TUMORES  HIPOFISARIOS     Son   bastante   frecuentes,   pero   no   siempre   van   a   tener   una   manifestación   clínica;   cuando   hay  estudios   de   autopsias,   se   dice   que   de   un   6-­‐23%   de   esos   decesos   van   a   tener   algún   tumor   hipofisiario.  Usualmente   son   tumores  muy   pequeños,   no   funcionantes   y   por   ende   pasaron   desapercibidos   durante   la  vida  de  esas  personas.    Incluso,  muchas  veces  personas  se  hacen  estudios  de  imágenes  de  SNC,  por  ejemplo  después  de  un   trauma  o  en  alteraciones   cognitivas  y   se  encuentra  un   tumor  hipofisario  que  no  generaba  síntomas  ni  era  funcionante,  de  manera  incidental.  De  aquí  viene  que  se  les  llame  Incidentalomas.    

Se  dice  que  son  de  un  10-­‐15%  de  tumores  intracraneanos.  La  clasificación  de  estos  tumores  va  a  depender  del  tamaño:  

• Menores  de  10mm  se  denominan  microadenomas.  • Mayores  de  10mm  son  los  macroadenomas.  

  Son  tumores  de  crecimiento  lento.  Se  dice  que  el  riesgo  de  que  un  tumor  crezca  a  lo  largo  de  la  vida  es   bajo,   entonces;   aquellos   tumores   que   aparecen   como   micro   o   macroadenomas,   seguirán   siendo   del  mismo  tamaño  siempre.    La  mayoría  de  estos   tumores   tienen  un  comportamiento  benigno,  por  eso  se   les  llama   adenomas.   Aunque   que   hay   casos   descritos   de   carcinomas   hipofisarios,   esto   no   es   frecuente.   Sin  embargo   recordar   que   aunque   un   tumor   no   sea   maligno   no   significa   que   no   tenga   importantes  repercusiones  en  la  salud  de  un  paciente,  especialmente  por  su  localización-­‐  

• Son  más  frecuente  en  adultos,  pero  también  se  pueden  presentar  en  niños.  • Usualmente   se   presentan   aislados,   sin   embargo   pueden   también   presentarse   como   parte   de  

síndromes  clínicos  como  la  neoplasia  endocrina  múltiple  tipo  1  (NEM1)  donde  hay  mutaciones  en  genes  que  se  asocian  al  crecimiento  de  tumores  en  determinados  órganos.    

-­‐ NEM1:  3  P´s→  pituitaria,  paratiroides  y  páncreas.  

MANIFESTACIONES  CLÍNICAS  Van  a  depender  de  varios  aspectos:    

1. Asociadas  a  tamaño,  que  va  a  ser  propiamente  el  EFECTO  DE  MASA:  • Cefalea:  síntoma  principal.  Se  debe  a  compresión  de  meninges.    • Síndrome   quiasmático:   por   el   compromiso   del   quiasma,   dando   como   resultado   problemas  

visuales.  Clásicamente  se  describe   la  hemianopsia  bitemporal  como   la  más   frecuente.  Pueden  ser   otros   defectos,   depende   de   la   zona   comprometida.   Se   debe   a     un   crecimiento   supraselas  (hacia  arriba)  del  tumor.    

• Síndrome   hipotalámico:   produciendo   alteraciones   relacionadas   a   los   centros   hipotalámics  como  alteraciones  del  apetito,  sed,  sueño,  saciedad  y  temperatura.  Para  llegar  a  esto,  debe  haber  un  crecimiento  importante,    donde  el  tumor  ya  se  habría  manifestado  clínicamente  por  compromiso  a  otro  nivel.  En  caso  también  compromiso  de  la  parte  posterior  de  la  hipófisis,  comprometiendo  la  secreción  de  ADH  y  por  ende  la  aparición  de  Diabetes  Insípida  o,  más  bien  un  SIADH.    

• Hidrocefalia  Obstructiva:  obstrucción  los  ventrículos  cerebrales.  • Compromiso  de  pares  craneales,   III,   IV  y  VI  principalmente.  Esto  debido  a  compromiso  a  

estos  nervios  por  crecimiento  hacia  lateral  en  el  seno  cavernoso.    • Compromiso   de   nasofarínge:   Se   debe   a   extensión   inferior.   Se   ven   lesiones   como  

rinorraquia  o  masas  nasofaríngeas.    

