UmbertoParmeggiani

Chirurgia:nobilearteoaltatecnologia?

Conferenzatenutainoccasionedell’inaugurazionedell’annoaccademico2017della

SocietàdiScienze,LettereedArtiinNapoli

Autorità,illustriconsoci,colleghi,signoreesignori,ilnostroPresidenteGenerale,supropostadelconsigliodirettivodellaAccademiadiScienzeMedicheeChirurgiche,haconferitoame,dellasezionediChirurgia,ilprestigioso compito di tenere la conferenza inaugurale dell’anno accademico 2017 della nostra gloriosaSocietà.

Onorato,maanchepreoccupatodall’inevitabileconfrontoconigrandimaestridichirurgiachemihannopreceduto in questo compito (Ettore Ruggieri, Giuseppe Zannini, Beniamino Tesauro), ho scelto comeargomentounariflessionesullanaturaesuldestinodellachirurgiadaltitolo“Chirurgia,nobilearteoaltatecnologia?”.

Perchéildubbioeperchél’alternativatraidueattributi?Nonèforselachirurgiaunaprofessioneadaltocontenutotecnologico,nobilmenteesercitatadall’uomoavantaggiodell’umanitàsofferente?

Ildubbiosorgedall’osservazionediquanto,negliultimitrent’anni,lachirurgiasisiaallontanatadaltitolodi“nobile arte” che aveva conquistato nel corso del XIX e XX secolo, per avvicinarsi sempre di più ad unmodellochefadelchirurgoilfreddogestorediprocedurecomplesse,adaltocontenutotecnologico.

Lachirurgiahaimpiegatosecoliperconquistareilrilievosocialeedilrispettouniversaledicuihagodutonel XX secolo e la constatazione del suo progressivo sfaldamento impone a chi, comeme, ad essa hadedicatopiùdi40annidellasuavita,unapreoccupatariflessione.

E,poichélariflessionesunoistessiimponedirivolgersiallapropriastoria,ripercorreròconvoi,pergrandilinee,illungoefaticosocamminochelachirurgiahacompiutoperacquistareilprestigiosotitolodi“nobilearte”epoianalizzeròimeccanismicheattualmenteminaccianoditrasformarlainunprodottotecnologico.

Nellaradicestessadelnome“chirurgia”ècontenutoilsuodestinoe lasuacondanna(fig.1):operadellamano è infatti quella del grande pittore come quella dell’oscuro muratore, entrambe utili, entrambefondatesullatecnica,maprofondamentediversepercontenutiefinalità.

Eppure, da questa distinzione occorre partire dal momento che, proprio dalla sua connotazioneesclusivamentemanuale,lachirurgiahadovutoaffrancarsinelcorsodellastoria.Unadagioanglosassonedefiniscecosìlachirurgia:“Cutwell,sewwellandgetwell”(tagliabene,cucibeneevaibene).Lachirurgianonèsoloquesto,èanchequesto.Miècapitatospesso,commentandoquestoadagio,diosservarecheun’ottimamanochedietrononhaunabuonatestaècapacedeipiùgrandidisastri.

1) Lapreistoriadellachirurgia

Le origini della chirurgia si perdono nella notte dei tempi e ruotano su due fattori fondamentali:l’acquisizionediabilitàmanualechepassaperlaconquistadell’opposizionedelpolliceelanecessitàdiprestare soccorso ai propri simili, vittime di accidenti traumatici che non mancano mai nella vitadell’uomo:fratture,lussazioni,ferite,accidentalioprovocateintenzionalmente.

LeprimetracceditraumicranicitrattaticontoilettechirurgicadeiframmentiosseirisalgonoagliultimisecolidelPaleoliticosuperiore(circa10.000a.C.). isegnidicicatrizzazioneosseapresenti inalcunidiessitestimonianolasopravvivenzadelpazientealtraumaedallasuaterapia.

PiùomenonellostessoperiodoedaiprimisecolidelNeolitico(9.000-8.000a.C.)sipossonofarrisalirealcune pratiche di tipo chirurgico eseguite con finalità magico-rituali: causticazioni e trapanazionicraniche. Queste procedure sono caratterizzate dalla prevalenza nei crani femminili, per lecausticazioni,edallaesistenzadibrecceampieedirregolariperletrapanazioni.

Aisecolisuccessividell’etàNeolitica(8.000-6.000a.C.)eviaviaalleprimeculturedeimetalli,sifannorisalire trapanazioni caratterizzate da una tecnica più codificata e dalle indicazioni più chiaramenteterapeutiche.Gliorificicranici si fannopiùpiccoliedi formaregolare,siosservaancheunaqualcheconoscenza anatomica delmomento che l’area trapanata è sempre a distanza del decorso dei vasiarteriosi meningei (a. meningea media) e le indicazioni sono più spesso riconoscibili: la cefaleapersistente, in alcuni casi con marcate impronte craniche dei vasi meningei, l’epilessia e, si èipotizzato,ancheunafinalitàdecompressiva(peridrocefalooperematomasubdurale).

Comunque sia, a dimostrazione di una tecnica più accurata e di presidi terapeutici più efficienti(emostatici,analgesici?),stal’elevatapercentualeditrapanazionichemostranosegnidirigenerazioneossea,segnocheilpazienteerasopravvissuto(55-67%);sonodocumentaticasiincuilabrecciaosseaèstatachiusaconlastessarondellaasportata,cheèattecchita(fig.2).

Naturalmente,nonmoltoconosciamodiquestioperatoriprimitivi,maefficienti,senonglistrumentiche ci hanno lasciato: lame, raschiatori, punteruoli (in selce o ossidiana e poi in bronzo).Verosimilmente,dovevanoesseresciamani-guaritoriaiqualieranoaffidatelecerimoniereligioseediritipropiziatoriescaramantici,avantaggiodellacomunità.

Dunque, la figura del chirurgo, almeno inizialmente, non è che una faccia della medicina magico-sacerdotalechesiafferma inquestoperiodo.Losciamanoè l’intermediario tra l’uomoe ladivinità,checonosceleprocedureediritinecessariperscongiurarel’iradivinaoperrientrarenellesuegraziee la medicina si inserisce tra queste funzioni. La malattia, con le sue cause nascoste e con leconseguenzepotenzialmentemortali nonè forseun segnodelladisgrazia in cui l’uomoè cadutodifrontealdio?Questo, irritato,sospendelasuaabitualeprotezioneeconsenteadivinitàmalevolediprendereilsopravventoedicausarelamalattiaelamorte.

Questoconcettomagico-religioso,conilsuoprogressivoaffermarsi,determineràlaseparazionedellamedicina,cheresteràalungounacompetenzadelleclassisacerdotali,dallachirurgiachetenderàadessere considerata una praticaminore, di pertinenza umana. In conformità con questo principio, lamedicinaèdestinatacurarelamalattiadegliorganiinternidellequalinonsiconosconolecause,masolo gli effetti, e che sono pertanto da attribuire all’opera divina, mentre la chirurgia riguarderà itraumidicuisiconoscono lecause,quasisempreumane,cheriguardano laparteesternadelcorpo(cute, sottocute,muscoli,ossa)echepertantononcomportano,ocomportanopoco, lamediazioneconladivinità.

2) Lachirurgianelleciviltàprotostoriche

In tutte le culture sviluppatesi nell’area della mezzaluna fertile, la medicina conserva il carattereteurgicoderivatodallapreistoria:inMesopotamia(4.000-1.000a.C.)lamalattiaèconsiderataoperadelladivinitàadiratachelascial’individuoinbaliadeidemonimaligni(fig.3).

Il sacerdote-medico interveniva con scongiuri, preghiere, esorcismi, offerte riparatrici e conmedicamenti: questi ultimi avevano il compito di costringere il demone a lasciare il corpodell’ammalatoederanopertantoparticolarmentesgradevoli.Lachirurgiasilimitavaaltrattamentodifrattureeferite,sebbenesiabbianodocumenticheattestanoiltrattamentodiascessi,l’esecuzioneditoracentesi, paracentesi (estrazione di liquidi dal cavo pleurico o peritoneale) e di trapanazionicraniche.Eranoriconosciutecomespecialitàapartel’odontoiatriael’oftalmologia.

Sebbeneleprocedurefosserointrisediformulemagicherituali,l’eserciziodellachirurgia,comequellodellamedicina,eracompetenzadeilaici.

Esisteva, infine, una classe di chirurghi empirici, di rango inferiore (Gallabu), che si occupavano dipiccolachirurgia,applicazionediventose,odontoiatria,marchiaturadischiavi.

Sidelineano,pertanto,nellaculturamedicamesopotamica,nelperiododellasuamassimafioritura(Imillennio a.C.), ruoli e competenze della classe medica: alla classe sacerdotale, casta chiusa,depositariadelsaperearcano,eradeputato l’insegnamentodellamedicinaeforsedellachirurgia;vierapoiunaclassedeimedici laici (Azu)cheincludevacompetenzechirurgiche;edinfinelaclassedeichirurghidipiùbassolivello(Gallabu).

Questa chirurgia “minore” rappresenterà, nei secoli a venire, una continua fonte di equivoci e diumiliazioniperlachirurgia“maggiore”cheinalcunecultureverràintegralmentecompresainquestaclasse di chirurghi empirici e poco colti, mentre in altre in altre verrà distinta da essa conriconoscimentodidignitàeprestigio.

Anche la culturamedicadell’antico Egitto si fondava largamente suprincipi teurgici: lamalattiaeracausata da demoni, malocchio, fantasmi (il Ka, ad esempio, era lo spirito di un defunto cheperseguitavaiviventiovenonavessericevutoadeguatasepoltura).Lepraticheterapeutichevenivanoanchequipreceduteo seguiteda invocazioni, scongiuri, formulemagiche. LedivinitàapportatricidivitaedisalutediscendevanodaPtahedasuofiglioImhotep,personaggiostoricorealmenteesistito,ma divinizzato nell’immaginario collettivo, come avverrà del resto anche in altre culture perpersonaggisimili(Asclepio/Esculapionellaculturamedicagreco-romana,Shen-Nunginquellacinese).

Di Imhotep sappiamo che fu sacerdote ad Eliopoli, nel periodo dell’antico Regno (intorno al 2.800a.C.):architetto,costruttoredipiramidi(Saqqara),padrefondatoreeprotettoredellamedicinaegizia.

Dellaculturamedicaegizianedisponiamodiunapiùriccainformazionelacuifonteèrappresentatadainumerosipapirigiunti finoanoipiùomenocompleti;due inparticolaresonoquasiesclusivamentededicati alla medicina: uno, quello di Ebers, la cui stesura si fa risalire intorno al 1550 a.C., hacontenuto quasi esclusivamente medico e riporta ricette, incantesimi, formule magiche e cantireligiosi;l’altro,quellodiEdwinSmith,lacuistesurarisaleal1600a.C.,hacontenutoesclusivamentechirurgico.Inrealtà,siritienechelasuastesuraoriginaria,dellaqualequellapervenutacinonsarebbeche una copia incompleta e scritta da un profano, potrebbe risalire al 3000 a.C., cioè all’epoca diImhotep,oesserneImhotepstessol’autore.DiImhotepsiricordanointerventichirurgici(asportazioneditumori),oltreaguarigionidiognitipodipatologie,inparticolaretraumicranici(*).

Ciononostante,nelpapirodiEdwinSmithmancaognicennoallaterapiachirurgica:essoè infattiuncatalogo di casi clinici elencati per organo, dalla testa ai piedi (il papiro si ferma al torace), coneccellentiesempidimetodo(anamnesi,esameclinico,diagnosi,prognosi),manonparladiterapiaetecnicachirurgica.

Eppure, la chirurgia doveva essere largamente praticata dal momento che si sono rinvenuti cranitrapanati,artiamputatiesostituiticonprotesi,oltreanumerosistrumenti inbronzo(bisturi,forbici,sonde).

La circoncisione era un intervento che veniva praticato, almeno in un primo tempo, come attoreligioso,diappartenenzaoforsediiniziazione,datochevenivaeffettuatasuadolescenti(11-12anni),mainseguitodivenneunapraticaacarattereigienicoampiamentediffusa(fig.4).

Gliesecutoridiquestotipodiinterventoerano“servidiKa”,probabilmentesimili,nellascalasociale,ai“gallabu”mesopotamici.

(*)BlomostedtP.“Imhotepandthediscoveryofcerebro-spinalfluid”Anat.Res.Internat.2:2014

Lagerarchiamedico-chirurgicaegizianaerasimile,infatti,aquellamesopotamicaseppurconunapiùarticolatagammadispecializzazioni.Lamedicinavenivainsegnataneitempli.Famosicentri(casedellavita) erano quello di Eliopoli e quello diMenfi; a Sais esisteva, invece, una casa della vita dedicataall’insegnamentodellaostetricia,impartitodasacerdotesse(“divinemadri”).

