DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................... 2

BAB I...........................................................................................................3

PENDAHULUAN.....................................................................................3

I.1 LATAR BELAKANG........................................................................3

I.2 RUMUSAN MASALAH....................................................................4

I.3 TUJUAN..........................................................................................4

BAB II..........................................................................................................6

PEMBAHASAN........................................................................................6

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG.........................................6

II.2 DEFINISI ULKUS PEPTIKUM......................................................10

II.3 ETIOLOGI....................................................................................11

II.4 EPIDEMIOLOGI...........................................................................14

II.5 PATOFISIOLOGI..........................................................................16

II.6 PENATALAKSANAAN.................................................................19

BAB III.......................................................................................................24

PENUTUP.............................................................................................24

III.1 KESIMPULAN.............................................................................24

III.2 SARAN........................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................26

1

KATA PENGANTAR

Pertama-tama, kami ucapkan puji dan syukur kepada Tuhan yang

Maha Esa yang telah memberikan hidayah dan petunjuk-Nya sehingga kami

dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Ulkus Peptikum Pada Lambung”.

Makalah ini kami buat sebagai syarat untuk mengikuti ujian pasif dan aktif.

Kami juga ingin mengucapkan terima kasih bagi seluruh pihak yang

telah membantu dalam pembuatan makalah ini. Kami menyadari bahwa kami

hanyalah manusia biasa yang mempunyai keterbatasan dalam berbagai hal.

Oleh karena itu tidak ada hal yang dapat diselesaikan dengan sangat sempurna

begitu pula dengan makalah ini. Tidak semua hal dapat kami deskripsikan

dengan sempurna. Namun kami melakukannya semaksimal mungkin dengan

kemampuan dan pengetahuan yang kami miliki.

Kami akan menerima semua kritik dan saran tersebut sebagai batu

loncatan yang dapat memperbaiki penulisan makalah kami selanjutnya di masa

mendatang. Akhir kata jika ada sesuatu, khususnya pada kata-kata yang tidak

berkenan pada hati pembaca mohon dimaklumi. Semoga makalah ini dapat

bermanfaat bagi pembaca. Amin.

Penulis

3 Desember 2012

2

BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa

lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa

yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun

seringkali dianggap juga sebagai tukak (misalnya tukak karena stress).

Penyakit ini terjadi dengan frekuensi paling besar pada individu antara

usia 40 dan 60 tahun tetapi relatif jarang pada wanita menyusui, meskipun

ini telah diobservasi pada anak-anak dan bahkan pada bayi. Prialebih

seringterkena daripada wanita, tapi terdapat beberapa bukti bahwa

insiden pada wanita hampir sama dengan pria. Setelah menopause,

insiden ulkus peptikum pada wanita hampir sama dengan pria.

Diperkirakan bahwa 5 sampai 15% dari populasi di Amerika Serikat

mengalami ulkus, tetapi hanya kira-kira setengahnya yang diketahui.

Kejadian ini menurun  sebanyak 50% selama 20 tahun terakhir. (11)

Dengan penjelasan tersebut, untuk itu kelompok kami ingin

membahas lebih jauh mengenai patofisiologi dan farmakoterapi ulkus

peptikum dalam makalah ini.

3

I.2 RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan uraian latar belakang di atas, muncul beberapa

masalah yang akan dibahas, seperti anatomi dan fisiologi lambung pada

keadaan normal, patofisiologi penyakit ulkus peptikum, etiologi (proses

pembentukan dan faktor pencetus) dan epidemiologi (kasus dan

penyebaran) ulkus peptikum.

I.3 TUJUAN

Makalah ini ditulis agar penulis dan pembaca dapat mengetahui

anatomi dan fisiologi lambung, patofisiologi ulkus peptikum, etiologi ulkus

peptikum, epidomiologi ulkus peptikum, dan penatalaksanaan ulkus

peptikum.

4

BAB II

PEMBAHASAN

II.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI LAMBUNG

II.1.1 ANATOMI LAMBUNG

Lambung berada di kuadran bagian atas kiri dari rongga perut,tepat

pada bagian bawah otot diafragma, sebelah kiri dari hati dan terletak di

depan limpa. Lambung berdinding tebal, berbentuk seperti hurufJ dan

merupakan lanjutan dari esofagus pada bagian atas, dan duodenum pada

bagian bawahnya. Ukuran panjang dari lambung sekitar 25 cm (10 inchi),

bergantung pada daya tampung makanan, diameternya bervariasi,

bergantung seberapa penuh makanan yang ditampung. Ketika lambung

dalam keadaan kosong, lapisan mukosa lambung mengerut atau terlipat.

Lipatan-lipatan ini disebut rugae, dan kembali melurus ketika lambung

terisi dengan makanan dan dapat memanjangkan lapisannya tanpa

merobeknya. Dalam keadaan penuh, daya tampung lambung sekitar 4

liter (1 galon). Berbeda dengan organ pencernaan makanan lainnya,

lambung tidaklah berbentuk tabung, akan tetapi lebih mirip kantung yang

memanjang dari esofagus sampai ke usus kecil. Karena berbentuk

kantung, lambung merupakan tempat menampung makanan sehingga

proses pencernaan makanan terjadi secara perlahan-lahan dan membuat

kita tidak mesti makan terus menerus. Pencernaan mekanik dan kimia,

keduanya terjadi di dalam lambung.

5

Gambar 1.1 Anatomilambung.

Lambung terdiri atas empat bagian. Bagian kardia yang berdekatan

dengan hati, disekitar sfingter esofagus daerah bawah dan merupakan

tempat masuknya makanan dari esofagus ke lambung. Bagian fundus,

yang menampung makanan sementara, adalah bagian perluasan daerah

superior ke daerah kardia. Bagian badan lambung, adalah lanjutan daerah

fundus yang merupakan bagian utama lambung. Badan lambung adalah

bagian pusat yang besar, secara menyamping dibatasi oleh kurvatura

besar dan bagian tengah dibatasi oleh kurvatura kecil. Bagian pylorus

berdekatan dengan duodenum pada usus halus dan sfingter pylorus

mengelilingi persimpangan antara kedua organ tersebut. Daerah pylorus

6

Sel mukosa

Sel parietal

Sel Chiief

Sel goblet

Fundus lambung

Kardiak

Kurvatura kecil

Sfingter pilorus Tubuh

duodenumPylorus

Rugae

Kuravatura besar

Lapsan otot oblik

Lapisan otot sirkular

Lapisan otot longitudinal

esofagus

Gambar. (A) Bagian anterior lambung. Irisan dinding lambung yang memperlihatkan lapisan otot dan mukosa rugae. (B) Kelenjar lambung memperlihatkan adanya tipe-tipe sel.

yang menyempit dan membentuk kanal menuju ke sfingter pylorus yang

meneruskan makanan untuk masuk kedalam duodenum, bagian pertama

dari usus halus.

