Patología biliar benignaAlumno: Claudio UbillaTutor: Dra. Macarena Marquez

Vías biliares Vías biliares intrahepáticas Conductos segmentarios Conductos biliares sectoriales

Vías biliares extrahepáticas Conductos hepáticos D e I Conducto hepático común Colédoco

Conductos biliares conducto hepático común.

Unión entre el condcuto hepático derecho e izquierdo

Dimensiones: 1 a 4 cm de largo y un diámetro aproximado de 4 mm.

 Conducto cístico

 Longitud: 0,5 cm y 4 cm de largo

 Incio: cuello de la vesícula

 Interior: pliegues espirales o válvula de Heister (Dificultan exploración)

 Drenaje: porta

 Inervación: ramilletes del plexo posterior del plexo solar.

 Colédoco

Unión hepático común + cístico

Dimensiones: 7 a 11 cm de largo y 5 a 10 mm de diámetro

Porciones: supraduodenal, retro duodenal, pancreático e intraparietal

Desemboca: papila de membrana mucosa (ampolla de Vater), alrededor de 10 cm distales al píloro.

Irrigación: arterias gastroduodenal y hepática derecha

Triángulos vía biliarTRIANGULO DE CALOT

• Límites

– Arteria Cística

(superior)

– Conducto Cístico

(Externo)

– Conducto Hepático

Común (interno)

TRIANGULO HEPATOCÍSTICO

• Límites

– Reborde Inferior del

Hígado (superior)

– Conducto Cístico

(externo)

– Conducto Hepático

Común (interno)

Utilidad Triángulo de Calot

DISECCIÓN EN COLECISTECTOMÍA 1. diagnosticar anomalías de la vía biliar en un 90% de los casos lo cual evita lesiones iatrogénicas.

2. además reduce la gravedad de las lesiones, cuando estas ocurren.

3. diagnosticar la litiasis de la vía biliar principal.

Vesícula biliar Generalidades: saco en forma de pera, de 7 a 10 cm de largo, con una capacidad promedio de 30 a 50 ml

 

Histología: difiere del resto del tubo digestivo porque carece de muscular de la mucosa y submucosa.

 

Irrigación: La arteria cística que riega la vesícula biliar es casi siempre una rama de la arteria hepática derecha (>90% de las veces). Arteria terminal

 

Limites: conductos cístico y hepático común y el borde del hígado (triángulo de Calot).

 

Retorno venoso: venas pequeñas que penetran directamente en el hígado o, rara vez, en una vena cística grande que lleva sangre de nueva cuenta hacia la vena porta.

 

Drenaje linfático: ganglios situados en el cuello de este órgano. Con frecuencia, un ganglio linfático visible recubre la inserción de la arteria cística en la pared de la vesícula biliar.

 

Nervios: provienen del vago y ramas del simpático que discurren a través del plexo celiaco.

Vesícula biliar a)Fondo: Es redondeado y romo, corresponde al borde anterior del hígado.

Este borde flota libremente por encima de la masa intestinal

está recubierto totalmente por peritoneo.

Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10° cartílago costal derecho.

b)Cuerpo: que posee dos caras: recubierta por peritoneo.

Corresponde a la segunda porción del duodeno o del colon transverso.

c)Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular.

En su interior tiene válvulas que delimitan el bacinete vesicular;

Litiasis biliar

Enfermedad metabólica crónica caracterizada por la formación de cálculos en la vesícula biliar.

Fisiopatología• Bilis Litogénica

(sobresaturación de colesterol)

• Nucleación (cristalización acelerada)

• Hipomotilidad vesicular (embarazo, DM, obesidad)

FORMACION DE CALCULOS DE COLESTEROL

75 % de los calculos biliares son de colesterol

ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DE LA LITOGENESIS

SOBRESATURACION DE COLESTEROL

EN LA BILIS

NUCLEACION DE COLESTEROL EN

LA BILIS

HIPOMOTILIDAD VESICULAR

Epidemiología En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis, en Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Es raro ver una mujer de 50 años que tenga vesícula

En los países del norte de Europa es casi epidémico Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos

Factores de riesgo  

Cuatro “F”. Las personas que más probabilidad tienen de tener cálculos son: Female – Mujeres Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40 años Fat – “IMC elevado” Forty – “cuarentona”

 

Anticonceptivos orales

Reemplazo estrogénico

Edad

Enfermedad de Crohn

Tratamiento con Clorfibrato

* El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener cálculos. En general los cálculos comienzan entre los 20 – 30 años y todos los cálculos se han producido alrededor de los 40 años, si una persona no tiene cálculos a los 50, probablemente nunca los va a tener.

