9 TÜNETTAN KURZUS

1

Bőr- és nyálkahártya vérzések

A bőrvérzések lehetnek pontszerűek (petecchia), foltszerűek, az irhát átitató, mélyebb bőrvérzés (ecchymosis), nagyobb véraláfutások (suffusio), vagy kiterjedt bevérzések (haematoma). A friss bevérzések piros színűek, nyomásra nem tűnnek cl. Később a hemoglobin bomlása miatt színük fokozatosan megváltozik: lila, kék, zöld, majd a sárga színen át eltűnnek, felszívódnak. A bőrvérzés oka lehet kisebb-nagyobb trauma vagy kóros vérzékenység (haemorrhagiás diathesis). Haemorrhagias diathesist okozhatnak a véralvadás zavarával járó kórfolyamatok (coagulopathia), a vérlemezkék (thrombopathia) vagy az érfal károsodása (vasculopathia).

Alkat (constitutio)

Alkatnak nevezzük a szervezet öröklött és részben a külső hatásokra kialakult (morfológiai, funkcionális, biokémiai, immunológiai, pszichikai stb.) tulajdonságait, amelyek eléggé tartósak és jelentősek ahhoz, hogy megszabják a további behatásokra jelentkező reakciókat. Így az alkat, a szervezet egyes adottságai által, bizonyos betegségekkel szemben fokozottabb hajlamot mutathat (praedispositio), vagy a bekövetkező károsító hatásokra eltérő reakciókészséget jelent (azaz a betegség kialakulását, megjelenési formáját, lefolyását határozza meg).

Már régen megfigyelték, hogy összefüggés állapítható meg az ember alkata, viselkedése és lelki tulajdonságai közt. Ezek alapján megpróbáltak típusokat alkotni és következtetéseket levonni. A kialakuló alkattan célja az volt, hogy az embereket bizonyos típusokra osztva - előre meg tudja jósolni az egy csoportba tartozó emberek viselkedését különböző körülmények között. Úgy vélték, hogy egyes betegségekre az alkati típus prediszponál.

A beteg külsejének leírásánál megemlítjük az alkati típust, de ebből messzemenő következtetéseket levonni nem szabad. A külső megjelenés, a testalkat (habitus) alapján lehet:

• normosteniás: arányos, jól fejlett, átlagos testalkat; • asteniás: hosszú nyakú, keskeny vállú, hosszú, keskeny mellkasú, nyurga, vékony egyének; • hypersteniás vagy piknikus: kerek, zömök ember, rövid nyak, széles mellkas, hízásra

hajlamos egyén; • athleticus: jól fejlett izomzatú, arányosan fejlett, alkatról.

A beteg megtekintése során igen fontos, hogy morfológiai felépítését, arányosságát gondosan megvizsgáljuk. Egyes külső fejlődésbeli különbségek (pl. hosszú pókujjak - arachnodactylia, aránytalanul hosszú, vagy rövid végtagok stb.), amelyekhez belső szervrendszeri eltérések is csatlakoznak, örökletes betegségre utalhatnak.

Bizonyos alkati típusoknál egyes betegségek gyakrabban fordulnak elő. Így piknikus egyéneknél gyakori a magas vérnyomás, elhízott nőknél az epekőbetegség, az ízületek megbetegedése (porckopás - arthrosis).

Testsúly

A „normális" testsúly nehezen meghatározható fogalom. A mindennapi gyakorlat számára a test

magassága leginkább irányadó annak megítélésére, hogy valaki sovány, „normális" vagy kövér. Az örökletes, alkati tényezők döntően meghatározzák a testsúly alakulását, függetlenül az elfogyasztott

9 TÜNETTAN KURZUS

2

kalória mennyiségektől. Nagymértékben függ természetesen a táplálkozási szokásoktól, életkortól, hormonális viszonyoktól stb. Kórházban a testsúlyt pontos mérlegen, mindig azonos körülmények között kell mérni. A testsúly alakulását a lázlapon fel kell tüntetni.

