht wegdrückbare Einblutungen in die Haut
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Purpura
• Anamnese und Alter– zB. Infekt vor 2 Wochen bei 7 jährigem Kind
• Lokalisation : – zB. untere Extremitäten
• Gesamtzustand
• Bei Kindern häufig:
Purpura Schönlein Henoch (IgA Vaskulitis)
„The magic procedure“
The „magic“ : Pronation douloreuse
• Subluxation des Radius‐köpfchens meist (!) nach Anheben des Kindes an einem Arm ...
oder ziehen am Arm, weil‘s pressiert
Pronation douloreuse
• Kind in typischer Haltung:
– Arm nach innen gedreht
– leicht gebeugt
– an den Körper gedrückt
• Flexionsverlust im Ellbogen
• Fehlende Suppinationdes Vorderarms
Pronation douloureuse
• Arm strecken (und Zug am Vorderarm)
• Arm suppinieren
• Druck mit dem Daumen auf des Radiusköpfchen von ventral (Klick!)
• Arm beugen
Fremdkörper
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Fremdkörper
• 5 jähriger Bub
• Habe einen 2 cm langen Nagel verschluckt
• Kann normal schlucken
• Inspektion unauffällig
Gefährliche Fremdkörper ?
Gefährliche Fremdkörper ! Gefährliche Fremdkörper !
Bei Ingestion Entfernung notwendig
• Spitze Gegenstände > 3 cm lang
• Haarspangen
• 2 oder mehr Magnete
• Knopfbatterien s. Algorythmus
Röntgen Thorax inkl.oberes Abdomen
Batterieim Oesophagus
Batterie distal vom Oesophagus
EndoskopischeEntfernung
StuhlkontrolleVerlaufsröntgen
1x/Wo solange keine Batterie im Stuhl gefunden
2x/Wo, falls Ø >15mm und • Kind <6j
• Hg/Lithium‐Batt.
[Hg] messenwenn Batterie zerkleinert oder röntgendichte Tropfen sichtbar
Entfernung, wenn • Quecksilbertoxizität
• Lithiumbatterie >48h im Körper• Symptome einer Läsion
EntfernungEntfernung
wenn Symptome einer Läsion
Fremdkörper in Nase und Ohr
Klassische Entfernung
• Häckchen
• Zängchen
• Saugen
Tricks für resistente FK
• Parent‘s Kiss
• Naaprep Spülung
• Nasivin Adult 3 Stössegeben
• Sek. Kleber an Zündholz (cave Unruhe)
• Sedation: Dormicum nasal
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Commotio
Zuhause
• Kopfweh
• Unwohlsein
• < 3x Erbrechen
• „Beule“
Spital
• Bewusstlosigkeit
• Amnesie
• >3x Erbrechen
• Vd. a. Fraktur
• < 2 Jahre: Sturzhöhe >90 cm
• Jeder Verkehrsunfall
Kinderschutz
Kinderschutz
• Körperliche Gewalt
• Seelische Gewalt
• Sexuelle Gewalt
• Vernachlässigung
Kinderschutz
Typische Stellen für Hämatome nach Misshandlung, modifiziert nach Herrmann, Monatsschrift für Kinderheilkunde 2002
Kinderschutz
Tabelle aus: Mützel E, Penning R: Aspekte der klinischen Rechtsmedizin bei Kindesmisshandlung und ‐vernachlässigung, insbesondere beim Schütteltrauma, Abb. 3, S. 171, in: Peschel O, Mützel E, Penning R (Hrsg) Das Kind in der Forensischen Medizin, ecomed Verlag, 2009;
Kinderschutz
• Hinschauen nicht wegschauen!
• Daran denken!
• Nie allein handeln!
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Kinderschutz
Hilfe 24/7:
• Kinderschutzgruppe und Opferhilfe Kinderspital Zürich
• Für Beratung/Hilfe
Gute website:
www.aerzteleitfaden.bayern.de/gewalt/formen.php
+41 44 266 71 11+41 44 266 76 46 [email protected]
Schreien
Schreikinder
Schreikinder sind Säuglinge, die
• ‐ im ersten Trimenon für
• ‐mehr als drei Stunden am Tag,
• ‐ an mindestens drei Tagen in der Woche,
• ‐mehr als drei Wochen lang schreien.
Wessel MA, ea Paroxysmal Fussing in Infancy, Sometimes Called "Colic". Pediatrics 1954
Schreidauer
Das Problem
Angst
Überlastung
Erschöpfung
„Ruhigstellen“
Schreiformen
• Primäres Schreien – physiologisch (Hunger, Schmerzen, Schlaf)
– pathologisch (Chromosomal, Encephalo‐pathie)
• Sekundäres Schreien– Schmerz, Entzug
• Exzessives Schreien– Wessel‐ Kriterien erfüllt
– Wessel‐ Kriterien nicht erfüllt
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Alarm
Müdigkeit
HungerKälte
Zuneigung
Physiologische Ursachen
GOR
Allergie (Milch,Soja)Lactoseintoleranz
Weitere:Infekt
HirndruckMundsoor
Hair torniquetHernie, Torsion
Invagination...
Organische Ursachen
Interaktionsproblem
Hishock H MJA 2004
10 Red flags
• Stöhnen
• Schriller Schrei
• grünliches Erbrechen
• Stuhlfarbänderung (hell, grün, rot, schwarz)
• Fütterungschwierigkeit (Drehen, Überstrecken,etc)
• Fieber, Petechien
• Irritabilität, Lethargie
• Hämatome, Bewegungseinschränkung
• Pulsierende Fontanelle
• Wachstumsverzögerung
Vorgehen
• Thematik ernst nehmen !
• Ueberweisung an Kinderarzt oder Mütter‐ und Väterberatung
• Zuweisung in eine Schreibabyambulanz (Kispi, Triemli, Winterthur)
• Zuweisung zur Entlastungshospitalisation in jedes Kinderspital in der Schweiz