tumores genitales mama-dx tomo-emision-positrones

Contribución de la tomografíapor emisión de positrones confluorodesoxiglucosa (18F)en las pacientes afectadasde cáncer genital o mamario

D. Grahek, E. Barranger, E. Daraï, S. Uzan, J.-N. Talbot

La atención médica de los cánceres se encuentra en continua evolución debido a laaplicación de nuevos tratamientos, pero también a las innovaciones tecnológicas quecontribuyen con métodos diagnósticos más precisos. La tomografía por emisión depositrones (PET) con fluorodesoxiglucosa (18F) (FDG) forma parte de esas modalidadesde diagnóstico por imagen innovadoras. En un principio indicada en enfermedades comoel linfoma o el cáncer broncopulmonar, esta técnica se usa cada vez más en los cánceresde la mujer. A partir de los datos más recientes de las publicaciones, se precisará lacontribución de la PET-FDG en la detección, la valoración de la extensión, la búsqueda derecidiva y el control terapéutico de los cánceres de mama, de ovario y de cuerpo y cuellouterinos.© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: PET-FDG; Cáncer de mama; Cáncer de ovario; Cáncer de cuello uterino;Cáncer de útero

Plan

¶ Introducción 1

¶ Bases físicas y biológicas de la PET-FDG 2Emisores de positrones y detección 2Fluorodesoxiglucosa 2PET/TC 2

¶ Caracterización tumoral con PET-FDG 3Mama 3Ovario 4Cuello y cuerpo uterinos 4

¶ Valoración de la extensión tumoral con PET-FDG 4Cáncer de mama 5Cáncer de ovario 5Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 6

¶ Detección de la recidiva tumoral con PET-FDG 6Cáncer de mama 6Cáncer de ovario 8Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 9

¶ Valor pronóstico y evaluación de la eficaciaterapéutica 10

Cáncer de mama 10Cáncer de ovario 11Cáncer de cuello y de cuerpo del útero 11

¶ Conclusión 12

■ IntroducciónRestringida durante mucho tiempo a la investigación

básica o clínica en algunos países, la tomografía poremisión de positrones (PET) se ha convertido en unprocedimiento accesible para su uso habitual a partir dela instalación de varias decenas de aparatos. El trazadorradiactivo más empleado con este tipo de técnica dediagnóstico por imagen es la fluorodesoxiglucosa (18 F)(FDG). En Francia recibió autorización para ser comer-cializado en 1998 y en el resto de Europa, en 2002. Estáindicado en oncología para «las afecciones, órganos otejidos en los que se pretende investigar un aumento delconsumo de glucosa», justamente el caso de los cánceresfemeninos genitales y mamarios. Usado en un primermomento en los cánceres broncopulmonares o loslinfomas, donde su indicación está ampliamente acep-tada, la contribución del procedimiento se mostrabamenos clara en los cánceres de la mujer según los«estándares de opciones y recomendaciones francesas»elaborados en 2003 [1]. Sin embargo, la afluencia depublicaciones sobre la PET-FDG en tales enfermedades esun indicio del interés creciente de los clínicos por estaexploración. Precisar las diversas afecciones cancerosas ylas distintas situaciones clínicas en las que la PET-FDGpodría solicitarse, requiere identificar de la mejormanera las indicaciones en las que esta exploraciónpuede ejercer una influencia clínica. Así pues, se inten-tará determinar la utilidad, los límites y el posible efectoclínico de la PET-FDG en la detección de las lesionescancerosas, la evaluación de extensión, la búsqueda derecidiva y el seguimiento terapéutico de los cánceresfemeninos genitales y mamarios, según los datos recien-tes de las publicaciones.

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1Ginecología-Obstetricia

■ Bases físicas y biológicasde la PET-FDG

Emisores de positrones y detecciónLa tomografía por emisión de positrones se practica

con radionucleidos específicos. Uno de ellos, el flúor-18(18F), puede ser acoplado a un análogo de la glucosapara convertirse en fluorodesoxiglucosa (18F). El flúor-18 se desintegra emitiendo un positrón (b+), partículasimilar a un electrón ordinario pero de carga positiva.Tras un corto recorrido en el medio que atraviesa(0,6 mm como promedio en el agua, equivalente deltejido blando), se anula con un electrón, lo que producedos fotones de alta energía (511 keV) emitidos encoincidencia (Fig. 1). La señal de la imagen se origina apartir de la detección de esos fotones, para lo que senecesita un equipo especial. Este modo de detecciónprocura una resolución espacial inferior al cm y laposibilidad de cuantificar la distribución del trazador. Elmétodo de cuantificación más usado es el cálculo delSUV (standardised uptake value).

FluorodesoxiglucosaLa fluorodesoxiglucosa entra en las células gracias a

los transportadores transmembrana de la glucosa (Glut).Sufre una fosforilación por la hexocinasa para conver-tirse en FDG-6-fosfato, y luego se acumula en la célula.Debido a su configuración, no puede cumplir la etapasiguiente del metabolismo de la glucólisis, es decir, laisomerización (Fig. 2). Se ha demostrado que, en lamayoría de las células cancerosas [2], excepto en lascélulas de los carcinomas hepatocelulares [3], una canti-dad desdeñable de fluorodesoxiglucosa-6-fosfato volvía aser transformada en FDG por la glucosa-6-fosfatasa. Así,la detección del flúor-18 permite hacer una cartografíade la distribución de las zonas de acumulación de FDG(18F) en el organismo.

PET/TCLas últimas generaciones de cámaras PET no sólo

tienen sistemas de detección más precisos, sino quetambién están acopladas a aparatos de tomografíacomputarizada (TC) helicoidal multiplanar. Su aspectodifiere poco del de una TC, y el aparato se presenta conla forma de uno o dos anillos. Un primer paso de la

paciente durante algunos segundos por el anillo de laPET/TC permite adquirir las imágenes tomográficas deltronco en su totalidad. Inmediatamente después, seefectúa un segundo paso de 20-50 minutos para laadquisición de las imágenes PET. La TC que hoy sepractica antes de la exploración PET no es técnicamentecomparable al estudio de TC en cortes finos y coninyección de medio de contraste, que se realiza confines diagnósticos. Permite identificar con mayor facili-dad las captaciones fisiológicas de FDG por la fusión delas imágenes PET/TC y localizar con precisión los focosde hipercaptación anómala, lo que es primordial si sepretende seguir un procedimiento biópsico o terapéuticofocal (Fig. 3). En el estudio de Antoch et al, a partir de260 pacientes con distintos tumores cancerosos sólidos,la clasificación TNM del cáncer se pudo fijar con exac-titud en el 84% de los casos por la fusión de imágenesPET/TC, frente al 76% a partir de una lectura separadade las imágenes PET y TC, el 63% por la lectura de lasimágenes TC solas y el 64% por la lectura de las imáge-nes PET solas [4].

511 keV Fotón

511 keV Fotón

Positrón

Electrón

F-18

Figura 1. Desintegración del flúor-18 (F-18). El positrón emi-tido por el F-18 se desintegra con un electrón, lo que crea laemisión conjunta de dos fotones de alta energía que originan laseñal de la imagen.

18F-FDG 18F-FDG

hexocinasaglucosa-6-fosfatasa

glucosa-6-fosfatoisomerasa

18F-FDG-6-fosfato

Figura 2. Metabolismo de la fluorodesoxiglucosa (FDG). LaFDG penetra en la célula con los transportadores de la glucosa,para transformarse después en FDG-6-fosfato y acumularse en lacélula.

Figura 3. Hipercap-taciones fisiológicas dela fluorodesoxiglucosa(FDG). La corteza cere-bral, los riñones y lasvías excretoras urina-rias captan FDG demanera constante.También se pueden vi-sualizar captaciones fi-siológicas en el anillode Waldeyer, el cora-zón, el músculo es-triado y el tubo diges-tivo.

E – 689-A-25 ¶ Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario

2 Ginecología-Obstetricia

■ Caracterización tumoralcon PET-FDG

Desde principios del siglo pasado se ha establecidoque el aumento de la glucólisis es una de las caracterís-ticas de las células cancerosas [5]. Se ha demostrado quela acumulación de FDG en la célula dependía deltransporte de la glucosa a través de la membrana (Glut),de la actividad enzimática de la hexocinasa y de losniveles de desfosforilación [6, 7]. La sobreexpresión deltransportador Glut-1, observada en la mayoría de loscánceres [8], llevó a pensar que el factor predominantede la regulación del metabolismo glucídico era eltransporte intracelular de la glucosa. El aumento de esostransportadores y la sobreexpresión de sus ARN mensa-jeros eran inducidos por los oncogenes ras y src [9].

Las células cancerosas no son las únicas en acumularFDG de manera excesiva. En las células inflamatorias seobservó una sobreexpresión de los transportadores Glut-1 y Glut-3 y, en consecuencia, acumulación del traza-dor [10]. Por tanto, los focos de hipercaptaciónresultantes de enfermedades infecciosas o inflamatoriaspueden provocar errores de interpretación.

Mama

Captación fisiológica de FDG

En el tejido mamario sano se observó, en compara-ción con el tejido patológico, una captación moderadade FDG. La densidad del tejido mamario también podíaser la causa de un aumento de la captación de FDG.Asimismo, la captación por el tejido mamario era mayoren las mujeres no menopáusicas y en las menopáusicascon tratamiento hormonal sustitutivo, que en lasmenopáusicas sin este tratamiento. Las hipercaptacionesfisiológicas tienen una intensidad muy moderada y nodificultan la visualización de las lesiones patológicas [11],salvo la lactancia, la cual induce una captación intensay difusa por la glándula mamaria [12].

Captaciones patológicas de FDG

Se ha demostrado una correlación entre la intensidadde captación de los cánceres de mama y la histologíatumoral, el grado y los índices de proliferaciones celu-lares. No se ha comunicado ninguna correlación con laextensión ganglionar ni con la presencia de receptoreshormonales [13-15]. Los carcinomas lobulares invasivos(CLI) mostraban una captación significativamentemenor que los carcinomas ductales invasivos (CDI) [13].En el estudio de Avril et al, el 65% de los CLI no sevisualizaba con PET-FDG, frente al 23% de los CDI. Delmismo modo, los carcinomas in situ se identificabancon más dificultad que los carcinomas infiltrantes. ConFDG sólo se visualizaba la mitad de los carcinomas insitu de tamaño superior a 2 cm [16].

