tularemia 1
TRANSCRIPT
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 1/16
1
Universitatea de Științe Agricole și Medicină Veterinară ,, Ion Ionescu de la Brad“
TULAREMIA
Studenti:
Neculcea Vlăduț
Onofrei Emanuel
Iași
2011
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 2/16
2
Cuprins
Capitolul 1. Tularemia-descriere1.1 Istoric
1.2 Etiologie
1.3 Epidemiologie
1.4 Patogeneză la om
1.5 Tablou clinic general
1.6 Diagnostic
1.7 Profilaxie1.8 Tratament
Capitolul 2. Evoluţia bolii în diverse ţări ale lumii
2.1 Tari in care sunt prezente focare de tularemie
2.2 Evolutia bolii in decursul anilor 2005-2011 ale tarilor importante din
acest punct de vedere.
2.3 Evolutia Bolii in Romania
Concluzii
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 3/16
3
1.TULAREMIA
Tularemia este o afecţiune asemănătoare pestei. Care apare la animale si oameni, fiind
produsă de bacteriile din genul Franncisella. Cazuri sporadice umane apar la rezidenţi ai zonelor
endemic sau la cei ce călătoresc în acestea şi se pot declanşa epidemii când numărul rozătoarelor
este in creştere. Transmiterea se face prin muşcătura căpuşelor şi a ţânţarilor, infectarea se poate
realiza prin consumul apei contaminate in zonele rurale. Transmiterea aerogenă apare la transportul
finului contaminat de rozătoare, la treieratul cerealelor sau in accidentele de laborator.
Fig.1
1.1 Istoric
Medicii europeni şi ruşi au demonstrate existent afecţiunii la om in asociere cu creşterea
numărului de rozătoare. În 1532 Jacob Ziegler a descries modul în care creşterea numărului
lemingilor a provocat apariţia unei epidemii în cadrul specie, transmisă la om. În 1653, Olaus
Wormius a scris despre teama norvegienilor de lemingi şi a descries o afecţiune care includea
inflamarea glandelor.
Descoperirea tularemiei este atribuită lui McCoy(1912) care a descris o afecţiune
asemănătoare pestei la o specie terestră de veverite californiene, care împreună cu Chapin a izolat un
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 4/16
4
nou agent etiologic. Culturi pure ale acestui microorganism, pe care l-au denumit Bacterium
tulerensis dupa districtul Californian Tulare au fost folosite pentru reproducerea bolii la cobai.
1.2 Etiologie
In trecut genul tularensis au fost recute in genul Pasteurella sau in genul Brucella. A fostpropus un gen separate, Francisella, dupa care s-au identificat compoziţia de AND, reactivitatea
biochimica şi conţinutul de acizi graşi care sunt diferite faţă de bacteriile din genurile Pasteurella,
Yersinia şi Brucella.
Francisella tularensis subspecia tularensis. A fost izolată prima oară în 1941, la oameni, în
Stalele Unite
Francisella tularensis subspecia holarctica- a fost izolată de la oameni în 1976 in jurul
Moscovei
Francisella tularensis subspecia mediasiatica- izolată in regiunile Asiei Centrala din URSS in
1965 de la şoarece
Francisella novicilda- izolată prima oara din apă in 1951 în Utah apoi de la pacienti umani tot
în Statele Unite
1.3 Epidemiologie
E pidemiologia tularemiei umane este extrem de compleză şi variază în funcţie de subspecie şi
virulenţă, ecosistem şi zonă geografică. Subspeciile de Francisella tularensis au specificităţi de
gazdă diferite. S-a demonstrat prezenţa bacteriilor la 14 specii de căpuşe, şase de purici, mai multe
specii de ţânţari, mai mult de 100 specii de mamifere sălbatice, inclusiv 39 specii de rozătoare si 8
carnivore, 9 specii de animale domestice inclunzănd bovine, ovine, pisici şi câini, precum si 25
specii de păsări.
