OBAT ANTIJAMUR1. ANTI JAMUR UNTUK INFEKSI SISTEMIK1.1 AMFOTERISIN BAsal dan kimia. Amfoterisin A dan B merupakan hasil fermentasi Streptomyces nodosus. Sembilan puluh delapan persen campuran ini terdiri dari amfoterisin B yang mempunyai aktivitas antijamur. Kristal seperti jarum atau prisma berwarna kuning jingga, tidak berbau dan tidak berasa ini merupakan antibiotik polien yang bersifat basa amfoter lemah, tidak larut dalam air, tidak stabil, tidak tahan suhu diatas 37C tetapi dapat bertahan sampai berminggu-minggu pada suhu 4C.Aktivitas anti jamur Amfoterisin B menyerang sel yang sedang tumbuh dan sel matang. Aktivitas anti jamur nyata pada pH 6,0-7,5: berkurang pada pH yang lebih rendah. Antibiotik ini bersifat fungistatik atau fungisidal tergantung pada dosis dan sensitivitas jamur yang dipengaruhi. Dengan kadar 0,3-1,0 g/mL antibiotik ini dapat menchambat aktivitas Histoplasma capsulaium, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, dan beberapa spesies Candida, Tondopsis glabrata, Rhodotorula, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides braziliensis, beberapa spesies Aspergillus, Sporotrichum schenckii, Microsporum audiouini dan spesies Trichophyton. Secara in vitro bila rifampisin atau minosiklin diberikan bersama amfoterisin B terjadi sinergisme terhadap beberapa jamur tertentu.

Mekanisme Kerja. Amfoterisin B berikatan kuat dengan ergosterol yang terdapat pada membran sel jamur. Ikatan ini akan menyebabkan membran sel bocor sehingga terjadi kehilangan beberapa bahan intrasel dan mengakibatkan kerusakan yang tetap pada sel. Bakteri, virus dan riketsia tidak dipengaruhi oleh antibiotik ini karena jasad renik ini tidak mempunyai gugus sterol pada membran selnya. Pengikatan kolesterol pada sel hewan dan manusia oleh antibiotic ini diduga merupakan salah satu penyebab efek toksiknya. Resistensi terhadap amfoterisin B ini mungkin disebabkan terjadinya perubahan reseptor sterol pada membran sel.Farmakokinetik. Amfoterisin B diserap kurang baik disaluran gastrointestinal. Oleh karenanya, amfotirisin B efektif hanya terhadap jamur didalam usus disaluran ini dan tidak dapat digunakan untuk penanganan penyakit sistemik. Injeksi intravena amfoterisin B sebesar 0,6 mg/kg/hari menghasilkan kadar dalam darah rata-rata sebesar 0,3-1 g/mL dan lebih dari 90% terikat oleh protein-protein serum. Sementara sebagian besar obat dimetabolisme, sebagian amfoterisin B diekskresikan dengan lambat melalui urin dalam beberapa hari. Waktu paruh serum berkisar 15 hari. Kerusakan hati, ginjal dan dialysis hanya mempunyai sedikit dampak terhadap konsentrasi obat, karena itu tidak diperlukan penyesuaian dosis. Obat ini disebarkan secara luas kedalam jaringan-jaringan, namun hanya 2-3% kadar darah yang mencapai cairan serebrospinal, sehingga terkadang dibutuhkan terapi intratekal untuk jenis-jenis tertentu meningitis jamur. Efek Samping. Infuse ampoterisisn B seringkali menimbulkan kulit panas, keringatan, sakit kepala, demam, menggigil, lesu, anoreksia, nyeri otot, flebitis, kejang dan penurunan fungsi ginjal. 50% pasien yang mendapat dosis awal secara IV akan mengalami demam dan menggigil. Keadaan ini hampir selalu terjadi pada penyuntikan ampfoterisin B, tapi akan berkurang pada pemberian berikutnya. Reaksi ini akan dapat ditekan dengan memberikan hidrokortison 25-50 mg dan dengan antipiretik serta antihistamin sebelumnya. Flebitis dapat dikurangi dengan menambahkan heparin 1000 unit kedalam infuse.Belum ada data yang jelas tentang efek amfoterisin B terhadap efek hepatotoksisk. Penurunan fungsi ginjal dapat terjadi pada lebih dari 80% pasien yang diobati dengan amfoterisin B. keadaan ini akan kembali normal bila terapi dihentikan tetapi pada kebanyakan pasien yang mendapat dosis penuh mengalami penurunan infiltrasi glomerulus menetap. Derajat kerusakan yang terjadi tergantung pada jumlah amfoterisin B yang diterima, bukan dari kadar kreatinin darah. Meskipun demikian, peningkatan kadar kreatininsampai 3,5 mg/mL merupakan tanda perlunya pengurangan dosis amfoterisin B. untuk mencegah timbulnya uremia. Asidosis tubuler ringan, dan hipokalemia sering dijumpai dan keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian kalium. Efek toksik terhadap ginjal dapat ditekan bila pemberian amfoterisin B diberikan bersama flusitosin. Anemia normositik normokromik hampir selalu ditemukanpada pemakaian jangka panjang.Indikasi. amfoterisin B sebagai antibiotika berspektrum lebar yang bersifat fungisidal dapat digunakan sebagai obat pilihan untuk hampir semua infeksi jamur yang mengancam kehidupan. Biasanya diberikan sebagai terapi awal untuk untuk infeksi jamur yang serius dan selanjutnya diganti dengan salah satu azole baru untuk pengobatan lama ataupencegahan kekambuhan. Obat ini digunakan untuk pengobatan infeksi jamur seperti koksidioidomikosis, parakoksidioidomikosis, aspergilosis, kromoblastomikosis dan kandidiosis. Mungkin juga efektif terhadap maduromikosis (misetoma) dan mukomikosis (fikomikosis). Amfoterisin B merupakan obat terpilih untuk blastomikosis selain hidroksistilbamidin yang cukup efektif untuk sebagian besar pasiendengan lesi kulit yang tidak progresif. Toksisitas hidroksistilbalamin diduga lebih rendah daripada amfoterisin B. histoplasmosis, kriptokokosis, sistemik juga responsive terhadap obat ini, demikian pula leismaniasis mukokutan, yang disebabkan oleh Leishmania braziliensis. Tetesan topical amfoterisin Befektif untuk korneal dan keratitis mikotik. Untuk endoftalmitis, obat jamur ini harus disuntikkan harus disuntikan secara intraorbital.Pasien yang diobati dengan amfoterisin B harus dirawat dirumah sakit, karena diperlukan pengawasan yang ketat selama pemberian obat. Urinalisis, gambaran darah dan kimia darah seperti kalium, ureum, magnesium serta kreatinin plasma perludilakukan terutama menjelang tercapainya dosis optimal. Bila perlu pemeriksaan laboratorium ini diulang 2-3 kali seminggu, dan bila terjadi insufisiensi ginjal sebaiknya pengobatan ini dihentikan sampai fungsi ginjal kembali normal.Dosis Kebanyakan pasien dengan infeksi mikosis dalam diberikan dosis 1-2 gr amfoterisin B deoksikolat selama 6-10 minggu. Orang dewasa dengan fungsi ginjal yang normal diberikan dosis 0,6-1,0 mg/kg BB. Sebelum pemberian obat, terlebih dahulu dites dengan dosis 1 mg amfoterisin B di dalam 50 ml cairan dextrose dan diberikan selama 1-2 jam (anak-anak dengan berat badan kurang dari 30 kg diberikan dosis 0,5 mg) kemudian diobservasi dan dimonitor suhu, denyut jantung dan tekanan darah setiap 30 menit oleh karena pada beberapa pasien dapat timbul reaksi hipotensi berat atau reaksi anafilaksis. Dosis obat dapat ditingkatkan > 1mg/kgBB, tetapi tidak melebihi 50 mg. Setelah 2 minggu pengobatan, konsentrasi di dalam darah akan stabil dan kadar obat di jaringan makin bertambah dan memungkinkan obat diberikan pada interval 48 atau 72 jam.Pemberian liposomal amfoterisin B biasanya dimulai dengan dosis 1,0 mg/kg BB dapat ditingkatkan menjadi 3,0-5,0 mg.kgBB atau lebih. Formula ini harus diberikan intravena dalam waktu 2 jam, jika ditoleransi baik maka waktu pemberian dapat dipersingkat menjadi 1 jam. Obat ini berikan pada individu selama 3 bulan dengan dosis kumulatif 15 g tanpa efek samping toksik yang signifikan. Dosis yang dianjurkan adalah 3 mg/kbBB/hari.Dosis yang direkomendasikan untuk pemberian amfoterisin B lipid kompleks yaitu 5 mg/kgBB dan diberikan intravena dengan rata-rata 2,5 mg/kbBB/jam. Obat ini pernah diberikan pada individu selama 11 bulan dengan dosis kumulatif 50 g tanpa efek samping toksik yang signifikan.Dosis awal amfoterisin B dispersi koloid yaitu 1,0 mg/kgBB diberikan intravena dengan rata-rata 1 mg/kgBB/jam dan jika dibutuhkan dosis dapat ditingkatkan menjadi 3,0-4,0 mg/kgBB. Obat ini pernah diberikan pada individu dengan dosis kumulatif 3 g tanpa efek samping toksik yang signifikan.Interaksi Obat. Amfoterisin B dapat menambah efek nefrotoksik obat lain seperti antibiotik aminoglikosida, siklosporin, antineoplastik tertentu sehingga kombinasi obat tersebut harus hati-hati. Kombinasi obat amfoterisin B dengan kortikosteroid dan digitalis glikosid dapat menimbulkan hipokalemi.