 

2. El  funcionamiento,  entonces  se  deben  de  pensar  en  MANIFESTACIONES  HORMONALES:  

HIPERSECRECIÓN  HIPOFISIARIA:  • Hormona  de   crecimiento:   gigantismo,   acromegalia.  Cuando  este  exceso  se  da  previo  al  cierre  de  

epífisis  óseas,   esto  generará  un   crecimiento   longitudinal  que   se  manifestará   como  gigantismo.   Si   se  dio  posterior  al  cierre,  se  dará  crecimiento  acral  y  no  axial,  viéndose  la  acromegalia.  No  hay  una  edad  de  presentación  definida,  se  habla  de  antes  y  posterior  a  pubertad.    

• Prolactina   (Síndrome  Hiperprolactinémico):   se  caracteriza  por  galactorrea,  amenorrea  y  cefalea.  La  hiperprolactinemia  per   sé  puede   causar   esta   cefalea   (no   se   sabe  porqué),   aunque   el   tamaño  del  tumor   sea   relativamente   pequeño   y   no   haya   un   efecto   de   masa   que   comprometa   estructuras  cerebrales.   Muchos   de   estos   tumores   son   microprolactinomas.     En   el   hombre   la   manifestación  principal  es  disfunción  eréctil,  pérdida  de  la  libido.    

• ACTH:   Enfermedad  de   Cushing.  El  síndrome  de  Nelson,  es  una  complicación  de   la  adrenelectomía  bilateral,  donde  al  no  lograr  visualizarse  el  tumor  por  ser  tan  pequeño,  se  prefiere  corregirse  la  causa  al  remover  las  glándulas  efectoras.  Esto  elimina  un  poco  el  efecto  de  contrarregulación  del  exceso  de  cortisol,   y   se  puede     presentar  un   crecimiento   acelerado  del   tumor  hipofisario  productor  de  ACTH.  Este   crecimiento   acelerado   secundario   a   la   adrenelectomía   es   lo   que   se   conoce   como   Síndrome   de  Nelson.   Se   manifiesta   por   efecto   de   masa   (cefalea,   compromiso   visual),   y   con   aumento   en   la  producción  de  ACTH  con  hiperpigmentación  de  la  piel  y  mucosas.      

-­‐ NOTA:   Encontré   que   específicamente   la   hiperpigmentación   es     producida   por   la   hormona  estimulante  de  los  melanocitos  (MSH,  melanocyte-­‐stimulating  hormone)  tipo  α.  La  elevación  de  los  niveles   de   esta   hormona   y   de   la   ACTH   ocurre   simultáneamente,   ya   que   ambas   derivan   de   un  péptido  precursor  común  denominado  proopiomelanocortina  (POMC).  

• TSH:  Se  ve  en  los  TSHomas.  Se  presentan  con  hipertiroidismo.  Es  sumamente  raro.  • LH,   FSH:   Muchas   veces   no   tendrán   un   síndrome   clínico   evidente,   dado   que   estas   hormonas   se  

componen  de  una  subunidad  alfa  y  una  beta,  donde  la  mayoría  de  las  veces  el  exceso  es  una  secreción  silente  subunidad  alfa.  Son  relativamente  frecuentes.    

HIPOPITUITARISMO:  PUEDE  SER  PARCIAL  O  TOTAL.  • Deficiencia   de   Hormona   de   crecimiento:   baja   talla   es   la   manifestación   más   importante.   Si   se  

presenta   desde   etapa   neonata,l   la   hipoglicemia   neonatal   debe   hacer   sospechar.   Es   mucho   menos  frecuente   en   adultos.   Recordar   que   es   una   de   las   hormonas   contrarreguladoras   y   tiene   efecto  hiperglicemiante,   por   esto   su   deficiencia   favorece   la   hipoglicemia.   En   el   adulto,   al   tener   un   efecto  anabólico  sobre  hueso,  músculo  y  sistema  cardiovascular,  se  manfestará  como  un  síndrome  catabólico  con  astenia,  adinamia,  disminución  de  la  capacidad  para  ejercicio,  pérdida  de  masa  ósea  y  muscular,  redistribución  de  grasa  corporal.    

• Deficiencia  de  Prolactina:  se  manifiesta  asociado  a  incapacidad  de  lactancia.      • ACTH:  hipocortisolismo,  con  clínica  de  insuficiencia  suprarrenal.    • TSH:  hipotiroidismo.   Indistinguible  de  hipotiroidismo  primario,  pero  en  este  caso  es  hipotiroidismo  

secundario,  ya  que  es  a  nivel  hipofisario.    • LH,  FSH:  hipogonadismo.  

