TÜRK ÜROLOJi DERGiSi

cıu 9. Sayı: 3. 261-267. 1983

ÜROGENITAL TÜBERKÜLOZDA KOMPLiKASYONLAR VE PROGNOZ

The Complications end Prognosis ıof urogenitıal Tuberculosis(*)

Dr. Vural SOLOK - Dr. Armağan ÖNER ("*)

Insan nesli kadar eski bir hastalık olan tüberküloz için tarihsel yapısın-dan bahsedilmesi pek gerekmiyor, ancak Mısır mumyalarındatespit edilme-si ve tarihsel literatürde bu konuda sayısız kaynakların mevcudiyeti bunudoğrulamaktadır. Şunu belirtelim ki akciğer .tüberkülozu bütün dünyada ge-rilerken ürogenital sistem tüberkülozıı aynı paralelde gerileme gösterme-mektedir. Medlar 1924'te böbrek tüberkülozunun, akciğer veya qastro-entes-t.nal sistem banal tüberkülozundan hematojen yolla sekonder husule geldi-ğini qöstermlştir (4).

Genital tüberkülozda aynı şekilde primer-odaktan hematojen olaraksekonder meydana gelir. Ancak genital tüberkülozda bir diğer bulaşma yo-luda karıallküler şekildir. Ürogenital tüberkülozun seyrinde, gelişmesindeve Iyileşmesinde bir seri komplikasyonlar zinciri görülebilmektedir.

Primer odaktan gelen tüberküloz basilleri, her iki böbreğe birden gelirve glomerül ilk tutulan yerdir ve süratle iyileşir. Eğer lezyon gelişir ve ge-rişlerse tüberkülornlar, veya tubuluslarda veya kollektör tüplerde ülserlermeydanagelir. Daha sonra üreter ve mesaneyedoğruda yayılır. Yolu üstün-de ürothellurrnr istila eder. Diğer taraftan kan yolu ile direkt üriner sistemistila olurken, aynı sistemle genital organlarda bu istiladan payını alır. Ya-ni hem ürlner sistem, hemde genital sistem aynı yolla sekonder olarak tü-berküloz basilleri tarafından tutulur. Ayrıca genital sistem posterior üreıra-daki yol ağızından bulaşmağa maruz kalır. ilk tutulan yer prestat ve vesi-küla seminalislerdir, daha sonrada perlvasal lenfatikler veya vasal yolladaepididimler enfekte olur.

Testisler nadiren primer odaktan hematojen yolla sekonder olarak di-

(.) 7. Ulusal Croloji Kongresi ı. Rapor Konusu, ] 983.( •• ) Cerrahpaşa Tıp Fak. Üroloji Ana Bilim dalı.

Türk Üroloii Dergisi, Cilt: 9, Sayı: 3, 1983 261

rekt enfekte olabileceCi gibi, epldldlmden t&madiyet yolu ile de enfekteolabilir· (Şema 1')

'IÜHERuı:11lı:R "" silinlnıMc-------~ BÖBlfKlER

srsrsst Uı:lrnRTi!B&RK'J U>ZU J

>'ZSJ.);;

~~T!'..\

JGY.N!'l'AL sİ~n;ıf

PHOs•.••r -vra.ruıo CF.:t1JiALİS

J (V.P.T."'nr.. .EPIDİDtMIER VllSal k;;ı.tı.)

~J;-Sı.z"Tez'd1y.t -

mus (L:lf"e'kt ka.dın ,;erı.)tiJb<:r;';ülozund:ın

şp.ma: 1

Patogenezini takip ettiğimiz zaman, hastalık belli bir yerde durmaz de·vam ederse, yukarda gördüğümüz şemadaki zincIri izler. (Şerna 1)

Ürogenital tüberkülozda komplikasyonlar iki şekilde gelişir.

e) Hastalık ilerlerken.

b): Hastahk iyileşirken görülebilir.