1.2 FLUSITOSINAsal dan Kimia. Flusitosin (5-fluorositosin; 5FC) merupakan antijamur sintetik yang berasal dari fluorinasi pirimidin, dan mempunyai persamaan struktur dengan fluorourasil dan floksuridin. Obat ini berbentuk kristal putih tidak berbau, sedikit larut dalam air tapi mudah larut dalam alkohol.Aktivitas Antijamur. Spektrum antijamur flusitosin agak sempit. Obat ini efektif untuk pengobatan kriptokokosis, kandidiasis, kromomikosis, torulopsis dan aspergilosis. Cryptococcus dan Candida dapat menjadi resisten selama pengobatan dengan flusitosin. Empat puluh sampai 50% Candida sudah resisten sejak semula pada kadar 100 g/mL flusitosin. Infeksi saluran kemih bagian bawah oleh Candida yang sensitif dapat diobati dengan flusitosin saja karena kadar obat ini dalam urin sangat tinggi. In vitro pemberian flusitosin bersama amfoterisin B akan menghasilkan efek supraaditif terhadap C. neoformans, C. tropicalis dan C. albicans yang sensitif.Mekanisme Kerja. Flusitosin masuk ke dalam sel jamur dengan bantuan sitosin deaminase dan dalam sitoplasma akan bergabung dengan RNA setelah mengalami deaminasi menjadi 5-fluorourasil dan fosforilasi. Sintesis protein sel jamur terganggu akibat penghambatan Iangsung sintesis DNA oleh metabolit fluorourasil. Keadaan ini tidak terjadi pada sel mamalia karena dalam tubuh mamalia flusitosin tidak diubah menjadi fluorourasil.Farmakokinetik. Pemberian flusitosin secara oral absorpsinya cepat dan hampir sempurna. Konsentrasi plasma puncak pada orang dewasa dengan fungsi ginjal normal sekitar 70-80 g/ml, tercapai dalam waktu 1-2 jam setelah pemberian dosis 37,5 mg/kg. Sekitar 80% pemberian dosis dieksresikan di urin tanpa mengalami perubahan; konsentrasi di urin 200-500 g/ml. Waktu paruh 3-6 jam pada orang normal. Pada pasien gagal ginjal, waktu paruh lebih lama selama 200 jam. Konsentrasi flusitosin di CSF sekitar 65%-90% secara simultan sama dengan di dalam plasma. Flusitosin juga ditemukan dalam humour aqueus.Dosis. Pada orang dewasa dengan fungsi ginjal yang normal, pemberian flusitosin diawali dengan dosis 100 mg/kg BB perhari, dibagi dalam 4 dosis dengan interval 6 jam namun jika terdapat gangguan ginjal pemberian flusitosin diawali dengan dosis 25 mg/kgBB.Efek Samping. Efek samping yang sering dijumpai yaitu mual,muntah dan diare. Trombositopenia dan leukopenia dapat terjadi jika konsentrasi obat di dalam darah meninggi, menetap (>100 mg/L) dan dapat juga dijumpai jika obat dihentikan. Peninggian kadar transaminase dapat juga dijumpai pada beberapa pasien tetapi dapat kembali normal setelah obat dihentikan.Interaksi Obat. Kerja flusitosin dapat dihambat secara kompetitif oleh sitarabin (sitosin arabinosid) sehingga pemberian flusitosin bersama sitarabin merupakan kontraindikasi, karena efek myelosupresif dan hepatotoksik flusitosin dapat bertambah jika diberikan bersama dengan imunosupresif atau sitotoksik. Pemberian zidofudin bersama flusitosin harus hati-hati oleh karena dapat menimbulkan efek myelosupresif. Kombinasi amfoterisin B dan flusitosin mempunyai efek sinergis terhadap Candida sp dan Cryptococcus neoformans namun efek nefrotoksik Amfoterisin B dapat berkurang ketika flusitosin dieksresi.

Indikasi. untuk infeksi sistemik flusitosin kurang toksik daripada amfoterisin B dan obat ini dapat diberikan per oral, tapi cepat menjadi resisten. Olehsebab itu pemakaian tunggal fluositosin hanya untuk infeksi Criptococcus neoformans, beberapa spesies CandidaI dan infeksi kromoblastomikosis. Untuk infeksi lain biasanya dikombinasikan dengan amfoterisin B misalnya untuk meningitis oleh Criptococcus 100-150 mg/kgBB/hari flusitosin dikombinasikan dengan 0,3 mg/kgBB/hari amfoterisin B. kombinasi ini merupakan obat terpilih untuk infeksi dengan kromoblastomikosis; dapat juga dikombinasikan dengan itrakonazol.

1.3 IMIDAZOL DAN TRIAZOLDiperkenalkan untuk pertama kalinya pada tahun 1944, antijamur azol berperanan penting dalam penatalaksanaan infeksi jamur. Kelompok azol dapat dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan jumlah nitrogen pada cincin azol. Kelompok imidazol (ketokonazol, mikonazol, dan klotrimazol) terdiri dari dua nitrogen dan kelompok triazol (itrakonazol, flukonazol, varikonazol, dan posakonazol) mengandung tiga nitrogen. Kedua kelompok ini memiliki spektrum dan mekanisme aksi yang sama. Triazol dimetabolisme lebih lambat dan efek samping yang sedikit dibandingkan imidazol, karena keuntungan itulah para peneliti berusaha mengembangkan golongan triazol daripada imidazol.Mekanisme kerja obat golongan azol

Mekanisme biosintesis ergosterol dan mekanisme kerja berberapa obat antijamur terhadap biosintesis ergosterolPada umumnya golongan azol bekerja menghambat biosintesis ergosterol yang merupakan sterol utama untuk mempertahankan integritas membran sel jamur. Bekerja dengan cara menginhibisi enzim sitokrom P 450, C-14--demethylase yang bertanggung jawab merubah lanosterol menjadi ergosterol, hal ini mengakibatkan dinding sel jamur menjadi permeabel dan terjadi penghancuran jamur.1.3.1 KetokonazolKetokonazol diperkenalkan tahun 1970 merupakan antijamur golongan imidazol pertama yang diberikan secara oral. Ketokonazol tidak lagi digunakan sebagai lini pertama untuk pengobatan infeksi dermatofitosis atau kandidiasis.

Struktur kimia ketokonazolAktivitas spectrum. Ketokonazol mempunyai spektrum yang luas dan efektif terhadap Blastomyces dermatitidis, Candida species, Coccidiodes immitis, Histoplasma capsulatum, Malasezzia furfur, Paracoccidiodes brasiliensis. Ketokonazol juga efektif terhadap dermatofit tetapi tidak efektif terhadap Aspergillus spesies dan Zygomycetes.Farmakokinetik. Absorpsi peroral tiap individu bervariasi.Setelah pemberian peroral dosis 200,400, dan 800 mg, konsentrasi puncak plasma sekitar 4, 8, 20 g/ml. Waktu paruh tergantung dari peningkatan dosis sekitar 7-8 jam pada dosis 800 mg. Konsentrasi zat aktif dalam urin sangat rendah. Di dalam darah, 84% ketokonazol terikat dalam plasma protein; 15% terikat pada eritrosit; dan 1% dalam bentuk bebas. Ketokonazol mencapai keratinosit secara efisien, dan konsentrasi pada cairan di vagina sama dengan di plasma. Konsentrasi dalam cairan serebrospinal (CSF) pada pasien meningitis jamur kurang dari 1% dari total konsentrasi obat di plasma.Pemberian bersama dengan obat yang menginduksi enzim mikrosomal hepatik seperti rifampisin, dan isoniazid, dapat menurunkan 50% absorpsi ketokonazol. Konsentrasi ketokonazol dapat meningkat dalam plasma apabila diberikan bersama dengan siklosporin, midazolam, triazolam, indinavir, dan fen itoin karena obat tersebut dimetabolisme oleh enzim sitokrom p 450 CYP3A4.8 Makanan dapat menurunkan konsentrasi ketokonazol dalam serum, maka preparat ini lebih baik diberikan dalam kondisi perut kosong.Dosis. Dosis ketokonazol yang diberikan pada dewasa 400 mg/hari sedangkan dosis untuk anak-anak 3,3-6,6 mg/kgBB dosis tunggal. Lama pengobatan untuk tinea korporis dan tinea kruris selama 2-4 minggu, 5 hari untuk kandida vulvovaginitis, 2 minggu untuk kandida esofagitis, tinea versikolor selama 5-10 hari, 6-12 bulan untuk mikosis dalam.Efek SampingAnoreksia, mual dan muntah merupakan efek samping yang sering dijumpai terjadi pada 20% pasien yang mendapat dosis 400 mg/hari. Pemberian pada saat menjelang tidur atau dalam dosis terbagi dapat mengatasi keadaan ini. Alergi dapat terjadi pada 4% pasien, dan gatal tanpa rash terjadi sekitar 2% pada pasien yang diterapi ketokonazol.Ketokonazol dapat menginhibisi biosintesis steroid, seperti halnya pada jamur. Peninggian transaminase sementara dapat terjadi pada 5-10% pasien. Untuk pengobatan jangka waktu yang lama, dianjurkan dilakukan pemeriksaan fungsi hati. Hepatitis drug induced dapat terjadi pada beberapa hari pemberian terapi atau dapat terjadi berbulan-bulan setelah pemberian terapi ketokonazol. Ketokonazol dosis tinggi (>800 mg/hari) dapat menghambat human adrenal synthetase dan testicular steroid yang dapat menimbulkan alopesia, ginekomastia dan impoten.Interaksi ObatKonsentrasi serum ketokonazol dapat menurun pada pasien yang mengkonsumsi obat yang menurunkan sekresi asam lambung antasida, antikolinergik dan H2 antagonis sehingga sebaiknya obat ini diberikan setelah 2 jam pemberian ketokonazol. Ketokonazol dapat memperpanjang waktu paruh terfenadin, astemizol dan cisaprid sehingga tidak diberikan bersamaan dan juga dapat menimbulkan efek samping kardiovaskuler seperti pemanjangan Q-T interval dan torsade de pointes.Ketokonazol juga dapat memperpanjang waktu paruh dari midazolam dan triazolam dan dapat meningkatkan kadar siklosporin dan konsentrasi serum dari warfarin. Pemberian ketokonazol dan rifampisin secara bersamaaam dapat menurunkan efektifitas kedua obat.1.3.2 Itrakonazol Itrakonazol diperkenalkan pada tahun 1992 merupakan sintesis derivat triazol. Digunakan sebagai lini pertama untuk infeksi yang disebabkan Candida dan spesies nondermatofita lainnya.

