I. SKENARIO

Seorang perempuan, 55 tahun, dirawat di bagian Saraf RSMH karena tidak bisa

berjalan disebabkan kelemahan separuh tubuh sebelah kanan disertai bicara pelo yang

terjadi secara tiba-tiba saat penderita sedang beristirahat. Saat serangan penderita

mengalami sesak napas dan jantung berdebar. Pasien juga mengeluh ada rasa baal

pada separuh tubuh sebelah kanan. Pasien juga menderita darah tinggi dan kecing

manis selama 5 tahun tapi kontrol tidak teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama

kalinya.

Pemeriksaan fisik

a. Status Generalikus:

Sensorium: compos mentis, GCS: 15

Vital sign: TD: 170/100 mmHg, N: 90 x/menit ireguler, RR: 20x/menit, Temp: 36,7 C

BB: 70 kg, TB: 150 cm

Kepala

Kerutan dahi simteris, lagoftalmus (-), plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut

kanan tertinggal

Lidah deviasi ke kanan, diasartria, fasikulasi (-), atrofi papil (-)

Thorax

Cor: Ictus cordis 2 jari lateral LMC sinistra ICS V, HR: 115 bpm ireguler, murmur

sistolik grade II di areal katup mitral

Pulmo: dalam batas normal

b. Status neurologikus:

Fungsi motorik:

Ext. superior et inferior dextra et sinistra:

Gerakan kurang/cukup, kekuatan 2/5, tonus meningkat/normal, clonus -/-, refleks

fisiologi meningkat/normal, refleks patologis (babinsky, chaddock) +/-

Fungsi sensoris: hemihipestesi dextra

Pemeriksaan neurologis lain dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin: Hb: 10,3 g/dl, Ht: 33vol%, Leukosit: 7000/mm3, LED: 30 mmm/jam,

Trombosit: 270.000 mm3

Kolesterol total: 300 mg/dl, LDL: 190 mg/dl, HDL: 35 mg/dl, Trigliserida: 400 mg/dl

BSN: 160 mg/dl, BSPP: 250 mg/dl

Ureum: 40 mg/dl Creatinin: 1,1 mg/dl

EKG: HR: 85-115 bpm ireguler, left axis deviation, LV strain

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Lagoftalmus : Ketidakmampuan menutup mata dengan sempurna

2. Plica nasobialis : Lipatan antara hidung dan bibir

3. Disatria : Artikulasi pembicaraan yang tidak sempurna oleh

karena gangguan kendali otot yang merupakan akibat

dari kerusakan saraf pusat atau perifer

4. Fasikulasi : Kontraksi kecil setempat dari otot involunter yang

tampak pada permukaan kulit, melambangkan suatu

lucutan spontan sejumlah serabut yang dipersarafi oleh

filament saraf motorik tunggal

5. Atrofi papil : pengecilan pada papil lidah

6. Ictus cordis : Apeks yang menempel pada dinding dada terlihat

seperti kedutan

7. Hemihipestesi : Kelemahan pada separuh badan

8. LMC : Linea Mid Clavicula

9. BSN : Gula darah puasa

10. LV Strain : Gambaran T invers pada EKG yang disebabkan oleh

hipertrofi ventrikel kiri

III. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Perempuan, 55 tahun tidak bisa berjalan disebabkan kelemahan separuh tubuh

sebelah kanan, bicara pelo, yang terjadi secara tiba-tiba saat penderita

beristirahat.