Bu komplikasyonlar organda fonksiyon kaybı, orgen kaybı, fistüller, ya-km veya uzak orçanlara enfiltrasyon, darlıklar, cilde fistülleşme, taş teşek-külü tarzındadır.

Bildiğiniz gibi hastalık akciğer veya gestro-entestinal sistemden kanyolu ile her iki böbreğe geldikten sonra, locus minorls reslstentia olayı 5<1-

nucu ekseriyetle bir böbrekte asıl lezyonlar ortaya çıkar.

BÖBREKLERDE

Burada ilk komplikasyon diyebileceğimiz olay, böbrek tübüler fonksiyo-nunun bozulmasıdır ve ilk bozulanda «Maksimal konsantrasyon» kabmyeti-dir. Daha sonra böbrekte kavernler oluşarak doku tahribi ve pyonefrozadoğru gidiş olabilir.

- MAKSiMAl KONSANTRASYON KAB·ILjYETii BOZULUR.

- MEDÜLLER KAıN AKIMI DÜŞER.

- H+ iONıLAHI EKSKRıESYONU DÜŞER.

262 Urogenital Tub. Kompllkasyonlar/ V. Solok - A. Öner

- Na TUTUL.MASiGiBi BÖBREKFONKSIYONlARINA AiT BULGULARGÖZE ÇARPAR.

Daha sonra netren üniteleri bozulur. Glomerüı filtrasyon oranı düşer(GFR). Wısnıa'nın incelemesinde hastaların %84'ünde «Moo<. Cons. kabili-yetinin» düştüğü ve %65'inde ise anormal ••Phenol -red- testı görülmekte-dir. Vakaların%58'inde kronik böbrek yetmezliği tespit edilmiştir (19).'

HIPERTANSlvON-

Böbrek tüberkülozu olan hastaların küçük bir bölümünde hipertansiyonbulguları görülmekted.ir '(%4). Nefrektomiden sonra tansiyonun düştüğüizlenmiştir. Renin ölçülerek iskemik böbrek ortaya çıkarılabilir (11). Juxta-glomerüler apparatta hiperplazi gördüğünü ve bu böbrek çıkanldıktan sonrada hipertansiyonun gerilediği bildirilmiştir (11).

HEMATORI

Bilindiği gibi hematüri tüher~loz.un bır belirtisl olarak kabul edilir. An-cak Brekkan, üriner tüberkülozun tedavi edildikten sonra hematürinin görül-mesinin bir nevi komplikasyon olduğunu ifade eder ve tedavinin ise nefrek-rornl ile olabileceğini yazmıştır (2).

Günümüzde medikal tedavi üzerinde, eski düşüncelerin aksine, dahaUZUnısrar edilmesi gerektiğ,i savunulmaktadır. Bu şekilde nefreıktomi endi-kasyonları çok daralmıştır (5).

TAŞ lEŞEKKOLÜ

Taş teşekkülü aynı şekilde bir komplikasyondur. Nitekim lonnld 2500ürlner tüberkülozlu hastanın 74'ünde (%2.96) taş tespit etmiştir (9).

Taşlar :

1 - Dekalstftkasyon, hiperkalsemi, hiperkalsüri ve kortizon tedavisi.

2 - Staz.

3 - Mukoza tezyonlan.

4 - pH değişiklikleri.

5 - non spesifik enfeksiyonların eklenmesi sonucunda oluşabilmekte-air (9).

FlsTÜLlERmberkülozun seyri esnasında bôbrekle diğer organlar arasında fistül-

ler nadir olmasına rağmen genede görülmektedir.

Türk Üroloii 'Dergisi, Cilt: 9, Sayı: 3, 1983 263

- Schwartz 1980 yılına kadar 5 pyeloduodenal ftstüt vakası tespit et-miştir. Ilk vaka 1S94 de Bang tarafından yayınlanmıştır (15).

