LAPORAN KASUS UJIANSEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN F 20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing :

dr. Maria Rini I, Sp. KJ

Disusun Oleh :Elita RahmiG99131004KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWARUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2014

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama: Sdr. EJenis Kelamin: Laki-laki

Usia: 23 tahunPekerjaan: Buruh BangunanAgama: IslamAlamat: PonorogoPendidikan: SMPSuku : JawaTanggal Pemeriksaan: 2 Desember 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien (autoanamnesis) di bangsal Arjuna RSJD Surakarta.A. Keluhan Utama

Pasien mengamuk dan memukul orang tanpa sebabB. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis :

Pasien diperiksa tanggal 2 November 2014 dibangsal Arjuna RSJD Surakarta. Pasien berambut cepak, saat dilakukan wawancana pasien sedang duduk di bangsal menggunakan pakaian berwarna biru dan celana panjang berwarna biru, perawatan diri cukup, penampilan tampak sesuai usia. Pasien memperkenalkan diri sebagai Sdr. E, usia 23 tahun dan tinggal di Ponorogo. Pasien mampu menjawab pertanyaan dengan volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas. Pasien mengatakan bahwa dirinya masuk RSJD Surakarta karena mengamuk. Saat ditanya perasaan hari ini, pasien mengatakan bahwa perasaannya bingung namun pasien tidak dapat mendiskripsikan kenapa pasien bingung. Pasien mengatakan sering didatangi nenek nenek yang disebutnya mak lampir dan kadang diajak berbicara.

Saat berbincang bincang pasien sempat mengatakan bahwa nenek tersebut pernah merasuki tubuhnya. Dan saat ditanya nenek itu datang dengan tujuan apa pasien mengatakan nenek tersebut datang untuk mengunjungi nya. Nenek tersebut sering meyuruhnya untuk memukuli orang.C. Riwayat Gangguan sebelumnya

1. Riwayat psikiatri sebelumnya : Pasien pernah masuk RSJD Surakarta kurang lebih 1 tahun yang lalu karena sering marah-marah dan membanting barang-barang yang ada di rumahnya.2. Riwayat Gangguan medik

Trauma Kepala: (+) 10 tahun yang lalu saat membetulkan genteng Kejang

: disangkal

Asma

: disangkal

Alergi

: disangkal

Infeksi

: disangkal

3. Riwayat Penyalahgunaan Obat

Riwayat merokok:(+) sejak umur 13 tahun, 2-3 batang sehari Riwayat alkohol: (+) waktu kecil pasien lupa umur berapa Riwayat konsumsi narkoba: disangkalD. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Tidak dapat digali2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Tidak dapat digali3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Tidak dapat digali4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Tidak dapat digali5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai tukang kuli bangunanb. Riwayat Perkawinan

Belum menikahc. Riwayat Pendidikan

Pasien tamat SMPd. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, tidak rajin beribadah e. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukumg. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah bersama ayah pasien, serta 2 adik perempuan pasien.E. Riwayat KeluargaKet.:

: laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: pasien dengan gangguan jiwa

: tinggal serumah

Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwa. III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi umum

1. Penampilan

Pasien adalah laki-laki berusia 23 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup.2. Kesadaran

Kuantitatif

: Compos Mentis, GCS: E4V5M6Kualitatif

: Berubah

3. Perilaku dan aktivitas psikomotorNormoaktif4. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan spontan. Volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas.5. Sikap terhadap pemeriksa

kooperatif, kontak mata adekuat. B. Alam Perasaan

1. Mood : senang2. Afek : menyempit3. Keserasian : tidak serasi4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf Pendidikan : SMP2. Daya Konsentrasi : Baik3. Orientasi

Waktu

: Baik

Tempat: Baik

Perorangan: Baik

4. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang: Baik. Daya ingat jangka pendek: Baik. Daya ingat segera: Baik 5. Pikiran Abstrak

Baik, pasien mengerti persamaan apel dan jeruk.6. Kemampuan menolong dirinya sendiriBaik, pasien dapat mandi, makan, minum, dan berpakaian tanpa bantuan orang lain.D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi visual :(+) Ada Halusinasi auditorik :(+) Ada