APOPLEJÍA  HIPOFISARIA    • Es   una   emergencia   neuroquirúrgica   endocrinológica.   Es   una   pérdida   súbita   de   la   función  

hipofisiaria.  • Cuando   se   asocia   a   adenoma   hipofisario,   es   secundario   a   una   necrosis   del   adenoma,   que    

produce   sangrado   y   expansión   súbita   del   volumen   hipofisario,   que   hace   que   se   comprima  súbitamente   el   resto   de   las   células   hipofisarias,   que   no   son   parte   del   adenoma,   causando   una  pérdida  de  secreción  de  ACTH  y  TSH  que  son  indispensables  para  la  vida.    

• Pueden   hacer   una   insuficiencia   suprarrenal   aguda   que   si   no   se   trata   agudamente   con  glucocorticoides,  puede  fallecer  el  paciente.    

• Se  presenta  con  cefalea  súbita,    pérdida  súbita  del  campo  visual  y  las  manifestaciones  de  ISR,  como  lo  es  shock  refractario  a  aporte  de  volumen.  Se  debe  de  hacer  cirugía  para  descomprimir,  ya  que  si  no  se  hace  hay  elevado  riesgo  de  que  quede  un  defecto  permanente  en  la  vía  visual.    

HIPOPITUITARISMO:  AQUÍ  EL  DR  HABLA  DE  MANERA  GENERAL  Y  NO  SOLO  ASOCIADO  A  TUMORES.  DEFICIENCIA  DE  HORMONA  DE  CRECIMIENTO  

• Neonatos:   deben   sospecharse   en   paciente   que   tengas   defectos   en   línea   media.   Los   déficit  congénitos   de   GH   muchas   veces   van   asociados   a   labio   leporino,   palada   hendido,   etc.   Puede  producir:    

• Hipoglicemia,  incluso  con  convulsiones  • Hipotermia  • Hiperbilirrubinemia  • Micropene  

 • Niños  

• Falla  para  progresar  • Baja  talla  • Dentición  retrasada.    • Fascies  característica:  una  frente  prominente,  depresión  del  puente  nasal.  

 • Adulto:  se  ve  como  un  síndrome  de  tipo  catabólico.    

• Astenia  • Labilidad  emocional  • Disminución   de   masa   muscular   con   aumento   de   tejido   adiposo,   hay   una   alteración   de  

distribución  corporal.  →Aumento  de  riesgo  cardiovascular  • Disminución  de  calidad  del  sueño,    • Resistencia  a  la  insulina  • Disminución  de  densidad  mineral  ósea  con  aumento  en  el  riesgo  de  fracturas.  

DEFICIENCIA  DE  GONADOTROFINAS  • Neonato  

• Criptoorquidea  uni  o  bilateral  y  micropene.    

• Adolescentes  • Retraso  desarrollo  puberal:  más  característica  • Amenorrea  primaria  • Talla  alta:  por  falta  de  estímulo  sexual,  los  huesos  crecen  más  porque  se  retarda  el  cierre  de  la  

placa  de  crecimiento      • Hábito  eunucoide:  Juan  Carlos  Vega  explica  que  eran  los  que  cuidaban  a  la  esposa  del  

rey  (lo  que  vendría  siendo  una  REINA),  y  a  estos  les  quitaban  los  testículos  para  evitar  problemas.   Estos   tenían   un   fenotipo   poco   masculino,   líneas   más   suaves,   más  redondeadas,   ausencia   de   vello   facial,   caderas   anchas,   hombros   angostos.   Serán   un  poco  más  altos  porque  si  la  castración  se  hace  tempranamente,  dado  que  se  favorece  el   cierre   de   epífisis     más   tardío,   envergadura   mucho   más   larga   que   la   talla,  extremidades  más  alargadas.    

