uci pae distres respirastorio
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Universidad Peruana Cayetano Heredia
Facultad de Enfermería
PROMOCION XXXII ESPECIALIZACION
ENFERMERIA CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
A PACIENTE CON DISTRES RESPIRATORIO
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
DOCENTE : Mg. Doris Caballero
INTEGRANTES : Abad Bernardo Fryda
Moreno Sánchez Ana Cecilia
Tuya Rodríguez Rosa
Tuya Rodríguez Viviana
Salcedo Ramos Claudia
Vera Chaparro Delia Melissa
Lima-Perú
2011
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Dirección de Postgrado- Programa de Especialización en Enfermería
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN
I.- VALORACIÓN
A.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA
Recién nacido pre término, producto de cesárea, edad gestacional 34ss, peso:
2365 gr, con Distrés Respiratorio para descartar Taquipnea Transitoria del
Recién Nacido, reactivo al estímulo, piel sonrosada, fontanela normotensa,
facies simétrica, con apoyo ventilatorio: Campana Cefálica 5 litros por minuto.
B.- RECOLECCIÓN DE DATOS:
ANTECEDENTES MATERNOS
Datos Personales:
Hospitalización: 13 - 08- 2011
Edad: 31 años
Gestación: 03
P.I: 03
Nº hijos vivos: 02
Edad Gestacional por FUR: 33.3 SS
Hábitos: ninguno
Estado civil: casada
Nivel de Instrucción: Secundaria
Grupo y Factor: O RH “+”
Control Prenatales: Si Nº 04
Lugar: Fundo Naranjal – San Martin de Porres
Antecedentes Patológicos: Niega
Tratamiento: Dexametasona
VDRL: Negativo (20/04/2011)
HIV: Negativo (20/04/2011)
Grupo Sanguíneo : B Positivo
Probable Corioamnionitis
Dx Materno: Tercigesta de 33.3 ss por FUR
ARO Cesareada Anterior x 1 D/C DHE
Prematuridad
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DATOS DEL PARTO
Patología Materna
Trigesta de 33.3 semanas por Fur
Sufrimiento Fetal: No
Liquido Amniótico: Normal
Maduración: Si – Dexametasona – 4 dosis
DATOS NEONATALES
Edad Gestacional: 34 semanas (por capurro)
Peso: 2365 Kg
Talla: 48 cm
Perímetro cefálico: 33 cm
Apgar: 9 al Minuto – 10 a los 5 minutos
Recién nacido Pre término
DX MEDICO: RNPT Masculino de 34 ss x capurro
SDR
TRATAMIENTO:
NPO
Dextrosa al 10% s/e : 190 cc/24 hrs
Gluconato de Calcio 10% 2.3 cc c/6hr EV
O2 X HALO para mantener saturación mayor a 92%
Aspiración de Secreciones a demanda
Toma de Muestra con aguja 23/25
CFV + CGRN
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C.- EXAMEN FÍSICO:
PIEL: fría al tacto
FONTANELA: normotensa
OJOS: no secreciones.
CARA: simétrica.
NARIZ: permeable
BOCA: Integra
OREJA: Adecuada implantación.
CUELLO: Cilindro central
TORAX: simétrico, con retracciones Subcostales, aleteo nasal, quejido
audible sin estetoscopio..
PULMONES: Con MV pasa en ambos campos pulmonares.
ABDOMEN: RHA (+) cordón umbilical húmedo.
LOCOMOTOR: Moviliza las cuatro extremidades, perfusión y llenado
capilar mayor de 2 seg.
GENITALES: De acuerdo al sexo - masculino
ANO: Permeable.
NEUROLOGICO: Reactivo, responde a estímulos.
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VALORACIÓN DE DATOS POR PATRONES DE RESPUESTAS HUMANAS:
1. PATRON DE INTERCAMBIO
Sistema respiratorio:
APGAR 1’ 9 5’ 10
En HALO FLUJO= 5 lt
MV pasa en ambos campos pulmonares.
Frecuencia respiratoria: 68 x´
SAT O2: 95%
Sistema Cardiovascular:
Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad.
No soplos.
FC: 150 x´
Llenad capilar < 2” seg
No edemas en miembros inferiores
No se evidencia soplos
Sistema Gastrointestinal:
Abdomen blando, depresible, RHA (+), con SOG.
HGT: 54 mg/dL.
Sistema Neurológico:
Fontanela anterior normotensa. Activo reactivo a estímulos.
Sistema Eliminación:
Aun no presenta deposición ni orina.
Genitales masculinos, ano permeable.
