T.C.

Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar

Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

1. Üroloji Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Uğur Kuyumcuoğlu

MULT ĐPL SKLEROZLU HASTALARDA ÜR ĐNER SEMPTOM

SORGULAMALARI VE ÜROD ĐNAM ĐK BULGULARIN

HASTALIKLA ĐLGĐLĐ PARAMETRELER VE YA ŞAM

KAL ĐTESĐ ĐLE ĐLĐŞKĐSĐ

UZMANLIK TEZĐ

Dr. Uğur YÜCETAŞ

ĐSTANBUL - 2008

ÖNSÖZ

Asistanlık hayatım boyunca daima büyük bir hoşgörü ve özveri ile tüm tıbbi birikim

ve sanatını öğretmeye çalışan, asistanı olmaktan gurur duyduğum hocam ve klinik şefim sayın

Doç. Dr. Uğur KUYUMCUOĞLU’ na, eğitimime önemli katkıları olan, hiçbir zaman

desteklerini esirgemeyen klinik şef yardımcısı hocam sayın Op. Dr. Aydın ÖZGÜL’ e, klinik

başasistanlarım sayın Op. Dr. Bilal ERYILDIRIM ve Op. Dr. Gökhan FAYDACI’ ya, klinik

uzmanlarım sayın Op. Dr. Osman METĐN, Op. Dr. Erkan ERBAY, Op. Dr. Mücahit

KORUR ve Op. Dr. Çağatay TOSUN’ a, asistanlığım boyunca sorumluluğu ve pek çok

bilgiyi paylaştığım asistan arkadaşlarıma, tezimin hazırlanmasının bütün aşamalarında büyük

bir özveri ile bana yardımcı olan ve her zaman desteğini hissettiğim klinik şef yardımcısı

sayın Op. Dr. Fatih TARHAN’ a, yine bu tezin oluşumunda önemli rolleri olan hastanemiz

Nöroloji klinik şefi sayın Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ’ ye ve asistanlarına, bu günlere

gelmemde büyük pay sahibi olan sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.

Dr.Uğur YÜCETAŞ

ĐÇĐNDEKĐLER

GĐRĐŞ ......................................................................................................................................... 1

GENEL BĐLGĐLER.................................................................................................................... 3

GEREÇ VE YÖNTEM ............................................................................................................ 11

BULGULAR ............................................................................................................................ 13

TARTIŞMA ............................................................................................................................. 20

SONUÇ .................................................................................................................................... 24

ÖZET........................................................................................................................................ 26

KAYNAKLAR......................................................................................................................... 27

1

GĐRĐŞ

Multipl skleroz (MS); subkorteks, beyin sapı ve spinal kord sinir liflerini tutan santral

sinir sisteminin demiyelinizan bir hastalığıdır. Santral sinir sistemindeki demiyelinize

lezyonların lokalizasyonu ve sayısı tarafından belirlenen çeşitli klinik tablolar gösterir ve

otoimmün bir atak ile miyelin yapan oligodentrosit hücrelerinin harabiyeti sonucunda miyelin

kılıfı parçalanır ve nöron kaybı ile sinir iletiminde kesintiye neden olur (1). MS’de

perivenüler sahada zengin bir T lenfosit infiltrasyonu olur ve perivenüler demiyelinizasyon ile

karakterizedir (1).

Ülkemizdeki prevelansı 101.4 /100 000 olarak bildirilmiştir (2) ve en fazla 20–45

yaşlarındaki kişileri etkilemektedir (1). Suprasakral spinal kord tutulumu % 80 oranındadır ve

bu durumda ürodinamik olarak detrüsör-sfinkter dissinerjisi görülür (1). Sakral tutulum ise

%20 oranındadır (1). Bu durumda ise yetersiz detrüsör kontraksiyonu görülür (1). Hastaların

%60–90’ da da intrakraniyal plaklar bulunur (1).

Bu hastalarda alt üriner sistemin işlev bozukluğu sık görülür ve hastaların hayat

kalitesini ciddi şekilde bozar. MS hastalarının %80’ den fazlası alt üriner işlev bozukluğu

gösterir. Hastalığı on yılı geçen hastalarda insidansı yaklaşık olarak %96’ dır (1, 3).

Yakınması olmayan kısa süreli hastalığı olanlarda bile %51 oranında alt üriner sistemin işlev

bozukluğu bildirilmiştir (4). En sık görülen semptomlar; sıkışma hissi, sık idrara çıkma ve

sıkışma tipi idrar kaçırmadır (1, 3).

Đşeme bozukluğu ve MS’in hastalıkla ilişkili parametreleri arasındaki ilişki tam olarak

aydınlatılamamıştır. Örneğin; alt üriner sistem semptomlarının prevelansı hastalığın şiddeti ile

ilgili gibi görünmektedir, fakat alt üriner sistem semptomları ile hastalığın süresi veya yaş

arasındaki ilişki tartışmalıdır (4). Bir kaç çalışmada uluslararası prostat semptom skoru (IPSS)

ile değerlendirilen alt üriner sistem yakınmalarının MS’de görülen nörolojik mesane

disfonksiyonunun güncel durumunu ortaya koyabileceği belirtilmiştir (5-8). MS’li hastalarda

aşırı aktif mesane sorgulamasının (OAB) önemi ise henüz araştırılmamıştır.

MS’ li hastalarda detrüsör hiperrefleksi ve detrüsör sfinkter dissinerjisi (DSD) en sık

görülen ürodinamik bulgulardır (1, 3, 8-16). Hastaların sadece % 10’ nunda normal

ürodinamik bulguların görüldüğü bildirilmiştir (1). Đşeme semptomlu tüm hastalarda

ürodinamik incelemenin gerekli olduğu belirtilmiştir (9). Blaivas ve Barbalias DSD’ li

2

erkeklerde çeşitli üriner yakınmalar ve üst üriner sistem hasarı görüldüğünü göstermişlerdir

(17). Yapılan çalışmalarda ürodinamik anormallikler ile hastalık süresi ve özürlülük durumu

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir (13, 18, 19). Ayrıca

Koldewijn ve arkadaşları da hipokontraktilite ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSS)

arasında anlamlı pozitif ilişki gözlemlemiştir (4). MS’ e sekonder gelişen nöropatik mesane

ve üretra disfonksiyonu değişken seyreder (1, 9, 10). Seçilmiş hastalarda tekrarlanan

ürodinamik incelemeler ile %15-55 oranında bulgularda değişiklik saptanmıştır (1, 9).

Bu çalışmada MS’ li hastalarda üriner semptom sorgulamaları ve ürodinamik bulgular

ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin prospektif olarak

araştırılması amaçlanmıştır.

3

GENEL BĐLGĐLER

MULT ĐPL SKLEROZ

Multipl Skleroz (MS), çeşitli genetik ve çevresel faktörlerin karmaşık ili şkileri ile

tetiklenen otoimmünite nedeniyle ortaya çıktığı düşünülen, santral sinir sistemine ait

demyelinizasyon ile karakterize bir hastalıktır (20, 21). Bu hastalığa ait klinik ve patolojik

tanımlama 1968 yılında Charcot tarafından yapılmıştır. Genellikle ataklar ve iyileşmeler ile

seyreden ve santral sinir sisteminde multifokal bozukluklara yol açan bir sendromdur (20).

Epidemiyoloji

Özellikle 20 ila 45 yaş arasındaki erişkinlerde en sık izlenen nörolojik hastalıktır.

Kadınlarda erkeklerden daha sık olup, kadın/erkek oranı 2:1 olarak saptanmıştır. (22)

MS prevelansı ülkelere göre değişmektedir. Son yıllarda prevelansın artış gösterdiği

ifade edilmektedir. Beyaz ırkta daha sık karşılaşılmaktadır. Afrikalı siyahlarda

görülmemektedir.(23, 24). Ülkemizdeki prevelansı 101.4 /100 000 olarak bildirilmiştir (2).

Yapılan aile çalışmalarında hastaların akrabalarında MS riskinin arttığı saptanmıştır (1, 25,

26). Eş yumurta ikizlerinin birinde hastalık varsa, diğerinde hastalık olma olasılığı normal

populasyonun 300 katıdır (1).

Etiyopatogenez

Bugüne kadar yapılan çok yoğun araştırmalara rağmen MS’ in nedeni tam olarak

bilinmemektedir. En kuvvetli hipotez, santral sinir sistemindeki miyeline karşı otoimmün bir

hastalık olduğu görüşüdür (20, 21).

Deneysel akut dissemine ensefalomiyelit, hayvanlarda oluşturulan demiyelizan

hastalık modeli olarak takdim edilmektedir. Burada otoimmün mekanizma önemli bir rol

oynamaktadır. Multipl skleroz, daha önce geçirilmiş bir viral nörotrofik enfeksiyonun yıllar

sonra ortaya çıkması nedeni ile gelişen otoimmun reaksiyon sonucu görülebilmektedir. Viral

bir enfeksiyon veya başka bir mekanizma ile aktive olan T lenfositler kan beyin bariyerini

geçerek enflamasyonu başlatmaktadır. Ancak bu aşamada özel bir antijen tespit edilmemiştir.

Multipl sklerozda en sık “miyelin basic” proteine karşı antikor tespit edilmiştir. Gama

interferon salınımına neden olan bir enfeksiyon, CD4 T lenfositlerini aktive etmektedir.

4

Lenfositler endotel yüzeyindeki “adheziv moleküllere” bağlanarak endotel hücresini aktive

eder ve bunun sonucunda endotelde devamlılık bozularak kan beyin bariyeri işlevini

kaybeder. Böylece lökositler beyin dokusuna geçerek enflamasyonu başlatır (27).

Hastalığı tetikleyen nedenler

Kafa travmasının ve disk ameliyatlarının hastalığı tetiklediği iddia edilmektedir. Fakat

bu konuda yapılmış geniş çaplı araştırmalar yoktur. Ayrıca, gebeliğin ve viral enfeksiyonların

da hastalığı tetiklediği iddia edilmektedir. Aşıların tetikleyici rolleri konusunda kesin bir delil

yoktur (21).

