Ultrasonido Endoscopico en la Ultrasonido Endoscopico en la Patología Biliar BenignaPatología Biliar Benigna

Dra. Wallia WeverDra. Wallia WeverGastroenterólogo –EcoendoscopistaGastroenterólogo –Ecoendoscopista

ugastro.comugastro.com

Vesícula biliar normalVesícula biliar normal

Vía biliar principal normalVía biliar principal normal

Confluente biliopancreático normalConfluente biliopancreático normal

Litiasis vesicularLitiasis vesicular Litiasis en el ducto biliarLitiasis en el ducto biliar Quistes de colédoQuistes de colédo Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Litiasis vesicularLitiasis vesicular

Caso clínicoCaso clínico

Paciente femenina de 36 años de edad con clínica de Paciente femenina de 36 años de edad con clínica de dolor abdominal.dolor abdominal.

USA y RM con efecto colangiográfico que reporta USA y RM con efecto colangiográfico que reporta normal.normal.

EUS es el método EUS es el método más preciso en más preciso en determinar determinar microlitiasis microlitiasis vesicularvesicular

Caso clínicoCaso clínico

Paciente masculino de 78 años de edad con clínica de Paciente masculino de 78 años de edad con clínica de dolor en epigastrio, con irradiación retroesternal dolor en epigastrio, con irradiación retroesternal ameritando hospitalización en UCI en dos ameritando hospitalización en UCI en dos oportunidades con sospecha de cardiopatía isquémica oportunidades con sospecha de cardiopatía isquémica aguda; en uno de sus ingresos presento discreta aguda; en uno de sus ingresos presento discreta elevación de la amilasa, por lo cual solicitan elevación de la amilasa, por lo cual solicitan interconsulta con gastroenterología.interconsulta con gastroenterología.

USA y TAC normales. USA y TAC normales.

Caso clínicoCaso clínico

Paciente femenina hospitalizada por cirugía Paciente femenina hospitalizada por cirugía traumatológica, durante su estadia presento leve traumatológica, durante su estadia presento leve elevación de la amilasa y lipasa, por lo cual elevación de la amilasa y lipasa, por lo cual solicitaron estudio.solicitaron estudio.

Microlitiasis vesicularMicrolitiasis vesicular

Levy et alLevy et al: : GUTGUT 1996 1996

-- Pacientes con sospecha clínica de litiasis y 2 Pacientes con sospecha clínica de litiasis y 2 USA USA normalesnormales-- Sens 96%Sens 96%-- Esp 86%Esp 86%

Amouyal et al:Amouyal et al: AM J MedAM J Med 2000 2000

- - 168 pacientes con dx pancreatitis aguda 168 pacientes con dx pancreatitis aguda idiopática.idiopática.- - El EUS detecto litiasis vesicular en 40% de El EUS detecto litiasis vesicular en 40% de los los pacientespacientes- EUS detectó la etiologia en 155 (92%) - EUS detectó la etiologia en 155 (92%) pacientespacientes

Litiasis en la vía biliar principalLitiasis en la vía biliar principal

Caso clínicoCaso clínico

Paciente femenina quien fue referida porque la TAC Paciente femenina quien fue referida porque la TAC reporto lesión quística a nivel de la cabeza del reporto lesión quística a nivel de la cabeza del páncreaspáncreas

Litiasis en la VBPLitiasis en la VBP

Estado del arte: litiasis y pancreatitisEstado del arte: litiasis y pancreatitisB. Napoléon B. Napoléon et alet al. Endoscopy 2006.. Endoscopy 2006.

EUS para detectar microlitiasis <10 mm en la VBPEUS para detectar microlitiasis <10 mm en la VBP

SensibilidadSensibilidad 81-98%81-98%

EspecificidadEspecificidad 93-100%93-100%

ExactitudExactitud 93-99%93-99%

Minisonda extraductal vs. EUS convencional Minisonda extraductal vs. EUS convencional para la detección de litiasis del ducto biliar para la detección de litiasis del ducto biliar Wehrmann T. Wehrmann T. et al. Endoscopyet al. Endoscopy 2009. 2009.