II.1.2 FISIOLOGI LAMBUNG

Lambung berperan dalam pencernaan mekanik dan kimiawi

makanan. Dinding lambung terdiri atas 3 lapisan otot, yaitu lapisan

longitudinal, sirkular, dan lapisan oblik yang teratur. Lapisan otot ini tidak

hanya mengerrakkan makanan sepanjang lambung, akan tetapi, juga

mengaduk-aduk, mencampur makanan dengan cairan gastrin dan

memecahnya menjadi bagian-bagian yang kecil.

Istilah gaster selalu merujuk kepada lambung. Lapisan epitel

kolumnar lambung memilki jutaan gastric pit (lubang pada lambung), yang

menuju ke kelenjar gastrik. Kelenjar lambung meproduksi cairan

lambung, yang mengandung pepsinogen, HCl, serta mucus. Sel-sel Chief

mensekresi pepsinogen, yang berubah menjadi enzim pepsin ketika

terpapar oleh Asam Hidroklorida (HCl) yang di sekresi oleh sel-sel

Parietal. HCl membuat lambung dalam keadaan sangat asam dengan pH

sekitar 2, dan keadaan ini menguntungkan karena dapat membunuh

sebagian besar bakteri yang terdapat pada makanan. Meskipun HCl tidak

mencerna makanan, akan tetapi HCl merembes ke jaringan ikat dan

mengaktifkan pepsin.

7

Bagian lubang/saluran lambung adalah kelenjar dari lambung yang

terdiri dari beberapa jenis sel; bersama-sama mensekresi getah lambung

(cairan lambung). Sel mukosa, mensekresikan mukus yang melapisi

lapisan lambung dan mencegah terjadinya erosi oleh cairan lambung. Sel

Chief mensekresikan pepsinogen, sebuah prekursor dari enzim pepsin.

Sel Parietal memproduksi asam hidroklorida (HCl), sel-sel ini memiliki

enzim yang disebut pompa proton, yang mensekresi ion H+ ke dalam

rongga lambung. Ion H+ berikatan dengan ion Cl- yang berdifusi dari sel

parietal untuk membentuk HCl di lumen lambung. HCl mengubah

pepsinogen menjadi pepsin, yang kemudian memulai proses pencernaan

makanan di lambung dan menyebabkan sel G mensekresi gastrin, sebuah

hormon yang menstimulasi sekresi cairan lambung yanglebih banyak.

Lapisan luar dari otot lambung terdiri dari 3 lapisan otot polos, yaitu

sirkular, longitudinal dan lapisan oblik. Ketiga lapisan ini diinervasi oleh

pleksus myenterik dari sistem nervus enterik. Lambung mengeluarkan

sekitar 2 liter HCL/hari.Konsentrasi ion hidrogen dalam lumen lambung

dapat mencapai 150 mM, 3 jt kali lebih besar dari konsentrasi di darah.H

8

primer, K-ATPase dalam membran luminal sel-sel parietal memompa gen

hidrogen kedalam lumen lambung.Transporter aktif utama ini juga

memompa kalium ke dalam sel. Kemudian, kebocoran kembali ke lumen

melalui saluran kalium. Dalam pertukaran untuk ion klorida penambahan

ion bikarbonat menurunkan keasaman dalam vena darah lambung.

Hasil dari transfer H, K-ATPase, protein-protein dari membran

vesikel intra seluler kedalam membran plasma oleh difusi vesikel tersebut.

Jadi, nomor daripompa protein pada membran plasma meningkat. Empat

pengantar kimia mengatur penyisipan dari H, K-ATPase ke dalam

membran plasma dan karena itu sekresi asam gastrin (hormon GI),

asetilkolin, histamin dan somatostatin. Membran sel parietal mengandung

reseptor untuk semua agen ini. Somatostatin menghambat sekresi asam.

sementara tiga lainnya menstimulasi sekresi. Histamin adalah bagian

9

Gambar. Sekresi Asam klorida oleh sel parietal (1)

yang penting dalam menstimulasi sekresi asam dalam hal itu nyata

potentiates respon terhadap dua rangsangan lainnya, gastrin dan

AcH,efek potentiating histamin adalah alasan bahwa obat yang

menghalangi reseptor histamin di lambung menekan sekresi asam. Tidak

hanya bertindak langsung pada pengantaran kimia pada sel parietal,

mereka juga mempengaruhi sekresi satu sama lain.

Gambar. Empat pengantar kimia (neurotransmitter) yang mengatur sekresi asam dengan mengontrol transfer H, K-ATPase pompa dalam membran vesikel sitoplasma ke membran plasma. (1)

Selama makan, laju sekresi asam meningkat nyata sebagai

rangsangan yang timbul dari, sefalik lambung, dan fase usus mengubah

pelepasan empat bahan kimia pengantar. Selama fase sefalik,

peningkatan aktivitas parasimpatis saraf ke saraf enterik lambung. Sistem

hasil dalam pelepasan AcH daripleksus neuron, gastrin dari gastrin-

releasing sel, dan histamin dari sel ECL.

10

Setelah makanan telah mencapai lambung, fase rangsangan-

distensi lambung oleh volume material yang ditelan dan kehadiran peptida

dan asam aminodirilis oleh pencernaan protein-luminal selanjutnya

menghasilkan peningkatan sekresi asam. Rangsangan menggunakan

beberapa jalur saraf yang sama yang digunakan selama fase sefalik,

dalam ujung saraf di mukos perut menanggapi rangsangan luminal dan

mengirim potensial aksi ke sistem saraf enterik, yang pada gilirannya,

dapat menyampaikan sinyal ke sel gastrin-releasing,histamin-pelepas sel,

dan sel-sel parietal. Selain itu, peptida dan asam amino dapat bertindak

langsung pada gastrin-releasing sel endokrin untuk mempromosikan

sekresi gastrin. Konsentrasi asam dalam lumen lambung sendiri

merupakan penentu penting dari tingkat sekresi asam karena alasan

berikut. ion hidrogen (asam) merangsang pelepasan somatostatin dari

endokrin sel di dinding lambung. somatostatin kemudian bekerja pada sel

parietal untuk menghambat sekresi asam, juga menghambat pelepasan

gastrin dan histamin.Hasil akhirnya adalah kontrol umpan balik-negatif

sekresi asam, seperti peningkatan keasaman lumen lambung, itu

mematikan rangsangan yang mendorong sekresi asam.