Multipl Skleroz’da hastalığın seyri

MS, santral sinir sisteminde pek çok yeri farklı zamanda ya da eşzamanlı olarak

etkileyebilen bir hastalıktır. Birbirinden ayırt edilebilecek sekiz klinik seyir tanımlayabilmek

mümkündür (20, 21).

1.Ataklar ve iyileşmeler ile seyreden multipl skleroz (RRMS): Bu klasik form

genellikle tam ya da tam olmayan iyileşme ile sonuçlanan ağır bir atak ile başlar. MS

hastalarının yaklaşık %70‘ i bu seyri göstermektedir. Daha sonraki ataklar tahmin edilemeyen

aralıklar ile ortaya çıkar. Her bir ataktan sonra hastada kalıcı hasar artışı olur. Đlerleyen

dönemde bu tipin sekonder progresif forma dönebilme eğilimi vardır.

2.Primer progresif multipl skleroz (PPMS): Hastalık herhangi bir düzelme

olmaksızın sürekli olarak ilerleyici bir seyir gösterir. Progresyon hızı değişkendir ve en ağır

formunda birkaç yıl içinde ölüm görülebilir. Tam tersine; yavaş ilerleyici formlarında iyi

huylu bir gidiş görülür.

3.Sekonder progresif multipl skleroz (SPMS): Erken dönemde ataklar ve

iyileşmeler ile seyreden klinik form ortalama 5-6 yıl sonra sıklıkla bu forma

dönüşebilmektedir. Ataklardan sonra tam düzelme olmaksızın her bir atakta hastanın hareket

kısıtlanması giderek artmaktadır.

4.Relaps gösteren progresif multipl sleroz (RPMS): Bu durumda ilerleyici seyir

gösteren hastalarda tabloya eklenen ve belirgin iyileşme ile sonuçlanmayan ataklar

izlenmektedir.

5

5.Benign multipl skleroz: Bu tabloda ilk belirtiler başladıktan 10 yıl sonra hastalarda

tam bir iş yapma gücü mevcut olup bağımsız hareket edebilmektedirler. Bu hastalar MS

nedeni ile kısıtlanmazlar. Yalnızca hafif belirtiler ile tüm hayatlarını geçirebilirler.

6.Spinal tutulum gösteren multipl skleroz: Bu formda başlangıçtan beri spinal kord

tutulumuna ait belirtiler mevcut olup daha çok ilerleyici gidiş söz konusudur. Medulla spinalis

lezyonlarının varlığı prognostik açıdan olumsuz kriter sayılmaktadır.

7.Nöromiyelitis optika (Devic sendromu): Akut transvers miyelit ve eşzamanlı veya

kısa süre sonra ortaya çıkan optik nörit ile karakterize bir tablodur. Pek çok hastada MS’ den

ayırt edilemeyecek ataklar ve iyileşmelerle seyreden bir şekli olabileceği gibi omurilik

bulguları kalıcı olabilir. Optik nöritin prognozu olumsuz olup ciddi görme kayıpları ile

sonlanabilir.

8.Marburg tip multipl skleroz: MS’ e ait bu ender ve malign form bilinç

bozuklukları, ağır görme kaybı, disartri, disfaji, solunum yetmezliğine ait ilerleme ile ortaya

çıkan; akut dissemine ensefalomiyelitten ayırımı oldukça güç olan bir formdur.

KL ĐNĐK ÖZELL ĐKLER

MS tanısı, santral sinir sisteminin farklı bölgelerinin tutulumunun klinik olarak ortaya

çıkması ile konulur. Santral sinir sistemine ait çok farklı belirti ve bulguların farklı zamanlarla

ortaya çıktığı, çok belirtili ve çok ataklı bir tablo söz konusudur (20, 21).

Duyusal belirtiler: MS hastaları tarafından en çok tanımlanan belirtiler duyusal

belirtilerdir. Sensöryal belirtiler; algılama bozuklukları, iğnelenme ve zaman zaman yanmalar

şeklinde tanımlanan rahatsızlık hissini (disestezi) içerir ve bunlar objektif bozukluklar

olmaksızın günler, haftalar veya aylarca devamlılık gösterebilir.

Motor belirtiler: MS hastalarında en sık rastlanan motor belirti ekstremitelerde

kuvvet kaybının olmasıdır. Alt ekstremitelere ait giderek artan kuvvetsizlik ve sertleşme,

progresif duruş bozukluğu, paraparezi sık izlenen yakınmalardır. Nörolojik incelemede

spastisite, artmış derin tendon refleksleri ve ekstansör plantar yanıtlar saptanır.

6

Görme ile ilgili belirtiler: Optik nevrit, sıklıkla başlangıç belirtileri arasındadır.

Genellikle tek taraflı olup ani görme kaybı ve ağrı ile birlikte başlar. Bu durum, etkilenen

gözde tam görme kaybı ile sonuçlanabilir. Görme korunduğu zaman monookuler

bulanıklaşma, santral, parasantral skotom ve renkli görme bozukluğu olur. Optik nevrit

sonrasında hastaların çoğu uzun süre herhangi bir yakınma tanımlamaz ama sonra herhangi

bir zamanda beyin ya da spinal kord belirtileri gelişebilir. (21). Optik nevrit ile ek belirtilerin

gelişimi arasında uzun zaman aralığının olması iyi prognozu işaret edebilir.

Spinal kord belirtileri: MS tanısı alan hastaların çoğunda spinal kord tutulumuna

bağlı bulgulara rastlanır. Her iki alt ekstremitede artmış tonusla birlikte spastik paraparezi,

artmış tendon refleksleri ve iki taraflı plantar eksantör cevap, mesaneye ait fonksiyon

bozuklukları sık rastlanılan bulgulardır.

Kognitif disfonksiyon: MS’ de bozulmuş kognitif işlemler nadir değildir. Bu

durumda hastalar sıklıkla hafıza sorunu gösterirler. Hastaların yaklaşık % 50’sinde görülen

demans, RRMS formunda progresif forma göre daha az görülür. Periventriküler bölgedeki

beyaz cevherin demiyelinizasyonu bu hastalarda konuşma sırasında uygunsuz gülme ve yersiz

ağlama gibi duygusal patlamalara sebep olur (20, 21).

Depresyon: Depresyon ve bipolar affektif bozukluk MS ile yakından ilişkilidir. Hatta

bazı hatalarda MS belirtilerine öncülük edebilir. Aşırı heyecan veya sosyal ilişkilerdeki daha

az inhibisyonla gözlenen karakter ya da kişilik değişiklikleri aile üyelerinde huzursuzluğa yol

açabilir.

Nöbet: MS’ li hastalarda normal popülasyona göre daha yüksek oranda (%1-5)

epilepsiye rastlanır. Nöbetler kortikal ya da subkortikal alanlardaki lezyonlardan kaynaklanır.

Tonik spazmlar: Tonik spazmlar herhangi bir motilite veya hiperventilasyon ile

başlayan, kısa süreli, unilateral, sterotipik kasılmalardır. 30-90 saniye sürer ve vücudun bir

tarafının tamamını ya da bir kısmını tutar. Eller, el parmakları, ayaklar ve ayak parmakları

psödodistonik bir postür alabilir.

Lhermitte Bulgusu: Başın öne eğilmesi sonucu omurga boyunca ekstremitelere

yayılan elektriklenme tarzında bir his ortaya çıkabilir. Bu fenomene Lhermitte bulgusu denilir

7

ve bu bulgu varlığında spinal korda ait tutulum araştırılmalıdır.

Yorgunluk: Hastaların çoğunda genel bir yorgunluk hali vardır. Başlangıcı ani ve

şiddetlidir. Hastalar çok basit işleri bile yapamazlar. Yorgunluk özellikle yüksek atmosferik

sıcaklıklarda tetiklenir. Hastaların çoğu yaz aylarında bedensel fonksiyonlarda azalmadan

yakınırlar. Hastaların üçte ikisinde sıcağa karşı duyarlılık vardır.

Ağrı: MS‘ te başka bir belirti de ağrıdır. Hastaların %80’inde ağrılı kas spazmlarına,

aralıklı veya sürekli ekstremite ağrılarına ya da omurga ağrılarına rastlanır. Primer ağrı

genellikle alt ekstremitede olan disestetik ağrıdır. Ancak trunkal ve üst ekstremite disestezisi

de olabilir. Trigeminal nevraljisi olan genç bir hastada her zaman MS’ den şüphelenilmelidir.

Üriner sistem disfonksiyonu: Mesane detrüsör kasının ve eksternal üretral sfinkterin

innervasyonu lateral kortikospinal (piramidal) ve retikülospinal yollar aracılığıyla olduğu ve

MS plakları da sıklıkla buraları etkilediği için alt üriner sistem disfonksiyonu MS’ li

hastalarda sıkça görülmektedir (1). MS hastalarının %80’ den fazlası alt üriner sistem

disfonksiyon semptomları gösterir ve hastalık süresi 10 yılı geçen hastaların %96’ dan

fazlasında ürolojik bulgular vardır (1). Alt üriner sistem semptomlarından sıkışma veya sık

idrara gitme hastaların %31-85’ inde, inkontinans %37-72 oranında, üriner retansiyon ile

seyreden obstrüktif semptomlar % 2-52 oranında görülmektedir (1). 50 yaşından büyük MS’

li hastalarda hastalığın uzun sürmesi veya benign prostat hiperplazisi, stres inkontinans gibi

diğer nedenler dolayısı ile mesane semptomları iyice belirginleşir (1). Detrüsör sfinkter

dissinerjisi olan hastalarda üst üriner sistem bozukluğu riskinin arttığı bildirilmi ştir (1).

Seksüel disfonksiyon: MS’ li kadın ve erkeklerde seksüel disfonksiyon nadir değildir.