155 pac155 pacEUS linealEUS lineal sen 92%sen 92% esp 100%esp 100%

VPP 1.0VPP 1.0 VPN 0.93VPN 0.93 exc exc 95%95%

EDUSEDUS sen 90%sen 90% esp 98%esp 98%

VPP 0.99VPP 0.99 VPN 0.93VPN 0.93 exc exc 91%91%

Conclusión: EDUS tiene una exactitud dx. p= 0.17 que Conclusión: EDUS tiene una exactitud dx. p= 0.17 que el EUS lineal en pac. con cólico biliar o riesgo el EUS lineal en pac. con cólico biliar o riesgo intermedio de litiasis.intermedio de litiasis.

Riesgo de presencia de cálculos en la VBP en pacientes Riesgo de presencia de cálculos en la VBP en pacientes con sospecha de coledocolitiasis de acuerdo a criterios con sospecha de coledocolitiasis de acuerdo a criterios clínicos, bioquímicos y morfológicosclínicos, bioquímicos y morfológicos

Posibilidad Posibilidad Parámetros Parámetros ParámetrosParámetros DiámetroDiámetrode cálculosde cálculos clínicosclínicos bioquímicosbioquímicos VPBVPB

Bajo riesgoBajo riesgo 2-3%2-3% no asociadono asociado normalnormal <7 mm <7 mm a historiaa historiaclínicaclínica

Moderado riesgoModerado riesgo 20-50%20-50% pancreatitispancreatitis elevación GGT,elevación GGT, 8-10 mm8-10 mmcolangitiscolangitis agudaaguda ALP + del dobleALP + del doble

de lo normal, ASTde lo normal, AST

Alto riesgoAlto riesgo 50-80%50-80% colangitis agudacolangitis aguda ALP + delALP + del <10 mm<10 mmictericiaictericia doble de lodoble de lo

normalnormal

Endoscopy 2006;38(S!):S35-40

Utilidad del EUS en pacientes con bajo riesgo de Utilidad del EUS en pacientes con bajo riesgo de patología biliarpatología biliarDel Pozo D. Del Pozo D. et alet al. GIE 2010.. GIE 2010.

49 pac. USA y TAC normal49 pac. USA y TAC normal 24 pac (49%) hallazgos de patología biliar 24 pac (49%) hallazgos de patología biliar

Conclusión: EUS es útil y seguro en pacientes con Conclusión: EUS es útil y seguro en pacientes con bajo riesgo de patología biliar.bajo riesgo de patología biliar.

La prevalecia de enf. biliar en pac. con bajo riesgo La prevalecia de enf. biliar en pac. con bajo riesgo puede ser mas alta que en reportes previos, puede ser mas alta que en reportes previos, necesitándose más estudios con un alto número de necesitándose más estudios con un alto número de pacientes.pacientes.

EUS: valor predictivo negativoEUS: valor predictivo negativo

238 227

0255075

100125150175200225250275300325

no. patients

index EUS1y later

El seguimiento en 1 año, 97% de los pacientes El seguimiento en 1 año, 97% de los pacientes EUS normal.EUS normal.Solo 11 presentaron cálculos en la VBPSolo 11 presentaron cálculos en la VBP

Endoscopy 2003;35:411-415.Endoscopy 2003;35:411-415.

Napoleon et al.Napoleon et al.

PROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASISPROBABILIDAD DE COLEDOCOLITIASIS

BAJABAJA0%0%

ALTAALTA100%100%

MODERADAMODERADA

CIRUGÍA / CIO CIRUGÍA / CIO OBSERVAR / EUS OBSERVAR / EUS

EUSEUS ERCPERCP

Laboratorio (-)Laboratorio (-)Eco (-)Eco (-)

Historia coluria, dolor Historia coluria, dolor

Eco (+) Laboratorio (-)Eco (+) Laboratorio (-)Eco (-) Laboratorio (+)Eco (-) Laboratorio (+)Historia de pancreatitis Historia de pancreatitis

biliarbiliar

ColangitisColangitisColedocolitiasisColedocolitiasis

Modificado de Robertson et al. Arch Surg 1996

EUS en la sospecha de coledocolitiasisEUS en la sospecha de coledocolitiasis

EUS en la ictericia de origen desconocidoEUS en la ictericia de origen desconocido Erickson Erickson et al.et al. GIE 2001. GIE 2001.

