kada je oboleli od karcinoma pluĆa urgentni … je oboleli... · zadebljanje alveolokapilarne...

KADA JE OBOLELI OD KADA JE OBOLELI OD KARCINOMA PLUKARCINOMA PLUĆĆA A

URGENTNI PACIJENTURGENTNI PACIJENT

ProfProf. dr sc. Milan Ran. dr sc. Milan RanččiiććKlinika za pluKlinika za pluććne bolesti ne bolesti

KliniKliniččki centar Niki centar Nišš

NisuNisu hitna stanja u onkologijihitna stanja u onkologiji

►►Stanja u kojima se ne moStanja u kojima se ne možže prue pružžiti uspeiti uspeššno no leleččenje, niti dobra palijativna negaenje, niti dobra palijativna nega

►►TERMINALNI STADIJUM BOLESTITERMINALNI STADIJUM BOLESTI

Hitna stanja u onkologijiHitna stanja u onkologiji

►►Situacije u kojima se daljim leSituacije u kojima se daljim leččenjem enjem osnovne bolesti moosnovne bolesti možže znatno produe znatno produžžiti iti žživot, ivot, i/ili pobolji/ili poboljššati kvalitet ati kvalitet žživotaivota

KARCINOM BRONHAKARCINOM BRONHA

►►Komplikacije malignih tumoraKomplikacije malignih tumora

►►Komplikacije leKomplikacije leččenja karcinoma enja karcinoma bronhabronha

KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORAKOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA

SVCSSVCS

HemoptizijeHemoptizije

Pleuralni izlivPleuralni izliv

PneumothoraxPneumothorax

Perikardni izliv i Perikardni izliv i tamponada srcatamponada srca

Izolovana meta u mozguIzolovana meta u mozgu

PluPluććna embolijana embolija

InfekcijaInfekcija

Kompresija kiKompresija kiččmene mene momožždinedine

HemoptizijeHemoptizije

Opstrukcija velikog Opstrukcija velikog disajnog putadisajnog puta

PretePretećća fraktura kostia fraktura kosti

Urinarna opstrukcijaUrinarna opstrukcija

Gastrointestinalna Gastrointestinalna opstrukcija/perforacijaopstrukcija/perforacija

Hiperviskozni sindromHiperviskozni sindrom

HiperkalcijemijaHiperkalcijemija

MARK L. HIGDON, JENNIFER A. HIGDON, Am Fam Physician 2006;74:1873-80

KARCINOM BRONHAKARCINOM BRONHA URGENTNA STANJAURGENTNA STANJA

STRUCTURALNE KOMPLIKACIJESTRUCTURALNE KOMPLIKACIJE

SVCSSVCS

►►Opstrukcija venske Opstrukcija venske i limfne i limfne drenadrenažže gornjeg e gornjeg dela toraksadela toraksa

Dilatacija venskih kolateralaDilatacija venskih kolaterala

►►V. azygosV. azygos►►V. vertebralesV. vertebrales►►V. thoracales lateralesV. thoracales laterales►►v. mammaria internav. mammaria interna►►V. PortaeV. Portae

►►

otok lica, plitko disanje, kaotok lica, plitko disanje, kaššalj, promuklost, stridor, wheezing, pletora alj, promuklost, stridor, wheezing, pletora lica, edem vrata, schtockes pelerina, vrtoglavica, stupor, koma,lica, edem vrata, schtockes pelerina, vrtoglavica, stupor, koma, otok otok jezika, disfagija, epistaksa, glavobolja, nabrekle vratne vene, jezika, disfagija, epistaksa, glavobolja, nabrekle vratne vene, kolateralna cirkulacija, edem gornjih ekstremitetakolateralna cirkulacija, edem gornjih ekstremiteta

SVCS SVCS -- etiologijaetiologija

►► 95% maligni proces95% maligni proces

8080--90% ca bronha 90% ca bronha ––

1/3 planocel. ili mikro1/3 planocel. ili mikro

Gornji lobus desno, desni gl. Gornji lobus desno, desni gl. bbronhronh

►► NeNe--malignomimalignomi

Inflamacija ly nodusaInflamacija ly nodusa

SilikozaSilikoza

Idiopatska medijastinalna fibrozaIdiopatska medijastinalna fibroza

Aneurizma aorteAneurizma aorte

Idiopatska tromboza VCSIdiopatska tromboza VCS

Struma i drugi tumori (benigni)Struma i drugi tumori (benigni)

HematomiHematomi

HiruHirušške anastomoze VCS i desne arterije pulmonaliske anastomoze VCS i desne arterije pulmonalis