Erkeklerde azalmış penil his nedeniyle ereksiyon sağlama ya da sürdürmede güçlük

görülebilir. Bazılarında orgazm sorunlarına rastlanır. MS’ li kadınlarda ise alt ekstremitede

spastisite, vajinal lubrikasyon olmaması ve vajinal his azalması şeklinde seksüel disfonksiyon

bulguları görülebilir (20, 21).

Barsak disfonksiyonu: Hastaların bir kısmında otonomik tutuluma bağlı olarak

konstipasyon veya diyare görülebilir. Bu durumlar sfinkter bozuklukları ile beraber olabilir.

Konstipasyon MS hastalarında çok sık karşılaşılan bir durumdur. Konstipasyon nedenleri

arasında pelvik duvar spastisitesi, gastrokolik reflekste azalma, su içiminde azalma, motilite

azlığı, karın kaslarında güçsüzlük, kötü fiziksel durumlar ve kullanılan ilaçlar

(antikolinerjikler, antidepresanlar, kalsiyum, antispasitite ilaçları, narkotikler) sayılabilir (28).

8

TANI

Başvuru belirtilerinin çok farklı olması ve hastalığın seyri nedeni ile MS tanısı zor

olabilmektedir. Tanı için spesifik bir test bulunmamaktadır.

Tanı klinik bulgulara dayanmakla birlikte özellikle MRI incelemesi tanının

konulmasında çok yardımcı olmaktadır. Klinik bulgular, MRI, beyin omurilik sıvısı (BOS) ve

uyarılmış potansiyel incelemeleri nörolog için son derece önemlidir.

MS’ de gözlenen belirtilere benzer yakınmalar ile başvuran hastalarda Poser (29) ve

MRI değerlendirmesinde ise Paty (30), McDonalds (31) tanı kriterleri kullanılmaktadır.

Schumacher kriterleri: Bu kriterler klinik açıdan kesin olan MS (CDMS)

tanımlamasını yapmakta ve MS tanısı için altın standartları ortaya koymaktadır. Bu kriterler

şunlardır: 1)Beklenen yaş grubunda olan (10-50 yaş) hastalarda primer beyaz cevher

lezyonunu yansıtan klinik bulguların bulunması, 2)Nörolojik muayenede objektif bulguların

varlığı, 3)En az iki adet olmak üzere fonksiyonel olarak önemli belirtiler gösteren ve her biri

24 saatten uzun süren, en az 1 ay ara ile izlenen ve remisyonun şart olmadığı atakların varlığı

veya en az 6 aya yayılan aynı dissemine paternin yavaş ve progresif gelişiminin olması,

4)Tanı; deneyimli bir doktor, tercihan bir nörolog tarafından konulmalıdır, 5)Tanı için daha

uygun başka bir açıklama olmamalıdır.

Poser kriterleri: Başlangıçta araştırma protokolleri için düzenlenmiş olup zaman

içindeki hastalık seyrinin kanıtlarını içermektedir (29). Klinik açıdan kesin MS (CDMS) tanısı

ile laboratuar destekli kesin MS (LSDMS) tanısı için gerekli kriterleri içermektedir. Burada

iki atak ve klinik kanıtı olan iki ayrı lezyonun varlığı ya da iki atak ve klinik kanıtı olan bir

lezyon ve ayrı bir lezyona ait kanıtın (MRI, uyarılmış potansiyeller) varlığı CDMS olarak

tanımlanmaktadır. Ataklar santral sinir sisteminin farklı alanlarını tutmalı, her biri arasında en

az 1 ay olmalı ve her biri en az 24 saat devamlılık göstermelidir. Hastada ateşin varlığı ile

belirti ve bulgularda artış olabilir. Bu nedenle atak kaydı sırasında ateş olmadığı

belirlenmelidir. Ateşlenme ile artan belirtiler daha çok yalancı atak adı altında ele alınmalı

yine de takip edilmelidir.

Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Eğer mümkünse MRI yapılması önerilir.

MRI, diğer tanıların dışlanması ve lezyonların aktivitesi hakkında bilgi edinilmesini sağlar.

MS tanısının konulmasında en yararlı incelemenin MRI olduğuna inanılmaktadır (30). MRI

9

santral sinir sisteminde beyaz cevher lezyonlarının dağılımını göstermektedir ve sessiz

lezyonların saptanmasında oldukça yararlıdır, ayrıca klinik belirtilerde değişiklik olmadan da

hastalık aktivitesinin ölçülmesini sağlar. MRI hastalığın uzun dönemdeki seyri hakkında da

bilgi verebilmektedir. Ancak MS için spesifik tanı koydurucu test olmayıp yorumu sırasında

hastanın kliniği daima göz önünde bulundurulmalıdır. MRI’ da T2 ağırlıklı kesitler

asemptomatik lezyonların saptanmasında yararlıdır. T1 ağırlıklı kesitler özellikle yeni ve aktif

lezyonlar hakkında bilgi verir.

Dört ya da daha fazla beyaz cevher lezyonun varlığı, çapı >6mm olan beyaz cevher

lezyonları, lateral ventriküle komşu olan ve periventriküler, korpus kallozum veya

infratentorial yerleşimli olan en az bir lezyon varlığı, lateral ventrikül yanında lezyonun uzun

aksı lateral ventrikül ile doksan derecelik açı yapacak şekilde duran ovoid lezyonların varlığı

(32) tanı kriterleridir.

Paty kriterleri : Manyetik rezonans görüntüleme MS tanısında önemlidir. Ancak MS

için saptanmış bazı MRI kriterlerine de uyulmalıdır. Bu kriterleri bilmek ve uygulamak

gereksiz yanlış tanıları önleyebilir. University of Columbia - Canada Paty kriterleri MRI

destekli MS tanımlamasında kullanılmaktadırlar (30).

MS tanısını destekleyen bulgular; daha çok ovoid şekilli, dört adet beyaz cevher

lezyonu ya da bir tanesi periventriküler yerleşim göstermiş olan üç adet beyaz cevher lezyonu

ya da çapı 3 mm’ den büyük olan beyaz cevher lezyonları olarak tanımlanabilir.

MS için spesifik olan bulgular; çapı 6 mm’ den büyük olan lezyonların varlığı,

infratentorial ve/veya korpus kallozum boyunca yerleşim gösteren ya da lezyonun uzun

aksına ait ovoid şeklin lateral ventrikül tabanına doksan derece açı ile yerleşimli olması

şeklinde sınıflandırılabilir.

Mc Donalds Kriterleri: Hastalığın farklı zaman ve yerleşim dağılımı esas olmak üzere

MRI da; T2 kesitlerde en az dokuz adet hiperintens lezyon, korteks komşuluğunda bir lezyon,

kontrast tutan bir lezyon, infratentoriyel bir lezyon, en az üç adet periventriküler lezyon olarak

tanımlanabilir (31).

Spinal kord MRI: Hastanın spinal kord belirtileri varsa , hasta 45 yaşından büyükse,

kraniyal MRI sonrası asemptomatik spinal kord lezyonlarının varlığından şüphe edilir ise,

diğer tanıların dışlanması için spinal kord MRI yapılmalıdır.

Beyin omurilik sıvısının incelenmesi: MS şüphesi taşıyan hastalarda beyin omurilik

sıvısının (BOS) incelenmesi önerilmektedir. Özellikle IgG’ye ait oligoklonal bant varlığının

10

gösterilmesi çok önemlidir. Hemen hemen tüm CDMS hastalarında oligoklonal bant varlığı

gösterilmiştir. BOS incelemesi yapıldığında IgG oligoklonal bant, IgG indeksi, beyaz küre

sayımı incelemelerinin yapılması önerilmektedir. Laboratuar destekli MS tanısı, IgG

oligoklonal bant varlığına dayanmakta olup, oldukça önemlidir.

Uyarılmış potansiyeller: Uyarılmış potansiyeller MS için spesifik olmayıp klinik

duruma göre yorumlanmalıdır. Bu tetkik MRI yeterli bilgi vermez ise özellikle önem kazanır.

Ancak şüphe duyulan belirtilerin kesinleştirilmesinde kullanılır (fizik muayene bulgusu

olmaksızın kol ve bacaklarda uyuşma, görmede bulanıklaşma tanımlandığında). Ancak MS

için spesifik olmadıkları unutulmamalıdır. Latans uzaması demiyelinizasyonu göstermektedir.

Motor uyarılmış potansiyel (MEP), vizüel uyarılmış potansiyeller (VEP), sensoriyal uyarılmış

potansiyeller (SEP) ve beyin sapı uyarılmış potansiyeller (BAEP) kullanılmakta olup bunlar

içinde BAEP en az hassas olan testtir (20, 21).

Son yıllarda bilinç bozukluklarının tespiti ve takibi için çok yönlü nöropsikolojik

testlerin de uygulama gereği kabul edilmiştir.

11

GEREÇ VE YÖNTEM

Poser kriterine uygun olarak kesin klinik MS tanısı alan 58 hasta (25 erkek, 33 kadın)

çalışma kapsamına alındı (29). Hastalığın seyrine göre 39 hasta (% 67) “relapsing remittant”

(RR, son 2 yıl içinde en az bir atak ve önceki fonksiyonel düzeye geri dönüş ve iyileşme), 10

hasta (% 17) “primer progressif” (PP, son 2 yıl içinde MS tanısı konulan ve ilerleyen) ve 9

hasta (% 16) “sekonder progressif” (SP, önceki ataklardan sonra son 2 yıldan fazla sürede

hastanın klinik muayene sonuçlarında değişiklik olmaması) olarak kabul edildi.

Üriner sistem enfeksiyonu, diabetes mellitus, alt üriner sistem operasyon öyküsü ve

önceden ürolojik komplikasyon gelişmiş olan hastalar çalışmaya alınmadı. Tüm hastalardan

ayrıntılı tıbbi öykü alınarak fizik muayene yapıldı. Her hastanın semptomları, sakatlığı,

nörolojik bozukluğu ve genitoüriner yakınmaları ve süreleri kaydedildi. Bu hastalara MS’in

klinik seyrine dayanan detaylı görüşmeyi de içeren tam nörolojik muayene yapıldı. Tüm

hastalara tam idrar tetkiki, idrar kültürü ve üriner sistem ultrasonografisi tetkikleri yapıldı.