Algunas lesiones benignas pueden captar FDG. En lamayoría de los casos, la intensidad de la captación erainferior a la observada en las lesiones malignas (Fig. 4).Las mastitis infecciosas o la inflamación secundaria auna hemorragia intramamaria muestran hipercapta-ción [17]. Asimismo, como causa de errores de interpre-tación, se comunicó la presencia de focos dehipercaptación que corresponden a fibroadenomas o adisplasias fibrosas [18].

Los estudios publicados durante los últimos 5 añossobre la caracterización como cánceres de las lesionesmamarias estudiadas con PET-FDG mostraron unasensibilidad (Se) del 64-93% a la altura de lesión, unaespecificidad (Sp) del 73-94%, un valor predictivopositivo (VPP) del 81-92%, un valor predictivo negativo(VPN) del 52-78% y una exactitud (Ex) del 70-89% [16,

19, 20]. Estos resultados dependían del tamaño de laslesiones y del grado de sensibilidad de lectura delexamen. En el estudio de Avril et al no se detectóningún cáncer de un tamaño ≤5 mm (pT1a), frente al12,5% de cánceres >5 mm e ≤10 mm (pT1b), el 62,5%de cánceres >10 mm e ≤20 mm (pT1c), el 92% decánceres >20 mm e ≤50 mm (pT2) y el 100% de cánce-res >50 mm (pT3) [16]. Las últimas cámaras PET-TC conresoluciones espaciales del orden de los 5 mm deberíanpermitir aumentar la sensibilidad de detección. Además,

D G

TDM TEP-FDG Fusión PET/TC

Transversal

Figura 4. Captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) por las lesiones mamarias. La lesión de la mama derecha (flecha verde), correspon-diente a un adenofibroma, capta FDG de forma moderada (SUVmáx.=1,2). La lesión de la mama izquierda (flecha amarilla), correspon-diente a un carcinoma ductal infiltrante, capta de forma intensa la FDG (SUVmáx.=3,4).

Contribución de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (18F) en las pacientes afectadas de cáncer genital o mamario ¶ E – 689-A-25


se están desarrollando cámaras destinadas a la explora-ción de la mama («mamoPET»), compuestas por dosdetectores planares, que podrían mejorar aún más ladetección de lesiones pequeñas [21, 22]. Sin embargo, lasvariaciones de la captación según las característicashistológicas y biológicas siguen siendo un factor limita-tivo para la detección de lesiones mamarias con FDG.Así pues, la PET-FDG no se emplea en la actualidad parala caracterización inicial de las lesiones mamarias.

Ovario

Captación fisiológica de FDGSe ha demostrado que la hipercaptación ovárica en

una mujer menopáusica suele relacionarse con unalesión neoplásica. En cambio, la hipercaptación ováricaen la premenopausia puede ser de origen maligno ofuncional. Las hipercaptaciones ováricas se observaronfuera de cualquier situación patológica en los días10-25 del ciclo [23]. Sin embargo, la intensidad de lacaptación era significativamente distinta: SUV medioigual a 5,7±1,5 para las captaciones fisiológicas, frente a9,1±4 para las captaciones patológicas [24].

Captaciones patológicas de FDGEn el estudio de Kurokawa et al, la captación de FDG

por los tumores epiteliales del ovario era correlativa a laproliferación celular y el grado histológico, pero sobretodo a la expresión del transportador Glut-1. La capta-ción de FDG y la expresión del transportador mencio-nado iban en aumento desde los tumores de malignidadreducida hasta los tumores invasivos bien o pocodiferenciados [25]. Los adenocarcinomas mucinosostenían una captación moderada, que sería correlativa auna expresión débil del transportador Glut-1 [26].

En 38 pacientes bajo sospecha de cáncer ovárico en elestudio ecográfico, los rendimientos de la resonanciamagnética (RM) para caracterizar los tumores fueronsuperiores a los de la PET-FDG: respectivamente, Se(91%), Sp (87%) y Ex (92%) para la RM, frente a Se(78%), Sp (87%) y Ex (82%) para la PET-FDG [27]. En elestudio de Rieber et al, la técnica de diagnóstico porimagen más sensible para detectar las lesiones ováricasfue la ecografía transvaginal (Se = 92%, Sp = 59%),mientras que la RM caracterizaba mejor las lesiones (Se= 83%, Sp = 84%). En cambio, los rendimientos de laPET-FDG no permitían evitar la valoración quirúrgica sipersistía alguna duda respecto a la naturaleza de lalesión [28], sobre todo, porque tumores benignos comoalgunos fibromas ováricos pueden captar FDG demanera intensa (Fig. 5) [29].

Cuello y cuerpo uterinos

Captación fisiológica de FDGEn la premenopausia se observaron dos picos de

captación de FDG en el endometrio, el primero (SUVmedio de 5±3,2) durante las menstruaciones y elsegundo, más bajo (SUV medio de 3,7±0,9), durante lafase ovulatoria [24]. La hipercaptación en período mens-trual guardaría relación con la hemorragia de un endo-telio degenerativo y necrótico, pero también con losmovimientos peristálticos del endometrio y el miome-trio. Estos movimientos también se observaron en faseovulatoria [30]. El tratamiento hormonal o la anticon-cepción oral no aumentaban la captación de FDG. Porúltimo, la captación de FDG era muy débil en situaciónde amenorrea o de menopausia [24].

Captaciones patológicas de FDGLas anomalías uterinas benignas o la oligomenorrea

se asociaban a una captación moderada de FDG, similar

a la de la fase ovulatoria [24]. Estas hipercaptaciones nodeberían dificultar la observación de cánceres invasivosdel cuello y del cuerpo uterinos, ya que éstos tienen unaintensidad de captación mucho más elevada, con unSUV medio de 14,9±7,3 y 18,8±9 respectivamente(Fig. 6) [24]. Dicha hipercaptación, al igual que en losotros cánceres, era secundaria a una sobreexpresión deltransportador Glut-1, que no existía o apenas se obser-vaba en las células del tejido cervical normal o lostumores no invasivos [31].

En el estudio de Yen et al, la intensidad de captacióndel tumor primitivo no era correlativa con el estadioFIGO inicial o con la diferenciación celular [31]. Lostumores invasivos de tamaño reducido podían ser másdifíciles de visualizar cuando estaban más cerca de lavejiga, la cual se muestra hiperactiva debido a la elimi-nación urinaria de FDG. Como en los cánceres ováricosy mamarios, la PET-FDG no se indica para caracterizarlas lesiones primarias del cuello y del cuerpo del útero.

■ Valoración de la extensióntumoral con PET-FDG

Una de las ventajas de la PET-FDG es la posibilidad deefectuar una valoración de la extensión en todo elcuerpo y con una sola exploración, sea cual sea elórgano o el tejido afectado. Además, el criterio deinvasión ganglionar no se basa en el tamaño, y lasensibilidad de detección de la extensión ganglionar esmuy a menudo superior a la del estudio de imagenconvencional. En cambio, la detección de las metástasiscerebrales resulta difícil debido a una captación fisioló-gica intensa por la corteza cerebral. Por esta razón, estaprueba es menos sensible en el cerebro que la TC o laRM. Lo mismo que en las demás técnicas de diagnósticopor imagen in vivo, la enfermedad microscópica no sepuede detectar. Por último, la posibilidad de hipercap-tación de lesiones benignas o de un segundo cáncerrequiere, en la medida de lo posible, una confrontacióncon las otras técnicas de diagnóstico por imagen o, si sepiensa modificar la conducta terapéutica, con unaprueba histológica.

Figura 5. Paciente de 24 años explorada por un tumor delovario izquierdo que puede corresponder a un adenoma ovárico,una metástasis o un tumor germinal. La concentración sérica delCA 125 es de 288 U/ml. La PET-FDG permite visualizar unahipercaptación moderada en la periferia de la masa ovárica, queen realidad corresponde a un fibrotecoma (flecha amarilla), ehipercaptaciones mediastínicas intensas y pulmonares hiliaresfrente a adenopatías sarcoidóticas (flecha verde).



Cáncer de mamaLa valoración de la extensión tumoral del cáncer de

mama puede dividirse en dos: la extensión ganglionaraxilar y la extensión metastásica a distancia.

El estado ganglionar axilar influye en el pronóstico yen la conducta terapéutica. El vaciamiento axilar fuedurante mucho tiempo la única manera de valorar elcompromiso ganglionar. La morbilidad de este procedi-miento y el bajo porcentaje de lesión ganglionar en losestadios precoces del cáncer de mama llevaron a buscarotras técnicas de exploración menos o nada invasivas.La técnica del ganglio centinela puede indicarse derutina para los cánceres cuyo eje mayor mide menos de2 cm y si no existe una adenopatía palpable. Las metás-tasis ganglionares se presentaban en este grupo depacientes con una frecuencia de alrededor del 30% [32].La evaluación de los rendimientos de la PET-FDG enesta subpoblación de pacientes reveló una Se demasiadobaja (de alrededor del 20% en el estudio de los autoresde este artículo y en el de Fehr et al) como para poderprescindir de la exploración quirúrgica de la fosa axi-lar [33, 34]. En los cánceres localmente avanzados, elriesgo de metástasis ganglionares axilares y a distanciaes más elevado. Danforth et al mostraron que losrendimientos de la PET-FDG para detectar la extensiónaxilar aumentaban según el estadio de la enferme-dad [35]. El alto valor predictivo positivo de metástasisganglionares de la hipercaptación intensa o de lapresencia de focos múltiples, del 90 y el 83% respecti-vamente [36], permitía una mejor valoración si la explo-ración quirúrgica no era posible, o una valoracióndiferida en caso de quimioterapia neoadyuvante (Fig. 7).

La extensión metastásica a distancia era detectada porla PET-FDG con una sensibilidad superior a la delestudio de imagen convencional, sobre todo para las amenudo ignoradas metástasis ganglionares mediastínicasy mamarias internas [37, 38]. También se identificabancon facilidad las metástasis hepáticas [39]. Además, lasdificultades diagnósticas de las modalidades de estudiode imagen anatómico para algunos angiomas hepáticoso hiperplasias nodulares focales podían resolverse con laPET-FDG, en la que esas lesiones no suelen mostrarhipercaptación [40]. La sensibilidad de la PET-FDG para ladetección de las lesiones óseas sería menor que para lasmetástasis de los demás órganos [41]. Aun así, de maneraglobal, se mantenía equivalente o superior a la de lagammagrafía ósea, y la especificidad era superior(Fig. 8) [42, 43]. La PET-FDG podía resultar insuficientepara la detección de las lesiones osteoblásticas [44, 45]. Lacaptación débil de FDG en este tipo de lesión podríaobedecer a la paucicelularidad. Estos resultados indica-

ban que la gammagrafía ósea y la PET-FDG no podíansustituirse entre sí para la detección de las metástasisóseas.