2. Ilusi :(-) Tidak ada

3. Depersonalisasi :(-) Tidak ada4. Derealisasi:(-) Tidak adaE. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non Realistik2. Arus Pikir

: a. Produktifitas: Koherenb. Kontinuitas: Jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan.3. Isi Pikiran

: Waham (+) dipengaruhi oleh nenek

Though of insertionF. Pengendalian impuls

TergangguG. Daya nilai

1. Daya nilai sosial: Baik2. Penilaian realita: Terganggu

H. Tilikan

Derajat III. Taraf Kepercayaan

Dapat dipercayaIV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Status Interna

Keadaan Umum : Baik

Tanda Vital

: TD 110/70 mm/Hg

Nadi 86 x/m

RR 18 x/m

T036,40 C

Mata

: dalam batas normalThorase

: Cor dan Pulmo dalam batas normalAbdomen

: dalam batas normalEkstremitas

: dalam batas normalGastrointestinal: dalam batas normalUrogenital

: dalam batas normalGangguan khusus: tidak ditemukan B. Status Neurologis

1. Nn. Craniales

: dalam batas normal2. Meningeal sign

: -

3. gejala peningkatan TIK: -

4. mata: pupil bulat sentral isokor,

Reflex cahaya +/+, reflex kornea +/+5. Motorik

1. Tonus

: normotonus

2. Turgor kulit

: < 2 detik / baik

3. Koordinasi

: DBN

4. Reflek fisiologis:

reflek patologis

I. Sensibilitas

: normoestesi

II. Susunan fungsi vegetative

: Tidak ada kelainanIII. Fungsi luhur

: Tidak ada kelainanIV. Gangguan khusus

: Tidak ada kelainan V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah laki laki 23 tahun dibawa ke RSJD Surakarta karena sering marah marah dan memukul orangtanpa sebabDari pemeriksaan status mental didapatkan arus pikir flight of idea, isi pikir berupa waham yang dipengaruhi oleh nenek yang sering mendatanginya, tought of insertion. Gangguan persepsi visual (+) auditorik (+). Bentuk pikir non realistik, pengendalian impuls terganggu. Tilikan derajat II.

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSJD Surakarta namun pasien tidak kontrol dan minum obat.V. EVALUASI MULTIAXIALAxis IPada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan yang menjurus pada kelainan di otak. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F.0) dapat disingkirkan.Pada anamnesis tidak ditemukan riwayat konsumsi NAPZA ataupun alkohol sehingga pasien bukan menderita gangguan akibat zat psikoadiktif/alkohol (F.1)

Dalam auto anamnesis didapatkan adanya gangguan dalam menilai realita yang ditandai dengan adanya halusinasi visual dan auditorik yang mendengar orang yang bercakap cakap dan menjelek jelekkan pasien. Waham dipengaruhi oleh perempuan berwujud nenek dan thought of insertion dimana pasien merasa dirinya dirasuki oleh nenek tersebut. Dan gejala yang dialami pasien telah diderita kurang lebih 3 tahun yang lalu. Dari data tersebut dapat disimpulkan pasien menderita skizofrenia paranoid (F20.0)Axis II

Belum ada diagnosisAxis III

Berdasarkan status interna dan neurologis, tidak didapatkan adanya kelainan.Axis IV

Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien adalah primary support group dan putus obatAxis V

GAF 60-51VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci 2. F 22.0 Gangguan Waham MenetapVII. DAFTAR MASALAH

Gangguan organik (-) Psikologi :

1. Gangguan kesadaran kualitatif

2. Gangguan persepsi

3. Gangguan isi dan bentuk pikir4. Gangguan impuls

5. Tilikan derajat II

VIII. TERAPI

a. Psikofarmaka

Haloperidol 3x5 mg b. Psikoterapi

1. Terhadap pasien

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat diberi pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping

b. memotivasi pasien agar rajin minum obat dan rutin kontrol.

c. Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap

2. Terhadap keluarga

a. Memberi penjelasan dan pengertian pada keluarga mengenai gangguan yang diderita pasien

b. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien dengan cara mengantar kontrol rtin dan mengingatkan minum obat.IX. PROGNOSIS -qua ad vitam

: bonam

qua ad sanam

: dubia ad bonam qua ad fungsionam: dubia ad bonam- -

- -

+ +

+ +

7