Struktur ItrakonazolAktivitas spectrumItrakonazol mempunyai aktifitas spektrum yang luas terhadap Aspergillosis sp., Blastomyces dermatidis, Candida sp., Cossidiodes immitis, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Malassezia furfur, Paracoccidiodes brasiliensis, Scedosporium apiospermum dan Sporothrix schenckii. Itrakonazol juga efektif terhadap dematiaceous mould dan dermatofita tetapi tidak efektif terhadap Zygomycetes.FarmakokinetikKonsentrasi itrakonazol di dalam serum dipengaruhi oleh makanan dan asam lambung. Absorpsi itrakonazol tidak begitu sempurna pada saluran gastrointestinal (55%) tetapi absorpsi tersebut dapat ditingkatkan jika itrakonazol dikonsumsi bersama makanan. Pemberian oral dengan dosis tunggal 100 mg, konsentrasi puncak plasma akan mencapai 0,1-0,2 mg/L dalam waktu 2-4 jam.Itrakonazol didistribusikan ke kulit melalui difusi pasif dari plasma menuju keratinosit dimana obat melekat di keratin. Itrakonazol dapat ditemukan dalam keringat sampai 24 jam setelah pemberian dosis awal. Eksresi terbanyak itrakonazol melalui sebum. Sejumlah kecil itrakonazol didistribusikan kembali dari kulit dan ke plasma, selanjutnya itrakonazol dieliminasi melalui stratum korneum. Kurang dari 0,03% dari dosis itrakonazol akan dieksresi di urin tanpa mengalami perubahan tetapi lebih dari 18% akan dibuang melalui feces tanpa mengalami perubahan. Itrakonazol dimetabolisme di hati oleh sistem enzim hepatik sitokrom P-450. Kebanyakan metabolit yang tidak aktif akan dieksresi oleh empedu dan urin. Metabolit utamanya yaitu hidroksitrakonazol yang merupakan suatu bioaktif. Itrakonazol masih ditemukan pada stratum korneum selama 3-4 minggu setelah penghentian terapi. Pada model in vivo, efek terapi itrakonazol pada stratum korneum masih ada untuk 2-3 minggu setelah terapi dihentikan.DosisItrakonazol dosis kontinyu sama efektif dengan dosis pulse. Pada onikomikosis kuku tangan, pulse terapi diberikan selama 2 bulan, sedangkan onikomikosis kuku kaki selama 3 bulan. Itrakonazol merupakan obat kategori C, sehingga tidak direkomendasikan untuk wanita hamil dan menyusui, karena dieksresikan di air susu. Itrakonazol tersedia juga dalam bentuk kapsul 100 mg. Bentuk kapsul diberikan dalam kondisi lambung penuh untuk absorpsi maksimal, karena cyclodextrin yang terdapat dalam bentuk ini sering menimbulkan keluhan gastrointestinal.

Rejimen dosis itrakonazolDewasaAnak-anak

OnikomikosisKuku tangan : 200 mg 2xsehari 1 minggu/bulan , 2 dosis pulseKuku kaki : 200 mg/harix12 mingguAtau200 mg 2xsehari x 1minggu/bulan, 3 dosis pulseKuku tangan : 5 mg/kg/hari x 1 minggu/bulan, 2 dosis pulseaKuku kaki : 5 mg/kg/hari x 1 minggu/bulan, 3 dosis pulse

Tinea kapitis250 mg/hari x 2-8 mingguInfeksi Trichophyton : 5 mg/kg/hari x 2-4 mingguInfeksi Mikrosporum : 5 mg/kg/hari x 4-8 minggu

Tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis200 mg 2xseharix1 mingguDosis berdasarkan berat x 1-4 minggu

Pitiriasis versikolor200 mg/hari x 5-7 hari, untuk pencegahan rekuren dengan 200 mg 2xsehari dosis tunggal/bulanTidak ada penelitian

Dosis pediatrik berdasarkan berat badan : 100 mg/hari (15-30 mg), 100 mg/hari dapat diganti dengan 200 mg/hari (30-40 kg), 200mg/hari (> 50 kg)Efek sampingEfek samping yang sering dijumpai adalah masalah gastrointestinal seperti mual, nyeri abdomen dan konstipasi. Efek samping lain seperti sakit kepala, pruritus, dan ruam alergi.Penelitian efek samping itrakonazol oleh Sharkey dkk., tahun 1991 terhadap 189 pasien yang mendapat dosis 50-400 mg per hari, melaporkan bahwa mual dan muntah (10%), hipertrigliseridemia (9%) hipokalemia (6%), peningkatan serum aminotransferase (5%), rash (2%) dan efek samping lain (39%). Ditemukannya hipokalemia pada pasien yang menerima dosis itrakonazol 600 mg perhari yang dikombinasi dengan pemberian jangka panjang Amfoterisin B. Efek samping lain meliputi insufisiensi adrenal, edema tungkai bawah, hipertensi, dan pada satu pasien mengalami rhabdomyolisis. Dosis di atas 400 mg perhari tidak direkomendasikan untuk pemberian jangka panjang.Interaksi obatAbsorpsi itrakonazol akan berkurang jika diberikan bersama dengan obat yang dapat menurunkan sekresi asam lambung seperti antasida, H2 antagonis, omeprazol dan lansoprazol.Itrakonazol merupakan suatu inhibitor dari sistem hepatik sitokrom P 450-3A4 sehingga pemberian bersama obat lain yang metabolismenya melalui sistem tersebut dapat meningkatkan konsentrasi azol. Itrakonazol dapat memperpanjang dari waktu paruh paruh obat terfenadin, astemizol, midazolam, triazolam, lovastatin, simvastatin, cisaprid, pimozid, quinidin. Itrakonazol juga dapat meningkatkan konsentrasi serum digoksin, siklosporin takrolimus, dan warfarin.1.3.3 Flukonazol Flukonazol merupakan suatu hidrofilik dari sintetik triazol, terdapat dalam bentuk oral dan parenteral. Ditemukan pada tahun 1982 dan diperkenalkan pertama kali di Eropa lalu di Amerika Serikat. Bersifat fungistatik dan efektif melawan yeast (kecuali Candida krusei).Mekanisme kerjaFlukonazol mempunyai mekanisme kerja yang sama dengan triazol lain yaitu merupakan suatu inhibitor poten terhadap biosintesis ergosterol, bekerja dengan menghambat sistem enzim sitokrom P-450 14--demethylase dan bersifat fungistatik.

Struktur FlukonazolAktifitas spektrum Menurut FDA flukonazol efektif untuk mengatasi kandidiasis oral atau esophageal, criptococcal meningitis dan pada penelitian lain dinyatakan efektif pada sporotrikosis (limfokutaneus dan visceral).FarmakokinetikAbsorpsi paling baik (>90%) setelah makan dan keadaan perut terisi dan tidak tergantung dari keasaman lambung. Flukonazol memiliki waktu paruh 25-30 jam, dan mencapai kadar tetap setelah pemberian sekali sehari selama 7 hari. Flukonazol berikatan lemah pada protein plasma dan sekitar 90% obat bersirkulasi bebas di dalam plasma. Sekitar 80% obat dieksresikan melalui urin, 2 % feses, dan 11 % dalam bentuk metabolit di urin.Kadar flukonazol di dalam CSF, saliva, jaringan vagina, sputum, kulit dilaporkan sebanding dengan konsentrasi dalam plasma. Gangguan farmakokinetik flukonazol berupa penurunan plasma klirens ditemukan pada pasien dengan sirosis dan gagal ginjal. Pada bayi di bawah 3 bulan , flukonazol klirens lebih cepat dibandingkan pada orang dewasa.Dosis Flukonazol digunakan sebagai lini pertama terapi kandidiasis mukotan.5 Pada pediatrik digunakan untuk terapi tinea kapitis yang disebabkan Tinea tonsurans dengan dosis 6 mg/kg/hr selama 20 hari, dan 5 mg/kg/hr selama 30 hari. Tetapi diberikan lebih lama pada infeksi Mycoplasma canis.Flukonazol tersedia sediaan tablet 50 mg, 100 mg, 150 mg, dan 200mg; sediaan oral solusio 10 mg/ml dan 40 mg/ml dan dalam bentuk sediaan intravena. Direkomendasikan pada anak-anak 40 kg dan 100 mg setiap 12 jam untuk berat badan < 40 kg. Untuk aspergilosis invasif dan penyakit jamur, lainnya yang disebabkan Scedosporium asiospermum dan Fussarium spp, direkomendasikan loading dose 6 mg/kg IV setiap 12 jam untuk 24 jam pertama, diikuti dengan dosis pemeliharaan 4 mg/kgBB setiap 12 jam dengan pemberian intravena atau 200 mg setiap 12 jam per oral.Efek samping Vorikonazol dapat ditoleransi baik oleh manusia. Efek toksik vorikonazol yang sering ditemukan adalah gangguan penglihatan transien (30%). Meski dapat ditoleransi dengan baik, pada 10-15% kasus ditemukan adanya abnormalitas fungsi hepar sehingga dalam pemberian vorikonazol perlu dilakukan monitor fungsi hepar. Vorikonazol bersifat teratogenik pada hewan dan kontraindikasi pada wanita hamil.Interaksi obatAbsorpsi varikonazol tidak mengalami penurunan jika diberikan bersama dengan obat lain seperti simetidin, ranitidin yang berfungsi mengurangi sekresi asam lambung.Varikonazol kurang poten sebagai inhibitor sistem enzim human hepatik sitokrom P -450- 3A4 dibandingkan itrakonazol ataupun ketokonazol, namun varikonazol dapat meningkatkan konsentrasi serum terfenadin, astemizol, cisaprid, pimozid, warfarin, tolbutamid, glipizid dan quinidin. Varikonazol dapat menurunkan konsentrasi serum siklosporin dan takrolimus.