En el estudio prospectivo de Van der Hoeven et al, laPET-FDG revelaba focos de hipercaptación sospechososde metástasis en 10/48 pacientes que se encontraban encondiciones de recibir quimioterapia neoadyuvante porun cáncer localmente avanzado, y en las que la valora-ción convencional no había mostrado metástasis. Laexploración fue la causa de una modificación terapéu-tica en el 8% de las pacientes [46]. En el estudio deSchirrmeister et al sobre 117 pacientes con lesionesmamarias de tamaño reducido (2,3 cm en promedio),las cuatro pacientes metastásicas según el estudio deimagen convencional fueron identificadas del mismomodo con PET-FDG. La exploración también revelómetástasis en tres pacientes adicionales, o sea, unaumento del estadio de la enfermedad para la PET en el3% de las pacientes [20].

Cáncer de ovarioUno de los principales problemas del cáncer ovárico

reside en el hecho de que muchas pacientes presentanun estadio avanzado en el momento del diagnóstico. Ladifusión del cáncer, sobre todo extrapélvica, reduce lasposibilidades de supervivencia, al igual que una exéresis

Figura 6. Captaciones uterinas de fluorodesoxiglucosa (FDG). En fase menstrual, se observa una hipercaptación moderada (SUV-máx.=3,7) de FDG en el centro de la cavidad uterina (flecha verde). En cambio, los cánceres invasivos del cuello uterino muestran unahipercaptación intensa (SUVmáx.=9) de FDG (flecha amarilla).

Figura 7. Valoración de la extensión con PET-FDG en unapaciente de 38 años sometida a control por un carcinoma ductalinvasivo con un diámetro clínico de 40 mm en la mama izquierday con un ganglio axilar palpable. La PET-FDG revela una hiper-captación intensa por el tumor mamario (SUVmáx.=8) (flechaverde) y 3 focos axilares de hipercaptación (flechas amarillas) enfavor de una extensión ganglionar.La lesión ganglionar fue confirmada histológicamente.



quirúrgica macroscópicamente incompleta. La valora-ción preterapéutica de la extensión tumoral puedeinfluir en la conducta clínica y quirúrgica.

A partir de una serie reducida de pacientes con sietecánceres de estadio III, tres de estadio II y cinco deestadio I, la TC permitió valorar la extensión de laenfermedad en el 53% de las pacientes, frente al 87%cuando la valoración se efectuó según los datos de la TCy la PET-FDG. Los autores señalaban que la práctica deTC en cortes gruesos de 1 cm no era óptima y que laestadificación mejoraba, principalmente, respecto a laslesiones extrapélvicas. Con TC sola, las lesiones pélvicasse identificaban con una Ex del 79%, frente al 81% conasociación de TC y PET-FDG, mientras que las lesionesextrapélvicas se identificaban con una Ex del 85%mediante TC sola, frente al 93% con la asociación deTC y PET-FDG [47]. El principal interés de la PET para lavaloración de la extensión sería, al igual que en elcáncer de mama, la búsqueda de metástasis a distanciaen los cánceres de estadio avanzado.

Cáncer de cuello y de cuerpodel útero

La valoración de la extensión local del tumor siguesiendo patrimonio de la RM con una Ex del 84-96%para la extensión parametrial, frente al 55-80% para laTC [48]. La PET-FDG no posee interés a la hora de valorarla extensión proximal. Además, las captaciones endo-metriales, que se encuentran adyacentes a la captacióndel tumor cervical, no guardaban una relación obligato-ria con la extensión tumoral [24]. En cambio, puedecumplir una función esencial para la valoración de lainvasión tumoral ganglionar, que condiciona el trata-miento y la supervivencia y en la que el estudio deimagen morfológico ha mostrado escasorendimiento [49].

En las formas precoces de los cánceres de cuello y decuerpo del útero, el riesgo de invasión ganglionar es

bajo y, en tal situación, la detección del ganglio centi-nela sería una alternativa al vaciamiento [50]. Sinembargo, este método se encuentra en curso de evalua-ción. La linfadenectomía sigue siendo el mejor métodopara valorar la invasión ganglionar y en muchos casosse recomienda el vaciamiento pélvico [51, 52]. Sinembargo, este método no carece de morbilidad y a vecesla estrategia terapéutica no justifica la cirugía comoprimera elección. Lo mismo ocurre con la linfadenecto-mía paraaórtica, mientras que la incidencia de lasmetástasis ganglionares paraaórticas no era despreciable,del 16 y el 25% para los estadios II y III en el estudiode Berman et al [53]. La invasión ganglionar pélvica fuecorrectamente valorada en los estudios de Park et al yde Reinhardt et al [48, 54] con PET-FDG en el 78 y el 97%de los casos, y con RM en el 67 y el 80%. Sin embargo,la sensibilidad de detección disminuía si las metástasismedían menos de 1 cm [55, 56]. En una serie de50 pacientes con estadio avanzado de cáncer de cuellouterino y sin extensión abdominal en TC, la Se dedetección metastásica de los ganglios paraaórticos conPET-FDG era del 86%, la Sp del 94% y la Ex del 92% [57].Grigsby et al demostraron que la detección de metásta-sis ganglionares paraaórticas mediante PET-FDG teníavalor pronóstico. Después de un tratamiento con radioy quimioterapia, la supervivencia sin recidiva a los2 años era del 64% en ausencia de lesión paraaórticavisible en TC y PET-FDG, del 18% en caso de lesiónparaaórtica visible sólo en PET-FDG, y del 14% en casode lesión paraaórtica visible en TC y PET-FDG [58].

Para los cánceres de cuello uterino, en el estudio deHorowitz et al se comunica una Se de detección de laextensión ganglionar pélvica y abdominal del 67% yuna especificidad del 94% [59].

A menudo también se subestima la lesión de losganglios supraclaviculares. Entre 186 pacientes con uncáncer primitivo del cuello y sin adenopatía palpable enla región supraclavicular, la PET-FDG mostró 14 focossupraclaviculares de hipercaptación que, en todos loscasos, correspondían a metástasis demostradas luegohistológicamente. Las metástasis supraclaviculares seobservaron en el 40% (14/35) de las pacientes quetenían captaciones paraaórticas, el 4% (4/103) de losestadios IB2 y IIB, el 15% (7/47) de los estadios IIIB y el43% (3/7) de los estadios IVB [60].

■ Detección de la recidivatumoral con PET-FDG

Ante la recidiva de un cáncer, hoy en día puedenindicarse diversos tratamientos específicos o generales.El control de la enfermedad, o incluso su curación, sóloes posible si se detecta la recidiva de forma precoz y sila valoración de la extensión de la enfermedad es lo másexacta posible. La contribución de la PET-FDG en ambosaspectos es primordial. Además, según el estudio deEubank et al, la valoración metabólica permitiría enmuchos casos evitar las transformaciones posterapéuti-cas que dificultan la interpretación de los estudiosradiológicos [61]. Tener en cuenta sus resultados influyede forma nada despreciable en la estrategia terapéutica,como lo demuestran las publicaciones recientes que semencionan más adelante. Sin embargo, sigue siendoimportante comparar los datos de la PET con los de lasdemás modalidades del estudio de imagen y con elcontexto clínico, sobre todo cuando cabe la posibilidadde que se trate de focos de hipercaptación de origeninflamatorio y si piensa indicarse un tratamientodirigido.

Cáncer de mamaNemoto et al revelaron que el riesgo de recidiva del

cáncer de mama era mayor cuanto más extendida estaba

Fusión

Transversal

Figura 8. Paciente de 32 años explorada por un cáncer local-mente avanzado de la mama izquierda y con un ganglio axilarpalpable. La PET-FDG revela una hipercaptación a la altura deltumor mamario izquierdo (flecha roja), una hipercaptación axilarizquierda en favor de una extensión ganglionar (flecha verde) yun foco de hipercaptación ósea en favor de una metástasis ósea,que en la imagen de TC se proyecta sobre una zona osteolítica(flechas amarillas).



la enfermedad en el momento del diagnóstico [62]. Ladeterminación sérica de marcadores tumorales como elCA 15-3 o el ACE puede formar parte de los estudios decontrol del cáncer de mama. Según el estudio de Givenet al, el aumento de la concentración sérica del CA15-3 permitía predecir la recidiva visceral con una Se del68% y un intervalo medio de 10 meses antes de larevelación de la recidiva, la recidiva ósea con una Se del69% y un intervalo medio de 8,25 meses, y la recidivalocal con una Se del 23% [63]. Durante el intervalo, enel que sólo está aumentada la concentración sérica delos marcadores tumorales cuando el estudio de imagenmorfológico se mantiene normal o dudoso, la PET-FDGpuede ayudar a localizar uno o más sitios de recidiva. LaSe era del 90 y del 92%, y el VPP del 86 y del 89% ennuestro estudio y en el de Suarez et al. La Sp era del73 y del 75%, y el VPN del 80 y del 82% [64, 65]. Lon-neux recomendaba esta prueba como primera elecciónfrente a la elevación de la concentración sérica de losmarcadores tumorales (Fig. 9) [66]. Sin embargo, esteprocedimiento exige una evaluación en el aspectomedicoeconómico y sobre la pertinencia de las decisio-nes adoptadas.

