Principes d’exérèse et de réparation

des tumeurs cutanées faciales

Objectifs du traitement

Eradication de la tumeur

Fonction faciale

Esthétique faciale

satisfaisantes

Principes chirurgicaux guidés par les éléments pronostics [EOA basocellulaire]

« Le critère objectif d ’évaluation du pronostic est

le risque de récidive » (ANAES 2004) Localisation

risque élevé : péri-orificiel (nez, paupières, oreilles, lèvres) risque moyen : front, joue, menton, cuir chevelu

Taille risque élevé > 1 cm risque moyen > 2 cm

Formes mal limitées (sclérodermiforme) Formes récidivées

ANAES 2004« La chirurgie... reste le traitement de choix… permet un taux élevé de guérison… par le contrôle histologique des marges :

l’exérèse doit être carcinologique »

Marges d’exérèse

Profonde tissu graisseux sous-cutané atteindre l’aponévrose (front), le périchondre (oreille, nez),

le périoste (cuir chevelu)

Latérale, en fonction du risque de récidive élevé (péri-orificiel) de 5 à 10 mm intermédiaire (front, joue, menton, cuir chevelu) > 4 mm

Technique opératoire Dessin au feutre fin

de la tumeur et des marges (règle millimétrique) axe parallèle aux lignes de tension adapté à la réparation décidée : le + souvent en fuseau

Technique opératoire

Infiltration anesthésique (Xylocaïne adrénalinée) sous-cutanée, sans « baver sur le dessin » test d’aspiration

Technique opératoire

Incision au bistouri lame 15 perpendiculaire à la peau d ’un trait jusqu’au plan sous-cutané

Technique opératoire Ablation de la tumeur

aux ciseaux, dans un plan de dissection sous-cutané

ne pas toucher la tumeur Repérage de la tumeur fils simple et double

sur 2 berges Remplir le bon d’examen anatomo-

pathologique de manière claire et complète avec un dessin

2 Questions - place de la biopsie extemporanée ?- réparation immédiate ou différée ?

« B.E. a une bonne valeur si elle est orienté par le chirurgien... (mais)… ne permet l ’examen que d ’un faible pourcentage des marges »

« La réalisation d ’une chirurgie d ’exérèse en deux temps- constitue une alternative (à la BE)…- est particulièrement indiquée en cas de fermeture nécessitant une greffe ou

un lambeau et rendant la reprise chirurgicale difficile »

Principes de réparation

Respect de la vascularisation cutanée de la face

Selon les axes de moindre tension cutanée

Individualisation des unités ou sous-unités esthétiques

unités et sous-unités de la face

Principes de réparationDu plus simple au plus compliqué

Cicatrisation dirigée Suture directe Greffe de peau Lambeau local Lambeau régional Lambeau à distance

Cicatrisation dirigéeComment ?

Préparation d’un bourgeon propice par pansements gras pro-inflammatoires (Tulle gras, vaseline) pour que

le bourgeon affleure les berges pour l ’épithélialisation par pansements anti-inflammatoires (Corticotulle) si trop important Pansements quotidiens et contrôle régulier

Cicatrisation dirigéeQuand ?

Dans des situations particulières :

techniques : lésions petites, terrain difficile

anatomiques : canthus interne, aile du nez, front

histologiques : en attente histologie définitive

Suture directeComment ?

Décollement des berges dans un plan sous-cutané Suture en deux plans

sous-cutané : nœud inversant cutané, sans tension : points éversants ou surjet

Pansement adapté : Stéri-strips®

Suture directeQuand ?

La plupart du temps technique : chaque fois que la tension cutanée le

permet anatomiques : joue, cuir chevelu, lèvres, paupières histologique : permet de ne pas se  «couper les ponts»

Greffe de peauComment ?

Après une phase de cicatrisation dirigée ou d’emblée par peau mince ou totale ++ (auriculaire, sus-claviculaire) bourdonnet pdt 5/7 j

Greffe de peauQuand ?

Dans des situations : techniques : suture impossible et lambeau complexe anatomiques : cuir chevelu, paupières histologiques : doute sur la qualité de l ’exérèse

Lambeaux locauxComment ?

Apport d ’un tissu vascularisé

selon un axe vasculaire « cutanés axiaux »: cutané : lambeau naso-génien vertical sous-cutané : lambeau frontal profond : lambeau en îlot

au hasard : quelque soit le dessin proportions à ne pas dépasser 3/1

cad une longueur < trois fois la largeur

Lambeaux locauxQuand ?

Dans des situations : techniques : suture directe impossible, risque greffe

disgracieuse anatomiques : nez, lèvres, paupières histologiques : exérèse complète et totale

Suites opératoires

Pansements : selon importance quotidiens : Bétadine, sérum et gras

Ablation des points : 7ème jour

Prévention d’une cicatrice disgracieuse prévenir le patient de l ’évolution naturelle auto-massages répétés protection solaire ++ (écran total, lunettes…) jet d’eau

Conclusion Connaître les limites d’exérèse…et ses limites chirurgicales

Privilégier une technique simple et/ou éprouvée

Ne pas oublier de surveiller le patient en collaboration avec le

dermatologue et d’envoyer le compte-rendu opératoire

Références bibliographiques

Pratique de la chirurgie cutanée. Swanson, Arnette éditeur

Exérèse-suture cutanée. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-015, 1994

Cicatrices cutanées inesthétiques. Chretien-Marquet et coll. EMC techniques chirurgicales-Chirurgie Plastique, 45-012, 1995

Tumeurs cutanées de la région cervico-faciale et du cuir chevelu. Ricbourg et coll. EMC Stomatologie, 22-065-E-10, 1993

Les lambeaux : Revol M, Servant JM. (cours téléchargeable +++

http://www.cicatrisation.info/cours/Lambeaux.pdf