Distribuţia focarelor de infectie unde este posibilă este epizootică a afecţiunii şi unde apare
tularemia umană endemica şi epidemică. Infecţia apare la om în majoritatea ţărilor din emisfera
nordică între paralele de 30° şi 70° laltitudine nordică. Incidenţa bolii este puţin studiată datorită
gradelor diferite de recunoaştere şi raportare a scăzut. După ce a avut un maxim în perioada
interbelică, rata incidenţei a scăzut, dupa recunoaşterea riscurilor profesionale, introducerea
streptomicinei şi după campaniile de vaccinare din fosta URSS. Acestea au redus numărul cazurilor
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 5/16
5
raportate în fiecare an de la 100.000 ( infecţii cu Francisella tularensis holarctica) intr 1926 -1942, la
câteva sute în zilele noastre.Contaminarea lucrătorilor din laboratoare a fost şi este incă o problemă
importantă.Francisella tularensis, subspecia tularensis este principala cazurilor de tularemie din
Statele Unite. Gazde ale infecţiei sunt veveriţele terestre, iepurii de pădure şi de câmp, iepurele
mare nor-ameican precum si rareori alte animale domestice şi sălbatice. Infectiile umane sunt ingeneral sporadice şi au două vârfuri de incidenţă : unul vara, asociat cu muşcătura căpuşelor şi
celălalt iarna, atribuit în special vânătorii de iepuri. În 1987 au studiat 536 de cazuri în Statele Unite
şi au demonstrat sursa infecţiei în 26% din cazuri ca fiind muşcătura căpuşelor, 13% prin contact
direct cu iepurii şi 2,6% prin alte surse. Cu toate acestea Klock şi colab.(1973) au găsit în Utah 72%
din 39 de cazuri infectate prin muşcătura tăunilor ( specia Chrzsops) , deşi subspecia tularensis era
transmisa iepurilor nord- americani prin căpuşe.
1.4 Patogeneza la om
Bacteria Francisella tularensis poate fi inoculată în mod direct, prin inţeparea tegumentului (de
către insectele purtătoare) sau poate infecta organismul uman prin intermediul unei soluţii de
continuitate (plagă deschisă, escoriaţie). Boala poate fi provocată ş i prin inhalarea sau ingestia
bacilului Francisell tularensis. Un număr de 50 microorganisme sunt suficiente pentru a produce
infecţie, contractată pe cale aeriană sau prin inoculare transtegumentara. La 3 zile după ce a fost
inoculat la nivelul pielii, patogenul va conduce la apariţia locală a unei papule eritematoase,
sensibilă la atingere şi pruriginoasă (produce mâncărime). Ulterior, papula işi va mări volumul şi
apoi va ulcera .
Fig.1.1
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 6/16
6
Infecţia se poate răspândi prin intermediul sistemului limfatic şi hematogen, afectând astfel
diverse organe. Analiza histopatologică a ţesututilor af ectate va releva un aspect asemănător cu cel
din infecţia tuberculoasă (infiltrat limfocitar granulomatos). Bacilul poate penetra în interiorul
celulelor gazdă, unde va supravieţui tim p îndelungat. Primordial, infecţia afectează tegumentul,
staţiile limfatice satelite, ficatul si splina, unde va produce leziuni de necroză focală. Aceste leziuni
incipiente se vor extinde, vor conflua, si vor forma adevărate abcese .
Infecţia poate afecta globul ocular, in urma inoculării conjunctivale, iar atunci când bacteria
diseminează pe cale hematogena, va produce pneumonie. Imaginile radiologice nu sunt sugestive
pentru un proces de condensare pneumonic, opacităţile pulmonare fiind bilaterale si nesistematizate.
Pneumonia poate fi insoţită de pleurezie cu lichid hemoragic, iar adenopatia mediastinală determina
pe radiografia toracica, largirea umbrei mediastinului. Infecţia cu poarta de intrare digestivă apare de
obicei în urma ingestiei unui număr mult mai mare de patogeni. Tularemia gastrointestinală va fi
acompaniată de limfadenopatie mezenterica. Tularemia tifoidică face referire la o forma foarte
severă de boala, indiferent care a fost calea de inoculare a patogenului.
Cei mai multi pacienţi sunt febrili. O bacteriemie gravă poate fi urmată de apariţia meningitei
bacteriene (bacilul traversează bariera hematoencefalică şi afectează sistemul nervos).
Infecţia stimulează producerea de anticorpi specifici îndreptaţi împotriva Francisella tularensis.