Fase usus mengendalikan sekresi asam, fase dimana rangsangan

pada bagian awal dari sekresi asam mempengaruhi usus kecil oleh

lambung. Pertama, keasaman tinggi dalam duodenum memicu refleks

yang menghambat sekresi asam lambung. penghambatan ini sangat

bermanfaat karena pencernaan aktivitas enzim dan garam empedu di

usus kecil sangat dihambat oleh larutan asam, dan refleks ini memastikan

11

bahwa sekresi asam oleh lambung akan berkurang setiap kali getah

lambung yg menghancurkan makanan memasuki usus kecil dari lambung

mengandung asam sehingga tidak dapat dengan cepat dinetralisir oleh

bikarbonat yang kaya cairan bersamaan disekresikan ke dalam usus oleh

hati dan pankreas. Asam, distensi, larutan hipertonik, dan solusi yang

mengandung asam amino, dan asam lemak dalam usus kecil refleks

menghambat sekresi asam lambung. Dengan demikian, sejauh mana

sekresi asam terhambat selama fase usus bervariasi, tergantung pada

volume dan komposisi isi usus, namun hasil bersih adalah sama-

menyeimbangkan aktivitas sekretori dari lambung dengan pencernaan

dan serap kapasitas dari usus kecil.

Penghambatan sekresi asam lambung selama fase usus dimediasi

oleh saraf pendek dan jangka panjang refleks dan oleh hormon yang

menghambat sekresi asam dengan mempengaruhi empat sinyal langsung

mengendalikan sekresi asam: AcH, gastrin, histamin, dan somatostatin.

Itu hormon yang dilepaskan oleh saluran usus yang secara refleks

menghambat aktivitas lambung secara kolektif disebut enterogastrones

dan termasuk secretin, CCK, dan tambahan hormon tak dikenal. (1)

II.2 DEFINISI ULKUS PEPTIKUM

Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa

esofagus, lambung ataupun duodenum terputus dan meluas sampai di

bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah

12

epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus.

Menurut definisi, ulkus peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran

cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung,

duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun aktivitas

pencernaan peptik oleh getah lambung merupakan faktor etiologi yang

penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu faktor dari

banyak faktor yang berperan dalam patogenesis ulkus peptikum.(3)

Ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian saluran cerna

yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum,

dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum.(4)

Secara kasar, ulkus dapat diterjemahkan sebagai sebuah lubang

pada mukosa, dapat mengenai semua bagian dari traktus

gastrointestinalis karena terekspose oleh sekresi asam pepsin. Dari sini

timbul ucapan: “tak ada asam, tak ada ulkus”. (5)

II.3 ETIOLOGI

Sekresi asam lambung dan pepsin akan berpotensi merusak

dinding mukosa. Asam lambung (HCl) disekresikan oleh sel-sel parietal

yang mengandung resptor histamin, gastrin dan asetilkolin. Asam

lambung sebagaimana halnya Helicobacter pylori dan NSAIDs merupakan

faktor penyebab yang independen yang merusak dinding mukosa.

13

Salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90%

dari ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi

dari Helicobacter pylori yang paling banyak membentuk koloni di sekitar

antrum pylori. Sistem imun tidak dapat mengatasi infeksi ini, meskipun

telah terbentuk antibodi. Keadaan inilah yang menyebabkan bakteri dapat

menyebabkan gastritis kronik yang aktif oleh karena teradinya gangguan

regulasi gastrin dari bagian lambung yang terinfeksi Sekresi gastrin dapat

menurun yang menyebabkan keadaan hipo- maupun aklorida, dapat juga

menjadi meningkat. Gastrin dapat menstimulasi produksi dari asam

lambung oleh sel parietal. Peningkatan kadar asam lambung mempunyai

kontribusi besar terhadap erosi dari mukosa yang dapat berkembang

menjadi formasi ulkus.

Penyebab utama yang lain ialah NSAIDs. Lambung melindungi diri

dari asam lambung dengan adanya lapisan mukosa yang tebal. Sintesis

mukosa dipengaruhi oleh prostaglandin. NSAID memblokade fungsi dari

cyclooxygenase 1 (cox-1), yang sangat penting dalam produksi

prostaglandin. Anti inflamasi selektif cox-2 seperti celecoxibe dan

rofecoxibe kurang mempunyai peranan penting terhadap keadaan ulkus

pada mukosa lambung. Meningkatnya angka kejadian Helicobacter pylori

penyebab ulkus di dunia Barat seiring dengan bertambahnya terapi medis,

terutama meningkatnya penggunaan NSAID pada pasien Arthritis. (3)

14

II.4 FAKTOR RISIKO

Beberapa faktor risiko yang menyebabkan ulkus peptikum ini

diantaranya adalah:

Genetik. Perubahan genetik memegang peranan sebagai faktor

redisposisi dari macam ulkus, namun lebih tampak pada ulkus

duodeni.

Penggunaan obat nyeri atau aspirin yang regular. Aspirin telah

diketahui dapat menimbulkan kerusakan mukosa lambung dan

bebrapa dapat menimbulkan gastritis.

Penggunaan alkohol. Peran alkohol sebagai ulserogenik lebih banyak

dilaporkan pada ulkus lambung, ia dikenal merangsang sel parietal

lambung untuk mensekresi asam, dan ini penyebab gastritis akut.

Terdapat juga kajian mengatakan merokok juga boleh menyebabkan

ulkus peptikum. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat

korelasi antara merokok dan formasi ulkus.

Faktor jenis kelamin. Laki-laki adalah yang banyak terkena ulkus

peptikum karena pengguna rokok lebih cenderung pada laki-laki.

Faktor umur. Pada orang yang lebih berusia lebih cenderung terkena

ulkus peptikum karena adanya peningkatan penggunaan NSAID pada

orang dewasa yang lebih tua.