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2. PATON DE COMUNICACIÓN
Neonato se expresa con llanto irritabilidad
3. PATRON DE RELACIONES
La familia no se encuentra presente, neonato recibe visita de padres
4. PATRON DE VALORES
No se pudo valorar este patrón
5. PATRO DE ELECCIONES
No aplica
6. PATRON DE MOVIMIENTO
En dependencia total del cuidador
No se evidencia malformaciones
Fuerza muscular disminuido
No se evidencia parálisis ni flacidez
7. PATRON PERCEPCION
No aplica
9. PATRON DE CONOCIMIENTO
Madre del RN, se encuentra en SOP y se comunica al padre que su
recién nacido será hospitalizado.
10. PATRON DE SENTIMIENTOS Y SENSACIONES
Padre se muestra preocupado por hospitalización de su recién
nacido.
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DATOS PRIORIZADOS CONFRONTACIÓN CON LA
LITERATURA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
RNPT 34 SS
HGT 54 mg/dL.
La glucosa es utilizada por todos los
tejidos del cuerpo como fuente de
energía. El RN es más vulnerable a
presentar desequilibrio de la glucosa
durante los primeros días de vida debido
al hecho de que el aporte materno de
glucosa se interrumpe después del
nacimiento. Los valores considerados
normales está entre 50– 110 mg/dl.
En el RNPT el almacenamiento de
glucógeno es limitado, sobre todo por
que el glucógeno se acumula durante el
tercer trimestre de la gestación. Tras la
interrupción de la fuente exógeno de
glucosa mediante la sección de cordón
umbilical. En cualquier RN con un nivel
de glucosa de 50mg/ dL. requiere de
evaluación y tratamiento. La
hiperglucemia suele definirse como un
nivel de glucosa en sangre total superior
a 125mg/dl o valores plasmáticos de
glucosa superior a 145mg/dl. Este
problema se identifica frecuentemente
en neonatos prematuro de bajo peso al
nacer tratados con glucosa parenteral
pero también se observan en otros
recién nacidos en mal estado.
El Rn tiene un riesgo de presentar
una hipoglucemia debido a su
prematurez y a que el glucógeno
almacenado está limitado.
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Madre con Probable
Corioamnionitis
La corioamnionitis es una infección de
las membranas placentarias y del líquido
amniótico. Se presenta en un 2 % de los
embarazos, pero es mucho más común
en los partos prematuros. La
corioamnionitis puede causar bacteremia
(infección en la sangre) en la madre y
provocar un parto prematuro y una grave
infección en el neonato. Los organismos
generalmente responsables de la
corioamnionitis son los que normalmente
se encuentran en la vagina, incluyendo
la Escherichia coli (E. coli). Los
estreptococos grupo B también pueden
producir la infección. La corioamnionitis
se puede desarrollar cuando se produce
una ruptura de las membranas (bolsa de
líquido amniótico) durante un largo
período. Esto permite el ingreso de
microorganismos vaginales al útero
La Rotura Prematura de membranas
se define como la rotura espontánea de
las membranas corioamnioticas antes de
que se inicien las contracciones uterinas
del parto. Esta patología deriva en
nacimientos prematuros. La rotura
prolongada de membranas (RPM)
aumenta el riesgo de sepsis.
La corioamnionitis aumenta el
riesgo de infección debido a que
las membranas amnióticas
constituyen una protección contra
los diferentes factores externos.
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APGAR 1’ 9 5’ 10
En HALO FLUJO= 5 lt
MV pasa en ambos
campos pulmonares.
Frecuencia respiratoria:
54x´
SAT O2: 95%
Silverman y Anderson: 4
ptos.
El Síndrome de Distress respiratorio es
un cuadro que se presenta en el recién
nacido y esta caracterizado por
taquipnea, cianosis, quejido, retracción
subcostal y grados variables de
compromiso de la oxigenación.
Habitualmente se inicia en las tres
primeras horas de vida y puede deberse
a diferentes patologías. El SDR puede
manifiesta en recién nacidos justo
después del parto o después de
transcurridas varias horas.1 Se
caracteriza por dificultad respiratoria más
o menos marcada, respiración rápida,
retracciones de las costillas y del centro
del tórax con cada respiración, gruñido o
quejido con cada respiración y aleteo o
ensanchamiento de la nariz al respirar.