Totuşi, imunitatea umorală are un rol secundar în combaterea invaziei microbiene. Cea mai
importantă cale de apărare anti-infecţioasă o reprezintă imunitatea celulară, care se dezvoltă şi
funcţionează la parametri optimi abia după o lună de la inoculare. După activare, macrofagele vor
distruge cu succes bacilii de Francisella tularensis. Indivizii imunizaţi prin vaccinare cu tulpini vii
atenuate, vor fi protejaţi împotriva infecţiei cu Francisella tularensis. Vaccinurile cu germeni morţi,
s-au dovedit a fi ineficiente impotriva unor tulpini foarte virulente de Francisella tularensis. Dupa
vaccinare, individul va prezenta un titru protectiv de anticorpi serici, indreptaţi împotrivaantigenelor membranare ale bacilului Francisella tularensis. Infecţia naturală sau vaciinarea, induce
memorie imunologică. Limfocitele T CD4+, joacă un rol foarte important în declanşarea răspunsului
imun secundar. Leucocitele polimorfonucleare (PMN) sunt esenţiale pentru combaterea infecţiei,
PMN-urile putând anihila bacilul înainte ca acesta să paraziteze celula.
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 7/16
7
1.5 Tablou clinic general
Boala debutează brusc cu febră, frison, cefalee, dureri musculare si dureri articulare. După o
perioadă de incubaţie, care în medie durează aproximativ o săptămănă, la locul de inoculare al
bacilului se va forma o leziune ulcerativă insoţită de semne de inflameţie locală (roseaţă, durere,
tumefacţie). Leziunea ulcerativă persistă câteva luni, până la vindecare. Ganglionii limfatici
regionali vor fi măriţi de volum si vor prezenta focare de necroză. Dacă bacteria ajunge în circulaţia
sistemica boala poate cuprinde alte organe şi sisteme, insoţindu-se de o simptomatologie
caracteristică stării de endotoxemie.
Peste 80% din cazurile de tularemie, apar ca urmare a inocularii patogenului pe cale
transcutanată. În mod uzual, adulţii vor prezenta la examenul clinic, limfadenopatie inghinală iar
copii, limfadenopatie cervicală. O cincime dintre pacienţi vor prezenta semne cutanate de alergie
(rash), care vor fi urmate de apariţia unor pustule (vezicule cu puroi).
Fig.1,2
Tularemia provoacă variate sindroame clinice, care afectează disproporţionat pacientul adult
sau copilul:
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 8/16
8
- sindromul ulceroglandular, prezent in proporţie de 50% in rândul adultilor bolnavi de tularemie, si
de 45% in rândul copiilor infectaţi.
- sindromul glandular, afectează mai ales copii, in procent de 25%.
- sindromul pulmonar: pneumonia, ca o complicatie a infecţiei cu Francisella tularensis, afectează ocincime dintre adulţii bolnavi de tularemie.
- sindromul orofaringian.
- sindromul oculoglandular.
- sindromul tifoidic.
- sindromul neclasificat.
1.6 Diagnostic
În regiunile endemice se poate stabili un diagnostic provizoriu pe manifestările clinice şi pe
informaţiile legate de ocupaţia şi călătoriile recente ale pacientului, mai ales atunci când este
evidenta leziunea primară. Atunci când nu apare o ulceraţie locală şi dacă pacientul a parasite locul
contaminării, afecţiunea se prezintă sub forma unei boli febrile persistente şi debilitatnte, a uneipneumonii sau a unei amigdalite, cai in care investigaţiile de laborator sunt esenţiale pentru
diagnostic.
1.7 Profilaxie
Pentru a preveni tularemia, se va evita expunerea la insectele hematofage care inţeapa
tegumentul (vectori de transmitere a infecţiei). A fost dezvoltat un vaccin impotriva tularemiei,
destul de eficient, care conţine bacili vii atenuaţi. Vaccinul are indicaţie de administrare
intradermica. Se recomandă vaccinarea tuturor persoanelor care lucrează in laboratoarele de
microbiologie, unde manipulează culturi bogate in microorganisme. De asemenea, vor fi vaccinate
persoanele din regiunile endemice, care intră în contact cu animalele purtătoare: medici veterinari,
pădurari şi vânători. Pentru a diminua riscul de infecţie, se recomandă utilizarea mănuşilor din latex
atunci cand sunt manipulate cadavrele animalelor sălbatice (jupuit, tranşat). Căpuşele ataşate la piele
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 9/16
9
vor fi îndepărtate cât mai rapid posibil, pentru a evita neplăcerile ulterioare, iar împotriva
înţepăturilor de insecte, va fi utilizată plasa pentru ţântari. Chiar dacă un individ a fost recent expus
unei surse de infecţie, sau se afla in perioada de incubaţie a bolii, tratamanetul precoce cu antibiotice
va preveni dezvoltarea simptomatologiei clinice.