Miksiyon sonrasında mesane hacminin % 10’ undan fazla idrar kalması, normalin üzerinde

işeme sonrası anlamlı rezidü idrar volümü (PMR) olarak kabul edildi.

Hastaların özürlülük durumu, genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSS)

kullanılarak saptandı (33). EDSS, santral sinir sisteminin sekiz fonksiyonel sisteminin

(piramidal, serebellar, beyin sapı, görme, mesane, barsak, duyu ve serebral) işlevlerinin

değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bu sistemlerin her birine, işlevlerindeki bozukluğun

şiddetine göre puan verilir. Bu fonksiyonel sistem puanlarına günlük yaşamdaki kısıtlanmalar

eklendikten sonra 0 ile 10 arasında değişen EDSS skoru elde edilir. Hastaların günlük yaşam

aktiviteleri ise Barthel indeksi kullanılarak değerlendirildi (34). Barthel indeksi ise 10 sorudan

oluşur ve hastanın günlük aktivitelerini yardımla veya kendi kendine yapabilmesine göre

yapılan puanlamaya dayanır. Sonuçta 35 ile 100 arasında değişen skor elde edilir.

Tüm hastalarda IPSS (35), OAB-V8 (36, 37) ve ICIQ-SF (38) sorgulama formları

doldurtuldu. IPSS için eşik değer 7, OAB için 8 ve ICIQ-SF için ise 8 olarak kabul edildi.

Mesane dolum aşamasına ait semptomlara (sık idrara gitme, sıkışma ve gece idrara gitme)

yönelik IPSSdolum (IPSSd) için eşik değer 7 ve mesane boşaltım aşamasına ait semptomlara

(tam boşalamama, kesik kesik idrar yapma, ince idrar yapma ve idrar yapmaya başlamak için

ıkınma) yönelik IPSSboşaltım (IPSSb) için eşik değer ise 9 olarak kabul edildi (5). Bunların

dışında idrar ile ilgili memnuniyeti belirlemeye yönelik IPSS-QOL indeksi için eşik değer 4

olarak kabul edildi (5). Hastaların yaşam kalitesi; beden sağlığı ve akıl sağlığı olmak üzere

iki alt başlıktan oluşan multipl skleroz yaşam kalitesi (MSQOL-54) (39) sorgulaması

12

kullanılarak ölçüldü. IPSS ve OAB skorları ile MSQOL-54, EDSS skoru ve Barthel indeksi

değerleri arasındaki ilişki araştırıldı. Üç günlük işeme günlükleri doldurtuldu. Günlük işeme

sıklığı için eşik değer 8 olarak kabul edildi.

Çalışmaya alınan tüm hastalara basınç-akım çalışması ve serbest akım üroflovmetri

ölçümleri yapıldı. Ürodinamik inceleme, 6 kanallı ürodinami cihazı (MMS Solar) ile 7F (T-

DOC) lümenli ürodinami kateteri ve 7F (T-DOC) rektal kateteri kullanılarak,

elektromyografi ise yüzeyel elektrotlar kullanılarak yapıldı. Ürodinaminin uygulanımı ve

çalışmaların değerlendirilmesinde “International Continence Society” tarafından belirlenen

kriterler esas alındı (40).

Hastalara serbest akım üroflovmetri yaptırılıp rezidüel idrar saptandıktan sonra, hasta

oturur pozisyonda sabit hızda (20 ml/dk) ve vücut sıcaklığında serum fizyolojik verilerek

dolum sistometrisi yapıldı. Mesane dolumu sırasında öksürme, pozisyon değiştirme gibi

detrusor aktivitesini provoke edici testler yaptırıldı. ALPP sistometrinin dolum fazında 150

ml’ den itibaren hasta idrar kaçırana kadar her 50 ml’ de bir valsalva manevrası yaptırılarak

değerlendirildi. Basınç-akım çalışmasında, hastaya oturur pozisyonda miksiyon yaptırıldı. Bu

esnada intravezikal, intraabdominal, detrüsör ve üretral basınçlar, EMG ve üroflovmetri

değerleri eş zamanlı olarak kaydedildi. Abrams-Griffits ve Schäfer nomogramlarına göre

hasta obstrükte ve nonobstrükte olarak değerlendirildi.

Sonuçlar ortalama ± standart hata olarak verildi. Đstatistiksel hesaplamalar Prizm 2.01

(GraphPad Software) bilgisayar programı ile "unpaired t", “Mann Whitney” , “Kruskal

Wallis” testleri ve "chi square" analizi kullanılarak yapıldı. p<0.05 istatistiksel olarak önemli

kabul edildi.

13

BULGULAR

Hastaların yaş ortalaması 37.76±1.38 yıl idi. MS’li hastalarda hastalık süresi

ortalaması 7.35±0.83 yıl, EDSS skor ortalaması 2.88±0.28, Barthel indeksi ortalaması

87.33±2.97, beden sağlığı ve akıl sağlığı yaşam kalitesi skorları ise sırası ile 58.09±2.87 ve

59.13±2.93 idi.

Üriner sisteme ait yapılandırılmış sorgulamaların sonuçlarına bakıldığında IPSS

ortalaması 10.19±1.03, OAB skoru ortalaması 15.40±1.34 ve ICIQ skoru ortalaması

6.02±0.88 olarak saptandı. IPSS 33 hastada (%57), OAB skoru 36 hastada (%62) ve ICIQ

skoru 21 hastada (%36) eşik değerin üzerinde bulundu.

IPSSd ortalaması 5.02±0.52, IPSSb ortalaması 5.17±0.66 olarak saptandı. Hastaların

18’ inde (%31) IPSSd eşik değerin üzerinde, 15’ inde (%26) IPSSb eşik değerin üzerinde ve 9

hastada (%16) hem IPSSd hem de IPSSb eşik değerin üzerinde bulunmuştur.

IPSS-QOL indeksi ortalaması 2.86±0.28 olarak tespit edildi. Hastaların 21’ inde

(%36) IPSS-QOL indeksi eşik değerin üzerinde bulundu. IPSS-QOL indeksi eşik değerin

üzerinde olan 21 hastanın (%36) %90’ nında (19 hasta) IPSS, yine %90’ nında (19 hasta)

OAB skoru ve %81’ inde (17 hasta) ICIQ skoru eşik değerin üzerinde bulunmuştur. ICIQ

skoru eşik değerin üzerinde olan 21 hastanın (%36) tamamında OAB skoru ve %86’ sında

(18 hasta) IPSS eşik değerin üzerinde bulunmuştur.

MS’ li hastalarda OAB, IPSS, ICIQ skorları ve işeme sıklığı ile hastalıkla ilgili

parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları tablo 1’ de

verilmiştir. Tablodan da anlaşılacağı gibi hastalık süresi sadece IPSSd ve işeme sıklığı ile

koreledir. OAB, IPSS, ICIQ, IPSSd skorları, IPSS-QOL indeksi ve işeme sıklığı EDSS ile

pozitif korelasyon, Barthel indeksi ile negatif bir korelasyon göstermektedir. IPSSb skoru

EDSS ile korelasyon göstermekte ancak Barthell Đndeksi ile korelasyon göstermemektedir.

MS yaşam kalitesi skorları üriner semptom sorgulamalarının tümü ile negatif olarak

korelasyon göstermekte, işeme sıklığı ile korelasyon göstermemektedir.

14

Tablo 1. MS’ li hastalarda OAB, IPSS, ICIQ skorları ve işeme sıklığı ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları (EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği, MSQOL Beden: MS yaşam kalitesi beden sağlığı, MSQOL Akıl: MS yaşam kalitesi akıl sağlığı, OAB: Aşırı aktif mesane sorgulaması, IPSS: Uluslararası prostat semptom skoru , IPSSd: Mesane dolum aşamasına ait semptom skoru, IPSSb: Mesane boşaltım aşamasına ait semptom skoru, IPSS-QOL: Đdrar ile ilgili memnuniyet, ICIQ: Uluslararası inkontinans sorgulaması).

Hastalık

Süresi

EDSS Barthell

Đndeksi

MSQOL

Beden

MSQOL

Akıl

OAB p>0.05 <0.0001

r= 0.57

0.0027

r= - 0.387

<0.0001

r=-0.589

0.0007

r= -0.43

IPSS p>0.05 0.0002

r= 0.469

0.0076

r= -0.347

<0.0001

r=-0.551

0.0049

r= -0.365

IPSSd 0.046

r= 0.262

<0.0001

r=0.562

0.0002

r=-0.465

<0.0001

r=-0.562

0.0069

r=-0.351

IPSSb p>0.05 0.0283

r=0.288

p>0.05 0.0012

r=-0.416

0.026

r=-0.292

IPSS-QOL p>0.05 0.001

r=0.422

0.0185

r=-0.308

<0.0001

r=-0.615

0.0002

r=-0.475

ICIQ-SF p>0.05 <0.0001

r=0.567

0.0001

r=-0.486

<0.0001

r=-0.59

0.0005

r=-0.44

Đşeme

Sıklığı

0.0408

r=0.2694

0.0090

r=0.3402

0.0069

r=-0.3507

p>0.05 p>0.05

Đşeme günlüğü sonuçlarına bakıldığında idrara gitme sıklığı ortalaması 8.53±0.48,

gündüz idrara gitme sıklığı ortalaması 7.26±0.40, gece idrara gitme sıklığı ortalaması

1.26±0.15 olarak saptanmıştır. Hastaların 21’ inde (%36) gündüz sık idrara gitme, 16’ sında

(%38) gece sık idrara gitme ve 9’ unda (%16) gece ve gündüz sık idrara gitme saptanmıştır.

Đşeme günlüğü kayıtlarında 12 hastada (%20) idrar kaçırma görülmüştür.