Factores desarrollo cálculos Metabolicos.-

a)      Hipercolesterolemia: Herencia. Edad. Raza. Factores endocrinos:

Obesos hipotiroideos.

Diabéticos (problemas metabolicos o por neuropatía y no mueve la vesicula y produce por éxtasis).

b)      Hiperbilirrubinemia:

o       Endocrino:

Anemia falciforme.

Paludismo.

Estasis biliar: - Embarazo. - Diabetes mellitus. - Hipotiroidismo. - Alimentación parenteral

prolongada. - Aumento de la edad

(hipomovilidad de la vesicula).

En enfermedad hepática

o       Pancreatitis.-

estenosis del esfínter de Oddi.

o       Estenosis del coledoco.

o       Vagotomia (atonia vesicular).

o       Cirugía gástrica, si se traumatiza la vesicula ( tambien es por inflamación).

Inflamación:

o       Salmonelosis.

o       Secreción de moco.

o       Glucoronidasa (glucoronido a bilirrubinato de calcio).

o       Al inflamarse la vesicula se absorben sales biliares y aumenta el contenido de colesterol.

o       Alimentación parenteral prolongada.

Complicaciones de la litiasis

a. Cálculo asintomático;

b. Cálculo que obstruye intermitentemente el cístico provocando cólicos biliares;

c. Cálculo impactado en cístico que provoca colecistitis;

d. Cálculo que comprime la vía biliar (síndrome de Mirizzi);

e. Cálculo impactado en colédoco distal provocando ictericia con riesgo de colangitis ascendente y pancreatitis aguda;

f. Fístula colecistoduodenal secundaria a cálculos de gran tamaño y largo tiempo de evolución;

g. Colelitiasis de larga evolución que provoca cáncer de vesícula

Cólico biliar simple cálculo obstruye de forma aguda el cístico, lo que provoca una dilatación súbita de la vesícula que se traduce en dolor. Su persistencia en el tiempo, más de 6 horas, debe hacernos pensar en una colecistitis aguda

Inicio: Dos o tres horas después de una comida, con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea

Evolución: Rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente

Tipo: cólico, puede ser continuo a veces.

Intensidad: Al principio es poca, luego aumenta. Tiene leves periodos de disminución.

Ubicación: Epigástrica y en el hipocondrio derecho.

Irradiación: Dorso derecho y a veces hombro derecho

Síntomas acompañantes: náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es de poca cuantía y no alivia al enfermo.

Duración: Este episodio de cólico simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente en forma espontánea.

Aliviantes: En forma rápida con antiespasmódicos por vía parenteral.

Otros síntomas: El paciente puede presentar una febrícula fugaz, y dolor a la palpación del hipocondrio derecho, sin resistencia muscular.

La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción que le dió origen ha desaparecido espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos.

Cólico biliar complicado Duración: mucho más prolongado (varias horas o días)

Aliviantes: sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, recidiva de manera precoz.

Síntomas acompañantes: Vómitos intensos y rebeldes, escalofríos, fiebre o ictericia.

Localización: A menudo, el dolor ocupa todo el hemiabdomen superior

Irradiacíon: En faja al dorso.

Examen abdominal: Defensa muscular involuntaria o una masa en la región vesicular.

Indica que la obstrucción biliar se ha hecho permanente, y se le han agregado fenómenos de necrosis o de inflamación.

Con este tipo de cólico se presentan la colecistitis aguda, la coledocolitiasis con un cálculo enclavado en el esfínter de Oddi, la fístula biliodigestiva y la pancreatitis aguda asociada a patología biliar.

SIGNO DE MURPHY: Es un hallazgo relativamente específico de las colecistitis agudas. Durante la palpación en la región subcostal derecha se genera dolor y paro en inspiración al realizar el paciente una inspiración profunda Se produce al acercarse la vesícula inflamada a la mano del examinador.