Obesitas

Az elhízás, kövérség (obesitas, adipositas) a szervezet kóros zsírraktározása, melynek

következtében a testsúly a „normálisnál" nagyobb. A születésüktől fogva kövér és az életük folyamán elhízott emberek elkülönítésekor felvetődik a kövérség és az elhízás megkülönböztetése. Minthogy a kövérség és az elhízás egyaránt kórosnak tekinthető, egészséges „kövér" és beteg „elhízott" között nincs értelme különbséget tenni. Az esetek többségében az elhízás nem betegség következménye, de az obesitas maga okozhat betegséget, elősegítheti valamilyen kórkép kifejlődését, vagy azt súlyosbíthatja. Míg általában a kövérség megítélésében a beteg megtekintésekor alkotott szubjektív véleményünkre támaszkodhatunk, az elhízás lefolyását csak sorozatos súlymérések alapján ítélhetjük meg. Ilyenkor is ügyelni kell arra, hogy a folyadékretenciót (oedemát) ne tekintsük elhízásnak.

Az elhízás felismerése igen fontos. Az elhízottak élettartama a sovány egyénekhez viszonyítva rövidebb. Az elhízott cukorbeteg toleranciája lényegesen rosszabb, mint az elhízás előtt vagy a lefogyás után. A keringési rendszer megbetegedései korábban alakulnak ki, súlyosabb lefolyásúak és rosszabb a kórjóslatuk. A súlyfölösleg az ízületek, a szalagok, az izomzat túlterhelésével a mozgásszervek megbetegedését okozza.

A táplálékfelvétellel és az energiafelhasználás irányításával a hypothalamus gondoskodik, amelyhez információkra van szüksége a szervezet energiaellátásáról.

Az elhízás zsírszövet-feleslegként határozható meg. A test zsírtartalmának pontos meghatározása a klinikai-orvosi gyakorlatban nem lehetséges, ezért a zsírfelesleg kimutatása a fizikális vizsgálattal történik. A pontosabb meghatározásához az alábbi mutató használható:

• testtömeg-index (body mass index - BMI) a mért testsúlyt osztjuk a méterben mért testmagasság négyzetével. A normális BMI 20-25 kg/m2. Ez pontosan fejezi ki a zsírfelesleget.

Elhízottnak tekinthető az a személy, akinek a testtömeg indexe meghaladja a 25 kg/m2. • enyhe elhízás a testtömeg-index 27,5-30 kg/m2. • középsúlyos a BMI 30-40 kg/m2.

• súlyos obesitas a testömeg-index nagyobb 40 kg/m2-nél. A felső testfél elhízása (has és lágyék) súlyosabb következményekkel jár, mint az alsó testfélre

(tompor, combok) rakódott zsír. A zsírsejt (adipocyta) energiaraktárként működik, kitágulva vagy összehúzódva zsírsavakat

raktároz vagy szabadít fel, az energiaszükségletnek megfelelően. Szerepet játszik a hőszabályozásban és bizonyos mechanikai védelmet nyújt.

Az obesitás klinikai megnyilvánulásai

Inzulinrezisztencia. Elhízás során inzulinrezisztenia alakul ki, amely nyugalmi és stimulált hyperinsulinismussal jár együtt