Hastalarda hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre

sorgulama sonuçları tablo 2’ de verilmiştir. MS’ li hastalarda alt gruplarına göre istatiksel

analiz uygulandı. OAB, ICIQ skorları ve IPSS-QOL indeksi bakımından RR, PP ve SP

grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Ancak IPSSd ve IPSSb

skorları bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanamadı (p>0.05). Hastalar

EDSS skoru 4 eşik değer alınarak gruplandığında OAB, ICIQ, IPSSd skorları ve IPSS-QOL

indeksi bakımından hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05).

15

Ancak IPSSb skoru bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak fark saptanamadı

(p>0.05).

Tablo 2. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre sorgulama sonuçları (OAB: Aşırı aktif mesane sorgulaması, IPSS: Uluslararası prostat semptom skoru, IPSSd: Mesane dolum aşamasına ait semptom skoru, IPSSb: Mesane boşaltım aşamasına ait semptom skoru, IPSS-QOL: Đdrar ile ilgili memnuniyet, ICIQ: Uluslararası inkontinans sorgulaması, RR: “Relapsing remittant” multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği).

Ürodinami sonuçlarına bakıldığında mesane kapasitesi ortalaması 408.5±20.21,

mesane kompliyansı ortalaması 114.9±37.47, ilk işeme hissinin oluştuğu idrar volümü

ortalaması 99.14±7.86, normal sıkışmanın oluştuğu idrar volümü ortalaması 235.9±15.38, çok

sıkışmanın oluştuğu idrar volümü ortalaması 317±18.30, işeme sonrası rezidü idrar volümü

ortalaması 86.73±15.17, işeme sırasındaki tepe akım hızı (Qmax) ortalaması 19.15±0.80,

işeme sırasındaki ortalama akım hızı (Qort) ortalaması 8.89±1.01; üroflovmetri sonuçlarına

bakıldığında idrar hacmi ortalaması 273.4±30.25, işeme sırasındaki tepe akım hızı (Qmax)

ortalaması 18.81±1.94, işeme sırasındaki ortalam akım hızı (Qort) ortalaması 13.04±1.35 ve

işeme sonrası rezidü idrar volümü ortalaması 71.32±27.88 olarak saptanmıştır.

Hastalara yapılan ürodinami sonuçlarına göre 8 hastada (%14) sadece mesane dolum

aşamasına ait, 7 hastada (%12) sadece mesane boşaltım aşamasına ait, 38 hastada (%65) hem

mesane dolum hem de boşaltım aşamasına ait anormallik saptanmıştır. Hastaların 5’ inde

(%9) ürodinamik anormallik tespit edilmemiştir. Ürodinamik incelemede en sık saptanan

anormallik detrüsör aşırıaktivite (%67) olarak saptanmış olup, bunu sırası ile obstrükte üretra

(%48), detrüsör underaktivite (%31), azalmış kompliyans (%28), anormal duyu (%21) ve

yetersiz üretra (%5) takip etmektedir.

Hastalığın seyrine göre ürodinami sonuçları tablo 3’ de verilmiştir. Buna göre her üç

grupta da ağırlıklı olarak dolum ve boşaltım aşamasına ait ürodinamik bulgular tespit

edilmiştir. RR ve PP gruptaki hastaların %10’ unda normal ürodinamik bulgular saptanmış,

OAB IPSSd IPSSb IPSS-QOL ICIQ-SF

RR (n=39) 12.87 ±1.58 4.18±0.56 4.34±0.79 2.39±0.31 4.13±0.98

PP (n=10) 17.20±2.91 6.30±1.49 4.80±1.23 3.50±0.72 7.40±2.07

SP (n=9) 24.33±2.58 7.22±1.41 8.78±1.79 4.22±0.70 12.67±1.63

P 0.009 0.105 0.087 0.047 0.0013

EDSS ≤ (n=44) 13.36±1.52 4.09±0.52 4.66±0.73 2.52±0.30 4.46±0.89

EDSS > (n=14) 21.79±2.17 7.93±1.1 6.79±1.41 3.93±0.58 10.93±1.83

P 0.0104 0.003 0.148 0.045 0.0017

16

ancak SP gruptaki hastaların hiçbirinde normal ürodinamik bulgular saptanmamıştır.

Tablo 3. Hastalığın seyrine göre ürodinami sonuçları (RR: “Relapsing remittant”

multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz).

Dolum fazı Boşaltım fazı Dolum ve boşaltım fazı Normal

RR (n=39) 3 (%8) 7 (%18) 25 (%64) 4 (%10)

PP (n=10) 3 (%30) 0 (%0) 6 (%60) 1 (%10)

SP (n=9) 2 (%22) 0 (%0) 7 (%78) 0 (%0)

Toplam (n=58) 8 (%14) 7 (%12) 38 (%65) 5 (%9)

Genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami sonuçları tablo 4’ de

verilmiştir. Buna göre EDSS yüksek olan grupta daha yüksek oranda ürodinamik anormallik

saptanmıştır. Ürodinamide anormallik saptanmayan 5 hastanın tamamı EDSS normal olan

grupta idi.

Tablo 4. Genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami sonuçları (EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği).

Dolum fazı Boşaltım fazı Dolum ve boşaltım fazı Normal

EDSS Normal (n=44) 6 (%14) 7 (%16) 26 (%59) 5 (%11)

EDSS Yüksek (n=14) 2 (%14) 0 (%0) 12 (%86) 0 (%0)

Toplam (n=58) 8 (%14) 7 (%12) 38 (%65) 5 (%9)

MS’li hastalarda ürodinamik bulgular ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam

kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları tablo 5’ de verilmiştir. Tablodanda

anlaşılacağı üzere EDSS, Barthell indeksi ve MS yaşam kalitesi skorları mesane kapasitesi ile

korelasyon göstermektedir ancak mesane kompliyansı, işeme sonrası rezidü idrar (PMR) ve

işeme sırasındaki tepe akım hızı (Qmax) ile korelasyon göstermemektedir. Hastalık süresi bu

parametrelerin hiçbirisi ile korele değildir.

17

Tablo 5. MS’li hastalarda ürodinamik bulgular ile hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi arasındaki korelasyon analizlerinin sonuçları (EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği, MSQOL Beden: MS yaşam kalitesi beden sağlığı, MSQOL Akıl: MS yaşam kalitesi akıl sağlığı, Qmax: Đşeme sırasındaki tepe akım hızı, PMR: Đşeme sonrası rezidü idrar).

Mesane Kapasitesi Mesane Kompliyansı Qmax PMR

Hastalık Süresi p>0.05 p>0.05 p>0.05 p>0.05

EDSS p=0.003; r=-0.39 p>0.05 p>0.05 p>0.05

Barthell Đndeksi p=0.043; r=0.27 p>0.05 p>0.05 p>0.05

MSQOL Beden p<0.0001; r=0.50 p>0.05 p>0.05 p>0.05

MSQOL Akıl p=0.009; r=0.34 p>0.05 p>0.05 p>0.05

Hastaların hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami

sonuçları tablo 6’ da verilmiştir. Mesane kapasitesi bakımından RR, PP ve SP grupları

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış (p<0.05) ancak mesane kompliyansı, işeme

sırasındaki tepe akım hızı (Qmax) ve PMR bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak

fark saptanamamıştır (p>0.05). Hastalar EDSS skoru 4 eşik değer alınarak gruplandığında

mesane kapasitesi, mesane kompliyansı, Qmax ve PMR bakımından gruplar arasında

istatistiksel olarak fark saptanamamıştır (p>0.05).

Tablo 6. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami sonuçları (RR: “Relapsing remittant” multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği, Qmax: Đşeme sırasındaki tepe akım hızı, PMR: Đşeme sonrası rezidü idrar).

Mesane

Kapasitesi

Qmax PMR

RR (n=39) 438.4±25.36 19.3±1.23 93.47±18.24

PP (n=10) 390.8±48.49 19.7±2.99 112.2±56.99

SP (n=9) 298.7±23.48 18±1.77 85.75±33.94

p 0.031 0.443 0.947

EDSS ≤ (n=44) 431.9±23.52 19.56±1.08 88.21±16.08

EDSS > (n=14) 334.9±33.52 17.83±2.57 122.3±49.54

p 0.068 0.840 0.811

18

Hastaların mesane dolum aşamasına ait ürodinami sonuçları tablo 7’ de verilmiştir..

Buna göre duyu bakımından RR, PP ve SP grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark

saptanmış (p<0.05) ancak detrüsör, üretra ve mesane kompliyansı bakımından RR, PP ve SP

grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır (p>0.05). Hastalar EDSS

skoru 4 eşik değer alınarak gruplandığında detrüsör ve duyu bakımından hasta grupları

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0.05). Ancak üretra ve mesane

kompliyansı bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamıştır

(p>0.05).

Tablo 7. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami dolum aşaması sonuçları (RR: “Relapsing remittant” multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği).

Hastaların mesane boşaltım aşamasına ait ürodinami sonuçları tablo 8’ de verilmiştir.

Tablodan da anlaşılacağı gibi detrüsör ve üretra bakımından RR, PP ve SP grupları arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanamamış (p>0.05), hastalar EDSS skoru 4 eşik değer

alınarak gruplandığında da detrüsör ve üretra bakımından hasta grupları arasında istatistiksel

olarak anlamlı fark saptanamamıştır (p<0.05).