1.3.5 Posakonazol Posakonazol merupakan kelompok triazol generasi dua, memiliki struktur kimia serupa dengan itrakonazol namun mengganti cincin klorin dan cincin furan dengan cincin dioksolan. Posakonazol menghambat jamur dengan inhibisi enzim lanosterol 14-demethylase. Deplesi ergosterol menyebabkan akumulasi prekursor metilasi sterol menyebabkan inhibisi pertumbuhan dinding sel jamur, kematian sel jamur.

Struktur kimia posakonazolAktivitas spektrumPosakonazol memiliki kemampuan antijamur terluas saat ini. Tidak ditemukan resistensi silang posakonazol dengan flukonazol. Posakonazol merupakan satu-satunya golongan azol yang dapat menghambat jamur golongan Zygomycetes. Posakonazol juga dapat digunakan dalam pengobatan aspergilosis dan fusariosis.Dosis Posakonazol hanya tersedia dalam bentuk suspensi oral, dapat diberikan dengan rentang dosis 50-800 mg. Pemberian awal posakonazol dibagi menjadi empat dosis guna mencapai level plasma adekuat. Pemberian posakonazol dapat juga diberikan dua kali sehari pada keadaan tidak membahayakan jiwa. Absorbsi posakonazol lebih baik bila diberikan bersama dengan makanan atau suplemen nutrisi.

2.1 KELOMPOK ANTIJAMUR EKINOKANDIN2.1.1 KaspofunginKaspofungin merupakan derivat semi sintetik dari pneumo-candin B0 yang merupakan fermentasi lipopeptida jamur Glarea lozoyensis. Kaspofungin efektif melawan jamur yang resisten terhadap flukonazol. Memiliki efektifitas sangat baik dan lebih aman diberikan pada infeksi Candida.Pada awal 2001, kaspofungin mendapat persetujuan FDA untuk terapi esofagitis dan orofaringeal kandida.3 Penelitian Mora-Duarte et al. menunjukkan bahwa kaspofungin memiliki efektifitas serupa dengan AMB konvensional untuk penatalaksanaan kandidiasis mukosa dan sistemik namun kaspofungin dapat ditoleransi dengan lebih baik oleh tubuh.3,6,10,15 kaspofungin juga telah disetujui penggunaannya dalam aspergilosis invasif yang gagal diterapi dengan terapi AMB atau vorikonazol. Monitoring ketat penggunaan caspofungin diperlukan dalam terapi fungemia akibat C. parapsilosis untuk menghindari terjadi fungemia resisten.Mekanisme kerjaKaspofungin menghambat sintesis -(1,3)-D-glukan yang merupakan komponen dinding sel jamur.

Struktur Kaspofungin

Aktifitas spectrumKaspofungin mempunyai aktifitas spektrum yang terbatas. Kaspofungin efektif terhadap Aspergillus fumigates, Aspergillus flavus dan Aspergillus terreus. Kaspofungin mempunyai aktifitas yang berubah-ubah terhadap Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum dan dermatiaceous molds. Kaspofungin juga efektif terhadap sebagian besar Candida sp., dengan efek fungisidal yang tinggi, tetapi dengan Candida parpsilosis dan Candida krusei kurang efektif, dan resisten terhadap Cryptococcus neoformans.FarmakokinetikPemberian kaspofungin secara parenteral setelah 1 jam dengan dosis 70 mg akan dicapai konsentrasi serum sebanyak 20 mg/L. Kurang dari 10% dosis obat akan menetap di dalam darah setelah pemberian 36-48 jam dan lebih dari 96% akan berikatan dengan protein. Sebagian besar obat akan didistribusikan ke dalam jaringan ( 92% dari dosis) dengan konsentrasi yang tertinggi dijumpai pada hepar. Sekitar 1% dari dosis akan dieksresi tanpa ada perubahan melalui urin. Kaspofungin dimetabolisme di hepar dan metabolit yang tidak aktif akan dibuang melalui empedu (35%) dan urin (40%).DosisPada pasien aspergilosis, dosis yang dianjurkan 70 mg pada hari pertama dan 50 mg/hari untuk hari selanjutnya. Setiap dosis harus diberikan intravena melalui infus dalam periode 1 jam. Pasien dengan kerusakan hepar sedang, direkomendasikan dosis kaspofungin diturunkan menjadi 35 mg.Efek sampingEfek samping yang sering dijumpai yaitu demam, adanya ruam kulit, mual, muntah.

Interaksi obatPemberian kaspofungin bersama siklosporin dapat meningkatkan transaminase 2-3 kali lipat dari batas normal.2.1.2 MikafunginPada tahun 2005, mikafungin disetujui FDA untuk terapi esofagitis kandida pada pasien HIV.DosisPettengell et al. melaporkan pemberian mikafungin 50-100 mg/hari menyebabkan respon total atau parsial pada 35 dari 36 pasien kandidiasis esophagus (97,2%) dan insiden efek simpang hanya 2,8% (1 dari 36 pasien). Mikafungin juga bermanfaat untuk terapi aspergilosis invasif.Penelitian juga telah dilakukan untuk membandingkan efektifitas mikafungin dengan flukonazol sebagai antijamur profilaksis pada 882 pasien yang menjalani transplantasi stem sel hemopoietik. Mikafungin diberikan 50 mg/hari atau flukonazol 400 mg/hari secara acak selama enam minggu. Hasil penelitian menunjukkan respon mikafungin sebagai antijamur profilaksis lebih baik dibanding flukonazol (80% dibanding 73.5%; p = 0.025). Hasil ini konsisten terhadap semua subgroup termasuk anak dan orang tua, pasien dengan netropenia persisten dan resipien transplantasi alogenik dan autolog.2.1.3 AnindulafunginAnindulafungin merupakan kelompok ekinokandin yang telah disetujui FDA tahun 2006 untuk penatalaksanaan kandidiasis esophagus, peritonitis dan abses intraabdomen disebabkan kandida.DosisSuatu penelitian terhadap 123 pasien kandidiasis invasif diacak untuk menerima sediaan 50, 75, atau 100 mg anindulafungin sekali sehari. Kriteria efikasi primer yang dinilai adalah tingkat respon klinis dan mikrobiologik pada populasi saat pengamatan lanjut dan dua minggu setelah selesai terapi. Saat pengamatan lanjut, nilai keberhasilan terapi adalah 72%, 85%, dan 83% pada kelompok 50, 75, dan 100 mg. Pada saat akhir terapi, nilai keberhasilan adalah 84%, 90%, dan 89%.Anindulafungin juga memiliki kemampuan menghambat aspergilus dan kandida yang resisten terhadap kelompok azol dan AMB. Anindulafungin tidak dimetabolisme di hati dan tidak dieliminasi melalui urin. Obat ini tidak memiliki interaksi dengan enzim sitokrom P450. Karena itu, penggunaan anindulafungin tidak memerlukan penyesuaian dosis pada pasien insufisien renal atau hepar, juga pada pasien yang menggunakan obat lain.

2.2 KELOMPOK ANTIJAMUR ALILAMIN 2.2.1 Terbinafin Terbinafin merupakan antijamur sintetik golongan alilamin yang dapat diberikan secara oral. Obat ini terutama bersifat fungisidal dan sangat aktif melawan dermatofit, tetapi kurang terhadap mold, dimorphic fungi dan yeast. Pertama kali ditemukan pada tahun 1983, digunakan di Eropa sejak tahun 1991 dan di Amerika Serikat pada tahun 1996.