9 TÜNETTAN KURZUS

3

Diabetes mellitus gyakran alakul ki elhízottaknál (nem inzulin-dependens II. típusú). A diabetes előfordulása elhízottaknál kb. háromszor nagyobb, mint a normál testsúlyú egyéneknél. Magas vérnyomás szintén háromszor gyakoribb kövéreknél, mint a normál súlyúaknál. Cardiovascularis megbetegedések. Elhízásban emelkedik a verőtérfogat, a keringő vérmennyiség, a bal kamra végdiasztolés nyomása, a töltő nyomás, melyek nagyobb perctérfogatot eredményeznek. Ezek megterhelik a bal kamrát, annak hipertrófiáját és dilatációját eredményezik. Elhízott személyeknél nagyobb a szívelégtelenség és a hirtelen halál rizikója is. Vérzsírok. Megfigyelhető, hogy a nagy sűrűségű lipoproteinek (HDL-koleszterol) plazmakoncentrációja alacsonyabb, míg a LDL-koleszterol és a trigliceridek koncentrációja emelkedett. A hypertriglyceridaemia a testsúly csökkenésével normalizálódhat. Légzészavarok. Nagyfokú elhízás krónikus hypoxiát és cianózissal járó hypercapniát okoz. A felnyomott rekesz csökkenti a légzési kitéréseket, a tüdő egyes részei nem ventilálnak vagy hypoventillálnak, fokozódik a légzőizmok munkája, ami fokozott oxigénfelhasználáshoz és a légzési tartalkék csökkenéséhez vezet. Megjelenik a nehézlégzés. Alvási apnoe. Elhízottaknál gyakori. A felső légutak obstrukcióját a zsír felhalmozódása okozza. Az obstrukcio miatt hypoventillatio és hypoxia alakul ki, melyek apnoet okozhatnak, a hypoxia és a hypercapnia tovább romlik. A centrális apnoe a légzésszabályozás centrális zavara miatt alakul ki, a rekeszmozgások 10-30 másodpercig szünetelnek. A nappali somnolentia elhízásban részben hypoxia, részben az éjszakai nyugtalan és elégtelen alvás következménye. Vénás keringési zavar. Gyakori varicositas kialakulása az alsó végtagokon. Congestiv szívelégtelenség a vénás pangást fokozza. A tartós pangás a bőr trofikus zavaraihoz vezet, és kedvez mély thromboflebitis kialakulásának. A tüdőembólia gyakorisága obesitásban gyakoribb. Carcinoma. A méhcarcinoma előfordulása elhízott nőbetegekben háromszor gyakoribb, mint sovány nőknél. A mellrák, epehólyagrák, vastag- és végbélbélrák gyakorisága is nagyobb elhízottaknál. Gastrointestinalis betegségek. Közismert a koleszterin epekövek gyakori előfordulása elhízott személyeknél. Ennek következtében az epeutak gyulladásai is gyakoribbak. A hasi műtéti beavatkozások nagyobb rizikóval és mortalitással járnak. Ízületi elváltozások. A testsúlytöbblet jelentősen megterheli az osteoarticularis rendszert. Az arthrosis kialakulása megszokott. Szoros összefüggés állapítható meg a testsúly és a szérum húgysavtartalma között is. Bőrbetegségek. Gyakori az intertrigo (mamma, hónalj, lágyékhajlat, combok stb.) és a bőr gombás fertőzései.

Az orvos feladata az elhízás okainak és fő formáinak felismerése és elkülönítése. A generalizált elhízás nőkön leginkább a felkar, a combok, a mell, a gluteális tájék

kövérségében, férfiakon inkább a gyomortáj, a has, a tarkó elhízásában nyilvánul meg. Az ilyen típusú elhízás leginkább külső körülményekre vezethető vissza, helytelen táplálkozási szokásokra, túlzott kalóriafelvételre, csökkent energiafelhasználásra stb. Ezért ezt a típust exogén elhízásnak nevezzük. Ha valamilyen okot sikerül kimutatni, endogén elhízásról beszélünk. Ez lehet:

1. Endokrin eredetű elhízás a. Cushing-típusú obesitas oka lehet hypophisis adenoma (Cushing-kór) vagy mellékvesekéreg

hiperfunkció (Cushing-szindróma). Hasonló elhízás alakul ki kortikoszteroidok tartós szedése után (corticismus). Az elhízás az arcra, a törzsre, a nyakra (bölénynyak) terjed, a végtagok

9 TÜNETTAN KURZUS

4

vékonyak. Jellegzetes az arc vérteltsége (plethora) és kövérsége „teliholdarc", amely már a betegség kezdetén is megfigyelhető. Nőkön gyakori a fokozott szőrnővés (hirsutisnius). Igen jellegzetesek a has széles bíborszínű bőrcsíkjai, a sztriák. Gyakran társul magas vérnyomással, diabétesszel, amenorrhoeával, osteoporosissal. Megfigyelhető még fejfájás, fokozott izzadás, hőhullámok, kyphosis, polyglobulia.

b. Thyreogén elhízás a myxoedemát, hypothyreosist kíséri. Az elhízás diffúz (arc, nyak, vállak, törzs, végtagok). A beteg bőre vastag, a mozgása lassú. A megvastagodott lábszárak az ujjbenyomatot nem tartják meg. A bőr száraz, érdes, durva tapintatú, megfigyelhető a haj és a szemöldök kihullása, a mély hang, lassú beszéd, a gondolkodás lassulása, aluszékonyság, bradycardia, alacsony vérnyomás.

c. Hypogonadismus leggyakoribb formája a klimaxos elhízás nőkön, de a petefészek vagy a herék működésének csökkenése vagy megszűnése is obesitáshoz vezet. A zsírfelhalmozódás a trochantertájon, a csípőn a legnagyobb mértékű.

