32 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 6

La asistencia respiratoria estácambiando. Este artículo trata de loscambios en la forma de

humidificación de los gases aportados alpaciente a través de la ventilación mecánica,así como el uso de la nebulización continuade un broncodilatador. Además, seexaminan las diferencias entre lasmediciones de la saturación arterial deoxígeno y la oximetría de pulso, y la formacon la que estas diferencias pueden influiren la fiabilidad de las determinaciones.

Humidificación y neumoníarelacionada con el ventiladorLa humidificación y el calentamiento deloxígeno aportado a los pacientes tratadosmediante ventilación mecánica puedenimpedir la hipotermia, reducir el espaciomuerto mecánico y mantener fluidas lassecreciones con objeto de que noobstruyan las vías respiratorias.Normalmente, la mucosa de la víarespiratoria superior calienta yhumidificada el aire que respira elpaciente. Sin embargo, la ventilaciónmecánica evita la vía respiratoriasuperior, de manera que los gasesaportados tienden a ser más secos y fríosque los espirados por el paciente.

Hay 2 tipos de humidificación, activa ypasiva, que pueden calentar y humedecerlos gases inspirados.

Los humidificadores activos constituyenel método tradicional en los pacientes querequieren ventilación mecánica a largoplazo, pero esta consideración estácambiando. En un estudio reciente, losinvestigadores demostraron que lahumidificación pasiva reducía los riesgosde neumonía relacionada con el ventilador(NRV). Las directrices actuales norecomiendan la humidificación pasivasobre la activa; no obstante, el riesgo deNRV es sólo uno de los muchos factoresque debe tener en cuenta el clínico a lahora de considerar la selección de unhumidificador.

La humidificación pasiva tiene lugarcuando los gases inspirados y espiradosatraviesan un dispositivo de intercambiode calor y humedad (HME, heat andmoisture exchanger) o bien unhumidificador-condensador higroscópico

Coordinado por Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP➥(HCH, hygroscopic condenser humidifier).Estos dispositivos recuperan el calor y lahumedad del aire espirado por elpaciente; después, cuando el paciente harealizado una inspiración, parte del calory de la humedad vuelven al mismo.

El problema es que tanto el HMEcomo el HCH incrementan el espaciomuerto mecánico del paciente, es decir,las zonas en que existe un flujo de airepero no hay intercambio de gases. Elincremento del espacio muerto tambiénaumenta el trabajo de la respiración. Enlos pacientes con secreciones excesivas ocon enfermedades pulmonares gravestambién hay un incremento en el riesgode obstrucción de estos dispositivos.

El HME se utiliza normalmente en lospacientes que necesitan ventilaciónmecánica a corto plazo; por ejemplo, trasuna intervención quirúrgica. Es unamedida económica, eficaz, adecuada ymás segura que el humidificador activodebido a que no permite la eliminacióndel agua y a que no necesita undispositivo de calentamiento paraincrementar la capacidad de transportedel agua en el aire inspirado.

Los humidificadores activos son de 2 tipos:• Humidificadores de burbujas, quehacen que el aire inspirado pase a travésde un reservorio de agua. La conversióndel aire en burbujas hace que en elmismo haya más vapor de agua.• Humidificadores de derivación, quehacen que el aire inspirado pase a travésde una membrana empapada en aguaque tiene una gran superficie. El agua seextrae de un reservorio a través de unmecanismo de tipo capilar.

En general, los sistemas dehumidificación activa aportan un gradomayor de humedad al paciente. Sinembargo, en comparación con lossistemas pasivos, estos dispositivos tienenmás posibilidades de condensar el agualibre hacia el circuito del ventilador, loque incrementa el riesgo decontaminación del mismo. Finalmente, lacondensación obstruye el flujo de aire einterfiere con la función del ventilador.

Hay un nuevo dispositivo dehumidificación activa, fundamentado enel HCH, que absorbe el calor y la

humedad eliminados y los dirige hacia elaire inspirado; además, permite añadircalor y humedad al aire inspirado. Estedispositivo proporciona al aire inspiradouna humedad de casi el 100% a latemperatura corporal normal, sin darlugar a condensación en los circuitos delventilador.