SVCS SVCS –– anatomsko mesto opstrukcijeanatomsko mesto opstrukcije

►►

Iznad ulivanja v. Iznad ulivanja v. jugularis internejugularis interne

►►

Iznad ulivanja v. Iznad ulivanja v. azygosazygos

Slaba kolateralna Slaba kolateralna cirkulacija cirkulacija

Drenira se preko Drenira se preko v. azygos i v. azygos i interkostalne interkostalne arterijearterije

►►

Na mestu ulivanja Na mestu ulivanja v. azygosv. azygos

Znatne kolateraleZnatne kolaterale

SVCS SVCS –– uzrok smrtiuzrok smrti

oo Larinksni edem Larinksni edem –– asfiksijaasfiksija

oo Cerebralna hemoragijaCerebralna hemoragijaoo PluPluććna embolijana embolijaoo SepsaSepsaoo Depresija Depresija

respiratornog centrarespiratornog centra

oo **724 pac sa SCLC724 pac sa SCLCoo IIncidencija SVCS 12%ncidencija SVCS 12%oo SVCS nije uzrok veSVCS nije uzrok veććeg eg

mortalitetamortalitetaoo BBrza i promptna rza i promptna

aplikacija HTaplikacija HT

►►

**Urban T, Urban T, LebeauLebeau B, B, ChastangChastang C, et al. C, et al. Arch Intern Med 1993; 153: 384Arch Intern Med 1993; 153: 384––387387

SVCS SVCS -- terapijaterapija

►► Antiedematozna terapijaAntiedematozna terapija

GlikokortikosteroidiGlikokortikosteroidi

ManitolManitol

DiureticiDiuretici

AntitusiciAntitusici

AntibioticiAntibiotici

►► Hitna HTHitna HT►► Hitna RTHitna RT►► StentStent►► HiruHirušška terapija ka terapija --

nene

HEMOPTIZIJEHEMOPTIZIJE

►►Minimalne (trag krvi)Minimalne (trag krvi)►►Umerene (krvav ispljuvak)Umerene (krvav ispljuvak)►►Masivne (preko 600 ml/24 h)Masivne (preko 600 ml/24 h)►►Stopa mortalitetaStopa mortaliteta

77--30% za ne30% za ne--masivne Hmasivne H

>80% za masivne H>80% za masivne H

HEMOPTIZIJEHEMOPTIZIJE

►►1. 1. Reanimacija i obezbeđenje disajnog putaReanimacija i obezbeđenje disajnog puta►►2. Lokalizovanje izvora hemoptizija2. Lokalizovanje izvora hemoptizija►►3. Definitivna terapija3. Definitivna terapija

HEMOPTIZIJE HEMOPTIZIJE -- terapijaterapija

►► Potpuno mirovanje Potpuno mirovanje

(sede(sedećći, lei, ležžeećći na strani krvarenja, posturalna drenai na strani krvarenja, posturalna drenažža)a)

►► Zabrana govora, naporaZabrana govora, napora►► Supresija kaSupresija kaššljalja

Morfin iv 5Morfin iv 5--10 mg10 mg

Codeini phosphas 25 mg/5 mL q 6 hCodeini phosphas 25 mg/5 mL q 6 h

►► SedativiSedativi►► AntibiotikAntibiotik►► HemostaticiHemostatici


►►OdrOdržžavanje normalnog disanjaavanje normalnog disanja

Kiseonik 5Kiseonik 5--10 lit/min10 lit/min

Posturalna drenaPosturalna drenažžaa

Endotrahealna intubacijaEndotrahealna intubacija►►ŠŠto veto većći tubusi tubus►►Tehnika sa rotacijom tubusa za 90Tehnika sa rotacijom tubusa za 90oo

►►DoubleDouble--lumen tubuslumen tubus

Sukcija krviSukcija krvi


►► Bronhoskopija i administracija hemostatikaBronhoskopija i administracija hemostatika

Adrenalin 1: 20000Adrenalin 1: 20000

Ornipressin ili telipressinOrnipressin ili telipressin

Hladna mikstura ornipressin 5 IU u 20 mL 0,9% NaCl u Hladna mikstura ornipressin 5 IU u 20 mL 0,9% NaCl u bolusima od 2,5 mLbolusima od 2,5 mL

fibrinogen-thrombin ili thrombin

(Beriplast)

Tamponada balon kateteromTamponada balon kateterom►4–7 Fr 200-cm►Ostaje do 7 dana


