Giovanni Oscar Giovanni Oscar Martinez SalazarMartinez Salazar

TUMORES DEL HIGADOTUMORES DEL HIGADOCLASIFICACION DE LOS PRINCIPALES TUMORES HEPATICOS

PRIMARIOS Benignos Malignos

Adenoma Carcinoma hepatocelular

Hemangioma Colangiocarcinoma

Hepatoblastoma

Angiosarcoma

SECUNDARIOS Metástasis

Infiltración por contigüidad (ej.: vesícula bilar)

El tumor más frecuente del hígado es la metástasis, especialmente de carcinomas de origen gastrointestinal, mamario

y pulmonar.

Generalmente hallazgo casual por estudios radiológicos de hígado (ECO,TAC) La mayoría son tumores benignos Antecedentes importantes: Hepatitis ,neoplasias colónicas, alcoholismo,cirrosis,antecedentes hereditarios (enfermedad poliquística o neurofibromatosis), exposición a hepatotóxicos como aflatoxina,arsénico, antecedente de ingesta de hormonas (anticonceptivas),relacionados con adenomas, linfoma primario hepático.

TUMORES BENIGNOS DE HIGADO

La mayoría son asintomáticos: dolor hipocondrio derecho con irradiación dorsal, hepatomegalia é insuficiencia cardiaca congestiva en los angiomatosos de la infancia.

Las rupturas del tumor puede producir hemorragia grave (adenomas).

-Estudios de laboratorio: Función hepática habitualmente dentro de lo normal,aumento de fosfatasa alcalina, la 5 nucleotidasa y la gammaglutamiltranspectidasa se puede ver en tumores de gran tamaño; y cuando comprime la vía biliar puede aumentar la bilirrubina.

PRESENTACION CLINICA

-La ecografía es de alto grado de confiabilidad y de bajo costo en lesiones de más de 2 cm. de diámetro con sensibilidad mayor de 80%.

-TAC y ultimamente la angiografía con tomografía computada y la resonancia nuclear magnética pueden definir lesiones pequeñas.-El centellograma con radionucleótidos (tecnecio 99) es menos sensitivo y específico.

-Anticuerpos monoclonales radiomarcados para antígenos específicos de distintos tumores. Antialfafetoproteinas y anticuerpos para carcinoma colorrectal.

HEMANGIOMA.-

El más frecuente , predomina mas en la mujer que en el hombre. Los hemangiomas cavernosos son mayores de 4 cm. y los de menos tamaño son los capilares En los niños dan lugar a los hemangioendoteliomas De estas mismas células se puede desarrollar el angiosarcoma que es muy raro. El 15% de las lesiones son multiples entre la tercera y cuarta década de la vida,histológicamente estan compuestos por espacios quísticos llenos de sangre,tapizados con células epiteliales y el aumento de tamaño ha sido relacionado con la ingesta de estrógenos o con embarazos múltiples.

HEMANGIOENDOTELIOMA INFANTIL.-

El enorme tamaño que puedan adquirir a la presencia de fístulas arteriovenosas,

hacen que se acompañen de insuficiencia cardiaca. También suelen asociarse a coagulopatías por consumo, trombocitopenia y anemia.

El tratamiento por administración de esteroídes y radioterapia no suelen ser efectivos, también queda la ligadura y embolización de la arteria hepática y la cirugía cuando afecta un solo lóbulo.

ADENOMA HEPATOCELULAR.-

Relacionado con ingesta de anticonceptivos, en mujeres de 20 a 40 años, y en hombres el 25% de los tumores se relacionan con la ingesta de anabólicos. Dolor abdominal crónico, con frecuencia el tamaño puede llegar hasta 20 cm. La biopsia con aguja fina no está indicada por peligro de hemorragia ; se aconseja una comprobación histológica mediante laparoscopía y punción bajo visión directa. Los adenomas hepáticos consisten en cordones de hepatocitos que han perdido su eje portal, macroscópicamente son bién circunscritos y aveces se hallan encapsulados. La degeneración central y la hemorragia son razgos caracteristicos. La cirugía es la indicada.

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL.-

Aunque también afecta a mujeres jóvenes, se puede observar en hombres y niños y a diferencia de los adenomas suelen ser asintomáticos, generalmente son solitarios de menos de 5 cm. de diámetro,superficiales y con cicatrices y vasos sanguíneos superficiales. Histológicamente presentan bandas fibrosas con abundantes vías biliares.