Detrüsör

Aşırıaktif Normoaktif

Üretra

Yetersiz Normal

Duyu

Anormal Normal

Kompliyans

Azalmış Normal

RR

(n=39)

24

(%62)

15

(%38)

1

(%3)

38

(%97)

4

(%10)

35

(%90)

10

(%26)

29

(%74)

PP

(n=10)

8

(%80)

2

(%20)

1

(%10)

9

(%90)

5

(%50)

5

(%50)

3

(%30)

7

(%70)

SP

(n=9)

8

(%89)

1

(%11)

1

(%11)

8

(%89)

3

(%33)

6

(%67)

3

(%33)

6

(%67)

p 0,20 0,44 0,013 0.80

EDSS ≤

(n=44)

27

(%61)

17

(%39)

3

(%7)

41

(%93)

5

(%11)

39

(%89)

11

(%25)

33

(%75)

EDSS >

(n=14)

13

(%93)

1

(%7)

0

(%0)

14

(%100)

7

(%50)

7

(%50)

5

(%36)

9

(%64)

p 0.04 1.00 0.005 0.49

19

Tablo 8. Hastalığın seyrine ve genişletilmiş özürlülük durum ölçeğine göre ürodinami

boşaltım aşaması sonuçları (RR: “Relapsing remittant” multipl skleroz, PP: Primer progressif multipl skleroz, SP: Sekonder progressif multipl skleroz, EDSS: Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği).

Hastaların sadece bir tanesinde dissinerjik yüzeyel EMG aktivitesi saptanmış, diğer

hastalarda koordineli yüzeyel EMG aktivitesi tespit edilmiştir.

Hastaların yapılan üriner sistem ultrasonografik incelemesinde 6 hastada (%10) grade

1 pelvikaliksiyel ektazi tespit edilmiştir.

Detrüsör

Underaktif Normoaktif

Üretra

Obstrükte Normal

RR

(n=39)

13

(%33)

26

(%67)

20

(%51))

19

(%49

PP

(n=10)

2

(%20)

8

(%80)

4

(%40)

6

(%60)

SP

(n=9)

3

(%33)

6

(%67)

4

(%44)

5

(%56)

p 0.71 0.79

EDSS ≤

(n=44)

13

(%30)

31

(%70)

20

(%45)

24

(%55)

EDSS >

(n=14)

5

(%36)

9

(%64)

8

(%57)

6

(%43)

p 0,66 0.55

20

TARTI ŞMA

MS’ li hastalarda sık idrar yapmanın veya sıkışma hissinin %31–85, idrar kaçırmanın

%32–72, mesane boşaltım aşamasına ait semptomların veya üriner retansiyonun %2–52

oranında görüldüğü bildirilmiştir (1, 3, 15, 17, 41). MS’ li hastalarda alt üriner sistem

yakınmalarının varlığı ile özürlülük derecesi ve hastalık süresi arasındaki ilişki daha önce

araştırılmıştır. Ancak hastalıkla ilişkili parametreler ile işeme bozuklukluğu arasındaki ilişki

hala tam olarak aydınlatılamamıştır. Bazı çalışmalarda korelasyon bulunmaz iken;

diğerlerinde nörolojik bulgular ve alt üriner sistem sorunları arasında tekli (42) veya çoklu (4,

43) pozitif ilişki varlığı bildirilmi ştir. Ancak yapılan bu çalışmaların çoğunda semptom

sorgulamasının genellikle yapılandırılmış ve ölçülebilir olmaması sorun oluşturmaktadır.

Ayrıca çalışmaların bir kısmında hastalığın tipi belirtilmemiş diğerlerinde de alt gruplara göre

analiz yapılmamıştır.

OAB sorgulaması aşırı aktif mesane sendromunun tanısı için geliştirilmi ş bir araç

olmasına rağmen MS’ li hastalarda mesane dolum aşamasına ait semptomların sık görülmesi

nedeni ile semptomların ölçülebilir bir şekilde değerlendirilmesine olanak verebileceği

düşünülebilir. MS’ li hastalarda en sık detrüsör aşırı aktivitesinin görülmesi (1, 3, 8-16) OAB

sorgulamasını hasta semptomlarını sorgulamada üstün kılmaktadır. Daha önce bu konuda

yapılan çalışmalarda OAB sorgulaması kullanılmadığı için bulgularımız literatür verileri ile

karşılaştırılamamıştır.

Çalışmamızda mesane dolum ve boşaltım aşamasına ait yakınmalar benzer oranlarda

saptanmıştır. Kırk yaşından genç hastalarda depolama ve işeme, 50 yaşından büyük olanlarda

ise işeme yakınmalarının daha sık görüldüğü belirtilmektedir (1). Barbalias ve arkadaşlarının

(17) ve Koldewijn ve arkadaşlarının (4) yaptığı çalışmalarda mesane dolum aşamasına ait

yakınmaların daha sık görüldüğü ve ayrıca mesane boşaltım aşamasına ait semptomların

erkeklerde daha sık olduğu, mesane dolum aşamasına ait semptomların ise her iki cinste

benzer oranda olduğu bildirilmiştir. Diğer araştırmacılar ise mesane boşaltım aşamasına ait

semptomların dolum aşamasına ait semptomlardan daha sık görüldüğünü saptamışlardır (19,

44 ).

Çalışmamızda hastalık süresi ile sadece IPSSd arasında parelellik bulunmuştur. Benzer

şekilde Araki ve arkadaşlarına göre de hastalık süresi ile mesane dolum aşamasına ait

semptomlar korelasyon gösterirken, boşaltım aşamasına ait semptomlar korelasyon

göstermemektedirler (5, 7). Porru ve ark. hastalık süresi ile işeme yakınmaları arasında

önemli bir pozitif ilişki saptamışlardır (19). Awad ve ark. da MS süresinin işeme bozukluğu

semptomu olan hastalarda daha uzun olduğunu göstermişlerdir (43). Koldewijn ve ark.

21

hastalık süresi ve işeme yakınmaları arasında önemli ilişki bulamamışlar ve kısa süreli

yakınması olan hastalarda bile ciddi işeme sorunlarının olabildiğini bildirmişlerdir (4).

Giannantoni ve arkadaşlarının sonuçları da bu bulguları desteklemektedir (18).

Verilerimize göre hem OAB ve hemde IPSS skorları, özürlülük durumu ile ilişkilidir.

Alt üriner sistem yakınmalarının varlığı ile özürlülük durumunun ilişkili olduğu çeşitli

araştırmacılar tarafından da gösterilmiştir (3, 4, 5, 7, 8, 15, 18, 19, 42, 43, 45). Porru ve ark.

ise alt üriner sistem semptomları ile özürlülük durumu arasında önemli bir ilişki

bulamamışlardır (19). Ayrıca, sadece primer progressif tip multiple sklerozlu hastaları içeren

bir çalışmada üriner semptomlar ile EDSS arasında ilişki bulunamamıştır (41).

Hastalığın alevlenme döneminde mesane boşaltım aşamasına ait semptomlar

artmaktadır (4). EDSS skorunun üriner yakınmalarla birlikte oluşu eş zamanlı piramidal

tutulumun derecesi tarafından büyük oranda etkilenmektedir. Nitekim Awad ve ark. yüksek

piramidal skoru olan hastaları değerlendirme dışında tuttukları zaman özürlülük ile detrüsör

disfonksiyonu arasında korelasyon bulamamışlardır (43).

Yüksek IPSS ve OAB skorları, düşük yaşam kalitesi skoru ile birliktedirler. Yani

yaşam kalitesi alt üriner sistem semptomlarının varlığı ile bozulmaktadır. Bu durum daha

önceki çalışmalar ile de doğrulanmıştır (5, 6, 7, 45). Araki ve ark. yaşam kalitesi skorlarının

sadece mesane dolum aşamasına ait semptom skorları tarafından önemli bir şekilde

etkilendiğini bildirmişlerdir (7).

Çalışmamızda; IPSS-QOL indeksi, OAB ve ICIQ semptom skorlarının sekonder

progressif tip multipl sklerozlu hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca EDSS

skoru daha yüksek olanlarda bu bulguların düşük skorlulalara göre yüksek bulunmuş olması

EDSS skorunun da belirleyici olduğunu göstermektedir. Đşeme semptomlarının primer

progressif tip multiple sklerozda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (41).

Çalışmamızda IPSS-QOL indeks skorlarının hastalık süresi ile korele olmadığını

ancak EDSS skoru ve semptom skorları ile korele olduğunu saptadık. Araki ve arkadaşlarına

göre IPSS-QOL indeks skorları hastalık süresi ile anlamlı korelasyon göstermez iken (5),

hastalık şiddeti veya EDSS skoru ile anlamlı olarak koreledir (5). Yine Araki ve arkadaşlarına

göre IPSS-QOL indeks skorları semptom indeks skorları ile iyi bir korelasyon gösterirler (5).

ICIQ-SF sorgulaması idrar kaçırma tanısı için geliştirilmi ş bir araç olmasına rağmen

MS’ li hastalardaki idrar kaçırma yakınmanın ölçülebilir bir şekilde değerlendirilmesine

olanak verebileceği düşünülebilir. ICIQ skoru özürlülük durumu ile ilişkilidir. Yüksek ICIQ

skorları düşük yaşam kalitesi skoru ile birliktedir. Daha önce bu konuda yapılan çalışmalarda

ICIQ sorgulaması kullanılmadığı için bulgularımız literatür verileri ile karşılaştırılamamıştır.

Çalışmamızda en sık saptadığımız ürodinamik bulgu detrüsör aşırı aktivitesi olup,

hastaların sadece %9’ unda normal ürodinamik bulguların olduğunu gördük. Nitekim MS’ li

22

hastalarda en sık görülen ürodinamik bulguların detrüsor aşırı aktivitesi (%62) ve detrüsor

sfinkter dissinerjisi olduğu bildirilmektedir (%25) (1,3, 8-16). Oysa Porru ve ark. detrüsör

hipoaktiviteyi yaygın ürodinamik anormallik olarak gözlemlemişlerdir (19). Hinson ve

arkadaşları da MS hastalarının %40’ dan fazlasında hipokontraktilite veya arefleksi

saptadıklarını bildirmişlerdir (9).

Normal ürodinamik bulguların hastaların sadece %10’nunda görüldüğü (1) ve

hastaların %52 sinde sessiz ürodinamik patoloji saptandığı rapor edilmiştir (1). Bu hastalarda

detrüsör aşırı aktivitesi ve yetersiz boşalma kombinasyonu en sık karşılaşılan sorundur (46).