1.8 Tratament
Deoarece patogenul nu creşte eficient pe mediile de cultură din laborator, este imposibilă
realizarea antibiogramei care sa stabilească sensibilitatea faţă de anumite chimioterapice.
Antibioticele beta-lactamice si unele cefalosporine nu şi-au dovedit până acum eficienţa în
tratamentul tularemiei. În cadrul unor studii de laborator, cefalosporinele de generaţia a III-a au fost
active împotriva bacilului Francisella tularensis, însă utilizarea ceftriaxonei în practică clinica, a
condus la, , esec terapeutic’’ in aproape toate cazurile de tularemie la copii. Nu se recomandă utilizarea in terapie a imipenemului, sulfanilamidelor si macrolidelor, datorită absenţei studiilor
clinice, care să le ateste eficienţa. Se pare că terapia cu fluorochinolone este o alternativă viabilă,
datorita toxicităţii reduse si posibilităţii de administrare pe cale orala a dozelor terapeurice.
Cloramfenicolul şi tetraciclina pot fi utilizate in stadiile incipiente ale infecţiei, insă a fost raportată
o rată crescută a recidivelor, dupa încetarea tratamentului cu aceste antibiotice.
Streptomicina reprezintă tratamentul de elecţie pentru combaterea tularemiei adultului.
Streptomicina se administrază intramuscular, in doza de 8 mg / kg corp, la fiecare 12 ore. În cazurilesevere de boală, doza poate fi crescută la 15 mg / kg corp (la fiecare 12 ore), doar pentru primele trei
zile de terapie. Streptomicina poate fi administrată şi la copii, în doza mult mai mare, de 35 mg /
kg/zi, o data la 12 ore, intramuscular. Dacă dupa trei zile de terapie se obţine o ameliorare a
simptomatologiei, doza poate fi redusă până la 15 mg / kg corp / zi. Tratamentul formelor severe de
tularemie durează in mod normal 10 zile. Pentru forme usoare de boala, şapte zile de terapie pot fi
suf iciente pentru obţinerea vindecării.
Gentamicina se poate administra intravenos sau intramuscular şi este eficientă pentrucombaterea infecţiei cu bacilul Francisella tularensis. Într-un studiu recent efectuat, toţi pacienţii
trataţi cu gentamicina au devenit afebrili după 72 de ore de la initierea terapiei. În urma studiilor
efectuate s-a constatat că toate tulpinile de Francisella tularensis implicate în apariţia tularemiei, au
f ost sensibile la streptomicina şi gentamicina. Tratamentul demarat precoce, va combate febra in
doua zile. Leziunile tegumentare se vor vindeca după aproximativ 14 zile. În absenţa antibioterapiei,
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 10/16
10
starea febrila se va prelungi. Foarte rar au fost semnalate recăderi ale bolii, atunci cand a fost utilizat
tratamentul cu gentamicina sau streptomicina. O treime dintre bolnavi, vor prezenta tardiv supuraţii
ale ganglionilor limfatici regionali, chiar dacă s-a instituit un tratament cu antibiotice. Focarele
supurative vor fi drenate pe cale chirurgicala. Nu se recomandă utilizarea tobramicinei in terapia
tularemiei, deoarece s-a demonstrat a fi ineficientă.
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 11/16
11
Partea a II-a
2. Evoluția bolii în Europa
Tabel 1: nr de focare în decursul anilor 2005-2011 în țările importante din acest punct de vedere.
Anul
Țara2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Austria 0 0 0 0 0 0 0
Belgia 0 0 0 0 0 0 0
Bulgaria 0 2 5 4 1 0 0
Republica Cehă 0 9 12 24 10 10 2
Finlanda 0 15 + + + + +
Macedonia 0 ? ? ? ? ? ?