2. Saat serangan penderita mengalami sesak napas dan jantung berdebar, baal pada

separuh tubuh sebelah kanan

3. Pasien menderita darah tinggi dan kecing manis selama 5 tahun tapi kontrol tidak

teratur, hal ini diderita pertama kalinya

4. Hasil pemeriksaan fisik

a. Status generalikus

Sensorium: Compos mentis, GCS: 15

Vital Sign: TD 170/100 mmHg, N: 90x/menit ireguler, RR: 20X/menit, Temp:

36,7o C, BB: 70 kg, TB: 150cm

Kepala:

Kerutan dahi simetris, lagoftalmus (-), plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut

tertinggal, Lidah deviasi ke kanan, diasartria, fasikulasi (-), atrofi papil (-)

Thorax

Cor: Ictus cordis 2 jari lateral LMC sinistra ICS V, HR: 115 bpm ireguler,

murmur sistolok grade II di areal katup mitral

Pulmo: dalam batas normal

b. Status neurologikus:

Fungsi motorik:

Ext.Superior et inferior dextra et sinistra:

Gerakan kurang/cukup, kekuatan 2/5, tonus meningkat/normal, clonus -/-, refleks

fisiologis meningkat/normal, refleks patologis (Babinsky, chadoock) +/-

Fungsi sensorik: Hemihipestesi dextra

Pemeriksaan neurologis lain dalam batas normal

5. Hasil pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin: Hb: 10,3 g/dl, Ht: 33 vol %, Leukosit 7000/mm3, LED: 30 mm/Jam,

Trombosit: 270.000/mm3

Kolesterol total: 300 mg/dl, LDL: 190 mg/dl, Trigliserida: 400mg/dl

BSN: 160 mg/dl, BSPP: 250mg/dl

Ureum: 40 mg/dl, Creatinin 1,1 mg/dl

6. Hasil Pemeriksaan EKG

HR: 85-115 bpm ireguler, left axis deviation, LV Strain

IV. ANALISIS MASALAH

1. Apa penyebab dari keluhan?

Tidak bisa berjalan karena hemiparese dextra dan rasa baal pada separuh tubuh

bagian kanan

Jawab :

Pada kasus terjadi hemiparese dextra dan rasa baal pada separuh tubuh bagian

kanan menunjukkan adanya lesi pada hemisfer sinistra, karena keduanya bersifat

kontralateral.

Bicara pelo tiba-tiba saat istirahat

Jawab :

Hal ini bisa disebabkan adanya kerusakan pada nervus yang mempersarafi lidah,

N. XII (Nervus Hypoglosal). Hal ini bisa terjadi pada penderita stroke,

kelumpuhan serebral, dll.

Saat serangan, penderita sesak napas dan jantung berdebar

Jawab :

Sesak napas yang disertai oleh jantung berdebar dapat mengindikasikan adanya

penyakit jantung pada penderita.

2. Mengapa rasa baal (mati rasa) pada separuh tubuh sebelah kanan?

Baal atau mati rasa dapat disebabkan akibat adanya penyumbatan pembuluh darah

yang menyebabkan iskemik pada tempat tertentu. Baal atau mati rasa pada separuh

tubuh sebelah kanan mengindikasikan bahwa hemisfer sinistra mengalami

gangguan fungsi sistem saraf pusat disebabkan berkurangnya aliran darah ke otak

dengan berbagai sebab yang ditandai dengan kelumpuhan sensorik atau motorik

tubuh . Pada hemisfer sinistra terdapat area sensorik primer (gyrus postcentralis)

yang terletak pada lobus parietal, Daerah lobus parietalis sebagian besar

divaskularisasi oleh arteri serebri media.

Traktus piramidalis berjalan melewati korona radiata sebelah

kaudal, serat-seratnya berkumpul ke arah ekstremitas posterior

kapsula interna dalam urutan somatotopik, yang dibatasi oleh

talamus di bagian medial dan nukleus lentiform di bagian lateral.

Lesi stroke pada daerah ini dapat melibatkan defisit motorik dan

sensorik kontralateral tanpa adanya gangguan fungsi luhur.Infark

yang mengenai seluruh kapsula interna krus posterior sesisi mengakibatkan

hemiplegi kontralateral yang disertai hemihipestesia kontralateral juga. Infark pada

daerah tersebut terjadi karena penyumbatan a. Lentikulostriata (cabang a. Serebri

media ke nucleus cadatus.

