28 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 6

traumatismos por tracciónen accidentes de tráfico;

otros casos menosfrecuentes son lostraumatismos penetrantes,como los causados por unapuñalamiento o por una herida porarma de fuego. Por otra parte, la

lesión de la arteria subclavia puedecausar alteraciones del plexo braquial.

A continuación vamos a ver la anatomíay la fisiología del plexo braquial, así comolas razones que hacen que las lesiones delmismo sean tan graves; después veremoscómo se pueden tratar estas lesiones.Gracias a los avances que se han efectuadoen las técnicas de reparación quirúrgica,cada vez es mayor el número de lesionesdel plexo braquial que se puede abordarmediante métodos quirúrgicos más quemediante otro tipo de métodos. (Hay másinformación a continuación.)

El plexo braquial es una red de nerviosque transportan información sensitiva ymotora en el brazo, incluyendo lacorrespondiente al movimiento delhombro, la flexión del codo y la flexión yextensión de los dedos de la mano. (Véaseel cuadro anexo El plexo braquial al detalle.)Más del 75% de las lesiones del plexobraquial se producen a la altura de C5 aD1, y los patrones de lesión más frecuentesson la rotura de la raíz nerviosa C5-C6 y elarrancamiento de la raíz C7-C8-D1. Si elmédico sospecha una lesión del plexobraquial puede considerar indicada unaevaluación clínica detallada o bien unaexploración quirúrgica del cuello paraidentificar los músculos afectados así comolos signos de arrancamiento de raíces y deregeneración nerviosa.

Usted, como profesional de enfermería,debe aplicar en la valoración inicial unprotocolo de reanimación con soporte vitaltraumatológico avanzado. Tiene quecomprobar la vía respiratoria, la respiración,la circulación, la discapacidad y el grado deexposición (si el paciente presentahipotermia) del paciente. También tiene quellevar a cabo una valoración secundariaexhaustiva tras la implementación de lasintervenciones necesarias definidas enfunción de los hallazgos de la valoraciónprimaria. Para identificar las lesiones hayque realizar un examen desde la cabezahasta los pies, con revisión de la historiaclínica del paciente y obtención de los datosnecesarios acerca del mecanismo de la lesióny del estado de salud general del mismo.

El paciente puede presentar dolor en elcuello y el hombro, con sensación dequemazón o entumecimiento en el cuello,el hombro y el brazo. Puede sentir unasensación de debilidad o pesadez en el

Dos de los últimos avances entraumatología consisten en unnuevo dispositivo para la

monitorización de la oxigenación cerebraly en diversas formas de tratamiento de laslesiones del plexo braquial. En esteartículo se detallan ambos.

Mejora de la monitorizacióncerebralLa monitorización de la oxigenacióntisular cerebral es una nueva tecnología demonitorización que puede ser útil paramejorar la evolución en los pacientes quehan padecido un traumatismocraneoencefálico. Se ha estimado queanualmente son hospitalizados un grannúmero de pacientes debido atraumatismo craneoencefálico y queaproximadamente una tercera parte deellos presenta como secuela un cuadro dediscapacidad permanente.

La monitorización de la oxigenación deltejido cerebral indica al clínico la existenciade una hipoperfusión cerebral temprana,un dato muy útil para incrementar lasupervivencia de los pacientes que hanpadecido un traumatismo craneoencefálicoy para reducir la incidencia de problemascrónicos de discapacidad. Esta tecnologíaes complementaria a la de lamonitorización de la presión intracraneal(PIC) y a la de la monitorización de lapresión de perfusión cerebral (PPC), yofrece información adicional que permiteguiar el tratamiento. La monitorización dela oxigenación tisular cerebral generainformación directa acerca de la hipoxiacerebral; la PIC y la PPC ofreceninformación directa respecto al flujosanguíneo cerebral.

El cerebro requiere un aporte constantede oxígeno y glucosa para sobrevivir; si esteaporte se interrumpe, se produce unaisquemia cerebral con lesión neurológicairreversible. El incremento de las demandasmetabólicas, la disminución delhematócrito y la incapacidad del cerebropara captar oxígeno en las células puedenhacer que la demanda cerebral de oxígenosupere al aporte del mismo. Incluso larealización de intervenciones de enfermeríanecesarias, como la succión, puede alterar

todavía más uncerebro yalesionado. La preoxigenacióndel paciente antes de la realización de estetipo de procedimientos reduce el riesgo delesión cerebral secundaria.