Accanto alla medicina insegnata ed esercitata nei templi, vi era la medicina laica caratterizzata dainnumerevolispecializzazionie,traqueste,dovevaessercianchelachirurgia,dalmomentochetralespecializzazioni, oltre a quelle per organo, ve ne erano di quelle a carattere funzionale, come lamedicinamilitarechecertamenteprevedevacompetenzechirurgiche

I medici generici esercitavano al di fuori dei templi: tra questi troviamo anche i “servi di Ka”, giàricordaticomecirconcisori.

Anche le civiltà sviluppatesi del bacino dell’Indo e del Gange producono una cultura medica che,almeno inizialmente, è profondamente intrisa di misticismo religioso. Tra i libri dei Veda (insanscrito=scienza)prodottiinunarcoditempochevadal3.000al500a.C.,vièinfattil’Atharvavedacontenenteformulemagicheescongiuricontrolemalattie.Iprimitestidellamedicinarisalgono,però,alVIsec.a.C.esonoil“Samhita”,divisoinquattrosezioni:aforismi,patologia,anatomia,terapia,edgli“Ayurveda”(vedadellalungavita),divisoinottoparti:chirurgiamaggiore,chirurgiaminore,pediatria,curadellemalattiedelcorpo,tossicologia,elisir,afrodisiaciedemonologia.

Nonostante leapprossimativeconoscenzeanatomiche (ladissezionedeicadaverieraassolutamenteproibita),lachirurgiaebbeinIndiaunnotevolesviluppo,documentato,però,solonelperiodochevadalVIsec.a.C.al1100d.C..

Tra gli interventi più praticati: la laparotomia e le suture intestinali, la litotomia (operazione dellapietra), la tonsillectomia, interventi per fistola anale ed infine, con tecnica giunta fin quasi ai nostrigiorni,interventidirinoplastica(ricostruzionedelnasoconmetodoindiano).

Lo sviluppodi interventi ricostruttividelnaso si spiegacon lanotevole richiestadi tali interventi: inIndia il furtoe l’adulterio, infatti, eranopuniti col tagliodel naso,di qui lanecessitàdi eliminare letraccedell’infamia,evidentementeassaidiffuse.

Due cose colpiscono della medicina indiana: la mancanza di ogni subordinazione gerarchica dellachirurgia allamedicina ed il grande progresso che questa ha compiuto in questa parte delmondo.Forse le due cose sono tra loro dipendenti, certo, però, che un atteggiamento simile non si ritrovanelleciviltàvicinedellamezzalunafertile,masolonellaciviltàchesisviluppòsull’altopianoiranico.

LaculturamedicasisviluppòinPersiasubasimagicheereligiose:lemalattieeranocausatedademonimaligni “Devi” e dal loro corrispettivo femminile “Druge” e l’alta casta sacerdotale era consideratadepositariadelsaperesupremo;mediciechirurghilaicieranoriconosciutiapartiredalVIsecoloa.C.,conparidignitàfraloro.

A tale riconoscimento non è estranea la procedura di abilitazione all’esercizio della chirurgia,contenutanell’Avesta(Legge):“SeperlaprimavoltaoperinounadoratoredeiDevaecostuivive,seper la seconda volta essi operino un adoratore dei Deva e costui vive, a volontà curino allora unadoratore di Madzao, a volontà operando guariscano”. Gli adoratori dei Deva vanno intesi come i“pagani”egliadoratoridiMadzaocomeipersianiortodossieperbene.

In ogni caso, però, lamedicina e la chirurgia laiche erano sottoposte a coloro che guarivano con la“parolasanta”,cioè,aisacerdoti.

Leinformazionidicuidisponiamoriguardanoancheculturemedicheinaltreciviltàedinaltrepartidelmondo,masiriferisconoaperiodisensibilmentepiùtardi(Inca,Maya,Cina).Dove,invece,troviamo

un passaggio più naturale verso la cultura medica occidentale è nella antica Grecia, con la suaestensionealmondoromano.

E,naturalmente,questopassaggiociportaadunperiodosuccessivodellastoriaumana.

3) LachirurgianellaculturamedicadelleciviltàGrecaeRomana

Lamedicinagrecanasce,comelesorelledelvicinooriente,subasiteurgiche:riconosceadunadivinità,Febo/Apollo, oltre agli altri attributi anche quello di custode della salute o, quando adirato, diprovocare le pestilenze, come avviene all’inizio dell’Iliade. Naturalmente, attributi medici eranoriconosciutiancheadaltredivinitàdellamitologia:Atenaproteggeva l’organodellavista;Afroditegliorganidella riproduzione;Artemide lamaternitàed ibambini,ma ilpadre fondatoredellamedicina,unanimemente riconosciuto, era il centauro Chirone che insegnò l’arte ad Asclepio.Questi è il veroanellodicongiunzione,nell’immaginariogreco,tragliDei,gliEroiel’umanità.ConsideratoeglistessounDioounEroerealmenteesistito, trasmise ilsuosapereai figli,MacaoneePodalirio,edalle figlieIgea e Panacea.Macaone e Podalirio li troviamo citati nel catalogo delle navi del II canto dell’Iliadecome“pastoridiuomini”(re)giuntiadIliodallaTessagliacontrentanavi.Neipoemiomericiiduesonoripetutamentecitaticomeimedicidell’armatae,naturalmente,devonofronteggiareferitedilancia,difreccia,dispadaodifionda(147,nellasolaIliade).

Èinteressante,aquestoproposito,rileggerequantoaccadedurantelabattagliasottolenavi:Euripilo,uno degli eroi greci, viene ferito da una freccia alla coscia destra, l’asta si spezza e la punta restaall’interno.Si rivolgeaPatrocloechiede il suoaiuto,poiché,dice,a luiAchilledovevaaverrivelato isegretidell’artemedicaappresidalcentauroChirone;anticipal’obiezionediPatrocloperchéaggiungechePodalirioèancoranelfoltodellamischiaeMacaoneèferitoedhabisognoluistessodi“unbuonguaritore”.

Ma ancora più interessante è la descrizione di come Patroclo estrae la punta della freccia, previaincisione della ferita con un pugnale e la successiva medicazione: lavaggio con acqua tiepida edapplicazionediunaradice“acre”chetoglieildoloreearrestal’emorragia(fig.5).Altrove,incircostanzeanaloghe,Macaoneestraelafrecciarompendolealette,succhiailsanguedallaferitadiMenelaoepoiviapplicablandimedicamenti.

Da notare che la tecnica di estrazione era, comenozione, diffusa anche tra i nonmedici,mentre lamedicazionevenivadagliinsegnamentidivini.Nell’Odissea,leferitedescrittesonomenonumeroseedillorotrattamentocorrispondeaiprincipidellamedicinamagica:laferitariportatadaUlisseadoperadi un cinghiale, viene semplicemente fasciata e l’emorragia viene arrestata con “un cantomagico”.Complessivamente, però, ilmondo di cui parlaOmero appare più progredito di quanto non fosse ilmondoelaciviltàpost-omerica.

Questaerapermeatadaesoterismodiderivazioneegizia:idiscendentidiAsclepio,chelatrasmissionedelsaperefacevanodipadreinfiglioepoidamaestroall’allievo(Asclepiadi),esercitavanolamedicinanei templi (Asclepiei) con la tecnica dell’incubazione. Il malato, in uno stato di dormivegliaartificialmente indotto, veniva, durante la notte, visitato dai medici sacerdoti che indossavano lamascheradeldioesomministravanorimediointerpretavanosogni.Conseguitalaguarigione,ipazientidedicavanooboliedexvotoaltempio(fig.6).

Centri di questo tipo sorsero un po’ dovunque nella Grecia del VII-VI sec. a.C. in località per lo piùsalubri: il piùanticoAsclepieo sorse inTessaglia, a Sicione, seguitodaquelli di Epidauro,PergamoeCoo.

Ma,giàapartiredal600a.C.nascono,aseguitodellafioriturafilosofica,gliincunabolidiuntiponuovodimedicina;dallafilosofiadellanaturanascel’osservazionescientificaesisviluppailpensierobiologicoche vede l’uomo come misura di tutte le cose (Protagora). Vennero dalla Magna Grecia i primiesponentidiunpensierobiologico:AlcmeonedaCrotoneeFilolaodaTaranto,fautoridellaconcezionePitagoricadell’armoniacheregolal’attivitàelasalutediunorganismo.Democide,ancheluidiCrotone,chesirecòadesercitareadEginaedènotoperché,fattoprigionierodaDario,sisegnalòperinterventichirurgici di particolare difficoltà ed ebbe ad operare lo stesso Dario da cui fu tenuto in altaconsiderazione.

Costorofurono ibattistradadellescuolegrechediCooediCnidodallequaliemerse lapersonalitàel’insegnamentodiIppocrate.Nato,nonacaso,nell’isoladiCoodaunafamigliadiAsclepiadiintornoal460 a.C., si affermò rapidamente come medico, richiesto in ogni parte del mondo ellenico eduniversalmente apprezzato. Anche se non tutte le opere che costituiscono in CorpusHippocraticum(oltre60)possonoattribuirsialuidirettamente,esserappresentanoilprodottodelsuoinsegnamentoedelsuomagisterochehainfluenzatoilpensieromedicoperpiùdi20secoli.NasceconIppocratelaricerca delle cause delle malattie, che deve essere fatta nell’ambito culturale e non religioso: ilriconoscimento delle malattie deve avvenire mediante l’osservazione e l’analisi dei sintomi, la lorosintesiinunaunitàconcettuale,inmododapervenireadunaaffermazionediordinegeneraleedinfineconladeduzione,chedallaleggegeneralelacalanelparticolare.

PerIppocrate“ilmedicofilosofoèugualeadundio”:èfilosofoperilmetodoconcuiprocede,èugualeadundioperchélamedicinaèun’arte,anzilapiùnobiledelleartinellaqualedifondonoabilitàtecnicaeliberacreativitàdellospiritoedèquestochelaavvicinaalledivinità.

Elachirurgia?Ippocratenonesprimaungiudiziosuquestaspecialitàdellamedicina,malacollocainunpreciso ordine di tempo, di timing diremmo oggi: “quello che non curano lemedicine cura il ferro,quellochenoncurailferrocurailfuoco,quellochenoncurailfuocoèincurabile”(Aforismi).Doveilferroèrappresentatodalbisturiedilfuocodalcauterio,cioèdaiduestrumentidelchirurgo;ilcauteriolo troveremopiùvoltecitatoanche inseguito:erauna lamametallicacon impugnatura in legnochevenivariscaldataavarilivelliditemperaturaasecondadell’usoperilqualeeradestinata(coagulazione,sterilizzazione, taglio/coagulo). Cionondimeno, sono attribuiti ad Ippocrate metodi per la riduzionedelle lussazioni, per il contenimento delle fratture, per la correzione del piede torto, per latrapanazionedelcranioeperlamedicazionedelleferite.Maindefinitiva,lachirurgiavieneconsiderataunarisorsaestrema,dalimitareapatologieperlequalinonesistealtrorimedio.Ècuriosonotareche,nel famoso giuramento, quello che porta ancor oggi il suo nome, si dica: “non opererò coloro chesoffronodelmaldellapietra,mamirivolgeròacolorochesonoespertiintalearte”.Dovel’impegnoanonesercitarelachirurgiadeveessereintesopiùcomeunimpegnoafavoredellaprocreazione,checome un rifiuto della chirurgia in sé e per sé. Infatti, l’intervento per il “mal della pietra” (calcolosivescicale) veniva effettuato attraverso una incisione perineale (tra l’ano e la radice dello scroto, nelmaschio)edesitava,moltospesso,inunaimpotenza“generandi”,dalesionedeidottideferenti.

Fa capolino, però, l’accenno a “coloro che sono esperti in tale arte”, chirurghi empirici, esecutorimaterialidiinterventiaiqualisipreferiscedelegareilcompito,unpo’comeigallabumesopotamicioicirconcisoriegiziani.

Conquestecaratteristiche,lamedicinaelachirurgiagrechegiungonoaRoma,intornoalIIIsec.a.C..

Lamedicina,secondolaleggenda,arrivòaRomasottoformadiunserpenteche,discesodaunanaveprovenientedaEpidauro(doveeranostatiinviatiemissariromaniperchiedereconsiglioalDiosuunaepidemia), presedimora sull’isola Tiberina (293 a.C.) e qui venneeretto il primo tempio romano adEsculapio(ilnomeromanodiAsclepio).