 

• Adultos  • Disminución  del    volumen  testicular        • Disminución  pelo  de  barba  y  cuerpo  • Piel  delgada  y  con  arrugas:  arrugas  peribucales  y  perioculares.    • Disminución  de  libido  y  disfunción  eréctil  • Disminución  de  la  capacidad  ejercicio      • Disminución  de  densidad  mineral  ósea  con  aumento  en  el  riesgo  de  fracturas.  • Azoospermia,  amenorrea  • Sequedad  vaginal,  atrofia  mamaria  

 

DEFICIENCIA  DE  ACTH:  INSUFICIENCIA  SUPRARRENAL  SECUNDARIA.    • Hipocortisolismo:  pero  al  haber  integridad  del  eje  SRAA,  no  hay  tanto  trastorno  electrolítico  ni  de  

volemia.   La   aldosterona   no   depende   principalmente   del   estímulo   de   ACTH,   sino   que   a  disminuciones  en  volemia  sensadas  a  nivel  central.      

• Fatiga,  letargo  • Dolor  abdominal,  diarrea,  vómito:  muy  característico  de  ISR.      • Pérdida  de  peso  • Hipoglicemia:  (más  frecuente  en  el  niño)      • Piel  pálida  • Hipotensión   arterial   y   ortostática:   principalmente   en   estados   de   estrés,   donde   se   requieren  

mayores  niveles  de  glucocorticoides.  

DEFICIENCIA  DE  TSH  • Síntomas  iguales  que  hipotiroidismo  de  origen  primario.  • En  niños:  retraso  de  crecimiento,  retraso  de  maduración  ósea,  fallo  de  dentición.  

DEFICIENCIA  DE  PROLACTINA  • Hay  suspensión  de  lactancia  en  posparto  • No  existe  síndrome  clínico  especifico  en  el  adulto.  • Es  una  hormona  que  prácticamete  no  se  sustituye    en  el  adulto,  ya  que  no  se  ha  detectado  para  qué  

otras  cosas  sirve  además  de  la  lactancia.      

3. SÍNDROMES  ASOCIADOS  A  TUMORES  HIPOFISARIOS    • NEM  tipo  I  

o Tumor  o  hiperplasia  paratiroidea                  • Hiperparatiroidismo      

o Tumor  o  hiperplasia  páncreas  endocrino                          • Varios  síndromes  

o Otros  tumores                        • A  nivel  de  tiroides,  adrenales,  lipomas.  

• Insuficiencia  glandular  primaria  ó  poli-­‐glandular:                o Tiroides          o Adrenal          o Gónada  o Muchas   veces   es   de   origen   autoinmune,   donde   hay   insuficiencia   poli-­‐glandular,   donde  

puede  verse  afectada  la  hipófisis.      

 

FRECUENCIA  DE  TUMORES  HIPOFISIARIOS  La  mayoría  de  los  tumores  hipofisarios  son  no  funcionantes.  Entre  estos  se  incluyen  en  los  que  hay  hipersecreción  de  la  subunidad  alfa     de   alguna   gonadotrofina.   Los   menos  frecuentes   son   los   TSHomas.      

 

DIAGNÓSTICOS  DIFERENCIALES  DE  MASAS  HIPOFISARIAS  HIPOFISIARIAS   NO  HIPOFISIARIAS   ENFERMEDAD  HIPOTALÁMICA  A.  Otras  neoplasias  que  no   son  de  origen  hipofisario  

1.   Primarias:   adenomas,  adenocarcinomas.  Histológicamente   son   muy  similares,   es   el   comportamiento  biológico   el   que   determina   la  malignidad   (metástasis,   invasión  de  sitios  vecinos).  

2.   Secundarias:   metástasis   de  otros   tumores:   Cáncer   de   mama,  riñón  

B.   Hiperplasias:   se   presenta  cuando   hay   una   insuficiencia   de  la   glándula   primaria,   que   genera  por   retrocontrol   un   estímulo  hiperplásico   de   la   hipófisis.   Al  corregir   el   trastorno   primario   se  remodela   el   tamaño   de   la   silla  turca  y  la  hipófisis.  

• Hipotiroidismo  • Hipogonadismo  • Hipocortisolismo  

primario  

C.   Quistes:   Epidermoides,  aracnoideos  

D.   Hipofisitis   linfocítica:   se   ve  en   mujeres   postparto,   hay  infiltración   linfocitaria   de   la  hipófisis.  

A.   Síndrome   de   la   Silla   turca  vacía:   invaginación   de   las  meninges  dentro  de   la   silla   turca  y  el  acumulo  de  LCR  dentro  de  la  silla,   que   va   a   desplaza   el   tejido  hipofisario  contra   las  paredes.  Se  ve   en   un   estudio   de   imagen   una  silla  turca  vacía,  que  estaría   llena  de   líquido   cefalorraquídeo.   Se   ve  en   mujeres   hipertensas,   obesas  más   frecuentemente.   En   algunos  casos  podría  evolucionar  hasta  un  hipopituitarismo.     Muchas   veces  es  un  hallazgo  incidental.    