►►OdrOdržžavanje normalne cirkulacijeavanje normalne cirkulacije

Znaci hipovolemijskog Znaci hipovolemijskog ššokaoka

Infizija izotoniInfizija izotoniččnog rastvoranog rastvora

Transfuzija krvi, Er ili plazmeTransfuzija krvi, Er ili plazme

Acidobazni statusAcidobazni status

Kateterizacija mokraKateterizacija mokraććne bene beššikeike


►► Embolizacija bronhijalnih arterijaEmbolizacija bronhijalnih arterija

Polyvinyl alcohol

gelatin

►► Laser, elektrokauteri, argon plazma koagulacijaLaser, elektrokauteri, argon plazma koagulacija►► EBRT i ERTEBRT i ERT►► Torakotomija i operativno zbrinjavanjeTorakotomija i operativno zbrinjavanje►► Endoskopske mere kontrole krvarenja kod Endoskopske mere kontrole krvarenja kod

maligniteta nemaju mnogo medicinskog maligniteta nemaju mnogo medicinskog opravdanjaopravdanja

STRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORASTRUKTURALNE KOMPLIKACIJE MALIGNIH TUMORA

►►


Oko 10 % pacijenata sa karcinomom pluOko 10 % pacijenata sa karcinomom pluććaa

Direktna invazijaDirektna invazija

Metastatsko Metastatsko šširenjeirenje

►►

T2:T2:

tumor tumor veveććii

odod

3 cm, 3 cm, aliali

manjimanji

odod

7 cm, 7 cm, iliili

tumor tumor kojikoji

zahvatazahvata

glavniglavni

bronhbronh

nana

udaljenostiudaljenosti

odod

2 cm 2 cm iliili

veveććojoj

odod

karinekarine

trahejetraheje, , zahvatazahvata

visceralnuvisceralnu

pleurupleuru, , udruudružženen

jeje

sasa

atelektazomatelektazom

iliili

opstruktivnimopstruktivnim

pneumonitisompneumonitisom

kojikoji

se se šširiiri

nana

hilarnuhilarnu

regijuregiju, , aliali

nene

zahvatazahvata

celacela

plupluććaa

►►

T3T3::

tumor tumor veveććii

odod

7 cm 7 cm iliili

direktnodirektno

urastanjeurastanje

((zahvatanjezahvatanje): ): zidazida

grudnoggrudnog

kokoššaa

((ukljuuključčujuujuććii

i tumor i tumor gornjeggornjeg

sulkusasulkusa), ), dijafragmedijafragme, , frenifreniččnognog

nervanerva, , medijastinalnemedijastinalne

pleurepleure, , parijetalnogparijetalnog

perikardaperikarda; ; iliili

tumor u tumor u glavnomglavnom

bronhubronhu

nana

manjemanje

odod

2 cm2 cm, , distalnodistalno

odod

karinekarine

trahejetraheje

bezbez

zahvatanjazahvatanja

karinekarine; ; iliili

udruudružženen

sasa

atelektazomatelektazom

iliili

opstruktivnimopstruktivnim

pneumonitisompneumonitisom

celihcelih

plupluććaa

iliili

odvojeniodvojeni

tumorskitumorski

nodus(inodus(i) u ) u istomistom

rerežžnjunju

kaokao

i i primarniprimarni

tumortumor

►

M1a: odvojeni

tumorski

nodus(i) u kontralateralnom

delu

pluća, tumor sa

pleuralnim

nodusima, , maligni

pleuralni

i perikardni

izliv*



Znak loZnak lošše prognozee prognoze►► Pacijent preko 40 godinaPacijent preko 40 godina►► HemoragiHemoragiččan izlivan izliv

Simptomatologija:Simptomatologija:

Respiracijski zavistan bolRespiracijski zavistan bol

GuGuššenjeenje

ZamaranjeZamaranje

Hitna evakuacijaHitna evakuacija

PleurodezaPleurodeza


►►

Perikardni izlivPerikardni izliv

ČČesto nedijagnostikovanesto nedijagnostikovan

1010--15% pacijenata sa karcinomom na autopsiji15% pacijenata sa karcinomom na autopsiji

Dispneja, ortopneja, palpitacije, vrtoglavica, Dispneja, ortopneja, palpitacije, vrtoglavica,

Tahikardija, pulsus pardoxus, suTahikardija, pulsus pardoxus, sužžen pulsni pritisak, nabrekle vratne en pulsni pritisak, nabrekle vratne vene, mukli srvene, mukli srččani tonoviani tonovi

PerikardiocentezaPerikardiocenteza

Perikardni prozorPerikardni prozor

SklerozirajuSklerozirajućća terapijaa terapija►►

Meta u mozguMeta u mozgu

Sol. 20% manitoli 125 ml na 6 hSol. 20% manitoli 125 ml na 6 h

Amp. Dexason 4 mg na 6 hAmp. Dexason 4 mg na 6 h

Suportivna terapija (sol. Ringeri 500 ml, sedativ, antiepileptikSuportivna terapija (sol. Ringeri 500 ml, sedativ, antiepileptik, , blokator H2 receptora)blokator H2 receptora)