Luego, por razón del distrés respiratorio
aparece cianosis, apnea y letargo y, en
el peor de los casos, especialmente
frecuente en neonatos menores de 1 kg,
se instala una neumonía que imposibilita
aún más el respirar. Las cifras de una
gasometría arterial muestran una
acidosis con hipoxia, lo cual conduce a
una vasconstricción pulmonar con
aumento de la resistencia pulmonar que
promueven la deposición de fibrina,
rigidez pulmonar y membranas hialinas.
El recién nacido en estudio
presenta puntuación de Silverman
y Anderson de 4ptos. , por lo que
presenta distress respiratorio
ameritando apoyo ventilatorio por
HALO con flujo de 5 litros x’.
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Madre del RN, se
encuentra en SOP y se
comunica al padre que
su recién nacido será
hospitalizado.
Cuando un niño necesita atención médica desde su nacimiento a causa de prematurez, enfermedades o malformaciones congénitas, se presentan de manera simultánea acontecimientos que en su mayoría son inesperados y en consecuencia abrumadores para los padres.
En estos casos se agrupan dos elementos estresores importantes, como son el nacimiento, que implica para los padres un cambio en la dinámica familiar, y la enfermedad, la cual se convierte en una condición dolorosa por representar un cambio de la situación esperada durante el embarazo, en cuanto a la salud del niño se refiere. Los cambios generan estrés, y si se agrupan dos o más, es lógico pensar que se genere éste en la persona que los experimenta. A tal efecto, cada ser humano anhela una determinada calidad de vida, en la cual establece una combinación de intereses, emociones, logros y satisfacciones; así, las experiencias desagradables como tener un hijo enfermo, le proporciona un ambiente de incertidumbre.
El recién nacido en estudio ha
sido inmediatamente
hospitalizado, después de la
cesarea, su madre se encuentra
en sop, y al padre se le
comunica sobre su
hospitalización.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL
NANDA
1. Gasometría arterial anormal
2. pH arterial anormal
3. Respiración anormal (p. eje.
frecuencia, ritmo, profundidad).
4. Color anormal de la piel (p ej. pálida,
cianótica)
5. Confusión
6. Disminución el dióxido de carbono.
7. Diaforesis.
8. Disnea
9. Cefalea al despertar
10. Hipercapnia
11. Hipoxemia
12. Hipoxia
13. Irritabilidad
14. Aleteo nasal
15. Agitación
16. Somnolencia
17. Taquicardia
18. Trastornos visuales
FACTORES RELACIONADOS
1. Cambios en la membrana
alveolo – capilar.
2. Ventilación – perfusión
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE
GASES R/C CAMBIOS
EN LA MEMBRANA
LAVEOLO CAPILAR.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS :
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Respiración anormal (p. eje.
frecuencia, ritmo, profundidad).
2. Aleteo nasal
FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL
PACIENTE
1. Cambios en la membrana
alveolo – capilar.
2. Ventilación – perfusión
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CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DEL
NANDA
1. Alteraciones en la profundidad
respiratoria
2. Alteración de los movimientos
torácicos
3. Asunción de la postura de trípode
4. Bradipnea
5. Disminución de la presión espiratoria
6. Disminución de la presión inspiratoria
7. Disminución de la ventilación por minuto
8. Disminución de la capacidad vital
9. Disnea
10. Aumento del diámetro anteroposterior del
tórax
11. Aleteo nasal
12. Ortopnea
13. Fase espiratoria prolongada
14. Respiración con los labios fruncidos
15. Taquipnea
16. Uso de los músculos accesorios para
respirar.
FACTORES
RELACIONADOS
1. Ansiedad
2. Posición corporal
3. Deformidad ósea
4. Deformidad de la pared
torácica
5. Deterioro cognitivo
6. Fatiga
7. Hiperventilación
8. Síndrome de
hipoventilación
9. Deterioro
musculoesquelético
10. Inmadurez neurológica
11. Disfunción
neuromuscular de los
musculos respiratorios
12. Obesidad
13. Dolor
14. Deterioro de la
percepción
15. Fatiga de los musculos
respiratorios
16. Lesión de la médula
espinal.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
PATRON
RESPIRATORIO
INEFICAZ R/C
PREMATURIDAD
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS :
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Alteraciones en la profundidad
respiratoria
2. Alteración de los movimientos torácicos
3. Aleteo nasal
4. Taquipnea
FACTORES
RELACIONADOS
PRESENTES EN EL
PACIENTE
1. Prematuridad
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CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS DEL NANDA
FACTORES RELACIONADOS
Factores de riesgo
1. Enfermedad Crónica
2. Inmunidad adquirida inadecuada
3. Defensas primarias inadecuadas
(rotura de la piel, traumatismo tisular,
disminución de la acción ciliar,
estasis de los líquidos corporales,
cambio del pH de las secreciones,
alteración del peristaltismo).