Golongan darah tertentu bersifat ulserogenosa. Individu dengan

golongan darah O mempunyai kemungkinan 30% lebih besar dari

pada golongan darah lain untuk ulkus duoeni. Sejalan dengan itu, ini

karena kegagalan tubuh untuk mensekresi antigen golongan darah.

15

Stres psikologi. Para peneliti juga terus melihat stres sebagai

penyebab yang mungkin, atau setidaknya komplikasi, dalam

perkembangan ulkus.Sebuah pertemuan ilmiah yang diselenggarakan

oleh Academy of Behavioral Medicine Research menyimpulkan bahwa

ulkus tidak murni sebuah penyakit infeksi dan gangguan fisiologis

dalam lambung, namun faktor-faktor psikologis juga memainkan peran

penting. (5)

II.5 EPIDEMIOLOGI

Sekitar 10% dari penduduk Amerika berkembang Penyakit Ulkus

Peptikum kronis selama masa hidup mereka. Kejadian bervariasi dengan

tipe ulkus, Umur, jenis kelamin, dan lokasi geografis. Ras, pendudukan,

kecenderungan genetik dan faktor-faktor sosial mungkin memainkan

peran kecil dalam patogenesis ulkus, namun dilemahkan oleh pentingnya

infeksi H. pylori dan menggunakan NSAID. Prevalensi Penyakit Ulkus

Peptikum di Amerika Serikat telah bergeser dari dominasi pada pria untuk

hampir sebanding prevalensi pada pria dan wanita. Baru-baru ini

kecenderungan tingkatan menurun untuk laki-laki yang lebih muda dan

meningkat untuk wanita yang lebih tua. Faktor-faktor yang mempengaruhi

kecenderungan ini mencakupmenurunnya angka merokok pada pria yang

lebih muda dan peningkatan penggunaan NSAID pada orang dewasa

yang lebih tua.

Sejak 1960, kunjungan dokter terkait ulkus, rawat inap, operasi,

dan kematian telah menurun di Amerika Serikat lebih dari 50%, terutama

16

karena penurunan tingkat penyakit Ulkus Peptikum antara pria.

Penurunan rawat inap telah dihasilkan dari pengurangan penerimaan

rumah sakit untuk tidak rumit ulkus duodenum. Namun, rawat inap orang

dewasa yang lebih tua untuk komplikasi terkait ulkus (perdarahan dan

perforasi) telah meningkat. Meskipun kematian keseluruhan dari Penyakit

Ulkus Peptikum menurun, tingkat kematian telah meningkat pada pasien

yang lebih tua dari 75 tahun, kemungkinan besar hasil dari peningkatan

konsumsi NSAID ( Non-Steroidal AntiInflamentory Drugs) dan populasi

yang menua. Pasien dengan ulkus lambung memiliki tingkat kematian

yang lebih tinggi daripada pasien dengan ulkus duodenum karena ulkus

lambung lebih umum terjadi pada pada orang tua. Meskipun

kecendrungan ini, penyakit Ulkus Peptikum tetap menjadi salah satu yang

paling umum penyakit lambung, mengakibatkan gangguan kualitas hidup,

kehilangan pekerjaan, dan biaya tinggi perawatan medis.(7)

II.6 PATOFISIOLOGI

Ulkus terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor agresif (gastrik

dan pepsin) dan mekanisme yang menjaga keutuhan lapisan mukosa

(ketahanan dan perbaikan mukosa).

Potensi yang menyebabkan kerusakan pada mukosa berkaitan dengan

sekresi asam lambung dan pepsin. Asam (serta infeksi HP dan

penggunaan NSAID) adalah faktor yang memberikan kontribusi peluruhan

pada lapisan mukosa. Sekresi asam lambung yang meningkat dan dapat

juga karena akibat infeksi Helicobacter pylori ditemukan pada pasien yang

menderita ulkus duodenum.

17

Pepsinogen, prekursor inaktif dari pepsin yang disekresi oleh sel Chief

pada lokasi fundus lambung. Pepsin diaktifkan oleh pH asam (pH optimal

pada 1.8 sampai 3.5), tak aktif pada pH 4, dan rusak pada pH 7. Pepsin

tampak memegang peranan dalam aktivitas proteolitik yang menyebabkan

terbentuknya ulkus.

Mekanisme pertahanan dan perbaikan mukosa melindungi lapisan

mukosa lambung dan usus dari substansi endogen dan eksogen yang

berbahaya.Mekanisme pertahanan meliputi sekresi mukus dan bikarbonat,

pertahanan intrinsik sel epitel, dan aliran darah pada lapisan mukosa.

Ulkus peptikum sering ditemui pada orang yang terinfeksi oleh bakteri

Helicobacter pylori. Berbagai faktor mempengaruhi hasil dari infeksi H.

pylori, termasuk respon dari tubuh inang dan peningkatan jumlah asam

yang disekresi oleh Sel Parietal. H. pylori dapat meningkatkan sekresi

asam lambung pada penderita ulkus duodenum, produksi asam yang

berkurang melalui atrofi lambung pada penderita kanker atau ulkus

lambung.

18

Autoregulasi sekresi asam lambung. Makanan menstimulasi pengeluaran gastrin dari antrum Sel G. Gastrin menstimulasi Enterochromaffin-like cells (ECL) untuk melepaskan histamin yang akan menstimulasi sel-sel Parietal pada badan lambung untuk mensekresi asam. Asam kemudian menstimulasi pelepasan somatostatin dari sel-sel Somatostatin pada antrum, menghambat pelepasan gastrin lebih lanjut. (4)

Sel pada mukosa lambung mengontrol sekresi asam lambung. Sel G yang

terletak pada bagian antrum untuk melepaskan hormon gastrin. Gastrin

yang berperan pada Sel yang mirip-Enterochromaffin (Enterochromaffin-

like cells) yang terletak pada badan lambung untuk melepaskan histamin

yang menstimulasi Sel Parietal untuk mensekresi asam lambung serta

meningkatkan kinerja Enterochromaffin-like cell dan Sel Parietal.

Antagonist reseptor H2 Histamin bekerja dengan menghalangi efek dari

histamin Sel Parietal. PPI bekerja dengan menginhibisi enzim pada Sel

Parietal yang mengkatalisis produksi asam lambung untuk dilepaskan ke

lumen lambung. Sel G, sel yang mirip-Enterochromaffin, serta sel Parietal,

semuanya diatur (diregulasi) dengan pelepasan dari somatostatin

penghambat peptida oleh Sel Somatostatin yang terdapat pada lambung.