Prima di allora, la medicina romana si basava su principi teurgici: vi erano divinità protettrici neiconfrontidellevariemalattiee,primotratutti,Apollomedico,alqualeeradedicatountempio,erettonel V sec. a.C.. Ma non esistevano medici di professione, né tanto meno chirurghi; alle esigenzecorrenti supplivano i pater familias che, come ricorda Catone (De re rustica), provvedevano allaimmobilizzazionediartifratturati,allaestrazionedicorpiestraneieda interventidipiccolachirurgia,ricorrendo, per altre necessità, a rimedi empirici (mutuati dal mondo vegetale) accompagnati daformulemagicheodacantireligiosi.

IprimimedicidiprofessionefurononaturalmentegreciegiunseroaRomaintornoalIIsec.a.C.,accolticongeneralediffidenzadallaqualenonsilibererannomai,neanchequandoGiulioCesareconcesselacittadinanzaromanaaipiùvalenti(46a.C.)eneanchequandoipiùapprezzatitralorodivenneromedicipersonali,amicieconfidentidiimperatori.

Lamedicinae lachirurgia restaronosempre,nell’immaginazionecollettiva,professioni indegnediunromano,dadelegareaschiavioliberti,quasisempredioriginegreca.

Ma alla mentalità romana, pragmatica e “organizzatrice”, non sfuggì l’importanza dell’assistenzamedicaesoprattuttochirurgicaincampomilitare;quioperavanodegliassistentidiprimalinea,pocopiùdiinfermieri,chesiincaricavanodellenecessitàimmediate:riduzionedilussazioni,medicazionediferite,estrazionedicorpiestranei(fig.7).Perilprosieguoditerapiaoperitraumipiùgraviesistevanoveriepropriospedalimilitari,dislocatiperlopiùinlocalitàdifrontiera,gestitidamedicidiprofessione.

La chirurgia era molto sviluppata come testimonia la varietà e la complessità dell’armamentariochirurgicorinvenutonelledimoredeimedici, inparticolarequellorinvenutonellacasadelChirurgoaPompei:bisturi,cauteri,forbici,uncini,sonde,pinze,divaricatori(generalmenteinbronzo,diversificatipertutteleesigenzepossibili)(fig.8).

Tra lepersonalitàpiùautorevolichesiaffermarononelmondoromanovièCelso(isec.d.C.)che, inun’opera enciclopedica (De Medicina, libri VII-VIII) descrive numerose tecniche operatorie:amputazionediarti,trapanazionecranica,legaturedeivasiascopoemostatico,terapiachirurgicadelleemorroidi edelle varicidegli arti inferiori.Di lui si sapocoenon siamoneanche sicuri che fosseunmedico.

Masoprattutti,siimposelafiguradiGaleno(IIsec.d.C.),natoaPergamo,sedediuncelebreAsclepieo,edattivo, inunprimomomento,nellastessaPergamo, inunascuoladigladiatori,poiaRoma,dovedivennemedicopersonalediMarcoAurelio.

Galeno è un innovatore delle dottrine ippocratiche: per lui lamalattia è una condizione nella qualevengonolesedellefunzionieciòderivadallarotturadiunequilibriocheoccorrericostruireconadattaterapia.

La terapia galenica, pertanto, si basa sul principio “contraria, contrariis curentur” e sumedicamentisemplici,cheancoroggisidefinisconogalenici,scelti inrapportoalla lorotemperatura(medicamenticaldivannosomministratinelle“malattiefredde”ecosìvia).Neglistatipletoriciconsigliailsalasso.

Galeno ha anche affermato la validità del metodo sperimentale, dedicandosi per lungo tempo alladissezionedianimali(maialiescimmie).Daciòsonoderivateimportantiacquisizionianatomiche,maanche errori che si sono trascinati per secoli, perché nessuno osava mettere in discussione leaffermazioni di Galeno. Dal suo tirocinio nella scuola dei gladiatori, Galeno riportò una notevoleesperienzaincampochirurgico,conlacuradiferite,fratture,lesionitoraciche,interventipertumorielegatureemorroidarie.

Quasi contemporaneo di Galeno e celebrato chirurgo fu Antillo che conosciamo attraverso il largoutilizzodellasuaoperadapartedisuccessoricomeOribasioePaolodiEgina.Questi riconosconoadAntillo la priorità di un gran numero di interventi,ma, soprattutto, per originalità, ilmetodo da luiideatoperiltrattamentodeglianeurismi(dilatazionicilindricheosacciformidiun’arteria)equelloperiltrattamentodellacataratta.Di lui sappiamocheeffettuavatracheotomie, interventiper fistolaanale(contecnichemoltovicineaquellemoderne),escissionedicicatriciesuberanti,resezioniossee.

Ma,nonostanteigrandiprogressicompiuti,lachirurgiaromananonriuscìmaideltuttoaliberarsidalpregiudiziocomunefondatosullacertezzadeldoloreesullaincertezzadeirisultati.

Valgaper tutti l’episodio relativoallevenevaricosedegliarti inferiori,dellequalieranoportatori siaMarcoTullioCiceronecheCaioMario;Cicerone,autorizzatoperilsuoruoloadindossarelalungatogasenatoria non si poneva il problema (perché poteva nasconderle); Caio Mario, invece, che, comegenerale,indossavaspessounacortatunicaenonpotevanasconderle,giudicòdisdicevolemostrarelegambedeturpatedaigrossigavocciolivaricosiaisuoisoldati,decisedifarsioperare,ma,sperimentatol’intervento su una gamba, rinunciò a farsi operare anche l’altra, affermando che “il rimedio erapeggioredelmale”.

Per comprendere la suaaffermazione,occorre tenerepresente che l’interventopervarici consistevanellorostrappamentomedianteunciniseguitodall’applicazionedelcauterioascopoemostatico.

Indefinitiva,lachirurgianelmondoromano,guadagnaunpo’dicreditorispettoallamedicinainternasenzaperaltroaffrancare,elachirurgia,elamedicina,dalmarchiooriginale.

NeisecolitrailIVedilVIsec.d.C.,leondatemigratoriedellepopolazioniprovenientidalnordEuropaedall’AsiaCentrale,divengonosemprepiùincalzantieproduconoquelfenomenochevasottoilnomedi“cadutadell’imperoromanod’occidente”.Inrealtà,ilperiodocuisièaccennatosegnalafinedell’unitàpoliticadell’imperoromanod’occidente,masegnaancheunperiododicrisieconomicaeculturaleche,in qualche modo, coinvolge tutte le province dell’impero. Calo demografico, carestie, pestilenze eguerre sonoallabasedella crisi generalediquestoperiodo: in sensoeconomicoe sociale investonosoprattuttol’occidente,masonocausadiunacrisiculturalechecoinvolgetuttoilmondoromano,daorienteadoccidente.

In questo declino è coinvolta anche la cultura medico-chirurgica che subisce un brusco arresto inoccidente ed un vistoso rallentamento in oriente. Al declino degli studi medici non fu estraneal’influenzadelle istituzioni religiose semprepiùpotentied integratenelle comunità.Vadetto,però ,che, soprattutto in occidente, la sopravvivenza delle istituzioni cristiane costituì l’unico punto diriferimentoculturaledacuiripartire.

In questi secoli, la ineluttabilità delle grandi calamità naturali (carestie e pestilenze) e l’apparenteineluttabilità delle calamità prodotte dall’uomo (guerre, saccheggi), in un clima da fine dei tempi,trovavaconfortosolamentenell’ambitoreligioso.Enell’ambitoreligiososirifugiòl’umanitàammalata:le malattie sono conseguenza dei peccati dell’uomo e sono opera di demoni liberi di agire per lasospensionedellaprotezionedivina.Controdi esseoccorre laprotezionedei santi e adessioccorrerivolgersi;moltospessolepraticheterapeutichesonopreceduteoseguitedainvocazionirituali.Meglioseisantioperanoguarigionimiracolosegiàdurantelavitaterrena.ÈilcasodeisantiCosmaeDamiano,santidioriginearaba,vissutinell’odiernaTurchia,nelIIIsec.d.C.,emartirisottoDiocleziano(284-305d.C.). Essi sono ilmodellodelnuovo tipodimedico che si vaaffermando: ispiratodalla fedeedallacarità e che non accetta compensi (medici anargiroi), in conformità al precetto evangelico: “Gratisaccepistis,gratisdate”.Ecosì,aiduefratellivieneattribuitoilcasomiracolosodellagambadiunetiopedecedutodapocochevieneutilizzatapersostituire lagambaulceratadiunaltropaziente(fig.9);unveroepropriotrapiantocheèvalsoaiduesanti ilpatronatodeichirurghi,maanchedeidentisti,dei

parrucchieri, dei farmacisti.Nonostante questa involuzione teurgica dellamedicina e della chirurgia,unacontinuitàculturaleconilmondoclassicoèpresenteepersistenelleprovinceorientali;qui,infatti,abbiamo i contributi di Oribasio (IV sec.) medico personale ed amico di Giuliano l’Apostata, diAlessandrodiTralles(VIsec.)e,soprattutto,diPaolodiEgina(VIIsec.)lacuioperafornìlabasedellachirurgiaarabaemateriadi insegnamento insecoli successivi.AncoranelXVII sec. ilVI librodel suotrattato“DeMedicina”costituivamateriadiinsegnamentonellafacoltàdiMedicinadiParigi.

Lo sviluppo della medicina e della chirurgia subì anche in oriente un rallentamento, giustificatosoprattuttodalla interferenzaedalla intolleranzadell’autoritàreligiosa,cheguardavaconsospettoleopere del mondo “pagano”. Pertanto, il merito di questi autori è stato quello di avere raccolto,aggiornatoetrasmessogranpartedelbagaglioculturalemedicoechirurgicodiderivazioneIppocraticaeGalenica.

4) Lachirurgiaelamedicinaaraba

Chi non si lasciò sfuggire l’importanza del lavoro di questi epigoni del sapere furono gli Arabi che,quandosiimpadronirono,perdirittodiconquista,delleprovincemedio-orientalidell’imperobizantino(Siria,Palestina)epoidell’EgittoedelNordAfrica(VIIsec.),venneroincontattoconlerealtàculturalicheancoraquisopravvivevano:greco-romaneedebraiche.

Quasi nello stesso tempo, l’espansione ad oriente dello stato islamico investiva Iraq e Persia edarricchivalamodestaculturamusulmanaconicontributiletterariescientificidiquestesecolariculture.

Pragmaticietolleranti,iconquistatorisollecitaronoilorosudditiacollaborare,traducendotuttiitesti,deiqualieranovenutiinpossesso,inlinguagreca,ebraicaepersiana.Siassistecosì,neisecolicompresitra il VII ed il IX, ad una fase di febbrili traduzioni alle quali si dedicano nestoriani sfuggiti allepersecuzioni religiose bizantine, cristiani di lingua greca, ebrei e persiani, in un fervore di interesseculturalechecostituìunaveraepropria incubazioneepreludioallasuccessiva,splendidafioritura.Sisalvaronocosì,traglialtri,iseilibridell’anatomiadiGaleno.Diquestorisvegliodiinteresse,sigiovòinparticolare lamedicina, forseancheper l’altoconcettocheMaomettoavevadiquestascienzada luiposta,perimportanza,alparidellateologia:l’unaperlacuradelcorpo,l’altraperlacuradellospirito.Delresto,unaquotaconsiderevoledegli“hadith”checostituisconola“Sunna”èdedicataadargomentidi medicina e, soprattutto, di chirurgia (cauterizzazioni, punture evacuative di liquido ascitico,applicazione di ventose e, naturalmente, trattamento delle ferite di guerra). A testimonianzadell’importanza che le nozioni su citate avevano in una società votata alla guerra come quellamusulmanadiquell’epoca,stalapaternità,riferitaaMaometto,delprimoospedaledacampo,daluifattoallestiresottounatenda,nelcorsodiunabattagliaedaffidatoallagestionediunadonnaespertadimedicina,RoufaidaalAslamia.

Ilrisultatodell’attenzioneversolamedicinaedell’operadirecuperodelbagaglioculturalemedicodelpassato fu la straordinaria fioritura della medicina araba nei secoli X e XI. Tra gli autori piùrappresentatividiquestoperiodo,vannoricordati:

- Abu Muhammad Ibn Zakariyya al Razi (Rahazes): vissuto tra l’865 ed il 925; uno dei maggioriesponenti di questo periodo: fu autore di operemediche a carattere enciclopedico, tradotte inlatino,perlopiùintornoalXIIIsec;

- IsaacJudeus(855-950):ilsuotrattatosullefebbrifutradottonel1080daCostantinol’Africano;- AbuAliAlHusaynIbnAbdallahIbnSina(Avicenna):vissutotrail980edil1037,autorediun’opera

medica a carattere enciclopedico, “Al Qanun” (Il Canone), tradotto in latino nel XII secolo daGerardo da Cremona. Avicenna punta alla ricerca di un metodo classificativo delle patologie,ispiratoaconcettifilosoficieteorizzalaseparazionedellamedicinadallachirurgia.