La mayor parte de la investigación que seha realizado sobre la monitorización de laoxigenación tisular cerebral ha tenido lugarmediante el uso de un monitor Licox deIntegra Neurosciences. Con este monitor, elvalor normal de ésta es de 20-40 mmHg. Sila monitorización de la oxigenación tisularcerebral disminuye hasta cifras inferiores a20 mmHg, usted debe actuar rápidamentepara impedir la hipoxia y la lesión cerebralsecundaria. Las intervenciones necesariaspueden incluir el incremento del aporte deoxígeno, la elevación de la PaCO2, elaumento de la sedación y la analgesia, o latransfusión de hematíes concentrados.

Durante años se ha utilizado de manerasistemática la hiperventilación en eltratamiento del traumatismocraneoencefálico, pero los datos obtenidosrecientemente en los estudios deinvestigación han demostrado que estamedida incrementa todavía más lavasoconstricción del tejido cerebrallesionado, con aparición de isquemiacelular. Antes de intentar la hiperventilaciónhay que aplicar otras formas de tratamiento,como la sedación, la analgesia, el drenajedel líquido cefalorraquídeo y laadministración de manitol y de unasolución del cloruro sódico al 3%. Sifinalmente se utiliza la hiperventilacióncomo último recurso, la monitorización dela oxigenación tisular cerebral le permitirávalorar su efecto y ajustar el tratamientosegún las necesidades.

Tratamiento de las lesionestraumáticas del plexo braquialA pesar de que son infrecuentes, las lesionestraumáticas del plexo braquial pueden darlugar a una alteración permanente de lafunción del brazo y en ocasiones obligan ala amputación del mismo. Estas lesionespueden amenazar la vida del paciente en loscasos en que se afectan las arterias decalibre grande. La mayor parte de laslesiones del plexo braquial se deben a

Donna Mower-Wade, RN, CNRN, CS, MS; Marilynn Kyritsis Bartley, RN, MSN, CRNP, y Joan Pirrung, RN, MSN

Últimos avances en

traumatología

Nursing. 2006, Junio-Julio 29

brazo y usted puede observar unahinchazón intensa alrededor del hombro.Si el paciente presenta además una lesiónmuscular, se puede detectar ladisminución o la ausencia de los pulsos enla zona afectada. Las lesiones esqueléticasson frecuentes y consisten en fracturaclavicular, escapular o humeral, así comoen luxación del hombro.

El control del dolor en los pacientes quepresentan una lesión del plexo braquial esuna tarea difícil. El paciente puedepresentar una sensación de quemazónintensa en el brazo y también puededescribir el dolor como una sensación defulguración o de aplastamiento. A menudoel dolor tiene un carácter paroxístico. Paratratar adecuadamente estos cuadrosdolorosos complejos es necesario consultarrápidamente al equipo de la clínica deldolor. El tratamiento puede incluir laadministración de antidepresivos tricíclicosy de antiepilépticos en los casos de dolorneuropático, así como el uso de opiáceos ola aplicación de estimulación nerviosatranscutánea. En algunos pacientes puedenser útiles los tratamientos alternativoscomo la acupuntura, la hipnosis, lastécnicas de biorretroalimentación y losprotocolos de desensibilización.

Tan pronto como lo permita la situacióndel paciente, se debe efectuar unaevaluación de cada raíz cervical individualpara determinar sus funciones motora ysensitiva. Los músculos pueden presentarinervación procedente de múltiples nivelescervicales, de manera que la identificacióndel grado de la lesión representa una tareadifícil; no obstante, la zona más habitualde lesión es C5-C6. Cuando se produceuna lesión en esta zona, el paciente pierdela sensibilidad en los dedos pulgar eíndice. La pérdida funcional incluye larotación externa y la abducción del brazo,con debilidad en la supinación y la flexióndel antebrazo.

En los casos en que está afectada C7,el paciente también muestra pérdida desensibilidad en los dedos anular y medio;pérdida de los movimientos de extensióndel codo, la muñeca, los dedos y elpulgar, y una paresia que afecta a losflexores y extensores del antebrazo.