19

Penderita ulkus lambung dan yang mengalami dispepsia fungsional,

memiliki pengeluaran asam dan jumlah sel Parietal yang normal. Meski

demikian, terdapat bukti bahwa asam mempunyai peranan yang besar

dalam pembentukan ulkus.

Ulkus duodenum tidak terjadi pada orang yang mengalami Ahidroklorida

atau pada keadaan sekresi asam <15 mmol/h. Daerah pada metaplasia

lambung dapat menjadi tempat berkembangnya H. pylori, yang

menyebabkan inflamasi dan selanjutnya mengarah pada kerusakan

mukosa. Metaplasia lambung yang meluas berkaitan dengan jumlah asam

yang memasuki duodenum. Hipersekresi asam pada ulkus duodenum

sebagian besar karena infeksi H. pylori.

Hubungan antara sekresi asam dan gastritis berupa umpan balik positif

dapat membuat pola gastritis yang berbeda-beda; sebagai contoh,

penekanan sekresi asam oleh PPI mengurangi gastritis pada antrum,

akan tetapi membuat H. pylori berkembang di badan lambung, yang

kemudian menyebabkan inflamasi. Ini menunjukkan sekresi asam

lambung yang normal melindungi badan lambung dari infeksi H. pylori.

Keadaan ini memiliki beberapa akibat :

Hipersekresi asam pada ulkus duodenum dapat menguntungkan

karena mencegah terjadinya gastritis pada antrum.

20

Hiposekresi asam (kiri), Efek utama H pylori pada gastritis yang

mempengaruhi bdan lambung untuk menekan produksi sel parietal,

menyebabkan penurunan sekresi asam, selanjutnya menyebabkan

kanker lambung.

21

INFLAMASI

Infeksi H. pylori

Inflamasi

Penurunan Produksi somatostatin

Produksi gastrin meningkat

Produksi gastrin meningkatINFLAMASI

Penurunan Produksi somatostatin

Asam berlebih

Metaplasia

Infeksi H. pylori

Kanker Lambung

Metaplasia usus

Gastritis Atrofi

Hiposekresi asam Hipersekresi asam

Ulserasi

INFLAMASI

Peningkatan

SekresiInflamasi

H.pyloriH. pylori

Faktor diet:Kurangnya Vit.C

dan E

Tanpa Gejala

Sekresi asam menurun

Berkembang biakInfans

Hipersekresi asam (kanan), gastritis antrum oleh H. pylori

meningkatkan sekresi asam dengan menekan somatostatin dan

meningkatkan pelepasan gastrin, meningkatkan risiko ulkus

duodenum. Daerah warna orange menandakan lokasi gastritis.

Aspek dari lingkungan, bakteri, atau individu yang mempengaruhi

pengeluaran asam ataupun tingkat keparahan gastritis dapat

mengontrol infeksi H. pylori pada keadaan hipersekresi (sebagian

besar pada gastritis antrum) atau hiposekresi (sebagian besar pada

gastritis badan lambung).

NSAIDs non-selektif termasuk aspirin menyebabkan kerusakan

mukosa lambung melalui dua mekanisme penting:

1. Iritasi Langsung atau iritasi topical pada epitel lambung

2. Inhibisi sistemik pada sintesis endogen prostaglandin lapisan

mukosa.

Meski pada awalnya luka dimulai oleh keasaman yang terdapat

pada obat NSAID, inhibisi sitemik pada prostaglandin pelindung

memegang peranan penting pada perkembangan ulkus peptikum.

Cyclooxygenase (COX) adalah enzim dengan kosentrasi yang

dibatasi dalam pengubahan asam arakidonat menjadi prostaglandin

dan diinhibisi oleh obat NSAID.

Dua COX isoform yang telah dikenal:

22

Cyclooxygenase-1 (COX-1) ditemukan hampir disemua jaringan, termasuk

lambung, usus, ginjal, dan platelet; cyclooxygenase-2 tidak terlacak pada

jaringan-jaringan normal, akan tetapi ekspresinya akan timbul selama

peradangan akut dan arthritis. COX-1 memproduksi prostaglandin

pelindung yang mengatur proses fisiologis, seperti keutuhan mukosa,

homeostasis platelet, dan fungsi ginjal.

COX-2 terpicu sendiri oleh stimulus peradangan seperti sitokinin, dan

menghasilkan prostaglandin yang berperan dalam inflamasi, demam, dan

nyeri. COX-2 juga terdapat pada organ-organ, seperti otak, ginjal, dan

saluran reproduksi. (7)

II.7 PATOGENESIS

Getah lambung murni mampu mencerna semua jaringan hidup, akan

tetapi lambung tidak mencerna jaringannya sendiri. Terdapat dua factor

yang melindungi lambung dari autodigesti , yaitu mukus lambung dan

sawar epitel.

Sawar mukosa lambung

Lapisan mukus lambung yang tebal merupakan garis depan

pertahanan terhadap autodigesti dan memberikan perlindungan terhadap

trauma mekanis dan agen kimia. NSAID, termasuk aspirin menyebabkan

perubahan kualitatif mukus lambung yang dapat mempermudah terjadinya

degradasi mukus oleh pepsin.

Sawar mukosa lambung berperan penting untuk perlindungan

lambung dan duodenum. Walaupun sifat sebenarnya dari sawar ini tidak

23

diketahui, namun agaknya melibatkan peran lapisan mukus, lumen sel

epitel toraks, dan persambungan yang erat pada apeks sel-sel ini. Dalam

keadaan normal, sawar mukosa ini memungkinkan sedikit difusi balik ion

Hidrogen dari lumen ke dalam darah, walaupun terdapat selisih

konsentrasi yang besar (pH asam lambung 1,0 versus pH darah 7,4).

Destruksi sawar mukosa lambung

Aspirin, alkohol, garam empedu, dan zat-zat lain yang merusak

mukosa lambung mengubah permeabilitas sawar epitel sehingga

memungkinkan difusi balik asam hidroklorida yang mengakibatkan

kerusakan jaringan, terutama pembuluh darah. Histamin dikeluarkan,

merangsang sekresi asam dan pepsin lebih lanjut dan meningkatkan

permeablitas kapiler terhadap protein. Mukosa menjadi edema, dan

sejumlah besar protein plasma dapat hilang. Mukosa kapiler dapat rusak,

mengakibatkan terjadinya hemoragi interstisial dan pendarahan. Sawar

mukosa tidak dipengaruhi oleh penghambatan vagus atau atropin, tetapi

dufusi balik dihambat oleh gastrin.