- AbuQusimKhalafIbnAbbasalZahrawi(Albucasis):natovicinoaCordovanel936?mortonel1013,autorediunlibromonumentaleintrentavolumi,deiquali, l’ultimo,epiùvoluminoso,èdedicatoalla chirurgiaedè in largaparte ispiratoaPaolodi Egina; il titolo singolaredell’intero trattatoè“Kitab al Tasrif Liman Ayaz an al Talif” (Libro per coloro che non sanno scrivere libri), piùcomunementenotoinoccidentecome“AlTasrif”.

In questoperiododi grande splendoredellamedicina araba, il contributodiAlbucasis è l’unico chededichi una attenzione particolare alla chirurgia nella quale perlatro l’unico elemento di novità èrappresentatodallargousodelcauterio,conunsovvertimentodelconcettoippocratico(“ciòchenoncurailferro,curailfuoco…”).

A questo calo di attenzione seguì benpresto un vero e proprio disprezzo per la chirurgia. Avenzoar(1113-1162), medico sivigliano ben noto in occidente, sostiene infatti che l’attività chirurgica è“indegna di unmedico”.Ma con Avenzoar siamo già in un periodo di relativo declino della culturamedica araba, un periodo, quello compreso tra XII e XIII sec., caratterizzato da un complessivorallentamentodelprogressoscientifico.Questodeclinotrovalasuaragionenellacrescentediffidenzadell’ortodossiaislamicaneiconfrontidellescienzeedellafilosofia,accusatedialimentareildubbioediminareifondamentidellafede.Perquesteragionileoperediquestoperiodosonoperlopiùchioseecommentidiopereprecedentiesonoperlopiùoperadimediciebrei.Traquestiricordiamo:

- MūsāibnMaymūn(1135-1204):notoinoccidentecomeMaimonideecomemedicodelSaladino,autorediuncommentoagliAforismidiIppocrate,incuicorreggealcunierrorianatomicidiGaleno;

- Averroè(1126-1198):famosoinoccidenteperilsuocommentoadAristoteleedautoredel“Kitabalkullyat”(Librodelleregolegenerali),contenenteprincipidimedicina,tradottoin latinodall’ebreoBonacosanel1255;

- IbnAnNaif (1210-1288):unicoper le sueosservazionioriginali sulla circolazionedel sangue, cheanticipanodi tre secoli le scopertedi RealdoColombo sul piccolo circolo. Purtroppo, le operediquestoautorenonebberograndediffusioneall’epocaefuronoscopertesoltantonelXXsecolo.

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Comesivede,anchenellaculturamedicaaraba,lachirurgiagodediunariconosciutadignità,fintantocheleguerrediespansionealimentanounquasiperennestatodiguerra;perdediimportanzaevieneridimensionatanelperiodo“aureo”dellamedicinaaraba,efiniscesegregataerifiutatadallamedicinadelXIIIsecolo.

Equestaèl’ereditàchelaculturaarabatrasmetteall’occidentemedioevale.

5) Ilruolodellachirurgianellaculturamedicaoccidentale.Medioevo

Nell’occidente politicamente disunito, emerso dal caos delle ondate migratorie, la crisi culturalegeneraleebbenaturalmentedeiriflessisullaculturamedicaechirurgica.Gliunicicentriculturalichemantennero vivo l’interesse per il patrimonio medico del passato furono i centri monastici che, apartiredelIVsec.vennerofondatiunpo’dappertutto,primainorienteepoiinoccidente.Èqui,negliscriptoriadeimonasteri,cheavvieneilrecupero,lacopiaelatraduzionedeitestidell’antichitàgrecaeromanaetraquestiancheleoperemedichediIppocrate,GalenoeCelso.

In realtà, l’interessemonasticoper lamedicina fu inizialmenteunpo’ tiepido, ritenendosiprioritarial’umiliazione della carne, piuttosto che la sua guarigione. Ma ben presto, la necessità di prestaresoccorsoaiconfratelliammalatitemperòquestoprincipio;sorgono,così,leprimeinfermerieall’internodel cenobio e la cura dei malati viene affidata ad un confratello un po’ esperto di cose mediche(monacus infirmarius). Poi, l’assistenza si estende ai pellegrini ed infine anche alle donne; ma, nel

frattempo, l’infermeriasieragiàtrasformata in“Hospitium”,collocatoall’esternodelmonasteroe lasua sovrintendenza affidata ad un monaco esperto. Nascono, in parallelo, l’orto dei “semplici”,dedicato alla coltivazione di piante medicinali, e la farmacia del monastero, per assicurare tutto ilnecessario per la terapia. È merito di San Benedetto da Norcia (480-547) avere, con la sua regola,trovato l’armonizzazione tra le esigenze contemplative e la missione evangelica di prendersi curadell’umanitàsofferente.Sull’esempiodiMontecassino,neisecolichevannodalVIIalXII,siassisteallafondazionedinumerosiHospitia,annessiaimonasteriinogniparted’Europa(aFarfa,Chartres,Cluny,SanGallo,Abardeen,Reichenau).

Ilmeritodell’insegnamentodiSanBenedetto,però,vaoltre,perchél’esigenzaformativamaturataneisuoiconventiesegnatamenteaMontecassino,hadatoluogoadunaveraepropria“Scholacoenobialismedica”,nellaquale la conoscenzadei testimedicidell’antichità venivamessaa fruttonon solopercurare,maancheperinsegnareeformare,così,iricambichesirendevanonecessariperragionid’età,dapprimaalsolointernodelmonastero,mapoiancheall’esterno.

UnanaturaleosmosiculturalesisviluppòtraMontecassinoeSalerno,findall’epocadell’abateBertarioche, nel IX sec. scrisse un’opera, a contenuto medico, rimasta incompiuta a causa dell’incursionesaracenachenecausòlamorteechedistrusseilconvento,nel885.Ricostruitoilmonastero,ful’abateDesiderio(poipapaVittoreIII)acompletarel’operaintornoall’anno1080.GliscambitraMontecassinoeSalernorestarono,:visonodiaconiesuddiaconicheinsegnanoaSalerno:VaripontooGariopontoePietro Clerico o Petroncello, ad esempio, sono religiosi e docenti a Salerno, durante il suo periodofondativo(anterioreal1000);venesonoaltricomeAlfanoIche,natoaSalerno,fumonacoemedicoaMontecassinoed infinetornòaSalernocomearcivescovo.Benpresto,però,aSalernosisviluppòuninsegnamentomedico laicoautonomo. Le famigliedeiCofoniedeiPlateari testimoniano l’incipienteattivitàdiquestotipo,cuipartecipavanoanchedelledonne(Trotula,lapiùfamosa).

Il periodo successivo al 1000 fu quello aureo di una scuola medica che si può ormai definiretranquillamente Salernitana: con l’arrivo a Salerno di Costantino, nativo di Cartagine e perciò dettol’Africano, uomo di cultura enciclopedica che a Salerno si convertì al cristianesimo e si ritirò a vitamonastica,dapprimanelconventodisant’AgataadAversaed infineaMontecassino.A luisidevononumerose opere a contenuto medico (il “Pantegni”, il “De oculis”, ecc) e numerose traduzionidall’arabodioperemediche.

RispettoaiprogressichelascienzamedicacompìgrazieallaScholacoenobialismedicaedallaScuolaSalernitana non vi sono testimonianze di una analoga fioritura della chirurgia che, neimonasteri, silimitava allo stretto necessario, riservando la chirurgia di elezione a chirurghi empirici ed itineranti.NellastessaSalernoiprimistudidianatomia,risalentiaCofoneilgiovane,sonobasatisudissezionidimaiali ed i veri primi studi di chirurgia risalgono aRuggiero Frugardi oRoggierodi Frugardo, nato aParma,maformatosiaSalernonelperiodocompresotralafinedelXIIel’iniziodelXIIIsec.,autoredel“Post mundi fabricam”. Nella sua opera, che ebbe larga diffusione in Italia ed in Francia, anche informati tascabili (“La Rogerina”, “La Rolandina”, opera di allievi), sono contenute le grandi linee disviluppo della chirurgia “dotta” alla quale si ispirarono i chirurghi di tutta Europa per oltre cinquesecoli.

Lasuaopera,comedimostròSalvatoreDeRenzi ,haradicigreco-ronaneconpocheinfluenzearabe:unafratutte,l’usodelcauterio,da“mastroRuggiero”ricondottonelgiustoordineterapeutico,dopolalama fredda ed usato con maggiore parsimonia. Numerose sono le tecniche operatorie originalicontenutenelsuotrattato:dauncannelloperl’estrazionedifreccemunitedi“barbe”adunatecnicaoriginale e per molti versi anticipatrice per ricostruire la continuità intestinale, per non parlare diinterventipergozzo,peremorroidi(fig.10),perernia,percatarattaedinfineperl’usodiuna“spongiasomnifera”daadoperarecomeanestetico.

Testimonianzesull’usodipiantemedicinaliascopoanesteticosononumeroseneisecoliprecedentiesotto ogni latitudine: succo di papavero in occidente, oppio in Cina ed in India, foglie di coca nelleAmericheelastessacomposizionedellaspongiasitrovanell’AntidotariodiNiccolòdaSalernoedinunmanoscritto cassinese del IX secolo. Ma la prima descrizione precisa del modo di prepararla e diadoperarla risale proprio a “mastro Ruggiero”. Essa dimostra la costante aspirazione ad alleviare ildolore delle procedure chirurgiche e, nel caso di “mastro Ruggiero”, anche il suo uso abituale. Ladescrizionevividaeprecisacheeglifadellaterapiafaintendereunaesperienzadirettaedapprofonditadell’argomentochetratta.LaScuolaMedicaSalernitanailluminòl’Europaconisuoiinsegnamenti,mapoidecaddeforseancheperl’istituzionedell’UniversitàdiNapoli,conlaqualefusempreincontrasto,consumandosiinlungheedestenuantipolemicheindifesadeisuoiprivilegiedellesueprerogativefinoaquandononvennesoppressa,nel1811,daGioacchinoMurat.

Isuoieffetti,però,furonodiportataeuropeae,soprattuttoperlachirurgia,rappresentaronolabasesu cui si fondarono gli insegnamenti della disciplina nelle università fondate nel corso del XII sec.:Montpellier, Parigi, Padova, Bologna, Oxford, Salamanca. Di qui vennero i continuatori di “mastroRuggiero”edeisuoiepigonisalernitani:GuglielmodaSaliceto,UgoeTeodorodiBorgognoni(padreefiglio),GuidoLanfranchi,BrunodiLongobucco, perl’ItalianelXIIIsec.benprestoseguitidaHenrideMondeville che fu chirurgo di re Filippo il Bello, Guy de Chauliac che fu archiatra di Clemente VI,GiovanniArden,tuttiformatisitraBologna,Padova,ParigieMontpellierepassatidauncentroall’altropermotividiformazione,diinsegnamento,diprofessione,conunaintegrazioneveramenteeuropea.Ilformarsidiunaclasse“dotta”dichirurghisignificòanchechefossesemprepiùavvertital’esigenzadiprecise nozioni anatomiche, necessarie per tutta lamedicina,ma essenziali per la chirurgia; benchèproibite,ledissezionideicadaveridigiustiziati,nelcorsodelXIIIsec.,furonopoirivendicateconforzada Mondino di Liuzzi (1315) ed infine consentite a partire dal 1482, quando Sisto IV autorizzòl’universitàdiTubingaadeffettuaredissezionianatomiche.