3. Apa kaitan riwayat hipertensi dan kencing manis yang diderita selama 5 tahun dan

keluhan yang dialami?

Hubungan hipertensi dan stroke

Hipertensi peningkatan kecepatan aliran darah di vaskular bergesekan

dengan endotel pembuluh darah endotel pembuluh darah rusak/terkikis

aktivasi mediator inflamasi terjadi inflamasi terbentuk aterosklerosis

terbentuk trombus trombus lepas emboli mengalir di aliran darah ke

pembuluh darah di otak menghambat aliran darah terutama ke otak iskemik

jaringan di lobus parietal Stroke

Hubungan Diabetes melitus dan Stroke

Diabetes melitus glukosa ekstrasel meningkat visikositas darah meningkat

gesekan darah dan endotel pembuluh darah endotel pembuluh darah

rusak/terkikis aktivasi mediator inflamasi terjadi inflamasi terbentuk

aterosklerosis terbentuk trombus trombus lepas emboli mengalir di aliran

darah ke pembuluh darah di otak menghambat aliran darah terutama ke otak

iskemik jaringan di lobus parietal Stroke

4. Bagaimana hubungan usia dengan gejala yang terjadi?

Usia tua merupakan faktor resiko untuk stroke, terutama bila disertai dengan

tekanan darah sendiri, kegemukan, merokok dan diabetes. Stroke dapat mengenai

laki-laki maupun perempuan, tetapi dari beberapa grup usia didapatkan bahwa pria

lebih banyak dibandingkan perempuan.

5. Apa dampak riwayat penyakit terdahulu tapi kontrol tidak teratur?

Hipertensi yang menahun dengan kontrol tidak teratur akan meningkatkan

beban jantung yang membuat dinding jantung menjadi semakin membesar

dan akhirnya melemah, tekanan darah tinggi yang terus menerus akan

menyebabkan kerusakan sistem pembuluh darah arteri secara perlahan dengan

mengalami proses pengerasan yang di perberat oleh adanya peningkatan

lipid, akhirnya lumen pembuluh darah arteri akan menyempit dan aliran

darah berkurang bahkan bisa berhenti, dan dapat menyebabkan kerusakan

jantung dan stroke. Hipertensi adalah faktor resiko paling penting untuk

stroke.

DM dapat menyebabkan terjadinya penebalan dinding pembuluh darah otak

yang berukuran besar, penebalan ini akan berakibat terjadinya penyempitan

lumen pembuluh darah sehingga akan mengganggu aliran darah serebral

dengan akibat terjadinya iskemia dan infark. Tingginya gula darah sangat erat

hubungannya dengan obesitas,hipertensi, dan dislipid, gula darah yang

meninggi akan mengakibatkan kerusakan lapisan endotel pembuluh darah

yang berlangsung secara cepat dan progresif.

6. Mengapa serangan terjadi ketika penderita sedang beristirahat?

Serangan dapat terjadi kapanpun, baik ketika sedang beraktivitas maupun

beristirahat. Karena trombus atau emboli dapat menimbulkan gejala yang

berangsur-angsur atau tiba-tiba.

7. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan Fisik?

Pemeriksaan Nilai pada kasus Nilai rujukan Interpretasi

SensoriumCompos mentis,

GCS: 15

Compos mentis,

15 Normal

TD 170/100 mmHg 120/80 mmHg Hipertensi grade II

Nadi 90x/menit ireguler 60-100x/menit Normal

RR 20X/menit 16-24x/menit Normal

Temp 36,7o C 36,5-37,2o C Normal

BB

TB

70 kg

150cm

BMI: 31,11

BMI ideal : 18-25 Obesitas tingkat I

Kepala

Kerutan dahi

simetrisSimetris Normal

Lagoftalmus (-) (-) Normal

Plica nasolabialis

datar(-)

Abnormal,

gangguan n.VII

Sudut mulut kanan

tertinggal(-)