B.  Otras  lesiones:  no  se  originan  en  sí  en  la  silla  turca,  pero  pueden  llegar   a   comprometer   este  espacio.  

• Craniofaringioma:   son  tumores   que   usualmente  aparecen   en   la   niñez   o  adolescencia.   Se   originan   en  región   supraselar  hipotalámica.   Se   sospechan  radiológicamente   por   tener  múltiples  calcificaciones.    

• Glioma  óptico  • Meningioma  • Aneurisma  carotídeo    • Cordomas  • Mucocele    esfenoidal  • Carcinoma  nasofaríngeo  

A.  Neoplasias  hipotalámicas  

B.  Infiltrativa  o  granulomatosa:  

• Sarcoidosis  • Tuberculosis    • Histiocitosis  

 

 

INVESTIGACIÓN  Y  DIAGNÓSTICO  Objetivos:    

1.    Delimitar  efecto  de  masa:  cuáles  estructuras  invade  o  comprime.  

2.    Detectar  disfunción  hipotálamo-­‐hipofisiaria  

3.    Descartar  otras  endocrinopatías  

 

EVALUACION  NEURO-­‐RADIOLÓGICA    

  A.    Rayos  X  simple  cráneo:  método  muy  limitado  pero  puede  dar  información.  Por  ejemplo,    al  estar  en  un  EBAIS  o  en  algún  lugar  donde  no  haya  RMN,  tendremos  que  usar  esto.    Me  puede  ser  útil  para  valorar  el  tamaño  de  la  silla  turca.    

• Diámetro  AP  5   –   17  mm     (promedio:10  mm).   Si   es  mayor  de  10mm  ya  hay  que   sospechar,   pero  puede  ser  normal  hasta  17mm.                      

• Profundidad  o  el  alto  ≤  13  mm                  • ancho  10  –  15  mm  • Calcificaciones  en  la  región  supraselar:    podría  sugerir  un  craniofaringioma.  Un  mengioma  también  

podría  presentarlas.    • Adelgazamiento,  erosión,  abalonamiento  de  contornos:  datos  sospechosos  de  lesión.    • NINGUNA  RX    SIMPLE  DE  CRÁNEO  EXCLUYE    TUMOR  HIPOFISIARIO  

Los  métodos  más  sensibles  serían  el  TAC  y  la  RMN.    

B.    TAC  

• Hipófisis  normal  tiene  densidad  homogénea.  Muchas  veces    no    se   logra  definir  una  masa,  pero  si  hay  zonas  de  menor  densidad,  podría  ser  sugerir  un  tumor  hipofisiario.    

• Altura  3  –  9  mm:  hasta  10mm.    • Resolución  2  mm:  lesiones  de  2mm  pueden  ser  detectadas  en  una  TAC  

  C.    RMN      

• Mejor  definición:  el  estudio  más  sensible  y  de  mejor  resolución  en  patología  hipofisiaria.    • Diagnóstico  fácil  de  hemorragia:  este  es  el  método  diagnóstico  de  elección  en  caso  de  una  apoplejía  

hipofisiaria.    

Imagen  de  una  RMN  en  un  corte  coronal,  se  ve  que  la  masa  engloba  a  las  carótidas  por  ambos  lados.    Se  ve  el  compromiso   supraselar,   y   de   hecho   no   se  distinguen  bien  las  estructuras.    

Imagen  de  prolactinoma,  que  con  tx  médico  redujo  considerablemente  de  tamaño.  Ya  en  la  tercera    se  ve  bien  el  quiasma  óptico    y  el  infundíbulo.   Esto   se   verá   más   adelante  cuando  se  vean  los  prolactinomas.    

Otra  imagen  en  la  que  se  ve  una  disminución  de  la  densidad.  Con  el  medio  de  contraste  se  detecta  mejor    el  contenido  hipofisiario.    

 

 

 

 

 

 

EVALUACIÓN  NEURO-­‐OFTALMOLÓGICA  El  compromiso  visual  es  una  de  las  complicaciones  más  temidas  de  los  tumores  hipofisiarios.  Pueden  dejar  prácticamente  ciego  al  paaciente.    