Con independencia del tipo dehumidificador que esté utilizando elpaciente, usted debe tener en cuenta que amedida que las secreciones se humidificanaumentan de volumen y pueden ser másviscosas. Con objeto de impedir laobstrucción de los circuitos y lacontaminación bacteriana, en los circuitosdel ventilador se deben colocar sifones deagua que deben ser controlados de maneraregular. Siempre es necesario el drenaje decualquier tipo de líquido que se puedaformar en el interior del paciente.– Tariq Al-Jasser, BSRT; Candace Weltman,BSRT, y Paul J. Mathews, RRT, PhD,FAARC, FCCM, FCCP

Tratamiento del asma:nebulización continua o intermitentePara tratar las exacerbaciones agudas delasma, la nebulización continua de unbroncodilatador es un abordaje seguroque puede causar menos reaccionesadversas que la nebulizaciónintermitente, además de que requieremenos tiempo por parte del clínico y deque tiene una eficacia similar (o superior)a la de la nebulización intermitente. Enlos atareados servicios de urgencia (SU)puede ser el abordaje terapéutico másadecuado en los pacientes con asmaaguda y grave.

La nebulización continua de unbroncodilatador se recomienda en lospacientes con asma grave en los que elriesgo de una broncodilatación insuficientees mayor que el riesgo de toxicidad por laadministración de una cantidad excesivadel fármaco. A pesar de que se puedeutilizar un nebulizador de volumenpequeño, a menudo carece de valorpráctico debido a que se debe rellenar conuna frecuencia excesiva, lo que altera elaporte de la medicación. En vez de ello, seutiliza un nebulizador de volumen grande.

Últimos avances en

asistencia respiratoria

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Nursing. 2006, Junio-Julio 33

La nebulización continua de unbroncodilatador aporta la medicación demanera constante, lo que facilita supenetración en las zonas más profundasde las vías respiratorias, dando lugar auna broncodilatación más intensa. Estadistribución más homogénea de lacantidad total del fármaco administradose acompaña de una incidencia menor de“picos y valles” en las concentracionesséricas del medicamento, así como deuna variabilidad también menor en larespuesta clínica del paciente. Laevitación de la medicación en bolospodría impedir algunas de las reaccionesadversas asociadas a losbroncodilatadores. Sin embargo, entodos los pacientes es necesaria lamonitorización cardíaca durante eltratamiento.

En un metaanálisis de estudios en losque se compararon la nebulizacióncontinua y la nebulización intermitentecon un agonista beta en adultos conasma aguda, se observó que ambosmétodos tenían una efectividad similarpero que el tratamiento mediantenebulización continua se acompañaba deuna frecuencia cardíaca y de unasconcentraciones séricas de potasioinferiores, en comparación con lanebulización intermitente. Losinconvenientes de la nebulizacióncontinua son la pérdida de medicación(sólo cerca del 20% del fármaco inhaladoalcanza las vías respiratorias másdistales), el incremento del riesgo deinfección secundaria a una posiblecontaminación del nebulizador y ladilatación excesiva debido al líquidoaportado al tracto respiratorio. Tambiénse pueden observar obstrucción de la víarespiratoria a consecuencia de lahidratación del moco, taquicardia ybroncoconstricción debida a unasobredosis inadvertida de la medicación.

Usted, como profesional deenfermería, debe valorar al paciente paradescartar la aparición de taquicardia, deincremento del trabajo respiratorio y dereacciones adversas frente a lamedicación, y debe trabajar en equipocon el fisioterapeuta respiratorio paracomprobar que el paciente tolera bien elprocedimiento y que el tratamientoproduce el efecto deseado.– Meridith Rokosz, BSRT, y Paul J.Mathews, RRT, PhD, FAARC, FCCM, FCCP

No todas las determinacionesde la oxigenación son igualesLa oximetría de pulso es una mediciónaceptada casi universalmente yrepresenta un instrumento de valoración

y diagnóstico esencial en las unidades decuidados intensivos. Sin embargo, elvalor de la SpO2 obtenido no esexactamente el mismo que el de lasaturación arterial de oxígeno (SaO2) oque el de la saturación transcutánea deoxígeno (StCO2) que se utilizan en lasunidades de cuidados intensivos (UCI)neonatales. Todos estos valores miden unparámetro fisiológico diferente a travésde un método distinto.