- Heno-qastrlk fistül vakaları ise dünya literatüründe de çok azdır, an-cak meydanagelebileceğini göstermesi bakımından kayda değerdir. 1973yılına kadar otantik tüberkuloza bağlı 2 vaka yayınlanabilmiştir (6).

- Nefro-bronklal fistül komplikasyonları da aynı şekilde nadir görülenfistül tipleridir (1).

Tüberkülozun gelişmesi içinde pyonefroz teşekkülü birolarak karşımıza çıkmaktadır. Perlrıefrltlk abse teşekkülü veeçılması sonucunda da lomoer fistüller husule gelebilir.

Gene komplikasyon olarak kabul edebileceğimiz bir patolojide ürinersalternde tüberküloza bağlı cholesteatoma teşekkülüdür (7).

komplikasyonbunun dışarı

- Otonefrektomiler bugünkü tüberküloz patogenezi ve tedavisi içindebirkomplikasyon olarak kabul edilmelidir.

Üreterlerde meydana gelen üreterit veya darlıklar sonucu hidronefrozve daha sonrada böbrekte fonksiyon kaybı ve en çok rastlanılan komplikas-yonlardır (12). Üreterde darlık daha çok «Üretero-veslkal kısımda" görül-mektedir (13, 17). Üretero-pelvik bölgedede darlık oluşumu gelişebilir.

- Mesanede tüberkülozurt yaptığı harablyet ve asil dokunun yerini flb-rotik dokunun alması sonucunda da mosane kapasitesinin küçüldüğü ve ve-slko-üreteral reflülerin meydana geldiği ve bu durumda gelişmekte olan pa-tolojik durumları daha da ağırlaştırdığı görülmektedir. Gene mesanede rast-larulabilen bir başka komplikasyonda veslko-vajlnal fistüllerin oluşmasıdır(18). Ancak zamanımızdapek görülmektedir.

Ürinojen yolla enfekte olan bir başka organ üretradır. Üretrada tüberkü-loza bağlı iki önemli komplikasyon husule gelir. -Üretra darlığı: Skutil 1000vakada 9 tane üretra darlığı tesbit etmiştir (16). Üretra fistülü tüberkülozvakalarında rastlanılan komplikasyonlardandır (3).

Penis tüberkülozu ise çok çok nadir bir hastalıktır. Ancak hematojenyolla geiebileceiği iddiası varsa da, daha çok cinsi rnünasebetle kadın ge-nital tırberkülozundan bulaşma yolu ile oluşabilmektedir (10). Biraz tarih-selolmakla beraber penis kanseri musevi ırkında eskiden çok görülmüştür.Bunun hahamların sünnet ettikleri çocukların kanını durdurmak için penisiağızlarına alarak emmeleri sonucu bulaştığı yazılmıştır. Peniste tüberküloaabağlı mea darlıkları ikomplikasyon .olarak görülebilir (17).

GENITAL ORGANLAR

Genital sisteme tüberküloz mikroplan iki yolla gelebilir. - Ürinojen

264 Urogenilal Tub. Komplikasyonlar ıV. Solak - A. Öner

yol (esx: teori) 2 - Hematojen yolla sekonder olarak. Özellikle ilk durakprestat ve vesikülo-seminalislerdir (8). Epididimler ise' perivasal lenfatik-ler veya vasal yolla enfekte olurlar. Ancak epididimlere direkt hematojenyolla tüberküloz mikrobu bulaşabllmektedlr. Testisler ise' daha sonra percorıtlquite veya kanaüküler olarak enfekte olabilirler.

Prestat dokusunda geli~en tüberküloz kavernlert çevre dokulara doğruaçılabilir. Özellikle üretraya açılan ıbu kavem!er, per i üretral abselerde hu·sule gelehilir. ıKranial gudde )Soğuk absesinin mesaneile genital sistem~r~smrlakiıaralığa açılma meyli vardır.