Üretral disfonksiyon (detrüsör sfinkter dissinerjisi, yetersiz sfinkter gevşemesi)

hastaların %12-84’ ünde görülmektedir (1, 41). DSD bu süreçte en son görülen defekttir (1).

Çeşitli çalışmacılara göre tarafında DSD, primer hastalığın (MS) persistansı veya progresyonu

ile karakterize sendromun bir parçası olduğu düşünülmektedir (17). DSD tanısı tipik olarak

EMG ile konulsa da tanıda uygun tekniğin ne olduğu net değildir. Klinikte üriner

retansiyondan inkontinansa kadar çeşitli yakınmalar görülebilir (1). Ürolojik komplikasyonlar

DSD varlığı ile korele bulunmuştur (9, 17). Yaptığımız çalışmada sadece bir hastada

dissinerjik yüzeyel EMG aktivitesi saptanmıştır.

Verilerimize göre mesane kapasitesi özürlülük durumu ile ilişkili bulunmuştur.

Hastalığın şiddeti veya EDSS skoru arttıkça mesane kapasitesinin azaldığı saptanmıştır.

Düşük mesane kapasitesi değerleri düşük yaşam kalitesi skoru ile birliktedir. Yani yaşam

kalitesi, azalmış mesane kapasitesi varlığı ile bozulmaktadır. Mesane kapasitesi bakımından

hasta grupları arasında da fark bulunmuştur. Sekonder progressif tip multipl sklerozda

mesane kapasitesi değerlerinin daha düşük olduğu saptanmıştır.

Bulgularımıza göre PMR hastalık süresi ve özürlülük durumu ile korelasyon

göstermemektedir. Nitekim Kragt ve ark. işeme sonrası rezidüel idrar volümünü öngörmede

hastalıkla ilgili sakatlık kriterlerinin klinik önemini bulamamışlardır (44). Kirchhof ve ark. ise

rezidüel idrar ile sakatlık arasında lineer bir ilişki söz konusu olduğunu belirtmektedirler (46).

Verilerimize göre aşırı aktivitenin özürlülük durumu ile ilişkili olduğunu

underaktivitenin ise ilişkili olmadığını tespit ettik. Hastalığın şiddeti veya EDSS skoru

arttıkça aşırı aktivite oranlarının arttığını, underaktivite oranlarının değişmediğini saptadık.

Koldewijn ve ark. ise hipokontraktilite ve EDSS arasında anlamlı pozitif ilişki

gözlemlemişlerdir (4).

Verilerimize göre duyu ile özürlülük arasında ilişki vardır. Hastalığın şiddeti veya

EDSS skoru arttıkça anormal duyu oranlarında artış saptanmıştır. Duyu bakımından hasta

grupları arasında da fark bulunmuştur. Primer progressif tip multipl sklerozda anormal duyu

oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır.

Yapılan bazı çalışmalarda ürodinamik anormallikler ile hastalık süresi ve sakatlık

23

durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmiştir (13, 15, 18, 19).

Ukkonen ve ark. ise ürodinamik bulgular ve sakatlık veya hastalık süresi arasında ilişki

saptanmadığını bildirmişlerdir (41).

Alevlenme ve remisyonlarla karakterize MS hastalığında zamanla alt üriner sistem

fonksiyonu ve tedavi yanıtı değişir (1, 9, 10). Ürodinamik inceleme tedaviyi etkin hale

getirebilmek için semptomatik hastalarda düzenli aralıklarla tekrar edilmelidir (10). Seçilmiş

hastalarda tekrarlanan ürodinamik incelemeler ile %15-55 oranında bulgularda değişiklik

saptanmıştır (1, 9). Hiperrefleksi gösteren hastaların %53’ ünün ve hiporefleksi gösteren

hastaların %50’ sinin tekrar yapılan ürodinamik incelemelerinde tanılarının değiştiği, detrüsör

eksternal sfinkter dissinerjili çoğu hastanın (beşte üçü) ise tekrar incelemede benzer tanıyı

devam ettirdiği bildirilmi ştir (10).

MSli hastalarda üst üriner sistem dilatasyonun %0.34-3.30 oranında görüldüğü

bildirilmi ştir (4, 11, 19). Giannantoni ve ark. detrüsör aşırı aktivitesi ile üst üriner sistem

anormalliği arasında anlamlı bir ilişki olduğunu, tam tersine detrüsör hipokontraktilitenin üst

üriner sistemi koruyucu etki gösterdiğini saptamışlardır (3). Çalışmamızda ise hastaların

yaklaşık %10’unda hidronefroz saptanmıştır. Hidronefrozu olan hasta sayısının yeterli

olmaması nedeni ile bu hastaların sakatlık derecesi, hastalık süreleri ve MS yaşam kalitesi

skorları irdelenememiştir.

24

SONUÇ

Sonuç olarak 58 MS hastasında yaptığımız semptom sorgulamaları ve ürodinami

sonuçlarına göre:

1-Hastalarda en sık OAB, ikinci sıklıkla IPSS ve üçüncü sıklıkla ICIQ skorları

yüksek bulunmuştur.

2-IPSS ve OAB skorları hastalarda benzer oranlarda yüksek saptanmıştır.

3-Hastalık süresi ile sadece IPSSd ve işeme sıklığının korele olduğu gözlemlenmiştir.

4-Semptom sorgulamalarının tamamı özürlülük durum ölçeği ile korele bulunmuştur.

Hastalık derecesi arttıkça alt üriner sistem yakınmalarının varlığında artış, beklenen bir sonuç

olmalıdır.

5-Semptom sorgulamalarının tamamı hastalığa ait yaşam kalitesi skorları ile ters

ili şkilidir. Artmış semptomlar düşük yaşam kalitesini desteklemektedir.

6-Gündüz ve gece idrara gitme sıklığı benzer olup, hastalık derecesi arttıkça işeme

sıklığının da arttığı ancak yaşam kalitesinin etkilenmediği tespit edilmiştir.

7-Semptom sorgulamaları hastalığın seyrine göre farklılık göstermektedir. En iyi

sonuçlar “relapsing remittant” gruba, en kötü sonuçlar sekonder progressif gruba ait

bulunmuştur.

8-Hastaların büyük çoğunluğunda ürodinamik incelemede mesane dolum aşamasına

ve/veya boşaltım aşamasına ait anormallik saptanmış ve en sık tespit edilen ürodinamik

patoloji detrüsör aşırı aktivitesi olmuştur.

9-Mesane kapasitesi ile hastalığın özürlülük durumu arasında ilişki tespit edilmiştir.

EDSS skoru arttıkça mesane kapasitesinin azaldığı ve buna bağlı olarak yaşam kalitesi

skorlarında azalma olduğu saptanmıştır.

10-Mesane kapasitesi bakımından hastalığın seyrine göre oluşturulan gruplar arasında

farkın olduğu, sekonder progressif tip multipl sklerozda mesane kapasitesi değerlerinin daha

düşük olduğu saptanmıştır.

11-Detrüsör aşırı aktivitesinin özürlülük durumu ile ilişkili olduğu, underaktivitenin

ise özürlülük durumu ile ilişkili olmadığı tespit edilmiştir.

12-Ürodinamik incelemede duyu ile özürlülük arasında anlamlı bir ilişkinin olduğu

saptanmıştır. EDSS skorları arttıkça anormal duyu oranlarında artış olduğu görülmüştür.

13-Duyu bakımından hastalığın seyrine göre oluşturulan gruplar arasında farkın

olduğu, primer progressif tip multipl sklerozda anormal duyu oranlarının daha yüksek olduğu

25

saptanmıştır.

14-Hastaların büyük çoğunluğunda ürodinamik incelemede anormallik saptanmasına

rağmen çoğunda üst üriner sisteme yönelik anormallik tespit edilmemiştir.

26

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada amacımız mutipl sklerozlu (MS) hastalarda üriner semptom

sorgulamaları ve ürodinamik bulguların hastalıkla ilgili parametreler ve yaşam kalitesi

arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.

Gereç ve Yöntem: MS’li 58 hasta (25 erkek, 33 kadın) çalışmaya alınarak tüm

hastalardan ayrıntılı tıbbi öykü alındı ve fizik muayene yapıldı. Her hastanın semptomları,

sakatlığı, nörolojik bozukluğu ve genitoüriner yakınmaları ve süreleri kaydedildi. Bu hastalara

MS’ in klinik seyrine dayanan detaylı görüşmeyi de içeren tam nörolojik muayene yapıldı.

Genişletilmiş özürlülük durum ölçeği (EDSS) günlük yaşam aktiviteleri (Barthel) indeksleri,

MS yaşam kalitesi sorgulaması (MSQOL-54), işeme günlüğü, IPSS, OAB-V8 ve ICIQ-SF

dolduruldu. Çalışmaya alınan tüm hastaların basınç-akım çalışması ve serbest akım

üroflovmetri ölçümleri ile üriner sisteme yönelik ultrasonografik incelemeleri yapıldı.

Bulgular: MS’li hastaların yaş ortalaması 37.76±1.38 idi. Ortalama IPSS 10.19±1.03,

ortalama OAB skoru 15.40±1.34, ortalama ICIQ skoru 6.02±0.88 idi. Semptom

sorgulamalarının tamamının özürlülük durum ölçeği ile korele olduğu, hastalığa ait yaşam

kalitesi skorları ile ters ilişkili olduğu saptandı. Üriner semptom sorgulamaları bakımından en

iyi sonuçlar “relapsing remittant” (RRMS) gruba, en kötü sonuçlar sekonder progressif

(SPMS) gruba ait bulundu. Ürodinamik incelemede en sık tespit edilen anormallik detrüsör

aşırı aktivitesi oldu. Detrüsör aşırıaktivitesinin de hastalığın özürlülük durumu ile ilişkili

olduğunu tespit ettik. EDSS skoru arttıkça mesane kapasitesinin azaldığını ve buna bağlı

olarak yaşam kalitesi skorlarında azalma olduğunu saptadık. Hastaların büyük çoğunluğunda

ürodinamik incelemede anormallik saptamamıza rağmen sadece 6 hastada (%10) grade 1

pelvikaliksiyel ektazi tespit edildi.