4. Defensas secundarias inadecuadas
( disminución de la hemoglobina,
leucopenia, supresión de la
respuesta inflamatoria)
5. Aumento de la exposición
ambiental a agentes patógenos
6. Inmunosupresión
7. Procedimientos Invasivos
8. Insuficiencia de conocimientos
9. Malnutrición
10. Agentes farmacológicos
11. Rotura prematura de membranas
amnióticas
12. Rotura prolongada de membranas
13. Traumatismo
14. Destrucción Tisular
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
RIESGO DE
INFECCIÓN R/C
AUMENTO DE LA
EXPOSICIÓN
AMBIENTAL A
AGENTES
PATÓGENOS
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS PRESENTES
EN EL PACIENTE
FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL PACIENTE
Aumento de la exposición ambiental
a agentes patógenos (Madre con
antecedentes corioamnionitis)
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CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
DEL NANDA
FACTORES DE RIESGO
1. Conocimientos deficientes
sobre el manejo de la diabetes
(por ejemplo plan de acción).
2. Nivel de desarrollo.
3. Aporte dietético
4. Monitorización inadecuada de
la glicemia.
5. Falta de aceptación del
diagnostico.
6. Falta de adhesión al plan
terapéutico de la diabetes (por
ejemplo plan de acción).
7. Falta de plan terapéutico de la
diabetes.
8. Manejo de la medicación.
9. Estado de la salud mental.
10. Nivel de la actividad física.
11. Estado de actividad física.
12. Embarazo
13. Periodos de crecimiento
rápido.
14. Estrés.
15. Aumento de Peso.
16. Pérdida de Peso.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
RIESGO DE GLICEMIA
INESTABLE R/C ESTRÉS,
PREMATURIDAD,
POSIBLE INFECCIÓN.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
PRESENTES EN EL PACIENTE
FACTORES RELACIONADOS
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Prematuridad
2. Estrés
3. Posible Infección
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CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS DEL NANDA
FACTORES DE RIESGO
1. Ansiedad asociada al rol parental
2. Lactante o niño enfermo incapaz
de iniciar efectivamente el
contacto parental debido a una
alteración en la organización de
la conducta
3. Incapacidad de los padres para
satisfacer sus necesidades
personales
4. Falta de intimidad
5. Conflicto parental debido a
alteración en la organización de la
conducta
6. Barreras físicas
7. Niño prematuro incapaz de iniciar
efectivamente el contacto
parental debido a una alteración
de la conducta
8. Separación
9. Abuso de sustancias.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
RIESGO DE
DETERIORO DE LA
VINCULACIÓN R/C
NIÑO PREMATURO
HOSPITALIZADO
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS : PRESENTES EN
EL PACIENTE
FACTORES DE RIESGO
PRESENTES EN EL PACIENTE
1. Lactante o niño enfermo incapaz de
iniciar efectivamente el contacto
parental debido a una alteración en
la organización de la conducta
2. Niño prematuro incapaz de iniciar
efectivamente el contacto parental
debido a una alteración de la
conducta
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NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO (00030)
DETERIORO DEL
INTERCAMBIO DE GASES R/C
CAMBIOS EN LA MEMBRNA
ALVEOLO CAPILAR
EVIDENCIADO POR
GASOMETRIA ARTERIAL
ANORMAL, RESPIRACIÓN
ANORMAL (TIC, TSC).
Definición:
Déficit en la oxigenación y/o
eliminación de dióxido de
carbono en la membrana alveolo
capilar.
Dominio 3
Clase 4 Función respiratoria
Mantendrá una Gasometría Arterial Adecuada,Sat de Oxigeno entre 89-95% .
Monitoreo Hemodinámico
Observar si hay síntomas de
insuficiencia Respiratoria (
niveles de PaO2 bajos y PaCO2
altos, fatiga muscular)
Monitorear el patrón respiratorio,
aspirar secreciones si fuera
necesario.
Obtener muestra de AGA según
orden médica.
Equilibrio ácido – base
PH 7.35-7.45
PO2 50 – 80
PCo2 35-45
HCO3 22-26
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NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO (00002)
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL
R/C INCAPACIDAD PARA
ABSORVER NUTRIENTES
DEBIDO A FACTORES
BIOLÓGICOS
(PREMATURIDAD)
Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión Buena tolerancia oral. Aumento de peso diario. Presencia de ruidos hidroaereos.
Controlar residuo gástrico
considerar volumen y
características, Medir el
perímetro abdominal.