Bu abseler 1 - Mssane~, 2 - p~rit6nbc~luğuna, 3 - mesane arkaduvarı boyunca yayılarak mesane peritonu ,ile rektum perltonu 'arasında ne-den olurken vesiko-rektal fistüllerin oluşumuna yel açabilir.

Kodalgeddedeki abseler dir,<ıkt olarak rektuma daı yayılabilir. Pertoros-t~tik ıabseler levator aniliflerini takip ederek Ischlo-rektal çukurdilki yağeevlyeslne Jnerek, !anal [kanalın yanırıdan dışarı flstülleşlr. Şur;u da belirte-llmkl ıarka pprostat absel~ri harap olan üretrenın ~ış sftnkter adale ıl~1Ie!·!lini Ital<ip ıederek ön perlneye açrlablllr (8).

Epididimdeki lezyonların geli~mesi hem tıkanıkhk ya,poaral<enfertiliteyeneden olurken, diğer yandan da fistiilüze olarak skrotem derisine açılabilir.Bazen tek slnös ağızı vardır bazende bir kay fistü] ağ!zı görülehilir ve hat.ra perlenal bölgeye karlar varan bu tip fistüller izlenmiştir. Bu Np fistül.er-den perine bölgesinde de görülebilir. Ross epldidlmlt tüberküloz vakalen-mr. %SO'siocle abse ve slnus oluşumuna rastlanmıştır ('~4),

Vas deferensln tüberküloz tarafından harap olması sonucu vas dere-rensts yer yer tıkanıklıklar oluşur ve bunlarda enfertilite nedenidir.

- Bir başka önemli bir komplikasyonda, tüb::.ırkÜloz!u hastalarda yapı-lan kateterizasyonlardan sonra meydana gelen miHyer tüberküloz proçesi-elir (20).

ııflOGNOZ

Hastahğın yayılmasına ve organların tutulmasına göre değişir. Tedavisüresince her 6 ayda bir ve 10 yıl süre ilede her yıl idrar kültürü ve bak-teriyolajik incelenmesi yapılmalıdır. Nefrektoml endlkaeyonlannın sınırlarıçok gerilemiştir. Ancak kapalı bir odak şeklinde kalan böbrekterin. dahasonra yaşlrhk durumunda veya vücudun zayıf düştüğü bir durumda tekrarreaktlvasyon sağlaması düşünülerek otonefrektomi hallerinde çıkarılmasıelzemdir.

Darlıklar plastik düzeltmeler ile halledilebilir, sklerotik mesane durum-

Türk Üroloji Dergisi, cuı 9, Sayı: 3, 1983 265

larında mesaneyi genişleNci ameliyatlar, üreter alt uçu darlı:klarında iseüretero-neo sistostomilar yapılabilir.

Üretra fistülü ve 'darlıkları içinde aynı plastik ameliyatlar sözkonusudur.

,KAYNAKLAR

1) Blight, E. M.: Nephrobronchial flstulae due to tuoerculosıs. Urol. 15:526, 1980.

2) Berkkan, E.: Hemanırta in renal tuoerculosrs. J. Urol. 99:18, 1968_3) Chambers, R. M.: Tuoerculousurethral fıstula: Br. J_ Urol. 43:243, 1971.4) Cinman, A.C.: Genito-Urınary tırberculosıs: Urol, 20 (4): 353-3, 1962_5) Cas, L.R. -Coekett, A.T.K.: Genıtourinary tuherculosıs rewisited. Urol.

20(2):1l1-117,1982.6) Dunn, M., Ki·rk, D.: Reno-gastrıc fıstulae: Case report and review of

the literature J. Urol. 109:785, 1973.7) Gale, G.L., Krog,vi.g,W_ Kerr: Choleasteatoma of the unnary tract: J.