2. Cerebralis eredetű adipositas Jellemzője az idomtalan zsírlerakódás. A zsíros hasfal kötényszerűen lelóg, az alsó végtagok

torz elzsírosodása is gyakori. Oka nem tisztázott. Pszichogén elhízás lelki tényezők hatására jöhet létre. Evési kényszer, máskor szertelen

táplálékfelvétel játszik szerepet. Az elhízás lehet körülírt is, amikor nem terjed ki az egész testre, csupán egyes testtájakra.

Soványság

A soványság önmagában nem tekinthető kóros állapotnak és legtöbbször alkati jellegű. Kórossá akkor válik, ha valamilyen kórfolyamat eredményezi. Ezért tisztázni kell, hogy a soványság alkati, állandó állapot vagy lesoványodás, testsúlycsökkenés következménye.

A hosszabb idő óta fennálló és fokozódó nagyfokú soványság a cachexia. Gyengeség, fakó, sápadt bőrszín, a bőr turgorának csökkenése, néha vizenyő (cachexiás oedema) jellemzi. Oka legtöbbször malignus daganat, tuberkulózis, anorexia nervosa, rosszindulatú hematológiai megbetegedések, morfinizmus (vagy más kábítószer-dependencia), alkoholizmus. Krónikus megbetegedések végső szakában is kialakulhat cachexia (atherosclerosis, veseelégtelenség, szívbetegségek, Addison-kór, májcirrhosis stb.). Cachexiát okoz minden olyan megbetegedés, amely a táplálékfelvételt lehetetlenné teszi (nyelőcsődaganat, fekély, diverticulósis, pylorus stenosis), valamint a felszívódási zavarok. A tartós soványság oka lehet:

1. Anorexia nervosa. Legtöbbször fiatal lányoknál észlelhető, akiknél valamilyen pszichés aberráció deríthető ki. A csontvázszerűvé lesoványodott betegek alkati és szellemi aktivitása megtartott, szexuális érdeklődésük megmarad. A nagyfokú lesoványodás ellenére az emlők zsír- és mirigyszövete megtartott.

2. Emésztőszervi megbetegedések amelyek tartós étvágytalansággal járnak, (pl. fájdalom miatt), megakadályozzák a táplálékfelvételt (nyelőcsőszűkölet, pylorus stenosis, idült alkoholos gastritis), amelyek felszívódási zavart okoznak, tartós hasmenéssel járnak stb.

3. Fertőző betegségek közül a hosszantartó infekciós betegségek okozhatnak súlyos lesoványodást.

9 TÜNETTAN KURZUS

5

4. Egyes endokrin kórképek tartós soványsággal járnak: a. Hyperthyreosis az anyagcserefolyamatok növekedése miatt az esetleges jó étvágy

mellett okoz lesoványodást. b. Diabetes mellitus a jó étvágy ellenére lesoványodással járhat. Jellemző a fokozott

étvágy (polyphagia) és a fokozott folyadékfogyasztás (polydipsia). A magas vércukorszint (hyperglykaemia) cukorvizeléssel (glikozuria) társul. A vizelet magas cukortartalma ozmózisos diurézist okoz, ami nagymennyiségű vizeletürítésével (polyuria) jár.

c. Addison-kór (mellékvesekéreg-elégtelenség) nagyfokú lesoványodással, adinamiával, alacsony vérnyomással jár. Feltűnő a barnás hiperpigmentáció.

TAPINTÁS (palpatio)

A tapintás szervesen hozzátartozik a betegvizsgálathoz. Minden szerv vagy szervrendszer

vizsgálatánál rendszeresen elvégezzük. A bőr tapintása Normális körülmények között a bőr sima, kissé nedves és rugalmas tapintatú. Tapintással állapítjuk meg rugalmasságát, nedvességét, hőmérsékletét, a zsírszövet milyenségét, esetleges kóros változásait.

• A bőr turgora, feszessége, rugalmassága, duzzadási állapota a vér- és nyiroktartalmától függ, de a subcutis zsírtartalma is befolyásolja. Szoros kapcsolatban áll a só- és vízháztartással.

− Fokozódik ha a véráramlás erősebb (lázas állapotokban, vérbőségben, hyperthyreosisban). Ilyenkor az arcvonások, testformák teljesebbek, a bőr rugalmasabb.