TUMORES PRIMARIOS MALIGNOS DEL HIGADO

El más frecuente es el carcinoma hepatocelular y se relacionan con la

alta proporción de portadores de virus B y C de la hepatitis y carcinógenos hepáticos. La multicentricidad y la agresividad la

convierten en una neoplasia con alta mortalidad.

Se emplean multiples modalidades terapeúticas; Los quirúrgicos o las combinaciones con esta son los de

mayor beneficio en la sobrevida.

Epiteliales:

Carcinoma hepatocelular

Variante fibrolamelar del carcinoma hepatocelular

Hepatoblastoma

Colangiocarcinoma

Cistoadenocarcinoma biliar

Carcinoíde

Carcinomas mixtos u otros.

Mesodermicos:

Hemangiosarcoma

Hemangioendotelioma epitelioíde

Sarcoma

Rabdomiosarcoma

Leomiosarcoma

Linfoma

Otros sarcomas

CLASIFICACION:

SINTOMAS Y SIGNOS AL MOMENTO DE LA SINTOMAS Y SIGNOS AL MOMENTO DE LA HOSPITALIZACION EN EL CANCER EPITELIAL HOSPITALIZACION EN EL CANCER EPITELIAL

PRIMARIO EN ADULTOS: PRIMARIO EN ADULTOS:

MasaMasaDolorDolorPérdida de pesoPérdida de pesoMalestar epigástricoMalestar epigástricoHemorragia intraperitonealHemorragia intraperitonealHepatomegaliaHepatomegaliaFiebreFiebreHallazgo incidental en la Hallazgo incidental en la laparotomía por otra laparotomía por otra enfermedadenfermedadDiarreaDiarreaAnorexia Anorexia Náusea y vómitoNáusea y vómito

Debilidad, malestarDebilidad, malestarDiagnóstico erróneo de Diagnóstico erróneo de colecistitiscolecistitisSíntomas endocrinosSíntomas endocrinosPruritoPruritoIctericiaIctericiaCalcificación en las Calcificación en las radiografíasradiografíasBiopsia por punción para Biopsia por punción para enfermedad benignaenfermedad benignaPruebas de Pruebas de funcionamiento hepático funcionamiento hepático anormalesanormalesGammagrafía anormalGammagrafía anormal

CARCINOMA HEPATOCELULAR.-

Nacido de células parenquimatosas hepáticas que guarda similitudes histológicas con el hepatocito.

Puede ser más común de mortalidad por malignidad en el mundo,frecuente en el Africa. La relación masculino femenino varía de 4:1 a 8:1

La transformación maligna en portadores de virus de la hepatitis B y C suelen llevar muchos años. Estudios histológicos de hígados por autópsias de pacientes alcohólicos, revelaron nidos de células neoplásicas en un 55%.

La aflatoxina, es el carcinógeno más potente conocido, producido por el aspergillus flavus, anticonceptivos y esteroídes anabólicos

SINTOMATOLOGIA.-

Malestar general, dolor abdominal, sensación de plenitud abdominal, anorexia, perdida de peso, ascitis, tumor palpable, ictericia, fiebre, naúseas, vómitos, hematemesis, melena, diarrea y anemia.

HEPATOGRAMA.-

Elevación de la TGP, fosfatasa alcalina – lacticodeshidrogenasa, sugieren la presencia de masa ocupante hepática.La alfafetoproteina es el marcador más sensible para detectar el carcinoma hepatocelular.

RX simple de torax y abdomenCentellograma hepáticoTomografía computadaEcografíaResonancia magnéticaAngiografíaBiopsia hepática.

Cáncer hepatocelular,Cáncer hepatocelular, TC TC

TC de la parte superior del abdomen que muestra un carcinoma TC de la parte superior del abdomen que muestra un carcinoma diseminado del hígado (carcinoma hepatocelular). El hígado es el diseminado del hígado (carcinoma hepatocelular). El hígado es el órgano grande al lado izquierdo de la imagen y presenta una órgano grande al lado izquierdo de la imagen y presenta una apariencia de haber sido "devorado por polillas". apariencia de haber sido "devorado por polillas".

CARCINOMA HEPATOCELULAR MULTINODULAR CARCINOMA HEPATOCELULAR MULTINODULAR

CARCINOMA HEPATOCELULAR UNINODULAR.CARCINOMA HEPATOCELULAR UNINODULAR. Lóbulo hepático derecho Lóbulo hepático derecho con un tumor redondeado de aspecto parenquimatoso con áreas fibrosas con un tumor redondeado de aspecto parenquimatoso con áreas fibrosas y micronódulos periféricos. y micronódulos periféricos.