Urol. 104:71, 1970_8) S. GiI-Vemet: La Tuıberculosegenıtale masculina. Urol. int. 18:25-42,

1964.9) loanid, C.P., Neagu, V.: Unnary llthlasts assoclated with urınary tuber-

culosıs Eur. Urol. 5:243-244,1979.~O) Lattı~r, J.K., Wecchler, H., Ehrlıch, R. M., Fukushırna. K.: Current

treatment for renal tuberoulosıs, J. Urol. 102:2, 1969.11) Marks, L.S., Poutasse, E.F.: Hlpertansion from renal tırberculosis gua-

tıve cure predıcted by renal veln renin: J. Urol. 109:149, 1973.12) Moore, C.A., Dıaz-Ball, F.L.: Manegement of urethral stncture secorı-

dary to tuoerculosıs J. Ural 102:126-179,1969.13) Murphy, D.M., -Fallon, F., Lane,V., ü'Flynn, J.D.: Tuberoulous stncture

of ureter Urol. 20(4) 382-384,1982.14) Ross, J. etall- Tuberculous epidldirnttis: a review of 170 patients. Br.

J. Surg. 48:663, 1961.:5) Schwartz, D.T., Garnes, HA, Lattlrner, J.K., Roberts, Th. W.: Pyelodue-

derıal fistulae due to tuberculosıs. J. Urol, 104:373-376,1970.16) Skutıl, V., Pager, J.: Enterocystoplasty and two stage uretroplasty in

urogenital tuberoulosıs (a case report). Eur. Urol. 5. 146-148,1979.17) Smith, D. R. -Gerıeral Urolopy 10.tıhedi. Lange. med. pub, 1981.18) Solok, V.: Vesiko-vajinal flstüller ve transvesikal dilimlerne metodu-

Istanbul Mat. istanbul, 1968.19) Wisnia, L.G., Skukolj, de zanta Maria J.L., Camuzzi, F.: Renal funetion

damage in 131 cases of urogenital tuberculosıs. Urol. 11:457, 1978.20) Yakanath, H. et all: Miliary tuberculosıs following urethra] catheteri-

zatıon. Urol. 16:197, 1980.

266 uroçenttoı Tub. Komplikasyonlar/V. Solok - A. Öner

Uro!. Op. Dr. K.~malBÜVÜKŞALVARCI'yl Kaybettik.

1927 tarihinde Konya'da doğmuş ilkokul, ortaokul ve lise tahsilini ""'Kon-ya'da yapmıştır. Yüksek tahsilini istanbul Üniversitesi Tıp Fakültesinde ya-parak 1955 tarihinde mezun olmuştur.

Askerlik görevini Heybeliada Deniz Harp okulunda tamamlamış ve1957 yılında Cerrahpaşa Üroloji Kliniğinde iihtisasa başlamıştır. 1961 yılın-da uzman olmuş ve aynı klinlkte başasistan görevi almıştır. 1964-1965yıl-larında Almanya'da Neuöthing Krankenhaus da mesleki görgüsünü arttırmışve özellikle Çocuk Ürolojisinde çalışmıştır. 1965 yılında yurda dönerekCerrahpaşa Üroloji Kliniğindeki görevine devam etmiştlr. 1975 yılında yaka-landığı hastalıktan kurtulamıyarak 13.2.1983günü aramızdan ayrılmıştır.

Evli iki çocuk babası olan Dr. Kemal Büyükşalvarcı iyi derecede Al-manca bilirdi ve Resim konusunda üstün bir yeteneği vardı. Müziği çok se-ven Kemal Büyükşalvarcı özellikle uzmanlık devrinde birçok asistanın yetiş-mesinde büyük ro] oynamıştır. Dr. Kemal Büyükşalvarcı, uzun yıllar T. Ürol,Derneği yönetim kurullarında da çalışmıştır. Kaybı meslektaşları için büyüküzüntü kaynağı olmuştur. Dr. VlR'al SOLOK

Türk ÜrolojiDargisi, Cilt: 9, Sayı: 3, 1983 267