− Csökkent turgorú betegeknél a bőr sápadtabb, laza, a felemelt ráncok lassan simulnak el. Átmenetileg csökken erős kifáradás, virrasztás után, bánkódás kapcsán. Tartósan csökken idősebb korban (cutis senilis), cachexiás állapotokban, súlyos betegségekben (peritomtis, ileus, heveny hasi kórképekben) nagyfokú folyadékvesztés alkalmával, rosszindulatú daganatos betegségben. A szemek beesettek, karikásak, a bőr hűvös, ráncos, petyhüdt.

• A bőr tapintata és vastagsága is megváltozhat. Ennek oka lehet a bőr hipertrófiája (vastag bőr, durva, nagy ráncokkal), vagy a szaruréteg megvastagodása, kéreg (callus) képződése a nyomásnak kitett helyeken.

− Az atrófiás bőr vékony, fénylő, vékony ráncokat vet. Atrófiás a bőr sclerodermában, de kemény tapintatú, az alapjára ráfeszül, ráncba nem emelhető.

• A bőr felszíne lehet nedvesebb hyperthyreosisban, lázas állapotokban, és neurovegetatív labilis személyeknél.

− Száraz tapintatú a bőr hypothyreosisban, vashiányos anaemiában és folyadékvesztések alkalmával. Száraz a bőre az idős embernek is.

• A vizenyős (oedema) bőrterület duzzadt, az ujjbenyomatot megtartja (kivételt képez a myxoedema és a lymphoedema). Az oedemát kialakulásának a helyén (a csontos alapra gyakorolt nyomással - bokacsont, tibia, sacrum fölött) mindig keresni kell.

• Zsíros a bőr ha fokozott a faggyútermelés. • Fluktuáció (hullámzás) észlelhető felületesen elhelyezkedő gennygyülemeknél (abscessus,

phlegmone). Ha a két mutatóujjal tapintva az egyikkel enyhe nyomást gyakorolunk a duzzanatra, a nyomás a másik ujjra rátevődik, azt kissé megemeli.

9 TÜNETTAN KURZUS

6

• A bőr alatti zsírszövet fiziológiásán egyenletes eloszlású. Nagyságát szintén tapintással lehet megbecsülni (nem tévesztendő össze a bőr vastagságával). Ha széles ráncot emelünk, abba a bőr alatti zsírszövetet is belefogjuk.

− Mennyiségének tetemes megnövekedése elhízásban észlelhető, míg megfogyatkozása lefogyáshoz vezet.

• Subcutan emphysema levegőnek vagy gáznemű anyagnak a felhalmozódása a bőr alatti kötőszövetben. Jellegzetes légpárnaszerű vagy lószőrpárna tapintatú (crepitatio), sercegő zörejjel. Kialakulhat gázkeltő bakteriális sebfertőzésben, az üreges szervek perforációja (nyelőcső, gyomor, légcső), vagy a tüdő sérülései során (trauma, parenchyma pusztulással járó tüdőbetegségek, pneumoperitoneum). A levegőgyülem rendszerint a nyak alsó részén és a mellkas elülső-felső felén található.

Az izmok tapintása

Lehetővé teszi az izmok fejlettségének megállapítását, megbecsülhető az izomerő, rugalmasságuk, működőképességük.

Súlyos, hosszantartó betegségekben izomatrófia és az izomerő csökkenése észlelhető. Agyi vascularis károsodások során részleges (paresis) vagy teljes bénulás (paralysis) alakul ki, az izomtónus csökkenésével (hypotonia) vagy fokozódásával (spasticus paresis). Az izmok megbetegedése gyakran jár együtt spontán vagy mozgásra kiváltódó izomfájdalmakkal.

A NYIROKMIRIGYEK VIZSGÁLATA

Az emberi szervezetben hozzávetőlegesen 500-600 nyirokmirigy (lymphoglandula, nodus lymphaticus) van. Lencsényi, borsónyi, kötőszövetes tokkal körülvett szerv. A nyirokmirigyek a nyirokutak mentén helyezkednek el, szűrőként működnek, visszatartják a nyirokkeringésbe jutott sejtmaradványokat, idegen testecskéket vagy anyagokat, baktériumokat és vírusokat. Minden testtájhoz tartozik egy nyirokcsomócsoport (regionális nyirokcsomók). Ismeretük fontos, mivel számos megbetegedés alkalmával ezek betegedhetnek meg először, okozhatnak felismerhető elváltozásokat.