Cuando la recidiva está demostrada, es importanteconocer su extensión para adaptar mejor el tratamientoen función de la cantidad de sitios de recidiva y de losórganos afectados (Fig. 10). La recidiva local se haevaluado en pocos estudios. En el estudio reciente deGoerres et al, no se observó una diferencia significativaentre los resultados de la PET-FDG y de la RM respectoa la detección de las recidivas locorregionales. La Se dela PET fue del 100% y la de la RM, del 79%. La Sp fuedel 72% frente al 94%. Las lesiones inflamatorias eranmotivo de errores de interpretación en PET y en RM. En5 de 32 pacientes (15%), la PET permitió detectarmetástasis a distancia del campo de exploración de laRM [67]. En una serie de 175 pacientes con recidiva local,Van Oost et al demostraron que las metástasis se visua-lizaban con un estudio convencional en el momentodel diagnóstico en el 16%, y que se hacían visiblesdentro de los 18 meses posteriores al diagnóstico derecidiva local en el 24%. Llegaron a la conclusión deque la sensibilidad del estudio de imagen convencionalera demasiado débil para detectar las metástasis. Dadoque la conducta terapéutica y el pronóstico eran distin-tos en las pacientes metastásicas, y en vista de los

Figura 9. Sospecha de recidiva ocultade un carcinoma mucinoso de la mamaizquierda ante un aumento aislado de laconcentración sérica del CA 15-3 (TCtoracoabdominopélvica: sin imágenessospechosas; mamografía derecha: nor-mal) 6 años después de una recidiva lo-cal. La PET-FDG muestra hipercaptacio-nes en favor de una recidiva ganglionarmamaria interna izquierda (flechas ver-des) y paramamaria derecha (flechaamarilla). A instancia de los resultados dela PET-FDG, se indica tratamiento mé-dico y radioterapia.

Figura 10. PET-FDG efectuada para la valoración de la extensión de una recidiva ósea a priori aislada. La gammagrafía ósea muestra unahipercaptación patológica en L5 y otra no significativa en la articulación costovertebral de la 12.a vértebra dorsal. La TC centrada enL5 muestra un aspecto roído y osteolítico de L5, y las radiografías de tórax, pelvis, articulaciones sacroilíacas y columna lumbar sólo muestranun aspecto de condensación de L5. La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de múltiples lesiones óseas secundarias.



resultados de la PET, estimaban que esta prueba habríapermitido visualizar las metástasis en el momento deldiagnóstico de recidiva local, mientras que la valoraciónde la extensión convencional resultaba negativa. Asípues, la PET permitiría seleccionar mejor a las pacientesaptas para un tratamiento curativo [68]. En ese sentidovan los resultados del estudio retrospectivo de Gallo-witsch et al, en el que se confronta la PET-FDG con laexploración convencional. En una serie de 62 pacientes,la Se de detección de recidiva con PET-FDG, la Sp, elVPP y el VPN eran respectivamente del 97, 82, 87 y96%, frente al 84, 60, 73 y 75% para el estudio deimagen morfológico con inclusión de mamografía,ecografía, TC, RM, radiografía y gammagrafía ósea [69].

Esta sensibilidad de detección ejerce influencia sobrela conducta terapéutica. En nuestro estudio, los resulta-dos de la exploración con FDG en 75 pacientes sospe-chosas de recidiva a partir de los datos clínicos,analíticos o radiológicos, indujeron cambios en laconducta en el 44% de los casos. En tres cuartos de loscasos, las modificaciones eran considerables (cambios detratamiento, sustitución de control por tratamiento y alcontrario) [64]. Las modificaciones de la conducta tera-péutica eran pertinentes en el 93% de los casos. Eubanket al confirmaron el efecto de la PET-FDG en125 pacientes sometidas a control por recidiva o a

tratamiento por una enfermedad metastásica, con uncambio en la conducta terapéutica en el 32% de ellas.La influencia de la PET-FDG era especialmente conside-rable en pacientes que a priori tenían recidiva local y encaso de evaluación terapéutica [37].

Cáncer de ovarioZang et al demostraron que cuando una recidiva se

detectaba tras un período de remisión de por lo menos6-12 meses, una nueva intervención quirúrgica conexéresis de todas las lesiones visibles prolongaba eltiempo de supervivencia posterapéutica [70]. Por tanto,resulta primordial detectar de forma precoz las recidivaspara poder intervenir cuando la masa tumoral es débily resecable. Dado que la sensibilidad de detección de laPET-FDG, al igual que en las demás situaciones clínicas,suele ser más elevada que la del estudio de imagenconvencional [71], la PET-FDG se usó frente al aumentode la concentración sérica del CA 125 con una valora-ción negativa o equívoca del estudio de imagen(Fig. 11). En estas circunstancias, la prueba permitiódetectar la recidiva con una Se del 82-95% y una Sp del71-87% en los estudios de Bristow, Chang y Nanni(Fig. 12) [72-74]. Menzel et al recomendaban efectuar unaPET-FDG cuando la concentración sérica del CA 125 era

Figura 11. Sospecha de recidiva oculta de un cáncer de ovario. La aparición de dolor en el flanco derecho llevó a practicar una valoraciónque reveló una dilatación pielocalicial derecha sin obstrucción visible. La concentración sérica del CA 125 ha aumentado de 6 a 20 UI/ml demanera reciente. La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favor de una recidiva ganglionar paraaórtica izquierda, ilíaca izquierday del promontorio (flechas amarillas). Como consecuencia de los resultados de la PET-FDG, se indicó quimioterapia.

Figura 12. Antecedente de cáncer de ovario, estadio IIIC, en remisión completa después del tratamiento inicial. Aumento de laconcentración sérica del CA 125. La TC no revela ninguna anomalía en favor de una recidiva. La PET-FDG permite visualizar dos focos dehipercaptación en favor de una recidiva peritoneal en el espacio parietocólico izquierdo (flechas amarillas). Como consecuencia de losresultados de la PET-FDG, se indicó quimioterapia.



de alrededor de 30 UI/ml, umbral a partir del cual laprueba mostraba el mayor rendimiento [75]. Sinembargo, estos resultados alentadores deben matizarse.En la mayoría de los casos se referían a la detección delesiones de más de 1 cm (2,3 cm en promedio) en elestudio de Bristow et al [73]. Sobre una serie de16 pacientes, Pannu et al comunicaron la detección conPET-FDG de la totalidad de las metástasis ganglionares,del 50% de las lesiones peritoneales de más de 1 cm yde sólo el 23% de las lesiones peritoneales inferiores a1 cm [76]. En 14 pacientes, la recidiva detectada con PET-FDG y localizada a priori en los ganglios retroperitonea-les fue verificada en la intervención quirúrgica. Laconfirmación histológica de la recidiva se hizo en todaslas pacientes, en una de ellas localizada en el sigmoidesy en dos en el sector ganglionar y extraganglionar. De143 ganglios resecados, 59 eran metastásicos. La sensi-bilidad de detección de la PET por sitio era sólo del41%, pero el VPP fue elevado (83%) [77]. A pesar deldefecto de sensibilidad para las lesiones de tamañoreducido, difíciles de visualizar fueran cuales fueran lasmodalidades del estudio de imagen, la PET-FDG puederecomendarse para el control de los cánceres de ovarioy, según Bristow et al, permitirían seleccionar mejor alas pacientes que pueden someterse a una citorreduc-ción quirúrgica (Fig. 13) [73]. En comparación con elestudio de imagen convencional, la PET indujo unamodificación en el tratamiento intermodalidad en el63% de los casos, y un cambio intramodalidad en el 7%de las 43 pacientes bajo sospecha de recidiva en elestudio de Ruiz-Hernandes et al [78]. En un estudioanterior, Nakamato et al observaron una influenciaclara, aunque menor que en el estudio precedente, yuna modificación en el 25% de los casos [79].


Además de las dos circunstancias habituales en queestá indicada la PET-FDG, es decir, el aumento aisladode los marcadores tumorales o la reestadificación de unarecidiva supuesta o probada, esta exploración se evaluópara el control sistemático de los cánceres de cuello delútero. Así, en un estudio de Unger et al, fue posiblediagnosticar la recidiva con una Se del 80% y una Sp del100% [80]. En el estudio retrospectivo de Ryu et al sobre249 pacientes con alto riesgo de recidiva, la Se dedetección de la PET-FDG fue del 90% y la Sp del 76%

cuando los datos clínicos, analíticos y radiológicos nopermitían sospechar ninguna recidiva. En cambio, elVPP sólo fue del 35% [81]. Este bajo valor predictivopuede seguir a la visualización de hipercaptacionesfisiológicas, interpretadas de forma errónea como sitiosde recidiva porque la cámara PET no estaba acoplada ala TC, pero también al hallazgo de lesiones inflamato-rias e infecciosas o de un segundo cáncer en estaconducta de vigilancia.

La recidiva del cáncer cervical puede sospecharsecuando la concentración sérica del carcinoma epider-moide (CE) está aumentada. En general, tal aumentoprecedía en 6 meses la detección de la recidiva [82].Chang et al evaluaron los resultados de la PET-FDG en27 pacientes que tenían una concentración sérica de CE≥2 ng/ml en dos ocasiones, y por lo menos con 2 sema-nas de intervalo, con exploración física y valoraciónradiológica normales. La Se de detección fue del 94%, laSp del 78%, el VPP del 89%, el VPN del 88% y la Ex del89%. Después de tratamiento, la mediana de supervi-vencia, desde el hallazgo del aumento de la concentra-ción sérica del trazador, era de 22 meses ysignificativamente superior a la de un grupo control(12,7 meses) de pacientes controladas por un incre-mento de la concentración sérica del CE y sinPET-FDG [83].

En el estudio de Unger et al [80], ante la sospecha derecidiva en pacientes sintomáticas, la Se de detecciónera del 100%, la Sp del 86%, el VPP del 93% y el VPNdel 100%. En el estudio de Park et al [84], la Se de la PET-FDG también era del 100%, la SP del 94% y la Ex del97%, frente al 78, el 83 y el 80% para la TC (Figs. 14y 15).

La detección de las lesiones metastásicas y de lasrecidivas podría mejorar si se prolongara el intervaloentre la inyección de la FDG y la adquisición de lasimágenes, tal como sugieren los resultados de Yen et al.Según estos autores, la Se de detección había aumentadoen un 12% (del 79 al 91%) con una adquisición deimágenes a las 3 horas de la inyección en lugar de a los40 minutos [85].

El efecto de la PET-FDG en la conducta terapéuticapara esta indicación también es importante. Yen et alseleccionaron un grupo de pacientes en las que sospe-chó recidiva (n = 55), ya fuera por el aumento de laconcentración sérica del CE o del ACE, o por anomalíasen el estudio de imagen convencional. Todas se encon-traban a priori aptas para recibir tratamiento curativo.

Figura 13. PET-FDG efectuada para lavaloración de la extensión de una reci-diva de un cáncer de ovario (CA 125 =75 UI/ml; TC abdominopélvica: nóduloen el fondo de saco vaginal). La explora-ción permite visualizar varios focos dehipercaptación en favor de una recidivaperitoneal multifocal abdominal y pél-vica (flechas amarillas).