Destruksi sawar mukosa lambung diduga merupakan faktor penting

dalam patogenesis ulkus peptikum. Telah diketahui bahwa mukosa

antrum lebih rentan terhadap difusi balik dibandingkan dengan fundus,

yang menjelaskan mengapa ulkus peptikum sering terletak di antrum.

Selain itu, kadar asam yang rendah dalam analisis lambung pada

penderita ulkus peptikum diduga disebabkan oleh meningkatnya difusi

balik, bukan disebabkan oleh produksi yang berkurang. Mekanisme

24

patogenesis mungkin juga penting pada penderita gastritik hemoragik akut

yang disebabkan oleh alkohol, aspirin , dan stres berat.

Daya tahan duodenum yang kuat terhadap ulkus peptikum diduga

akibat fungsi Kelenjar Brunner (kelenjar duodenum submukosa dalam

dinding usus) yang memproduksi sekret mukoid yang sangat alkali (pH 8)

dan kental, untuk menetralkan kimus asam. Penderita ulkus duodenum

sering mengalami sekresi asam berlebihhan, yang tampaknya merupakan

faktor patogenetik yang penting.

Selain untuk sawar mukosa dan epitel, daya tahan jaringan juga

bergantung pada banyaknya suplai darah dan cepatnya regenerasi sel

epitel (dalam keadaan normal berganti tiap 3 hari). Kegagalan mekanisme

ini juga berperan dalam patogenesis ulkus peptikum.

II.8 GEJALA KLINIS

Gejala klinik yang dapat ditemukan pada penderita ulkus peptikum:

Heartburn yang terkait dengan waktu makan dan pola makan

Perut kembung dan sering merasa kenyang

Produksi air liur yang berlebih untuk mengatasi produksi asam yang

berlebih

Mual dan muntah

Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan

Hematemesis yang dapat terjadi akibat ulkus yang menyebabkan

perdarahan atau karena rangsangan mukosa akibat muntah yang

terjadi terus-menerus

25

Melena, kotoran berbau busuk karena kotoran teroksidasi dengan

asam lambung

Peritonitis bila terjadi perforasi gaster ataupun duodenum

Asam lambung terbukti berperan dalam timbulnya ulkus. Pada ulkus

duodenum sering ditemukan hiperasiditas, namun pada ulkus lambung

jumlah asam lambung normal ataubahkan sedikitjumlah asam lambung.

Ini disebabkan oleh keseimbangan antara faktor agresif dan defensif.

Faktor agresif meliputi:

1. Faktor internal: asam lambung dan enzim pepsin.

2. Faktor eksternal: bahan iritan dari luar, infeksi bakteri Helicobacter

pylori.

Faktor defensif, meliputi:

1. Lapisan mukosa yang utuh

2. Regenerasi mukosa yang baik

3. Lapisan mukus yang melapisi lambung.

4. Sekresi bikarbonat oleh sel-sel lambung

5. Aliran darah mukosa yang adekuat

6. Prostaglandin

Terjadinya suatu peradangan diduga disebabkan oleh:

1. Meningkatnya faktor agresif

2. Menurunnya faktor defensif

3. Gabungan kedua faktor diatas yang terjadi bersamaan. (12)

26

Obat-obat yang digunakan untuk ulkus peptikum

Anti Mikroba:Amoksisillin

Komponen bismuthKlaritromisinMetroidazoltetrasiklin

Prostaglandin:Misoprostol

Penyekat reseptor H2 histamin:Simetidin

Komponen bismuthKlaritromisinMetronidazol

Tetrasiklin

Anti muskarinik:Hiosciam

Mepenzolatpirenzepin

Antasida:Aluminium hidroksida

Kalsium karbonatNatrium bikarbonat

Pelindung mukosa lambung:Bismuth koloidal

Sukralfat

II.9PENATALAKSANAAN

II.9.1 FARMAKOTERAPI

Pengobatan Akibat HP (Helycobacter pylori)

Tujuan utama terapi HP adalah sepenuhnya membasmi organisme

menggunakan antibiotik yang efektif dengan beberapa regimen terapi. 

Umumnya menggunakan terapi kombinasi, yaitu:

Regimen 2 obat: Klaritromisin + PPI / RBC (Ranitidin Bismuth Citrate),

atau Amoksisilin + PPI

Regimen 3 obat: 2 Antibiotik + PPI atau 2 Antibiotik + RBC

Regimen 4 obat: 2 Antibiotik + BSS (Bismuth Subsalisilat) + PPI / H2RA.

Pengobatan Akibat Induksi NSAID

Sasaran terapi adalah menghilangkan nyeri tukak, mengobati

ulkus, mencegah kekambuhan dan mengurangi komplikasi yang berkaitan

dengan tukak. Obat-obatan yang digunakan dalam terapi tukak peptik

27

Inhibitor pompa proton:1. Lansoprazole2. Omeprazole

yaitu H2RA, PPI, kelator dan senyawa kompleks, analog PG,

antimuskarinik, dan antimikroba.

1. Antagonis reseptor Histamin H2

Terapi menggunakan antagonis reseptor histamin H2

merupakan terapi yang digunakan untuk mengurangi sekresi asam

lambung berlebih. Mekanisme aksi obat golongan antagonis

reseptor histamin H2 yaitu dengan cara mem-blok kerja dari

histamin atau berkompetisi dengan histamin untuk berikatan

dengan reseptor H2 pada sel parietal sehingga mengurangi sekresi

asam lambung. Ada 4 antagonis reseptor histamin H2 yang sering

digunakan dalam pengobatan peptic ulcer disease yaitu cimetidine,

ranitidine, famotidine, dan nizatidine.