Dg diferencial cólico biliar A) Otros procesos de abdomen superior : brote ulceroso agudo/ perforación

encubierta; pancreatitis; apendicitis; pielonefritis derecha; dolor hepático (

éstasis, hepatitis, tumores, quiste hidatídico); hemobilia; colónicos´ (colon

irritable, cáncer de colon derecho).

B) Procesos torácicos: hernia de hiato; espasmo esofágico; coronariopatías;

neumonía de LID; derrame pleural; infarto pulmonar.

C) Lesiones de raquis dorsal.

D) Dispepsia funcional.

Colelitiasis sintomática Clínica: Cólico biliar no complicado

Diagnóstico: Ecografía. Pruebas hepáticas normales

Tratamiento: Colecistectomía laparoscópica electiva.

En tanto aguardan para la intervención, o si tiene que posponerse, deben evitarse las grasas de la dieta y las comidas abundantes.

En diabéticos con cálculos biliares sintomáticos debe practicarse a la brevedad una colecistectomía, ya que son más propensos a desarrollar colecistitis aguda, que muchas veces es grave.

Las mujeres embarazadas con cálculos biliares sintomáticos que no pueden tratarse de manera expectante con modificaciones de la dieta pueden someterse con seguridad a una colecistectomía laparoscópica durante el segundo trimestre

Colecistitis aguda En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica).

En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica).

Dolor en HD + cualquiera de estos signos: - Fiebre (80%)

- Vesícula palpable (20%) , Murphy, Resistencia muscular (50%)

- Vesícula grande en ECO

- Evidencia de obstrucción

Fisiopatología Colecisitis aguda Obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada.

 

Microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular

 

invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2.

Inflamación aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular.

 

Aumento de presión dentro de la vesícula necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%).

 

 

Complicaciones peritonitis local o generalizada

absceso local

fístula colecistoentérica (0,1-0,2%).

Complicaciones generales para todo acto quirúrgio

Se rompa

Sangre

Infecte

Infección en colecistitis aguda Parece jugar un papel secundario, Cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% - al 70%

 

A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos.

 

Los microrganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp.

 

En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas.

 

La Salmonella typhi se descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar.

Diagnóstico Sospecha clínica: Colico biliar +6 hrs duración, fiebre, Murphy o vesícula palpable

Laboratorio: ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad.

Rx de torax: Descartar perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares).

Ultrasonografía. Se observan los cálculos impactados en el bacinete o en el conducto cístico. (sensibilidad y especificidad de 95%.)

Criterios DiagnósticosMAYORES

1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer).

2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica.

3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior.

4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico).

MENORES

1) presencia de cálculos en la vesícula

2) engrosamiento de la pared vesicular (>4 mm),

3) líquido perivesicular, en ausencia de ascitis,

4) ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida

5) dilatación vesicular (>5 cm.), 6) forma esférica

La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda

Signo o síntoma

Cólico Biliar Colecistitis aguda

Dolor < 6 horas > 6 horas

Vesícula No palpable Puede estar

Murphy Negativo Puede estar

Fiebre Afebril Generalmente

Ictericia Ausente Puede estar

Tratamiento inicial ordenar el ingreso en el hospital

• solicitar: hemograma, gasometría, electrolitos, bilirrubina, amilasa, transaminasas y fosfatasa alcalina sérica, hemocultivos, radiografía de tórax y abdomen, ultrasonografía abdominal, gammagrafía biliar, electrocardiograma y sistemático de orina

• indicar ayuno absoluto

• colocar sonda nasogástrica que evite el estímulo de la contracción vesicular, el íleo paralítico y la dilatación gástrica.

• controlar el dolor con meperidina parenteral, 75 a 100 mg cada 3 horas,

• administrar sueros salinos guiados por el grado de deshidratación y el ionograma. Esta medida es especialmente importante en pacientes con TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES colecistitis complicadas, insuficiencia prerrenal o inestabilidad hemodinámica.

Antibioterapia encuentra estable, no es un anciano ni diabético ni padece alguna otra enfermedad debilitante, se deben administrar antibióticos activos frente al E.coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter y Enterococcus spp. Son varias las opciones posibles:

• Cefalosporina de tercera generación.