147 pac.147 pac. 65% neoplasia.65% neoplasia. 18% colelitiasis y/o coledocolitiasis18% colelitiasis y/o coledocolitiasis 11% ictericia de causa médica11% ictericia de causa médica 6% condiciones miscelaneas benignas.6% condiciones miscelaneas benignas. EUS evitó 50% de CPRE diagnósticasEUS evitó 50% de CPRE diagnósticas..

Utilidad del EUS en la evaluación de pacientes Utilidad del EUS en la evaluación de pacientes con la vía biliar principal dilatada de origen con la vía biliar principal dilatada de origen desconocido.desconocido.Steichen J. Steichen J. et alet al. GIE 2009.. GIE 2009.

161 pac. 161 pac. EUS confirmo la ditalación de la VBP en 139 pac EUS confirmo la ditalación de la VBP en 139 pac

(86%) con diámetro de 11mm de media.(86%) con diámetro de 11mm de media.

EUS y dilatación asintomática de la VBPEUS y dilatación asintomática de la VBP

Causas benignas:Causas benignas: Post colecistectomíaPost colecistectomía Secundaria a consumo de ciertas drogasSecundaria a consumo de ciertas drogas Unión anómala del ducto pancreaticobiliarUnión anómala del ducto pancreaticobiliar Pacientes de la 3ra edadPacientes de la 3ra edad

Endoscopy 2006;38(S!):S35-40

USUS abdominalabdominal

colédoco colédoco dilatadodilatado

litiasis no litiasis o inciertolitiasis no litiasis o incierto

CPRE CPRE litiasislitiasis EUSEUSterapéuticaterapéutica

tumortumor

resecableresecable no resecableno resecable

completar estadificacióncompletar estadificación CPRECPRE TAC, otrosTAC, otros paliativapaliativa

QxQx

Ictericia ObstructivaIctericia Obstructiva

H.Dancygier, Biliäres Systemen Endoskopische Sonographie in der Gastroenterologie,1997.

EUS posterior a colecistectomíaEUS posterior a colecistectomía

Litiasis residual o recurrente ocurre 1-5% de los Litiasis residual o recurrente ocurre 1-5% de los

casos.casos.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con Hay que hacer diagnóstico diferencial con

disfunción del esfínter de Oddidisfunción del esfínter de Oddi

Endoscopy 2006;38(S!):S35-40

Caso clínicoCaso clínico

Paciente femenina de 37 años de edad, Paciente femenina de 37 años de edad, colescistectomizada hace 5 años por litiasis vesicular, colescistectomizada hace 5 años por litiasis vesicular, quien posteriormente ameritó CPRE para extracción quien posteriormente ameritó CPRE para extracción de cálculos en la VBP.de cálculos en la VBP.

Clínica de dolor abdominal y pruebas hepáticas Clínica de dolor abdominal y pruebas hepáticas normales.normales.

Quistes de colédoQuistes de colédo

Tipo I : 80 – 90 % Tipo I : 80 – 90 % (quística, focal o (quística, focal o fusiforme)fusiforme)Tipo II: divertículo Tipo II: divertículo sacularsacularTipo III: en duodenoTipo III: en duodeno( Coledococele )( Coledococele )Tipo IV-A: dilatación Tipo IV-A: dilatación intra y intra y extrahepáticoextrahepáticoTipo IV-B: dilatación Tipo IV-B: dilatación extrahepáticoextrahepáticoTipo V: Tipo V: intrahepáticosintrahepáticos ( Enf Caroli ) ( Enf Caroli )

I II III

IVa IVb V

Caso clínicoCaso clínico

Paciente masculino quien en el USA se evidencio Paciente masculino quien en el USA se evidencio dilatación de la VBP y tenia litiasis vesicular, por lo dilatación de la VBP y tenia litiasis vesicular, por lo cual refiere.cual refiere.