A felületesen elhelyezkedő nyirokmirigyek megnagyobbodásuk esetén tapinthatóvá válnak. Elsősorban a cervicalis, supraclavicularis, axillaris és inguinales nyirokmirigyek tapinthatók.

Az ép nyirokcsomók nem tapinthatók, mert kicsik és konzisztenciájuk a lágyrészekével azonos. A lágyékhaj latban néha tapintható 2-3 kemény, fájdalmatlan nyirokcsomó, minden jelentőség nélküli. A nyirokcsomók tapintását minden esetben el kell végezni, még akkor is, ha nincsenek megnagyobbodva. Vizsgálni kell a nyirokcsomók:

− számát, − nagyságát, − konzisztenciáját (keménységét), − érzékenységét, − egymáshoz és környezetükhöz való viszonyát. Összekapaszkodhatnak egymással,

konglomerátumot alkotva alapjukkal és környezetükkel. Az összekapaszkodás gyulladásos tünetekkel a nyirokcsomó gennyedésére, enélkül daganat áttétre utal.

9 TÜNETTAN KURZUS

7

A klinikai kép alapján a nyirokcsomó-megnagyobbodásának az oka lehet: • Infekció:

− akut regionális lymphadenopathia, − akut generalizált lymphadenopathia, − krónikus lymphadenopathia.

• Immuno-allergia, • Daganat:

− a nyirokrendszer primer tumorai, − leukaemiák, − metastasis

• Endocrinopathia,

• Ismeretlen etiológiájú kórképek.

A nyirokcsomók tapintása A nyirokcsomók tapintása a betegvizsgálat részét képezi. Mivel egyes betegségekben a

nyirokcsomók megnagyobbodnak, tapinthatóvá válnak, diagnosztikai értékük igén jelentős. Felismerésük valamint helyes értékelésük csak úgy lehetséges, ha a betegvizsgálat alkalmával bizonyos rendszerességet követünk.

1. Milyen testtájakon kell keresni? − cervicalis régióban: elülső (anterior); oldalsó (lateralis); állcsontszöglet alatt;

submandibularisan; submentalisan; − retroauricularisan; − occipitalis régióban; − supraclavicularis árokban, − hónaljárokban − a kar medialis oldalán − a mellkasfal laterális részén, − az alsó végtagon: lágyékhajlatban, comb belső felszínén, térdhajlatban.

2. A nagysága: változik borsó nagyságtól galambtojásnyiig. 3. A nyirokcsomó érzékenysége:

− fájdalmas nyirokcsomó-nagyobbodás gyulladásos eredet mellett szól. − mérsékelt fájdalom észlelhető a gyorsan növő nyirokcsomó bántalmakban; − fájdalmatlan a tumoros lymphadenopathia.

4. A nyirokmirigy konzisztenciája: − kemény, radírgumiszerű: Hodgkin-kor; − porckemény: non-Hodgkin lymphoma; − kőkemény: carcinoma metastasis; − rugalmas: leukaemia; − fluktuál: tbc.

5. A nyirokcsomók mobilitása: − mobilis, elmozdítható: leukaemia, gyulladás; − a bőrrel összekapaszkodott: tbc,

9 TÜNETTAN KURZUS

8

− egymással és környezetével összekapaszkodik: Hodgkin-kór, carcinoma metastasis, non-Hodgkin lymphoma.

6. Az adenopathia helye és jellege segítséget nyújt a primer elváltozás kereséséhez. − nyaki fájdalmas adenopathia: a garat és a szájüreg infekciós bántalmai; − retroauricularis, occipitalis adenopathia: a haj ás fejbőr fertőzött sérüléséi, pediculosis,

rubeola, lues. − axillaris adenopathia: mammatumor, mastitis vagy a felső végtag sérülései; − supraclavicular árok baloldalán: tápcsatornai daganat (Virchow-mirigy), vese, here,

prosztata; − supraclavicularis árok jobboldalán: tüdőtumorok. − laterocervicalis régió hátsó részén: Hodgkin-kór, carcinoma; − mindkét oldali laterocervicalis régió: epipharynxtumor; − epitrochlearis tájék: a kar és az alkar ulnaris részének sérülései, fertőzései; − inguinalis tájék: lues (I. stádium), alsó végtag bántalmai, mély thrombophlebitis, − szokatlan elhelyezkedés (mellkas oldalsó részén pl.): leukaemia.