Abnormal,

gangguan n.VII

Lidah deviasi ke

kanan(-)

Abnormal,

gangguan n.XII

Diasartria (-) Abnormal

Fasikulasi (-) (-) Normal

Atrofi papil (-) (-) Normal

Thorax

Ictus cordis 2 jari

lateral LMC

sinistra ICS V

Abnormal

HR: 115 bpm,

irregular

60-100 bpm,

regularTakikardia

Murmur sistolik

grade II di area

katup mitral

(-) Abnormal

Pulmo dalam batas

normalNormal

Interpretasi hasil pemeriksaan fisik untuk status neurologikus :

Hasil pemeriksaan fisik pada ekstremitas superior et inferior dextra terdapat:

Keterbatasan gerak

Kekuatan otot kurang

Peningkatan tonus

Peningkatan refleks fisiologis

Adanya refleks patologis

Hemihipestesi

8. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan Lab?

Hasil pem. Lab Nilai pada kasus Nilai rujukan Keterangan

Hb 10,3g/dl 12-14g/dl Anemia

Ht 33vol% 30-47 vol% Normal

Leukosit 7000/mm3 5000-10.000/mm3 Normal

LED 30 mm/jam <20 mm/jam Tinggi, banyak

sel darah yang

mengendap

Trombosit 270.000/ mm3 150.000-450.000/ mm3 Normal

Kolesterol total 300 mg/dl <200 mg/dl Tinggi,

hiperlipidemia

LDL 190 mg/dl <130 mg/dl Tinggi,

dislipidemia

HDL 35 mg/dl ♂ : >40 mg/dl ♀ : >50

mg/dl

Rendah,

dislipidemia

Trigeliserida 400 mg/dl <150 mg/dl Tinggi,

dislipidemia

BSN (puasa) 160 mg/dl <110 mg/dl Tinggi,

menunjukkan

hiperglikemia

BSPP 250 mg/dl <140 Tinggi,

menunjukkan

hiperglikemia

Ureum 40 mg/dl 10-50 mg/dl Normal

Creatinin 1,1 mg/dl 1,1 mg/dl Normal

9. Bagaimana kesimpulan dari hasil lab?

Penderita mengalami :

- Anemia

- Hiperlipidemia

- Dislipidemia

- Hiperglikemia

- Diabetes Melitus

10. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan EKG dan kesimpulannya?

HR

Kasus : 85-115 bpm

Interpretasi : Takikardi

LAD (Left Axis Deviation)

Interpretasi : Hasil resultan sadapan I (+), aVF )(-), resulatan sadapan II (-),

maka deviasi aksis ke kiri/ di atas -30ᵒ

LV Strain

Interpretasi : Menunjukkan jantung sedang dalam usaha kompensasi akibat

beban tekanan (pressure overload) /beban volume (volume overload)

mengakibatkan peningkatan tegangan dinding otot jantung

11. Bagaimana Diagnosis Banding dan pemeriksaan penunjang untuk kasus ini?

Perbedaan Stroke hemoragik Stroke non

hemoragik emboli

Stroke non

hemoragik

trombotik

Kesadaran ↓ - -

Muntah dan mual + - -

Nyeri kepala + - -

Awitan - Tiba-tiba bertahap

Refleks babinski +/- + +

Pemeriksaan penunjang bila diperlukan :

Computed tomography (CT scan)

Magnetic resonance imaging (MRI scan)

Angiogram

Carotid duplex

Transcranial Doppler (TCD)

Echocardiogram

Pemeriksaan Sinar X Toraks

Pungsi Lumbal

12. Bagaimana penegakan diagnosis kasus ini?

Anamnesis :

Keluhan utama : Tidak bisa berjalan disebabkan kelemahan separuh tubuh

sebelah kanan secara tiba-tiba, saat beristirahat.

Bicara pelo

Rasa baal pada separuh tubuh sebelah kanan

Adanya riwayat penyakit lain

Kronologis penyakit

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Hipertensi kronik

Obesitas

Plica nasolabialis kanan datar, sudut mulut kanan tertinggal.