CARCINOMA HEPATOCELULAR MASIVO. Ocupa todo el lóbulo CARCINOMA HEPATOCELULAR MASIVO. Ocupa todo el lóbulo izquierdo; también hay nódulos tumorales en el lóbulo derecho. Nótese izquierdo; también hay nódulos tumorales en el lóbulo derecho. Nótese en la parte media inferior la invasión tumoral de la vena porta. en la parte media inferior la invasión tumoral de la vena porta.

CARCINOMA HEPATOCELULAR DIFUSO. Hígado cirrótico con algunos CARCINOMA HEPATOCELULAR DIFUSO. Hígado cirrótico con algunos nódulos amarillentos: los mayores con signos de necrosis; resulta difícil nódulos amarillentos: los mayores con signos de necrosis; resulta difícil discernir macroscópicamente cuáles nódulos son de la cirrosis y cuáles discernir macroscópicamente cuáles nódulos son de la cirrosis y cuáles son tumorales ("carcinoma hepatocelular mimetizado en la cirrosis"). son tumorales ("carcinoma hepatocelular mimetizado en la cirrosis").

CARCINOMA HEPATOCELULAR DIFUSO. Acercamiento. CARCINOMA HEPATOCELULAR DIFUSO. Acercamiento.

CARCINOMA HEPATOCELULAR BIEN DIFERENCIADO. Tumor de CARCINOMA HEPATOCELULAR BIEN DIFERENCIADO. Tumor de disposición trabecular similar a la del hígado normal; las trabéculas disposición trabecular similar a la del hígado normal; las trabéculas tienen hasta 4 capas de células. La relación núcleo/citoplasmática de los tienen hasta 4 capas de células. La relación núcleo/citoplasmática de los hepatocitos neoplásicos está aumentada. Entre las trabéculas hay hepatocitos neoplásicos está aumentada. Entre las trabéculas hay sinusoides vacíos. En el borde de algunas trabéculas se observan sinusoides vacíos. En el borde de algunas trabéculas se observan células endoteliales. células endoteliales.

CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histológico a mediano aumento. CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histológico a mediano aumento. En el centro aparece cortada transversalmente una trabécula redondeada En el centro aparece cortada transversalmente una trabécula redondeada constituida por varias capas de células neoplásicas similares a los constituida por varias capas de células neoplásicas similares a los hepatocitos normales, con citoplasma granuloso y nucléolos prominentes. hepatocitos normales, con citoplasma granuloso y nucléolos prominentes. Las trabéculas delimitadas de los sinusoides por células endoteliales. Las trabéculas delimitadas de los sinusoides por células endoteliales.

CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histológico a gran aumento. CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histológico a gran aumento. En este carcinoma se observan canalículos con pigmento biliar entre En este carcinoma se observan canalículos con pigmento biliar entre los hepatocitos neoplásicos. los hepatocitos neoplásicos.

CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histológico a bajo aumento CARCINOMA HEPATOCELULAR. Corte histológico a bajo aumento de hígado vecino a un hepatocarcinoma. En los espacios porta se de hígado vecino a un hepatocarcinoma. En los espacios porta se observan las ramas de la vena porta invadidas por el tumor. observan las ramas de la vena porta invadidas por el tumor.

TRATAMIENTO.-

El carcinoma hepatocelular continúa siendo uno de los cánceres más letales,en la mayoría de los casos es incurable. La excéresis quirúrgica es actualmente la mejor terapeútica disponible.

Tambien se habla del transplante hepático,la criohablación,la quimioterapia sistémica,la quimioterapia intraarterial, embolización y de la radioterapia.

La biopsia de hígado no es un procedimiento de rutina; sin La biopsia de hígado no es un procedimiento de rutina; sin embargo, se realiza cuando se requiere determinar la presencia embargo, se realiza cuando se requiere determinar la presencia de una enfermedad hepática y para detectar cáncer, quistes, de una enfermedad hepática y para detectar cáncer, quistes, parásitos u otras patologías. El procedimiento en sí es ligeramente parásitos u otras patologías. El procedimiento en sí es ligeramente molesto. La mayor incomodidad radica en que el paciente debe molesto. La mayor incomodidad radica en que el paciente debe permanecer inmóvil varias horas después del procedimiento para permanecer inmóvil varias horas después del procedimiento para evitar el sangrado en el sitio donde se practicó la biopsia. evitar el sangrado en el sitio donde se practicó la biopsia.