• Agudeza  visual      • Evaluación  M  E  O:  para  valorar  compromiso  de  pares  craneales  • F.  O:  ver  que  no  haya  atrofia  del  nervio  óptico          • Campimetría  computarizada  • Potenciales  visuales  evocados  del  nervio  óptico.  • O.C.T:  la  tomografía  ocular  permite  también  valorar  la  integridad  del  nervio  óptico  

 

Por  definición  un  microadenoma  no  va   a  producir   alteraciones   visuales,   ya  que   su   tamaño  no   le  permite  “llegar  al  quiasma”.  Aparte  de   la  agudeza  visual;  es   importante  evaluar  los  movimientos  extra-­‐oculares,  el  fondo  de  ojo,  la  campimetría,  potenciales  visuales  evocados  y  tomografías  oculares  computarizadas.    

 

Campimetría  clásica  de  una  hemianopsia  bitermporal.  Rara  vez  se  ve  así  de  claro.  

 

 

EVALUACIÓN  DE  FUNCIÓN  HIPOFISIARIA  En   endocrinología,   las   pruebas  hipofisiarias   o   las   pruebas  dinámicas  u  hormonales   en   general,   tienen  un  concepto:    

⇒ Si   se   quiere   evaluar   un   exceso   de   hormona   se   hace   un   test   de   frenación:   si   yo   freno   la  producción   de   una   hormona,     y   no   disminuyen   los   niveles   en   sangre,   es   porque   hay   una  hipersecreción.    

⇒ Si  se  evalúa  una  deficiencia  se  hace  un  test  de  estimulación:  si  se  estimula  y  la  hormona  no  se  eleva,  es  porque  hay  una  deficiencia.    

Recordar  que  las  hormonas  en  el  cuerpo  no  siempre  se  producen  de  forma  constante;  sino  que  muchas  de  ellas  tiene  secreción  de  pico,  cíclica,  etc;  por  lo  que  una  toma  aislada  no  traduce  normalidad  o  anormalidad.    

EL  TEST  COMBINADO  HIPOFISIARIO:    

PRUEBA  ESTANDARIZADA  PARA  VALORAR  EL  HIPOPITUITARISMO    

 

Incluye:    

• Test  de  tolerancia  a  la  insulina:  para  valorar  respuesta  de  GH    y  ACTH  • Test  de  TRH:    para  valorar  prolactina  y  TSH  • Test  de  GnRH:  para  valorar  la  respuesta  de  gonadotropinas  

HORMONA  DE  CRECIMIENTO:    Vamos  a  estimular   la   secreción  de  GH  con:   la  hipoglicemia,   ejercicio   (test  de  esfuerzo  o  ejercicio)  y  otras  sustancias,   como   arginina   y   L-­‐Dopa,   que   evaluan   de   forma   farmacológica   la   secreción   de   la   hormona.  Clásicamente  se  valora  mediante  el  estímulo  de  la  hipoglicemia.    

⇒ Test  de  tolerancia  a  la  insulina:  ITT:  inyectamos  insulina  que  producirá  hipoglicemia.  (se  usa  para  valor  GH  y  ACTH)  • Inyectamos   0,05-­‐0,2   Unidades/kg   de   insulina   simple   intravenosa   y   sino,   lo   necesario   para  

prodicir  la  hipoglicemia.    • Objetivo:   llevar   al   px   a   una   hipoglicemia   de   menos   de   40.   Este   es   el   estímulo   suficiente   y  

estandarizado  para  la  prueba.    • ¿Cómo  se  hace  el  test?  Paciente  viene  en  ayunas,  se  le  coloca  en  una  la  camilla,  se  le  coloca  la  

vía  con  SF  (solo  para  tener  una  vía  permeable)  y  se  le  aplica  insulina.    Se  mide  la  glicemia  cada  15  minutos,  hasta  que  el  px  haga  una  hipoglicemia,  que  se  va  a  manifestar  por  sus  síntomas  y  

medición   de   la   glicemia.   Se   le   va   a   medir,   igualmente,   cada   15-­‐30   minutos   hormona   de  crecimiento  para  valorar  si  aumentó.  