►►

PluPluććna tromboembolija (oko 20% pacijenata)na tromboembolija (oko 20% pacijenata)►►

InfekcijaInfekcija

--

urgentno leurgentno leččenjeenje


EPIDURALNA KOMPRESIJA KIEPIDURALNA KOMPRESIJA KIČČMENE MOMENE MOŽŽDINEDINE

Kompresija tumora na duruKompresija tumora na duru

70% pacijenata ima kompresiju torakalne spine70% pacijenata ima kompresiju torakalne spine

Opasnost trajnih oOpasnost trajnih oššteteććenja enja ččak i ako se terapija odloak i ako se terapija odložži za nekoliko i za nekoliko satisati

U oko 90% pacijenata moguU oko 90% pacijenata mogućće je odloe je odložžiiti ili izbeiiti ili izbećći trajna oi trajna oššteteććenjaenja

Novi bol u leđimaNovi bol u leđima

Bol dok leBol dok ležži ili na perkusiju torakalnog pri ili na perkusiju torakalnog prššljenaljena

Inkontinecija i neuroloInkontinecija i neurološški deficiti, hiperefleksija, Babinskiki deficiti, hiperefleksija, Babinski

Radiografija/ NMRRadiografija/ NMR

Dexamethason 10 mg iv, 4 mg/6 h (>100 mg/d ???)Dexamethason 10 mg iv, 4 mg/6 h (>100 mg/d ???)

Hitna radioterapija (>3 Gy)Hitna radioterapija (>3 Gy)

HirurgijaHirurgija


METABOLIMETABOLIČČKE KOMPLIKACIJEKE KOMPLIKACIJE

Tumor Lysis SyndromeTumor Lysis Syndrome

Razaranje tumorskih Razaranje tumorskih ććelija RT ili HTelija RT ili HT

Deliveracija natrijuma, kalijuma, acidum uricum, fosfataDeliveracija natrijuma, kalijuma, acidum uricum, fosfata

PoremePoremeććaj homeostazeaj homeostaze

Prezentacija jedan do 5 dana posle onkoloPrezentacija jedan do 5 dana posle onkološške terapijeke terapije**

Azotemija, acidoza, hiperfosfatemija, hiperkalemija, Azotemija, acidoza, hiperfosfatemija, hiperkalemija, hipokalcemija, akutna bubrehipokalcemija, akutna bubrežžna insuficijencijana insuficijencija

Terapija:Terapija:

Nadoknada teNadoknada teččnostinosti

Alopurinol ili urat oksidazeAlopurinol ili urat oksidaze

AAlkalizacija urinalkalizacija urina

HemodijalizaHemodijaliza

►►

**GucalpGucalp

R, R, DutcherDutcher

J. J. OncologicOncologic

emergencies. Best practiceemergencies. Best practice

report. Accessed March 9, 2006, at report. Accessed March 9, 2006, at http://http://merckmerck..

micromedex.com/index.asp?pagemicromedex.com/index.asp?page==bpm_brief&articlebpm_brief&article__

id=CPM01ON243.id=CPM01ON243.

http://merck/

http://merck/

HiperkalcemijaHiperkalcemija

Povezana sa malignitetom Povezana sa malignitetom u oko 20u oko 20--30%30%

Sekrecija citokinaSekrecija citokina

pparathyroidarathyroid

hormonehormone--

related peptiderelated peptide

tumortumor--mediated mediated calcitriolcalcitriol

prodprodukcijaukcija

EEktopiktopiččna sekrecija na sekrecija paratireoidnog hormonaparatireoidnog hormona

Pathologic roles of PTHrP.

Mundy G R , and Edwards J R JASN 2008;19:672-675

©2008 by American Society of Nephrology


Lokalna ostelitiLokalna ostelitiččna na hiperkalcemijahiperkalcemija

Humoralna hiperkalcemija Humoralna hiperkalcemija ((HHumoral umoral HHypercalcemia of ypercalcemia of MMalignancy)alignancy)

1,25 dihidroksivitamin D 1,25 dihidroksivitamin D posredovana posredovana hiperkalcemijahiperkalcemija

EEktopiktopiččna sekrecija PTHna sekrecija PTH

Nepoznati uzrociNepoznati uzroci


Simptomi:Simptomi:

NNauzea, vomitus, auzea, vomitus, constipation, constipation, progresivno propadanje progresivno propadanje mentalne funkcije, mentalne funkcije, komakoma

CaCa++++

>3,5 mmol/L>3,5 mmol/L

KKorigovani Ca++ origovani Ca++ >2,8 >2,8 mmol/L mmol/L

LLoošša prognoza a prognoza

Smrt unutar 30 dSmrt unutar 30 d

►► Terapija:Terapija:••

Agresivna hidracija Agresivna hidracija

••

0,9% NaCl0,9% NaCl

••

Provera UProvera U

NaNa

>20>20••

Zoledronic acid 4 mg Zoledronic acid 4 mg (diureza preko 2L/d)(diureza preko 2L/d)