Struktur kimia terbinafinMekanisme kerjaTerbinafin menghambat kerja enzim squalene epoxidase (enzim yang berfungsi sebagai katalis untuk merubah squalene-2,3 epoxide) pada membran sel jamur sehingga menghambat sintesis ergosterol (merupakan komponen sterol yang utama pada membran plasma sel jamur). Terbinafin menyebabkan Hal ini mengakibatkan berkurangnya ergosterol yang berfungsi untuk mempertahankan pertumbuhan membran sel jamur sehingga pertumbuhan akan berhenti (efek fungistatik) dan dengan adanya penumpukan squalene yang banyak di dalam sel jamur dalam bentuk endapan lemak sehingga menimbulkan kerusakan pada membran sel jamur (efek fungisidal).Aktifitas spectrumTerbinafin merupakan anti jamur yang berspektrum luas. Efektif terhadap dermatofit yang bersifat fungisidal dan fungistatik untuk Candida albican, s tetapi bersifat fungisidal terhadap Candida parapsilosis. Terbinafin juga efektif terhadap Aspergillosis sp., Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Sporothrix schenxkii dan beberapa dermatiaceous moulds.FarmakokinetikTerbinafin diabsorpsi di traktus gastrointestinal, mencapai konsentrasi puncak di serum berkisar 0,8-1,5 mg/L setelah pemberian 2 jam dengan 250 mg dosis tunggal. Pemberian bersama makanan tidak mempengaruhi absorpsi obat.Terbinafin bersifat lipofilik dan keratofilik, terdistribusi secara luas pada dermis, epidermis, jaringan lemak dan kuku. Konsentrasi plasma terbinafin terbagi dalam tiga fase dimana waktu paruh terbinafin yang terdistribusi di dalam plasma yaitu 1,1 jam; eliminasi waktu paruh 16 sampai 100 jam setelah pemberian 250 mg dosis tunggal; setelah 4 minggu pengobatan dengan dosis 250 mg/hari waktu paruh rata-rata 22 hari. Di dalam dermis-epidermis, rambut, dan kuku eliminasi waktu paruh rata-rata 24-28 hari.Terbinafin dapat mencapai stratum korneum, pertama kali melalui sebum kemudian bergabung dengan basal keratinosit dan selanjutnya berdifusi ke dermis-epidermis, tetapi terbinafin tidak terdeteksi di dalam kelenjar keringat ekrin. Terbinafin yang diberikan secara oral akan menetap di dalam kulit dengam konsentrasi di atas MIC untuk dermatofit selama 2-3 minggu setelah pengobatan dihentikan. Terbinafin dapat terdeteksi pada bagian distal nail plate dalam waktu 1 minggu setelah pengobatan dan kadar obat yang efektif dicapai setelah 4 minggu pengobatan. Terbinafin tetap akan dijumpai di dalam kuku untuk jangka waktu yang lama setelah pengobatan dihentikan. Terbinafin dimetabolisme di hepar dan metabolit tidak aktif akan dieksresi melalui urin sebanyak 70% dan melalui feces sebanyak 20%.DosisPada onikomikosis kuku tangan dan kaki dewasa yang disebabkan dermatofita, pemberian terbinafin kontinyu lebih efektif daripada itrakonazol dosis pulse.Oral terbinafin efektif untuk pengobatan dermatofitosis pada kulit dan kuku. Dosis terbinafin oral untuk dewasa yaitu 250 mg/hari, tetapi pada pasien dengan gangguan hepar atau fungsi ginjal (kreatinin klirens < 50 ml/menit atau konsentrasi serum kreatinin > 300 mol/ml) dosis harus diberikan setengah dari dosis tersebut. Pengobatan tinea pedis selama 2 minggu, tinea korporis dan kruris selama 1-2 minggu, sedangkan infeksi pada kuku tangan selama 3 bulan dan kuku kaki selama 6 bulan atau lebih.Terbinafin dosis rejimenDewasaAnak-anak

OnikomikosisKuku tangan : 250 mg/hr x 6 mingguKuku kaki : 250 mg/hr x 12 minggu3-6 mg/khg/hr x 6-12 minggua

Tinea kapitis250 mg/hr x 2-8 mingguInfeksi Trichophyton : 3-6 mg/kg/hr x 2-4 mingguaInfeksi Microsporum : 3-6 mg/kg/hr x 6-8 minggua

Tinea korporis, tinea kruris250 mg/hr x 1-2 minggu3-6 mg/kg/hr x 1-2 minggu

Tinea pedis (mokasin)250 mg/hr x 2 minggub

Dermatitis seboroik250 mg/hr x 4-6 minggub

a Dosis anak berdasarkan berat badan : 62,5 mg/hr (10-20 kg), 125 mg/hr (20-40 kg), 250 mg/hr (>40 kg). Catatan : tingkat kesembuhan tinggi dicapai dengan dosis 4,5 mg/hr atau lebih.b Tidak ada penelitian. Efek sampingEfek samping pada gastrointestinal seperti diare, dispepsia, dan nyeri abdomen. Terbinafin tidak direkomendasikan untuk pasien dengan penyakit hepar kronik atau aktif.Interaksi obatKonsentrasi terbinafin akan menurun jika diberikan bersama rifampisin. Namun kadar dalam darah dapat meningkat apabila diberikan bersama simetidin yang merupakan suatu inhibitor sitokrim P-450.

3. ANTI JAMUR UNTUK DERMATOFIT DAN MUKOKUTAN3.1 GRISEOFULVINGriseofulvin merupakan antibiotik antijamur yang berasal dari spesies Penicillium mold. Pertama kali diteliti digunakan sebagai antijamur pada tumbuhan dan kemudian diperkenalkan untuk pengobatan infeksi dermatofita pada hewan. Griseofulvin digunakan sejak tahun 1958 untuk pengobatan infeksi dermatofita pada manusia. Griseofulvin merupakan obat anti jamur yang pertama diberikan secara oral untuk pengobatan dermatofitosis.

Mekanisme kerjaGriseofulvin merupakan obat antijamur yang bersifat fungistatik, berikatan dengan protein mikrotubular dan menghambat mitosis sel jamur sehingga tetap dalam fase metafase.Aktifitas spectrumGriseofulvin mempunyai aktifitas spektrum yang terbatas hanya untuk spesies Epidermophyton flocossum, Microsporum sp., dan Trichophyton sp., yang merupakan penyebab infeksi jamur pada kulit, rambut kuku. Griseofulvin tidak efektif terhadap kandidiasis kutaneus dan pitiriasis versikolor.FarmakokinetikPemberian griseofulvin secara oral dengan dosis 0,5-1 gr akan menghasilkan konsentrasi puncak di plasma sebanyak 1 mikrogram/ml dalam waktu 4 jam. Griseofulvin mempunyai waktu paruh di dalam plasma lebih kurang 1 hari dan sekitar 50% dari dosis oral dapat dideteksi di dalam urin dalam waktu 5 hari dan kebanyakan dalam bentuk metabolit.Griseofulvin sangat sedikit diabsorpsi dalam keadaan perut kosong. Mengkonsumsi griseofulvin bersama dengan makanan berkadar lemak tinggi dapat meningkatkan absorpsi mengakibatkan kadar griseofulvin dalam serum akan lebih tinggi. Ketika diabsorpsi, griseofulvin pertama kali akan berikatan dengan serum albumin dan distribusi di jaringan ditentukan dengan konsentrasi bebas. Selanjutnya menyebar melalui cairan transepidermal dan keringat serta akan dideposit di sel prekursor keratin kulit (stratum korneum), selanjutnya terjadi ikatan yang kuat dan menetap. Lapisan keratin yang terinfeksi akan digantikan dengan lapisan keratin baru yang lebih resisten terhadap serangan jamur. Pemberian griseofulvin secara oral akan mencapai stratum korneum setelah 4-8 jam.Griseofulvin dimetabolisme di hepar menjadi 6-dismethil griseofulvin dan akan dieksresikan melalui urin. Eliminasi waktu paruh 9-21 jam dan kurang dari 1% dari dosis akan dijumpai pada urin tanpa perubahan bentuk.

DosisGriseofulvin terdiri atas 2 bentuk yaitu microsize (mikrochryristallin) dan ultramicrosize (ultramicrochrystallin). Bentuk ultramicrosize penyerapannya pada saluran pencernaan 1,5 kali dibandingkan dengan bentuk microsizePada saat ini, griseofulvin lebih sering digunakan untuk pengobatan tinea kapitis. Tinea kapitis lebih sering dijumpai pada anak-anak disebabkan oleh Trychopyton tonsurans. Dosis pada anak-anak 20-25 mg/kg/hari (mikrosize), atau 15-20 mg/kg/hari (ultrasize) selama 6-8 minggu.Dosis griseofulvin (pemberian secara oral) yaitu dewasa 500-1000 mg/ hari (microsize) dosis tunggal atau terbagi dan 330-375 mg/hari (ultramicrosize) dosis tunggal atau terbagi. 10 Lama pengobatan untuk tinea korporis dan kruris selama 2-4 minggu, untuk tinea kapitis paling sedikit selama 4-6 minggu, untuk tinea pedis selama 4-8 minggu dan untuk tinea unguium selama 3-6 bulan.Efek sampingEfek samping griseofulvin biasanya ringan berupa sakit kepala, mual, muntah, dan nyeri abdomen. Timbulnya reaksi urtikaria dan erupsi kulit dapat terjadi pada sebagian pasien.Interaksi obatAbsorpsi griseofulvin menurun jika diberikan bersama dengan fenobarbital, namun efek ini dapat diatasi dengan cara mengkonsumsi griseofilvin bersama makanan. Griseofulvin juga dapat menurunkan efektifitas warfarin. Kegagalan kontrasepsi juga ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi griseofulvin bersasma dengan penggunaan kontrasepsi oral.

4. OBAT ANTIJAMUR TOPIKAL4.1 IMIDAZOL DAN TRIAZOLAnti jamur golongan imidazol mempunyai spectrum yang luas. Karena sifat dan penggunaannya praktis tidak berbeda. Ketokonazol yang juga termasuk golongan imidazol telah dibahas pada pembicaraan mengenai antijamur untuk infeksi sistemik, juga itrakonazol (golongan triazol). Resistensi terhadap imidazol dan triazol sangat jarang terjadi dari jamurpenyebab dermatofitosis, tetapi dari jamur kandida paling sering terjadiMekanisme kerjaRelatif berspektrum luas, bersifat fungistatik dan bekerja dengan cara menghambat pembentukan 14 -sterol demethylase, suatu enzim sitokrom P450 (CYP). Hal ini mengganggu biosintesis ergosterol membran sitoplasma jamur dan menyebabkan akumulasi 14 - metilsterol. Metilsterol merusak rantai fosfolipid sehingga mengganggu fungsi enzim pada membran jamur seperti ATP ase dan enzim pada sistem transpor elektron. Mekanisme ini yang mengakibatkan efek pertumbuhan jamur terhambat.4.1.1 Mikonazol

Mikonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor, serta kandidiasis oral, kutaneus dan genital. Mikonazol cepat berpenetrasi pada stratum korneum dan bertahan lebih dari 4 hari setelah pengolesan. Kurang dari 1% diabsorpsi dalam darah. Absorpsi kurang dari 1,3% di vagina. Pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 200 selama 7 hari atau 100 mg selama 14 hari yang dimasukkan ke dalam vagina. Pengobatan kandidiasis oral, diberikan oral gel (25 mg) 4 kali sehari. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan mikonazol krim 2%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari.Efek samping pemakaian topikal vagina adalah rasa terbakar, gatal atau iritasi 7% kadang-kadang terjadi kram di daerah pelvis (0,2%), sakit kepala, urtika, atau skin rash. Iritasi, rasa terbakar dan maserasi jarang terjadi pada pemakaian kutaneus. Mikonazol aman digunakan pada wanita hamil, meskipun beberapa ahli menghindari pemakaian pada kehamilan trimester pertama.4.1.2 Klotrimazol

Klotrimazol dapat digunakan untuk pengobatan dermatifitosis, kandidiasis oral, kutaneus dan genital. Untuk pengobatan oral kandidiasis, diberikan oral troches (10 mg) 5 kali sehari selama 2 minggu atau lebih. Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 500 mg pada hari ke-1, 200 mg hari ke-2, atau 100 mg hari ke-6 yang dimasukkan ke dalam vagina. Untuk pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan krim klotrimazol 1% dosis dan lamanya pengobatan tergantung kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari.

