ulceres de jambe: causes, physiopathologie et diagnostic dr audrey petit-mitschler service de...
TRANSCRIPT
ULCERES DE JAMBE:causes, physiopathologie
et diagnostic
Dr Audrey PETIT-MITSCHLERService de dermatologie, COLMAR
PLAN DEFINITIONS / GENERALITES CAUSES PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC CLINIQUE
– Ulcères veineux (et hydrostatiques)– Ulcères artériels– Ulcères mixtes (artériel et veineux)– Ulcères artériolaires (angiodermite nécrotique)
COMPLICATIONS EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENT
DEFINITIONS / GENERALITES
Ulcère de jambe (UDJ):
• perte de substance cutanée (épidermique et dermique)
• chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois
• située sous le genou (1/3 distal le + souvent)
DEFINITIONS / GENERALITES
Important problème de santé publique:
- complications, hospitalisations- charge de travail des soignants- confort du malade- coût ++++
1 à 2 % de la population générale90 % des patients ont + de 60 ans 10 000 euros / plaie
CAUSES
Causes vasculaires +++++
– Insuffisance veineuse chronique: 60-70 %
ulcère veineux
– Artériopathie: 10 % ulcère artériel
– Mixte: 20 % ulcère mixte
– Artériolaire:
ulcère par angiodermite nécrotique
CAUSES
A part :
– plaies neuropathiques pieds
plaies du pied diabétique
– ulcères de pression = Escarres
CAUSES
Autres causes (1)
– Traumatismes:
• Physiques
• Chimiques
• Thermiques (brûlures)
– Lymphœdèmes, œdèmes majeurs (cardiaques)
CAUSES
Autres causes (2)– Infectieuses (érysipèle, echtyma,
ostéomyélite, pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…)
– Dermatologiques (pyoderma gangrenosum, maladies bulleuses, radiodermite…)
– Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome, sarcomes, métastases)
CAUSES
Autres causes (3) rares– Hématologiques (hypercoagulabilité,
syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques)
– Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse)
– Divers (médicaments, goutte, calcinoses…)
– Pathomimie
PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux
Altération du réseau veineux et/ouDysfonctionnement pompe articulaire / musculaire
Stase veineuse / Hyperpression veineuse
Œdème / Dégâts dans la microcirculation
Ulcération
PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux
1) Altération du réseau veineux superficiel insuffisance veineuse superficielle :– varices essentielles– 2ndaire à insuffisance veineuse profonde
PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux
2) Altération réseau veineux profond insuffisance veineuse profonde :– maladie post-phlébitique
– insuffisance valvulaire profonde primitive
obstruction (par la thrombose)
reflux(destruction valvulaire)
PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux
Les varices ne sont donc qu’une cause d’ulcère veineux: « ulcère variqueux »
Ce terme ne s’applique pas à l’ulcère post-thrombotique.
Ne plus employer le terme d’«ulcère variqueux » avant de connaître
l’origine précise de la plaie.
PHYSIOPATHOLOGIEulcère artérielPlaque d’athérome
Réduction de la lumière artérielle
Réduction du flux sanguin
Thrombose
Ischémie
Nécrose
Ulcération
DIAGNOSTICulcère veineux
1) Caractéristiques de l’ulcère veineux:
– Malléolaire (interne ou externe)– Indolore– Superficiel– Suintant– Bords irréguliers / en pente douce
ulcère veineux circonférentiel
DIAGNOSTICulcère veineux
2) Terrain:– Femme > homme– Antécédents de phlébite / varices
3) Signes d’insuffisance veineuse:– Varices / varicosités– Œdème (vespéral) des membres inférieurs– Dermite ocre: tâches brunes (parfois
confluantes en nappes)– Dermite de stase (« eczéma variqueux »)
…/…
DIAGNOSTIC - ulcère veineux
– Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n’est pas un érysipèle !)