••

FFurosemidurosemid••

Fosfati (per os )Fosfati (per os )

••

GlikokortikoidiGlikokortikoidi••

DijalizaDijaliza

••

KalcitoninKalcitonin••

Galium nitrateGalium nitrate

Syndrome

of inappropriate antidiuretic

hormone

(SIADH)

NormovolemiNormovolemiččna na hiponatremijahiponatremija

EEktopiktopiččna sekrecija ADHna sekrecija ADH

Hemioterapijski agensiHemioterapijski agensi

Simptomi: Simptomi: NaNa++

<125 mmol/L<125 mmol/L

AAnorexia nervosa norexia nervosa nausea, mialgia, nausea, mialgia, glavobolaj, teglavobolaj, tešški ki neuroloneurološški simptomi i ki simptomi i komakoma

U oko 10% SCLCU oko 10% SCLC

Na+ < 135 mmol/LNa+ < 135 mmol/L

<<280 280 mmolmmol/L/L

KKoncentrovan urin oncentrovan urin (100 (100 mOsmmOsm/L i vi/L i višše)e)

PPatoloatološški refleksiki refleksi

EEdem papiledem papile

Syndrome

of inappropriate antidiuretic

hormone

(SIADH)

oo Terapija:Terapija:oo OnkoloOnkološška terapija tumoraka terapija tumoraoo Restrikcija teRestrikcija teččnostinosti

oo 500500--1000 mL/d1000 mL/d

oo FFurosemidurosemidoo Spora korekcija Na+Spora korekcija Na+

oo Hipertoni rastvori NaClHipertoni rastvori NaCloo CCentralna mijelinolizaentralna mijelinoliza

oo DemeclocyclineDemeclocycline

((DeclomycinDeclomycin))

Hiperviskozni sindrom

oo Nije Nije ččest kod karcinoma bronhaest kod karcinoma bronhaoo WaldenstrWaldenströömm

macroglobulinemiamacroglobulinemia

oo LeukemiaLeukemia, , myelomamyeloma

multiplexmultiplex

oo PoviPoviššeni nivo cirkulieni nivo cirkuliššuuććih IGih IGoo DehidratacijaDehidratacijaoo Rezultat: hipoerfuzija, trombozaRezultat: hipoerfuzija, tromboza

oo Spontana krvarenja, neuroloSpontana krvarenja, neurološški deficiti,ki deficiti,oo PPeriferne neuropatije, eriferne neuropatije,

((““sausagesausage--likelike””hemorrhagichemorrhagic

retinal veinsretinal veins))

PlazmaferezaPlazmafereza


KOMPLIKACIJE UZROKOVANE KOMPLIKACIJE UZROKOVANE ONKOLOONKOLOČČKIM LEKIM LEČČENJEMENJEM

HITNA STANJA UZROKOVANJA SPECIFIHITNA STANJA UZROKOVANJA SPECIFIČČNIM NIM ONKOLOONKOLOŠŠKIM LEKIM LEČČENJEMENJEM

Neutropenija, febrilna neutropenijaNeutropenija, febrilna neutropenija

TrombocitopenijaTrombocitopenija

AnemijaAnemija

Sindrom lize tumoraSindrom lize tumora

Ekstravazacija citostatikaEkstravazacija citostatika

Komplikacije:Komplikacije:►►HirurHiruršškog lekog leččenjaenja►►RadioterapijeRadioterapije►►HemioterapijeHemioterapije

KOMPLIKACIJE POSLE HIRUKOMPLIKACIJE POSLE HIRUŠŠKOG LEKOG LEČČENJAENJA

►► Postoperativni mortalitet unutar mesec danaPostoperativni mortalitet unutar mesec dana●●

22--12% i do 20% kod pro12% i do 20% kod prošširenih resekcijairenih resekcija

PoremePoremeććajiu srajiu srččanog ritmaanog ritma

BubreBubrežžna insuficijencijana insuficijencija

PneumotoraksPneumotoraks

Empijem pleure, infekcijaEmpijem pleure, infekcija

Bronhopleuralna fistulaBronhopleuralna fistula

Acidobazni i elktrolitni disbalansAcidobazni i elktrolitni disbalans

Embolija pluEmbolija pluććaa

►► Glavna komplikacija Glavna komplikacija respiracijska insuficijencijarespiracijska insuficijencija

KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE RADIOTERAPIJERADIOTERAPIJE