2. Penghambat Pompa Proton (PPI/Proton Pumb Inhibitor).

Golongan obat ini merupakan drug of choice dalam pengobatan

GERD. Inhibitor pompa proton (PPI) menghambat sekresi asam

lambung dengan menghambat sistem + / K + H enzim ATPase dalam

sel parietal lambung. Obat golongan ini digunakan dalam kasus-kasus

esofagitis berat dan pada pasien yang kondisinya tidak menanggapi

terapi antagonis reseptor H2. Pilihan termasuk omeprazole (Prilosec),

lansoprazole (Prevacid), rabeprazole (Aciphex), dan esomeprazole

(Nexium). PPI merupakan obat yang paling kuat yang tersedia untuk

mengobati GERD. Agen ini harus digunakan hanya ketika kondisi ini

telah didokumentasikan secara obyektif. Golongan obat ini bekerja

secara langsung pada pompa proton sel parietal dengan

28

mempengaruhi enzim H, K-ATPase yang dianggap tahap akhir

sebagai proses pembentukan asam lambung. Obat-obatan ini sangat

efektif dalam menghilangkan keluhan serta penyembuhan

lesiesofagus, bahkan pada esofagitis erosif derajat berat serta yang

refrakter dengan golongan antagonist reseptor H2.

Omeprazole (Prilosec) Omeprazole digunakan untuk sampai 4

minggu untuk mengobati dan meringankan gejala ulkus duodenum

aktif. Saya dapat digunakan hingga 8 minggu untuk mengobati semua

nilai esofagitis erosif.

Lansoprazole (Prevacid) Lansoprazole menghambat sekresi asam

lambung. Hal ini digunakan hingga 8 minggu untuk mengobati semua

nilai esofagitis erosif.

Rabeprazole (Aciphex)  Rabeprazole adalah untuk jangka pendek (4

– untuk 8-minggu) dan bantuan pengobatan GERD erosif atau ulseratif

gejala. Pada pasien yang tidak sembuh setelah 8 minggu,

pertimbangkan kursus 8-minggu tambahan.

Esomeprazole (Nexium)  Esomeprazole adalah S-isomer dari

omeprazol. Menghambat sekresi asam lambung dengan menghambat

sistem + / K +-ATPase H enzim pada permukaan sekresi sel parietal

lambung.

Pantoprazole (Protonix)  Pantoprazole menekan sekresi asam

lambung dengan secara khusus menghambat + / K +-ATPase H

sistem enzim pada permukaan sekresi sel parietal lambung.

29

Penggunaan persiapan intravena hanya telah dipelajari untuk

penggunaan jangka pendek (yaitu, 7-10 d).

3. Pelindung mukosa lambung

Sukralfat merupakan obatlain untuk tukak lambung dan usus.

Mekanisme kerjanya melindungi mukosa dari serangan pepsin asam.

Senyawa ini merupakan kompleks alumunium hidroksida dan sukrosa

sulfat.

4. Analog Prostaglandin

Misoprostol merupakan suatu analog PG sintetik yang memiliki sifat

antisekresi dan proteksi, mempercepat penyembuhan tukak lambung

dan duodenum. Senyawa ini dapat mencegah terjadinya tukak karena

NSAID. Penggunaanya sesuai untuk pasien lemah atau lanjut usia,

dimana penggunaan NSAID tidak dapat dihentikan.

5. Antimuskarinik

ACh dapat mempengaruhi pelepasan histamin di sel parietal sehingga

meningkatkan sekresi asam lambung. Pirenzepin adalah suatu obat

antimuskarinik yang selektif yang telah digunakan untuk mengobati

tukak lambunng dan tukak duodenum. Pirenzepin akan menghambat

aktivitas asetilkolin yakni menghambat meningkatkan sekresi asam

lambung.

6. Antimikroba

Amoksisilin

30

Amoksisilin merupakan bakterisid turunan penisilin yang memiliki efek

spektrum luas. Mekanisme kerjanya yakni menghambat sintesis dinding

sel bakteri. Sintesa dinding sel terganggu sehingga dinding sel yang

terbentuk kurang sempurna dan tidak tahan terhadap tekanan osmotik

dari plasma (dalam sel) sehingga akibatnya sel pecah dan bakteri akan

mati.

Tetrasiklin

Tetrasiklin merupakan bakteriotatik yang bekerja menghambat sintesa

protein dengan berikatan pada ribosomal subunit 30S sehingga

menghambat ikatan aminoasil-tRNA ke sisi A pada kompleks

ribosomal. Hambatan ikatan ini menyebabkan hambatan sintesis ikatan

peptida.

Klaritromisin

Klaritromisin merupakam antibiotik golongan makrolida. Mekanisme

kerjanya menghambat sintesa protein pada subunit 50S ribosom.

Metronidazol

Metronidazol merupakan antimikroba yang memiliki aktivitas yang

sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Mekanisme

kerjanya yakni berinteraksi dengan DNA bakteri menyebabkan

perubahan struktur heliks DNA dan putusnya rantai sehingga sintesa

protein dihambat dan mengakibatkan kematian sel.

7. Antasida

31

Antasid mengurangi gejala, mempercepat penyembuhan dan

mengurangi jumlah angkakekambuhan dari ulkus. Sebagian besar

antasid bisa diperoleh tanpa resep dokter.Kemampuanantasid dalam

menetralisir asam lambung bervariasi berdasarkan jumlah antasid

yangdiminum, penderita dan waktu yang berlainan pada penderita yang

sama. Pemilihan antasid biasanya berdasarkan kepada rasa, efek

terhadap saluran pencernaan, harga danefektivitasnya. Tablet mungkin

lebih disukai, tetapi tidak seefektif obat sirup

Antasid yang dapat diserap.

Obat ini dengan segera akan menetralkan seluruh asam

lambung. Yang paling kuat adalah natrium bikarbonat dan kalsium

karbonat, yang efeknyadirasakan segera setelah obat diminum. Obat ini

diserap oleh aliran darah, sehingga pemakaian terus menerus bisa

menyebabkan perubahan dalam keseimbangan asam-basa darahdan

menyebabkan terjadinya alkalosis (sindroma alkali-susu). Karena itu

obat ini biasanyatidak digunakan dalam jumlah besar selama lebih dari

beberapa hari.

Antasid yang tidak dapat diserap.

Obat ini lebih disukai karena efek sampingnya lebihsedikit, tidak

menyebabkan alkalosis. Obat ini berikatan dengan asam lambung

membentuk  bahan yang bertahan di dalam lambung, mengurangi

aktivitas cairan-cairan pencernaan danmengurangi gejala ulkus tanpa

menyebabkan alkalosis. Tetapi antasid ini mempengaruhi penyerapan

obat lainnya (misalnya tetracycllin, digoxin, zat besi) ke dalam darah.