TC de metástasis hepáticaTC de metástasis hepática

TC de la parte superior del abdomen de un paciente con TC de la parte superior del abdomen de un paciente con carcinoma del intestino grueso que muestra metástasis múltiple carcinoma del intestino grueso que muestra metástasis múltiple hacia el hígado. Observar las áreas oscuras en el hígado (lado hacia el hígado. Observar las áreas oscuras en el hígado (lado izquierdo y al centro de la imagen). izquierdo y al centro de la imagen).

HIDATIDOSIS HEPATICA El tipo de Hidatidosis estudiado es la ECHINOCOCCOSIS, que es una ciclozoonosis de distribución mundial relacionada con la ganadería, asociada generalmente a bajos niveles socio-económicos y a la ausencia de educación sanitaria, donde el hombre es un hospedador intermediario accidental que adquiere la enfermedad por contacto directo con perros infectados o indirecto por consumo de aguas, vegetales y otros objetos contaminados con heces de perros o cánidos silvestres parasitados, considerados estos últimos los hospedadores definitivos.

Los quistes Hidatídicos están constituidos por tres membranas: interna o germinal, intermedia laminada es pluriestratificada procede de la germinal, protege al quiste de la reacción inmunológica del hospedador, y externa es la membrana adventicia de naturaleza fibrosa constituida por tres capas. En su interior tiene lugar a un proceso asexual de gemación que se repite y da lugar a la formación de miles de protoescólex. Los quistes que no contienen protoescólex reciben el nombre de acefaloquistes o estériles, mientras que los fértiles y viables tienen protoescoléx vivos en o sobre la membrana prolígera y también en el líquido hidatídico denominados arenilla hidatídica.

Cuadro Clínico :

La fase larvaria da lugar a una respuesta humoral y reacción celular. La membrana germinativa regula estimulación antihigiénica; las sustancias liberadas del interior del quiste pueden sensibilizar al organismo ocasionando prurito, urticaria, edema pulmonar, etc.

La sintomatología dependerá de la localización y tamaño del quiste el cual puede alcanzar 10, 15 ó 20 cm. Cuando se complica se manifiesta por un síndrome tumoral, produciendo hepatomegalia o dando presencia de tumoración palpable en la zona. El dolor que condiciona es de tipo gravativo, sordo, en el H.D. algunas veces existe rash alérgico o urticaria.

La localización pulmonar presenta dolor torácico, tos, hemoptisis, disminución del murmullo vesicular, y matidéz. Además de haber dificultad respiratoria y presencia de vómica simula síndrome de condensación afebril. No suele auscultarse ruídos agregados.Clínicamente es válido considerar la falta de compromiso del estado general y la no presencia de Ictericia.

REACCIONES BIOLOGICASLa más específica es el arco 5 en la prueba de inmunoelectroforesis.

La prueba de aglutinación indirecta es positiva en casi 85% de casos y la cutanea de Casoni en cerca del 90% de los enfermos. La prueba de fijación del complemento es mucho menos sensible

Complicaciónes del Quiste Hidatídico:

Absceso perivesicular

Absceso hidatídico

Ruptura del quiste hacia los conductos biliares

Los quistes en el hígado pueden abrirse hacia la cavidad pleural, previa oradación del diafragma; pocas veces se comunica hacia los bronquios dando lugar a la vómica hidatídica; otras veces el vaciamiento hacia la cavidad peritoneal condiciona un shock de naturaleza anafiláctica que puede ser fatal.

Estudio ultrasonográfico que muestra lesión quística con Estudio ultrasonográfico que muestra lesión quística con múltiples ecos en su interior, esta imagen se localizó en bazo.múltiples ecos en su interior, esta imagen se localizó en bazo.

Ulotrasonido abdominal muestra vía biliar de calibre Ulotrasonido abdominal muestra vía biliar de calibre normal con área hipoecoica en lóbulo hepático izquierdo.normal con área hipoecoica en lóbulo hepático izquierdo.

Quiste hidatídico hepático. La membrana germinal del parásito se Quiste hidatídico hepático. La membrana germinal del parásito se observa como una imagen hiperecogénica.observa como una imagen hiperecogénica.

Quiste hidatídico hepático en corte de TAC. Quiste hidatídico hepático en corte de TAC. Las imágenes cavitarias son hidátides. Las imágenes cavitarias son hidátides.

Tratamiento Médico

Se hace con el fin de detener el crecimiento larvario, desvitalizándolo y en el mejor de los casos, erradicarlo. Los fármacos a utilizarse son: Mebendazol, Albendazol y praziquantel. Siendo la de elección el albendazol que es indicado en:

. Pacientes no quirúrgicos, como ocurre en la hidatidosis peritoneal.. En el preoperatorio de quistes con ubicaciones difíciles de acceder.. En el postoperatorio de operaciones difíciles, ruptura del quiste o fisuración, ubicaciones múltilples.