La administración de Cefotaxima o Ceftriaxona puede ser suficiente para controlar la enfermedad en estos casos no complicados.

La cefotaxima se administra en dosis de:

1 a 2 g cada 8 horas por vía intravenosa lenta disuelta en 100 ml de suero salino a lo largo de 50 a 60 minutos.

La ceftriaxona se administra por vía intramuscular o intravenosa en dosis única diaria:

de 1 a 2 gramos.

• Amoxicilina/clavulánico. Uno a dos gramos intravenosos cada 8 horas.

Coledocolitiasis Los cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se encuentran en:

6 a 12% de las personas con cálculos en la vesícula biliar. La incidencia aumenta con la edad.

Alrededor de 20 a 25% de los sujetos mayores de 60 años de edad con cálculos biliares sintomáticos tiene cálculos en el colédoco y la vesícula biliar

Anamnesis

 El dolor consecutivo a un cálculo en el conducto biliar es similar al del cólico biliar. Son comunes náuseas y vómitos.

Intermitentes, como dolor e ictericia transitorios por un cálculo que se impacta de forma temporal en la ampolla pero se desplaza con posterioridad; actúa como una válvula de pelota.

 

El examen físico

Es casi siempre normal, pero son frecuentes hipersensibilidad leve epigástrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligera.

 

Exámenes de laboratorio

Aumento de la bilirrubina de forma rápida / fosfatasa alcalina y transaminasas séricas aumentadas

1/3 sin pruebas hepáticas alteradas

Ictericia

Diagnóstico Ultrasonografía: Útil para comprobar cálculos en la vesícula biliar y determinar el tamaño del colédoco.

 Cálculo en parte distal del colédoco Gas intestinal puede impedir perfilarlos en la ultrasonografía.

  Un colédoco dilatado (>8 mm de diámetro) en la ultrasonografía en un paciente con cálculos biliares, ictericia y dolor biliar sugiere con solidez cálculos coledocianos.

  Colangiografía de resonancia magnética proporciona detalles anatómicos excelentes y tiene una sensibilidad y especificidad de 95 y 89%, respectivamente, para detectar coledocolitiasis

 

El estándar ideal para el diagnóstico de cálculos en el colédoco es la colangiografía endoscópica.

 

Tiene la ventaja clara de proporcionar una opción terapéutica al momento del diagnóstico.

 En manos experimentadas se logra canular la ampolla de Vater y se obtiene una colangiografía diagnóstica en más de 90% de los casos, con una morbilidad adjunta menor de 5%

Tratamiento Colangiografía endoscópica preoperatoria

colangiograma intraoperatorio esfinterotomía con eliminación ductal de los cálculos,

seguida de una colecistectomía laparoscópica.

 Los cálculos impactados en la ampolla colédoco suele estar muy dilatado (alrededor de 2 cm de diámetro).

Cledocoduodenostomía o una coledocoyeyunostomía de Roux en Y.

ColangitisTRIADA DE CHARCOT

Fiebre

Dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho

Ictericia

Se presentan en casi dos tercios de los pacientes.

PENTA DE REYNOLDS

Desorientación

Dolor

Fiebre

Ictericia

Signos choque séptico (taquicardia, hipovolemia, taquipnea)

Los microorganismos que se cultivan con mayor frecuencia en la bilis de pacientes con colangitis son:Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis y Bacteroides fragilis.

Diagnóstico y tratamiento Alteraciones de laboratorio: hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas

 Gold Standart: la colangiografía endoscópica retrógrada (ERC).

 

Tratamiento

 Extracción de cálculos, si existen, y el drenaje de los conductos biliares con catéteres o prótesis para drenaje.

 

Manejo inicial

 Antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos

Drenar conducto biliar obstruido en paciente estabilizado (15% de los pacientes no responde a los antibióticos y la reanimación con líquidos)

Síndrome de Mirizzi Fístula Colecisto-Coledociana. Ictericia obstructiva (Klatskin).