Nel frattempo, però, le autorità religiose avevano preso le distanze nei confronti dei diaconi e deimonacicheesercitavanolamedicinaelachirurgia.Sebbeneleragionifosserodicaratteremoraleperlepossibilisituazionisconvenientieperl’aviditàdioroedonorichelaprofessionepotevacomportare,diverserisoluzioniconciliariavevano,inpiùriprese,condannatolostudiodellamedicinael’eserciziodiessa, se ciò comportava l’allontanamento dalla propria diocesi o dal propriomonastero per perioditroppo lunghi. Le risoluzioni conciliari di Clermont (1130), Reims (1131),Montpellier (1162) e Tours(1163) non fecero che ribadire questo divieto più o meno esteso. Si capisce, però, dai contenutiprevalenti nei temi conciliari, che le ragioni non erano di carattere concettuale nei confronti dellamedicina, quantopiuttostodi carattere normativo, per impedire cioè che i religiosi abbandonasseroper troppo tempo i loro doveri istituzionali per dedicarsi alla formazione o all’esercizio dellaprofessione.Nonèuncasochenellestesserisoluzioniildivietoriguardasseancheglistudieleattivitàgiuridiche. Ildivietosiesteseesplicitamenteallachirurgiasolocon ilconcilioecumenicoLateranensedel1215,cheproibìl’eserciziodellachirurgiaa“sacerdoti,diaconiesuddiaconi”.Ildivietonondoveva,però,essere tropporigidoedassoluto, seTeodorodaLucca (1205-1298) fumonacoepoivescovoaBitonto ed a Cervia pur esercitando e scrivendo di chirurgia; tra le sue opere una “Chirurgia” in cuiproponeunnuovometodo, apprezzatoe ripresodaHenri deMondeville, per la curadella ferite, incontrotendenza,diremmooggi,conl’ideadominantediprovenienzaaraba,cheperlaguarigionedelleferite bisognasse promuoverne la suppurazione (“pus bonum et laudabile”) con cocchi piogeni,preferibili agli anaerobi, spesso presenti nelle ferite contaminate e regolarmente mortali. Egliproponevaillavaggioconvinocaldo(acontenutoalcolico)edimpacchianch’essidivino,per4giorni.

NéilConcilioLateranense,néaltridichiararonomai“ecclesiaabhorretasanguine”,maquestaformula,inventatadauno storicodella chirurgia (FrancoisQuesnay) nel 1744 stigmatizzabene la progressivalaicizzazionedellamedicinaedellachirurgia,chesiverificònelcorsodelXII-XIIIsec.echelerisoluzioniconciliariinfinesancirono.Aireligiosirimaselacuradegliindemoniati(fig.11)edaimonasteririmaserolafarmaciaedilgiardinodeisemplici.

Tornate laiche le disciplinemediche, tornarono anche le discriminazioni gerarchiche tramedicina echirurgia,discriminazionipocomarcateinItalia,doveavevasemprecontinuatoadesistereunaclassedichirurghiconsolidebasiculturali,sottoposta,primadiriceverel’abilitazioneprofessionale,adesame(comesi facevaaNapoli).Tali chirurghieranogeneralmente rispettatiebendistinti siadai chirurghiempirici ed itineranti, sia dai barbieri le cui competenze si limitavano all’esecuzione dei salassi,coppettazionied,all’occorrenza,allamedicazionediferite.

Più accentuata era invece la discriminazione nel resto dell’Europa e specialmente in Francia ove,accantoalla FacoltàdiMedicina, riservataalla formazionemedica,nonesistevaunanalogo luogodiformazionechirurgica.Questavenivamaturata“sulcampo”,frequentandoospedalioalseguitodiunaltrochirurgo. Lapossibilitàdi riconoscersi inunorganismocollegiale i chirurghi francesi l’ottennerosolonel1268,quandoLuigiIX,ilsanto,concesselorol’autorizzazioneacostituirsiinunacompagnia:laConfrèriedeS.ComeetDamian, semprebendistintadallaFacoltàdiMedicinae comprendente sia ichirurghidi“veste”lunga(ichirurghicolti),siabarbierichirurghi(di“veste”corta).Comeènaturale,leduecomponentinonsmiseromaidiazzuffarsi,finoaquando,nelXVIIIsec.,comevedremo,ichirurghidi “veste” lunga non ottennero il riconoscimento di un proprio collegio. Il disappunto per unasituazione del genere è ben documentato dalla reazione di un chirurgo italiano dell’epoca, GuidoLanfranchi,che,banditodaMatteoVisconti,sierastabilitoelavoravaaParigi:“OSignore,…perchéc’èunacosìgrandedifferenzatramediciechirurghi?…Moltipensanocheperunapersonasiaimpossibileconosceresialamedicinachelachirurgia,masappiamochenonpuòesserciunbuonmedicochenonconoscalachirurgiae,viceversa,nonpuòesserciunbuonchirurgoseeglinonconoscelamedicina“(1296).

Fattosta,cheancoranelXVsec.laFacoltàmedicadiParigifacevagiurareaisuoistudentidiastenersidallachirurgia.

6) Ilruolodellachirurgianellaculturamedicaoccidentale:RinascimentoedetàModerna

Due importanti novità influenzarono lo sviluppo della chirurgia durante i sec. dal XV al XVII: ladiffusionedellearmidafuocoediprogressinellaconoscenzadell’anatomiaumana.

Le armi da fuoco modificarono pesantemente la chirurgia di guerra, con effetti di ricaduta sullachirurgiaingenerale,comeèavvenutoinognitempo.Leferitedaarmadafuoco,ritenuteavvelenate,venivanopurificatecol fuoco (cauterio,olioepecebollente), forseperché il forteodoredi zolfocheaccompagnava gli scoppi veniva ritenuto espressione diabolica o piuttosto perché si intendeva cosìpromuovere una reazione infiammatoria che contrastasse le infezioni da anaerobi, quasi sempremortali(fig.12).

Enonandavameglioperquelle feritechesiaccompagnavanoa frattureosseescomposteoespostedegli arti, nelle quali, l’unica soluzione era l’amputazione precoce, sempre sperando che la feritadell’amputazionenonsi infettasseasuavolta.Perunaferitasimile,allagambadestra,morìGiovanniDeMedici (1526),mentre fronteggiava gli imperiali sul Po, nonostante l’amputazione, forse tardiva,della gamba stessa. L’amputazione restò ancora per molti anni l’unico intervento particolarmenteviolente e grossolano nel quale l’emostasi era assicurata da una legatura in massa dei muscoli e

dell’applicazione dei pece o di olio bollente sul moncone, rivestito infine con vescica di toro.L’esperienza maturata sui campi di battaglia suggerì, però, ai chirurghi di “veste” corta” attenti epreparati,sistemialternativi:AmbroiseParè(1510-1590)adesempio,scoprìcasualmente,duranteunabattaglia(1537),cheleferitemedicateafreddoconoliodirose,trementinaetuorlod’uovo,stavanomeglio di quellemedicate conmetodo tradizionale (gli venne amancare, in effetti, l’olio bollente).AmbroiseParèèunottimoesempiodiquestichirurghidivestecorta,chenonconoscendoillatino,sieranoformaticonannidiapprendistato,capaci,però,difaretesorodell’esperienzamaturataescalareigradidiunanotevoleascesasociale.Daunamodestafamigliaugonotta,divenne,infatti,chirurgodiEnrico II e dei suoi tre figli, Francesco II, Carlo IX ed Enrico III; dovette la vita, nella notte di SanBartolomeo, all’affetto di Carlo IX che lo ricoverò nelle sue stanze. Riuscì, infine, (1567) ad essereammessoalla compagniadiS.Comee lasciò, in francese,diverseoperenellequali richiamavacomeindispensabileperlachirurgialaconoscenzadell’anatomiaesuggerivalalegaturadeivasidell’artodaamputarealpostodellacausticazione.

Veniamo così ai progressi compiuti in questo arco di tempo (dal XV al XVII sec.) dalle conoscenzeanatomiche.Questefuronosenz’altropromossedall’autorizzazionediSistoIVche,nel1482,consentìall’Università di Tubinga le dissezioni anatomiche a scopo di ricerca e di insegnamento, purchèeffettuate sui corpi di condannati di giustizia. Su di essa si modellarono tutte le successiveautorizzazionirilasciateallemaggioriuniversitàeuropee:Bologna,Padova,Parigi,ecc….Malacrescitavertiginosadelladomandacomportòcertamentedegliabusi,altrimentinonsispiegacomeLeonardoda Vinci abbia potuto effettuare più di cento dissezioni anatomiche e che simili dissezioni furonoeffettuateanchedaaltriartisticomeMichelangeloeDonatello.Ancheselacondannaamorteeraunapenaabbastanzacomunenell’ItaliadelXV-XVIsec.,riescedifficilecrederecheessapotesseriforniredicadaveri tuttigli studiosi italianiedanchedegliartisti.NelcasodiLeonardoperò, il risultatovalse lapenadell’abuso(corpidideceduti inospedaleenonrichiestidai familiari): lemagnifiche illustrazionicommentate nel codice atlantico (1500) contengono numerose osservazioni originali ed implicano ilsuperamentodell’anatomiadiGaleno.LacontraddizionetraquantoosservatoequantoaffermatodaGaleno viene rilevata,ma non reclamata. Del resto, l’intera opera anatomica di Leonardo restò perlungotemposconosciutaaglistudiosienonpotèservireascardinarele“intoccabili”veritàanatomichedi Galeno. Chi ci provò ed in parte ci riuscì, fu Andrea Vesalio (1514-1564), con il suo “De HumaniCorporisFabrica.Libriseptem”pubblicatoaBasileanel1543,che,conleillustrazionidiCalcareforseancheper la loro chiarezzaebellezza, riscosse la generale ammirazione,maanche critiche feroci sesmentivaGaleno.Maormailastradaeraapertaeglianatomistidell’epoca,seppurdivisitragalenistievesaliani, procedevano con l’evidenza dell’esperienza settoria a spazzar via errori ed oscurità delpassato.

- Bartolomeo Eustachi (Eustachio – 1510?-1574): docente di anatomia a Roma e scopritore dellaomonima“tuba”dell’orecchio,deldottotoracicoeforseanchedelleghiandolesurrenali;

- Realdo Colombo (1516-1559): successore di Vesalio nell’insegnamento di anatomia a Padova escopritore della circolazione polmonare (piccola circolazione), prima tappa verso la descrizionedellacircolazionegeneraleadoperadiWilliamHarveydel1628.CorressealcunierroridiVesalio;

- GabrieleFalloppia(1523-1562):docentedianatomiaaPadova,allievodiColombo,descrittoredelle“tube”uterine,dei canali semicircolarinell’orecchio internoedei seni sfenoidali; rilevaanche luideglierrorinell’operadiVesalio;

- Girolamo Fabrizi di Acquapendente (1537-1619): scopritore di un organo linfatico negli uccelli(bursa)efondatoreaPadovadelprimoteatroanatomico;tral’altro,maestrodiHarvey

- Jacques du Bois (Sylvius): galenista convinto, primo ad effettuare una dissezione in Francia,scopritoredellestrutturedelcervellocheportanoilsuonome(acquedotto,arteriasilviana);

- AdriaanvanderSpiegel(Spigelius):docenteaPadovadianatomiaedescrittoredelloboepaticocheportailsuonomediun’erniadellapareteaddominale.

Si tratta di alcuni soltanto degli anatomisti che nel corso del XVI-XVII sec. portarono contributiimportanti alla conoscenza del corpo umano. In realtà, alcuni, come Realdo Colombo, Fabrizi diAcquapendente e Gabriele Falloppia, provenivano da un’esperienza chirurgica oppure esercitavanocontemporaneamente la chirurgia e l’anatomia (fig.13). e, d’altra parte, docenti di chirurgia comeBerengario da Carpi (1470-1530), Jean Tagault (1510(?)-1569), Guido Guidi (1500-1569) e GaspareTagliacozzi(1545(6)-1599)furonospesso,contemporaneamente,anchelettoridianatomia.

Ineffetti,leduedisciplinecondividevanoglistessistudiosie,d’altraparte,soltantonel1570,almenoinItalia,idueinsegnamentifuronodistintieseparati.Inseguito,però,continuaronoadessercianatomiciche esercitarono la chirurgia, mentre per i chirurghi l’interesse primario per l’anatomia ha lasciatotracce fin negli ordinamenti didattici più recenti, con la disciplina “Anatomia Chirurgica” che siinsegnavasulcadavere.

Piùpreparatiepiùconsapevoli, i chirurghipoteronoriprendere inconsiderazioneanchequellapartedellachirurgiacheerastatalasciatafinoadalloraaichirurghiempiricie,spesso,itineranti:lachirurgiaurologica(tagliodellapietra),lachirurgiaplastica,lachirurgiaerniariaelachirurgiaoculare(cataratta).

MarianoSanto (1488-1550?), lettorediChirurgiaaBologna, raccolse lasuaesperienza litotomicanel“Libellusaureusde lapide invescicaper incisionemextrahendo” (1522), incuiproposeuna incisioneperineale laterale (sectio mariana), in luogo di quella fino ad allora praticata (mediana) ed illustròl’apparato da lui ideato per l’estrazione del o dei calcoli (apparatus magnus). Gaspare Tagliacozzi,lettoredianatomiaedichirurgiaaBolognaproposeunmetodooriginaleperlaricostruzioneplasticadinaso,orecchioelabbra.