4.1.3 Ekonazol

Ekonazol dapat digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis oral, kutaneus dan genital. Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis 150 mg yang dimasukkan ke dalam vagina selama 3 hari berurut-turut. Untuk pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan ekonazol krim 1 %, dosis dan lamanya tergantung dari kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari. Ekonazol penetrasi dengan cepat di stratum korneum. Kurang dari 1% diabsorpsi ke dalam darah. Sekitar 3% pasien mengalami eritema lokal, sensasi terbakar, tersengat, atau gatal.4.1.4 Ketokonazol Ketokonazol mempunyai ikatan yang kuat dengan keratin dan mencapai keratin dalam waktu 2 jam melalui kelenjar keringat ekrin. Penghantaran akan menjadi lebih lambat ketika mencapai lapisan basal epidermis dalam waktu 3-4 minggu. Konsentrasi ketokonazol masih tetap dijumpai, minimal 10 hari setelah obat dihentikan.Ketokonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis, pitiriasis versikolor, kutaneus kandidiasis dan dapat juga untuk pengobatan dermatitis seboroik. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan krim ketokonazol 1%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari kondisi pasien, biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan sekali sehari sedangkan pengobatan dermatitis seboroik dioleskan 2 kali sehari. Pengobatan pitiriasis versikolor menggunakan ketokonazol 2% dalam bentuk shampoo sebanyak 2 kali seminggu selama 8 minggu.4.1.5 Sulkonazol Sulkonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis kutaneus. Pengobatan infeksi jamur pada kulit digunakan sulkonazol krim 1%. Dosis dan lamanya pengobatan tergantung dari kondisi pasien, biasanya untuk pengobatan tinea korporis , tinea kruris ataupun pitiriasis versikolor dioleskan 1 atau 2 kali sehari selama 3 minggu dan untuk tinea pedis dioleskan 2 kali sehari selama 4 minggu.4.1.6 TerkonazolTerkonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan kandidiasis kutaneus dan genital. Pengobatan kandidiasis vaginalis yang disebabkan Candida albicans, digunakan terkonazol krim vagina 0,4% (20 gr terkonazol) yang dimasukkan ke dalam vagina menggunakan aplikator sebelum waktu tidur, 1 kali sehari selama 3 hari berturut-turut dan vaginal supositoria dengan dosis 80 mg terkonazol, dimasukkan ke dalam vagina, 1 kali sehari sebelum waktu tidur selama 3 hari berturut-turut.4.1.7 Tiokonazol Tiokonazol digunakan untuk pengobatan dermatofitosis serta kandidiasis kutaneus dan genital. Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan dosis tunggal sebanyak 300 mg dimasukkan ke dalam vagina. Untuk infeksi pada kulit digunakan tiokonazol krim 1%, dosis dan lamanya pengobatan tergantung kondisi pasien, biasanya untuk pengobatan tinea korporis dan kandidiasis kutaneus biasanya diberikan selama 2-4 minggu dan dioleskan 2 kali sehari. Untuk tinea pedis dioleskan 2 kali sehari selama 6 minggu, untuk tinea kruris dioleskan 2 kali sehari selama 2 minggu dan untuk pitirisis versikolor dioleskan 2 kali sehari selama 1-4 minggu

4.1.8 SertakonazolSertakonazol dapat digunakan untuk pengobatan dermatofitosis dan candida sp, digunakan sertakonazol krim 2%, dioleskan 1-2 kali sehari selama 4 minggu.

4.2 TOLNAFTAT DAN TOLSIKLAT4.2.1 Tolnaftat Tolnaftat adalah suatu tiokartamat yang efektif untuk sebagian besar dermatofitosis tapi tidak efektif terhadap kandida.Tolnaftat tersedia dalam bentuk krim, gel, bubuk, cairan aerosol atau larutan topical dengan kadar 1%. Digunakan local 2-3 kali sehari. Rasa gatal akan hilang dalam 24-72 jam. Lesi interdigital oleh jamur yang rentan dapat sembuh antara 7-21 hari. Pada lesi dengan hyperkeratosis, tolnaftat sebaiknya diberikan bergantian dengan salep asam salisilat 10%.4.2.2 Tolsiklat Tolsiklat merupakan antijamur topical yang diturunkan dari tiokarbamat. Namun karena spektrumnya yang sempit, antijamur ini tidak banyak digunakan lagi.

4.3 NISTATINAsal dan kimiaNistatin merupakan suatu antibiotik polien yang dihasilkan oleh Streptomyces noursei. Obat yang berupa bubuk wama kuning kemerahan ini bersifat higroskopis, berbau khas, sukar larut dalam kloroform dan eter. Larutannya mudah terurai dalam air atau plasma. Sekalipun nistatin mempunyai struktur kimia dan mekanisme kerja mirip dengan amfoterisin B, nistatin lebih toksik sehingga tidak digunakan sebagai obat sistemik. Nistatin tidak diserap melalui saluran cema, kulit maupun vagina.Aktivitas antijamurNistatin menghambat pertumbuhan berbagai jamur dan ragi tetapi tidak aktif terhadap bakteri, protozoa dan virus.Mekanisme kerjaNistatin hanya akan diikat oleh jamur atau ragi yang sensitif. Aktivitas antijamur tergantung dari adanya ikatan dengan sterol pada membran sel jamur atau ragi terutama sekali ergosterol. Akibat terbentuknya ikatan antara sterol dengan antibiotik ini akan terjadi perubahan permeabilitas membran sel sehingga sel akan kehilangan berbagai molekul kecil.Candida albicans hampir tidak memperlihatkan resistensti terhadap nistatin, tetapi C. tropicalis,. C. guillermondi dan C. stellatiodes mulai resisten. bahkan sekaligus menjadi tidak sensitif terhadap amfoterisin B. namun resistensi ini biasanya tidak terjadi in vivo.Pengobatan kandidiasis kutis dapat digunakan nistatin topikal pada kulit atau membrane mukosa (rongga mulut, vagina). Nistatin biasanya tidak bersifat toksik tetapi kadang-kadabng dapat timbul mual, muntah dan diare jika diberikan dengan dosis tinggi.Untuk pengobatan kandidiasis vaginalis diberikan 1 atau 2 vaginal suppossitoria (100.000 setiap unitnya) yang diberikan selama kurang lebih 14 hari.

4.4 ANTI JAMUR TOPIKAL LAINNYA4.4.1 Asam benzoate dan asam salisilat (salep Whitefield )Kombinasi asam benzoate dan asam salisilat dalam perbandingan 2:1 (biasanya 6% dan 3%) ini dikenal sebagai salep whitfield. Pada tahun 1970, Arthur Whitefield membuat preparat salep yang mengandung 12% asam benzoate dan 6% asam salisilat. Asam benzoat bekerja sebagai fungistatik, dan asam salisilat sebagai keratolitik sehingga menyebabkan deskuamasi keratin yang mengandung jamur. Preparat ini sering menyebabkan iritasi khususnya jika dipakai pada permukaan kulit yang luas. Selain itu absorpsi secara sistemik dapat terjadi, dan menyebabkan toksisitas asam salisilat, khususnya pada pasien yang mengalami gagal ginjal. Digunakan untuk mengatasi tinea pedis, dan tinea kruris.4.4.2 Asam undesilenatAsam undesilenat bersifat fungistatik, dapat juga bersifat fungisidal apabila terpapar lama dengan konsentrasi yang tinggi pada agen jamur. Tersedia dalam bentuk salep, krim, bedak spray powder, sabun, dan cairan. Salap asam undesilenat mengandung 5% asam undesilenat dan 20% zinc undesilenat. Zinc bersifat astringent yang menekan inflamasi. Preparat ini digunakan untuk mengatasi dermatomikosis, khususnya tinea pedis. Efektifitas masih lebih rendah dari imidazol, haloprogin atau tolnaftat. Preparat ini juga dapat digunakan pada ruam popok, dan tinea kruris.4.4.3 Haloprogin