Sonuç: Üriner semptom skorlarının ve ürodinamik bulguların özürlülük durumu ile

ili şkili olması nedeniyle semptom skorları ve ürodinamik bulgular hastalığın durumunu

yansıtabilir ve nörolojik durumun değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.

Anahtar kelimeler: Multipl skleroz, özürlülük, işeme bozuklukları, sorgulama formu,

ürodinami

27

KAYNAKLAR

1. Litwiller SE, Frohman EM, Zimmern PE: Multiple sclerosis and the urologist. J

Urol. 1999, 161:743-57.

2. Türk Börü U, Alp R, Sur H, Gül L: Prevalence of multiple sclerosis door-to-door

survey in Maltepe, Istanbul, Turkey. Neuroepidemiology. 2006, 27:17-21.

3. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, Grasso MG, Vespasiani G, Castellano

V.: Urological dysfunctions and upper urinary tract involvement in multiple sclerosis patients.

Neurourol Urodyn. 1998, 17:89-98.

4. Koldewijn EL, Hommes OR, Lemmens WA, Debruyne FM, van Kerrebroeck PE:

Relationship between lower urinary tract abnormalities and disease-related parameters in

multiple sclerosis. J Urol. 1995, 154:169-173.

5. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Nishimura M, Kuno S, Saida T: Relationship

between urinary symptoms and disease-related parameters in multiple sclerosis. J Neurol.

2002, 249:1010-1015.

6. Nortvedt MW, Riise T, Frugård J, Mohn J, Bakke A, Skår AB, Nyland H, Glad SB,

Myhr KM: Prevalence of bladder, bowel and sexual problems among multiple sclerosis

patients two to five years after diagnosis. Mult Scler. 2007, 13:106-12.

7. Araki I, Matsui M, Ozawa K, Takeda M, Kuno S: Relationship of bladder

dysfunction to lesion site in multiple sclerosis. J Urol. 2003, 169:1384-7.

8. Kim YH, Goodman C, Omessi E, Rivera V, Kattan MW, Boone TB: The

correlation of urodynamic findings with cranial magnetic resonance imaging findings in

multiple sclerosis. J Urol. 1998, 159:972-6.

9. Hinson JL, Boone TB: Urodynamics and multiple sclerosis. Urol Clin North Amer.

1996, 23: 475-481.

10. Ciancio SJ, Mutchnik SE, Rivera VM, Boone TB: Urodynamic pattern changes in

multiple sclerosis. Urology 2001, 57:239-45.

11. Mayo ME, Chetner MP: Lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis.

Urology 1992, 39:67-70.

12. Gallien P, Robineau S, Nicolas B, Le Bot MP, Brissot R, Verin M: Vesicourethral

dysfunction and urodynamic findings in multiple sclerosis: a study of 149 cases. Arch Phys

Med Rehabil. 1998, 79:255-7.

13. Yamamoto T, Sakakibara R, Uchiyama T, Liu Z, Ito T, Awa Y, Yamanishi T,

28

Hattori T: Neurological diseases that cause detrusor hyperactivity with impaired contractile

function. Neurourol Urodyn. 2006, 25:356-60.

14. Carr LK: Lower urinary tract dysfunction due to multiple sclerosis. Can J Urol.

2006, 13:2-4.

15. Andrews KL, Husmann DA: Bladder dysfunction and management in multiple

sclerosis. Mayo Clin Proc. 1997, 72:1176-83.

16. Kalsi V, Fowler CJ.: Therapy Insight: bladder dysfunction associated with multiple

sclerosis. Nat Clin Pract Urol. 2005, 2:492-501.

17. Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN: Vesicourethral dysfunction associated

with multiple sclerosis: clinical and urodynamic perspectives. J Urol. 1998, 160:106-11.

18. Giannantoni A, Scivoletto G, Di Stasi SM, Grasso MG, Finazzi Agrò E, Collura G,

Vespasiani G: Lower urinary tract dysfunction and disability status in patients with multiple

sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 1999, 80:437-41.

19. Porru D, Campus G, Garau A, Sorgia M, Pau AC, Spinici G, Pischedda MP,

Marrosu MG, Scarpa RM, Usai E: Urinary tract dysfunction in multiple sclerosis: is there a

relation with disease-related parameters? Spinal Cord. 1997, 35:33-6.

20. Victor M, Ropper HA: Adams and Victor’s Principles of Neurology 7. Edition, Mc

Graw Hill, New York. 2001; 954-979.

21. Gilroy J: Temel Nöroloji 3.baskı, Rana Karabudak, Güneş Yayınevi, Ankara.

2002;199-219.

22. Azzimondi G, Stracciari A, Rinaldi R, D'Alessandro R, Pazzaglia P: Multiple

sklerosis with very late onset: report of six cases and review of literature. Eur Neurol. 1994,

34:332-6.

23. Kurland LT: The evolution of multiple sclerosis epidemiology. Ann Neurol. 1994,

36:S2-5.

24. Sumelahti ML, Tienari PJ, Hakama M, Wikström J: Multiple Sclerosis in Finland:

incidence trends and differences in relapsing remitting and primary progressive disease

courses. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003, 74:25-8.

25. Kurtzke JF: A reassessment of the distribution of multiple sclerosis. Acta Neurol

Scand. 1975, 51:137-57.

26. Kurtzke JF: A reassessment of the distribution of multiple sclerosis. Part one. Acta

Neurol Scand. 1975, 51:110-36.

27 .Warren KG, Catz I, Johnson E, Mielke B: Anti-myelin basic protein and anti-

proteolipid protein specific forms of multiple sclerosis. Ann Neurol. 1994, 35:280-9.

28. Wiesel PH, Norton C, Glickman S, Kamm MA: Pathophysiology and

management of bowel dysfunction in multiple sclerosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001,

29

13:441-8.

29. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, McDonald WI, Davis FA, Ebers GC, Johnson

KP, Sibley WA, Silberberg DH, Tourtellotte WW: New diagnostic criteria for multiple

sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol. 1983, 13:227-31.

30. Paty DW: Magnetic resonance in multiple sclerosis. Curr Opin Neurol Neurosurg.

1993, 6:202-8.

31. McDonald WI, Compston A, Edan G, Goodkin D, Hartung HP, Lublin FD,

McFarland HF, Paty DW, Polman CH, Reingold SC, Sandberg-Wollheim M, Sibley W,

Tompson A, van den Noort S, Weinshenker BY, Wolinsky JS: Recommended diagnostic

criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of

multiple sclerosis. Ann Neurol. 2001, 50:121-7.

32. Simon JH, Li D, Traboulsee A, Coyle PK, Arnold DL, Barkhof F, Frank JA,

Grossman R, Paty DW, Radue EW, Wolinsky JS: Standardized MR imaging protocol for

multiple sclerosis: Consortium of MS Centersconsensus guidelines. AJNR Am J Neuroradiol.

2006 27:455-61.

33. Kurtzke JF: Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded

disability status scale (EDSS). Neurology 1983, 33:1444-52.

34. Mahoney FI, Barthel DW: Functional evaluation: The Barthel Index. Md State

Med J. 1965, 14:61-5.

35. Barry MJ, Fowler FJ Jr, O'Leary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust

WK, Cockett AT: The American Urological Association symptom index for benign prostatic

hyperplasia. The Measurement Committee of the American Urological Association. J Urol.

1992, 148:1549-57.

36. Acquadro C, Kopp Z, Coyne KS, Corcos J, Tubaro A, Choo MS, Oh SJ:

Translating overactive bladder questionnaires in 14 languages. Urology 2006, 67:536-40.

37. Coyne K, Revicki D, Hunt T, Corey R, Stewart W, Bentkover J, Kurth H, Abrams

P: Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of

life questionnaire: the OAB-q. Qual Life Res. 2002, 11:563-74.

38. Çetinel B, Özkan B, Can G: ICIQ-SF Türkçe Versiyonu Validasyon (Geçerlilik)

Çalışması.Türk Üroloji Dergisi 2004, 30:332-338.

39. Idiman E, Uzunel F, Ozakbas S, Yozbatiran N, Oguz M, Callioglu B, Gokce N,

Bahar Z: Cross-cultural adaptation and validation of multiple sclerosis quality of life

questionnaire (MSQOL-54) in a Turkish multiple sclerosis sample. J Neurol Sci. 2006,

15;240:77-80.

40. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck

P, Victor A, Wein A: The standardisation of terminology of lower urinary tract function:

30

report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J

Obstet Gynecol. 2002, 187:116-26.

41. Ukkonen M, Elovaara I, Dastidar P, Tammela TL: Urodynamic findings in

primary progressive multiple sclerosis are associated with increased volumes of plaques and

atrophy in the central nervous system. Acta Neurol Scand. 2004, 109:100-5.

42. Betts CD, D'Mellow MT, Fowler CJ: Urinary symptoms and the neurological

features of bladder dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993,

56:245-50.

43. Awad SA, Gajewski JB, Sogbein SK, Murray TJ, Field CA: Relationship between

neurological and urological status in patients with multiple sclerosis. J Urol. 1984, 132:499-

502.

44. Kragt JJ, Hoogervorst EL, Uitdehaag BM, Polman CH: Relation between objective

and subjective measures of bladder dysfunction in multiple sclerosis. Neurology 2004,

63:1716-8.

45. Nortvedt MW, Riise T, Myhr KM, Landtblom AM, Bakke A, Nyland HI: Reduced

quality of life among multiple sclerosis patients with sexual disturbance and bladder

dysfunction. Mult Scler. 2001, 7:231-5.

46. Kirchhof K, Fowler CJ: The value of the Kurtzke Functional Systems Scales in

predicting incomplete bladder emptying. Spinal Cord. 2000, 38:409-13.