Los resultados de la PET-FDG se confrontaron con losdatos histológicos y/o el estudio de imagen y/o elcontrol. La Se de detección por sitio (hueso, hígado,

pulmón, etc.) era del 89%, la Sp del 98%, el VPP del91%, el VPN del 98% y la Ex del 97%. El tratamientoprevisto al principio fue modificado en 36 pacientes(65,5%). En 9 pacientes (25%), el tratamiento curativoprevisto se modificó cambiando los campos de radiote-rapia o la modalidad de tratamiento. Para las 27 pacien-tes restantes (75%), tras la exploración PET-FDG seescogió un tratamiento paliativo [86].

Respecto al cáncer de cuerpo uterino, se han publi-cado pocos estudios. Los primeros llevan a pensar quela PET-FDG podría ser útil para el seguimiento y labúsqueda de recidiva. La exploración efectuada porsospecha de recidiva (el 68% de los casos) o en el marcodel control sistemático (el 32% de los casos) tenía unaSe del 96% y una Sp del 78%. El 36% de las pacientesen las que se confirmó la recidiva sufrió una modifica-ción terapéutica debido a la detección de metástasissuplementarias mediante PET-FDG, según el estudio deBelhocine et al [87].

■ Valor pronósticoy evaluación de la eficaciaterapéutica

La evaluación de la respuesta al tratamiento es undesafío considerable. De ella depende la continuación ola interrupción de un tratamiento que a menudo causaserios efectos secundarios. En muchas situaciones, laeficacia de un tratamiento sólo puede medirse pormétodos indirectos como la exploración física (de pobrerendimiento) o el estudio de imagen convencional,cuyas modificaciones se observan a menudo de formatardía. La evaluación terapéutica precoz con PET-FDG esmotivo de estudios cada vez más numerosos. Esteenfoque metabólico permitiría apreciar más temprano laeficacia de un tratamiento. Evidentemente, dado que laenfermedad microscópica no es detectable, la PET-FDGno permite predecir la respuesta histológica en sutotalidad. Más bien haría posible la distinción precozentre las pacientes que responden al tratamiento y lasque no lo hacen. Tal indicación se encuentra en cursode validación para estos cánceres.

Cáncer de mamaLa intensidad de captación de la FDG por parte del

cáncer de mama sería un factor pronóstico [88, 89]. En elestudio de Inoué et al, una captación intensa antes deltratamiento y con un SUV superior a 4 se asociaba a uníndice de supervivencia en 5 años sin recidiva del 75%,frente al 95% cuando el tumor tenía un SUV inferior a4 [89]. Los resultados de Mankoff et al aludían al hechode que una extracción glucídica baja, valorada respectoal cociente metabolismo glucídico/volumen sanguíneo,era un factor predictivo de la respuesta completamacroscópica tras quimioterapia [90]. Además, la varia-ción rápida de la captación del FDG por los tumores,tras uno o dos ciclos de quimioterapia, permitiríapredecir la respuesta al final del tratamiento. Es lo quehan comprobado Dose Schwarz et al en 11 pacientesafectadas por cáncer metastásico de la mama. En estesentido, la disminución del SUV de las lesiones cance-rosas era significativamente distinto tras dos ciclos dequimioterapia entre las que respondían al tratamiento ylas que no lo hacían [91]. En los estudios de Schelling yde Smith se demostró, a partir de una cantidad reducidade pacientes, que la PET-FDG permitía, tras una curacon quimioterapia neoadyuvante, identificar de maneraprecoz los casos de respuestas histológicas macroscópicascon una exactitud respectiva del 79 y el 88% [92, 93]. Encomparación con la RM, la PET-FDG permitía distinguirmejor a las pacientes con respuesta histológica de lasque carecían de ésta con una Se del 83%, mientras que

Figura 14. PET-FDG efectuada para la valoración de la exten-sión de una recidiva de un cáncer de cuello uterino (RM: nódulosubperitoneal de 16 mm, responsable de una dilatación de lascavidades pielocaliciales del riñón izquierdo; colocación de unasonda JJ). La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones enfavor de una recidiva bifocal pararrectal derecha y periureteralizquierda (flecha amarilla). Las captaciones cervicales bajas ytorácicas superiores son de índole fisiológica y corresponden altejido adiposo pardo (flecha azul). En la intervención quirúrgicase confirmaron los dos sitios de recidiva.

Figura 15. PET-FDG efectuada para la valoración de la exten-sión de una recidiva de un cáncer de cuello uterino clasificadocomo T2N1M0 y tratado con radioquimioterapia e histerectomía(TC practicada 3 meses antes de la PET: vaciamiento ganglionarmesentérico y retroperitoneal con dos ganglios lateroaórticos>1 cm). La PET-FDG permite visualizar hipercaptaciones en favorde una recidiva tumoral ganglionar cervical, mediastínica, ma-maria interna, abdominopélvica, pleural y peritoneal. La TCtorácica practicada después de la PET permitirá visualizar gan-glios inespecíficos mediastínicos y mamarios internos de menosde 1 cm.

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la RM proporcionaría informaciones de la extensión dela enfermedad residual macroscópica con una exactituddel 90% para las pacientes que respondían en PET(Fig. 16) [94]. Después del tratamiento, la PET-FDGtambién tendría un valor pronóstico. En una serie de61 pacientes, la falta de hipercaptación patológica deFDG después del tratamiento de un cáncer de mama eracorrelativa de modo significativo con una mejor super-vivencia sin recidiva [95].

La eficacia temprana de la hormonoterapia tambiénpodría ser evaluada con PET-FDG. Tras 7-10 días detratamiento con tamoxifeno, el aumento de la captaciónde la FDG por las lesiones era correlativo con una buenarespuesta terapéutica [96]. Esta característica de laslesiones guardaría relación con el efecto agonista precozdel tratamiento sobre los receptores de los estrógenos ycon un aumento del consumo de glucosa como indiciode la funcionalidad de los receptores.

Otra aplicación de la PET-FDG podría ser la evalua-ción de la respuesta de las metástasis óseas al trata-miento. Esto sería difícilmente evaluable con el estudiode imagen convencional, incluidas la gammagrafía óseay la RM, ya que dichos métodos detectan la reacciónósea adyacente al tumor [97-99]. Stafford et al señalaronque era posible medir de manera cuantitativa con PET-FDG la respuesta de las metástasis óseas al tratamiento,revelando una alta correlación entre las modificacionesdel SUV y la respuesta al tratamiento en función delestudio de imagen convencional, los marcadores tumo-rales y la clínica [100].

Cáncer de ovarioLa práctica de la cirugía como segunda elección es

motivo de controversia. Según el estudio de Sijmons y

Heintz [101], el 35% de las pacientes sin lesión macros-cópica o microscópica en la laparotomía de reexplora-ción ha desarrollado una recidiva dentro del añosiguiente a la intervención quirúrgica. De hecho, lavaloración exacta de la enfermedad residual en eltranscurso de esta intervención puede ser difícil debidoa las modificaciones secundarias a la primera interven-ción quirúrgica, y a que pueden quedar en su sitiolesiones de tamaño reducido e invisibles para el ciru-jano. Además, no permite valorar la presencia de metás-tasis a distancia. La PET-FDG, que tiene la ventaja de noser una técnica invasiva, fue en consecuencia evaluadapara detectar la enfermedad residual con esta segundaintervención. En comparación con los resultados histo-lógicos, los rendimientos de la PET-FDG/TC por lesioneseran los siguientes en la serie de Sironi et al: Se = 78%,Sp = 75%, Ex = 77%, VPP = 89%, VPN = 57%. La tota-lidad de las lesiones no visibles en PET tenía un tamañoinferior o igual a 5 mm en su mayor diámetro [102]. Estedefecto de detección de las lesiones de tamaño reducidose observó en el estudio de Rose et al, en el que no sedetectó ninguna lesión inferior a 1 cm [103]. En cambio,Sironi et al mostraron una exactitud del 90% de detec-ción para las lesiones de más de 1 cm de diámetro.Respecto a las pacientes, los rendimientos eran éstos: Se= 53%, Sp = 86%, Ex = 68%, VPP = 82%, VPN = 60%.Sin embargo, en 2 pacientes se había modificado laconducta terapéutica tras la cirugía de reevaluación, araíz de la detección con PET de metástasis a distan-cia [102]. De ello resulta que la PET-FDG permite detectarlesiones superiores a 1 cm con una sensibilidad elevada.Por esta razón, puede orientar la intervención quirúrgicaal precisar la localización de las lesiones, pero nopermite valorar la enfermedad residual microscópica.Kim et al despertaron el interés de la PET-FDG para loscánceres localmente avanzados con un riesgo elevado derecidiva. En su estudio con 55 pacientes, de las cuales el93% se encontraba en estadio III y IV, la detección deuna recidiva con cirugía o PET fue seguida de quimio-terapia. La supervivencia sin progresión de la enferme-dad y la supervivencia sin recidiva no eransignificativamente distintas entre el grupo de pacientesevaluadas con PET tras cirugía y quimioterapia comoprimera elección (28,8±12,7 meses) y el grupo depacientes reevaluadas con cirugía (30,6±13,7 meses)(p = 0,29). Lo mismo ocurría con la supervivencia sinrecidiva tras una exploración negativa con PET(40,5±11,6 meses) o una laparotomía negativa(48,6±12,1 meses) (p = 0,12). En esta situación clínica,los resultados incitaban a sustituir los procedimientosinvasivos por la PET-FDG [104]. Zimmy et al tambiénencontraron en su estudio un valor pronóstico de laPET-FDG en el marco de la vigilancia o en caso desospecha de recidiva. La positividad de la prueba seasociaba a una mediana de supervivencia sin recidiva de6 meses, frente a 20 meses si el resultado eranegativo [105].


En pocos estudios se evaluó la eficacia de la quimio-terapia en los cánceres de cuello uterino. El estudiopreliminar de Yoshida et al mostró una mejor correla-ción entre la variación de la captación por las lesionescon PET-FDG tras dos ciclos de quimioterapia neoadyu-vante y la baja respuesta histológica, en relación con ladisminución del tamaño de las lesiones en RM despuésde dos ciclos [106].