Lidah deviasi ke kanan.

Disartria.

Refleks Patologis

Hemihipestesi dextra

Pada pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang didapatkan:

Hiperglikemia

Hiperlipidemia

Laju endap darah yang meningkat

DM

EKG : Left axis deviation, LV strain

13. Apa Diagnosis kasus ini?

Stroke non Hemorragic emboli

14. Bagaimana epidemiologi kasus ini?

Di pusat-pusat pelayanan neurologi di Indonesia, jumlah penderita gangguan

peredaran darah otak (GPDO) mencapai urutan tertinggi dari seluruh penderita

rawat inap. Insidensi GPDO menurut umur bisa mengenal semua umur, tetapi

secara keseluruhan mulai meningkat pada usia dekade kelima. Insidensi juga

berbeda menurut jenis GPDO. Perdarahan subarachnoid primer sudah mudah

timbul pada usia dasawarsa ketiga sampai kelima dan setelah usia 60 tahun.

Perdarahan intraserebral mulai didapati pada dekade kelima sampai kedelapan

usia orang Amerika. Sedangkan trombosis lebih sering pada usia lima puluhan

hingga tujuh puluhan. GPDO pada anak muda juga banyak didapati akibat

infark karena emboli, yaitu mulai dari usia dibawah 20 tahun dan meningkat

pada dekade keempat hingga keenam dari usia.

15. Bagaimana etiologi dan faktor resiko dari kasus ini?

Ada beberapa etiologi yang menyebabkan terjadinya stroke non hemorrhagic

pada kasus ini, antara lain :

1. Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan

lemak) yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Endapan yang

terbentuk menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah sehingga

mengganggu aliran darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga

mungkin karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima)

karena timbunan kalsium yang kemudian mengakibatkan bertambahnya

diameter pembuluh darah dengan atau tanpa mengecilnya pembuluh darah.

2. Emboli

Benda asing yang tersangkut pada suatu tempat dalam sirkulasi darah.

Biasanya benda asing ini berasal dari trombus yang terlepas dari perlekatannya

dalam pembuluh darah jantung, arteri atau vena.

faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke. Faktor-

faktor tersebut dikelompokkan menjadi :

A. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi :

• Usia

• Jenis kelamin

• Heriditer

• Ras/etnik

B. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi :

• Riwayat stroke

• Hipertensi

• Penyakit jantung

• Diabetes melitus

• Transient ischemic attack

• Hiperkolesterol

• Penggunaan kontrasepsi oral

• Obesitas

• Merokok

• Peningkatan kadar fibrinogen

16. Bagaimana patofisiologi keseluruhan dari kasus ini?

DM

Gg. Metabolisme glukosa

↑ pelepasan TGD

Pemecahan lemak di jaringan adiposa ↑

↑↑ LDL

Disfungsi endotel

Dislipidemia

Pemb. Plak pada pembuluh darah

Pemb. trombus

Emboli

Terjadi oklusi

Iskemia

Hipertensi

↑ beban tekanan dan beban volume jantung

↑ tegangan dinding otot jantung

Jantung mengalami Hipertrofi LV sbg kompensasi

Arah proyeksi bergeser ke kiri

LV Strain

17. Bagaimana penatalaksanaan dari kasus ini?

Terapi pendahuluan yang harus dilakukan adalah reperfusi dan

melindungi/mencegah kerusakan sel otak.

Penanganan causa

- Memperbaiki dan mengontrol tekanan darah dengan menggunakan obat-

obatan antihipertensi, hindari penurunan tekanan darah secara cepat dan

berlebihan

- Memperbaiki dan mengontrol Kadar gula darah dan kolesterol dengan

menggunakan obat-obatan antihiperlipidemia dan anti agregasi trombotik

- Mengeliminasi faktor pencetus penyakit

Penanganan suportif

- Tirah baring

- Lakukan oksigenasi bila sesak nafas memberat

- Perhatikan asupan nutris/gizi dengan pola diet

18. Apa komplikasi kasus ini?

a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)

Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan

peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan

kematian.

Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.

b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)

Pneumonia: Akibat immobilisasi lama

a. Serebri media sinistra & a. Serebri anterior sinistra

Kompensasi :Sesak nafas & jantung berdebar

Disatria & deviasi lidah kanan (N. XII)

Gyrus Prasentralis (area motorik)

Hemihipestesi dextra Plica nasobialis kanan datar

Hemiparese dextra

Gyrus Postsentralis (area sensoris)

Infark miokard

Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat

penderita mulai mobilisasi.

Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.

c. Komplikasi Jangka panjang

Stroke rekuren

Infark miokard

Gangguan vaskular lain: penyakit vaskular perifer.

Menurut Smeltzer (2001), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke

yaitu:

Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi

Penurunan darah serebral

Embolisme serebral.

19. Bagaimana prognosis kasus ini?

Banyak penderita yang mengalami kesembuhan dan kembali menjalankan

fungsi normalnya. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan menatal

dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. Sekitar 50%

penderita yang mengalami kelumpuhan separuh badan dan gejala berat

lainnya, bisa kembali memenuhi kebutuhan dasarnya sendiri. Mereka bisa

berfikir dengan jernih dan berjalan dengan baik, meskipun penggunaan lengan

atau tungkai yang terkena agak terbatas. Sekitar 20% penderita meninggal di

rumah sakit. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan

kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. Kelainan

neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap,

meskipun beberapa mengalami perbaikan.

Pada kasus ini, belum terjadi penurunan kesadaran dan usia penderita masih dibawah 70 tahun dengan jenis kelamin perempuan. Jika kasus ini cepat mendapatkan pertolongan maka prognosisnya dubia at bonam.

20. Bagaimana preventif kasus ini?

1. Turunkan tekanan darah

2. Turunkan kadar kolesterol Anda

3. Hentikan merokok

4. Berolahraga

5. Hindari stress berlebihan

21. Apa KDU kasus ini?

3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi

terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

V. HIPOTESIS

Perempuan, 55 tahun menderita stroke non hemorragic

VI. KERANGKA KONSEP

Perempuan, 55 tahun, memiliki riwayat hipertensi dan DM kontrol tidak teratur, serta

Dislipidemia

Resiko terjadinya trombus kemudian lepas menjadi

emboli

Resiko terjadinya trombus kemudian lepas menjadi

emboli

Emboli menyumbat pembuluh darah yang

menuju otak

VII. SINTESIS

LI :

1. STROKE : ( Alfa, Stella, Dhiny, Anas,)

- Epidemiologi

- Etiologi dan Faktor resiko

- Patofisiologi

- Penatalaksanaan

2. Hubungan Hipertensi dan DM dengan STROKE (Anas, chenti, Sari, Gusnella

3. TROMBUS PADA STROKE : Faktor-faktor, penyebab, mekanisme (Tri, Sefti, stella

4. Penatalaksanaan untuk DM, STROKE, HIPERTENSI (Angga, Sari, Alfa, sefti

5. Anatomi Dermatom/ penjalaran Sistem saraf dan sistem motorik (Gusnella,

Tri,Dhiny, Angga, chenti

PERATURAN !!

JIKA INGIN LAPORAN RAPI BACA INI :

1. AM & LI dalam bentuk word DI PISAH, EDIT, RAPI, FONT 12, TIMES

ROMAN, PARAGRAF 3334

2. Dikirim pada TANGGAL 18 PLG LAMBAT 21.00

3. DIHARAPKAN SEMUA BERTANGGUNG JAWAB ATAS PERTANYAAN

MASING-MASING

Iskemik

Nekrosis neuron

Stroke dg gejalanya

4. LI HARUS LENGKAP

Nuhun Sewuun