Clasificación de TodaniClasificación de Todani

Autor # de casos Año Ciudad

Vásquez J. 1 Adulto 1961 Caracas

Alvarez A. 1 Adulto 1965 Caracas

Louis C. 4 Adulto 1967 Caracas

Coronil F. 7 Niños 1967 Caracas

Téllez R. 1 Adulto 1968 Caracas

Granado A.

1 Adulto 1969 Caracas

Manrique P.

2 Adulto 1978 Caracas

Briceño L. 7 Niños 1981 Caracas

Bermúdez R.

1 Adulto 1983 Caracas

Gen. 1987; 41(3): 104-107Gen. 1987; 41(3): 104-107

Quistes de Colédoco: Quistes de Colédoco: Un diagnostico inadvertidoUn diagnostico inadvertido

Monserat, Raúl*, Martínez, Yolette**, Guzmán, María **, Sánchez, Álvaro*Monserat, Raúl*, Martínez, Yolette**, Guzmán, María **, Sánchez, Álvaro*Centro Médico de Caracas*, Clínica de Prevención del Cáncer**Centro Médico de Caracas*, Clínica de Prevención del Cáncer**

Tipo ITipo I Tipo IIITipo III Tipo IVTipo IV

10 pacientes (50 %)10 pacientes (50 %) 2 pacientes (10 %)2 pacientes (10 %) 8 pacientes (40 %)8 pacientes (40 %)

En 502 CPRE practicadas se hizo el diagnóstico de quistes En 502 CPRE practicadas se hizo el diagnóstico de quistes de colédoco en 20 pacientes (3,98 %)de colédoco en 20 pacientes (3,98 %)De acuerdo a la Clasificación de Todani, el diagnóstico fue el De acuerdo a la Clasificación de Todani, el diagnóstico fue el siguiente:siguiente:

Todani T, et al: Eur J Pediatr Surg 1995; 5:143–145.

Pancreatitis agudaPancreatitis aguda

Caso clínicoCaso clínico

Paciente femenina de 43 años con clínica de Paciente femenina de 43 años con clínica de pancreatitis aguda el USA reporto litiasis vesícula, es pancreatitis aguda el USA reporto litiasis vesícula, es referida para descartar litiasis biliar.referida para descartar litiasis biliar.

Limitaciones de exploración e interpretación de Limitaciones de exploración e interpretación de las imágenes de la vía biliarlas imágenes de la vía biliar

Estenosis duodenalesEstenosis duodenales Cirugías previasCirugías previas Esfinterotomías previas (aerobilia)Esfinterotomías previas (aerobilia) Prótesis biliaresPrótesis biliares Divertículo duodenalDivertículo duodenal Calcificaciones pancreáticasCalcificaciones pancreáticas

Gastroenterlol Hepatol 2002;25(1):34-41Gastroenterlol Hepatol 2002;25(1):34-41 ..

ConclusiónConclusión

Es el método de elección en pacientes con alta Es el método de elección en pacientes con alta sospecha de litiasis con dos USA negativos. sospecha de litiasis con dos USA negativos.

Es efectivo en el diagnóstico de cálculos pequeños Es efectivo en el diagnóstico de cálculos pequeños en los casos de pancreatitis aguda.en los casos de pancreatitis aguda.

Tiene una sensibilidad casi de 100% de Tiene una sensibilidad casi de 100% de diagnosticar microlitiasis, con VBP no dilatada.diagnosticar microlitiasis, con VBP no dilatada.

Tiene un alto VPNTiene un alto VPN

ConclusionesConclusiones

Seguro Seguro Puede diagnosticar otras patologíasPuede diagnosticar otras patologías Se puede obtener muestar por FNASe puede obtener muestar por FNA

ugastro.comugastro.com

Gracias…Gracias…