Controlar el peso.
Colocación de SOG para su
alimentación
Administración de LME
Administrar la LME a gravedad
Observar las características del
RG e informar cualquier signo de
alarma.
Ingesta alimentaria por sonda y
administración de líquidos
intravenosos
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Colocar al RN del lado derecho
pos - toma de leche.
NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO: 00194
ICTERICIA NEONATAL R/C
EDAD DEL NEONATO DE 1-7
DIAS EVIDENCIADO POR BT
=8.75 MG/DL.
Dominio 2: Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Evitar complicaciones de la
ictericia neonatal.
Disminuir los niveles de
bilirrubina.
Evitar efectos de la fototerapia
Brindar cuidados de fototerapia
continua.
Administrar aportes de líquidos
necesarios.
Realizar balance hídrico estricto.
Peso diario
Coordinar exámenes de
laboratorio para controlar niveles
de bilirrubina
RNPT en fototerapia continua.
Piel ictérica, mucosas hidratadas.
Balance hídrico de 12 horas
dentro de los valores normales.
No hay variación considerable de
peso ni por defecto ni exceso.
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NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO:00179
RIESGO DE GLICEMIA
INESTABLE R/C ESTRÉS,
PREMATURIDAD
Dominio 2: Nutrición
Clase 4: Metabolismo
RNPT mantendrá los niveles de
glicemia dentro de los valores
normales.
Evitar complicaciones de
hiperglucemia e hipoglucemia.
Control de la glicemia cada turno.
Valorar signos de hiperglucemia
e hipoglucemia.
Cambio de concentraciones de
dextrosa según indicación
médica.
Asegurar el aporte de la dieta
Niveles de glicemia se
encuentran dentro de los valores
normales.
No se evidencian signos de híper
e hipoglucemia.
Rn en NPO por tener residuo
gástrico.
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según estado actual del neonato
NANDA DIAGNOSTICOS RESULTADOS ESPERADOS
NOC
INTERVENCIONES NIC EVALUACION NOC
CODIGO: 00004
RIESGO DE INFECCIÓN R/C
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS,RPM
PROLONGADO
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 1: Infección.
Disminuir los riesgos de infección
PCR negativo
Lavado de manos antes y
después de cada procedimiento.
Medidas de asepsia.
Valorar signos de infección.
Cambio de dispositivos invasivos
según protocolo de la institución.
Coordinar exámenes de
laboratorio periódicos.
RNPT no evidencia signos de
infección.
Resultado de PCR negativo
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I. EVALUACIÓN
1.- VALORACIÓN
Los datos obtenidos fueron verdaderos mediante:
La historia clínica y examen físico
2.- DIAGNOSTICO
Se analizaron los datos obtenidos de la valoración, se establecieron los problemas de
acuerdo a las necesidades observadas y un adecuado conocimiento y se plantearon
los diagnósticos ya señalados.
3.- PLANEAMIENTO
A partir de los datos presentados del paciente, se establecen los diagnósticos reales y
potenciales.
4.- EJECUCIÓN
Permitió establecer las necesidades que presenta el neonato de acuerdo a los
diagnósticos y entablar las actividades de enfermería con un adecuado fundamento
científico, que ayudaran a resolver los problemas establecidos en el neonato.
5.- EVOLUCIÓN
En la evaluación de la intervención de cuidados de enfermería se realizó una
comparación de los parámetros esperados en relación con los parámetros observados
al mismo tiempo que permitió alcanzar los objetivos propuestos, contribuyendo así de
alguna manera a la recuperación del neonato. Todo el proceso de enfermería se
realizó con ninguna limitación, no hubo ninguna interrupción en lograr los objetivos, la
madre estuvo interesada en el desarrollo del plan de cuidados y en la recuperación del
neonato.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.-Bravo M, Guía metodológica del PAE aplicación de NANDA,NOC Y NIC por
especialidades.2da edición marzo de 2010.
2.-NANDA Internacional DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-
2011.Barcelona España 2009.
3.-Morales A, Valoración Integral del dolor en el paciente pediátrico. 2da
Edición. Mexico.
4.-Gomella T, Cunninngham D, Eyal F, Neonatología. Editorial medica
Panamericana S.A. 2006. Madrid –ESPAÑA.
5.-Tamez R, Pantoja M, Enfermería en la Unidad de Cuidados Intensivos. 3°
Edición. Editorial Médica Panamericana .Buenos Aires Argentina. 2008.
6.- Ramirez M, Separata Taller implementación de Noc. 2010.