Con objeto de evitar las asuncionesfalsas respecto al estado de oxigenacióndel paciente, usted debe saber cuáles sonlos parámetros que miden estas técnicasy dónde pueden aparecer errores en lasmediciones y en los valores obtenidos.• SpO2: la oximetría de pulso determinala proporción de hemoglobina disponibleunida a una molécula de oxígeno.Durante la oximetría de pulso, losdiferentes tipos de hemoglobinaabsorben distintas longitudes de onda deluz en los rangos infrarrojo (IR) ysemiinfrarrojo (NIR, near infrared). Laoximetría de pulso utiliza la técnica deespectrometría fotográfica IR y NIR paradeterminar la hemoglobina arterial,comparando la cantidad deoxihemoglobina con la de hemoglobinatotal. Así, la SpO2 determina realmente elporcentaje de hemoglobina saturada.

Sin embargo, aquí es donde puedenempezar a aparecer los problemas. Partede la hemoglobina puede estar saturadapero puede carecer de capacidadfuncional, tal como ocurre con lametahemoglobina o con lacarboxihemoglobina. La oximetría depulso no permite diferenciar estos tiposde hemoglobina, de manera que la SpO2puede estar falsamente elevada.

También puede ocurrir que el nivel dehemoglobina total sea bajo (como sucedeen la anemia). Dado que la oximetría depulso no detecta la cantidad dehemoglobina, la SpO2 del paciente puedeser normal a pesar de que la disminuciónen el número de hematíes indica que lasangre posee una capacidad reducida detransporte del oxígeno.• SaO2: la saturación arterial de oxígeno,determinada a través de la gasometría ensangre arterial, es un valor calculadoderivado de la curva de disociación de laoxihemoglobina. El valor de la SaO2, querepresenta la prueba de referencia paradeterminar la saturación de oxígeno,constituye la cantidad real de oxígenodisuelto en el plasma, en comparacióncon la cantidad máxima de oxígeno quese podría disolver en el plasma enfunción de la presión y la temperatura dela muestra de gas en la sangre.

Este cálculo asume la existencia de unaconcentración normal de hemoglobina.La falta de mantenimiento de la muestraen anaerobiosis, la falta de reducción delmetabolismo de los hematíes mediante elenfriamiento de la muestra y la falta deconsideración de las concentracionesnormales de hemoglobina son factoresque pueden influir en la precisión deestos resultados.• StCO2: la saturación transcutánea deoxígeno es un método para determinar lasaturación de oxígeno mediante lacolocación sobre la superficie de la pielde un electrodo calentado, con objeto deincrementar la perfusión. De estamanera, se “arterializa” la sangre de losvasos cutáneos con incremento de lacantidad y velocidad del gas queatraviesa la piel. La transpiración del gasa través de la piel se determina medianteun sensor situado en el electrodo.

Esta técnica no invasiva estáespecialmente indicada en los lactantes ylos recién nacidos. Sin embargo, conllevaun riesgo significativo de lesión térmica yrequiere una colocación cuidadosa de loselectrodos con una monitorizaciónestrecha. La disminución de la perfusión,el incremento de la derivación sanguínea,el engrosamiento del tejido dérmico y eltejido cicatrizal son factores que reducenla precisión de esta medición, encomparación con la SaO2.

Todos estos métodos tienen su propiaindicación en la monitorización de laoxigenación; el conocimiento de susmecanismos de acción y de laslimitaciones de los valores obtenidospuede ayudarle a usted, como profesionalde enfermería, a determinar con mayorprecisión la situación del paciente.– Paul J. Mathews, RRT, PhD, FAARC,FCCM, FCCP

BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA

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Hess D. Nebulizers: Principies and performance.Respiratory Care 45(6):609-622, June 2000.Kranabetter R, et al. The effects of active and passivehumidification on ventilation-associated nosocomialpneumonia. Anaeslthesist. 53(1):29-35, January 2004.

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Rodrigo GJ, Rodrigo C. Continuous versusintermittent beta-agonists in the treatment of acuteasthma: A systematic review with meta-analysis.Chest. 122(1):160-165, July 2002.

Paul Mathews es profesor asociado de neumología y defisioterapia y rehabilitación en la School of AlliedHealth, University of Kansas Medical Center, KansasCity, Kan. En el momento en el que se redactó esteartículo, Tariq Al-Jasser, Meridith Rokosz y CandaceWeltman eran estudiantes avanzados de neumología enel University of Kansas Medical Center.

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