Tutkimustiedon kumuloituminenEsimerkkinä intensiivinen aivovammakuntoutus

Miten tutkia kuntoutusta – voiko näytön pyramidia avata?

15.11.2017

Kelan Päätalo, auditorio

Anna-Marie Paavonen, VTM

Kelan tutkimus

Esityksen teemat

• Tutkimustiedon kumuloituminen kuntoutuksen tutkimuksessa

• Esimerkkinä tutkimus intensiivisestä aivovammakuntoutuksesta

• Taustaa

• Miten kuntoutusmuotoa on aiemmin tutkittu?

• Millaista uutta tietoa pyrittiin saamaan?

2

• Uuden tiedon kertymistä ja kasautumista

aiemman tiedon päälle tai sitä täydentämään

• Tiedon yhdistämistä

ymmärryksen lisäämiseksi

• Tavallisin esimerkki kirjallisuuskatsaukset (esim. Autti-Rämö ym. 2016, 100).

• Pragmaattinen näkökulma(millaisesta tiedosta ja tiedon yhdistämisestä on hyötyä käytännössä)

3

Tutkimustiedon kumuloituminen

• Kuntoutusta käsittelevää tutkimustietoa vähän suhteessa muuhun

terveydenhuollon toimintaan liittyvään tutkimukseen.

• Tutkimustiedon määrä kasvaa kuitenkin nopeasti.

4

Tutkimustiedon kumuloituminen kuntoutuksen tutkimuksessa(esim. Autti-Rämö ym. 2016, 100)

• Suomalainen kuntoutuksen tutkimus on monialaista, mikä vaikeuttaa

tutkimustiedon kumuloitumista.

• Tieteenalat saattavat keskittyä tutkittavan aiheen sisällä rajattuihin

teemoihin. Myös teemojen väliset yhteydet tulisi olla tutkimuksen

kohteina (kalansuomumalli).

5

Tutkimustiedon kumuloituminen kuntoutuksen tutkimuksessa(Kuntoutusasiain neuvottelukunta 2004)

6

Vakuuttavan tutkimuksen lähtökohtana on kuntoutuksen ja kuntoutumisen tarkastelu monitahoisina ilmiöinä

YksilötekijätYmpäristötekijät

Ruumiin toiminnot ja

rakenteetSuoritukset Osallistuminen

Lääketieteellinen

terveydentila (häiriö tai tauti)

ICF-viitekehys (Maailman terveysjärjestö 2001)

7

Vakuuttavan tutkimuksen lähtökohtana on kuntoutuksen ja kuntoutumisen tarkastelu monitahoisina ilmiöinä (myös esim. Kuntoutusasiain neuvottelukunta 2004)

Toimijuuden tukeminen

Menetelmät, terapiat

Työyhteisöjen ja muiden organisaatioiden käytänteet

Työnjako ja yhteistyö palvelujärjestelmässä

• Esimerkiksi kun arvioidaan vaikuttavuustutkimusten tulosten

sovellettavuutta käytäntöön on otettava huomioon:

• miten tutkittu malli tai menetelmä on siirrettävissä suomalaiseen

palvelujärjestelmään,

• tukeeko suomalainen järjestelmä ja sen toimijat menetelmän

käyttöönottoa (onko esimerkiksi riittävää osaamista tai maksajaa)?

8

Tutkimustiedon kumuloituminen kuntoutuksen tutkimuksessa(esim. Autti-Rämö ym. 2016, 92‒93)

Esimerkkinä tutkimus intensiivisestä aivovammakuntoutuksesta

Taustaa

Intensiivinen aivovammakuntoutus

• Kela on järjestänyt intensiivisiä kuntoutuskursseja traumaattisen aivovamman

saaneille aikuisille vuodesta 2015.

• Kurssit järjestetään Kelan harkinnanvaraisena kuntoutuspalveluna.

• Kurssit perustuvat Suomessa kehitettyyn INSURE-kuntoutusohjelmaan

(Individualized Neuropsychological Subgroup Rehabilitation Program)

(esim. Kaipio ym. 2000, 247‒258).