Finoadallora,questiinterventieranostatimonopoliodichirurghiempirici,spessoprovenientidaunastessafamigliaodaunostessoterritorio,gelosicustodideilorosegretichesitramandavanodipadreinfigliocomeaccadeva,perlachirurgiaplastica,allafamigliaBrancadaCataniaoallafamigliaVianeoinCalabria (che l’avevaappresadaiBranca).GliabitantidiPreciediNorcia, inUmbria,erano invece icustodi di una tecnica litotomica e di un tipo di trattamento dell’ernia inguinale e della cataratta,tramandati per generazioni nello stesso ambito territoriale. Probabilmente, la tecnica era statasviluppataneicenobibenedettini,moltoattivinellazonafindalVsec.,epoi trasmessaai laicisenzatroppiapprofondimentianatomici,maconindiscutibileabilitàtecnicatramandataneisecoli.Inquestomodo,lachirurgiariconducevasottol’egidadiun’unicafiguradioperatorel’interocorpusoperatorio.Igrandiavvenimentimilitari,politiciesocialicheavevanoinvestitol’EuropadelXVIIsec.produsserocosìle tradizioni nazionali e si assottigliò il legame culturale con l’Italia. Il progresso scientifico continuòancora,nelXVIII sec.,a trovare i suoi riferimentinellegrandi tradizioniuniversitarie italiane:daessevenneroicontributialprogressodellafisiopatologia,dell’anatomiapatologicaedellaclinica,adoperadi Marcello Malpighi (1628-1694), Giovanni Maria Lancisi (1654-1720) e Giovan Battista Morgagni(1682-1771). Ancora conWilliam Harvey (1578-1657) si assiste ad un contributo fondamentale allaconoscenzadellacircolazionegenerale(conilsuo“Demotecordis”pubblicatoaFrancofortenel1628)di uno scienziato inglese formatosi aPadova, allievodiGirolamoFabrizi,mapoiproiettato versounpalcoscenicoeuropeo.HermanBoerhaave(1688-1738)edAlbrechtvonHaller(1708-1777),percitarnesolodue,sonoscienziatiformatisiintegralmentefuoridall’Italia:inOlandaBoerhaave,inGermaniavonHaller.

Lamedicinae lachirurgia,apartiredelXVIIIsec.,nonparlaronopiù italiano.Lachirurgia,però,fortedeiprogressicompiutinelsecoloprecedente,consapevoledeisuoimezzi,avevaoramairaggiuntoungrado di dignità e cultura pari alla medicina. Mancava ancora il riconoscimento di questo nuovo“status”equestoriconoscimento loottenneper laprimavolta inFrancia,nellaprimametàdelXVIIIsecoloepoiché laFranciaavevaormaiassuntounruoloegemonenellaculturachirurgicaeuropea, il

riconoscimento lìconseguito fudiesempio,pianpiano imitato,pertutte lerestantinazionieuropee.Benchèrisultatiditalgeneresianoperlopiùl’effettodinumerosepersoneche,conlalorooperaeconle loro qualità, concorrono a creare il consenso generale, nessuno, meglio di Georges Mareschalriassume in sé le ragioni di questo riconoscimento. GeorgesMareschal (1658-1736) era figlio di ungentiluomoirlandesetrasferitoinFrancia,chelolasciòbenprestoorfanoedinmiseria.A19anni,sitrasferì a Parigi come apprendista di un chirurgo della compagnia di S. Come, dimostrando capacitàchirurgiche e buona volontà; tra anni dopo (1680) fu accolto benevolmente, come apprendista,all’Hospitalde laCharitè,dove,nel1688 funominatomaestro chirurgo; inquestaepocaentròa farpartedellacompagniadiS.Come,nel1692vennenominatochirurgocapodell’ospedaledelaCharitè.Guadagnò rapidamente una gran fama come chirurgo abile e preparato e, soprattutto, come“litotomista”(specialistanell’interventodiestrazionedeicalcolidallavescica).

Nel1696operòdicalcolosivescicaleilducadiGramontedilfeliceesitodell’interventogliaprìlastradaper la corte del re; nello stesso anno veniva, infatti, convocato a consulto da Charles Francois Felix(1635-1703),primochirurgodelre(LuigiXIV)perun“antrace”(forseunacistisebaceasuppurata)dellanucadelre.Mareschalloinciseelodrenò,ottenendolarapidaguarigioneelagratitudinedelre.Nel1701operòdicalcolosivescicaleilprimomedicodelre,Fagon,moltoinfluenteacorte,checaldeggiòlasuasuccessioneaprimochirurgodelre,quandoC.F.Felixmorì,nel1703.Isuiinterventiriguardavanoormai tutto l’entourage e la famiglia reale: riduzione della lussazione di spalla del duca di Berry,interventopererniainguinaledelducadiVilleroy,operazionepercalcolosivescicaledelducadiSaintSimon. Con quest’ultimo restò legato da profonda amicizia e da lui si ebbe, nelle “memorie” unammirato ritratto morale: “Primo fra tutti per reputazione ed abilità…pieno di equità e dionestà…uomo retto e sincero”. Consultato da sovrani (Vittorio Amedeo II, la Regina di Inghilterra),richiestodapersonaggi celebri comeRacine, risparmiò l’amputazionedella gambaalmaresciallodelVillar, ferito da una palla di moschetto ad un ginocchio, Mareshal era ormai pronto per le insignenobiliari che arrivarono puntuali con la nomina a signore di Briève, nel 1707(fig.14). Nel 1715, allamorte di Luigi XIV, fu confermato primo chirurgo dal reggente prima e dal successore, Luigi XV, poiquandoquestoraggiunselamaggioreetà.Nel1725,insiemealsuoallievoesuccessore,FrancoisGigotde La Peronie (1678-1747) ottenne dal re la fondazione di una scuola di chirurgia da tenersinell’anfiteatrodiS.ComeaParigi,nel1731idueottennerolacostituzionedella“SocietèAcadèmiquedeschirurgiensdeParis”chefua lungoosteggiata,ma invano,dallaFacoltàparigina.Morìnel1736,ma la sua opera continuò perché il re, nel 1748 approvò la costituzione della “Académie royale deChirurgie”.L’Accademiache,nonacaso,sidettepermotto:“Consilioquemanuque”(conlasaggezzaecon la mano) ebbe un travagliato destino: soppressa, insieme alla Facoltà di Medicina, dallaConvenzione, nel 1793, risorse nel 1843 come Società Nazionale di Chirurgia e divenne, nel 1935“AcadémiedeChirurgie”(*).

Ma ormai la porta era aperta, Medicina e Chirurgia furono infatti unificate nella “Ecole de Santé”repubblicana e poi nella Facoltà diMedicina e Chirurgia. La figura diMareschal hameritato questadigressioneperduemotivi:innanzituttoperchédescrive,contuttol’arcodellasuacarriera,ilpercorsodellachirurgiaa luicontemporanea:dallacompagniadiS.Comeall’AcedemieRoyaledeChirurgie; insecondoluogoperché,conlasuafigura,iniziaacomporsiunritrattoidealedelchirurgo:abileedeciso,onestoesincero.Qualitàsicuramentepresentiinmoltichirurghiprecedenti,macheoraquiinizianoadessereformalmentericonosciute.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(*)J.J.Peumery“GeorgesMareschal(1658-1736)fondateurdelaAcadémiedeChirurgie”–HistoiredesSciencesMédicalesXXX-3:323-311996

Ottenuto il riconoscimento di pari dignità con la medicina, la chirurgia non aveva però ottenuto lapossibilitàdiesprimereapienolesuepotenzialità:abenvedere, infatti, ilcampodiapplicazioneerarimasto,piùomeno,quellodellachirurgiagreco-romana:chirurgiadiguerraechirurgiadielezione,

limitataagliorganiesterni.Certo,lachirurgiaavevaricondottonellesuecompetenzegliinterventifinoad allora lasciati nelle mani dei chirurghi empirici e preso le distanze dai barbieri chirurghi, macontinuavanoarestarlepreclusequasitutte lepatologiedegliorgani interni.Lapreclusioneaquestachirurgianonera,ineffetti,legatasoltantoallamancanzadiconoscenze,ancoradavenire,incampo

biologico, fisiopatologica, biochimico e diagnostico, era legata soprattutto alla mancanza di validesoluzioni,ancheempiriche,aitregrandiproblemidellachirurgia:dolore,emorragiaedinfezioni.Perildoloreeranostatiutilizzatidiversimezzi,perlopiùanalgesicicheriuscivanoadattenuare,manonadeliminare il dolore. Per le emorragie si erano sviluppati sistemi che andavano dall’uso del calore(cauterio),allelegaturedeivasiconimezzipiùdisparati:crinidicavallo,filidisetaodilino.Maperleinfezioninonc’erarimedio,senonquellodi favorire losviluppodi infezioni“piùbenigne”(quelledapiogeni).

Difronteaquestiostacoli, lachirurgiasieradovutaarrestareeleunicherisorsechepotèmettereincampo consistettero nell’affinamento delle qualità necessarie per quel tipo di chirurgia: rapidità,decisione, forza fisica. Rapidità perché ogni secondo risparmiato alla sofferenza del paziente era daconsiderarebenedetto; ladecisionenecessariaperportarea termine ilproprio lavorosenza lasciarsifrenare dalla compassione; la forza fisica necessaria per sopraffare le contrazioni muscolari delpaziente. Queste qualità ebberomodo di esprimersi a pieno nella chirurgia di guerra nella quale larapidità era un’esigenza legata anche al gran numero di feriti. Sotto questo profilo, le guerrenapoleoniche offrirono particolare abbondanza di materiale e l’occasione per affinare e potenziarequeste qualità. È quanto si verificò nella persona più rappresentativa della chirurgia dell’etànapoleonica: Jean Dominique Larrey (1766-1842). Figlio della rivoluzione, lo troviamo, nel 1792,chirurgocaponell’armatadelReno,cogliereipunticriticidell’assistenzaaiferiti.Ilpuntodiraccoltaeratroppodistantedallalineadicombattimento(almenoquattromiglia)ediferitovenivanoraccoltisoloallafinedeicombattimenti,conperditefacilmenteimmaginabili;daquil’idea,ispiratadall’artiglieria,diuncarroadueruote,conilpersonalenecessarioperraccogliereiferitisullalineadelcombattimentoeper trattarli sul posto, quandopossibile (“ambulanze volanti”). Durante questa compagna, operò unprincipeaustriacoe, giudicandolo inadattoa continuare il combattimento, lo lasciò libero. Il fatto furiferito a Robespierre che lo richiamò a Parigi dove salvò la testa solo per la provvidenziale cadutadell’incorruttibile.Coerentealprincipiocheloavevaispirato,formulòconPercyunprogettoincinquepunti che sanciva la inviolabilità dei feriti, la neutralità degli ospedali e del personale sanitario,anticipandodiquasi70anni iprincipi ispiratoridellaCroceRossa Internazionale.Moltovicinoadunaltro chirurgodallevicendemolto simili alle sue; si trattadi FerdinandoPalasciano (1815-1891) che,chirurgo nell’esercito borbonico, soccorse, nel 1848, i feriti civili, ma ribelli del bombardamento diMessina.Arrestato,sigiustificòdicendoalgeneraleFilangieri:“Lavitadei feriti inguerraèsacra”,e,processato,confermòchelasuamissionedimedicoera“troppopiùsacradelsuodoveredisoldato”.Condannato alla fucilazione, fu graziato da Ferdinando II e, nella battaglia sul Volturno, nel 1860,militandoquestavoltanellefilagaribaldine,soccorseiferitidiamboleparti.Infine,percompletarelesimilitudini,inunaletturatenutail28/4/1861alCongressoInternazionaledell’AccademiaPontaniana,sostenne la inviolabilitàdei feritidiguerrae laneutralità loroedelpersonalesanitarioche liassiste.LetturaallaqualesiispiraronoalcunideifondatoridellaCroceRossaInternazionale,dueannipiùtardi.Le similitudini traquestipersonagginonsiesauriscononella comunanzadi sentimenti filantropici,dicustodi della vita a tutti i costi,ma anche, a quanto risulta, per il cattivo carattere che in Larrey siaccompagnava ad una smodata ambizione. Tornando a Larrey, con simili credenziali, l’incontro conNapoleonenonpotevamancaredisuscitareunastimaaffettuosaericambiata,cheduròtuttalavita.