De hecho, la gran mayoría de los estudios se hareferido a las modificaciones del tratamiento, en especialde la radioterapia, en función de los datos de la PET-FDG y la repercusión sobre la supervivencia de laspacientes. El equipo de Tsai et al efectuaba PET-FDG a

Figura 16. Control con PET-FDG y RM de un carcinoma ductalinvasivo en mama derecha, de 50 mm de diámetro máximo(SBRII, Ki67 = 30%) y sometido a quimioterapia neoadyuvante.La PET-FDG y la RM se efectúan antes del tratamiento, tras unacura y después de cuatro curas con doxorrubicina y ciclofosfa-mida, después de las cuatro curas precedentes y una cura dedocetaxel, y después de cuatro curas de doxorrubicina y ciclo-fosfamida y cuatro curas de docetaxel. La curva rosa representa lavariación en porcentaje del diámetro máximo del tumor mama-rio visible en RM, y la curva azul la variación en porcentaje delSUV máx. del tumor en PET-FDG. Al final del tratamiento hadesaparecido la hipercaptación patológica (flecha amarilla) deFDG en la mama derecha. El estudio anatomopatológico posqui-rúrgico revela un resto tumoral de 28 mm con aspecto decarcinoma ductal invasivo en forma de células tumorales aisladasen un estroma fibroso e inflamatorio.

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las pacientes que tenían ganglios pélvicos de más de1 cm en TC o en RM. Los campos de irradiación eranmodificados si en PET-FDG se detectaba una extensiónganglionar paraaórtica [107]. En cambio, Grigsby et alrecomendaban hacer de forma sistemática una PET-FDG para valorar la extensión de los cánceres de cuellocuando se escogía la radioterapia como primera elec-ción, y no efectuar quimioterapia concomitante si laexploración no mostraba una extensión ganglionar. Eneste sentido, a partir de una serie de 65 pacientes (11 deestadio IB2, 37 de estadio IIB y 17 de estadio IIIB) conuna PET-FDG negativa en las áreas ganglionares, lasupervivencia era idéntica para las pacientes tratadascon radioterapia sola (supervivencia global en 5 años =85%) o con radioterapia y quimioterapia con cisplatinosemanal (supervivencia global en 5 años = 81%). Lossitios de recidiva eran idénticos para los dos grupos depacientes [108]. Además, la adaptación de la radioterapiaen función de los resultados de la PET (positiva onegativa) en las áreas ganglionares permitiría, según losmismos autores, el control local de la enfermedad [109].

La evolución de la captación después de tratamientolocal con radioterapia o braquiterapia, con o sin asocia-ción de quimioterapia, era predictiva de la superviven-cia. La supervivencia en 5 años, dependiente de laenfermedad, era del 80% cuando la PET-FDG postrata-miento resultaba negativa, del 32% si persistía unahipercaptación en las zonas irradiadas, y del 0% cuando,después del tratamiento, los focos de hipercaptaciónaparecían a distancia de las zonas irradiadas [110].

■ ConclusiónLa detección de la recidiva tumoral con PET-FDG en

los cánceres de la mujer sería en la actualidad la indica-ción mejor documentada. Los primeros estudios deimpacto hacen pensar que esta exploración podríaconvertirse en factor de decisión para determinar laconducta terapéutica. La PET-FDG también se puedeindicar para la evaluación de extensión de los cáncereslocalmente avanzados, en los que el riesgo de metástasisno es despreciable. Aún hay que realizar estudiosprospectivos de coste/eficacia que permitan fijar elmomento más pertinente para efectuar la PET-FDG anteun aumento de los marcadores tumorales o en relacióna las demás técnicas de diagnóstico por imagen. Porúltimo, esta prueba, en curso de evaluación en lo que serefiere al seguimiento terapéutico, debería ocupar unlugar cada vez más significativo en esta indicación.

■ Bibliografìa[1] Bourguet P, Blanc-Vincent MP, Boneu A, Bosquet L,

Chauffert B, Corone C, et al. Utilisation de la tomographie parémission de positons au [18F]-FDG en cancérologie. BullCancer 2003;90(suppl):S47-S55.

[2] FischmanA,Alpert N. FDG-PET in oncology: there’s more toit than looking at picture. J Nucl Med 1993;34:6-11.

[3] Enomoto K, Fukunaga T, Okazumi S, Asano T, Kikuchi T,Yamamoto H, et al. Can fluorodeoxyglucose-positronemission tomography evaluate the functional differentiationof hepatocellular carcinoma. Kaku Igaku 1991;28:1353-6.

[4] Antoch G, Saoudi N, Kuehl H, Dahmen G, Mueller S, BeyerT,et al. Accuracy of whole-body dual-modality fluorine-18-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography andcomputed tomography (FDG-PET/CT) for tumor staging insolid tumors: comparison with CT and PET. J Clin Oncol2004;22:4357-68.

[5] Warburg O, Posener K, Negelein E. The metabolism of cancercells. Biochem Zschr 1924;152:129-69.

[6] Haberkorn U, Ziegler S, Oberdorfer F, Trojan H, Haag D,Peschke P, et al. FDG uptake, tumor proliferation andexpression of glucolysis associated genes in animal models.Nucl Med Biol 1994;21:827-34.

[7] Golshani-Hebroni S, Bessman S. Hexokinase binding tomitochondria: a basis for proliferative energy metabolism.J Bioenerg Biomembr 1997;29:331-8.

[8] Younes M, Brown R, Stephenson M, Gondo M, Cagle P.Overexpression of Glut1 and Glut3 in stage non-small celllung carcinoma is associated with poor survival. Cancer 1997;80:1046-51.

[9] Flier J, Mueckler M, Usher P, Lodish H. Elevated levels ofglucose transport and transporter messenger RNAare inducedby ras or src oncogens. Science 1987;235:1492-5.

[10] Mochizuki T, Tsukamoto E, Kuge Y, Kanegae K, Zhao S,Hikosaka K, et al. FDG uptake and glucose transportersubtype expressions in experimental tumor and inflammationmodels. J Nucl Med 2001;42:1551-5.

[11] Vranjesevic D, Schiepers C, Silverman D, Quon A,Villalpando J, Dahlbom M, et al. Relationship between 18F-FDG uptake and breast density in women with normal breasttissue. J Nucl Med 2003;44:1238-42.

[12] Hicks R, Binns D, Stabin M. Pattern of uptake and excretionof 18F-FDG in the lactating breast. J Nucl Med 2001;42:1238-42.

[13] Crippa F, Seregni E, Agresti R, Chiesa C, Claudio P, Bogni A,et al. Association between [18F]fluorodeoxyglucose uptakeand prospective histology, hormone receptor status,thymidine labelling index and p53 in primary breast cancer: apreliminary observation. Eur J Nucl Med 1998;25:1429-34.

[14] Avril N, Menzel M, Dose J, Schelling M, Weber W, Jänicke F,et al. Glucose metabolism of breast cancer assessed by 18F-FDG PET: histologic and immunohistochemical tissueanalysis. J Nucl Med 2001;42:9-16.

[15] Bos R, van der Hoeven J, van der Wall E, van der Groep P, vanDiest P, Comans E, et al. Biologic correlates of18fluorodeoxyglucose uptake in human breast cancermeasured by positron emission tomography. J Clin Oncol2002;20:379-87.

[16] Avril N, Rosé CA, Schelling M, Dose J, Kuhn W, Bense S,et al. Breast imaging with positron emission tomography andfluorine-18 fluorodeoxyglucose: use and limitations. J ClinOncol 2000;18:3495-502.

[17] Bakheet S, Powe J, Kandil A, Ezzat A, Rostom A, Amartey J.F-18 FDG uptake in breast infection and inflammation. ClinNucl Med 2000;25:100-3.

[18] Avril N, Bense S, Ziegler S, Dose J, Weber W,Laubenbacher C, et al. Breast imaging fluorine-18-FDG PET:quantitative image analysis. J Nucl Med 1997;38:1186-97.

[19] Heinisch M, Gallowitsch H, Mikosch P, Kresnik E,Kumnig G, Gomez I, et al. Comparison of FDG-PET anddynamic contrast-enhanced MRI in the evaluation ofsuggestive breast lesions. Breast 2003;12:17-22.

[20] Schirrmeister H, Kühn T, Guhlmann A, Santjohanser C,Hörster T, Nüssle K, et al. Fluorine-18 2-deoxy-2-fluoro-D-glucose PET in the preoperative staging of breast cancer:comparison with the standard staging procedures. Eur J NuclMed 2001;28:351-8.

[21] Rosen E, Turkington TG, Scott Soo M, Coleman R. Detectionof primary breast carcinoma with a dedicated, large-field-ofview FDG PET mammography device: initial experience.Radiology 2005;234:527-34.

[22] Reznik A, Lui B, Rowlands J. An amorphous selenium basedpositron emission mammography camera with avalanchegain. Technol Cancer Res Treat 2005;4:61-7.

[23] Kim SK, Kang K, Roh J, Sim J, Lee E, Park SY. Incidentalovarian 18F-FDG accumulation on PET: correlation with themenstruel cycle. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:757-63.

[24] Lerman H, Metser U, Grisaru D, Fishman A, Lievshitz G,Even-Sapir E. Normal and abnormal 18F-FDG endometrialand ovarian uptake in pre- and postmenopausal patients:assessment by PET/CT. J Nucl Med 2004;45:266-71.



[25] Kurokawa T, Yoshida Y, Kawahara K, Tsuchida T,Okazawa H, FujibayashiY, et al. Expression of Glut-1 glucosetransfer, cellular proliferation activity and grade of tumorcorrelate with [F-18]-fluorodeoxyglucose uptake by positronemission tomography in epithelial tumors of ovary. IntJ Cancer 2004;109:926-32.

[26] Cantuaria G, Magalhaes A, Penalver M, Angioli R,Braunschweiger P, Gomez-Martin O, et al. Expression ofGlut-1 glucose in borderline and malignant epithelial tumorsof the ovary. Gynecol Oncol 2000;79:33-7.

[27] Kawahara K, Yoshida Y, Kurokawa T, Suzuki Y, Nagahara K,Tsuchida T, et al. Evaluation of positron emission tomographywith tracer 18-fluorodeoxyglucose in addition to magneticresonance imaging in the diagnosis of ovarian cancer inselected women after ultrasonography. J Comput AssistTomogr 2004;28:505-16.

[28] RieberA, Nüssle K, Stöhr I, Grab D, Fenchel S, Kreienberg R,et al. Preoperative diagnosis of ovarian tumors with MRimaging: comparison with transvaginal sonography, positronemission tomography, and histologic findings. AJR AmJ Roentgenol 2001;177:123-9.

[29] Koyama K, Okamura T, Kawabe J, Ozawa N, Torii K,Umesaki N, et al. Evaluation of 18F-FDG with bladderirrigation in patients with uterine and ovarian tumors. J NuclMed 2003;44:353-8.