• INSURE-ohjelmaan perustuvaa kuntoutusta Kela on järjestänyt vuodesta 1995.

11

• Tapaturmaan liittyvä

aivojen vammautuminen

• Yleisimmät syyt Suomessa (Alaranta ym. 2002):

• Kaatuminen tai putoaminen jostakin

• Liikenneonnettomuudet

• Väkivaltatapahtumat

12

Traumaattinen aivovamma

Aivovamman saaneen henkilön kuntoutus (esim. Mäkilä 2012)

• Vakuutusyhtiöt ovat kuntoutuksen ensisijaisia järjestäjiä, jos

aivovamma on syntynyt lakisääteisesti korvattavan liikenne- tai

työtapaturman yhteydessä.

• Kelan järjestämät harkinnanvaraiset kuntoutuspalvelut täydentävät

muiden toimijoiden järjestämää kuntoutusta aivovamman saaneille

henkilöille.

13

Intensiiviset kuntoutuskurssit (Kela 2015)

• Kurssien tavoitteena on kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn turvaaminen tai

parantaminen.

• Lisäksi tavoitteena on, että vamman saanut henkilö ymmärtää, miten

aivovamma vaikuttaa hänen elämäänsä, keinojen löytäminen vamman

aiheuttamien oireiden hallintaan ja ammatillisten jatkosuunnitelmien

löytäminen.

14

Intensiiviset kuntoutuskurssit (Kela 2015)

• Laitosmuotoinen kuntoutusmuoto

• Kesto: 6 viikkoa (omaiset mukana 4 päivää)

• Intensiivinen päiväohjelma (ohjattua toimintaa 5 tuntia päivässä)

• Kurssiryhmässä 6 kuntoutujaa

15

Tutkimus intensiivisistä kursseista

• Vuonna 2016 Kelan tutkimuksessa aloitettiin tutkimus intensiivisistä

kursseista.

• Tavoitteena selvittää kurssien hyötyjä ja soveltuvuutta Kelan

järjestämäksi kuntoutukseksi.

16

Miten kuntoutusmuotoa on aiemmin tutkittu?

INSURE-kuntoutusohjelman tausta (Kaipio ym. 2000, Sarajuuri ym. 2005)

• INSURE-kuntoutusohjelmaa on alettu kehittää Suomessa (Käpylän

kuntoutuskeskus, nyk. Validia kuntoutus) vuodesta 1991.

• Kuntoutusohjelman ideologiset ja teoreettiset tausta-ajatukset

perustuvat kansainväliseen tutkimustyöhön.

• Ohjelma seuraa holististen kuntoutusmallien perinnettä.

18

• Kontrolloitu vertailututkimus (ei-randomisoitu)

• Aineisto: Tutkimusryhmä n = 19, verrokkiryhmä n = 20

• Tutkittavien produktiivisuus kahden vuoden seurantajakson jälkeen.

Produktiivisuudella tarkoitetaan työntekoa, opiskelua tai vapaaehtoistyöhön

osallistumista.

• Päätulokset: Tutkimusryhmän kuntoutujista 89 % ja verrokkiryhmän kuntoutujista

55 % osallistui produktiiviseen toimintaan seurantajakson jälkeen.

20

Tutkimuksia INSURE-ohjelmasta

• Meta-analyysi

• Aivovamman ja aivohalvauksen saaneiden henkilöiden kognitiivinen kuntoutus.

• Aineisto: 112 alkuperäistutkimusta

• Päätulokset: Holistista neuropsykologista kuntoutusta suositellaan keskivaikean

tai vaikean aivovamman saaneille kognitiivisten ja toimintakykyyn liittyvien

rajoitteiden vähentämiseksi.

21

Tutkimuksia holistisista kuntoutusohjelmista

• Systemaattinen katsaus

• Kokonaisvaltaiset kuntoutusmallit kroonisessa vaiheessa oleville vakavan aivovamman

saaneille aikuisille.

• Aineisto: 13 alkuperäistutkimusta

• Päätulokset: Kokonaisvaltaiset kuntoutusohjelmat paransivat merkittävästi vakavan

aivovamman saaneiden arkipäivän toiminnoista selviytymistä ja yhteisöön integroitumista.