32

Alumunium Hidroksida.

Merupakan antasid yang relatif aman dan banyak digunakan.

Tetapi alumunium dapat berikatan dengan fosfat di dalam saluran

pencernaan, sehingga mengurangikadar fosfat darah dan

mengakibatkan hilangnya nafsu makan dan lemas. Resiko

timbulnyaefek samping ini lebih besar pada penderita yang juga

alkoholik dan penderita penyakit ginjal(termasuk yang menjalani

hemodialisa). Obat ini juga bisa menyebabkan sembelit. (6)

II.9.2 NON-FARMOKOTERAPI

Pasien dengan penyakit ulkus peptikum harus mengurangi stress

fisik, merokok, dan penggunaan obat-obatan anti-inflamasi non-selektif

(NSAIDs) termasuk aspirin. Meski tak ada “diet anti-ulkus”, pasien harus

menghindari konsumsi makanan-makanan dan minuman (misalnya,

makanan pedas, kafein, dan alkohol) yang dapat menyebabkan dispepsia

atau yang dapat menimbulkan gejala ulkus. Jika dimungkinkan, media

alternatif seperti acetaminophen, nonasetil salisilat (mis. Salsalate), atau

inhibitor COX-2 dapat digunakan sebagai pereda nyeri.

Pilihan operasi untuk penyakit ulkus peptikum jarang dilakukan hari

ini karena manajemen medis sangat seperti pemberantasan HP dan

penggunanaan inhibitor asam kuat. Namun subset dari pasien mungkin

memerlukan operasi darurat untuk pendarahan, perforasi, atau obstruksi.

Dulu, prosedur pembedahan dilakukan untuk kegagalan perawatan medis

dan termasuk vagotomi dengan pyroplasty atau vagotomi dengan

33

antrektomi. Vagotomi menghambat stimulasi vagus pada asam lambung.

Vagotomi tidaklah diperlukan ketika antrektomi dilakukan pada

penatalaksanaan ulkus lambung. Efek pasca operasi yang karena

prosedur ini meliputi diare pasca-vagotomi, sindrom dumping, anemia,

dan kekambuhan ulkus.

Gambar. Algoritma; Panduan Untuk Evaluasi Dan Penatalaksanaan

Kepada Pasien Yang Menderita Gejala-Gejala Seperti COX-2, GERD, HP,

H2RA, H2-Receptor Antagonist, PPI, NSAID, & NUD.

BAB III

34

PENUTUP

III.1 KESIMPULAN

Lambung atau ventrikulus berupa suatu kantong yang terletak di

bawah diafragma yang berbentuk huruf J. Fungsi lambung secara umum

adalah tempat dimana makanan dicerna dan sejumlah kecil sari-sari

makanan diserap. Lambung dapat dibagi menjadi tiga daerah, yaitu

daerah cardia, fundus dan pylorus.Dinding lambung tersusun menjadi

empat lapisan, yakni mukosa, submukosa, muscularis, dan serosa.

Kelenjar lambung meproduksi cairan lambung, yang mengandung

pepsinogen, HCl, serta mucus. Sel-sel Chief mensekresi pepsinogen,

yang berubah menjadi enzim pepsin ketika terpapar oleh Asam

Hidroklorida (HCl) yang di sekresi oleh sel-sel Parietal.

Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa

lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel.

Etiologi penyakit ulkus peptikum, yaitu riwayat keluarga dengan

ulkus peptikum, infeksi bakteri H. pylori, obat-obatan (OAINS), asam

lambung dan pepsin,tumor (kanker, lymphoma), perokok berat, pengguna

alkohol, dan stres fisiologik.

Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena

jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam atau berkenaan dengan

penurunan pertahanan normal dari mukosa.

Mekanisme klinis terjadinya ulkus peptikum lambung pencernaan

(asam hidroklorida dan pepsin). Erosi yang terjadi berkaitan dengan

35

peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, yaitu nyeri, pirosis,

muntah, konstipasi dan pendarahan.

Penatalaksanaan ulkus peptikum dapat dilakukan secara medis

(seperti antasida, Sucralfate, Antagonis H2, Omeprazole dan

Iansoprazole, Antibiotik, Misoprostol), non medis, dan intervensi bedah.

III.2 SARAN

Kami berharap presentasi dari kasus ulkus petikum ini dapat

mengalami penurunan dengan bersama-sama menjaga kesehatan

lambung dan mengetahui gejala-gaejala penyakit lambung khususnya

pada penyakit ulkus peptikum sehingga apabila kita merasakan gejalanya

maka kita dapatmelakukan penaganan/pengobatan secepatnya dan

jangan menganggap sepele. Oleh karena itu, pengetahuan tentang

kesehatan sangat dibutuhkan. Pengetahuan ini bisa didapatkan melalui

pembuatan makalah, penyuluhan kesehatan, bahkan dalam dunia maya.

Jadi, janganlah malas untuk berbagi dan mencari ilmu itu.

DAFTAR PUSTAKA

36

1. Physiology Human and Mechanism of Body Function. The Mcgraw-Hill.2001.

2. Mycek,Mary.2001.FarmakologiUlasanBergambar.Jakarta:Widya Medika

3. Corwin,Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi Ed.3.2000. Jakarta: EGC

4. Logan, Robert P.H.2002.ABC of the Upper Gastrointestinal TractBMJ Books : Navarra, Spanyol.

5. Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. 205. Patofisiologi. Jakarta: EGC

6. Robbins dan Kumar. 1995. Patologi II Ed. 4. Jakarta: EGC

7. Sukandar, Elin Yulinah et al. 2009. Iso Farmakoterapi. Jakarta: PT. ISFI

8. T.JosephDiPiro,L.Robert Talbert, Gary Yee.2008. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach Seventh Edition. McGraw-Hill eBooks.

9. Valerie C. Scanlon.2007. Essentials of anatomy and physiology. America: United States of America.

10. Sukandar, Elin Yulinah. IsoFarmakoterapi.Jakarta :PT ISFI

11. Donald C. Rizzo.2001.Delmar’s Fundamental Anatomy and Physiology. the United States of America.

12. Burnner & Suddrath. 1997. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.

13. Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik. Buku kedokteran EGC.

14. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drug gastropathy. Gastroenterology.

37