[30] Nishizawa S, Inubushi M, Okada H. Physiological 18F-FDGuptake in ovaries and uterus of healthy female volunteers. EurJ Nucl Med Mol Imaging 2005;32:549-56.

[31] Yen T, See L, Lai C, Yah-Huei C, Ng K, Ma S, et al. 18F-FDGuptake in squamous cell carcinoma of the cervix is correledwith glucose transporter 1 expression. J Nucl Med 2004;45:22-8.

[32] Carter C, Allen C, Henson D. Relation of tumor size, lymphnode status and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer1989;63:181-7.

[33] Barranger E, Grahek D, Antoine M, Montravers F, Talbot J,Uzan S. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron emissiontomography in the detection of axillary lymph nodemetastases in patients with early-stage breast cancer. Ann SurgOncol 2003;10:622-7.

[34] Fehr M, Hornung R, Varga Z, Burger D, Hess T, Haller U,et al. Axillary staging using positron emission tomography inbreast cancer patients qualifying for sentinel lymph nodebiopsy. Breast J 2004;10:89-93.

[35] Danforth D, Aloj L, Carrasquillo J, Bacharach S, Chow C,Zujewski J, et al. The role of 18F-FDG in the local/regionalevaluation of women with breast cancer. Breast Cancer ResTreat 2002;75:135-46.

[36] Wahl R, Siegel B, Coleman R, Gatsonis C. Prospectivemulticenter study of axillary nodal staging by positronemission tomography in breast cancer: a report of the stagingbreast cancer with PET study group. J Clin Oncol 2004;22:277-85.

[37] Eubank W, Mankoff D, Takasugi J, Vesselle H, Eary J,Shanley T, et al. 18-Fluorodeoxyglucose positron emissiontomography to detect mediastinal or internal mammarymetastases in breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:3516-23.

[38] Bellon J, Livingston R, Eubank W, Gralow J, Ellis G,Dunnwald L, et al. Evaluation of internal mammary lymphnodes by FDG-PET in locally breast cancer (LABC). AmJ Clin Oncol 2004;27:407-10.

[39] Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren R, Thoeni R. Detection ofmetastases from cancers of the gastrointestinal tract by usingnoninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): ameta-analysis. Radiology 2002;224:748-56.

[40] Kurtaran A, Becherer A, Pleffel F, Muller C, Traub T,Schmaljohann J, et al. 18F-fluorodeoxyglucose (FDG)-PETfeatures of focal nodular hyperplasia (FNH) of the liver. Liver2000;20:487-90.

[41] Moon D, Maddahi J, Silverman D, Glaspy J, Phelps M, Hoh C.Accuracy of whole-body fluorine-18-FDG PET for thedetection of recurrent or metastatic breast carcinoma. J NuclMed 1998;39:431-5.

[42] Otha M, Tokuda Y, Suzuki Y, Kubota M, Makuuchi H,Tajima T, et al. Whole body PET for the evaluation of bonymetastases in patients with 99mTc-MDP bone scintigraphy.Nucl Med Commun 2001;22:875-9.

[43] Yang S, Liang J, Lin F, Kao C, Lin C, Lee C. Comparing wholebody (18)F-2-deoxyglucose positron emission tomographyand technetium-99m methylene diphosphonate bone scan todetect bone metastases in patients with breast cancer. J CancerRes Clin Oncol 2002;128:325-8.

[44] Cook G, Houston S, Rubens R, Maisey M, Fogelman I.Detection of bone metastases in breast cancer by 18FDG PET:differing metabolic activity in osteoblastic and osteolyticlesions. J Clin Oncol 1998;16:3375-9.

[45] Uematsu T, Yuen S, Yukisawa S, Aramaki T, Morimoto N,Endo M, et al. Comparison of FDG PET and SPECT fordetection of bone metastases in breast cancer. AJR AmJ Roentgenol 2005;184:1266-73.

[46] Van der Hoeven J, Krak N, Hoekstra O, Comans E, Boom R,Van Geldere D, et al. 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucosepositron emission tomography in staging of locally advancedbreast cancer. J Clin Oncol 2004;22:1253-9.

[47] Yoshida Y, Kurokawa T, Kawahara K, Tsuchida T,Okazawa H, Fujibayashi Y, et al. Incremental benefits of FDGpositron emission tomography over CT alone for thepreoperative staging of ovarian cancer. AJR Am J Roentgenol2004;182:227-33.

[48] Reinhardt M, Ehritt-Braun C, Volgelgesang D, Ihling C,Hogerle S, Mix M, et al. Metastatic lymph nodes in patientswith cervical cancer: detection with MR imaging and FDGPET. Radiology 2001;218:766-82.

[49] Follen M, Levenback C, Iyer R, Grigsby P, Boss E,Delpassand E, et al. Imaging in cervical cancer. Cancer 2003;98:2028-38.

[50] Barranger E, Grahek D, Talbot J, Uzan S, Daraï E. Techniqueet intérêt potentiel de la détection du ganglion sentinelle dansle cancer utérin. Méd Nucl 2004;28:305-12.

[51] Resbeut M, Fondrinier E, Fervers B, Haie-Meder C,Bataillard A, Lhomme C, et al. Standards, options,recommandations : cancers invasifs du col utérin stades nonmétastatiques (version abrégée). Bull Cancer 2003;90:333-46.

[52] Brémond A, Baitaillard A, Thomas L, Achard J, Fervers B,Fondrinier E, et al. Standards, options et recommandations2000 : cancer de l’endomètre, stades non métastatiques(rapport abrégé). Bull Cancer 2002;89:697-706.

[53] Berman ML, Keys H, Creasman W, DiSaia P, Bundy B,Blessing J. Survival and patterns of recurrence in cervicalcancer metastatic to periaortic lymph nodes (a GynecologyOncology Group study). Gynecol Oncol 1984;19:8-16.

[54] Park W, Park Y, Hugh S, Kim B, Bea D, Lee J, et al. Theusefulness of IRM and PET imaging for the detection ofparametrial involment and lymph node metastasis in patientswith cervical cancer. Jpn J Clin Oncol 2005;35:260-4.

[55] Belhocine T, Thille A, Fridman V, Albert A, Seidel L,Nickers P, et al. Contribution of whole-body 18FDG PETimaging in the management of cervical cancer. Gynecol Oncol2002;87:90-7.

[56] Narayan K, Hicks R, Jobling T, Bernshaw D, McKenzie A. Acomparison of MRI and PET scanning in surgically stagedloco-regionally advanced cervical cancer: potential impact ontreatment. Int J Gynecol Cancer 2001;11:263-71.

[57] Lin W, Hung Y, Yeh L, Kao C, Yen R, Shen Y. Usefulness of(18)F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography todetect para-aortic lymph nodal metastasis in advanced cervi-cal cancer with negative computed tomography findings.Gynecol Oncol 2003;89:73-6.

[58] Grigsby P, Siegel B, Dehdashti F. Lymph node staging bypositron emission tomography in patients with carcinoma ofthe cervix. J Clin Oncol 2001;19:3745-9.

[59] Horowitz N, Dehdashti F, Herzog T, Rader J, Powell M,Gibb R, et al. Prospective evaluation of FDG-PET fordetection pelvic and para-aortic lymph node metastasis inuterine corpus cancer. Gynecol Oncol 2004;95:546-51.

[60] Tran B, Grigsby P, Dehdashti F, Herzog T, Siegel B. Occultsupraclavicular lymph node metastasis identified by FDG-PET in patient with carcinoma of the uterine cervix. GynecolOncol 2003;90:572-6.

[61] Eubank W, Mankoff D, Schmiedl U, Winter T, Fisher E,Olshen A, et al. Imaging of oncologic patients: benefit ofcombined CT and FDG PET in the diagnosis of malignancy.AJR Am J Roentgenol 1998;171:1103-10.



[62] Nemoto T, Vana J, Bedwani R, Baker H, Mc Gregor F,Murphy G. Management and survival of female breast cancer:results of a national survey by the American College ofSurgeons. Cancer 1980;45:2917-24.

[63] Given M, Scott M, Mc Grath J, Given H. The predictive oftumor markers CA 15-3, TPS and CEA in breast cancerrecurrence. Breast 2000;9:277-80.

[64] Grahek D, Montravers F, Kerrou K, Aide N, Lotz J, Talbot J.[18F]FDG in recurrent breast cancer: diagnosticperformances, clinical impact and relevance of inducedchanges in management. Eur J Nucl Med 2004;31:179-88.

[65] Suarez M, Perez-Castejon M, JimenezA, Domper M, Ruiz G,Montz R, et al. Early diagnosis of recurrent breast cancer withFDG-PET in patients with progressive elevation of serumtumor markers. Q J Nucl Med 2002;46:113-21.

[66] Lonneux M, Borbath I, Berlière M, Kirkove C, Pauwels S.The place of whole body PET FDG for the diagnosis of distantrecurrence of breast cancer. Clin Positron Imaging 2000;3:45-9.

[67] Goerres G, Michel S, Fehr M, Kaim A, Steinert H, Seifert B,et al. Follow-up of women with breast cancer: comparisonbetween MRI and FDG PET. Eur Radiol 2003;13:1635-44.

[68] van Oost F, van der Hoeven J, Hoekstra O, Voogd A,Coebergh J, van de Poll-Franse L. Staging in patients withlocoregional recurrent breast cancer: current practice andprospects for positron emission tomography. Eur J Cancer2004;40:1545-53.

[69] Gallowitsch H, Kresnik E, Gasser J, Kumnig G, Igerc I,Mikosch P, et al. F-18 fluorodeoxyglucose positron-emissiontomography in the diagnosis of tumor recurrence andmetastases in the follow-up of patients with breast carcinoma:a comparison to conventional imaging. Invest Radiol 2003;38:250-6.

[70] Zang RY, Zhang ZY, Li ZT, Cai SM, Tang MQ, Chen J, et al.Impact of secondary cytoreduction surgery on survival ofpatients with advanced epithelial ovarian cancer. Eur J SurgOncol 2000;26:789-804.

[71] Torizuka T, Nobezawa S, Kanno T, Futatsubashi M,Yoshikawa E, Okada H, et al. Ovarian cancer recurrence: roleof whole-body positron emission tomography using2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose. Eur J Nucl Med2002;29:797-803.