Haloprogin merupakan halogenated phenolic, efektif untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis dan pitiriasis versikolor, dengan konsentrasi 1% dioleskan 2 kali sehari selama 2-4 minggu.4.4.4 Castellanis paintCastellanis paint (carbol fuchsin paint) memiliki aktifitas antijamur dan antibacterial. Digunakan sebagai terapi tinea pedis, dermatitis seboroik, tinea imbrikata.Efek sampingnya adalah iritasi dan reaksi toksik terhadap fenol.4.4.5 Timol Timol adalah antiseptik yang larut dalam alkohol efektif dalam bentuk tingtur untuk mengobati onikolisis. Timol bekerja sebagai antiseptik membunuh organisme pada saat alkohol menguap. Tidak tersedia preparat komersil; ahli farmakologi mencampur 2-4% timol ke dalam larutan dasar seperti etanol 95% dan mengendap di dasar botol. Pemakaiannya jari ditegakkan vertikal lalu diteteskan solusio sampai menyentuh hiponikium, gaya gravitasi dan tekanan permukaan secara cepat mendistribusikan timol ke bagian terdalam dari ruang subungual. Penggunaan timol beresiko iritasi, dan memiliki bau yang tidak menyenangkan.4.4.6 AmorolfinAmorolfin merupakan phenylpropylpiperidine. Bekerja dengan cara menghambat biosintesis ergosterol jamur. Aktifitas spektrumnya luas, dapat digunakan untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis dan onikomikosis. Untuk infeksi jamur pada kulit amorolfin dioleskan satu kali sehari selama 2-3 minggu sedangkan untuk tinea pedis selama 6 bulan. Amorolfin 5% nail lacquaer diberikan sebagai monoterapi pada onikomikosis ringan tanpa adanya keterlibatan matriks. Diberikan satu atau dua kali seminggu selama 6-12 bulan. Pemakaian amorolfin 5% pada pengobatan jamur memiliki angka kesembuhan 60-76% dengan pemakaian satu atau dua kali seminggu. Kuku tangan dioleskan satu atau dua kali setiap minggu selama 6 bulan sedangkan kuku kaki harus digunakan selama 9-12 bulan4.4.7 Siklopiroks olamin

Siklopiroks olamin adalah antijamur sintetik hydroxypyridone, bersifat fungisidal, sporisida dan memiliki penetrasi yang baik pada kulit dan kuku. Siklopiroks efektif untuk pengobatan tinea korporis, tinea kruris, tinea pedis, onikomikosis, kandidiasis kutaneus dan pitiriasis versikolor.Untuk pengobatan infeksi jamur pada kulit harus dioleskan 2 kali sehari selama 2-4 minggu sedangkan untuk pengobatan onikomikosis digunakan siklopiroks nail lacquer 8%. Setelah dioleskan pada permukaan kuku yang sakit, larutan tersebut akan mengering dalam waktu 30-45 detik, zat aktif akan segera dibebaskan dari pembawa berdifusi menembus lapisan lempeng kuku hingga ke dasar kuku (nail bed) dalam beberapa jam sudah mencapai kedalaman 0,4 mm dan secara penuh akan dicapai setelah 24-48 jam pemakaian. Kadar obat akan mencapai kadar fungisida dalam waktu 7 hari sebesar 0,89 0,25 mikrogram tiap milligram material kuku. Kadar obat akan meningkat terus hingga 30-45 hari setelah pemakaian dan selanjutnya konsentrasi akan menetap yakni sebesar 50 kali konsentrasi obat minimal yang berefek fungisidal. Konsentrasi obat yang berefek fungisidal ditemukan di setiap lapisan kuku.Sebelum pemakaian cat kuku siklopiroks, terlebih dahulu bagian kuku yang terinfeksi diangkat atau dibuang, kuku yang tersisa dibuat kasar kemudian dioleskan membentuk lapisan tipis. Dilakukan setiap 2 hari sekali selama bulan pertama, setiap 3 hari sekali pada bulan kedua dan seminggu sekali pada bulan ketiga hingga bulan keenam pengobatan. Pemakaian cat kuku dianjurkan tidak lebih dari 6 bulan.4.4.8 Terbinafin Terbinafin merupakan suatu derifat alilamin sintetik denan struktur mirip naftitin. Obat ini digunakan untuk terapi dermatofitosis, terutama onikomikosis; dan digunakan juga secara topical untuk dermatofitosis. Terbinafin topical tersedia dalam bentuk krim 1% dan gel 1%. Terbinafin topical digunakan untuk pengobatan tinea kruris dan korporis yang diberikan 1-2 kali sehari selama 1-2 minggu.4.4.9 Alumunium ChlorideAlumunium Chloride 30% memiliki efikasi mirip dengan Castellanis paint pada terapi tinea pedis.4.4.10 Gentian VioletGentian violet adalah triphenylmethane (rosaniline) dye. Produk yang dipasarkan mengandung 4% tetramethyl dan pentamethyl congeners campuran ini membentuk kristal violet. Solusio gentian violet dengan konsentrasi 0,5-2% digunakan pada infeksi jamur mukosa. Gentian violet memiliki efek antijamur dan antibacterial.4.4.11 Potassium PermanganatPotassium permanganat tidak memiliki aktifitas antijamur. Pada pengenceran 1:5000 sering digunakan untuk meredakan inflamasi akibat kandidiasi intertriginosa.4.4.12 Selenium SulphideLosio 2,5% selenium sulphide untuk terapi pitiriasis versikolor dan dermatitis seboroik. Pengguinaan losio selama 10 menit satu kali sehari selama pemakaian 7 hari, tidak terjadi absorpsi perkutaneus yang signifikan. Selenium sulphide 2,5% dalam bentuk sampo dapat menyebabkan iritasi pada kulit kepala atau perubahan warna rambut. Losio selenium sulphide juga digunakan sebagai sampo pada tinea kapitis yang telah diberikan terapi oral griseofulvin.4.4.13 Zinc PyrithioneZinc pyrithione adalah antijamur dan antibakteri yang digunakan mengatasi pitiriasis sika. Sampo zinc pyrithione 1% efektif pada terapi pitiriasis versikolor yang dioleskan setiap hari selama 2 minggu.4.4.14 Sodium Thiosulfate dan Salicylic AcidSolusio 25% sodium thiosulfate dikombinasi dengan 1% salicylic acid tersedia preparat komersial dan digunakan pada tinea versikolor.4.4.15 Prophylen GlycolProphylen glycol (50% dalam air) telah digunakan untuk mengatasi pitiriasis versikolor. Prophylen glycol 4-6% sebagai agen keratolitik, yang secara in vitro bersifat fungistatik terhadap Malassezia furfur kompleks (bentuk dari Pityrosporum spp). Solusio propylene glycol-urea- asam laktat juga telah digunakan untuk onikomikosis.

ANTIHISTAMINAntihistamin adalah zat yang digunakan untuk mencegah atau menghambat kerja histamin pada reseptornya. Pemilihan obat antihistamin yang ideal harus memenuhi kriteria sebagai berikut yaitu keamanan, kualitas hidup, pemberian mudah dengan absorpsi cepat, kerja cepat tanpa efek samping dan mempunyai aktifitas antialergi.Cara kerja obat antihistaminHistamin sudah lama dikenal karena merupakan mediator utama timbulnya peradangandan gejala alergi. Mekanisme kerja obat antihistamin dalam menghilangkan gejala-gejala alergi berlangsung melalui kompetisi dengan menghambat histamin berikatan dengan reseptor H1 atau H2 di organ sasaran. Histamin yang kadarnya tinggi akan memunculkan lebih banyak reseptor H1. Reseptor yang baru tersebut akan diisi oleh antihistamin. Peristiwa molekular ini akan mencegah untuk sementara timbulnya reaksi alergi. Reseptor H1 diketahui terdapat di otak, retina, medula adrenal, hati, sel endotel, pembuluh darah otak, limfosit, otot polos saluran nafas, saluran cerna, saluran genitourinarius dan jaringan vaskular. Reseptor H2 terdapat di saluran cerna dan dalam jantung. Sedangkan reseptor H3 terdapat di korteks serebri dan otot polos bronkus. Di kulit juga Terdapat reseptor H3 yang merupakan autoreseptor, mengatur pelepasan dan sintesis histamin. Namun, peranan dalam menimbulkan gatal dan inflamasi masih belum jelas. Macam-macam obat antihistaminAnti histamin tipe H1 banyak digunakan dalam bidang dermatologi, terbagi atas AH-1 sedatif dan AH-1 non sedatif. Antihistamin sedatif bersifat lipofilik, sehingga dapat terdistribusi secara luas terutama pada sistem saraf pusat dan dapat menyebabkan depresi SSP. Antihistamin non sedatif kurang bersifat lipofilik dan sangat sedikit menembus sawar darah otak, sehingga efek samping yang terjadi lebih sedikit bila dibandingkan dengan AH-1 yang sedatif.ANTIHISTAMIN GENERASI PERTAMAAH1 ini dalam dosis terapi efektif untuk menghilangkan bersin, rinore, gatal pada mata, hidung dan tenggorokan pada seasonal hay fever, tetapi tidak dapat melawan efek hipersekresi asam lambung akibat histamin. AH1 efektif untuk mengatasi urtikaria akut, sedangkan pada urtikaria kronik hasilnya kurang baik. Mekanisme kerja antihistamin dalam menghilangkan gejala-gejala alergi berlangsung melalui kompetisi dalam berikatan dengan reseptor H1 di organ sasaran. Histamin yang kadarnya tinggi akan memunculkan lebih banyak reseptor H1. Antihistamin tersebut digolongkan dalam antihistamin generasi pertama. Antihistamin generasi pertama ini mudah didapat, baik sebagai obat tunggal atau dalam bentuk kombinasi dengan obat dekongestan, misalnya untuk pengobatan influensa. Kelas ini mencakup klorfeniramine, difenhidramine, prometazin, hidroksisin dan lain-lain. Pada umumnya obat antihistamin generasi pertama ini mempunyai efektifitas yang serupa bila digunakan menurut dosis yang dianjurkan dan dapat dibedakan satu sama lain menurut gambaran efek. Namun, efek yang tidak diinginkan obat ini adalah menimbulkan rasa mengantuk sehingga mengganggu aktifitas dalam pekerjaan, berhati-hati waktu mengendarai kendaraan, mengemudikan pesawat terbang dan mengoperasikan mesin-mesin berat. Efek sedatif ini diakibatkan oleh karena antihistamin generasi pertama ini memiliki sifat lipofilik yang dapat menembus sawar darah otak sehingga dapat menempel pada reseptor H1 di sel-sel otak. Dengan tiadanya histamin yang menempel pada reseptor H1 sel otak, kewaspadaan menurun dan timbul rasa mengantuk. Selain itu, efek sedatif diperberat pada pemakaian alkohol dan obat antidepresan misalnya minor tranquillisers. Karena itu, pengguna obat ini harus berhati-hati. Di samping itu, beberapa antihistamin mempunyai efek samping antikolinergik seperti mulut menjadi kering, dilatasi pupil, penglihatan berkabut, retensi urin, konstipasi dan impotensia.Tabel . Penggolongan anthistamin (AH1), dengan masa kerja, bentuk sediaan dan dosisnya.