Larrey seguì Napoleone in tutte le sue campagne, percorrendo tutti i gradi della carriera: IspettoreGenerale del Servizio di Sanità, Commendatore della Legione d’Onore, Barone, nel 1807 (fig.15). ENapoleone, a Sant’Elena, lasciò nel suo testamento, un legato di 100.000 franchi al “barone Larrey,l’uomopiù virtuoso cheho conosciuto”. In tutte le campagnenapoleoniche, dalla campagnad’ItaliafinoaWarterloo,Larreysiprodigòperfarfunzionarel’assistenzaaiferiticonilsistemacheeglistessoavevaorganizzato, impegnandosipersonalmentenel trattamento inprima lineadei feriti: 7000nellasolabattagliadiEylau;350amputazioninellabattagliadiWagrametraqueste,quelladelmarescialloLannes,dall’esitopurtroppoinfausto;200amputazioniinungiornodurantelabattagliadellaMoscova,riscuotendosempreedovunque,l’affettoriconoscentedeisoldati.FindallacampagnainEgitto,infatti,Larrey era noto ai soldati come la “Provvidenza del soldato”, per l’impegno con cui si batteva perassicurare loro un’adeguata assistenza, non soltanto sanitaria; la riconoscenza dell’esercito siconcretizzònel1812durante ildrammaticoattraversamentodellaBeresina,quando,restato indietroperrecuperarelasuavaligiaconiferri,riuscìadattraversareilfiumesulsoloponterimasto,sulqualesiaffollavanoisoldati,passandodimanoinmano,inunasortadicatenaumanafattadaglistessisoldati.Delresto,lasuaattitudinefilantropicaglisalvòlavitaancheaWaterloo(1815)quando,catturatodaiprussiani,stavaperesserefucilato;furiconosciutodaunchirurgoprussianocheavevaseguitolesuelezioni e daquesti portatodinanzi aBlucher che lo invitò a cenae lo rimandò libero, perché Larreyaveva,nel1813,salvatolavitadisuofiglio,aPoeplitz.

7) Lachirurgianell’etàdellescoperte

Ai primi dell’800 la chirurgia aveva raggiunto un alto grado di affidabilità ed otteneva dovunque unriconoscimento sociale fatto di rispetto ed ammirazione, anche quando i chirurghi non avevano lestesse qualità di Larrey. Va ricordato, però, che i principi umanitari e di tutela della vita avevanoguadagnatoatuttalacategoriailrispettogenerale,nédovevanoessererari,seliritroviamopiùtardiinpersonaggicomePalascianoedintantialtri.

La svolta che consente alla chirurgia di esprimere a pieno il suo potenziale arriva con una serie diavvenimentichepossiamocollocareintornoallametàdelXIXsecoloechecondussero,daunaparte,all’introduzione della anestesia generale, dapprima inalatoria (etere, protossido di azoto), poisomministrata mediante un tubo endotracheale (fig.16) e dall’altra, alla scoperta dei batteriresponsabili delle infezioni e delle soluzioni germicide (clorurodi calcio, acido fenico) cheportò allosviluppodell’antisepsi:proceduracheprevedel’impiegodisoluzionigermicidesututtociòchevieneincontattoconlaferitachirurgica(ferri,garze,fili,mani)(fig.17).inseguito,conlasterilizzazioneavaporedi ferri, fili, garzee teli, si arriverà all’asepsi. Liberatedai ceppi che l’avevanobloccataper secoli, lachirurgia potè finalmente affrontare lemalattie chirurgichedegli organi interni emigliorare l’offertaterapeuticaper lemalattie che già eranodi sua competenza.Odontoiatria edoculistica avevano giàconquistatounospaziodisciplinareautonomo,maora“l’esplosione”chirurgicaproduceunvolumediattività che impone la costituzione di nuove specialità: la chirurgia otorinolaringoiatrica, la chirurgiaortopedica,lachirurgiaurologica,lachirurgiapediatrica,lachirurgiaplasticaelachirurgiaginecologica,sonoilrisultatodiquestaespansionechesirealizzanelgirodipochidecenni.Seguiranno,nelvolgeredelXXsec.,lachirurgiatoraco-polmonare,laneurochirurgia,lachirurgiavascolareelacardiochirurgia.

Ilmeritodi questa travolgente avanzata va riconosciuto al contributodi tutti i chirurghi che l’hannorealizzata,ma un tributo particolare va riservato ai pionieri della nuova chirurgia, grandimaestri diScuole diverse, ma che tutte coniugavano una severa disciplina formativa con un metodo clinicorigoroso: Theodor Billroth (1829-1894), fondatore della chirurgia gastrica (fig.18); Theodor Kocher(1841-1917),fondatoredellachirurgiatiroidea.Perilsuocontributoallaconoscenzaedaltrattamentodellemalattiedellatiroide,nel1909glifuconferito,primochirurgodellastoria,ilpremioNobelperla

medicina; Marin Theodor Tuffier (1857-1929), fondatore della chirurgia toraco-polmonare; WilliamCushing(1869-1938),fondatoredellaneurochirurgiae,finalmente,AlfredBlalock(1899-1964)edHelenTaussig (1898-1986), fondatori della cardiochirurgia. Questi ultimi illustrano bene l’evoluzione dellachirurgiadel‘900,natadall’integrazionedicompetenzediverse:chirurgoBlalockecardiologaTaussig.Èda questo tipo di integrazione che sono nate procedure complesse come i trapianti di organi checaratterizzano la chirurgia degli anni 60 e 70, e che segnano il punto di massimo riconoscimentosociale.Certo,questi risultati sono stati raggiunti anchegrazie al parallelo sviluppodellabiochimica,dell’immunologia, della farmacologia, ai progressi compiuti in campo diagnostico (radiologia,endoscopia, ecografia,medicina nucleare) ed in campo operatorio (bisturi elettrico, radiofrequenze,ultrasuoni,laser),mailprestigioraggiuntodallachirurgiaaffondavalesueradicianchesualtreragioni.Questenonderivavanosolodallequalità filantropicheedumanitariesegnalateneisecoliprecedenti,mapoggiavanoanchesullaformazioneculturaleesull’educazionemoraledelchirurgodiqueltempo.Ecosì,questequalità,unitamenteaserietàprofessionalee livellodi istruzione,contribuironoacreare,attornoallasuafigura,unalonedideferenzaedisoggezionecuinoneraestraneal’ansiael’ancestraletimore per la procedura chirurgica che la sola presenza del chirurgo evocava. Il conclusione, si puòaffermare che il prestigio di cui godeva la figura del chirurgo nell’ottocento e nella primametà delnovecentonascevadauninsiemedicaratteristichechecompongonoloschemaillustratonellafig.19.loschemaèripresodaquelloutilizzatodaNicolaDioguardiperdimostrarel’eleganzaraggiunta,nellostessoperiodo,dallafiguradelmedico.Nonsosenellafiguradelchirurgosipossariconoscerelastessaeleganzacomportamentaledelmedico,certo,peròèche idueschemicondividonounabuonapartedeicaratteri.Condividonotralorolecertezzescientifichecheeranoquelleinsegnateascuolaebasatesulle leggi deterministiche e cioè sul principio di causa-effetto, sui criteri di divisibilità emisurabilitàdellamateria,suiprincipi,traloroconnessi,distabilitàedireversibilità,sullaaffidabilitàdellastatistica:inunaparola,suunaconcezionedell’universocomeuninsiemearmonioso,omogeneo,continuo.

L’umanismo, cioè l’attenzione ai diritti dell’essere umano contro le minacce dell’organizzazioneeconomicaesocialeedelprogressotecnologico.Chesignificasaperguardareall’uomochec’èdietroilmalato, indipendentemente dal rango sociale, dalla differenza di razza, di idee, di censo Coerente aquestiprincipi,ilmedicononrifiutavanél’aneddotoclinico,nélaserendipia(l’usoefficacedellabuonafortuna)perché l’atteggiamentodiaperturamentale lorendevacapacedicogliere l’occasionediunospuntoclinicosuggeritodalcaso.Edinconformitàaiprecettiippocratici,sapevatrarredalcasosingolosignificatidaconservareinunangolodellamemoriaedall’occorrenza,persintesidiagnostichebrillanti.Ladignitàprofessionalechesignificarispettodellaumanitàdeglialtriedisestessi.Eperchéladignitàèuna proprietà che “non obbedisce a nessuna legge che non sia istituita da chi dignità possiede”, ilchirurgo, come il medico, rispettando la dignità del malato, meritava a sua volta il rispettodell’ammalato.L’umiltàchescaturivadallaconsapevolezzadeiproprilimitidifronteaimisteridellavitae dunque non impotenza rassegnata, ma riconoscimento della propria ignoranza come stimolo amigliorarsi.Maumiltàsignificaancheprudenza,incardinatasulprincipio“primumnonnocere”,chesideclinavaconilrispettodeidettamidellatecnicaoperatoria,garanziadisicurezzaedisuccesso;nonacaso, nel volume di Albucasis dedicato alla chirurgia, ogni capitolo inizia e finisce con la parola“Prudenza”.

Vi erano, poi, caratteristiche proprie della chirurgia: la concretezza che rispecchiava le qualitàpragmatiche del chirurgo abituato a decisioni rapide, anche intraoperatorie, pronto ad adottare, difronteall’imprevisto, lemisurenecessarieagarantire lasicurezzae, talvolta, lavitadell’ammalato. Ilriscontro,intesocomequalitàpeculiaredellachirurgiachepromettediverificareintraoperatoriamentelacorrettezzadelladiagnosipreoperatoriaconlavista,conlemani,conl’anatomiapatologica,inaltritempiriservatasoltantoalriscontroautoptico.Mariscontrosignificaanchelapossibilitàdiverificareintempo reale l’efficacia e la correttezza del provvedimento adottato, assistendo alla risoluzione

postoperatoriadellamalattiaedallaguarigionedelmalato.LasublimazionedellatecnicachenascevadallastratificazionedelleesperienzediScuola. Ilmaestrorisolvevaiproblemitecnicidiuninterventodopoaverprovatoescartatosoluzionipeggiorietrasmettevalasuaesperienzaagliallievi;questinonsilimitavanoall’applicazionepedissequadeidettamitrasmessi,ma,alla lucedimezziematerialinuovi,cercavanosoluzionimigliori,perché,sidiceva:“Moltisonoimodidieseguireunintervento,unosoloèilmigliore“ (P.Valdoni), senzaperòdimenticareunaltroadagiochirurgicoche“Talvolta, ilmeglioènemicodel bene” (P. Valdoni).Dal giusto equilibrio tra la tensione verso la perfezioneed il rispettodellatradizione,nascevalasublimazionedellatecnicachesiesprimeva,attraversounasuccessioneditempiedimanovrescanditedaun ritualenelqualeunaScuola si riconoscevae siqualificava.Tuttequeste caratteristiche si riassumevano nel contegno del chirurgo, coniugandosi con l’aspirazione alrigore,allaprecisione,allachiarezzainsiemeallasemplicità,alriserboedalgarboneirapportiumani.Se tutto ciò si traduceva in eleganza per ilmedico, nella visione di Dioguardi, lo stesso poteva dirsiancheperilchirurgo,puntodiriferimento,daimitare,edanchedainvidiare.Nonmancavanoneppurealloraepisodidideviazionemoraleecomportamentipocoeticio francamente immorali,maciònonintaccailprincipiochechiintraprendevaillungoefaticosopercorsodellachirurgiaeradominatodallaincrollabilevolontàdiperfezionemorale,eticaetecnica.