Holistisista päiväkuntoutusohjelmista oli tehty eniten korkeatasoisia tutkimuksia ja niillä oli

vahvin näyttö.22

• Käypä hoito -suositus (2008)

• Konsensuslausuma. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus.

Fokuksessa aivoverenkiertohäiriöt ja aivovammat. (Duodecim, Suomen

Akatemia 29.10.2008.)

24

Kansalliset selvitykset ja suositukset

• Kuntoutussuositusten taustalla

oleva näyttö on usein heikkoa.

• Aivovamman saaneen henkilön

hoidon ja kuntoutuksen ketjussa

on usein katkoksia.

25

Kansainväliset havainnot

Millaista uutta tietoa pyrittiin saamaan?

27

Esimerkkinä intensiivinen aivovammakuntoutus

Toimijuuden tukeminen

Menetelmät, terapiat

Työyhteisöjen ja muiden organisaatioiden käytänteet

Työnjako ja yhteistyö palvelujärjestelmässä

Systemaattiset katsaukset holistisista

(päivä)kuntoutusmalleista

Alkuperäistutkimukset INSURE-

ohjelmasta ja muista holistisista

kuntoutusohjelmista

Käypä hoito -suositus

Konsensuslausuma

Millaista uutta tietoa pyrittiin saamaan?

• Miten kurssit vastaavat niille asetettuihin tavoitteisiin?

• Miten laitosmuotoinen kuntoutusmuoto soveltuu kohderyhmälle?

• Miten kurssit täydentävät muiden toimijoiden järjestämää kuntoutusta?

• Miten toimijoiden (esim. Kela, terveydenhuolto, palveluntuottaja)

välinen yhteistyö on toteutunut?

28

Tutkimuksessa arvioidaan neljää teemaa (esim. Bowen ym. 2009)

• Kysyntä ja tarve kursseille

• Kurssien hyväksyttävyys

• Kurssien hyödyt

• Työnjaon ja yhteistyön toteutuminen palvelujärjestelmässä

29

30

Tutkimusasetelma

Kuvaileva

kirjallisuuskatsaus

traumaattisen aivovamman

saaneiden aikuisten

moniammatillisista

kuntoutusmalleista ja

niiden vaikutuksista.

(mukaillen Bowen ym. 2009, Seppänen-Järvelä ym. 2015)

Kuntoutujat ja heidän läheisensä

Postikysely

(n = 12 ja n = 10)

Kuntoutusasiakirjat

(n = 10)

Kelan kurssitieto-järjestelmä

Palveluntuottaja

Fokusryhmähaastattelu

(n = 5)

Kuntoutukseen lähettävät tahot

Haastattelu

(n = 4)

Kelan asiantuntija-lääkärit

Haastattelu

(n = 2)

Työeläkelaitosten asiantuntijalääkärit

Haastattelu

(n = 2)

Kysyntä ja tarve

Hyväksyttävyys

Hyödyt

Työnjako ja yhteistyö

palvelujärjestelmässä

31

Esimerkkinä intensiivinen aivovammakuntoutus

Toimijuuden tukeminen

Menetelmät, terapiat

Työyhteisöjen ja muiden organisaatioiden käytänteet

Työnjako ja yhteistyö palvelujärjestelmässä

Käypä hoito -suositus

Konsensuslausuma

Päivitetty kirjallisuuskatsaus

moniammatillisista

kuntoutusmalleista

Kurssien hyödyt

Kurssien hyväksyttävyys

Kysyntä ja tarve kursseille

Työnjaon ja yhteistyön

toteutuminen

Kurssien hyödyt

Systemaattiset katsaukset holistisista

(päivä)kuntoutusmalleista

Alkuperäistutkimukset INSURE-

ohjelmasta ja muista holistisista

kuntoutusohjelmista

• Kuntoutuksen tutkimuksessa tutkimustiedon kumuloitumista haastaa

tutkimuksen monialaisuus.