ANTIHISTAMIN GENERASI KEDUASetelah tahun 1972, ditemukan kelompok antihistamin baru yang dapat menghambat sekresi asam lambung akibat histamin yaitu burinamid, metilamid dan simetidin. antihistamin generasi kedua sulit menembus sawar darah otak sehingga reseptor H1 sel otak tetap diisi histamin, sehingga efek sedatif tidak terjadi sehingga disebut juga antihistamin non-sedatif. Ternyata antihistamin generasi kedua ini memberi harapan untuk pengobatan ulkus peptikum, gastritis atau duodenitis. Antihistamin generasi kedua mempunyai efektifitas antialergi seperti generasi pertama, memiliki sifat lipofilik yang lebih rendah sulit menembus sawar darah otak. Reseptor H1 sel otak tetap diisi histamin, sehingga efek samping yang ditimbulkan agak kurang tanpa efek mengantuk. Obat ini ditoleransi sangat baik, dapat diberikan dengan dosis yang tinggi untuk meringankan gejala alergi sepanjang hari, terutama untuk penderita alergi yang tergantung pada musim. Obat ini juga dapat dipakai untuk pengobatan jangka panjang pada penyakit kronis seperti urtikaria dan asma bronkial. Peranan histamin pada asma masih belum sepenuhnya diketahui. Pada dosis yang dapat mencegah bronkokonstriksi karena histamin, antihistamin dapat meredakan gejala ringan asma kronik dan gejala-gejala akibat menghirup alergen pada penderita dengan hiperreaktif bronkus. Namun, pada umumnya mempunyai efek terbatas dan terutama untuk reaksi cepat dibanding dengan reaksi lambat, sehingga antihistamin generasi kedua diragukan untuk terapi asma kronik. Yang digolongkan dalam antihistamin generasi kedua yaitu terfenadin, astemizol, loratadin dan cetirizin.a. Terfenadin merupakan antihistamin pertama yang tidak mempunyai efek sedasi, namun telah ditarik dari pasaran karena dapat memperpanjang interval QT.b. Astemizol (Hismanal) merupakan antihistamin kedua yang tidak menyebabkan sedasi. Namun pemakaiannya diberi tanda peringatan dalam kotak hitam karena efek samping aritmia jantung dan kematian mendadak.c. Loratadin (Claritin) adalah trisiklik piperidin long acting yang mempunyai aktivitas yang selektif dengan efek sedatif dan antikolinergik yang minimal pada dosis yang direkomendasikan, merupakan antihistamin yang mempunyai masa kerja yang lama. Metabolik utamanya, deskarboetoksi-loratadin, adalah biologikal aktifnya.Loratadin cepat diabsorbsi setelah pemberian dosis 10 mg, sekali sehari dan cepat diabsorbsi setelah pemberian dosis 10 mg. Eliminasi waktu paruhnya sekitar 8-11 jam, diekskresikan melalui urine 40%, feses 42% dan air susu 0,029%. Loratadin diindikasikan untuk rinitis alergi dan urtikaria kronik idiopatik pada pasien diatas 6 tahun. Loratadin mempunyai efek terhadap fungsi dari miocardial potassium channel tetapi tidak menyebabkan disritmia jantung. Loratadin merupakan antihistamin long acting dengan lama kerja 24 jam. Dosis yang direkomendasikan 10 mg dosis oral, pada anak-anak (< 30 kg) adalah 0,5 mg/kg BB dosis tunggal. Meskipun loratadin tidak mempunyai kontraindikasi pada penderita hati dan ginjal kronis, disarankan untuk mengurangi dosis yang diberikan.Sediaan: Loratadin sirup (1 mg/ml): 480 ml Loratadin tablet 10 mg Loratadin reditabs 10 mgd. Cetirizin (Ryzen) merupakan metabolit karboksil asid dari hidroksisin. Obat ini pada manusia hanya mempunyai transformasi metabolik yang minimal menjadi bentuk metabolit aktif dan obat ini terutama diekskresi lewat urin. Karena setirisin cepat diabsorbsi dan sedikit yang dimetabolisme, dan juga diekskresi lewat urin, maka dosis obat ini harus dikurangi pada pasien dengan gangguan ginjal.Kadar puncak plasma dicapai dalam 1 jam dan waktu paruh plasma sekitar 7 jam, diekskresikan dalam urine sebanyak 60% dan feses 10%. Setirisin dapat menghambat eosinofil, netrofil dan basofil dan menghambat IgE serta menurunkan prostaglandin D2. Setirisin diindikasikan untuk terapi urtikaria kronik di Amerika Serikat. Beberapa studi kemudian mendukung khasiat cetirizin untuk kondisi ini dan juga ditemukan khasiatnya untuk terapi cold urticaria.Dosis yang direkomendasikan untuk dewasa 10 mg/hari (maksimal 20 mg) dosis tunggal, pada anak-anak adalah 0,3 mg/kgBB sedangkan pada pasien dengan gangguan ginjal kronik dan hepar dosis yang diberikan adalah 5 mg/hari. Lama kerja dari setirisin adalah 12-24 jamSediaan: Setirisin tablet 5 mg, 10 mg. Setirisin sirup 5mg/ml: 120 ml.ANTIHISTAMIN GENERASI KETIGAYang termasuk antihistamin generasi ketiga yaitu feksofenadin, norastemizole dan deskarboetoksi loratadin (DCL), ketiganya adalah merupakan metabolit antihistamin generasi kedua. Tujuan mengembangkan antihistamin generasi ketiga adalah untuk menyederhanakanfarmakokinetik dan metabolismenya, serta menghindari efek samping yang berkaitan dengan obat sebelumnya.a. Feksofenadin (Telfast ). Di Indonesia dipasarkan dengan nama dagang Telfast ( di Amerika : Allegra ) Feksofenadin, metabolit aktif utama dari terfenadin, merupakan reseptor kompetitif antagonis H-1 yang selektif dengan sedikit atau tanpa efek samping antikolinergik dan non sedatif, serta bersifat non kardiotoksik. Feksofenadin diabsorbsi cepat setelah pemberian dosis tunggal atau dua kapsul 60 mg dengan waktu rata-rata mencapai konsentrasi plasma maksimum 1-3 jam setelah pemberian per oral. Feksofenadin terikat pada protein plasma sekitar 60-70%, terutama pada albumin dan 1-acid gylcoprotein. Waktu paruh feksofenadin adalah 11-15 jam, diekskresikan sebanyak 80% pada urin dan 12% pada feses. Feksofenadin diindikasikan pada penderita rinitis alergi dan urtikaria idiopatik kronis. Pemberian feksofenadin bersama antibiotik golongan makrolid dan obat anti jamur golongan imidazol tidak menunjukkan adanya interaksi obat sehingga tidak terdapat pemanjangan interval QT. Sediaan : Feksofenadin kapsul 30 dan 60 mg Feksofenadin tablet 60 mg, 120 mg dan 180 mg b. Norastemizole dibanding dengan astemizole dapat menghambat reseptor H1 13 sampai 16 kali lebih kuat. Mulai kerja norastemizole lebih cepat dibanding astemizole. Norastemizole tidak mengalami metabolisme, diekskresi dalam urin dalam bentuk tidak berubah, waktu paruh plasma sekitar satu minggu, jadi setengah dari pada waktu paruh astemizole. Terhadap jantung, pengaruhnya relatif lebih aman meskipun dalam kombinasi dengan obat lainnya, tidak meningkatkan interval QT setelah pemberian per os dengan dosis tunggal 100 mg.(15) Obat ini belum dipasarkan di Indonesia.

c. DCL (diproduksi oleh Schering Plough) lebih kuat dari pada loratadin terhadap reseptor H1. Juga diketahui bahwa obat ini menghambat reseptor muskarinik M1 dan M3 sehingga meningkatkan efek dalam pengobatan asma bronkiale. DCL mula kerjanya sedikit lebih lambat dan mempunyai waktu paruh dalam plasma lebih panjang dibandingkan dengan loratadine. Antihistamin yang aman digunakan: Pada wanita hamil dan menyusui:Antihistamin yang teraman untuk wanita hamil dan meyusui adalah golongan klorfeniramin maleat, meskipun AH non sedatif sangat sedikit menembus plasenta, namun penggunaannya sebaiknya dihindari karena masih kurangnya penelitian AH non sedatif pada wanita hamil dan menyusui. Pada anak-anak:Bromfeniramin maleat, klorfeniramin maleat, difenhidramin HCL, loratadin, desloratadin, feksofenadin, setirisin. Pada bayi:Penggunaan antihistamin pada bayi sebaiknya dihindari, karena efek samping antikolinergik dari obat-obatan AH yang dapat membahayakan. Pada satu penelitian mengatakan AH yang aman digunakan adalah desloratadin (clarinex), dapat digunakan pada bayi berumur 6 bulan dengan gejala alergi dan urtikaria.

7