Las lesiones que afectan a C8 a D1pueden dar lugar a una pérdida desensibilidad en el dedo meñique y en laparte medial del antebrazo, junto conpérdida motora en los músculos de la manoy en los músculos flexores del antebrazo.

La resonancia magnética (RM) es elmétodo de imagen convencional paravisualizar las lesiones. Si se sospecha unalesión muscular, también se debe realizaruna angiografía.

Suponiendo que no existen fracturas nilesiones vasculares, el tratamiento de laslesiones contusas del plexo braquial esconservador y consiste generalmente enfisioterapia y terapia ocupacional con usode ortesis de sostén para impedir lascontracturas.

El tratamiento de las lesiones del plexobraquial puede ser difícil y tiene aspectoscontrovertidos. Generalmente, cuantomenor es el período de tiempo transcurridoentre la lesión y la intervención quirúrgica,mayores son las posibilidades de conseguirbuenos resultados. Además, en los pacientesjóvenes es más frecuente la recuperación delas capacidades funcionales tras la cirugía,en comparación con los pacientes de edadavanzada; por ello, muchas de las opcionesquirúrgicas sólo se aplican en los pacientesjóvenes. Las técnicas quirúrgicas son lareparación y reconstrucción nerviosas, lasdistintas combinaciones de procedimientosde transferencia de nervios y músculos, lastransferencias de colgajos musculares libresy la neurólisis del tejido cicatrizal que rodeaal plexo braquial en las lesionesincompletas.

Generalmente, las lesiones que cursan conarrancamiento de las raíces nerviosas no sepueden reparar quirúrgicamente mediante elreimplante de las raíces arrancadas. En estetipo de lesiones, la opción quirúrgicaprincipal es la transferencia de nervios.

Los pacientes que presentan una lesióndel plexo braquial deben ser atendidospor un equipo multidisciplinar durante un

período de tratamiento que puede durarvarios años. Los progresos pueden serlentos y el pronóstico es muy variable,según la naturaleza de la lesión. Elobjetivo del tratamiento es elrestablecimiento de un grado de funciónsuficiente para que el paciente puedarealizar las actividades cotidianas y volvera trabajar, si fuera posible. Lainvestigación que se está efectuando sobredistintas técnicas quirúrgicas avanzadas(como la implantación de las raícesnerviosas) representa una esperanza paralos pacientes que padezcan lesiones delplexo braquial en el futuro.

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

Belzberg A, et al. Surgical repair of brachial plexusinjury: A multinational survey of experiencedperipheral nerve surgeons. Journal of Neurosurgery.101(3):365-376, September 2004.

Chaput C, Probe R. Brachial plexus injuries,traumatic. Retrieved November 19, 2004, fromhttp://www.emedicine.comlorthopedltopic26.htm.

Gutowski KA, Orenstein HH. Restoration of elbowfiexion after brachial plexus injury: The role of nerveand muscle transfers. Plastic and ReconstructiveSurgery. 106(6),1348-1357, November 2000.

Hickey Jy. The Clinical Practice of Neurological andNeurosurgical Nursing, 5th edition. Philadelphia, Pa.,Lippincott Williarns & Wilkins, 2002.

Littlejohns LR, et al. Brain tissue oxygen monitoringin severe brain injury, 1: Research and usefulness incritical care. Critical Care Nurse. 23(4):17-25, August2003.

En el Christiana Care Health System de Newark, Del.,Donna Mower-Wade es profesional de enfermeríaespecializada en traumatología, Marilynn Kyritsis Bartleyes profesional de enfermería en la unidad detraumatología y Joan Pirrung es supervisora delprograma de traumatología.

N

El plexo braquial al detalle

Nervio dorsal de la escápula

Nervio supraescapular

Nervio pectoral interno

Nervio pectoral externo

Fascículo interno

Fascículo posteriorFascículo externo

Nervio circunflejo

Nervio radial

Nervio frénico

Nervio subescapularsuperior

Nervio toracodorsal

Nervio subescapular inferior

Nervio cutáneo interno del brazoNervio cutáneo interno del antebrazo

Nervio cubital

Nervio medianoNervio musculocutáneo