[72] Chang W, HungY, Kao C,Yen R, ShenY, Lin C. Usefulness ofwhole body positron emission tomography (PET) with 18F-fluoro-2-deoxyglucose (FDG) to detect recurrent ovariancancer based on asymptomatically elevated serum levels oftumor marker. Neoplasma 2002;49:329-33.

[73] Bristow R, del Carmen M, Pannu M, Cohade C, Zahnurak M,Fischman E, et al. Clinically occult recurrent ovarian cancer:patient selection for secondary cytoreductive surgery usingcombined PET/CT. Gynecol Oncol 2003;90:519-28.

[74] Nanni C, Rubello D, Farsad M, De laco P, Sansovini M,Erba P, et al. 18F-FDG PET/CT in the evaluation of recurrentovarian cancer: a prospective study on forty-one patients. EurJ Surg Oncol 2005;31:792-7.

[75] Menzel C, Dobert N, Hamscho N, Zaplatinikov K,Vasvatekis S, Matic V, et al. The influence of CA125 and CEAlevels on the results of (18)F-deoxyglucose positron emissiontomography in suspected recurrence of epithelial ovariancancer. Strahlenther Onkol 2004;180:497-501.

[76] Pannu H, Cohade C, Bristow R, Fischman E, WahlA. PET-CTdetection of abdominal recurrence of ovarian cancer:radiologic-surgical correlation. Abdom Imaging 2004;39:398-403.

[77] Bristow RE, Giuntoli R.L. 2nd, Pannu HK, Schulick RD,Fishman EK, Wahl RL. Combined PET/CT for detectingrecurrent ovarian cancer limited to retroperitoneal lymphnodes. Gynecol Oncol 2005;99:294-300.

[78] Riuz-Hernandez G, Delgado-Bolton R, Fernandez-Perez C,Lapena L, Jimenez-Vicioso A, Perez-Castejon M, et al.Impact of positron emission tomography with FDG-PET intreatment of patients with suspected recurrent ovarian cancer.Rev Esp Med Nucl 2005;24:113-26.

[79] Nakamoto Y, Eisbruch A, Achtyes E, Sugawara Y,Reynolds K, Johnston C, et al. Pronostic value of positronemission tomography using F-18-fluorodeoxyglucose inpatients with cervical cancer undergoing radiotherapy.Gynecol Oncol 2002;84:289-95.

[80] Unger J, Ivy J, Connor P, CharrierA, Ramaswamy M,Ampil F,et al. Detection of recurrent cervical cancer by whole-bodyFDG PET scan in asymptomatic and symptomatic women.Gynecol Oncol 2004;94:212-6.

[81] Ryu SY, Kim MH, Choi SC, Choi CW, Lee KH. Detection ofearly recurrence with 18F-FDG PET in patients with cervicalcancer. J Nucl Med 2003;44:347-52.

[82] Maiman M, Ichimura W, Wakushima H, Nishioka T,Suzuki K. Squamous cell carcinoma antigen in serum formonitoring of head and neck and uterine cervical squamouscell carcinoma after radiotherapy. Acta Oncol 1993;32:663-6.

[83] Chang C, Law K, Hong J, Lai C, Ng K, Hsueh S, et al. Positronemission tomography for unexplained elevation of serumsquamous cell carcinoma antigen levels during follow-up forpatients with cervical malignancies. Cancer 2004;101:164-71.

[84] Park DH, Kim KH, Park SY, Lee BH, Choi CW, Chin SY.Diagnosis of recurrent uterine cervical cancer: computedtomography versus positron emission tomography. KoreanJ Radiol 2000;1:51-5.

[85] Yen TC, Ng KK, Ma SY, Chou HH, Tsai CS, Hsueh S, et al.Value of dual-phase 2-fluoro-2-deoxy-D-glucose positronemission tomography in cervical cancer. J Clin Oncol 2003;21:3651-8.

[86] Yen T, See L, Chang T, Huang K, Ng K, Tang S, et al. Definingthe priority of using 18F-FDG PET for recurrent cervicalcancer. J Nucl Med 2004;45:1632-9.

[87] Belhocine T, De Barsy C, Hustinx R, Willems-Foidart J.Usefulness of 18F-FDG PET in the post-therapy surveillanceof endometrial carcinoma. Eur J Nucl Med 2002;29:1132-9.

[88] Oshida M, Uno K, Suzuki M, Nagashima T, Hashimoto H,Yagata H, et al. Predicting the prognoses of breast carcinomapatients with positron emission tomography using 2-deoxy-2-fluoror[18F]-D-glucose. Cancer 1998;82:2227-34.

[89] Inoue T, Yutami K, Tagushi T, Tamaki Y, Shiba E, Noguchi S.Preoperative evaluation of prognosis in breast cancer patientsby [18F]2-deoxy-2-fluoro-D-glucose-positron emissiontomography. J Cancer Res Clin Oncol 2004;130:273-8.

[90] Mankoff D, Dunnwald L, Gralow J, Ellis G, Charlop A,Lawton J, et al. Blood flow and metabolism in locallyadvanced breast cancer: relationship to response to therapy.J Nucl Med 2002;43:500-9.

[91] Dose Schwarz J, Bader M, Jenicke L, Hemminger G,Jänicke F, Avril N. Early prediction of response tochemotherapy in metastatic breast cancer using sequential18F-FDG PET. J Nucl Med 2005;46:1144-50.

[92] Schelling M, Avril N, Nahrig J, Kuhn W, Romer W, Sattler D,et al. Positron emission tomography using[(18)F]Fluorodeoxyglucose for monitoring primarychemotherapy in breast cancer. J Clin Oncol 2000;18:1689-95.

[93] Smith I, Welch A, Hutcheon A, Miller I, Payne S, Chilcott F,et al. Positron emission tomography using [(18)F]-fluorodeoxy-D-glucose to predict the pathologic response ofbreast cancer to primary chemotherapy. J Clin Oncol 2000;18:1676-88.

[94] Chen X, Moore M, Lehman C, Mankoff D, Lawton T,Peacock S, et al. Combined use MRI and PET to monitoringresponse and assess residual disease for locally advancedbreast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. AcadRadiol 2004;11:1115-24.

[95] Vranjesevic D, Filmont J, Meta J, Silverman D, Phelps M,Rao J, et al. Whole-body 18F-FDG PET and conventionalimaging for predicting outcome in previously treated breastcancer patients. J Nucl Med 2002;43:325-9.

[96] Mortimer J, Dehdashti F, Siegel B, Trinkhaus K,Katzenellenbogen J, Welch M. Metabolic flare: indicator ofhormone responsiveness in advanced breast cancer. J ClinOncol 2001;19:2797-803.

[97] Morris S, Corder A, Taylor I. What are the benefits of routinebreast cancer follow-up? Postgrad Med 1992;68:904-7.



[98] Vogel C, Schoenfelder J, Shemano I, Hayes D, Gams R.Worsening bone scan in the evaluation of antitumor responseduring hormonal therapy of breast cancer. J Clin Oncol 1995;13:1123-8.

[99] Schneider J, Divgi C, Scott A, Macapinlac H, Seidman A,Goldsmith S, et al. Flare on bone scintigraphy followingTaxolchemotherapy for metastastic breast cancer. J Nucl Med 1994;35:1748-52.

[100] Stafford S, Gralow J, Schubert E, Rinn K, Dunnwald L,Livingston R, et al. Use of serial FDG PET to mesure theresponse of bone-dominant breast cancer to therapy. AcadRadiol 2002;9:913-21.

[101] Sijmons E, Heintz A. Second-look and second surgery:second chance or second best? Semin Surg Oncol 2000;19:54-61.

[102] Sironi S, Messa C, Mangili G, Zangheri B, Aletti G,Garavaglia E, et al. Integrated FDG PET/CT in patients withpersistent ovarian cancer: correlation with histologic findings.Radiology 2004;233:433-40.

[103] Rose P, Faulhaber P, Miraldi F, Abdul-Karim F. Positiveemission tomography for evaluating a complete clinicalresponse in patients with ovarian or peritoneal carcinoma:correlation with second-look laparotomy. Gynecol Oncol2001;82:17-21.

[104] Kim S, Chung J, Kang SB, Kim MH, Jeong J, Lee D.[18F]FDG PET as a substitute for second look laparotomy inpatients with advanced ovarian carcinoma. Eur J Nucl MedMol Imaging 2004;31:196-201.

[105] Zimny M, Siggelkow W, Schroder W, Nowak B, Biemann S,Rath W, et al. 2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-d-glucosepositron emission tomography in the diagnosis of recurrentovarian cancer. Gynecol Oncol 2001;83:310-5.

[106] YoshidaY, Kurokawa T, Kawahara K,YagiharaA, Tsuchida T,Okazawa H, et al. Metabolic monitoring of advanced uterinecervical cancer neoadjuvant chemotherapy by using [F-18]-fluorodeoxyglucose positron emission tomography:preliminary results in three patients. Gynecol Oncol 2004;95:597-602.

[107] Tsai CS, Chang TC, Lai CH, Tsa CC, Ng KK, Hsueh S, et al.Preliminary report of using FDG-PET to detect extrapelviclesions in cervical cancer patients with enlarged pelvic lymphnodes on MRI/CT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:1506-12.

[108] Grigsby P, Mutch D, Rader J, Herzog T, Zoberi I, Siegel B,et al. Lack of benefit of concurrent chemotherapy in patientswith cervical cancer and negative lymph nodes by FDG-PET.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;61:444-9.

[109] Grigsby P, Singh A, Siegel B, Dehdashti F, Rader J, Zoberi I.Lymph node control in cervical cancer. Int J Radiat OncolBiol Phys 2004;59:706-12.

[110] Grigsby P, Siegel B, Dehdashti F, Rader J, Zoberi I.Posttherapy [18F] fluorodeoxyglucose positron emissiontomography in carcinoma of the cervix: response andoutcome. J Clin Oncol 2004;22:2167-71.

D. Grahek ([email protected]).Centre TEP et service de médecine nucléaire, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris France.

E. Barranger.E. Daraï.S. Uzan.Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris France.

J.-N. Talbot.Centre TEP et service de médecine nucléaire, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Grahek D., Barranger E., Daraï E., Uzan S., Talbot J.-N.Apport actuel de la tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (18F) dans la prise en charge des patientes atteintes d’uncancer gynécologique ou mammaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gynécologie, 689-A-25, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Apport actuel de la tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose(18F) dans la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer gynécologique ou mammaire

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