Un régimen posológico típico incluye 10 mg/kg de peso diariamente en fracciones, durante 28 días consecutivos y se repite tres a cuatro veces a intervalos de dos semanas, entre uno y otro ciclo.

Tratamiento Quirúrgico:

Este tipo de tratamiento se realiza por lo siguiente:

. Con el fin de evitar las complicaciones.

. No es posible predeterminar el futuro del quiste.

. La mortalidad es mayor en los quistes complicados

Quiste hidatídico hepáticoQuiste hidatídico hepático

líquido turbio producto de la líquido turbio producto de la punción del quiste. punción del quiste.

Es importante:

• Evitar la diseminación durante el acto quirúrgico.

• Extirpar los componentes del parásito.

•Tratar correctamente la cavidad, extirpando cualquier componente de riesgo.

• Suprimir el reflujo biliar, teniendo en cuenta que las gradientes de presión favorecen el drenaje biliar hacia la cavidad quística residual.

•Control estricto de hemorragia intra-operatoria. •Acortar los tiempos del postoperatorio.

La Técnica Quirúrgica exige variantes condicionadas por factores como: la ubicación, dirección del crecimiento, tipo de complicación, compromiso de órganos vecinos, etc. Se tiende al menor sacrificio del parénquima hepático o pulmonar sano.

La mayoría de las técnicas se combinan con el uso de escolisidas o sustancias desbitalizadoras del contenido quístico, como:

.Solución Hipertónica al 33% de Cloruro de Sodio. Ampliamente utilizado, pero se duda de su real eficacia. Como efectos secundarios indeseables se han descrito deshidratación hipertónica y coma hiperosmolar. Se debe evitar su pasaje a las vías biliares y a los bronquios. .Etanol. Inyectado en cavidades cerradas especialmente en el método P.A.I.R. (Punción, aspiración, inyección, respiración).

.Agua Oxigenada. Usada para el lavado de cavidades abiertas.

.Povidona Yodada. Preferida por algunos cirujanos. Tiene los riesgos del yodo y su acción desbitalizadora es puesta en duda.

TECNICAS QUIRURGICAS EN HIDATIDOSIS HEPATICA.-:

QUISTOSTOMIA .- El objetivo es drenar el quiste, recuperar al paciente y dar tiempo para una operación definitiva.

QUISTECTOMIA.- Cuando el quiste se encuentra bien localizado y sín otras complicaciones. debe realizarse un tratamiento cuidadoso de la adventicia. No debe quedar residuos que mantengan una cavidad residual.

HEPATECTOMIA LOBULAR Y SEGMENTARIA.-Indicación formal cuando los quistes son de gran tamaño y comprometen seriamente las estructuras vasculares y biliares.

MARSUPIALIZACION.- El abocamiento periquístico-cutánea creemos que debería ser una técnica de excepción.

EPIPOPLASTIA.- Constituye muy buena terminación del tratamiento de la cavidad residual. Deben tenerse en cuenta dos condiciones:

.El epiplón debe llegar con mucha facilidad al lecho de la cavidad;.No debe fijarse con puntos al parénquima.

OPERACIÓN BIPOLAR.-Constituido por el tratamiento del quiste y técnicas realizadas sobre la papila – esfínter de Oddi. Son variantes: la apertura del colédoco, la realización de una colédoco-duodeno anastomosis , la coledocotomía con tubo de Kehr, la colecistectomía en presencia de un quiste roto abierto en la vía biliar.

La ubicación del quiste hidatídico marca una tendencia estadística del tipo de complicación:

)Quistes periféricos en general se fisuran.)Quistes de ubicación intermedia condicionan fístulas múltiples.)Quistes centrales producen fístulas amplias.

PAPILOTOMIA.- Puede realizarse :) En el preoperatorio, para descomprimir la vía biliar y

tratar la colangitis durante el acto operatorio.) En el postoperatorio, cuando la hipertensión biliar

residual lo exija o han quedado restos hidatídicos en el colédoco. Una variante puede ser la papilotomía endoscópica, previa colangiografía retrógrada endoscópica.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA.- Permite el tratamiento adecuado de la adventicia de quistes periféricos con el uso del electrobisturí armónico. Deben evaluarse, las residivas locales, los secundarismos peritoneales y a distancia.

Quiste Hidatídico esplénico.Quiste Hidatídico esplénico.