• Vakuuttavan tutkimuksen lähtökohtana on kuntoutuksen ja

kuntoutumisen tarkastelu monitahoisina ilmiöinä.

32

Anna-Marie Paavonen

Kelan tutkimus

anna-marie.paavonen@kela.fi

LÄHTEET

Aivovammat: Käypä hoito -suositus. Julkaistu: 16.12.2008.

Alaranta H, Koskinen S, Turkka J. Tapaturmainen aivovaurio ei ole harvinainen. Suomen Lääkärilehti 2002; 57: 4801–4804.

Autti-Rämö I, Poutiainen E, Pohjolainen T, Kehusmaa S. Kuntoutuksen vaikutusten arviointi. Julkaisussa: Autti-Rämö I,

Salminen AL, Rajavaara M, Ylinen A, toim. Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim, 2016: 91–103.

Bontke CF, Boake C. Traumatic brain injury rehabilitation. Neurosurgery Clinics of North America 1991; 2: 473–482.

Bowen DJ, Kreuter M, Spring B, Cofta-Woerpel L, Linnan L, Weiner D, Bakken S, Patrick Kaplan C, Squiers L, Fabrizio C,

Fernandez M. How we design feasibility studies. American Journal of Preventive Medicine 2009; 36(5): 452‒457.

Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, ym. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from

2003 through 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011; 92 (4): 519–530.

Geurtsen GJ, van Heugten CM, Martina JD, Geurts ACH. Comprehensive rehabilitation programmes in the chronic phase after

severe brain injury: a systematic review. Journal of Rehabilitation Medicine 2010; 42: 97‒110.

Kaipio M-L, Sarajuuri J, Koskinen S. The INSURE program and modifications in Finland. Julkaisussa: Christensen A-L, Uzzell

BP, toim. International Handbook of Neuropsychological Rehabilitation. New York: Kluwer Academic/ Plenum Publishers, 2000:

247–258.

Kela. Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Aivovamman saaneiden aikuisten kuntoutuksen palvelulinja.

Traumaattisen aivovamman saaneiden aikuisten intensiiviset kuntoutuskurssit, osittaiset perhekurssit. Voimassa 1.1.2015

alkaen. Saatavissa:

http://www.kela.fi/documents/10180/734866/Traumaattisen+aivovamman+saaneiden+kuntoutuskurssi.pdf/e6b1e556-0c1c-451f-

9049-92d18795df3b.

Konsensuslausuma. Äkillisten aivovaurioiden jälkeinen kuntoutus. Fokuksessa aivoverenkiertohäiriöt ja aivovammat. Julkaistu:

29.10.2008.

33

LÄHTEET

Kuntoutusasian neuvottelukunta. Sosiaali- ja terveysministeriö. Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelma. Sosiaali- ja

terveysministeriön julkaisuja 2003; 19.

Maailman terveysjärjestö (WHO). ICF; International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneve: Maailman

terveysjärjestö, 2001.

Mäkilä R. Aivovamma ja palvelujärjestelmä. Julkaisussa: Lindstam S, Ylinen A, (toim.) Aivovammojen kuntoutus. Helsinki:

Duodecim, 2012: 36‒41.

Salminen AL, Järvikoski A, Härkäpää K. Teoriat, viitekehykset ja mallit kuntoutusta ohjaamassa. Julkaisussa: Autti-Rämö I,

Salminen AL, Rajavaara M, Ylinen A, toim. Kuntoutuminen. Helsinki: Duodecim, 2016: 20–36.

Sarajuuri J, Kaipio ML, Koskinen S, Niemelä M, Servo A, Vilkki J. Outcome of a comprehensive neurorehabilitation program for

patients with traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2005; 86: 2296–2302.

Seppänen-Järvelä R, Aalto AM, Juvonen-Posti P, Laaksonen M, Tuusa M. Yksilöllisesti räätälöity ja työhön kytketty. Kelan

työhönkuntoutuksen kehittämishankkeen arviointitutkimus. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 139, 2015.

The Lancet Neurology Commission. Traumatic brain injury: integrated approaches to improve prevention, clinical care, and

research. The Lancet Neurology, 2017.

34