Síndrome de MirizziClasificación 4 tipos según grado de obstrucción del conducto hepático:

Tipo 1: presencia cálculo impactado en bacinete o cístico Tipo 2: fístula colecistobiliar que compromete 1/3 de la circunferencia del

conducto hepático Tipo 3: fístula colecistobiliar que compromete 2/3 de la circunferencia de

conducto hepático Tipo 4: fístula colecistobiliar con destrucción completa de la pared del

conducto hepático (biliar).

Colelitiasis asintomática• Riesgo de cólico hepático de 15 % en un lapso de 10 – 20 años

DISPEPSIA BILIAR• Intolerancia:• Grasas• Leche chocolates

• Nausea posprandial• Pirosis• Flatulencias• Digestión pesada

COLICO BILIAR• Síntoma característico• Dolor intenso, continuo, en hipocondrio derecho, irradiado a la espalda y

hombro derecho• Dura varias horas• Se acompaña de vómitos

MANIFESTACIONES CLINICAS

COLECISTITIS AGUDA• 90 % son secundarias a la litiasis biliar• Dolor continuo en hipocondrio derecho• Fiebre• Nauseas• Vómitos• Afectación del estado general• Murphy positivo

SINDROME DE MIRIZZI• Cuadro de obstrucción biliar• Dolor biliar

COLANGITIS• Dolor biliar• Fiebre• Ictericia

• Triada de Charcot

PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR• Calculo en el colédoco terminal

• Obstrucción de ambos conductos

ILEO BILIAR• Aparece en edades avanzadas• Predomina en mujeres• Erosión• Fistula colecistoduodenal• Oclusión intestinal de naturaleza no aclarada

CANCER DE VESICULA• 80 % de los casos es en personas mayores de 70

años• Historia prolongada de sintomas biliares

Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE)Indicaciones y Complicaciones

Definición Duodenoscopio Visión lateral

Técnica combinada Endoscópica Radiológica

Visión Área papilar Vía biliar extra e intrahepática Conducto pancreático

Indicaciones terapéuticas

Alto nivel cualificación

Inyección contraste

Indicaciones CPRE Diagnóstica Colestasis de etiología no filiada

Evaluación obstrucción biliar

Colangitis

Hemobilia

Evaluación preoperatoria de la vía biliar Ictericia persistente Dudas diagnósticas

Síntomas postcirugía biliar Cálculos residuales Estenosis postquirúrgicas

Colangio-pancreatografía por RM y Ecografía endoscópica

aportan la parte diagnóstica de la CPRE

Indicaciones CPRE Diagnóstica Pancreatitis recurrente etiología no filiada

Diagnóstico o sospecha pancreatitis crónica

Sospecha de tumor pancreático Si otras técnicas de imagen normales o dudosas

Evaluación preoperatoria Pancreatitis crónica Pseudoquiste pancreático

Ascitis y fístulas pancreáticas

Pancreatorragias

Evaluación del esfínter de Oddi con manometría

Indicaciones CPRE Terapéutica - Coledocolitiasis Colecistectomizados Alto riesgo quirúrgico -Ictericia obstructiva persistente

Benigna Prequirúrgico Maligna Definitivo

- Colangitis aguda grave - Pancreatitis biliar grave Ictericia Colangitis

Procedimientos que realiza el CPRE

Papilotomía o Esfinterotomía: Se realiza con una cánula que tiene un hilo cortante en su punta llamado papilotomo. Consiste en cortar las fibras del esfínter ubicado en el ámpula de Vater, llamado esfínter de Oddi. Es de utilidad en la mayoría de patologías arriba mencionadas ya que permite la introducción de otros instrumentos terapéuticos y además facilita la extracción de cálculos biliares.

Barrido con balón: Es de utilidad para extraer las cálculos de la vía biliar. Se introduce una cánula que tiene un balón inflable en su punta. El balón pasa estando desinflado y se coloca distal a la piedra, entonces se infla y con esto se empuja la piedra extrayéndola.

Barrido con canasta: Es similar al barrido con balón pero consiste en una canasta que se abre en la vía biliar y se manipula hasta colocar el cálculo en su interior. Una vez colocada se cierra para atrapar la piedra y luego se extrae.

Litotripsia: De manera similar, se captura la piedra con la canasta, solo que se ejerce presión sobre la piedra hasta desintegrarla para luego poderla extraer. Es de utilidad en los cálculos de mayor tamaño que no pueden ser extraídos en una pieza a pesar de la esfinterotomía.