►► OOššteteććenje na nivou krvnih sudovaenje na nivou krvnih sudova

Edem zidaEdem zida

PovePoveććanje permeabilnostianje permeabilnosti

Tromboze Tromboze

►► OOššteteććenje na nivou bronhijaenje na nivou bronhija

Gubitak Gubitak ććelijaelija

Hipersekrecija mukusaHipersekrecija mukusa

►► OOššteteććenje na nivou alveolaenje na nivou alveola

Deskvamacija Deskvamacija ććelijaelija

Zadebljanje alveolokapilarne membraneZadebljanje alveolokapilarne membrane


►► 66--12 h posle po12 h posle poččetka inflamacija perikardaetka inflamacija perikarda►► Nekoliko dan ili nedelja posle zavrNekoliko dan ili nedelja posle završšetkaetka►► PankarditisPankarditis

Porast ttemp., retrosternalni bol, aritmijePorast ttemp., retrosternalni bol, aritmije

Povoljno: indometacin, acetilsalicilna kis, kortikosteroidiPovoljno: indometacin, acetilsalicilna kis, kortikosteroidi

►► MiokarditisMiokarditis

Smetnje sprovođenjaSmetnje sprovođenja

Pad EFPad EF

Potencijacija efekta Potencijacija efekta ––

antraciklinski citostatiticiantraciklinski citostatitici


►► Promene u poPromene u poččetku reverzibilne, posle dva meseca etku reverzibilne, posle dva meseca evolucija u fibrozu, a posle 6 mes. ireverzibilneevolucija u fibrozu, a posle 6 mes. ireverzibilne

►► Patoanatomske promene u oko 50% bolesnika vePatoanatomske promene u oko 50% bolesnika većć kod doze 30 Gykod doze 30 Gy

►► Simptomi (dispnoja, porast ttemp., suv kaSimptomi (dispnoja, porast ttemp., suv kaššalj) u alj) u oko 15%oko 15%

►► Postiradiaciona fibrozaPostiradiaciona fibroza

Prednizolon 0,5 Prednizolon 0,5 --1 mg/kg tt1 mg/kg tt

Superinfekcija, respiracijska insuficijencijaSuperinfekcija, respiracijska insuficijencija

►► ARDS uzrokovan RTARDS uzrokovan RT

KOMPLIKACIJE POSLE KOMPLIKACIJE POSLE HEMIOTERAPIJEHEMIOTERAPIJE

►► Antraciklinski antibioticiAntraciklinski antibiotici

Doksorubicin, daunorubicin, adriamicinDoksorubicin, daunorubicin, adriamicin

Akutni toksiAkutni toksiččni efekat ni efekat ––

poremeporemeććaj ritmaaj ritma

►► Kumulativna doza oko 600 mg/kg ttKumulativna doza oko 600 mg/kg tt

SrSrččana insuficijencija (stare osobe, prethodne bolesti)ana insuficijencija (stare osobe, prethodne bolesti)

►► Ciklofosfamid preko 1200 mg/kg ttCiklofosfamid preko 1200 mg/kg tt

HemoragiHemoragiččna miokardna nekrozana miokardna nekroza

►► Vinkristin i 5Vinkristin i 5--

fluorouracilfluorouracil

Akutna koronarna insuficijencijaAkutna koronarna insuficijencija


►►Intersticijske pneumopatijeIntersticijske pneumopatije►►Ovde su Ovde su difuznedifuzne►►33--40% posle bleomicina u dozi preko 220 40% posle bleomicina u dozi preko 220

mg/kg ttmg/kg tt►►5% posle primene mitomicina5% posle primene mitomicina►►Metotreksat, ciklofosfamid, karmustinMetotreksat, ciklofosfamid, karmustin►►Terapija: Terapija: prednizolon 1 mg/kg ttprednizolon 1 mg/kg tt


►►Aplazija kostne srAplazija kostne sržžii►►TrombocitopenijaTrombocitopenija►►AnemijaAnemija

►►Ako su posledica meta mikrocelularnog Ako su posledica meta mikrocelularnog karcinoma bronha u kostnoj srkarcinoma bronha u kostnoj sržži i nije nije indikovana supstituciona terapijaindikovana supstituciona terapija

FN (febrilna neutropenija)FN (febrilna neutropenija)PPojava febrilnosti kod bolesnika sa ojava febrilnosti kod bolesnika sa neutropenijom kao posledicom primenjene neutropenijom kao posledicom primenjene mijelosupresivne antineoplastimijelosupresivne antineoplastiččne terapije ne terapije (CHT i/ili RT)(CHT i/ili RT)Febrilnost se definiFebrilnost se definišše kao porast telesne temperature iznad 38,3e kao porast telesne temperature iznad 38,3°°