Franța 0 + 0 0 70 27 +
Germania 0 1 6 10 13 24 4
Grecia 0 0 0 0 0 0 0
Ungaria 0 0 0 0 0 0 0
Italia 0 0 0 0 + +? 1
Rep. Moldova 0 0 0 0 0 0 0
Norvegia 0 0 0 + 2 9 0
Polonia 0 0 0 1 0 0 0
România 0 0 0 0 0 0 0
Elveția 0 +? 0 2 1 3 2
Spania 0 0 + 19+ 7 + 0
Suedia 0 1+ +? + 0 + ?
Legenda:
0- boala absentă; +- numarul present și necunoscut de focare;
?- boala suspectă dar neconfirmată; +?- boala confirmată dar fară semne clinice
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 12/16
12
2.1 Țări î n care sunt prezente focare de tularemie.
2005 2006
Fig. 2.1 Fig. 2.2
Se observă că în decursul anilor 2005-2006 apar cazuri de tularemia în Franţa , Germania,Bulgaria , Elveţia şi ţările scandinave. Rusia rămâne o tară suspectă .Ea fiind infectată întimpul celui de-al doilea război mondial.
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 13/16
13
2007 2008
Fig.2.3 Fig.2.4
Franța reușește să devină indemnă la această boală pe parcursul anilor 2007-2008.
2009 2010
Fig.2.5 Fig.2.6
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 14/16
14
În 2010-2011 Franța și Andora sunt singurele țări infectate de tularemia.
2011
Fig.2.7
2.2 Evoluția bolii î n decursul anilor 2005-2011 ale țărilor importante din acest punct de
vedere.
Fig.2.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Austria
Belgia
Bulgaria
Republica C
Finlanda
Macedonia
Franța
Germania
Grecia
Ungaria
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 15/16
15
După cum observăm în perioada anului 2009 Franţa a înregistrat numărul cel mai mare defocare din Europa.
Oxford journals spune că statul francez a testat 101 de pacienţi infectaţi de boală (49 femei şi52 bărbaţi) media vârstei fiind de 51 de ani. Aceştia au fost infectaţi prin ingestia de lagomorfe,muşcături de căpuşă, sau medii contaminate.
Trei pacienţi au fost infectaţi în afara Franţei: 2 femei care suferă de muşcăturile de căpuşă întimpul unei călătorii la Pennsylvania (Statele Unite ale Americii) sau Muntenegru, şi 1 bărbat, prininhalare de un aerosol infecţios în timpul unei călăƒ torii din nordul Spaniei.
Dacă observăm harta cu numărul de focare al Spaniei în 2009 se observă că este ţara care nu prezintă focare dispersate de tularemie.
Cum se explică apariţia tularemiei şi în celelalte ţări?
De exemplu în iulie 2007, o epidemie a fost raportată în regiunea autonomă spaniolă înCastilia şi Leon,boala răspândindu-se în lumea rozătoarelor infestând zona,unde un alt focar a avut
loc cu zece ani înainte.În august 2009, un turist suedez a fost muşcat de o insectă neidentificată de la Punctul de
Grey, Vancouver, BC, Canada. Nu a fost la spital până după revenirea în Suedia, unde a fostdiagnosticat cu tularemie.
2.3 Evoluţia Bolii în România
România este considerată o ţară îndemână din punctul de vedere a acestei boli . Conformsite-ului www.oie.int niciodată nu au fost semnalate animale sau oameni infectaţi de aceastăbacterie .
Concluzie:
Având în vedere că perioada de incubaţie a bacteriei este de până la o săptămână şi numărulde bacterii este foarte mic pentru a declanşa boala , Francisella Tularensis poate fi folosită ca o armă biologică, aşa cum a folosit-o Stalin împotriva armatei germane.
5/12/2018 Tularemia 1 - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/tularemia-1 16/16
16
Bibliografie
,, Zoonoze “ Stephen R. Palmer e.j. Lord soul sby , David Ian Hewitt Simpson,Editura Stiintelor Medicale .
www.oie.int
www.oxfordjurnals.co.uk
www.wikipedia.com
www.google.images.com