8) Ilruolodellachirurgiaoggi

Nelmomentodimassimosplendoredellachirurgia(glianni60e70del‘900)eranoancoravivigliultimiesponentidiquellatradizionecheperunsecoloemezzoavevaprodottoscoperteesaltantieprogressiimpressionanti.Poi,lentamente,questimaestrisonoandatiestinguendosieconessi,spazzatoviadallacontestazione giovanile del 68, è scomparso anche il concetto di Scuola, ritenuto ingiustamenteespressionedelpoterebaronale.Maanchealtrenovitàavevano iniziatoadappannare, aminareedinfine a sgretolare quella immagine prestigiosa raggiunta dalla chirurgia. In primo luogo, era venutamenolafiduciaassolutaneldeterminismo,nelprincipiodicasualità,didivisibilità,dimisurabilitàdellamateria,cioèneicardinidelpensieroscientificodell’800.Afarlacrollareeranostatepropriolegrandiscoperte del XX secolo nel campo della fisica, della chimica, della biologia e della matematica chehanno dimostrato che l’universo e la materia non sono caratterizzati da armonia, continuità edomogeneità,masonoinveceuninsiemecomplesso,discontinuo,nonlineare.Inquestarealtàiprincipiisuiquali si fondavano le certezze scientifichedelpassato rischianodi fornire soluzioni incompleteaiproblemiopeggio,dipropornedinuovi.Ilsecondofattoredistravolgimentodeivaloritradizionalidellachirurgia(edellamedicina)èrappresentatodallatrasformazionedellasocietàchehavistoaffermarsiiprincipiidelmovimentomodernista. Lamodernizzazionechedaquestoèderivataè infatti riuscitaasostituire i principii di umanismo, umiltà e dignità con i principii razionali che regolano le leggidell’economia. Oltretutto, la parallela secolarizzazione dell’assistenza sanitaria ha fatto sparirel’ispirazione caritativa ad impronta religiosa dalla attività sanitaria. E così, le suggestione dei grandisuccessi terapeutici prodotti dal progresso scientifico ha alimentato una distorta visione economicache, scambiando la tecnologia con la scienza, ha partorito, fin dagli anni 70, l’idea di inquadrare lasanitàinunsistemaorganizzativotipoaziendale.Ilprimoobiettivocheilnuovoordineamministrativodovevaraggiungereeraquelloditoglierecarismaedautoritàallafiguradelmedico,perridimensionareil suo istintivo individualismo e la sua ingombrante personalità; sempre in nome delle sacre leggidell’economia, ha subordinato l’attività sanitaria alla nuova figura apicale, quella delmanager, nellemigliori delle ipotesi, un economista, che deve gestire problemi sanitari dei quali sa poco e chepretende dal medico una competenza gestionale che il medico normalmente non ha. Ha cosìtrasformatoilmedicodadispensatoredisaluteinprestatored’operaedegradatolasuaprofessione,cheappartenevaallearti liberali,adunaattivitàditiposervile,degnadiunoschiavo,comeaccadevanell’anticaRoma.Inutilesottolinearechenellastessavisioneeconomica,ilpazientesiènelfrattempo

trasformato in utente (costumer), cioè fruitore di un servizio. Il terzo fattore di cambiamento ècostituitodallapersistenteedincontrollataespansionedeicontenutidisciplinaridellachirurgiachehacontinuatoaprodurrenuovespecializzazioniinunapericolosapolverizzazionedelsapere.Incoraggiatedal progresso tecnologico e dalla idea, tutta da dimostrare, chemaggiore specializzazione significhimigliore assistenza, sono infatti fiorite, negli ultimi quarant’anni, nuove specializzazioni come lachirurgia endocrina, la chirurgia proctologica, la chirurgia oncologica, la chirurgia dell’obesità, percitarnesoloalcune.Edèfortunache,almenoperilmomento,questespecializzazionistazioninoancoranell’ambito dottrinario della chirurgia generale, altrimenti ne avrebbero già decretato la definitivaestinzioneperesaurimento.D’altraparte,lacrescitaesponenzialedell’offertatecnologicahaprodottoanche la nascita di specializzazioni “ibride”, fatte da operatori che non sempre, anzi quasi mai,provengonodaunaformazionechirurgicaecheperòeffettuanoprocedureditipochirurgicocomelaradiologia interventistica (tra chirurgia vascolare, cardiologia e radiologia), l’ecografia interventistica(trachirurgiaediagnosticaper immagini), l’endoscopia interventistica (tradiagnosticaendoscopicaechirurgia).Specialitàchedovrebberofunzionareinintegrazioneconlachirurgia,mache,diregola,nonriesconoasottrarsiallasuggestionedellaautonomiaoperativa.Lastessaoffertatecnologica,sospintadallaricercafinanziatadellegrandimultinazionali,consegnaalchirurgostrumentieproceduresemprenuove,garanziadimaggioresicurezza,rapiditàeprecisioneediminoreinvasività.Sononate,così, lesuturatricimeccanichecheconsentonodieffettuareanastomosiinmanierapiùrapidaesicura(fig.20);isistemiemostatici,basatisull’usodelleradiofrequenzeedegliultrasuoni,persintetizzarecolcaloreesezionare tessuti e vasi; i sistemiminiinvasivi per eseguire interventi all’interno di grandi cavità delcorpo umano (cavità addominale, cavità toracica) nei quali, gli strumenti necessari per eseguirel'intervento, vengono fatti passare attraverso piccoli orifici sulla parete addominale (laparoscopia) otoracica (toracoscopia); ed infine la chirurgia robotica, nella quale il chirurgo, a distanza dalla salaoperatoria, aziona i braccimeccanici di un robot, che eseguono l’intervento conunaprecisionenonraggiungibiledallamanoeconpossibilitàdimanovra(angolazioni,rotazioni)chelamanoumananonha.

Naturalmente,laricercadallaqualequestisistemiprovengonohadeicosti,malasicurezza,unitaallarapidità,nonhannoprezzo.Ed infatti, l’utilizzodiquestisistemirendepiùrapidoemenotraumaticol’interventoedunquepiùbreviledegenze;setuttovabene,questirisultatisisposanoapienoconleattesegestionalidell’aziendaeconilgradimentodell’utenza.

Il chirurgo, come il medico, si trova schiacciato dalle forze così messe in moto, con l’aggravantedell’effettomoltiplicatore prodotto dallamaggiore informazione, non sempre di qualità cristallina enon sempre corretta, proveniente dai mezzi di comunicazione di massa e da internet. Gli agenti diquestapressionesipossonoidentificarenellaindustriasanitaria,nellagestioneaziendaleenellaplateadipazientiunificatasottoilterminespiacevole,maormaiinvalso,di“utenza”(fig.21).

- L’industria

L’industrieproduttricidiapparecchi,strumenti,presidiperlachirurgia,allostessomododelleindustriefarmaceutiche per la medicina, sono obbligate dalle leggi del mercato e della concorrenza, apromuovere l’impiego dei propri prodotti, migliorando i preesistenti, sviluppandone di nuovi, piùperformanti, più efficaci, più costosi. Questi vengono presentati al chirurgo lusingandone l’orgoglio,mettendoloalcentrodieventicongressuali,corsidiformazioneediaggiornamentoneiqualiiprodottidapromuoverefannounacomparsa limitataediscreta,quantobastapernonpassare inosservati.Altempo stesso, con una informazione capillare e globale, le industrie si impegnano a valorizzare irisultatiottenibiliconiloroprodotti,alimentando,così,l’illusionecheilprogressotecnologicosignifichinecessariamente una assistenza migliore, anzi, l’eccellenza in campo assistenziale. Il messaggio,neanchetantoocculto,èche,inprospettiva,noncisianolimiticheilprogressotecnologicononpossa

raggiungere e superare. Le aziende sanitarie ed il pubblico dei potenziali pazienti, sensibili allasuggestione che tecnologia più avanzata significhi un’assistenza più qualificata, raccolgono senzariserve il messaggio e si fanno sostenitori dell’acquisizione di tecnologie di avanguardia. L’altrodestinatario del messaggio, il chirurgo, non ha sempre la forza per resistere alla tentazione o nonpresta tempoed attenzione ad una valutazione equa ed obiettiva dei prodotti, e diviene, anche lui,paladinodiunatecnologiasemprepiùavanzataeperciòqualificantee,comesièdetto,piùcostosa.

- Leaziendesanitarie

Inossequioailoroprincipiistitutivi,sipropongonocomefinalitàprimariailcontenimentodellaspesa,ma confondendo progresso tecnologico con progresso scientifico, sono costrette ad assecondare laderiva ipertecnologica ed, allo scopo di assicurare un servizio assistenziale al passo con i tempi erenderepiùattrattival’offerta,investonocifresemprepiùconsistentinellatecnologia.Nonsorprendeche,cosìfacendo,ilorobilanciabbianofinoramostratounaincontrollabiletendenzaallanegatività.Diquilanecessitàdicercareneiprocessiproduttiviifattoridicorrezionee,poichéquestisonogestitidai“prestatori d’opera”, cioèdal personale sanitario, è suquesto che si esercita la pressionemaggiore.Semprefacendosalva la libertàdelmediconellesuescelteassistenziali, lapressionevieneesercitatacon misure indirette incoraggiando con premi ed incentivi i comportamenti virtuosi, punendo inmanieraobliquaicomportamentidifformi(chiusuradirepartipocovirtuosi,dirottamentodellerisorseverso quelli più virtuosi). Naturalmente, i comportamenti virtuosi sono quelli coerenti con i dettamiaziendali,conleleggidell’economiaedelmercato.

- L’utenza

Ilcittadino,semprepiùinformatoinmateria,nonrestainsensibilealfascinodelprogressoscientifico,specialmente applicato alla salute e, poiché considera, giustamente, l’assistenza sanitaria come unserviziogarantitodallostato,siattendecheessasialapiùavanzata,lapiùsicura,lamigliorepossibile.Giudica il chirurgo o l’Azienda che non dispongono di una tecnologia adeguata, poco aggiornata equindi poco qualificata, poco affidabile, preferendo, nelle sue scelte, i centri ed i chirurghi cheposseggonoedutilizzanolatecnologiadiavanguardia.LaprestazionesanitariaintesacomeundirittoassicuratodalloStatohaprodotto,però,un’altradistorsionenel rapportodelmedico/chirurgocon ilpaziente, quella che confonde il diritto all’assistenza, con il diritto alla guarigione. Ènaturale che, difronte a questo tipo di attesa, qualunque risultato che non sia la perfetta guarigione, vengainterpretato come conseguenza dell’errore medico. Fomentata dai clamori di stampa e televisione,questa distorsione ha alimentato una crescita esponenziale dei procedimenti giudiziari per colpamedica (>200% dal 1994 al 2008). E, sebbene più dell’90% dei processi penali si concluda conl’assoluzionedelmedico imputato, il fenomenosiètradotto inun incrementodel250%deicostideipremiperlepolizzeassicurative(perchirurghiedAziende).Inutilesottolinearecomenellaclassificaperi premi più alti la chirurgia segua la ginecologia, la chirurgia plastica e l’ortopedia (dati dell’ANIA-AssociazioneNazionaleImpreseAssicurative).

Ilchirurgo,sottol’effettodiquestapressioneconcentrica,èdisorientato:perunversosisenteattrattodalla tecnologia,perché credenella sua resaeconomica,nella suapossibilitàdi accelerare i processiproduttiviedimigliorarelaqualitàdellavita,perl’altroversosirendecontodinonpossedere,nelsuobagaglio formativo, gli strumenti necessari a proteggerlo dagli effetti negativi del nuovo scenarioeconomicoesocialenelqualeunruoloimportante,manonunico,èsvoltodalprogressotecnologico.In particolare, non si accorge di aver rinunciato ad una riflessione critica sulle conseguenze delprogresso tecnologico e così gli sfuggono le ragioni per cui progresso tecnologico e polverizzazione

delladisciplina,anzichémaggiorericchezzaesoddisfazione,produconomaggiorepovertàeconomicaeculturaleemaggioremalessere.Persinolaricercaclinicaedildubbiometodologicononhannopiùsudiluilostessofascinocheavevanosuisuoipredecessorieciòvienespiegatoconlerassicuranticertezzedelleconquistescientifiche,basatesull’”evidencebasedmedicine”esullemetanalisi.Leconseguenzediquestodisorientamentosonosottogliocchiditutti:ilchirurgo,chepiùdelmediconerisentedeglieffetti, ha di fronte a sé due possibilità: affidarsi sempre più alla tecnologia o adottare strategiedifensive. Nel primo caso, finisce fatalmente per realizzare compiutamente la trasformazione della“nobilearte”nellagestionedi“altetecnologie”;nelsecondocaso,finiscepertradireilsensostessochecaratterizzalaprofessionesanitaria.Inentrambiicasi,sidelineaunanuovafigurasociale,benlontanadaquellaprestigiosadelsecoloscorso.Laperditadelfascinoperunaprofessionelungaefaticosacomequelladel chirurgo(ormaiprivadiprestigio)hatrovatopuntualeriscontronelcalodelle“vocazioni”,cioè nel numero di laureati che tentano il concorso di ammissione in Chirurgia Generale; questonumero si è progressivamente ridotto negli ultimi 10 anni, fino a non coprire neppure tutti i postidisponibilio,comeaccadedaqualcheanno,acoprirlicome“areadiparcheggio”pergiovani laureatichenontrovanopostoinspecialitàpiùambite.

Lo scenario che si spalanca davanti alla chirurgia del XXI sec. è sconsolante, tra autoestinzione eprofondetrasformazioni.Leconquistedellabiologiamolecolare,dellagenomicaedellafarmacologia,inunfuturopiùomenolontano,ridurranno,conlaprevenzioneeconleterapiealternative,lospaziodella chirurgia.Ma, seppur ridimensionata, l’operadel chirurgo sarà ancoranecessaria, per lomenonegliambitidisciplinariindicatinellatabellariportatanellafigura22

Perfronteggiarequesteesigenze,nonc’èdariporretroppafiducianeiprovvedimentiesterni:lemisurelegislative(leggeGelli)perilcontenimentodelcontenziosomedico-legale,tardiveedinsufficienti,nonservirannoadavvicinarepiùgiovanialla chirurgiae forse, inanalogia conquantogiàavviene inaltripaesi, bisognerà colmare i vuoti di organico con personale di importazione, più motivato e menoimpaurito.

Le misure correttive, per e