Ulcera Necrosada lcera de cuarto grado, esta es la ms grave de las lceras porque la piel est negra, clara necrosis, y alcanza al msculo, al hueso e incluso vasos y nervios Plena lesin de todo el grosor de la piel con destruccin masiva, necrosis tisular o dao en el msculo, hueso o elementos de sostn. Las lesiones de estadio IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

De qu hablamos? Las lceras por presin (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en tejidos blandos sometidos a compresin entre las prominencias seas del propio paciente y una superficie externa. Se producen como consecuencia de la presin (fuerza perpendicular a la piel que produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo, necrosis) y de la friccin (fuerza tangencial producida por roces o movimientos). Las zonas de localizacin mas frecuentes son la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas. Cules son los factores de riesgo? Los factores que contribuyen a la produccin de lceras y que pueden agruparse en cinco grandes grupos. Fisiopatolgicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud: Lesiones cutneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad. Trastorno en el transporte de oxgeno: trastornos vasculares perifricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares,... Deficiencias nutricionales [C] (por defecto o por exceso): delgadez, desnutricin, obesidad, hipoproteinemia, deshidratacin,.... Trastornos inmunolgicos: cncer, infeccin,... Alteracin del estado de conciencia [C]: estupor, confusin, coma,... Deficiencias motoras: paresia, parlisis,... Deficiencias sensoriales: perdida de la sensacin dolorosa,... Alteracin de la eliminacin (urinaria/intestinal) Derivados del tratamiento: Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas teraputicas. Tratamientos o frmacos inmunosupresores Sondajes Situacionales:

Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes con menos de 20 movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras [B] Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la cama por s mismos. Por efecto del roce tanto de la ropa [C] como de otros objetos. Del desarrollo: Nios o lactantes: rash del paal. Ancianos: paales, alteraciones trficas de la piel. Derivados del entorno: Falta de educacin sanitaria. Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios Cmo prevenirlas? Un bajo ndice de aparicin de lceras por presin es sinnimo de buen trabajo del equipo de atencin primaria, pero en su prevencin y tratamiento deben estar implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los cuales se deber prestar todo nuestro apoyo y enseanza adecuada de las tcnicas a aplicar. Cualquier persona en riesgo deber ser valorada para establecer el estado de integridad cutnea en toda su superficie corporal. Esta valoracin deber hacerse sistemticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto [C] Se estima que hasta el 95% de las lceras por presin son evitables, lo cual refuerza la necesidad de la actuacin preventiva como prioridad principal ms que centrarse solamente en el tratamiento de las lceras establecidas. Valoracin psicosocial: Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente [C]. Implicar al paciente y cuidadores en la planificacin y ejecucin de los cuidados. Valorar la motivacin y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado [C] Es pertinente la intervencin del trabajador social en aquellas situaciones en que se encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con falta de recursos socio-sanitarios. Instrumentos que pueden ayudarnos a conocer el sistema familiar: Mtodo de los crculos o eco-mapa. Genograma. Cuestionario de apoyo social funcional Duke-Unk. ndice de ajuste psicosocial. Cuestionario de funcin familiar apgar-familiar. Recursos: Prestaciones econmicas (de la seguridad social, de los servicios sociales...)

Ayudas tcnicas (prtesis, reformas en la vivienda...) Programas de ayuda a domicilio Voluntariado social Grupos de autoayuda y ayuda mutua Medidas de proteccin al trabajador destinadas a conciliar el cuidado laboral y el trabajo Recursos consistentes en la internacin del paciente ya sea parcial, transitoria o definitiva. Actividades preventivas: Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atencin Domiciliaria de su centro de salud de Atencin Primaria El programa deber cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia, prevencin, promocin y rehabilitacin de la salud para conseguir el mayor grado de independencia del paciente, la potenciacin del autocuidado, la educacin del cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un plan de cuidados escrito y personalizado de prevencin con abordaje integral que valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratacin del paciente. Valoracin inicial del estado de la piel: Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceracin, fragilidad, temperatura e induracin, sensacin de picor o dolor [C] y prominencias seas (sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesin. Cuidados Generales: La prevencin debe iniciarse en todo paciente que se considere con riesgo, pero sobre todo ante la observacin de eritema no blanqueante [B] mediante sistemas de alivio de la presin, 2 productos protectores de la piel tipo cidos grasos hiperoxigenados y apsitos hidrocelulares [A] Cambios posturales frecuentes, cada dos horas [B] y si est sentado recolocarlo cada hora [C] Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de aparicin de UPP [B] Prevenir la friccin y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutricin y deshidratacin) Estimular la actividad y el movimiento del paciente [B] Las superficies de alivio de la presin disminuyen la incidencia de aparicin de UPP [A] como almohadones, cojines... Apsitos de espuma de poliuretano en los tobillos [C] que han demostrado mayor eficacia que el uso de vendajes almohadillados. Apsitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma especfica para taln, [C] adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas de oxgeno... Colchones de espuma de alta especificacin o colchn de aire alternante [B] Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes [C] No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias seas [B] Valoracin Nutricional Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos individuales del paciente o su condicin de saludi (B) y estimular la ingesta de lquidosii. La dieta del paciente con UPP deber garantizar el aporte como mnimo [B]: o Aporte hdrico de 30 cc Agua/da x Kg de peso o Caloras 30-35 Kcal x Kg de peso/da.

Protenas: 1,2 -1,5 Kg/da (pudiendo ser necesario el aumento hasta un mximo de 2 gr/kg.peso/da) [A] o Minerales: Zinc, hierro y cobre o Vitaminas: A, B, C, cido flico y Zn (220mg/da) [C] En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutricin enteral oral para evitar situaciones carenciales [B] Valorar desnutricin: una prdida de peso de ms del 5% en 30 das o ms del 10% en los 180 das previos. Diagnosticar: linfocitos