quand étendue → « guêtre scléreuse »
…/…
DIAGNOSTICulcère veineux
– Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s’ulcérer (douleurs +++)
DIAGNOSTICulcère veineux
– Papillomatose cutanée: aspect verruqueux
DIAGNOSTICulcère hydrostatique
Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable
Causes:– sédentarité : position assise jambes
pendantes prolongée, marche à « petits pas »– dysfonctionnement
• pompe articulaire (cheville): ankylose• pompe musculaire (mollet): pathologies
neuro-musculaires
DIAGNOSTICulcère artériel
1) Facteurs de risque d’artériopathie des membres inférieurs:
– tabagisme ++
– hypercholestérolémie
– hypertension artérielle (HTA)
– diabète
DIAGNOSTICulcère artériel
2) Caractéristiques de l’ulcère artériel :– siège: pied (bords latéraux ou dos)
jambe (face antérieure)
en regard tendon d’Achille– douloureux +++ (sauf si neuropathie)– creusant: mise à nu des tendons, de
l’aponévrose voire de l’os– peu exsudatif– bords abrupts, cyanosés
DIAGNOSTICulcère artériel
3) Signes cliniques d’artérite:
– Abolition des pouls périphériques
– Claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, disparaissant au repos, et réapparaissant si on reprend la marche, toujours après une même distance parcourue)
– Douleurs de décubitus (mollet, pied, orteils), soulagées par la position jambes pendantes
– Extrémités froides
DIAGNOSTICulcère artériel
– Érythro-cyanose du pied, pâleur à la surélévation
– Recoloration lente après pression de la pulpe des orteils (TRC > 3 sec)
– Dépilation du membre, altérations unguéales
DIAGNOSTICulcère mixte
Composante artérielle et veineuse
A le plus souvent les caractéristiques d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l’ulcère veineux
DIAGNOSTIC: ulcère par angiodermite nécrotique
Physiopathologie mal connue:atteinte des petits vaisseaux
Terrain typique: – femme > 60 ans– hypertendue et/ou diabétique
Souvent post-traumatique (moitié des cas)
Suspendu sur la face antéro-externe d’une jambe
ulcère par angiodermite nécrotique
Aspect clinique:– plaie nécrotique
superficielle extensive
– bordure livedoïde
– douloureuse +++
ulcère par angiodermite nécrotique
Traitement:
greffer rapidement, pour stopper le processus inflammatoire et les douleurs
COMPLICATIONS• Surinfection
– locale: souvent à pyocyanique– loco-régionale: érysipèle (streptocoque),
ostéo-articulaire (pied diabétique)
– générale: septicémie, tétanos
• Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements
• Douleurs• Baisse de l’autonomie, voire grabatisation
• Cancérisation de l’ulcère
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1) Bilan étiologique
– écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau
veineux superficiel et/ou profond
– doppler artériel des MI, avec mesures des pressions de perfusion (IPS)
dépiste sténoses / thromboses artérielles évalue leur compensation distale ou non
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Si à l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle:– artériographie des MI (en vue d’une
éventuelle revascularisation chirurgicale)
– recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires)
– recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
2) Bilan nutritionnel– glycémie– protidémie, albuminémie– NFS, fer, ferritininémie– parfois calcul des ingestats (diététicienne)
3) Si suspicion d’infection ostéo-articulaire– Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS– Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM
TRAITEMENT
Essentiel du ttt = traitement étiologique
TRAITER LA CAUSE DE l’ULCERE +++
Les soins locaux sont accessoires
Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l’ulcère n’est pas maîtrisée
TRAITEMENT
Traitement étiologique
1) Ulcère veineux:
– compression veineuse + + +– repos au lit 2 X/jour, proscrire position
assise jambes pendantes, marcher + +
Éduquer malade et son entourage +++
– cure chirurgicale de varices, sclérothérapie
TRAITEMENT
– kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose), rééducation d’une pathologie neuro-musculaire
– Éviter la chaleur
– les phébotoniques n’ont pas d’intérêt dans l’UDJ
TRAITEMENT
2) Ulcère artériel:– revascularisation + + + : chirurgicale
(pontage) ou par radiologie interventionnelle (angioplastie)
possible si atteinte proximale– sympathectomie– médicaments:
• vasodilatateurs (fonzylane)• anti-agrégants plaquettaires (kardégic,
plavix)
TRAITEMENT
– contrôle des facteurs de risque:
• ARRET DU TABAC
• contrôle du diabète
• traitement hypercholestérolémie, HTA
– éviter qu’une hydrostase aggrave l’ulcère (position assise jambes pendantes)
– garder les pieds au chaud
TRAITEMENT
3) Dans tous les cas:
– Marcher régulièrement
– Alimentation riche en protéines, fruits&légumes
– Lutter contre le surpoids
(limiter sucres et graisses)
– Eviter les traumatismes
– Vérifier VAT
TRAITEMENT
Les soins locauxtoute plaie chronique est colonisée de façon normale par une flore polymicrobienne
cette colonisation n’est pas nuisible à la cicatrisation (au contraire)
surinfection rare (prolifération excessive d’un germe en particulier)
pas de prélèvements bactériologiques (indications rares et précises)
TRAITEMENT
Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile)
Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation)
Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine argentique=flammazine, métronidazole)
TRAITEMENT
Le choix du pansement dépend:– de la couleur de la plaie– de l’importance des exsudats
(L’humidité est nécessaire à la cicatrisation mais ne doit pas être excessive)
La couleur de la plaie reflète sa phase de cicatrisation:– Détersion: NOIRE (nécrose) ou JAUNE (fibrine)
– Bourgeonnement: ROUGE (bourgeons)
– Epidermisation: ROSE (peau)
TRAITEMENT• Importance de la détersion mécanique:
– Si ulcère fibrino-nécrotique– Si indolore ou prémédication antalgique
efficace
• Déconseillée voire contre-indiquée si :– Artérite des MI– Angiodermite nécrotique (aggravation)
• BUT: raccourcir la phase de détersion :– Diminution risque infectieux– Accélération cicatrisation
Détersion contre-indiquée !
TRAITEMENT
Suivi: si l’UDJ stagne ou évolue mal:
S’interroger sur la bonne compréhension du traitement par le malade, et sur l’observance (compression veineuse)
Rechercher un facteur empêchant la cicatrisation (hydrostase, dénutrition, infection, cancérisation)
remettre en cause le diagnostic étiologique (penser aux causes rares)
CONCLUSION
UDJ le + fréquent = UDJ veineux
essentiel du ttt = compression veineuse
+ repos au lit 2 X/jour et marche
pas de pansement miracle
PRISE EN CHARGE GLOBALE
ULCERES DE JAMBE
REPOS
Hygiène de vie