CC

pri jednom merenju ili iznad 38pri jednom merenju ili iznad 38°°

C u dva merenja unutar 12 hC u dva merenja unutar 12 h

Neutropenija je apsolutni broj neutrofilnih granulocita (ABN) Neutropenija je apsolutni broj neutrofilnih granulocita (ABN) <<

0,5x10 0,5x10 G/L (ili ABN G/L (ili ABN <<

1,0x10 G/L ako se ishod od 0,5x10 G/L o1,0x10 G/L ako se ishod od 0,5x10 G/L oččekuje u ekuje u

narednih 24narednih 24--48h48hSmanjuje otpornost na infekciju zavisno od teSmanjuje otpornost na infekciju zavisno od težžine i trajanjaine i trajanja7 d = faktor visokog rizika7 d = faktor visokog rizikapovipoviššena telesna temperatura se shvata kao znak infekcije (55% ena telesna temperatura se shvata kao znak infekcije (55%

bolesnika)bolesnika)

Uzroci febrilnosti kod bolesnika sa Uzroci febrilnosti kod bolesnika sa malignom bolemalignom boleššććuu

infekcija infekcija

osnovno oboljenje tzv. osnovno oboljenje tzv. ““neoplastineoplastiččna na temperaturatemperatura””

pridrupridružženo oboljenjeeno oboljenje

primena antineoplastiprimena antineoplastiččnih lekovanih lekova

transfuzijetransfuzije

antimikrobni lekoviantimikrobni lekovi

Febrilna neutropenijaFebrilna neutropenija

Rizik:Rizik:

Osnovna bolest

Faktori rizika pacijenta

Terapijska namera

Kurativna

Palijativna

Hemioterapijski protokol

Visoke doze leka

“Dose dense”

terapija

Standardna doza

INICIJALNA PROCENA

INTRAVENSKI KATETER

SIMPTOMI I ZNACI INFEKTIVNOG FOKUSA

Respiratorni, gastrointestinalni, genitourinarni, kožni, orofaringealni,

centralni nervni sistem

PRETHODNI POZITIVNI MIKROBIOLOŠKI NALAZ

RUTINSKA ISPITIVANJA KKS, urin, biohemijaCRP

Sreening koagulacijeHemokultura

Drugi mikrobiološki uzorciRadiografija pluća

DRUGA ISPITIVANJA CT (pireksija i posle 72 h primene antibiotika)

BAL

Multinational Association for SupportiveMultinational Association for Supportive

Care (MASCC) indexCare (MASCC) index

KARAKTERISTIKA

SCOR (MAX 26)>21 NIZAK RIZIK

NEMA SIMPTOMABLAGI SIMPTOMI 5

UMERENI SIMPTOMI 3

TEŠKI SIMPTOMI 0

SISTOLNI KRVNI PRITISAK >90 mmHg 5

NEMA HOBP 4

SOLIDNI TUMOR bez prethodne gljivične infekcije 4

NEMA DEHIDRACIJE 3

AMBULANTNI PACIJENT U VREME POČETKA FEBRILNOSTI 3

>60 g. 2

NajNajččeeššćći prouzrokovai prouzrokovačči infekcijei infekcije

Gram Gram ++

bakterijebakterije▪▪

Staphylococcus Staphylococcus --

koagulaza pozitivankoagulaza pozitivan

--

koagulaza negativankoagulaza negativan

▪▪

Streptococcus Streptococcus --pneumoniae, pneumoniae, pyogenes, viridanspyogenes, viridans

Gram Gram ––

bakterijebakterije▪

Escherichia coli

▪

Klebsiela species▪

Pseudomonas aeruginosa

anaerobne bakterijeanaerobne bakterijegljivicegljivicevirusivirusi

Terapija febrilne neutropenijeTerapija febrilne neutropenije

♦♦

empirijskom primenom AB mortalitet je empirijskom primenom AB mortalitet je smanjen sa oko 80smanjen sa oko 80--90% (tokom 197090% (tokom 1970--tih),tih),na svega 5na svega 5--10% (tokom 10% (tokom ’’9090--tih godina)tih godina)

♦♦

preporupreporuččuju se AB uju se AB šširokog spektra dejstva irokog spektra dejstva koji se daju u max preporukoji se daju u max preporuččenim dozamaenim dozama

Terapija kratkotrajne FN Terapija kratkotrajne FN (7(7--10 dana)10 dana)♦♦

TERAPIJA IZBORATERAPIJA IZBORA

►► CefepimCefepimiliili

►► Piperacilin/tazobaktamPiperacilin/tazobaktamiliili

►► ImipenemImipenemiliili

►► MeropenemMeropenem

♦♦

ALTERNATIVNA THALTERNATIVNA TH►► Amoxicillin+klavulanskAmoxicillin+klavulansk

a kiselina+ciprofloxacina kiselina+ciprofloxacin►► Ceftazidim+amikacinCeftazidim+amikacin

iliili►► Ceftriaxon+amikacinCeftriaxon+amikacin►► VancomycinVancomycin►► AntigljiviAntigljiviččni lekovini lekovi