• Contraindicaciones:   todo   paciente   con   riesgo   de   hipoglicemia   alto.   Una   hipoglicemia   puede  exacerbar   una   enfermedad   coronaria,   un   ECV,   epilepsia,   etc.   (solo   esta   tiene  contraindicaciones,  las  otras  no)  

• ESTE  ES  EL  GOLD  STANDARD.    • ¿Cuándo  se  usa  0,05  y  cuándo  se  usa  0,2  U/KG?  Dependiendo  de  la  resistencia  que  puede  tener  

esa   persona   a   la   insulina.   En   un   paciente   obeso,   probablemente   voy   a   requerir   niveles   de  insulina  altos,  mientra  que  una  px  jóven  y  delagda  requeriré  proablemente  “tiene  razón”  y  jala.    

• Si  GH  se  eleva  a  más  de  5,  podría  decirse  que  hay  una  producción  normal  de  GH.    La  diferencia  en  dosis  de   insulina  depende  de  que   tanta  resistencia  a   la   insulina   tenga  el  paciente.  El  objetivo   es   llevarlo   a  HIPOGLICEMIA   (menos  de  40).  Debe  de  hacerse   en   condiciones   controladas.En  adultos  no  está  totalmente  establecido  el  corte  de  HC  pero  se  acepta  de  3-­‐5ug/L.  En  los  niños  el  nivel  de  corte  es  más  alto  (por  lo  menos  10  ug/L)  

• También  existe  otras  sustancias  que  pueden  estimular  la  HC,  tales  como  arginina  (30gr  IV)  o  L-­‐dopa  (250-­‐500mg  VO).    

PROLACTINA:    • Se   estimula   con   TRH,   ya   que   estimula   no   solo   a   los   tirotropos,   sino   también   a   las   células   que  

producen  prolactina,  por  eso  en  hipotiroidismo  primario  (T3  y T4ê,  TSH  y  TRHé)  hay  también  hiperprolactinemia.    

• Se  aplican  500microgramos  de  TRH  IV  y  se  mide  la  prolactina.    • La  prolactina  debe  aumentar,  como  mínimo,  dos  veces  el  nivel  basal.    • Objetivo:  que  la  prolactina  aumente,  como    mínimo,  dos  veces  el  nivel  basal.  Idealmente,  que  llegue  

aun  pico  mayor  de  12  nanogramos/mL.  • ¿Cómo  se  hace?    El  paciente   llega  en  ayunas,   le  ponemos   las  10  unidades  de   insulina  simple   IV  y  

además  500ug  de  TRH  y  se  le  realizan  las  mediciones.    • La  metoclopramida  (plasil)  se  ha  utilizado  para  este  efecto.    

 TSH:  • Los  mismos  500ug  que  inyectamos  en  la  pasada  van  a  servir  para  valorar  TSH.  • Debe  aumentar  por  lo  menos  al  doble  del  TSH  basal  

LH  Y  FSH      • Inyectamos  100  ug  IV  de  GnRH  (hormona  liberadora  de  gonadotropinas).  Se  inyecta  una  ampolla.  

Se  inyecta  al  mismo  tiempo  que  las  otras  dos  (insulina  y  TRH).    • Objetivo:    

ü Aumento  por  lo  menos  al  doble  de  la  LH  basal    ü Aumento  del  50%  de  FSH  basal  

ACTH  • La   medimos   también   por   la   hipoglicemia.   La   hipoglicemia   es   un   estímulo   para   la   secreción   de  

ACTH.  Entonces,  tambien  se  utiliza  el  ITT.      • PERO  NO  MEDIMOS  ACTH.  Aquí  vamos  a  medir  CORTISOL.  Esto  debido  a  que:  

– La  vida  media  de  ACTH  es  menor  a  10  min  – ACTH  es   termolábil,   por   lo   que  habría  que   congelar   la  muestra   apenas   se   tome.  Es  poco  

prático.    • Se   utiliza   cortisol   y   queremos   un   poco   mayor   a   18ug/dl   para   considerar   que   el  

paciente  tiene  una  respuesta  adecuada  del  eje  adrenal.  

Del  año  pasado:  Se  puede  usar,  en  vez  de  insulina,  la  metirapona  (2-­‐3gr    HS  VO),  pero  con  esta  se  mide  la  11-­‐deoxycortisol.  Se  busca  que  sea  mayor  a  8  ug/dL  en  este  caso  

Todo  se  hace  de  una  vez.  