Dilatación: Se usa en vía biliar y en vía pancreática, tanto en estrecheces benignas (postquirúrgicas, traumáticas) como en malignas (colangiocarcinoma, cáncer de la cabeza del páncreas). Se utilizan dilatadores inflables o de díámetro creciente. Posterior a la dilatación suele colocarse un stent en el área estrecha que mantiene la premeabilidad de la vía.

Colocación de stents: El stent es un tubo plástico o de metal cuya función es permitir el drenaje de la vía donde se coloque. Se usa en tumores y en estrecheces benignas. Los plásticos son temporales y se remueven meses o días después, los metálicos son permanentes y por tanto, solo se usan en neoplasias comprobadas con fines terapéuticos y selectivos fines.

Contraindicaciones CPRE Insuficiencia respiratoria aguda

Infarto agudo de miocardio reciente

Insuficiencia cardiaca congestiva / aguda

Perforación víscera hueca

Postoperatorio reciente cirugía tramo digestivo superior

No colaboración del paciente

Alteraciones graves de la coagulación

Indicaciones CPRE Terapéutica Estenosis papilar o disfunción esfínter Oddi Síndrome del sumidero Fístula biliar Estenosis malignas / benignas Coledococele Hemobilia Parasitosis vía biliar Páncreas divisum Pancreatitis crónica Estenosis Wirsung Litiasis conducto pancreático

Complicaciones Inherentes a cualquier procedimiento endoscópico del tramo digestivo superior

Propias de la CPRE Tempranas = < 30 días Tardías > 30 días

Complicaciones CPRE y Esfinterotomía Endoscópica

Tempranas Pancreatitis aguda Hemorragia Colangitis Impactación cesta Íleo biliar Perforación retroperitoneal

Tardías– Coledocolitiasis recurrente– Estenosis papilar– Colecistitis aguda

Drenaje biliar percutaneo Descompresión biliar en las obstrucciones altas (por arriba del conducto cístico).

- Descompresión de una obstrucción baja no resecable por cirugía y con imposibilidad de drenaje endoscópico retrógrado.

- Descompresión previa a la dilatación de una estrechez biliar o de una anastomosis biliodigestiva.

- Descompresión previa a la colocación de una prótesis percutánea.

- Ocasionalmente, antes de la extracción de un cálculo por vía transhepática percutánea.

- Tratamiento combinado percutáneo-endoscópico retrógrado.

- Descompresión inicial en la colangitis aguda grave (al no poder contar con papilotomía endoscópica, que es el tratamiento de elección).

- Colocación en forma percutánea transhepática de iridium 192 para braquiterapia de tumores de la vía biliar.

- Tratamiento transyeyunal de estenosis benignas o malignas.

- En casos seleccionados, descompresión previa al acto quirúrgico.

Contraindicaciones - Diátesis hemorrágica grave: en estos casos el riesgo de complicaciones aumenta considerablemente, dado que el drenaje biliar percutáneo puede requerir varias punciones.

- Ascitis: aunque para algunos sólo se considera una contraindicación relativa, otros advierten que la existencia de ascitis moderada o voluminosa genera problemas técnicos considerables y aumenta notablemente la tasa de complicaciones, en especial la filtración de bilis con producción de coleperitoneo.

- Presencia de patología asociada de resolución quirúrgica: ya que en tales casos deberá considerarse el tratamiento conjunto.

Complicaciones La mortalidad a treinta días suele oscilar entre el 4 y el 22%.

 La sepsis y la hemobilia son las dos complicaciones que pueden comportar mayor gravedad.

 La hemobilia y el hemoperitoneo son las dos complicaciones hemorrágicas más frecuentes

Bibliografía Schwartz. MANUAL DE CIRUGÍA 9ena Edición

El paciente con patología de las vías biliares. J. A. Fernández Hernández / P. Parrilla Paricio

Libros virtuales intramed. Vesículas y vía biliar. www.intramed.net

CPRE - Indicaciones y complicaciones.

http://www.endoscopia.org.mx/educacion-continua/clasificacion-endoscopica/426-complicaciones-en-cpre