Terapija dugotrajne FN Terapija dugotrajne FN ((vivišše od 10 dana)e od 10 dana)♦♦

TERAPIJA IZBORATERAPIJA IZBORA

Cefepim + amikacinCefepim + amikacin

iliili

Piperacilin/tazobactamPiperacilin/tazobactam+ amikacin+ amikacin

♦♦

ALTERNATIVNA THALTERNATIVNA TH

Imipenem + amikacinImipenem + amikacin

iliili

Meropenem + amikacinMeropenem + amikacin

PrimenaPrimena filgrastimafilgrastima ((kratkikratki

vodivodičč))

DnevnaDnevna

dozadoza

5 5 μμg (0,5 MU)/kg/g (0,5 MU)/kg/dandan

do do oporavkaoporavka

nana

normalnenormalne

iliili

priblipribližžnono

normalnenormalne

vrednostivrednosti

ANC ANC

Start 24Start 24‐‐72 h 72 h posleposle

okonokonččanjaanja

HT i HT i tretiratitretirati

do do

postpost‐‐nadir nadir oporavkaoporavka

NastavitiNastaviti

administracijuadministraciju

dokdok

nene

prođeprođe

ooččekivaniekivani

minimalniminimalni

nivonivo

(i do 14 (i do 14 danadana))

ProlazniProlazni

porastporast

ANC 1ANC 1‐‐2 2 danadana

posleposle

popoččetkaetka terapijeterapije

((nene

obustavitiobustaviti

dokdok

nene

prođeprođe

ooččekivanaekivana

najninajnižžaa

tataččkaka))

IndikacijeIndikacije

zaza

primenuprimenu

hGFhGF

(G(G--CSF)CSF) Crawford J, et al. Crawford J, et al. HematopoieticHematopoietic

growth factors: ESMO Clinical Practicegrowth factors: ESMO Clinical Practice

Guidelines for the applications. Guidelines for the applications. Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248--v251 v251

►►

VeriovatnoVeriovatnoććaa

~20%~20%

HT HT protokolprotokol►►

NSCL (NSCL (docetaxeldocetaxel, , carboplatincarboplatin))

►►

SCLC (CAE)SCLC (CAE)

RedukovanaRedukovana

rezervarezerva

kostnekostne

srsržžii

ANC<1,5 G/L ANC<1,5 G/L usledusled

RT > 20% RT > 20% kostnekostne

srsržžii

HIVHIV

StarijeStarije

osobeosobe

sasa

kurativnomkurativnom

HTHT

►►

RedukcijaRedukcija

doze doze smatrasmatra

se se šštetnomtetnom

nana

ishodishod

leleččenjaenja

►►

Dokazan uticajDokazan uticaj

ANC poravakANC poravak

GGroznicaroznica

IInfekcijanfekcija

UUpotreba iv antibiotikapotreba iv antibiotika

HHospitalizacijaospitalizacija

►►

KKontraverzanontraverzan

RRani mortalitetani mortalitet

Mortalitet od infekcijaMortalitet od infekcija

►►

BBez dokazaez dokaza

PrePrežživljavanje ivljavanje

ProfilkatiProfilkatiččkaka

primenaprimena ParametriParametri

AFEBRILNA NEUTROPENIJA

FEBRILNA NEUTROPENIJA

FEBRILNA NEUTROPENIJA VISOKOG RIZIKA

FN > 7 d. hipotenzija sepsa pneumonija gljivična infekcija

Crawford J, et al. Hematopoietic

growth factors: ESMO Clinical Practice

Guidelines for the applications. Annals of Oncology 2010; 21(supp5): v248-v251

TERAPIJSKA PRIMENA CSF

INDIKACIJE ZA JEDINICU INDIKACIJE ZA JEDINICU INTENZIVNE NEGEINTENZIVNE NEGE

►► Situacije u kojima se daljim leSituacije u kojima se daljim leččenjem enjem osnovne bolesti moosnovne bolesti možže znatno produe znatno produžžiti iti žživot, ivot, i/ili pobolji/ili poboljššati kvalitet ati kvalitet žživotaivota

Mortalitet tri puta veMortalitet tri puta veććii

Disfunkcija viDisfunkcija višše vitalnih organa ne opravdava e vitalnih organa ne opravdava reanimacijureanimaciju

kada je oboleli od karcinoma pluĆa urgentni … je oboleli... · zadebljanje alveolokapilarne...

Documents