CAUSAS  DE  HIPOPITUITARISMO    

1.  Infarto  

– Necrosis  avascular  post-­‐parto  (Síndrome  de  Sheehan).  En  el  embarazo  hay  hiperplasia  de  células   hipofisiarias,   aumenta   el   flujo   vascular   a   nivel   hipofisiario.   Una   condición   que  induzca   hipotensión   y   vasoconstricción,     puede   llevar   a   una   necrosis   avascular   de   la  hipófisis.    

– Vascular  (trombosis,  embolias)  

– Trauma:   cada   vez   es   más   frecuente.   Usualmente   traumas   severos   que   requirieron  hospitalización.  Los  sobrevivientes  a  traumas  de  craneo  cada  vez  son  mayores,  por  lo  que  aumenta   esta   situación,   antes   un   paciente   con   trauma   de   cráneo   severo   se  moría.   Todo  paciente   con   trauma   severo   de   cráneo,   que   haya   estado   hospitalizado,   en   coma,   es   un  paciente  al  que  hay  que    evaluarle  la  función  hipofisiaria.      

2.  Infecciosa  

– Infecciones   en   SNC:  Tuberculosis,   hongos,   piógenos,  sífilis  

3.  Granulomas  

– Sarcoidosis,   hisitiocitosis   X.   En  CR   sarcoidosis   no   es   frecuente,  pero  hay  casos.    

4.  Autoinmune  

– Hipofisitis  linfocítica  

5.  Hemocromatosis  

6.  Aneurisma  de  carótida  interna  

7.  Neoplasias  

– Adenomas  hipofisiarios  

– Craniofaringioma  

– Carcinomas   primarios   o  metastásicos  (raros)    

8.  Idiopática  o  Genética  

– Producción  hormonal  deficiente  

– Síntesis   deficiente   (Mutación   en  factores  de  transcripción)  

 

9.  Trastornos  Hipotalámicos  

– Tumores   (gliomas,  craniofaringiomas)  

– Granulomas   (Histiocitosis   X,  sarcoidosis)  

– Malformaciones  línea  media  SNC  

– Deficiencia   hormonal   genética   o  idiopática  

– Trauma  

10.  Iatrogénica  

– Sección  del  tallo  hipofisiario  

– Radiación  

– Hipofisectomía  

 

 

CASO  1:    

 

 

Esta  señora  ingresó  para  que  le  realizaran  resección  de  un  carcinoma  basocelular  de  la  nariz,  y  se  ingresó  porque  vivía  muy  lejos.  Ingresó  a  camas  de  endocrino.  Ellos  apenas  la  vieron,  le  vieron  las  facies  típicas  de  una  patología  endocrinológica,  es  la  facie  típica  del  Sd  de  Sheehan.  ¿Cuántos  años  le  calculan?  R/  mínimo  70.  Esta   señora   tenía   58   años.   Típico   del   Sd   de   Sheehan   tener   una   edad   aparente   mucho   mayor   que   la  cronológica.    

Hallazgos:  

• Piel  sin  nada  de  pelo,  lampiña.  Poco  pelo  en  cejas  • Arruguitas:  lo  característico  del  hipopituitarismo  • Caída  del  vello  púbico,  axilar  • Atrofia  mamaria  • En   la   historia   clínica   refiere   que   el   último   parto   fue   intradomiciliario,   con   sangrado    

importante,  no  pudo  dar  de  mamar  y  que  desde  entonces  no  le  vino  la  regla.    • Cuadro  muy  crónico    • “Regresan  a  la  vida  cuando  se  les  da  el  tx”  • Cifosis  por  su  osteoporosis  

CASO  2:  

 

 Px  de  18  años,  con  poco  desarrollo  mamario  y  ausencia  del  vello  axilar.  Referida  por  Amenorrea  primaria.  Deficiencia  de  gonadotropinas.  

• Hipogonadismo  hipogonadotrófico    

Pregunta:  ¿No  hay  afectación  de  oxitocina,  en  casos  de  tumores  hipofisiarios?  

R/   Sí,   efectivamente   es   otra   de   las   hormonas   que   pueden   verse   afectadas.   Hay   un   concepto  importante  acá:  

• Cuando  haya  deficiencia  hormonal  de  hipófisis  anterior    y  de  hipófisis  posterior  (ya  sea  oxitocina  o  ADH),    ES  SINÓNIMO  DE  ETIOLOGÍA  TUMORAL.  

• Rara  vez  una  etiología  no  tumoral  compromete  las  dos  hipófisis.    • El  infarto  no  compromete  hipófisis  posterior,  porque  la  circulación  es  diferente.